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U.M.A.E. Hospital General CMN "La Raza", IMSS

2000-2013: Vanguardia y Experiencia

NUEVOS HORIZONTES EN

CIRUGÍA PEDIÁTRICA ROMPIENDO PARADIGMAS


Contenido Directorio Director Editorial Santiago Fuentes Sáenz Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Consejo Médico Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (1920-2009)- •Dr. Jorge Guerrero Aguirre •Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera •Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales

Coordinadora de Vinculación Académica María Trinidad García Delgado Concepto original, Arte, Diseño, Producción y Realización Santiago Fuentes Sáenz

editor_sfs@yahoo.com sfs.corp@ymail.com

Fotografía Santiago A. Fuentes Sáenz Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Myrna Hernández Fuentes Karina Islas Aceves Rubén Alba Torres Erick Reyes Aceves Webmaster Mario Dávalos Aceves Ventas Cynthia I. Luebbert Moreno Contabilidad CP David Guarneros Sauza Año VII. Número 30, Abril de 2014 Publicación editada por

Calle Confitera No. 26, Col. Sta. María Malinalco, Del. Azcapotzalco, CP 02050, D.F. Teléfono 57 87 51 85

Certificado de Reserva de Derechos de Autor (INDAUTORSEP): 04-2010-071618014000-102. Registro ante la DGM SEGOB en trámite.

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Lo dicho por cada entrevistado o colaborador queda exclusivamente bajo su responsabilidad y no necesariamente corresponde a la opinión y políticas de esta publicación, por lo que no es posible garantizar la veracidad del contenido en los artículos, ya que éstos pueden presentar imprecisiones, voluntarias o no, ajenas al editor. Aunque la información pueda ser correcta, fiable y su contenido estar bien documentado, es posible que lo que se describa no corresponda con la situación particular de salud o experiencias de cada lector. La información que se ofrece es con fines exclusivos de difusión y divulgación, de naturaleza general y no puede sustituir el consejo y asesoría del médico o de cualquier profesional de la salud en cada caso. Ningún colaborador, administrador, programador u otra persona relacionada con este medio interviene en el tratamiento de dicha información. El editor no es responsable del resultado o de las consecuencias que pudiera ocasionar cualquier intento de utilizar la información que se ofrece; por lo tanto, cualquier uso que haga usted de la información contenida en cualquier artículo sobre cualquier tema y, en especial respecto a Medicina en cualesquiera de sus especialidades, ramas y/o variantes (específicamente en cuanto a tratamientos de enfermedades se refiere) será única y exclusivamente responsabilidad de el lector. Idéntica situación aplica para el caso de los anunciantes, los productos y servicios que los mismos ofrecen a la comunidad médica o público en general. El editor se reserva la facultad de suprimir, complementar o realizar los ajustes a la información que considere necesarios conforme a las políticas de ética, objetividad e imparcialidad periodísticas. El hecho de publicar determinada información no implica que se valide o tome postura alguna respecto a lo expuesto por personas, instituciones o empresas a las que se alude en sus espacios ni se reconoce obligación de inducir orientación alguna a dicha información. Esta labor editorial debe ser entendida como un esfuerzo por difundir tópicos de salud, opiniones médicas o sobre el ejercicio de la Medicina en palabras y testimonio de sus propios protagonistas, aunque debe tenerse en cuenta que, de considerarlo necesario, el editor puede crear o modificar artículos en aras de lograr mayor precisión científica e idiomática. En todo caso, sea diligente con la información publicada, verifíquela y compárela de forma independiente. En cualquier caso, el editor espera que los datos e información que se brinda resulten útiles y ayuden al lector a complementar su panorámica sobre el ámbito de salud. Esta publicación es una obra intelectual protegida por la ley. Se prohíbe la reproducción total o parcial o la alteración de sus contenidos, por cualquier medio, sin el conocimiento previo y autorización por escrito del editor.

TODOS LOS DERECHOS DE LEY RESERVADOS Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, A.C.

06 Presentación Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera 12 Nuevos Horizontes en Cirugía Pediátrica Dr. Gustavo Hernández Aguilar 18 Metas Internacionales de Seguridad Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez 22 Capacitación y Desarrollo Humano Mtra. Marisol Andrade Andrade Vanguardia y Experiencia en Cirugía Pediátrica La excelencia como práctica cotidiana

26 Cirugía Pediátrica Dr. Héctor Pérez Lorenzana 30 Urología Pediátrica Dr. Salvador Cuevas Villegas 34 Desórdenes del Desarrollo Sexual Dr. Gustavo Hernández Aguilar 38 Separación en Falla Embrionaria Compleja Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera 46 Cirugía de Tórax Pediátrica Dr. Jesús Enrique Santiago Romo 49 Cirugía Plástica Reconstructiva Pediátrica Dr. Fernando Rivera Malpica 52 Oncocirugía Pediátrica Dr. José Luis Quintero Curiel 56 Oftalmología Pediátrica Dra. Astrid Villavicencio Torres 59 Otorrinolaringología Pediátrica Dra. Jacqueline Tenorio Sánchez 62 Neurocirugía Pediátrica Dr. Antonio García Méndez 66 Endoscopia Pediátrica Dra. Consuelo Ruelas Vargas 72 Trasplante Renal Pediátrico en Bloque Dr. José Mariano Hernández Domínguez 74 Trasplantes en Pediatría Dra. Marlene Santos Caballero


77 Uretrocistograma en Trasplante Renal Pediátrico Dr. Vérulo Muñiz Toledo 80 Trasplante Cardiaco en Población Pediátrica Dr. Guillermo Careaga Reyna 84 Cardiocirugía Pediátrica Dr. David E. Arellano Ostoa 87 Hemodinamia Dr. Carlos Cabrera Arroyo 90 Cirugía Maxilofacial Pediátrica Dr. Rafael Rojas Rutter 94 Escuela Mexicana de Cirugía Pediátrica "La Raza" Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera SERVICIOS DE APOYO. GARANTIZANDO UNA CIRUGÍA SEGURA 98 Anestesia en Cirugía Pediátrica Dr. Juan José Dosta Herrera 101 Genética Dr. Miguel Arturo Márquez Gutiérrez 104 Radiología e Imagen Dr. Jorge Ramírez Pérez 108 Laboratorio Clínico Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa 112 Endocrinología Pediátrica Dra. Lorena Lizárraga Paulín 116 El Quirófano Ideal para Cirugía Pediátrica Dr. Efraín Márquez Medina 120 Epidemiología Dra. Laura Elena Vázquez Pavón 124 Higiene Mental Dr. Miguel Ángel Jiménez San Juan 127 Trabajo Social L.T.S. Mara Luz Estrella Leyva 130 Enfermería M.A.S.S. Silvia Reyes Bolaños 134 Enseñanza e Investigación Dra. Luz Arcelia Campos Navarro Agradecemos el valioso apoyo del Dr. Gustavo Hernández Aguilar para la realización de la presente edición.


Present ación El Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” se ha constituido como una Unidad operativa multidisciplinaria de alta especialidad, con filosofía, mística y valores, en donde todos y cada uno de los integrantes, independientemente de su rama o categoría, agrega un esfuerzo y valor adicional en la atención médica.

E

l concepto del hospital dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social se inserta en la categoría de Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), con gestión independiente y punto de densificación, es decir, concentra su acción y desarrollo en sus auténticas necesidades operativas. Con el fin de continuar siendo una Unidad Médica altamente eficiente y competitiva es necesario promover la innovación demandante y participativa; utilizar racionalmente el recurso disponible y crecer. Que el trabajo tenga resultados visibles y medibles en el mundo real; que el espíritu, el humanismo y la calidad no se dosifiquen sino que lo perciban los pacientes plenamente está presente en el desarrollo y evolución de la Cirugía Pediátrica en este hospital. Por ello es imprescindible re imaginar y asegurar: jerarquizar los procesos médicos según su atractividad y la necesidad del derechohabiente; difundir nuestras capacidades, desarrollo y resultados; innovar, desarrollar e investigar; aterrizar y realizar lo proyectado; mantener el crecimiento sustentable, así como instituir un proceso de autoevaluación y aprendizaje continuo y permanente que prevenga una eventual recaída y permita cumplir con los estándares de calidad de nuestros servicios.

Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera

Director de la U.M.A.E. Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza" del Centro Médico Nacional "La Raza" IMSS, 2000-2013

Para ello es necesario retomar lo mejor que se tiene hoy pero también hacer los cambios necesarios e impostergables que permitan la construcción de un futuro exitoso. En Cirugía Pediátrica como en todos los procesos del hospital tenemos como objetivos y estrategias para asegurar la permanencia, maximizar nuestros recursos y competencias creando valor

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agregado en el paciente; identificar en el Proceso Transicional Epidemiológico dónde se encuentra el nicho de atención; evaluar oportunidades y riesgos en un entorno global y, algo muy importante, dedicar suficiente tiempo para visualizar el futuro, a efecto de construir un Modelo de Atención Integral de calidad con estándares de clase mundial, emergido de la operatividad y bajo las líneas, políticas y cultura institucional, que se perciba claramente por trabajadores y pacientes.

Pero las historias de éxito no se dan por generación espontánea: estos logros derivan de la pasión y el cariño por este hospital, el más grande de la institución no sólo por su tamaño sino por su jerarquía y lo que implica; tiene una mística especial: es emblemático, pionero y vanguardia de la seguridad social en el país y uno de los principales planteamientos en este periodo fue devolverle ese orgullo con el que nació y exaltar su vocación tanto quirúrgica como pediátrica.

Desde el año 2000 y hasta el 2013 en el hospital se llevó a cabo una Reconversión Estratégica de reposicionamiento operativo de punta, que permitió construir una historia de éxito en estos años y donde, sin lugar a dudas, entre otras muchas cuestiones el hospital se proyectó a nivel nacional e internacional gracias a grandes logros, en los destacan hitos atribuibles a Cirugía Pediátrica en rubros que han dado mayor renombre a la Unidad y a la Medicina institucional.

Y la mejor forma de hacerlo fue despertar lo que todos sentimos al trabajar en él: el cariño, el sentido de pertenencia, el orgullo, la identidad, al tiempo de fomentar la competitividad de la organización, satisfaciendo los intereses y valores de los integrantes, basados en conceptos fundamentales como la lealtad tanto a nuestra vocación como a nuestra visión y concepto, fundamentados en el imaginar e innovar. Sólo hay dos tipos de organizaciones: las que desaparecen y las que se renuevan. Este reposicionamiento y esta reconversión apostaron por el sentido de pertenencia y el orgullo de todos por ‘la marca’, manteniendo lo mejor del legado que el pasado nos dejó pero empezando a construir, identificando nuestras ventajas competitivas y nuestro recurso crítico que nos diferencia de otros hospitales. En este sentido, tenemos una enorme población pediátrica que requiere atención quirúrgica, junto

con un área de Maternidad que nos genera muchos pacientes recién nacidos, muchos de ellos que presentan malformaciones congénitas, lo cual es nuestro recurso crítico. Nuestra ventaja competitiva es tener lo que otros hospitales no tienen y saber hacer lo que ellos no saben hacer. Bajo esta mística se comenzó a cosechar resultados de éxito y convertirnos en centro de referencia de diversos procedimientos, como es el caso concreto, entre muchos otros, de la separación de siameses, Cirugía Intrauterina, trasplantes hepáticos de donador vivo relacionado, trasplantes de corazón, riñón, Neurocirugía, Cirugía Reconstructiva, Cardiocirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugía Maxilofacial y varios más. De igual manera se implementaron procesos de renovación tecnológica y organizacional que permitieron la realización de procedimientos que nos reposicionaron a la vanguardia para ofrecer a la derechohabiencia un proceso de curación certero, confiable, que evitara el que tuvieran que recurrir a instituciones incluso fuera del país; que se supiera que nuestros médicos son capaces de realizarlo aquí en el hospital. También se explotaron las ventajas competitivas del personal, con una filosofía de ser competentes y fuimos creando un grupo de éxito, rompiendo paradigmas y enfrentando retos que en otros sitios no se querían tomar. La palabra aquí es compromiso, el cual asumimos y así el talento de nuestra gente emergió solo y se desarrolló a favor del paciente. Con entrega, pasión, estrategia y liderazgo nos enfocamos en desarrollar y concretar, enfocados al derechohabiente, pero a la satisfacción de nuestros colaboradores, que son quienes trabajan y hacen que las cosas pasen. Es el trabajador el héroe cotidiano y casi siempre anónimo. Por otro lado, la capacitación es un proceso interminable que se da día con día. Había que actualizarse para incrementar la capacidad resolutiva, la oportunidad y eficiencia en la atención de frente a la transición epidemiológica y a la conversión etárea del país, lo que permitió el desarrollo de grupos de alta competencia, muy destacadamente en todo lo que a Cirugía Pediátrica refiere, donde estar al tanto de los avances médicos y científicos que se dan día con día nos permitió imaginar e innovar para actuar con oportunidad y precisión, ser únicos y competitivos.

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Pero por muy grande que sea la calidad técnica con que se realizan los procedimientos y se brinda la atención, esta no podrá estar completa si falta el ingrediente principal: el humanismo. La sensibilidad hacia el paciente, el aspecto humano, son el espíritu de la calidad y no pueden dosificarse: hay que darlos a raudales, dar todo lo que se tenga y más.

Nuevos horizontes en Cirugía Pediátrica Sin duda alguna es durante el siglo XX, el siglo prodigioso que determinó el conocimiento globalizado y los más sorprendentes avances científicos, en el que la Medicina cruza el umbral de lo imposible hacía los horizontes del descubrimiento, el estudio, la planeación y la ejecución de proezas anteriormente nunca soñadas. En este contexto de desciframiento del genoma humano, la sobrevivencia del recién nacido particularmente grave, del avance en la Medicina Critica y el avance y la intervención diagnóstica intrauterina es necesario desarrollar un conjunto de acciones planeadas, ordenadas de manera sistemática, encaminadas para alcanzar un objetivo. Se va gestando el más sorprendente desarrollo en la segunda mitad del siglo XX de una de las súper especialidades en el ámbito médico etáreo infantil, que es la Cirugía Pediátrica, disciplina que requiere un promedio de siete años de estudio de postgrado pues demanda una amplia formación académica multidisciplinaria y un carácter determinado, humanístico y de alto compromiso y responsabilidad.

de muchos pioneros y reformadores del ámbito incluyente de la cirugía infantil en el Seguro Social, es en el Hospital de "La Raza" que se logra el primer curso de postgrado en el IMSS. Se lleva a cabo en 1988 un movimiento de reposicionamiento y se reconocen múltiples ámbitos de súper especialidad como son la Cirugía Pediátrica neonatal, digestiva, urológica, torácica y oncológica, plástica, reconstructiva, cardiovascular, neurológica, ortopédica y perinatal, debiéndose conformar un sistema que organizará los horizontes y desarrollara en una nueva forma sistemática la respuesta en las necesidades de salud de la población infantil Institucional y en el año 2004 se pudo crear la División de Cirugía Pediátrica en el Organigrama de la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”.

embrionaria compleja, esto es la malformaci��n congénita extrema que compromete el derecho supremo del ser humano, la independencia existencial que se ve comprometida grave y complejamente en los gemelos unidos.

Esto representa el Big Bang definitivo que dará lugar a sorprendente logros, éxitos académicos y calidad en la formación de recursos humanos para la salud en el ámbito quirúrgico pediátrico.

Los primeros gemelos unidos documentados médicamente fueron Mary y Elisa Chulkhurst, nacidas en el año 1100 en Inglaterra. En el siglo XIV en Florencia, siglo XV en Escocia y en 1701 en Hungría se reportaron gemelos unidos no complicados en el soporte de vida que vivieron sin separase por escasos años. Pero no es hasta la publicación de Chang y Eng Bunker, nacidos en Siam en 1811 y que vivieron unidos hasta la etapa adulta,

Ejemplo de Alta Especialidad en Cirugía Pediátrica Quizás uno de los más formidables retos dentro de esta área sea la falla

Estos casos ocurren en uno por cada 200 mil nacimientos, el 50% de estos gemelos unidos nacen muertos y el 35% que vive muere dentro del primer día de vida. El 75% de los gemelos unidos pertenecen al género femenino, la supervivencia de algunos de los gemelos oscila entre el 5 y el 25% de los que llegan a nacer vivos y entre el 2 y el 3% sobreviven separados cuando pertenecen a casos igualmente desarrollados con órganos y sistemas similares, completos y en espejo. Menos del 1% sobreviven cuando hay que compensar órganos en la independización.

En el primer Centro Hospitalario diseñado en el Instituto Mexicano del Seguro Social para la atención de los derechohabientes en el año de 1954, la Medicina pediátrica y la Cirugía tuvieron un lugar preponderante en la cobertura social y de salud para los usuarios, luego entonces la Cirugía Pediátrica nace en el IMSS en el mismo día que abren sus puertas el sistema formal hospitalario en el Hospital de "La Raza", con cirujanos formados en las primeras escuelas de Cirugía como es el Hospital Infantil de México. A través del tiempo y la participación decidida VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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que se le da connotación de “siameses” a los gemelos unidos. Paradójicamente Chang y Eng, trabajaron en el circo P.T. Barnum y tuvieron respectivamente 10 y 12 hijos, pertenecían a la clasificación de fácilmente operables. A la edad de 63 años Chang falleció por un derrame cerebral y Eng quince minutos después al ver a su mitad sin vida. La etimología posiblemente tenga causas genéticas recesivas por mala fecundación ocurrente o inducida por más de un espermatozoide; por defectos propios en la línea primitiva con dos centros de

diferenciación ovular o trastornos en la fusión de los blastómeros. El grado y origen de la duplicación o triplicación determina la complejidad en el soporte de vida y el tipo a que corresponden de acuerdo a la forma de unión. Los siameses pueden ser dobles, triples, mixtos indeterminados, completos e incompletos, simétricos o asimétricos, igualmente diferenciados o no, dominantes o asimétricos y este último caso, externo o interno, “fetus in feto”. El tratamiento y solución de la compleja malformación ha dejado de ser ya un hecho anecdótico, una epopeya solitaria y por supuesto un reto particular para alguien. Los centros de excelencia con experiencia en este tipo de casos debieron centralizarse, esto es focalizarse en donde se tuviera el conocimiento, la capacidad técnica y el recurso multidisciplinario acompañado de la logística de alta resolución médica en un ámbito de respeto a la vida humana y el consentimiento relacionado familiar a través de un comité ético bien estructurado. ¿Cómo sí se puede enfrentar con éxito un desafío de tal magnitud? Pues a través de un proceso de atención bien estructurado, esto es, a través de un grupo que elabora un conjunto de acciones planeadas, ordenadas de manera sistémica y encaminadas a alcanzar un éxito con objetivo esto es, un equipo que ya ha hecho con éxito este procedimiento y repetitivamente lo hace con el mismo resultado. La Escuela Mexicana de Cirugía Pediátrica de la Raza ha ido

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marcando estándares de competitividad y calidad de clase mundial, se han conformado equipos de excelencia quirúrgica en clínicas de alta especialidad de referencia Nacional, como la conformada para la atención de la falla embrionaria extrema. Desde el año de 1988 contamos, entonces como Jefe de Departamento y hasta la actualidad, la oportunidad de realizar como cirujano en jefes once reparaciones o independizaciones orgánicas totales de gemelos siameses (toraco onfalópagos; toracopagos incompletos, onfaloisquiópago tripus pigopago, heteropigópagos, toraco onfalópagos con onfalocele roto, isquio onfalópago, toraco onfalópagos de variedad anatómica considerada no operable, toraco onfalópago bípodes, acompañado de un equipo espectacular y formidable conformado por cirujanos pediatras reconstructivos, ortopedistas, urólogos, cardiovasculares, oncólogos, torácicos, anestesiólogos, intensivistas, neonatólogos, enfermeras quirúrgicas, en hospitalización, trabajo social, la fuerza que no se ve, etcétera. Un puñado de cruzadas en la salud dispuestos a demostrar cómo sí se puede dentro del sistema de salud más formidable del país, el Instituto Mexicano del Seguro Social, en donde el espíritu de contribución social, el bien moral y la cúpula médico quirúrgica de la nación se vierte sobre una pequeñita persona cubierta de paños estériles en espera recibir el bien supremo de la existencia, la libertad para vivir su vida con independencia, dignidad y calidad, en un horizonte donde no existen límites para la beneficencia y ningún niño muera o sufra inútilmente por falta de la magia salvadora del bisturí. Y esto, es la Cirugía Pediátrica que se lleva a cabo en el Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza".

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Dr. GUSTAVO HERNÁNDEZ AGUILAR Jefe de la División de Pediatría Quirúrgica

Nuevos Horizontes en Cirugía Pediátrica: rompiendo paradigmas La División de Pediatría Quirúrgica fue formada hace diez años, bajo la gestión del Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, Director del HG CMN “La Raza” quien inició los cambios estratégicos para que este hospital pasara a ser la Unidad Médica de Alta Especialidad que es actualmente, refiere el Dr. Gustavo Hernández Aguilar, titular de esta División.

E

l proyecto que hizo el Dr. Jaime Zaldívar, añade, “fue enfocado a unificar especialidades quirúrgicas pediátricas para la resolución de patología de alta complejidad, como Cirugía Pediátrica, Urología Pediátrica, Cirugía Reconstructiva Pediátrica, Oncocirugía Pediátrica. Esto respondía a la propia demanda, empezó a haber más población infantil que requería de estos procedimientos.

“Para poder hacer un hospital de tercer nivel y después de alta especialidad, obviamente se requieren ciertos requisitos, por ejemplo resolución de cirugías complejas, capacitación médica y de destrezas, formación de recursos humanos, estar a la vanguardia en todo el equipamiento, contar con médicos especialistas

"Específicamente fue una de las exigencias que teníamos para ser Unidad Médica de Alta Especialidad y con ello dar nuevas expectativas y ampliar horizontes, incorporando nuevas especialidades para poder atender las demandas de los derechohabientes y sobre todo donde más requería: en patologías complejas. Muy importante fue agregar también las especialidades de Otorrinopediatría, Oftalmología pediátrica, Cirugía Maxilofacial pediátrica, Cirugía Cardiaca pediátrica y Neurocirugía pediátrica. Con estas nueve especialidades se formó completamente la División de Pediatría Quirúrgica, cuyo primer jefe fue el Dr. José Manuel Muñoz Tagle”.

Innovación permanente “En esta Unidad la vocación pediátrica en relación a la cirugía siempre ha existido, el hospital desde 1954 cuando fue inaugurado empezó con algunas especialidades de adultos y pediátricas y fue un año después, hasta 1955, cuando empezaron a desarrollarse las especialidades de Cirugía Pediátrica, realizando la primera cirugía en esta Unidad Médica, que es el hospital insignia de Instituto Mexicano del Seguro Social y que además es parte de la vanguardia del mismo Instituto. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

capacitados y dispuestos en cada una de las áreas. Fue así como la demanda de los pacientes que eran enviados de toda la república a esta Unidad, requirió el poder incorporar estas especialidades, para lo cual se realizó y reforzó el 12

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alineamiento estratégico para poder incluirlas y agruparlas en una División específica. “La transición epidemiológica, el crecimiento poblacional y el cambio de condiciones en la propia salud de la población, las nuevas técnicas y conocimientos obligan a mirar al futuro y prepararse para enfrentar los retos de los siguientes años. El diagnostico epidemiológico de la región nos presenta un panorama muy amplio en donde se tenía la necesidad de dar solución a esas patologías complejas, que para su atención en muchos casos pasaron del segundo nivel a cirugías complejas de

alta especialidad, como lo son los trastornos de la diferenciación sexual, los de falla embrionaria compleja como son los siameses, las alteraciones de la línea media, los trastornos abdominales en Gastroenterología, la patología de labio y paladar hendido y la cirugía neonatal, principalmente, en la que podemos incluir la cirugía de hidrocefalia; UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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cabe mencionar que aquí se realizó la primera derivación ventrículo-amniótica por Neurocirugía pediátrica en México, por el Dr. José de la Cruz Morales y el propio Dr. Muñoz Tagle, de tal manera que hemos tenido la necesidad de innovar permanentemente para poder ofrecer a través de los servicios de alta especialidad en conjunto con toda la tecnología avanzada esa cartera de servicios que nos da una oportunidad de darle una mejor atención a los derechohabientes. “Hoy en día, el Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’ es considerado como un centro de atención de pacientes de alta complejidad, ya que atendemos patologías complejas, fallas embrionarias y adquiridas, luego entonces, los avances en las nuevas tecnologías principalmente en Cirugía de Mínima Invasión y Anestesiología nos han permitido obtener iguales o mejores resultados que con la cirugía tradicional, brindándole al paciente menor trauma quirúrgico, menor dolor y una recuperación más rápida. Esto nos ha dado la oportunidad de que aquellas cirugías que se hacían con incisiones grandes las realizamos con incisión local muy pequeña sin mayor problema. Se ha ido incrementando el número de procedimientos, antes, a principios de la década de 1990 que inició la Cirugía de Mínima Invasión en este Hospital General, sólo un 10% de todos los procedimientos quirúrgicos se hacían con esta técnica; ahora hemos incrementado hasta aproximadamente 65% en nuestros servicios quirúrgicos pediátricos. Nuestra misión es otorgar al derechohabiente servicios de alta calidad y seguridad con tecnología de punta con especialista de alta capacidad resolutiva, con grandes ventajas como disminución de riesgos, estancia hospitalaria corta e integrar a sus actividades en el menor tiempo posible al paciente”.

Rompiendo paradigmas “Los paradigmas de la Cirugía Pediátrica han cambiado, desde el diagnóstico hasta los procedimientos y seguimiento que se da a los pacientes. Para estar a la vanguardia, ofrecer una atención segura, oportuna, resolutiva y de probados beneficios, forzosamente se tuvieron que romper paradigmas para insertarnos en esquemas de calidad mundial. Cuando VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


entramos a la División hace dos años, tuvimos la necesidad de alinear los procesos, el diagnóstico de salud, el plan de trabajo y hacer una proyección a través de una visión 2012-2017 para posicionar a la División y a todos los Servicios que le pertenecían como los mejores de todos en el Instituto a nivel nacional y proyectarlos a nivel internacional. “Esta visión lleva por objeto la implementación de estrategias para fortalecer y desarrollar el talento de los médicos para dar una atención de mejor calidad, seguridad y tratamientos innovadores a los derechohabientes con nuevas alternativas e incorporando el conocimiento de vanguardia. Derivado de las nuevas tecnologías y la capacitación continua de nuestros médicos hemos podido romper grandes paradigmas en la Pediatría Quirúrgica, como en la reparación de la atresia de esófago, tumoraciones hepáticas, patología urológica, cardiaca entre otras. "Las grandes incisiones, hemorragias, dolor y estancia prolongada han pasado a la historia. Con la aplicación de la nueva tecnología y conocimientos a través de estas nuevas técnicas obtenemos los mimos resultados del tratamiento pero con mayores ventajas para el paciente. Un ejemplo claro es en pacientes con hidrocefalia en los que antes se tenían que colocar dos o cuatro válvulas de derivación, ahora con la neuroendoscopía se puede hacer colocación de una sola válvula. Luego entonces hemos roto esos paradigmas, el compromiso la misión y visión están en desarrollo, la innovación es característica de las especialidades quirúrgicas pediátricas”.

Más de doce años de evolución permanente Desde que el Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera fue designado para estar al frente de esta Unidad, a principios de la década del 2000, refiere el Dr. Hernández Aguilar, con su visión estratégica y su capacidad de gestión se ha incorporado una serie de cambios que han permitido evolucionar como hospital y han rendido frutos de gran beneficio para el paciente, pero sobre todo con gran impacto en el ámbito de salud tanto institucional como nacional.

Cirugía Pediátrica y a todos los Servicios pediátricos, gestando un hospital de una visión muy amplia. Por eso se le ha llegado a conocer como ‘el hospital de las primeras veces’, porque en él se ha realizado por primera vez el trasplante de corazón, la primera colocación de la válvula de derivación ventrículo-amniótica, la primera separación exitosa de siameses toraconfalópagos, izqueonfalópagos, declarados como inoperables en otros países, además de la disección de tumores hepáticos a través de laparoscopia.

“El jefe de Servicio es un profesional que cumple con los siguientes requisitos: primero tener título de médico cirujano, cédula profesional, con título y cédula profesional de su especialidad, con reconocimiento institucional y universitario, tener el certificado por el Consejo de su especialidad. Cuenta además con maestría en Ciencias o Administración de Hospitales y diplomados en Gerencia en Salud, Farmacoeconomía y de formación de Profesores. Cuenta con un

“Se ha implementado exitosamente la cirugía endovascular, la corrección del pectus excavatum, que era una cirugía muy traumática, con grandes incisiones torácicas donde se tiene que invertir todo el esternón y ahora lo resolvemos con la aplicación de las barras tipo Nuss especiales por vía endoscópica, logrando mejores resultados, menor trauma y menor tiempo quirúrgico y por lo tanto dando una mayor calidad de vida a los pacientes. "Y finalmente, entre las más recientes aportaciones que se han hecho en lo que es la Pediatría, destaca la resección del tumor más grande que se ha presentado en el Instituto a nivel nacional, que fue en un paciente que tenía un tumor con el doble del peso que normalmente tenía el paciente, lo que se realizó de una manera exitosa y fue difundido a nivel mundial”.

Equipo de trabajo capaz y comprometido

“El Dr. Jaime Zaldívar es médico cirujano pediatra, toda su carrera la ha hecho aquí en el Hospital General del CMN ‘La Raza’. También es profesor del curso universitario de Cirugía Pediátrica y durante su gestión como director del Hospital General y después de la UMAE ha proyectado la

Explica el Dr. Hernández Aguilar que en estos más de doce años se ha conformado un equipo de trabajo capacitado, actualizado, dedicado, convencido, pero que es sobre todo resolutivo y efectivo.

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amplio conocimiento de la patología de su Servicio, con gran experiencia en las destrezas para resolver cirugía de alta especialidad con calidad, humanismo, con alto nivel de responsabilidad, conocimientos, habilidades y actitudes positivas, orientadas a resolver los problemas de la salud de los derechohabientes para generar un valor agregado a la atención. “Debe comprometerse con los Valores, la Misión y Visión del Instituto Mexicano del Seguro Social, actuar en congruencia con ellos para formar personas con los valores, actitudes y habilidades establecidos en la propia Misión; con capacidad para realizar investigación relevante y para llevar a cabo actividades de investigación y consultoría externa.

“La capacitación de cada una de las especialidades está enfocada a la actualización cognitiva y de destrezas, de acuerdo a las necesidades epidemiológicas del diagnóstico de salud de cada Servicio. La proyección de cada uno de ellos está basada en sus publicaciones derivadas de la experiencia obtenida durante su actuar médico, así como las conferencias en los congresos nacionales e internacionales. "Esto nos ha permitido dar a conocer a la comunidad científica los avances e innovaciones que se han logrado en el Hospital General CMN ‘La Raza’. Es importante informar que algunas aportaciones han sido galardonadas con premios nacionales e internacionales.

Reconstructiva Pediátrica, por mencionar algunas. "Tenemos cursos de Alta Especialidad para médicos especialistas, es decir para formar médicos subespecialistas, de quienes necesitamos que previamente hayan hecho una especialidad en Cirugía Pediátrica, Otorrinolaringología de adultos, Oftalmología de adultos, Neurocirugía de adultos, Cirugía Maxilofacial de adultos, Cirugía Plástica de adultos, Oncología quirúrgica de adultos. Estos cursos de alta especialidad están reconocidos a nivel institucional y por la Universidad Nacional Autónoma de México. Son cursos de dos años para que puedan atender pacientes pediátricos”.

Productividad “Tenemos tres grandes procesos, que son: Consulta externa, Hospitalización y Cirugía, en la siguiente tabla hago referencia de la relación que existe entre la productividad general de Hospital General CMN “La Raza” y la División de Pediatría Quirúrgica”. El Dr. Hernández hace referencia que la participación de la División es importante ya que en Consulta Externa tiene una productividad cercana a la cuarta parte, y en menor porcentaje en Hospitalización, pero es de notar que realizan casi la mitad de la cirugía total que se efectúa en el Hospital General.

“También estamos formando recursos humanos de alta especialidad en las diversas subespecialidades quirúrgicas pediátricas: tenemos residencias médicas en Cirugía Pediátrica, Otorrinolaringología Pediátrica, Oftalmología Pediátrica y Cirugía Plástica y UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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"Un tercio del total de la cirugía producida en la División es mediante mínima invasión. Menciona que la visión es incrementar la productividad en este rubro para brindar las ventajas de la laparoscopia a los pacientes pediátricos. Finalmente, refiere que la calidad de atención de cada proceso incluye el humanismo, el compromiso, la ética, el profesionalismo de todos los médicos que pertenecen a este Hospital General “La Raza” y sobre todo a la División de Pediatría Quirúrgica.

Retos inmediatos La División se enfrenta a una constante evolución en la complejidad, cantidad y frecuencia de patologías en la población infantil cuya resolución debe hacerse quirúrgicamente, lo que cada vez impone VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


mayores retos para ser capaces de enfrentar exitosamente esta situación. Al respecto, el Dr. Hernández Aguilar señala: “nosotros realizamos un alineamiento estratégico con base al diagnóstico situacional de cada una de las especialidades a través del sistema

FODA, por lo que logramos mejoras en la calidad de atención al derechohabiente. La certificación del hospital a través del Consejo de Salubridad General nos ha permitido estar bajo los estándares de calidad de atención médica para nuestra población. "Por otro lado, buscamos incesantemente proyectar a nuestros Servicios como los mejores del Instituto Mexicano del Seguro Social y como los mejores del sector salud en la república. Simplemente pretendemos ser los mejores", añade el Dr. Hernández Aguilar. “Pero como siempre se ha dicho, no puede haber

calidad sin calidez. Debe estar presente siempre la parte humana del médico porque hay una relación que se establece con esos pacientes. "Lo que siempre hemos hecho con los médicos, con los jefes, es que tengan el sentido de pertenencia, que sepan qué es lo que significa el hospital para el derechohabiente y para ellos, cómo se percibe el hospital de afuera hacia adentro, fomentando así su orgullo de pertenecer al mismo, de manera especial, al manejar a pacientes pediátricos, donde los familiares dan su confianza para que podamos ayudar a su ser querido. El sentido de responsabilidad es uno de los valores que debe tenerse, junto al compromiso y el humanismo al tratar a un niño. Por eso una de las cosas primordiales es formar una actitud que es y el reforzamiento de los valores en todo el personal que tenemos aquí en la División de Pediatría Quirúrgica”.

Orgullo por pertenecer al hospital Al cuestionarle al Dr. Gustavo Hernández qué representa para él el Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, responde con gran satisfacción: “siempre que pasaba yo por aquí, decía ‘cómo quisiera formar parte de ese hospital’. Para mí ha formado parte de mi vida, es una segunda casa –como Dr. José M. Muñoz Tagle, primer titular de la División les digo a mi esposa e hijos-, que me ha dado la oportunidad de crecer, de poder desarrollarme como médico y cirujano, de aportar mis conocimientos y destrezas para la atención del derechohabiente, para la atención integral tanto de niños como de sus padres, de tal manera que el brindarles esto me ha dado una gran satisfacción. "Esta institución me ha dado mucho y le agradezco que me dé la oportunidad de seguir desarrollándome ahora como parte de lo que es la administración, de darle lo que yo creo que se merece y donde hago el mayor esfuerzo para seguir aprovechando esta oportunidad, preparándome para seguir creciendo. "Es para mí la mejor institución que hay a nivel de sector salud, para mí en lo particular, considerada, como dice el Dr. Zaldívar, la Catedral de la Medicina y el hospital insignia de la Seguridad Social en México”, concluye. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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DRA. NORMA BEATRIZ MARTÍNEZ JIMÉNEZ Jefe de la División de Calidad

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente en Pediatría La seguridad en la atención del paciente es una prioridad a nivel mundial. Los pacientes en etapa de desarrollo neonatal y en edad pediátrica son más vulnerables a sufrir lesiones durante la estancia hospitalaria, por lo que existe la necesidad de contar con medidas de seguridad específicas para evitar riesgos durante su atención.

E

l propósito de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, en estos grupos etarios es mucho más específico para mejorar la seguridad, ya que destacan problemas relevantes dentro de su atención médica y describen soluciones que abarcan a todo el sistema, especialmente en la complejidad de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricas, incrementando la posibilidad de riesgo de daño y de error por el equipo multidisciplinario en la atención médica.

Meta 1. Identificar correctamente a los pacientes El objetivo es mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente equivocado. El propósito es identificar en forma confiable a la persona a quien está dirigido el tratamiento y hacer que éste coincida con la persona. La identificación de los pacientes se lleva a cabo con dos identificadores: el nombre completo del paciente y el número de afiliación o de seguridad social; si no se cuenta con este último se colocará la fecha de nacimiento del paciente. Nunca se utilizará el número de cama ni la ubicación del mismo. En la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General Centro Médico Nacional “La VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Raza”, esta identificación se lleva a cabo con un brazalete diseñado especialmente para el paciente cumpliendo con las características específicas necesarias. Son de un material resistente color verde, con tinta indeleble para evitar sea borrado al contacto con agua. Siempre irá en la muñeca de la mano derecha. La identificación del paciente se debe de realizar antes de: a) Ministren medicamentos; b) Ministren sangre o hemoderivados; c) Se extraiga sangre y otras muestras para análisis clínicos; d) Se proporcione cualquier otro tratamiento o procedimiento: e) Cuando se indiquen dietas. En los neonatos o pacientes pediátricos que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos que aún no han sido registrados, ingresan con el nombre de la madre; este registro se mantiene hasta su alta, ya

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no se realiza ningún cambio, no importa que se lleve a cabo su inscripción en el Registro Civil. En el momento en que el paciente neonatal o pediátrico será entregado a sus padres, éstos deberán ir juntos con su identificación oficial (credencial del Instituto Federal Electoral, pasaporte o cédula profesional) para evitar que el propio padre o madre robe a su hijo. En la UMAE existen políticas internas específicas para la consigna de vigilancia neonatal-pediátrica.

Meta 2. Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales. “Readback” Su objetivo es prevenir errores por órdenes verbales y telefónicas.

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La comunicación efectiva implica que sea oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe; disminuye errores y da como resultado una mejora en la seguridad del paciente. La indicación dada en forma verbal o por vía telefónica deberá de ser repetida por el receptor y confirmada por la persona que la dio en todas las Unidades de Cuidados Intensivos, así como en el Servicio de Admisión Continua Pediátrica. Sólo hay indicaciones verbales ante la presencia de paro cardiorrespiratorio, paro cardiaco o respiratorio, hasta el final de la misma se escribe en la hoja de indicaciones.

Meta 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo Su objetivo es prevenir errores de medicación con electrólitos concentrados, insulinas, anticoagulantes, citotóxicos y medicamentos radiactivos. Un problema frecuente de seguridad de los medicamentos es la administración errónea de electrolitos concentrados, (cloruro de potasio, cloruro de sodio, fosfato de potasio, sulfato de magnesio, entre otros), insulinas con diferentes tiempos de acción, anticoagulantes de diferentes dosis, citotóxicos y medicamentos radiactivos. En esta UMAE existen políticas y procedimientos que eviten la colocación de electrólitos concentrados en áreas de atención al paciente donde puedan ocurrir errores de administración. Se diseñó un contenedor especial para la colocación de los electrólitos concentrados, siendo marcados o etiquetados de acuerdo al electrolito correspondiente, los cuales fueron

colocados en lugares estratégicos y separados del resto de medicamentos a fin de prevenir la administración errónea y actualmente contenedores de diferentes colores para insulinas de acuerdo al tiempo de acción y heparinas, ambas deberán estar en refrigeración. Para los neonatos y niños en edad pediátrica es aun mayor la vigilancia por las diferentes dosis con diluciones especiales y específicas, llevando a cabo la doble verificación antes de su administración.

Meta 4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto El objetivo es prevenir errores que involucren cirugías en sitio incorrecto, con procedimientos incorrectos y al paciente incorrecto. Para la prevención se emplea el Protocolo Universal establecido por The Joint Commission. Los procesos de este protocolo son: El marcado del sitio quirúrgico; Lista de cotejo verificación preoperatoria; Tiempo fuera o “Time Out” que tiene lugar justo antes del comienzo de un procedimiento. El marcado del sitio quirúrgico involucra la participación del paciente; se lleva a cabo con una marca en forma de diana sobre la piel del paciente, con un plumín de violeta de genciana; es efectuado por la persona que llevará a cabo el procedimiento, con el paciente despierto y consciente en una área preoperatoria. El sitio quirúrgico se marca en todos los casos relacionados con lateralidad, estructuras múltiples (dedos de manos y pies) o niveles múltiples (columna vertebral). En los casos de los neonatos no se realiza el marcaje por ningún motivo, debido a las contraindicaciones del marcado, como son: Prematuros por el riesgo de que sea un tatuaje permanente; Superficies mucosas; Dientes; Rechazo de los paciente por razones personales. Verificación preoperatoria “Cirugía Segura Salva Vidas”: el propósito del proceso de verificación preoperatorio es: Verificar que sean el sitio, el procedimiento y el paciente correctos; Asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, que estén debidamente etiquetados y exhibidos; Verificar la presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos necesarios; Marcado de sitio quirúrgico,

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si corresponde; Existencia de alergias; Riesgo de hemorragia, entre otros. Esta lista se complementa o adapta a la Unidad Médica correspondiente. La lista de verificación de la Seguridad de la Cirugía de la Organización Mundial de la Salud divide la operación en tres fases: El periodo anterior a la inducción de la anestesia (entrada); El periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión quirúrgica (pausa quirúrgica); El periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirófano (salida).

posibilidad de deambular, apoyo familiar; con esto se determina un riesgo, que se actualizará en el momento necesario a cualquier cambio de condición clínica del paciente. La valoración del riesgo a caídas se clasifica en riesgo bajo, medio y alto, colocando una tarjeta de color verde en riesgo bajo, amarilla cuando es medio y roja cuando el riesgo es alto, (los neonatos

implementadas y continuar disminuyendo los riesgos de caídas y, por lo tanto dar mayor seguridad al paciente, así como rastreadores de paciente y de sistemas para continuar brindando Calidad y Seguridad en la atención Médica y sea algo cotidiano en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”.

El tiempo fuera o “Time Out” es la confirmación de la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento, confirmando el sitio, el procedimiento y el paciente correctos. La confirmación se lleva a cabo en el lugar donde se realizará el procedimiento (quirófano), justo antes de iniciar, e implica la participación de todo el equipo quirúrgico. El Protocolo Universal debe realizarse en todos los procedimientos quirúrgicos que se desarrollen en la sala de quirófanos y en los que se realicen fuera de ella, así como en todos los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo.

Meta 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica Su objetivo es reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica a través de un Programa efectivo de lavado de manos. Existen técnicas para el lavado de manos con agua y jabón y con alcohol gel, que todo el personal de la Unidad Médica de Alta Especialidad deberá aprender y llevar a la práctica en forma cotidiana. Existe la evidencia de que el lavado de manos, con la técnica adecuada y en los 5 momentos disminuye considerablemente la incidencia de infecciones asociadas a la atención sanitaria.

Meta 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas Su objetivo es identificar y evaluar el riesgo de presentar una caída en todos los pacientes. En consecuencia, se deberán tomar medidas para reducir el riesgo de caídas y de lesiones en caso de ocurrir éstas. El hospital ha implementado una escala de valoración de riesgo de caídas para todos los pacientes que ingresen, tomando en cuenta: Edad, diagnóstico, ingesta de medicamentos, déficit sensorial, estado mental del paciente, VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

y los niños siempre serán evaluados con riesgo alto), estas tarjetas se colocarán en un acrílico diseñado especialmente para portar esta valoración ubicada en la cabecera de la cama de cada paciente. Por otro lado, se han tomado medidas preventivas para disminuir riesgos de caídas, como es la colocación de barandales a todas las camas y camillas del hospital, incluyendo las neonatales, pediátricas y adultos. La deambulación de los pacientes nunca será sola, siempre llevará apoyo de un personal de la salud y de un familiar. Se han colocado soportes especiales en los baños y regaderas para ser utilizados por los pacientes y evitar caídas. Se han colocado pasamanos en las escaleras en forma bilateral para el apoyo de los pacientes y familiares que transitan en ellas. Se hacen evaluaciones constantes para reforzar las medidas ya

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MTRA. MARISOL ANDRADE ANDRADE Jefe de la Oficina de Organización y Calidad

Capacitación y Desarrollo Humano con enfoque en Calidad en Cirugía Pediátrica No cabe duda de que el personal en esta Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General del Centro Médico “La Raza” que atiende a pacientes pediátricos en diversas subespecialidades médicas, lo hace con los más altos estándares de calidad, seguridad y humanismo en la atención médica.

M

uestra de ello son los procedimientos que cotidianamente se llevan a cabo en subespecialidades como Cirugía Gastroembrionaria, Urología Pediátrica, Oncocirugía, Cirugía Reconstructiva Pediátrica, Cirugía Maxilofacial Pediátrica, Oftalmología Pediátrica, Otorrinolaringología Pediátrica, Neurocirugía Pediátrica, Endoscopia Pediátrica y algunas otras atendidas a través de las Clínicas de Alta Especialidad por equipos multidisciplinarios de excelencia (Keiretsu*). En ellas, todos y cada uno de los integrantes del equipo multidisciplinario se encuentran capacitados en la parte técnico-médica, lo cual se encuentra sustentado en los logros y avances en los pacientes que atienden día a día. Sin embargo, sabemos que la Calidad de la atención se mide no solo a través de esta parte científica sino de la percepción de los usuarios, donde ellos observen con claridad la mejora de la calidad del servicio en cuanto al buen trato, con calidez, amabilidad, cortesía, etcétera.

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Al analizar el resultado que deseamos obtener, planteamos dos estrategias fundamentales para el logro de este objetivo, pues somos conscientes de la necesidad de fomentar la calidad en cuanto a la parte humana que brinde el equipo multidisciplinario de Cirugía Pediátrica a los derechohabientes y a sus familiares:

1) Desarrollo Humano Mejorando su desarrollo personal a través del autoconocimiento y el descubrimiento de sus potencialidades humanas, que conlleven a lograr una autorrealización con armonía y sabiduría personal, además de la satisfacción del trabajador en su ámbito de trabajo. Ejemplos de este factor que intentamos desarrollar son: a) El trabajo que se realiza para mejorar el Clima Organizacional (donde se analizan 17 factores: • Reconocimiento Laboral, • Capacitación y desarrollo, • Mejora y Cambio, • Calidad y orientación al usuario, • Equidad y género,

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• Comunicación, • Disponibilidad de Recursos, • Calidad de vida laboral, • Balance de trabajo, • Colaboración y trabajo en equipo, • Liderazgo y participación, • Identidad con la institución y valores, • Austeridad y combate a la corrupción, • Enfoque a resultados y productividad, • Normatividad y procesos, • Profesionalización, • Impacto de la encuesta en mí, diferentes factores para mejorar en beneficio y satisfacción de los trabajadores de esta U.M.A.E. Hospital General. b) El programa de Reconocimiento al personal por años de servicio (donde se reconoce la labor al personal por 25 y 30 años de antigüedad), lo que genera la satisfacción del personal homenajeado al sentir el reconocimiento de su labor en un evento público. c) Conocimiento y reconocimiento a la labor a través de revista de circulación interna (Cenca Cualli) y/o externa (Liderazgo y Experiencia Médica) con el afán de compartir las actividades

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cotidianas, además de los logros obtenidos por sus servicios, donde La Fuerza Que No Se Ve (equipo multidisciplinario que trabaja día a día y hace que las cosas pasen) se puede apreciar y reconocer de manera pública.

2) Capacitación Esta se realiza en dos rubros: Atención al Derechohabiente y en Derechos Humanos: a) Atención al Derechohabiente. Donde se realiza una capacitación al personal buscando su sensibilización en cuanto al trato amable al derechohabiente, con temas como “Calidez y Cultura del servicio al Derechohabiente”, “Calidad de Vida y clima organizacional”, “Manejo del Estrés

y del conflicto”, y “Responsabilidad en el Trato al Derechohabiente”. b) Derechos Humanos. Donde se realiza capacitación al personal con un enfoque de ética y valores para sensibilizarlos en este rubro, con temas como “Ética y Valores”, Equidad de Género”, “Derechos Humanos”. Otra forma de mejorar la Calidad en la Unidad Médica de Alta Especialidad es la implantación de un Modelo de Gestión de Calidad “Modelo Institucional para la Competitividad MC”, el cual es el instrumento para guiar el proceso de cambio en las Unidades Médicas, Sociales o Administrativas del IMSS y constituye el marco de referencia para lograr la mejora e innovación de los procesos y transformar la gestión directiva en un desempeño integral y efectivo para la población usuaria y los diferentes grupos de interés. Este modelo orienta la competitividad hacia las acciones: 1. Satisfacción de la población usuaria 2. Consolidar las ventajas competitivas. 3. Promover la mejora continua e innovación. El modelo incluye los siguientes enfoques:

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• Enfoque al usuario • Liderazgo estratégico • Resultados balanceados • Involucramiento del personal • Impulso a la creatividad e innovación • Compromiso social En los cuales nos encontramos trabajando a la par, junto con la Recertificación por parte del Consejo General de Salubridad, donde imaginamos y llevamos día con día el hecho de elevar la Calidad de la Atención de esta UMAE Hospital General del CMN "La Raza" en un trabajo arduo del personal operativo y del personal directivo que lidera cada hecho, como los sucesos trascendentes que la Cirugía Pediátrica plasma en las páginas de la historia de nuestro hospital. (*) Teoría gerencial japonesa que hace referencia a un sistema de socios que se unen entre sí para tomar participaciones de manera recíproca y como un resultado próximo tener una relación más cercana, convirtiéndose en proveedores y colaboradores mutuos. El término hace alusión a conceptos de vinculación y conexión como manera sinérgica de emprender un reto. La estructura de funcionamiento de una organización bajo este concepto es similar a la de una red, ya que son varias entidades las que colaboran para la obtención de un producto final, pero siempre bajo el comando de una entidad líder que es responsable de la marca y la gestión. Destaca en esta teoría la propuesta de formas innovadoras con las que las entidades involucradas pueden obtener beneficios porque tienen objetivos en común. Es un sistema cooperativo en donde todos los eslabones involucrados deberán tener un provecho previamente contemplado. (N. del E.)

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Cirugía Pediátrica en el HGCMNLR: La excelencia como práctica cotidiana VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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DR. HÉCTOR PÉREZ LORENZANA Jefe del Servicio de Cirugía Embrionaria Mínimamente Invasiva

Cirugía Pediátrica Jefe del Servicio de Cirugía Embrionaria Mínimamente Invasiva, el Dr. Héctor Pérez Lorenzana comenta que está área de alta especialidad está dedicada a brindar tratamiento a diversas enfermedades y alteraciones, generalmente congénitas, que pueden ser resueltas de manera quirúrgica.

E

specíficamente "nos enfocamos en malformaciones del tubo digestivo, pulmón, tórax, hígado, vía biliar y problemas colorrectales. Somos la piedra angular de la cual parte un tratamiento multidisciplinario donde también están involucradas las clínicas de Cirugía Cardiotorácica y Urología Pediátrica, que también participan con nosotros en el Servicio. “Contamos con una cartera de servicios muy amplia, donde dependiendo de cada una de las enfermedades de los pacientes previamente estudiados, se programan para someterse a la cirugía respectiva, aunque podemos decir que prácticamente la mitad de nuestra productividad corresponde a urgencias quirúrgicas. “En los 11 primeros meses de 2013 llevamos 272 cirugías programadas de pacientes que requieren de atención y que, de alguna manera, se pueden estudiar minuciosamente a efecto de que cuenten con los cuidados necesarios para obtener el mejor de los resultados, y 643 cirugías que se han tenido que resolver de manera urgente. Nuestro hospital es un centro de concentración de tercer nivel, por lo que recibimos muchos pacientes que lamentablemente se complican en otras Unidades Médicas que no tienen la forma de resolver dichas complicaciones y acuden con nosotros como la última instancia para darle solución a su problema.

A través de las instancias centrales nos envían a los pacientes de cualquier lugar de la república”.

Garantizando los mejores resultados Comenta el Dr. Pérez Lorenzana que la labor que realizan, por su grado de complejidad, más que especialidad se inserta en la categoría de súper especialidad: “nosotros tratamos de que nuestros cirujanos pediatras sean reconocidos y tengan un perfil que incluya, en primer lugar, el compromiso para la atención al paciente; segundo, el requisito legal, un diploma de la especialidad avalado por una universidad reconocida; que estén vigentes dentro de la certificación de la especialidad por parte del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica; que tengan cédula de especialista pero además que cuenten con otras habilidades o que al menos cuenten con algún curso que avale una diferenciación con el resto de los cirujanos pediatras.

además de ser cirujano pediatra es endoscopista pediatra, lo que representa un valor agregado para la atención de los pacientes con estas enfermedades. En el área de Cirugía Neonatal la Dra. Cisneros, que es una persona muy comprometida y que está al cuidado de estos pacientes, no sólo desde el punto de vista quirúrgico sino médico, lo que de alguna manera se convierte en un cuidado integral que ha permitido mejorar la sobrevida y lograr el mayor éxito con respecto a la resolución de sus problemas. “En la Clínica de Cirugía de Hígado y Vía Biliar el Dr. Roger Eduardo López Cruz, recién egresado pero con gran compromiso, preparado en Francia en el

“Nuestro Servicio está dividido por Clínicas: actualmente contamos con la Clínica de Tubo Digestivo Superior a cargo del Dr. Maldonado, que

“Además de los pacientes de la Delegación IMSS que nos corresponde recibimos pacientes que vienen de la península de Yucatán, Estado de México, Hidalgo, Querétaro, Veracruz, Durango; es un hospital que gracias al trabajo que se ha hecho a través de los jefes de Servicio previos, se ha logrado que se identifiqué como un hospital de referencia nacional para muchas enfermedades. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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área de Cirugía de Mínima Invasión por un médico destacado a nivel internacional. En la Clínica de Colon y Recto la Dra. Sandra Jazmín López Flores se ha preparado tomando cursos con el Dr. Alberto Peña para dar una mejor atención a estos pacientes quienes representan el área de mayor demanda de consulta, y el Dr. Jesús Enrique Santiago Romo, quien realizó la especialidad en Cirugía de Tórax en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Todos nuestros médicos tienen una alta diferenciación y especialización en el área respectiva”.

Actualización permanente El panorama epidemiológico presente y las proyecciones que se hacen del mismo en un futuro inmediato es de mayor complejidad y exigencia en este rubro, lo que hace indispensable estar al día en cuanto a conocimientos médicos para brindar un Servicio de calidad y resolutivo. A este respecto el Dr. Pérez Lorenzana

comenta que en este aspecto “nosotros somos afortunados, tenemos actualmente, gracias a la gestión de muchos jefes de Servicio previos y recientemente del Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera como director, un curso universitario de Cirugía Pediátrica avalado por la Universidad Nacional Autónoma de México; esto nos permite a nosotros como médicos adscritos y profesores tener una actualización continua a través de los médicos residentes y realimentarnos en cuanto a conocimientos. “Tenemos una serie de actividades académicas todos los días: los lunes se realiza la exposición de temas de importancia; los martes revisión bibliográfica de artículos de interés relacionados con los temas expuestos; los miércoles llevamos a cabo una sesión clínica que consiste en el pase de vista a los pacientes con algún caso especial; los jueves tenemos una sesión de morbimortalidad donde analizamos casos especiales que se han complicado o son de difícil manejo y los viernes realizamos una sesión conjunta con el Servicio de Radiología e Imagen, donde vemos determinados aspectos de diagnóstico que son muy interesantes e importantes. "Pero además de eso, algo que ha adquirido el Servicio ha sido esa imagen de vanguardia en la Cirugía Pediátrica en México, lo que nos ha permitido mostrar nuestro trabajo en foros nacionales e internacionales y nuestros médicos están en la búsqueda continua de capacitación: acuden a congresos internacionales para ver qué se está realizando, qué novedades e innovaciones surgen. Afortunadamente son médicos jóvenes que tienen la inquietud de seguirse preparando”.

Un Servicio a la vanguardia Ahondando en el estatus de prestigio y reconocimiento que por su labor ha adquirido este Servicio, el especialista señala: “Sin duda hemos roto paradigmas y esa parte es algo en lo que hemos destacado UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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a nivel nacional al ser uno de los centros con mayor productividad respecto a la realización de procedimientos de Cirugía de Mínima Invasión, Cirugía Endoscópica y actualmente en lo que más estamos incursionando es en la Cirugía Neonatal, que es un reto a nivel mundial para resolver en los bebés sus patologías, lo que antes se realizaba con grandes incisiones ahora lo hacemos a través de pequeños orificios de 2 ó 3 milímetros. "A últimas fechas lo que más hemos publicado es sobre el manejo de malformaciones como atresias duodenales, atresia esofágica, hernia diafragmática, problemas de mal rotación, enfermedades de genitales internos (ovario, testículos no descendidos, trastornos de diferenciación sexual), donde nos hemos podido involucrar más y evolucionar en este tipo de cirugías, que son algo novedoso en México y a nivel mundial, por lo que día con día tratamos de estar cumpliendo con los estándares internacionales en este manejo”.

Tecnología de punta y Cirugía Segura Explica el Dr. Pérez Lorenzana que al tratarse de procedimientos novedosos, necesariamente se requiere para realizarlos el contar con la tecnología más moderna. “Y efectivamente contamos con ella: tenemos que agradecerle a la gestión del Dr. Jaime Zaldívar que, muy atinadamente, nos hizo contar con servicios integrales que nos dotan con el equipamiento e insumos que necesitamos, los instrumentos más novedosos en el rubro de la laparoscopía. Esto nos ha permitido innovar y seguir avanzando en los tratamientos”. Esto a su vez, añade, refuerza la obligación de dar cabal cumplimiento a los estándares internacionales de calidad y de cirugía segura: “procuramos tener, antes que nada, una adecuada oportunidad respecto a la atención en Consulta Externa y de Quirófanos. Tenemos un promedio de oportunidad en cirugías que rebasa el 90 por ciento. El diferimiento que se da en este aspecto suele obedecer más que nada a la resolución del alto número de urgencias que ponen en riesgo la vida de los pacientes y se suscitan en el hospital, ya que estas urgencias llevan prioridad sobre los procedimientos programados, que por la misma razón deben ser postergados algunas horas o días. “El porcentaje de ocupación del Servicio generalmente está entre el 80 y el 90 por ciento, lo cual es bastante adecuado VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


para permitir la movilidad. La oportunidad quirúrgica se encuentra en un 95 por ciento, la mortalidad ha disminuido encontrándose actualmente en 1 a 3 por ciento, están dentro de los rangos esperados que se reportan a nivel internacional. Respecto a las infecciones nosocomiales, en lo que refiere a heridas limpias prácticamente son nulas, y en heridas contaminadas hay un coeficiente de infección entre el 5 y el 10 por ciento, dependiendo de cómo se presenta el paciente, pero que también entra en lo esperado para este tipo de heridas”.

Humanismo en la atención Reconoce el especialista que si bien hay conocimiento, compromiso, experiencia, equipo tecnológico y capacidad de respuesta, uno de los ingredientes principales para brindar una optima atención es el humanismo. “Éste se infunde, se maneja y se practica por parte de todos nosotros: siempre tratamos de ejercer y compartir las enseñanzas que hemos tenido de nuestros maestros antecesores en el Servicio, que siempre nos han inculcado esa parte del compromiso con el paciente. "Nos decía el Dr. José Refugio Mora Fol: ‘si te atreviste a poner el bisturí en un paciente, es tu obligación cuidarlo hasta el final, ya sea resolviendo su problema o que, desafortunadamente, fallezca’. Hemos tratado de inculcar esto mismo con nuestros médicos, que se comprometan y estén al pendiente de los pacientes, que no los descuiden, que no es una justificación el que la demanda de trabajo impida darles el seguimiento que requieren. "Tenemos cubierto el Servicio las 24 horas del día con médicos adscritos y médicos residentes; no existe desatención por omisión y siempre estamos al lado del paciente, independientemente de las cargas de trabajo que se tengan”. En cuanto a la visión que se tiene del Hospital General del Centro Médico “La Raza”, comenta, “hemos tenido la fortuna de ser distinguidos por muchos hospitales como un centro de referencia para capacitar a sus médicos en formación. "Actualmente tenemos médicos que rotan por esta Unidad, pertenecientes al Hospital Infantil de México, del ISSSTE, de distintas Unidades Médicas de Alta Especialidad del IMSS y de otras diversas instituciones de la república, lo que nos da una gran satisfacción al difundirse lo que VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

hacemos, lo que proyectamos. “De ninguna manera podríamos sentirnos defraudados por lo que hacemos y por cómo se nos ve desde el exterior. Por supuesto requerimos difundir más a nivel internacional todo esto que se realiza, ya nos hemos dado a la tarea de hacerlo y recientemente el Dr. Enrique Leal acaba de ir a Berlín para difundir nuestra experiencia en un congreso internacional; la Dra. Cisneros, el Dr. Maldonado y el Dr. Cuevas recientemente presentaron trabajos en el Congreso del Cono Sur realizado en Bolivia. Todo este tipo de acciones nos ha permitido ser identificados en otros lugares”.

Retos inmediatos Finalmente, señala el Dr. Pérez Lorenzana, hay un mundo de planes y proyectos para mejorar cada vez más el Servicio que se brinda y dar a los pacientes más y mejores expectativas, “por lo que tenemos como retos inmediatos el establecer a la brevedad adecuados protocolos de manejo para estos pacientes que nacen con malformaciones; actualmente estamos desarrollado, en conjunto con el Hospital de Gineco Obstetricia del Centro Médico 'La Raza' un programa para la atención y seguimiento de pacientes con gastrosquisis, que es un defecto de la pared abdominal, donde nacen con las vísceras expuestas, situación que en el traslado y atención primaria presentan un alto índice de mortalidad, que va desde el 10 hasta el 40 por ciento de los casos.

el recién nacido, lo que paulatinamente se logrará al estar recibiendo un creciente número de pacientes y por ende tener un incremento en la cantidad de protocolos que se envían al Comité del hospital y del Instituto para su revisión. Una vez aceptados se someten a su realización y respectiva documentación para que puedan ser publicados y ser una guía para la realización de los procedimientos no sólo para pacientes del hospital sino del Instituto Mexicano del Seguro Social. “Todo esto no es el esfuerzo de una sola persona, sino del conjunto del trabajo de quienes estuvieron, están, de quienes han pasado y dejado huella, junto con mucha gente que quiere innovar y trascender a través de lo que hace en favor de los demás”, concluye.

“Está innovación nos ha permitido realizar un manejo de forma oportuna dando un monitoreo permanente desde el embarazo, con resolución inmediata en el momento del nacimiento de estos bebés. Hemos tenido una sobrevida del 95 por ciento, lo que efectivamente nos ha permitido, junto con otros casos, cambiar los paradigmas de atención. Es algo novedoso que va a impactar en la salud de los pacientes, en la economía de los familiares, del Instituto y del número de recursos que se destinan para el manejo de estas enfermedades. “Estamos buscando mejoras en todas las áreas e igualmente en la Cirugía de Mínima Invasión en 28

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DR. SALVADOR CUEVAS VILLEGAS Jefe del Servicio de Urología Pediátrica

Urología Pediátrica El Dr. Salvador Cuevas Villegas, jefe del Servicio de Urología Pediátrica de la UMAE Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”, señala que la misión del área es otorgar servicios médicos de alta especialidad con calidad y humanismo a los usuarios de la región norte del Distrito Federal, participar en la formación y desarrollo del personal con alto nivel de responsabilidad, conocimientos, destrezas y actitudes positivas, orientadas a resolver los problemas de salud de los derechohabientes quirúrgicos urológicos pediátricos complejos, brindando calidad no sólo en la técnica sino también en el trato humano “que nos proyecte hacia los más altos niveles de dignificación”.

E

l objetivo primordial de los médicos que forman parte del Servicio de Urología Pediátrica del HGCNM “La Raza”, añade, “es servir a nuestros usuarios al mismo tiempo que formamos parte de un hospital de gran renombre y tradición que ofrece la mejor calidad de atención y servicio de nuestro país. "Estamos aquí porque nos debemos a nuestros usuarios; buscamos alcanzar los niveles de excelencia para este hospital. Sabemos que es necesaria una transformación completa y constante para el crecimiento, porque en nuestro hospital también somos la punta de lanza que siguen todos los demás modelos hospitalarios basados en la atención de elite y el humanismo entregado para con nuestros pacientes; todo ello lo realizamos cotidianamente con la única finalidad de darles la certeza de que están en el sitio correcto, con el personal correcto y los métodos más avanzados que les permitirán recuperar su salud”. En cuanto a la población que se atiende en el Servicio, explica, “atendemos pacientes en edad pediátrica, desde neonatos, preescolares, escolares y adolescentes que cursen con patología urológica compleja meritoria de cirugía de alta especialidad reconstructiva, por falla embrionaria o adquirida, como puede se hipospadias, reflujo vesicoureteral, estenosis ureteropiélica, estenosis ureterovesical, trastornos de diferenciación sexual, extrofia de vejiga, nefrolitiasis, trauma renal y genitourinario, vejiga neurogénica, disfunciones vesicales, con demandas de atención superiores a las que se les pudiera otorgar en cualquier otro centro hospitalario, pues es en esta Unidad del Hospital General ‘La Raza’ en donde se conjuntan los recursos materiales y humanos con la calidad necesaria para solventar adecuadamente cualquier padecimiento.

VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Procedimientos de vanguardia “Los procedimientos realizados son muchos y muy variados, pero todos llevados a la práctica por cirujanos altamente capacitados, como son plastía de hipospadias, reimplante vesicoureteral abierto y laparoscópico, así como corrección endoscópica del reflujo con agentes de abultamiento tisular tipo poliacrilato polialcohol, plastia ureteropiélica, neovaginas laparoscópicas, extracción de litos mediante cistoscopía y láser de holmio, ampliación vesical, nefrectomías y

frecuentes, cuáles las más complejas, cuáles las más raras, su incidencia, y demás, refiere: “en México, en los niños, la infección de vías urinarias (IVU) es una causa común de consulta y hospitalización. La frecuencia varía

heminefrectomias por laparoscopía, así como manejo de las disfunciones vesicales con evaluación urodinámica y biofeedback para corrección de las mismas, entre otras”. Sobre el panorama epidemiológico relacionado con la Urología Pediátrica, cuáles son las enfermedades más 30

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dependiendo de la edad y sexo. La infección sintomática ocurre en uno por cada 1,000 recién nacidos y menores de un mes de edad, y es más común en varones. “Después de esta edad, es más frecuente en niñas, con una prevalencia de 1 a 2 por ciento. En general, el riesgo de IVU durante la primera década de la vida es del 1 por ciento para varones y 3 por ciento para las mujeres. Después de la segunda década de la vida, sigue predominando en las niñas con una relación de 4:1. Las causas se pueden englobar en 3 grandes grupos, como son: “El ascenso retrógrado de las bacterias: es el mecanismo más común de infección en el entendido de tratarse de factores locales (higiene deficiente o mal supervisada, manipulación con las manos sucias, etcétera). En niñas, las bacterias pueden acceder y ascender más fácilmente al tracto urinario debido a la relativa cercanía del orificio uretral con el ano y a la menor longitud de la uretra. Otra vía propuesta como reservorio de bacterias uropatógenas ha sido la presencia del prepucio íntegro en neonatos varones, en quienes la frecuencia de IVU es diez veces mayor a la de los circuncidados, sin olvidar las vías hematógena, linfática y por translocación bacteriana. “El segundo grupo pertenece a las infecciones por disfunciones vesicales,

como son las presiones altas en la vejiga, el vaciamiento vesical incompleto o infrecuente y la falta de relajación del piso pélvico durante la micción, así como la constipación o encopresis son otros factores que predisponen a las IVU por alterar la estática pélvica. “Finalmente, las anomalías congénitas de vías urinarias (uropatía obstructiva y reflujo) y la displasias espinales que originan como consecuencia vejiga neurogénica, incluyendo al grupo de pacientes con cateterismo vesical intermitente, son factores de riesgo de especial importancia a tomar en cuenta en la infancia. “Es importante mencionar que existe además un pequeño grupo, afortunadamente, de pacientes que se denominan ‘sujetos especiales’ que presentan cierta deficiencia de inmunidad y por ello tienen un urotelio susceptible que facilita el incremento de la colonización bacteriana, lo cual los predispone precisamente a esta colonización bacteriana y por ende a IVU recurrentes en ausencia de alteraciones anatómicas o funcionales, sin olvidar que algunas bacterias fimbriadas tienen relación con una mayor capacidad de adherencia de bacterias, como E. coli a la piel prepucial interna, al periné, al introito vaginal y a la uretra”. Respecto de las expectativas que tienen este tipo de pacientes antes y después de la intervención del área a su cargo,

así como el seguimiento que reciben, el Dr. Cuevas Villegas señala que dichas expectativas dependen en gran parte del momento en que los pacientes son enviados al hospital, “pues dado que manejamos enfermedades del tracto urinario, la vejiga, el riñón y los genitales externos e internos tanto en mujeres como en varones, y en el entendido que dichos males pueden ser congénitos o adquiridos, en general en más del 85-95 por ciento de los casos la evolución es hacia la curación total, y en el 5-15 por ciento restante puede haber ya un daño preestablecido desde in utero o dependerá de la sensibilidad de cada paciente. "Por ejemplo, en el caso de los padecimientos obstructivos, hay algunos pacientes que presentan gran tolerancia y adaptabilidad con preservación de la función renal y genitourinaria y otros que rápidamente presentan efectos deletéreos en cuanto a la función, la calidad y la vida misma. "En lo que se refiere al seguimiento a todos sin excepción se les da éste durante 1-3 años, hasta tener la certeza de que se enviarán a su Unidad Médica correspondiente sin ninguna alteración urológica y con la función preservada”. En lo tocante a productividad, añade, “dentro de nuestro Servicio se realizan cada año un promedio de 480 cirugías de alta complejidad, es decir que por mes son en promedio 40 cirugías; y en lo que se refiere a consulta externa se atiende un promedio de 40 pacientes por día de consulta, de los cuales son 15 de primera vez y 25 subsecuentes para seguimiento, dando un total de 3,840 consultas anuales”. Al ser una atención multidisciplinaria, se interactúa con diferentes Servicios del hospital, especialmente con todas las especialidades pediátricas del HGCMNLR, “pues son más bien el resto de los Servicios los que nos interconsultan a nosotros por motivos variados, algunos de los cuáles pueden ser de causa quirúrgica y otros de causa médica, pero no por ello menos importantes. "Solo por mencionar unos cuantos, frecuentemente son Urgencias Pediatría, Medicina Interna Pediátrica, Hematología y Oncología Pediátricas, Terapia Intensiva Pediátrica y con mayor interacción por tratar pacientes en común, son Nefrología Pediátrica por reflujo, litiasis o uropatía obstructiva, así

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como con Endocrinología Pediátrica, Genética Médica, Radiología Pediátrica, Higiene Mental para los pacientes con enfermedades de diferenciación sexual, Infectología Pediátrica por infecciones urinarias recurrentes en pacientes con vejiga neurogénica o con malformaciones anorrectales o espinales”.

Enseñanza En cuanto a la actualización y la formación de recursos humanos en la materia, señala el especialista que el urólogo pediatra “inicialmente debe tener la licenciatura con título de médico cirujano, cédula profesional, especialidad en Cirugía Pediátrica con título y cédula profesional, la cual se realiza en un periodo de 6 años, además de presentar un examen para estar certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica. "La subespecialidad se obtiene mediante el curso de postgrado para médicos especialistas, con duración de dos años y reconocimiento de la UNAM, aceptando como máximo dos candidatos por año para su correcta formación. “El urólogo pediatra es un profesional competente cuando ha terminado el curso de postgrado, capacitado con todas las herramientas técnicas cognitivas en las diferentes áreas de la Urología Pediátrica para resolver cualquier problema, además de contar con una estricta responsabilidad y actitud humanista con el fin de logar la satisfacción del usuario y de sus familiares. "La madurez de las habilidades y experiencia del urólogo pediatra se obtiene mediante un sistema de aprendizaje curricular entre el personal médico del cual consta el Servicio, asistencia a cursos nacionales e internacionales, así como presentación de ponencias en estos mismo ámbitos”.

Investigación En materia de investigación, menciona, se realizan líneas de vanguardia a nivel mundial “como son métodos innovadores para reconstrucción de uretra posterior, neovaginas laparoscópicas para pacientes con agenesia o hipoplasia vaginal, abordajes de mínima invasión para padecimientos obstructivos a nivel renal, vesical o uretral, uso de láser de holmio para litiasis renoureterovesical y uretral, así como uso de agentes de abultamiento tisular tipo poliacrilato polialcohol para pacientes con reflujo vesicoureteral”, entre otras. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Cirugía Segura Y en lo que respecta a cirugía segura, estándares de calidad y seguridad, señala que “el propósito de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente es promover acciones específicas para mejorar la seguridad de los pacientes, por lo que en el rubro específico de garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto en nuestro Servicio se cuenta con los lineamientos de cirugía salva vidas con las guías y listas de cotejo validadas para el grupo pediátrico, mismas que se aplican todos los días, antes y durante cada procedimiento para garantizar al máximo una ejecución de acciones de alto impacto con la menor posibilidad de errores que pudieran ir en detrimento de la función, la calidad o la vida misma de un paciente”.

Logros del Servicio Sobre cuáles considera que han sido los principales logros y aportaciones del Servicio de Urología Pediátrica, menciona el Dr. Cuevas, “éste ha contribuido desde su fundación a mejorar la salud y bienestar de miles de niños que en conjunto con sus familias han depositado la confianza y la esperanza en nuestras capacidades para recuperar su bienestar; ello al margen de que es innegable el hecho de que prácticamente es el único centro médico en donde se pueden atender con procedimientos y técnicas de vanguardia padecimientos congénitos graves, como extrofias vesicales, litiasis, enfermedades de diferenciación sexual, hipospadias secundarias y técnicas de rescate renal en pacientes que en otras Unidades Médicas ya los habían desahuciado.

todos sus niveles y enaltecen el espíritu de servicio que día a día se nos inculca para ofrecerla a nuestros derechohabientes y aún a los que no lo son”. Respecto el humanismo en la atención que se brindan en el Servicio, comenta, “es curioso, pero puedo decir que a la gente le gusta venir para ser atendida en CMN ‘La Raza’, pues saben que en este recinto se conjuntan los sentimientos más puros y contradictorios de amor y sufrimiento, de esperanza y resignación, lo que habla de que justamente en estas instalaciones conviven los recursos humanos, la tecnología más avanzada y sobre todo el espíritu de servir, pues para nosotros no existen pacientes ‘de primera’ ni ‘de segunda’: todos son igualmente importantes, pues partimos de la base primordial de atender a todos y cada uno de ellos como si fueran nuestros hijos, a sabiendas de que manejamos lo más puro y el mayor tesoro no sólo de los padres que en nosotros depositan su confianza sino de todo este maravillosos país, que es la niñez mexicana, lo cual hacemos con infinito amor, entrega y pasión desinteresadas”, concluye.

"Se ha logrado además contribuir a la formación de recursos humanos de altísimo nivel que dignifican la atención pediátrica en 32

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DR. GUSTAVO HERNÁNDEZ AGUILAR Jefe de la División de Pediatría Quirúrgica

Desórdenes del Desarrollo Sexual La Clínica de Trastornos de la Diferenciación Sexual del Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, refiere el Dr. Gustavo Hernández Aguilar, se ocupa de aquellos problemas en el desarrollo de los genitales que se manifiestan en el recién nacido, es decir, cuando una criatura no tiene una adecuada diferenciación en sus genitales externos.

L

os genitales ambiguos deben considerarse una urgencia, agrega, ya que debe asignarse lo más pronto posible el sexo definitivo una vez que la criatura ha sido estudiada por la Clínica de Trastornos de la Diferenciación Sexual. “Los padres también son estudiados en forma conjunta, con el objeto de hacer de su conocimiento el problema de la criatura, la importancia que tiene la asignación de sexo más apropiada y la forma en que ellos van a responder hacia el resultado final de la asignación. Una vez se haya determinado el sexo, entonces la criatura recibirá el tratamiento correspondiente”. Existen diversas alteraciones en las que dichos trastornos se pueden manifestar, señala el especialista, una de ellas va a depender de los cromosomas: “la asignación del sexo está determinada por el cromosoma X para la mujer y por el Y para el hombre. "En la determinación del sexo del producto la mujer aporta dos cromosomas X y el hombre un cromosoma X y uno Y; esto es, los cromosomas en la mujer serán XX y en el hombre XY, cualquier combinación fuera de esto dará como consecuencia alteraciones. Otra alteración es hormonal, siendo la más frecuente la hiperplasia suprarrenal congénita que requiere tratamiento inmediato”.

el conducto de Wolf, diferenciándolos hasta formar genitales internos y externos masculinos. Asimismo, producirá el factor inhibidor de los conductos müllerianos, lo cual impedirá que se desarrollen las estructuras femeninas. En el caso de las niñas con cromosomas normales XX, junto la producción de estrógenos la diferenciación será genitales internos y externos femeninos”.

Desórdenes en el Desarrollo Sexual (DDS) “Anteriormente se había manejado una clasificación para poder categorizar los trastornos de diferenciación sexual, que ocasionaba dificultad para categorizar pacientes que contenían características de dos grupos. Inicialmente se manejaba esta clasificación:

suprarrenal congénita, en el que el sexo genético es mujer pero los genitales externos son masculinizados; el clítoris se desarrolla como un falo, los labios mayores están fusionados o inclusive deformados en grado severo dando la apariencia, en algunos casos, de genitales de un varón. 2) En el pseudohermafrodita masculino, cromosómicamente son hombres, los genitales externos van a estar feminizados: un falo pequeño, con una abertura que puede asemejarse a un introito vaginal o en casos severos puede presentarse con genitales externos completamente femeninos. En estos últimos los padres se dan cuenta en la adolescencia cuando no hay desarrollo externo de caracteres sexuales

1) Pseudohermafrodita femenino, siendo el más común la hiperplasia

Diferenciación sexual A partir de la quinta semana de gestación es cuando se hace notoria la influencia de los cromosomas para la definición del sexo, añade; “en esa quinta semana todos los genitales son iguales: existe lo que se llama conductos de Wolf y los de Müller. En el hombre con cromosomas normales XY se producirá testosterona, la que actuará en el tubérculo genital y VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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secundarios o menstruación. 3) La disgenesia gonadal es un desajuste cromosómico cuya manifestación en los genitales externos puede ser variable pero no definida. Sin embargo, en la alteración principal se produce tejido gonadal que puede ser disgenético y puede evolucionar a neoplasias. 4) El hermafrodita verdadero tiene inconsistencias en sus cromosomas y el tejido gonadal puede ser ovárico, testicular o mixto (ovotestes). Los genitales habitualmente están feminizados”.

Actualidades en la clasificación “Se ha propuesto una nueva clasificación desde el año 2006 cuando se reunió el Comité Internacional de Estados Intersexuales, considerando el

advenimiento de nuevos métodos de diagnóstico y nuevos descubrimientos en la embriología y de la genética, se consideró que los nuevos estudios rompían los paradigmas en la categorización de los pacientes con desórdenes del desarrollo. Con esto se pudo orientar con mayor precisión la designación del sexo genérico, por lo que se propuso una nueva clasificación con un diagnóstico más completo y por lo tanto establecer alternativas terapéuticas más específicas. Luego entonces se recomendó utilizar el nuevo termino de Desórdenes el Desarrollo Sexual (DDS). Se propusieron 3 grandes grupos que son:

está compuesta con especialistas en Endocrinología, Genética, Imagenología, Urología Pediátrica e Higiene Mental para el manejo respectivo. “El diagnóstico prenatal mediante una historia clínica, el ultrasonido, la amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales y marcadores en sangre materna como la alfa- feto-proteína, son de gran ayuda para la sospecha de esta patología. Durante la exploración física del recién nacido, el conocimiento anatómico de los genitales masculinos y femeninos pueden orientarnos hacia un diagnóstico de desórdenes en el desarrollo sexual.

1- DDS; Cromosómico 2- DDS; 46,XX 3-DDS; 46,XY

Abordaje “Los desórdenes en el desarrollo sexual deben considerarse como una urgencia quirúrgica, el conocimiento de los pediatras y neonatólogos son de gran importancia porque ellos son el primer contacto del no nato y recién nacido, donde es una exigencia conocer, sin duda, esta patología. “Este abordaje generalmente debe ser posterior al nacimiento y le corresponde al pediatra explorar al producto y si ve que hay trastornos o alguna ambigüedad de genitales se envía a la Clínica de Trastornos de la Diferenciación Sexual, que

“La Clínica de Trastornos de Diferenciación Sexual tiene como misión ofrecer servicios especializados a través de recursos humanos altamente competitivos en diferentes especialidades, como pediatras, genetistas, urólogos pediatras, endocrinólogos, higiene mental y radiólogos, entre otros, con valores establecidos para el beneficio del paciente en la asignación de género. La asignación de sexo se debe hacer dentro de los primeros tres meses. Para ello se consideran tres aspectos básicos: “Primero, conocer el sexo genético (cromosómico); se realizan estudios genéticos para saber si la criatura es cromosómicamente hombre o mujer o si hay algún mosaicismo, es decir, alteraciones donde falte algún gen o éstos se encuentren en diferentes variantes. “Segundo, conocer el sexo gonadal (ovarios o testículos), mediante estudios radiológicos y hormonales. “Tercero, el fenotípico, referido a la apariencia que tienen los genitales y la identificación de sus diferentes estructuras, es en este rubro donde el Servicio de Urología Pediátrica efectúa su valoración, identificando mediante un estudio minucioso clínico, radiológico y con pruebas de estimulación hormonal órgano-blanco. “El papel de la laparoscopia es importante para obtener una visión directa de las gónadas intra-abdominales, genitales internos, biopsia gonadal, y en los casos indicados sirve como tratamiento para la realización de gonadectomías tanto de gónadas intra-abdominales normales (discordantes del sexo asignado), como

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gónadas disgenéticas con potencial maligno, exéresis de restos müllerianos u orquidopexia. El Servicio de Higiene Mental tiene un rol importante ya que ellos identifican la orientación sexual de los padres de la criatura. “Por su parte los endocrinólogos realizan un estudio hormonal para medir la cantidad de hormonas secretadas ya sea por los testículos o los ovarios. Asimismo realizan el estudio de hiperplasia suprarrenal congénita que es la causa más común de genitales ambiguos determinando los niveles de la 17-hidroxiprogesterona y la 21-hidroxilasa. Asimismo, se realiza la identificación de enzimas que transforman algunas hormonas para que actúen en la formación y diferenciación de los genitales externos, como es la 5-alfa-reductasa, que convierte a la testosterona en 5-dehidrotestosterona, que actúa en el desarrollo del pene y algunas otras estructuras, y que cuando falta esta enzima los genitales en el varón no se desarrollan adecuadamente, sino que queda feminizado. Otra causa que se investiga es la falta de receptores para los andrógenos o que el tejido sea poco sensible a estas sustancias, produciendo una falta parcial o total en el desarrollo de los genitales masculinos”.

Asignación del sexo Los aspectos a considerar en este rubro para establecer la asignación de sexo, señala el Dr. Hernández Aguilar, están con relación a la posibilidad de reconstrucción quirúrgica, función sexual a largo plazo, capacidad reproductiva y las condicionantes y limitaciones para la adaptación psicosocial y cultural del paciente y su familia, en este caso el Servicio de Higiene Mental notifica de las ideas, deseos y expectativas de los padres. “En los casos donde la criatura fue mal valorada previo o al nacimiento y se le asignó un sexo equivocado, ya sea por algún estudio de ultrasonido o médico, el protocolo es el mismo pero las condiciones psicosociales y culturales son completamente diferentes y más aun cuando el sexo asignado no es el correcto. No se asigna género hasta que todos los integrantes de la Clínica estén convencido, con evidencias científicas, de que la asignación es la favorable". VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Liderazgo El HGCMNLR sin duda se ha posicionado en el liderazgo indiscutible en este tema e, incluso, ha hecho diferentes aportaciones a la Medicina mexicana como pionero e innovador de técnicas y métodos para la adecuada resolución de los trastornos de la diferenciación sexual. “Nosotros por ser una Unidad Médica de Alta Especialidad señala el especialista somos un centro de referencia. Tenemos la Clínica de Trastornos de la Diferenciación Sexual, contamos con la infraestructura, la tecnología, instalaciones y equipo moderno para poder desarrollar todos los estudios, pero sobre todo, el equipo médico con una amplia experiencia obtenida por muchos años para diagnosticar, asignar sexo y poder tratar a este tipo de pacientes.” Comenta que ha habido casos que por su propio grado de complejidad han representado todo un reto en su resolución y se han convertido en verdaderos hitos en la especialidad, siendo un paradigma por la carga de innovación que han aportado. “Entre las más importantes aportaciones están los estudios genéticos para poder hacer la asignación de sexo en edades tempranas, siendo lo ideal en los primeros tres meses de vida. “Por otro lado, por la complejidad de algunos casos y el grado de severidad en el paciente, se han innovado técnicas quirúrgicas, como ha sido en los casos de reconstrucción o la creación de conducto vaginal; de igual manera en el pasado algunas técnicas de reconstrucción ameritaban cinco cirugías y hoy en día las estamos haciendo en un solo tiempo quirúrgico; la realización de reconstrucciones mayores mediante la aplicación de injertos de segmentos intestinales, seguramente será remplazada por la ingeniería de tejidos”.

Desarrollo psicosexual “Hablando de la reasignación de sexo invariablemente surgen problemas psicológicos muy importantes tanto en la criatura como en los padres, lo que más allá del dilema que plantea requiere de

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un tratamiento muy cuidadoso por parte del área de Higiene Mental a corto y largo plazo. El desarrollo psicosexual es tradicionalmente conceptualizado como tres componentes: Primero, la ‘identidad de género’, que se refiere a la auto-representación de una persona como hombre o mujer; Segundo: ‘Rol de género’, describe las características psicológicas que presentan dimorfismo sexual en sociedad, como de hombre o mujer; Tercero: la ‘orientación sexual’, que se refiere al interés por el sexo (heterosexual, bisexual, homosexual). “La evolución psicosexual está influenciada por múltiples factores hormonales, los genes de los cromosomas sexuales, el sistema nervioso, así como de los escenarios sociales y la dinámica familiar. "Asimismo, no podemos dejar de mencionar los pacientes adolescentes, que inicialmente por sus características externas –feminizadas- en menor o mayor grado, fueron asignados equívocamente como niñas y que en la pubertad empezaron a mostrar características sexuales secundarias de varón, o que no han tenido menstruación. Se les comienza a estudiar y resulta que estos pacientes genética y hormonalmente son varones pero educados como niñas. “Nos preguntamos: ¿cuál sería la prioridad ante el dilema en estos casos? Ya están asignados, han vivido muchos años como niñas, tienen un círculo psicosocial. La respuesta está en el compromiso y la misión de la Clínica de Trastornos de la Diferenciación Sexual de nuestro hospital, que está a la vanguardia en la Medicina moderna, que precisamente mediante el trabajo y experiencia del amplio equipo multidisciplinario que la integra buscará dar la mejor solución para el paciente, no sólo en el aspecto meramente anatómico y funcional, sino en todo lo que atañe a la cuestión psicológica y a la capacidad de integrarse adecuadamente al entorno social”, finaliza.

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DR. JAIME ANTONIO ZALDÍVAR CERVERA Director de la UMAE Hospital General "Gaudencio González Garza" del Centro Médico Nacional "La Raza" IMSS, 2000-2013

Separación en Falla Embrionaria Compleja

Hasta hace algún tiempo la mortalidad antes del parto era muy alta, en función de que había muchos pacientes que tenían malformaciones o fallas embrionarias importantes que no eran compatibles con la vida, y desde que se llevó a cabo el inmenso desarrollo y crecimiento de las terapias intensivas neonatales es que aquellos niños que anteriormente sufrían de dichas malformaciones cuya historia natural desembocaba en la muerte, ahora sobreviven, señala el Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, Director de la UMAE Hospital General del Centro Médico “La Raza”.

E

n este hospital, señala, "el tratamiento de la falla embrionaria es la cuarta causa de egreso hospitalario. Es precisamente en este tipo de Unidades Médicas de Alta Especialidad a donde son derivados los niños con algún tipo de malformación congénita, que puede ser neurológica, urológica, digestiva, pulmonar y muchas otras. "Este tipo de alteraciones en la formación y conjunción de los órganos y sistemas que dan soporte para la vida de cualquier ser humano son producto de fallas durante las etapas de embriogénesis y organogénesis. Estas malformaciones pueden ser tan incompatibles para la vida como la atresia esofágica que impide a esos niños comer o que nacen sin ano o sin recto y por lo tanto no pueden evacuar, entre muchas otras.

pueden estar unidos ‘en espejo’; puede ser un individuo más su ‘parásito’ o remanente de otro individuo que no se formó completamente, etcétera. "Para el tratamiento de la malformación congénita mayor se necesita de una serie importante de recursos, conocimientos, destrezas y experiencia: estamos

hablando de los gemelos idénticos unidos que por alguna razón, gracias a la fama de los gemelos Chang y Eng en Tailandia a fines del siglo XIX, se les conoce como ‘siameses’. “En su clasificación están los denominados ‘no operables’ por la complejidad que representaría separar los órganos y estructuras que comparten; y por otro lado están los ‘operables’.

"El tratamiento de la falla embrionaria es un concepto universal con el que se trata de devolver a los pacientes características, funciones y mecanismos de alta complejidad para que sean autosuficientes y su vida lo más cercano a la normalidad”.

Clasificación Uno de los grandes desafíos que existe dentro del ámbito de la cirugía infantil de la falla embrionaria compleja, agrega, es precisamente la falta de disociación de dos individuos concebidos de manera simultánea y que son denominados como gemelos idénticos unidos, “que pueden ser de dos huevos diferentes o compartir uno solo y pueden estar unidos igual o desigualmente:

Chang y Eng Bunker (11 de mayo de 181117 de enero de 1874) fueron hermanos nacidos en Siam y desde ellos se adoptó el término "siameses".

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"Es importante mencionar que recientemente hemos determinado que ciertos paradigmas en cuanto a la ‘no operabilidad’ se pueden terminar: nosotros hemos tenido la experiencia en los últimos 25 años de separar 13 parejas de gemelos de los que habitualmente se conocen CLASIFICACIÓN: En 1904, Potter elaboró una clasificación ampliada, corregida y resumida, vigente aún, con posporcentajes. Simétricos - Toracópagos, xifópagos o esternópagos (73-75%): Conexión de la región esternal o cerca de ella, con los individuos situados cara a cara. La anatomía interna es variable, habitualmente tienen órganos separados, excepto el hígado. - Pigópagos (18-19%). Conexión por la espalda, usualmente por la pelvis, con sacro y cóccixcomunes, y los tubos digestivos que acaban en un ano y recto común. Con frecuencia existen malformaciones genitourinarias. - Isquiópagos (6%): Conexión a nivel de la pelvis inferior, cuerpos fusionados en la regiónpélvica hasta el ombligo: por encima los cuerpos están separados y son normales. - Craniópagos (1-2%). Por lo general se hallan unidos por la parte media de la cabeza; casi siempre los cerebros están separados o sólo ligeramente fusionados.

como ‘complejos’ o difícilmente operables", agrega el Dr. Zaldívar Cervera, y señala el caso que se presenta como ejemplo de éxito en especial. Sin embargo, añade, "hay otros en los que realmente su sitio de conjunción es tan pequeño y limitado que se pueden separar sin ningún problema”.

Criterios éticos “En toda separación buscamos específicamente el derecho de beneficencia, equidad y de justicia, es decir, que ambos individuos tengan la misma posibilidad de beneficiarse; la posibilidad de compartir una vida de iguales proporciones en cuanto a calidad de la misma; y que puedan contar con los recursos para poder desarrollarse como individuos. "Esto es lo que hace que los grupos que interactúan con los cirujanos de patología embrionaria se conjunten con los grandes grupos de Ética Clínica, de Ética Médica y Bioética compuestos por representantes

Asimétricos - Un gemelo es más pequeño y depende del otro. Uno puede ser normal o casi normal y el otro incompleto, constituyendo una especie de parásito del primero. Clasificación de conjunción: 1) Gemelos unidos igualmente desarrollados 2) Gemelos unidos desigualmente desarrollados.

Craniópagos

Pigópagos

de los diversos ámbitos de la sociedad y ramas del saber. "Cuando tenemos un caso de estos, lo primero que se hace es hablar con la familia con el fin de hacer de su conocimiento que el bien supremo que los individuos a separar pueden tener es el de la libertad y la independencia, el no ser catalogados como ‘monstruos y prodigios de la Medicina’, como Ambroise Paré lo citara en alguno de sus textos. "Incluso en diversas culturas de la antigüedad estos niños eran sacrificados lanzándolos a ríos para que se ahogaran, puesto que no eran aptos para la guerra ni para la mayoría de actividades productivas, añade, o en siglos más reciente eran exhibidos en espectáculos circenses, o simplemente sometidos a actos de crueldad por sus familias y la sociedad. “Desde que surgió la Carta Internacional de los Derechos de los Niños, donde destaca claramente el derecho a la salud, es que se fincaron las bases para brindar tratamiento a estos menores para brindarles en lo posible el bien supremo de la libertad, independencia, así como oportunidades de desarrollo, teniendo el claro objetivo de rehabilitarlos y brindarles una vida de calidad, cuestión en la que en este centro hospitalario hacemos con sumo esmero y cariño hacia esos pequeños. Trabajar para devolverle la salud y el bienestar a un niño es una de las máximas y más satisfactorias oportunidades que ofrece la vida”.

Un caso ejemplar “El tratamiento de la falla embrionaria lleva implícito un proceso estratégico desde que se conoce el caso, antes del nacimiento, hasta el Día Cero que es cuando se lleva a cabo la separación. Hemos podido

Toracópagos UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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participar directamente en la mayor parte de las separaciones. “Recuerdo un caso en especial: hace aproximadamente ocho años vino una pareja a plantearnos el caso de sus bebés nacidos en el Instituto Nacional de Perinatología que tenían una conjunción de la llamada ‘no operable’ al carecer de tórax, unidas solamente por piel y compartiendo el pericardio, hígado, intestinos, órganos urinarios y algunas otras estructuras. "Las criaturas habían sido enviadas al Children´s Hospital de Philadelphia, EUA, donde hay un grupo que se dedica a la separación de estos pacientes, mismo que determinó que el caso era ‘inoperable’. “Cuando estos derechohabientes nos trajeron a las criaturas éstas tenían 5 días de nacidas. Procedimos a revisarlas y nos dimos cuenta de que eran una de las conjunciones más complejas que nos había tocado ver, necesitándose estudiarlo al máximo para delimitar los alcances y perspectivas para determinar la posibilidad de separación. "Después de realizar un gran acopio de información y realizar diagnósticos orgánicos y funcionales en las niñas, vimos que de acuerdo a la clasificación internacional de malformaciones congénitas efectivamente era un caso de los llamados ‘no operables’. "Sin embargo, con el talento y entusiasmo de los grupos que colaboran con un servidor, consensuadamente nos dimos a la tarea de desarrollar una estrategia para poder sacar adelante a estas pacientes. Así, abordamos desde el plan de separación, cómo se cubrirían las partes expuestas hasta cómo iban a vivir dos seres humanos sin costillas, esternón ni tórax. “Con acopio de la información contenida en la literatura universal sobre el tema diseñamos las etapas en que íbamos a abordar el caso: primero decidimos ponerles expansores tisulares para tener la suficiente cantidad de piel que permitiera poner cubiertas cutáneas a los órganos que íbamos a separar. "Una de las partes más complejas era determinar cómo íbamos a dotarlas de un tórax; investigando encontramos que había reportes en Alemania sobre mallas de titanio que se ponían para cubrir el cráneo cuando se perdían importantes cantidades de hueso". El titanio, explica el Dr. Zaldívar, además de pesar poco es lo suficientemente VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

resistente pero maleable, además de suficientemente inerte para usarlo. Así, hicimos una estimación pronóstica para que la separación fuera al cumplir los seis meses de edad, determinando qué dimensiones tendrían entonces y mandar a hacer las mallas que servirían como un tórax de titanio”.

Logística “Presentamos el caso al Instituto Mexicano del Seguro Social, el que dio su anuencia y proporcionó los recursos necesarios para esto. "El Día Cero fue 175 días después de que conocimos a estas niñas, estando la intervención rodeada de una logística muy interesante en la que participaron el cirujano independizador, en este caso su servidor, como ha sido durante los últimos 25 años. Asimismo confluyeron los cirujanos pediatras, urólogos, reconstructivos, cardiotorácicos, neumólogos y enfermería que, Patrones que se pueden distinguir desde los primeros días de gestación: origen en el mismo cigoto, división incompleta después del 7o día, variaciones en la separación del disco embrionario. Monoovular, monoamniótico, monocoriónico, mismo patrón cromosómico, mismo sexo, unión en áreas análogas.

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ya separadas las niñas procedieron a la reconstrucción respectiva. Desde que iniciamos el procedimiento estaba claro que se trataba de dos seres humanos diferentes, aunque tuvieran órganos y funciones en común, así como el proceso afectivo al vivir juntos. Fue por ello que se configuraron dos equipos quirúrgicos, cada uno de los cuales incluía un anestesiólogo para cada criatura”.

La intervención Durante la intervención, que se prolongó por 13 horas, hubo 45 especialistas. En la operación participaron los especialistas Jaime Zaldívar Cervera, quien fungió como cirujano en jefe; Carmen Licona Islas, Fernando Rivera Malpica, cirujano plástico reconstructivo pediátrico, quien propuso colocar la malla de titanio, Jesús Enrique Santiago, José Mora Fol, José Luis Quintero Curiel, Alfonso Masse y Gustavo Hernández Aguilar. Además, cada uno de los doctores contó con cinco enfermeras quirúrgicas que en todo momento estuvieron presentes. Las primeras tres horas de la operación fueron dedicadas a la separación de las menores y a la división de hígado, toda vez que lo compartían, y las otras siete para la reconstrucción de la caja torácica, donde les fue implantada la malla de titanio.

costillas. La malla metálica se fijó a los arcos costales posterolaterales y a la clavícula con 25 tornillos, y se cubrió con piel de ellas mismas obtenida mediante unos expansores que en 32 días la hicieron crecer cinco centímetros de cada lado”. “Hecha la separación cada niña se fue a un quirófano específicamente acondicionado para la reconstrucción y, terminada ésta ambas pacientes fueron llevadas a Terapia Intensiva porque estaban sumamente graves e inestables; no es lo mismo a ventilar en condiciones normales que hacerlo con un tórax rígido”. Ahí evolucionaron

Anécdota digna de contarse “Durante muchos años he aprendido que el momento primordial de la separación es exactamente cuando se logra la independización de los niños: la

“Sus corazones estaban cubiertos con un solo saco pericardio y sus pulmones con una sola pleura, es decir, las bolsas que envuelven a estos órganos y que producen líquido para evitar que al moverse se raspen con los músculos y las costillas; por ello tuvieron que ser recubiertos con injerto de pericardio bovino”, explicó el Dr. Zaldívar. “El primer corte se llevó a cabo directamente en la caja torácica, donde se expusieron los órganos vitales que era necesario separar. Después se partió en dos el hígado con un bisturí especial que permitió la separación al tiempo que se cauterizaba la herida. "Los pulmones fueron cubiertos con su propia pleura y les fue colocada la malla de titanio para reemplazarles la caja torácica y los músculos, ya que carecían de los arcos anteriores de las VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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mayor parte de los fracasos se da en ese preciso momento y tengo la impresión de que es cuando algo especial sucede. Es donde siento que un alma, entendida ésta como energía vital, se fragmenta y dejan de interdepender estos pacientes en todos los órdenes: físico, bioquímico, afectivo. "Lo he comentado con mis amigos intensivistas y ellos me dicen que no sea romántico, que se trata de una serie de factores fisiológicos exclusivamente. Son cuestiones que no vienen al caso porque no se han investigado, lo importante es que hemos aprendido a solventar ese momento crucial. “Lo que es claro es que siempre hay un hermano dominante, que cuando están unidos es el que lleva la iniciativa hasta para adoptar posiciones, cuándo quieren comer, etcétera. Así, luego de separarlos por lo regular hay uno muy fuerte y otro no tanto, y en este caso sucedió igual, a pesar de que la diferencia en masa era sólo de 240 gramos. Una de ellas empezó a evolucionar muy rápidamente y la otra iba rezagándose notablemente. Entonces a una señorita, durante un proceso de aseo de las menores se le ocurrió juntar las cunas para facilitarlo.

"Los signos de la niña que estaba peor comenzaran a mejorar, lo cual causó un gran contento entre todos, pero al separar de nuevo las cunas regresó a su estado anterior. No quisimos dejar nada a la casualidad y le preguntamos qué había hecho; nos contó que juntó las cunas y pedimos que se volviera a hacer: increíblemente los signos de la menor más comprometida volvieron a mejorar, por lo que decidimos dejar las cunas cerca y hasta las amarramos para que no se le ocurriera a otra señorita separarlas. “Lo que les cuento no tiene un sustento biológico o racional explicable por la ciencia médica actual, pero a partir de que decidimos dejarlas juntas evolucionaron de mejor manera. También fue curioso ver que cuando a una de las gemelas le hacíamos una curación, en la otra, que estaba dormida, su frecuencia cardiaca comenzaba a aumentar como si fuera a ella a la que se le hacían dichas VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

curaciones. Parece un cuento, pero así sucedió, lo que nos hace pensar que la mejoría se dio por algún tipo de interdependencia entre ambas que rebasa lo estrictamente fisiológico: en pocas palabras, se hacían falta la una a la otra. Para que comieran, tenía que cargarlas la mamá al mismo tiempo, porque en forma aislada se negaban a hacerlo. "Cuando tenían ya más de dos años, una de ellas dejó de mover un brazo y acusaba gran dolor en el mismo. Se le revisó a detalle, incluso se tomaron radiografías y se vio que no había una causa para que presentara esos síntomas. Sin embargo, al revisar a su hermana vimos que tenía fractura de la clavícula y la que presentaba los síntomas era la otra gemela, gracias a lo cual descubrimos esa lesión”.

Evolución Salvo una oclusión intestinal al día 11 de la separación, relata el Dr. Zaldívar, pasaron

para ponerlos en la parte delantera y que hubiera crecimiento, gracias a lo cual pudimos retirar el tórax de titanio. “A pesar del enorme esfuerzo que se hizo para separarlas, el cual les he contado coloquialmente, ellas siempre están abrazadas, incluso caminan abrazadas".

Rompiendo paradigmas "Se trata de un caso definido como ‘no operable’ pero que muestra los alcances de la Medicina mexicana en el cual técnicamente rompimos paradigmas pero, lo más importante: devolvimos su esencia y su dignidad como seres humanos a estos pacientes, que por cierto son de los únicos que nunca opinan ni expresan su consentimiento informado sobre lo que les vamos a hacer, sino que su futuro queda exclusivamente en nuestras manos. Y ante esa generosidad al otorgarnos toda su confianza es que buscamos lo mejor para ellos”.

a hospitalización y luego fueron dadas de alta. Hoy, a diez años, se han desarrollado de una manera normal, asisten a la escuela y juegan como cualquier niño. "Aproximadamente al año de edad es cuando comenzamos a hacer la reconstrucción del tórax con sus propios huesos, empezamos a desplazar arcos costales para pasarlos hacia delante. También tomamos algunos de los huesitos de sus pies 44

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DR. JESÚS ENRIQUE SANTIAGO ROMO Médico adscrito del Servicio de Cirugía Pediátrica

Cirugía de Tórax Pediátrica Médico adscrito a la División de Cirugía Pediátrica, el Dr. Jesús Enrique Santiago Romo lleva 13 años dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social como cirujano de tórax y, junto con su equipo de trabajo, interviene para la resolución de la problemática que presentan los pacientes pediátricos a nivel de tórax.

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stos pacientes, añade, van desde los recién nacidos hasta los que cumplen 16 años de edad, "rango de edad en el que vemos múltiples patologías, que se engloban en cuatro grandes grupos: enfermedades congénitas pleuropulmonares, enfermedades de la caja torácica, enfermedades infecciosas de pulmón y aquellas consideradas como misceláneas. "Habitualmente estamos en contacto con los Servicios de Neonatología, Neumología, Urgencias, Ginecología, que nos refieren pacientes con este tipo de patologías, los que quedan a nuestro cargo. Cuando llegan aquí, algunos ya están previamente diagnosticados, pero hay pacientes que por la condición de presentación o ser casos únicos es difícil el diagnóstico, entonces se tiene que hacer estudios complementarios para poder llegar a un diagnóstico definitivo y así hacer el tratamiento adecuado. “Dependemos inicialmente del área de Cirugía Pediátrica General, que encabeza el Dr. Héctor Pérez Lorenzana, que es el jefe de Servicio actualmente. En el área se han formado diferentes Clínicas, en este caso la de Tórax, donde lo que más tenemos de referencia es la cirugía de la vía aérea, siendo lo más frecuente en esto la estenosis traqueal, que es una patología que proviene de los pacientes que están críticamente enfermos o que estuvieron entubados por una patología renal, cardiovascular o neurológica, que lo llevó a requerir una ventilación mecánica y eso llega a tener cicatrización dentro de la tráquea y es cómo nos refieren esos pacientes.

requieren rehabilitación a largo plazo”, señala el especialista.

Principales patologías atendidas “Respecto a la frecuencia con que se nos presentan estas patologías, dentro de las enfermedades congénitas pulmonares la más frecuente es la enfermedad adenomatoidea quística, que es una de las principales enfermedades de pulmón de tipo congénito. Dentro de las enfermedades de la caja torácica destaca el pectum excavatum por ser el más frecuente. En las patologías de tipo infeccioso se encuentran las neumonías complicadas o el empiema y de ahí deriva una gran variedad. Y las misceláneas pueden ser tumores de tráquea, del árbol bronquial, parálisis diafragmática o conductos arteriosos neonatales. En la resolución de las mismas los eventuales riesgos dependen completamente del tipo de paciente, que pueden presentar

enfermedades asociadas, generando un riesgo mayor o incluso determinar si son candidatos o no a la intervención quirúrgica. “En un mes típico, habitualmente realizamos un promedio de 20 cirugías, en cuyo porcentaje de éxito, un poco sobre lo que refiere la literatura respecto a México,

"Sabemos que actualmente la vía aérea tiene prioridades en cuestión de nivel de atención, y esto tiene prioridad incluso sobre el aparato circulatorio, entonces a veces las secuelas que puede dejar el mal manejo de esta patología son de tipo neurológica y VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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estamos por arriba del 95 por ciento, aunque esto también depende mucho del tipo de patología, las condiciones en que venga el propio paciente y que su enfermedad no caiga dentro de las misceláneas, porque son casos raros. Al ser nosotros un hospital de referencia de enfermedades de este tipo, en diversas ocasiones nos llegan pacientes con enfermedades cardiovasculares, renales o pulmonares previamente asociadas a fibrosis, neumopatía intersticial u otras y esto es lo que hace que en el paciente pueda haber mayor riesgo de morbimortalidad o, en su caso, se prolongue su estancia en Terapia Intensiva”. Sobre el perfil del médico encargado de llevar a cabo este tipo de procedimientos quirúrgicos, refiere el especialista, “por norma el médico debe tener una preparación de licenciatura, la especialidad en Cirugía Pediátrica y una subespecialización en Cirugía Torácica. Por la evolución propia de la subespecialidad, actualmente estamos en proyecto de abrir el curso de Cirugía Torácica Pediátrica a corto plazo, con duración de dos años y, evidentemente, avalado por la Universidad Nacional Autónoma de México”.

propuesta, es necesario mantenerse actualizado permanentemente. El Dr. Jesús E. Santiago Romo, señala que esta información que circula a nivel mundial “se absorbe por medio de cursos, revistas especializadas, asistencia a simposios y congresos. Asimismo, somos miembros de la Sociedad de Neumología y Cirugía de Tórax de México, que también ofrece diversas opciones en este aspecto”.

Cirugía Segura En materia de seguridad, al tratarse de procedimiento de alta complejidad y especialización que pueden implicar un alto grado de invasividad, así como por el tipo de órganos que compromete y el estado mismo de estos pacientes, comenta el Dr. Santiago Romo, debe redoblarse la observancia y vigilancia de los estándares

para que puedan tener un panorama general de cómo está el paciente, qué riesgos tiene y demás información, como lo son aspectos de transfusión, anestesia y demás, con el objeto de que se pueda tener una cirugía segura y, a veces, en los pacientes que requieran pasar a Terapia Intensiva debe tenerse una plática previa tanto con ellos como con sus familiares responsables para darles una panorámica de lo que se debe hacer o puede surgir a su ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva. “Partiendo de que la Cirugía Torácica es una intervención mayor, que tiene un alto índice de morbimortalidad, previamente se explica a los familiares, con un lenguaje no técnico sino coloquial, para que lo puedan entender, los pormenores del proceso, y a su vez, si hay alguna duda en el familiar sobre el procedimiento, se les resuelve de la manera más explícita posible. “A veces tratamos con procesos infecciosos, que son los más problemáticos, ya que los pacientes vienen con varias complicaciones, porque los familiares lo ven como una gripa o una enfermedad respiratoria y el llegar a una cirugía representa un tremendo choque para ellos, al saber que su niño, después de sufrir lo que ellos creían era una simple gripa o enfermedad respiratoria, luego del diagnóstico se determina la necesidad de que el paciente debe someterse a una cirugía de pulmón y resecar parte de ese pulmón, que puede ser del 30 al 50 por ciento del mismo, dependiendo del lado afectado.

Precisamente por ser una subespecialidad dinámica y evolutiva, donde día a día a nivel mundial puede surgir algún cambio, nuevo descubrimiento o

internacionales de calidad y lo referente a cirugía segura: “hemos adoptado, tenemos claros y manejamos estrictamente todos los estándares internacionales en el hospital desde hace más de dos años, aplicándolos en cada paciente. Dentro de todo lo que implica su cumplimiento, por ejemplo, previamente se le da información a los familiares

"Eso a veces es un poco difícil de asimilar para el familiar, porque lo piensa como algo muy ligero, circunstancial o muy fácil, y el que su paciente requiera una cirugía mayor, vaya a pasar a Terapia Intensiva con un respirador artificial y apoyo de monitoreo invasivo, y verlo acostado en estado de sedación y conectado a tubos es una situación impresionante para el papá y la mamá o el familiar en general. Esto independientemente de que siempre estará presente el riesgo de alguna eventual infección nosocomial que podría complicar aún más el panorama. La neumonía con ventilador es a veces un riesgo potencial en este tipo de pacientes, independientemente del riesgo que ya traiga por la propia realización de la cirugía”.

Equipo de trabajo multidisciplinario El grupo responsable de la resolución de este tipo de problemas, señala el UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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Dr. Santiago Romo, básicamente se constituye por el titular, un asistente y el Dr. César Maldonado, así como por los residentes de quinto y sexto años que rotan por el Servicio para el adiestramiento de Cirugía Torácica si su plan de estudios universitarios lo requiere. Esto, independientemente de que el proceso de atención integral requiere de la participación de un amplio equipo de trabajo multidisciplinario, que incluye Anestesiología, Enfermería, Laboratorio, Imagenología y Terapia Intensiva, entre otros. En cuanto a equipo tecnológico en especial, agrega, “lo que nosotros requerimos es un broncoscopio flexible para ver vía aérea; en la cirugía de invasión mínima es común, aunque a veces lo requerimos con ciertas especificaciones, como que sea en forma de tornillo para hacer el abordaje de invasión mínima.

que es una prioridad para la atención de los pacientes, porque a veces muchos de ellos utilizan cánulas de traqueostomía que se requiere quitarlas de forma rápida para que se puedan reincorporar lo más pronto posible a su vida cotidiana y tener la rehabilitación respectiva para lograr una mejor vocalización y lenguaje en su vida futura. "Es importante pensar más allá de la cirugía y evitar posibles riesgos o complicaciones a futuro para el paciente con este tipo de situaciones. Asimismo, como las enfermedades congénitas pulmonares van en aumento en el mundo, la situación es que cuando se asocian con problemas de tipo cardiovascular o renal el pronóstico es un tanto sombrío; entonces la cirugía fetal puede ser una pauta para este tipo de procedimientos para un buen pronóstico.

"Aunque ya hay planes para incursionar en esto, es necesario tener en mente que, para integrar un equipo multidisciplinario, se requiere como mínimo un año. “Somos iniciadores de la reparación de pectum excavatum en México con cirugía de invasión mínima, con el Dr. José Refugio Mora Fol, pionero en esto y actualmente continúo esta técnica y estamos como referencia nivel nacional a este respecto. "Otro reto es retomar y fortalecer el grupo que daba apoyo extraquirúrgico a estos pacientes, con atención psicológica, actividades culturales y recreativas, convivencia entre ellos. La situación se complica un poco con los pacientes que nos llegan de entidades federativas distantes, a los que es muy difícil reunir”, concluye el especialista.

"Aunado a ello está el equipo de anestesia, que juega un papel importante en este tipo de procedimientos, donde generalmente llamamos a un anestesiólogo pediátrico que tiene experiencia en este tipo de cirugía. De hecho, en México ya hay la especialización en Anestesia Torácica en Adultos, aunque en Pediatría todavía no hay esa rama y es uno de los proyectos que tenemos por desarrollar. “El Laboratorio Clínico también juega un papel importante, porque nos da los parámetros que permiten determinar la evolución desde un punto de vista interno del paciente. Radiología e Imagen nos da un panorama, con un muy alto porcentaje de certidumbre, de cómo se encuentra la región y así saber qué es lo que se va a realizar antes y durante la cirugía; habitualmente el monitoreo que se tiene de los pacientes por medio de radiología es por lo menos de cinco días, realizándose también los estudios respectivos después de la intervención, para ver cómo va evolucionando el paciente en cuestión quirúrgica”.

Retos Entre los retos que de manera inmediata se tienen en el área para mejorar el servicio y la atención quirúrgica, señala el especialista, “en la actualidad prácticamente integrar un grupo establecido de Tráquea,

Dr. José Refugio Mora Fol, pionero del tratamiento de pectus excavatum.

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El Dr. César Maldonado Arce, médico adscrito, y la Dra. Érika Barba Ruiz, residente, forman parte del equipo que encabeza el Dr. Santiago Romo.

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DR. FERNANDO RIVERA MALPICA Jefe del Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva Pediátrica

Cirugía Plástica Reconstructiva Pediátrica

El extraordinario desarrollo de la cirugía plástica y reconstructiva pediátrica en las últimas décadas, hace que la misma sea una de las subespecialidades más extensas, en donde el panorama quirúrgico se extiende cada año debido en gran parte al avance tecnológico aplicado a la medicina, así como al proceso creativo, que en cada cirujano, surge, ante el reto de los problemas congénitos que cada vez resultan más complejos, comenta el Dr. Fernando Rivera Malpica, Jefe del Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva Pediátrica del Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”.

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a subespecialidad, señala, "se está imponiendo en todos los campos médicos, al igual que el trabajo en equipo. Indudablemente, este sistema encarece los costos de la asistencia médica, pero no cabe duda que garantiza una mejor efectividad en el diagnóstico y en el tratamiento, lo que a su vez representa excelencia en la atención del paciente. "En el Hospital General del Centro Médico La Raza, el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva Pediátrica logra mantenerse a la vanguardia no sólo en el ámbito quirúrgico, sino también en la asistencia para el derechohabiente, apoyado en la tecnología que la época actual nos marca. La reconstrucción mandibular en niños, explica, “es un procedimiento quirúrgico reconstructivo que resulta de gran rareza, lo anterior porque la patología que se relaciona con afectación de esta estructura de igual forma no es frecuente.

"El Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva Pediátrica de este hospital trabaja en forma conjunta con diferentes especialidades quirúrgicas pediátricas, una de ellas el de Cirugía Oncológica Pediátrica, el cual valora pacientes con tumoración en mandíbula, en los que el criterio de manejo consiste en la resección de la tumoración y, por ende, en la amputación parcial de esta estructura, aunado en algunos casos a la resección misma de tejidos blandos adyacentes, esto es, músculos y piel, lo que nos lleva a buscar la mejor alternativa quirúrgica de reconstrucción. En el paciente adulto tales procedimientos consisten en la realización de colgajos compuestos microvasculares

transportados, para lo cual se requiere de destreza, habilidad, experiencia, recurso técnico e infraestructura, de no ser así, existe un alto rango de posibilidad de falla en dicho procedimiento. De ahí que la reconstrucción mandibular en niños resulta de un alto grado de complejidad, no sólo por el tamaño y dimensión de las estructuras, sino por el hecho de tener que contemplar el desarrollo y crecimiento propio de las mismas. “En nuestro Servicio nos vimos enfrentados al reto de realizar la reconstrucción mandibular posterior a la resección de tumores, tanto de naturaleza maligna como benigna, con resultados satisfactorios desde el punto de vista funcional y estéticos. "Los casos clínicos detallados a continuación, sin reportes previos en la literatura sobre reconstrucción mandibular en niños, nos posicionan como un Servicio que cuenta con la experiencia para llevarla a cabo, sin tener que recurrir a técnicas que se realizan de primera elección en los pacientes adultos, como lo es el colgajo transportados microquirúrgicos de peroné, con el riesgo ya expuesto. "En Cirugía Plástica y Reconstructiva Pediátrica se caracteriza por buscar las mejores opciones de manejo en los problemas reconstructivos congénitos de alta complejidad, aceptando los retos que estos puedan representar, a fin de lograr un cambio en la expectativa de vida de los pacientes, no sólo en el aspecto funcional, sino también el estético y psicológico".

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Reconstrucción Mandibular en Pediatría “Katia”, paciente femenina de 13 años de edad que es enviada por el Servicio de Oncología Pediátrica por presentar tumoración a nivel mandibular del lado derecho, con diagnóstico de quiste óseo aneurismático que se valora en forma conjunta con Cirugía Oncológica Pediátrica.

Caso Clínico 1 RESECCIÓN DE TUMORACIÓN MANDIBULAR CON RECONSTRUCCIÓN CON INJERTO CONDROCOSTAL

Dicha especialidad determina la necesidad de realizar la resección de la tumoración desde la articulación temporomandibular, ángulo y parte del cuerpo de la mandíbula, cirugía que se llevó a cabo el día 9 de febrero de 2009. Ésta hizo necesaria la colocación de una estructura para suplir la parte resecada, decidiendo la colocación de un injerto autólogo compuesto por costilla y cartílago (costocondral) que fue sujetado al resto de la estructura ósea mandibular mediante una placa de reconstrucción, fija con tornillos autoperforantes.

Quiste óseo aneurismático

La evolución fue satisfactoria, al mostrar funcionalidad adecuada para la apertura de la cavidad oral, así como la función para la masticación. Desde el punto de vista estético, inicialmente con afectación del nervio facial, que condicionaba asimetría de moderada intensidad, que con rehabilitación y el transcurso de los meses mejoró de forma significativa hasta su egreso del Servicio, a los16 años de edad.

Injerto costocondral

Radiografía al 17-Nov-2009 y evolución al mes de la cirugía

Resultado al año de la cirugía (17 de mayo de 2010)

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Caso Clínico 2 FIBROMA DESMOPLÁSICO MANDIBULAR

“José Emmanuel”, paciente de 5 años de edad valorado en forma conjunta con Cirugía Oncología Pediátrica el 29 de noviembre de 2010, integrándose el diagnóstico de tumor desmoide de mandíbula del lado izquierdo, benigno pero deformante de la estructura ósea, con rápido crecimiento exofítico y elevado riesgo de presentar fractura, lo que llevaría al paciente a una incapacidad total para la función masticatoria. Por esta razón se decidió la intervención quirúrgica mediante resección de la tumoración en forma inmediata el día 2 de diciembre de 2010, con la colocación de un clavo de Kischner de 0.62 a manera de contenedor

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de espacio en el área, defecto resultante de la exceresis tumoral, al no contar en ese momento con una placa de reconstrucción para la fijación de un injerto costal. A pesar de la utilización de un clavo como material de sustitución de la estructura ósea mandibular resecada, la funcionalidad está presente, para posteriormente efectuar la colocación de un injerto costal fijado al resto de la mandíbula con placa de titanio, lo que se realizó con tornillos autoperforantes, evolucionando de igual forma con una función masticatoria adecuada, acompañada de una imagen estética simétrica y conservación del injerto a poco más de un año de evolución.

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DR. JOSÉ LUIS QUINTERO CURIEL Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica Oncológica

Oncocirugía Pediátrica El Dr. José Luis Quintero Curiel, jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica Oncológica del Hospital General del CMN “La Raza”, refiere que la responsabilidad y objetivo fundamental del área es el manejo de toda las tumoraciones sólidas en los pacientes pediátricos que manejan, pertenecientes principalmente al área norte de la Ciudad de México, aunque por el área de influencia del hospital y convenios de referencia, se reciben también pacientes de otras entidades federativas.

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l tratamiento de pacientes oncológicos es por sí mismo complejo, pero en pacientes pediátricos, por su misma condición, se vuelve más delicado, ante lo que el especialista señala: “tenemos un manejo multidisciplinario, incluyendo los grupos afines a el área de cirugía, como son las áreas clínicas, radiológicas, de laboratorio y servicios anexos que forman parte de un grupo altamente especializado e interactúan con la Clínica de Tumores. “En ésta, nuestro manejo específicamente es la disciplina de cirugía, siendo ésta la parte en la cual se hace la detección, el diagnóstico, la planeación y la resección de las tumoraciones de las diferentes regiones de la economía, como pueden ser cuello, tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis, así como toda una amplia gama de tumores que manejamos”. A nivel epidemiológico, añade el Dr. Quintero Curiel, “se encuentran las neoplasias que están incluidas dentro del sistema ganglionar como son los linfomas,

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que son tumoraciones muy frecuentes. “Tenemos también tumoraciones de órganos sólidos como son las de riñón, de hígado, de suprarrenales, de genitales tanto en mujeres como en hombres, y también tenemos tumoraciones misceláneas que pueden incluir el tórax, grandes vasos, la médula espinal y otras que pueden presentarse en cabeza o cuello. "En este último caso, hemos tenido una alta incidencia de tumoraciones de cuello como son los cánceres de tiroides, teratomas, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, carcinoma de glándulas salivales y otros, que conforman nuestro universo de trabajo”.

Productividad En lo que respecta a productividad, señala, aunque ésta es variable, “en promedio son sesenta pacientes los que vemos en consulta cuatro veces al mes. Tenemos asignadas cuatro camas de hospitalización, número que puede

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incrementarse dependiendo del ingreso de pacientes que tengamos. Manejamos cuatro cirugías a la semana como promedio pero no son cirugías pequeñas, la nuestra es una cirugía que implica disecciones amplias, siendo la mayoría de las ocasiones resectiva, lo que involucra mucha movilización por parte de los miembros del equipo multidisciplinario que intervienen, así como gran conocimiento y control de las estructuras anatómicas para un buen resultado. Estas intervenciones además requieren la colocación de accesos vasculares en pacientes que van a recibir quimioterapia; esto obviamente es otro procedimiento aunado a la cirugía principal”.

Cirugía de mínima invasión En la mayoría de los casos las intervenciones quirúrgicas necesariamente son invasivas, añade, “sin embargo con el

paso del tiempo ha evolucionado la técnica y uno de los sellos que nos caracteriza en este Servicio es buscar siempre ser lo menos agresivo que podamos con nuestros pacientes. "Tenemos un área incluida, perfectamente establecida dentro de la sistematización de los pacientes en los cánceres, que es la cirugía de invasión mínima en órganos sólidos; nosotros hemos trascendido y hemos manejado procedimientos sobre todo de cirugía mínima en órganos como son el hígado, los riñones, las glándulas suprarrenales, pulmones, cuello, las gónadas y el resultado es mucho más satisfactorio desde el punto de vista de impacto en paciente. “Dicho impacto es infinitamente menor; no solamente en el aspecto estético, porque es una cirugía que se hace por abordajes mínimos, mediante pequeñísimas incisiones, sino también en lo que respecta la recuperación, la reintegración y desde el punto de vista oncológico el inicio temprano de los tratamientos adjuntos como son la quimioterapia y radioterapia. “Los principios básicos de oncología no deben de ser rotos, estos son la resección completa de la lesión, la disminución del estadiaje (consistente en que, una vez que un tipo de cáncer se ha diagnosticado, se debe realizar una serie de pruebas complementarias para saber si las células cancerosas se han extendido a otras partes del cuerpo, es decir, generado metástasis) del paciente y la conservación de la vida, eso es lo que nos da las directrices a seguir y lo hemos logrado a pesar de que ciertas intervenciones son en zonas ciertamente restringidas, a través de la cirugía de invasión mínima". Agrega que hay que tener un criterio muy adecuado para el manejo de estos pacientes: "no se puede dar el mismo manejo a todos ellos, los criterios de selección son muy rígidos y nosotros nos enfocamos en cumplirlos a cabalidad para así poder llevar a cabo una cirugía, siempre con la finalidad de otorgarle el mayor

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beneficio con el menor de los daños al paciente”.

Al día en actualización La Oncología evoluciona día con día, explica el especialista, y frecuentemente se descubren nuevas técnicas. En cuanto a la necesaria actualización que debe tenerse al respecto, añade, “la base de lo que tenemos en el Servicio es la Educación Médica Continua, tanto a nivel personal como de todos los médicos que laboran en el Servicio. "En forma permanente buscamos esta actualización no sólo en el aspecto académico mediante la asistencia a talleres, congresos nacionales e internacionales y cursos, sino que también nos mantenemos al día respecto a los criterios que privan a nivel internacional. “El área de Oncología es muy particular, no se desarrolla de manera exclusiva en algún hospital específico: todos los criterios para manejar a los pacientes con cáncer son universales y de validez internacional, los protocolos de manejo, es decir, la parte de cómo se sistematiza el manejo de los pacientes, no sólo de la cirugía sino en lo que sigue. Son protocolos que existen en el mundo y son aplicados de manera global, por eso los resultados tienen que ser reproducidos en un hospital o en otro en función de lo que estos señalan. “La información y difusión del conocimiento que existe con respecto a los avances de Oncología es amplia y por lo tanto nosotros tenemos acceso a esos avances; así, con la implementación de nuevas técnicas clínicas también hemos ido aprendiendo. "Esto aunado a que hemos estado haciendo trabajos clínicos y de investigación respecto a cómo podemos mejorar nosotros el impacto de la cirugía en estos pacientes y cómo el logro de los mejores resultados va a ayudar a los pacientes en el resultado final de su enfermad. Para esto trabajamos constante y permanentemente, no sólo en la actualización interna a niveles multidisciplinaríos, sino también en la comunicación entre los diferentes grupos de trabajo en el hospital”, refiere. “Pero no sólo estamos actualizándonos al acudir a los diferentes congresos y foros al respecto, sino que también efectuamos la exposición de nuestra experiencia y estamos sujetos a una crítica a nivel nacional e internacional, para mostrar VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


qué es lo que estamos haciendo y ver sí esto que hemos realizado puede ser reproducido con éxito y beneficios para el paciente oncológico en otros hospitales”.

Indispensable manejo multidisciplinario Para desarrollar una labor como la que desarrolla este Servicio se requiere de la integración de un equipo funcional y resolutivo. En este sentido, señala el Dr. Quintero Curiel, “creo que el éxito de lo que puede ser el manejo de estos pacientes, que es multidisciplinario, es el respeto a la disciplina de cada uno de los miembros que interviene. “Nosotros estamos incluidos en un grupo cuyo nombre genérico puede ser Clínica de Tumores e incluye grupos clínicos, imagenológicos, la parte nutricional y psicológica, grupos en los cuales ellos conservan y están constantemente desarrollando su disciplina. Entonces, el mejor de los resultados es una opción: si tú eres experto en un área, desarróllala, nosotros somos expertos en el área quirúrgica y respetamos los criterios de los otros grupos, precisamente para llevar a buen término los manejos, pero en el área de cáncer no es posible esto si no existen precisamente los grupos multidisciplinarios integrados para el tratamiento de los pacientes, para que reciban el mayor de los beneficios en cada una de las áreas que están participando”.

Calidad, calidez y humanismo En Medicina siempre ha existido una disyuntiva en lo que refiere a la relación que se establece entre los profesionales de la salud y los pacientes: hay quienes dicen que en la relación médico-paciente y médico-familia es mejor “inmunizarse” y poner una barrera para no intimar con ellos, en tanto que hay quienes optan por decir que mientras mayor cercanía, empatía y convivencia tengan con el paciente, ello se reflejará en un trato más humano y hasta en una mejor evolución del paciente. Al respecto el Dr. Quintero Curiel refiere: “yo soy de la segunda opinión, por lo menos en el área de los niños priva mucho el concepto de que son seres que están enfrentándose a una enfermedad devastadora, son seres que están viviendo la angustia, al igual que sus padres, están viviendo la ansiedad por la incertidumbre de qué va a pasar. "Hablar de cáncer, aunque actualmente no necesariamente es así, es hablar en muchas ocasiones de muerte, y aunque en VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

ocasiones sí es inminente, lo que nosotros podemos ofrecer y que manejamos también como parte de nuestra misión, es otorgar una atención de calidad con calidez.

“No podemos nosotros, en lo personal y como Servicio, ser inmunes ante un sufrimiento de esta naturaleza. El paciente y sus familiares deben saber y sentir que estamos con ellos, haciendo el mayor de nuestros esfuerzos. Si queremos brindarle el mejor de los resultados tenemos que estar vinculados desde el punto de vista profesional y ser empáticos con su enfermedad, su sufrimiento y sus expectativas. Esto no significa involucrarnos en un área emotiva pero sí ser sensibles, solidarios, humanos y congruentes con lo que tratamos de establecer, que es un bien a nuestros pacientes”.

para la salud y seguir estableciendo las técnicas avanzadas, seguir con las líneas de investigación para brindar beneficios a nuestros pacientes, especialmente en la parte de cirugía de mínima invasión; seguir avanzando, dañando menos a los pacientes con la inducción de más de ellos a estos procedimientos. “El ambiente de trabajo que tenemos en esta área está reflejado en los buenos resultados que estamos viendo en el servicio quirúrgico e invitamos a los profesionales de la salud y al público en general a conocernos, a que constaten que lo que estamos haciendo son hechos reales, no son cifras a modo: nuestros resultados son reproducibles, perfectamente constatables y el profesionalismo, experiencia, compromiso y entrega de la gente que trabaja con nosotros es de alta calidad”.

Retos Los retos inmediatos del Servicio, puntualiza el especialista, “obviamente son, como prioridad, seguir manejando y seguir llevando a los pacientes con neoplasias sólidas a un buen final desde el punto de vista quirúrgico, una resección completa para establecer una buena estadificación y sobre todo llevarlos a que con tratamiento adyuvante salgan a curación estos pacientes. Asimismo, tener un control adecuado con el menor número de morbimortalidad de los pacientes y tener un resultado exitoso desde el punto de vista quirúrgico en todos nuestros pacientes. “También está la integración de la parte educativa: estamos formando recursos humanos para la salud a nivel nacional que van a salir a los diferentes hospitales, actualmente tenemos el proyecto de dos alumnos que están trabajando con nosotros una especialidad de postgrado con aval universitario; solamente hay tres cursos a nivel nacional y nosotros tenemos el orgullo de pertenecer a uno de ellos. Soy profesor titular del curso de posgrado de Cirugía Pediátrica Oncológica y un reto importante es la formación de recursos humanos 54

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Jefe del Servicio de xxxx


DRA. ASTRID VILLAVICENCIO TORRES Jefe del Servicio de Oftalmología Pediátrica

Oftalmología Pediátrica Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, con especialidad en Oftalmología y subespecialidad en Oftalmología Pediátrica en el Hospital General del CMN “La Raza”, subespecialidad en Oculoplástica y Órbita en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana y estudios de maestría en Ciencias Médicas, la Dra. Astrid Villavicencio Torres, jefe del Servicio de Oftalmología Pediátrica, comenta que cuando el hospital se convierte en Unidad Médica de Alta Especialidad, se forma el Servicio que ahora encabeza, entonces a cargo de la Dra. Laura Elena Campos Campos.

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l área está constituida por el jefe de Servicio y dos médicos oftalmólogos pediatras. "Nuestra misión es brindar atención oftalmológica oportuna, con calidad y calidez a los pacientes pediátricos con patología ocular compleja y/o comorbilidad, que les permita recuperar la salud visual, limitar el daño o recibir rehabilitación de acuerdo a sus necesidades; nuestra visión es constituirnos como un lugar de vanguardia en la atención integral del paciente pediátrico con patología ocular compleja. “Debido a la complejidad de los pacientes que se atienden en tercer nivel, tenemos muy estrecho contacto con otros Servicios pediátricos. Se atiende y da seguimiento conjunto con el Servicio de Oncología a pacientes con retinoblastoma, que es el tumor maligno intraocular más frecuente en edad pediátrica; rabdomiosarcoma, histiocitosis y otras patologías tumorales.

les produce pérdida visual", agrega. "Su oportuno diagnóstico y tratamiento son de gran importancia para limitar el daño y no incrementar su pérdida en calidad de vida que repercute no sólo en el paciente sino también en la familia y sociedad. “Se nos refiere también pacientes de Reumatología por las implicaciones que pueden tener a nivel ocular. Por supuesto, somos sitio de referencia para los neonatos pretérmino y de ellos nos derivan tanto pacientes de la UMAE de Gineco Obstetricia No. 3 como pacientes del cunero del octavo piso; adicionalmente nos llegan de otros Hospitales Generales

de Zona para valoración de retinopatía del prematuro. Y de otros Servicios en menor cantidad, como Dermatología, Neurocirugía, Neurología, Genética, entre otros”. Parte importante de los padecimientos que se ven en el Servicio, señala, son de resolución quirúrgica: “aproximadamente el 90% de los pacientes que llegan con nosotros que son aceptados para ser vistos en el área son quirúrgicos. De enero a noviembre de 2013 en la Consulta

"También frecuentemente nos solicita interconsulta Hematología, debido a que atienden un gran número de pacientes con leucemia que requieren valoración oftalmológica por la posibilidad de tener afectación a este nivel, con implicaciones pronosticas. Medicina Interna Pediátrica envía pacientes por diversos motivos, pero en fechas recientes y por ser esta UMAE Centro de Referencia Nacional de Enfermedades Lisosomales, atendemos las valoraciones oftalmológicas de estos pacientes, ya que en la historia natural de su enfermedad resalta el daño en la córnea que VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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Externa hemos atendido 1,396 pacientes de primera vez y 4,494 subsecuentes, lo cual da un total de 5,890 consultas otorgadas. De estos, se programaron para cirugía hasta el 26 de noviembre 704 pacientes, realizándose 679 cirugías, de las que 34 fueron urgencias. Las causas de suspensión son por prioridad a cirugía de urgencia, enfermedades intercurrentes o que el paciente no se presente. Aproximadamente la mitad de las cirugías se realizan de forma ambulatoria”. El principal motivo de atención en el Servicio, refiere, “son los estrabismos: los que atendemos en tercer nivel son complejos, ya que presentan componente tanto horizontal como vertical, componente parético, o pacientes que tienen alguna afectación sistémica que hace que

su manejo anestesiológico sea más complicado y su recuperación igual. “Algunos de ellos, dependiendo del tamaño de la desviación, la patología sistémica y su edad, pueden ser manejados con la aplicación de toxina botulínica: desde hace muchos años atrás hemos venido ocupando este medicamento con un buen efecto, cuando el paciente es candidato para aplicar este tipo de medicamento lo utilizamos en una o dos ocasiones. "Si después de la segunda aplicación no obtenemos un manejo apropiado en la corrección del estrabismo entonces realizamos cirugía incisional, eso quiere decir que la aplicación de la toxina botulínica no sustituye la cirugía en todos los pacientes, tienen que ser pacientes que estén adecuadamente valorados y algunos de ellos a pesar de la aplicación de la toxina requerirán de una cirugía incisional. “Estos pacientes a los que se les aplica la toxina botulínica en su mayoría son sometidos a cirugía ambulatoria, otros pacientes son aquellos que se someten a exploración bajo anestesia, ya que en algunas ocasiones es difícil tomar mediciones de interés en la consulta en pacientes muy pequeños, como la presión intraocular en los niños con glaucoma, la medición de los diámetros corneales, valoración del ángulo, todo ello para seguimiento de su patología y conocer su evolución. Otros procedimientos que se efectúan de forma ambulatoria son los sondeos de vía lagrimal. “Después de los estrabismos nuestra segunda patología más frecuente son los traumas de globo ocular y de los anexos, de los cuales en el 2012 tuvimos 64 ingresos. Estos traumas pueden ser laceración en la conjuntiva o en la córnea o por cuerpo extraño intracorneal, siendo los más sencillos; hasta

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otros más complicados que involucran varias estructuras oculares e incluso los anexos, secciones de vías lagrimales por mordedura de perro, heridas palpebrales complejas que producen incluso arrancamiento de los párpados, todas estas entran como cirugías urgentes para su reparación apropiada en tiempo y forma y poder ofrecerle un mejor pronóstico visual al paciente y la conservación de su globo ocular”. Al ser un centro de referencia que absorbe población de estados aledaños, la demanda de atención ha ido en incremento en los últimos años. “Nosotros atendemos la zona norte del Distrito Federal, Estado de México, Hidalgo y por convenio algunos pacientes de Mérida, pero si algún otro estado lo solicita porque tiene alguna carencia especifica en ese momento, se nos envía a ese paciente. "Al ser centro de referencia en la zona para las enfermedades lisosomales, los pacientes vienen de muchísimos lugares, efectivamente hay un incremento en cuanto a la población que se atiende. "Cuando iniciamos como Servicio de Oftalmología en 2005 atendimos 3,899 consultas en ese año, ahora que va a terminar 2013 tenemos 5,890 atendidos, prácticamente se duplica si consideramos lo que son las consultas de primera vez, en el 2005 se realizaron 676, para lo que va de este año llevamos 1,396, es un incremento de más del 100%”.

Retos Ante las proyecciones epidemiológicas de los siguientes años en este aspecto, explica la Dra. Villavicencio que la patología del paciente pediátrico ha empezado a tener algunos cambios, “ya que a pesar de que el estrabismo ha sido una patología muy importante en nuestro Servicio, están empezando a surgir otras patologías como enfermedades emergentes por las condiciones en general de la medicina en México, como es la retinopatía del prematuro, patología que cuando iniciamos el Servicio en el 2005 eran pocos pacientes los que la presentaban y en la actualidad estamos revisando entre 30 y 60 pacientes por mes por este motivo. "Eso se debe a que ha habido cambios en la atención del paciente nacido pretérmino, que ha permitido que pacientes de menor peso y edad gestacional sobrevivan, por lo que se incrementa el número de pacientes en riesgo de pérdida visual prevenible por VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


desarrollo de retinopatía del prematuro (ROP) y por tanto que requieren de vigilancia oftalmológica. “También el número de pacientes que ameritan cirugía por ROP se ha incrementado de forma importante. Desafortunadamente no solo en los Servicios que tenemos junto a nosotros, que son los que nos envían a los pacientes, se presenta esta situación de una mayor sobrevida de paciente pretérmino: también en otros hospitales que no tienen un tamizaje apropiado se presenta, entonces esos pacientes llegan a tener pérdida visual y son los que llegan ocasionalmente a la consulta externa como casos perdidos, es decir, eran pacientes que fueron candidatos a tratamiento para prevención de la ceguera en cuanto a retinopatía del prematuro pero que no fueron detectados oportunamente y cuando llegan con nosotros ya son pacientes ciegos. Entonces es un reto a futuro el poder ampliar el tamizaje y el poder preparar a médicos que estén en otros lugares para que puedan realizar detección y tratamiento oportuno. “México se comprometió con la Organización Mundial de la Salud en un proyecto que se llama ‘Veinte-Veinte’, y para 2020 nuestro país debe reducir la incidencia de ceguera prevenible en un 50%. "En la población pediátrica las dos causas de ceguera prevenible más importantes son la catarata congénita y la retinopatía del prematuro, ambas situaciones muy presentes en el Servicio. Para la catarata congénita hemos tenido una evolución importante. En 2005, lo que se hacía era una aspiración de las masas y se rehabilitaba con lente de armazón y en algunos casos con lente de contacto: actualmente se realiza facoemulsificación y colocación de lente intraocular al año de edad, acompañada de estimulación visual antes y posterior a la cirugía. "Se instruye a los padres para que estimulen el desarrollo de la visión, que no es algo con lo que nazcamos ya hecha, sino que es un proceso de evolución: cuando nacemos solamente vemos cambios de luces y sombras y a medida que crecemos va madurando esa visión, de tal manera que entre los 7-8 años se completa el proceso de maduración de la visión, así como vamos aprendiendo a caminar vamos aprendiendo a ver. “Dentro de ese proceso de aprendizaje los primeros dos años son los más importantes, entonces si lo que queremos VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

evitar es la ceguera en pacientes con catarata congénita, el manejo quirúrgico deberá hacerse antes de esa edad, nosotros esperamos el año de edad para colocar un lente intraocular porque tan importante como la cirugía de catarata es la rehabilitación del ojo, si no se hace una rehabilitación apropiada es igual a que si no se hubiera operado.

se le considera curado, pero a pesar de ello debe de continuar la vigilancia oftalmológica anual por el resto de su vida. Junto con la retinoblastoma también damos atención a otro tipo de patología tumorales malignas como son los rabdomiosarcomas, histiocitosis o neuroblastoma”, concluye la especialista.

"Por eso una vez que el paciente ha sido sometido a cirugía de catarata hay que continuar con la rehabilitación y estimulación visual para tener un efecto apropiado de la cirugía, que es un desarrollo apropiado de la visión. “El lente intraocular que se coloca en el paciente de un año de edad por supuesto que no va a tener el mismo poder que se requerirá cuando tenga seis, siete años de edad: en estos pacientes después de la cirugía los padres deben estar conscientes de que van a requerir en algún momento o muy tempranamente después de la cirugía de adaptación de un lente de armazón, pero éste tendrá un poder mucho menor al que requerirían si no tuvieran lente intraocular. "Y requieren de todas maneras de vigilancia porque puede presentarse otro tipo de complicaciones como sería el glaucoma o un desprendimiento de retina. Es una vigilancia larga después de la cirugía tanto para favorecer la maduración de la visión como el vigilar la presentación de complicaciones. “También en el Servicio vemos otra patología que por su impacto es muy importante: las patologías tumorales; aproximadamente tenemos de 10 a 12 casos nuevos de retinoblastoma anuales. En algunos de ellos es posible el salvamento ocular del segundo ojo, pero desafortunadamente por las condiciones en las que generalmente llegan al Servicio, el ojo con el tumor más grande requiere manejo con enucleación, es decir, se retira el globo ocular. "Nos apoyamos en el Servicio de Oncología, que da la quimioterapia para completar el manejo del paciente. Se hacen estudios adicionales para conocer que no tenga extensión tumoral a otro lado y el paciente es seguido tanto por Oncología como por Oftalmología Pediátrica por un mínimo de cinco años, después de lo cual si no ha habido recurrencia 58

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DRA. JACQUELINE TENORIO SÁNCHEZ Jefe del Servicio de Otorrinolaringología Pediátrica

Otorrinolaringología Pediátrica La Dra. Jacqueline Tenorio Sánchez, jefe del Servicio de Otorrinolaringología Pediátrica, comenta que éste se formó hace aproximadamente seis años, integrado actualmente por tres médicos quienes ven patologías como adenoamigdalitis, amigdalitis crónica, desviaciones y deformidades rinoseptales, entre otras, pero que tengan comorbilidad, como insuficiencia renal, enfermos del corazón, pacientes con cáncer, linfomas, etcétera.

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in embargo, agrega, “nosotros también intervenimos en tumores de cabeza y cuello, por ejemplo, en nasoangiofibromas, patología poco reportada en la literatura mundial pero cuyo tratamiento implica mucho conocimiento y complejidad, requiriendo intervención de todo un equipo multidisciplinario. "En este caso el Dr. Santos del Hospital de Especialidades 'La Raza' es un neurocirujano intervencionista que nos apoya con embolización supraselectiva de los pacientes, conjuntamente con el Servicio de Hemodinamia. Hace algunos años el paciente podía sangrar tres a

cuatro litros en una cirugía, ahora nos sangra 300 mililitros promedio. Muchos de estos pacientes son operados por mínima invasión y tomamos biopsias por cirugía endoscópica. "Con las nuevas técnicas tenemos menor tiempo quirúrgico, por lo tanto la comorbilidad posoperatoria es menor, reduciendo la utilización de

senos paranasales, también utilizamos conjuntamente tanto la cirugía abierta como la endoscópica, porque estamos hablando de cavidades dentro del cráneo. “En linfomas de nariz y senos paranasales, en biopsias transquirúrgicas confirmatorias, en menos de una semana, a más tardar en diez días se recibe quimioterapia.

recursos como sangre y material quirúrgico; los pacientes presentan menor recidiva con resección tumoral total. Y aun cuando son de mayor tamaño y llegan a invadir base de cráneo, órbitas,

"En el pasado en sospecha de linfoma se tomaba biopsia y, en lo que nos la reportaban, llegaba a pasar mucho tiempo y el paciente podía morir en espera confirmatoria diagnostica histopatológica, básica para instalar por parte del Servicio de Oncología Pediátrica el tratamiento de quimioterapia. "Sin embargo ahora tenemos gran comunicación con el equipo multidisciplinario: Patología, Oncología, por lo que en menos de ocho días el paciente recibe tratamiento oncológico al tener ya un diagnostico presuntivo definitivo en pacientes con nasoangiofibroma juvenil, cuando los tumores tienen una característica específica de tamaño entran en la mínima invasión. “Para esta migración tecnológica los servicios integrales han sido un gran apoyo, pero también hemos tenido

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VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


que capacitarnos, actualizarnos y adiestrarnos en la utilización de este tipo de implementos de mínima invasión. "Los médicos otorrinolaringólogos pediatras en este Servicio constantemente se están capacitando con intervenciones de mayor complejidad. Por ejemplo, el año pasado intervenimos a un paciente que ya llevaba más de nueve cirugías y que hacia abscesos intraorbitarios extraconales. Tomográficamente descubrimos que el paciente además tenía una malformación congénita dentro de la órbita, en donde todas las celdillas o la formación de los senos etmoidales del lado izquierdo se estaban desplazando hasta el vértice orbitario, además de que presentaba un cuadro infeccioso agudo de vías respiratorias donde hacía mucocele, lesiones de moco dentro del ojo como un quiste, además de algunas otras alteraciones. A este paciente lo intervenimos con cirugía endoscópica, conjuntamente con el Servicio de Oftalmología a cargo de la Dra. Astrid Villavicencio, quien revisaba que no tuviese el ojo ninguna necrosis del nervio óptico o falta de irrigación y el paciente perdiera más la visión por la patología de base. “Realizamos resección no solamente todas las formaciones óseas en la órbita, sino también el mucocele sin que se tuviera que hacer un abordaje craneal, que es lo que inicialmente se tenía contemplado, pero aquí perfectamente se demostró que con cirugía endoscópica el paciente tenía menos comorbilidad, salió con una incisión de 2 centímetros cerca de la raíz del ojo. Hoy el paciente está muy bien, quedó con la visión que tenía al iniciar la cirugía endoscópica intraorbitaria. Este abordaje bimodal se realiza sólo con expertos”.

Logros y aportaciones A seis años de formado el Servicio, comenta la Dra. Tenorio Sánchez, tiene que considerarse que el área sigue evolucionando y en proceso de consolidación. “Actualmente hacemos cirugía endoscópica en niños y esto ha sido muy controversial a nivel mundial, ya que sabemos que existe una clasificación predeterminada para quienes se van a operar. Sin embargo, aportamos métodos innovadores como cirugía endoscópica intraorbitaria. "En tumores de nariz y senos paranasales realizamos biopsias y podemos delimitar para realizar una cirugía endoscópica exclusiva y/o con un abordaje abierto. También tenemos cirugía del oído, el VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Síndrome del Primer y Segundo Arco Productividad Branquial con ausencia conducto r del xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx auditivo externo, donde tenemos que En lo que refiere a cifras que reflejan la empezar a poner la membrana timpánica, labor del área, señala la especialista, reacomodar todos los huesecillos o en su “nosotros tenemos consultas todos los defecto poder hacer huesecillos con los días de lunes a viernes por los diferentes mismos huesos del paciente y con ello médicos del Servicio. Todos los días se lograr que haya una mejor transmisión ven pacientes de primera vez, a pacientes acústica en el paciente. subsecuentes, que son los que están citados después de la primera consulta. “Además está la formación de los Desde 2010 hasta fines de 2013 hemos otorrinolaringólogos pediatras, junto con la preparación de artículos científicos que estamos en vías de publicar, por ejemplo sobre algunos tumores de nariz y senos paranasales que hemos hecho las resecciones conjuntamente o en nuestro Servicio.

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"Por poner un ejemplo, un teratoma nasofaríngeo, que hay 250 a nivel mundial en cabeza y cuello durante diez años que reporta el Children’s Hospital estadounidense: nosotros tenemos uno de ellos y los que hemos tenido y que se han abordado junto con el Servicio de Neurocirugía Pediátrica y con el de Patología para poder llegar a un diagnóstico completo. "Acabamos de operar un epignatos (teratoma orofaríngeo) que también se va a reportar en la literatura mundial porque era gigante y el paciente fue referido a esta Unidad Médica, donde se tenía que resolver esta patología. Y en algunas otras situaciones por ejemplo de tumores, fístulas en el cuello, quistes branquiales, cordectomías, etcétera”. 60

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atendido 13,750. De ellos 3,671 fueron pacientes determinados de primera vez y 9,786 subsecuentes. "En pacientes con comorbilidad agregada esperamos respuesta de interconsultas desde el punto de vista cardiológico, en Nefrología o algunos otros Servicios no hay impedimento para la intervención y nos den indicaciones tanto pre quirúrgicas como transquirúrgicas. De todos estos pacientes nosotros hemos tenido la fortuna de realizar 1,217 cirugías, con 1,785 procedimientos en estos pacientes. “En todos estos procedimientos por supuesto debemos hablar de la cirugía segura, estándares internacionales de calidad, metas a seguir, etcétera. Nosotros estamos dentro de la línea, ya que los residentes y médicos adscritos, desde

que tenemos al paciente frente a nosotros sabemos quién es, su diagnóstico y tratamiento quirúrgico y/o médico a seguir corroborando en el expediente clínico, trátese de pacientes de Consulta Externa o los que entran a quirófano. "Estos últimos están previamente determinados y estamos asegurándonos que la cirugía sea en el lugar correcto y en el paciente correcto, con prescripción exacta de fármacos y las indicaciones estén bien claras con el paciente y sus familiares. Previo al acto quirúrgico corroboramos quién es el paciente, qué se le va hacer, cuáles son los momentos críticos del paciente, verificamos y corroboramos un tratamiento seguro. Está verificación no solamente es con el expediente, sino también hablamos con los padres, con los familiares, inclusive también con el paciente, para darles la información necesaria, tranquilidad y certidumbre”.

Calidad y humanismo “No puede haber calidad sin calidez. No sólo es el conocimiento, la experiencia médica, el dominio de las técnicas. Debe haber humanismo, empatía, acercamiento con el paciente y los familiares. Sabemos que esto ayuda incluso a mejorar su evolución posterior. El

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paciente desde que llega recibe el más cordial y cálido de los tratos. Eso es muy importante porque antes de ser pacientes son seres humanos y nosotros también. Entonces todo ser humano que viene con un problema de salud, sea un paciente que ya es consciente de la situación o los padres, vienen muy estresados. "Tenemos que hacer empatía con ellos, inclusive con el niño menor de 6 años si le vamos a hacer una curación del oído tenemos que platicar con él, decirle lo que le vamos a hacer, explicarle de la mejor manera para que entienda. Los pacientes se sienten bien cuando uno realiza todas esas actividades con ellos. Es básico que los tratemos con humanismo, yo creo que es una de las partes más importantes porque aparte son seres humanos y tenemos que tratarlos como tales. "Considero que los pacientes siempre deben estar en primer lugar, y esto es para toda la comunidad médica: hay que tratar con amor al paciente, con calidez, tener una comunicación directa con ellos y entre nosotros mismos. Esto genera confianza. Si nosotros tenemos los conocimientos, la tecnología, al paciente y estamos haciendo nuestra labor con humanismo, con efectividad y calidez, vamos ir al éxito siempre”.

Retos Considerando la transición epidemiológica, el aumento de población, todo lo que está sucediendo a nivel nacional e internacional en materia de salud, señala la Dra. Tenorio Sánchez que uno de los retos principales que se tiene como Servicio “es que la mínima invasión aumente en la cirugía, por las ventajas que representa para el paciente. Tener siempre todos los insumos necesarios para ello, que todos los médicos tanto nuevos y los que van a llegar al Servicio estén a la vanguardia en cuanto a conocimiento. En segundo lugar, que se pueda publicar absolutamente todo. Cuesta un poco de trabajo sobre todo por el tiempo y el exceso de trabajo que tenemos a veces, sin embargo no es imposible y lo estamos logrando. Tenemos en puerta varios programas de investigación en donde se vea realmente con números lo que estamos haciendo. La cirugía endoscópica en este campo es algo que si se busca en la literatura son casos muy VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


aislados; nosotros lo hacemos aquí, todo el grupo de trabajo estamos realizando estos procedimientos no solamente con Neurocirugía, sino con Patología, Oncología, Cirugía Plástica también, programamos sesiones interdisciplinarias e inclusive llegamos a operar conjuntamente, y deseamos difundir esta experiencia para que esto se replique en beneficio del paciente. “En este mismo sentido, actualmente en los pacientes cuya edad y condición lo permiten, estamos haciendo una sedación y anestesia local. El paciente despierta de la sedación muy bien y con los fármacos que se están utilizando su evolución es mejor. "El tiempo anestésico es menor para el paciente y hay menos agresión para su organismo, menor tiempo quirúrgico, menor estrés y al paciente le va muy bien. Finalmente, otro reto es lograr la suficiencia en cuanto al número de personas que integran el área y también mantenernos siempre a la vanguardia en cuanto al equipamiento que usamos. "Estamos licitando actualmente lo necesario para la cirugía endoscópica y también que se haga en oído, para hacerla aquí como se hace en

Europa, por ejemplo. También se están haciendo licitaciones para el equipo de la mastoidectomía y del proceso de la mastoides en los niños con el material adecuado para niños, no conforme a la anatomía normal de un adulto, que es diferente la anatomía normal en menores. Y muy importante es que las personas que estamos aquí sigamos capacitándonos en áreas específicas para expandir el servicio que brindamos. "Todos tenemos aquí cursos de educación, maestría, realizamos investigación y estamos a la vanguardia. Pero uno de los objetivos principales es darle la mayor eficacia al paciente en sus tratamientos, que sean rápidos, efectivos, con calidez y con humanismo, por lo cual debemos seguir inmersos en la educación médica continua y en la actualización”.

Orgullo y sentido de pertenencia Para la especialista, el Hospital General del Centro Médico Nacional "La Raza" es el más grande en Latinoamérica. "Es un hospital con presencia e influencia en toda la república, habitualmente nos llegan de fuera casos que en su lugar de origen no se resuelven y los resolvemos aquí. Esta UMAE es muy grande, tiene todo para seguir destacando y ser punta de lanza en la Medicina institucional y a nivel nacional, lo que por supuesto es un orgullo al pertenecer a ella”, concluye.

DR. ANTONIO GARCÍA MÉNDEZ Jefe del Servicio de Neurocirugía Pediátrica

Neurocirugía Pediátrica El Dr. Antonio García Méndez, jefe del Servicio de Neurocirugía Pediátrica, comenta que la misión de esta área es dar un servicio de calidad, calidez, enfocado sobre todo a brindar tratamiento neuroquirúrgico de alto nivel para a resolver problemas que en otras Unidades Médicas o instituciones no se han podido llevar a cabo.

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sto, agrega, se realiza con personal altamente capacitado. “Actualmente contamos con cuatro neurocirujanos pediatras y el jefe de Servicio, así como un equipo de enfermería especializada en el manejo de pacientes neuroquirúrgicos pediátricos, con amplia experiencia. El Servicio consta de 16 camas censables y 4 camas que pertenecen a Cuidados Intermedios, en donde podemos trabajar nosotros. “Existe gran interacción, entre otros, con el Laboratorio Clínico, Radiología e Imagen, Infectología, porque Neurocirugía pediátrica requiere un equipo multidisciplinario que tiene relación con todas las especialidades pediátricas en general, como lo son Urgencias pediátricas, Gastroenterología pediátrica,

VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Cirugía pediátrica o Anestesiología, principal pero no exclusivamente”.

Alta especialización En cuanto al perfil de este personal altamente especializado, refiere, “existe una preparación de 6 años en Neurocirugía general y después dos años más como neurocirujano pediatra, que debe tener una visión y entrenamiento amplio de todas las enfermedades neuroquirúrgicas pediátricas, 62

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pero también un compromiso con el familiar, con el entorno del niño, porque es un cuidado especial.

que todos los días tenemos sesiones neuroquirúrgicas, hacemos comités o bien integramos a los neurocirujanos, analizamos y discutimos los casos diariamente".

"Dicho adiestramiento de dos años incluye tumores, defectos congénitos de la espalda o de la columna espinal, epilepsia, hidrocefalia, todo ello en pacientes pediátricos, porque no es lo mismo, hay que saber diferenciar lo que es un adulto, de tal manera que dicho entrenamiento es con base en procedimientos neuroquirúrgicos, pero también enfocado a las características del paciente pediátrico, la comprensión del medio ambiente, de los familiares y del entorno familiar que rodean a ese niño.

Obviamente, agrega, "todos tenemos que actualizarnos constantemente, lo que hacemos a través de internet, de los textos de la biblioteca, asistiendo a los congresos nacionales e internacionales en los que muchos de nosotros somos ponentes a nivel internacional con alta calidad en la exposición, respetados en todo el país y conocidos como un Servicio de calidad.

“La Neurocirugía pediátrica fundada en este hospital es de alta calidad. La visión que tengo del Servicio es hacerlo mucho más competitivo y dar a conocer lo que realizamos, además de enfocarnos e incorporar nuevos procedimientos que están saliendo en el mundo como lo es la neuroendoscopía, la cirugía invasiva de epilepsia, la estereotaxia en Pediatría. "En muchos casos son proyectos a futuro, pero que nos van a dar mayor oportunidad de brindarle una atención con la calidad, oportunidad, seguridad y resolución que estos menores merecen. Esto requiere una actualización permanente, por lo UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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"Asimismo, el hospital tiene gran reconocimiento a nivel mundial y ha establecido una sólida interrelación con otros neurocirujanos de Sudamérica, Europa y Estados Unidos de manera permanente”.

Aportaciones emanadas del área Sin duda alguna, lo anterior ha permitido el surgimiento de aportaciones del Servicio a la especialidad. Una de las principales, señala el Dr. García Méndez. "son diversos procedimientos en cirugía prenatal que realizó el Dr. José de la Cruz Morales, básicamente cirugía de colocación de una válvula para drenar el fluido cerebroespinal en un paciente con hidrocefalia dentro del útero, que fue la primera cirugía de este tipo que se realizó en el país y hasta el momento no se ha efectuado otra, siendo uno de los principales procedimientos en Neurocirugía pediátrica emanados de este hospital. “Actualmente hemos realizado, con resultados extraordinarios, cirugías de epilepsia, hemisferectomías”. Estas, explica, consisten en la extracción o inhabilitación de un hemisferio cerebral y es usado para tratar un gran número de trastornos convulsivos donde la fuente de la epilepsia se localiza en un área más o menos amplia de alguno de los hemisferios cerebrales. Está únicamente reservada para casos extremos en que las crisis no hayan respondido a los medicamentos u otras cirugías menos invasivas. Este tipo de procedimientos sólo se pueden realizar en pocos hospitales en el país, especialmente si se trata de niños.

"También a nivel mundial somos los únicos que hemos quitado un tumor por medio de dos neuroendoscopios dentro del cerebro, teniendo también resultados muy satisfactorios. Se han ido realizando avances, procedimientos que no se VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


realizan en otros hospitales del país y, consideramos, tampoco se efectúan a nivel de Latinoamérica".

los médicos y enfermeras que intervendrán estén perfectamente coordinados para poder llevar este

Calidad y seguridad

procedimiento. Pero nuestra labor no termina con el mero acto quirúrgico: hay un seguimiento posterior donde, una vez realizada la cirugía, nosotros seguimos en continua vigilancia del paciente, ya sea en nuestro piso, internado en nuestro Departamento o bien en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Por la región anatómica y el órgano que se involucra en este tipo de procedimientos, aunado a la propia condición del paciente pediátrico, es necesario redoblar esfuerzos y precauciones en los procedimientos respectivos, concretamente en lo que concierne a los lineamientos para la Cirugía Segura y todo lo referentes a las normas y estándares internacionales de calidad y seguridad. Por ello, refiere el especialista, “desde un principio se requiere establecer una estricta metodología que inicia desde el ingreso del paciente, siguiendo con una nota médica bien realizada; una exploración minuciosa, específica y debidamente desarrollada; meticuloso análisis de los estudios. "Antes de que entre el paciente a quirófano, se llevan a cabo diferentes medidas, como el hacer un corte de cabello que se perfecciona en el quirófano; se identifica y prepara la zona en donde se va a operar; se hace la marcación precisa del sitio quirúrgico donde se va a realizar la cirugía; se verifican que los exámenes del laboratorio; se verifica la disponibilidad de sangre que se va a requerir y que esté totalmente confirmada. "Asimismo, se verifica si el niño va a requerir cama en Terapia Intensiva y que ésta esté totalmente confirmada; se verifica si el neuroendoscopio, el instrumental y el equipo de anestesia, VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

"Cuando todo sale bien se va haciendo una evaluación constante, diaria, del procedimiento neuroquirúrgico, y posteriormente se envía al paciente a la Consulta Externa, en donde tenemos un seguimiento aproximadamente de cinco a diez años después de la cirugía.

"Si en ese lapso el niño requiriera una cirugía extra o hubiese alguna complicación en el posoperatorio, todos 64

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nosotros lo valoraríamos y tomaríamos las medidas necesarias conforme lo marquen los estudios realizados.

Principales padecimientos atendidos “En nuestro hospital los principales padecimientos que vemos son defectos congénitos, como son la médula anclada, lipomeningocele, mielomeningocele, malformaciones de Chiari 2 (enfermedad caracterizada por el descenso de una parte del cerebelo y en ocasiones de casi su totalidad por el agujero occipital mayor -foramen magno-, comprimiendo así el tronco encefálico, pudiendo ser acompañado o no de un aumento del líquido cefalorraquídeo dentro de la cavidad craneal -hidrocefalia-.

tipo 1 y 2, el resto de subtipos son aún más que puede ir al abdomen o al corazón raros de observar. (ventrículo atrial); con el neuroendoscopio estamos realizando este procedimiento “Otro apartado importante son los tumores innovador, que cuenta con la ventaja de cerebrales que ahora son más frecuentes. que no necesita ya el implante de una válvula, por lo tanto el procedimiento Dentro de los tumores cerebrales quirúrgico y la estancia hospitalaria duran en los niños hay tres principales: menos e inclusive los gastos del hospital meduloblastomas, ependimomas y los son menores, además de que integramos tumores neuroepiteliales primitivos. mucho más rápido al niño a sus actividades cotidianas. Este procedimiento "La siguiente parte es la cirugía de en niños que estamos haciendo en este epilepsia, que forma parte importante hospital es algo innovador, al igual que la de nuestros procedimientos, los niños cirugía in útero que realizó el Dr. de la Cruz”.

Retos inmediatos Sobre los retos que hoy en día tiene el Servicio para mejorar, optimizar y expandir el servicio que brinda, señala el Dr. García Méndez, “está tener gente preparada para Neurocirugía pediátrica en todos los aspectos, y para brindar una atención de calidad lo único que deberíamos tener son más cirujanos pediatras como los que ya tenemos. Esto se refiere a expandir la plantilla actual, además de especializarlos en cada segmento de la Neurocirugía.

"Existen cinco tipos de malformación de Chiari -1, 2, 3, 4 y O-. La mayoría son de

Dr. José R. de la Cruz Morales

con crisis convulsivas que ya se manejan o que se llaman de difícil control, hacemos procedimientos como lobectomías frontales, lobectomías temporales, hemisferectomías, que son las que más utilizamos o los que más realizamos. "Y el siguiente apartado son las malformaciones vasculares dentro del cerebro, que son malformaciones arteriovenosas, angiomas cavernosos. “La hidrocefalia también es apartado importante, específicamente por los efectos congénitos que la acompañan. Lo innovador en esto es la ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (etv): normalmente en el manejo de la hidrocefalia se coloca un sistema derivativo que es la válvula ventrículo-peritoneal, UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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“Formar parte de este hospital es un orgullo y una virtud, porque para llegar hasta acá se necesita ser virtuoso y tener conocimientos de mucha calidad. Es un hospital y un Servicio muy demandante, de alta exigencia, que a nivel nacional es reconocido y respetado. "Ello además es un compromiso que implica mucha responsabilidad para mantener un Servicio de calidad mundial y de innovación constante, lo que también es parte de pertenecer a este hospital. Todo lo que se está haciendo está a la vanguardia y somos competentes con lo que hacemos y va implícito el ser competitivo. "Por ello un gran reto es el de dar un empuje al Servicio para refrendar su imagen, presencia y autoridad permanentemente, y creo que lo estamos logrando por el área está renovándose y transformándose permanentemente para hacer frente a las exigencias cada vez mayores que presentan los pacientes neuroquirúrgicos pediátricos”. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


DRA. CONSUELO RUELAS VARGAS Jefe del Servicio de Endoscopia Pediátrica

Endoscopia Pediátrica La Dra. Consuelo Rúelas Vargas, jefe del Departamento de Endoscopía Pediátrica de la UMAE HGCMNLR, comenta que este Servicio es de los primeros que se formaron en todo el país desde 1986, siendo actualmente el único a nivel nacional que da asistencia las veinticuatro horas del día para aquellos pacientes que requieran algún procedimiento endoscópico, ya sea de la vía digestiva superior, inferior o respiratoria.

E

n el área, refiere, se realizan procedimientos como la panendoscopía, "donde revisamos el estómago, esófago y duodeno; todo el árbol bronquial, (broncoscopía) y realizamos la colonoscopía. Además se incluyen procedimientos de la vía biliar, remarcando que existen muy pocos hospitales donde se pueda realizar este procedimiento en niños. "Anteriormente la endoscopía estaba enfocada casi exclusivamente a procedimientos diagnósticos; desafortunadamente hay mucha diferencia con respecto al adulto por el tamaño de los endoscopios. Actualmente ya hay accesorios y equipos de menor tamaño, con los que podemos hacer procedimientos de tipo terapéutico. A partir de 2006 contamos con ellos a través de los servicios integrales”.

Ventajas del procedimiento A este respecto, comenta, la mayoría de los procedimientos que se hacen en el Servicio son de tipo terapéutico invasivos. "La mayor ventaja es el menor tiempo que el paciente va a estar hospitalizado y el menor dolor que pueden presentar. Asimismo, menor tiempo de recuperación, incisiones más pequeñas y en cuanto a infecciones un menor riesgo. Finalmente, la endoscopía terapéutica le ha quitado un poco el lugar a la cirugía, en este caso pediátrica, con respecto a algunos procedimientos menos invasivos, se pueden hacer de forma ambulatoria, el paciente ya no está hospitalizado o no hay incisiones externas en el cuerpo. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Hay menos dolor, una mejor calidad en cuanto a las molestias del paciente y podemos hacer cortes por vía endoscópica sin necesidad de que el paciente tenga mayores complicaciones. Su alimentación es mucho más pronta, a diferencia de

Yucatán, Hidalgo, Puebla, etcétera. Inclusive las personas piden dispensa para enviarlos con nosotros porque les corresponden otros hospitales. Esta presencia habla del trabajo que nosotros hacemos y que se ha visto

cualquier otro tipo de evento quirúrgico, aunque sea una intervención de mínima invasión.

Atención de vanguardia “Tenemos pacientes que nos envían de Hospitales Generales de Zona del Distrito Federal y área metropolitana, pero también de otros hospitales de estados como Veracruz, 66

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reflejado a nivel nacional. Esto en parte se debe a que el Servicio siempre está a la vanguardia: por ejemplo, nosotros empezamos a utilizar argón plasma, gas que tiene utilidad para procedimientos con hemorragia de la vía aérea digestiva para pacientes con estenosis, disminución de la luz del tubo digestivo y de la vía aérea, para lesiones como papilomatosis laríngea. No hemos visto que en algún otro lugar de la república se haya utilizado esto, aunado a una sustancia que nos ayuda a evitar la cicatrización o disminuir el grado de cicatrización en niños con estenosis también de la vía aérea y digestiva. “Interactuamos con diferentes Servicios. Afortunadamente este hospital cuenta con todos los Servicios pediátricos, donde la relación con los demás compañeros médicos y el resto de personal de salud es muy buena. Se realizan sesiones sobre los pacientes que se ven complicados y nos comunicamos con el personal de Rayos X para lograr un diagnóstico más preciso; también damos apoyo a los Servicios de Adultos, pero los más demandantes en este hospital son Neumología pediátrica, Gastroenterología pediátrica, Cirugía pediátrica y Urgencias pediátrica. “La demanda de atención en el Servicio crece de manera inexorable. Como dato, hasta noviembre de 2013, en cuanto a pacientes atendidos en consulta externa

eran 1,734 procedimientos y en total 2,196. Estos se reparten en tubo digestivo superior, 1456; vía respiratoria para endoscopia, 425 y colonoscopía 340”.

Enseñanza de alta especialidad “Podemos afirmar que existe una escuela de endoscopía de este hospital, que se remonta a la primera formadora, mi maestra la Dra. Rosalía Austria Mireles, a cargo del Servicio desde 1986 y hasta 2004. A partir de entonces está la escuela como tal, tenemos reconocimiento de la UNAM a partir de 1998 y desde entonces cada año formamos médicos endoscopistas pediátricos. "Nuestra finalidad es que no sólo sean a nivel de Distrito Federal, sino que haya endoscopistas pediatras formados a nivel de toda la república mexicana; afortunadamente hemos tenido médicos que se han ido a diferentes estados de la república. “El curso está diseñado para desarrollar habilidades y destrezas en los médicos subespecialistas, ya sean neumólogos pediatras, cirujanos pediatras o gastroenterólogos pediatras, porque ellos ya tienen conocimiento de las patologías que vemos en el área. El curso no está diseñado para pediatras o médicos generales. Dura un año y en él vemos patologías del tubo digestivo superior, de colon y de la vía aérea.

Tocamos estos tres aparatos importantes para patología tanto diagnóstica como terapéutica y tenemos reconocimiento no sólo de la Universidad Nacional Autónoma de México, sino del Instituto Mexicano del Seguro Social. Esto se puede impartir para trabajadores tanto del Instituto Mexicano del Seguro Social como de otras instituciones. “En cuanto a la actualización, tengo el orgullo de que somos invitados como profesores a nivel nacional en los diferentes congresos de Gastroenterología Pediátrica y de Endoscopía de la Asociación Mexicana de Endoscopía Gastrointestinal, donde evidentemente compartimos la información que se genera en el Servicio, pero también vamos a actualizarnos y estar siempre a la vanguardia, conociendo lo que se hace en otros lugares”.

Liderazgo en el servicio “Actualmente nuestro porcentaje de éxito es superior al 90%, y hablamos de éxito al 100% porque hay éxitos relativos respecto a complicaciones. Todos los procedimientos endoscópicos que se hacen en niños son con anestesia general, son estudios invasivos donde el familiar, padres o tutor, deben estar muy bien informados sobre los beneficios que se otorgan a través de estos procedimientos y cuáles son los riesgos. "Utilizamos cartas de consentimiento bajo información para el procedimiento endoscópico y para el procedimiento anestésico; son minoría los pacientes que requieren transfusiones sanguíneas, pero también contamos con una carta de consentimiento para ello. Debe de estar muy bien definido qué paciente requiere un procedimiento endoscópico, porque muchas veces los médicos especialistas o los médicos generales lo solicitan como un estudio de primera línea. "Sin embargo, sabemos que estos pacientes deben estar muy bien estudiados y nosotros decidir qué paciente realmente requiere el procedimiento endoscópico y en qué momento. Hay niños que no solamente requieren uno sino que por un periodo prolongado le vamos a estar haciendo en forma frecuente este tipo de procedimientos. “Hemos platicado en el Servicio sobre el apego a la normatividad, a las guías de práctica clínica o experiencia de la gente,

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incluso del humanismo en el trato. Esto ha permitido conjuntar un equipo resolutivo, operativo, funcional e integral. No ha sido una tarea fácil. Por la magnitud y reconocimiento que tiene este hospital, hay muchos médicos que quisieran pertenecer a él y es ahí donde el jefe de Servicio debe ser muy selectivo, teniendo muy en claro cuáles son su objetivo, finalidad y metas. "Afortunadamente el Servicio está integrado por médicos involucrados en las patologías que nosotros resolvemos: gastroenterólogos pediatras, cirujanos pediatras; y tenemos médicos neumólogos pediatras que también están muy en contacto con el área. "Lo más importante es la comunicación entre el personal de este equipo multidisciplinario, que incluye a Enfermería y Servicios Básicos como parte fundamental y los médicos a mi cargo. Esa ha sido la base para que podamos tener un Servicio resolutivo con presencia y liderazgo, considerado referencia a nivel nacional. Aquí la calidad y humanismo en la atención no son mera responsabilidad sino una mística de servicio: es respeto, es atención tanto para el derechohabiente, el familiar como para el personal que labora en el área y dentro de la Unidad. "Estoy sumamente orgullosa de pertenecer a este hospital, en mis inicios como estudiante de Medicina fue una meta que me fijé y hoy llevo más de diez años aquí como endoscopista pediatra, y lo soy por este hospital, por los compañeros, por los pacientes, por los familiares que han depositado la confianza en mi trabajo y en el de todos como equipo”.

Confianza y certidumbre “Por su estado actual, el área brinda certidumbre y confianza. Sin caer en pretensiones, somos de los Servicios con mayor contacto con pacientes y los familiares. Ellos deben tener toda la confianza que el personal que está recibiendo a su paciente es ético, profesional y que en todo momento está para resolver no nada más la enfermedad, sino para dar apoyo emocional, que es muy importante. Muchos pacientes llegan con dudas, muy angustiados y finalmente tenemos una apertura total para resolver todo eso, para darles apoyo inclusive referenciado a otros Servicios si es que lo necesitan. “Como médicos estamos mentalizados en que, antes que nada, uno debe de estar siempre pensando en el paciente, VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

trabajando para que no se pierda esa comunicación médico-paciente. Resulta que actualmente, en muchos casos podemos se mejores especialistas pero somos menos humanos. "No debemos estar aislados, la comunicación con el paciente y el familiar son fundamentales, nosotros vemos niños y es muy cierto que en algunos aspectos los familiares se tornan agresivos, pero es por el dolor que tienen al ver a su hijo con un problema importante, sobre todo cuando llegan niños sanos y que han tenido algún accidente, panorama que cambia dramáticamente en unos instantes. Pero siempre el estar en contacto con ellos y tener una comunicación efectiva ha beneficiado a ambas partes, y eso va a ser parte de un mejor tratamiento para el paciente y el consecuente bienestar para el familiar”.

los servicios integrales, que ha sido muy bueno y ahora somos más resolutivos, pero la meta es siempre ir más allá. "Tenemos algunos pendientes como son prótesis para la vía aérea y vía digestiva. Espero que en el corto plazo podamos manejar este instrumental para el tratamiento de ese tipo de patología. Espero también que poco a poco seamos un Servicio reconocido a nivel nacional e internacional, porque conocidos ya somos. Que seamos un Servicio de referencia para la patología con resolución endoscópica a nivel internacional”, concluye la Dra. Consuelo Ruelas Vargas.

Retos “El Servicio de Endoscopía Pediátrica ha venido luchando día a día para salir adelante, para ser conocido y reconocido no nada más en el ámbito local sino en el ámbito nacional, lo que se hace cotidianamente con el esfuerzo y trabajo de todo el personal. Yo espero que todas las personas que tengan referencia de este Servicio así lo vean y que sepan que estamos en toda la disposición de apoyarlos. “El Servicio ahora es más terapéutico, ya la endoscopía como tal no es hacer un diagnóstico y ahí nos quedamos. Por ello depende mucho del apoyo de 68

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DR. JOSÉ MARIANO HERNÁNDEZ DOMÍNGUEZ Jefe de la División de Trasplantes

Trasplante Renal Pediátrico en Bloque Con el incremento de los donadores en edades tempranas, el trasplante renal en bloque es una alternativa que conlleva grandes ventajas en población pediátrica, la que se beneficia con la aportación de donadores cadavéricos muy jóvenes, señala el Dr. José Mariano Hernández Domínguez, jefe de la División de Trasplantes del Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”. Esta modalidad, añade, se puede hacer en niños y en adultos; sin embargo, a la fecha la experiencia del Servicio ha sido siempre en niños.

E

l trasplante renal en bloque, explica el especialista, “es una función terapéutica para donantes limítrofes y esto es resultado de múltiples investigaciones nacionales, internacionales e inclusive propias de finales de los años 90, en donde se demostró que riñones de donantes pequeños, donantes cadavéricos, no eran funcionales cuando se trasplantaban como habitualmente se realiza, es decir, tomando un riñón para cada paciente, porque la masa renal no es suficiente para cubrir las necesidades metabólicas del paciente. Estos son considerados como donantes marginales.

“El primer trasplante renal pediátrico en bloque que hicimos en este hospital data de 2004. Anteriormente se habían hecho unos 4 o 5 casos, pero prácticamente fueron casos anecdóticos, no con buenos resultados. Hoy en día ya es un procedimiento rutinario: hacemos más o menos seis trasplantes de este tipo por año, porque tenemos donantes múltiples. Recordemos que este hospital cuenta con la Unidad de Terapia Intensiva más grande de la zona norte del DF, donde hay muchos donantes pediátricos, lo que nos permite tomar este tipo de riñones.

Experiencia en el procedimiento “Vamos a cumplir la primera década de un paciente trasplantado en bloque. Este muchacho que recibió a los 15 años el trasplante y ahora tiene 25 años de edad, recibió los riñones de un paciente de 9 meses. Estos dos riñones en bloque para ese paciente crecieron junto con él, se desarrollaron y hasta la fecha tienen buena función renal, cosa que se creía en un pasado que no era cierto, que era un trasplante que se desperdiciaba. Durante estos 10 años hemos aprendido mucho sobre el trasplante en bloque, por ejemplo, trasplantarlos en niños pequeños menores

“Nosotros en el año 2002 hicimos un trabajo en el cual demostramos que en los pacientes menores de 5 años la funcionalidad de los injertos renales era mucho menor cuando se separaba en menores de 5 años –estaban no más allá del 40 por ciento– que cuando se tomaban donantes mayores de 5 años, donde estos funcionaban por arriba del 90 por ciento en un año. "Esto es secundario a que no hay madurez y las nefronas no son suficientes para cubrir las necesidades del receptor. Otra cosa importante para ver a los receptores de trasplante renal en bloque es el tamaño, que nosotros pensaríamos que un bloque es muy bueno para un niño pequeño, lo cual tampoco es tan cierto", señala el especialista.. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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de 4 años en bloque, al receptor no le va tan bien, porque los vasos son pequeños y tienden a trombosarse, se pierden, hacen coágulos dentro de la arteria o la vena y se pierden. Otra cosa que no es muy adecuada al unir estos riñones en bloque, es con pacientes que tienen uropatías.

son pacientes que pueden rechazar el injerto, que tienen vejiga de esfuerzo o vesicostomías; se infecta frecuentemente y se pierden el injerto cuando es un riñón o cuando es en bloque; pero en especial en este último caso, debido a la inmadurez se pierden más frecuentemente.

“Un trasplante en bloque es poner los dos riñones de un donador cadavérico con los vasos principales –que es la arteria aorta y la vena cava unidas con sus respectivas venas y arterias renales– que a su vez se unen a los vasos del receptor y los uréteres cada uno por separado o en espátula, como lo hacemos normalmente, uniéndolos previamente a la vejiga. Esto ha dado buenos resultados, sin embargo, con los pacientes pediátricos que tienen uropatías, normalmente cuando se hace esta cirugía no resulta tan buena, porque

“Otra cosa que hemos visto en los donantes menores de 4 meses es que tomar los riñones en esa etapa no es una buena opción. Por ejemplo, hemos tomado algunos de neonatos o de pacientes de un mes y medio: la incidencia de trombosis es muy alta, no vale la pena inmunizar al paciente receptor. "Entonces, son técnicas que se han aprendido con el tiempo y que nos han hecho cambiar nuestras estrategias y hacer mejores planeaciones para

población. Antes trasplantamos mucho paciente pediátrico con mucha alteración en la vía urinaria, ahora no es que haya disminuido esto, pero se están trasplantando en otras instituciones y los que nos llegan aquí normalmente no tienen uropatías, por lo que cuando los trasplantamos nos va muy bien”. Para llegar a hacer estos trasplantes en bloque se tuvo que aprender, implementar una gran logística y lograr la experiencia necesaria para ello. Sobre esto, el Dr. Hernández Domínguez señala: “nosotros tenemos el programa de trasplante de donación cadavérica más importante del IMSS en la zona metropolitana desde hace más de 20 años, esta donación ha hecho que tengamos muchas oportunidades de hacer trasplantes de un donante cadavérico. Después del estudio que realizamos nos dimos cuenta que no era factible trasplantar a receptores menores de 5 años porque no le iba tan bien. “Las revisiones internacionales nos hicieron cambiar nuestra estrategia y al ver que en otros lugares del mundo se estaba haciendo en bloque, empezamos a hacer la misma técnica, de manera adicional a la técnica habitual que utilizamos para el trasplante renal, nada más que en lugar de poner la arteria y la vena renal, se hace la anastomosis a la aorta y la cava, y ya tenemos múltiples sitios donde colocar la arteria. Sobre todo, la arteria se puede colocar a la ilíaca externa, la iliaca común, inclusive al hipogástrico en algunas ocasiones. “El gran número de procedimientos que se han hecho en estos años, más de 60 trasplantes en bloque, ha hecho que esto crezca de una manera importante y se han beneficiado muchos derechohabientes que en otros casos hubieran tenido una no tan buena funcionalidad como tenemos ahorita en los bloques.

pacientes que están en espera de órganos de cadáver y no trasplantarlos con órganos que sólo los van a inmunizar”. Al día de hoy, explica, los procedimientos se hacen en forma distinta a como fueron hace 10 años originalmente, sobre la marcha tuvieron que adaptarse. “El panorama ha cambiado por las necesidades y por las características demográficas de la UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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“Obviamente lo que se dificulta es el trasplante; la procuración de órganos es igual, nada más que cuando son niños pequeños los cirujanos procuradores saben que no pueden separar los riñones en la cirugía de banco, y ya hacemos el banco antes de entrar al receptor que se está disecando por uno de nuestros cirujanos, otro está haciendo la cirugía de banco, preservando el bloque en las maneras habituales: siempre lo hacemos con hipotermia, la mayoría de las veces colocamos estos bloques en la máquina de perfusión y a partir de ahí les mandamos soluciones de preservación, haciendo que estos riñones estén funcionales para cuando se trasplanten. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


sobrellevar esos dos riñones y que se tenga que hacer alguna alteración vascular severa y se pierda.

“Un caso de éxito es el paciente referido anteriormente, que ahora tiene 25 años de edad: comparado con un riñón de su misma edad de donante cadavérico le ha ido igual, inclusive mejor que a muchos de esa edad, pero no es porque sea un bloque, eso es por la inmunosupresión, por cómo se ha cuidado el paciente, etcétera. "Eso quiere decir exactamente que la posibilidad de que tomemos riñones que antes serían descartados para trasplantarse, ahora se pueden trasplantar. De hecho hay algunos grupos en el mismo sistema de salud que rechazan esos donantes por la edad, en tanto que nosotros normalmente los tomamos, nada más que con ciertos límites. Sabemos que esos órganos no van ser beneficiosos para nuestros pacientes, como los menores de tres meses, como receptores muy pequeños que no vayan a poder

“En nuestro grupo hemos capacitado y adiestrado ya a más de cuarenta cirujanos pertenencientes al hospital que podrían hacer el procedimiento, porque por lo menos ven seis procedimientos de estos al año. Lo que vislumbramos a futuro es que, si tenemos más donantes pediátricos, los órganos podemos utilizarlos indistintamente en receptores seleccionados y podemos mejorar la sobrevida de muchos pacientes que están en diálisis o hemodiálisis y que cambia la historia natural de su enfermedad. Ya corroboramos varios casos que se están acercando a los 10 años de su trasplante y, por cada año los nuevos casos que van a estar llegando confirman que esta es una buena opción terapéutica” y que afortunadamente se brinda en el hospital.

DRA. MARLENE SANTOS CABALLERO Jefe del Servicio de Trasplantes

Trasplantes en Pediatría La Dra. Marlene Santos Caballero, jefe del Servicio de Trasplantes del HGCMNLR, comenta que en el hospital existen actualmente cinco programas de trasplante activos, que son trasplante renal, cardiaco, medula ósea, córnea y hepático.

E

n la Unidad de Trasplantes, añade, “realizamos trasplante renal en cuatro modalidades: donador vivo, donador cadavérico, población adulta y pacientes pediátricos. En el programa de trasplante hepático realizamos trasplante de donador cadavérico, para pacientes adultos; y se han realizado también en pacientes pediátricos de donantes vivos, sin embargo actualmente está detenido el programa y solo se realiza en la población pediátrica cuando existe una disfunción hepática irreversible que sin trasplante en poco tiempo causa alteraciones hematológicas, neurológicas y muerte. “Nuestra Unidad ha realizado ya cerca de 2,000 trasplantes renales, el 70 por ciento es de donador vivo relacionado y el restante de donador cadavérico, cifra que en los últimos tres años ha registrado un incremento progresivo de manera muy importante en la cifra de donación, ya que antes en promedio se realizaban cerca de 100 trasplantes por año, y en el 2011, año de mayor crecimiento, se realizaron un total de 150; en 2012 fueron 177 y en 2013 en total 166.

VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

"En cuanto a trasplante hepático se realizan aproximadamente 12 al año, cifra que depende exclusivamente de la donación de cadáver”. Históricamente, abunda, la productividad del área en los diferentes tipos de trasplante pediátrico, “hasta el año 2000 la productividad en nuestro centro era predominantemente pediátrico, 60% vs. adulto 40%; actualmente ha cambiado la incidencia y es mayor en adultos. "La sobrevida del injerto renal es a 1 año de 85%, para todos nuestros receptores, sin embargo en lo que llevamos de este año, la hemos

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incrementado a más del 90% como se encuentra a nivel mundial”. Sobre las proyecciones y escenario futuro en materia de trasplantes pediátricos de frente al aumento en la demanda y los

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principales factores que hacen que ésta se incremente, explica: “el trasplante en la población pediátrica es una situación de mucha demanda hospitalaria, el Servicio de Nefropediatría nos envía pacientes para valoración y muchos de estos niños que se aceptan en edad pediátrica hasta los 16 años, tienen además de insuficiencia renal otras comorbilidades desde el punto de vista anatómico urinario, que hacen más compleja la toma de decisión para el Comité de Ética en cuanto al mejor donante, ya que hay enfermedades que sabemos van a dañar en corto plazo el riñón trasplantado. “En el Servicio se han realizado trasplantes en pacientes de acuerdo a su edad, en muchas ocasiones porque ningún centro hospitalario tiene la posibilidad de aceptar donadores pequeños, sin embargo nuestro equipo ha realizado trasplante en bloque, es decir de dos riñones juntos de pacientes de hasta 10 meses de edad, a receptores de edad pediátrica con buenos resultados. "También tenemos la lista de espera con pacientes muy pequeños y los riñones que en algunos centros se tienen que colocar en bloque para un adulto, en nuestro caso tenemos la posibilidad de tener dos injertos viables. En este sentido el programa ha crecido en cuanto a la aceptación de donadores, ya que existe una mayor y mejor experiencia con este grupo de pacientes”. Por lo que respecta a la formación de recursos humanos en materia de trasplantes, comenta, “nuestra Unidad es formadora de recursos humanos en materia de coordinación de donación, formación clínica y quirúrgica en trasplantes. El adiestramiento en el Servicio actualmente tiene una alta demanda: año con año se había recibido al menos un médico en adiestramiento; sin embargo, hace ya tres años que se ha aceptado mayor cantidad de médicos, hasta 4 cirujanos y 3 nefrólogos o internistas al mismo tiempo, logrando que médicos que se han formado en este hospital ahora sean responsables de diferentes programas iniciales en la república mexicana”.

Asimismo, la interacción es constante entre el laboratorio de rutina, así como los químicos especialistas en inmunología para las pruebas de compatibilidad y genética; de igual manera el Servicio de Radiología nos realiza estudios invasivos y altamente especializados para los donadores y pacientes que están en espera de ser trasplantados. En caso de donación cadavérica siempre existe coordinación con los equipos, se inicia con el coordinador de donación y la jefatura de Servicio y se comienza a contactar a Trabajo Social, Terapia Intensiva, perfusión, nefrólogos y cirujanos para poder aceptar la donación”. Respecto al seguimiento de los pacientes explica que invariablemente a todos se les da después del trasplante, con medicamentos inmunosupresores, desde el día de trasplante y en su control externo, “tienen citas médicas, de laboratorio y para recetas al menos una vez por mes en el primer año de trasplante, y de acuerdo a su evolución se podrán ir espaciando después de este año. Tenemos en el Servicio tres nefrólogos pediatras y un cirujano pediatra que tienen a su cargo el control y seguimiento de estos pacientes”.

la visión de la donación en pacientes pediátricos que antes no se consideraban buenos donadores por ser pequeños y de bajo peso. "Tenemos equipo altamente especializado para manejo de la falla hepática, en espera de la donación, se utiliza un equipo que se llama MARS, por sus siglas en inglés, que nos permite filtrar la sangre y eliminar algunas toxinas y bilirrubina de los pacientes con falla aguda en espera de trasplante. Contamos con una máquina de perfusión pulsátil que nos permite mantener por más tiempo los riñones en espera de receptores adecuados y la realización de pruebas completas o bien nos permite terminar trasplante hepático y continuar con trasplante renal al terminar”. Respecto a las áreas o procedimientos en los que se incursiona actualmente o se han contemplado a futuro inmediato para ampliar el servicio, señala que se tiene el proyecto de rotación de médicos cirujanos, intensivistas y anestesiólogos a Lyon, Francia, “para preparar equipos médicos

Sobre cuáles considera que han sido las principales aportaciones del hospital a la medicina mexicana en materia de trasplantes pediátricos, la Dra. Marlene Santos Caballero señala que, sin duda, ha sido “tener programa de trasplante renal activo en cuanto a donación cadavérica y de donante vivo, y ampliar

Y en lo que concierne a la interacción con los diferentes Servicios para llevar a cabo los trasplantes, añade: “tenemos un Servicio de Enfermería que es altamente capacitado, ya que son enfermeras especialistas en Terapia Intensiva de adultos y pediatras las que llevan el seguimiento en la preparación pre, trans y postoperatoria de los pacientes. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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en cirugía de donante vivo para hígado, además de preparación quirúrgica también en Barcelona, España, con la finalidad de optimizar las donaciones hepáticas que son pocas, y en algunas ocasiones se podría segmentar un hígado y hacer dos trasplantes para receptor adulto y pediátrico”. En materia de Cirugía Segura y Estándares de Calidad y Seguridad dentro del Servicio, señala que “llevamos de acuerdo a las Metas Internacionales de Seguridad el programa de Cirugía Segura desde hace unos años, con la finalidad de otorgar una mejor atención a los pacientes en el quirófano, se llevan las listas de verificación y cirugía segura en todos los pacientes que ingresan al quirófano, se realiza la pausa quirúrgica y se anotan en la hoja. Además, existe ahora un programa para reducir infecciones nosocomiales, que se inició en enero de 2014, con lo que esperamos reducir riesgos a nuestros pacientes que por su inmunocompromiso son más susceptibles a infecciones”. En trasplantes actualmente el reto más importante es la información, ampliar la cultura de donación y hacer promoción a

los centros que nos encontramos activos y que tenemos un alto nivel de calidad y complejidad, que estamos equipados con tecnología avanzada en espera de las donaciones. “Respecto a la cultura de donación de órganos y tejidos, si bien en los últimos años se ha hecho una mayor difusión, aún falta cubrir a toda la población, terminar con mitos y falsas creencias en cuanto a la decisión de donar órganos, por cuestiones religiosas y legales. Debería ser más laxa esta situación en los Ministerios Públicos y con esto se favorecería el crecimiento en la donación de órganos”. Y finalmente, señala, “deseo agradecer al Instituto Mexicano del Seguro Social por la oportunidad de dirigir este grandioso Servicio con todo el personal médico y paramédico que hacen realidad el sueño de la donación y trasplante de órganos”.

DR. VÉRULO MUÑIZ TOLEDO Urólogo adscrito al Servicio de Trasplantes

Uretrocistograma en Trasplantes Pediátricos El uretrocistograma es un estudio radiográfico con medio de contraste de gran utilidad para visualizar la uretra y la vejiga con el fin de analizar el estado anatómico y funcional de ambas estructuras, para descartar patologías urológicas que afecten a las mismas o inclusive a los riñones.

E

l especialista, que además cuenta con adiestramiento en trasplantes, señala que este estudio está indicado en todo paciente con sospecha de alguna afección urológica a nivel de uretra o vejiga, así como en todo paciente en estudio para trasplante renal, tenga o no una enfermedad urológica manifiesta. “En pacientes pediátricos las afecciones urológicas que causan insuficiencia renal son de alta incidencia, de ahí la importancia del uretrocistograma como parte del protocolo de estudio del probable receptor renal, siendo su diagnostico oportuno de suma importancia, ya que muchas de éstas afecciones si no se tratan pueden afectar al injerto renal una

vez trasplantados, de tal suerte que con este estudio podemos planear el intervenir antes o después del trasplante a fin de corregir la entidad urológica que afecte al paciente para lograr disminuir la morbilidad postrasplante. “El estudio consiste en introducir medio de contraste a la vejiga a través de una sonda uretral y tomar varias placas radiográficas con la vejiga llena, durante la micción y post-micción para determinar el momento en el cual encontramos la patología buscada. "Entre los riegos del uretrocistograma se encuentran las lesiones de la uretra al colocar la sonda, como son falsas vías

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uretrales o uretrorragia, infecciones de vías urinarias bajas y en caso de reflujo infecciones urinarias altas; en pacientes recién trasplantados puede ocurrir fuga urinaria del sitio de la anastomosis ureterovesical. "Está contraindicado en estenosis de uretra infranqueable, en sospecha de traumatismo uretral, en infección urinaria por el riesgo de sepsis urinaria. Son de esperarse efectos posteriores a su realización como síntomas irritativos urinarios bajos, principalmente disuria; en algunas ocasiones hematuria, las cuales son pasajeras pero pueden presentarse hasta por 24 horas posteriores al procedimiento, pero no requieren de algún tratamiento especial, sólo la adecuada ingesta de líquidos para aumentar la uresis y en su caso antibiótico profiláctico".

Métodos utilizados Añade el especialista que básicamente la técnica para la realización de este estudio de alta especialidad es universal, "sin embargo durante la realización del uretrocistograma debemos saber que es importante realizar todas las placas que integran el estudio: Placa simple: nos sirve para visualizar la región pélvica antes del medio de contraste para identificar estructuras y/o lesiones cálcicas o radio-opacas que no se identifiquen una vez instilado el medio de contraste. Placa de llenado: que incluye placas radiográficas anteroposterior y lateral que nos sirven para delimitar la anatomía de la vejiga y descartar patologías anatómicas (reflujo vesicoureteral de baja presión, tumores vesicales, litiasis, compresiones extrínsecas) y funcionales (vejiga de esfuerzo, vejiga neurogénica atónica o hipertónica).

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Placa Miccional: valora la uretra posterior y permite visualizar reflujo vesicoureteral de alta presión, por lo que deben realizarse varias tomas hasta vaciar la vejiga. Para valorar la uretra anterior deberá realizarse un uretrograma en el cual no se coloca sonda y el medio de contraste se instila desde el meato uretral. Placa Post-miccional: para valorar la función vesical al identificar la presencia de orina residual. “Ya que de esto depende el correcto diagnóstico de una patología urológica a este nivel, además se pueden tomar placas adicionales que nos ayudan a delimitar algunas otras patologías, como por ejemplo estenosis de uretra con placas miccionales simultáneas que consisten en instilar medio de contraste directamente desde el meato uretral al momento de la micción; las placas oblicuas para delimitar si hay lesiones que están dentro o fuera de la vejiga".

Importancia en trasplantes “Su importancia en Cirugía Pediátrica, y de manera especial en trasplantes pediátricos, es que con él se realiza la valoración urología inicial en todos los pacientes pediátricos susceptibles de trasplante renal para determinar si son candidatos o no al mismo y si presentan enfermedades urológicas que puedan corregirse antes o después del trasplante a fin de que no se dañe el injerto renal.

o mediante colocación de catéteres ureterales tipo JJ o mediante cirugía abierta, además de otras complicaciones como reflujo vesicoureteral o estenosis de uretra".

Preparación y procedimiento “Al paciente se le debe explicar perfectamente en qué consiste el estudio y los riesgos y complicaciones que conlleva, así como la importancia de realizarlo para el correcto diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. "Posteriormente se realiza un aseo genital, se colocan campos estériles y se coloca una sonda trans-uretral para la instilación del medio de contraste, se toman las placas de llenado, se retira la sonda y se procede a tomar las placas miccionales y posteriormente la post-miccional. “Para garantizar la seguridad del paciente, en caso de presentar infecciones urinarias de repetición deberá darse antibiótico profiláctico tres días antes de realizar el uretrocistograma, para evitar que la infección llegue a los riñones y se agregue una pielonefritis o inclusive sepsis urinaria; no se debe forzar la colocación de la sonda para evitar lesionar la uretra en caso de estenosis uretral”, finaliza el Dr. Muñiz Toledo.

"En los pacientes trasplantados es importante el manejo de las complicaciones urológicas, que son las más importantes debido a que su frecuencia llega a ser de hasta 5 por ciento y de éstas el 95 por ciento es la fuga urinaria, la cual se puede resolver conservadoramente

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DR. GUILLERMO CAREAGA REYNA Jefe de la División de Cirugía Cardiotorácica

Trasplante Cardiaco en Población Pediátrica Titular de la División de Cirugía Cardiotorácica, el Dr. Guillermo Careaga Reyna señala que ésta aparece como una necesidad ante la transición epidemiológica en el país, con la que cada vez hay más enfermedades crónicas no transmisibles que tienen repercusión en el sistema circulatorio, en el sistema pulmonar y muchos de esos pacientes requieren tratamiento quirúrgico o un tratamiento integral.

C

on esta visión y perspectiva, añade, “se decide integrar a los servicios que tiene la UMAE y atienden la patología cardiopulmonar en un solo bloque para que el proceso sea fluido y los pacientes sean beneficiados de manera oportuna con todos los recursos existentes”. “La División consta del Servicio de Cirugía Cardiaca en Pediatría, Cirugía Cardiotorácica, Hemodinámica, Terapia Postquirúrgica y Neumología, abarcando todas las opciones terapéuticas de la patología cardiopulmonar. “El personal en el área clínica está integrado por neumólogos que cubren la sección de Neumología, cirujanos que cubren el Servicio de Cirugía Cardiotorácica y el Servicio de Cirugía Cardiaca Pediátrica y el de Hemodinamia son cubiertos por personal entrenado en procedimientos de Terapia Endovascular. Tenemos dos salas de Hemodinámica, dos salas para Cirugía Cardiaca de Adultos, una sala para Cirugía Cardiaca Pediátrica y dependiendo de la disponibilidad de quirófanos de toda la UMAE, de una a dos salas para Cirugía Torácica no cardiaca. Contamos con tecnología de vanguardia y cuando existe la necesidad de actualizar el recurso, así se hace para tener la mejor disponibilidad de insumos en beneficio de los pacientes”.

país fue que en este rubro, en este Centro Médico Nacional ‘La Raza’, se realiza el primer trasplante de corazón en México. Esto marcó una diferencia entre el antes y el después porque no sólo se beneficiaron los pacientes con falla cardiaca terminal sino que se incrementó la donación cadavérica de otros órganos susceptibles de trasplante y el número de donadores. Posteriormente hay nuevos avances: llegan sistemas de soporte cardiaco para preservar al paciente con vida en tanto se consigue un donador apropiado para trasplante; se incrementa el número de casos atendidos; se considera la necesidad de tener un grupo especial para atender las cardiopatías congénitas a los pacientes pediátricos; se integra el área como un Departamento independiente y esto se consolida cuando el hospital se transforma en Unidad Médica de Alta Especialidad, donde se forman nuevos Departamentos con la misión de tener atención de punta en las patologías propias de cada especialidad.

“Después, por la necesidad de integrar el proceso bajo una sola línea para que fuera eficiente, se integra la División y actualizan los programas y criterios de evaluación para el trasplante de corazón. A partir del 2011-2012 el trasplante se hacía de manera esporádica, tres o cuatro por año, como en todo el país. Ante estas adecuaciones que hicimos, hace tres años logramos incrementar la productividad en trasplante cardiaco y los resultados en la sobrevida de los pacientes con una mejor recuperación, mayor integración a su vida productiva; de tal manera que este hospital lleva dos años consecutivos siendo líder en el número de procedimientos realizados en todo el país. Ya es un Centro de Referencia Internacional, las publicaciones generadas aquí se utilizan como consulta y los resultados son alentadores. “En cuanto a la población pediátrica, la

Sobre la evolución de la División, explica que antes fungía como Departamento, que hacía un trabajo asistencial muy importante. “De gran relevancia fue volver hacer cirugía cardiaca en este Hospital General. Se dejó de hacer por muchos años porque toda la cirugía se concentró en el Centro Médico Nacional, ahora ‘Siglo XXI’. De nueva cuenta en la década de 1980, ante la demanda creciente de asistencia médica quirúrgica en la zona norte, se ve la necesidad de contar nuevamente con un Servicio de Cirugía Cardiaca aquí. Pero lo que representó un hito no sólo en la Institución sino en todo el VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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segunda causa de ingreso al hospital después de los problemas neoplásicos son las cardiopatías congénitas. La mayoría de ellas desafortunadamente no tienen opción de un tratamiento menos agresivo que el quirúrgico. Sin embargo, éste les ofrece las bondades de que la reconstrucción de las malformaciones congénitas es anatómica y permite que los niños sobrevivan y mejoren su calidad de vida, cuando antes su sobrevida era muy limitada. Actualmente vemos pacientes que se operaron hace diez, doce años, ya como jóvenes o como adultos que regresan a valoración porque quizá requieran una nueva intervención. Esto antes no se veía: lamentablemente los pacientes fallecían al no tener una opción de tratamiento quirúrgico o de terapia endovascular. Hoy, estas intervenciones son rutinarias”.

Trasplante cardiaco en pacientes pediátricos “El trasplante en niños es una opción viable en casos muy bien seleccionados, que les ayuda a mejorar la sobrevida y la calidad de vida. En el país sólo hay un centro que tiene una gran experiencia en pacientes pediátricos -el Hospital Infantil de México-, pero me atrevo a decir que a nivel institucional el centro que tiene la mayor experiencia en

pacientes pediátricos somos nosotros, que reiniciamos el programa respectivo hace un par de años. Ya tenemos esa opción para este grupo de pacientes, aparte de las que ya se realizan de manera cotidiana para la gran mayoría de los casos que requieren tratamiento quirúrgico”. Las cuestiones emocionales, culturales y las creencias de la población influyen definitivamente para que el número de donaciones orgánicas y de tejido al día de hoy no sea el esperado, explica el Dr. Careaga, “de hecho, la mayoría de las donaciones que tenemos es en pacientes adultos jóvenes, pero sí hemos tenido donaciones espontáneas de papás de niñitos que tienen muerte encefálica. No es lo común, hay muchas cuestiones de índole afectiva, social, cultural, que generan una limitante en este aspecto. Por ello la procuración de órganos tiene que ser un manejo muy profesional el que hacemos con los potenciales donadores, con mucho respeto a todo esto, porque a final de cuentas hay que ponerse en el lugar de los papás, que son quienes están viviendo el duelo. Hay que saber cuál es el momento apropiado, la palabra apropiada y la información completa que deben recibir para que acepten o declinen la donación”.

Difundiendo experiencia y conocimientos Para difundir la experiencia del hospital en esta materia, explica el Dr. Careaga Reyna, “tenemos tres vías fundamentales:

primero está la transmisión a los residentes que estamos formando y que serán los futuros cirujanos cardiotorácicos en el país, que van a llevar en sus manos la atención quirúrgica al paciente pediátrico y al paciente adulto; ese es el primero. La segunda es fuera del hospital a la comunidad médica mediante publicaciones y presentaciones en Congresos, los médicos que integran la División, el área de Cirugía Pediátrica Cardiaca asisten de manera cotidiana a este tipo de eventos para presentar la experiencia del hospital y compartirla con otros grupos de los cuales también adquirimos su experiencia y nos retroalimentamos. Y la tercera es hacia la población en general, que sepan que en este hospital existe el recurso, existe la experiencia y existe un Departamento que tiene la capacidad de resolver la patología cardiaca en el paciente pediátrico. “Ello es necesario porque tenemos mayor demanda asistencial por crecimiento poblacional. Pero también hay algunos métodos que permiten que el paciente con cardiopatía congénita sobreviva y tenga la oportunidad de llegar al tratamiento quirúrgico: antes muchos de ellos fallecían en etapas muy tempranas de su vida y no tenían ninguna opción terapéutica. Ahora hay avances no sólo en la cuestión quirúrgica sino en medicamentos y cuidado del neonato o lactante y esto permite que los pacientes aspiren a desarrollarse un poquito más y tener mejores opciones de diagnóstico y tratamiento”. Por otro lado, comenta, el número de cirujanos cardiotorácicos en el país no es suficiente ya en este momento, ni para adultos ni para niños, porque hubo una etapa en la que no había muchas oportunidades para formarse en la especialidad, “no había muchos Centros que la tuvieran y no había muchas becas para que los jóvenes médicos pudieran aspirar a hacerla. En la actualidad, viendo que este número limitado no iba a ser suficiente para atender una demanda poblacional que crece tanto en niños como adultos por el incremento poblacional y la transición epidemiológica, ya se ha incrementado el número de plazas para formar residentes. Quizá veamos que en los próximos años va haber un déficit de especialistas, pero ya están tomadas las acciones para que en el mediano plazo ese déficit sea cubierto de manera propia. El hospital está contribuyendo en ello: anteriormente formaba en promedio uno o dos cirujanos por año cuando mucho; en 2012 salieron tres, en 2013 egresaron dos, la siguiente generación es de cuatro, ya

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está incrementándose poco a poco, no se pude hacer de manera desproporcionada; tiene que ser muy racional pero sí se está incrementando ya el número de médicos que estamos formando”.

Visión a futuro “En las patologías congénitas se están detectando más casos. Al crecer la población, en esa proporción crece el número de pacientes con cardiopatías congénitas. Lo que sigue es perfeccionar los procedimientos en los pacientes neonatos, no siempre está el recurso disponible tecnológico porque, apenas se desarrolla en otras partes, se valida que esté bien indicado y es cuando nosotros lo aplicamos a nuestros pacientes. Al tener ese recurso llegamos a etapas más tempranas de la vida para hacer la cirugía más oportuna. Trasplantes sin duda sigue siendo una buena opción que seguramente va a ser una herramienta más cotidiana en nuestra población. “En cuanto al trasplante de células madre no se descarta, pero el mejor resultado se ha visto en la cardiomiopatía dilatada, que no es necesariamente la causa más importante de requerimientos de este tipo de terapia en el paciente pediátrico, que son más bien las malformaciones, ahí más bien lo que se requiere es la reconstrucción del corazón en su anatomía o el reemplazo del mismo con otro corazón sano. Respecto a los corazones artificiales, se han desarrollado varios modelos para etapas de soporte temprano y de mediano plazo, pero al momento todavía no tenemos la disponibilidad para el paciente pediátrico. Esto tiene la limitante de que el paciente va creciendo y requiere mayor aporte sanguíneo, esos modelos pueden ir quedando chicos y hay que irlos cambiando. Eso lo estoy pensando a futuro, porque no hay una experiencia real y quizá no sea el enfoque más conveniente en este momento. “Sin embargo, y de manera inmediata, primero hay que pensar que esos pacientitos van a sobrevivir muchos años y que tenemos que estar preparados para las reintervenciones en el futuro del paciente pediátrico que va a ser adulto y va a requerir cirugía. Por otro lado, ofrecerles la terapia de menor riesgo, mínima invasión, menor estancia hospitalaria, adecuar los procesos y procedimientos técnicos que se van desarrollando de manera cotidiana con más regularidad, los avances y modificaciones en las técnicas que nos permiten que la atención quirúrgica sea más eficaz. Algunos pacientes requerirán VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

ser intervenidos nuevamente, no es una re operación solo para cambiar un corazón enfermo, sino que a algunos pacientes se les hace alguna corrección de un defecto congénito, crecen pero esa corrección fue la apropiada para su peso y talla en el momento en que se hizo y quizá para mejorar sus condiciones clínicas unos años más, pero conforme van creciendo esto puede generar la necesidad de hacer algunas correcciones a esa misma operación previa o en su caso la necesidad del trasplante. Como en todo proceso quirúrgico que lleva a una re intervención, es una cirugía de más riesgo, realidad que no hay que dejar de lado. Sin embargo, con la experiencia adquirida el riesgo está ya dentro de los rangos internacionales”. Se trata de intervenciones altamente invasivas que obligan a que el paciente permanezca grandes periodos de su tiempo hospitalizado. Como apoyo, el hospital ha diseñado una serie de programas que permiten que los pacientes continúen con sus actividades escolares y, en lo posible, las relacionadas con su vida cotidiana. “En el cuidado inmediato tenemos una buena Terapia Intensiva Pediátrica con un área especial para los pacientes post operados de cirugía cardiaca y, una vez que se recuperan, si el paciente tiene que estar mucho tiempo en el hospital, hay un programa establecido entre las Secretarías de Salud y de Educación Pública del cual el IMSS es una parte importante y ejemplar: ‘Sigamos aprendiendo’, en donde los niñitos tienen acceso a su aprendizaje en lugares que hemos acondicionado para que no pierdan su oportunidad de aprender. También hay apoyo psicológico previo y posterior para ellos y sus familiares mediante el Servicio de Higiene Mental; interviene Trabajo Social en diferentes aspectos de su cuidado y seguimiento extra hospitalario. El médico no deja de ser humano y también el trato cotidiano con ellos y con los papás, siempre es humano, respetuoso y cálido, como lo es también el del personal de 82

enfermería”, refiere el especialista.Retos Sobre cuáles considera que serían los retos prioritarios a vencer para optimizar e incluso ampliar la cobertura de este tipo de servicio que se brinda, señala el Dr. Careaga: “ya tenemos el diagnóstico oportuno. Lo que falta es la referencia oportuna desde donde se detecta el paciente, que sea enviado oportunamente a los hospitales donde se le va a resolver el problema. ¿Cómo lo vamos a lograr? Difundiendo la experiencia, -ese es uno de los retos-, difundir la experiencia del hospital. Asimismo, mejorando todavía más los resultados que tenemos. Se dice muy fácil ‘tenemos que ser los mejores’, pero eso implica adecuar nuestros procedimientos a lo que se hace de manera estándar en todo el mundo y cómo lo podemos mejorar. Son acciones de mejora en el proceso de atención, en la técnica quirúrgica, innovar en alguna parte el desarrollo de un procedimiento quirúrgico, comparar resultados medidos con mucho rigor científico y eso obviamente permitirá mejorar en la calidad. Ese es el objetivo fundamental, una vez que tengamos al paciente aquí ofrecerle lo mejor y que nuestro grupo médico esté motivado y comprometido en innovar y en mejorar sus procesos. “Es importante tener el enfoque de la cirugía cardiaca no es solo para el paciente adulto, es una parte muy importante en el tratamiento del paciente pediátrico que tiene dañado su corazón; hay que considerarla como una opción que en nuestro país es factible, viable, que nuestro hospital en ello sin duda es un baluarte y es un pionero en este tipo de procedimientos, que tenemos los resultados que así lo demuestran, así como los recursos y experiencia que nos permiten tener la certeza de que en el futuro vamos a ofrecer todavía mejores opciones”.

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DR. DAVID ENRIQUE ARELLANO OSTOA Jefe del Servicio de Cirugía Cardiaca Pediátrica

Cardiocirugía Pediátrica La incidencia de cardiopatías congénitas en todo el mundo es más o menos la misma, alrededor de 8 a 10 por cada 1000 nacidos vivos, comenta el Dr. David Enrique Arellano Ostoa, fundador y jefe del Departamento de Cirugía Cardiaca Pediátrica del Hospital General CMN “La Raza”, IMSS.

E

sto, agrega, representa unos 20,000 nacidos vivos cardiópatas en nuestro país cada año, según la tasa de natalidad actual. “Sabemos también que las cardiopatías son los defectos congénitos más frecuentes con los que puede nacer un bebé, y hoy por hoy, el diagnóstico es cada vez más expedito, correcto y oportuno gracias a un mejor entrenamiento de nuestros cardiólogos y neonatólogos, a mejores equipos de ecocardiografía inclusive en etapa fetal, y a una mejor oportunidad de acceso para cualquiera que lo requiera. "Todo ello explica el incremento constante que vemos de estas patologías en nuestros Hospitales. Los padecimientos congénitos del Corazón y Grandes Vasos ocupan el segundo lugar en morbimortalidad en las estadísticas del SINAIS (Sistema Nacional de Información en Salud) del 2006 a la fecha, entre niños y niñas de 0 a 1 año y entre 1 a 4 años de edad, consistentemente”. Los signos y síntomas de una posible cardiopatía congénita, explica el Dr. Arellano Ostoa, dependen de la edad del niño. “Por ejemplo, un neonato posiblemente sea enviado a valoración cardiológica porque la saturación periférica de oxigeno (que se monitorea fácilmente en cualquier cunero) no es normal (92-93%), o porque tiene una sudoración profusa durante la alimentación, o porque no está ganando peso adecuadamente, y esto sin que el médico de primer contacto o el pediatra hayan detectado un soplo a la auscultación, o un tinte cianótico en las uñas o labios.

revisión médica de rutina se ausculte un soplo o haya alguna anormalidad en el ECG, y justificará una valoración más amplia”. Respecto a cuáles padecimientos son los más comunes y cómo han ido variando en los años recientes, señala el especialista: “en nuestro medio, la Persistencia del Conducto Arterioso (PCA), y la presencia de defectos septales aislados (Comunicación entre las dos aurículas o CIA, y comunicación entre los dos ventrículos o CIV), son los defectos congénitos más frecuentes.

"Es absurdo que un niño con una CIV, por ejemplo, resulte con el paso de los años desahuciado por no haber tenido la oportunidad de una cirugía a tiempo; en estas condiciones se convertirá en un enfermo crónico con múltiples hospitalizaciones, así como en un enorme gasto institucional a lo largo de décadas.

"Después vemos la Coartación Aórtica cuya anatomía es muy variable; las estenosis valvulares aisladas, etcétera; y le siguen una serie de defectos complejos y graves como la Tetralogía de Fallot, la Conexión Anómala Total de las Venas Pulmonares, la Transposición de las Grandes Arterias, la Atresia Tricuspídea y otras variedades de corazones con un solo ventrículo o univentriculares.

"En otras palabras, un enfermo cardiópata congénito puede vivir una vida muy normal y ser útil a la sociedad si se le atiende en el momento correcto, por el equipo médico correcto, o puede convertirse en una persona que desarrolle complicaciones secundarias al defecto congénito que lo convertirá en un enfermo crónico, con el gasto familiar e institucional que esto representa.

“El 99% de los defectos simples que mencionamos antes son prácticamente curados una vez que se corrigen a temprana edad, y no olvidemos que son los más frecuentes. a este respecto el intervencionismo endovascular y la cirugía cardíaca representan un enorme beneficio para estos enfermos, el reto es llevar estos procedimientos a todo aquél que lo necesite, en esto nos falta camino por recorrer.

"Como lactantes, si se presentan infecciones repetitivas del tracto respiratorio inferior, no gana peso, se ausculta un soplo, una radiografía muestra crecimiento cardíaco o se nota un tinte cianótico aún leve, son motivos suficientes para valoración cardiológica. Ya como escolares, probablemente durante una VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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"El desarrollo que actualmente tenemos en el País en el tratamiento de estos padecimientos hace que la misma reflexión sea válida para padecimientos más complejos o más graves como los mencionados anteriormente”. En lo que refiere al perfil idóneo del cardiocirujano responsable de estos procedimientos, señala: “desde el punto de vista académico, practicar la cirugía cardíaca de defectos congénitos supone un entrenamiento médico-quirúrgico largo y muy demandante, en promedio unos 6 o 7 años de educación de posgrado en cirugía; supone una especial atención a los detalles, un amplio conocimiento de la anatomía cardíaca anormal; debe tener un interés real en estos problemas porque no sólo es la cuestión técnica de la cirugía sino sus consecuencias fisiológicas antes y después de una intervención.

"Esta especialidad, aunque tiene una edad madura en todo el mundo (unos 60 años de historia), continúa en constante evolución, es muy dinámica y hay que estar siempre dispuestos a seguir aprendiendo y a modificar conductas por más habituados que estemos a ellas”.

Atención de alta especialidad En el Hospital General CMN “La Raza” el panorama actual respecto al tratamiento quirúrgico de estas patologías (equipo de cirujanos, grupo multidisciplinario, equipamiento tecnológico, formación de nuevos recursos humanos, investigación, etcétera), más que prometedor es toda una realidad que cotidianamente permite brindar la mejor atención a estos pacientes. Al respecto comenta el especialista: “el Departamento de Cirugía Cardíaca Pediátrica del HGCMNLR se estableció como un Servicio independiente a partir del reconocimiento del hospital como UMAE; esto fue un factor fundamental para su ulterior crecimiento y desarrollo.

En la actualidad, cuenta con tres cirujanos y un jefe de Servicio entrenados específicamente y certificados ante el Consejo de Cirugía de Tórax. El Servicio depende, para su adecuado funcionamiento y eficacia, de tres Departamentos diferentes: Cardiología Pediátrica, Anestesiología Pediátrica y Terapia Intensiva Pediátrica. Y está íntimamente relacionado con un área técnica básica que es la Asistencia Circulatoria Extracorpórea (Perfusión). “Contamos con un quirófano debidamente equipado para esta clase de operaciones quirúrgicas, en donde realizamos ocho procedimientos semanales en promedio. Tenemos un apoyo constante y adecuado de los Servicios Médicos Integrales que se encargan de proveer toda clase de insumos, desde prótesis e injertos hasta desechables. "Somos participantes activos (Conferencias Magistrales, comunicaciones orales y escritas, etcétera) en los congresos nacionales e internacionales de esta especialidad, así como miembros de la Sociedad Mexicana de Cirugía Cardíaca y de la Asociación Mexicana de Especialistas en Cardiopatías Congénitas (AMECC), de la que soy el actual Vicepresidente, también del Capítulo de Cardiología Pediátrica de la Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC) y de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM), y miembros activos también de la World Society of Paediatric Cardiology and Heart Surgery (WSPCHS). Y, en el futuro cercano, seremos sede del Curso de Posgrado en Cirugía Cardíaca Pediátrica avalado por la UNAM”.

Equipo multidisciplinario Por la gran interacción que se ejerce con los diferentes Servicios y especialidades para el diagnóstico y tratamiento de este tipo de pacientes, señala el Dr. Arellano, probablemente no hay en esta época una especialidad médica más interdisciplinaria e interdependiente que la Cardiología de Defectos Congénitos, “y de lo bien o mal que se desarrolle esa integración dependerá todo: el gasto que esto represente para una institución, el tiempo que se pierda o gane en la atención, la experiencia, la eficiencia y la eficacia que como equipo se pueda generar, la capacidad de transmitir todo eso a las nuevas generaciones y de UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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repetirlo en otros lugares. De todo eso dependerá el resultado final, que es lo que más le interesa al equipo y al enfermo, por supuesto. Así que la comprensión de la premisa básica de que cardiólogos, cirujanos, anestesiólogos, intensivistas, neonatólogos, perfusionistas, enfermeras, técnicos y demás no trabajamos aisladamente, sino alrededor del enfermo cardiópata congénito, ha permitido su desarrollo en este noble y grandioso hospital; ha permitido que la enorme demanda que tenemos de este servicio sea cada vez más eficiente. Por supuesto, todavía tenemos problemas de integración, de rotaciones de personal excesivas, etcétera, pero lo más importante es que todo eso que aún no resolvemos, es perfectible”.

Logros y Retos Desde el año 2000 a la fecha, en cuanto a los principales avances, logros y aportaciones a la Cardiocirugía Pediátrica surgidos del Servicio y del propio HGCMNLR, el Dr. Arellano Ostoa refiere que son varios los rubros en donde se han logrado avances significativos: “el primero de ellos es la integración cada vez mayor de todas las especialidades involucradas en el cuidado del enfermo cardiópata congénito. "Vamos por buen camino, ello nos ha permitido crear una filosofía de trabajo así como una misión común: en la Unidad Cardiológica para la Atención del Enfermo Congénito creemos que la atención médico quirúrgica oportuna, expedita, de alta calidad, experta y basada en la evidencia científica contemporánea puede proporcionar al enfermo cardiópata congénito la oportunidad de tener una vida plena y productiva, en el marco de la seguridad social que le brinda esa opción y respaldada por nuestro compromiso. “El siguiente avance es una mejora sustancial en los cuidados postoperatorios tanto para el neonato como para el resto de las edades pediátricas, lo cual se ha traducido en un bajo índice de morbimortalidad actual así como una menor estancia hospitalaria postoperatoria, entre otras cosas. "Desde el punto de vista técnico, hemos conseguido resultados muy satisfactorios en cirugía cardiaca neonatal, aún en bebés menores de 3 Kg de peso y que son sometidos a cirugía correctiva a corazón abierto, como son aquéllos con Dx. de Transposición de grandes Arterias o Conexión Anómala Total de Venas Pulmonares, por ejemplo; lo mismo VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

podemos decir de un grupo de enfermos muy frecuentes en nuestro medio como son aquellos portadores de corazones univentriculares que requieren un protocolo muy específico de tratamiento y que se traduce en dos o más operaciones en un período de 3 o 4 años en promedio". En cuanto a cuáles considera que sean los principales retos para una mayor cobertura y atención a este tipo de pacientes, señala: “el principal reto a corto plazo que enfrentamos es incrementar nuestra infraestructura (un quirófano más, más camas y cunas de Terapia Intensiva para neonatos y enfermos en edad pediátrica), porque cada día tenemos más enfermos recién nacidos que llegan al hospital para ser atendidos de urgencia, y esto complica el proceso normal de la cirugía programada. “A largo plazo, el principal reto de la institución será brindar una atención oportuna, especializada, y adecuada para los enfermos congénitos que alcanzarán (como ya lo hacen) la edad adulta, puesto que no existe hasta el momento un Servicio Cardiológico debidamente organizado e integrado para estos enfermos, y cada año habrá más pacientes en estas condiciones. “En un futuro cercano este Servicio deberá continuar incrementando el número de operaciones hasta alcanzar un mínimo de 700 por año para estar más acorde al número total de casos nuevos que se diagnostican cada año en el hospital. En este mismo plazo tenemos que establecer un protocolo que nos permita abordar de manera precisa una patología muy grave que se presenta con frecuencia en nuestro medio: el Síndrome del Ventrículo Izquierdo Hipoplásico, cuyos resultados de tratamiento son todavía muy desalentadores en todo el país y en muchas partes del mundo. “A mediano plazo, vislumbramos una necesidad creciente de contar con tecnología que nos permita la oxigenación extracorpórea temporal (ECMO) para aplicarla en aquellos enfermos en condiciones muy críticas, especialmente neonatos, cuyo destete de la circulación extracorpórea requiera de tiempo de recuperación, posteriormente esta misma tecnología deberá ser aplicada en otras áreas de la Neonatología. La asistencia mecánica ventricular izquierda en el paciente pediátrico es otro rubro importante en casos muy específicos de la población cardiópata. Asimismo, crear un banco de homoinjertos que cubra nuestras necesidades, es otra línea de desarrollo en el mediano plazo”, concluye. 86

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DR. CARLOS CABRERA ARROYO Jefe del Servicio de Hemodinamia y Terapia Endovascular

Hemodinamia

El Dr. Carlos Cabrera Arroyo, jefe del Servicio de Cardiología Intervencionista y Terapia Endovascular de la UMAE Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”, comenta que el tratamiento percutáneo de las cardiopatías congénitas ha venido tomando mayor relevancia como opción terapéutica.

D

esde que el Dr. Limón, "primer jefe de Hemodinamia en nuestro hospital realizó exitosamente en 1952 la primera valvuloplastía pulmonar en una niña de 9 años, el campo de la Cardiología Pediátrica y las cardiopatías congénitas está en continuo progreso en aspectos clínicos y terapéuticos, se han impulsado tratamientos con intervenciones percutáneas y cirugía cardiaca en creciente expansión. En la actualidad no deberíamos hablar de cardiología pediátrica para referirnos a las cardiopatías congénitas porque no sólo afecta al paciente en edad infantil, sino que incluye al paciente con cardiopatía congénita desde etapa fetal hasta adulto. “Al tratar esta rama del intervencionismo es importante tomar en cuenta algunas características especiales: a) la mayoría de las afecciones requieren un abordaje multidisciplinario que incluya especialistas en imagen cardiaca, cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas, intervencionistas especializados en cardiopatías congénitas y cirujanos expertos en defectos cardiacos

congénitos; b) realizar una selección minuciosa de pacientes para tratar casos específicos que resultarán beneficiados con el intervencionismo percutáneo; c) requiere médicos con formación continua y conocimiento actualizado de los diferentes materiales y dispositivos y; d) se requiere una sala de Hemodinamia adecuada para realizar procedimientos híbridos. “Los procedimientos intervencionistas se agrupan en cinco categorías: 1) defectos del septo, 2) valvulopatías, 3) obstrucciones vasculares, 4) fístulas y 5) otros como los neonatos ducto dependientes con necesidad de atrioseptostomía paliativa. En general podemos identificar las intervenciones en dos grupos: 1) las que requieren permeabilización de un conducto vascular o una válvula, donde se realizan procedimientos de dilatación con uso balones, stents o

stents valvulados y 2) las que requieren ocluir una comunicación anómala entre dos cavidades cardiacas o conductos vasculares con uso de dispositivos de cierre o coils”.

Defecto septal interauricular (CIA-OS) “Es una comunicación directa entre las cavidades auriculares que permite un desvió de flujo o shunt de izquierdaderecha. Representa la quinta de las cardiopatías congénitas tratadas en la Unidad. La prevalencia mujer/hombre es de 2 a 1. La mayoría de los niños con CIAOS tienen pocos síntomas. El tratamiento quirúrgico se indica generalmente en edad preescolar, aunque en algunos niños el tratamiento debe realizarse a edad más temprana. Se ha observado que la CIA-OS tiende a crecer con el tiempo. El grupo de niños susceptibles de tratamiento precoz son aquellos que tienen riesgo de progresión a hipertensión pulmonar irreversible, como se observa en pacientes con síndrome de Down. Algunos defectos pasan inadvertidos durante la infancia, pero cuando el desvío de flujo es significativo presentan disnea de esfuerzo y puede ser en el 30% en la tercera década y en el 75% en la quinta. "Antes del cierre, es requerida una ecocardiografía transesofágica (ETE); en nuestro medio, en los niños menores de 20 kilogramos la sonda transesofágica puede ser demasiado grande considerándose una limitante, por ello la ecocardiografía transtorácica en la proyección subcostal, eje corto y 4 cámaras,

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con o sin 3D, en manos expertas sigue siendo la herramienta diagnóstica que se utiliza en la mayoría de los casos para determinar el tamaño de la CIA, la presencia de bordes y la ausencia de otros defectos asociados. El modo tridimensional (3D) es útil para determinar los diámetros anteroposterior y supero inferior del defecto y a su vez ayuda a discernir la presencia de más de un defecto en el septum. La resonancia magnética es útil para calcular el grado del desvío de flujo o shunt y las resistencias pulmonares de manera no invasiva, es esencial ante duda de un posible retorno anómalo de las venas pulmonares”.

Comunicación interventricular (CIV) “Constituye la segunda cardiopatía congénita más frecuente en nuestro Servicio. El cierre espontáneo de los defectos pequeños se produce antes de los 3 años de edad en cerca del 45% de los pacientes. Sin embargo, en los que el defecto es de mayor tamaño, con Qp/ Qs>1.5 y aumento en la presión pulmonar, se plantea la necesidad de un tratamiento corrector. El cierre quirúrgico ha demostrado excelentes resultados; existen dispositivos que permiten con seguridad y eficacia realizar el cierre percutáneo. Las CIV musculares también deben cerrarse por el riesgo latente de endocarditis. “Es necesario el estudio previo y durante el procedimiento con ETE con proyecciones múltiples que permitan una correcta evaluación de la afección en plano transgástrico (delinear el defecto), cuatro cámaras y el eje corto basal. Es importante determinar la presencia de insuficiencia aórtica. Para los defectos apicales, la ecocardiografía transtorácica puede presentar una mejor resolución que la ETE. El cierre percutáneo presenta buenos resultados y tasa de complicaciones baja. El bloqueo auriculoventricular es una de ellas, pero la incidencia de bloqueo no es superior que en pacientes tratados con cierre quirúrgico”.

Aneurismas de seno coronario “Son lesiones infrecuentes. Los aneurismas del seno de Valsalva son por lo regular defectos congénitos; lo más frecuente es que afecten al seno derecho y el no coronario. Son asintomáticos hasta que se produce una rotura que desemboca en el ventrículo derecho o la aurícula derecha y da lugar a un shunt izquierdaderecha. Solo en casos de aneurismas importantes pueden causar bloqueo auriculoventricular, insuficiencia aórtica o VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

estenosis pulmonar subvalvular. El tratamiento tradicional ha sido la extirpación quirúrgica, con una mortalidad del 2%. En caso de que no haya gran distorsión de la válvula con insuficiencia grave, el cierre percutáneo puede ser una alternativa a la cirugía, las series publicadas son escasas. En series de pacientes con alto riesgo operatorio, se ha observado una tasa de éxito del 100% utilizando la angiotomografía computarizada (angio-TC) y la ETE 3D para guiar adecuadamente el procedimiento”.

Persistencia del conducto arterioso y fístulas “La persistencia del conducto arterioso (PCA) afecta a más del 60% de los prematuros menores de 28 semanas de edad gestacional, y es la cardiopatía congénita más frecuente en nuestro medio. El enfoque terapéutico en etapa neonatal es médico con indometacina o ibuprofeno, y la ligadura/grapado quirúrgico como terapia de rescate. La cirugía no está exenta de complicaciones, con una mortalidad que oscila entre el 1 y el 10%. El cierre percutáneo del PCA se ha descrito hace más de 40 años y ha mostrado su eficacia y seguridad, y hay pocos grupos que usan la forma percutánea en menores de 2 kg. La tasa de fracaso del tratamiento médico oscila entre un 10 y un 56%. La recomendación actual es proceder al cierre quirúrgico del PCA cuando el tratamiento médico ha

desarrollado técnicas menos invasivas y se han diseñado dispositivos para cierre percutáneo. La PCA no es una fístula como tal, sino consiste en una comunicación persistente entre la aorta y arteria pulmonar. En el Hospital General CMN ‘La Raza’, el cierre percutáneo del conducto arterioso inició en 1995 con 63 pacientes, con el uso de 66 dispositivos de Rashkind, con un índice de oclusión al año de 92%, sin complicaciones graves asociadas, las limitaciones de este dispositivo eran sobre todo la oclusión tardía. De 1995 a junio del 2012 se han tratado 794 cierres percutáneos del conducto arterioso con éxito de 98%, y mortalidad 0%”.

Fístulas coronarias “Son malformaciones congénitas en las que se establece una comunicación directa entre una arteria coronaria y una cavidad cardiaca, vena o arteria pulmonar. Es la anomalía más frecuente del sistema coronario y muchas veces es un hallazgo casual y solo requieren seguimiento. No obstante, los enfermos pueden presentar angina, infarto o insuficiencia cardiaca como consecuencia del fenómeno de robo. En las fístulas de tamaño importante o en las moderadas con isquemia documentada, arritmias o dilatación ventricular, está indicado el cierre percutáneo, previo estudio de la trayectoria de la fístula y habiendo confirmado el potencial de cierre completo por angiografía y angio-TC. El cierre se puede realizar a través de coils o con dispositivos Amplatzer ® Vascular Plug”.

Fístulas arteriovenosas pulmonares y vasculares post quirúrgicas “Son conexiones directas entre la arteria y la vena pulmonar que producen un shunt derecha-izquierda. Se asocian a enfermedad de Rendu-Osler-Weber

fallado o está contraindicado se ha alertado sobre la repercusión negativa que podría tener una cirugía en el estado de un prematuro críticamente enfermo, por lo que se han 88

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(30%). Pueden ser simples (80%) con una única arteria nutricia o complejas (20%) con múltiples arterias. Si no se tratan, pueden presentarse complicaciones como hemoptisis, hemotórax, accidente isquémico transitorio y embolias paradójicas. La angio-TC y la angiografía por resonancia magnética arterial son técnicas adecuadas para la detección y la descripción de las fístulas. "El cierre percutáneo se realiza con coils o dispositivos tipo Amplatzer ® Vascular Plug II, con el que se ha obtenido una tasa de éxito inmediato del 86% y un 2% de recurrencias; estas se producen en arterias de mayor diámetro, cuando se utilizan menos coils o se posicionan en la porción proximal de la arteria. Dado que se han descrito casos de embolia cerebral paradójica tras el procedimiento, se recomienda iniciar doble antiagregación inmediatamente. En los pacientes sometidos a una intervención tipo Glenn, debe realizarse un cateterismo cardiaco previo a establecer la indicación de cirugía tipo Fontan, con el fin de evaluar la presión y las resistencias pulmonares, la morfología y el diámetro del árbol arterial pulmonar y si hay comunicaciones vasculares venosas. Si la intervención de Fontan no puede realizarse o se ve demorada, deben ocluirse todas las comunicaciones vasculares-venosas pues, independientemente de su trayecto contribuyen a la desaturación sistémica”.

Obstrucciones 1. Coartación aórtica (CA): “Consiste en una estrechez de la aorta descendente, a nivel de la región del ligamento arterioso adyacente a la arteria subclavia izquierda, que en ocasiones puede extenderse al arco aórtico o al istmo. Se ha de descartar la presencia de anomalías cardiacas asociadas como válvula bicúspide aórtica

(80%), hipoplasia de arco o CIV. La CA neonatal es un cuadro grave; se manifiesta con signos de insuficiencia cardiaca y choque cardiogénico. El tratamiento de la coartación severa en prematuros requiere infusión prolongada de prostaglandinas para mantener la perfusión abdominal y de las extremidades inferiores. Tanto la cirugía como la angioplastía resultan eficaces en el tratamiento de la coartación nativa, pero esta última tiene más complicaciones a largo plazo, como recoartación y formación de aneurismas. Es un procedimiento seguro, una tasa de éxito del 98% y de complicaciones baja: vasculares el 2.6%; migración de stent el 4.8%; ruptura focal/disección 1.6%. 2. Estenosis de arterias pulmonares: “La mayoría son secundarias a enfermedades conotroncales como la tetralogía de Fallot o la atresia pulmonar, que llegan a la edad adulta, otras se observa en vasculitis, especialmente en la enfermedad de Takayatsu, tras irradiación o compresión extrínseca por neoplasias. La afección de una rama aislada puede ser asintómatica, en la mayoría de los casos son múltiples las ramas afectadas, lo que implica una sobrecarga del ventrículo derecho. "En pacientes jóvenes, se prefiere el tratamiento con angioplastía simple o cuttingballoon; se produce reestenosis en menos del 12%. El abordaje es similar al coronario y en ocasiones es necesario recurrir a estrategias similares a las utilizadas en las bifurcaciones coronarias. 3. Válvulas: “La estenosis aórtica congénita (EAC) puede ser causa de insuficiencia cardiaca grave y bajo gasto en el neonato y lactante. Puede estar asociada a otras patologías como la coartación de aorta y síndromes genéticos. "La válvula unicúspide puede originar una obstrucción severa en la infancia y dar lugar a una evolución fatal en el primer año de vida. La bicúspide es la más frecuente, predomina en el varón y ésta suele presentar

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manifestaciones a los 40-50 años. Desde la década de los 80´s la obstrucción de la válvula es tratada con técnicas percutáneas con globo. "La estenosis de la válvula pulmonar fue el primer tratamiento intervencionista que se realizó en nuestro hospital en manos del Dr. Limón en los años 50´s, con lo que también fue el primer procedimiento intervencionista del mundo. El tratamiento percutáneo es el tratamiento de elección, cuando la válvula pulmonar tiene gradiente de > 40 mmHg y produce incremento en la presión del ventrículo derecho. Hay que tener cuidado con las válvulas con displasia moderada a severa, cuya necesidad de re intervención y fracaso son mayores. "El tratamiento de la valvuloplastía pulmonar presenta un éxito del 86.2 % teniendo complicaciones menores en el 1.9 %, encontrando factores predictivos de fracaso la edad menor de 3.5 años. La valvuloplastía pulmonar un método seguro y electivo en el tratamiento de la estenosis valvular pulmonar. La implantación percutánea de una válvula pulmonar (IPVP) se ha consolidado como una opción eficaz para el tratamiento de la disfunción del tracto de salida ventricular derecho, ya se trate de conductos valvulados, prótesis biológicas o, en algunos casos favorables, ampliaciones quirúrgicas con parche”.

Procedimientos Híbridos Síndrome de Ventrículo Izquierdo Hipoplásico: “Designa a un grupo heterogéneo de malformaciones caracterizadas por un infradesarrollo notable de todo el lado izquierdo del corazón. El lado derecho está dilatado e hipertrofiado y soporta las circulaciones pulmonar y sistémica a través del conducto arterioso permeable. Las anomalías anatómicas específicas comprenden el desarrollo deficiente de la aurícula y el ventrículo izquierdo, la estenosis o la atresia de los orificios aórtico o mitral, y la hipoplasia notable de la aorta ascendente. "Con mayor frecuencia, coexisten las atresias aórtica y mitral, y la cavidad ventricular izquierda es diminuta o está completamente cerrada. Excepcionalmente, hay atresia mitral asociada con una comunicación interventricular. El síndrome de corazón izquierdo hipoplásico tiene una incidencia de 0.2 por cada 1,000 recién nacidos vivos, supone un 2.5% de todas las cardiopatías congénitas, y es la mayor causa de muerte de los recién nacidos en VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


la primera semana de vida (25% de todas las muertes de origen cardiaco en los lactantes). La introducción en la década de los 80 de la técnica de Norwood y del trasplante cardiaco neonatal la expectativa de vida de estos pacientes ha ido mejorando (70% de supervivencia a 5 años). Estos pacientes requieren tratamiento en cuidados intensivos neonatales, manejo de la acidosis e insuficiencia cardiaca, sin embargo es de vital importancia trasladarlos a un centro que cuente con terapia endovascular para realizar un shunt urgente, el cual se realiza a nivel de las aurículas con globo (procedimiento de Raskind) y si la anatomía lo permite, colocar un stent en el conducto arterioso, para mantenerlo permeable y pueda pasar a quirófano. Norwood desarrolló una compleja técnica quirúrgica, de reparación paliativa para niños con síndrome de hipoplasia izquierda. Este culmina entre los 4-6 años con la técnica de Montan. La

supervivencia con técnica de Norwood es del 60-70% dentro de los 2-5 primeros años de vida. "El trasplante cardiaco está limitado debido a la escasez de donantes de este peso, aunque la supervivencia de los pocos centros que lo realizan como primera opción puede tener una supervivencia de casi el 80% a los 5 años. La ecocardiografía fetal que se realiza entre las semanas 18 y 22 permite conocer las opciones terapéuticas de cardiopatía”. Intervencionismo múltiple: “El éxito del intervencionismo de los defectos estructurales simples ha llevado a que se pueda realizar tratamiento de distintos defectos en varios estudios o de manera simultánea en el mismo procedimiento. Se inició el intervencionismo múltiple en el tratamiento de coartación aórtica y estenosis aórtica crítica con la

valvuloplastía aórtica y angioplastía de coartación con balón con resultados satisfactorios en la coartación y tratamiento paliativo de la estenosis valvular aórtica. "Además se han realizado más de 50 casos donde el intervencionismo simultaneo ha sido en el 86.9% simultáneos de valvuloplastía pulmonar y cierre de persistencia de conducto arterioso, cierre de comunicación interventricular y persistencia de conducto arterioso, colocación de stent en ramas pulmonares y cierre de conducto arterioso, stent en estenosis de rama derecha, valvuloplastía pulmonar y cierre de CIA fenestrado, casos de coartación de aorta y tratamiento de aneurismas o malformaciones de arterias cerebrales, y múltiples casos de VI hipoplásico donde se han realizado de manera simultanea atrioseptostomía, colocación de stent en conducto arterioso”.

DR. RAFAEL ROJAS RUTTER Subdirector Médico, turno vespertino

Cirugía Maxilofacial Pediátrica

El Dr. Rafael Rojas Rutter, subdirector médico del turno vespertino en el HGCMNLR, comenta que la cirugía maxilofacial nace en el hospital en 1954, con los Dres. Rojo de la Vega (jefe del Servicio) y Martínez Lugo (adscrito) como los primeros en dedicarse a una actividad estomatológica hospitalaria, denominada Cirugía Bucodentomaxilar, que dio consulta a pacientes externos e internados en el hospital para su atención quirúrgica, ya que sufrían de padecimientos graves del complejo maxilofacial. Con ellos se inicia la actividad académica formativa de especialistas del ramo y su posterior contratación como adscritos.

E

n los 60s, añade, “los Dres. Barragán Paz, Hernández, Anaya y Baños Aparicio (adscritos) forman el grupo de trabajo, siendo jefe el Dr. Luis Gómez Correa (cirujano plástico), quien le da el nombre al Servicio de Cirugía Reconstructiva y Maxilofacial, integrando al grupo académico a los Dres. Alfonso Vega Rodríguez y Francisco Chinchot Varela, hasta la llegada del Dr. Julio Soto Rojas como jefe del Servicio y que cambió el nombre al de Cirugía Bucal.

a cargo del Dr. Guillermo Baños Aparicio, como médico interconsultante y pionero de la atención quirúrgica maxilofacial de labio y paladar hendido. "En 1984 el Dr. Baños es nombrado jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial en el Hospital de Especialidades; el Dr. José Luis Cadena, proveniente de nuestro

hospital, se integra a este equipo de trabajo, integrando el grupo de maestros responsables de la formación académica de los residentes de la especialidad; las plazas en el hospital son ocupadas entonces por los Dres. Pimentel, Calleja, Guzmán y Ortiz, los últimos, especialistas en Ortodoncia, adscritos a un área clínica no quirúrgica de Ortopedia Maxilofacial,

"Tras la inauguración de la Torre de Especialidades del Centro Médico ‘La Raza’, la atención para adultos migra junto con la jefatura y los adscritos Dres. Miguel Peña Torres y Carlos Carrasco Zavala al nuevo hospital; la atención quirúrgica pediátrica permaneció en nuestro hospital, VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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subespecialidad de la Ortodoncia. En 1985, tras la destrucción por el terremoto de los hospitales del Centro Médico, nuestro hospital los albergó. El Dr. Takao Kimura, jefe del Servicio en el Hospital de Pediatría se hace cargo temporal del Servicio, con el Dr. Fernando Soriano como adscrito desde 1987. "En 1988 el Dr. Arturo José Soto Miranda realiza por primera vez un cuarto año de residencia como subespecialidad en Cirugía Maxilofacial Pediátrica, siendo después el Jefe del Servicio en los 90s. "En 1990 se realiza el primer adiestramiento en servicio en Cirugía Maxilofacial Pediátrica otorgado al Dr. Rafael Rojas Rutter (jefe de Servicio tras la muerte del Dr. Soto en 2000). Juntos al principio de los 90s le dan el nombre de Departamento de Cirugía Maxilofacial Pediátrica, con el que actualmente se le conoce. “El adiestramiento contó con las aportaciones de maestros como los Dres. Francisco Chinchot y Alfonso Vega de Cirugía Plástica Pediátrica, con técnicas de reconstrucción estética de labio y paladar hendido, Dr. Mariano Hernández de Otorrinolaringología en la atención quirúrgica funcional. "Asimismo,Dr. José Manuel Muñoz Tagle de Neurocirugía Pediátrica en Microcirugía, lo que nos permitió a los Dres. Soto Miranda y Rojas Rutter, como jefes y los Dres. Alejandra Navarro, Maricela Villeda y Fernando Castro como adscritos, abrir las puertas necesarias para el desarrollo de conceptos y técnicas quirúrgicas propias de nuestro hospital, en la atención de pacientes pediátricos, obtenidas de la experiencia de estos y otros

cirujanos, haciendo del Hospital General ‘La Raza’ nuevamente pionero tanto en la cirugía maxilofacial como en la medicina mexicana.

y terapeuta) y Laboratorio de Prótesis Maxilofacial, dedicado a la construcción de aparatos necesarios en la atención de la patología maxilofacial).

���El trabajo cotidiano rindió frutos cuando se atrajo la atención del Instituto en 1996 al realizar el Primer Congreso Internacional de Cirugía Maxilofacial Pediátrica, con una asistencia cercana a las 10,000 personas y que en 1997, en el Segundo Congreso Internacional, con la presencia del Director General del IMSS y del Secretario General del Sindicato, se ratificó el nombre de Departamento de Cirugía Maxilofacial Pediátrica. Comunicación Social del propio Instituto consigue con esto darle nombre y proyección nacional e internacional a través de los diferentes medios de comunicación.

"Esto permitió un manejo integral, que incluye a pacientes con malformaciones congénitas y de desarrollo cráneofacial, haciéndonos por más de 20 años responsables de la Clínica de Labio y Paladar Hendido en el Centro Médico Nacional ‘La Raza’.

“El Departamento se compone de cuatro áreas específicas: Área quirúrgica de Cirugía Maxilofacial Pediátrica; Área de Ortopedia Maxilofacial para el control clínico del desarrollo y crecimiento del complejo maxilofacial, no siendo la Ortodoncia prestación contemplada por el IMSS, a cargo del Dr. Alejandro Ortiz Fascinetto (especialista en Ortodoncia y con subespecialidad en Ortopedia Maxilofacial); Área de Rehabilitación de Terapia de Lenguaje (Lic. María Eugenia Martínez López de Llergo, psicóloga

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“Basados en los 10 padecimientos más frecuentes de atención en nuestro Servicio, se crearon las necesarias guías clínicas de atención, dividiendo el quehacer cotidiano en: 1) Clínica de labio y paladar hendido, 2) Clínica de desarrollo y crecimiento del complejo maxilofacial, 3) Clínica de rehabilitación del lenguaje, 4) Clínica de quistes y tumores del complejo maxilofacial pediátrico, 5) Clínica de traumatología pediátrica maxilofacial, 6) Clínica de infecciones del complejo maxilofacial de origen dental, 7) Clínica de trastornos de la articulación temporomandibular, 8) Clínica de alteraciones de las glándulas salivales, 9) Clínica del paciente oncológico pediátrico, 10) Clínica de síndromes con malformaciones del complejo cráneomaxilo-facial.

“La atención quirúrgica maxilofacial del neonato es una urgencia real relacionada a la obstrucción a la vía aérea tratada quirúrgicamente con tracción y fijación lingual. "Por ejemplo en nuestra Clínica de Labio y Paladar Hendido desarrollamos técnicas quirúrgicas de vanguardia y de manejo integral en la reconstrucción quirúrgica, anatómico-estético-funcional del labio y paladar hendido y sus secuelas postquirúrgicas que afectan el desarrollo, crecimiento y función del complejo maxilofacial, ocupando varias en un solo tiempo quirúrgico, resolviendo las grandes secuelas provocadas por intervenciones previas, con resultados pobres por la complejidad de los casos o por 91

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procesos quirúrgicos incompletos o no realizados por desconocimiento de su existencia de los cirujanos. “Se busca como fin que el paciente se integre a la sociedad con mayor aceptación, para que tenga un ambiente diferente, ya que la mayor parte de los pacientes reportaron problemas de aceptación por su aspecto facial y el sonido de su voz, provocados por fisuras o huecos dentro de la boca a las que no se les había dado una solución en cirugías previas. "Proponemos el manejo de la punta nasal, la alineación y liberación del septum nasal, nasoqueiloplastia más cierre de paladar primario y tubos nasales en el paladar duro después del tercer mes de vida y palatoplastia y faringoplastia funcional después de los 18 meses de edad como tratamiento a escoger de acuerdo a su complejidad. "Por 25 años subsecuentes a 1989 se probó que estas técnicas nos permitían desarrollar estructura dentro del macizo facial, cosa muy importante porque la mayor parte de las escuelas de cirugía no tenían en consideración el hecho de reconstruir fisiológicamente estos problemas.Iniciamos haciendo colgajos intraorales con disecciones amplias para así desarrollar una técnica que se denomina gingivomucoperiostioplastia como tratamiento base en la formación de hueso en los sitios donde hay un vacío en el que nada crece y en el que hay que sembrar tejido que se unirá y fortaleciera dentro de la boca para fijar, alinear y estimular el crecimiento de las estructuras óseas y poderlas consolidar en un solo bloque. "En ocasiones estos niños presentan tres bloques óseos diferentes no relacionados. En el caso de los labios y paladares hendidos bilaterales completos, la premaxila está totalmente suelta de la apófisis palatina del maxilar superior, entonces se ven tres o cuatro segmentos incluyendo al vómer, siendo fisuras muy amplias que afectan severamente la funcionalidad, aspecto y situación emocional de estos pacientes y sus familiares. “Durante muchos años estas nuevas técnicas se mejoraron al combinarlas en un solo tiempo quirúrgico, con la garantía de que la anestesia general nos permite hacer cada vez más cosas, con riesgos reducidos y mayor tiempo en quirófano, la toma de injertos y reconstrucción en casos muy específicos de labio y paladar VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

hendido y su uso más frecuente en secuelas postoperatorias y del crecimiento maxilofacial es ocupado en edades tardías. "Consideramos que los injertos han sido sobreutilizados por muchos grupos quirúrgicos, otros escudan su desconocimiento en reconstrucción de fisuras del proceso alveolar y palatino argumentando que consideran que la reconstrucción temprana afecta el desarrollo y crecimiento subsecuente en los pacientes, en nuestra experiencia es una gran ventaja el hecho de hacerlo con sus propias estructuras, ya que la función adecuada contribuye a un desarrollo y crecimiento normal. “Una de las afectaciones más frecuentes que se tienen, clínicamente observables, es que el maxilar crece más lentamente o bien la mandíbula es más grande y más pequeño el maxilar, por lo que se requiere hacer movimientos quirúrgicos con cirugía ortognática, para avance, reducción o rotación segmentaria de los maxilares y poder compensar la mordida u oclusión en una etapa pediátrica, lo que generó una gran controversia en la edad adecuada para la cirugía, demostrándose que la edad no es un impedimento si hay una buena preparación previa, o bien que el paciente pediátrico con anquilosis temporomandibular recupere su función masticatoria. "Nuestra aportación en el manejo de los tumores en el paciente pediátrico debe ser motivo de un serio análisis de la técnica quirúrgica a elegir, consideramos deben ser radicales, con límites adecuados de tejido sano es su periferia, dando preferencia a técnicas intraorales de ser posible, ya que al final son más conservadoras que las extraorales, dejando menores secuelas postoperatorias en todo sentido para el niño, ocupando la experiencia adquirida en reconstrucción de 92

malformaciones congénitas en busca de crecimiento óseo obtenidas del periostio y de la colocación de sustitutos óseos y aparatos activos estimuladores de crecimiento hasta el final de su desarrollo. “Hemos sido responsables de la formación de cirujanos maxilofaciales tanto de los hospitales de Especialidades del CMN ‘Siglo XXI’ y ‘La Raza’ como de Graduados de Sanidad Militar del Hospital Central Militar de la SEDENA, entre otros, al servir como campo clínico para estas escuelas formadoras de cirujanos maxilofaciales, incluyendo la rotación de residentes nacionales o provenientes de otros países desde hace 25 años, siendo centro de referencia en atención en Cirugía Maxilofacial Pediátrica. “Nuestra misión es integrar en las mejores condiciones a nuestros pacientes lo más pronto posible a la sociedad, con una oportunidad igual al resto de los niños sanos y mi pensamiento a futuro para las nuevas generaciones de cirujanos maxilofaciales dedicados a esta actividad es que con vocación de servicio deberán prepararse para un futuro que ya llegó. "Le doy gracias a mi hospital por mantenerme en la investigación y práctica quirúrgica de la Cirugía Maxilofacial, en casos de relevante importancia nacional que provenientes de cualquier rincón del país reciben atención en el Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo hoy de la preparación previa de los casos del Dr. Jesús Godínez Valdespino (cirujano maxilofacial adscrito en nuestro hospital)", concluye.

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DR. JAIME ANTONIO ZALDÍVAR CERVERA Director de la UMAE Hospital General "Gaudencio González Garza" del Centro Médico Nacional "La Raza" IMSS, 2000-2013

Escuela Mexicana de Cirugía Pediátrica "La Raza" La Escuela Mexicana de Cirugía Pediátrica ha logrado alcanzar, por merecimientos propios, la cotidianeidad en la competencia globalizada y el renombre competitivo internacional. Catalizador enzimático del arte-ciencia mexicano, ha logrado ser la catapulta y el foro estentóreo de la historia nacional de la cirugía infantil.

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no de los mayores privilegios en la vida de un médico consiste en aspirar y llegar a ser un cirujano. Hacer cirugías es como volar y esto los hace ser una casta de privilegiados, letrados, expertos, ingeniosos, decisivos y valientes, cuyos atributos les implementan todo un estilo de vida. He tenido la inmensa fortuna de no enseñarles a mis alumnos y amigos solo lo relativo a la Cirugía, sino todo un estilo de vida, filosofía y disciplina: es indispensable ser generoso, comprometido, decidido, valiente y líder natural. La Cirugía, palabra mágica que hace soñar en lo inconcebible, que dignifica y estatifica a quien la profesa, no acostumbra acompañar a quien no sigue su camino de vida, no es el resultado voluble de la capacitación, sino de la férrea convicción de la experiencia; la rutina no mejora al cirujano y la cirugía rutinaria representa las antípodas del experto y, a veces, éstas no son más que la continua repetición de los errores.

quienes se vieron fortalecidos con la llegada de cirujanos entrenados en el extranjero: Joaquín Azpiros C. y Héctor Hugo Rodríguez Mendoza, quienes consolidaron el curso acompañados de los Dres. Ulloa, Valle Mena, Toledo, Mancebo, Castrejón, Menchaca Pedroza, Caballero, Castelló y López F., a quienes acompañé y se constituyeron

La apertura de mente, el equilibrio y el juicio, la cautela, la benevolencia, la justicia y la firmeza del criterio resultan en la experiencia. La Escuela de Cirugía Pediátrica de “La Raza” data desde la inauguración del Hospital Pionero, Cuna Y Catedral de la Medicina Institucional en México, el Hospital General de “La Raza” en 1954, fundada por los pioneros Doctores Óscar García Pérez y Andrés Straffon Osorno, VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

en los estabilizadores del Curso. En 1987, con la oportunidad que se me dio de ser jefe del Departamento de Cirugía Pediátrica, arranqué la Reforma y la Renovación Estratégica de la afamada Escuela, basado en la 94

superespecialización, la innovación y el avance de la más sorprendente subespecialidad en un campo clínico formidable, con una capacidad instalada de 102 camas censables, 6 quirófanos y 2 Terapias Intensivas solo para el proceso de Cirugía Pediátrica, obteniéndose como nunca amplios reconocimientos y numerosos Premios Nacionales e Internacionales ininterrumpidamente en las siguientes dos décadas de participación

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académica de nuestra escuela. Esto, gracias a los profesores García Hernández, Velázquez, Mora, Vázquez L., Chavarría, García M., Leyte, Licona, Landa, Vega, Chinchot, Muñoz Tagle, De la Cruz, Soto, Rojas y Austria, entre otros que sentaron las bases doradas en la educación, formación e investigación, que generaron los “niños de oro” Hernández, Quintero, Rivera, Chávez, Arellano, García, Ruelas, Pérez Lorenzana y muchos más, quienes han participado en la

formación de alrededor de 150 recursos humanos para la salud de muy Alta Especialidad en las infinitas ramas de la Cirugía Pediátrica en el ámbito Nacional y Latinoamericano. El afamado renombre de la Escuela de “La Raza” se ha cimentado en la amplia experiencia de la Cirugía Esofágica, Gastroembrionaria, Neonatal, Torácica, Urológica, Oncológica, Reconstructiva, Neurocirugía Antenatal, Cardiaca Vascular, Endoscópica, Trasplantes, las acertadas Terapias Intensivas y el equipo de formidables anestesiólogos quienes nos llevaron a integrar Clínicas de Referencia Nacional de Alta Resolución y Complejidad. Éstas nos permitieron realizar la primera Cirugía Laparoscópica infantil en el Instituto, así como la solución de grandes malformaciones complejas de un avance inusitado en la Cirugía de Mínima Invasión Hepática, Neonatal y Cardiotorácica que han colocado en la cúpula diagnóstica terapéutica a esta querida Escuela, Profesores Titulares del curso de especialización de postgrado UNAM a lo largo de su historia, Óscar G. Pérez, Héctor Rodríguez Mendoza (1981-1987), Jaime A. Zaldívar Cervera (1988-2013). Nada que la Historia personal no te enseñe puede darte mejores resultados. La reflexión del fracaso y el aliento de los éxitos son los arquitectos de nuestros propios resultados; no es posible dejar de observar, analizar, comprobar y reconocer lo poco que sabemos. No es posible dejar de investigar, innovar e imaginar.

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Servicios de Apoyo

Garantizando una cirugía segura VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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DR. JUAN JOSÉ DOSTA HERRERA Jefe del Servicio de Anestesiología

Anestesia en Cirugía Pediátrica El Departamento de Anestesiología del HGCMNLR consta de seis quirófanos en el séptimo piso, donde se realizan procedimientos quirúrgicos de anestesia para Alta Especialidad en el paciente pediátrico, señala su titular, Dr. Juan José Dosta Herrera.

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ntre los mismos se encuentra cirugía cardiovascular y torácica, cirugía urológica, cirugía general, cirugía plástica reconstructiva, buco dento maxilar, neurocirugía, otorrinolaringología, cirugía oncológica, cirugía oftalmológica. “Asimismo, se realizan procedimientos con el apoyo de anestesiología para diagnóstico y tratamiento en el Servicio de Endoscopias, Imagenología (TAC y Rx), Resonancia Magnética y Hemodinámica. Nuestro centro es sede de la subespecialidad de Anestesia en Pediatría. “Una parte muy importante dentro de la evaluación preoperatoria que realiza el médico anestesiólogo competente en Anestesiología pediátrica es la evaluación de la ansiedad en padres e hijos que van a ser sometidos a cirugía, ésta es de suma importancia dada su patología subyacente, que puede verse incrementada incluso antes del ingreso del paciente a la sala de quirófano.

“Los niños son pacientes especiales que requieren cuidados específicos a fin de recibir una anestesia segura. Por lo tanto, la anestesia pediátrica es una de las especialidades profesionalmente más complejas, sin embargo es una de las que mayor satisfacción depara al médico anestesiólogo, demandando precisión y exactitud, así como un alto grado de eficiencia y trabajo en equipo en la sala de operaciones. “Nuestro servicio interactúa con el de Pediatría Médica y Quirúrgica con el lema ‘Por un Hospital sin dolor’; es de los más grandes a nivel nacional y se le da mucha

importancia al manejo del dolor en el paciente pediátrico. Las vías del dolor, así como los centros corticales y subcorticales necesarios para la percepción del dolor están bien desarrollados desde las etapas tardías de la gestación. "Se ha demostrado que los neonatos experimentan dolor e incluso el feto tiene respuestas bioquímicas al respecto, de ahí que en la actualidad podemos referirnos al dolor fetal. El dolor pediátrico se puede clasificar en tres grandes apartados que tienen implicaciones pronosticas y de tratamiento: a) Dolor agudo: es el resultado de un estímulo nocivo bien definido, de corta duración, provee una señal protectora importante y disminuye progresivamente conforme va sanando el daño,

"El conocimiento integral para los padres de los diferentes procesos del perioperatorio brindará una mayor familiarización con el equipo médicoquirúrgico. "Comparando las actuales técnicas de información médico-paciente, existe la necesidad de preparar a los padres y brindar información clara y oportuna, para que a su vez sirva de preparación pre quirúrgica para los pacientes pediátricos que se someten día a día a procesos quirúrgicos en los quirófanos de este hospital. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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b) Dolor crónico: es causado por una enfermedad prolongada, dura más del tiempo requerido para el manejo del daño; se desarrolla y persiste sin un daño físico obvio, no tiene mecanismo biológico protector como señal del daño tisular, es un dolor poco definido debido a que las fuentes de estimulación nociceptiva son múltiples y afectan a mecanismos periféricos y centrales; los niños manifiestan un distress emocional y físico. El dolor crónico afecta a la familia entera. c) Dolor recurrente: se manifiesta en forma de síndromes dolorosos, condiciones parecidas al dolor crónico con episodios dolorosos y periodos sin dolor, se presenta por un tiempo de más de tres meses, comparte atributos comunes con el dolor agudo y el crónico, los episodios de dolor son breves, pero el síndrome es prolongado, no existe una enfermedad de base como en el dolor agudo o el crónico; en su desarrollo intervienen múltiples factores tanto internos como ambientales. Estos síndromes son la cefalea, el dolor abdominal, el dolor torácico y el dolor de extremidades. “Es de vital importancia contar con material y equipos necesarios para otorgar procedimientos anestésicos seguros, durante cirugías de alto grado

de complejidad, como las que se llevan a cabo en este centro médico.

reimplante uretral, uretrotomía, plastia de hipospadias, circuncisión y orquidopexia.

"Entre las especialidades y subespecialidades que figuran en este escenario clínico, se encuentran: Anestesiología, Anestesiología pediátrica, Cirugía pediátrica, Oncología pediátrica, Urología pediátrica, Cirugía cardiotorácica pediátrica, Pediatría, Cirugía plástica pediátrica, Neurocirugía pediátrica, Cirugía de trasplantes, Cirugía general, Cardiología pediátrica, Neumología pediátrica, Hemodinámica, Gastroenterología pediátrica, Terapia Intensiva pediátrica, Otorrinolaringología, Oftalmología, Hematología pediátrica, Endocrinología pediátrica, Nefrología pediátrica, Neurología pediátrica.

"En Neurocirugía pediátrica este tipo de procedimientos exige un alto grado de conocimiento y habilidad para el manejo de la estabilidad hemodinámica del paciente pediátrico sometido a procedimientos como craniectomías de fosa posterior para la resección de tumores, además de que se cuenta con equipos especiales para otorgar anestesia total endovenosa de gran utilidad en Neurocirugía.

“Se brindan procedimientos anestésicos a una variedad de cirugías, entre las que se incluyen apendicetomías abiertas y laparoscópicas, colocación de catéter central, gastrostomías, piloromiotomías, hasta procedimientos de gran complejidad como lo son la primera separación de siamesas unidas por el tórax realizada en el año 2004; los primeros trasplantes cardiacos en el paciente pediátrico, los últimos realizados en el año 2013; resección de linfagiomas (procedimiento realizado en un paciente pediátrico de 3 años de edad donde el linfagioma pesaba aproximadamente 12 Kg y con un peso del niño 10 kg aproximadamente); cierre de gastrosquisis en pacientes neonatos de término y prematuros; corrección de defectos congénitos como la permeabilización de pacientes con ano imperforado, ascensos gástricos, corrección de fístulas traqueoesofágicas, colostomías, entre otras.

"En Otorrinolaringología se llevan a cabo cirugías como amigdalectomía, cirugía endoscópica nasal y de senos paranasales en pacientes con sinusitis crónica, colocación de tubos de ventilación y rinoseptumplastia.

“En Urología pediátrica, los procedimientos que más se llevan a cabo son pieloplastia y nefrectomías laparoscópicas, UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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"Otros procedimientos que se llevan a cabo son cierre de mielomeningocele, colocación de válvulas de derivación ventriculoperitoneal y drenajes de hematomas en caso de urgencia.

“Cirugía maxilofacial realiza de forma continua primer y segundo tiempo de cirugía correctiva de labio y paladar hendido, cirugía plástica con resección de nevos, plastia de microtia o polidactilia, entre otras. "Cirugía Cardiotorácica pediátrica lleva a cabo diversos procedimientos quirúrgicos relacionados a defectos congénitos como cierre de comunicación interauricular, comunicación interventricular, persistencia de conducto arterioso, corrección quirúrgica de pacientes con tetralogía de Fallot, transposición de grandes vasos, realización de fístulas sistemáticopulmonares, trasplante de corazón, entre otros; en este tipo de procedimientos se cuenta con personal calificado como perfusionistas y anestesiólogos pediatras y un adecuado trabajo en equipo para el éxito de las cirugías realizadas, reflejado en la estabilidad hemodinámica y estado físico del paciente durante el tras y post operatorio. Cabe mencionar que en este hospital se cuenta con el recurso humano y material de alta tecnología para la realización de trasplantes, ya que es un centro médico que a nivel nacional es reconocido por la práctica de trasplante hepático, cardiaco, córnea y renal en el paciente pediátrico.

“El médico anestesiólogo con competencia en Anestesiología pediátrica asume un papel activo en la evaluación preoperatoria del paciente pediátrico, en condiciones ideales el anestesiólogo que lleva VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


acabo la valoración preoperatoria será también el que anestesie al paciente. En todo enfermo que se va a anestesiar se realiza un interrogatorio completo sobre los antecedentes familiares, antecedentes de enfermedades previas o concomitantes con la patología quirúrgica actual, así como la exposición previa a procedimientos anestésicos, intervenciones quirúrgicas previas y alergias conocidas. "Es de suma importancia la exploración física del paciente, y la alta probabilidad de vía área difícil es común en el paciente pediátrico. También se debe realizar la revisión minuciosa del expediente clínico y de los estudios paraclínicos de imagen y laboratorio necesarios, según la intervención quirúrgica, que se deben de realizar previos a su ingreso a la sala de operación. “Cuando es apropiado, el niño recibe medicación pre anestésica para disminuir los niveles de ansiedad, así como también se orienta a los padres sobre el proceso anestésico con el objetivo de aminorar la aprehensión en ellos y cooperar de forma activa en el periodo pre anestésico. Teniendo la valoración pre anestésica, podemos llevar acabo nuestro plan anestésico, para dar utilidad a los recursos con los que se cuenta en este hospital. “En cuanto al abordaje de la vía aérea, se cuenta con laringoscopios con hojas Miller, MacIntosh y MaCoy de todos los tamaños disponibles, así como también mangos pediátricos. Se tiene la disponibilidad de video laringoscopia indirecta como el dispositivo Gildescope y fibrobroncospia pediátricos en casos de vía aérea difícil; materiales como sondas orotraqueales con y sin globos de baja presión, preformadas y armadas, que son de alta utilidad en cirugía de Otorrinolaringología y maxilofacial, así como cánulas orofaríngeas, dispositivos de vía aérea supraglóticos y mascarillas faciales se encuentran disponibles para todas las edades pediátricas.

“Disponemos además de un gran equipo para el adecuado monitoreo del paciente durante el proceso anestésicoquirúrgico, como los son la espectrometría de masas, espirometría, capnometría y capnografía, esenciales en todo proceso anestésico y de gran utilidad en la cirugía laparoscópica; monitoreo de la profundidad anestésica como lo es el índice biespectral, y contamos con el equipo necesario para vigilancia hemodinámica invasiva, como la presión arterial y presión venosa central, VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

monitoreo invasivo del gasto cardiaco (FloTac-Vigileo y Swan-Ganz). "Se tiene al alcance brazaletes de presión arterial no invasiva y oximetría de pulso para pacientes pediátricos, así como termómetros cutáneos y esofágicos para una adecuada vigilancia transoperatoria, ya que es de suma importancia vigilar en todo paciente el ritmo cardiaco y su frecuencia, la presión arterial, saturación de oxígeno, la cantidad de dióxido de carbono exhalado, la fracción de oxígeno inspirada y la espirometría del paciente bajo anestesia general. El anestesiólogo pediatra también se encuentra a cargo de vigilar el gasto urinario y las pérdidas sanguíneas transoperatorias, el trauma quirúrgico y contemplar el periodo de ayuno para llevar acabo un adecuado control de líquidos y mantener la homeostasis del paciente.

y de esta manera otorgar al paciente un adecuado y pronto estado de recuperación postoperatorio”.

“En cuanto a anestesia regional, se cuenta con material como equipos de bloqueo peridural para pacientes pediátricos, para una mayor seguridad de la integridad del paciente, evitando complicaciones por el uso de material no adecuado para las características anatómicas propias de la edad. Es ideal el uso de ecografía en el empleo de la anestesia neuroaxial y regional de plexos, que es de gran utilidad para contribuir a una adecuada analgesia postoperatoria y disminución del trauma quirúrgico trasnsoperatorio, como técnica aislada o en combinación con anestesia general. "Se tiene, además, la disponibilidad de equipos de infusión continua en anestesia peridural para un adecuado control del dolor, así como una amplia gama de medicamentos para hacer uso de analgesia multimodal 100

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DR. MIGUEL ARTURO MÁRQUEZ GUTIÉRREZ Jefe del Servicio de Genética

Genética El Dr. Miguel Arturo Márquez Gutiérrez, jefe del Departamento de Genética de la UMAE Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS, señala que esta área se encarga de hacer diagnósticos genéticos tanto en niños como en adultos de las diversas Unidades Médicas Familiares y de los Hospitales Generales o Regionales de Zona que les envían pacientes para realizarles las valoraciones clínicas, así como para efectuar los diferentes estudios genéticos que se requieran.

D

ichos estudios, agrega, “básicamente consisten en el análisis de cromosomas de los pacientes y en ocasiones de sus padres también, buscando alteraciones numéricas y estructurales, balanceadas o no, como rompimientos, intercambios, pérdidas que llamamos deleciones o material añadido, o también lo que conocemos como translocaciones o inserciones en estos cromosomas, haciendo la correlación con la enfermedad que estamos analizando y la presencia de alteraciones cromosómicas. Lo anterior nos puede permitir solicitar otros estudios de laboratorio o gabinete en forma más dirigida.

estudio bioquímico que es cualitativo, es decir, vemos las pruebas bioquímicas que reflejan la alteración del metabolismo que estamos queriendo diagnosticar; en caso de alguna alteración solicitamos hacer las pruebas cuantitativas en otros laboratorios del IMSS o bien externos al instituto mediante subrogaciones”.

Interrelación con Cirugía Respecto a la participación del área como auxiliar de diagnóstico en otras áreas hospitalarias, explica que, en lo que concierne a trasplantes, “lo que hacemos en este caso es valorar y

“El estudio citogenético se denomina cariotipo y tiene diferentes modalidades en las preparaciones de los cromosomas, que nos permiten analizar ya sea sus extremos o partes del cromosoma, sus centrómeros, sus satélites, mediante los bandeos G, C, NOR, etcétera. También hacemos estudios bioquímicos comprendidos en el tamiz metabólico,

determinar que en la sangre de un paciente que ha recibido un trasplante de médula ósea se encuentre la línea celular que ha sido donada, es decir, que impere la línea del donador y no la del receptor. “En Cirugía Pediátrica apoyamos en el manejo de estos pacientes en la Clínica de Diferenciación Sexual mediante el establecimiento del diagnóstico cromosómico del paciente para que se aborde, se clasifique y se defina dentro de la nueva nomenclatura de desórdenes del desarrollo sexual; contemplando todo el espectro de alteraciones en la diferenciación sexual, sea con complemento cromosómico XX o XY y en otros casos mosaicos cromosómicos (por la presencia de dos o más complementos cromosómicos en un mismo paciente); éste es el primer estudio del cual debe partirse para la gran clasificación que se requiere, a decir XY o XX. Para lo anterior los estudios citogenéticos son elaborados por los citogenetistas, que pueden ser Biólogos o Químicos. “De los desórdenes de la diferenciación sexual con alteraciones en el metabolismo está la hiperplasia suprarrenal congénita, que es vista por el área neonatal en el instituto y eso permite un diagnóstico muy temprano de un bloqueo enzimático que existe en la biosíntesis de los esteroides y que al estar presente dicho bloqueo hace que se eleve una enzima hipofisiaria, ACTH (hormona adrenocorticotropa,

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corticotropina o corticotrofina), que va a estimular a la corteza de las glándulas suprarrenales, haciendo la sobreproducción de hormonas sexuales y que viriliza a los productos femeninos, dándonos una ambigüedad de genitales y, en el caso de productos masculinos, provoca una virilización en una etapa muy temprana de la vida.

Respecto al teñido cromosómico, una de las técnica utilizadas es el de bandas G, añade, que consiste en el empleo de uno de las diversos métodos de coloración disponibles. Los cromosomas adquieren de este modo un patrón específico de franjas (bandas) claras y oscuras que permiten identificarlos y evaluar su estructura.

"En ambas circunstancias se pueden presentar o no problemas de desequilibrio hidroelectrolítico, condicionando la muerte del paciente si no es tratado con oportunidad; con patrón hereditario autosómico recesivo las Hiperplasias Suprarrenales Congénitas pueden manejarse in útero mediante dexametasona a la madre gestante”.

“Entonces, debe ser una preparación que se lleva a cabo de forma manual más que automatizada, es la manera en que nosotros operamos. El hecho de hacerlo en veinte células al menos permite dar un diagnóstico cromosómico del caso estudiado y además el grupo de médicos genetistas aborda el caso de manera clínica también, quienes, integrados con los otros Servicios, ven de manera conjunta cada caso en una

Análisis El análisis de cromosomas se hace al microscopio por un laboratorio clínico especializado en citogenética. En general se analizan unas 20 células, lo que es suficiente para detectar el mosaicismo del 14% o mayor, con un nivel de confianza del 95%. Los resultados se remiten al médico que, según el Sistema Internacional de Nomenclatura de Citogenética Humana 2005, hará una interpretación teniendo en cuenta la historia clínica previa de los pacientes y otros datos clínicos. “Este estudio se realiza mediante células en sangre periférica, concretamente linfocitos; estos se siembran con los reactivos apropiados para que se estimule su proceso de mitosis y su crecimiento celular, y así se tenga un número suficiente de células que nos permitan el análisis cromosómico". Al cabo de cuarenta y ocho a setenta y dos horas en cultivo, agrega el Dr. Márquez Gutiérrez, "se procede a cosechar el material de linfocitos y se preparan los cromosomas para su mejor análisis. Una vez que se tienen los cromosomas en la preparación, se procesan de acuerdo a cualquiera de las técnicas citogenéticas particulares”. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

alteraciones que pueda transmitirse en embarazos posteriores. "Se establece también la historia natural de la enfermedad, se da el asesoramiento genético de una manera simple, dirigida, cubriendo todas las necesidades de información que tengan los padres de un paciente con estas características, para que queden bien establecidas todas estas implicaciones y riesgos de recurrencia, que sea bien conocido por la familia cuál es el defecto básico que se ha descrito como causante de la enfermedad y estén no solamente bien enterados sino que esto les permita apoyar mejor a su familia y tomar las decisiones respectivas en materia reproductiva”. En cuanto al grado de falibilidad que tiene un estudio de este tipo, agrega que, “si se considera que un mosaico de baja frecuencia (6%) puede estar afectando a un paciente, podríamos tener esta carencia, pero el que analicemos un número veinte a cincuenta metafases permite una certeza de hallazgos cercana al 95 por ciento. Un menor número de

sesión para lograr el mejor diagnóstico integral. “Los médicos genetistas realizan también un asesoramiento genético a la familia respectiva, en el cual se establece el riesgo de recurrencia para los siguientes embarazos, en caso de alguna entidad con 102

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metafases analizadas hace que se te puedan escapar líneas celulares.

a permitir detectar la presencia de un mosaico de 1por ciento.

"Esto puede solventarse con el análisis de Hibridación por fluorescencia in situ (FISH, por sus siglas en inglés) de trescientos a quinientos núcleos de células que van

"Sin embargo, el seguimiento es largo: los pacientes deberán tener evaluaciones periódicas en las que en ocasiones deben vigilarse las cuestiones de metabolismo, pero puede haber también otras malformaciones asociadas y algunos factores que requieran evaluaciones durante gran parte de la niñez. Inclusive en la adolescencia estos niños son reenviados para una valoración nueva y re asesoramiento genético. Ya con el paciente con una mayor edad se requiere aclarar algunas dudas e interrogantes que tengan en el proceso. “Realmente estamos siempre dando apoyo a nuestros pacientes, incluso en la edad adulta. Es obligado que ellos acudan a la consulta respectiva pensando en su vida reproductiva

Retos Sobre los retos que considera el Dr. Márquez Gutiérrez para optimizar el servicio que el área a su cargo brinda, sostener y en lo posible incrementar los estándares de certeza y oportunidad en los diagnósticos y poder brindar los mayores beneficios a los pacientes, señala: “actualmente estamos disponiendo de estudios para ciertos padecimientos genéticos cromosómicos con la técnica de FISH (hibridación fluorescente in situ), que muchas veces complementa a la citogenética convencional y que requiere de moléculas fluorescentes que van a permitir un diagnóstico más exacto con un mayor número de células y esto permite incluso buscar alteraciones en los padres que aumenten el riesgo de recurrencia para futuros productos. "Contamos con estos apoyos diagnósticos, aunque no los hacemos en nuestro laboratorio sino que los mandamos a centros especializados y certificados. Los estudios bioquímicos apoyan también el diagnóstico clínico en los desórdenes de diferenciación sexual, hay diversas alteraciones metabólicas de la biosíntesis de esteroides que participan en el desarrollo gonadal y también en el desarrollo de los genitales internos y externos. “Dado el alto impacto psicosocial y económico en una pareja que tiene un hijo con defectos al nacimiento, se retoma el protocolo de Tamizaje y Diagnóstico Prenatal en nuestro Servicio como parte de nuestra labor preventiva, disminuyendo los riesgos de complicaciones perinatales, tanto en la madre como en el feto y optimizando los recursos empleados en el hospital.

y en la eventual descendencia. "Es algo que les llama la atención: cuál va a ser su capacidad reproductiva, y en la sesión conjunta de la Clínica de Diferenciación Sexual se empiezan a proyectar las posibilidades reproductivas de los pacientes, asentándose en el expediente para que podamos retomar el caso años después”, refiere el especialista. UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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"Participamos también en la Clínica de Referencia Nacional de Pacientes con Enfermedades por Depósito Lisosomal mediante valoración para la integración diagnóstica y asesoramiento genético de estos pacientes, implicando un tratamiento y seguimiento oportuno. “Una labor importantísima del médico es la enseñanza y como parte de este compromiso llevamos a cabo la formación de nuevos profesionistas dentro de nuestra área, por el excelente y muy vasto campo clínico con el que cuenta nuestro hospital, tanto a nivel de pregrado como de posgrado; continuamos fortaleciendo los programas académicos y hasta el momento hemos egresado a tres generaciones de nuevos genetistas”. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


DR. JORGE RAMÍREZ PÉREZ Jefe del Servicio de Radiología e Imagen

Radiología e Imagen La misión del Servicio de Imagenología, refiere su titular el Dr. Jorge Ramírez Pérez, es otorgar al derechohabiente la atención técnico médica requerida, para contribuir a establecer el diagnóstico y las medidas terapéuticas necesarias a fin de curar, paliar o rehabilitar su salud, con trato humanista, oportunidad, calidad y eficiencia; con satisfacción de las expectativas de los pacientes y sus familiares en relación con la atención que su problema de salud requiere, y del propio personal al proporcionar el servicio.

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n cuanto a la visión, añade, es ocupar una posición de liderazgo en el diagnóstico y tratamiento de los padecimientos que requieran acciones técnico médicas de Imagenología, mediante la capacitación continua del personal y la racionalización y aprovechamiento de los recursos tecnológicos, para lograr la satisfacción de los usuarios y de los prestadores del servicio. En lo referente a la estructura del Servicio, señala que se cuenta con 32 técnicos radiólogos, 5 enfermeras, 11 auxiliares, 14 médicos radiólogos, teniendo dos salas de Rayos X simples, una de Rx para urgencias, una de Rx de estudios contrastados pediátricos, una de Rx para estudios intervencionistas, una de Tomografía computada multicorte de 64 líneas, una de Resonancia magnética, dos de ultrasonido Doppler color, una de interpretación para estudios simples y urgentes, además de cinco equipos portátiles. Señala asimismo que en promedio al mes se realizan 11,942 radiografías, 2,094 tomografías computadas, 1,592 ultrasonidos y 692 resonancias magnéticas

Reseña histórica y evolución del servicio “Los rayos X fueron descubiertos por el físico alemán Wilhelm Conrad Roentgen el 8 de noviembre de 1895, a partir de ese momento la Radiología se ha constituido como una importante rama de la Medicina en la detección oportuna y extensión de las enfermedades. "En nuestro país el primer equipo de rayos X se instaló en la ciudad de San Luis Potosí en 1896. En la ciudad de México la primera radiografía se realizó en el Hospital Juárez en octubre de ese año, y en 1905 ahí donde se estableció el primer departamento de Radiología. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

"Al Dr. Roberto Jofre se le considera como el primer especialista mexicano en Radiología. "En 1955 se instala el primer Servicio de Radiología en el Hospital General del Centro Médico Nacional ‘La Raza’, considerado en ese momento el más importante de América Latina. Inicia labores en 1956 a cargo del Dr. Eduardo Fuentes.

interna que permite digitalizar todos los estudios y desplegarlos en el sistema, esto sólo se podía realizar en el Servicio de Radiología. En septiembre del año 2010 a cargo del Dr. Jorge Ramírez Pérez, se

"A partir de 1966 se formalizan los cursos de especialización médica con reconocimiento por la División de Estudios Superiores de la UNAM incluyendo radiodiagnóstico, que se ha revisado constantemente con el objetivo de incorporar nuevos métodos y tecnologías. "De 1974 a 1983 el Servicio estuvo a cargo del Dr. Lisandro Elizondo Sánchez y en este tiempo se realizó una reestructuración y adquisición de equipo nuevo, incluido un ultrasonido, inaugurando el Servicio de Rayos X en Urgencias de adultos. "En agosto de 1986 bajo la jefatura del Dr. Francisco Reyes Lara se instalan una Tomografía Computada de tercera generación, al igual que un equipo de Neuroradiología, y en 1987 un ultrasonido de alta resolución. En el año 2000 se instala una red 104

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reestructura la red digital conectando a los diferentes Hospitales de este Centro Medico así como la Consulta Externa y todos los pisos del hospital, además de la adquisición de un tomógrafo multicorte de 64 líneas, en beneficio de la atención a nuestros derechohabientes”.

Imagen y cirugía pediátrica

Beneficios de la integración a Redes Digitales

"Los diferentes métodos de imagen permiten evaluar a los pacientes que cursen con algún padecimiento potencialmente quirúrgico, con la capacidad de localizar el área enferma; en muchos casos establece el diagnóstico exacto y determina la extensión de ésta, el órgano afectado, la naturaleza sólida, quística o heterogénea de la lesión, si existe vascularidad y sus características, información que le permite al cirujano pediatra decidir el tipo de procedimiento para la planeación y abordaje quirúrgico.

"Con la nueva Red de Radiología e Imagen, el estudio radiológico en el momento en que se toma, es incluido en la red digital y puede ser visto en cualquier parte del hospital o incluso en otras dependencias del IMSS, es decir, el estudio se puede ver en muchas partes simultáneamente en diversos lugares. Los estudios son de excelente calidad y alta resolución. "Con la nueva tecnología puede modificarse y darle cualquier brillo o contraste de acuerdo a lo que se requiera para mejorar la imagen. Evitamos el alto costo de la película radiográfica y su procesamiento, es menos radiación para el paciente".

“Al ser este un hospital de concentración además de referente a nivel nacional, se cuenta con una amplia gama de enfermedades, muchas de estas requieren de cirugías diversas y complejas.

“Debido al incremento en la prevalencia de diferentes enfermedades quirúrgicas, a la par se han realizado avances espectaculares y más evidentes: en los últimos años la imagen se ha integrado a todos los aspectos de la Medicina moderna, por lo que la demanda de estas tecnologías es primordial en Cirugía Pediátrica, de trasplantes, cardiotorácica y cirugía general.

“Desde el descubrimiento de los rayos x en 1895, el ultrasonido en la década de 1960, la invención de la tomografía computada al inicio de los setentas y finalmente la resonancia magnética en los ochentas del siglo pasado, estos métodos han tenido una mejoría constante que permite determinar la anatomía normal y localizar con precisión la alteración, señalando su extensión y en UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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muchos casos, dependiendo del método de imagen, tener hasta en un 100 por ciento de certeza en patología benigna”.

Seguridad y eficiencia “En lo que refiere a seguridad del paciente y del trabajador de la salud, el Servicio de Radiología e Imagen del Hospital General CMN ‘La Raza’ se ha encargado de establecer directrices que permiten identificar, analizar, documentar y proporcionar el seguimiento adecuado a los eventos que afectan al paciente, generando acciones para contribuir a la mejora de la calidad y seguridad del paciente.

"Las exposiciones médicas deberán proporcionar un beneficio neto suficiente, teniendo en cuenta las ventajas diagnósticas o terapéuticas que producen frente al detrimento individual que puedan causar. De forma general se exige que todas las exposiciones en un acto médico cumplan las siguientes condiciones: 1) Estar justificadas por el médico prescriptor y el especialista en diagnóstico; 2) Realizarse con la mínima dosis necesaria, 3) Bajo la responsabilidad de un especialista médico. “La justificación general de las exposiciones médicas señala que las radiaciones ionizantes no sólo deben proporcionar un beneficio neto suficiente, sino que habrá que considerar su eficiencia y su eficacia. Existe una responsabilidad directa, tanto del médico responsable de la exploración como del médico prescriptor. Por ello, éstos deberán poseer una formación adecuada, no solo acreditada inicialmente, sino basada en programas de formación continua en el área de Protección Radiológica. “En la Optimización de la Protección Radiológica del paciente, los procedimientos diagnósticos deben estar siempre optimizados, a fin de reducir las dosis sin afectar a la calidad de información diagnóstica. Se deberá observar la reglamentación nacional para someterse a los criterios mínimos de aceptabilidad. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


"Para la Protección Radiológica del paciente se debe concienciar que el radiodiagnóstico constituye la principal causa de irradiación artificial de la población, siendo actualmente la principal fuente de dosis efectiva colectiva, y de la necesidad de que el titular de la instalación cuente con procedimientos establecidos para las actuaciones en materia de Protección Radiológica, estableciéndose en ellos claramente los ámbitos de trabajo y las responsabilidades pertinentes. “Por lo anterior es que se cuenta con un programa de protección radiológica que establece los procedimientos que garantizan la observancia de las normas en protección y seguridad radiológica aplicables a la práctica laboral rutinaria con el uso de equipos de rayos X para diagnóstico y proporcionar al personal ocupacionalmente expuesto un conjunto de procedimientos administrativos, de operaciones rutinarias y de emergencia en el uso de los equipos, así como el mantenimiento de las exposiciones tan bajas como sea posible. Todo ello bajo el cumplimiento del Reglamento General de Seguridad Radiológica y la Ley General de Salud. “Debido a que se requiere de capacitación actualizada, anualmente para el personal ocupacionalmente expuesto en este Servicio se realiza un curso de Protección y Seguridad Radiológica en el Diagnostico Médico con Rayos X, nivel POE, con el fin de estar en posibilidad de cumplir lo recomendado por la Comisión Nacional para la Protección Contra Riesgos Sanitarios COFEPRIS, dependiente de la Secretaria de Salud, a las áreas de radiodiagnóstico de Unidades Médicas de esta delegación. El curso, dirigido al personal, no solo incluye a trabajadores de base expuestos a radiaciones ionizantes, también contamos con médicos en formación que son expuestos a este tipo de radiaciones, por lo que el beneficio será el cumplimiento cabal de lo establecido en la NOM-229-SSA1-2002, beneficiando a la salud del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes en los Servicios de rayos X del Hospital General, permitiendo contar con personal capacitado para sus actividades cotidianas”.

Formación de nuevos recursos humanos “En este rubro, el Servicio de Radiología inicia su funcionamiento a partir de 1956 con cursos para la preparación de médicos radiólogos; en 1966 se otorga el reconocimiento por parte de la VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

UNAM, mismo que se mantiene hasta la actualidad. Es junto con el Centro Médico Nacional ‘Siglo XXI’ la sede que más médicos radiólogos forma en el IMSS. La actual plantilla de radiólogos sólo cuenta con médicos egresados de nuestro curso. También se cuenta con cursos para la formación de Profesionales Técnicos Radiólogos. En la actualidad es una sede reconocida por las excelentes calificaciones en el examen PUEM que aplica la UNAM a todos los médicos residentes, ocupando desde hace 3 años los primeros lugares, además de ser honrados por un reconocimiento conjunto IMSS-UNAM.

Sucesos relevantes en el área

punto de vista tecnológico un diagnostico todavía más certero y rápido. Por ende, menor cobertura en número de pacientes. "También el adelanto tecnológico produce un gran número de imágenes, técnicas y aplicaciones de los diversos métodos de imagen, por lo que se requiere ampliar la plantilla de médicos radiólogos para cubrir los 365 días del año en todos los procedimientos, se ha iniciado la gestión en este rubro. Igualmente es necesario implementar procedimientos de intervención terapéuticos e híbridos como el PEC-CT con los que no contamos, puesto que esto significa mayor espacio y costos elevados”, concluye el Dr. Jorge Ramírez Pérez.

“En el año 2000 se instala una red para digitalizar las imágenes y contamos con un tomógrafo helicoidal que permite iniciar las angiotomografias; ya en el año 2010 se cambia por una red con cobertura a todo el Centro Médico ‘La Raza’ y se adquieren ultrasonidos de alto rendimiento y un tomógrafo multicorte de 64 líneas, equipos de alta tecnología al servicio de los derechohabientes".

Investigación “La investigación es constante debido a que los residentes preparan tesis para titulación y todas las investigaciones de Radiología se realizan en nuestros pacientes. Además de colaborar con otras especialidades de nuestro hospital, los médicos radiólogos han sido colaboradores de capítulos en diferentes libros de Radiología”.

Retos “El avance tan rápido en la tecnología para la adquisición de imágenes corporales por los diferentes métodos obliga a la constante actualización de conocimientos en este ámbito. Por ello uno de los mayores retos es contar con tecnología de punta en imagen. Esto, debido a las condiciones económicas del país que se reflejan en nuestro querido IMSS, al día de hoy lo hacen imposible y esto impide desde el 106

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DR. LUIS ALFONSO ROBLES ESPINOSA Jefe del Laboratorio Clínico

Laboratorio Clínico El Laboratorio Clínico es un área de apoyo al diagnóstico y tratamiento inherente a todas las especialidades médicas y quirúrgicas del hospital, señala su titular, Dr. Luis Alfonso Robles Espinosa. Consta de siete áreas técnicas, que son los laboratorios de Coagulación, Química, Inmunología, Microbiología, Hematología Básica y Especial y el de Urgencias, sumamente importante en cuanto al servicio quirúrgico del Pediatría.

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ada área, refiere, cuenta con recursos tecnológicos de última generación, “tenemos equipos automatizados prácticamente en el 95% del laboratorio, lo que permite que los estudios salgan en un máximo de seis horas después de su toma. "En cuanto a los estudios de Cirugía Pediátrica les apoyamos con biometrías hemáticas en un porcentaje muy alto; tiempos de coagulación (protrombina y tromboplastina); química sanguínea en algunos niños que se manejan con complicaciones de Endocrinología, por ejemplo diabéticos, con problemas renales o problemas quirúrgicos e incluso pacientes de otras especialidades como Neumología o Gastroenterología que van a ser intervenidos quirúrgicamente y necesitan estudios complementarios.

tejidos, por eso es que los productos de estos, que son orina, sangre, materia fecal, jugo gástrico y los líquidos corporales son ideales para estudiar la función biológica de las enfermedades. "Lo quirúrgico ya es una situación de tipo estructural, así que en una urgencia, una apendicitis aguda, se altera la biometría hemática pero pudiera o no alterarse la química sanguínea, aunque los tiempos de coagulación son rigurosamente necesarios. El paciente ingresa a cirugía y en las siguientes dos a tres horas con otros estudios complementarios, tal vez de radiología o clínicos se efectúa el procedimiento quirúrgico. Este es en el

indispensable en estos casos: no concibo un hospital de estas características sin laboratorio, e incluso muchos cirujanos no quieren operar si no hay el sustento que brindan los estudios. Si es un niño diabético jamás van a operar si está con descontrol metabólico, entonces forzosamente necesitan el laboratorio para

“Pero en cirugía básicamente necesitamos la química clínica pues observamos las pruebas de función hepática, las pruebas de función renal, todas ellas están incluidas en los exámenes de bioquímica clínica. Ahí mismo se incluyen los estudios de orina, que también son importantes porque a veces hay que descartar infecciones o procesos inflamatorios. "Los estudios especiales son si el paciente tiene alguna complicación inmunológica por ejemplo, necesitamos hacer estudios con anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas, etcétera, que son pruebas no tan rutinarias pero que tienen estrecha conexión con diferentes Servicios. En lo que refiere a la Clínica de Diferenciación Sexual necesitamos determinar errores en alguna de las hormonas, por lo que se piden perfiles hormonales. En el caso de trasplantes hacemos la prueba de función renal, estudios bioquímicos y de funcionamiento cardiaco también. “Lo que hacemos con nuestro trabajo es reproducir el funcionamiento ya sea normal o el funcionamiento alterado o patológico de la célula, los órganos o VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

más sencillo de los casos, pero sí tenemos niños con problemas de diferenciación sexual, no es una sola cirugía sino varias, por lo que tenemos que actualizar los estudios de laboratorio. “Entonces el Laboratorio Clínico es una herramienta 108

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complementarse. Por ello contamos con equipo de vanguardia y alta tecnología, esto nos habla de unos niveles de rapidez, precisión y seguridad. En todas las áreas nos han cambiado los equipos en los últimos seis meses, porque tienen una vida media de cinco años. “Desde 2006 tenemos el programa de Servicios Integrales y una de las políticas de los contratos es estar renovando la tecnología con equipos más versátiles y especializados. Por ejemplo, en Microbiología el equipo de espectrofotometría de masas identifica la micobacteria de tuberculosis, ya no la tengo que cultivar durante largos periodos como antes. El equipo es de lo más vanguardista y este laboratorio es el único que lo tiene. Cada vez que llega un equipo como este, se capacita al personal. La gente que llega a trabajar a este hospital, si es una persona nueva recibe capacitación, y si ya tiene experiencia se le recapacita y actualiza de manera constante”.

Garantizando la calidad en los estudios “Tenemos un control de calidad externo; tenemos que ser evaluados por órganos de calidad, en este caso PACAL, un laboratorio de referencia que evalúa en la calidad a los diferentes laboratorios. Aunado a ello, estamos sujetos a un control de calidad interno que va incluido en el paquete de los estudios y en los equipos. "La calidad interna todos los días se mide: tenemos controles y calibradores específicos, y la calidad externa se mide cada mes mediante muestras que nos envían las instancias externas, donde ellos ya saben los resultados y los mandan a todos los laboratorios que estamos afiliados o inscritos a ese programa. También nos evalúan en el conocimiento y en la técnica. "Con los resultados obtenidos podemos saber si nuestro desempeño es satisfactorio o no y tenemos que hacer correcciones a nuestros procedimientos y así brinda certidumbre en los resultados de nuestros estudios. La sólida formación de nuestro personal también forma parte de esta garantía. En cuanto a los químicos, todos tienen un título profesional; habemos tres médicos y los tres somos especialistas. “El Laboratorio clínico sin duda alguna es parte del

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equipo multidisciplinario quirúrgico, donde interactuamos con las distintas especialidades médicas, retroalimentándonos, intercambiando información, consultándonos y asesorándonos constantemente. No es raro que además de los estudios respectivos se nos solicite una opinión médica sobre un paciente en particular. “Cada vez es mayor la cantidad de niños que nacen con algunos problemas por enfermedades autoinmunitarias, como son el lupus, artritis reumatoide y otras más, padeciendo muchos trastornos desde chiquitos. Entonces en ocasiones se mandan a realizar estudios, sobre todo en cirugía, que deben ser complementarios y que finalmente como hospital de tercer nivel, los laboratorios se han ido especializando cada vez más. "Tenemos estudios complementarios de alto nivel y muy sofisticados para determinar si es problema inmunológico, metabólico, etcétera, y siempre les estamos dando alguna alternativa para orientarlos. Como somos área de apoyo todos interactuamos de requerirse podemos darles sugerencias en cuanto al diagnóstico. En la parte terapéutica no nos metemos mucho pero también les ayudamos, simplemente tenemos aquí Microbiología, todos los microorganismos que hay, que son muchos y diversos, y colaboramos en la sugerencia de los antibióticos a utilizarse. “Pero también el Laboratorio Clínico interviene en la parte de vigilancia epidemiológica: de hecho esto es una parte importante.; tenemos ese programa establecido en el cual nos han hecho evaluaciones con una buena calificación en cuanto a la vigilancia sanitaria de nuestra bacteriología hospitalaria, hemos detectado brotes de microorganismos en algunos Servicios y los mismos se han tenido que cerrar para hacer un lavado exhaustivo. De fundamental importancia es la

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vigilancia en los quirófanos por ejemplo en los quirófanos: hasta hace algún tiempo llegaban a tener infecciones y había que estarlos lavando todos los días y diario hacer un control bacteriológico hasta que salieran negativos. Yo creo que somos la única UMAE que lleva una vigilancia epidemiológica en conjunto con la División de Epidemiología y obviamente nosotros. "La química Socorro Méndez de Bacteriología nos ha ayudado mucho en esto, redoblamos jornadas, capacitamos a la gente a todas horas, cambiamos de equipo si es necesario para poder estar trabajando bien y que nadie se vaya sin un diagnóstico”.

Medicina Transfusional “En el Laboratorio de Urgencias tenemos el área de Transfusión Sanguínea que, ahora con la modificación de la norma respectiva es una modificación a la misma se ha hecho más rigurosa en muchas cosas, sobre todo en la calidad de los productos, en la vigilancia y en el registro de la transfusión sanguínea, así como en la disponibilidad y el seguimiento. Esto es de gran importancia para los diferentes Servicios de Cirugía Pediátrica. De Trasplantes nos piden mucho, también de Cirugía Cardiotorácica, que requieren grande cantidades de sangre. "Por lo general para todos los pacientes debemos de tener una cantidad de componentes sanguíneos para las diferentes cirugías que diariamente se llevan a cabo. Hay casos en donde además de la sangre se necesita sangre la adquisición de algunos anticuerpos por múltiples transfusiones, para lo cual también hacemos el estudio inicial complementado con Banco de Sangre. "Un área especialmente se destaca por la cantidad de transfusiones que hace es Neurocirugía pediátrica: transfunde mucho por todos los tumores de fosa posterior, los meningiomas, los astrocitomas, ya que son tumores muy vascularizados y lo más seguro es que sangren cuando son intervenidos. “El uso de esta sangre está certificado y garantizado. Las unidades de sangre se captan en el Banco Central de Sangre, ellos procesan, fraccionan y estudian esa sangre. Cuando llegan aquí dichas unidades, la sangre ya está lista para ser transfundida. Lo único que hacemos nosotros es un estudio que se llama Pruebas de Compatibilidad, que los químicos del área de Urgencias llevan a cabo. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

"Todo después de una solicitud que aquí internamente se emite con diagnóstico, con una serie de datos personales y clínicos del paciente, tal como lo marca la norma para determinar la compatibilidad entre la sangre que se va a transfundir con la del paciente receptor y hacer que el proceso sea lo más seguro posible. “En general, podría decirse que la transfusión siempre podrá presentar riesgos, es decir, no podemos hablar de una seguridad total, por lo que nuestra labor es cerciorarnos de que la que aquí se usa sí lo sea. "Anteriormente decíamos que la sangre era segura, pero realmente la sangre no es segura y mientras menos se transfunda mejor, porque aunque seamos hermanos nacidos de la misma madre y del mismo padre y seamos del mismo grupo sanguíneo, genéticamente somos diferentes, no somos iguales y puede haber repercusiones a raíz de una transfusión sanguínea, que puede traer efectos adversos de inmediato o incluso a mediano y hasta largo plazo, con diversas complicaciones.

complicado o que pierde sangre y necesita una transfusión de inmediato, y es ahí donde el Laboratorio de Urgencias está vigilante de que todo se haga de la manera correcta y más segura. Si hay un médico que solicita esa sangre, se le da porque finalmente el responsable de la transfusión sanguínea es el médico tratante, nosotros somos Servicio de apoyo. "Pero también brindamos tratamiento y en todo ello seguimos la norma, tenemos nuestras responsabilidades sanitarias, pero también nuestra licencia sanitaria como Servicio de Transfusiones, por lo tanto estamos legalmente constituidos y habilitados para llevar a cabo todos los procedimientos que se han mencionado, los que por supuesto se hacen con el mayor cuidado y esmero para garantizar la seguridad y satisfacción del paciente”.

“Soy de la opinión de que las transfusiones deben limitarse al mínimo posible y estrictamente necesario; sin embargo, yo le dejo esta decisión a mis compañeros especialistas: ello determinan lo que debe realizarse y nosotros como laboratorio somos su apoyo. "Pero si en el apoyo está advertirles sobre diversas situaciones, por supuesto que lo haremos. Por ejemplo, informarles todo acerca de una transfusión, lo que indica la Norma Oficial Mexicana y La Ley General de Salud. Sin embargo, hay casos imprevistos en que de urgencia se debe atender a un paciente que ingresa por algún accidente, descompensación metabólica, puede llegar a haber un paciente 110

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DRA. LORENA LIZÁRRAGA PAULÍN Jefe del Servicio de Endocrinología Pediátrica

Endocrinología Pediátrica La Dra. Lorena Lizárraga Paulín, jefe del Servicio de Endocrinología Pediátrica del HGCMNLR, comenta que ésta es una rama médica encargada de estudiar todas las enfermedades relacionadas con glándulas y hormonas, con una gama de patologías muy amplia, como las tiroideas, de las glándulas suprarrenales trastornos ováricos o testiculares que se presentan durante el desarrollo de la pubertad o en otras etapas de la niñez, hasta pacientes con diabetes mellitus o aquellos con secuelas de tumoraciones cerebrales que repercuten en el funcionamiento hormonal, como la diabetes insípida, etcétera.

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or la gran amplitud en esta área, refiere, "tenemos gran relación con muchas de las especialidades; por ejemplo el Servicio de Genética tiene mucha correlación con enfermedades y trastornos de ese origen; con el área de Cirugía Oncológica Pediátrica vemos pacientes con cáncer de tiroides o tumoraciones suprarrenales. "En conjunto con Urología Pediátrica y el Servicio de Higiene Mental vemos pacientes con desórdenes de la diferenciación sexual que son patologías no tan comunes, pero al ser este hospital un centro de referencia, tenemos la oportunidad de verlas con más frecuencia. "Con los Servicios Auxiliares de Diagnóstico como Radiología y Laboratorio siempre estamos apoyándonos, incluso con Medicina Nuclear. “En cuanto a Cirugía Pediátrica, concretamente con la Clínica de Diferenciación Sexual se interactúa estrechamente: el paciente puede llegar inicialmente al Servicio de Urología, a Genética o con nosotros. Son pacientes en quienes al nacimiento o incluso más adelante se llega a detectar alguna alteración anatómica a nivel de sus genitales, razón por la que a veces llegan derivados a una de estas especialidades, la cual capta el paciente, hace un abordaje inicial y posteriormente lo refiere a los demás Servicios. Si llega el paciente con nosotros lo enviamos a valoración por Urología y Genética para ir haciendo de manera conjunta el diagnóstico de este tipo de desórdenes.

un poquito limitados respecto de países que tienen más desarrollo en tecnología genética, pero eso no limita el tratamiento y seguimiento óptimo que se le pueda dar al paciente. “El Servicio de Endocrinología Pediátrica está integrado por las Dras. Patricia Montero González, Blanca Estela Aguilar Herrera, Luz Elena Bravo Ríos, Cecilia Gutiérrez Ávila, Ada Alicia Rojas Zacarías y el Dr. Agustín Guzmán Blanno, todos endocrinólogos pediatras con una amplia experiencia, de más de 25 años ejerciendo en el área. "Recientemente se han integrado al equipo la Dra. Mayra Torres Castañeda y el Dr. Óscar Ochoa Romero; ambos egresados de este hospital; y que al igual que yo, tuvimos la fortuna de ser formados en esta institución y de continuar trabajando aquí. Ahora somos ya compañeros de trabajo de

“El equipo humano con que hacemos esto está completo, con la mejor disposición y siempre con mucho entusiasmo por tratar a estos pacientes, a veces nos vemos VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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nuestros maestros. También tenemos el apoyo de un enfermero general, Francisco Zendejas Cedillo, con diplomado de Educación en Diabetes que participa en educación continua y en los campamentos que hacemos con niños diabéticos; y nuestra secretaria Ruth Flores Vázquez que da un apoyo invaluable en todas las actividades del Servicio. “En cuanto a investigación, a veces ésta se ve un poco limitada debido a la enorme demanda en el aspecto asistencial: cada vez tenemos más pacientes y el número de médicos sigue siendo el mismo, pero continuamos desarrollando esta actividad sobre todo cuando se trabajan las tesis con los residentes de la subespecialidad; son trabajos que generalmente se presentan en congresos nacionales, con muy buena aceptación dada la relevancia de los resultados, por ser obtenidos de una población mucho mayor que la que manejan otros institutos, y cuya publicación es un objetivo a mediano plazo”.

Desórdenes de diferenciación sexual “A veces son muy evidentes los problemas anatómicos de los genitales al nacimiento

del bebé; es una situación delicada la existencia de la enfermedad, porque porque a veces serda unaxxxxxx asignación de xxxxxxx desafortunadamente no es algo que se xxxxxxx sexo sin tener total certeza, y eso tiene maneje mucho o se tenga el conocimiento un gran impacto en la familia que asume básico de ella. Asimismo, insistir en que se tener un nuevo miembro con un género haga una exploración completa al recién determinado, y les va a costar mucho nacido, que no sea algo mecánico, que trabajo que más adelante se requiriera un no nada más revisemos la cabecita y el cambio de género. corazón, a los que generalmente se les da prioridad, sino que sea una exploración "El abordaje debe de ser al momento del minuciosa, incluyendo el área genital. nacimiento y el personal de salud que recibe al niño, debe tener la acuciosidad “Justamente estamos concluyendo suficiente para explicar que existe un nuestra colaboración en la elaboración trastorno anatómico evidente y ser muy de la guía institucional de hiperplasia cauto antes de emitir o asignar un género suprarrenal congénita, cuyo abordaje de manera no fundada. no es sencillo porque el espectro de las alteraciones anatómicas es muy amplio: si "Una vez identificado el trastorno, es un varón a veces la enfermedad pasa habitualmente se hace el envío a desapercibida; en cambio en la niña, sí segundo nivel de atención y después vemos datos de masculinización de sus directamente con nosotros; en algunos genitales que nos pueden dar una idea de de estos desórdenes de diferenciación que algo anormal está sucediendo, es más sexual urge tener un panorama integral, fácil hacer el diagnóstico en este sentido; ya que el diagnóstico inicial puede tener y sobre todo se insistirá en sensibilizar implicaciones severas para la vida del al personal de salud que interviene en el bebé durante las primeras semanas proceso de atención para que se tengan de vida; por ejemplo la hiperplasia resultados a tiempo, se sepan interpretar suprarrenal congénita, que además de y se sepa hacer la derivación al Servicio cursar con la alteración anatómica de los correspondiente en forma oportuna. genitales presenta datos de deshidratación Obviamente, sensibilizar también a la severa y choque que deben ser abordados población para que lleven a sus niños y tratados a tiempo; a realizarles la prueba de tamiz, ya que ésta es una de a veces son renuentes a este tipo de las enfermedades medidas. prioritarias que debieran ser “En su momento se han hecho campañas detectadas por para el tamizaje y es algo en lo que se tamizaje. insiste mucho cuando nace un bebé en algún hospital del instituto; incluso hay “Por ello, antes enfermeras de Medicina Preventiva que que nada estamos se dedican a dar pláticas a las futuras o intentando difundir recientes madres para convencerlas de la importancia del tamizaje y que acudan a realizarlo, ya que siguen influyendo factores culturales y emocionales que generan resistencia en los padres.

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“El tamizaje permite la detección temprana de enfermedades como hipotiroidismo congénito o la hiperplasia suprarrenal que, siendo tratadas a tiempo no dejan secuelas para el bebé. "Se han difundido entre la población los resultados las ventajas de hacerlo y ya tenemos mucha UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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más apertura de la gente para acudir a realizarlo. Obviamente el manejo de patologías como los desórdenes de diferenciación sexual requiere mucho más tacto; está reportado en múltiples estudios que se han hecho a nivel internacional, que justamente el primer contacto del médico con este tipo de pacientes va a determinar de alguna manera cómo va a ser el seguimiento de este paciente. "La aceptación que van a tener los padres del padecimiento, de todo el proceso diagnóstico, que llega a ser un poco tardado, así como del tratamiento integral va a depender mucho del abordaje inicial del paciente. "Aquí en el Servicio estamos en contacto directo con nuestros pacientes, ellos a su vez con nosotros, porque cualquier situación de alarma o duda no puede esperar hasta una cita asignada para mucho tiempo después, sino que directamente contactan a su médico tratante y son valorados por él. "En realidad, algo que tiene este hospital es que existe una buena comunicación entre los diferentes Servicios, eso nos permite dar una mejor atención al paciente, adquirir mayores conocimientos nosotros como médicos, seguir creciendo en cada uno de nuestros campos y dentro de un trabajo multidisciplinario con la colaboración de todos quienes están inmersos en el manejo, diagnóstico y tratamiento de algún paciente.

Retos inmediatos del Servicio “Uno de los retos más importantes es empezar a difundir los conocimientos tan valiosos que se han adquirido a lo largo de la historia del Servicio, fruto de todas las investigaciones realizadas en el mismo, porque finalmente son datos que deben ser conocidos, ya que tienen relevancia epidemiológica a nivel nacional y pueden tenerla incluso a nivel internacional. "Por otro lado, estamos en coordinación con el Servicio de Laboratorio Clínico para tratar de incluir exámenes de laboratorio que son muy útiles para nosotros, ya que actualmente se tienen que subrogar y eso de alguna manera representa ciertas dificultades y retrasos en el diagnóstico y seguimiento. Buscamos hacer esto de una manera más eficaz, el Laboratorio Clínico está muy interesado en lograrlo, tenemos una relación muy estrecha con ellos, los consultamos y analizamos juntos los resultados y con esta disposición podremos hacer incluso más estudios de investigación.

y humanismo. Para ello buscamos que ingrese más personal, sobre todo los egresados de esta escuela, de este Servicio, ya que también somos formadores de recursos humanos y eso nos permite trabajar de una manera muy integrada. "Es un trabajo en equipo que nos permite obtener mucho provecho, se pueden analizar mejor los casos; aunque cada médico tratante tiene sus pacientes, la mayoría de los demás los conocemos por referencia o porque se comentan en conjunto y todos aportamos ideas para emitir un buen diagnóstico o establecer la mejor alternativa de tratamiento. Ampliar la plantilla nos permitirá una mejor asistencia a la enorme población que tenemos, sobre todo considerando el incremento en enfermedades como la obesidad y la diabetes tipo 2 en la infancia, cuya atención son parte de nuestro objetivo", concluye.

"Otro de los retos es continuar dando la atención asistencial que siempre se ha brindado con la misma calidad

"Incluso a veces tenemos la facilidad de que, por ejemplo, si hay alguna situación que tratar con el médico genetista, nos comunicamos con él y en ese momento estamos platicando el médico de Endocrinología y el genetista con el paciente y explicándole cosas en conjunto; o con el urólogo pediatra, a veces de consultorio a consultorio; eso nos permite, además de brindar una atención oportuna y adecuada, que los pacientes tengan más confianza en nosotros. "En el Servicio de Radiología e Imagen afortunadamente hay profesionales con muchísima experiencia que nos apoyan para hacer diagnósticos que en otro lugar no se podrían hacer, porque no se tiene la tecnología y experiencia necesaria que tienen los médicos de este hospital; igualmente se comentan casos con el abordaje que hacemos y con las aportaciones ellos hemos llegado a conclusiones muy interesantes que se tendrán que plasmar también en forma escrita más adelante”, añade la Dra. Lorena Lizárraga Paulín. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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DR. EFRAÍN MÁRQUEZ MEDINA Jefe de la División de Cirugía Adultos

El Quirófano ideal para Cirugía Pediátrica En la actualidad no existe documentación en la cual basarse para crear de una pieza un quirófano ideal, pero su construcción, mantenimiento y organización están regulados por un conjunto de normas, reglamentaciones y recomendaciones que es necesario conocer.

E

l quirófano es una estructura arquitectónica donde se llevan a cabo procedimientos de alta complejidad y que le dan al equipo quirúrgico seguridad para la atención de los padecimientos que requieren una intervención quirúrgica. En el Hospital General del CMN “La Raza” nuestras salas quirúrgicas se diseñaron en los años 50s, con las recomendaciones arquitectónicas, estructurales, y legales vigentes en aquellas épocas, por lo que se han tenido que modificar estas salas. El advenimiento de nueva tecnología, con nuevos equipos e instrumental, hacen que los espacios se tengan que adaptar a las nuevas necesidades, por ejemplo en los años 90s era común observar monitores de signos vitales muy grandes, del tamaño de un horno de microondas, que tenían que ser colocados en muebles rodables o repisas dentro del quirófano, dichos monitores contaban con parámetros vitales básicos (ECG, PANI, FR, TEMP).

clínicamente ya sea por el color de la piel o bradicardia y en ocasiones parada cardiaca , después de la oximetría, antes de que presente cianosis se detecta que el paciente empieza a dejar de ventilar y se desatura paulatinamente en forma audible a través del monitor y visual en forma numérica, permitiendo intervenir oportunamente y prevenir un incidente. Posteriormente esta oximetría y capnografía se integraron en un solo monitor de signos vitales. En 1994 el Dr. Mario Madrazo y un grupo de cirujanos del Hospital General “La Raza” da comienzo al desarrollo de la cirugía laparoscópica y crean el primer curso de formación al respecto en los quirófanos de la planta baja, en pacientes adultos. Tres años después, en los quirófanos del 7º piso, el Dr. Jaime Zaldívar y su

Hoy en día contamos con monitores con parámetros vitales avanzados, entre ellos mencionaremos ECG, FR, PANI, PVC, PAM, SaO2, capnografía, curvas de ventilación, gases anestésicos inspirados, TEMP, ETCO2, de pantallas planas y el tamaño de un monitor de computadora, hoy integrados a la máquina de anestesia. Así también el ventilador, que era un equipo externo adaptable a la máquina de anestesia, hoy en día es parte integrada a la máquina. Apareció también en los 90s la oximetría de pulso y la capnografía, como monitores externos de menor tamaño que coadyuvaron a la seguridad de la anestesia y la cirugía. Como breviario podríamos decir que antes de la oximetría de pulso el anestesiólogo se daba cuenta de que el paciente se ponía morado (cianótico) cuando lo detectaba VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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grupo de cirujanos da inicio la cirugía laparoscópica en pacientes pediátricos con el Dx de vías biliares, invaginación intestinal, esplenectomía y posteriormente colecistectomía, hipertrofia pilórica, etcétera, hasta que hoy en día se realiza un sin número de procedimientos en diferentes cavidades del organismo en pacientes desde neonatos, pre-escolar, escolar. Al igual dichos equipos en un inicio eran bastantes grandes con monitores y accesorios que ocuparon un espacio más dentro de las salas de cirugía, así como nuevo personal dentro de las salas. Era grande el temor de realizar una cirugía de mínima invasión en el recién nacido por el tamaño de los trocares, por el temor a perforar un asa intestinal hasta un vaso de gran calibre y aún más la insuflación de la cavidad abdominal con CO2 en el recién nacido con la limitación de la ventilación y la afectación de presión vascular por la compresión aorta-cava, el tamaño de las pinzas del instrumental. En su inicio el desarrollo de la cirugía laparoscópica pediátrica fue de difícil aceptación, pero el tiempo y la modernización ayudaron a ir adecuando las nuevas técnicas de acceso quirúrgico que hoy por hoy permiten las torres de laparoscopia, que son más ergonómicas, con cableado integrado, pantallas planas con mejor definición, inclusive se han

llegado a adaptar monitores satelitales en las salas, parecidos a las lámparas quirúrgicas, instrumental de tamaño adecuado, al igual que la lente. La capnografía y los nuevos ventiladores integrados a las máquinas de anestesia con volúmenes ventilatorios desde 50 ml y con altas frecuencias respiratorias vinieron a dar mayor seguridad a la cirugía y anestesia para el bienestar de los pacientes. Hoy en día se han diseñado nuevas salas quirúrgicas en hospitales nuevos, con una mejor ergonomía, inclusive con espacios diseñados dentro del quirófano para el almacenaje de equipos como microscopios, torres de laparoscopia, máquinas de anestesia, equipos de electrocauterio, etcétera. Estos, además, cuentan con salas de visita pre anestésica, salas de recuperación en algunos hospitales pediátricos con ingreso de familiares a dicho lugar fuera de quirófano, bodegas externas para almacenamiento de materiales de curación y equipos, áreas de vestidores, descanso médico y enfermeras, área de hidratación con mejor ergonomía y más amplias, no dejando de tomar en cuenta que el centro regulatorio actualmente, la COFEPRIS, nos marca las nuevas modificaciones estructurales y de equipamiento para que los establecimientos, en este caso el quirófano, cumplan con estas medidas regulatorias. Es por eso que nuestro hospital, con más de 50 años de antigüedad, ha tenido que reestructurar sus salas quirúrgicas, haciendo modificaciones estructurales para delimitar las áreas blancas y grises, reestructurar el área de transferencia de los pacientes, reestructuración de sub CeyEs. Paredes, techos y suelos se recubrieron de materiales lisos, no porosos, que permiten su fácil limpieza, ya que en el pasado nuestras salas y paredes eran de mosaicos al estilo las películas de la época de oro del cine nacional. Se evitarán los ángulos, esquinas y hendiduras.

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Las puertas deben ser con mirilla, no debe haber ventanas, los rieles de lámparas quirúrgicas se quitaron, las instalaciones de aire acondicionado son exclusivas para el bloque quirúrgico. Se adaptó en cada área del quirófano un buen sistema de comunicaciones para solucionar situaciones de emergencia, que incluye instalaciones telefónicas, luces de emergencia y disponer de un servicio informático. Se han tenido que dar de baja muchos equipos que ahora son obsoletos, se han rediseñado espacios dentro del quirófano para el lavado de salas con los materiales mínimos necesarios, así como áreas de lavado y desagüe de líquidos y desechos de la limpieza de salas, otra para lavado de instrumental. De igual manera, bodegas para equipos de alto costo como microscopios, torres de laparoscopia, unidad electroquirúrgica, colchones térmicos, estaciones de tanques de nitrógeno, cambio de tubería y conexiones de gases medicinales (aire, oxígeno), tableros de control y tableros que regulan el voltaje; nuevas conexiones eléctricas, cambio de mobiliario para eliminar camas obsoletas en recuperación por la cama-camilla rodable con barandales con posición y altura. También, monitores de signos básicos en recuperación para la vigilancia del paciente, instalación de equipos de cómputo con intranet para la visualización digitalizada de imágenes de tomografía y rayos x, computadoras e impresora para la elaboración de notas médicas, eliminando así las máquinas de escribir; nuevas áreas para otros servicios de apoyo dentro de quirófano como personal técnico que son proveedores externos con equipo, materiales y medicamentos para la anestesia y de cirugía de mínima invasión.

del techo debe ser, por lo menos, de 3 m, que permite la colocación de lámparas, microscopios, y si se coloca aparato de rayos x precisa una altura adicional de 60 cm. El piso debe ser liso, sólido y fácil de limpiar. Equipamiento: Mesas, brazos, iluminación, tratamiento del aire en el quirófano, equipos de aspiración, unidad electroquirúrgica, microscopios, mesas, bancos, cubetas de patada, lámparas portátiles, mesa para instrumentar, mesa de Mayo, toma de oxígeno, toma de aire, equipo de reanimación, tripiés, máquina de anestesia, etcétera. Medios humanos: estructura de coordinación del quirófano • Jefe del quirófano (Médico) • Jefa Enfermera del quirófano • Personal de Mantenimiento • Personal de básicos para aseo en salas, recuperación, vestidores y áreas externas • Personal camillería para traslado de pacientes (interno y externo) • Personal de Enfermería (instrumentista, circulantes, CEyEs, recuperación y en el control que realizan funciones dentro y fuera del quirófano en áreas de apoyo como laboratorio, banco de sangre y hospitalización). • Personal médico: Cirujanos, • Anestesiólogos, residentes, ayudantes • Técnicos especialistas en equipos • Personal asistente médico • Personal auxiliar de oficinas

Otras estructuras: • Reglamento de funcionamiento del quirófano • Organización de las actividades del quirófano • Planificación • Instrumentos de planificación. Indicadores • Programación quirúrgica • Surtimiento de medicamentos y soluciones • Surtimiento de materiales de consumo • Servicio de camilleros • Cirugía ambulatoria • Normas de conducta en el quirófano • Manuales de procedimientos • Programa anual de Mantenimiento de los quirófanos Aspectos médico-legales: • Programa de exhaustivo en CEyEs • Programa de exhaustivo en carro rojo • Programa de mantenimiento preventivo y correctivo del instrumental • Programa de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos médicos • Programa de mantenimiento y limpieza de aire acondicionado y cambio de filtros • Programa para la prevención de infecciones nosocomiales MIPRIN • Programa de Exhaustivos en las salas de cirugía Podemos concluir que la funcionalidad de un quirófano no sólo depende de la estructura física sino de todo lo que hace que funcione, con la finalidad de ser un área segura para la realización de los procedimientos quirúrgicos.

Así, el quirófano integral requeriría de la siguiente estructura:

Bases arquitectónicas y ambientales del quirófano Concepción del quirófano: grandes principios estructurales. El tamaño mínimo recomendado para los quirófanos suele ser de 6x6 m, y debe ser de 7x7 cuando la sala se va a utilizar para Cirugía Cardiaca o Neurocirugía, las cuales requieren equipo adicional. La altura VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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DRA. LAURA ELENA VÁZQUEZ PAVÓN Jefe de la División de Epidemiología

Epidemiología La División de Epidemiología está formada por la titular de la misma, un médico epidemiólogo, una médica infectóloga pedíatra, una enfermera especialista en Salud Pública, dos enfermeras auxiliares en Salud Pública y dos enfermeras generales, en lo que se denomina Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria. Además, cuenta con dos enfermeras para vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles y no transmisibles, y un capturista.

L

a función, explica, “es la vigilancia y detección de diferentes infecciones nosocomiales que se puedan generar en la Unidad Médica. El concepto de infección nosocomial se refiere a aquella infección que se presenta a partir de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente a la Unidad hospitalaria, siempre y cuando no se encuentre con algún método invasivo, porque en tal caso puede llegar a ser hasta las primeras 24 horas. “La División de Epidemiología coordina a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, realizando las acciones de detección de todos aquellos eventos adversos que se lleguen a presentar en los pacientes, como son las infecciones nosocomiales. Se lleva a cabo una vigilancia diaria con revisión del expediente clínico, revisión del paciente y revisión de todos aquellos dispositivos invasivos que tenga instalados el paciente. "La información de esta vigilancia se asienta en el Formato de Registro de Caso de Infección Nosocomial, abriéndose una hoja por cada uno de los pacientes internados en el hospital de los que se sospeche o que ya se tenga verificada la presencia de infección nosocomial.

de vías urinarias asociadas a sonda vesical. Tenemos otras como podría ser la conjuntivitis, la infección de tejidos blandos, la infección de sitio de inserción de catéter, las flebitis, la neumonía nosocomial no asociada a ventilación mecánica, infección de vías respiratorias altas, infección de vías respiratorias bajas, principalmente. “Dentro del ámbito de la Cirugía Pediátrica tenemos vigilancia estrecha por parte de enfermeras auxiliares en Salud Pública, quienes en este aspecto se dedican a verificar diariamente el estado de los pacientes que se encuentran post operados en el área de cirugía. En relación a Cirugía Pediátrica en este hospital se cuenta

“Dentro de las infecciones nosocomiales más comunes en esta Unidad hospitalaria por orden de importancia está la bacteriemia relacionada a línea vascular; la neumonía asociada a ventilación mecánica; la infección de sitio quirúrgico y por último la infección VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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con lo que sería cirugía general en paciente pediátrico, cirugía embrionaria, Otorrinolaringología, Oftalmología, cirugía de corazón, cirugía urológica, cirugía neurológica, entre otras, de manera que se lleva seguimiento de todos estos pacientes para que posteriormente a haber sido intervenidos se vigile si hay presencia o no de una infección nosocomial. “En el momento en que se detecta una infección nosocomial se abre el Formato de Registro de Caso de Infección Nosocomial y se llenan los diferentes rubros de este registro como son nombre, domicilio, edad, el Servicio y la cama en que está el paciente, la División a la que

pertenece el Servicio, la fecha de ingreso al mismo y al hospital, así como la fecha de resolución de la infección nosocomial y el tipo de infección que presenta el paciente. "Además, se cuenta con el registro de dispositivos como son catéteres centrales, catéteres periféricos, venas periféricas a través de un punzocat o catéteres cortos, catéteres de hemodiálisis como puede ser catéter de Mahurkar, en ocasiones pacientes que cuentan con un catéter de

los pacientes post operados de Cirugía Pediátrica está el Staphylococcus epidermidis, debido a que generalmente son cirugías de abdomen. En segundo lugar tenemos Staphylococcus aureus, que a la fecha en nuestra Unidad hospitalaria no ha aparecido ninguno que sea vancomicinoresistente: todavía sigue siendo sensible a los medicamentos convencionales sin necesidad de escalar a tratamientos más sofisticados. “Posteriormente vienen las enterobacterias, como puede ser Escherichia coli, Enterococcus, y Enterobacter. Estas bacterias están presentes en las partes terminales del intestino grueso, sobre todo, y el portador de las mismas generalmente es el propio personal de salud, el familiar o el paciente, porque estas bacterias se transmiten a través de contacto, principalmente a través de las manos sucias.

diálisis peritoneal, sonda vesical, apoyo mecánico ventilatorio a través de una cánula endotraqueal, entre otros dispositivos; mientras más invasivos sean éstos, el paciente tiene más probabilidades de adquirir una infección. “En relación a los microorganismos más frecuentemente encontrados en UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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"Que no se lleve a cabo la higiene de manos adecuada o el tocar a un paciente infectado y posteriormente a otro infectado se llama transmisión cruzada. En relación a estas enterobacterias a la fecha no hemos encontrado cepas resistentes en el Servicio, la mayoría siguen siendo sensibles, lo cual nos permite un parámetro de tratamiento más amplio. “De las infecciones de sitio quirúrgico que más se presentan, podríamos considerar todas aquellas cirugías de abdomen complicadas, como puede ser la apendicitis con absceso, apendicitis necrosada o una peritonitis secundaria a apendicitis. Estas se clasifican como cirugía limpia contaminada o cirugía contaminada, por lo cual es más probable que se infecten debido a que la cavidad abdominal tiene bacterias propias del VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


intestino, entonces por continuidad se llega a infectar el sitio quirúrgico. "En relación al resto de bacterias como pueden ser Pseudomonas, Serratia marcescens, Acinetobacter baumannii, en el Servicio de Cirugía Pediátrica son de poca frecuencia, prácticamente no se presentan y cuando llegan a hacerlo se detectan que son multidrogorresistentes, como la mayoría de estas bacterias llega a ser en un ámbito hospitalario. “Se toman medidas de precaución por aislamiento según mecanismo de transmisión y generalmente son medidas de aislamiento por contacto, las cuales consisten en aislar al paciente junto con el resto de sus vecinos pacientes en el mismo cubículo, el que debe cerrarse. A estos pacientes se les tiene que manejar con cubrebocas, con bata para cada uno, con higiene de manos estricta con la técnica correcta según la OMS o uso de soluciones alcoholadas en manos y en ocasiones se llega a utilizar el gorro. "En general la tasa de infecciones nosocomiales en el Servicio o por área quirúrgica, como podría ser en este caso la División de Pediatría Quirúrgica es baja, es menos del 20 por cada cien egresos, y menos de 25 por cada mil días de estancia. “Este valor respecto a la literatura a nivel mundial se consideraría alto, a pesar de que somos de los servicios hospitalarios que tienen una tasa de infección más baja: deberíamos estar en un rango de 10 a 15. Eso es un gran reto y para disminuir estos riesgos tenemos primero lo que se conoce como Cirugía Segura: al paciente en el área de quirófanos se le realiza la lista de verificación, dentro de ésta hay un rubro el cual se refiere a profilaxis antimicrobiana en caso de cirugía no complicada, ya sea de tórax y/o abdomen se ministra cefalosporina de 1ª generación por un lapso de 24 a 48 horas.

vigilar la herida quirúrgica, sobre todo de aquellos pacientes en que se sospecha que pueden desarrollar una infección nosocomial por el grado de contaminación de la cirugía que se realizó. “Los retos a los que nos enfrentamos son el disminuir la infección, especialmente de sitio quirúrgico, la que, aunque ocupa en el hospital el tercer lugar de infección nosocomial, en Cirugía Pediátrica es muy común este tipo de infección. Esto es por la clasificación de cirugías que se consideran cirugías limpias contaminadas o no contaminadas. Entonces lo que debemos de hacer es el tratamiento antibiótico correcto, toma de cultivos, higiene de manos del personal y aplicación de las medidas de precaución estándar o universales en todo este tipo de pacientes.

del paciente. Aquí lo que solicitamos de parte de la División de Epidemiologia a todo el equipo que interviene en estos procedimientos, es que se lleven a cabo todas las medidas de precaución estándar en forma correcta, en quirófano el manejo de la herida quirúrgica que sea el adecuado, el indicado por el cirujano para evitar contaminación temprana de estas heridas y el uso de antimicrobianos en forma correcta”, concluye la Dra. Laura Elena Vázquez Pavón.

“El disminuir la tasa de infección de sitio quirúrgico es un reto muy importante, ya que incrementa la morbilidad y mortalidad en un momento dado de este tipo de pacientes, además de prolongar su estancia hospitalaria: de intervenciones quirúrgicas que podríamos considerar con una estancia hospitalaria de dos días llegan a prolongarse en ocasiones hasta quince días, lo cual incrementa los costos y la morbilidad

“Cuando ya llega a ser una cirugía complicada con perforación o presencia de pus en cavidad abdominal, se debe de manejar un tratamiento dirigido hacia bacterias anaerobias que son las propias del abdomen, como puede ser tratamiento combinado con cefalosporina de tercera generación más un tratamiento a base de antibiótico contra anaerobios, como puede ser clindamicina o metronidazol. También es indispensable VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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DR. MIGUEL ÁNGEL JIMÉNEZ SAN JUAN Jefe del Servicio de Higiene Mental

Higiene Mental Esta área, comenta su titular, se diseñó para la atención de las enfermedades mentales psíquicas de los menores, considerados así por el Instituto Mexicano del Seguro Social propiamente desde que nacen y hasta antes de los 16 años, aunque es difícil que en los primeros años de vida se detecte algún tipo de alteración especifica.

S

on los psiquiatras pediátricos, añade, quienes determinan si los pacientes tienen algún tipo de patología mental propia de la infancia. “Tenemos ocho psiquiatras y un grupo de Psicología compuesto por psicólogas clínicas en los turnos matutino, vespertino y fines de semana. Todos en este equipo de trabajo han desarrollado una cierta especialización, porque cada uno de los médicos psiquiatras tiene a su cargo a los pacientes de un Servicio, sea Hematología, Oncología, Trasplantes, Endocrinología”.

Trasplantes

van a estar menos tiempo internados y tendrán menos internamientos a futuro, independientemente de las mejorías en su estado de salud. En cuanto a los papás, tienen que demostrar que son gente formal, disciplinada, comprometida, que no van a abandonar, y les reiteramos que si lo hacen, nos abandonan a todos, a todo el grupo que estamos atrás del pequeño. Si los papás no ayudan, el riesgo de fracaso es mayor”.

Diferenciación sexual “En lo que respecta a la Clínica de Diferenciación Sexual nuestra intervención

es muy importante, porque en los pequeños no tienen definida externamente su sexualidad, aunque genéticamente sí, es fundamental hablar con los papas, porque no sólo se trata del sexo biológico o el que impone la familia a estos menores y el trato posterior que les dan. Se requiere informales y orientarlos que deben de manejar al niño en un género que tal vez

En trasplantes generalmente se hacen valoraciones previas y posteriores al evento quirúrgico, que por su naturaleza y complejidad genera muchas inquietudes y dudas tanto en los menores como en sus familiares. “Evidentemente los chicos están al cuidado de los padres y en este sentido tenemos que lograr el consentimiento de ambos, porque un menor al que se opera sin estar convencido, probablemente esté destinado al fracaso, ya que no va a cooperar e incluso boicoteará inconscientemente lo relativo al trasplante; en el evento quirúrgico y en las primeras horas posteriores puede presentar un rechazo, condicionado por esta situación emocional. "Todo eso se tiene que valorar y posteriormente a cualquier trasplantado debe inducírsele una disciplina de vida para no rechazar el órgano. Esto implica un régimen de vida que en los chiquillos a veces es difícil, porque no comprenden el motivo real y consecuencias del trasplante. “Uno les va explicando y convenciendo conforme a su experiencia, la necesidad y ventajas del trasplante. Se les dice que VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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sea diferente al que se nota en el exterior; convencerlos de que su hijo no es un fenómeno ni alguien deforme; sino que simple y sencillamente es una situación médica que debe tratarse para que el niño salga adelante y que esto no interfiere en su forma de vida, que se puede desarrollar como cualquier ser humano y aportar a la sociedad en forma positiva. “Resulta irónico que en pleno siglo XXI muchos padres digan que tuvieron un hijo que será varón por la continuidad del apellido o consigna familiar, pero la realidad es que cuando se les cambia esto, muchas veces rechacen y hasta agredan al menor. Por eso es importante inducirlos a que demuestren su amor

de padres sin importar la condición del pequeño, y por otro lado trabajar con el menor, orientarlo, informarlo, fortalecer su autoestima y darle esperanzas fundadas de que todo tiene solución. También es importante trabajar en la cuestión de la integración y unidad familiar, ver padres felices, con sus hijos convencidos; es una atención integral que incluye al núcleo familiar en sí y a veces tiene que trascender hasta las generaciones anteriores, para que toda la gente que convive con él lo acepte y, sobre todo, lo apoye”.

Cirugía en general En diferentes cuestiones relacionadas con la cirugía, refiere el especialista, suele haber otra parte que hasta es dolorosa, como cuando por accidente, una neoplasia maligna o diversas situaciones hay pérdida de algún miembro, extremidad o función. “A diferencia del adulto, los niños son más adaptables, porque el adulto ya tiene toda una vida con el órgano que se pierde. Los menores aceptan esto más fácilmente y, de forma que no deja de sorprender, después del debido proceso terapéutico suelen expresar su convicción de que lo más importante es estar con vida, que lo que suceda depende de ellos. "A veces el menor requiere no solo de atención sino de motivación y apoyo para adaptarse a su nueva condición, pero ellos valoran tanto la vida que sorprende ver cómo están dispuestos a superar las adversidades y no pierden la esperanza. Evidentemente, con la plasticidad cerebral desarrollan otros sentidos o habilidades que compensan la pérdida. “Sin embargo, los estados de depresión suelen ser más grandes en los padres que en el menor; con frecuencia esto les afecta, porque nos dicen que sus padres se ven tristes, por más que ellos mismos le digan a sus padres que no murieron, siguen aquí. Refieren también sentirse afectados cuando los ven con lastima, interpretan eso como que no son ya personas de la misma calidad. Entonces ahí volvemos al proceso de intervención para integrar esa familia. "Los adultos requieren más medicamento antidepresivo en su momento y ansiolítico

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que los niños, porque los menores se adaptan, están en una época de aprender; valoran otras cosas que tal vez el adulto va perdiendo con los años y va viendo desde otro ángulo tal vez más trágico. “Hay paradigmas culturales contra los que debemos luchar; hay que enseñarle a estos padres que un niño sin un órgano o extremidad, o uno que ha sido trasplantado, no es ningún fenómeno o minusválido que no tiene la capacidad de cuidarse a sí mismo: en estos niños tenemos verdaderas escuelas vivientes que nos enseñan que pueden, que quieren estar bien. Incluso yo les digo que creo que son mejor que otros, porque pese a todas las eventuales limitaciones pueden valerse por sí mismos y son un ejemplo para los demás. "Entonces es muy importante enseñarles que se puede y que tienen todas las capacidades para desarrollarse tal vez incluso mejor que nosotros, porque nosotros tenemos una desventaja: estamos completos y no lo valoramos. Debemos motivarlos para salir adelante, con una mentalidad de progreso, no dejarse vencer. Ellos son luchadores, les digo que han luchado por la vida más duro que los demás y han salido victoriosos, que en cualquier guerra hay heridas, hay batallas perdidas, pero que la victoria fue de ellos porque siguen aquí”. Muchos de los padres, abunda el Dr. Jiménez, por sus mismos paradigmas todavía hablan y piensan que la enfermedad fue un castigo, que es una carga, una molestia el hacerse cargo de uno de estos niños y se lo transmiten, lo cual resulta contraproducente. “Esto requiere también la atención que el Servicio brinda. No hay que olvidar que muchos de ellos se tienen que adaptar a la condición del menor y deben entender que la misma no es ningún castigo divino, que puede sucederle a cualquiera y que evidentemente como padres requieren estar bien ellos para ayudar a que el menor lo esté, porque además son quienes más interactúan con él y tienen la responsabilidad de apoyarlo y educarlo. "Desafortunadamente en ocasiones los niños escuchan hablar a los papás de sus problemas económicos, laborales y demás, lo que hace que lleguen a sentirse una carga. Incluso hay quienes nos dicen que quisieran morir, porque creen que así sus papás serían felices, que ya no tendrían que hacerse cargo de ellos ni se enojarían porque tienen que medicarlo. Entonces es cuando uno les dice que ellos VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


no son los enfermos, que tienen que vivir y que vamos a hablar con los padres sobre esto. “A veces los papás no se dan cuenta de que sus acciones están generando la reacción adversa del niño. Ahí se ve quién realmente es un ser humano porque, seamos sinceros, con los pies en la tierra podríamos decir que hay papás que abandonan, que no pueden enfrentar, que son cobardes y dejan a su suerte a la pareja e hijos, sin importarles en este caso que el menor crea que el padre se va por culpa de su enfermedad o condición; nos dicen ‘si yo no hubiera estado enfermo él se hubiera quedado’, pero yo le digo: no eres tú, es él, porque no fue lo suficiente valiente para enfrentar la situación y lo suficientemente humano para quedarse”.

Evaluando el antes y el después Generalmente el impacto de la intervención con estos menores es bueno, “pero debemos de entender que gran parte del éxito no es el médico, no es la medicina, no es que vengan a consulta, sino que el paciente y sus padres han cooperado. "Calculo que de 100 niños, 98 salen bien y en el resto tal vez no resulte la mejoría o la condición como queremos, pero insisto que ello tiene que ver mucho con la red de apoyo del menor, es decir, los familiares, los padres, los mismos compañeros de la escuela. Muchas veces tenemos jovencitos dados de alta que se ponen en el lugar de los nuevos pacientes y nos dicen que quieren seguir viniendo a acompañarlos y a apoyar a los demás, lo que es la mejor prueba de que nuestra labor va por el camino correcto. “Yo creo que todos buscan la salud, pero para lograr un buen resultado, si donde está el pequeño no hay una buena interacción, si no le damos la fuerza necesaria, nos dejan solos. Siempre le decimos a los padres que esto es de todos, para que funcione. La condición humana es algo que no podemos cambiar, hay quienes buscan un pretexto para evadir y para deslindarse incluso llegan a argumentar que no cumplen las expectativas de los médicos. Como respuesta les decimos que no le pedimos nada VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

más allá de lo normal, cuidado, apoyo y atención, pero son tan renuentes a enfrentar responsabilidades que insisten en decir que no pueden porque trabajan o están sujetos a diversas situaciones, que vinieron al hospital para que le curaran al menor, no para que les dieran más responsabilidades. Y es ahí precisamente donde debemos incidir con mayor fuerza para hacerles notar que precisamente ellos son parte fundamental de la mejoría de esos menores. “En estas Unidades de tercer nivel de atención tenemos oportunidades que no se pueden dar en otros hospitales: trasplantados de corazón, pacientes con segundo o tercer trasplante de riñón, trasplantados de hígado o con reasignación de género, pacientes con múltiples complicaciones de alta especialidad y evidentemente esto requiere para la atención psiquiátrica y psicológica de verdaderos expertos, para poder manejar condiciones críticas e interactuar bien en la toma de medicamentos, perspectivas de vida, condiciones hospitalarias. Todo esto que no se da en otra parte del mundo médico en nuestro país, y considero que en Latinoamérica difícilmente tenemos hospitales tan altamente especializados como este.

perder la parte sensible de los médicos, siempre en bien de nuestros pacientes. “Muchas veces nuestros compañeros con el trabajo diario, tal vez con alguna frustración personal, porque también se nos olvida que el médico es humano, se enfrentan a situaciones que afectan su condición y pueden reflejarse en su actitud hacia el exterior, sus compañeros o hacia el paciente, o interpretar que la falta de cooperación de éste es como el deseo de no curarse, por lo que también debemos hacerles entender las condiciones que afectan a estos pacientes, que muchas veces no quiere respetar el tratamiento. "Eso hay que hablarlo con nuestros compañeros, porque no es el regaño sino el convencimiento, y más en los niños: el regaño evidentemente no va a generar más que frustración o rencor, en tanto que el convencimiento permitirá la cooperación y con el tiempo fortalecer la personalidad del menor, dándole carácter, fortaleza y estabilidad para llevar adelante su tratamiento”.

"Evidentemente, tener psiquiatras que trabajan en este tipo de pacientes es una enorme ventaja, una gran responsabilidad y una invaluable oportunidad de servir a nuestra población. "Yo le digo a nuestros compañeros de este equipo multidisciplinario de Cirugía Pediátrica que todos son genios, porque el poder resolver y enfrentar estas condiciones no cualquiera lo hace, y este equipo puede enfrentar condiciones verdaderamente críticas sin

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LTS. MARA LUZ ESTRELLA LEYVA Jefe del Departamento de Trabajo Social

Trabajo Social

El Departamento de Trabajo Social día con día se esmera porque el HGCMNLR sea reconocido por su buen desempeño, capacidad técnica, profesional y humanitaria por los usuarios y su propio personal, a través de la oportunidad de sus acciones y buen trato, encaminados a contribuir en el tratamiento integral de pacientes y familiares que son atendidos en la Unidad.

E

l Departamento tiene la misión de intervenir en los procesos asistenciales, docentes y de investigación que fortifiquen el desempeño profesional para la satisfacción de las necesidades psicosociales de los derechohabientes con calidad y humanismo. En tanto, sus valores son la dignidad, el valor, el propio respeto y la independencia de la persona y de la familia; los derechos, responsabilidades y libertades básicas del individuo; la oportunidad para cada uno de desarrollar sus potenciales; la oportunidad para todos de contribuir a la vida de la comunidad; la conservación de los recursos humanos; el bienestar social e individual; la especial protección de los individuos y de los grupos particularmente vulnerables; la justicia social; la equidad; el pluralismo, la diversidad y la no discriminación.

Actualmente se encuentra constituido por 42 trabajadores sociales y personal operativo dedicados a la atención integral del paciente durante su proceso de atención de urgencia y/o hospitalización, manejándose en tres turnos, en nueve pisos de atención de la Unidad.

Siendo un hospital donde 60% de su ocupación se maneja atención pediátrica, se cuenta con un Servicio de Admisión Continua, donde ingresan a pacientes en estados graves o crónicos derivados de Unidades de segundo nivel o que por su urgencia médica cuentan con indicación de cita abierta para ser atendidos de manera inmediata y oportuna, ya que esto determina la vida o muerte de dichos pacientes. Lo anterior nos exige profesionales resolutivos en las necesidades detectadas con habilidades para atender las

problemáticas existentes, ya que se trabaja con pacientes crónicos y con enfermedades de alto riesgo, mismas que demandan personal mejor capacitado para dar cumplimiento a la atención de nuestros derechohabientes y las exigencias del Instituto. Las tareas del Departamento no se limitan a los procesos UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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internos de la Unidad: se encarga de organizar y coordinar actividades culturales y recreativas que permiten al paciente y a su familiar que lo acompaña disminuir el estado de angustia, estrés o de miedo por los procesos médicos por los que llegan a atenderse, ya que la enfermedad afecta al paciente pediátrico pero descontrola a todo el grupo familiar. Por ello es que la trabajadora social debe hacer uso de sus conocimientos administrativos y legales, sensibilidad, atención, trato, manejo de duelo y una serie de características que le permite afrontar la problemática de nuestros usuarios, tomando en cuenta que esta población es pediátrica y no se puede separar al grupo familiar para su atención médica. Asimismo, se adiestra a los padres en procesos de estimulación temprana, donde se les explica la patología clínica del recién nacido, repercusiones de la enfermedad y de manera conjunta con el área médica dan atención social a los padres de estos menores, quienes cifran muchas expectativas a futuro en los hijos recién nacidos que no siempre se cumplen. Debido a que la situación de salud se genera desde el nacimiento, también se les proporciona información administrativa de suma importancia para dar seguimiento a su atención en el IMSS, como son los trámites ante Registro Civil, ya que de no resolverse la problemática administrativa detectada, es causante de problemas futuros en su atención. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


La interacción que se establece en los Servicios pediátricos es muy amplia, tomando en cuenta que se debe identificar perfectamente a los responsables de los menores, lo cual es de gran importancia para la seguridad de éste, para evitar situaciones de fricción con los familiares no directos, ya que ante todo se toma en cuenta y se respeta la toma de decisiones en conjunto con el área médica de los familiares legalmente responsables que son los padres.

comunicación con el área médica para aclarar dudas, verificar indicaciones y dar seguimiento a requerimientos que en algunos casos necesitan los pacientes, como son suministro de oxígeno, traslados, enlaces con el área legal, administrativa o social como en los casos de violencia intrafamiliar y cualquier otra atención social necesaria de gestión.

Con ellos se establece coordinación conjunta con el equipo multidisciplinario para determinar el tratamiento médico y cada requerimiento para los menores, desde la información, orientación y atención a los procesos necesarios en cada internamiento.

Una de las mayores críticas realizadas sobre calidad es por la percepción que los pacientes y sus familiares tienen, ya que muchos aspectos no médicos pueden tener un efecto profundo en la calidad, sobre todo si hablamos de la calidad de vida en los niños, ya que se trata de seres en desarrollo y con mayor estado de vulnerabilidad que refleja el punto de vista del niño o de su familia acerca del impacto de la enfermedad en su vida cotidiana, teniendo en cuenta diferentes factores y no solo los relacionados directamente con el estado o la gravedad de la enfermedad.

Presencia en el proceso quirúrgico La participación de Trabajo Social viene implícita en cada atención del proceso quirúrgico; el familiar del paciente pediátrico es atendido por el Departamento desde el preoperatorio, ya que una vez que el médico determina su internamiento para proceso quirúrgico, los familiares son enviados a la oficina de Trabajo Social para que el personal de Admisión Hospitalaria les oriente sobre los requerimientos para su internamiento (ejemplo: trámites administrativos, donación de sangre documentos para el día del internamiento, información sobre el reglamento de visita en el área hospitalaria).

Aseguramiento de Calidad y Satisfacción del Paciente

En el transoperatorio se cuida que los padres cuenten con la información previa durante la intervención quirúrgica, que conozcan al personal que atenderá a su menor hijo, y para que en caso de no contar con información suficiente sobre el procedimiento se les contacte nuevamente con el médico para aclaración de dudas sobre el procedimiento quirúrgico, expectativas y cuidados. En el postoperatorio, somos un enlace de

Es por ello que la calidad de vida se valora mediante una serie de componentes de tipo general (salud, dolor, energía, sueño, descanso, actividad), aspectos psicológicos (afectos positivos, funciones sensoriales, pensamiento, aprendizaje, concentración, memoria, autoestima, imagen corporal), factores relacionados con el nivel de independencia (movilidad, actividades de la vida diaria, dependencia de fármacos, comunicación, capacidad escolar), factores de tipo social (intimidad, amistades, afecto, ayudas sociales, actividad como dador y receptor), factores ambientales (seguridad física, entorno familiar, satisfacción laboral, recursos económicos, calidad y acceso a los apoyos sociales y sanitarios, oportunidad

VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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Asimismo, se detecten situaciones administrativas importantes que se deberán controlar durante ese internamiento y donde se da a conocer a los padres lo que tendrán que atender en el proceso hospitalario como en el caso de pacientes foráneos, pacientes cuyos padres no hablan español o con diferentes creencias religiosas, visitas domiciliarias en caso de pacientes en protocolo de trasplante o que se encuentran en clínicas especiales, requerimientos de estudios realizados en otras Unidades hospitalarias del IMSS o extra hospitalarias, etcétera.

para adquirir información nueva, entorno ambiental, transporte). Ante todas estas circunstancias el papel que juega el trabajador social es de importancia ya que mediante sus recursos técnicos y asistenciales procurará un bienestar físico, psíquico y social, lo cual ayudará a los niños a vivir con su enfermedad o padecimiento y disminuirá sus limitaciones, todo ello se acompañará de una recuperación de los deseos de vivir. Trabajo Social como parte de las acciones de calidad para el paciente tiene en el servicio la atención de un modelo electrónico que permite vislumbrar la identidad del paciente y toda la atención

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proporcionada desde sus ingresos previos, con el cual es posible conocer que información se les ha proporcionado a los familiares de los pacientes menores, así como datos importantes, como son las personas responsables del menor (padres), domicilio para localización y datos de la empresa del asegurado de manera inmediata, así como las intervenciones sociales en internamientos previos si los tuviere, lo que permite clasificar al día los procesos que se deberán retomar en el internamiento actual. El proceso de seguridad para el paciente no solo permite su identificación sino datos de quienes están como responsables en caso de no contar con alguno de los padres, que son los que legalmente tienen la custodia, ya que la problemática a la que se enfrenta la mayoría de la población que se atiende no solo es familiar como en los casos de divorcios, separaciones o problemáticas familiares: es económica como en el caso de pacientes foráneos que cuentan con un apoyo económico muy limitado y los pacientes pueden estar periodos largos internados; legales como el caso de avisos a Ministerio Público por

lesiones; religiosa por las creencias que impiden aceptar tratamientos propuestos por el área médica; social como la violencia intrafamiliar, el bullying o el intento suicida, o situaciones que impactan en el proceso de la enfermedad y que las acciones inmediatas son vitales para su resolución.

o dificultades que estén insertos en su tratamiento.

Ligado a lo anterior los aspectos educativos y culturales se convierten en un elemento de gran importancia, ya que a través de los procesos de orientación, información y educación se podrán lograr cambios favorables en las actitudes y comportamientos.

Promoción y Educación.- Se une a la función del área médica con una labor de educación que ayude a los pacientes a hacer uso de las oportunidades y desarrolle potencialidades en los pacientes y sus familias.

En cuanto a la satisfacción de los usuarios siempre estamos en contacto con el equipo interdisciplinario para disminuir las inconformidades o quejas de los padres, poniéndolos en contacto con el médico, informando, explicando, orientando y dando alternativas de atención en caso de insatisfacción del servicio. Además de aplicar encuestas que nos permiten conocer la satisfacción de los usuarios en diferentes procesos hospitalarios, se realizan en las áreas de Admisión Continua de Pediatría y de Adultos, en los procesos de Consulta Externa, encuestas en el preoperatorio y postoperatorio, así como en el proceso de ingreso y egreso de los pacientes, lo que nos permite conocer de manera integral la satisfacción de los usuarios y derechohabientes en la Unidad.

Seguimiento del paciente La intervención y el seguimiento de los pacientes es de suma importancia ya que de ellos depende el buen desempeño del paciente con: Asistencia.- Mediante la detección de necesidades y la facilitación del acceso a la información, facilitan el desarrollo de las capacidades y facultades de los pacientes y sus familias para afrontar por sí mismos situaciones UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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Prevención.-El trabajador social en equipo con otros profesionales apoya para evitar situaciones que compliquen el proceso de enfermedad del paciente con el apoyo y disponibilidad de la familia.

Mediación.- El trabajador social trabaja en la resolución de conflictos que afectan a las familias en el interior de sus relaciones y con su entorno social. Rehabilitación.- Contribuye y posibilita la integración de aquellas personas que por razones personales o sociales se encuentran en situación de desventaja social para promover el crecimiento, desarrollo e independencia de las personas. Existen varios programas coordinados por el Departamento y que son proporcionados como parte integral de atención al paciente, de los más importantes existen los institucionales y que son de importancia para el proceso y atención de los derechohabientes como son: Reglamento y visita hospitalaria; Programa de planificación familiar, debido a que atendemos pacientes de alto riesgo en edad reproductiva; Metas internacionales de Seguridad en los pacientes; Programa de RPBI; Educación a grupos de clínicas especiales: Hemofilia, Leucemia, Oncológicos, Niños y adolescentes diabéticos, atención a adolescentes, atención de paciente de diálisis y hemodiálisis, estimulación temprana, trasplantes de hígado, de riñón y córneas, ‘Sigamos aprendiendo en el hospital’ en coordinación con la SEP; Donación de Sangre; Familiar participante; Atención a pacientes foráneos; Atención a Manejo de Voluntarios: Calacoaya, Ayúdame a Sonreír contra el cáncer, Talita Cumi, Memoria y Tolerancia, Hospitalarte en coordinación con Conaculta, Voluntariado IMSS y con grupos de voluntarios que dan atención en épocas específicas como Día del Niño, Navidad, Día de las Madres y muchos apoyos de padres que se han visto favorecidos con la atención médica en la Unidad y están agradecidos con el personal, proporcionando apoyo a otros padres y pacientes que se encuentran en la misma situación de enfermedad y vulnerabilidad. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


M.A.S.S. SILVIA REYES BOLAÑOS Directora de Enfermería

Enfermería en Cirugía Pediátrica La Maestra en Administración de Servicios de Salud Silvia Reyes Bolaños, Directora de Enfermería del HGCMNLR, comenta que el área se integra por 1,656 enfermeras, así como 121 camilleros, dando un total de 1,777 personas.

E

n los últimos diez años, refiere, el área de Enfermería ha registrado un cambio de una manera muy dinámica en el sentido de la preparación de la gente. “Simplemente en la jefatura llegamos a tener seis subjefes con maestría y esto es una fortaleza para la Dirección de Enfermería que ninguna UMAE tiene. La gente se ha preparado de una manera impresionante y cosas que no se hacían antes ahora se llevan a cabo, entre ellas la investigación; actualmente tenemos tres personas que se han dedicado a hacerla y han presentado los trabajos respectivos en diferentes foros. "Este es un tema del que no quitamos el dedo del renglón, ya que tenemos la plena convicción de que la gente debe estar cada vez más y mejor preparada para brindar un servicio de calidad. Ya tenemos la Clínica de Catéteres y, entre otros, vamos a arrancar un programa de Geriatría, otro de úlceras por presión, posteriormente la Clínica de Tanatología”.

Enfermería quirúrgica Para ser enfermera quirúrgica, comenta la Directora de Enfermería del HGCMNLR, “se debe hacer la especialización, que ahora llaman subespecialización, porque todo es más complejo; la mayoría del personal ya no es técnico sino Licenciado en Enfermería y muchos hacen un posgrado. Aquí hemos tenido muchos cambios al respecto, antes el personal no tenía interés por la preparación pero la gente ha cambiado de manera importante. Sobre todo está la inquietud del personal que está en quirófano, pues quiere ser quirúrgico: entra ahí como auxiliar pero inmediatamente se va a hacer quirúrgico. "Eso habla de que la gente ha visto que este hospital está a la vanguardia, que se han hecho muchos trasplantes y cirugías complejas y les surge la inquietud por incursionar al área quirúrgica, porque eso es una oportunidad de desarrollo profesional y personal que tienen. VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

"Obviamente no es tan fácil como otras ramas, pero la misma evolución de la ciencia médica exige cada vez mayor especialización. En otros tiempos lo máximo en Enfermería era ser de Cuidados Intensivos, ahora la rama quirúrgica es la de mayor crecimiento”.

Cirugía pediátrica Desde 1954 en que nació el hospital, ha tenido una innegable vocación quirúrgica y pediátrica, lo que se refleja en el número y tipo de procedimientos que realiza. Sin embargo, comenta la titular de Enfermería, “aquí la especialidad quirúrgica en Pediatría como tal las enfermeras la hacen en el hospital, no tiene tanto que ver la preparación escolarizada sino que se van especializando con la práctica cotidiana: ellas egresan de la escuela y aquí les damos la oportunidad de irse preparando. Identificamos cuáles son sus necesidades, qué es lo que quiere cada enfermera y en esa medida es como las llevamos a los diferentes quirófanos. El aprendizaje es empírico en ese sentido por su intervención en distintas cirugías y su permanencia al lado del médico, que es lo que les da el adiestramiento. 130

“Pero siempre hay comunicación extra quirófano con los médicos, se habla de qué se va a hacer, qué se espera que haga la enfermera y cómo. La parte médica identifica qué profesional de la salud es apto para una situación determinada y escoge al personal idóneo con el que trabajará. "Desde luego, todo el personal cumple ya con un perfil tanto de habilidades como

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de conocimientos y actitud para estar presentes en cualquier quirófano, las que se van exaltando con su constante participación en procedimientos de diversas especialidades. Sin embargo, se ha contemplado la posibilidad de instaurar programas para realizar una subespecialización en Enfermería Quirúrgica, y también Pediátrica. La propia evolución de la Medicina lo ha hecho necesario. El Instituto tiene contemplado

hacer esa preparación con personal que ellos detectan que es apto.

demás, y así es como el personal se va abriendo camino para esa preparación.

“Realmente procuramos la preparación del personal del hospital, ya sea de manera interna o externa, es decir, buscando ellas la preparación con el apoyo que les da la Dirección de Enfermería mediante comisiones y asistencia a congresos. También tenemos el apoyo por parte de los médicos, porque muchas veces ellos apoyan al detectar en el personal de enfermería la disposición y gusto por la docencia y ellos mismos les consiguen la comisión y todo lo

“Por otro lado, ha venido gente de diferentes hospitales para recibir adiestramiento; saben que aquí se tiene la experiencia y nos piden la sede, mandan a su personal por un plazo determinado y lo capacitamos. De alguna manera hacemos lo que hace el médico con el residente: buscamos a la especialista que tiene la capacidad y sensibilidad para enseñarles de la manera más completa, para que ellas cuando regresen a su Unidad estén perfectamente preparadas. "Ya tiene más de dos años que arrancamos ese programa y las chicas se van encantadas del aprendizaje que tienen aquí, de cómo el personal les enseña, de la experiencia que se tiene; se van bien preparadas y con la consigna de llegar allá e implementar todo lo que aprenden aquí”. La labor de la enfermera quirúrgica no empieza ni termina en el quirófano, explica, sino que el trato con el paciente y los familiares exige calidez, humanismo, relaciones interpersonales sólidas, lo cual invariablemente se fomenta y hay capacitación permanente para ello. “Para las áreas de quirófano tenemos tres años que arrancamos una capacitación específica todos los miércoles. Eso surgió porque me tocó a mí en ese tiempo estar en esa área y me percaté que muy a menudo el día miércoles se tenían dos horas libres, de 7 a 9 de la mañana. Entonces aprovechamos ese tiempo para iniciar sesiones orientadas precisamente a las necesidades de quirófano y con la consigna de que sean las mismas enfermeras quienes preparen esos temas. Por supuesto, a cada ponente le damos un reconocimiento. Ahora, esto mismo lo hacemos en las aulas tanto de la azotea como de la Consulta Externa. "El personal está muy motivado e incluso propone diferentes temas, como el manejo de catéteres, todo lo referente a la Central de Equipos y Esterilización (CEYE), eventos adversos en quirófano, etcétera. Esto, aparte de que motiva y consolida al grupo da conocimientos al ser ella las protagonistas y gestoras, pero creó en ellas una competencia que se refleja en beneficio del paciente. Estamos comprometidas con una atención de calidad y en ello se incluye

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VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


la cirugía segura. Estamos inmersas en la dinámica de las metas y estándares de calidad, desde la lista de verificación hasta todas las acciones relacionadas con la certificación del hospital. Desde hace tres años se ha venido trabajando intensivamente todo eso, incorporándolo a todo lo que realizamos, lo que realmente representa una fortaleza para el hospital".

Convicción y compromiso Los retos son muchos y permanentes, a cada momento surge uno nuevo que hay que superar con habilidad, conocimiento y compromiso con el fin de optimizar el desempeño e insertarse en un esquema de mejora continua, señala la titular del área, “desde que estoy al frente del grupo de Enfermería me quedó muy claro que ello era un gran reto: por sus características y magnitud manejar este hospital no es fácil, ya que es mucha la carga de trabajo. El consolidar un grupo desde la Dirección de Enfermería era imprescindible: la gente que quiere estar aquí tiene que trabajar y debe tener ese compromiso. Siempre he dicho que uno está donde quiere estar, porque esta Institución es tan noble que te permite hacerlo. Y si estamos aquí es porque tenemos ese compromiso de trabajo. “Por eso tengo claro que sí se puede cambiar si uno quiere, trabajando y estando convencida de lo que hago. Ahí se está ejerciendo un liderazgo que permite acercarme un poco con el cuerpo de Enfermería, comunicarme mejor con ellas y conocer su sentir. El personal quiere mucho a este Hospital, por eso está aquí. El Dr. Jaime Zaldívar siempre dice que este Hospital tiene mucho movimiento de personal y efectivamente lo tiene, pero el personal que se va, regresa. Pero más de la mitad del personal que está no se ha ido y aquí se jubila.

mucho, lo tengo claro. Prácticamente dependerá de la actitud del personal, va a costar un poco de trabajo pero no es imposible. El hospital espera mucho del personal de Enfermería, pero las cosas no se van a dar si no las empezamos, y para ello hay que estar convencidos.

que le deberíamos y podemos dar. Hay que luchar contra las inercias. El ambiente laboral lo creamos nosotros mismos y, si no tenemos la apertura y convencimiento de que el ambiente que vamos a crear es el más adecuado y de mayores ventajas, no podremos dar un paso adelante”.

“Al grupo de Enfermería siempre le he manifestado ese amor que tengo por el hospital y en esa medida es como hemos trabajado hasta ahora. Si alguien no está a gusto y puede desempeñarse mejor en otra área, que le dé oportunidad a la gente que sí quiere estar aquí. Hemos detectado muchas desviaciones que se han ido corrigiendo y hemos hecho algunos movimientos de personal, empezando por los jefes de piso, que no se hacía antes, como tampoco había ciertas supervisiones, todo lo que veo como fortalezas, porque nos permiten corregir desviaciones y el personal ya lo ve como lo más normal. "Estoy abierta a las críticas y sugerencias. Nadie es perfecto y se lo digo a quienes están más cerca de mí: voy a seguir fallando si alguien no me hace ver mis errores. Yo he trabajado mucho con el personal en cuanto a que debe de tener ese compromiso, desprenderse de atavismos que no van de acuerdo a la dinámica del servicio y que estén conscientes siempre de que el derechohabiente no nos pide más de lo

"El personal es tan comprometido y su profesionalización ha sido tal en los últimos años, que prácticamente todas las necesidades de su servicio están cubiertas. Voy a repetir algo que siempre he dicho en las reuniones que tengo con mi personal: sí del total de personal que tenemos en nuestra plantilla, trabajara solo el 60 por ciento, con eso saldría adelante el hospital. "Sin embargo trabajamos al 100 por ciento porque la gente está convencida, quiere y le gusta estar en este hospital; están convencidos de que es el mejor. Cuando se está convencido de ello se logran muchas cosas. Que podríamos estar mejor, que tenemos que trabajar VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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DRA. LUZ ARCELIA CAMPOS NAVARRO Directora de Enseñanza e Investigación en Salud

Enseñanza e Investigación en Cirugía Pediátrica La Dra. Luz Arcelia Campos Navarro, Directora de Educación e Investigación en Salud del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza” comenta sobre el panorama de la formación de capital humano para la salud, los planes y acciones en materia de enseñanza e investigación, específicamente en lo que refiere a Cirugía Pediátrica.

L

a Cirugía Pediátrica en el hospital, señala, siempre ha estado a la vanguardia, registrando un desarrollo con impacto no solamente en el Instituto sino a nivel nacional. “Se ha generado una escuela en este rubro, con una participación trascendente en el ámbito académico mostrado a través de los diferentes foros de esta especialidad, ya que históricamente el hospital se ha caracterizado por ser un centro formador de profesionales de la salud en el ámbito pediátrico.

prestigio y por supuesto ganado un gran reconocimiento que cada día trabajamos por incrementar. Las especialidades quirúrgicas incluyen no solamente Cirugía Pediátrica sino las sub especialidades que han surgido de ésta y han logrado ubicarse con excelencia, como son Oncología Quirúrgica, Urología Pediátrica, Cirugía Gastro-embrionaria, así

como Cirugía Plástica Reconstructiva que siempre marca hitos en la sociedad y como parte terapéutica. Todos los Servicios donde se llevan a cabo estas subespecialidades en la actualidad cuentan para su operación cotidiana con jefaturas y camas específicas de atención

"Si bien es un hospital donde se atienden adultos y niños, se consideró en una época incluso como un hospital pediátrico. Eso ha hecho que por las características de nuestra Unidad hoy en día sea un Centro de concentración de pacientes con características de alta complejidad, lo que ha permitido desarrollar a través de los años una alta diferenciación en el aprendizaje, el desarrollo profesional y el otorgamiento de atención hacia la sociedad con acciones que benefician la salud del niño. “En relación a los programas de enseñanza, en este hospital tenemos una amplia gama de subespecialidades en el ámbito de Pediatría, que se conjunta con el área médica y permite una mejor calidad y seguridad en la atención. "En el ámbito quirúrgico tenemos especialidades, subespecialidades y cursos de alta especialidad, todos avalados por la Universidad Nacional Autónoma de México, que se han forjado un alto VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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con grupos formados y que continúan contribuyendo en la formación. “Las especialidades quirúrgicas pediátricas se han ido incrementando, se cuenta con otras de gran importancia, como son Oftalmología Pediátrica y Otorrinolaringología Pediátrica que, a final de cuentas, todas giran en torno a la oportunidad de ofrecer la mejor atención, de una manera interdisciplinaria al niño, desde recién nacido hasta adolescente. “Las condiciones del perfil que deben reunir los médicos en formación no solamente están consideradas a la luz de las expectativas que se tienen en cuanto a la atención de alta especialidad que se brinda, sino también respecto a la filosofía institucional y la vocación histórica del hospital. "Este sistema involucra a profesores de indiscutible alto nivel, no solamente en su característica de formación como docentes, sino sobre todo su calidad profesional. “Por ello es de suma importancia que los aspirantes a ingresar a estos programas, independientemente de un historial de excelencia, muestren un claro interés y disposición para trabajar en grupo,

gentileza y amabilidad especialmente con los niños, respeto por sí mismos que se vea reflejado en el niño y que debe de regirse por sólidos principios éticos y morales, repercutiendo a su vez en el respeto por el niño y su familia, en un ámbito donde las decisiones sobre el menor es de terceros, por lo que se debe tener una excelente comunicación con los padres para informarles, orientarles y que estén en posibilidad de tomar las mejores decisiones.

que se requiere ser neurocirujano y luego continuar dos años más en el contexto pediátrico.

"Esto se logrará precisamente incrementando el nivel de la comunicación efectiva para expresar con oportunidad todo lo relacionado con la atención que se le puede ofrecer a estos pacientes y, sobre todo, como profesionales de la salud tener la honestidad y la humildad suficientes ante las condiciones que se presenten, para ver las limitantes que podemos tener, pero también tener apertura y disposición a la colaboración del resto de las especialidades.

"En cuanto a los cursos de alta especialidad en el ámbito de Pediatría Quirúrgica, tenemos Oftalmología Pediátrica, Oncología Quirúrgica, Urología Pediátrica -de alto prestigio a nivel internacional-, de la misma manera que Cirugía Plástica Reconstructiva y ahora tenemos el curso con reconocimiento también por la UNAM de Cirugía Gastroembrionaria y Colorrectal.

“Concretamente, el perfil de los futuros cirujanos pediátricos insertos en nuestros programas de enseñanza requiere que sean pediatras de

formación o con especialidad previa, como podría ser Oftalmología y Otorrinolaringología, que llevan un curso de formación por cuatro años, para continuar con una preparación pediátrica orientada durante dos años, fortaleciendo habilidades, destrezas y profesionalismo. "Existen otras áreas de formación como Neurocirugía Pediátrica, en la UMAE HOSPITAL GENERAL CENTRO MÉDICO NACIONAL "LA RAZA", IMSS

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"En nuestra UMAE, la calidad de la formación, la atención y experiencia no las podemos poner en duda porque es un hospital que se ha caracterizado históricamente dentro del Instituto por su desarrollo, calidad en sus especialistas y sobre todo la vinculación que tiene con las instituciones educativas formadoras.

“Hemos participado también en el desarrollo de investigación, que resalta por ser, de manera consecutiva, ganadora de muchos premios por sus aportaciones, su nivel de investigación o por nuevas técnicas quirúrgicas que se ven implementadas y que permiten el desarrollo posterior. Las publicaciones que realizan todos los profesores de una u otra forma contribuyen a ello. Participan en el ámbito de los trasplantes, campo que ha desarrollado mucho nuestro hospital en los últimos años y que marca la vanguardia del país”. La nueva tecnología permite más certeros y oportunos diagnósticos, con mayor calidad, lo cual está íntimamente relacionado con la transición epidemiológica, que ha generado un panorama muy distinto al de hace algunos años. Esto, por supuesto, ha obligado a reorientar los planes de educación y capacitación continua en el hospital a efecto de brindar una respuesta conforme a las exigencias a enfrentar. “Dichos planes se han transformado, por un lado dicha transición habla de una reducción en el número de niños, lo que nos queda muy claro, pero persiste y se VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA


incrementa la complejidad de la entidad clínica a la cual nos estamos enfrentando y ello exige mayor capacitación. “Se han actualizado y modificado los programas, independientemente de que cada dos años tienen actualizaciones no solamente por nuestra instancia sino por las instituciones educativas involucradas; asimismo, se han modificado complementos educativos con uso de tecnología en los programas de los residentes. Existe una interacción amplia con las instituciones educativas, en particular la UNAM, que ha desarrollado centros especializados que están orientados, a partir de este año, a la capacitación de los residentes, que permiten disminuir los riesgos y morbilidad que en un momento determinado se pudieran generar en las personas. Se tiene considerado el desarrollo a muy corto plazo en el IMSS la capacitación mediante simuladores (como en la UNAM) y entrenadores, que permitan el desarrollo formativo en la Unidad”.

los lazos de comunicación. El problema principal a veces no es la calidad de la atención sino esta comunicación, en donde como médicos debemos ser plenamente conscientes de que no es lo mismo hablar entre colegas y entre pares que con la población en común y ubicarnos en su posición, y eso es clave. Por otro lado, saber que las condiciones que ofertamos siempre serán las mejores, pero hay limitaciones, tanto por la entidad clínica como por el hecho de ser humano, pero invariablemente todo el personal está totalmente convencido y dispuesto a ofrecer lo mejor de sí para la atención del paciente.

es maravillosa, por eso la eligen y siempre vienen con el antecedente del reconocimiento a la Unidad, de la que ellos siempre esperan lo mejor y estoy segura de que siempre egresan dignos representantes de la Cirugía Pediátrica de este hospital. "Al salir de un ciclo educativo los entrevisto habitualmente y el resultado es excelente, porque el 100 por ciento de ellos confían en que la formación que han tenido está garantizando la calidad, aunado al reconocimiento que les da el haberse formado en nuestra sede, lo que considero es nuestra mejor carta de recomendación”.

“Hay que resaltar que la Cirugía Pediátrica en todo su contexto en este hospital ha crecido y se ha desarrollado plenamente, estoy totalmente segura de que nosotros siempre estaremos preocupados por el crecimiento continuo.

En el periodo del año 2000 al 2013, la Dra. Campos Navarro considera que los hitos, aportaciones y logros del área de Enseñanza para la formación de nuevos recursos humanos en salud, y concretamente en Cirugía Pediátrica son muy amplios: “primero, se ha incrementado la comunicación y la interacción, la vinculación con áreas de investigación, el desarrollo de líneas de investigación sustentadas en la morbimortalidad existente en el hospital, lo cual resulta ser muy importante.

"Las autoridades y los diferentes Servicios se han preocupado por actualizarse permanentemente, son líderes de opinión, son líderes en los Consejos y Sociedades Médicas, son líderes en la institución y por supuesto no solamente es ser líder sino que con los resultados de su actuar han ganado el reconocimiento de la sociedad hacia su calidad como profesionales y como humanos.

"Por otro lado, hemos crecido considerablemente en los recursos tanto didácticos como de aulas y tenemos planteado iniciar con el apoyo de la tecnología de comunicación, el desarrollo digital, la telemedicina, que a futuro dará un paso gigantesco. Cirugía Pediátrica se ha caracterizado siempre por mantenerse a la vanguardia y han utilizado muchas alternativas: dan cursos en procedimientos quirúrgicos, destrezas, desarrollo de habilidades en cirugía en vivo, lo que en los últimos años ha vivido una transformación, por supuesto con apoyo y respaldo de las autoridades tanto locales como institucionales”.

“Formarse en este Hospital, en cualquier especialidad, en cualquiera de las áreas, para nosotros es un orgullo. Cualquier persona que quiera venir a nuestra Unidad a formarse puede percatarse de que en verdad

Respecto a la certidumbre, la confianza, la capacidad y experiencia de los médicos formados en el hospital, añade: “la confianza es total, creo que tenemos un personal de alto nivel, con mucha experiencia, con mucha apertura. Para ampliar esa confianza hacia el derechohabiente se tienen que fortalecer VANGUARDIA Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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