Javasolt ESC stratégia az igen nagy kardiovaszkuláris rizikójú egyének li- pid-csökkentő kezelésére

JAVASOLT ESC STRATÉGIA AZ IGEN NAGY KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓJÚ EGYÉNEK LIPID-CSÖKKENTŐ KEZELÉSÉRE

Alipid kezeléssel foglalkozó európai ajánlások az életmódváltoztatás mellett az elsővonalbeli kezelésnek a statin kezelést javasolják a kardiovaszkuláris (CV)rizikó csökkentésére. AZ ESC/ EAS ajánlás 2016 után 2019-ben jelent meg ismét, amelyben a célértékek módosítására, szigoritására került sor.

Egy 2012-ben a Lancetben megjelent metaanalizis szerint az LDL-C érték minden 1 mmol/l abszolút csökkentése 10%-kal csökkenti az össz mortalitást, és 22%-kal a kardiovaszkuláris események előfordulását.1

A 2019-ben megjelent ajánlás2 alapszemléletévé vált, hogy az LDL-C csökkentésének nincs alsóhatárértéke. Egy ajánlás csak akkor érhet valamit, ha azt a gyakorlatban is alkalmazható, illetve alkalmazzák.

A DA-VINCI3 study 18 európai ország gyakorlatát vizsgálta a 2016-ben megjelent ajánlást követően 1 évvel, és az elemzést 1 évig folytatták. Az eredmények elemzésénél figyelembe vették a 2019-ben megjelent célértékeket is.

Közel 6000 beteg adatait elemezték, amelyek közel fele esetében a szekunder prevenciós vizsgálatnak felelt meg. A 2016os ajánlásnak megfelelően a betegek 54%-a érte el a kitűzött célértéket, míg a 2019-es ajánlásnak megfelelően már csak 33%. Nagy intenzitású statin monoterápiát alkalmaztak nagyon magas kockázatú primer és szekunder prevenciós betegek esetében 20%-nál, illetve az igen nagy CV kockázatú betegek esetében 38%-ánál. Az igen magas CV rizikójú egyének esetében a 2016-os célérték 22%-ban volt elérhető a primer, és 45%-ban a szekunder prevencióban alkalmazott kezelés esetén.

A 2019 ajánlást figyelembe véve ez 17%, illetve 22% volt. Közepes vagy nagy intenzitású statint ezetimibbel kombinált alkalmazása csak 9% volt, míg PCSK9-gátlót tartalmazó lipid csökkentő keze-

lés 1%, bár látható, hogy ezek alkalmazása esetén a célértékek elérése magasabb volt – ezetimibe + statin kombináció esetén 53% és 20% (2019 ajánlás célértékei szerint), és 67% illetve 58% volt statin + PCSK9 kombináció esetén. Ez az elemzés is igazolta, azt a feltételezést, hogy sem a terápia, sem a célértékek elérése nem megfelelő. Ennek megváltoztatása érdekében a EHJ 20224 számában jelent meg egy javaslat arra, hogyan lehetne javítani az eddigi klinikai gyakorlaton.

A2019-ben megjelent ESC/ EAS hiperlipidemia guidline alapján igazolt ateroszklerotikus eredetű kardiovaszkuláris betegségek (ASCVD), igen nagy kardiovaszkuláris rizikó esetében a kiindulási értékhez képest legalább 50%-os LDL-csökkentés, ÉS az LDL-C érték csökkentése 1,4 mmol/l alá. A 2016-os ajánlásban az LDL-C célérték még 1.8 mmol/l alatti értékről szólt. Az ajánlást úgy fogalmazták meg, hogy abban az esetben, ha a kezelés mellett nem sikerül elérni a célértéket, javasolt a statint kiegészíteni ezetimibbel/PCSK-9 gátlóval. Az LDL-C célérték eléréséhez a legnagyobb tolerált dózisú intenzív statin adása szükséges az igen nagy CV rizikójú egyéneknél.

K.Ray az ESC-ban megjelent javaslata4 a valóvilág és az ajánlások közötti „gap” kiküszöbölésére az igen nagy CV rizikójú egyének esetében. Javasolja, hogy már az elnevezés is változzon- első lépésként intenzív statin kezelés helyett elsőlépésként intenzív lipidcsökkentő terápia elnevezést.

A DA VINCI study eredményeit figyelembe véve javasolja. hogy a CV rizikó meghatározás után a hatékony kezelés időben való elkezdése érdekében már első lépésként javasolt lipid kezelés-

ként statin + ezetimibe kombináció adása. Ha a beteg nem éri el a kiindulási értékhez képest a legalább 50% LDL-C csökkenést, és az LDL-C nem csökkent 1.4 mmol/l alá akkor a következő lépésként PCSK9- gátló adás kiegészítésként javasolt. Extrém nagy CV rizikó esetén javasolt azonnal 3-as kombináció adása. Statin intolerancia esetén EZE + bempoid acid vagy PCSK9- gátló javasolt.A stratégiaváltás az LDL-C csökkentő terápia lehetővé teheti, hogy a kezelés hatására a betegek LDL-C szintje elérje a kívánt célértéket a nagyon nagy kockázatú betegeknél, egy adott gyógyszerre való korlátozás nélkül. Az LDL-koleszterin csökkentése önmagában a fontos, amely a kardiovaszkuláris mortalitás és morbiditás csökkentéséhez vezethet egyéni és lakossági szinten is.

1.Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581–590.

2.François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, Manuela Casula et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

3.Kausik K. Ray1*, Bart Molemans,W. Marieke Schoonen, Periklis Giovas, Sarah Bray5, Gaia Kiru et al. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DAVINCI study European Journal of Preventive Cardiology (2021) 28, 1279–1289

4.Kausik K. Ray, Laurens F. Reeskamp, Ulrich Laufs , Maciej Banach et al. Combination lipid-lowering therapy as first-line strategy in very high-risk patients European Heart Journal (2022) 43, 830–833