Mit tehetünk a perifériás érbetegség kezelésének javításáért?

Az Európai Kardiológiai Társaság által készített felmérés1 alapján változatlanul a kardiovaszkuláris betegségek felelnek a halálozás több, mint 50%-ért, és az is kiderül, hogy Magyarország a kardiovasz-

kuláris halálozás és a kardiovaszkuláris rizikótényezők szempontjából az európai országok sereghajtói közé tartozik.

A CV események miatti halálozás az utobbi évtizedben csökkent, elsősorban az intervenciós beavatkozások következtében, de a fejlett országokban változtalanul ez a betegség felel a halálozás több mint feléért.

Az ESC Preventive Cardiology-ban napjainkban megjelent epidemiológiai tanulmány2 alapján, amelyben 19 ország- ebből 15 európai – PAD incidencia és mortalitási adatait elemezték. 2017-ben a PAD életkorra standardizált incidencia a férfiaknál legmagasabb volt Dániában és az USAban (100.000 emberre nézve 213.6, illetve 202.3), nők esetében az USA-ban és Kanadában (194.8, ill. 171.1) Legalacsonyabb incidencia férfiak esetében Ausztráliában (90.0), míg nőknél Norvégiában (70.4) mérték. A 19 országból 18-ban az életkorra standardizált PAD incidencia magasabb volt férfiak esetében, mint a nőknél. Az életkorra standardizált PAD-dal összefüggő mortalitás ebben az időszakban nők esetében általános emelkedést mutatott. Férfiak esetében 3 országban- Olaszország, Portugália, és Svédországban csökkenés, míg a többi 16 országban emelkedés volt kimutatható a PAD-dal összefüggő halálozásban. A legnagyobb emelkedés a mortalitásban az USA-ban és az Egyesült Királyságban volt kimutatható.

A vizsgálat elemzése alapján igazolható, hogy a PAD előfordulása a vizsgált országokban csökkent, de a betegség kövezetében előforduló mortalitás emelkedett. Ennek oka, hogy a PAD betegek kezelése elsősorban a szekunder prevenció terén elmarad a koronária betegséghez képest.

Ebben szerepet játszik, hogy a PAD felismerésének gyakorisága jelentősen alacsonyabb, mint a CAD, vagy a cerebrovaszkuláris betegség esetében. A klinikai gyakorlatban ennek javítása érdekében szükséges minden beteg esetében rákérdezni arra, hogy járáskor, vagy akár nyugalomban is vannak-e a betegnek AV-i panaszai, elsősorban a típusos klaudikáció panaszai. Ez un. Edinborough kérdőív3 ebben segítséget ad.

Az Edinburgh Claudication Questionaire standardizált kérdőív a klaudikáció intermittens felmérésére és a diagnózisára.1 Ennek szenzitivitása 80-90%, specificitása nagyobb, mint 95%.

A következő lépés, amelynek minden fizikális vizsgálatnak része kell, hogy legyen: a perifériás erek fizikális vizsgálata.

•Mindkét karon meg kell mérni a vérnyo- mást.

•Hallgatódzás a hasi aorta és art. iliacák területe felett.

•Tapintani kell a hasat, és dokumentálni kell az aorta pulzálásás és maximális átmérőjét.

•Tapintani kell a brachialis, radialis, ulnaris, femoralis, poplitealis, dorsalis pedis és tibialis posterior artériák pulzálását. El kell végezni az Allen tesztet, ha a kéz perfúziójának megítéléséhez szükséges.

•Rá kell hallgatni mindkét femoralis arté- riára.

•Le kell venni a cipőt és a zoknit a láb megtekintéséhez, tisztázandó a szín, hőmérséklet, a bőr integritása és ulceráció fennállása.

•További adatok segíthetnek a PAD súlyosságának megítélésében: perifériás szőrvesztés, bőrelváltozások, megvastagodott körmök, melyeket dokumentálni kell. A PAD műszeres vizsgálata egyszerű, ismételhető, olcsó, amely nemcsak a betegség meglétét igazolja, hanem jó prognosztikai módszer is.

A boka-kar index (ankle-brachial index (ABI)) mérését az 1950-es évek óta végzik (első leírója Winsor volt) az alsóvégtagi perifériás érszűkület (PAD) non-invazív diagnó-zisának felállítására. Az ABI a bokán és a karon mért szisztolés vérnyomás arányát jelenti.4

AZ ABI AZ ALSÓVÉGTAGI ÉRSZŰKÜLET DIAGNOSZTIKUS MÓDSZERE

Abrachialis véráramlás mérését is a Doppler készülékkel kell mérni. 1.A vizsgálaton belüli sorrend mindig ugyanaz legyen. Az alábbi sorrend javasolt: első kar, első tibialis posterior (TP) artéria, első dorsalis pedis (DP) arteria, másik DP, másik TP, másik kar (I/C). 2. Abban az esetben, ha az egyik karon mért érték 10 Hgmm-rel nagyobb, mint a másik karon, a mérés ismétlése javasolt. 3.A Doppler index kalkulálásához a magasabb TP, vagy a DP értéket kell választani a magasabb jobb, vagy bal kar SBP-hoz viszonyítva. 4. Amikor diagnosztikus célból vizsgáljuk PAD tüneteivel a beteget, mindkét lábon el kell végezni a vizsgálatot. •10 Hgmm különbség esetén javasolt a mérést megismételni. •Amikor az ABI mérést prognosztikai célból végezzük, az alacsonyabb ABI értéket kell figyelembe venni. a. Abnormálisan magas ABI. Időnként a boka artéria nem komprimálható és a SBP nem mérhető, még 250 Hgmm felett sem. Ennek a hátterében az érfal calcifikációja áll, amely előfordulhat medial calcinosisban, diabetes mellitusban vagy súlyos veseelégtelenségben. Abban az esetben, amikor a súlyos meszesedés jelen van, nem mérhető szűkület az ABI segítségével. b. Az ABI a PAD progresszió markere: A PAD progressziója során az ABI folyamatosan csökken. A két végtag esetében az ABI érték nem párhuzamosan változik, ezért minden alkalommal, mindkét végtag esetében el kell végezni a méréseket. c. Az ABI alkalmas módszer a revaszkularizáció után is a beteg állapotának követésére.

•≥ 1,40: nem komprimálható artéria Egészséges egyének esetében az ABI 1,0-1,29 A PAD diagnózisa esetén: ABI <0,90, ha ABI <0,8, vagy háromszori mérés átlaga alapján ABI <0,90 , akkor a pozitív prediktív érték ≥95%; ha az ABI >1,10, vagy háromszori mérés átlaga alapján ABI >1.0, akkor a negatív prediktív érték ≥99%. Az ADI értéke szorosan korrelál a PAD súlyosságával. Ha az ABI <0,50, akkor az amputáció rizikója magas. 0,4 alatti DI esetén a PAD súlyos!, ha az ABI változás >0,15, akkor újra kell gondolni a beteg kezelését. •1,00 to 1,39: normál •0,91 to 0,99: határérték •0,41 to 0,90: enyhétől- közepesig •0,00 to 0,40: súlyos PAD

A mortalitás emelkedésében ugyancsak szerepet játszik, hogy az ajánlásokban megfogalmazott szükséges szekunder prevenciós tevékenység kevésbé valósul meg, mint a CAD betegek esetében.

A PAD kezelés célja a CV események csökkentése, a secunder prevenció, az ischaemiás tünetek csökkentése, az életminőség javítása, járástávolság növelése, és a progresszió, a gangréna, sőt a végtagelvesztés megelőzése.

A PAD leggyakoribb kockázati tényezője diabetes mellitus, a dohányzás, az emelkedett koleszterinszint, és a hipertónia. Életmód változtatás, a kockázati tényezők csökkentése az általános terápia elengedhetetlen része.

A dohányzás, mint rizikófaktor szerepe PAD esetében jelentősebb, mint CAD, vagy CVD esetében5. A 2017-ben megjelent PAD ajánlásban6 I/A ajánlás, hogy a perifériás érszűkületben a dohányzás elhagyása szükséges. A dohányzás elsődleges és kiemelt kockázati tényező. Elhagyásával a szubjektív panaszok jelentősen javulnak, a folyamat progressziója megáll.

A PAD betegek esetében minden vizit esetén rá kell kérdezni, hogy a beteg dohányzik-e, és fel kell hívni a figyelmét a dohányzás elhagyásának fontosságára.

Ugyancsak I/A ajánlásként6 szerepel az egészséges étrend, diéta, és a fizikai aktivitás javaslata. A megfelelő rendszeres mozgás nemcsak, mint prevenciós javaslat szerepel, hanem része a beteg tüneti kezelésének is. A diabeteses mellitusban (DM) szenvedők mintegy 75-80%-a kardiovaszkuláris betegségben hal meg. A cukorbetegséget napjainkban jogosan tartjuk valójában kardiológiai betegségnek. Már a Framingham study első közleményei igazolták7, hogy a DM szenvedő nők, és férfiak esetében is gyakoribb a PAD előfordulása, mint a nem cukorbetegek esetében.

A diabetes mellitus a dohányzás mellett

a legfontosabb rizikófaktor a PAD kialakulásában. A DM súlyossága, fennállásának ideje a gangrena és ulceratio kialakulásában meghatározó tényező. A PAD típusos megjelenési lokalizációja az artéria poplitea betegsége. A claudicatio intermittens előfordulása megduplázódik a diabeteses betegek esetében.

A diabetes esetén a PAD sokáig tünetmentes lehet, ezért fontos a gyakori fizikális vizsgálat elvégzése, amely a perifériás erek tapintását, illetve hallgatódzását is jelenti. 50 év alatt is javasolt a doppler index szűrővizsgálatként történő vizsgálata, ha a beteg cukorbetegségben szenved. Ezt javasolt 5 évente megismételni, illetve, ha a betegnek tünetei jelentkeznek akkor azonnal. A

PAD ajánlás6 alapján szükséges a glikémiás kontroll szigorú ellenőrzése (I/C).

A PAD betegek a 2021-es ESC Prevenciós ajánlás8 szerint a nagy, vagy az igen nagy kardiovaszkuláris rizikójú betegek közé tartoznak. Ez alapján minden PAD betegnek javasolt statin kezelés (IA). Az ajánlás szerint az LDL-C célértéke 1.4 mmol/l alatti érték, és a kiindulási LDL-C legalább 50%-os csökkentése.

HOGYAN JAVÍTHATÓ A DIABÉTESZES BETEGEK ESETÉN A BETEGSÉG FELISMERÉSE?

évente a háziorvosi és/vagy diabetológiai vizsgálat során fizikális vizsgálat – tapintás, hallgatózás.

rendszeres doppler vizsgálat

klaudikációs panaszokra való rákérdezés

ellenőrizni, hogy van-e seb, gangréna a végtagokon

A PAD betegek esetében nagy hatékonyságú statin legmagasabb tolerált dózisa javasolt, ha emellett nem éri el a célértéket, akkor javasolt ezetimibbel, vagy/és PCSK9-gátlóval kiegészített kombináció (I/A ajánlás). A statin kezelés nemcsak a CV rizikót csökkenti, hanem vizsgálatok alapján igazolt, hogy a beteg tüneteit is képes csökkenteni.

A hipertónia jelentősége bizonyított a CV megbetegedések kialakulásában. Coronária nagyobb, mint PAD esetében, de ebben a betegségben is szignifikánsan gyakoribb a megjelenése. A magas vérnyomás csökkentése a célértékek alá a I/A ajánlásként szerepel a magyar és az európai ajánlásokban is. 6, 9 Az ACE-gátlók alkalmazása a vérnyomás kezelésében javasolt szimptomatikus és aszimptomatikus PAD esetén is, hiszen a vérnyomás csökkenésén túl a CV események csökkentésében is szerepe van.

A 2017 ESC/ESVS PAD ajánlás alapján6 vérnyomást 140/90 Hgmm alá kell csökkenteni, de, ha lehet, akkor 130/80 Hgmm a célérték. A terápia részének kell lennie az ACE gátlónak, vagy ARB-nek, amelyek esetében bizonyított PAD-ban a hatékonyság. A PAD kezelésében kiemelt fontosságú a TAG kezelés, amely nem csökkenti a beteg klaudicatiós panaszait, de szignifikánsan csökkenti a CV események előfordulását és a betegség progresszióját. A TAG kezelés I. erősségű ajánlás a PAD kezelésében.6

Jelenleg az aspirin (ASA) és a clopidogrel kezelésre vannak evidenciák. A magyar PAD ajánlás9 esetén tünetmentes PAD betegeknek ajánlott a thrombocyta aggregáció gátló kezelés a kardiovaszkuláris események megelőzése céljából.

tében bizonyított PAD-ban a haté konyság. zelésében kiemelt fontosságú a TAG kezelés, amely nem csökkenti a beteg klaudicatiós pana szait, de szignifi kánsan csökkenti a CV események előfordulását és a

(Evidencia szint: C) (IIa osztályú ajánlás). A szekunder prevenciós kezelés mellett a tüneti kezelés is elengedhetetlen része a PAD ajánlások szerinti kezelésének. A kontrollált járásgyakorlatok mellett gyógyszeres kezelés is szükséges. Klaudikáció intermittens esetében csak a cilosztazol rendelkezik I/A ajánlással. 9 A magyar PAD ajánlás9 alapján cilostazol ajánlott a claudicatiós tünetek enyhítésére és a járástávolság növelésére claudicatio intemittens (CI) esetén, amennyiben kontraindikáció(szívelégtelenség) nem áll fenn. (Evidencia szint: A) (I osztályú ajánlás. A cilostazol kezelést fel kell ajánlani minden betegnek, az életvitelt akadályozó mértékű klaudicatio esetén, amennyiben kontraindikáció nem áll fenn. (Evidencia szint: A) (I osztályú ajánlás).

Javasolt, hogy a kardiológusok minden coronaria beteg esetében gondoljanak arra, hogy a betegnek egyidejűleg perifériás érszűkülete is lehet. Az angiológusoknak pedig gondolni kell arra, hogy a betegnek nagy a valószínűsége arra, hogy coronaria betegsége is van. Ami közös, hogy minden esetben a szekunder prevenciót alkalmazni kell hoszszú távon, amely az életmódkezelést, a gyógyszeres kezelést, és a betegek felvilágosítását, edukációját is tartalmaznia kell a kardiovaszkuláris események rizikójának csökkentése érdekében. Klaudikáció intermittensben szenvedő betegeknek, ha nincs kontraindikáció, javasolt felajánlani a cilosztazol kezelést.

1. Adam Timmis 1, Nick Townsend 2, Chris P Gale 3, Aleksandra Torbica European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2019 Eur Heart J 2020 Jan 1;41(1):12-85 2. Richard Goodall Justin D Salciccioli , Alun Huw Davies Trends in peripheral arterial disease incidence and mortality in EU15+ countries 1990-2017 Eur J Prev Cardiol 28; 11, 1201-1213 3.Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA. 2006 Feb 1;295(5):536-46 4. McDermot MM, Criqui MH, Liu k, et al. Lower Ankle / brachial index, as calculated by averaging the dorsalis pedis and posterior tibial arterial pressures, and association with leg functioning in peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2000;32:1164–71. 5. Ning Ding 1, Yingying Sang , Jingsha Chen, Cigarette Smoking, Smoking Cessation, and Long-Term Risk of 3 Major Atherosclerotic Diseases J Am Coll Cardiol 2019 Jul 30;74(4):498507. 6. Victor Aboyans, Jean-Baptiste Ricco, Marie-Louise E L Bartelink, Martin Björck, Marianne Brodmann, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018 Mar 1;39(9):763-816. 7. F N Brand 1, R D Abbott, W B Kannel Diabetes, intermittent claudication, and risk of cardiovascular events. The Framingham Study Diabetes 1989 Apr;38(4):504-9. doi: 10.2337/ diab.38.4.504. 8. Frank L J Visseren, François Mach, et al 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Eur Heart J 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. 9. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve a perifériás verőér megbetegedések ellátásáról hatályos: 2025.02.28 –. 2022 EüK közlemény

A közlemény megjelenését az Egis Gyógyszergyár Zrt. támogatta. A közleményben szereplő adatok és információk a szerző nézeteit tükrözik. Bármely említett termék alkalmazásakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.