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06 DE JANEIRO DE 2020 | 5ª EDIÇÃO

J URNAL CLUB SERVIÇO DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

Homenagem: Dr. Toshio Mochida Nascido no dia 10 de março de 1941 em Pereira Barreto, São Paulo, Toshio Mochida graduou-se em Medicina no ano de 1969 Turma 52 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Em 1972, integrou-se à equipe de Médicos Radiologistas da Santa Casa de São Paulo, onde passou a fazer parte do rico ambiente de aprendizado em meio aos pacientes, médicos, residentes e alunos da faculdade de Medicina. Desde então, além de contribuir para a formação de centenas de médicos residentes com sua habilidade, experiência e gosto pela especialidade de Diagnóstico por Imagem, o Dr. Toshio também se tornou destaque por outra de suas paixões, a fotografia. No ano de 1998, a Santa Casa promoveu um concurso de fotografias do Ipê, conhecida e admirada árvore localizada no jardim de nossa Instituição. Na época, o Dr. Toshio, dentre tantos outros, inscreveu-se no concurso e conquistou a 1ª colocação, sendo premiado com a publicação da sua foto na capa da 27ª edição do Jornal da Santa Casa de São Paulo, em janeiro de 1999, e no cartão de natal da Instituição. Em março de 2007, o Dr. Toshio realizou a exposição fotográfica denominada “Santa Casa: Um Novo Olhar”, onde aplicou seu olhar clínico enquanto médico Radiologista exaltando todos os detalhes do estilo gótico do prédio centenário da instituição. Suas fotos foram capa de muitas das edições do Jornal da Santa Casa (próxima página). Além de sua atuação como excelente radiologista e fotógrafo, Dr. Toshio também demonstrava prazer em ensinar. Nos últimos anos, dedicou-se diariamente a liberar laudos com os residentes do serviço, não hesitando em emprestar seus livros para os alunos estudarem, apenas com a condição de sempre os devolver, caso contrário... Dr. Toshio tinha muito zelo pelo seus livros e pen-drives com as adoráveis fotos da Santa. O Journal Club e o Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo gostaria de dizer publicamente o nosso muito obrigado, Dr. Toshio, falecido dia 06 de dezembro de 2019.

Autor: Angelo Chelotti Duarte (R2)

Dr. Toshio Mochida, Ayla Tiemi Yamamoto Mota (R2), Angelo Chelotti Duarte (R2)

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JANEIRO DE 2020 | 5ª EDIÇÃO

Dr Toshio Mochida

J URNAL CLUB Galeria

Janeiro 1999 (Ed. 27)

Abril 2001 (Ed. 30)

Julho 2001 (Ed. 31)

Outubro 2003 (Ed. 36)

Outubro 2008 (Ed. 40)

Setembro 2002 (Ed. 34)

Março 2009 (Ed. 41)

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Caso 1

Cabeça e pescoço Autores: Fernanda Tami Sato (R3), Diego Cardoso Fragoso

História clínica Feminino, 56 anos, refere surgimento de massa na região periorbitária do olho esquerdo há 1 ano e sensação de “inchaço e pulsação” no globo ocular, doloroso a palpação, com crescimento progressivo. Como antecedente pessoal, apresenta hipotireoidismo em tratamento. Durante o período, foi tratada como blefarite, alergia e, pouco antes do diagnóstico definitivo, como orbitopatia de Graves. Evoluiu com paralisia da musculatura ocular extrínseca à esquerda, evoluindo também com o comprometimento do olho direito, associado à diplopia. A

C

B

D

A: RM T1, axial. Lesão infiltrativa intra e extraconal bilateral, heterogênea, predominantemente com isossinal, com áreas de hipersinal de permeio que apresentam hipossinal na sequência de susceptibilidade magnética (não demonstrada), que devem corresponder a áreas de hemorragia, determinando proptose grau I bilateral. B: RM T2 STIR, coronal. Lesões com hipo/isossinal, destacando-se a infiltração e o espessamento da musculatura ocular extrínseca. RM T1 SPIR pós-contraste, axial (C) e coronal (D): impregnação intensa e heterogênea da lesão pelo gadolínio, com melhor caracterização da infiltração e espessamento da musculatura ocular extrínseca, sem poupar as inserções tendíneas.

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Caso 2

Músculo esquelético Autores: Richard Jou (R2), Deivis Brito

História clínica Masculino, 53 anos, vítima de acidente automobilístico. Ao exame físico paciente apresenta-se com o braço direito erguido acima da cabeça, referindo dor a movimentação ativa e passiva, abaulamento no ombro ipsilateral e dor a palpação do terço distal da clavícula direita, da glenóide e do terço proximal do úmero.

A

B

C

A: Radiografia em AP: cabeça umeral deslocada inferiormente e o maior eixo umeral paralelo a espinha da escápula, com fratura no tubérculo inferior da glenoide. RM axial (A) e coronal (B) em T2 SPIR: moderado derrame articular associado a sinais de sinovite traumática glenoumeral e edema difuso dos planos pericapsuloligamentares, notadamente no recesso axilar. Alto sinal superolateral na cabeça umeral de aspecto contusional. Associa-se rotura transfixante do supraespinhal na sua inserção.

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Caso 3

Mama Autores: Marcela Duarte Santos Condé (R2), Gustavo Machado Badan, Décio Roveda Júnior, Manoel Joaquim Ribeiro do Valle Neto, Rodrigo Oliveira Seleti, Caio Vinicius de Castro, Raphael Hirano Arruda Moraes, Bruna Mannato.

História clínica Feminino, 18 anos, gestante (15 semanas), com história de aumento do volume da mama esquerda há 01 mês associado a dor e hiperemia local, refratária ao tratamento antibiótico. História pessoal e familiar negativa para neoplasia mamária. A

C

B

D

A: Aumento de volume, hiperemia e exuberante rede venosa superficial na mama esquerda. B: Imagem panorâmica da mama esquerda demonstra massa oval, circunscrita, paralela à pele, isoecogênica, ocupando os quatro quadrantes mamários. C: Estudo Doppler colorido com acentuada dilatação do sistema venoso superficial na periferia da massa, com compressibilidade e fluxo preservados. D: RM imagem axial ponderada em T2 demonstra formação expansiva heterogênea, arredondada, com margens circunscritas, medindo cerca de 17,2 x 16,7 x 14,7cm.

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Caso 1

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Metástase de câncer de mama para as órbitas

Discussão Resultado anatomopatológico: carcinoma metastático com perfil imunohistoquímico integrado que favorece sítio primário na mama (RE+, HER2-). Metástases orbitárias são relativamente incomuns, sendo o câncer de mama o sítio primário mais frequente, correspondendo a 29 a 51% dos casos. Por outro lado, a incidência de metástase para as órbitas de pacientes com câncer de mama é somente de 8 a 10%. Habitualmente o comprometimento orbitário acomete indivíduos na sexta década de vida e os sintomas mais comum são diplopia, proptose ou, menos frequentemente, enoftalmia, dor, perda da movimentação ocular extrínseca e redução da acuidade visual. Não raramente, os sintomas orbitários podem se manifestar antes do diagnóstico da neoplasia primária, e o radiologista pode ser o primeiro a elencar a hipótese diagnóstica de doença metastática, sendo fundamental o seu papel no diagnóstico precoce, uma vez que seu prognóstico é ruim. O tempo médio de sobrevida de pacientes com câncer de mama após o diagnóstico de metástase para a órbita é de cerca de 2 anos. Outros sítios primários de neoplasia que podem metastatizar para as órbitas são pulmão, próstata, trato gastrointestinal, rim, neuroendócrino e melanoma. Existem diversos padrões de imagem comuns das metástases do câncer de mama na órbita, são eles massas intraorbitárias, intramusculares, destruição óssea em conjunto com uma massa contígua e lesões intraconais difusas, não havendo correlação de nenhum deles com o prognóstico. O principal diagnóstico diferencial é com o pseudotumor inflamatório orbitário, mais comumente unilateral. Assim como os tumores, pode se manifestar com exoftalmia, restrição da movimentação ocular, diplopia e ptose, porém com dor de início agudo. Na ressonância magnética se apresenta como tecido com hipo a isossinal em T1 e relativo hipossinal em T2 comparado às neoplasias, que exibe impregnação heterogênea pelo meio de contraste, com infiltração da gordura ou edema adjacentes.

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Referências: 1. Meltzer DE, Chang AHY, Shatzkes DR. Case 152: Orbital Metastatic Disease from Breast Carcinoma. Radiology: Volume 253: Number 3, December 2009. 2. Fenton S, Kemp EG, Harnett AN. Screening for ophthalmic involvement in asymptomatic patients with metastatic breast carcinoma. Eye 2004;18:38 – 40. 3. Shaikh R, Tariq K, Sharma S, Tang SC. Metastatic Breast Cancer Presenting As Orbital Mass: A Case Report With Literature Review. Journal of Global Oncology, March 24, 2017.

4. Das Narla L, Newman B, Spottswood S, Narla S, Kolli R. Inflammatory Pseudotumor. Radiographics, 23:719–729, May-June 2003.

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Caso 2

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Luxatio erecta

Discussão O deslocamento inferior do ombro (luxatio erecta) é um tipo incomum de luxação que representa menos de 1% dos deslocamentos umerais, sendo mais comumente unilateral. O mecanismo de lesão pode ser indireto, mais comum, decorrente de uma força em hiperabdução do ombro já abduzido; ou direto, decorrente de uma carga axial direcionada para baixo sobre o tronco com o ombro completamente abduzido e o cotovelo estendido. Tais mecanismos levam ao choque do colo umeral contra o acrômio com consequente lesão capsuloarticular inferior, dos ligamentos glenoumerais médio e inferior e, dos tendões do manguito rotador. Há ainda o deslocamento inferior da cabeça umeral devido a perda da contenção capsuloligamentar bem como da contração do músculo redondo maior e latíssimo do dorso. A manutenção da posição ereta do ombro é decorrente da contração do músculo peitoral maior.

Classicamente na radiografia será caracterizado a cabeça umeral no nível ou abaixo do lábio glenoidal inferior e o eixo umeral abduzido em relação ao corpo e paralelo em relação a espinha da escápula. O comprometimento ósseo da cabeça umeral pode simular lesão de Hill Sachs entretanto, na luxatio erecta ele é mais superior e lateral. Poucas são as descrições na literatura sobre os achados da luxatio erecta na ressonância magnética, em sua maioria envolvem relatos de caso que incluem lesões totais e/ou parciais do manguito rotador, lesões anteriores do lábio glenoidal, contusão da tuberosidade maior do úmero e lesões neurovasculares. A abordagem terapêutica envolve em um primeiro momento da redução fechada (tração cranial do braço seguido por adução em direção ao tronco – método de DePalma ou conversão para uma luxação anterior e posterior redução – redução em dois tempos). Em alguns casos, a redução aberta é necessária, como quando a cabeça umeral fica retida na lesão capsuloligamentar inferior glenoidal ou quando há lesão vascular associada. A despeito das lesões de partes moles associadas, a maioria dos pacientes apresenta um desfecho satisfatório com o tratamento conservador não operatório, como demonstrou Groh e cols. 5 e, Mallon and cols.4.

Referências: 1. Yanturali S, Aksay E, Holliman CJ, Duman O, Ozen YK. Luxatio erecta: clinical presentation and management in the emergency department. J Emerg Med. 2005;29(1):85-9. 2. Krug DK, Vinson EN, Helms CA. MRI findings associated with luxatio erecta humeri. Skeletal radiology. 39 (1): 27-33 3. Hassanzadeh Elmira, Chang Connie Y, Huang Ambrose J, Shaqdan Khalid, Mansouri Mohammad, Aran Shima, Abujudeh Hani H., CT and MRI Manifestations of Luxatio Erecta Humeri, and a review of the literature, Journal of Clinical Imaging (2015) 4. Mallon WJ, Bassett FH III, Goldner RD. Luxatio erecta: the inferior glenohu-meral dislocation. J Orthop Trauma. 1990;4(1):19-24.

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Caso 3

Tumor filoides

Discussão O tumor filóides corresponde a neoplasia fibroepitelial rara que representa menos de 1% dos tumores mamários. É classificado como benigno, maligno ou borderline a partir de achados histológicos, sendo benigno na maioria dos casos (50-70%). Pode apresentar tendência a recorrência e potencial de malignização para sarcoma mamário, mais comuns na forma maligna. Geralmente se apresenta como nódulo palpável, que exibem rápido crescimento, acometendo mulheres por volta dos 45 anos de idade. No estudo mamográfico e ultrassonográfico observa-se nódulo único, com margens bem delimitadas, dimensões superiores a 3 cm, geralmente não associado à calcificações e vascularizado ao estudo Doppler. Na RM, a lesão apresenta baixo sinal em T1, sinal variável em T2 e realce heterogêneo ao meio de contraste, com tendência a curva tipo wash-out e grau progressivo de necrose para as lesões malignas. O diagnóstico e tratamento definitivos são realizados através da ressecção cirúrgica da lesão. Referências: 1.

Atlas BI-RADS® do ACR - Sistema de laudos e registro de dados de imagem da mama 5ª edição 2013.

2.

Silva, Kelly Fernanda Pereira et al. Tumor filoides de mama: série de casos e revisão de liteteratura; Rev Bras Mastologia 2012; 22(2):42-45.

3.

Urban, Linei Augusta et al. CBR Mama 1ª edição - Série Colégio Brasileiro de Radiologia e diagnóstico por imagem 2019.

J URNAL CLUB Colaboradores e editores

Dr. Henrique Bortot Zuppani Dr. Diego Cardoso Fragoso Dr. Thiago Scoppetta Dr. Angelo Chelotti Duarte (R2)

Dr. Ricardo Hiroshi Murashita Fujiki (R1) Adriana Maciel Alves

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Profile for Radiologia Santa Casa SP

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