Journal 14ªEd.

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OUTUBRO DE 2020 | 14ª EDIÇÃO

J URNAL CLUB SERVIÇO DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

Neuro

Caso 1

1. Residente do SDI da ISCMSP 2. Médico Assistentes do Setor de Neurorradiologia do SDI da ISCMSP

Autores: Dr. Ricardo Hiroshi Murashita Fujiki1, Dr. Diego Cardoso Fragoso2,

História clínica Feminino, 28 anos, com queixa de cefaleia de forte intensidade associado a vômitos, evoluindo no dia seguinte com amaurose à direita. Nega episódios prévios de síncope ou cefaleia. Refere também amenorreia há 1 ano.

Figura 1: TC em corte axial demonstra lesão expansiva selar com extensão suprasselar, hiperatenuante, apresentando focos de maior densidade de permeio na porção superior.

Figura 2: RM corte coronal ponderado em T1 evidencia áreas hiperintensas no interior da lesão caracterizada no estudo tomográfico.

Figura 3: RM sequência T1 pós contraste demonstra impregnação heterogênea e periférica pelo meio de contraste da lesão.

Figura 4: RM corte axial sequência SWI demonstra áreas hipointensas de permeio na lesão avaliada, em correspondência com os focos de maior densidade observados na tomografia.

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J URNAL CLUB 1. Residentes do SDI da ISCMSP

Caso 2

Tórax

2. Médico Assistende do Setor de Tórax do SDI da ISCMSP

Autores: Dr. Richard Jou1, Cássio Gomes dos Reis2

História clínica Recém-nascido, 9 dias de vida, masculino, com história de desconforto respiratório ao nascimento e necessidade de UTI e oxigênio inalatório por 12 horas, sem intubação. APGAR: 8/9, adequado para idade gestacional, recém-nascido a termo (40 semanas e 2 dias). Ao exame físico, taquipneico, com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, normocárdico, corado, hidratado, acianótico, afebril, anictérico.

A

Figura 1— TC de tórax em corte axial: nota-se ar coletado com aspecto multilobular (seta), localizado no mediastino anterossuperior esquerdo, comprimindo as estruturas mediastinais adjacentes, bem como deslocamento do timo superolateralmente. Destacase, ainda, alguns finos septos de permeio ao ar coletado.

Figura 2—TC de tórax em corte axial: Exame controle realizado após 1 mês, não mais se observando ar coletado anteriormente no mediastino, destacando-se o aspecto normal do mediastino no recém-nascido com o timo proeminente. 2


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1. Residentes do SDI da ISCMSP

RX Contrastado

Caso 3

2. Médico Assistente do Setor de RX Contrastado do SDI da ISCMSP 3. Médicos Assistente do Setor de Tórax do SDI da ISCMSP

Autores: Dra. Gabriela Nascimento Moraes1, Dra. Guilherme Tanaka1, Roberto Muranaga2, Dr. José Antônio Jacinto Cássio Gomes dos Reis3.

História clínica Paciente feminina, 61 anos, com diagnóstico de neoplasia gástrica, submetida a múltiplas cirurgias e radioterapia. Apresenta quadro de tosse com conteúdo amarelado e fétido, refratário à antibioticoterapia. Nega febre ou dispneia. Realizado estudo tomográfico:

a b a

B

B

Figura 1: Tomografia em cortes coronal (A) e sagital (B) mostrando ampla comunicação (seta) de alças cólicas (a) aderidas na região subfrênica (b), com lojas supradiafragmáticas.

Paciente em cuidados paliativos, foi submetida a colostomia para resfriamento do processo. Evoluiu bem, praticamente sem sintomas, sendo solicitado exame de enema opaco para a confirmação do fechamento da fístula e posterior reconstrução do trânsito intestinal. (Figura 2 A e B). A

B

C

D

Figura 2: Enema opaco em AP (A) e perfil (B) demonstrando permanência da fístula entre a flexura esplênica colônica e a árvore brônquica esquerda, com alto débito, sendo identificado meio de contraste até o nível de traqueia.

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Caso 1

Apoplexia Hipofisária

Discussão Apoplexia constitui-se em condição de acúmulo de sangue ou fluído em qualquer tecido do organismo. A apoplexia pituitária secundária a tumor consiste em conjunto de sinais e sintomas decorrentes da rápida expansão do conteúdo da sela túrcica, em geral devido à hemorragia ou infarto de adenoma

preexistente. A TC de crânio não possui alta sensibilidade para o diagnóstico, a menos que haja hemorragia lesional significativa ou intracraniana evidente. A massa hipofisária pode ser evidente e caracteristicamente hiperdensa. Os níveis de detritos de fluido também podem ser evidentes. A ressonância magnética geralmente demonstra uma massa na região hipofisária, apresentando sinal variável em T1 e T2; em casos de infarto hemorrágico, é hiperintenso em T1 devido à presença de produtos de degradação da hemoglobina. Nas sequências pós-contraste, a impregnação também é variável, mas geralmente periférica. Quando a lesão se apresenta com alto

sinal em T1, o realce pode ser difícil de ser avaliado. Nesses casos as sequências com subtração poderão ajudar na caracterização de eventual componente sólido residual. As sequências de DWI podem mostrar restrição no componente sólido em casos de isquemia. E

ntre os diagnósticos diferenciais, podemos encontrar macroadenoma hipofisário necrótico /

hemorrágico, craniofaringioma (tipo adamantinomatoso), cisto de fenda de Rathke e teratoma.

Referências: 1.

Nawar RN, AbdelMannan D, Selman WR, et al. Analytic Review: Pituitary Tumor Apoplexy: A Review. J Intensive Care Med 2008;23:75–90.

2.

Semple PL, de Villiers JC, Bowen RM, et al. Pituitary apoplexy: do histological features influence the clinical presentation and outcome? J Neurosurg 2006;104:931–7.

3.

Post MJ, David NJ, Glaser JS, et al. Pituitary apoplexy: diagnosis by computed tomography. Radiology 1980;134:665–70.

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Caso 2

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Pneumodiastino multiloculado espontâneo do recém-nascido

Discussão O pneumomediastino multiloculado espontâneo do recém-nascido é uma condição benigna e autolimitada, sendo os pacientes geralmente assintomáticos ou apresentando sintomas respiratórios leves, usualmente não necessita de um tratamento invasivo, sendo o manejo de suporte suficiente na maioria dos casos. Casos espontâneos de pneumomediastino em recém-nascidos a termo como o relatado são raros, a grande maioria está associada a patologias pulmonares subjacentes como a síndrome de aspiração meconial, pneumonia, doença da membrana hialina, ventilação mecânica ou traumatismos associados ao parto. São relatados 2,5 casos para cada 1000 nascidos vivos, ocorrendo em 2,3% dos partos normais, 2% nos prematuros, 1% das cesáreas e, 8% dos neonatos intubados. A fisiopatologia dessa condição permanece incerta, porém acredita-se que esteja relacionada a inspiração forçada ao nascimento associada a distúrbio de ventilação que resulta em hiperdistensão alveolar e consequente ruptura dos mesmos. O ar resultante assume aspecto loculado devido à limitação pela fáscia que envolve o timo e que se continua com a fáscia fibrosa do pericárdio, com a pleural parietal e com e persistência do ligamento esterno pericárdico, o que dá o seu aspecto característico de imagem. Nas crianças mais velhas e nos adultos, em que o timo e a fáscia tímica se encontram atróficos e o ligamento esternopericárdico já não existe, o ar que se encontra no mediastino estende-se ao tecido celular subcutâneo do pescoço, traduzindo-se clinicamente por enfisema subcutâneo. Dentre os diagnósticos diferenciais, deve-se considerar condições como a malformação congênita das vias aéreas pulmonares (malformação adenomatóide cística), enfisema lobar congênito e os cistos tímicos. Em geral estas são condições congênitas, podendo o diagnóstico antenatal ajudar na diferenciação. Ademais a maioria dessas condições tendem a ter uma evolução desfavorável, ao contrário do pneumodiastino multiloculado espontâneo do recém-nascido que é autolimitada. A importância de se suspeitar do diagnóstico de pneumomediastino multiloculado transitório do recém-nascido baseia-se no fato de que a conduta nesses casos é eminentemente conservadora, diferentemente da maioria dos casos que fazem diagnóstico diferencial que a conduta é cirúrgica. A correlação com exames antenatais, o acompanhamento clínico do paciente, bem como a realização de exames seriados são essenciais para o raciocínio diagnóstico e o manejo adequado desses pacientes. Referências: 1.

Low ASC, et al. Spontaneous multiloculated multiseptated pneumomediastinum in a newborn baby: the spinnaker sail is rigged – CT features with patologic correlation. Pediatric Radiol 2003; 33:712-715.

2.

Lee CT, et al. Spontaneous multiseptated cystic pneumomediastinum in a term newborn. Pediatr Neonatology 2008; 49(5): 197-200.

3.

Raissaki M, Modatsou E, Hatzidaki E. Spontaneous pneumomediastinum in A term newborn: atypical radiographic and ct appearances. BJR Case Rep 2019; 5: 20180081.

4.

REZENDE, Dária et al. Pneumomediastino espontâneo multiloculado em recém-nascido: Caso Clínico. Rev Port Pneumol [online]. 2010, vol.16, n.1 [citado 2020-09-22], pp.163-169. 5


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Caso 3

Fístula Colo Brônquica

Discussão Fístulas colo-pulmonares são complicações raras de patologias que envolvem a região peridiafragmática, como neoplasias, manipulação cirúrgica, Doença de Crohn, úlceras pépticas, abscessos ou trauma. A sintomatologia é inespecífica, predominando tosse crônica produtiva fétida e pneumonias de repetição.(1) O diagnóstico pode ser realizado através da TC. O enema opaco pode ser realizado para a

comprovação do fechamento da fístula e para programação da reconstrução, como no presente caso. O tratamento das fístulas colo-pulmonares é desafiador, abrangendo intervenções cirúrgicas corretivas e controle clínico da doença de base.

(2)

Na paciente atual, após nova tomografia (Figura 3), realizou-se

ressecção em cunha das bronquiectasias remanescentes na base esquerda pulmonar, lise das múltiplas aderências pleuro-diafragmáticas e rafia da cúpula diafragmática e alça colônica aderidas. Aguarda evolução para fechamento da colostomia.

Figura 3 - Nova tomografia em corte coronal demonstra apenas bronquiectasias remanescentes aderidas na região supradiafragmática esquerda.

Referências: 1. Naves E A, Costa F C, et AL. Fístula colobrônquica por adenocarcinoma de cólon: relato de caso. Rev Soc Bras Clin Med. 2017: 15: 199-200. 1. Zhao J, Ma N, et AL. Colobronchial fistula: the pathogenesis, clinical presentations, diagnosis and treatment. J Thorac Dis 2017;9(1):187-193

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J URNAL CLUB Colaboradores e editores

Dr. Henrique Bortot Zuppani Dr. Diego Cardoso Fragoso

Dr. Thiago Scoppetta Dr. Angelo Chelotti Duarte (R2) Dr. Ricardo Hiroshi Murashita Fujiki (R1) Adriana Maciel

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