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20 DE AGOSTO DE 2019 | 1ª EDIÇÃO

J URNAL CLUB SERVIÇO DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

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Centro de Estudos Professor Doutor José Maria Cabello Campos tem o prazer de apresentar a primeira edição do Journal Club. As edições serão disponibilizadas no 20º dia de cada mês sob as versões física e eletrônica.

O objetivo dessa iniciativa é o de apresentar e discutir casos clínicos (três por mês) do nosso Serviço, sempre respeitando a identidade dos nossos pacientes. Dessa forma, conseguiremos compartilhar o conhecimento dos diferentes setores, enfatizando e reconhecendo a sua importância. Adicionalmente será um veículo para divulgarmos eventos, cursos e realizações promovidos pelo nosso serviço e também para o reconhecimento de palestras, trabalhos e artigos de todos os envolvidos. Desde 1992 o centro de estudos tem sido fundamental não somente na formação dos médicos residentes como também no apoio de todo o departamento da radiologia. A idealização dessa nova iniciativa far-se-á através da contribuição de todos. Contamos com todos vocês!

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J URNAL CLUB

AGOSTO DE 2019 | 1ª EDIÇÃO

Caso 1

Abdome Autora: Andressa Artero Dal Maso (R3)

História clínica Masculino, 54 anos, natural e procedente de São Pedro, Paraguai. Há 2 anos, iniciou quadro de icterícia flutuante, acompanhada de colúria, náuseas, vômitos, inapetência e emagrecimento de 13 kg. Procurou atendimento médico, sendo diagnosticado com neoplasia das vias biliares (colangiocarcinoma Bismuth IIIa), com colocação de prótese na via biliar e melhora clínica. Há 1 ano, iniciou acompanhamento na SCMSP por clínica de febre, dor em hipocôndrio direito e prurido cutâneo. Sob suspeita de colangite, iniciou tratamento com Ceftriaxone e Metronidazol, havendo melhora do quadro. Neste período, realizou exames de imagem que caracterizaram alterações em múltiplos sistemas (renal, pancreático, das vias biliares e linfonodal). Foram realizados, ainda, sorologias e biópsia renal.

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A) RM axial T2: espessamento parietal do terço superior do ducto hepatocolédoco associado a tecido infiltrativo periportal. B) RM axial T2: pâncreas com perda do padrão acinar na cauda, com halo de hipossinal. C) RM axial T2: rins com alteração difusa do sinal do parênquima, caracterizadas por áreas de hipossinal em cunha, predominantemente na região da medular. D) RM axial T1 pós contraste: pâncreas com perda do padrão acinar na cauda, e pouca impregnação pelo agente paramagnético. E) TC axial janela mediastino: linfonodomegalias hilares e subcarinal com calcificações de permeio.

Caso 2

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Músculo esquelético e abdome Autor: Bruno Nagel Calado (R2), Deivis Da Silva Brito, Rafael Baches

História clínica Paciente com antecedente pessoal de HCV, sem tratamento adequado, notou, há cerca de 6 meses, massa na região do ombro direito com crescimento gradual. Após leve esforço físico, refere estalido nesta região. Radiografias evidenciaram fratura patológica do úmero direito. Solicitada RM de ombro e TC de tórax. O paciente foi reconvocado pela Radiologia para realização de imagem do abdome superior, que evidenciou lesão hepática e trombo mural da veia porta. Evoluiu com tumoração de cerca de 7 cm no ombro direito, associada a restrição ao movimento pela dor, bem como aumento do volume e dor abdominal. A) Rx braço direito AP: traço de fratura oblíquo associado a formação expansiva de partes moles adjacente. B) RM sagital T2 com saturação de gordura (SPAIR): volumosa formação de partes moles adjacente a traço de fratura. C) RM DWI: linfonodo axilar com restrição à difusão. D) RM DWI: importante restrição nas lesões nodulares hepáticas bem como restrição no trombo tumoral. E) RM Subtração da fase arterial: lesão hepática nodular, heterogênea, com intensa impregnação ao gadolíneo.

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AGOSTO DE 2019 | 1ª EDIÇÃO

Caso 3

Neurorradiologia Autores: Caio Gullo de Melo (R1)

História clínica Paciente do sexo masculino de 63 anos com queixa de amnesia de início súbito para fatos anterógrados há menos de 1 dia. Sem outros déficits neurológicos, sem história de trauma craniano recente e sem outras alterações relatadas.

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A e B) RM FLAIR cortes axial e sagital: alteração focal com hipersinal na porção anterior do hipocampo direito. C e D) DWI e ADC: Lesão caracterizada no FLAIR apresenta restrição à difusão das moléculas de água.

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Composição dos integrantes do Journal Club. Apoio Adriana Maciel Alves

Nayara Pereira da Silva Cabral Residentes Ângelo Chelotti Duarte (R2) Bruno Calado (R2) Ricardo Fujiki (R1) Edição Diego Cardoso Fragoso Henrique Bortot Zuppani Thiago Luiz Pereira Donoso Scoppetta

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AGOSTO DE 2019 | 1ª EDIÇÃO

Caso 1

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Doença relacionada ao IgG4

Discussão Os exames de RM do abdome demonstraram alterações em múltiplos sistemas (Renal hipointensidade em formato de cunha em ambos os rins, predominando na região medular; pancreático perda do padrão acinar na cauda, com halo hipodenso e hiporrealce ao meio de contraste; Vias biliares espessamento parietal do terço superior do ducto hepatocolédoco, associado a tecido infiltrativo periportal). O estudo de tomografia computadorizada do tórax demonstrou linfonodomegalia mediastinal (cadeias pré-vascular, para-aórtica, janela aortopulmonar e paratraqueais superiores e inferiores). Os exames laboratoriais, demonstraram sorologia para IgG com resultado de 6689 (valor de referência até 1554 mg/dl), IgG4 de 55.400 mg/L e biópsia renal com imunohistoquima compatível com nefrite crônica difusa com relação IgG4/IgG cerca de 80%. Dado o conjunto dos achados, a hipótese de doença relacionada ao IgG4 foi sugerida. A doença relacionada à imunoglobulina G4 (IgG4) é uma condição imunomediada que compreende um grupo de distúrbios anteriormente considerados não relacionados, mas com características patológicas, sorológicas e clínicas comuns, que incluem infiltração por células plasmáticas positivas para IgG4 e linfócitos associada a fibrose, produzindo lesões tumefativas em um ou mais órgãos ou sistemas orgânicos. As concentrações séricas elevadas de IgG4 são encontradas na maioria dos pacientes. O pâncreas é o órgão mais comumente afetado na doença relacionada à IgG4. Lesões relacionadas à IgG4 semelhantes às da pancreatite autoimune foram identificadas em muitos órgãos extrapancreáticos, incluindo os ductos biliares, vesícula biliar, linfonodos, retroperitônio, mesentério, rins, pulmões, mamas, próstata e pele. A patogênese da doença relacionada com IgG4 é pouco conhecida, sendo relacionada a um distúrbio auto-imune. Foram propostos três grandes critérios diagnósticos: (a) exame clínico demonstrando aumento difuso ou localizado característico em um ou mais órgãos; (b) exame hematológico com concentrações séricas de IgG4 elevadas (≥135 mg / dL); e (c) exame histopatológico identificando acentuada infiltração linfoplasmocitária e fibrose, bem como infiltração de órgãos por células plasmáticas positivas para IgG4, acima de 40%. O diagnóstico da doença requer correlação com as características histopatológicas da amostra, bem como com os achados clínicos e radiológicos. Os sintomas clínicos da doença relacionada à IgG4 são geralmente leves, e o distúrbio é frequentemente identificado incidentalmente quando o aumento do órgão é detectado pelos exames de imagem. A resposta à terapia com glicocorticoides é excelente na maioria dos pacientes. Para os pacientes refratários, alguns agentes alternativos como os inibidores do proteassoma e os anticorpos anti-CD20 podem ser utilizados.

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Leitura sugerida: IgG4-related Disease from Head to Toe . M, Anxo et all. Published Online:Oct 16 2015https:// doi.org/10.1148/rg.357150066 IgG4-related Sclerosing Disease: Autoimmune Pancreatitis and Extrapancreatic Manifestations. V, Paraskevi et all. Published Online:Sep 6 2011https://doi.org/10.1148/rg.315105735 The Spectrum of IgG4-Related Disease in the Abdomen and Pelvis. H, Sandeep et all.Disponivel em: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.9995 Systemic IgG4-Related Sclerosing Disease: Spectrum of Imaging Findings and Differential Diagnosis. H, Marius. Disponível em : https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.11.8321.

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AGOSTO DE 2019 | 1ª EDIÇÃO

Caso 2

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Carcinoma Hepatocelular com Metástase para o Úmero direito (Biópsia de úmero compatível com o diagnóstico bem como RM LI-RADS V)

Discussão O Carcinoma Hepatocelular é a neoplasia primária mais comum do fígado e o quinto câncer mais comum em homens, sendo o segundo maior causador de mortes relacionadas ao câncer no mundo. Mais de 80% de seus casos têm como fatores causais HBV / HCV. O risco anual de desenvolver HCV em paciente com cirrose é de cerca de 2 - 8%. Nas diretrizes mais recentes a TC e RM já estão a frente da biópsia como método diagnóstico de eleição. O LI-RADS têm como objetivos reduzir a variação na interpretaçãoo dos achados de imagem, melhorar a comunicação através de relatórios padronizados bem como facilitar a tomada de decisão terapêutica e o monitoramento de resultados. A doença extra-hepática está presente em 5-15% dos pacientes com HCC no momento do diagnóstico, sendo os sítios mais frequentes pulmão e linfonodos. As metástases ósseas são atípicas. A conduta nestes casos costuma ser não-operatória e o prognóstico reservado, apesar do uso do Sorafenib ter melhorado muito este panorama. Referências: Fernanda Velloni, et al, Bone Metastases of Hepatocellular Carcinoma: Appearance on MRI Using a Standard Abdominal Protocol, American Journal of Roentgenology 2016 206:5, 1003-1012 Monteserin L, et al, Bone metastases as initial presentation of hepatocellular carcinoma. World J Hepatol 2017; 9(29): 1158-1165 2017 Version of LI-RADS for CT and MR Imaging: An Update - RadioGraphics 2017; 37:1994–2017 LI-RADS: A Case-based Review of the New Categorization of Liver Findings in Patients with EndStage Liver Disease RadioGraphics 2012; 32:1977–1995 ACR LI-RADS Manual

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Caso 3

Amnésia transitória global

Discussão A amnésia transitória global (ATG) é uma síndrome benigna caracterizada pela perda de memória de início súbito, anterógrada e retrógrada, com duração limitada a 24 horas, sem outras disfunções neurológicas focais, sem história de trauma craniano ou epilepsia. A fisiopatologia da ATG ainda não está determinada, mas há diversas hipóteses formuladas, sendo as principais o distúrbio funcional do hipocampo e a alteração do fluxo venoso mesial temporal. Os diagnósticos diferenciais incluem: acidente vascular encefálico isquêmico, epilepsia, trauma craniano, hipoglicemia, desordens psiquiátricas e efeitos colaterais de drogas como benzodiazepínicos, antidepressivos e opioides. No estudo de imagem, o método de melhor acurácia é a sequência difusão da ressonância magnética, com lesões puntiformes de alto sinal, variando de 1-5mm, localizadas principalmente na porção CA-1 do hipocampo de maior detecção após 24-48 horas do evento inicial. Não é necessário tratamento específico para a ATG, tendo remissão do quadro espontaneamente. 1. 2. 3.

Referências Bartsch T, Deuschl G. Transient global amnesia: functional anatomy and clinical implications. The Lancet Neurology 2010; 9(2): 205-214 Weon Y C, Kim J H, Lee J S, Kim S Y. Optimal Diffusion-Weighted Imaging Protocol for Lesion Detection in Transient Global Amnesia. American Journal of Neuroradiology 2008; 29 (7):1324-1328 Choi B S, Kim J H, Jung C, Kim S Y. High-Resolution Diffusion-Weighted Imaging Increases Lesion Detectability in Patients with Transient Global Amnesia. American Journal of Neuroradiology 2012; 33 (9) 1771-1774.

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