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SETEMBRO DE 2020 | 13ª EDIÇÃO

J URNAL CLUB SERVIÇO DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

Caso 1

Medicina Interna

1. Residente do SDI da ISCMSP 2. Médicos Assistentes do Setor de Medicina Interma do SDI da ISCMSP

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Autores: Dra. Camila de Lima Acras , Dr. Vinicius Castro de Rezende Fiorot2, Dr. Cássio Gomes dos Reis2, Dr. Benedito Juarez de Andrade2

História clínica E.J.M., sexo feminino, 32 anos, casada, operadora de caixa, mãe de um filho. Em seguimento com a equipe da reumatologia por artrite reumatoide, com quadro de artralgia e rigidez matinal nas pequenas articulações dos pés, joelhos, mãos e punhos há 2 anos. Nega outras queixas e comorbidades. Solicitada radiografia de tórax protocolar para rastreio de tuberculose antes do início de medicação imunossupressora.

A Figura 01: Raio-x tórax: Bolha gástrica no hipocôndrio direito (seta) e ambos os brônquios principais com característica hiparterial.

A

B

Figuras 2 A e B: Cortes axial e coronal de tomografia computadorizada do abdome na fase portal evidenciam fígado em situação transversa, predominantemente à esquerda; múltiplas imagens arredondadas no hipocôndrio direito (setas), compatível com poliesplenia e estômago/arco duodenal no hipocôndrio direito, sugerindo má rotação intestinal.

B

A

B

Figuras 3 A e B: Cortes coronais de tomografia computadorizada de tórax evidenciam brônquio principal direito hiparterial (cabeça de seta: artéria pulmonar direita; seta: brônquio principal direito) associado a isomerismo pulmonar esquerdo, com pulmão direito bilobado.

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1. Residentes do SDI da ISCMSP

Caso 2

Tórax

2. Coord. do Setor de Músculo-esquelético do SDI da ISCMSP

Autores: João Pedro de Oliveira e Oliveira1, Alexandre Marchini2

História clínica Feminino, 19 anos, com história de dor torácica há 4 meses com piora importante nos últimos 15 dias, que se acentua aos esforços e é acompanhada de sudorese fria e palidez. Ao exame físico observa-se diferença na pressão arterial entre os membros superiores.

B

A

Figura 1 - Angiotomografia de tórax cortes axial (A) e sagital (B) demonstrando acentuada estenose da aorta na transição tóraco-abdominal (cabeça de seta), além do espessamento parietal concêntrico do vaso (seta).

D A

B

Figura 2 - Angioressonância de tórax cortes axiais demonstram espessamento parietal com hipersinal no T2 (seta em A) e intenso realce parietal na sequência T1 pós- GD (cabeça de seta em B) em “anel duplo”, achados que denotam atividade inflamatória ativa.

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1. Residentes do SDI da ISCMSP

RX Contrastado

Caso 3

2. Médico Assistente do Setor de RX Contrastado do SDI da ISCMSP 3. Médicos Assistente do Setor de Tórax do SDI da ISCMSP

Autores: Dra. Gabriela Nascimento Moraes1, Dra. Guilherme Tanaka1, Roberto Muranaga2, Dr. José Antônio Jacinto Cássio Gomes dos Reis3.

História clínica Paciente do sexo masculino, 11 meses, nascido de parto normal a termo e sem intercorrências durante a gestação. Em acompanhamento ambulatorial devido a infecções do trato urinário de repetição. Mãe refere alteração do padrão da urina, com odor forte e poliúria, além de irritabilidade, prostração e inapetência. Coletado exame de urina via sonda vesical e saco coletor sendo constatado pH 6,5, nitrito positivo, leucocitúria, hematúria e urocultura positiva para E. coli. A investigação prosseguiu com ecografia e estudo contrastado das vias urinárias demonstrados a seguir.

A

B

Figura 1 (A e B): Rins tópicos, de contornos regulares e dimensões aumentadas à custa de moderada / acentuada dilatação pielocalicial. Ecotextura e ecogenicidade corticais conservadas.

A

B

C

D A

Figura 2: Bexiga em moderada repleção de morfologia e contornos normais, com conteúdo vesical anecogênico.

B

Figura 3 (A e B): Dilatação e tortuosidade ureteral bilateral e simétrica grau V. Bexiga de contornos, morfologia e capacidade normais. Aspecto normal da uretra durante a micção espontânea 3


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Caso 1

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Síndrome heterotáxica com levoisomerismo (Síndrome poliesplênica)

Discussão A classificação do situs corporal pode ser entendida como um espectro classificado em três grupos principais: •

Situs solitus: a configuração normal dos órgãos torácicos e abdominais

Situs inversus: imagem espelhada da configuração normal

• Situs ambiguous (heterotaxia): uma configuração intermediária e bastante variável, pondendo incluir isomerismo A Síndrome Heterotáxica ou situs ambiguous é um distúrbio na distribuição normal esquerda-direita dos órgãos torácicos e abdominais que não corresponde inteiramente à imagem espelhada completa (situs inversus). Ocorre a partir de um distúrbio inicial do desenvolvimento embriológico, sendo a maioria dos casos esporádicos. A verdadeira incidência não é conhecida, mas algumas fontes estimam que seja em torno de 1 por 8.00025.000 nascidos vivos. Isomeria é um termo que em geral significa 'imagem de espelho' e se refere ao achado de estruturas bilaterais normalmente assimétricas semelhantes. É usado no contexto da heterotaxia e pode ser classificada em dois tipos: isomeria esquerda e isomeria direita. A apresentação clínica da Síndrome Heterotáxica com Isomerismo depende da gravidade do isomerismo e da presença de anormalidades associadas. A isomeria esquerda apresenta-se como imagem em espelho ou duplicação das estruturas do lado esquerdo do tórax ao longo do eixo esquerdo-direito do corpo, ou seja, os pacientes frequentemente tem pulmões bilobados e cada um com um brônquio longo, hiparterial. Além disso, normalmente apresentam poliesplenia e veias pulmonares conectando os átrios. A poliesplenia (levoisomerismo) é observada predominantemente em pacientes do sexo feminino. Geralmente é diagnosticada mais tarde na infância ou na idade adulta, mais tardiamente se comparada à síndrome de asplenia (dextroisomerismo), uma vez que está menos associada a cardiopatias congênitas complexas do que as encontradas nesta última. A causa exata da poliesplenia é desconhecida. No entanto, sugere-se que seja causada por vários fatores: embriogênico, genético e/ou teratogênico. Em geral são achados comuns: múltiplos esplênulos sem um baço parental, continuação ázigos ou hemiázigos da veia cava inferior, brônquios hiparteriais bilaterais, pulmões bilobados, duplicação atrial esquerda com as veias pulmonares conectando-se a ambas as câmaras atriais, fígado transverso e má rotação intestinal.

Referências: 1.

Applegate KE, Goske MJ, Pierce G et-al. Situs revisited: imaging of the heterotaxy syndrome. Radiographics. 1999;19 (4): 837-52.

2.

Gayer G, Zissin R, Apter S et-al. CT findings in congenital anomalies of the spleen. Br J Radiol. 2001;74 (884): 767-72

3.

Ghosh S, Yarmish G, Godelman A et-al. Anomalies of visceroatrial situs. AJR Am J Roentgenol. 2009;193 (4): 1107-17.

4.

Kim SJ. Heterotaxy syndrome. (2011) Korean circulation journal. 41 (5): 227-32.

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Caso 2

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Arterite de Takayasu

Discussão A Arterite de Takayasu é uma doença observada sobretudo em mulheres asiáticas jovens, mas encontrada no mundo todo, numa proporção de 10:1 em relação ao sexo masculino. Acomete sobretudo a aorta torácica e seus ramos, determinando estenoses, obstruções, aneurismas e, raramente, dissecções. Tanto na angiotomografia quanto na angioressonância são identificadas as áreas de estenose e aneurismas bem como observa-se, na fase ativa da doença, espessamento parietal concêntrico com padrão de realce em “anel duplo”: um anel interno hipocaptante e um anel externo hipercaptante, este relacionado a inflamação ativa das camadas média e adventícia, que também apresenta alto sinal na sequência ponderada em T2. A corticoterapia é usualmente empregada para o tratamento da doença, com bons resultados, sendo associados agente imunobiológicos e imunossupressores para os pacientes refratários.

Referências:

1. Naofumi matsunaga et al. Takayasu arteritis: protean radiologic manifestations and diagnosis.Radiographics 1997 2. M yamato et al. Takayasu arteritis: radiographic and angiographic findings in 59 patients. Radiology 1986 3. Carlos S restrepo et al. Aortitis: Imaging Spectrum of the infectious and inflammatory conditions of the Aorta. Radiographics 2011

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Caso 3

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Fístula retouretral secundária à doença de Crohn.

Discussão O refluxo vesicoureteral (RVU) é a passagem retrógrada da urina da bexiga para o ureter e o sistema pielocalicinal. Está presente de 30 a 50% das crianças com infecção do trato urinário (ITU), por isso é fundamental confirmar ou excluir a sua presença na investigação de ITU de repetição. Na presença de um megaureter devemos buscar sua etiologia principal, que pode ser de origem refluxiva, obstrutiva ou idiopática. De acordo com cada etiologia, observam-se diferentes achados radiológicos. O megaureter primário refluxivo tem como alteração única e exclusiva a presença de refluxo vesicoureteral, como constatado no caso descrito. É ocasionado por uma anormalidade estrutural da junção ureterovesical, caracterizada por um segmento ureteral submucoso anormalmente curto ou ângulo de inserção anormal. À medida que a criança se desenvolve, o ureter também cresce, mais em comprimento do que em diâmetro, o que resulta em diminuição do refluxo e eventual resolução em 80% dos pacientes. Já no secundário é possível observar outros achados adjacentes associados, como alterações na morfologia, dinâmica e capacidade vesical que pode estar relacionado a uma bexiga de esforço consequente de uma obstrução vesical, bexiga neurogênica ou alargamento da uretra posterior sugestivo de válvula de uretra posterior.

Referências: 1. ANDERSON, Christopher B. et al. Acute pain crisis as a presentation of primary megaureter in children. Journal of pediatric urology, v. 8, n. 3, p. 254-257, 2012. 2. SHOKEIR, A. A.; NIJMAN, R. J. M. Primary megaureter: current trends in diagnosis and treatment. BJU international, v. 86, n. 7, p. 861-868, 2000. 3. AKSNES, Gunnar; IMAJI, Reisuke; DEWAN, Paddy A. Primary megaureter: results of surgical treatment. ANZ journal of surgery, v. 72, n. 12, p. 877-880, 2002. 4. GIMPEL, Charlotte et al. Complications and long-term outcome of primary obstructive megaureter in childhood. Pediatric nephrology, v. 25, n. 9, p. 1679-1686, 2010.

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J URNAL CLUB Colaboradores e editores

Dr. Henrique Bortot Zuppani Dr. Diego Cardoso Fragoso

Dr. Thiago Scoppetta Dr. Angelo Chelotti Duarte (R2) Dr. Ricardo Hiroshi Murashita Fujiki (R1) Adriana Maciel

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