Journal 10ªEd.

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10ª EDIÇÃO

9 de junho de 2020

J URNAL CLUB SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA SANTA CASA DE SÃO PAULO CASO 1 Mama Autores: Fernanda Wentzcovitch (R3), Gustavo Machado Badan, Caio Vinícius Castro.

Paciente do sexo feminino, 57 anos. Antecedente de câncer na mama esquerda em 2000. Submetida a cirurgia conservadora e radioterapia. Assintomática e com exames de seguimento normais desde então. Iniciou quadro de descarga papilar sanguinolenta na mama esquerda à expressão, sem ponto de gatilho. Realizou, então, exames de imagem para investigação:

A

C

B

D

E

Imagem A: mamografia na incidência craniocaudal demonstra distorção arquitetural do parênquima mamário esquerdo secundária à manipulação cirúrgica e assimetria focal no terço posterior do QSL da mama direita. Imagem B: complementação com compressões focais, com atenuação da assimetria focal. ACR- BIRADS® 2. Recomendação: devido ao alto risco, complementação com USG/Ressonância Magnética. Imagem C: RM demonstra nódulo oval e circunscrito, com alto sinal nas imagens ponderadas em T2, na RRA/intrapapilar da mama esquerda (seta). Imagens D e E: USG mostra o nódulo intraductal, indistinto e heterogêneo no interior do seio lactífero da papila esquerda, com espessura máxima de 0,4 cm. Essa imagem corresponde topograficamente à área de realce observada na RM. ACR-BIRADS® 4. Recomendação: correlação histológica.

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CASO 2 Cabeça e pescoço Autores: Viviane Nassif Domingues, Ricardo Hiroshi Murashita Fujiki, Diego Cardoso Fragoso

Feminino, 3 meses de idade, pré-termo de 34 semanas e 4 dias, nascido de parto cesárea por centralização fetal e anidrâmnio com APGAR 5/9 (1 e 5', respectivamente) e peso ao nascimento de 2080g. Ao exame físico, apresenta microcefalia e durante a avaliação da internação foram encontrados: malformação renal (estenose da junção ureterovesical à esquerda e insuficiência renal crônica), malformação cardíaca (coarctação de aorta, comunicação interatrial, persistência do canal arterial e ventrículo esquerdo de dimensões reduzidas e hipertróficas). Interrogada síndrome genética, sendo então solicitado exame tomográfico do crânio.

A

B

C

D

Imagens A e B: TC axial e coronal com janelas de partes moles e óssea, respectivamente, demonstra atresia da coana direita. Imagens C e D: Imagens de TC no plano axial (imagem amplificada) demonstra dilatação das aberturas cocleares e redução das dimensões da ilhota óssea da orelha interna direita, sugestivo de displasia do canal semicircular lateral desse lado.

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CASO 3 Abdome Autores: Antonio Hiromi Anzai Inoue (R1), Henrique Augusto Lino (R2), Roberto Muranaga

Masculino, 60 anos, dor abdominal e prostração. Apresentava massa abdominal mesogástrica, fibroelástica indolor, com sopro nos flancos. Referia surdez, insuficiência renal crônica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e membros inferiores amputados.

A

C

B

D

Imagem A - Ultrassonografia demonstra aorta de calibre aumentado com material heterogêneo, predominantemente hipoecogênico em seu interior e com calcificações parietais. Imagem B: Angiotomografia, no plano axial, janela de partes moles, fase arterial. Observa-se a aorta de calibre aumentado com trombo heterogêneo em seu interior e calcificações parietais do vaso. Imagem C - Angiotomografia, no plano sagital, janela de partes moles, fase arterial. Observa-se o aumento do calibre da aorta na região do trombo, de localização no segmento infrarrenal. Imagem D - Angiotomografia, no plano coronal, janela de partes moles, fase arterial. Observam-se vasos colaterais enchendo as artérias ilíacas externas distalmente.

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CASO 1 Carcinoma mucinoso da mama O carcinoma mucinoso da mama (Resultado anatomopatológico: Carcinoma mucinoso grau III, classificação molecular Luminal B), também conhecido como carcinoma coloidal da mama, é um subtipo bem diferenciado de carcinoma ductal invasivo (CDI). Eles representam cerca de 2% dos cânceres de mama. Essas lesões tendem a ocorrer em mulheres na peri e pós menopausa, com prevalência de até 7% em mulheres com 75 anos ou mais, e de apenas 1% em mulheres com menos de 35 anos de idade. O carcinoma mucinoso comumente se manifesta como nódulo oval, circunscrito ou microlobulado, podendo tais achados simular benignidade nos exames de imagem. Na RM é um dos poucos cânceres que apresentam intensidade de sinal muito alta nas imagens ponderadas em T2, que se relaciona ao componente de água da mucina. Nas imagens pós-contraste, pode ter cinética de aparência benigna com impregnação gradual e persistente. Além disso, dependendo da sua constituição celular, apresenta difusão facilitada com coeficientes de ADC que podem contribuir para diferenciação de outras lesões malignas e benignas. A maioria das lesões mamárias bem circunscritas tendem a ser benignas, mas aproximadamente 10 a 20% das neoplasias da mama também podem se apresentar desta forma, como é o caso dos tumores mucinosos. Histologicamente podem ser subdivididos em dois subtipos: o puro e o misto. O subtipo puro consiste em células de carcinoma bem diferenciadas com mucina extracelular em excesso ao seu redor. O padrão de crescimento tende a ser expansivo, com celularidade, atividade mitótica e atipia baixas, resultando em margens tumorais bem demarcadas e com melhor prognóstico. Já o subtipo misto é desprovido de mucina extracelular, com maior probabilidade de serem infiltrativos e com pior prognóstico. Referências: • Yoo J L, Woo O H, et AL. Can MR Imaging Contribute in Characterizing Well-circumscribed Breast Carcinoma? RadioGraphics. 2010:30 : 1689–1704. • Memis A, Ozdemir N, Parildar M et-al. Mucinous (colloid) breast cancer: mammographic and US features with histologic correlation. Eur J Radiol. 2000;35: 39-43. • Santamaría G, Velasco M, Bargalló X et-al. Radiologic and pathologic findings in breast tumors with high signal intensity on T2-weighted MR images. Radiographics. 2010;30: 533-4.

CASO 2 Síndrome CHARGE Anomalias congênitas, em diversos aparelhos/sistemas, ao nascer levam a suspeição clínica quanto a Síndrome Charge – uma rara doença congênita. A palavra CHARGE refere-se ao acrônimo: C - coloboma, H - malformações cardíacas, A - atresia de coanas, R - retardo do crescimento e/ou desenvolvimento, G - anomalias genitais e E - anomalias da orelha. Quanto ao diagnóstico: Blake [1] e, posteriormente Verloes [2], descreveram os critérios maiores e menores para o diagnóstico da síndrome CHARGE. Os critérios maiores descritos são: Coloboma (ocular), atresia/estenose de coana e hipoplasia ou aplasia dos canais semicirculares. Os critérios menores são: disfunção do rombencéfalo, disfunção hipotálamo-hipofisário, malformação da orelha interna ou externa, malformação de órgãos mediastinais e déficit intelectual. Para ser incluído como um caso típico, há a necessidade de apresentação de 3 critérios maiores ou 2 critérios maiores e dois menores; para que seja parcial, necessita de 2 critérios maiores e 1 menor; e os casos atípicos, 2 critérios maiores sem nenhum critério menor ou 1 critério maior e 2 menores. A maioria dos casos é esporádica, mas há formas autossômicas dominantes ocasionais. Aproximadamente dois terços dos casos são causados por um defeito no gene CHD7 no cromossomo 8. [3,4] Somada a plêiade dos critérios que compõem atualmente o diagnóstico da síndrome CHARGE, é válido destacar que achados adicionais têm sido recentemente descritos e que, a depender do quadro clínico do paciente, pode adicionar a suspeita dessa síndrome. Os principais achados descritos são: fenda do clivus, displasia da parótida, fenda palatina ou labial, clivus dorsalmente angulado, sela túrcica em J, hipoplasia da sela, craniossinostose, ventriculomegalia e malformações da fossa posterior.

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Referências:

• Blake KD, Davenport SL, Hall BD, Hefner MA, Pagon RA, Williams MS, et al. CHARGE association: an update and review for the primary pediatrician. Clin Pediatr (Phila). 1998 Mar;37(3):159–73. • Verloes A. Updated diagnostic criteria for CHARGE syndrome: a proposal. Am J Med Genet A. 2005 Mar;133A(3):306–8. • Pagon RA, Graham JMJ, Zonana J, Yong SL. Coloboma, congenital heart disease, and choanal atresia with multiple anomalies: CHARGE association. J Pediatr. 1981 Aug;99(2):223–7. • Hsu P, Ma A, Wilson M, Williams G, Curotta J, Munns CF, et al. CHARGE syndrome: A review. J Paediatr Child Health. 2014;50(7):504–11.

CASO 3 Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal trombosado

A trombose espontânea do aneurisma de aorta abdominal é rara. Nos casos de oclusão crônica, com a presença da circulação colateral, pode ser assintomática ou, mais comumente, causar claudicação intermitente. A progressão proximal do trombo pode atingir as artérias renais e a artéria mesentérica superior, causando insuficiência renal e/ou isquemia mesentérica, respectivamente. A radiografia simples demonstra uma área curvilínea calcificada na região paravertebral esquerda. Recomenda-se a ultrassonografia para rastreio. Por fim, a angiotomografia de aorta é o melhor método para a caracterização morfológica da lesão. A trombose não reduz o risco de rotura, dessa forma a redução da mortalidade está relacionada com a intervenção no momento adequado, sendo necessário levar em consideração a presença de calcificação, a taxa de crescimento e o maior diâmetro do vaso, além do quadro clínico apresentado. Referências: • SINCOS, Igor Rafael et al . Chronic thrombosed abdominal aortic aneurysms: a report on three consecutive cases and literature review. Clinics, São Paulo , v. 64, n. 12, p. 1227-1230, 2009 • AMRANI, M. El; ASSERRAJI, A. E. K. M. Partially thrombosed aneurysm of the abdominal aorta: : Unusual cause of chronic inflammation and resistance to recombinant human erythropoietin. Indian J Nephrol, 24(1): 38–40, jul./2014. • WANG, Linda J.; PRABHAKAR, C. A. A. M; KWOLEK1, 2. A. C. J. Current status of the treatment of infrarenal abdominal aortic aneurysms, Cardiovasc Diagn Ther. 2018 Apr; 8(Suppl 1): S191–S199.

Colaboradores e editores Dr. Henrique Bortot Zuppani

Dr. Diego Cardoso Fragoso

Dr. Thiago Scoppetta

Dr. Angelo Chelotti Duarte (R3)

Dr. Ricardo Hiroshi Murashita Fujiki (R2)

Adriana Maciel Alves

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