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8ª EDIÇÃO

8 de abril de 2020

J URNAL CLUB SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

CASO 1 Neurorradiologia Autores: Angelo Chelotti Duarte (R3), Diego Cardoso Fragoso

Paciente DIQ, masculino, 20 anos, apresenta-se no pronto atendimento com queixa de confusão mental, vômitos em jato e rebaixamento do nível de consciência, de início há cerca de 7 dias, com piora nas últimas horas. Refere, ainda, perda ponderal e diagnóstico recente de tuberculose, em tratamento há 2 meses.

Imagem A: TC sem contraste axial – Volumosa área espontaneamente hiperatenuante na região corticosubcotical fronto-parietoinsular direita, compatível com hemorragia intraparenquimatosa. B: Angiotomografia MIP axial e reconstrução 3D – Aneurisma fusiforme no segmento M3 direito (seta). C: RM FLAIR axial - Lesão heterogênea com áreas centrais de hipossinal e circundada por edema vasogênico no parênquima adjacente. D: RM T1 pós-Gd axial Impregnação irregular periférica/ anelar pelo agente paramagnético, delimitando áreas centrais de necrose / liquefação. Nota-se também impregnação leptomeníngea difusa pelo gadolínio na profundidade dos sulcos corticais e fissuras encefálicas. E: RM SWI axial – Áreas de marcado hipossinal de permeio à lesão, compatíveis com depósitos de hemossiderina (pela análise integrada com o estudo tomográfico).

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8 de abril de 2020

CASO 2 Neurorradiologia Autores: Camila Acras (R2), Thiago Scoppetta, Diego Cardoso Fragoso

Masculino, 33 anos, queixa-se redução súbita da acuidade visual direita após episódio de amigdalite. Refere inicialmente quadro de febre, cefaleia frontal e odinofagia, que evoluiu para embaçamento visual bilateral há 3 semanas. Ao exame físico, apresentou hemianopsia homônima à direita, hipomobilidade à abdução do olho esquerdo, semiptose à esquerda e força muscular grau IV no membro superior direito. De antecedentes pessoais referiu lesões aftosas recorrentes em gengiva. Evoluiu com quadro de confusão mental, desorientação e alteração do comportamento.

A

B

C

Imagens de RM no plano axial ponderadas em FLAIR (A) e T1 pós-gadolínio (B) demonstram alteração de sinal focal na transição mesencéfalo-talâmica esquerda, caracterizada por elevado sinal nas sequências sensíveis ao liquor, demonstrando impregnação heterogênea pelo agente de contraste paramagnético. Imagem de RM no plano coronal ponderada em T2 (C) demonstra a extensão do acometimento, extendendo-se do pedúnculo cerebral esquerdo aos núcleos anteriores e mediais do tálamo, ao globo pálido, ao sulco culdotalâmico e ao braço posterior da cápsula interna.

CASO 3 Tórax Autores: Gabriela Schneider (R1), Henrique Augusto Lino (R2), Benedito Juarez de Andrade

Masculino, 27 anos, encaminhado de outro serviço devido à dor em coxa direita de início há 6 meses. Nega trauma local. Dois meses após o início do quadro álgico, apresentou crescimento tumoral na mesma localização, além de perda ponderal de 5kg. Após dezesseis dias de internação hospitalar para investigação diagnóstica, evoluiu com piora clínica progressiva, apresentando taquipneia e dor torácica à esquerda, evoluindo ao óbito.

A

Figura A: Rx de tórax em PA evidencia irregularidade no aspecto lateral do 7º arco costal à esquerda. Volumosa formação arredondada de contornos bocelados e mal definidos ocupa o terço médio e superior do hemitórax esquerdo com opacidade parenquimatosa na base e derrame pleural. Figura B: TC de tórax no plano coronal em janela de mediastino demonstra massa mediastinal de grandes dimensões, com densidade de partes moles, contornos bocelados, estendendo-se desde o campo superior até a base. Apresenta-se amplo contato com o coração e desloca contralateralmente a traqueia, associado ainda à derrame pleural. Destacam-se, ainda, lesões nodulares distribuídas difusamente pelo parênquima em ambos os pulmões. Figura C: TC de tórax no plano coronal em janela de parênquima demonstra adicionalmente áreas com atenuação de vidro fosco nos ápices/campos superiores.Figura D: TC de tórax no plano axial em janela de parênquima demonstra adicionalmente discreto espessamento brônquico e bandas parenquimatosas.

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CASO 1 ANEURISMA MICÓTICO CEREBRAL SECUNDÁRIO À TUBERCULOSE O acometimento do sistema nervoso (SNC) pela tuberculose representa menos de 1% de todos os casos da doença. O envolvimento ocorre preferencialmente nas meninges, particularmente nas cisternas da base, iniciando-se mais comumente nos espaços subpial e subependimário, podendo determinar a formação de granulomas, abcessos, leptomeningite e, mais raramente, aneurismas e vasculite.

Aos aneurismas de etiologia infecciosa, dá-se o nome de aneurismas micóticos que, apesar do que a sua nomenclatura sugere, raramente decorrem da infecção fúngica. Em mais de 90% dos casos a sua origem é bacteriana e, dentre estas, a mais frequente é o Staphylococcus Aureus. Diferentemente dos aneurismas saculares, que mais comumente se localizam junto aos vasos do polígono de Willis, os de origem infecciosa acometem preferencialmente os territórios distais da artéria cerebral média, em geral a partir de M2, sendo apenas em um terço dos casos de localização proximal, principalmente quando relacionados ao acometimento extravascular pelo agente.

A apresentação deste relato consiste na forma mais frequente dos aneurismas micóticos – Aneurisma fusiforme no território de irrigação distal da ACM (M3), associado à leptomeningite e volumoso hematoma intraparenquimatoso atribuído à rotura do aneurisma. A suspeita pelo agente etiológico ocorreu a partir do antecedente de tuberculose pulmonar, confirmada posteriormente através da excisão cirúrgica do aneurisma com análise anatomopatológica e pesquisa para o bacilo de Koch.

Referências: • R. Saraf & U. Limaye (2013) Ruptured intracranial tubercular infectious aneurysm secondary to a tuberculoma and its endovascular management, British Journal of Neurosurgery, 27:2, 243-245,

• L.M. Allen, Retrospective Review of Cerebral Mycotic Aneurysms in 26 Patients: Focus on Treatment in Strongly Immunocompromised Patients with a Brief Literature Review, American Journal of Neuroradiology April 2013, 34 (4) 823-827;

• Griffiths SJ, Sgouros S, James G, John P. Intraventricular haemorrhage due to ruptured posterior inferior cerebellar artery aneurysm in tuberculous meningitis. Childs Nerv Syst 2000; 16:872-4.

CASO 2 Neuro Behçet 
 A Neuro-Behçet corresponde ao envolvimento neurológico pela doença de Behçet, uma vasculite multissistêmica de pequenos e grandes vasos, idiopática, de caráter remitente-recorrente, que dentre suas manifestações, destaca-se pela ocorrência de úlceras orais e genitais com alterações oculares, como a uveíte anterior. Acomete tipicamente homens adultos jovens, entre 20 e 40 anos. Sua manifestação neurológica é variável, comumente ocorrendo após meses a anos da manifestação sistêmica da doença, e em apenas 5% dos casos como manifestação inicial. Normalmente as úlceras orais precedem as manifestações neurológicas, o que contribui para a elucidação diagnóstica. Os principais sinais e sintomas incluem cefaleia, convulsões, déficits neurológicos (hemiparesia, disartria) e alterações do comportamento. O acometimento do sistema nervoso central inclui lesões focais ou multifocais, meningoencefalite e alterações vasculares.

A neuro-Behçet acomete principalmente o tronco cerebral, os núcleos da base (bilateral em um terço dos casos), os tálamos e, menos comumente, a substância branca subcortical e a medula espinhal. As características de imagem (sobretudo a RM) usualmente observadas na fase aguda, embora inespecíficas, são de lesões com predomínio de edema vasogênico, com discreto efeito expansivo, além de moderada impregnação heterogênea pelo gadolínio e com restrição à difusão das moléculas de água. A espectroscopia prótons por RM pode demonstrar redução dos picos de N-acetilaspartato (NAA – marcador de viabilidade neuronal) com elevação dos picos lípides (marcado de metabolismo anaeróbio) e da relação colina/creatina.

Referências:

• Hegde AN, Mohan S, Lath N et-al. Differential diagnosis for bilateral abnormalities of the basal ganglia and thalamus. Radiographics. 31 (1): 5-30.

• Noel N, Hutié M, Wechsler B et-al. Pseudotumoural presentation of neuro-Behcet's disease: case series and review of literature. Rheumatology (Oxford). 2012;51 (7): 1216-25.

• Scully SE, Stebner FC, Yoest SM. Magnetic resonance spectroscopic findings in neuro-Behçet disease. (2004) The neurologist. 10 (6): 323-6.

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CASO 3 Tumor maligno da bainha do nervo periférico na coxa com metástase pulmonar

O tumor maligno da bainha do nervo periférico, anteriormente denominado Schwannoma maligno, é um tumor raro e representa até 10% dos sarcomas. Esses tumores possuem forte associação com a neurofibromatose tipo 1, porém podem ocorrer isoladamente. É um sarcoma extremamente agressivo, resistente à quimioterapia, e com origem nos nervos periféricos ou cranianos – pode ser derivado de qualquer célula da bainha nervosa.

O quadro clínico é variável, mas geralmente manifesta-se como uma massa de crescimento rápido e progressivo associado a sintomas locais como dor e déficits neurológicos – sensoriais e/ou motores. Apresentam metástase preferencialmente para pulmão, osso e fígado.

O diagnóstico definitivo é realizado através da biópsia e do exame anatomopatológico com imunohistoquímica. No entanto, os exames de imagem auxiliam o diagnóstico, estadiamento e acompanhamento após o tratamento. A RM é o exame de escolha para avaliar a lesão primária, enquanto a TC ou TC-PET Scan são usados para a pesquisa de lesões secundárias. A radiografia simples também pode ser usada inicialmente para avaliar possíveis metástases pulmonares e ósseas.

A principal ferramenta no tratamento desses pacientes é a ressecção cirúrgica do tumor. A radioterapia também pode ser empregada de forma adjuvante para o controle local da doença. Já a quimioterapia, devido à sua baixa eficácia nesses tumores, é reservada para os casos de pacientes paliativos ou com doença disseminada. O prognóstico é ruim, com sobrevida em cinco anos inferior à 50%.

Referências: • Diogo CJ, Formigo A, Flovora E, Fernandes L, Fontes L, Vieira MJM, Rodrigues J. Tumor maligno da bainha do nervo periférico: relato de caso. Rev Bras Clin Med. 2012;10 (1): 69-72.

• Kakkar C, Shetty CM, Koteshwara P, Bajpai S. Telltale signs of peripheral neurogenic tumors on magnetic resonance imaging. Indian J Radiol Imaging. 2015;25 (4): 453-458.

• Kragha KO. Malignant peripheral nerve sheath tumor: MRI and CT findings. Case Rep Radiol. 2015 (2015): 1-7.

Colaboradores e editores Dr. Henrique Bortot Zuppani

Dr. Diego Cardoso Fragoso

Dr. Thiago Scoppetta

Dr. Angelo Chelotti Duarte (R3)

Dr. Ricardo Hiroshi Murashita Fujiki (R2)

Adriana Maciel Alves

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