Page 1

Aanvraagformulier voor toegang mijnRadboud van kind onder de 12 jaar voor één ouder met ouderlijk gezag Toegang tot mijnRadboud van kinderen onder de 12 jaar is beperkt tot ouders met ouderlijk gezag. Met het ondertekenen van dit formulier bevestigt u dat de onderstaande persoon die toegang aanvraagt over het ouderlijk gezag over onderstaand genoemd kind beschikt. U bent verplicht iedere wijziging in het ouderlijk gezag die van belang is voor de toegang tot mijnRadboud aan het Radboudumc te melden. Het Radboudumc is gerechtigd op elk moment dat hij dat nodig acht aan ouders te vragen het ouderlijk gezag aan te tonen en bij gebreke van dit bewijs of in afwachting ervan de toegang niet te verlenen of (tijdelijk) te beëindigen. Op het gebruik van mijnRadboud zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door mijnRadboud te gebruiken, op welke wijze dan ook, aanvaardt u gebonden te zijn aan deze voorwaarden. Bij inloggen wordt u expliciet gevraagd de voorwaarden te aanvaarden. Toegang tot mijnRadboud van: Achternaam en voorletters kind: Geboortedatum kind: Woonplaats kind: Indien meerling: BSN:

Er wordt toegang aangevraagd voor: Achternaam en voorletters ouder: Geboortedatum ouder: Woonplaats ouder:

Handtekening ouder 1: Handtekening ouder 2: (dit formulier kan door 1 of 2 ouders worden ondertekend, toegang wordt gevraagd voor 1 ouder)

Onder de 12 jaar voor een ouder met ouderlijk gezag  
Onder de 12 jaar voor een ouder met ouderlijk gezag