Page 1

Informatiebrief en toestemmingsformulier voor het optioneel verzamelen van een genetisch bloedmonster en de langdurige opslag van monsters voor het Roche Clinical Repository (RCR) Titel van het onderzoek

Onderzoeksprotocol Onderzoeksmiddel Sponsor van het onderzoek

FASE III, DUBBELBLIND, PLACEBOGECONTROLEERD, MULTICENTER ONDERZOEK NAAR DE WERKZAAMHEID EN VEILIGHEID VAN ETROLIZUMAB TIJDENS INDUCTIE EN ONDERHOUD BIJ PATIËNTEN MET MATIGE TOT ERNSTIGE ACTIEVE COLITIS ULCEROSA DIE EERDER ZIJN BLOOTGESTELD AAN TNF-REMMERS GA28950 Etrolizumab F. Hoffmann-La Roche Ltd.

Geachte heer of mevrouw, U bent gevraagd om vrijwillig deel te nemen aan dit onderzoek naar een onderzoeksmiddel dat bekend is als etrolizumab. Voordat u een beslissing neemt is het belangrijk dat u meer weet over het onderzoek. De onderzoeksarts zal het onderzoek voor u toelichten. Neem de tijd om deze informatiebrief te lezen. Bespreek het met uw partner, vrienden of familie. Lees ook de algemene brochure. Deze bevat veel algemene informatie over medisch-wetenschappelijk onderzoek. Als u na het lezen van de informatie nog steeds vragen heeft, kunt u deze stellen aan de onderzoeksarts. Er is ook een onafhankelijke deskundige die veel van het onderzoek weet maar er niet rechtstreeks bij betrokken is. De contactgegevens van de onderzoeksarts en de onafhankelijke deskundige vindt u in bijlage 1. Contactgegevens. Als u besluit deel te nemen aan dit onderzoek, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te ondertekenen om aan te geven dat u de informatiebrief accepteert en ermee instemt. U krijgt een kopie van het ondertekende formulier om te bewaren en om eventueel later nog eens te lezen. Het origineel zal in het ziekenhuis blijven. Dit onderzoek wordt over de hele wereld gesponsord door F. Hoffmann -La Roche Ltd. (hierna Roche genoemd), uit Bazel (Zwitserland). Dit onderzoek staat onder leiding van uw onderzoeksarts en het onderzoekspersoneel in het ziekenhuis. Roche levert financiële ondersteuning om de kosten van onderzoeksspecifieke procedures te dekken die tijdens dit onderzoek worden uitgevoerd.

Wat is het doel van het onderzoek? Roche wil beter begrijpen waarom bepaalde patiënten eerder reageren op behandeling dan andere, om de ontwikkeling van gepersonaliseerde geneesmiddelen te vergemakkelijken en om het juiste geneesmiddel bij de juiste patiënt te krijgen. Om dit doel te bereiken wenst Roche verdere tests uit te voeren op de monsters van uw bloed, ontlasting en colonbiopsiemonsters die tijdens dit onderzoek werden afgenomen. Naast de ongebruikte bloedmonsters, ontlastingmonsters en colonbiopsieën die tijdens het onderzoek werden genomen wil Roche u ook verzoeken om een optioneel extra bloedmonster af te staan voor genetisch (DNA) onderzoek. Deze monsters kunnen worden geanalyseerd op mRNA-expressie, genetische variatie en andere biomarkers die respons op of toxiciteit voor etrolizumab voorspellen. Als u ermee instemt monsters voor dit onderzoek af te staan, worden ze opgeslagen in het Roche Clinical Repository (RCR), waar humane monsters veilig worden opgeslagen. RCR-monsters worden maximaal 15 jaar na publicatie van de definitieve onderzoeksresultaten veilig in het RCR opgeslagen. Na deze periode worden de RCR-monsters vernietigd. Deelname aan het RCR is geheel vrijwillig. Wat u ook beslist, het zal geen invloed hebben op uw deelname aan het hoofdonderzoek of uw medische zorg. Er zijn geen extra ontlastingmonsters of colonbiopsiemonsters nodig voor bijdrage aan het RCR. Er wordt één extra bloedmonster afgenomen voor DNA-onderzoek bij de start van de onderzoeksbehandeling (week 0). Voor dit monster wordt ongeveer 6 ml bloed afgenomen (iets meer dan 1 theelepel). Ook kunnen alle resterende monsters uit het hoofdonderzoek worden gebruikt. Als u deze resterende monsters niet wilt doneren, zullen ze worden vernietigd 5 jaar nadat de laatste onderzoeksresultaten zijn gemeld. Als u geen optioneel bloedmonster wilt afstaan voor DNA-onderzoek zal het niet worden afgenomen. EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Pagina 1 van 7 Information letter and consent form for optional genetic sample and RCR - Country Template V8.0NLD3.0_06Apr2018 Site 269719 v01 (UMC St. Radboud) Based on Master Patient Information Sheet and Informed Consent Form for Study GA28950, Version 8, 14September2017


Waarom worden deze monsters verzameld? De monsters in het RCR kunnen worden gebruikt om onderzoekers te helpen om: - beter te begrijpen waarom bepaalde mensen eerder reageren op geneesmiddelen zoals etrolizumab; - beter te begrijpen hoe en waarom colitis ulcerosa verschillend optreedt bij verschillende mensen; - nieuwe behandelingen te ontwikkelen voor colitis ulcerosa; - redenen te vinden waarom bepaalde mensen eerder bijwerkingen hebben op geneesmiddelen zoals etrolizumab; - erachter te komen hoe geneesmiddelen zoals etrolizumab door het lichaam van mensen wordt verwerkt en hoe een dergelijke behandeling het lichaam van mensen kan beïnvloeden; - betere manieren te ontwikkelen voor het voorkomen van ziekten of om ziekten eerder te behandelen; - onderzoeken te ontwikkelen of te verbeteren die helpen bij het ontdekken of begrijpen van colitis ulcerosa, om het juiste geneesmiddel voor de juiste patiënt te identificeren. - uw genomisch materiaal te analyseren voor uitdieping van vragen rondom het gezondheidsonderzoek met betrekking tot colitis ulcerosa. Uw genomisch materiaal (DNA en RNA) dient als een ‘handleiding’ voor de cellen waaruit uw lichaam bestaat. Uw monsters kunnen worden gebruikt voor de analyse van al uw DNA door middel van genoombrede sequentieanalyse, voor de analyse van delen van uw DNA die codes bevatten voor eiwitten, of voor onderzoek naar interactie tussen genen. De analyses van monsters die van een groot aantal patiënten en gezonde vrijwilligers worden afgenomen kunnen onderzoekers helpen mogelijke verbanden tussen ziektes te identificeren, te leren hoe variaties in de gensequentie van invloed kunnen zijn op een ziekte of op de respons die iemand vertoont op een behandeling en nieuwe wegen te vinden voor de ontwikkeling van geneesmiddelen en voor gepersonaliseerde therapieën. Resultaten van dit onderzoek zullen gebaseerd zijn op informatie van alle patiënten die monsters bijdragen.

Wat gebeurt er als ik een monster afsta? De onderzoekscentra zullen uw biopt en uw bloed- en ontlastingmonsters naar het centrale laboratorium sturen voor tussentijdse opslag voordat ze worden geanalyseerd. Voor patiënten die instemmen met het RCR zullen alle resterende biopten en bloed- en ontlastingmonsters naar het RCR worden gestuurd. Het optionele extra bloedmonster voor DNAonderzoek zal ook naar het RCR worden gestuurd.

Wat zijn mogelijke bijwerkingen of risico's? De risico’s die in verband worden gebracht met bloedafname staan beschreven in bijlage 4 van de patiënteninformatiebrief van het hoofdonderzoek (zie: 'Mogelijke risico's en ongemakken geassocieerd met het afnemen van bloed') en zijn ook van toepassing op het extra genetische bloedmonster, mocht u besluiten dat dit afgenomen mag worden. De risico's die in verband worden gebracht met colonbiopsieën staan beschreven in bijlage 4 van de patiënteninformatiebrief van het hoofdonderzoek (zie: 'Mogelijke risico's en ongemakken geassocieerd met colonbiopsieën').

Zijn er voordelen verbonden aan het afstaan van monsters? U zult geen enkel voordeel hebben bij het afstaan van uw monsters. Onderzoek uitgevoerd op deze monsters kan echter voordeel opleveren voor andere patiënten met colitis ulcerosa of een vergelijkbare aandoening in de toekomst.

Word ik betaald als ik monsters afsta? U zult niet worden betaald voor het afstaan van monsters aan het RCR. Informatie uit dit onderzoek kan leiden tot ontdekkingen en uitvindingen of de ontwikkeling van een commercieel product. De rechten hierop zullen toebehoren aan Roche. EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Pagina 2 van 7 Information letter and consent form for optional genetic sample and RCR - Country Template V8.0NLD3.0_06Apr2018 Site 269719 v01 (UMC St. Radboud) Based on Master Patient Information Sheet and Informed Consent Form for Study GA28950, Version 8, 14September2017


U en uw familie zullen geen financiële voordelen of compensatie ontvangen uit of rechten hebben op ontwikkelingen, uitvindingen of andere ontdekkingen die uit deze informatie kunnen voortkomen.

Hoe wordt mijn privacy beschermd? Om erop toe te zien dat uw gezondheidsinformatie vertrouwelijk blijft zullen de formulieren, gegevens en monsters die bewaard worden bij Roche, voor het RCR worden gelabeld met uw patiëntenidentificatienummer. Ze zullen niet worden gelabeld met uw naam, foto of enige andere persoonlijk identificeerbare informatie. De monsters en uw gezondheidsinformatie worden opgeslagen onder hetzelfde niveau van privacy, zoals beschreven in de patiënteninformatie van het hoofdonderzoek. Roche kan sommige van de verzamelde bloedmonsters gebruiken voor onderzoek naar genetische (erfelijke) factoren. Wanneer het RCR uw bloedmonsters en gezondheidsinformatie ontvangt zullen deze worden gelabeld met uw unieke patiëntenidentificatienummer. Roche zal uw patiëntenidentificatienummer vervangen door een nieuw nummer. De koppeling tussen uw patiëntenidentificatienummer en het nieuwe nummer zal veilig worden opgeslagen in een databank die alleen voor bevoegde personen beschikbaar is. Dit betekent dat er een extra privacylaag is voor deze monsters (zie onderstaande afbeelding).

U krijgt informatie over monsters voor het RCR wanneer u meedoet aan het onderzoek

U leest en ondertekent dit formulier

Het bloedmonster voor genetische analyse en uw gezondheidsinformatie worden voorzien van een uniek patiëntenidentificatienummer

Bij Roche wordt het originele patiëntenidenficatienummer vervangen door een nieuw nummer

De koppeling tussen het originele nummer en het nieuwe nummer wordt veilig opgeslagen en de link tussen u en het monster kan alleen worden gelegd door zeer weinig aangewezen personen, volgens strikte procedures

RCR genetisch onderzoek wordt uitgevoerd op vertrouwelijke gezondheidsinformatie over u

Hoewel dit genetische onderzoek zal worden gedaan op een zodanige manier dat u niet geïdentificeerd wordt, kan het noodzakelijk zijn om het nieuwe nummer dat aan uw monsters en gezondheidsinformatie toegekend is terug te koppelen aan uw patiëntenidentificatienummer. Dit wordt uitsluitend gedaan indien het noodzakelijk is om uw monster te vinden wanneer de opslagperiode voorbij is of als u van mening verandert over het opslaan van monsters bij het RCR, als de onderzoeksresultaten deel moeten uitmaken van informatie die wordt verstuurd aan de gezondheidsautoriteiten, of omwille van veiligheidsredenen. Uw monsters en gezondheidsinformatie zullen uitsluitend worden gekoppeld aan uw patiëntenidentificatienummer, nooit aan uw naam. De gegevens uit uw genetische onderzoek kunnen worden gedeeld met onderzoekers die niet deelnemen aan dit onderzoek of worden ingediend bij overheids- of andere gezondheidsonderzoek-databanken om wijdverbreid te delen met andere onderzoekers. U wordt niet geïdentificeerd met naam of andere persoonlijk identificeerbare informatie. EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Pagina 3 van 7 Information letter and consent form for optional genetic sample and RCR - Country Template V8.0NLD3.0_06Apr2018 Site 269719 v01 (UMC St. Radboud) Based on Master Patient Information Sheet and Informed Consent Form for Study GA28950, Version 8, 14September2017


U en uw huisarts worden op de hoogte gebracht als de onderzoeksarts resultaten ziet die wijzen op een ziekte of aandoening, of een verhoogd risico hierop, bijv. veroorzaakt door een erfelijke afwijking die ook kan voorkomen bij andere familieleden en waarvoor een behandeling beschikbaar is. Wanneer u niet wenst geĂŻnformeerd te worden over mogelijk onverwachte resultaten, kunt u aan dit deel van het onderzoek niet deelnemen. Roche, bedrijven die samenwerken met Roche, of anderen die in naam van Roche handelen kunnen de RCR-monsters en geassocieerde onderzoeksgegevens bestuderen in elk land ter wereld. Roche kan de onderzoeksresultaten wereldwijd aan gezondheidsautoriteiten toesturen. Informatie uit dit onderzoek kan worden gepubliceerd in een medisch tijdschrift of worden gepresenteerd op wetenschappelijke bijeenkomsten zodat andere artsen op de hoogte worden gesteld van de resultaten. Uw identiteit zal niet worden geopenbaard.

Kan ik van mening veranderen wat betreft het opslaan van mijn monsters in het RCR? Ja. U kunt op elk moment van mening veranderen. Als u uw toestemming voor het gebruik van uw monsters tijdens het onderzoek wilt intrekken, vertel dan uw onderzoeksarts dat u niet langer wilt dat uw monsters worden bewaard of gebruikt voor onderzoek. Als u uw toestemming wilt intrekken na afronding van het onderzoek, volg dan de instructies die u van uw onderzoeksarts heeft ontvangen. Nadat u uw toestemming heeft ingetrokken, zullen alle resterende monsters worden vernietigd. Indien u van mening verandert en uw monsters zijn reeds onderzocht, dan zullen die resultaten onderdeel blijven uitmaken van de totale onderzoeksgegevens. In geval van overlijden of verlies van handelingsbekwaamheid zullen uw monsters en gegevens gebruikt blijven worden als deel van het RCR. Als u zich terugtrekt uit het hoofdonderzoek of hiermee stopt zullen uw monsters in het RCR opgeslagen blijven en worden gebruikt voor onderzoek, tenzij u specifiek vraagt dat ze vernietigd worden.

Bedankt voor het lezen van deze informatiebrief en de bijgevoegde bijbehorende bijlagen, en voor het overwegen van deelname aan dit onderzoek.

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Pagina 4 van 7 Information letter and consent form for optional genetic sample and RCR - Country Template V8.0NLD3.0_06Apr2018 Site 269719 v01 (UMC St. Radboud) Based on Master Patient Information Sheet and Informed Consent Form for Study GA28950, Version 8, 14September2017


BIJLAGE 1: Contactgegevens Als u vragen heeft over het onderzoek, over uw rechten als onderzoeksdeelnemer, of als u vragen heeft betreffende letsel opgelopen in verband met het onderzoek, kunt u contact opnemen met: <Voeg naam van de arts in>, op telefoonnummer <voeg nummer in> of <Naam van de onderzoeksverpleegkundige/tweede arts>, op telefoonnummer <voeg nummer in> Voor meer informatie en/of advies over deelname aan het onderzoek kunt u ook contact opnemen met een onafhankelijke deskundige die niet betrokken is bij het onderzoek maar die een expert is op het gebied van het onderzoek. Als u vragen heeft betreffende het onderzoek die u liever niet stelt aan de onderzoeksartsen kunt u eveneens contact opnemen met deze onafhankelijke deskundige: <Naam van de onafhankelijke deskundige>, op telefoonnummer <voeg nummer in> Indien u niet tevreden bent met het onderzoek of de behandeling kunt u contact opnemen met de onafhankelijke klachtencommissie van het <naam van het ziekenhuis>. Telefoonnummer: <voeg nummer in>

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Pagina 5 van 7 Information letter and consent form for optional genetic sample and RCR - Country Template V8.0NLD3.0_06Apr2018 Site 269719 v01 (UMC St. Radboud) Based on Master Patient Information Sheet and Informed Consent Form for Study GA28950, Version 8, 14September2017


BIJLAGE 2:

Toestemmingsformulier voor optioneel genetisch bloedmonster en langdurige opslag van monsters in het Roche Clinical Repository (RCR) TITEL:

FASE III, DUBBELBLIND, PLACEBOGECONTROLEERD, MULTICENTER ONDERZOEK NAAR DE WERKZAAMHEID EN VEILIGHEID VAN ETROLIZUMAB TIJDENS INDUCTIE EN ONDERHOUD BIJ PATIËNTEN MET MATIGE TOT ERNSTIGE ACTIEVE COLITIS ULCEROSA DIE EERDER ZIJN BLOOTGESTELD AAN TNF-REMMERS

PROTOCOLNUMMER: GA28950 Ik bevestig het volgende: • Ik heb de informatiebrief voor de onderzoeksdeelnemer gelezen. Er werd mij de gelegenheid gegeven om aanvullende vragen te stellen. Mijn vragen zijn tot mijn tevredenheid beantwoord. Ik begrijp waartoe het RCR dient, de potentiële risico's en voordelen van het afstaan van monsters, en de procedure die voor dit onderzoek zal worden gevolgd. Er werd mij voldoende tijd gegeven om te beslissen of ik zal deelnemen. • Ik weet dat deelname geheel vrijwillig is. Ik weet dat ik op elk moment mag besluiten om mij uit het onderzoek terug te trekken zonder dat dit invloed heeft op mijn medische zorg of rechten. Ik hoef hiervoor geen redenen op te geven. • Ik geef toestemming aan de arts om resterende bloed-, ontlasting- en bioptmonsters te verwerken en een extra bloedmonster te verwerken voor DNA, om in te dienen bij het RCR en gerelateerde informatie over mijn gezondheid in onderzoek GA28950. Ik stem er mee in dat mijn informatie en monsters worden verwerkt door Roche. Ik stem er ook mee in dat mijn informatie wordt doorgegeven aan andere bedrijven binnen de Roche-groep of aan bedrijven die met Roche samenwerken. Ik begrijp dat sommigen hiervan zich in andere landen kunnen bevinden. • • • • • •

Ik stem er mee in dat mijn persoonlijke informatie als onderdeel van dit klinische onderzoek mag worden overgedragen aan een land buiten de EU, waar de wetten op de gegevensbescherming minder streng kunnen zijn. Ik geef Roche of andere bedrijven van de groep toestemming om mijn informatie en monsters te gebruiken voor toekomstig medisch onderzoek. Dit omvat mijn gezondheidsinformatie die verzameld wordt in onderzoek GA28950. Ik begrijp dat mijn monsters zullen worden vernietigd als ik mijn toestemming om mijn monsters op te slaan in het RCR intrek. Ik begrijp evenwel ook dat Roche en anderen wel nog alle informatie kunnen gebruiken die over mij werd verzameld tot aan het tijdstip dat ik mijn toestemming introk. Ik begrijp dat mijn deelname vertrouwelijk is. Ik begrijp dat ik een ondertekende en gedateerde kopie van dit geïnformeerde toestemmingsformulier zal ontvangen. U hoeft dit formulier niet te ondertekenen als u geen deel wilt uitmaken van het RCR. Door dit document te ondertekenen ga ik akkoord met deelname aan dit optionele onderzoek, zoals uiteengezet in deze RCR-patiënteninformatiebrief en het toestemmingsformulier.

Naam patiënt (of vertegenwoordiger):

Handtekening

Datum:

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Pagina 6 van 7 Information letter and consent form for optional genetic sample and RCR - Country Template V8.0NLD3.0_06Apr2018 Site 269719 v01 (UMC St. Radboud) Based on Master Patient Information Sheet and Informed Consent Form for Study GA28950, Version 8, 14September2017


Hoofdonderzoeker/geautoriseerd afgevaardigde: Ik heb het onderzoek volledig en zorgvuldig uitgelegd aan de bovengenoemde persoon en ik bevestig dat, naar mijn beste weten, de patiënt de aard, risico's en voordelen van deelname aan dit onderzoek duidelijk begrijpt. Ik bevestig dat ik de patiënt alle gelegenheid heb gegeven om vragen over het onderzoek te stellen en dat ik alle vragen die gesteld werden correct en naar mijn beste vermogen heb beantwoord. Ik bevestig dat de patiënt niet is gedwongen om toestemming te verlenen en dat hij/zij vrij en vrijwillig toestemming heeft verleend. Ik bevestig dat de patiënt een ondertekende kopie van deze informatiebrief en toestemmingsformulier zal ontvangen.

Hoofdonderzoeker (of afgevaardigde)

Handtekening

Datum:

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Pagina 7 van 7 Information letter and consent form for optional genetic sample and RCR - Country Template V8.0NLD3.0_06Apr2018 Site 269719 v01 (UMC St. Radboud) Based on Master Patient Information Sheet and Informed Consent Form for Study GA28950, Version 8, 14September2017

MDL PIF HICKORY GEN  
MDL PIF HICKORY GEN