Page 1

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Onderzoek naar de lange-termijn veiligheid en werking van ABT-494 bij patiënten met colitis ulcerosa Officiële titel: Een fase 3, multicenter, open-label extensie (OLE) studie om de lange-termijn veiligheid en werkzaamheid van ABT-494 te evalueren in proefpersonen met colitis ulcerosa.

Inleiding Geachte heer/mevrouw,

Wij vragen u om mee te doen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek. Meedoen is vrijwillig. Om mee te doen is wel uw schriftelijke toestemming nodig. U ontvangt deze brief omdat u colitis ulcerosa heeft en omdat u deel heeft genomen aan het M14-234 onderzoek met verkorte titel ‘Onderzoek naar de werking van ABT-494 in proefpersonen met matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa’. Voordat u beslist of u wilt meedoen aan dit onderzoek krijgt u uitleg over wat het onderzoek inhoudt. Lees deze informatie rustig door en vraag de onderzoeker uitleg als u vragen heeft. U kunt ook de onafhankelijk deskundige, die aan het eind van deze brief genoemd wordt, om aanvullende informatie te vragen. En u kunt er ook over praten met uw partner, vrienden of familie. Verdere informatie over meedoen aan zo’n onderzoek staat in de bijgevoegde brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’.

1. Algemene informatie Dit onderzoek is opgezet door AbbVie en wordt gedaan door artsen in verschillende ziekenhuizen. AbbVie vergoedt de kosten van dit onderzoek en uw onderzoeksarts krijgt hiervoor betaald.

Voor dit onderzoek zijn ongeveer 950 proefpersonen uit verschillende landen nodig, in ongeveer 475 ziekenhuizen wereldwijd. In Nederland zullen naar verwachting 20 proefpersonen meedoen.

De Medisch Ethische Toetsingscommissie AMC heeft dit onderzoek goedgekeurd. Algemene informatie over de toetsing van onderzoek vindt u in de brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’.

2. Doel van het onderzoek

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 1 van 20


Het doel van dit onderzoek is om uit te zoeken hoe veilig en werkzaam het nieuwe middel ABT-494 op lange termijn is in proefpersonen met colitis ulcerosa die niet hebben gereageerd aan het einde van deel 1 van het M14-234 onderzoek, niet voldoende hebben gereageerd tijdens deel 2 van het M14-234 onderzoek, of wel hebben gereageerd tijdens het M14-234 onderzoek en het onderzoek compleet hebben afgerond. De gegevens over de lange-termijn veiligheid worden gebruikt om de risico’s van het gebruik van ABT-494 beter af te kunnen wegen tegen de voordelen in patiënten met colitis ulcerosa.

ABT-494 is een onderzoeksmiddel en dat betekent dat het nog niet is goedgekeurd door de regelgevende instanties. ABT-494 kan buiten onderzoek om nog niet worden voorgeschreven door artsen.

3. Achtergrond van het onderzoek Het doel van de behandeling van colitis ulcerosa is het onder controle houden van de ontsteking en het verminderen van de symptomen. Beschikbare middelen verminderen het ontstekingsproces niet altijd compleet en kunnen erge bijwerkingen hebben. Daarom is er een grote behoefte aan nieuwe behandelingen.

4. Wat meedoen inhoudt Als u meedoet, duurt dat in totaal ongeveer 288 weken voor u. Het totale onderzoek bestaat uit: -

Keuring (screening): laatste bezoek van het M14-234 onderzoek

-

Behandelperiode: 288 weken

-

Follow-up periode: 30 dagen na de laatste dosis van het onderzoeksmiddel

Tijdens het M14-234 onderzoek (tijdens week 8 of tijdens week 44) of tot 14 dagen na de laatste visite van het M14-234 onderzoek wordt bepaald of u mee kunt doen aan dit onderzoek. U wordt getest op tuberculose. Als u tuberculose heeft, vertellen we u dit en wordt dit gemeld bij de lokale zorgautoriteit. Als u dit niet wilt weten, kunt u niet aan dit onderzoek deelnemen.

Week 0 is het bezoek waar u voor het eerst een dosis ABT-494 voor het M14-533 onderzoek ontvangt.

Onderzoeksbehandeling We behandelen u tot het eind van uw deelname met het experimentele onderzoeksmiddel ABT-494. U start met één dosis van 15 mg ABT-494 per dag. Nadat u bent gestart met 15 mg ABT-494 per dag dan kunt u vanaf week 4 eventueel overstappen naar 30 mg ABT-494 per dag. Dit wordt gedaan als uw ziekte niet voldoende reageert op de lagere dosering én uw

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 2 van 20


onderzoeksarts vaststelt dat er geen aanwijzingen zijn dat u een verhoogd risico loopt op bijwerkingen.

Als de arts vaststelt dat u tenminste 6 weken na verhoging van de dosis en dagelijkse behandeling met ABT-494 30 mg niet voldoende reageert, kunt u uit het onderzoek worden gehaald.

Als u 30 mg ABT-494 dagelijks ontvangt, kan het zijn dat de onderzoeker de dosis weer verlaagt naar 15 mg dagelijks in geval van een bijwerking of een abnormale laboratoriumwaarde die volgens de onderzoeker dosisvermindering rechtvaardigt.

Algemene informatie hierover vindt u in de brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’.

Bezoeken en metingen U komt ongeveer 27 keer gedurende 288 weken (6 jaar) naar het ziekenhuis. Als u wilt weten hoe lang een bezoek duurt, vraag dit dan na bij het onderzoekspersoneel. Er zal dan het volgende gebeuren: -

We nemen bloed (ongeveer 5,5-9 ml) af om bloedcellen, chemische waarden (zoals glucose, nierfunctie en vetten) en de ernst van ontsteking in uw lichaam te bepalen. bij ieder bezoek.

-

We maken een hartfilmpje (ECG) om de elektrische activiteit van uw hart te meten. – bij één bezoek.

-

We laten u zeven elektronische vragenlijsten invullen over uw ziekte en kwaliteit van leven. – bij ieder bezoek.

-

We doen een endoscopie. Tijdens een endoscopie wordt u licht verdoofd en wordt een dun, flexibel, verlicht buisje in uw darm gebracht. Hierdoor kan de dokter naar afwijkingen kijken. Een biopsie kan worden genomen tijdens de endoscopie. De procedure, inclusief biopsie, wordt opgenomen op video. De opname wordt door een arts op een centrale locatie bekeken en beoordeeld. – bij aanvang van het onderzoek, jaarlijks herhaald en bij afsluiting van het onderzoek.

-

We doen een lichamelijk onderzoek. – bij ieder bezoek.

-

We vragen om monsters van de ontlasting. U wordt gevraagd om monsters van de ontlasting mee te nemen om onderzoek te doen naar biomarkers. Deze biomarkers geven de onderzoeker inzicht in de ontwikkeling van uw ziekte en de reactie op de behandeling. Uw monsters kunnen worden gebruikt om biomarkers gerelateerd aan uw ziekte te bestuderen of om te bekijken hoe u reageert op het onderzoeksmiddel. – bij ieder bezoek, behalve week 8.

-

We nemen een vragenlijst af om het risico op tuberculose te beoordelen. – bij aanvang van het onderzoek en jaarlijks herhaald.

-

We doen een PPD test (huid) of Quantiferon test (bloed) om te testen op tuberculose. Bij een PPD test wordt een onderhuidse injectie gegeven met een

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 3 van 20


dunne naald. 48-72 uur na de injectie wordt de plaats van injectie bekeken door een gekwalificeerd persoon. – jaarlijks. -

We maken een röntgenfoto van uw borst. Dit is een veel gebruikte diagnostische procedure. – niet voor iedereen, uw arts bespreekt met u of een röntgenfoto nodig is.

-

We geven u een medicatiedagboek en leggen u uit hoe deze te gebruiken. Het dagboek wordt besproken tijdens de bezoeken. – bij ieder bezoek.

-

We testen vrouwen die kinderen kunnen krijgen op zwangerschap. Het onderzoekspersoneel vertelt u als de uitslag van de test positief is. De uitslag moet negatief zijn om mee te kunnen doen. – bij ieder bezoek.

In bijlage C staat welke handelingen/metingen er bij elk van de bezoeken plaatsvinden en hoe vaak de bezoeken zijn.

Anders dan bij gebruikelijke zorg Normaal komt u al bij uw arts voor controle van uw colitis ulcerosa. De bezoeken die bij dit onderzoek horen, komen in de plaats van deze normale bezoeken aan uw arts.

5. Wat wordt er van u verwacht Om het onderzoek goed te doen verlopen en voor uw eigen veiligheid is het belangrijk dat u zich aan de volgende afspraken houdt.

De afspraken zijn dat u: •

aanwezig bent bij alle bezoeken en de afspraken nakomt.

de medicatie inneemt volgens de uitleg.

de instructies van de onderzoeker volgt, ook die met betrekking tot anticonceptie en het gebruik van andere medicijnen.

de aanwijzingen van de onderzoeker en het onderzoeksteam opvolgt.

niet ook nog aan een ander medisch-wetenschappelijk onderzoek meedoet.

uw dagboek dagelijks, volledig en naar waarheid, invult en dat u uw dagboek meeneemt naar ieder bezoek.

de deelnemerskaart van het onderzoek bij u draagt. Hierop staat dat u meedoet aan dit onderzoek. Er staat ook op wie in geval van nood moet worden gewaarschuwd. Laat deze kaart zien als u bij een andere arts komt.

alle ongebruikte medicatie mee terugneemt bij ieder bezoek. Het is belangrijk dat u ongebruikte onderzoeksmedicatie buiten bereik houdt van kinderen en personen die het niet kunnen lezen of begrijpen.

het onderzoeksmiddel met niemand deelt. U bent de enige persoon die het onderzoeksmiddel mag gebruiken.

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 4 van 20


Het is belangrijk dat u contact opneemt met de onderzoeker: •

voordat u andere geneesmiddelen gaat gebruiken. Ook als dat homeopathische geneesmiddelen, natuurgeneesmiddelen, vitaminen en/of geneesmiddelen van de drogist zijn.

als u in een ziekenhuis wordt opgenomen of behandeld.

als u plotseling gezondheidsklachten krijgt.

als u niet meer wilt meedoen aan het onderzoek.

als uw contactgegevens wijzigen.

als u zich niet goed voelt of als u zich slechter voelt dan voorheen.

Zwangerschap van u of uw partner Vrouwen die zwanger zijn kunnen niet meedoen aan dit onderzoek. Ook mogen vrouwen niet zwanger worden tijdens het onderzoek. U wordt dan uit het onderzoek gehaald. Voor mannen geldt dat hun partner tijdens het onderzoek niet zwanger mag worden. Informeer uw partner hierover. Verder mogen vrouwen geen borstvoeding geven tijdens het onderzoek,. De veiligheid van ABT-494 met betrekking tot borstvoeding is onbekend.

Vrouwen die meedoen aan het onderzoek mogen niet zwanger worden vanaf het moment dat ze beginnen met het onderzoeksmiddel tot 30 dagen na de laatste dosis van het onderzoeksmiddel.

Mannen met een vruchtbare vrouwelijke partner dienen vanaf dag 1 tot 90 dagen na de laatste dosis van het onderzoeksmiddel een anticonceptiemethode te gebruiken. Daarnaast mogen mannen geen sperma doneren vanaf dag 1 tot 90 dagen na de laatste dosis van het onderzoeksmiddel.

Dit onderzoek kan namelijk gevolgen hebben voor een ongeboren kind. Het is niet bekend welke gevolgen. Het is belangrijk dat u dit vertelt aan uw partner. De onderzoeker praat met u over geschikte voorbehoedmiddelen (zie bijlage C).

Wordt u of uw partner tijdens het onderzoek toch zwanger? Laat dit dan direct weten aan de onderzoeker. De zwangerschap wordt dan extra gecontroleerd en gemeld aan de opdrachtgever van dit onderzoek. Voor de extra controles zal apart toestemming worden gevraagd.

6. Mogelijke bijwerkingen en risico’s Het onderzoeksmiddel kan bijwerkingen geven. U moet onmiddellijk contact opnemen met de onderzoeker als u last krijgt van een allergische reactie. Allergische reacties kunnen variëren van mild (jeuk, uitslag, koorts) tot ernstig (ernstige huiduitslag, kortademigheid, lage bloeddruk). Ernstige allergische reacties kunnen levensbedreigend zijn.

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 5 van 20


Deze bijwerkingen komen voor, maar niet zo vaak (> 2% tot < 5%): -

hoofdpijn

-

bovenste luchtweginfectie

-

verkoudheid

-

rugpijn

-

diarree

-

hoesten

Het onderzoeksmiddel kan ook bijwerkingen hebben die nog onbekend zijn.

Het drinken van grapefruitsap kan van invloed zijn op de hoeveelheid ABT-494 die in uw lichaam aanwezig is en kan de risico’s en bijwerkingen vergroten. Drink daarom geen grapefruitsap gedurende uw deelname aan het onderzoek.

In bijlage D vindt u meer informatie over de bijwerkingen en risico’s van dit onderzoek.

Metingen Bloedafnames Bloedafnames kunnen pijn doen of een bloeduitstorting geven. Alles bij elkaar nemen we maximaal 243 ml bloed bij u af verdeeld over 6 jaar. Deze hoeveelheid geeft bij volwassenen geen problemen. Ter vergelijking: bij de bloedbank wordt 500 ml bloed per keer afgenomen.

Endoscopie De endoscopie kan een volledige endoscopie zijn of een flexibele sigmoïdoscopie, afhankelijk van de staat van de ziekte tijdens de screeningperiode in het M14-234 onderzoek. Beiden zijn standaard en veel gebruikte medische procedures om de dikke darm te onderzoeken. De procedure kan zorgen voor enige mate van pijn en ongemak. Zeldzame complicaties tijdens endoscopie zijn het scheuren van de dikke darm en/of bloedingen waarvoor chirurgische reparatie nodig kan zijn. Als een verdoving wordt gegeven voor de procedure bespreekt de arts de risico’s van een verdoving met u. Het is niet toegestaan om te rijden vlak na de procedure. Daarom moet iemand anders u naar huis rijden. Andere risico’s gerelateerd aan de procedure zijn in zeldzame gevallen een perforatie (een gat) in de darmwand, waarvoor een chirurgische ingreep en/of antibiotica nodig is.

Vasten Vasten gedurende 8 uur kan zorgen voor duizeligheid, hoofdpijn, maagklachten of flauwvallen.

Electrocardiogram Huidirritatie is zeldzaam maar kan voorkomen tijdens een ECG door de electroden of de gel die wordt gebruikt.

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 6 van 20


7. Mogelijke voor- en nadelen Het is belangrijk dat u de mogelijke voor- en nadelen goed afweegt voordat u besluit mee te doen. Het onderzoeksmiddel kan voordelen hebben, zoals vermindering van de klachten van uw colitis ulcerosa, maar zeker is dat niet. Op elk moment tijdens dit onderzoek kunnen uw klachten terugkomen of verslechteren. Ook wordt dit onderzoek uitgevoerd ten behoeve van kennisvermeerdering.

Nadelen van meedoen aan het onderzoek kunnen zijn: -

mogelijke bijwerkingen van het onderzoeksmiddel;

-

mogelijke ongemakken van de metingen in het onderzoek.

Deelname aan het onderzoek betekent ook: -

dat u extra tijd kwijt bent;

-

(extra) testen;

-

dat u afspraken heeft waaraan u zich moet houden.

Al deze zaken zijn hiervoor onder punt 4, 5 en 6 beschreven.

8. Als u niet wilt meedoen of wilt stoppen met het onderzoek U beslist zelf of u meedoet aan het onderzoek. Deelname is vrijwillig. Als u niet wilt meedoen, wordt u op de gebruikelijke manier behandeld voor uw colitis ulcerosa. De onderzoeker kan u meer vertellen over de behandelingsmogelijkheden die er zijn en de voor- en nadelen daarvan.

Als u wel meedoetd, kunt u zich altijd bedenken n toch stoppen, ook tijdens het onderzoek. U wordt dan weer op de gebruikelijke manier behandeld voor uw colitis ulcerosa. U hoeft niet te zeggen waarom u stopt. Wel moet u dit direct melden aan de onderzoeker. De gegevens die tot dat moment zijn verzameld, worden gebruikt voor het onderzoek. Als u wilt, kan verzameld lichaamsmateriaal worden vernietigd.

30 dagen na de laatste dosering wordt er telefonisch contact met u opgenomen, ongeacht of u het onderzoek volbrengt of eerder stopt.

Als er nieuwe informatie over het onderzoek is die belangrijk voor u is, laat de onderzoeker dit aan u weten. U wordt dan gevraagd of u blijft meedoen.

9. Einde van het onderzoek Uw deelname aan het onderzoek stopt als: â&#x20AC;˘ alle bezoeken volgens het schema voorbij zijn.

NL58325.018.16 (M14-533) â&#x20AC;&#x201C; versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 7 van 20


• u zelf kiest om te stoppen. • u zwanger wordt. • de onderzoeker het beter voor u vindt om te stoppen. • de sponsor, de overheid of de beoordelende medisch ethische toetsingscommissie besluit om het onderzoek te stoppen.

Als het onderzoek wordt gestopt uit veiligheidsoverwegingen is hiervan geen vooraankondiging nodig.

Het hele onderzoek is afgelopen als alle deelnemers klaar zijn.

De medicatie die u gebruikt heeft bij het onderzoek, is mogelijk beschikbaar na afloop van het onderzoek. De onderzoeker zal met u praten over de mogelijkheden voor verdere medische zorg.

Na het verwerken van alle gegevens informeert de onderzoeker u over de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek. Dit gebeurt ongeveer een jaar na uw deelname.

10. Gebruik en bewaren van uw gegevens en lichaamsmateriaal Voor dit onderzoek is het nodig dat uw lichaamsmateriaal en uw medische en persoonsgegevens worden verzameld en gebruikt. Elke proefpersoon krijgt een code die op het lichaamsmateriaal en de gegevens komt te staan. Uw naam en andere persoonsgegevens worden weggelaten.

De vragenlijsten vult u in op een elektronisch apparaat. Dit apparaat voldoet aan alle regels, waaronder de regels over privacy, voor gebruik in dit onderzoek. Uw antwoorden worden via een veilige internetverbinding naar een opslaglocatie gestuurd. Uw antwoorden worden bekeken door het onderzoeksteam, uw onderzoeksarts en de sponsor.

Uw gegevens Al uw gegevens blijven vertrouwelijk. Alleen de onderzoeker en het onderzoekspersoneel weten welke code u heeft. Wij geven uw gegevens door aan de opdrachtgever van het onderzoek, maar alleen met die code, nooit met uw naam. De sleutel voor de code blijft bij de onderzoeker. Ook in rapporten over het onderzoek wordt alleen die code gebruikt.

Sommige mensen mogen uw medische en persoonsgegevens inzien. Dit is om te controleren of het onderzoek goed en betrouwbaar uitgevoerd is. Algemene informatie hierover vindt u in de brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’.

Mensen die uw gegevens kunnen inzien zijn: het onderzoeksteam, de veiligheidscommissie

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 8 van 20


die het onderzoek in de gaten houdt, een controleur die voor de opdrachtgever van het onderzoek werkt, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en andere overheidsinstanties waaronder die van de V.S. Zij houden uw gegevens geheim. Als u de toestemmingsverklaring ondertekent, geeft u toestemming voor het verzamelen, bewaren en inzien van uw medische en persoonsgegevens.

De sponsor volgt de Europese standaard contractuele clausules voor het overdragen van persoonlijke gegevens naar landen buiten Europa, om er zeker van te zijn dat de persoonlijke gegevens goed beveiligd zijn wanneer ze aan de sponsor in de VS worden overgedragen.

U heeft het recht om uw medische gegevens in te zien en een kopie hier van te ontvangen. Echter, wanneer u mee doet aan dit onderzoek kan het zijn dat u uw gegevens pas kunt inzien na afloop van het onderzoek.

De onderzoeker bewaart uw gegevens 15 jaar. AbbVie krijgt een kopie van de gegevens zonder uw naam en bewaart deze 20 jaar.

Uw lichaamsmateriaal Uw bloedmonsters en urine, die worden verzameld om uw gezondheid en ziekte activiteit te meten en op andere ziektes te controleren, worden geanalyseerd door een centraal laboratorium Covance. Deze monsters worden direct na het analyseren vernietigd. Ook uw ontlastingsmonsters worden direct na het analyseren vernietigd.

Uw gecodeerde gegevens en lichaamsmateriaal worden overgedragen voor verwerking en analyse naar de Verenigde Staten (VS). Daar gelden niet de Europese richtlijnen voor de bescherming van persoonsgegevens en deze kunnen dus minder strikt zijn dan in Nederland. Uw gegevens en lichaamsmateriaal worden alleen gecodeerd doorgegeven.

Een beschrijving van dit klinische onderzoek staat op http://www.ClinicalTrials.gov, zoals vereist door de Amerikaanse wet. Deze website bevat geen informatie die herleidbaar is tot u als persoon. Wel kan de website een samenvatting van de resultaten tonen. U heeft toegang tot deze website. U vindt deze studie onder NCT03006068. Algemene informatie over de registratie van onderzoeken vindt u in de brochure â&#x20AC;&#x2DC;Medischwetenschappelijk onderzoekâ&#x20AC;&#x2122;.

11. Verzekering voor proefpersonen Voor iedereen die meedoet aan dit onderzoek is een verzekering afgesloten. De verzekering dekt schade door het onderzoek. Niet alle schade is gedekt. In bijlage B vindt u meer informatie over de verzekering. Daar staat ook aan wie u schade kunt melden.

NL58325.018.16 (M14-533) â&#x20AC;&#x201C; versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 9 van 20


12. Informeren huisarts en/of behandelend specialist en/of apotheker Wij sturen uw huisarts en/of behandelend specialist en/of apotheker altijd een brief of e-mail om te laten weten dat u meedoet aan het onderzoek. Dit is voor uw eigen veiligheid. Als u dit niet goed vindt, kunt u niet meedoen aan dit onderzoek.

13. Geen vergoeding voor meedoen De onderzoeksmiddelen, extra testen en behandeling voor het onderzoek kosten u niets. Wel kan het zo zijn dat er extra procedures worden uitgevoerd, die voortkomen uit bijvoorbeeld testuitslagen. Als deze procedures niet gerelateerd zijn aan dit onderzoek worden de kosten hiervan gedeclareerd bij uw zorgverzekeraar. In dat geval is het mogelijk dat u nog (een deel van) uw eigen risico moet betalen. Dit geldt niet voor de procedures die staan beschreven in deze informatiebrief. De medicijnen die u al nam vóór aanvang van dit onderzoek worden niet vergoed door de sponsor van dit onderzoek. U wordt niet betaald voor het meedoen aan dit onderzoek. Wel krijgt u een vergoeding voor uw (extra) reiskosten.

14. Heeft u vragen? Bij vragen kunt u contact opnemen met het onderzoeksteam. Voor onafhankelijk advies over meedoen aan dit onderzoek kunt u terecht bij de onafhankelijke arts. De onafhankelijke arts weet veel over het onderzoek, maar heeft niets te maken met dit onderzoek. Bij klachten kunt u het beste terecht bij de klachtencommissie van uw ziekenhuis. Alle gegevens vindt u in bijlage A: Contactgegevens.

15. Ondertekening toestemmingsformulier Wanneer u voldoende bedenktijd heeft gehad, wordt u gevraagd te beslissen over deelname aan dit onderzoek. Indien u toestemming geeft, zullen wij u vragen deze op de bijbehorende toestemmingsverklaring schriftelijk te bevestigen. Door uw schriftelijke toestemming geeft u aan dat u de informatie heeft begrepen en instemt met deelname aan het onderzoek. Het handtekeningenblad wordt door uw behandelend arts bewaard. U krijgt een kopie of een tweede exemplaar van deze toestemmingsverklaring.

Dank voor uw aandacht.

16. Bijlagen bij deze informatie A.

Contactgegevens

B.

Informatie over de verzekering

C.

Overzicht handelingen en metingen

D.

Meer informatie over risico’s en bijwerkingen

E.

Toestemmingsformulier proefpersoon

F.

Brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek. Algemene informatie voor de proefpersoon’ (versie September 2014)

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 10 van 20


Bijlage A: contactgegevens voor Radboudumc Indien u vragen heeft over het onderzoek, over uw rechten als proefpersoon of als u vragen heeft met betrekking tot letsel dat u heeft opgelopen in verband met het onderzoek, kunt u contact opnemen met de onderzoeksarts en/of het onderzoekspersoneel. Indien u het op prijs stelt uw deelname te bespreken met een arts die niet bij het onderzoek betrokken is dan kunt u contact opnemen met de onafhankelijk arts.

Radboudumc Geert Grooteplein Zuid 10 6525 GA Nijmegen

Naam onderzoeksarts: Dr. F. Hoentjen T: 024-3613999 E: frank.hoentjen@radboudumc.nl

Naam onderzoeksverpleegkundige: Sonja Cuppen / Chantal Slaa T: 024-3619190 E: researchunit.mdl@radboudumc.nl

Naam onafhankelijke arts: Dr. E. Tjwa T: 024-3619190 E: eric.tjwa@radboudumc.nl

Indien u een klacht heeft dan kunt u deze voorleggen aan de Klachtencommissie van het Radboudumc. De secretaris van de klachtencommissie is te bereiken via telefoonnummer: 024-3613191.

Buiten kantooruren kunt u voor spoedgevallen bellen met het algemene nummer van het ziekenhuis: 024-3611111 en vragen naar de dienstdoende MDL arts.

Lokale bijlage Proefpersoneninformatie â&#x20AC;&#x201C; versie 2 d.d. 18 januari 2017

pagina 11 van 20


Bijlage B: informatie over de verzekering Voor iedereen die meedoet aan dit onderzoek, heeft AbbVie B. V. een verzekering afgesloten. De verzekering dekt schade door deelname aan het onderzoek. Dit geldt voor schade tijdens het onderzoek of binnen vier jaar na het einde ervan. Schade moet u binnen die vier jaar aan de verzekeraar hebben gemeld.

De verzekering dekt niet alle schade. Onderaan deze tekst staat in het kort welke schade niet wordt gedekt. Deze bepalingen staan in het Besluit verplichte verzekering bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Dit besluit staat op www.ccmo.nl, de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (zie ‘Bibliotheek’ en dan ‘Wet- en regelgeving’).

Bij schade kunt u direct contact leggen met de verzekeraar.

De verzekeraar van het onderzoek is: Naam:

ACE Europe Group Limited

Adres:

Marten Meesweg 8-10, 3068 AV, Rotterdam

Telefoonnummer: +31 (0)10-28 93 545 E-mail:

beneluxclaims@chubb.com

Polisnummer:

NLCANY02360

De verzekering biedt een dekking van € 650.000 per proefpersoon en € 5.000.000 voor het hele onderzoeken € 7.500.000 per jaar voor alle onderzoeken van dezelfde opdrachtgever.

De verzekering dekt de volgende schade niet: −

schade door een risico waarover u in de schriftelijke informatie bent ingelicht. Dit geldt niet als het risico zich ernstiger voordoet dan was voorzien of als het risico heel onwaarschijnlijk was;

schade aan uw gezondheid die ook zou zijn ontstaan als u niet aan het onderzoek had meegedaan;

schade door het niet (volledig) opvolgen van aanwijzingen of instructies;

schade aan uw nakomelingen, als gevolg van een negatief effect van het onderzoek op u of uw nakomelingen;

schade door een bestaande behandelmethode bij onderzoek naar bestaande behandelmethoden.

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 12 van 20


Bijlage C – Overzicht handelingen en metingen Onderzoeksactiviteit

Week 0

Week 4

Week 8

Week 12 en elke 12 weken

Week 48 en elke 48 weken

Week 288 (of laatste bezoek)

Ongepland bezoek

Toestemmingsformulier Beoordeling deelname onderzoek Medische/chirurgische geschiedenis Bloeddruk, polsslag, ademhaling, temperatuur en gewicht Lichamelijk onderzoek Hartfilmpje (ECG) Endoscopie Latente TB risico evaluatie formulier PPD huidtest of QuantiFERON TB Gold Test (tuberculose) Röntgenfoto van de borsta Bloed- en urinetest om uw gezondheid te meten Verzamelen van ontlastingmonster Zwangerschapstest (alleen voor vrouwen van vruchtbare leeftijd)b Bespreken van medicatiegebruik Bespreken van bijwerkingen Vragenlijsten Bespreken dagboek Uitgifte en toediening van onderzoeksmedicatie

X X X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X X

X

X X X X

X X

X

X

X

X X

X

X X

X X

X

X X

X X

X X

X X X X X

X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X

X X X

Follow-up bezoek na 30 dagen

X

X X X

X

X

Het kan zijn dat een bepaalde procedure herhaald wordt, als uw onderzoeker vindt dat dat nodig is om uw gezondheid te beoordelen. a Dit is niet voor iedereen nodig, uw arts bespreekt met u of er een röntgenfoto gemaakt wordt. b

Urine zwangerschapstesten worden gedaan tijdens alle bezoeken en maandelijks tussen de bezoeken door thuis. Als een urine zwangerschapstest positief is, wordt ook een

serum zwangerschapstest gedaan.

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 13 van 20


Risico’s op de voortplanting Het is mogelijk dat ABT-494 kan leiden tot aangeboren afwijkingen of andere nadelige gevolgen voor het ongeboren kind. Onderzoek bij dieren heeft aangetoond dat dieren van wie de moeder ABT-494 toegediend heeft gekregen bot- en hartafwijkingen laten zien.

Reproductieve risico’s voor vrouwelijke deelnemers Als u een vrouw bent vragen we u te voldoen aan één van de volgende voorwaarden: •

U bent postmenopauzaal: o

Leeftijd ≥ 55 jaar en geen menstruatie voor tenminste 12 maanden, waarvoor geen andere medische oorzaak is

o

Leeftijd < 55 jaar en u heeft tenminste 12 maanden geen menstruatie gehad waarvoor geen andere medische oorzaak is en u heeft een FSH niveau dat de menopauze bevestigt.

U bent blijvend chirurgisch gesteriliseerd (chirurgische verwijdering van de baarmoeder, beide eileiders of beide eierstokken).

Als u niet voldoet aan één van bovenstaande voorwaarden dan bent u in staat om zwanger te worden. In dat geval moet u één van de volgende effectieve anticonceptiemethoden gebruiken vanaf de eerste dosis tot 30 dagen na de laatste dosis van het onderzoeksmiddel: o

Gecombineerde (oestrogeen met progestageen) hormonale anticonceptie (oraal, intravaginaal of via de huid) die de eisprong remt. Hiermee dient u tenminste 1 maand voor dag 1 van het onderzoek te zijn gestart.

o

Hormonale anticonceptie met alleen progestageen die de eisprong remt, die tenminste 1 maand voor dag 1 van het onderzoek is gestart: oraal, via een injectie of een implantaat.

o

Beide eileiders zijn afgebonden of afgesloten.

o

Mannelijke partner die gesteriliseerd is. Uw partner dient een medische bevestiging te hebben ontvangen dat de sterilisatie succesvol is uitgevoerd en dient uw enige partner te zijn.

o

Spiraaltje.

o

Spiraaltje met hormoonafgifte.

o

Totale onthouding toepassen. Dit geldt alleen voor vrouwen die kinderen kunnen krijgen die geen mannelijke partners hebben en geen heteroseksuele gemeenschap hebben als hun voorkeur en standaard levenswijze. Periodieke onthouding (bijvoorbeeld kalender, ovulatie, symptothermaal (het vermijden van geslachtsgemeenschap op dagen dat een vrouw vruchtbaar of in staat is om zwanger te worden), post-ovulatie methoden) en voortijdige terugtrekking zijn niet acceptabel.

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 14 van 20


Het is belangrijk om op te merken dat de aanbevelingen voor anticonceptie, zoals hierboven beschreven, speciaal bedoeld zijn om zwangerschap te voorkomen tijdens het nemen van het onderzoeksmiddel ABT-494. Andere medicaties (voor colitis ulcerosa) die u mag blijven gebruiken tijdens de studie (bijvoorbeeld methotrexaat en aminosalicylaten) kunnen mogelijk een langere duur voor het gebruik van anticonceptie aanbevelen als u stopt met het gebruik van deze middelen. Bespreek de anticonceptie aanbevelingen die u in dit geval dient te volgen met uw onderzoeksarts.

Reproductieve risico’s voor mannelijke deelnemers De effecten van ABT-494 op mannelijke voortplanting zijn nog niet bekend. Als de man een vrouwelijke partner heeft die postmenopauzaal of blijvend gesteriliseerd (verwijdering van beide eierstokken, beide eileiders of de baarmoeder) is, dan is het gebruik van een anticonceptiemethode niet nodig.

Mannen die seksueel actief zijn met een vrouwelijke partner, die in staat is om zwanger te worden, dienen vanaf de toediening van de eerste dosis in het M14-234 onderzoek tot 90 dagen na de laatste dosis van het onderzoeksmiddel de volgende anticonceptiemethode te gebruiken: •

Het gebruik van een condoom en vrouwelijke partner(s) dienen een van bovenstaande anticonceptiemethoden te gebruiken. (Zoals hierboven beschreven in het protocol voor vrouwelijke vruchtbare patiënten).

Daarnaast mogen mannen geen sperma doneren vanaf de toediening van de eerste dosis in het M14-234 onderzoek tot 90 dagen na de laatste dosis van het onderzoeksmiddel.

Mannelijke deelnemers zijn verantwoordelijk voor het informeren van hun partner(s) op het risico om zwanger te worden. Ook moeten mannelijke deelnemers de zwangerschap van een partner melden aan de onderzoeker. Wanneer een partner zwanger is, wordt aan de partner toestemming gevraagd door middel van het informatie- en toestemmingsformulier zwangere partners, om informatie te verzamelen over de zwangerschap en uitkomst.

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 15 van 20


Bijlage D: Meer informatie over risico’s en bijwerkingen ABT-494 is een experimenteel geneesmiddel dat de actieve werking van eiwitten, bekend als Janus Kinases (JAKs), blokkeert. JAKs zijn betrokken bij het immuunsysteem en de productie van bloedcellen en andere eiwitten. ABT-494 is bestudeerd in patiënten met reumatoïde artritis (RA), inflammatoire darmziektes en andere ontstekingsziektes.

Risico’s van het onderzoeksmiddel Tot 1 december 2015 hebben in totaal 795 proefpersonen ABT-494 toegediend gekregen, waaronder 235 gezonde volwassenen en 560 RA patiënten.

ABT-494 is getest in 2 onderzoeken in patiënten met RA. ABT-494 werd over het algemeen goed verdragen en de bijwerkingen waren vergelijkbaar met de bijwerkingen van traditionele RA medicaties waar patiënten mee werden behandeld. Ernstige bijwerkingen kwamen weinig voor, maar werden vaker geconstateerd bij patiënten die de 2 hoogste doseringen van ABT494 (twee keer per dag 12 mg en 18 mg) gebruikten. In nieuwe onderzoeken wordt ABT-494 bestudeerd met een eenmaal-daagse 15 mg verlengde afgifte tablet vorm (gelijk aan 6 mg tweemaal per dag) en een eenmaal-daagse 30 mg verlengde afgifte tablet vorm (gelijk aan 12 mg tweemaal per dag).

De meest voorkomende bijwerkingen (bij <1 op de 20 patiënten, tussen de 2% en 5%) die werden gemeld tijdens het onderzoek waren hoofdpijn, bovenste luchtweginfectie, verkoudheid, rugpijn, diarree en hoesten. Een verhoging van het enzym creatinine fosfaatkinase in het bloed (een eiwit dat voornamelijk wordt afgegeven door spiercellen) werd geobserveerd in ongeveer 1 van de 40 behandelde patiënten (2,5%). Deze patiënten hadden verder geen spiersymptomen en stopten niet met het nemen van het onderzoeksmiddel als gevolg van deze verhoging. Daarnaast werd een verlaging van het aantal rode bloedcellen (voornamelijk bij de 2 hoogste doseringen), een verlaging van het aantal witte bloedcellen en een verhoging van het cholesterol waargenomen.

In totaal kregen 17 van de 560 patiënten (3%) behandeld met ABT-494 en 2 van de 106 proefpersonen (1,9%) die placebo hebben toegediend gordelroos. Van alle gevallen van gordelroos was één geval ernstig (verspreid, maar beperkt tot de huid) en ziekenhuisopname was nodig. Alle andere gevallen van gordelroos waren niet ernstig, beperkt tot een enkel dermatoom (huid-gebied), beschouwd als mild tot gemiddeld ernstig en zijn succesvol behandeld. Eén patiёnt had longkanker (en is 3 maanden na de diagnose gestorven) en 3 patiёnten hadden huidkankers die verwijderd zijn tijdens de studie. Volgens de onderzoeker was er geen relatie tussen de gevallen van kanker en ABT-494. Twee gevallen van lymfomen

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 16 van 20


(kanker van de lymfocyten) zijn geraporteerd die beoordeeld zijn als gerelateerd aan ABT494.

Er zijn tot op heden geen sterfgevallen gerapporteerd in de ABT-studies die beschouwd worden als gerelateerd aan het onderzoeksmiddel.

Risico’s op allergische reactie Net als bij elk geneesmiddel kunnen allergische reacties ontstaan door het onderzoeksmiddel. Tot nu toe zijn er geen ernstige allergische reacties gemeld als gevolg van ABT-494. Reacties variëren van matige verschijnselen, zoals jeuk, uitslag, en koorts, tot meer ernstige verschijnselen zoals ernstige huiduitslag, kortademigheid en lage bloeddruk. Ernstige allergische reacties kunnen levensbedreigend zijn. U moet onmiddellijk medische hulp inschakelen indien zulke reacties optreden.

Mogelijke wisselwerking tussen geneesmiddelen Het gebruik van andere geneesmiddelen (inclusief gezondheidssupplementen) kan van invloed zijn op de hoeveelheid ABT-494 die in uw lichaam aanwezig is en kan de risico's en bijwerkingen vergroten. Zorg ervoor dat u uw onderzoeksarts informeert over geneesmiddelen (inclusief geneesmiddelen die u zonder recept kunt verkrijgen), die u de afgelopen maand heeft gebruikt. Ook is het erg belangrijk dat u eerst met uw onderzoeksarts overlegt voordat u nieuwe geneesmiddelen of gezondheidssupplementen neemt tijdens het onderzoek.

Onbekende risico’s Het langer gebruik (maanden tot jaren) van medicatie die invloed heeft op het immuunsysteem, zoals ABT-494, kan de kans op sommige vormen van kanker, zoals lymfeklierkanker vergroten. Momenteel is er te weinig informatie om te bepalen of ABT-494 daadwerkelijk deze risico’s met zich mee brengt. Net als bij elk middel, brengt het gebruik van ABT-494 risico’s met zich mee die momenteel onbekend zijn, inclusief lange-termijn bijwerkingen, levensbedreigende reacties, en de kleine kans op overlijden. U dient veranderingen in uw algemene gezondheid of symptomen die u opmerkt te melden bij uw onderzoeksarts, zelfs als u denkt dat deze veranderingen en/of symptomen niet gerelateerd zijn aan het onderzoeksmiddel. Zie bijlage A voor contactgegevens. Uw onderzoeksarts houdt u in de gaten voor bijwerkingen van zowel ABT-494 als traditionele achtergrondtherapieën voor colitis ulcerosa. Het is belangrijk dat u de bijwerkingen die u heeft gehad meteen rapporteert aan uw onderzoeksarts. Uw onderzoeksarts kan u andere geneesmiddelen geven om te helpen met de bijwerkingen. Als u of uw onderzoeksarts denkt dat u de bijwerkingen niet aan kan, dan kan het onderzoeksmiddel worden gestopt en kunt u de studiebezoeken blijven afleggen tenzij u besluit om met het onderzoek te stoppen.

NL58325.018.16 (M14-533) – versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 17 van 20


Monitoren van uw veiligheid Bloedonderzoeken, die uw aantal witte en rode bloedcellen controleren, worden uitgevoerd tijdens het onderzoek. Bloedspiegels van vetten (zoals cholesterol) en creatinine fosfaatkinase en uw nier- en leverfunctie worden bepaald. Uw hartslag en bloeddruk worden gemeten en hartfilmpjes worden gemaakt tijdens het onderzoek. Ook worden lichamelijke onderzoeken uitgevoerd. Tijdens deze onderzoeken wordt de grootte van uw lymfeklieren gecontroleerd.

Informeer uw onderzoeksarts als u signalen van infectie ontwikkelt, waaronder koorts, zweten, rillingen, griepachtige symptomen, hoesten, kortademigheid, vermoeidheid, diarree, huiduitslag of zweren, branderig gevoel bij het plassen of vaker plassen dan normaal.

NL58325.018.16 (M14-533) â&#x20AC;&#x201C; versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 18 van 20


Bijlage E: toestemmingsformulier proefpersoon Onderzoek naar de lange termijn veiligheid en werking van ABT-494 bij patiĂŤnten met colitis ulcerosa. -

Ik heb de informatiebrief gelezen. Ook kon ik vragen stellen. Mijn vragen zijn voldoende beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe.

-

Ik weet dat meedoen vrijwillig is. Ook weet ik dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen of te stoppen met het onderzoek. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.

-

Ik geef toestemming voor het informeren van mijn huisarts en/of behandelend specialist en/of apotheker dat ik meedoe aan dit onderzoek

-

Ik geef toestemming om informatie op te vragen bij de huisarts/specialist(en) die mij behandelt.

-

Ik weet dat sommige mensen mijn gegevens kunnen inzien. Die mensen staan vermeld in deze informatiebrief.

-

Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van mijn gegevens en bloedmonsters op de manier en voor de doelen die in de informatiebrief staan.

-

Ik geef toestemming om mijn gegevens op de onderzoekslocatie nog [15] jaar na dit onderzoek te bewaren.

-

Ik geef toestemming om mijn gegevens nog 20 jaar na dit onderzoek te bewaren, door AbbVie.

-

Ik weet dat ik niet zwanger mag worden tot 30 dagen na de laatste dosis van het onderzoeksmiddel / mijn partner niet zwanger mag maken tot 90 dagen na de laatste dosis van het onderzoeksmiddel.

-

De onderzoeker heeft de meest geschikte anticonceptie voor mij en/of mijn partner met mij besproken.

-

Ik geef toestemming om mijn gegevens en lichaamsmateriaal over te dragen naar landen buiten de Europese Unie waar de Europese richtlijnen voor de bescherming van persoonsgegevens niet gelden. Dit moet wel noodzakelijk zijn voor het onderzoek. De gegevens en lichaamsmateriaal moeten gecodeerd worden overgedragen en zonder mijn naam.

-

Ik wil meedoen aan dit onderzoek.

Naam proefpersoon:

Handtekening:

NL58325.018.16 (M14-533) â&#x20AC;&#x201C; versie 6 d.d. 30 augustus 2017

Datum : __ / __ / __

pagina 19 van 20


Ik verklaar dat ik deze proefpersoon volledig heb geĂŻnformeerd over het genoemde onderzoek.

Als er tijdens het onderzoek informatie bekend wordt die de toestemming van de proefpersoon zou kunnen beĂŻnvloeden, dan breng ik hem/haar daarvan tijdig op de hoogte.

Naam onderzoeker (of diens vertegenwoordiger):

Handtekening:

Datum: __ / __ / __

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------De proefpersoon krijgt een volledige informatiebrief mee, samen met een kopie van het getekende toestemmingsformulier.

NL58325.018.16 (M14-533) â&#x20AC;&#x201C; versie 6 d.d. 30 augustus 2017

pagina 20 van 20

MDL PIF ACTIVATE M14-533  
MDL PIF ACTIVATE M14-533