Page 1

Formulier 033296

Beoordeling aanvraag niet gestandaardiseerde ad hoc bereiding

1. Aangevraagd product (Apothekersassistent DC) Aanvraag betreft: Interne afdeling; Vervolg met het invullen van de gegevens in blok 1. Externe zorginstelling; Controleer aanvraag op aanwezigheid rationale en overhandig dit formulier inclusief aanvraag met rationale aan Zapo FPZ voor goedkeuring (blok 8). Naam product: Naam aanvrager:

Telefoonnummer:

Afdeling:

Specialisme:

2. Therapeutische equivalentie (Apothekersassistent DC) 1. Check website CGB-MEB Controleer op de website www.CBG-MEB.nl of er producten zijn met dezelfde werkzame stof. Producten met dezelfde werkzame stof geregistreerd in Nederland of de EU

Vervolg met punt 2

Geen producten met dezelfde werkzame stof geregistreerd in Nederland of de EU

Vervolg met blok 3

2. Check equivalentie (1) Controleer of er producten zijn met dezelfde toedieningsvorm of toedieningsroute. Producten met dezelfde toedieningsvorm / route geregistreerd in Nederland of de EU

Vervolg met punt 3

Geen producten met dezelfde toedieningsvorm / route geregistreerd in Nederland of de EU

Vervolg met blok 3

3. Check equivalentie (2) Controleer of er producten zijn met dezelfde sterkte of hetzelfde volume. Producten met hetzelfde sterkte/volume geregistreerd in Nederland of de EU

Vervolg met punt 4

Geen producten met hetzelfde sterkte/volume geregistreerd in Nederland of de EU

Vervolg met blok 3

4. Check Z-index Controleer in de Z-index of het product verkrijgbaar is in Nederland. Product verkrijgbaar in Nederland

Vervolg met blok 8

Product niet verkrijgbaar in Nederland

Vervolg met blok 3

3. Gegevens patiënt (Apothekersassistent DC) Naam patiënt: Geboortedatum:

Patiënt nummer:

Ingevuld door:

Datum:

Paraaf:

4. Indicatie (Zapo FPZ) Omschrijving indicatie:

Autorisator: Zapo Bereidingen

Apotheek Datum laatste wijziging: 18-03-2015

Verwijzingen: Procedure 033234 en 033241, website Versie: 8

Pagina: 1/2


Formulier 033296

Beoordeling aanvraag niet gestandaardiseerde ad hoc bereiding

5. Standaard behandeling en eventueel reden van afwijken

(Zapo FPZ)

Omschrijving:

6. Bewijs primaire criteria (Zapo FPZ) Vink de criteria die van toepassing zijn aan. Zie hiervoor Procedure Beoordeling farmacotherapeutische rationale. Criteria: (voeg bijlage(n) toe) Landelijke overeenstemming (voorheen niveau A-D4)

Lokale overeenstemming (voorheen niveau D7)

Regionale overeenstemming (voorheen niveau D5/D6)

Individuele overeenstemming (voorheen niveau D8)

7. Secundaire criteria (Zapo FPZ) Ervaring:

< 100.000 voorschriften/3 jaar

> 100.000 voorschriften/3 jaar

Onbekend

Toepasbaarheid:

Brede groep patiĂŤnten

Beperkte groep patiĂŤnten

Onbekend

Gebruiksgemak:

Doseringsfrequentie

Verpakking

Toedientijdstip

Toedieningsvorm

Smaak

N.v.t.

Concentratie

Volume

N.v.t.

Verpakking

Toedieningsvorm

Ja

Nee

Gebruiksvriendelijkheid:

Effect op kwaliteit van leven:

8. Beoordeling meerwaarde (Zapo FPZ) Meerwaarde:

Ja

Conclusie:

Product zelf bereiden

Nee

(Ander) Geregistreerd product betrekken Aanvullende opmerkingen:

Ingevuld door:

Datum:

Autorisator: Zapo Bereidingen

Apotheek Datum laatste wijziging: 18-03-2015

Paraaf:

Verwijzingen: Procedure 033234 en 033241, website Versie: 8

Pagina: 2/2

Profile for Radboudumc

Bereidingsapotheek - beoordeling aanvraag niet gestandaardiseerde ad hoc bereiding (versie 8)  

Bereidingsapotheek - beoordeling aanvraag niet gestandaardiseerde ad hoc bereiding (versie 8)