Page 1

Formulier

Aanvraag geneesmiddelen

026528 Dit formulier is bestemd voor het aanvragen van geneesmiddelen door derden bij de Apotheek van het Radboudumc te Nijmegen. Volledig ingevuld formulier sturen naar klantenserviceaanvragen.apo@radboudumc.nl

In te vullen door aanvrager Omschrijving aangevraagde artikel:

Indien aanvraag VTGM aseptisch, vul in: Verdunningsvloeistof: Gewenst volume: Inlooptijd: Toedieningsweg:

 Ja

Betreft assortiment Radboud Bereidingscentrum Geneesmiddelen1 ? 1

 Nee2

Zie assortiment op www.radboudumc.nl/Zorg/Afdelingen/Apotheek/RadboudBereidingscentrumGeneesmiddelen/

2

Indien nee, vul het Formulier Beoordeling Aanvraag niet gestandaardiseerde ad hoc bereiding inclusief informatie over toetsing therapeutische equivalentie en farmacotherapeutische rationale .

Gewenste afleverdata en tijdstip: Gewenste aantal per levering: Transport:

 Ophalen

 Bezorgen

Nb koelkast-/ breukgevoelig artikelen gaan altijd per koerier

Gegevens aanvrager Uw ordernummer: Klantnummer: Naam apotheek: Straatnaam + postcode: Plaatsnaam: Telefoonnummer / faxnummer: Aanvraagdatum:

Aanvrager gaat akkoord met Leveringsvoorwaarden Geneesmiddelen Radboudumc3. 3

Zie leveringsvoorwaarden op www.radboudumc.nl/Zorg/Afdelingen/Apotheek/RadboudBereidingscentrumGeneesmiddelen/

Tekenen voor akkoord door aanvrager: Naam en functie:

Datum:

Paraaf:

Datum:

Paraaf:

Invullen door Apotheek Radboudumc: Ordernummer:

Autorisator: Zapo FPZ Datum laatste wijziging: 19-04-2018

Apotheek

Verwijzingen: Proces 012846 Vindplaatsen: Website 2x Versie: 10 Pagina: 1/1

Bereidingsapotheek - aanvraag geneesmiddelen externe klanten  

Bereidingsapotheek - aanvraag geneesmiddelen

Bereidingsapotheek - aanvraag geneesmiddelen externe klanten  

Bereidingsapotheek - aanvraag geneesmiddelen