Page 1

KPV-Expertisecentrum Geestelijke Verzorging en Pastoraat Aanmeldingsformulier Training Scholen als deeltaak van de geestelijk verzorger 2018 Aanmelding :

voor cursus voorjaar of cursus najaar*

Naam:

…………………………………………………………………………...… M / V *

Adres:

……………………………………………………………………………….

Postcode en plaats:

……………………………………………………………………………….

Bereikbaarheid overdag: Telefoon:

………………………………………………………………………………

e-mailadres:

……………………………………………………………………………….

Geboortedatum:

……………………………………………………………………………….

Werk:

0 algemeen ziekenhuis 0 psychiatrisch ziekenhuis 0 anders nl. ……………………………………………………………………………….

Naam werkgever:

……………………………………………………………………………….

Adres :

……………………………………………………………………………….

Postcode en plaats :

……………………………………………………………………………….

Factuur :

naar werkgever of huisadres*


Hoeveel jaren bent u werkzaam In de geestelijke verzorging of het pastoraat en waar :

……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..

Tot welk levensbeschouwelijk genootschap (bijv. kerk, moskee, Humanistisch verbond, geen) behoort u: ………………………………………………………………………………. Welke initiële opleiding heeft u afgerond (bijv. Theologie, Religiewetenschappen, Humanistiek) en waar heeft u die opleiding gevolgd: ……………………………………………………………………………….

Heeft u een basiscursus KPV gevolgd?

Datum:

JA / NEE *

Handtekening:

* doorhalen wat niet van toepassing is. S.V.P. downloaden, invullen, opslaan en mailen naar: sylvia.ebbeng@radboudumc.nl

Aanmeldingsformulier scholen als deeltaak van de gv er  
Aanmeldingsformulier scholen als deeltaak van de gv er