Page 1

Patiënten aanmeldformulier SCON U kunt patiënten aanmelden door een volledig ingevuld formulier te mailen naar: Titia.vanVeenendaal-deWit@radboudumc.nl Alle overige benodigde onderzoeksgegevens worden op CD verstuurd naar: Slokdarmcentrum Oost Nederland, Huispost 874, Radboudumc, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. De aanmeldingen,inclusief beeldvorming, dienen uiterlijk op dondermiddag voor 12.00 uur ontvangen te zijn voor de bespreking van vrijdagmiddag. Vergeet a.u.b. niet op het aanmeldformulier het e-mail adres in te vullen waarop u het behandeladvies van het Slokdarmcentrum wenst te ontvangen. De terugkoppeling zal via dit e-mailadres geschieden.

Naam verwijzend/ behandelend arts Retour e-mail adres Datum aanmelden Patiëntengegevens

Naam ziekenhuis Telefoonnummer Datum advies retour

Naam Geboortedatum Aanvullende documenten

Woonplaats Patiëntennummer

Verwijsbrief PA-verslag CT-scan thorax-abdomen (hoge resolutie met i.v. contrast, incl. verslag) Echo hals evt. gepuncteerd indien lymfeklieren >1cm zichtbaar Oesofagogastroscopie incl. verslag Endo-echo PET-scan (optioneel), incl. verslag Vraagstelling

Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee

Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum

In te vullen door Slokdarmcentrum Oost-Nederland Datum bespreking Besproken door

Advies o Operabel

Nr. bespreking Aanwezigen

CWZ

UMCN

Zonder uw tegenbericht nodigen wij uw patiënt uit op een van de poliklinieken van het Slokdarmcentrum

o o o o o o o

Aanvullend onderzoek gewenst S.v.p. Spirometrie Komt in aanmerking voor TRIAL Neo-adjuvante radiotherapie Chemotherapie Chemoradiotherapie Niet resectabel

Opmerkingen (in te vullen door het Slokdarmcentrum)

o o o o

Oesophagusstent Radiotherapie Chemotherapie Chemoradiotherapie

Aanmeldformulier scon  
Aanmeldformulier scon