Page 1

Pagina 1 van 21

Informatiebrief en toestemmingsformulier Titel van het onderzoek

Onderzoeksprotocol Onderzoeksmiddel Sponsor van het onderzoek

FASE III, GERANDOMISEERD, MULTICENTER, DUBBELBLIND, DUBBEL DUMMY ONDERZOEK TER BEOORDELING VAN DE WERKZAAMHEID EN VEILIGHEID VAN ETROLIZUMAB IN VERGELIJKING MET INFLIXIMAB BIJ TNF-REMMER-NAÏEVE PATIËNTEN MET MATIG TOT ERNSTIG ACTIEVE COLITIS ULCEROSA GA29103 Etrolizumab F.Hoffmann-La Roche Ltd

Geachte heer, mevrouw, U bent gevraagd om vrijwillig deel te nemen aan dit onderzoek naar een onderzoeksmiddel genaamd etrolizumab. U beslist zelf of u wilt deelnemen of niet. Voordat u een beslissing neemt, is het belangrijk dat u meer over het onderzoek weet. De onderzoeksarts zal het onderzoek voor u toelichten. Neem de tijd om deze informatiebrief te lezen. Bespreek deze met uw partner, vrienden of familie. Lees ook de algemene brochure. Deze bevat veel algemene informatie over medisch-wetenschappelijk onderzoek. Als u nog steeds vragen heeft na het lezen van de informatie, kunt u deze stellen aan de onderzoeksarts. Er is ook een onafhankelijke deskundige die veel van het onderzoek af weet maar er niet rechtstreeks bij betrokken is. De contactgegevens van de onderzoeksarts en de onafhankelijke deskundige vindt u in bijlage 1: Contactgegevens. Als u besluit om deel te nemen aan dit onderzoek, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te ondertekenen om aan te geven dat u de informatiebrief en alle bijlagen bij dit document accepteert en ermee akkoord gaat. U ontvangt een kopie van dit ondertekende formulier om te bewaren en om eventueel later nog eens te lezen. Het origineel blijft in het ziekenhuis. Dit onderzoek wordt wereldwijd gesponsord door F. Hoffmann-La Roche Ltd (hierna de sponsor genoemd) uit Bazel (Zwitserland). Dit onderzoek staat onder leiding van uw onderzoeksarts en het onderzoekspersoneel van het ziekenhuis. De sponsor levert financiële ondersteuning om de kosten te dekken van onderzoeksspecifieke procedures die tijdens dit onderzoek worden uitgevoerd. 1. Wat is het doel van het onderzoek? Het doel van dit onderzoek is het vergelijken van de effecten van etrolizumab versus infliximab (Remicade) op colitis ulcerosa (UC) bij patiënten met matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa die niet eerder behandeld zijn met een categorie geneesmiddelen genaamd tumornecrosefactorremmers (TNF-remmers). 2. Welk onderzoeksmiddel wordt onderzocht? In dit onderzoek wordt etrolizumab onderzocht ten opzichte van infliximab. Etrolizumab wordt verondersteld de ontsteking te verminderen die wordt veroorzaakt door uw colitis ulcerosa. Etrolizumab is een onderzoeksgeneesmiddel. Dat wil zeggen niet geregistreerd als geneesmiddel in Nederland. Dit betekent dat het geneesmiddel nog in ontwikkeling is en dat nog niet bekend is of het veilig is en of het werkt. U komt mogelijk in aanmerking voor deelname aan dit onderzoek omdat u matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa heeft die niet adequaat heeft gereageerd op een behandeling met corticosteroïden of immuunonderdrukkende middelen en als u niet eerder bent behandeld met tumornecrosefactor (TNF)-remmers. Infliximab werkt door het blokkeren van een bepaald eiwit genaamd ‘tumornecrosefactor alfa’ (TNF). Het blokkeren van dit eiwit kan de ontsteking in uw lichaam verminderen. Infliximab is geregistreerd als geneesmiddel in Nederland en dus goedgekeurd voor gebruik bij colitis ulcerosa. 3. Hoe wordt het onderzoek uitgevoerd? De screeningsperiode van dit onderzoek duurt maximaal 35 dagen. In deze fase wordt gecontroleerd of u kunt deelnemen aan dit onderzoek. Na de screeningsperiode met succes te hebben voltooid, duurt de behandelingsperiode van het onderzoek 54 weken en kan worden gevolgd door een 12 weken durende veiligheidsmonitoringsperiode waarin geen onderzoeksbehandeling zal worden gegeven. In dit onderzoek ontvangt u of subcutane (onderhuidse) injecties van actief etrolizumab plus intraveneus (IV)infuus van placebo (dummy) infliximab of IV van actief infliximab plus subcutane (SC) injecties met placebo (dummy) etrolizumab. EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 2 van 21

4. Wat gebeurt er met me als ik me uit het onderzoek terugtrek of nadat ik de 54 weken durende behandelingsperiode van het onderzoek heb voltooid? Aan het einde van de 54 weken durende behandelingsperiode of als u zich terugtrekt uit het onderzoek omdat uw colitis ulcerosa verslechtert of vanwege een andere reden, kunt u de optie krijgen om deel te nemen aan een open-label vervolgonderzoek/veiligheidsmonitoringsonderzoek OLE-SM-onderzoek (genaamd COTTONWOOD). Het open-labelverlengingsonderzoek is opgezet in twee delen waarbij u óf een verlengde behandeling met etrolizumab (deel 1 of het OLE-deel van het onderzoek), óf een veiligheidsmonitoring zonder behandeling met etrolizumab (deel 2 of het SM-deel van het onderzoek) krijgt. Voor dit onderzoek wordt een afzonderlijk toestemmingsformulier verstrekt. Nadat u de 54 weken durende behandelingsperiode heeft voltooid, komt u mogelijk in aanmerking om meteen naar deel 1 (OLE) van het COTTONWOOD-onderzoek te gaan en open-label behandeling met etrolizumab te ontvangen. Ongeacht of uw ziektestatus verbeterd is gedurende het onderzoek, zult u niet weten of u etrolizumab of infliximab heeft gekregen. Als u infliximab ontving, en vervolgens deelneemt aan deel 1 (OLE) van het COTTONWOOD-onderzoek zal dit dus een verandering in uw behandeling betekenen. Als u kiest om niet deel te nemen aan deel 1 van het COTTONWOOD-onderzoek, zult u deelnemen aan een 12 weken durende veiligheidsvervolgperiode (waarin geen onderzoeksbehandeling wordt gegeven), en u zult daarna worden gevraagd om aan deel 2 (SM) van het COTTONWOOD-onderzoek deel te nemen, een 92 weken durend PML-veiligheidsmonitoring-onderzoek. Tijdens de 92 weken durende vervolgperiode krijgt u geen onderzoeksmiddel en hoeft u geen bezoek aan het onderzoekscentrum af te leggen. In plaats daarvan zult u worden gevraagd elke 6 maanden telefonisch met het onderzoekscentrum te communiceren. In totaal zullen ongeveer 600 patiënten deelnemen aan dit onderzoek in ongeveer 200 ziekenhuizen wereldwijd. Raadpleeg bijlage 3 voor een overzicht van de beoordelingen die in de loop van het onderzoek zullen worden uitgevoerd. 5. Wat wordt er van u verwacht? Als u beslist om aan dit onderzoek deel te nemen, zal de onderzoeksarts of een lid van het onderzoekspersoneel beoordelen of u wel of niet in aanmerking komt voor verdere deelname aan het onderzoek (dit wordt gebaseerd op verscheidene procedures die worden afgenomen in de zogenaamde screeningsperiode aan het begin van het onderzoek). Daarom is het volgende belangrijk tijdens het onderzoek: • Al uw onderzoeksbezoeken afleggen en alle onderzoeksbeoordelingen afwerken. o Als u een bezoek niet kunt afleggen, neemt u zo snel mogelijk contact op met het onderzoekspersoneel (d.w.z. de onderzoeksarts of het onderzoeksteam) om een nieuw bezoek te plannen. • Informeer het onderzoekspersoneel over alle symptomen, veranderingen in geneesmiddelen, afspraken met artsen of verpleegkundigen, en over ziekenhuisopnames die u mogelijk hebt gehad. • U gaat er mee akkoord om niet deel te nemen aan andere onderzoeken tijdens uw deelname aan dit onderzoek. • Gebruik effectieve anticonceptie gedurende uw deelname aan dit onderzoek en gedurende 24 weken na uw laatste dosis van het onderzoeksmiddel. • Informeer het onderzoekspersoneel als u denkt dat u of uw partner mogelijk zwanger bent/is. • Informeer het onderzoekspersoneel als u zich bedenkt over deelname aan het onderzoek. • Als u door andere artsen wordt behandeld, vertel hen dan dat u deelneemt aan dit onderzoek. • Draag te allen tijde tijdens het onderzoek een kaart bij u waarop staat dat u deelneemt aan dit onderzoek. • Na een trainingsperiode dient u de subcutane injecties van het onderzoeksmiddel zelf thuis toe met voorgevulde spuiten (nadat u in het ziekenhuis geïnstrueerd bent hoe u dit moet doen). Als u en/of uw onderzoeksarts toediening thuis niet geschikt acht, heeft u de mogelijkheid om door te gaan met het ontvangen van het onderzoeksmiddel in het ziekenhuis. • Bewaar het onderzoeksmiddel veilig in de koelkast (2 C8 C), uitsluitend voor eigen gebruik en buiten bereik van kinderen. • Vul elke dag uw e-dagboek in zoals geïnstrueerd door het onderzoekspersoneel. • Draag een waarschuwingskaart bij u waarop advies staat over de symptomen van mogelijke progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) en anafylaxie, en wat u moet doen als u denkt dat u een van deze symptomen heeft. PML is een zeldzame ziekte van de hersenen, die wordt veroorzaakt door reactivering van het John Cunningham-virus (JCV), een virus dat vaak voorkomt en wordt opgelopen in de kinderjaren. Raadpleeg de brochure ‘Informatie over PML’, die u krijgt van uw onderzoeksarts of van een lid van het onderzoekspersoneel. EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 3 van 21

• •

Doe de gebruikte spuiten in een speciaal hiervoor meegeleverde bak en breng al het ongebruikte onderzoeksmiddel of voorgevulde spuiten die stuk lijken te zijn mee terug naar het ziekenhuis. Voer de urinezwangerschapstests uit (als u zwanger kunt worden) met behulp van de tests die u gekregen heeft in het ziekenhuis, en vermeld de resultaten in het e-dagboek zoals geïnstrueerd door het onderzoekspersoneel.

6. Wat is meer of anders dan de reguliere behandeling(en) die u krijgt? De normale behandeling van UC omvat verscheidene geneesmiddelen en behandeling met steroïden. Bijkomende opties, waaronder chirurgie, zijn beschikbaar bij ernstige ziekte. U heeft enkele van deze behandelopties in het verleden gekregen. Zoals hierboven vermeld in sectie 1, betekent het feit dat u in aanmerking komt voor deelname aan dit onderzoek dat u niet eerder bent behandeld met anti-TNF. Tijdens het onderzoek moet u stabiele doses immuunonderdrukkende middelen zoals azathioprine of 6-mercaptopurine of methotrexaat blijven innemen. Het werkingsmechanisme van etrolizumab verschilt van behandelingen die u in het verleden heeft gekregen. Infliximab is, zoals is aangegeven in sectie 2, een anti-TNF. 7. Wat zijn de andere mogelijke behandelingen? Deelname aan dit onderzoek is volledig vrijwillig - u hoeft niet deel te nemen om voor uw aandoening behandeld te worden. U kunt zonder opgave van redenen weigeren om deel te nemen. U kunt de onderstaande alternatieven gebruiken: • behandeling of zorg voor uw colitis ulcerosa zonder deelname aan een onderzoek; • deelname aan een ander onderzoek; • geen behandeling. Bespreek uw opties met uw arts voordat u beslist deel te nemen aan dit onderzoek. 8. Welke bijwerkingen kunt u verwachten? U kunt bijwerkingen hebben van de in dit onderzoek gebruikte geneesmiddelen of procedures. Bijwerkingen kunnen variëren van licht tot ernstig en kunnen verschillen van persoon tot persoon. In sommige gevallen kunnen de bijwerkingen ernstig en langdurig zijn, of gaan ze nooit weg. Iedereen die aan het onderzoek deelneemt, wordt zorgvuldig gecontroleerd op bijwerkingen. Uw onderzoeksartsen kunnen u geneesmiddelen geven die de bijwerkingen helpen verminderen. Zoals elk niet-geregistreerd geneesmiddel kan ook etrolizumab onbekende en mogelijk ernstige of levensbedreigende bijwerkingen veroorzaken. In het fase II-onderzoek van etrolizumab kwamen bepaalde meest gemelde bijwerkingen vaker voor in de groepen die met etrolizumab werden behandeld dan in de groep die met een placebo werd behandeld, namelijk uitslag, griepachtige ziekte en gewrichtspijn. Etrolizumab is ontwikkeld om de beweging van witte bloedcellen die betrokken zijn bij een ontsteking van het darmslijmvlies te blokkeren. Het is niet bekend hoe lang het duurt voordat dit ontstekingsremmende effect afneemt nadat met het geneesmiddel is gestopt. De ontstekingscellen die betrokken zijn bij het ontstekingsproces van colitis ulcerosa zijn dezelfde type cellen als die uw lichaam nodig heeft om een infectie te bestrijden. Daarom bestaat er bij gebruik van etrolizumab meer kans om een infectie te krijgen. Het is belangrijk dat u uw onderzoeksarts direct informeert als u symptomen van een infectie ontwikkelt, zoals koorts, rillingen, een aanhoudende hoest inclusief een hoest die slijm of bloed produceert, aanhoudende diarree, een brandend gevoel bij het urineren, rode of ontstoken huid, of groene of gele afscheiding uit een wond of zweer. Raadpleeg bijlage 4 voor meer informatie over mogelijke bijwerkingen van de behandeling. In deze bijlage vindt u ook informatie over mogelijke bijwerkingen ten gevolge van het vergelijkende geneesmiddel, van andere geneesmiddelen en van de procedures die deel uitmaken van het onderzoek. Als u een van deze bijwerkingen ervaart (of andere die niet vermeld staan) of als u denkt dat u een bijwerking ervaart tijdens dit onderzoek, breng dan onmiddellijk uw onderzoeksarts op de hoogte. Bijwerkingen of andere gezondheidsproblemen die optreden tijdens het onderzoek worden opgevolgd door de onderzoeksarts. 9. Wat zijn mogelijke voor- en nadelen van deelname aan dit onderzoek? Hoewel etrolizumab wordt getest als potentiële behandeling voor UC, kan het zijn dat u geen medisch voordeel haalt uit uw deelname. Informatie uit dit onderzoek kan artsen helpen om meer te weten te komen over etrolizumab en de behandeling van colitis ulcerosa. Deze informatie kan in de toekomst voordeel geven aan andere patiënten met colitis ulcerosa of een vergelijkbare aandoening. EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 4 van 21

10. Wat gebeurt er als u besluit om uw deelname aan het onderzoek stop te zetten? U kunt op elk moment beslissen om uw deelname stop te zetten. Vertel de onderzoeksarts dat u erover nadenkt om te stoppen of dat u heeft besloten om te stoppen. De onderzoeksarts zal u vertellen hoe u veilig kunt stoppen. U zult worden gevraagd naar het onderzoekscentrum te komen voor een einde-onderzoek-evaluatie en om alle ongebruikte onderzoeksmiddelen terug te brengen. U kunt ook worden gevraagd toestemming te verlenen om in een later stadium door uw arts te worden gecontacteerd voor het verzamelen van minimale aanvullende gegevens omtrent uw toestand. De onderzoeksarts kan op elk moment van het onderzoek uw deelname aan het onderzoek stopzetten, zelfs als u wilt doorgaan. De onderstaande redenen spelen hierbij een rol, maar de opsomming is niet beperkend: • uw veiligheid loopt gevaar als u blijft deelnemen aan het onderzoek; • u heeft de instructies en/of procedures niet afdoende opgevolgd; • u heeft een behandeling nodig die in dit onderzoek niet is toegestaan; • het onderzoek is geannuleerd. In elk geval blijft u de juiste medische zorg ontvangen voor uw ziekte. De sponsor en de onderzoeksarts zijn niet verplicht om u etrolizumab te verstrekken als het onderzoek is afgelopen of stopgezet, of nadat uw deelname aan het onderzoek is beëindigd. Er wordt geen nieuwe gezondheidsinformatie over u verzameld nadat uw deelname aan het onderzoek is beëindigd. De gezondheidsinformatie die al over u is verzameld tijdens dit onderzoek, kan echter nog wel door Roche worden gebruikt. 11. Wat gebeurt er als het onderzoek is afgelopen? Na afloop van dit onderzoek krijgt u de optie om deel te nemen aan een open-label verlengingsonderzoek. Nadat uw deelname aan het onderzoek of het open-label verlengingsonderzoek is geëindigd, zal uw zorgverzekeraar u vergoeden voor de klinische diensten die deel uitmaken van uw gewone medische zorg. 12. Bent u verzekerd wanneer u aan het onderzoek meedoet? Er is een verzekering afgesloten voor alle onderzoeksdeelnemers. De verzekerde bedragen, de uitzonderingen en de adresgegevens van de verzekeringsmaatschappij vindt u in bijlage 5. 13. Wordt u geïnformeerd als tussentijds voor u relevante informatie over het onderzoek bekend wordt? Tijdens het onderzoek wordt u tijdig op de hoogte gebracht van nieuwe informatie of veranderingen in het onderzoek die uw gezondheid kunnen beïnvloeden of uw bereidheid om deel te blijven nemen aan het onderzoek. Men zal u vragen een geactualiseerd toestemmingsformulier te ondertekenen om te bevestigen dat u wenst te blijven deelnemen aan het onderzoek. 14. Wat gebeurt er met uw gegevens en monsters? Gegevens & persoonlijke informatie Gegevens en persoonlijke informatie die over u zijn verzameld in de loop van het onderzoek zullen worden vervangen door een codenummer. Dit nummer wordt uitsluitend gebruikt voor onderzoeksdocumentatie, in rapporten of in publicaties over het onderzoek. Alleen de onderzoeksarts heeft de sleutel tot de codenummers. De codenummers worden gedurende 15 jaar bewaard. De sponsor, aangesloten partij van de sponsor, vertegenwoordigers van de sponsor (toezichthouder(s)), auditor(s), de ethische commissie en de gezondheidsinspectie krijgen rechtstreeks toegang tot uw originele medische dossiers voor controle van klinische onderzoeksprocedures en/of -gegevens, volgens de toepasselijke wet- en regelgeving, zonder uw vertrouwelijkheid te schenden. Alle verzamelde gegevens worden na het afsluiten van het onderzoek nog 15 jaar bewaard en zijn toegankelijk voor de hierboven genoemde personen. Door dit toestemmingsformulier te ondertekenen geeft u toestemming voor het verzamelen en gebruiken van uw persoonlijke informatie voor dit onderzoek. In dit onderzoek moeten uw gecodeerde gegevens en lichaamsmateriaal ook worden doorgestuud naar landen buiten de EU. In die landen zijn de regels van de EU ter bescherming van uw persoonsgegevens niet van toepassing. Uw privacy zal echter op een gelijkwaardig niveau worden beschermd. U mag gebruikmaken van uw recht onder plaatselijke wetten voor bescherming van persoonsgegevens om uw persoonlijke informatie in te kijken en te corrigeren en u mag vragen om deze te laten wissen. U kunt bij uw onderzoeksarts bezwaar aantekenen tegen de verdere verwerking van uw informatie. EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 5 van 21

Lichaamsmateriaal Voor dit onderzoek worden het volgende lichaamsmateriaal afgenomen: • Er worden bloedmonsters afgenomen voor standaard laboratoriumonderzoeken (inclusief bloedchemie en bloedtellingen), voor zwangerschapstests (als u zwanger wordt), voor tests om te controleren op het hepatitis B- en C-virus en HIV, voor opslag voor een mogelijke controle op antilichamen tegen JCV, om uit te zoeken hoe etrolizumab of mogelijk infliximab door uw lichaam wordt verwerkt en of uw lichaam antilichamen aanmaakt tegen etrolizumab of mogelijk infliximab, voor tests op moleculen waarop het onderzoeksmiddel is gericht en gerelateerde routes, en voor genetische analyses om te bestuderen hoe variaties in het doel van het geneesmiddel of de gerelateerde routes uw ziekte of uw respons op etrolizumab of mogelijk infliximab beïnvloeden. Het totale volume bloed dat bij u in de loop van het onderzoek (waaronder de screening) zal worden afgenomen bedraagt ongeveer 295 ml. • Er worden urinemonsters genomen voor standaardlaboratoriumonderzoeken en zwangerschapstests (als u zwanger kunt raken). • Er worden weefselmonsters genomen voor tests op moleculen en routes waarop het onderzoeksmiddel/de onderzoeksmiddelen is/zijn gericht. • Er worden ontlastingsmonsters verzameld om de veranderingen vast te stellen in de mate van ontsteking veroorzaakt door uw darmziekte en het aantal bacteriën in uw darmen. Dit lichaamsmateriaal wordt bewaard tot de uiteindelijke onderzoeksresultaten zijn gerapporteerd (max. 15 jaar), met uitzondering van sommige bloedmonsters, colonbiopten en ontlastingsmonsters, die 5 jaar lang zullen worden opgeslagen en kunnen worden geanalyseerd nadat de uiteindelijke onderzoeksresultaten zijn gerapporteerd. Elk plan voor nieuwe analyses op bij u afgenomen materiaal kan een nieuwe toestemming vereisen en u heeft het recht te weigeren. Meer informatie over uw rechten bij verwerking van gegevens Bij vragen of klachten over de verwerking van uw persoonsgegevens raden we u aan eerst contact op te nemen met de onderzoekslocatie. U kunt ook contact opnemen met de Functionaris voor de Gegevensbescherming van de instelling (zie bijlage 2) of de Autoriteit Persoonsgegevens. Voor algemene informatie over uw rechten bij verwerking van uw persoonsgegevens kunt u de website van de Autoriteit Persoonsgegevens raadplegen (https://autoriteitpersoonsgegevens.nl/nl/onderwerpen/avg-nieuweeuropese-privacywetgeving/controle-over-je-data). Onderzoeksresultaten Een klinisch onderzoeksrapport met de resultaten van dit onderzoek zal beschikbaar worden gesteld aan iedereen die een exemplaar aanvraagt. Voordat dit rapport wordt verstrekt, worden extra stappen genomen om ervoor te zorgen dat uw informatie niet aan u kan worden gelinkt. Als informatie van dit onderzoek wordt gepubliceerd in een medisch tijdschrift of wordt gepresenteerd tijdens wetenschappelijke bijeenkomsten, wordt u niet geïdentificeerd met uw naam, foto of andere persoonlijke informatie die u kan identificeren. Een beschrijving van dit klinisch onderzoek is beschikbaar op http://www.ClinicalTrials.gov, zoals vereist door de Amerikaanse wetgeving. Deze website bevat geen informatie die uw identiteit blootgeeft. De website geeft hoogstens een samenvatting van de resultaten. U kunt deze website te allen tijde doorzoeken. Op de volgende website vindt u het beleid van Roche inzake het delen van klinische onderzoeksgegevens: http://www.roche.com/roche_global_policy_on_sharing_of_clinical_study_information.pdf 15. Wordt uw huisarts en/of behandelend specialist geïnformeerd over uw deelname? Als u besluit deel te nemen aan dit onderzoek worden uw huisarts en (indien van toepassing) uw behandelend specialist geïnformeerd over uw deelname aan het onderzoek, en zij kunnen gegevens over uw medische voorgeschiedenis verstrekken aan de onderzoeksarts/onderzoeksmedewerkers. 16. Zijn er extra kosten/is er een vergoeding wanneer u besluit aan dit onderzoek mee te doen? Er zijn geen kosten verbonden aan uw deelname aan dit onderzoek. Alle onderzoeksmiddelen, onderzoeken en medische zorg in verband met het onderzoek worden gratis aan u verstrekt. U wordt niet betaald voor deelname aan dit onderzoek. U zult een vergoeding krijgen voor onkosten die u heeft gemaakt voor het vervoer naar het ziekenhuis in het kader van onderzoeksbezoeken. Men zal u vragen om bonnen voor de kosten te overhandigen. Uw onderzoeksarts zal hierover meer gedetailleerde informatie verschaffen.

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 6 van 21

17. Welke medisch-ethische toetsingscommissie heeft dit onderzoek goedgekeurd? Dit onderzoek is beoordeeld en goedgekeurd door de Medisch-Ethische Toetsingscommissie van het Academisch Medisch Centrum (AMC MEC) in Amsterdam en door de Raden van Bestuur van de deelnemende ziekenhuizen. In de algemene brochure vindt u meer informatie over het goedkeuringsproces. 18. Wilt u verder nog iets weten? Als u vragen, zorgen of klachten heeft over welk deel van dit onderzoek dan ook, kunt u contact opnemen met het onderzoeksteam, de onafhankelijke arts of onafhankelijke klachtencommissie. U vindt de contactgegevens in bijlage 1. Bijlagen Bijlage 1: Toestemmingsformulier Bijlage 2: Contactgegevens Bijlage 3: Mogelijke tests/procedures voor elk onderzoeksbezoek Bijlage 4: Mogelijke bijwerkingen, risico's en ongemakken Bijlage 5: Verzekeringsgedeelte Algemene brochure medisch-wetenschappelijk onderzoek Bedankt voor het lezen van deze informatiebrief en de bijbehorende bijlagen, en voor het overwegen van deelname aan dit onderzoek.

Etrolizumabď‚žF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 7 van 21

BIJLAGE 1: Toestemmingsformulier TITEL: FASE III, GERANDOMISEERD, MULTICENTER, DUBBELBLIND, DUBBEL DUMMY ONDERZOEK TER BEOORDELING VAN DE WERKZAAMHEID EN VEILIGHEID VAN ETROLIZUMAB IN VERGELIJKING MET INFLIXIMAB BIJ TNF-REMMER-NAÏEVE PATIËNTEN MET MATIG TOT ERNSTIG ACTIEVE COLITIS ULCEROSA Protocolnummer GA29103 Ik bevestig het volgende: • Ik heb de informatiebrief voor de onderzoeksdeelnemer gelezen. Ik heb de gelegenheid gehad om aanvullende vragen te stellen. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik begrijp de procedure die voor dit onderzoek wordt uitgevoerd. Ik heb voldoende tijd gekregen om te beslissen of ik al dan niet wil deelnemen. •

Ik weet dat deelname volstrekt vrijwillig is. Ik weet dat ik mij op elk moment uit dit onderzoek mag terugtrekken. Ik hoef hiervoor geen redenen op te geven.

Ik ga ermee akkoord dat mijn huisarts en behandelend arts worden ingelicht over mijn deelname aan dit onderzoek en dat zij medische informatie over mij kunnen verstrekken.

Ik weet dat de volgende mensen mijn gegevens en medisch dossiers kunnen zien: gezondheidsinspectie, de ethische commissie, de sponsor en vertegenwoordigers van de sponsor. Die mensen staan ook vermeld in deze informatiebrief.

Ik ga ermee akkoord dat gegevens met betrekking tot mijn ras en etnische afkomst worden verzameld en gebruikt voor de doelen die worden omschreven in de informatiebrief.

Ik geef toestemming om mijn gegevens te bewaren tot 15 jaar na afronding van het onderzoek.

Ik ga ermee akkoord dat er biologisch lichaamsmateriaal bij mij wordt afgenomen en dat deze worden opgeslagen totdat de onderzoeksresultaten zijn gerapporteerd, met uitzondering van sommige bloedmonsters en colonbiopten die 5 jaar worden bewaard nadat alle onderzoeksgegevens zijn verzameld.

Ik begrijp dat een HIV-test, hepatitis B-test en hepatitis C-test worden gedaan en dat ik over de uitslag(en) wordt geïnformeerd.

Ik begrijp dat er op een later moment contact met mij kan worden opgenomen voor mijn toestemming in verband met dit onderzoek of een gerelateerd subonderzoek.

Ik geef wel/geen toestemming* om contact met mij op te nemen voor een vervolgonderzoek. (*doorhalen wat niet van toepassing is)

Ik begrijp dat mijn deelname vertrouwelijk is.

Ik wil deelnemen aan dit onderzoek.

Ik begrijp dat ik een ondertekende en gedateerde kopie van dit toestemmingsformulier krijg.

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 8 van 21

Door dit document te ondertekenen stem ik in met deelname aan dit onderzoek.

Naam van de patiënt (of vertegenwoordiger):

Handtekening

Datum:

Hoofdonderzoeker/geautoriseerde afgevaardigde: Ik heb het onderzoek volledig en zorgvuldig uitgelegd aan de hierboven genoemde persoon en ik bevestig dat de patiënt, bij mijn weten, de aard, risico's en voordelen van deelname aan dit onderzoek duidelijk begrijpt. Ik bevestig dat ik de patiënt alle gelegenheid heb gegeven om vragen te stellen over het onderzoek en dat ik alle vragen correct en zo goed mogelijk heb beantwoord. Ik bevestig dat er geen druk is uitgeoefend op de patiënt om toestemming te geven en dat deze uit vrije wil heeft toegestemd. Ik bevestig dat de patiënt een ondertekende kopie zal ontvangen van deze informatiebrief en dit toestemmingsformulier.

Hoofdonderzoeker (of afgevaardigde)

Handtekening

Datum:

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 9 van 21

BIJLAGE 2: Contactgegevens Als u vragen heeft over het onderzoek, over uw rechten als onderzoeksdeelnemer, of betreffende letsel opgelopen in verband met het onderzoek, kunt u contact opnemen met: Dr. F. Hoentjen, op telefoonnummer 024-3614760 of uw onderzoeksverpleegkundige Sonja Cuppen, op telefoonnummer 06-11778082. Voor meer informatie en/of advies over deelname aan het onderzoek kunt u ook contact opnemen met een onafhankelijke deskundige die niet betrokken is bij het onderzoek, maar die een expert is op het gebied van het onderzoek. Als u vragen hebt over het onderzoek die u niet wenst te stellen aan de onderzoeksartsen, dan kunt u ook deze onafhankelijke deskundige raadplegen: Dr. R. Felt, op telefoonnummer 020-4440604. Als u niet tevreden bent over het onderzoek of de behandeling dan kunt u contact opnemen met de onafhankelijke klachtencommissie van het Radboud UMC. De afdeling PatiĂŤntenvoorlichting en Klachtenopvang is te bereiken op telefoonnummer 024-3613191.

Functionaris voor de Gegevensbescherming van de instelling: Voor meer informatie over uw rechten kunt u contact opnemen met de verantwoordelijke voor de verwerking van persoonsgegevens: gegevensbescherming@radboudumc.nl Of per post: Radboudumc, t.a.v. Functionaris voor Gegevensbescherming Huispotnummer 624 Postbus 9101 6500 HB Nijmegen

Etrolizumabď‚žF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 10 van 21

BIJLAGE 3: Mogelijke tests/procedures bij elk onderzoeksbezoek SCREENINGSONDERZOEKEN Screeningsonderzoeken en -beoordelingen worden uitgevoerd binnen 35 dagen voorafgaand aan de eerste dag van de behandeling met het onderzoeksmiddel, om te bepalen of u kunt deelnemen aan het onderzoek. Sommige van deze kunnen onderdeel zijn van uw reguliere medische zorg en mogelijk ook worden uitgevoerd als u niet deelneemt aan dit onderzoek. Als u onlangs enkele van deze onderzoeken heeft gehad, hoeven deze wellicht niet te worden herhaald. • Gesprek over dit onderzoek alsook het doornemen en ondertekenen van deze informatiebrief en dit toestemmingsformulier. • Vastleggen van uw demografische informatie, waaronder uw leeftijd, geslacht, of u een eeneiige of tweeeiige tweeling bent en uw ras/etniciteit. • Een overzicht van uw medische voorgeschiedenis en van alle geneesmiddelen (inclusief kruidenmiddelen of voedingssupplementen, vitaminen en preventieve vaccins) die u gebruikt of heeft gebruikt of gekregen. Er wordt gedetailleerde informatie verzameld over de geneesmiddelen die u de laatste 8 weken heeft genomen. U dient ook een gedetailleerde medische voorgeschiedenis te geven van de geneesmiddelen die u de afgelopen 5 jaar heeft gebruikt voor uw colitis ulcerosa. • Compleet lichamelijk onderzoek. • Meting van uw vitale functies (hartslag en bloeddruk). • PML neurologisch onderzoek: vragen om te controleren op recent of verergerend geheugenverlies, moeite met denken, moeite met het begrijpen van anderen, moeite met spreken, verlies of verslechtering van gevoel, moeite met schrijven, zwakte in de ledematen, moeite met lopen of veranderingen in uw zicht. Uw onderzoeksarts zal ook neurologische tests uitvoeren. • Beoordeling van de ziekteactiviteit van colitis ulcerosa en flexibele sigmoïdoscopie. Deze procedure behelst dat uw onderzoeksarts of de endoscopist ter plaatse een dun, flexibel, verlicht buisje in uw rectum steekt om de laatste 60 cm van uw darm te onderzoeken, waarbij de onderzoeksarts tegelijk enkele kleine monsters van de darmwand neemt (biopsie). Aan het einde van het buisje zit een kleine videocamera. Uw onderzoeksarts of de endoscopist neemt een video op van de flexibele sigmoïdoscopieprocedure en verstuurt de opname naar de centrale lezers, die de ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa zullen bepalen. Dit lichaamsmateriaal wordt getest om de ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa te meten, om lichaamsmateriaal te verzamelen ter ondersteuning van verdere wetenschappelijke beoordelingen van uw ziekte en etrolizumab, en zo nodig om te garanderen dat u vrij bent van bepaalde infecties. • Als u in het afgelopen jaar nog geen volledige colonoscopie heeft ondergaan, dan zal deze worden uitgevoerd in plaats van de flexibele sigmoïdoscopie. Dit wordt gedaan om er zeker van te zijn dat er geen patiënten met darmkanker en een abnormale groei en ontwikkeling van de coloncellen (dysplasie) aan dit onderzoek deelnemen. Er wordt een video van de colonocscopieprocedure opgenomen en verzonden naar een geblindeerde centrale lezer, die de ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa zal bepalen. • Er worden bloedmonsters afgenomen en onderzocht op: o hepatitis B- en C-virussen en HIV. Deze resultaten worden aan u meegedeeld. Als de resultaten van de hepatitis-tests positief zijn, is de onderzoeksarts of het laboratorium volgens Nederlandse wetgeving verplicht om het resultaat te rapporteren aan de GGD. Er wordt een bloedmonster afgenomen om te testen op antilichamen tegen het John Cunningham-virus (JCV). Deze bloedmonsters worden opgeslagen en later mogelijk opnieuw beoordeeld om te zien hoe wijdverspreid de JCV-infectie is onder de onderzoekspopulatie. Het testen van lichaamsmateriaal op de aanwezigheid van JCV-antilichamen helpt niet bij het voorspellen van het risico op PLM of het evalueren van neurologische symptomen. Uw onderzoeksarts kan echter vragen of dit lichaamsmateriaal kan worden getest als hij of zij denkt dat deze informatie nuttig kan zijn voor het behandelen van uw aandoening. o de registratie van baseline-metingen en om vast te stellen dat u veilig kunt deelnemen aan het onderzoek. Tijdens de screeningsperiode wordt er ongeveer 30 ml bloed afgenomen: o om een zwangerschapstest uit voeren als u een vrouw bent die zwanger kan worden, zelfs als uw eileiders zijn afgebonden. • Er wordt een tuberculosetest (TB-test) (via een huid- of bloedtest) uitgevoerd om te bepalen of u eerder bent blootgesteld aan TB of een actieve TB-infectie heeft, indien deze test in de afgelopen 3 maanden niet is uitgevoerd. • Er worden urine- en ontlastingsmonsters afgenomen voor onderzoek om te controleren of u geen infecties heeft.

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 11 van 21

• U krijgt van het onderzoekspersoneel een elektronisch dagboek (e-dagboek) en instructies over hoe het in te vullen. In het e-dagboek noteert u gegevens zoals het aantal ontlastingen, of uw stoelgang bloed bevat, de symptomen van uw colitis ulcerosa en u beantwoordt er vragen in over uw kwaliteit van leven. U moet het e-dagboek meebrengen bij elk onderzoeksbezoek. • Er wordt een röntgenfoto van de borstkas gemaakt bij de screening, als dit niet in de laatste 3 maanden is gebeurd en als deze geen klinisch significante afwijkingen vertoont. • Elektrocardiogram (ECG): een pijnloze meting van de elektrische activiteit van uw hart waarbij elektrische sensoren (of geleiders) op uw borst, polsen en enkels worden geplaatst. • Beoordeling van bijwerkingen geassocieerd met de screeningsprocedures. ONDERZOEKSBEHANDELING In dit onderzoek wordt de behandeling met etrolizumab vergeleken met de behandeling met infliximab bovenop uw normale geneesmiddelen voor colitis ulcerosa. U zult gerandomiseerd (bij toeval, zoals bij het opgooien van een munt) worden toegewezen aan een van de volgende behandelgroepen: • Behandeling met actieve etrolizumab en infliximab-placebo. • Behandeling met actieve infliximab en etrolizumab-placebo. Noch u noch uw onderzoeksarts kan een groep kiezen of weet in welke groep u zich bevindt of welke behandelingen u ontvangt, en u zult een even grote kans hebben op het ontvangen van actieve etrolizumab als actieve infliximab (50%). Een placebo is een niet-werkzame stof die lijkt op het actieve middel maar die geen geneesmiddel bevat. Etrolizumab of etrolizumab-placebo wordt toegediend met behulp van voorgevulde spuiten. Infliximab of infliximab-placebo wordt toegediend als IV-infuus. Noch u noch uw onderzoeksarts weet welke behandeling u ontvangt. Als uw veiligheid risico loopt, kan uw onderzoeksarts achterhalen welk geneesmiddel u krijgt. Etrolizumab of etrolizumab-placebo U krijgt etrolizumab of etrolizumab-placebo via (een) subcutane (SC) injectie(s), wat betekent dat de injectie(s) wordt/worden gegeven via een naald onder de huid van uw buik, dij of bovenarm, elke 4 weken tijdens de 54 weken durende behandelingsperiode van het onderzoek. Als de situatie het toelaat, kunt u etrolizumab of etrolizumab-placebo na een trainingsperiode zelf thuis toedienen. Deze training bestaat uit een uitleg en demonstratie door uw onderzoeksarts of het onderzoekspersoneel, en uit een trainingsvideo en geschreven instructies. De eerste twee behandelingen worden door uw onderzoeksarts of het onderzoekspersoneel toegediend in het ziekenhuis. De volgende twee behandelingen worden door u toegediend in het ziekenhuis onder toezicht van uw onderzoeksarts of het onderzoekspersoneel. U moet na uw behandeling gedurende 1 uur in het ziekenhuis blijven voor observatie. Als uw onderzoeksarts vindt dat de situatie het toelaat, mag u de subcutane injecties thuis toedienen. Als u, uw onderzoeksarts of het onderzoekspersoneel de injecties liever in het ziekenhuis blijven toedienen, is dit toegestaan. In het andere geval krijgt u voldoende voorgevulde spuiten met etrolizumab/etrolizumab-placebo mee naar huis tot uw volgende ziekenhuisbezoek. U krijgt ook informatie over hoe ze te bewaren, een speciale bak voor gebruikte naalden, en u wordt gevraagd om elke toediening van het geneesmiddel te registreren in het e-dagboek, en om alle gebruikte en ongebruikte voorgevulde spuiten te retourneren. U wordt ook geleerd hoe u reacties op de injectieplaats (bijvoorbeeld roodheid en/of zwelling) waarmee u te maken krijgt, kunt melden en vastleggen. U krijgt ook een waarschuwingskaart om u te herinneren aan symptomen die kenmerkend zijn voor een allergische reactie op het onderzoeksmiddel en met informatie over met wie u contact dient op te nemen in geval van nood als u een van deze symptomen ervaart of als u vragen heeft of zich zorgen maakt. Infliximab of infliximab-placebo Infliximab of infliximab-placebo wordt u in het ziekenhuis toegediend via een IV-infuus door uw onderzoeksarts of onderzoekspersoneel in week 0, 2 en 6 en daarna elke 8 weken tijdens de 54 weken durende behandelingsperiode van het onderzoek. De oplossing met infliximab/infliximab-placebo wordt langzaam geïnjecteerd (in een periode van 2 uur) in één van uw aderen, gewoonlijk in uw arm. Na de derde behandeling kan uw onderzoeksarts beslissen om u het infuus toe te dienen in een periode van 1 uur. U zult worden gemonitord terwijl u het infuus krijgt en tot 1 à 2 uur erna. ANDERE GENEESMIDDELEN U moet gedurende de hele onderzoeksperiode doorgaan met uw normale behandeling voor colitis ulcerosa, en u moet ook doorgaan met het gebruik van andere geneesmiddelen die u ontvangt voor andere ziekten.

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Pagina 12 van 21

Corticosteroïden Als u momenteel corticosteroïden gebruikt voor de behandeling van uw colitis ulcerosa, dan wordt u gevraagd om uw dosis steroïden geleidelijk af te bouwen, te beginnen vanaf ongeveer week 10 van het onderzoek (steroïdenafbouw), als u meedoet aan de onderhoudsperiode. Immuunonderdrukkende middelen Als u een immuunonderdrukkend middel gebruikt (azathioprine, 6-mercaptopurine of methotrexaat), moet u dit tijdens het onderzoek met dezelfde dosis blijven gebruiken, tenzij uw onderzoeksarts beslist dat uw dosis van het immuunonderdrukkend middel moet worden verlaagd of dat u het gebruik ervan om veiligheidsredenen moet stopzetten. Als er op enig moment tijdens het onderzoek sprake is van verergering van symptomen van uw colitis ulcerosa, moet u dit melden aan uw onderzoeksarts. Uw onderzoeksarts zal u onderzoeken en zo nodig wijzigingen aanbrengen in uw normale behandelingen voor colitis ulcerosa. Als de symptomen van uw colitis ulcerosa substantieel verergeren, kan u de optie worden voorgelegd om de deelname aan dit onderzoek af te sluiten en te starten met het open-label verlengingsonderzoek (deel 1 OLE), waarin geen placebo wordt gebruikt en u elke 4 weken etrolizumab krijgt. Sommige geneesmiddelen voor de behandeling van colitis ulcerosa mogen niet samen met het onderzoeksmiddel worden gebruikt. Als uw onderzoeksarts vindt dat u met deze geneesmiddelen moet worden behandeld, dan wordt u gevraagd om het onderzoek vroegtijdig te verlaten (terugtrekking) en te starten met de veiligheidsvervolgfase van het onderzoek die 12 weken duurt. BEOORDELINGEN TIJDENS DE BEHANDELINGSFASE VAN HET ONDERZOEK EN LICHAAMSMATERIAAL VOOR AAN HET ONDERZOEK GERELATEERD ONDERZOEK Als de screeningsonderzoeken aantonen dat u in aanmerking komt voor het onderzoek en als u besluit om deel te nemen, dan wordt u gevraagd op regelmatige tijdstippen tijdens het onderzoek het ziekenhuis te bezoeken om verscheidene onderzoeken te ondergaan om na te gaan hoe de geneesmiddelen werken. Deze bezoeken worden opgesomd in de onderstaande tabel. Uw aantal ontlastingen, of uw ontlasting bloed bevat, de activiteit van uw colitis ulcerosa en de thuistoediening van etrolizumab/etrolizumab-placebo moet volgens de instructies van het onderzoekspersoneel worden genoteerd in het e-dagboek gedurende de behandelingsperiode van het onderzoek. Als u een vrouw bent die zwanger kan worden, krijgt u voldoende urinezwangerschapstesten mee naar huis, zodat u er voldoende heeft tot uw volgende bezoek aan het ziekenhuis. Het onderzoekspersoneel zal u instrueren hoe en wanneer u de tests moet uitvoeren en hoe u de resultaten in het e-dagboek moet registreren. U brengt het e-dagboek mee tijdens alle bezoeken aan het ziekenhuis zodat het onderzoekspersoneel het kan controleren. Tijdens uw bezoeken aan het ziekenhuis in week 0, 10, 30 en 54 wordt u gevraagd 2 vragenlijsten over kwaliteit van leven (QoL - Quality of Life) in te vullen: de Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) (vragenlijst inflammatoire darmziekte) en de EuroQol Five-Dimension Questionnaire (EQ-5D) (vragenlijst EuroQoL 5 Dimensies).

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Page 13 of 21

Onderzoeksschema Onderzoeken

Infliximab/infliximabplacebo toediening Etrolizumab of etrolizumab-placebo toediening Controle van geschiktheidscriteria Zwangerschapstestb

Vitale functies (bloeddruk en pols) ECG Gewicht en/of lengte Lichamelijk onderzoek PML neurologisch onderzoekc Beoordeling van ziekteactiviteit inclusief volledige colonoscopie/sigmoïdos copie Beoordeling van ziekteactiviteit exclusief volledige colonoscopie/sigmoïdos copie Ontlastingsonderzoek Colonbiopten

Weken ( 3 dagen) Ziekenhuisbezoek (onderzoeksmiddelen toegediend in onderzoekscentrum) 0

2

x

x

x

4

6

8

10

Ziekenhuisbezoek/telefoongesprek, toediening van infliximab/infliximab-placebo in onderzoekscentrum (toediening van etrolizumab/etrolizumab-placebo thuis of in onderzoekscentrum) 12

x x

14 18a 22 26a 30 34a 38 42a 46 50a 54 x

x

12 weken Vroegtijdige veiligheidsvervolg Ongepland terugbezoek (UV trekking Unscheduled (EW - Early 6f 12 of UV Visit) Withdrawal) EW

x

x

x

x

x

Toediening thuis in week: 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48 en 52.

x

Thuis in week: 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48 en 52 voorafgaand aan toedienen van etrolizumab/etrolizumab-placebo. Geen onderzoeksmiddel toedienen als het resultaat van de zwangerschapstest positief is.

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

X

x

x x

x

x

x

x

x

xd

x

x

xd

x

x

xd

x

x x

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018

x

xd

x

xd xd

x x

x

x


Page 14 of 21

Onderzoeksschema Onderzoeken

Weken ( 3 dagen) Ziekenhuisbezoek (onderzoeksmiddelen toegediend in onderzoekscentrum) 0

Bloed- en/of urinemonsters Hepatitis B DNA-teste Controle e-dagboek in onderzoekscentrum ePRO (IBDQvragenlijsten) ePRO (EQ-5Dvragenlijst) Vragen over bijwerkingen, ziektesymptomen en andere geneesmiddelen Optionele bloedmonsters voor PK/PDsubonderzoek (alleen indien aparte toestemming is gegeven) Optioneel DNAbloedmonster voor RCR (alleen indien aparte toestemming is gegeven)

2

4

6

8

x

x

x

x

x

X

10

Ziekenhuisbezoek/telefoongesprek, toediening van infliximab/infliximab-placebo in onderzoekscentrum (toediening van etrolizumab/etrolizumab-placebo thuis of in onderzoekscentrum) 12

14 18a 22 26a 30 34a 38 42a 46 50a 54 xd

x

x

x

x

x

x

x

xd

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

X

x

x

x

x

12 weken Vroegtijdige veiligheidsvervolg Ongepland terugbezoek (UV trekking Unscheduled (EW - Early 6f 12 of UV Visit) Withdrawal) EW

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

BP  bloeddruk; ECG  elektrocardiogram; ePRO (elektronische resultaten door de patiënt gerapporteerd); EQ5D  Vragenlijst EuroQoL 5 Dimensies; IBDQ  Vragenlijst inflammatoire darmziekte; PD  farmacodynamiek; PK  farmacokinetiek; PML  progressieve multifocale leuko-encefalopathie; RCR  Roche Clinical Repository. a Telefoongesprek, als u de onderzoeksbehandeling thuis krijgt toegediend. Als u de onderzoeksbehandeling niet thuis krijgt toegediend, vindt dit bezoek plaats in het onderzoekscentrum en moet u het e-dagboek naar het bezoek meebrengen. EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Page 15 of 21

b

c

d

e

f

Als het resultaat van de urinetest positief is, wordt ter bevestiging een serumtest uitgevoerd. Tenzij het resultaat van de zwangerschapstest met serum negatief is, zal etrolizumab niet worden toegediend. U voert thuis een zwangerschapstest met urine uit als u thuis etrolizumab gaat toedienen. U moet het resultaat van de zwangerschapstest melden via het e-dagboek. U krijgt instructies tijdens de screening en wordt er tijdens het onderzoek aan herinnerd dat u bij een positieve zwangerschapstest moet stoppen met het uzelf toedienen van het onderzoeksmiddel en onmiddellijk naar het centrum moet bellen. PML neurologisch onderzoek. Bij elk bezoek worden er een aantal vragen over symptomen en neurologische tests gesteld voor de neurologische evaluatie van mogelijke PML-symptomen. Als er mogelijke PML-symptomen worden geïdentificeerd, kunnen ook bijkomende neurologische onderzoeken worden uitgevoerd. Niet alle aangegeven onderzoeken zullen worden uitgevoerd tijdens elk ongepland bezoek. Onderzoeken zijn symptoomgericht, afhankelijk van de reden voor het ongeplande bezoek. Sommige patiënten met een voorgeschiedenis van hepatitis B-infectie zullen worden toegelaten in het onderzoek. Deze patiënten worden omschreven als negatief voor hepatitis B-oppervlakte-antigeen en positief voor kern-antilichaam. Het deelnemen aan het onderzoek is alleen toegestaan als hepatitis B-DNA niet detecteerbaar is in hun bloed. Alleen voor deze antigeenpatiënten wordt het gehalte aan hepatitis B-DNA met regelmatige tussenpozen gevolgd. Zodra hepatitis B-DNA wordt gedetecteerd, wordt de toediening van het onderzoeksmiddel gestopt. De onderzoeksbeoordelingen van week 6 vinden telefonisch plaats en niet tijdens een bezoek aan het onderzoekscentrum.

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Page 16 of 21

BIJLAGE 4: Mogelijke bijwerkingen, risico's en ongemakken MOGELIJKE RISICO´S GERELATEERD AAN DE VOORGEVULDE SPUIT Een deel van de naalddop van de voorgevulde spuit kan natuurrubberlatex bevatten, dat mogelijk allergische reacties kan veroorzaken bij personen die allergisch zijn voor latex. BIJWERKINGEN DIE MOGELIJK SAMENHANGEN MET ETROLIZUMAB Tijdens uw deelname aan dit onderzoek loopt u risico op de hieronder beschreven bijwerkingen. U moet deze bespreken met uw onderzoeksarts. Er kunnen ook andere bijwerkingen zijn die we niet kunnen voorspellen. Etrolizumab is ontwikkeld om de beweging van witte bloedcellen die betrokken zijn bij een ontsteking van het darmslijmvlies te blokkeren. Het is niet bekend hoe lang het duurt voordat dit ontstekingsremmende effect afneemt nadat met het geneesmiddel is gestopt. De ontstekingscellen die betrokken zijn bij het ontstekingsproces van colitis ulcerosa zijn dezelfde soort cellen als uw lichaam nodig heeft om een infectie te bestrijden. Daarom bestaat er bij gebruik van etrolizumab meer kans om een infectie te krijgen. Als u symptomen van een infectie ontwikkelt, zoals koorts, rillingen, een aanhoudende hoest inclusief een hoest die slijm of bloed produceert, aanhoudende diarree, een brandend gevoel bij het plassen, rode of ontstoken huid, of groene of gele afscheiding uit een wond of zweer, is het belangrijk dat u uw onderzoeksarts hierover direct informeert. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) is een ernstige virale infectie van de hersenen die kan leiden tot moeite met denken, geheugenverlies, blindheid en in sommige gevallen hersenbeschadiging en overlijden. Voor zover wij nu weten treedt PML op wanneer een virus, genaamd het John Cunningham-virus (JCV), reactiveert en in bepaalde cellen in de hersenen binnendringt en deze beschadigt. 50-90% van de algemene bevolking is drager van dit virus. Normaal gesproken heeft het lichaam meerdere barrières die ervoor zorgen dat er geen PML optreedt na blootstelling aan JCV. Maar soms kan PML optreden wanneer patiënten bepaalde geneesmiddelen krijgen waardoor de toegang van immuuncellen naar de hersenen wordt beperkt. Een geneesmiddel in dezelfde klasse als etrolizumab (natalizumab genaamd), gecombineerd met andere immuunonderdrukkende middelen, heeft tot PML geleid; dat geneesmiddel werkt echter anders dan etrolizumab. Tot nu toe zijn er geen gevallen van PML gemeld bij patiënten die zijn behandeld met etrolizumab of vedolizumab (een ander geneesmiddel in dezelfde klasse als etrolizumab). Het kan echter niet helemaal worden uitgesloten dat het gebruik van etrolizumab het virus zal activeren (als het virus aanwezig is). Dit kan leiden tot PML. Daarom zal uw onderzoeksarts dit omwille van de veiligheid volgen. Voordat het onderzoek begint, wordt er een extra controle uitgevoerd op het JC-virus, omdat u het virus zonder het te weten al bij u kunt dragen. U krijgt ook een waarschuwingskaart en voorlichtingsmateriaal zodat u de tekenen en symptomen van een herseninfectie kunt herkennen. Breng uw onderzoeksarts onmiddellijk op de hoogte als u dergelijke tekenen of symptomen, die een indicatie kunnen zijn voor PML, opmerkt. Daarnaast zal uw onderzoeksarts tijdens het hele onderzoek neurologische tests uitvoeren om te bepalen of u symptomen van PML ontwikkelt. Als er in de resultaten van de tests iets afwijkends wordt vastgesteld, kunnen er nog extra neurologische tests worden uitgevoerd (bijvoorbeeld MRI-scans en een lumbale punctie, zoals verder in dit document wordt toegelicht). Infecties Tijdens uw deelname aan het onderzoek wordt u gecontroleerd op infecties, inclusief ernstige infecties. De onderzoeksarts zal uw infectiegeschiedenis met u bespreken voordat u in dit onderzoek opgenomen wordt. Er worden bloedtests gedaan en röntgenfoto’s van de borstkas genomen bij de screening om te bepalen of u recent bent blootgesteld aan bepaalde virussen of andere infecties, of u bepaalde chronische infecties heeft en/of het aantal witte bloedcellen (afweercellen die normaal gesproken in het lichaam aanwezig zijn om infecties te bestrijden) een aanvaardbaar niveau heeft om infecties te bestrijden. Inentingen en/of vaccinaties Sommige inentingen en/of vaccinaties werken mogelijk niet juist wanneer ze samen met etrolizumab worden toegediend. Als u een inenting en/of vaccinatie nodig heeft, is het daarom aan te bevelen dat u deze krijgt voorafgaand aan uw deelname aan het onderzoek, en voor sommige vaccins moet u mogelijk minimaal 4 weken wachten na de inenting en/of vaccinatie voordat uw behandeling met het onderzoeksmiddel begint, of 12 weken nadat u de laatste dosis van etrolizumab heeft gekregen. Dit komt omdat er een kans bestaat dat de inenting en/of vaccinatie niet correct werkt als deze tegelijk met etrolizumab wordt gegeven.

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Page 17 of 21

Kanker Omdat etrolizumab uw immuunsysteem aantast, kan dit het vermogen van het immuunsysteem beïnvloeden om het lichaam te controleren op de ontwikkeling van kankers. Het risico om kanker te ontwikkelen met etrolizumab is momenteel onbekend. Als u een voorgeschiedenis heeft van kanker (met uitzondering van sommige met succes behandelde en genezen huidkankers), op dit moment kanker heeft of wanneer u wordt onderzocht op een potentiële kanker, mag u niet deelnemen aan dit onderzoek. Als u een kanker ontwikkelt (met uitzondering van een huidkanker die lokaal kan worden weggesneden) tijdens het onderzoek, zal de onderzoeksarts u niet langer de onderzoeksbehandeling geven. Allergische reacties Er is een kans dat u een allergische reactie op etrolizumab kunt ervaren. Allergische reacties kunnen optreden als huiduitslag, jeuk, koude rillingen, zwelling van gezicht, oogleden, lippen, tong of keel, pijn in de borst, piepende ademhaling, moeite met ademhalen, braken, duizelig voelen of flauwvallen, of een inzinking. Een ernstige allergische reactie vereist directe medische behandeling en kan, indien niet onmiddellijk behandeld, resulteren in permanente invaliditeit of overlijden. Mogelijk met etrolizumab samenhangende immunogeniciteit Als u etrolizumab gebruikt, bestaat er een kleine kans dat uw immuunsysteem er speciale antilichamen (eiwitten aangemaakt in het lichaam die reageren op een stof die vreemd is voor het lichaam) tegen ontwikkelt. Is dit het geval, dan kan dit het vermogen van uw lichaam om te reageren op etrolizumab in de toekomst beïnvloeden. Reacties op de injectieplaats Etrolizumab kan bij toediening als injectie onder de huid bijwerkingen op de injectieplaats veroorzaken, waaronder koorts en rillingen, huiduitslag, misselijkheid, braken, hoofdpijn, verkoudheidachtige symptomen, moeite met ademen en kortademigheid. U kunt ook een reactie ervaren op de injectieplaats (bijvoorbeeld pijn, blauwe plekken, roodheid, warmte, brandend gevoel, steken of jeuk). Uw onderzoeksarts kan u bepaalde geneesmiddelen geven om deze symptomen te behandelen. Effecten op de lever Van geneesmiddelen die vergelijkbaar zijn met etrolizumab, is gemeld dat ze de lever aantasten. Het risico op leverproblemen bij etrolizumab is op dit moment onbekend. Bloedmonsters die tijdens dit onderzoek zijn afgenomen, worden getest om te controleren op de effecten op de lever. Stel uw onderzoeksarts direct op de hoogte als u een van de volgende symptomen ondervindt: vermoeidheid, verminderde eetlust, pijn aan de rechterkant van de buik (abdomen), donkere urine of vergeling van de huid of de ogen (geelzucht). U kunt sommige of al deze bijwerkingen ervaren. Het is ook mogelijk dat u bijwerkingen ervaart die op dit moment nog niet bekend zijn. Zoals geldt voor elk onderzoeksmiddel, kunnen met etrolizumab onbekende en potentieel ernstige of levensbedreigende bijwerkingen voorkomen. BIJWERKINGEN DIE EROM BEKEND STAAN SAMEN TE HANGEN MET INFLIXIMAB Infliximab werkt door de actie van het eiwit TNF- te blokkeren, wat de ontsteking in uw lichaam kan reduceren. Dit geneesmiddel kan bijwerkingen veroorzaken hoewel niet iedereen ze krijgt. De meeste bijwerkingen zijn mild tot matig in ernst. Sommige patiënten kunnen echter ernstige bijwerkingen ervaren die behandeling vereisen. Bijwerkingen kunnen ook optreden nadat uw behandeling met infliximab is stopgezet. Vaak voorkomende bijwerkingen (treffen meer dan 1 op 10 patiënten) kunnen omvatten: misselijkheid, infecties zoals een pijnlijke keel en sinusitis, hoofdpijn, buikpijn en symptomen (uitslag, jeukende huid, koorts, koude rillingen, lage of hoge bloeddruk, pijn op de borst, kortademigheid) als gevolg van het infuus. Ernstige infecties Infliximab kan het risico op ernstige infecties vergroten. Daarom zal uw arts u vragen stellen over ziekten die u in het verleden heeft gehad en u testen op bepaalde infecties zoals tuberculose (TB) en hepatitis. Sommige patiënten, met name die van 65 jaar of ouder, kregen ernstige infecties terwijl ze infliximab ontvingen, inclusief TB en infecties veroorzaakt door virussen, schimmels of bacteriën die zich in het lichaam verspreidden. Sommige patiënten overlijden als gevolg van deze infecties. Breng uw arts onmiddellijk op de hoogte als u een van de volgende tekenen van een infectie heeft tijdens of na het nemen van infliximab: koorts, hevige vermoeidheid, hoest, griepachtige symptomen of een warme, rode of pijnlijke huid.

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Page 18 of 21

Risico op kanker Bij patiënten die infliximab nemen, kan de kans op het krijgen van lymfeklierkanker, huidkanker, baarmoederhalskanker of andere kankers toenemen. Sommige patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa ontwikkelden hepatosplenisch T-cellymfoom, een zeldzame soort kanker. De meeste patiënten waren mannelijke tieners of mannelijke jonge volwassenen. Dit type kanker kan leiden tot overlijden. Bijna al deze patiënten kregen azathioprine of 6-mercaptopurine in combinatie met infliximab. Hartfalen Als u lijdt aan het hartprobleem congestief hartfalen, moet uw arts u nauwgezet volgen als u infliximab gebruikt. Uw congestief hartfalen kan erger worden terwijl u infliximab gebruikt, of u kunt deze aandoening ontwikkelen als u deze nog niet had. Breng uw arts op de hoogte als u nieuwe symptomen ervaart of als symptomen erger worden, waaronder kortademigheid, zwelling van enkels of voeten, of plotselinge gewichtstoename. Leverschade In zeldzame gevallen hebben patiënten die infliximab gebruikten ernstige leverproblemen ontwikkeld, waarvan sommige fataal waren of een levertransplantatie noodzakelijk maakten. Breng uw arts op de hoogte als u geelzucht heeft (huid en ogen die geel worden), donkerbruine urine, pijn rechts in uw buikzone (rechtszijdige buikpijn), koorts of extreme vermoeidheid (ernstige moeheid). Bloedstoornissen Bij sommige patiënten die infliximab gebruiken, maakt het lichaam onvoldoende bloedcellen aan die infecties helpen bestrijden of die het bloeden helpen stoppen. Breng uw arts op de hoogte als u koorts heeft die niet weggaat, als u snel blauwe plekken of bloedingen oploopt, of als u erg bleek ziet. Zenuwstelselaandoeningen In zeldzame gevallen ontwikkelden patiënten die infliximab gebruikten problemen met hun zenuwstelsel en ervoeren ze veranderingen in hun gezichtsvermogen, zwakte in de ledematen, gevoelloosheid of tintelingen en epileptische aanvallen. Breng uw arts op de hoogte bij veranderingen in uw gezichtsvermogen, zwakte in uw armen en/of benen, gevoelloosheid of tintelingen in een lichaamsdeel of epileptische aanvallen. Lupus-achtig syndroom Sommige patiënten ontwikkelden symptomen die lijken op de symptomen van lupus, zoals ongemak in de borststreek of pijn die niet weggaat, kortademigheid, gewrichtspijn of uitslag op de wangen of armen die erger wordt in de zon. Allergische reacties Sommige patiënten hadden allergische reacties op infliximab. Sommige van deze reacties waren ernstig. Tekenen van een allergische reactie kunnen zijn: netelroos (roodheid, bultjes, jeukende plekken op de huid), ademhalingsmoeilijkheden, pijn op de borst, hoge of lage bloeddruk, koorts en koude rillingen. Psoriasis Sommige mensen die infliximab gebruikten, ontwikkelden psoriasis of de psoriasis die ze al hadden werd erger. Dit zag eruit als rode schilferige vlekken of bultjes op de huid die zijn gevuld met etter. Mogelijk met infliximab samenhangende immunogeniciteit Als u infliximab gebruikt, bestaat er een kans dat uw immuunsysteem speciale antilichamen tegen dit middel aanmaakt (eiwitten die in het lichaam worden aangemaakt die reageren op een stof die vreemd is voor het lichaam). AIs dit het geval is, dan kan dit het vermogen van uw lichaam om te reageren op infliximab in de toekomst beïnvloeden. MOGELIJKE RISICO'S EN ONGEMAKKEN GEASSOCIEERD MET DE ONDERZOEKSPROCEDURES Afbouwen van huidige steroïdebehandeling Als u steroïden gebruikt (prednison of prednison-equivalent) voor uw colitis ulcerosa zal uw arts uw geneesmiddel afbouwen naar een aanvaardbaar niveau voor deelname aan het onderzoek en als u steroïden blijft gebruiken, zal uw onderzoeksarts uw geneesmiddel afbouwen in ongeveer week 10 van de behandelingsfase met het onderzoeksmiddel. Dit kan resulteren in een risico op opvlamming of verergering van uw colitis ulcerosa of in andere tekenen van steroïde-ontwenning.

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Page 19 of 21

Uw onderzoeksarts zal u zeer nauwlettend volgen op deze risico's en/of tekenen en indien nodig uw dosis steroïden tijdelijk verhogen en na 2 weken opnieuw beginnen met afbouwen. Randomisatierisico's U wordt willekeurig (zoals bij het opgooien van een munt) toegewezen aan een van de behandelgroepen, waarbij u evenveel kans maakt op het ontvangen van actieve etrolizumab met infliximab-placebo als op actieve infliximab met etrolizumab-placebo. De behandeling die u krijgt kan aantoonbaar minder effectief zijn of meer bijwerkingen geven dan de andere onderzoeksbehandeling of andere beschikbare behandelingen voor colitis ulcerosa. Er is ook het risico op opvlamming of verergering van uw UC wegens een ineffectieve behandeling. Bloedafname Het afnemen van bloed kan pijn veroorzaken waar de naald wordt ingebracht, en er is een klein risico op blauwe plekken of infectie waar de naald wordt ingebracht. Sommige mensen ervaren duizeligheid of maagklachten, of vallen flauw wanneer hun bloed wordt afgenomen. Colonoscopie Patiënten die een colonoscopie nodig hebben, kunnen enig ongemak ervaren tijdens deze procedure of tijdens de voorbereiding ervan. Zeldzame complicaties omvatten bloeding en darmperforatie (dit is een gat in de wand van uw darm dat mogelijk dringend chirurgisch moet worden behandeld). Voor een geslaagde colonoscopie moeten uw darmen leeg zijn zodat uw arts de darmen duidelijk kan zien. Als uw darmen niet leeg zijn, kan de colonoscopie niet goed worden uitgevoerd en moet deze misschien worden herhaald. Om uw darmen leeg te maken, moet u gedurende 1 tot 2 dagen voorafgaand aan uw procedure en zoals voorgeschreven de orale laxeeroplossing (darmpreparaat) innemen die volgens de onderzoeksarts en het onderzoekspersoneel het beste is voor u. Er wordt een video van de colonoscopieprocedure opgenomen en verzonden naar een geblindeerde centrale lezer, die de ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa zal bepalen. Flexibele sigmoïdoscopie Een flexibele sigmoïdoscopie wordt regelmatig uitgevoerd bij patiënten met colitis ulcerosa en is relatief veilig. Patiënten kunnen enig ongemak ervaren tijdens het onderzoek. Zeldzame complicaties omvatten bloeding en darmperforatie. Een arts of verpleegkundige heeft alleen een duidelijk zicht als er zich geen ontlasting (feces) in uw rectum en het onderste deel van uw darmen bevindt. Hier wordt gewoonlijk voor gezorgd door het innemen van krachtige laxeermiddelen gedurende één of twee dagen, of door één of twee klysma's te nemen voorafgaand aan de procedure. Er wordt een video van de flexibele sigmoïdoscopieprocedure opgenomen en verzonden naar een geblindeerde centrale lezer, die de ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa zal bepalen. Röntgenfoto van de borstkas Een röntgenfoto van de borstkas is een foto van de borst, longen, hart, grote bloedvaten, ribben en middenrif. U staat voor de röntgenmachine en wordt gevraagd uw adem in te houden als de foto wordt genomen. Er worden meestal twee foto's genomen. U gaat eerst tegen de machine staan en vervolgens zijdelings. Er zijn geen ongemakken. De filmplaat kan koud aanvoelen. Er is een lage blootstelling aan straling. Röntgenstralen worden gemonitord en gereguleerd opdat ze een minimale blootstelling aan straling opleveren om de foto te produceren. Het risico van deze blootstelling aan straling is erg laag. Zwangere vrouwen en kinderen zijn gevoeliger voor de risico's van röntgenstralen. Elektrocardiogram Een elektrocardiogram (ECG) is een pijnloos onderzoek dat de elektrische activiteit van het hart registreert (er wordt geen elektriciteit door het lichaam gestuurd). Er zal u worden gevraagd om te gaan liggen. De persoon die de ECG-machine bedient, maakt verschillende gebieden op uw armen, benen en borst schoon en plakt daarna kleine plakkers genaamd elektroden op die gebieden. Het kan nodig zijn haren weg te scheren of vast te klemmen, zodat de plakkers goed op de huid blijven plakken. Het aantal gebruikte plakkers kan variëren. In zeldzame gevallen kunnen sommige mensen uitslag ontwikkelen of irritatie op de plek waar de plakkers zijn geplaatst. De plakkers zijn via draden verbonden met een machine die de elektrische signalen van het hart omzet in golflijnen, die vaak op papier worden afgedrukt. De testresultaten worden bekeken door de arts. Gewoonlijk moet u stil blijven liggen tijdens de procedure. Elke beweging, inclusief spiertrillingen zoals rillen, kan de resultaten veranderen. Het is dus belangrijk om ontspannen te zijn en relatief warm tijdens een ECGopname. De persoon die het ECG opneemt, zal ervoor zorgen dat u warm blijft. Scans met magnetische resonantie (MRI) MRI-scans zijn gespecialiseerde beeldvormingsprocedures die kunnen worden gebruikt om u van binnen te bekijken met behulp van magnetische velden en radiosignalen (geen ioniserende straling). EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Page 20 of 21

Een MRI-scanner maakt gebruik van sterke magneten, daarom mag u geen metalen implantaten in uw lichaam hebben (bijv. een kunsthartklep, een metalen plaat, pin of andere metalen voorwerpen zoals een kogel of granaatscherven). Als dit wel het geval is, komt u niet in aanmerking voor deelname aan dit onderzoek. Voor de meeste patiënten zijn de risico’s of bijwerkingen die met MRI in verband worden gebracht minimaal. Sommige patiënten kunnen echter angst en claustrofobie (angst in besloten ruimten) ervaren. Het personeel zal technieken gebruiken om deze gevoelens te reduceren en uw onderzoeksarts kan ook lichte kalmeringsmiddelen of middelen tegen angst voorschrijven om deze symptomen te beheersen. Voorafgaand aan de scan wordt een contrastmiddel met gadolinium geïnjecteerd in een ader om de zichtbaarheid te verhogen. Mogelijke bijwerkingen van dit contrastmiddel omvatten lichte misselijkheid, hoofdpijn, netelroos, tijdelijke lage bloeddruk, pijn op de borst, rugpijn, koorts, zwakte en toevallen. Er zijn meldingen geweest van een ernstige en mogelijk fatale aandoening die kan leiden tot nierfalen bij patiënten met afwijkend functionerende nieren of met ernstige problemen in de nierfunctie. Een MRI van uw hersenen kan nodig zijn als u neurologische symptomen vertoont tijdens het onderzoek die een teken van PML kunnen zijn. Lumbale punctie Als uw onderzoeksarts zelfs nadat een MRI is uitgevoerd vermoedt dat u symptomen van PML hebt, moet u mogelijk een procedure ondergaan die een lumbale punctie wordt genoemd. Een lumbale punctie is een medische procedure waarbij een holle naald in het onderste deel van de ruggengraat wordt ingebracht onder lokale verdoving (een soort geneesmiddel dat wordt gebruikt om de pijngewaarwording op een specifieke zone van uw lichaam weg te nemen zonder dat u het bewustzijn verliest). Tijdens de procedure wordt vloeistof uit de ruggengraat afgenomen, het cerebrospinaal vocht (CSF – cerebrospinal fluid), om aandoeningen te beoordelen die de hersenen, het ruggenmerg of andere delen van het zenuwstelsel aantasten. Een lumbale punctie is in het algemeen veilig en het risico op ernstige complicaties is klein. Ernstige bijwerkingen komen niet vaak voor, maar veel mensen ervaren hoofdpijn die wordt veroorzaakt doordat CSF lekt door het gaatje dat de naald heeft gemaakt in de ruggengraat. U ziet dit lek niet omdat het inwendig is. Sommige mensen ervaren een beetje pijn in de onderrug na een lumbale punctie. VOORTPLANTINGSRISICO'S Risico's voor vrouwen Als u zwanger bent, zwanger wordt of momenteel borstvoeding geeft, mag u niet deelnemen aan dit onderzoek, omdat u of uw kind blootgesteld kan worden aan een onbekend risico. Als u zwanger wordt tijdens dit onderzoek, zult u geen doses van het onderzoeksmiddel meer ontvangen en men zal u vragen deel te nemen aan een veiligheidsvervolgperiode om ervoor te zorgen dat alles goed met u gaat. Als u een vrouw bent die zwanger kan worden, dient u via een bloedonderzoek aan te tonen dat u niet zwanger bent, voordat u zich voor dit onderzoek kunt aanmelden. U zult ook een urinezwangerschapstest krijgen vóór het toedienen van elke dosis etrolizumab/etrolizumab-placebo. Als het resultaat van de urinetest positief is, krijgt u geen onderzoeksmiddel en zal een bloedzwangerschapstest worden uitgevoerd om de zwangerschap te bevestigen. Als u zwanger kunt worden, moet u ermee instemmen om tijdens het onderzoek en gedurende 24 weken na uw laatste dosis onderzoeksmiddel anticonceptiemethoden te gebruiken. Uw onderzoeksarts zal u advies geven over de effectieve anticonceptiemethoden die u dient te gebruiken. Informeer uw onderzoeksarts en/of het onderzoekspersoneel onmiddellijk als u vermoedt dat u zwanger bent geworden tijdens het onderzoek of binnen 24 weken na uw laatste dosis onderzoeksmiddel, en zij zullen u informeren over de mogelijke risico’s voor uw ongeboren kind en de mogelijkheden die u ter beschikking staan. Als u zwanger wordt, zult u het onderzoeksmiddel niet langer ontvangen, en zal de onderzoeksarts u willen volgen totdat het resultaat van de zwangerschap bekend is. Risico's voor mannen Als u een man bent die kinderen kan verwekken, moet u ermee instemmen om tijdens dit onderzoek en gedurende 24 weken na uw laatste dosis etrolizumab anticonceptiemethoden te gebruiken om te voorkomen dat u uw kind blootstelt aan een onbekend risico. Uw onderzoeksarts zal u advies geven over de effectieve anticonceptiemethoden die u dient te gebruiken. U moet er ook mee instemmen om tijdens dit onderzoek en gedurende 24 weken na uw laatste dosis etrolizumab geen sperma te doneren. Informeer uw onderzoeksarts en/of het onderzoekspersoneel onmiddellijk als uw partner zwanger is geworden tijdens het onderzoek of binnen 24 weken na uw laatste dosis etrolizumab, en zij informeren u over de mogelijke risico’s voor uw ongeboren kind en spannen zich in om contact op te nemen met uw partner om haar toestemming te verkrijgen om informatie te verzamelen over de zwangerschap. Ongeacht de beslissing van uw partner kunt u blijven deelnemen aan dit onderzoek. EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018


Page 21 of 21

BIJLAGE 5: Verzekeringsgedeelte Er is een verzekering afgesloten voor alle onderzoeksdeelnemers. De verzekering dekt schade die voortvloeit uit deelname aan dit onderzoek. Dit is van toepassing op schade die tot uiting komt tijdens het onderzoek of binnen vier jaar na beëindiging van deelname aan het onderzoek. Ook is het noodzakelijk dat u deze schade binnen deze vier jaar bij de verzekeringmaatschappij meldt. Voor de verzekering gelden een aantal uitzonderingen die u – in het kort – hieronder kunt vinden. De precieze voorwaarden zijn neergelegd in het Besluit verplichte verzekering voor medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. De tekst hiervan kunt u vinden op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek: www.ccmo.nl In het geval van schade kunt u contact opnemen met de verzekeringmaatschappij of rechtstreeks met de claimvertegenwoordiger. De verzekeringmaatschappij voor het onderzoek is: Naam: Allianz Global Corporate & Specialty SE Adres: Coolsingel 139, 3012 AG Rotterdam Telefoonnummer: 010 – 454 14 52 Contactpersoon: Suzanne Langhorst De verzekering biedt een maximale dekking van € 450.000,- per onderzoeksdeelnemer en € 3.500.000,- voor het hele onderzoek. Voor alle onderzoeken van deze sponsor bedraagt de maximale dekking € 5.000.000,- per jaar. De dekking voor specifieke schade en kosten is verder beperkt tot specifieke bedragen. De verzekering dekt de volgende schade niet: - schade die niet het gevolg is van een gebeurtenis waarover u geïnformeerd was in de schriftelijke informatiebrief, tenzij het risico optreedt in ernstigere mate dan verwacht of het risico hoogst onwaarschijnlijk was; - gezondheidsschade die ook zou zijn opgetreden als u niet aan het onderzoek had deelgenomen; - schade die het gevolg is van het niet (strikt) navolgen van aanwijzingen of instructies; - schade aan nakomelingen, veroorzaakt door een negatief effect van het onderzoek op u of uw nageslacht; - in onderzoeken naar bestaande behandelmethoden: schade als gevolg van een van deze behandelmethoden; - in onderzoeken naar de behandeling van specifieke gezondheidsproblemen: schade als gevolg van deze gezondheidsproblemen die verergeren of niet verbeteren.

EtrolizumabF. Hoffmann-La Roche Ltd Netherlands Information Letter and Consent Form - V06.0NLD2.0_09Jul2018_269653 RUMCv01 Based on Master PIS ICF for Study GA29103, Version 6.0, 12Feb2018

MDL PIF GARDENIA  
MDL PIF GARDENIA