Page 1

Pagina 1 van 21

Informatiebrief en toestemmingsformulier Titel van het onderzoek

Onderzoeksprotocol Onderzoeksmiddel Sponsor van het onderzoek

EEN OPEN-LABEL VERLENGINGS- EN VEILIGHEIDSMONITORINGSONDERZOEK BIJ PATIËNTEN MET MATIGE TOT ERNSTIGE COLITIS ULCEROSA, DIE EERDER ZIJN OPGENOMEN IN FASE II/III-ONDERZOEKEN NAAR ETROLIZUMAB GA28951 – Deel 1 en deel 2 Etrolizumab F.Hoffmann-La Roche Ltd

Geachte heer of mevrouw, U bent gevraagd om vrijwillig deel te nemen aan dit onderzoek naar een onderzoeksmiddel genaamd etrolizumab. U beslist zelf of u wilt deelnemen of niet. Voordat u een beslissing neemt, is het belangrijk dat u meer over het onderzoek weet. De onderzoeksarts zal het onderzoek voor u toelichten. Neem de tijd om deze informatiebrief te lezen. Bespreek het met uw partner, vrienden of familie. Lees ook de algemene brochure. Deze bevat veel algemene informatie over medisch-wetenschappelijk onderzoek. Als u nog steeds vragen heeft na het lezen van de informatie, kunt u deze stellen aan de onderzoeksarts. Er is ook een onafhankelijke deskundige die veel van het onderzoek af weet, maar er niet rechtstreeks bij betrokken is. De contactgegevens van de onderzoeksarts en de onafhankelijke deskundige vindt u in bijlage 2. Als u besluit om deel te nemen aan dit onderzoek, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te ondertekenen om aan te geven dat u de informatiebrief en alle bijlagen bij dit document accepteert en ermee akkoord gaat. U krijgt een kopie van het ondertekende formulier om te bewaren en om eventueel later nog eens te lezen. Het origineel blijft in het ziekenhuis. Dit onderzoek wordt wereldwijd gesponsord door F. Hoffmann-La Roche Ltd (hierna de sponsor genoemd) uit Bazel, Zwitserland. Dit onderzoek staat onder leiding van uw onderzoeksarts en het onderzoekspersoneel van de instelling (onderzoekscentrum). De sponsor levert financiële ondersteuning om de kosten te dekken van onderzoeksspecifieke procedures die tijdens dit onderzoek worden uitgevoerd. 1. Wat is het doel van het onderzoek? U bent uitgenodigd om deel te nemen aan dit open-label extension (open-label verlenging) (OLE) en safety monitoring (SM) (veiligheidsmonitoring) onderzoek (ook wel klinische studie genoemd), omdat u heeft deelgenomen aan het onderzoek GA28950 of GA29103 waarin het geneesmiddel etrolizumab werd onderzocht bij patiënten met colitis ulcerosa (UC). Dit onderzoek (GA28951) wordt opgesplitst in twee delen: - Deel 1 (OLE) beoordeelt de langetermijnveiligheid en -werkzaamheid van subcutane injecties (onder de huid) met etrolizumab voor de behandeling van uw colitis ulcerosa, en kan beschikbaar voor u zijn als u geschikt wordt bevonden voor het ontvangen van etrolizumab in dit onderzoek. - Deel 2 (SM) beoordeelt de veiligheid op lange termijn van etrolizumab. In deel 2 krijgt u geen etrolizumab en u wordt opgevolgd tot 2 jaar na uw laatste dosis etrolizumab. Tijdens deel 2 (SM) beslist uw onderzoeksarts welke behandeling de beste is voor uw colitis ulcerosa. Deze patiënteninformatiebrief en dit toestemmingsformulier gelden voor deel 1 (OLE) en deel 2 (PML-veiligheidsmonitoring) van het onderzoek. 2. Welk onderzoeksmiddel wordt er onderzocht? Etrolizumab is ontwikkeld om de binding van bepaalde witte bloedcellen aan het slijmvlies in het maagdarmkanaal te blokkeren. Er wordt verondersteld dat de ontsteking die wordt veroorzaakt door uw colitis ulcerosa vermindert door het blokkeren van de binding van de cellen.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM)_V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global Master ICF V9.1_27Sep2017 Site 270647 v01 (RUMC)


Pagina 2 van 21

Etrolizumab is een onderzoeksmiddel. Dat wil zeggen niet geregistreerd als geneesmiddel in Nederland. Dit betekent dat het geneesmiddel nog in ontwikkeling is en dat nog niet bekend is of het veilig is en of het werkt. 3. Hoe wordt het onderzoek uitgevoerd? Tijdens deel 1 (OLE) van het onderzoek krijgt u elke 4 weken etrolizumab toegediend in de vorm van een subcutane injectie (er wordt een naald ingebracht onder de huid van uw buik, dij of bovenarm) ongeacht de behandeling die u mogelijk heeft ontvangen toen u eerder deelnam aan een van de klinische onderzoeken GA28950 of GA29103. U wordt verzocht om de onderzoeksbezoeken af te leggen zoals hieronder beschreven. Etrolizumab wordt verstrekt in voorgevulde spuiten. De tijd dat u in deel 1 (OLE) kunt blijven en open-label etrolizumab kunt krijgen, hangt af van het tijdstip waarop u tot dit onderzoek wordt toegelaten. Open-label betekent dat u en uw onderzoeksarts weten dat u etrolizumab krijgt. Deel 1 (OLE) duurt: o tot 7 jaar nadat de eerste patiënt is ingeschreven in het onderzoek, OF o tot etrolizumab commercieel beschikbaar wordt in uw land, wat zich het eerst voordoet, OF o tot de sponsor beslist om het onderzoek stop te zetten. Aan alle patiënten die ervoor kiezen uit deel 1 (OLE) te stappen, wordt gevraagd een 12 weken durende veiligheids-follow-up-periode af te ronden. Tijdens deze periode krijgt u geen etrolizumab. Na de 12 weken durende veiligheids-follow-up-periode wordt aan u gevraagd om deel te nemen aan veiligheidsmonitoring voor een periode van 92 weken voor PML, deel 2 (SM) van dit onderzoek. Tijdens deel 2 (SM) ontvangt u geen etrolizumab en hoeft u geen bezoek aan het onderzoekscentrum af te leggen. De onderzoeksbezoeken bestaan uit een telefoongesprek met uw onderzoeksarts of personeel ongeveer elke 6 maanden, waarbij de onderzoeksarts of -personeel een 'PMLevaluatiegesprek' voert om te controleren op symptomen van PML. PML is een zeldzame hersenaandoening, die wordt veroorzaakt door reactivering van het John Cunningham-virus (JCV), een virus dat vaak voorkomt en wordt opgelopen in de kinderjaren. Raadpleeg de brochure ‘Informatie over PML’, die u krijgt van uw onderzoeksarts of van een lid van het onderzoekspersoneel. Tijdens dit gesprek stelt uw arts u vragen om te zien of u nieuwe neurologische symptomen ervaart die een mogelijk teken van PML kunnen zijn. Als u nieuwe neurologische symptomen meldt, kan u worden gevraagd naar het ziekenhuis te gaan voor verdere evaluatie. Indien u symptomen ervaart die mogelijk duiden op PML in de tussentijd van 6 maanden tussen telefoongesprekken, neem dan onmiddellijk contact op met uw onderzoeksarts. Als u tijdens het onderzoek een ernstige bijwerking krijgt, zal de onderzoeksarts u vragen de praktijk te bezoeken voor follow-uponderzoeken, zelfs als u uw reguliere onderzoeksbezoeken heeft voltooid. Er kunnen ongeveer 2.625 patiënten deelnemen aan dit onderzoek. Meer informatie over de onderzoeksbezoeken en wat er tijdens elk bezoek wordt onderzocht, vindt u in bijlage 3. 4. Wat wordt er van u verwacht? Als u besluit deel te nemen aan dit onderzoek wordt er het volgende van u verwacht: • U komt naar de onderzoeksbezoeken, volgt de instructies van de artsen op en gebruikt het onderzoeksmiddel volgens de instructies. • Als u een bezoek niet kunt afleggen, neemt u zo snel mogelijk contact op met het onderzoekspersoneel (hiermee bedoelen we de onderzoeksarts of het onderzoeksteam) om een nieuw bezoek te plannen. • Informeer het onderzoekspersoneel over alle symptomen, veranderingen in geneesmiddelen, afspraken met de arts of verpleegkundige, of ziekenhuisopnames die u mogelijk heeft gehad.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM)_V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global Master ICF V9.1_27Sep2017 Site 270647 v01 (RUMC)


Pagina 3 van 21

• • • • • • •

• • •

• •

Tijdens uw deelname aan dit onderzoek mag u niet deelnemen aan andere klinische onderzoeken. Gebruik effectieve anticonceptie gedurende uw deelname aan deel 1 (OLE) van dit onderzoek en gedurende 24 weken na uw laatste dosis etrolizumab. Voor mannen geldt dat ze tijdens deze periode geen sperma mogen doneren. Informeer het onderzoekspersoneel als u denkt dat u of uw partner zwanger zou kunnen zijn. Informeer het onderzoekspersoneel als u van gedachten verandert over uw deelname aan het onderzoek. Als u door andere artsen wordt behandeld, vertel hen dan dat u deelneemt aan dit onderzoek. Draag te allen tijde tijdens het onderzoek een kaart bij u waarop staat dat u deelneemt aan dit onderzoek. Na een trainingsperiode dient u de subcutane injecties met etrolizumab in voorgevulde spuiten zelf thuis toe (nadat u geïnstrueerd bent in het ziekenhuis hoe u dit moet doen). Als toediening thuis niet geschikt wordt geacht door u en uw onderzoeksarts, heeft u de mogelijkheid om door te gaan met het ontvangen van etrolizumab in het ziekenhuis. Bewaar etrolizumab veilig in de koelkast (2°C−8°C), uitsluitend voor eigen gebruik en buiten bereik van kinderen. Plaats gebruikte voorgevulde spuiten in de speciale container die voor dit doel is meegegeven, en breng alle ongebruikte medicatie of verdachte defecte voorgevulde spuiten terug naar het onderzoekscentrum. Draag een waarschuwingskaart bij u waarop advies staat over de symptomen van mogelijke progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) en anafylaxie, en wat u moet doen als u denkt dat u een van deze symptomen heeft. PML is een zeldzame hersenaandoening die wordt veroorzaakt doordat er een virus genaamd John Cunningham-virus (JCV) wordt gereactiveerd, een virus dat zeer vaak wordt opgelopen in de kindertijd. Lees ook de brochure met informatie over PML, die u van de onderzoeksarts of van het onderzoekspersoneel heeft gekregen. Voer de urinezwangerschapstests uit (als u zwanger kunt worden) met behulp van de tests die u gekregen heeft in het onderzoekscentrum, en vermeld de resultaten in het elektronisch dagboek (e-dagboek) zoals geïnstrueerd door het onderzoekspersoneel. Vul uw e-dagboek in zoals geïnstrueerd door het onderzoekspersoneel.

U moet doorgaan met uw normale behandeling voor colitis ulcerosa volgens de instructies van uw arts, en u moet ook doorgaan met het gebruik van andere geneesmiddelen die u krijgt voor andere ziekten. Als u een immuunonderdrukkend geneesmiddel (azathioprine, 6-mercaptopurine of methotrexaat) gebruikt, dan dient u dit tijdens het onderzoek te blijven gebruiken, behalve als uw onderzoeksarts beslist dat omwille van uw veiligheid de dosis met immuunonderdrukkend geneesmiddel moet worden verlaagd of het gebruik ervan moet worden gestopt. Als er op enig moment tijdens het onderzoek sprake is van verergering van symptomen van uw colitis ulcerosa, moet u dit melden aan uw onderzoeksarts. Uw onderzoeksarts zal u onderzoeken en zo nodig wijzigingen aanbrengen in uw normale behandelingen voor colitis ulcerosa. Tijdens deel 1 (OLE) krijgt u, als uw symptomen van colitis ulcerosa substantieel verergeren, de optie om dit deel van het onderzoek te verlaten en te starten met de veiligheids-follow-up-periode van 12 weken, gevolgd door de follow-up-periode van 92 weken veiligheidsmonitoring - deel 2 (SM) van dit onderzoek. U kunt zich op elk moment en om wat voor reden dan ook terugtrekken (het onderzoek voortijdig verlaten) uit de behandelingsfase van deel 1 (OLE) van het onderzoek. Als u hiertoe besluit, zal u worden verzocht om door te gaan met deel 2 (SM) van het onderzoek voor veiligheidsmonitoring. Sommige geneesmiddelen voor colitis ulcerosa mogen niet samen met etrolizumab worden gebruikt. Als uw onderzoeksarts vindt dat u met deze geneesmiddelen behandeld moet worden, wordt u gevraagd zich terug te trekken uit deel 1 (OLE). U start dan met de veiligheids-follow-up-periode van 12 weken gevolgd door deel 2 (SM) van dit onderzoek voor veiligheidsmonitoring en follow-up. 5. Waarin verschilt de onderzoeksbehandeling van de normale behandeling die u ontvangt? De normale behandeling van UC bevat verscheidene geneesmiddelen en steroïdetherapie. Bijkomende mogelijkheden, waaronder chirurgie, zijn beschikbaar voor ernstige ziekte.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM)_V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global Master ICF V9.1_27Sep2017 Site 270647 v01 (RUMC)


Pagina 4 van 21

U heeft enkele van deze behandelopties in het verleden gekregen. Tijdens het onderzoek moet u doorgaan met het gebruik van stabiele doses van immuunonderdrukkende middelen zoals azathioprine of 6-mercaptopurine of methotrexaat. Het werkingsmechanisme van etrolizumab verschilt van behandelingen die u in het verleden heeft ondergaan. 6. Wat zijn de andere mogelijke behandelingen? Deelname aan dit onderzoek is vrijwillig – u hoeft niet deel te nemen om behandeld te worden voor uw aandoening. U kunt weigeren deel te nemen zonder opgave van reden. Uw onderzoeksarts zal eventuele andere beschikbare behandelingen of onderzoeksmiddelen of onderzoeksbehandelingen en hun risico's en voordelen met u bespreken. Als u besluit niet deel te nemen aan dit onderzoek, dan heeft dat geen invloed op de medische zorg die u normaal zou krijgen. Uw andere keuzes kunnen de volgende omvatten: • behandeling of zorg krijgen voor uw colitis ulcerosa zonder deelname aan een onderzoek; • deelnemen aan een ander onderzoek; • geen behandeling. Overleg met uw arts over uw keuzemogelijkheden voordat u besluit wel of niet aan dit onderzoek deel te nemen. 7. Welke bijwerkingen kunt u verwachten? U kunt bijwerkingen krijgen van de geneesmiddelen of procedures die in dit onderzoek gebruikt worden. Deze kunnen verschillen van persoon tot persoon en kunnen variëren van licht tot ernstig. In sommige gevallen kunnen bijwerkingen ernstig zijn en lang duren of nooit verdwijnen. Iedereen die deelneemt aan het onderzoek wordt zorgvuldig in de gaten gehouden ten aanzien van bijwerkingen. Uw onderzoeksartsen kunnen u geneesmiddelen geven om de bijwerkingen te helpen verminderen. Zoals voor elk niet-geregistreerd geneesmiddel kunnen er onbekende en mogelijk ernstige of levensbedreigende bijwerkingen optreden bij etrolizumab. In het fase II-onderzoek naar etrolizumab zijn de vaakst gemelde bijwerkingen die vaker voorkomen bij groepen behandeld met etrolizumab dan bij de placebogroep, uitslag, griepachtige ziekte en gewrichtspijn. Etrolizumab is ontwikkeld om de beweging te blokkeren van witte bloedcellen die betrokken zijn bij een ontsteking van het darmslijmvlies. Het is niet bekend hoe lang het duurt voordat dit ontstekingsremmende effect afneemt, nadat met het geneesmiddel is gestopt. De ontstekingscellen die betrokken zijn bij het ontstekingsproces van colitis ulcerosa, zijn van hetzelfde type als de cellen die uw lichaam nodig heeft om een infectie te bestrijden. Daarom bestaat er, als u etrolizumab neemt, meer kans om een infectie te krijgen. Het is belangrijk dat u uw onderzoeksarts direct informeert als u symptomen van een infectie ontwikkelt, zoals koorts, rillingen, een aanhoudende hoest inclusief een hoest die slijm of bloed produceert, aanhoudende diarree, een branderig gevoel bij het urineren, rode of ontstoken huid, of groene of gele afscheiding uit een wond of zweer. Raadpleeg bijlage 4 voor meer details over mogelijke bijwerkingen van de behandeling. Als u lijdt aan een van deze bijwerkingen (of andere die niet vermeld staan), of als u denkt dat u last heeft van een bijwerking tijdens dit onderzoek, zeg dit dan onmiddellijk tegen uw onderzoeksarts. Alle bijwerkingen of andere gezondheidsproblemen die optreden tijdens het onderzoek, zullen worden gevolgd door de onderzoeksarts. 8. Wat zijn mogelijke voor- en nadelen van deelname aan dit onderzoek? Alle patiënten in deel 1 (OLE) van het onderzoek ontvangen een actieve behandeling met open-label etrolizumab, ongeacht de onderzoeksbehandeling die u tijdens uw vorige onderzoek kreeg. Open-label etrolizumab toegediend in deel 1 (OLE) kan wel of geen klinische voordelen bieden en kan wel of niet worden geassocieerd met dezelfde bijwerkingen die werden ervaren tijdens de behandeling die u tijdens uw vorig onderzoek kreeg. Informatie uit dit onderzoek kan artsen helpen om meer te weten te komen over etrolizumab en de behandeling van colitis ulcerosa. Deze informatie kan in de toekomst voordeel geven aan andere patiënten met colitis ulcerosa of een vergelijkbare aandoening.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM)_V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global Master ICF V9.1_27Sep2017 Site 270647 v01 (RUMC)


Pagina 5 van 21

9. Wat gebeurt er als u besluit om uw deelname aan dit onderzoek stop te zetten? Als u deelneemt, kunt u op elk moment van mening veranderen en uit het onderzoek stappen zonder opgave van reden. Als u stopt met deelname, moet u dit onmiddellijk aan uw onderzoeksarts doorgeven. U wordt verzocht om naar het onderzoekscentrum te komen voor een afsluitende beoordeling, en om alle ongebruikte onderzoeksmiddelen in te leveren. Er kan toestemming worden gevraagd of uw arts op een later tijdstip contact met u mag opnemen voor het verzamelen van aanvullende gegevens over uw toestand. De onderzoeksarts kan u op elk moment laten stoppen met deelname aan dit onderzoek, zelfs als u wilt doorgaan, vanwege onder meer, maar niet uitsluitend, de volgende redenen: • uw veiligheid loopt gevaar als u doorgaat met het onderzoek; • u heeft de instructies of procedures niet afdoende opgevolgd; • u heeft een behandeling nodig die niet in het onderzoek is toegestaan; • het onderzoek is geannuleerd of stopgezet. In alle gevallen zult u nog steeds geschikte medische zorg ontvangen voor uw ziekte. Roche en de onderzoeksarts zijn niet verplicht u etrolizumab te verstrekken nadat het onderzoek voorbij is, stopgezet is of nadat uw deelname aan het onderzoek is afgelopen. 10. Wat gebeurt er wanneer het onderzoek is afgelopen? Er is geen garantie dat u dit geneesmiddel of deze behandeling blijft ontvangen als uw deelname aan dit onderzoek is beëindigd. Het is mogelijk dat u na beëindiging van het onderzoek een ander geneesmiddel of andere behandeling krijgt die het ziekenhuis samen met uw onderzoeksarts voor u het meest geschikte alternatief vinden. Nadat uw deelname aan het onderzoek is beëindigd, zal uw zorgverzekeraar moeten betalen voor geneesmiddelen en klinische-, ziekenhuis- of artsenzorg die deel uitmaken van uw gewone medische zorg. 11. Bent u verzekerd wanneer u aan het onderzoek meedoet? Er is een verzekering afgesloten voor alle onderzoeksdeelnemers. Deze verzekeringspolis dekt schade die het gevolg is van deelname aan dit onderzoek. Deze is van toepassing op schade die optreedt tijdens het onderzoek of binnen vier jaar na het einde van het onderzoek. De verzekerde bedragen, uitzonderingen en adresgegevens van de verzekeringsmaatschappij staan vermeld in bijlage 5. 12. Wordt u geïnformeerd als er in de loop van het onderzoek voor u relevante informatie over het onderzoek bekend wordt? Soms ontvangen we nieuwe informatie over het onderzoeksmiddel/de ziekte. U wordt op de hoogte gebracht als er nieuwe relevante informatie beschikbaar komt die invloed kan hebben op uw bereidheid om deelname aan het onderzoek voort te zetten. In dat geval zal uw onderzoeksarts zo snel mogelijk contact met u opnemen en met u bespreken of u het onderzoek al dan niet moet voortzetten. Als u besluit niet verder te gaan, zal uw onderzoeksarts regelen dat uw zorg wordt voortgezet. Als u besluit door te gaan met het onderzoek, wordt u verzocht een nieuw toestemmingsformulier te ondertekenen. Als er nieuwe informatie beschikbaar komt, kan uw onderzoeksarts uw deelname ook zonder uw toestemming beëindigen als dit in uw belang in is. In dat geval worden de redenen hiervoor toegelicht en wordt er een regeling getroffen voor de voortzetting van uw zorg. 13. Wat gebeurt er met uw gegevens en monsters? Gegevens & informatie Persoonlijke gegevens die in de loop van het onderzoek u zijn verzameld, worden vervangen door een codenummer. Alleen dit nummer wordt gebruikt voor onderzoeksdocumentatie, in rapporten of in publicaties over het onderzoek. Alleen de onderzoeksarts heeft de sleutel tot de codenummers. De codenummers worden 15 jaar lang bewaard. Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM)_V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global Master ICF V9.1_27Sep2017 Site 270647 v01 (RUMC)


Pagina 6 van 21

De sponsor, vertegenwoordigers van de sponsor (toezichthouder(s)), auditor(s), de ethische commissie en de gezondheidsinspectie krijgen rechtstreeks toegang tot uw originele medische dossiers (die ook persoonlijke informatie bevatten, zoals uw naam, adres, telefoonnummer, geboortedatum en geslacht) ter verificatie van klinische onderzoeksprocedures en/of -gegevens, volgens de wet- en regelgeving en zonder uw vertrouwelijkheid te schenden. Alle verzamelde gegevens worden na afloop van het onderzoek gedurende 15 jaar opgeslagen en zijn toegankelijk voor de hierboven genoemde personen. Door dit toestemmingsformulier te ondertekenen, geeft u toestemming voor het verzamelen en gebruiken van uw informatie voor dit onderzoek. U geeft ook toestemming voor het verwerken van uw informatie of het doorsturen (van een gedeelte) hiervan naar mensen en organisaties in het buitenland, waar de wetgeving met betrekking tot bescherming van verzamelde gegevens minder streng kan zijn en waar we niet hetzelfde niveau van vertrouwelijkheid kunnen garanderen. U mag gebruikmaken van uw recht onder de plaatselijke Wet bescherming persoonsgegevens om uw persoonlijke informatie in te kijken en te corrigeren en u mag vragen om deze te laten wissen. U kunt bij uw onderzoeksarts bezwaar aantekenen tegen de verdere verwerking van uw informatie. Monsters Voor dit onderzoek is het verzamelen van de volgende monsters nodig: • Er worden bloedmonsters afgenomen voor standaard laboratoriumonderzoeken (waaronder bloedchemie en bloedbeeld), voor zwangerschapstests (als u zwanger kunt raken), om uit te vinden hoe etrolizumab door uw lichaam wordt verwerkt en om uit te vinden of uw lichaam antilichamen tegen etrolizumab aanmaakt, en voor tests op moleculen die het doelwit zijn van de onderzoeksmiddelen of gerelateerde routes. Het totale volume bloed dat bij u in de loop van het onderzoek zal worden afgenomen bedraagt ongeveer 120 ml tijdens het eerste jaar, ongeveer 77,5 ml tijdens elk navolgend jaar van deelname, ongeveer 15 ml tijdens de 12 weken durende veiligheidsfollow-up-periode en ongeveer 30 ml tijdens ongeplande bezoeken. • Er worden urinemonsters genomen voor standaard laboratoriumonderzoeken en zwangerschapstests (als u zwanger kunt raken). • Tijdens de flexibele sigmoïdescopie/volledige colonoscopieprocedure neemt uw onderzoeksarts kleine stukjes lichaamsmateriaal uit uw darmwand. Dit wordt een biopsie genoemd en is meestal pijnloos. Deze stukjes lichaamsmateriaal worden onderzocht om de ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa te meten. • Monsters die een bijdrage leveren aan verdere wetenschappelijke evaluatie van uw ziekte en etrolizumab worden opgeslagen totdat de definitieve onderzoeksresultaten zijn gerapporteerd, met uitzondering van enkele bloedmonsters en de darmbiopten. Deze worden opgeslagen en mogelijk geanalyseerd gedurende 5 jaar nadat de definitieve onderzoeksgegevens zijn gerapporteerd. Als u hiermee instemt, wordt u gevraagd een apart toestemmingsformulier te tekenen: ‘Informatiebrief en toestemmingsformulier voor langetermijnopslag van monsters voor het Roche Clinical Repository (RCR)’. Als u instemt met de optionele langetermijnopslag voor het Roche Clinical Repository (RCR), dan worden uw ongebruikte bloedmonsters en darmbiopten geanalyseerd op genetische testen, opgeslagen en vernietigd (niet langer dan 15 jaar nadat de bijbehorende klinische databank definitief gesloten wordt). U wordt gevraagd of u wilt meedoen aan dit optionele gedeelte van het onderzoek en om hiervoor apart toestemming te geven. Uw monsters in verband met dit onderzoek kunnen verscheidene jaren na het einde van het onderzoek worden bewaard voor onderzoeksdoeleinden. Uw monsters worden gelabeld met een code (waarbij geen geboortedatum en initialen zullen worden gebruikt); ze zullen niet worden gelabeld met uw naam, foto of andere persoonlijke informatie die u kan identificeren.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM)_V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global Master ICF V9.1_27Sep2017 Site 270647 v01 (RUMC)


Pagina 7 van 21

De monsters worden vernietigd wanneer de onderzoeksresultaten (klinisch onderzoeksrapport) gepubliceerd zijn. Voor het uitvoeren van een nieuwe analyse op de monsters die niet zijn verbonden aan dit onderzoek is uw toestemming vereist: in dat geval zal u gevraagd worden een nieuw toestemmingsformulier te ondertekenen voor het verdere gebruik van de monsters. U heeft het recht te weigeren. Uw genetische onderzoeksgegevens kunnen worden gedeeld met onderzoekers die niet deelnemen aan dit onderzoek of kunnen worden ingediend bij onderzoeksdatabanken van de overheid of andere gezondheidszorggerelateerde databanken. Dit heeft als doel een brede kennisdeling met andere onderzoekers. U wordt niet bij naam geïdentificeerd of geïdentificeerd via persoonlijke informatie. De resultaten van dit onderzoek worden gebruikt voor weloverwogen klinische beslissingen bij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Als u wilt dat de resultaten aan u ter beschikking worden gesteld, wendt u zich dan tot uw onderzoeksarts. Een beschrijving van dit klinische onderzoek is beschikbaar op www.ClinicalTrials.gov, zoals vereist door de Amerikaanse wetgeving. Op deze website komt geen informatie te staan waaruit uw identiteit kan worden opgemaakt. De website bevat hooguit een samenvatting van de onderzoeksresultaten. U kunt deze website op elk moment doorzoeken. Als de resultaten van het onderzoek worden gepubliceerd, dan wordt uw identiteit strikt vertrouwelijk gehouden. 14. Wordt uw huisarts en/of behandelend specialist geïnformeerd over uw deelname? Als u besluit deel te nemen aan dit onderzoek wordt uw huisarts geïnformeerd over uw deelname aan het onderzoek, en hij/zij kan gegevens over uw medische geschiedenis verstrekken aan de onderzoeksarts/onderzoeksmedewerkers. 15. Zijn er extra kosten/is er een vergoeding wanneer u besluit aan dit onderzoek mee te doen? Er zijn voor u geen kosten verbonden aan uw deelname aan dit onderzoek. U krijgt alle onderzoeksmiddelen, onderzoeken en medische zorg die verbonden zijn aan het onderzoek zonder dat u daarvoor hoeft te betalen. U krijgt een vergoeding voor onkosten (bijvoorbeeld vervoer, parkeren) die u maakt voor de reis van uw huis naar het onderzoekscentrum voor onderzoeksbezoeken. 16. Welke medisch-ethische toetsingscommissie heeft dit onderzoek goedgekeurd? Dit onderzoek is herzien en goedgekeurd door de medisch ethische commissie van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC MEC) en door de Raden van Bestuur van de deelnemende ziekenhuizen. In de algemene brochure vindt u meer informatie over het goedkeuringsproces. 17. Wilt u verder nog iets weten? Voor vragen, twijfels of klachten over (een deel van) dit onderzoek kunt u contact opnemen met het onderzoeksteam, de onafhankelijk arts/deskundige of de onafhankelijke klachtencommissie. De contactgegevens staan in bijlage 2. Bijlagen Bijlage 1: Toestemmingsformulier Bijlage 2: Contactgegevens Bijlage 3: Mogelijke tests/procedures voor elk onderzoeksbezoek Bijlage 4: Mogelijke bijwerkingen, risico's en ongemakken Bijlage 5: Verzekering Algemene brochure medisch onderzoek Bedankt voor het lezen van deze informatiebrief en de bijbehorende bijlagen, en voor het overwegen van deelname aan dit onderzoek

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM)_V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global Master ICF V9.1_27Sep2017 Site 270647 v01 (RUMC)


Pagina 8 van 21

BIJLAGE 1: Toestemmingsformulier Titel van het onderzoek: EEN OPEN-LABEL VERLENGINGS- EN VEILIGHEIDSMONITORINGONDERZOEK BIJ PATIËNTEN MET MATIGE TOT ERNSTIGE COLITIS ULCEROSA, DIE EERDER ZIJN OPGENOMEN IN FASE II/IIIONDERZOEKEN NAAR ETROLIZUMAB Onderzoeksprotocol: GA28951 (deel 1 en deel 2) Ik bevestig het volgende: • Ik heb de informatiebrief voor de deelnemer gelezen. Ik ben in de gelegenheid gesteld aanvullende vragen te stellen. Mijn vragen zijn naar mijn tevredenheid beantwoord. Ik begrijp de procedure die voor dit onderzoek wordt uitgevoerd. Ik heb voldoende tijd gekregen om te beslissen of ik al dan niet wil deelnemen. • Ik weet dat meedoen helemaal vrijwillig is. Ik weet dat ik mij op elk moment uit dit onderzoek mag terugtrekken. Ik hoef hier geen redenen voor op te geven. • Ik geef toestemming om mijn huisarts en de specialist die mij behandelt te vertellen dat ik aan dit onderzoek deelneem en dat zij medische informatie over mij mogen verstrekken. • Ik weet dat de volgende mensen mijn gegevens en medisch dossiers kunnen zien: de gezondheidsinspectie, de ethische toetsingscommissie, de sponsor en vertegenwoordigers van de sponsor. Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens worden gebruikt voor de doelen die worden beschreven in de informatiebrief. • Ik stem ermee in dat mijn informatie die wordt verzameld als onderdeel van dit klinische onderzoek kan worden verstuurd naar landen buiten de EU, waar de wetgeving met betrekking tot bescherming van de persoonsgegevens minder streng kan zijn. • Ik stem ermee in dat gegevens met betrekking tot mijn geslacht en etnische afkomst worden verzameld en gebruikt voor de doelen die worden omschreven in de informatiebrief. • Ik geef toestemming om mijn gegevens na beëindiging van dit onderzoek gedurende maximaal 15 jaar te bewaren. • Ik ga ermee akkoord dat mijn monsters worden afgenomen en gebruikt zoals beschreven in deze informatiebrief. • Ik ga ermee akkoord dat er biologische monsters bij mij zullen worden afgenomen en dat deze worden opgeslagen totdat de onderzoeksresultaten zijn gerapporteerd (max. 15 jaar). •

Ik begrijp dat er een hepatitis B-test gedaan zal worden en dat ik de resultaten te horen krijg.

Ik begrijp dat er op een later moment contact met mij kan worden opgenomen voor een vervolgonderzoek of een gerelateerd subonderzoek.

Ik geef wel/geen toestemming* om contact met mij op te nemen voor vervolgonderzoek. (*doorhalen wat niet van toepassing is)

Ik begrijp dat mijn deelname vertrouwelijk is.

Ik wil meedoen aan dit onderzoek.

Ik begrijp dat ik een ondertekende en gedateerde kopie van dit toestemmingsformulier krijg.

Door dit document te ondertekenen, stem ik in met deelname aan dit onderzoek zoals beschreven in deze informatiebrief en dit toestemmingsformulier.

Naam van de patiënt (of vertegenwoordiger) Handtekening

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Datum

Pagina 8 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


Pagina 9 van 21

Onderzoeker/geautoriseerd afgevaardigde*: Ik heb het onderzoek volledig en zorgvuldig uitgelegd aan bovengenoemd personen en ik bevestig naar beste weten dat hij/zij de aard, risico’s en voordelen van deelname aan dit onderzoek duidelijk heeft begrepen. Ik bevestig dat ik hem/haar alle gelegenheid heb gegeven om vragen te stellen over het onderzoek en dat ik al zijn/haar gestelde vragen correct en naar beste vermogen heb beantwoord. Ik bevestig dat er geen druk is uitgeoefend om toestemming te geven en dat hij/zij de toestemming vrij en vrijwillig heeft verleend. Ik bevestig dat hij/zij een ondertekende kopie ontvangt van deze informatiebrief en dit toestemmingsformulier. * Een geautoriseerd afgevaardigde is een arts of verpleegkundige die van de hoofdonderzoeker toestemming heeft gekregen om de patiënt te informeren over het onderzoek en om het toestemmingsformulier te ondertekenen.

Onderzoeksarts (of afgevaardigde) Handtekening

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Datum

Pagina 9 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


Pagina 10 van 21

BIJLAGE 2: Contactgegevens Als u vragen hebt over het onderzoek, over uw rechten als onderzoeksdeelnemer of over letsel dat u hebt opgelopen in het kader van het onderzoek, dan kunt u contact opnemen met: Dr. F. Hoentjen, op telefoonnummer 024-3614760 of uw onderzoeksverpleegkundige Sonja Cuppen, op telefoonnummer 06-11778082. Voor meer informatie en/of advies over deelname aan het onderzoek kunt u ook contact opnemen met een onafhankelijk arts die niet betrokken is bij het onderzoek, maar die een deskundige is op het vlak van het onderzoek. Ook als u vragen hebt over het onderzoek die u niet wenst te stellen aan de onderzoekers, kunt u deze onafhankelijk arts raadplegen: Dr. R. Felt, op telefoonnummer 020-4440604. Als u niet tevreden bent over het onderzoek of de behandeling, dan kunt u contact opnemen met de onafhankelijke klachtencommissie van het Radboud UMC. De afdeling PatiĂŤntenvoorlichting en Klachtenopvang is te bereiken op telefoonnummer 024-3613191.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 10 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


BIJLAGE 3: Mogelijke tests/procedures bij elk onderzoeksbezoek Onderzoeksschema van deel 1 (OLE) ± 7 dagen

Week (± 3 dagen) Toediening van etrolizumab in het onderzoekscentrum elke 4 weken Bezoeken aan het onderzoekscentrum met een interval van 4 weken (± 3 dagen) 0 Geïnformeerde toestemming Controle van geschiktheids-

4

8

Toediening van etrolizumab thuis elke 4 weken (of toediening in het onderzoekscentrum indien niet in staat of niet bereid om thuis toe te dienen)

Bezoeken aan het onderzoekscentrum elke 12 weken (± 3 dagen)

Bezoeken aan het onderzoekscentrum elke 48 weken a (± 7 dagen)

Bezoeken aan het onderzoekscentrum in week 108 (-14 dagen)

12-weken durende veiligheids-follow-up

TelefoonOngepland bezoek Voortijdige beëindiging

12

gesprekken 6 weken na laatste dosis/voortijdige terugtrekking

Bezoek aan onderzoekscentrum 12 weken na laatste dosis/voortijdige terugtrekking

Ongeplande bezoeken

x

x

x

x

criteria Vitale functies (bloeddruk en hartslag)

x

ECG

x

Vragen over bijwerkingen, andere geneesmiddelen en ziektesymptomen

x

Lichamelijk onderzoek, inclusief gastrointestinaal onderzoek

x

PML, neurologisch onderzoek c

x

Beoordeling van ziekteactiviteit, exclusief flexibele sigmoïdoscopie/

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

xb

x

x

x x

x

x

x

x (gedeeltelijk)

x

x

x

x

x

x

x

xb

x

x

x e,f

colonoscopie d Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 11 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017

x

x


± 7 dagen

Week (± 3 dagen) Toediening van etrolizumab in het onderzoekscentrum elke 4 weken Bezoeken aan het onderzoekscentrum met een interval van 4 weken (± 3 dagen) 0

4

8

Toediening van etrolizumab thuis elke 4 weken (of toediening in het onderzoekscentrum indien niet in staat of niet bereid om thuis toe te dienen)

Bezoeken aan het onderzoekscentrum elke 12 weken (± 3 dagen)

Bezoeken aan het onderzoekscentrum elke 48 weken a (± 7 dagen)

Bezoeken aan het onderzoekscentrum in week 108 (-14 dagen)

TelefoonOngepland bezoek Voortijdige beëindiging

12

Beoordeling van ziekteactiviteit, inclusief flexibele sigmoïdoscopie/

12-weken durende veiligheids-follow-up

x

xf

x

xf

gesprekken 6 weken na laatste dosis/voortijdige terugtrekking

Bezoek aan onderzoekscentrum 12 weken na laatste dosis/voortijdige terugtrekking

colonoscopie Darmbiopsieën

g

Bloedtests HBV DNA-test h i

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

E-dagboek controle bij onderzoekscentrum

x

x

x

x

Toediening van etrolizumab

x

x

x

x

Zwangerschapstest

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

x x

x

x

xb

x

x

Pagina 12 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017

x

x

x

x

x

x

Ongeplande bezoeken


BP = bloeddruk; ECG = elektrocardiogram; HBV = hepatitis B-virus; PML = progressieve multifocale leuko-encefalopatie. a Tijdens bezoeken aan het ziekenhuis die elke 48 weken plaatsvinden, ondergaan patiënten alle tests voor het 12-wekelijkse bezoek (volgens het onderzoeksschema voor bezoeken aan het onderzoekscentrum elke 12 weken) aangevuld met alle tests voor het 48-wekenbezoek zoals beschreven in het onderzoeksschema. b Een ongepland bezoek is een bezoek dat niet is opgenomen in het schema van de onderzoeken, maar dat vereist is voor het beoordelen van een bijwerking of mogelijke terugval. Bij een ongepland bezoek worden NIET alle aangegeven tests uitgevoerd. Onderzoeken vinden plaats op basis van symptomen (bijvoorbeeld alleen neurologisch onderzoek voor PML als u symptomen meldt die wijzen op een vermoeden van PML). c PML-neurologisch onderzoek: Bij elke bezoek worden een aantal vragen over symptomen en neurologische tests gebruikt voor neurologische evaluatie van mogelijke PML-symptomen. Indien mogelijke symptomen van PML worden vastgesteld, dan worden eventueel aanvullende neurologische tests uitgevoerd. d Beoordeling van uw ziekteactiviteit in week 0 wordt uitgevoerd aan de hand van verzamelde gegevens, als onderdeel van uw eindbezoek in het vorige onderzoek. e Als beoordelingen van uw ziekte of bloedtesten recentelijk zijn uitgevoerd bij een ongepland bezoek, dan hoeven deze niet te worden herhaald. f Indien het bezoek bij voortijdig terugtrekking na het bezoek van week 108 plaats vindt, dan moet geen flexibele sigmoïdoscopie met biopsieën worden uitgevoerd; een beoordeling van ziekte dient echter nog steeds te worden uitgevoerd. g Bij elke patiënt die met het onderzoek start, wordt één gepaard darmbiopt (2 biopsiemonsters) afgenomen tijdens een flexibele sigmoïdoscopie/volledige colonoscopieprocedure in week 108. Het biopt moet worden afgenomen uit het meest aangetaste gevisualiseerde segment (tot en met de colon descendens). Bij patiënten zonder ontsteking op de endoscopie, moet een biopt worden afgenomen in het meest aangetaste gebied gevisualiseerd in de laatste endoscopie (tot en met de colon descendens). Dit biopsiemonster wordt in de onderzoekscentra op formaline gezet. Alleen bij patiënten die specifiek toestemming verlenen voor deelname aan het optionele onderzoek van het RCR, wordt overgebleven of niet volledig gebruikt darmbiopsiemonster verkregen in week 108 opgeslagen in het RCR. h Sommige patiënten met een voorgeschiedenis van hepatitis B-infectie worden toegelaten tot het onderzoek. Deze patiënten worden beschreven als hepatitis B oppervlakte-antigeen negatief en kern-antilichaam positief. Deelname aan het onderzoek wordt alleen toegestaan indien hepatitis B-DNA niet waarneembaar is in hun bloed. Alleen voor deze patiënten worden de hepatitis BDNA-niveaus in regelmatige intervallen gemonitord. Indien hepatitis B-DNA wordt waargenomen, dan wordt gestopt met het onderzoeksmiddel etrolizumab. i Indien het urinetestresultaat positief is, moet een bevestigende serumtest worden uitgevoerd. Dien geen etrolizumab toe tenzij het resultaat van de serumzwangerschapstest negatief is. De urinezwangerschapstest wordt thuis uitgevoerd zodra u etrolizumab thuis gaat toedienen. U rapporteert het zwangerschapstestresultaat via het e-dagboek. U krijgt instructies op dag 1 en wordt gedurende het hele onderzoek eraan herinnerd dat u, in geval van een positief zwangerschapstestresultaat, moet stoppen met het zelf toedienen van etrolizumab en onmiddellijk het onderzoekscentrum moet bellen.

Geïnformeerde toestemming - Voor u uw eerste dosis etrolizumab krijgt, moet u deze patiënteninformatiebrief en het formulier voor geïnformeerde toestemming lezen, bespreken en ondertekenen. Controle van geschiktheidscriteria - Uw onderzoeksarts zal de resultaten controleren van de onderzoeken en tests die u heeft ondergaan tijdens het laatste bezoek van het vorige etrolizumab-onderzoek (bijv. bloed, urine, stoelgang, ECG, lichamelijk onderzoek, e-dagboek etc.) en zal u informeren over verdere tests of onderzoeken die u moet ondergaan (bijv. bloed, lichamelijk onderzoek, ECG etc.) om te kunnen deelnemen aan dit onderzoek, in het andere geval gaat u, als alles goed is, van start met het 'open-label verlengingsonderzoek'. Vitale functies - Bloeddruk en hartslag ECG - Een elektrocardiogram (ECG) is een pijnloos onderzoek dat de elektrische activiteit van het hart registreert (er wordt geen elektriciteit door het lichaam gestuurd) Bijwerkingen, andere geneesmiddelen, ziektesymptomen - Overzicht van alle bijwerkingen en geneesmiddelen (inclusief kruidenmiddelen en voedingssupplementen) die u gebruikt of heeft gebruikt sinds uw laatste bezoek

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 13 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


Beoordelen van uw medische voorgeschiedenis, waaronder bijwerkingen die zijn opgetreden en geneesmiddelen (waaronder kruiden- of voedingssupplementen) die u gebruikt of heeft gebruikt sinds uw laatste bezoek aan onderzoek GA27927, GA28948, GA28949, GA28950, GA29102 of GA29103. Lichamelijk onderzoek, inclusief gastro-intestinaal - Symptoomgedreven lichamelijk onderzoek, inclusief onderzoek van het maagdarmkanaal PML-neurologisch onderzoek - Tijdens elke visite zullen een aantal vragen worden gesteld over symptomen (bijv. recent of verergerend geheugenverlies, moeite met denken, moeite met het begrijpen van anderen, moeite met spreken, verlies of verslechtering van gevoel, moeite met schrijven, zwakte in de ledematen, moeite met lopen of veranderingen in uw zicht) en neurologische tests worden gebruikt voor een neurologische beoordeling van mogelijke PMLsymptomen. Bloedtests – Er zullen bloedmonsters worden verzameld (ongeveer 120 ml tijdens het eerste jaar, ongeveer 80 ml tijdens elk daaropvolgend jaar van deelname, ongeveer 15 ml tijdens de 12 weken veiligheidsfollow-up-periode, 18 ml tijdens het bezoek bij voortijdige terugtrekking indien u het onderzoek verlaat, en ongeveer 30 ml tijdens ongeplande bezoeken) voor tests, waaronder bloedchemie en bloedbeeld, om te achterhalen hoe etrolizumab door uw lichaam wordt verwerkt, en om te achterhalen of uw lichaam antilichamen tegen etrolizumab aanmaakt, en voor tests op moleculen die het doelwit zijn van de onderzoeksmiddelen en gerelateerde routes. Hepatitis B-virus DNA-test - Sommige patiënten met een voorgeschiedenis met hepatitis B-infectie, zullen worden toegelaten tot het onderzoek. Deze patiënten worden omschreven als hepatitis-B-oppervlakte-antigeen negatief en kern-antilichaam positief. Het deelnemen aan het onderzoek zal alleen worden toegestaan als hepatitis B-DNA niet detecteerbaar is in hun bloed. Alleen voor deze patiënten zullen de gehaltes aan hepatitis B-DNA met regelmatige tussenpozen worden gevolgd. Zodra hepatitis B-DNA wordt gedetecteerd, wordt de toediening van etrolizumab gestopt. Zwangerschapstest - Urinezwangerschapstests (als u zwanger kunt worden, zelfs als uw eileiders afgebonden zijn). U krijgt voldoende urinezwangerschapstests om mee naar huis te nemen tot aan uw volgende bezoek aan het onderzoekscentrum. Het onderzoekspersoneel zal u instrueren hoe en wanneer u de tests moet uitvoeren en hoe u de resultaten in het e-dagboek moet registreren. Als de urinezwangerschapstest positief is, zult u een bloedzwangerschapstest ondergaan om dit resultaat te bevestigen. Toediening van etrolizumab - De eerste vier etrolizumab-injecties (week 0, 4, 8 & 12) worden in het onderzoekscentrum toegediend. De eerste twee injecties worden toegediend door het onderzoekspersoneel en de volgende twee (week 8 & 12), indien mogelijk, door uzelf onder supervisie van het onderzoekspersoneel. Na elk van deze injecties dient u minstens 1 uur in het onderzoekscentrum te blijven om ervoor te zorgen dat alles goed met u gaat. Na week 12 kunt u etrolizumab mogelijk zelf thuis toedienen na een trainingsperiode (uitleg, demonstratie, video en schriftelijke instructies voor zelftoediening). Als u of uw onderzoeksarts er de voorkeur aan geven om de injecties in het onderzoekscentrum te blijven toedienen, dan is dat toegestaan. U zult contactgegevens krijgen om contact op te nemen met uw onderzoekscentrum als u vragen heeft in verband met de thuistoediening. U krijgt voldoende met etrolizumab voorgevulde spuiten mee naar huis voor gebruik tot aan uw volgende bezoek aan het onderzoekscentrum, er wordt informatie gegeven hoe u de voorgevulde spuiten dient te bewaren, u krijgt een speciale container om uw gebruikte voorgevulde spuiten in op te bergen, u wordt gevraagd het e-dagboek in te vullen telkens als u het middel toedient, en u wordt gevraagd om alle gebruikte en ongebruikte voorgevulde spuiten terug te geven. U krijgt een waarschuwingskaart om u te herinneren aan symptomen die mogelijk tekenen van een allergische reactie zijn op etrolizumab en met noodcontactgegevens voor het geval een van deze symptomen zich voordoet, of indien u vragen en/of zorgen heeft. E-dagboek - U krijgt een nieuw e-dagboek voor dit onderzoek evenals instructies van het onderzoekspersoneel hoe u het moet invullen. In het e-dagboek noteert u hoe vaak u ontlasting heeft en of er bloed in de ontlasting zit. U moet het e-dagboek bij elk onderzoeksbezoek meenemen. Hoe vaak u ontlasting heeft, of er bloed in de ontlasting zit en toediening van etrolizumab thuis worden gedurende de hele behandelingsperiode van het onderzoek in het e-dagboek genoteerd zoals aangegeven door het onderzoekspersoneel.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 14 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


Sigmoïdoscopie: De ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa wordt gemeten door het stellen van vragen aan u over uw ziekte en door het uitvoeren van een procedure genaamd flexibele sigmoïdoscopie, ongeveer 2 jaar nadat u aan dit onderzoek bent gaan deelnemen. Voor deze procedure brengt uw onderzoeksarts of plaatselijke endoscopist een dun, flexibel, verlicht buisje in uw rectum om de laatste 60 cm van uw darm te onderzoeken. Meer gegevens over een flexibele sigmoïdoscopie vindt u verderop in dit toestemmingsformulier. Indien uw arts vindt dat een volledige colonoscopie in plaats van een flexibele sigmoïdoscopie nodig is voor de beoordeling van uw gezondheid op dat tijdstip, zal dit worden uitgevoerd in plaats van de flexibele sigmoïdoscopie. Meer informatie over colonoscopie staat verderop in dit toestemmingsformulier. Uw arts of plaatselijke endoscopist voert de endoscopie uit en bepaalt de ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa. Afnemen van biopsiemonsters: Tijdens de flexibele sigmoïdoscopie/volledige colonoscopieprocedure neemt uw onderzoeksarts kleine biopten van uw darmwand. Dit wordt nemen van biopsiemonsters genoemd en is meestal pijnloos. Deze biopten worden getest om de ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa te meten, om verder wetenschappelijk onderzoek naar uw ziekte en etrolizumab te ondersteunen en, indien nodig, om er zeker van te zijn dat u vrij bent van bepaalde infecties.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 15 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


Onderzoeksschema voor deel 2 PML-veiligheidsmonitoring 92 weken verlengings-PML-monitoringsperiode a

Deel 2 (SM) PML-evaluatiegesprek (alleen per telefoon)

24, 48, 68 en 92 weken na beëindiging door de patiënt van het onderzoek OF ongepland telefoongesprek op basis van symptomen b OF voortijdige beëindiging c x

x

PML-neurologisch onderzoek d Bijwerking

Ongepland bezoek

x

x

PML = progressieve multifocale leuko-encefalopathie De verlengings-PML-monitoring zal telefonisch worden uitgevoerd. Een aantal vragen over symptomen zal worden gebruikt voor neurologische evaluatie van mogelijke PML-symptomen. De PML-monitoring dient plaats te vinden binnen 7 dagen na de gespecificeerde dag. b Ongepland telefoongesprek is een telefoongesprek dat niet in het onderzoekschema staat aangegeven, maar gericht is op de symptomen ervaren door de patiënt. c Als de patiënt na het 12- weken veiligheids-follow-up-bezoek maar voor het einde van het onderzoek (einde van de PML-monitoringsperiode) stopt met deelname, dan moet het bezoek bij vroegtijdige beëindiging van de verlengings-PML-monitoringsperiode worden afgelegd (telefonisch PMLevaluatiegesprek). d Wanneer mogelijke PML-signalen of -symptomen zijn geïdentificeerd tijdens het telefonische PML-evaluatiegesprek, dan wordt de patiënt gevraagd om naar het ziekenhuis te komen voor een neurologisch onderzoek inclusief afname van neurologische testen.

a

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 16 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


BIJLAGE 4: Mogelijke bijwerkingen, risico's en ongemakken Bijwerkingen MOGELIJKE RISICO’S GEASSOCIEERD MET DE VOORGEVULDE SPUIT Een deel van de naalddop van de voorgevulde spuit kan natuurrubberlatex bevatten dat mogelijk allergische reacties kan veroorzaken bij personen die gevoelig zijn voor latex. BIJWERKINGEN DIE MOGELIJK SAMENHANGEN MET ETROLIZUMAB Tijdens uw deelname aan dit onderzoek loopt u risico op de hieronder beschreven bijwerkingen. U moet deze bespreken met uw onderzoeksarts. Er kunnen ook andere bijwerkingen zijn die we niet kunnen voorspellen. Etrolizumab is ontwikkeld om de beweging van witte bloedcellen die betrokken zijn bij een ontsteking van het darmslijmvlies te blokkeren. Het is niet bekend hoe lang het duurt voordat dit ontstekingsremmende effect afneemt nadat met het geneesmiddel is gestopt. Infecties De ontstekingscellen die betrokken zijn bij het ontstekingsproces van colitis ulcerosa zijn hetzelfde soort cellen als uw lichaam nodig heeft om een infectie te bestrijden. Daarom bestaat er bij gebruik van etrolizumab meer kans om een infectie te krijgen. Als u symptomen van een infectie ontwikkelt, zoals koorts, rillingen, een aanhoudende hoest inclusief een hoest die slijm of bloed produceert, aanhoudende diarree, een brandend gevoel bij het plassen, rode of ontstoken huid, of groene of gele afscheiding uit een wond of zweer, is het belangrijk dat u uw onderzoeksarts hierover direct informeert. In verschillende onderzoeken bij volwassenen zonder significante zorgen over veiligheid zijn klinische veiligheidsbeoordelingen uitgevoerd. In fase I, fase II en fase II OLE-onderzoeken (open-label extension - open-label verlenging) bij volwassen patiënten (in totaal 158 patiënten) met matige tot ernstige colitis ulcerosa, die ofwel enkelvoudige ofwel meervoudige doses van intraveneus of subcutaan toegediende etrolizumab krijgen, zijn geen significante negatieve veiligheidssignalen waargenomen, zoals bewijs voor verhoogde percentages van ernstige of opportunistische infecties geassocieerd met etrolizumab. Er zijn veiligheidsbeoordelingen uitgevoerd in fase I, zijn gaande in fase II en worden gepland voor het programma van fase III voor de behandeling van matige tot ernstige ontsteking van de dikke darm. Tijdens uw deelname aan het onderzoek wordt u gecontroleerd op infecties, inclusief ernstige infecties. Uw onderzoeksarts zal uw infectiegeschiedenis met u bespreken voordat u in dit onderzoek wordt opgenomen en laat bloedtests doen om te bepalen of u bepaalde chronische infecties heeft. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie Het gebruik van sommige geneesmiddelen die het immuunsysteem onderdrukken wordt geassocieerd met progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), een zeldzame maar ernstige virale infectie van de hersenen. Dit kan leiden tot moeite met denken, geheugenverlies, blindheid en in sommige gevallen hersenbeschadiging en overlijden. Voor zover wij nu weten treedt PML op wanneer een virus, genaamd het John Cunningham-virus (JCV), de hersenen reactiveert en binnendringt en bepaalde cellen in de hersenen beschadigt. Er is gemeld dat 50% - 90% van de totale bevolking antilichamen tegen JCV ontwikkelt, deze zijn doorgaans verworven op het moment van vroege volwassenheid. Gezien de wijdverspreide mate van optreden van deze virale infectie, moeten alle patiënten er daarom vanuit gaan dat ze al aan dit virus blootgesteld zijn geweest. Het lichaam heeft normaal gesproken meerdere barrières om te voorkomen dat PML optreedt na blootstelling aan JCV. Een manier waarop PML echter kan optreden, is wanneer patiënten bepaalde geneesmiddelen krijgen die de toegang van immuuncellen tot de hersenen beperken. Een geneesmiddel genaamd natalizumab, dat in dezelfde klasse zit als etrolizumab, kan het bewegen van immuuncellen naar uw hersenen stoppen. Hoewel er veel gevallen van PML zijn gemeld met behandeling met natalizumab, heeft etrolizumab een ander werkingsmechanisme dan natalizumab, met name bij patiënten met multipele sclerose.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 17 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


Daarom verwachten we van etrolizumab niet dat het invloed heeft op het binnendringen van immuuncellen in uw hersenen. Echter, het risico op PML met etrolizumab kan op dit moment niet volledig worden uitgesloten. Etrolizumab heeft een doelgericht effect op het blokkeren van de immuuncellen bij het binnendringen en beschadigingen van de darmen, op dezelfde wijze als een ander geneesmiddel, vedolizumab, dat ook in dezelfde klasse zit als etrolizumab. Er zijn tot nu toe geen gevallen van PML gemeld bij patiënten behandeld met etrolizumab of vedolizumab. Hoewel PML een zeer zeldzame ziekte is, is het zeer ernstig en wordt u daarom tijdens dit onderzoek nauwlettend gecontroleerd op tekenen en symptomen die kunnen duiden op PML. Informeer uw onderzoeksarts onmiddellijk als u een verandering in het denken, waaronder verwarring en geheugenverlies, verandering in persoonlijkheid, aanvallen, zwakheid, moeite met lopen en/of evenwicht bewaren, moeite met spreken, veranderingen in zicht zoals wazig zicht of verlies van gezichtsvermogen opmerkt. U krijgt een waarschuwingskaart en voorlichtingsmateriaal om u te herinneren aan tekenen en symptomen waar u op moet letten. Daarnaast voert de onderzoeksarts gedurende het hele onderzoek neurologische tests uit om te zien of u symptomen van PML ontwikkelt. Indien er bevindingen bij deze tests zijn, kunnen ook aanvullende neurologische tests worden uitgevoerd (bijvoorbeeld magnetische resonantie scans en lumbale punctie zoals verderop in dit document wordt uitgelegd). Inentingen Sommige inentingen werken mogelijk niet goed als ze tegelijk met etrolizumab worden gegeven. Als u een inenting nodig heeft, is het daarom aan te bevelen dat u deze krijgt voorafgaand aan uw deelname aan het onderzoek, en voor sommige vaccins moet u mogelijk minimaal 4 weken wachten na de inenting voordat uw behandeling met etrolizumab begint, of 12 weken nadat u de laatste dosis van etrolizumab heeft gekregen. Kanker Omdat etrolizumab uw immuunsysteem aantast, kan dit het vermogen ervan beïnvloeden om het lichaam te controleren op de ontwikkeling van kankers. Het risico om kanker te ontwikkelen met etrolizumab is momenteel onbekend. Als u een voorgeschiedenis heeft van kanker (met uitzondering van sommige met succes behandelde en genezen huidkankers), op dit moment kanker heeft of wordt onderzocht op een potentiële kanker, mag u niet deelnemen aan dit onderzoek. Als u een kanker (anders dan een lokale operabele huidkanker) ontwikkelt tijdens het onderzoek, zal de onderzoeksarts stoppen met het toedienen van het onderzoeksmiddel. Allergische reacties Er is een kans dat u een allergische reactie op etrolizumab ervaart. Allergische reacties kunnen zijn: huiduitslag, jeuk, rillingen, zwelling van gezicht, oogleden, lippen, tong of keel, pijn op de borst, piepende ademhaling, moeite met ademhalen, misselijkheid, braken, duizeligheid of gevoel van flauwte of een inzinking. Een ernstige allergische reactie vereist directe medische behandeling en kan, indien niet onmiddellijk behandeld, resulteren in permanente invaliditeit of overlijden. Immunogeniciteit Als u etrolizumab gebruikt, bestaat er een kleine kans dat uw immuunsysteem er speciale antilichamen (eiwitten aangemaakt in het lichaam die reageren op een stof die vreemd is voor het lichaam) tegen ontwikkelt. Is dit het geval, dan kan dit het vermogen van uw lichaam om te reageren op etrolizumab in de toekomst beïnvloeden. Reacties op injectieplaats Etrolizumab kan bij toediening als injectie onder de huid bijwerkingen veroorzaken (bijvoorbeeld pijn, blauwe plek, roodheid, warmte, brandend gevoel, steken of jeuken). Uw onderzoeksarts kan u ook bepaalde geneesmiddelen geven om deze symptomen te behandelen. Effecten op de lever Van geneesmiddelen met een vergelijkbare werking als etrolizumab is gemeld dat deze de lever aantasten. Het risico op leverproblemen bij gebruik van etrolizumab is op dit moment niet bekend. Tijdens dit onderzoek worden bloedmonsters afgenomen die worden getest om te controleren op effecten op de lever.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 18 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


Vertel het uw arts meteen als u een of meerdere van de volgende symptomen heeft: vermoeidheid, verlies van eetlust, pijn aan de rechterkant van uw buik, donkere urine of een gele verkleuring van de huid of ogen (geelzucht). RISICO'S VAN DE ONDERZOEKSPROCEDURES: Mogelijke risico’s en ongemakken geassocieerd met het afnemen van bloed Het afnemen van bloed kan pijn veroorzaken waar de naald wordt ingebracht, en er is een klein risico op blauwe plekken of infectie wanneer de naald wordt ingebracht. Sommige mensen ervaren duizeligheid, maagklachten of flauwvallen wanneer hun bloed wordt afgenomen. Mogelijke risico’s en ongemak bij biopsieën Risico’s gerelateerd aan het verzamelen van een darmbiopt zijn bloeding en infectie. Zeldzame complicaties zijn darmperforatie, een gat in uw darmwand dat groter wordt en waarvoor mogelijk een spoedoperatie nodig is. Risico’s bij flexibele sigmoïdoscopie Een flexibele sigmoïdoscopie wordt regelmatig uitgevoerd bij patiënten met colitis ulcerosa en is relatief veilig. Patiënten kunnen tijdens het onderzoek enig ongemak ervaren. Zeldzame complicaties zijn bloeding en darmperforatie. Opdat een arts of verpleegkundige goed zicht krijgt mogen uw rectum en colon descendens (laatste gedeelte van uw dikke darm) geen ontlasting bevatten (feces). Dit wordt meestal gedaan door gedurende een dag of twee sterke laxeermiddelen te nemen of door voor de procedure één of twee klysma’s te gebruiken. Uw arts of plaatselijke endoscopist verricht een endoscopie en bepaalt de status van de ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa. Risico’s bij colonoscopie Er moet mogelijk een colonoscopie bij u worden uitgevoerd. Colonoscopie wordt regelmatig uitgevoerd bij patiënten met colitis ulcerosa en is relatief veilig. Patiënten ervaren mogelijk enig ongemak tijdens de procedure of tijdens de voorbereiding ervan. Zeldzame complicaties zijn bloeding en darmperforatie. Voor een geslaagde colonoscopie moet uw darm leeg zijn zodat uw arts de darm goed kan zien. Hiervoor is het zeer belangrijk dat u alle instructies leest en opvolgt die u van uw onderzoeksarts vóór uw onderzoek krijgt. Als uw darm niet leeg is, is uw colonoscopie niet succesvol en moet deze mogelijk herhaald worden. U moet oraal een laxerend drankje innemen (een darmpreparaat) om uw darm te legen. Het onderzoekspersoneel dat uw procedure voorschreef bepaalt welk voorbereiding van uw darm het beste is. Specifieke voorbereidingsinstructies variëren, maar de voorbereiding begint meestal 1 tot 2 dagen vóór uw procedure. Uw arts of plaatselijke endoscopist verricht een endoscopie en bepaalt de status van de ziekteactiviteit van uw colitis ulcerosa. Elektrocardiogram Een ECG is een pijnloos onderzoek dat de elektrische activiteit van het hart registreert (er wordt geen elektriciteit door het lichaam gestuurd). Er zal u worden gevraagd om te gaan liggen. De persoon die de ECG-machine bedient, maakt verschillende gebieden op uw armen, benen en borst schoon en plakt daarna kleine pleisters genaamd elektroden op die gebieden. Het kan nodig zijn haren weg te scheren of vast te klemmen, zodat de pleisters aan de huid blijven plakken. Het aantal gebruikte pleisters kan variëren. In zeldzame gevallen kunnen sommige mensen uitslag ontwikkelen of irritatie op de plek waar de pleisters zijn geplaatst. De pleisters zijn via draden verbonden met een machine die de elektrische signalen van het hart omzet in golflijnen, die vaak op papier worden afgedrukt. De testresultaten worden bekeken door de onderzoeksarts. Gewoonlijk moet u stil blijven liggen tijdens de procedure. Elke beweging, inclusief spiertrillingen zoals rillen, kan de resultaten veranderen. Het is dus belangrijk om ontspannen te zijn en relatief warm tijdens een ECG-opname. De persoon die het ECG opneemt, zal ervoor zorgen dat u warm blijft. Scans met magnetische resonantie (MRI) MRI-scans zijn gespecialiseerde beeldvormingsprocedures die kunnen worden gebruikt om u van binnen te bekijken met behulp van magnetische velden en radiosignalen (geen ioniserende straling). Een MRI-scanner maakt gebruik van sterke magneten, daarom mag u geen metalen implantaten in uw lichaam hebben (bijv. een kunsthartklep, een metalen plaat, pin of andere metalen voorwerpen zoals een kogel of granaatscherven). Als dit wel het geval is, komt u niet in aanmerking voor deelname aan dit onderzoek. Voor de meeste patiënten zijn de risico’s of bijwerkingen die met MRI in verband worden gebracht minimaal.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 19 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


Sommige patiënten ervaren echter angst en claustrofobie (angst om in een besloten ruimte te zijn). Het personeel in het beeldvormingscentrum maakt gebruik van technieken om te helpen deze gevoelens bij patiënten te verminderen, en uw onderzoeksarts kan ook lichte kalmeermiddelen of angstremmers voorschrijven om deze symptomen te helpen beheersen. Voor het scannen wordt een contrastmiddel met gadolinium geïnjecteerd in een ader om de zichtbaarheid te verhogen. Mogelijke bijwerkingen van dit contrastmiddel omvatten lichte misselijkheid, hoofdpijn, netelroos, tijdelijke lage bloeddruk, pijn op de borst, rugpijn, koorts, zwakte en toevallen. Er zijn meldingen geweest van een ernstige en mogelijk fatale aandoening die kan leiden tot nierfalen bij patiënten met afwijkend functionerende nieren of met ernstige problemen in de nierfunctie. Een MRI van uw hersenen kan nodig zijn als u neurologische symptomen vertoont tijdens het onderzoek die een teken van PML kunnen zijn. Lumbale punctie Indien uw onderzoeksarts vermoedt dat u symptomen van PML heeft, zelfs nadat een MRI is uitgevoerd, moet er mogelijk een procedure genaamd lumbale punctie bij u worden uitgevoerd. Een lumbale punctie is een medische procedure waarbij een holle naald onder plaatselijke verdoving (een soort geneesmiddel dat wordt gebruikt om een compleet verlies van pijnsensatie in een specifiek gebied van uw lichaam te veroorzaken zonder dat u uw bewustzijn verliest) in het onderste deel van de ruggengraat wordt ingebracht. Tijdens de procedure worden vloeistofmonsters, cerebrospinaal vocht genoemd, uit het binnenste van de ruggengraat genomen om aandoeningen te beoordelen die de hersenen, ruggengraat of andere delen van het zenuwstelsel aantasten. Een lumbale punctie is in het algemeen veilig en het risico op ernstige complicaties is klein. Ernstige bijwerkingen zijn ongebruikelijk, hoewel veel mensen hoofdpijn hebben die wordt veroorzaakt doordat CSF lekt door het gat dat door de naald in de ruggengraat is gemaakt. U zult deze lekkage niet zien, omdat deze inwendig optreedt. Sommige mensen hebben na een lumbale punctie enige lage rugpijn. Deze wordt gewoonlijk gevoeld in en rond het gebied waar de naald werd ingebracht. VOORTPLANTINGSRISICO’S Risico’s voor vrouwen Als u zwanger bent, zwanger wordt of momenteel borstvoeding geeft, mag u niet deelnemen aan dit onderzoek, omdat u of uw kind blootgesteld kan worden aan een onbekend risico. Als u zwanger wordt tijdens dit onderzoek, zal u geen doses van het onderzoeksmiddel meer krijgen en zal u worden gevraagd om deel 2 (SM) van dit onderzoek in te gaan, waarbij u het onderzoeksmiddel niet meer krijgt, en om er zeker van te zijn dat alles goed is met u. Als u een vrouw bent die zwanger kan worden, zult u een urinezwangerschapstest krijgen bij de start van het onderzoek (dag 1) en vóór het toedienen van elke dosis etrolizumab. Als het resultaat van de urinetest positief is, krijgt u geen etrolizumab en zal een bloedzwangerschapstest worden uitgevoerd om de zwangerschap te bevestigen. Als u zwanger kunt worden, moet u ermee instemmen om tijdens het onderzoek en gedurende 24 weken na uw laatste dosis etrolizumab anticonceptiemethoden te gebruiken. Uw onderzoeksarts zal u advies geven over de effectieve anticonceptiemethoden die u dient te gebruiken. Informeer uw onderzoeksarts en/of het onderzoekspersoneel onmiddellijk als u vermoedt dat u zwanger bent geworden tijdens het onderzoek of binnen 24 weken na uw laatste dosis etrolizumab, en zij zullen u informeren over de mogelijke risico’s voor uw ongeboren kind en de mogelijkheden die u ter beschikking staan. Als u zwanger wordt zult u etrolizumab niet langer ontvangen, en zal de onderzoeksarts u willen volgen totdat het resultaat van de zwangerschap bekend is. Risico's voor mannen Als u een man bent die kinderen kan verwekken, moet u ermee instemmen om tijdens dit onderzoek en gedurende 24 weken na uw laatste dosis etrolizumab anticonceptiemethoden te gebruiken om te voorkomen dat u uw kind blootstelt aan een onbekend risico. Uw onderzoeksarts zal u advies geven over de effectieve anticonceptiemethoden die u dient te gebruiken. U moet ermee instemmen dat u geen sperma doneert terwijl u aan dit onderzoek deelneemt en in de 24 weken na uw laatste dosis etrolizumab. Informeer uw onderzoeksarts en/of het onderzoekspersoneel onmiddellijk als uw partner zwanger is geworden tijdens het onderzoek of binnen 24 weken na uw laatste dosis etrolizumab, en zij informeren u over de mogelijke risico’s voor uw ongeboren kind en spannen zich in om contact op te nemen met uw partner om haar toestemming te verkrijgen om informatie te verzamelen over de zwangerschap. Ongeacht wat uw partner beslist, kunt u blijven deelnemen aan dit onderzoek.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 20 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017


BIJLAGE 5 Informatie over de verzekering

Er is een verzekering afgesloten voor alle onderzoeksdeelnemers. De verzekering dekt schade die het gevolg is van deelname aan het onderzoek. Dit geldt voor schade die naar boven komt tijdens het onderzoek, of binnen vier jaar na beëindiging van deelname aan het onderzoek. U moet de schade ook binnen die vier jaar aan de verzekeraar hebben gemeld. Voor de verzekering geldt een aantal uitsluitingen die u hieronder - kort weergegeven - aantreft. De exacte bepalingen zijn vastgelegd in het Besluit verplichte verzekering bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. De tekst daarvan kunt u vinden op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek: www.ccmo.nl In geval van schade kunt u zich direct wenden tot de verzekeraar of schaderegelaar. De verzekeraar van het onderzoek is: Naam: Allianz Global Corporate & Specialty SE Adres: Coolsingel 139, 3012 AG, Rotterdam Telefoonnummer: 010 – 454 14 52 Contactpersoon: Suzanne Langhorst

De verzekering biedt een maximale dekking van € 450.000,- per onderzoeksdeelnemer en € 3.500.000,- voor het hele onderzoek. Voor alle onderzoeken van dezelfde sponsor bedraagt de maximale dekking € 5.000.000,- per jaar. De dekking van specifieke schadegevallen en kosten is verder tot bepaalde bedragen beperkt. De verzekering dekt de volgende schade niet: - schade als gevolg van een risico waarover u in de schriftelijke informatie bent ingelicht, tenzij het risico zich in ernstiger mate voordoet dan was voorzien of het risico uiterst onwaarschijnlijk was; - schade aan de gezondheid die ook zou zijn ontstaan als u niet aan het onderzoek had deelgenomen; - schade die het gevolg is van het niet (volledig) nakomen van aanwijzingen of instructies; - schade aan nakomelingen als gevolg van een bijwerking van het onderzoek op u of uw nakomelingen; - bij onderzoeken naar bestaande behandelingsmethoden: schade als gevolg van een van deze behandelingsmethoden; schade als gevolg van een van deze behandelingsmethoden; - bij onderzoeken naar de behandeling van specifieke gezondheidsproblemen: schade als gevolg van het niet verbeteren of verslechteren van deze gezondheidsproblemen.

Etrolizumab —F. Hoffmann-La Roche Ltd

Pagina 21 van 21

GA28951 Netherlands Information Letter and Consent Form (part 1 OLE and part 2 PML SM) V9.1NLD01_27Sep2017 Based on Global master ICF V9.1_27Sep2017

MDL PIF COTTONWOOD  
MDL PIF COTTONWOOD