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COMISIÓN NACIONAL DE ENTRENADORES DE VENEZUELA CONAENAJE Registrada ante el Ministerio del Poder Popular para el Deporte & la Federación Venezolana de Ajedrez Planilla de Afiliación DATOS GENERALES Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________ Fecha y Lugar de Nacimiento: __________________________________________________________ Cédula de Identidad: __________________________________________________________________ Dirección de Habitación: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Club de Ajedrez al que pertenece: ___________________ Entidad: ____________________________ Teléfonos Habitación: _____________________ Celular __________________________ Email: _________________________________ EXPERIENCIA DEPORTIVA ELO Nacional: ___________

ELO Internacional: _____________

Cantidad de Ajedrecistas formados: _____________________ Logros deportivos más destacados Como Ajedrecista (en caso de haberlo sido): _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ En cuanto a la formación y entrenamiento: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Títulos Profesionales: _________________________________________________________________ Títulos Ajedrecísticos: _________________________________________________________________ Labora: si (

) no (

)

Institución Pública y/o privada:________________________ Asociación: _______________________ Firma del Afiliado: _________________________________________________________ Firma representante CONAENAJE: ___________________________________________


Afiliacion conaenaje