Progettare per la Sanità 1_21

01 21 CNETO Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

Organizzazione, tecnologia, architettura

SPECIALE

Sanificazione negli ambienti ospedalieri

ISSN: 17206642

Ospedali di ultima generazione: lo Zaans Medical Centrum / Gli ospedali del futuro in epoca post Covid / Il concetto di ospedale “senza confini” / Trattamento dell’acqua nelle centrali ospedaliere: procedure e interventi / Come trasformare le visite in presenza in televisite

Ospedale Zaans Medical Centrum

CARRELLI & SISTEMI MONOUSO per la Sanificazione Ambientale

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DISTRIBUITO

WWW.ETASERVICE.COM

IN

ITALIA

DA

SOLIGENA -

WWW

.SOLIGENA.IT

1

EDITORIALE

Sanificare tutelando la neutralità climatica

Ospedale Zaans Medical Centrum

A partire da quest’anno abbia-

ta dal COVID-19. Se pare ormai

Tutto questo, però, tenendo con-

mo pensato di inserire su ogni

assodato che la diffusione del

to dei possibili effetti che l’utilizzo

numero di “Progettare per la

Coronavirus avvenga mediante

massivo di sostanze potenzial-

Sanità” uno speciale riserva-

particelle che possono rimane-

mente climalteranti potrebbero

to ad argomenti di attualità.

re nell’aria per ore, studi recenti

avere sul generale obiettivo di

Cominciamo proprio con lo

hanno anche mostrato che, in

neutralità climatica che l’Europa

“Speciale Sanificazione” in un

condizioni sperimentali, tali vi-

sostiene con sempre maggior

momento in cui, più che mai,

rus possono sopravvivere sulle

forza a partire dal 2019.

si è imposta con forza la ne-

diverse superfici per un periodo

A questo proposito, sono di re-

cessità di garantire la sicurezza

che può variare da 48 ore fino a

centissima pubblicazione i nuovi

nei nostri ospedali (e, in gene-

9 giorni in relazione alle caratte-

Criteri ambientali minimi (CAM)

rale, nelle nostre strutture per

ristiche dei materiali.

che entreranno in vigore a verso

la salute) attraverso la corretta

La situazione emergenziale che

la metà di giugno e che vedono il

e attenta valutazione dei rischi

stiamo affrontando da più di un

coinvolgimento delle aziende del

fisici, chimici e biologici da cui

anno ha notevolmente accen-

cleaning in investimenti in ricer-

dipende l’incolumità fisica di

trato l’attenzione verso l’impor-

ca e sviluppo nel miglioramen-

pazienti e personale medico-

tanza che le corrette procedure

to dell’efficienza nell’uso delle

infermieristico.

di sanificazione e protezione

risorse e dell’energia oltre che

Il settore del cleaning professio-

ambientale rivestono ai fini del-

nell’ottimizzazione del ciclo di vi-

nale sta svolgendo in questi me-

la messa in sicurezza igienico-

ta di utensili e attrezzi da lavoro.

si un ruolo da protagonista nella

sanitaria delle nostre strutture

gestione dell’emergenza causa-

sanitarie.

Margherita Carabillò

Organo ufficiale del C.N.E.T.O.: Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera Direttore Responsabile Giorgio Albonetti Direttore Scientifico Margherita Carabillò Coordinamento Editoriale Chiara Scelsi Redazione Fabio Chiavieri redazione@progettareperlasanita.it Comitato scientifico Stefano Capolongo, Margherita Carabillò, Albert de Pineda, Eric de Roodenbeke, Gilles Dussault, Tiziana Ferrante, Giuseppe Manara, Maurizio Mauri, Paolo Pettinelli, Walter Ricciardi, Aymeric Zublena Comitato di redazione Architettura: Design LAB, DABC Politecnico di Milano Nuove tendenze: Stefano Carera

marzo 2021

Impiantistica: Francesco Ruggiero Information Technoloy: Fabrizio Massimo Ferrara Organizzazione e management: Federico Lega Servizi e facility management: Arturo Zenorini

Hanno collaborato a questo numero: S. Capolongo, R. Cerchi, L. Colombo, F. M. Ferrara, A. Fracasso, F. Inzani, F. Lega, V. Livia, M. Marinelli, V. Martina, D. Monteverdi, S. Papavero, E. Pierangeli, G.Polifrone, M. Rossi, N. Silvestri, M. Stroili.

Stampa & Produzione Paolo Ficicchia p.ficicchia@lswr.it Tel. 02 88184.222 Pubblicità Luigi Mingacci (responsabile vendite) dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.404 Archivio immagini Shutterstock

Traffico Ornella Foletti ornella.foletti@quine.it Tel. 02 88184.261 Abbonamenti www.quine.it Tel. 02 88184.233 | Fax 02 56561173 e-mail: abbonamenti@quine.it Costo copia singola: euro 2,50 abbonamento annuale Italia euro 40,00 abbonamento annuale Europa euro 60,00 Stampa Grafica Veneta Via Malcanton 2, 35010 Trebaseleghe (PD) ©2021 Quine Business Publisher Progettare per la sanità www.progettareperlasanita.it Reg. Trib. Milano n. 767 del 09/11/1998 Iscrizione al ROC n. 12191 del 29.10.2005

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Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST - Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

Progettare per la Sanità

2 SOMMARIO

Sommario 8

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Progettare per la Sanità

DESIGN SMART E INNOVATIVO: LO ZAANS MEDICAL CENTRUM DI ZAANDAM Lo Zaans Medical Centrum è uno degli ospedali di ultima generazione dei Paesi Bassi. Si tratta di un progetto realizzato dai Mecanoo architecten, in cui il progetto urbano e paesaggistico, l’architettura e l’organizzazione funzionale, e il design degli interni sono tenuti insieme con grande coerenza di Stefano Capolongo

COSA ABBIAMO IMPARATO DAL COVID… CHE CONOSCEVAMO GIÀ La risposta emergenziale della fase iniziale della pandemia, piuttosto scoordinata e talvolta un po’ caotica, a diversi mesi di distanza di “lotta al virus” non può che lasciare il passo alla riflessione: la grande sfida per tutti coloro che stanno immaginando quali saranno le caratteristiche dell’ospedale del futuro è quella di aver colto l’importante cambiamento in atto, sapere interpretarlo e riuscire a tradurlo in risposte concrete, efficaci e durevoli di Margherita Carabillò, Luigi Colombo, Fabio Inzani, Norberto Silvestri

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PROSPETTIVE PER PROGETTARE PER UN “BOUNDARYLESS” HOSPITAL L’ospedale senza confini si inserisce perfettamente al centro di un pensiero evolutivo che attiene alle reti dei servizi sanitari di Federico Lega

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3 SOMMARIO

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SPECIALE SANIFICAZIONE NEGLI AMBIENTI OSPEDALIERI LA LEZIONE DEL VIRUS SARS-COV-2: AMBIENTE, PERSONE FRAGILI, L’IGIENE NEL MONDO INDUSTRIALIZZATO E L’INNOVAZIONE TECNOLOGICA (pag. 26) Le risorse destinate alla Sanità pubblica italiana vanno incrementate e i posti letto ospedalieri per le aree dell’urgenzaemergenza medica e chirurgica, le pneumologie, le malattie infettive e la riabilitazione vanno ripristinati e aumentati di Manuela Stroili e Vincenzo Livia

COSA CI RESTA DELLA PANDEMIA (pag. 34) Sanificare i “luoghi dell’accoglienza”. Quanto ne è realmente consapevole il grande pubblico? di Vanessa Martina OSSIGENO-OZONO: LO STATO DELL’ARTE NELLA SANIFICAZIONE DEGLI AMBIENTI INDOOR (pag. 40) Quando la natura sfrutta una semplice molecola per proteggere l’uomo, vale la pena approfondirne i principi di funzionamento per emularla di Marilena Marinelli, Michele Rossi SOLUZIONI AZIENDALI (pag. 44) A cura della redazione

PROMUOVERE L’IGIENE SISTEMATICA E DIFFUSA PER RITROVARE LA SICUREZZA SOCIALE E LO SVILUPPO ECONOMICO (pag. 38) Malattie e decessi causati da una perdita di attenzione nei confronti delle condizioni igienico-sanitarie possono essere frenati attraverso una serie di interventi mirati al controllo accurato dell’Igiene di Manuela Stroili, Roberto Cerchi Roberto, Daniela Monteverdi

RUBRICHE

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IL TRATTAMENTO DELL’ACQUA NELLE CENTRALI OSPEDALIERE Il trattamento dell’acqua nelle centrali ospedaliere prevede procedure e interventi simili a quelle adottate in altre strutture civili complesse come per esempio Centri direzionali, Grandi Alberghi, Università, Grandi Caserme, Seminari giusto per citarne alcune. Vediamo quali sono le soluzioni più tipicamente adottate di Ettore Pierangeli

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OSSERVATORIO SULLA TELEMEDICINA OPERATIVA

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IL VIRUS DELL’INEFFICIENZA

L’Osservatorio Altems sulla Telemedicina Operativa promuove la collaborazione fra Aziende Sanitarie, Istituzioni e Università per favorirne l’integrazione nei contesti operativi e tecnologici senza ulteriori frammentazioni dei processi clinico-organizzativi e dei dati di Fabrizio Massimo Ferrara, Andrea Fracasso, Sara Papavero

Una pandemia parallela a quella da Covid-19 si sta sviluppando nel nostro SSN. La causa è il “virus dell’inefficienza” il cui vaccino è già ben noto: la digitalizzazione della sanità di Gianluca Polifrone

I PROGETTI IN GRANDE FORMATO DELLE ARCHITETTURE DI QUESTO NUMERO

63-68

News 4 Normativa commentata 69

Le aziende presenti in questo numero Acraf pagg. 43-47 www.amuchina.it Falpi II cop. - pag. 44 www.falpi.com Industrie Celtex pagg. 48-49 www.industrieceltex.com

marzo 2021

Linea Stradale www.germi-uv.it Reed Exhibition www.mcexpocomfort.it Spray Team www.sprayteam.it

pag. 45 pag. 25 pag. 33

Vortice IV cop. - pag. 46 www.vortice.it Valsir III cop. www.valsir.it WinForm Medical Engineering pag. 40 www.winform.it

Progettare per la Sanità

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NEWS

LOTTA ALLA PANDEMIA: INAUGURATO UN NUOVO MODULAR HOSPITAL A ROMA Taglio del nastro per il nuovo Modular Hospital collegato al Pronto Soccorso dell’Ospedale Sandro Pertini ASL Roma 2 interamente ideato e costruito dall’italiana Acotec Turnkey, divisione di Mangini Healthcare attiva da oltre 30 anni nella progettazione e produzione di ambienti a contenimento biologico.

All’inaugurazione presenti l’Assessore alla Sanità e Integrazione Socio-Sanitaria della Regione Lazio, Alessio D’Amato, il Direttore Generale di Asl Roma 2, Flori Degrassi, e il Direttore dell’Ospedale, Cristiana Bianchini che hanno annunciato la piena operatività della struttura.

Massimo Mangini, Presidente di Mangini Group, dice:“Dopo l’aggiudicazione, lo scorso settembre, della gara in Francia, siamo molto orgogliosi di poter aiutare il nostro Paese con le nostre tecnologie. Negli scorsi mesi la situazione sanitaria ha evidenziato l’importanza di prevedere ambienti modulari vicini il più possibile all’ospedale, per affiancare e supportare meglio i pazienti Covid e facilitare il lavoro del personale sanitario. Un sistema come il Modular Hospital offre queste soluzioni, rendendo sostenibile ed efficiente sia la gestione dell’ospedale che la struttura Covid dedicata.”

Il Modular Hospital del Pertini accoglie 10 posti letto di terapia intensiva, per uno spazio di circa 165 mq. L’unità è costruita in completa conformità alle normative degli ambienti a contenimento biologico. Esternamente è realizzata con strutture in carpenteria metallica leggera, rivestimento interno in parete

modulare prefabbricata, di tipo medicale, impianto di condizionamento e filtrazione aria che garantisce la pressione negativa dei locali con pazienti infetti. Internamente, è equipaggiata con ventilatori polmonari, pompe per siringa e infusionali, sistemi di monitoraggio, lampade scialitiche mobili, diafanoscopi, apparecchi per radiologia portatili, carrelli d’emergenza, elettrocardiografi, video laringoscopi, letti per terapia intensiva ed arredi di complemento.

Il progetto è stato realizzato in tempi record: dall’aggiudicazione della gara alla consegna sono intercorsi solo 62 giorni, comprensivi di giornate di progettazione, approvazione e lavori preparatori del sito. Il lavoro in cantiere si è svolto in soli 35 giorni.

Risultato straordinario reso possibile oltre che dall’incessante lavoro del team Mangini, anche dal preziosissimo staff tecnico Invitalia, pronto e reattivo nelle sue risposte e dallo staff dell’Ospedale Pertini, che ha seguito sempre da vicino i lavori. Nel complesso il gruppo si è aggiudicato 6 lotti per la fornitura di moduli prefabbricati, con annesse dotazioni impiantistiche ed apparecchiature per il ricovero di pazienti Covid-19.

Oltre al Modular Hospital presso il Sandro Pertini di Roma, ulteriori 5 strutture verranno realizzate nei prossimi mesi nel Lazio (ospedale San Giovanni Addolorata di Roma e ospedale Grassi di Ostia), in Umbria (ospedale di Città di Castello e ospedale San Giovanni Battista di Foligno) e in Abruzzo (ospedale San Salvatore dell’Aquila).

CORSO DI PERFEZIONAMENTO ALTEMS Il 19 marzo è iniziata la IV edizione del Corso di Perfezionamento ALTEMS sull’ Innovazione digitale e sistemi informativi per il governo delle organizzazioni sanitarie, che si articolerà in otto moduli fruibili on-line attraverso la piattaforma didattica interattiva dell’Università, di dieci ore ciascuno, il venerdì pomeriggio ed il sabato mattina, con frequenza mediamente mensile.

Il corso è indirizzato non solo ai referenti informatici, ma anche ai responsabili sanitari, tecnici e amministrativi delle organizzazioni sanitarie, essendo focalizzato sulle strategie e sulle metodologie per la valutazione, la gestione e l’evoluzione dell’innovazione digitale, secondo un approccio organico e integrato - sempre più necessario nell’era Covid - per supportare la cura dei pazienti e i processi clinici e organizzativi, evitando ulteriori frammentazioni dei dati e delle attività e tenendo conto delle prospettive relative ai rischi per il paziente, alla protezione dei

dati personali, agli aspetti economici e ai requisiti legali. A tale scopo i vari aspetti (architetture, processi clinici, territorio, sicurezza, strategie evolutive, contratti, gestione,...) vengono affrontati secondo un approccio di validità generale, basato su requisiti clinici ed organizzativi ed indipendente da specifiche soluzioni tecnologiche.

Un ampio spazio è dedicato alle tematiche particolarmente rilevanti nello scenario attuale, quali la sicurezza (in un’ottica complessiva della gestione dei rischi, inclusi quello clinico e la protezione dei dati ai sensi del GDPR), l’integrazione dei dati a fini clinici ed amministrativi, la continuità e i percorsi assistenziali sul territorio, le cronicità e l’interazione con i pazienti, la telemedicina e la telesalute, i dispositivi e l’IoT, anche alla luce del Regolamento UE sulle APP ed i dispositivi medici che entrerà in vigore nel prossimo maggio.

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NEWS

INVESTIMENTO DA 600MILA EURO PER IL PRIMO OSPEDALE “DECENTRALIZZATO” Diventa sempre più concreto l’ambizioso progetto di Cantieri Digitali Medtech, il venture builder della medicina a domicilio: costruire il primo ospedale decentralizzato, ovvero un ecosistema in cui tutti i pazienti possano accedere a diagnostica e trattamenti medici di alta qualità direttamente dalla propria abitazione, senza la necessità di doversi recare fisicamente in una struttura ospedaliera. In un Paese in cui l’indice di vecchiaia è al 180% (dati Istat), questo modello è pensato per essere di supporto ai tanti anziani, disabili e persone con difficoltà deambulatorie, per i quali andare in ospedale può rivelarsi davvero complicato – oltre che per rispondere alle richieste di chi, nell’era dell’home delivery, vuole evitare di perdere tempo e denaro per spostamenti inutili.

Forte di un positivo riscontro da parte dei pazienti finora serviti, Cantieri Digitali Medtech ha recentemente chiuso il suo primo round di investimento, raccogliendo 600mila euro da un pool di investitori di spicco nel mondo dell’innovazione e della sanità tra cui Seven Investments (che fa capo ad Angelo Mario Moratti), Rosario Bifulco (Sorin, Lottomatica, Humanitas, Fiat Group, DeA Capital), Heroes (il veicolo di Davide Dattoli Co-fondatore di Talent Garden e Francesco Fumagalli Co-fondatore di Koinos Capital), Victor Savevski (Chief Innovation Officer di Humanitas Healthcare) e NextUp. Ed è solo l’inizio: è previsto infatti per l’estate il lancio di un secondo e più massiccio round di investimento.

L’obiettivo, grazie alla collaborazione tra talenti dalle differenti expertise, è di elevare i professionisti della sanità a vere e proprie

█ RX Home, il servizio di radiografie a domicilio, già operativo e in piena fase di crescita

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█ Mattia Perroni, Founder di Cantieri Digitali Medtech.

imprese digitali, fornendo loro strumenti di business a cui altrimenti difficilmente potrebbero avere accesso. La prima startup nata all’interno del venture builder è RX Home, il servizio di radiografie a domicilio, già operativo e in piena fase di crescita. Seguono, per ordine di sviluppo, Derma Help, il primo servizio di teledermoscopia disponibile direttamente in farmacia e nelle case dei pazienti e Denta Home, per igiene dentale e ribasatura protesi a domicilio e nelle RSA. Sono inoltre in fase di testing e costruzione altri due “reparti ospedalieri”.

“Ci siamo chiesti: se possiamo comodamente ordinare da casa qualsiasi cosa, perché non dovremmo prenotare online e ricevere a domicilio assistenza sanitaria (con tempi e costi ridotti)? Da qui nasce l’idea di Cantieri Digitali Medtech, una realtà unica nel nostro Paese” commenta Mattia Perroni, Founder di Cantieri Digitali Medtech.

A decretare il successo del modello di “ospedale decentralizzato” tra gli investitori e gli utenti contribuisce infatti la combinazione di una serie di fattori. Innanzitutto, una fetta significativa della popolazione preferirebbe evitare di recarsi in ospedale o, addirittura, è impossibilitata a farlo a causa di difficoltà motorie. La pandemia da Covid-19 ha poi reso evidente l’importanza di ridurre gli accessi in ospedale, per limitare il rischio di contrarre infezioni e sgravare il carico del sistema sanitario nazionale. Inoltre, il progresso tecnologico ha reso più semplice il trasporto dei macchinari necessari a fornire diagnostica e trattamenti dalla qualità ospedaliera. Infine, il modello è facilmente scalabile sull’intero territorio nazionale e potenzialmente all’interno dell’Unione Europea.

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NEWS

L’INCLUSIVE DESIGN A PARTIRE DALLA STANZA DA BAGNO Profilo Smart e l’innovativo sistema di arredo made in Italy pensato per creare una rivoluzione nel mondo della progettazione consapevole e nella gestione e organizzazione degli spazi. Un prodotto nato per contribuire a diffondere la cultura dell’inclusività nell’ottica di una sostenibilità sociale, agefriendly, abbinata a bellezza e comfort, per creare ambienti flessibili, versatili e personalizzabili, a misura d’uomo, che mutano in base alle esigenze di chi ne usufruirà.

Profilo Smart e ideale per progettare bagni accoglienti e ricchi di funzionalità, che tengano conto non solo delle necessità individuali ma anche dell’aspetto e delle dimensioni delle stanze, senza dimenticare l’ampia possibilità di scelta in termini di materiali e finiture.

Il sistema consiste in un binario a muro in alluminio anodizzato al quale possono essere agganciati in assoluta sicurezza diversi accessori, come i bracci di sostegno per l’utilizzo dei sanitari, le sedute per la doccia, mensole, lavabo ergonomico studiato per un facile utilizzo anche su una sedia a rotelle.

Tutti gli accessori sono predisposti per essere inseriti o rimossi con semplicità e per essere posizionati in qualsiasi punto del binario; inoltre sono dotati di regolazione in altezza, offrendo quindi massima versatilità di utilizzo. Il binario può essere arricchito anche con luci a LED o cavi di alimentazione e trasmissione dati.

Profilo Smart e i suoi dispositivi di aggancio sono interamente rivestiti da una cover in alluminio dal design minimale e personalizzabile che può essere facilmente sollevata per poter aggiungere, cambiare o spostare gli accessori senza bisogno di personale specializzato. Una volta richiusa, la cover nasconde totalmente i meccanismi sottostanti. La cover è disponibile in due versioni, arrotondata e squadrata, con finitura base in alluminio satinato, acciaio o verniciata in un’ampia gamma di colori.

L’azienda prevede la possibilità di personalizzare la finitura con varie modalità (doratura, stampaggio, incisione, intaglio o con altre tecniche) secondo l’estetica che caratterizza il progetto. Il sistema Profilo Smart include gli accessori per il sostegno (braccio pieghevole e supporto per la schiena) ed i sanitari: WC e

bidet, a muro o da appoggio, e un lavabo ergonomico disponibile in versione frontale classica e angolare, che include un portasciugamano. Il lavabo e studiato per un facile utilizzo anche su una sedia a rotelle e può essere facilmente regolato in altezza in base al bisogno.

Per la doccia si può scegliere tra una seduta semplice e una seduta completa di schienale e braccioli, entrambe pieghevoli e disponibili con finitura alluminio, acciaio o in 5 colori (blue, bianco, nero verde, rosso). Tutte le finiture sono trattate con vernice antibatterica. Sedute e schienale sono sicure e confortevoli e possono essere regolate in altezza in modo indipendente per rendere la seduta ancora più comoda.

Per completare l’arredo del bagno sono disponibili altri accessori quali: mensola, mensola con bicchiere, portasciugamani, porta dispenser o sapone, porta rotolo e porta bicchiere.

█ Una realizzazione Profilo Smart in ambito sanitario

NUOVA COLLABORAZIONE DEL DESIGN & HEALTH LAB CON PROGETTARE PER LA SANITÀ A partire dal primo numero del 2021 il Design & Health LAB del Politecnico di Milano affiancherà il Comitato editoriale di Progettare per la Sanità per la disamina di alcuni casi studio internazionali. L’intento di questa collaborazione è presentare progetti ospedalieri e sociosanitari all’avanguardia e di recente realizzazione a livello nazionale e internazionale per argomentare i trend ospedalieri, e le nuove frontiere e soluzioni progettuali e tecnologiche. In ogni numero un componente del Laboratorio curerà un articolo su un caso studio internazionale.

Il Design & Health LAB svolge attività di ricerca, formative e studi relativi alla promozione della salute in ambiente urbano, con uno specifico focus sul tema dell’hospital design e dell’urban health.

Il team, coordinato dal prof. Stefano Capolongo, è un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da architetti, ingegneri e medici. Conta sulla collaborazione con diversi professionisti ed esperti nell’ambito della progettazione ospedaliera, enti di ricerca e università internazionali.

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NEWS

IL FUTURO DELLE CURE “TAILORIZZATE” IN ONCOLOGIA: L’EVOLUZIONE DEI MOLECOLAR TUMOR BOARD Il futuro nella cura dei tumori si prepara a un cambio di paradigma grazie all’introduzione di terapie non più dirette verso uno specifico tumore in base all’organo nel quale lo stesso si è sviluppato, ma verso una mutazione. Si fa strada il “modello mutazionale” basato su cure sempre più “sartorializzate” sul paziente, che potrebbe aprire nuove possibilità di guarigione: attraverso i test genetici si potrà decidere quali trattamenti sono più indicati per un paziente con un tumore, indipendentemente dalla sua localizzazione e i test molecolari saranno essenziali per definire i trattamenti. La cura viene quindi pianificata basandosi sulle caratteristiche molecolari del tumore (approccio “agnostico”). Per garantire un futuro alle nuove prospettive di cura è necessario un nuovo modello operativo gestito dai Molecolar Tumor Board e una nuova evoluzione programmata degli stessi MTB. Se n’è parlato durante il webinar “Mutazioni dell’Oncologia Futura”, evento organizzato da Edra con il contributo non condizionante di Novartis.

Nello Martini, presidente Fondazione Ricerca e sviluppo, Res, e già Direttore Generale di Aifa è coordinatore di un gruppo di lavoro che ha redatto il documento di consenso su questa ‹nuova oncologia› basata sul modello mutazionale. “Si tratta di un cambiamento di paradigma all’interno dell’Oncologia e che ridetermina la pratica clinica e le procedure di prezzo-rimborso. Fondamentale la creazione di una Piattaforma Genomica Nazionale condivisa per la profilazione di tutti i pazienti oncologici italiani e la raccolta di dati genomici da analizzare”.

Martini ha illustrato il nuovo modello che sottolinea la necessità di una evoluzione del rapporto pubblico – privato: “Il modello mutazionale prevederebbe, diversamente da quanto accade ora con il modello istologico, una procedura «sub iudice» di accesso ai farmaci, in cui l’azienda mette a disposizione i farmaci non a carico del SSN, il passaggio da una piattaforma Mutazionale, protocolli di studio con farmaci a carico dell’Azienda e, a quel punto, l’elaborazione dei risultati e la negoziazione del prezzo. Oggi per poter sviluppare in Italia l’oncologia mutazionale è il tempo della politica; serve una norma chiara di indirizzo politico-istituzionale nell’ambito della legge di bilancio”.

Paolo Marchetti, Direttore Oncologia Medica B, Policlinico Umberto I, La Sapienza, ha illustrato il modello mutazionale e approfondito il tema del ruolo dell’oncologo medico nel MTB. “Il Molecular Tumor Board ci consente di dare linee di indirizzo omogenee. Di avere a disposizione una grande quantità di dati di RWE, una capacità di esaminare i dati raccolti in via prospettica, direttamente sui pazienti che vengono alla nostra osservazione. Le nuove opportunità terapeutiche richiedono nuovi modelli assistenziali. Oggi abbiamo bisogno di normative regionali omogenee per i MTB, l’accesso all’Osservatorio Nazionale degli studi clinici, piattaforme di raccolta delle informazioni cliniche e di discussione interdisciplinare compatibili tra loro, una diversa valutazione della collaborazione inter-regionale per l’accesso di pazienti in studi clinici, una diversa valutazione del prezzo dei farmaci, basato sul valore reale, e nuove modalità di rimborso dei test. Siamo pronti a offrire alla nostra politica una serie di interventi per il superamento dei limiti che fino a oggi ha presentato la medicina di precisione”.

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L’elemento centrale del nuovo modello organizzativo, i Molecular Tumor Board (MTB), devono essere disegnati nell’ambito delle Reti Oncologiche Regionali per superare l’attuale disparità tra conoscenza clinica e potenzialità genetica nella pratica oncologica. Nei MTB devono essere integrate le competenze oncologiche, ematologiche, della biologia molecolare, delle anatomie patologiche, della farmacologia, delle farmacie ospedaliere e di esperti di gestione di big data e di normativa sulla privacy per poter governare i processi clinici e decisionali di appropriatezza.

Delle Reti oncologiche per la gestione dei dati ha parlato il presidente AIOM, Giordano Beretta: “È necessario definire con certezza, nell’ambito di un progetto di rete oncologica, quelli che sono i MTB di ogni singola realtà e riuscire a interfacciarli tra loro. Punto fondamentale è riuscire a mettere insieme le competenze e le conoscenze per ideare gruppi di lavoro più efficienti possibili e avere una piattaforma comune e dove vadano tutti i dati per poter analizzare e acquisire conoscenze.

E uscire dall’ottica del campanilismo italiano”.

In questo contesto, l’interazione pubblico-privato può contribuire a facilitare lo sviluppo dell’Oncologia mutazionale e alla raccolta di dati dal mondo reale (Real World Data) per la valutazione dell’impatto assistenziale ed economico sul Servizio sanitario nazionale.

Ne ha parlato, in conclusione del webinar, Luigi Boano, General Manager Novartis Oncology: “La collaborazione pubblico-privato si rende indispensabile per poter cogliere il valore offerto da queste nuove strategie terapeutiche e per un rapido sviluppo dell’oncologia mutazionale. Novartis prosegue il suo impegno nella ricerca e sviluppo di alcuni trattamenti oncologici innovativi e di farmaci target verso una specifica mutazione: oggi è fondamentale individuare le mutazioni con test validati e, nel sostenere l’importanza questo messaggio, rinnoviamo la nostra collaborazione con tutta la comunità scientifica”.

IN RICORDO DI CRISTINA Cristina Donati aveva una grande passione per l’architettura. Aveva prestigiose collaborazioni con il mondo accademico, con studi professionali e importanti riviste e pubblicazioni del settore.

Aveva frequentato il mondo dell’architettura inglese, stabilendosi per un periodo ad Oxford, Ha portato contributi di valore alla nostra rivista perché credeva molto in “Progettare per la Sanità”. In tutti questi anni di collaborazione per me preziosa, abbiamo condiviso la volontà di promuovere una cultura del progetto ospedaliero che guardasse al futuro e alle esperienze internazionali.

La sua prematura scomparsa, oltre ad essere per me un motivo di grande tristezza, è per la nostra rivista e per l’approfondimento competente dell’architettura socio-sanitaria una grave perdita.

Margherita Carabillò

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ARCHITETTURA

di Stefano Capolongo

Design smart e innovativo: lo Zaans Medical Centrum di Zaandam Lo Zaans Medical Centrum è uno degli ospedali di ultima generazione dei Paesi Bassi. Si tratta di un intervento realizzato dai Mecanoo architecten, in cui il progetto urbano e paesaggistico, l’architettura e l’organizzazione funzionale, e il design degli interni sono tenuti insieme con grande coerenza

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ARCHITETTURA

DATI GENERALI Luogo Zaandam, Paesi Bassi Committenti Zaans Medisch Centrum, Vitaal ZorgVast e Bunnik Progettisti Mecanoo Architecten Design grafico Silo Agency Fotografie Thijs Wolzak, per gentile concessione di Mecanoo Architecten Impresa costruttrice BAM Anni di realizzazione 2014-2016 Dimensioni Superficie lotto: 65.000 m² Superficie lorda complessiva: 38.500 m²

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ARCHITETTURA

I Mecanoo, noti per la progettazione di grandi infrastrutture pubbliche e complessi residenziali, hanno maturato esperienze puntuali relative alle architetture per la salute, non ancora realizzate, quali un centro riabilitativo e uno psichiatrico; sicuramente il progetto del Zaans Medical Centrum si è dimostrato una grande sfida.

Si tratta di un edificio efficiente e compatto con uno sviluppo orizzontale con un totale di 5 piani fuori terra. Il progetto non presenta aree interrate, e ha un piano tecnico posto in copertura.

Dall’analisi delle planimetrie si osserva che l’edificio ai primi piani è composto da due grandi corti, una di forma quadrata e l’altra trapezoidale, unite da una spina dorsale che corrisponde alla main street ospedaliera. Differentemente dal terzo livello i due volumi di uniscono in un unico grande edificio a corte.

Tale organizzazione permette di avere un percorso dedicato al pubblico chiaro e lineare, con una notevole importanza dedicata alla luce naturale. Questa ampia main street su più livelli è caratterizzata da diverse zone di attesa che ne permettono il collegamento a tutti i reparti ospedalieri. Nello specifico dalla hospital street si sviluppano dei percorsi con aree di attesa dedicate e alla fine di ogni corridoio c’è un affaccio su corti interne, per enfatizzare il ruolo centrale della luce nel progetto.

L’ospedale è anche caratterizzato da una serie di corti e patii, e al di sopra della main street si vanno a sviluppare una serie di giardini pensili a cui possono avere accesso sia pazienti e visitatori sia operatori sanitari.

Questa diversa organizzazione dei piani è associata al progetto funzionale generale: infatti i primi due piani sono dedicati all’accoglienza, alle aree diurne e gli ultimi due piani sono dedicati alle aree di degenza. Il piano intermedio, il secondo piano, serve in modo ottimale i processi di assistenza primaria.

Lo Zaans Medical Centrum è stato progettato secondo il principio lean: una filosofia che mira a prevenire qualsiasi forma di spreco di costo e tempo in termini organizzativi e di spazio. In questi termini infatti, prima della realizzazione, è stata condotta una simulazione di 15 reparti che sono stati ricreati, in scala reale, in cartone e testati ampiamente dallo staff sanitario, progettisti e pazienti, per validare i layout interni.

In aggiunta, proprio a partire dai layout in cui le aree ambulatoriali e sanitarie sono standardizzate, consentendo l’intercambiabilità e l’adattabilità degli ambienti, anche in previsione di modifiche future e futuribili.

Le facciate con finestre continue identiche e in serie conferiscono all’ospedale un aspetto relativamente compatto verso l’esterno, ma aperto all’interno su una sequenza insolita di spazi fortemente caratterizzanti. Al quarto livello è presente un ballatoio su tutto il perimetro dell’edificio originato dal piano inferiore sporgente.

L’ospedale è stato commissionato dallo Zaans Medisch Centrum, Vitaal ZorgVast e Bunnik e costruito da BAM, nel rispetto dei tempi e del budget. L’edificio è certificato BREEAM Very Good.

█ Vista della main street ospedaliera.

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ARCHITETTURA

█ Vista del corridoio interno dell’area ambulatoriale.

█ Corridoio di distribuzione interna con annessa area di attesa.

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ARCHITETTURA

PROGETTO FUNZIONALE Dall’analisi del progetto funzionale, si osserva che le aree sanitarie e non sono distribuite in diversi punti dell’ospedale e la piastra sanitaria non è centralizzata in un’area specifica dell’ospedale. Infatti, i piani sono così organizzati: █ il piano terra: l’area accoglienza, il centro prelievi, le aree ambulatoriali, la clinica dentistica, l’area pre-ricoveri, il pronto soccorso con la relativa camera calda, la radiologia e la diagnostica per immagini, e infine l’area logistica. All’esterno è previsto un collegamento con l’area ristorazione per gli utenti esterni; █ il primo piano: le aree oncologiche e ambulatoriali, le aree diagnostiche e la medicina nucleare. All’esterno c’è il collegamento con l’area mensa del personale; █ il secondo piano: le aree di formazione, la cardiologia e l’unità coronarica, i laboratori di ricerca, e gli uffici amministrativi; █ il terzo piano: le aree cliniche e le degenze, la dialisi, e l’area materno infantile. A questo piano è previsto un collegamento con l’hotel sanitario;

01

█ Schema tridimensionale del progetto della grafica della main street.

█ il

quarto piano: un doppio blocco operatorio (uno dedicato all’area emergenza/urgenza e uno per la chirurgia elettiva), la terapia intensiva, l’endoscopia, la sterilizzazione, e aree cliniche e le degenze; █ il quinto piano: le aree tecnologiche.

La distribuzione verticale del pubblico avviene dalla main street, mentre quella sanitaria si trova all’interno delle aree sanitarie. I corridoi sanitari costeggiano le corti interne e permettono il collegamento alle diverse aree sanitarie e non.

La tipologia distributiva adoperata principalmente è il corpo triplo, spesso affiancata da un percorso sanitario.

Main street A

Reception

D

Zona di attesa

B

Bar E

C

Taxi

Scivolo

02

Ambulatori

03

Pronto soccorso

04

Radiologia

05

Servizi generali

06

Luogo di culto

07

Screening preoperatorio

08

Centro Prelievi

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Chirurgia maxillo-facciale

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Corti interne

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Viale della Cura (Care Boulevard)

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Collegamento al ristorante per il pubblico

a

Ascensori per i visitatori

b

Montalettighe

Planimetria piano terra | (pag. 66)

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ARCHITETTURA

01

Blocco operatorio 1

02

Area ricoveri e risveglio

03

Day Surgery

04

Centrale di sterilizzazione

05

Terapia intensiva

06

Degenza

07

Blocco operatorio 2

08

Radioscopia

09

Viale della Salute

a

Ascensori per i visitatori

b

Montalettighe

Planimetria piano quarto | (pag. 67)

01 Main

street

02 Giardino

in copertura

03 Collegamento 04

con il Viale della Salute

Area formazione

05 Recovery

room

█ Sezioni trasversali 1 e 2

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06 Balconi

01 Main

07 Area

medica

street

06 Centro

di formazione

02 Terrazza

07 Degenza

08 Dialisi

03 Ambulatorio

08 Endoscopia

09 Area

04 Back-of-house

09 Area

05 Oncologia

10

10

ambulatoriale

Terapia intensiva

impianti

Giardino in copertura

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ARCHITETTURA

█ Percorsi di distribuzione pubblica con lo scivolo per gli utenti pediatrici.

█ Vista esterna della main street ospedaliera.

IL PROGETTO DI DESIGN In termini di soft quality, i progettisti hanno dato una grande importanza all’esperienza del paziente: infatti essa svolge un ruolo cruciale ed è stata al centro del processo di progettazione. In particolare, l’uso del legno, di colori vivaci, soluzioni per isolamento acustico e le viste verso l’esterno offrono un’atmosfera distesa e piacevole.

La spaziosa main street è caratterizzata da vuoti semicircolari e lucernari su più piani. Un percorso chiaro e un’abbondanza di luce diurna contribuiscono a creare un ambiente che non sembra un ospedale, ma uno spazio pubblico e un luogo che promuove benessere.

Il design dell’ospedale da parte di progettisti versatili e con un background molto ampio di architetture pubbliche e residenziali ha permesso di uscire anche dagli schemi classici del progetto ospedaliero, introducendo anche alcune peculiarità come uno scivolo a spirale che permette ai bambini di scendere le scale in modo avventuroso e divertente.

Nonostante l’aumento dei livelli di stress sperimentati da molti utenti ospedalieri, evidenziati dalla Comunità Scientifica, sono pochi i casi studio che hanno prestato attenzione alla “distrazione positiva” per i loro ospiti e lavoratori. Alle caratteristiche spaziali si aggiungono grandi illustrazioni su pareti, vetrate e ascensori che

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ARCHITETTURA

█ Spazi dell’attesa nella mail street ospedaliera.

raccontano una storia che fanno riferimento al patrimonio industriale della regione di Zaan in Olanda. Le iconografie, che sembrano disegnate a mano, sono state sviluppate in collaborazione con Silo Agency che danno un ulteriore contributo all’atmosfera rilassante, con l’intento stesso di attenuare i timori degli utenti in attesa di una visita e/o un trattamento.

L’organizzazione ospedaliera risulta soddisfatta di queste caratteristiche ambientali che permettono buone performance di assistenza sanitaria, livello di soddisfazione di lavoratori e utenti, e un forte senso di appartenenza con i cittadini.

Le informazioni utili per la scrittura dell’articolo sono state tratte da: █ brochure informativa relativa all’intervento di Mecanoo Architecten, fornito dai progettisti (progetto architettonico); █ disamina tecnica delle piante e sezioni del progetto; █ pagina web del Zaans Medical Centrum (servizi al pubblico); █ pagina web di Silo Agency (progetto della grafica); █ portali di architettura accessibili dal web.

Si ringraziano per la realizzazione dell’articolo: █ Mecanoo Architecten e in particolare Eliano Felicio per la con-

IL QUARTIERE DELLA SALUTE Con la realizzazione del nuovo ospedale, adiacente allo Zaans Medical Centrum, si trova un “viale della salute” (il Care Boulevard) con un hotel sanitario dedicato alla riabilitazione, una farmacia, una clinica oculistica e una serie di servizi pubblici, nonchè un ristorante, una caffetteria, un supermercato e vari negozi, progettato per funzionare come una piccola città. La combinazione dell’ospedale e dei relativi servizi sanitari si traduce in un vero e proprio Quartiere della Salute per Zaandam e dintorni.

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divisione delle immagini e piante pubblicate in questo articolo; Gola, Design & Health Lab, Dip. ABC, Politecnico di Milano, per la raccolta delle informazioni utili.

█ Marco

L’autore

STEFANO CAPOLONGO Design & Health Lab, Dip. Architettura, ingegneria delle costruzioni e ambiente costruito, Politecnico di Milano

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ATTUALITÀ

di Margherita Carabillò, Luigi Colombo, Fabio Inzani, Norberto Silvestri

Cosa abbiamo imparato dal Covid…

Che conoscevamo già La risposta emergenziale della fase iniziale della pandemia, piuttosto scoordinata e talvolta un po’ caotica, a diversi mesi di distanza di “lotta al virus” non può che lasciare il passo alla riflessione: la grande sfida per tutti coloro che stanno immaginando quali saranno le caratteristiche dell’ospedale del futuro è quella di aver colto l’importante cambiamento in atto, sapere interpretarlo e riuscire a tradurlo in risposte concrete, efficaci e durevoli Prima di fare un’analisi dei problemi attuali è importante fare un passo indietro in quanto il vero problema arriva da lontano e probabilmente va ricondotto anche all’obsolescenza del “processo industriale” che governa i nostri ospedali.

Sentiamo sempre più parlare di “Ospedale 4.0”, una nuova concezione modellata a partire dall’efficientamento dei processi, dalle esigenze dei pazienti e del personale medico-infermieristico, dalla tecnologia e dalle modalità di erogazione delle prestazioni cliniche e chirurgiche che oggi si confrontano con l’Internet of Things, la robotica, le nuove tecniche per la gestione e l’analisi dei dati che cambiano profondamente l’interazione con l’ambiente ospedaliero in termini di modalità assistenziali, diagnostiche e terapeutiche, il monitoraggio del paziente, il processo decisionale e quello di formazione a supporto del personale medico.

Nonostante ciò, a eccezione di qualche rinnovamento dettato dall’incalzare della tecnologia, all’interno dei nostri ospedali si utilizzano ancora processi che fanno riferimento a modalità operative in auge negli anni Settanta, contrariamente a quanto accaduto nel mondo industriale che, nel medesimo lasso di tempo, è stato oggetto di almeno un paio di rivoluzioni!

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ATTUALITÀ

Come si può pensare che un’impresa (privata o pubblica) al cui interno operano migliaia di persone e che utilizza risorse economiche e finanziarie ingenti, non abbia sentito la necessità di rinnovarsi negli ultimi 50 anni? Se poi consideriamo che sono profondamente cambiate le condizioni demografiche e sociali, che la gestione dei malati cronici e degli anziani sempre più numerosi deve fare i conti con il rallentamento della nostra economia, con il peggioramento del quadro economico internazionale e con le difficoltà della finanza pubblica, è evidente che diventa necessaria una revisione del sistema. È ormai opinione condivisa che gli ospedali del futuro andranno pensati in funzione dell’attività e dei processi di cura, con maggiori spazi per i servizi clinici e la ricerca, con una strettissima integrazione con le tecnologie digitali e biomediche. «Un sistema sanitario senza muri» in cui ospedale reale e ospedale virtuale collaborano e si integrano nella cura dei pazienti, creando le necessarie connessione tra wearable devices, tecnologie 5G e smart technologies per la gestione del paziente a domicilio e il monitoraggio dei sintomi, analisi dei BIG DATA funzionali al miglioramento delle prestazioni del sistema sanitario grazie anche ad algoritmi di machine learning per l’interpretazione dei dati nelle attività di diagnosi.

Questi grandi cambiamenti nei percorsi di cura tradizionali non trovano, tuttavia, un riscontro nel processo produttivo e decisionale in Sanità, salvo alcune rare eccezioni, per lo più riferibili – almeno nel contesto europeo - ad avanzate realtà dei Paesi del Nord.

La pandemia ci ha dimostrato chiaramente che le carenze delle nostre realtà sanitarie sono spesso carenze strutturali, in gran parte conseguenti alla vetustà dei nostri ospedali. La soluzione per cercare di circoscrivere epidemie presenti e future non può essere, tuttavia, ricondotta esclusivamente alla separazione degli accessi, alla riorganizzazione dei reparti secondo il modello assistenziale per intensità di cure e alla razionalizzazione dei flussi secondo criteri igienistici: i flussi sono una componente indispensabile del disegno organizzativo, ne fanno parte. Per esempio, pensiamo ai flussi all’interno dei nostri Dipartimenti di emergenza e

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accettazione… se già avessimo risolto efficacemente in “tempo di pace” le lunghe code, le spesso infinite attese e le conseguenti situazioni di “overcrowding”, parte delle soluzioni prospettate in epoca Covid sarebbero già state attuate.

L’impalcatura su cui è strutturato il nostro sistema ospedaliero è decisamente datata (stiamo parlando di processi istituiti il secolo scorso), mai seriamente riformata e oggi sicuramente superata.

Il disegno di riorganizzazione dell’ospedale “per intensità di cura”, oltre a essere stato realmente applicato in pochissime realtà, non pare più in grado di rispondere alle esigenze attuali che sono profondamente mutate e che hanno impietosamente messo a nudo la scarsa resilienza di fronte alle incalzanti esigenze conseguenti agli eventi pandemici. È necessario avere ben chiaro quale dovrà essere il percorso, facendo patrimonio di quanto le migliori realtà sanitarie a livello mondiale stanno studiando, sperimentando e applicando: pensiamo solo all’Humber River Hospital di Toronto, prima struttura sanitaria digitalizzata al 100% il cui staff tiene sotto controllo tutti i processi e i flussi di dati grazie all’Intelligenza artificiale.

L’EVOLUZIONE ORGANIZZATIVA DEGLI ULTIMI ANNI Per la verità, negli ultimi venti anni, il processo organizzativo è stato oggetto di un’evoluzione caratterizzata da una serie di fasi sequenziali che hanno trovato piena realizzazione soprattutto all’estero e scarsamente in Italia: 1. il primo decennio del secolo è si è prestata particolare attenzione al management degli asset, all’efficienza organizzativa e alla sostenibilità economica; 2. una volta consolidata la fase precedente, l’interesse si è spostato sullo studio dei percorsi e cioè al patway management: si è valutata la completezza dei percorsi di cura? La sequenza degli eventi che caratterizzano un percorso di cura è ritenuta appropriata?

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ATTUALITÀ

3. dallo studio dei percorsi si è passati alla gestione della malattia (disease management), attraverso La verifica di coerenza e appropriatezza dei contenuti in relazione alle patologie trattate.

Ne consegue l’indispensabilità della valutazione del risultato clinico, studiato all’interno dell’istituzione e confrontato con il risultato dei competitors (cfr. programma “Esiti” di Agenas in vigore in Italia); 4. infine, l’ultima tappa è quella dell’individualizzazione della cura (individualized care) con personalizzazione dei percorsi diagnostici e terapeutici.

Si parla in continuazione di “mettere il paziente al centro”, ma senza una rivoluzione del sistema siamo di fronte soltanto a una bella enunciazione, probabilmente priva di un pieno significato concreto.

Fare qualità in sanità significa mettere insieme le migliori cure, certificate dagli indicatori di esito e di processo, con il miglior percorso clinico-assistenziale (abolendo le attese e i percorsi inutili oltre ai tempi dilatati all’infinito ecc.).

Se la domanda ricorrente del passato era: di quanti letti abbiamo bisogno? Le domande del futuro attengono la realizzazione di processi più efficienti; il controllo e confronto dei parametri e delle performance dell’ospedale e dei suoi componenti; il miglioramento dell’esperienza del paziente e dello staff e della qualità assistenziale in termini di efficacia ma anche di benessere.

COME AFFRONTARE I CAMBIAMENTI I modelli organizzativi devono cambiare avendo chiaro il significato attuale e futuro del “fare medicina” (pena la realizzazione di ospedali vecchi e superati), ma anche i “contenitori” devono essere flessibili e resilienti per potersi adattare a tali cambiamenti organizzativi.

Ma un conto è affrontare l’emergenza che ci ha colti impreparati, un conto è ri-pensare alle nostre strutture sanitarie e assistenziali, considerato il fatto che, almeno nel settore pubblico, già prima della pandemia difficilmente si verificavano condizioni che consentivano ai progetti di rispondere a tutti quei requisiti (quantitativi e qualitativi) che consideriamo ottimali. Purtroppo, le spesso insufficienti disponibilità economiche, le caratteristiche geo-morfologiche, dimensionali, urbanistiche delle aree che vengono assegnate ai progetti, le tempistiche di realizzazione estremamente lunghe, l’alternarsi degli interlocutori durante l’iter progettuale, le problematiche gestionali di alcuni modelli che potrebbero risultare efficaci ma che devono fare i conti con la carenza di personale specializzato, sono solo alcuni dei fattori che costringono frequentemente a condizionamenti e mediazioni che, purtroppo, si dimostrano sempre “al ribasso”.

In più, la condizione di guerra che stiamo vivendo in questi mesi (la prima che ha toccato le nostre generazioni dal 1945), è stata aggravata da una globalizzazione dei problemi che quotidianamente ci dimostra come, senza collaborazione e solidarietà, nessun Paese è in grado di superare difficoltà così grandi e coglierne le possibili opportunità. Mai come in questi ultimi mesi abbiamo preso coscienza di quanto le scelte che riguardano la nostra salute coinvolgano diversi livelli di responsabilità: █ comunale, provinciale e regionale, per quanto attiene la gestione ordinaria dei territori; █ statale, relativamente alla programmazione strategica, alla ricerca, alla produzione su larga scala dei dispositivi di protezione individuale e dei farmaci, ai rapporti con la protezione civile e con l’esercito; █ europea, in merito al coordinamento tra Stati e ai finanziamenti strategici, alla ricerca e produzione sovrannazionale, alle normative coordinate e piani di azione comunitari; █ mondiale, attraverso i rapporti con l’OMS e il suo ruolo strategico per il superamento degli squilibri territoriali ed economici e il coordinamento delle attività mondiali.

Eppure, basta pensare a ciò che accade al solo livello locale per renderci conto che, di fatto, questa necessaria visione integrata oggi appare come una chimera, con normative per l’accreditamento che fanno riferimento a 20 sistemi regionali diversi, con aggiornamenti più o meno recenti e con parametri talvolta differenti anche se riferiti alle medesime aree funzionali. Per non parlare del DPR n. 37 del 14 gennaio 1997 che costituisce il primo riferimento legislativo di carattere nazionale che individua i requisiti minimi,

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ATTUALITÀ

generali e specifici per l’autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie pubbliche e private e che ormai si rivela totalmente obsoleto sia a livello di contenuti che di standard di riferimento.

Le importanti innovazioni in campo medico-scientifico, i cambiamenti nelle modalità di approccio alla malattia, i nuovi bisogni espressi dai pazienti, hanno segnato profonde trasformazioni in questi ultimi venti anni: a fronte di una sempre maggiore consapevolezza che gli ospedali del futuro debbano essere progettati per processi, spesso non riusciamo nemmeno a focalizzare tali processi e procedure con gli stessi gestori e i committenti.

Principi generali, quali flessibilità e resilienza, che avrebbero dovuto già essere alla base dei nostri progetti, oggi vengono invocati come conseguenza degli eventi degli ultimi mesi.

Sicuramente questa esperienza ci ha insegnato che pandemia, guerra chimica, terrorismo, non saranno eventi totalmente estranei al “mondo occidentale” ma potranno essere scenari probabili verso i quali dobbiamo attrezzarci per farvi fronte e non soccombere. Un esempio evidente di tale capacità di risposta è il popolo israeliano che accanto agli ospedali di riferimento costruisce spazi facilmente convertibili in aree di contenimento: il parcheggio sotterraneo del Rambam Hospital di Haifa, in caso di attacco, può essere rapidamente trasformato in un ospedale in grado di accogliere ben 2000 letti!

In realtà, a ben guardare, esistono altre forme di flessibilità già sperimentate, per esempio, negli Stati Uniti e che poco successo hanno avuto in Europa e in Italia a causa degli eccessivi costi di realizzazione. Basti pensare al cosiddetto “universal bed care delivery model” che è stato collaudato in alcune realtà avanzate allo scopo di gestire il paziente nei diversi livelli di intensità assistenziale, compresa la fase critica. Questo modello, nato con la finalità di garantire maggiore sicurezza e minor stress per il paziente limitandone i trasferimenti durante il percorso di cura e affidandone la gestione ad un unico staff medico-infermieristico adeguatamente formato, costituisce un’interessante opportunità di rapida conversione dei posti letto da ordinari a intensivi.

Certo, un esempio di questo tipo mal si adatta ad un sistema sanitario che ha dovuto continuamente “fare i conti” con la

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contrazione degli investimenti e degli aumenti di spesa, alla luce del fatto che i maggiori oneri riguardano non soltanto la fase di attuazione (maggiori spazi, maggiori requisiti in termini di finiture, attrezzature ed impiantistica) ma anche gli aspetti organizzativi (personale numericamente adeguato e in grado di gestire anche la fase critica del paziente).

Sicuramente, l’importante lavoro di rivisitazione delle unità di degenza e delle terapie intensive destinate ai pazienti ricoverati così come l’attenzione agli ambienti e ai percorsi di accesso al pronto soccorso (principale “porta di ingresso” dal territorio verso i nostri ospedali) è un buon punto di partenza per delineare le nuove “regole del gioco”. La riorganizzazione dei flussi è diventata una priorità al fine di garantire aree di permanenza separate e sicure per i pazienti in attesa di diagnosi; il ruolo dell’ospedale aperto sul territorio che nell’epoca moderna si è contrapposto alla logica del contenimento della malattia, è stato rimesso in discussione.

FAVORIRE L’INNOVAZIONE DEI PROCESSI Questa pandemia ci ha lasciato sicuramente tanti insegnamenti di cui è importante fare tesoro e “mettere a sistema” per i prossimi progetti.

Certo, se appare abbastanza semplice mettere a punto una “strategia” di adeguamento e di risposta dal punto di vista strutturale, più complicato appare l’impegno in una revisione generale della governance. Un buon punto di partenza potrebbe essere quello di incentivare quell’orientamento al problem solving e al decision making sia operativo che strategico dei nostri manager della Sanità. Ma servono anche nuove professionalità adeguatamente formate nel gestire i processi di innovazione attraverso il ricorso alle tecnologie digitali; quelle stesse professionalità in grado di analizzare, interpretare e valorizzare quella mole di dati e informazioni che si generano all’interno dei nostri ospedali e sul territorio e che oggi sono alla base di quell’ottimizzazione dei processi e miglioramento delle performances in grado di garantire efficienza, efficacia e sicurezza nelle cure ma anche la sostenibilità economica dei nostri sistemi sanitari.

Gli autori

MARGHERITA CARABILLÒ Architetto, Vice Presidente CNETO Direttore sede Milano Tecnicaer Engineering LUIGI COLOMBO Architetto FABIO INZANI Ingegnere, Presidente Tecnicaer Engineering, CEO Consorzio Mythos NORBERTO SILVESTRI Medico igienista e direttore sanitario

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ORGANIZZAZIONE

di Federico Lega

Prospettive per progettare un “boundaryless” hospital L’ospedale senza confini si inserisce perfettamente al centro di un pensiero evolutivo che attiene alle reti dei servizi sanitari

L’evoluzione in atto nel modo di concepire in forme sempre più integrate ed unitarie le reti dei servizi sanitari sta ridefinendo le visioni paradigmatiche che fino oggi hanno caratterizzato il pensiero e dibattito della politica sanitaria.

Oggigiorno al centro della riflessione ci sono questioni riconducibili alla medicina di iniziativa, a quella personalizzata e di precisione, alla co-produzione, alla concordance al posto della compliance.

Ma soprattutto è stata finalmente superata e abbandonata la dicotomia ospedale-territorio, per quanto ancora abusata da chi poco realmente sa o capisce cosa si stia realmente cercando di fare con le più recenti riorganizzazioni.

L’ospedale boundaryless, l’ospedale senza confini, che dialoga e si integra fisicamente nel territorio e con i servizi storicamente definiti come “territoriali”, si inserisce perfettamente al centro di questo pensiero innovativo e porta con sé una serie di implicazioni operative che vanno dalla sua progettazione ai meccanismi di funzionamento.

La crisi generata dal COVID ha peraltro accelerato questo percorso mostrando l’importanza di avere ospedali che non solo si proiettano verso la collettività e l’esterno, ma che anche ospitano dentro di sé servizi la cui erogazione compete nella visione tradizionale alla rete territoriale.

Proveremo qui di seguito a fornire uno schema interpretativo di questa evoluzione, senza pretese di esaustività, ma che possa

essere di supporto per mettere a fuoco quali riflessi ci sono sulla progettazione architettonica e operativa dei futuri ospedali.

LE AREE DI INTERVENTO Cinque sembrano le aree di intervento principali che si possono individuare come quelle che “sfumano” il perimetro dell’ospedale, con importanti riflessi sulla fisicità delle strutture progettate nel futuro. Fermo restando ovviamente che le soluzioni di seguito proposte possono anche svilupparsi efficacemente all’esterno dell’ospedale attraverso reti e collaborazioni intraziendali od interistituzionali, tuttavia il prevedere fin da subito spazi e percorsi dedicati “dentro ed attraverso il perimetro dell’ospedale” offre certamente delle possibilità di successo molto interessanti per pervenire a percorsi di cura/assistenza più tempestivi, continui ed integrati.

Proprio perché, come ben ci evidenzia la letteratura in materia di organizzazione, il primo driver di integrazione e cooperazione è proprio la condivisione o contiguità fisica dei luoghi di lavoro.

Le cinque aree di intervento, rappresentate e dettagliate in fig. 1, sono le seguenti: █ l’area “fast track”; █ l’area di transizione e sollievo; █ l’area del “gatekeeping” e l’ospedale diffuso; █ l’area dell’ospedalizzazione a domicilio; █ l’area alberghiera.

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ORGANIZZAZIONE

Interventi nell’area alberghiera

Degenza di comunità base

Patient-hotel

Ospedale a ciclo breve

Foresteria

Degenza di comunità avanzata

Unità di degenza infermieristica

Piastra dei servizi Interventi nell’area del fast track

Telemedicina

Pronto Soccorso e DEA

Degenza per acuti

Hospice

Presenza specialisti nelle strutture territoriali

Fast Track riabilitativo

Riabilitazione e cure palliative a domicilio

Interventi nell’area di transizione e sollievo

Ambulatorio infermieristico ad accesso rapido

Interventi nell’area del gatekeeping e dell’ospedale diffuso

Presidio di primo intervento gestito da MMG

Ospedalizzazione a domicilio

Fonte: F. Lega, 2021

Interventi nell’area dell’ospedale a domicilio

█ Fig. 1: Una rappresentazione dell’ospedale boundaryless

Area “fast track”

Area di transizione e sollievo

Qui si tratta di prevedere nel design dell’ospedale uno o più setting dedicati alla riabilitazione sub-acuta e post-acuta precoce del paziente. Per non farla nel reparto per acuti, e per generare flusso e tutta la catena di buona gestione della dimissione corretta, occorre che gli spazi per la riabilitazione siano fisicamente contigui ma separati dall’ospedale per acuti. La contiguità permette di accelerare i flussi di trasferimento, avendo a disposizione il contatto con gli specialisti che continuano a garantire ove necessario la sorveglianza, e di definire in modo chiaro il passaggio formale dalla cura al momento riabilitativo sub-acuto e post-acuto. Il passaggio avviene fisicamente senza soluzione di continuità, gli spazi sono nel perimetro dell’ospedale, ma il reparto potrebbe essere gestito sia dallo stesso ospedale che da terzo soggetto, ad esempio dalla ASL in caso di AO, oppure privato accreditato o società mista od altra soluzione istituzionale attivabile all’occorrenza.

Sempre di più l’ospedale ha bisogno di setting assistenziali per favorire la continuità delle cure dal momento in cui cessa la necessità di assistenza per la fase acuta della patologia. Anche in questo caso quindi per generare flusso e migliore programmazione degli spazi e delle risorse a disposizione, ivi incluso il personale assistenziale. E per evitare il fenomeno dei “bed blocker”, cioè quei pazienti che dal punto di vista medico sono pronti per la dimissione ma che non possono lasciare l’ospedale perché non è stato predisposto (o più semplicemente disponibile) un percorso di continuità assistenziale. Una situazione che ancora rappresenta una percentuale importante dei pazienti ospedalieri (le stime dicono dal 5 al 10%). Inoltre, i reparti di transizione e sollievo sono un ingrediente fondamentale per sviluppare una vera organizzazione patient-centred, capace di dare al paziente il setting di ricovero migliore per la sua esperienza del servizio ricevuto. Si stanno quin-

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ORGANIZZAZIONE

LE UNITÀ DI DEGENZA INFERMIERISTICHE SECONDO LE NORME DEL SSR DEL LAZIO La UDI è un’area di cure a bassa intensità dinica di tipo intermedio dotata di posti letto funzionali gestita da personale infermieristico, nella quale sono accolti pazienti: █ senza limiti di età, caratterizzati da non autosufficienza, anche temporanea, nella fase della malattia in cui non sono richiesti un elevato impegno tecnologico e la presenza/assistenza medica continuativa come nel ricovero ordinario per acuti; █ dimissibili dall’ospedale per acuti il cui bisogno sanitario è quello di mantenere e completare la stabilizzazione clinica raggiunta nel corso del ricovero acuto, e che presentano ancora una necessità di tutela medica e di

di diffondendo negli ospedali le unità di degenza infermieristiche (UDI – cfr. box 1) o reparti dedicati per la convalescenza del grande anziano che hanno caratteristiche specifiche per riportare la persona in un ambiente più vicino possibile a quello domestico e facilitarne il pieno recupero funzionale (evitando il disorientamento tipico del tradizionale reparto ospedaliero). Si veda a questo proposito il modello delle unità Acute Care Elderly (ACE) emergenti nel mondo anglossasone (cfr. box 2).

Inoltre, stanno emergendo nuovi setting assistenziali intermedi tra l’ospedale ed il domicilio, quali le degenze di comunità. Per esempio, secondo le recenti previsioni della Regione Lombardia, le degenze di comunità sono un servizio residenziale territoriale, che eroga degenze di breve durata rivolte a pazienti che necessitano di assistenza infermieristica continuativa e/o di interventi sanitari a bassa intensità clinica non gestibili al domicilio anche a

assistenza infermieristica continuativa nelle 24 ore prima rientrare a domicilio o essere trasferiti presso altra struttura; █ che per la particolare situazione socio-sanitaria necessitano di un percorso diagnostico, terapeutico e di monitoraggio difficilmente gestibile a domicilio con l’Assistenza Domiciliare. per la complessità clinicoassistenziale richiesta o per ragioni di tipo sociale nei casi in cui la famiglia o una struttura sociale non riescono comunque a supportare il paziente nella malattia, o per l’assenza di analoga struttura presso la Casa della Salute.

causa del contesto di vita del paziente. Sono individuati due livelli assistenziali: █ livello base, per pazienti stabilizzati senza necessità riabilitative, provenienti di norma dal domicilio o da reparti di degenza per acuti, che richiedono assistenza e monitoraggio prevalentemente di carattere infermieristico continuo nelle 24 ore giornaliere oppure l’attivazione di un percorso di accompagnamento alla dimissione per pazienti provenienti da una degenza per acuti; █ livello avanzato, per pazienti affetti da postumi di un evento acuto o da scompenso clinicamente non complesso di una patologia cronica, che necessitano di supporto medico ed infermieristico nelle 24 ore giornaliere, di procedure diagnostiche e/o terapeutiche di base che non devono essere necessariamente eseguite in un ospedale per acuti e di supporto all’autonomia.

IL MODELLO DEI REPARTI PER LA CURA DEL GRANDE ANZIANO (ACE) NEL CONTESTO ANGLOSASSONE The Acute Care for Elders (ACE) model of care was designed to reduce the incidence of functional disability of older adults occurring during hospitalization for acute medical illness. The ACE intervention was conducted on a medical–surgical unit (ACE Unit) with the objective of preventing loss of independence in the activities of daily living (ADL) and to restore by the time of discharge ADL independence lost during the course of the acute illness and hospitalization. The ACE intervention used complementary principles of continuous quality improvement and comprehensive geriatric

assessment in developing a new system of care for acutely ill older adults. A multi-dimensional intervention included four key elements: a physical environment designed to promote patient functional independence and safety, patient–centered care delivered at the bedside by registered nurses in collaboration with interdisciplinary providers, comprehensive discharge planning undertaken early in the hospitalization and informed by the interdisciplinary team, and medical care review to assure quality of medication prescribing and clinical management.

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ORGANIZZAZIONE

Come si evince, il livello avanzato è di pertinenza dell’ospedale e dovrebbe essere inserito fisicamente nel perimetro dello stesso per facilitare flussi e coordinamento. Ma anche il livello base potrebbe trovare simile collocazione, essendo un componente di una possibile filiera progressiva che vede il paziente transitare dal reparto acuto, a quello avanzato e magari completare nel base la propria convalescenza prima di rientrare a domicilio.

Nel rispetto delle esigenze cliniche, assistenziali e della migliore appropriatezza organizzativa.

Infine, da non trascurare la possibilità di progettare un vero e proprio reparto hospice dell’ospedale, una struttura dedicata ai malati terminali, disegnato apposta per loro. Ci sono già diverse esperienze nel panorama italiano, ma rimangono ancora dei “pilota” rispetto al settore ospedaliero nel complesso. Come nel caso dell’hospice dell’ospedale di Cremona, collocato in una palazzina adiacente alla struttura ospedaliera, con collegamenti interni immediati. E dove si praticano le cure palliative. Anche in questo caso, la gestione dell’hospice può essere direttamente in capo all’ospedale o data in convenzione ad un soggetto esterno specializzato.

Nessuno, quindi, viene rimandato a casa, ma ove opportuno reindirizzato verso altri servizi tipicamente del “territorio” ma che comunque sono collocati fisicamente nell’ospedale, sempre più quindi boundaryless.

Sempre nell’area del gatekeeping si collocano le crescenti esperienze di specialisti e professionisti ospedalieri che operano in strutture decentrate, come le Case della Salute, i presidi sociosanitari territoriali, i poliambulatori distrettuali. Specialisti che dipendono dalle unità operative ospedaliere e che erogano prestazioni ambulatoriali in sedi distaccate, a volte anche gestite da altre aziende come nel caso dei rapporti tra aziende ospedaliere e ASL. Si può quindi parlare a pieno titolo di ospedale non solo senza confini, ma “diffuso”, i cui professionisti/equipe diventano itineranti.

L’avvento (finalmente) della telemedicina – accelerato dalla crisi COVID – darà poi ulteriore impulso a questa diffusa presenza sul territorio dell’ospedale, permettendo rapporti più continui e strutturati tra specialisti e professionisti ospedalieri con i MMG, con gli specialisti in dotazione ai servizi distrettuali e direttamente con pazienti e loro care-giver.

Area dell’ospedale a domicilio Area del “gatekeeping” e l’ospedale diffuso Sempre di più gli ospedali devono cercare il modo di sviluppare ed accompagnare la funzione di “filtro” a supporto dell’attività del Pronto Soccorso (PS). In questa prospettiva, diventa sempre più importante pensare e disegnare il PS come un’area in cui intervengono tre percorsi tra loro concettualmente e fisicamente separabili. Il percorso per l’urgenza importante, il percorso per l’urgenza minore, il percorso per il problema differibile.

Ovviamente questa è una semplificazione, ma utile ad introdurre le ragioni per cui il PS dell’ospedale potrebbe avvantaggiarsi dell’ospitare dentro od in spazi contigui ambulatori a gestione infermieristica o del MMG. Ad esempio, nel sistema UK ed in buona parte del nord Europa, all’arrivo del paziente in PS infermieri con competenze avanzate, gli Advanced Nurse Practitioners, pongono ai pazienti una serie di domande, eseguono una valutazione visiva e poi decidono se quel paziente debba ricevere un trattamento direttamente negli spazi del PS, oppure se la sua problematica sia appropriata per essere gestita da servizi alternativi, quali: █ la Rapid Access Clinic, cioè un ambulatorio specialistico gestito da infermieri con accesso immediato; █ l’Urgent Care Centre “co-located” nell’ospedale, cioè situato all’interno dell’edificio ospedaliero, dove sono presenti i medici di medicina generale. Con accesso anche qui immediato od in alternativa tramite appuntamento differito con l’MMG sempre presente nella struttura ospedaliera.

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L’ospedalizzazione domiciliare è un servizio che porta l’ospedale direttamente in casa del paziente e che si differenzia dall’assistenza domiciliare integrata per il fatto che la responsabilità della cura non viene affidata al medico di medicina generale ma rimane in carico alla struttura ospedaliera. La crisi COVID ha rilanciato in modo importante questo pensiero, con la necessità di filtrare in Pronto Soccorso i pazienti e gestirli in modo sorvegliato a domicilio. Un esempio pilota nel panorama italiano è quello del servizio di Ospedalizzazione a Domicilio (OAD) attivo dal 1985 presso l’Azienda Ospedaliera Città della salute e della Scienza di Torino. La Regione Piemonte ha definito l’OAD come una forma di assistenza sanitaria di carattere ospedaliero, che prevede l’organizzazione delle cure presso il domicilio dei pazienti affetti da patologie in fase acuta, ma che non necessitano di attrezzature ad alta complessità tecnologica, monitoraggio intensivo/invasivo, in alternativa al ricovero ospedaliero. In questo modo è possibile intercettare il paziente in fase di acutizzazione è gestirlo fuori dalle mura ospedaliere, in un setting di cura più congeniale a lui, soprattutto se si tratta di grandi anziani e pazienti cronici. Il Box 3 riporta le prestazioni erogate dall’OAD, da cui si evince la natura ospedaliera dell’attività, seppure venga svolta a domicilio.

Ma l’ospedale a domicilio è anche e soprattutto quello della riabilitazione e delle cure palliative, dove medici, riabilitatori e professionisti sanitari in dotazione all’ospedale operano a domicilio del paziente per dare continuità ed accompagnare il paziente in tutto il suo percorso.

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ORGANIZZAZIONE

PRESTAZIONI EROGATE DAL SERVIZIO DI OSPEDALIZZAZIONE A DOMICILIO (OAD) DELL’AZIENDA OSPEDALIERA CITTÀ DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA DI TORINO ematici (venosi ed arteriosi) endovenosa (inclusi antibiotici e citostatici) █ Gestione terapia orale (inclusa TAO) █ Trasfusione di emoderivati █ Posizionamento di cateteri vescicali e di SNG █ Posizionamento ecoguidati di cateteri venosi centrali e periferici tipo MiniMidline, Midline e PICC █ Paracentesi e toracentesi ecoguidate █ Trattamento chirurgico di lesioni da decubito █ Posizionamento di strumenti tipo Holter (pressorio, cardiaco) █ Elettrocardiogrammi █ RX a domicilio

richiesta dei medici dei reparti di degenza del nostro ospedale (dimissioni precoci ma protette, 25%) o direttamente dal Pronto Soccorso (60%) dal quale, i pazienti eleggibili, espletati gli accertamenti diagnostici necessari, sono trasferiti a domicilio nell’arco di poche ore (in media 7-8 ore). L’infermiere-case manager, avvalendosi della cartella geriatrica multidimensionale, procede a una valutazione di tutti i pazienti segnalati e dei loro caregiver per analizzare la possibilità di ospedalizzare a casa il paziente e per fornirgli informazioni sulle caratteristiche e l’organizzazione del Servizio.

L’attivazione del servizio può avvenire su diretta richiesta del medico di Medicina Generale in alternativa all’invio del paziente in Pronto Soccorso (15% dei casi), su

Fonte: Ospedalizzazione a domicilio: cronaca di un’esperienza, di R. Marinello et al., Servizio di Ospedalizzazione a Domicilio, Struttura Complessa Unità Geriatria e Malattie Metaboliche dell’Osso, Torino, I luoghi della Cura, n. 1, 2015.

█ Prelievi

█ Terapia

Ed è anche quello della telemedicina, che come già accennato permettere all’ospedale di diffondersi al domicilio del paziente e in ogni luogo da cui ci si potrà connettere ed accedere al consulto specialistico.

Area alberghiera Si fa riferimento al tema del patient-hotel. E delle foresterie. I patient-hotel sono strutture pensate per alloggiare pazienti (e loro famigliari) soggetti a chirurgia minore, come la day-surgery che richieda una notte di osservazione. Sono quindi collocati dentro l’ospedale e sorvegliati da personale assistenziale dell’ospedale stesso. Sono molto diffusi nel nord Europa (Scandinavia, UK, Danimarca) ed in USA. Per esempio, nel 2015 l’University Hospital in Northern Norway (UNN) ha aperto un patient-hotel di 243 stanze, in un edificio di oltre 17 piani. Vi sono diverse aziende nel nord Europa specializzate nel gestire patient-hotel, il cui personale è prevalentemente composto da infermieri ed operatori sanitari.

Questa una possibile definizione di patient-hotel: una struttura simil-alberghiera che offre alloggio ai pazienti, e spesso alla loro famiglia, che devono soggiornare vicini ad un ospedale, ma non hanno bisogno di un letto ospedaliero. Di solito la struttura è costruita nei terreni di un ospedale e viene utilizzati da persone che si stanno riprendendo dopo un intervento chirurgico o che sono in attesa di iniziare il trattamento.

Ovviamente l’idea del patient-hotel assume ancora più rilevanza nel caso l’ospedale intenda sviluppare forme di turismo medico.

Infine, altrettanto importante per un ospedale moderno è dotarsi di una foresteria in grado di ospitare medici e professionisti sanitari, ricercatori ed altri professionisti che giornalmente visitano, studiano e contribuiscono al funzionamento e sviluppo dell’ospedale stesso.

Per concludere, l’ospedale boundaryless è già una realtà per molti versi, che connota almeno parzialmente vari ospedali italiani. Tuttavia, è una realtà costruita negli anni senza un disegno unitario e con la giustapposizione di innovazioni e trasformazioni determinate da spinte provenienti da diverse parti del sistema: singoli professionisti, ordini professionali, regolatore e decisore istituzionale, management aziendale, pazienti e loro associazioni. Questo articolo ha cercato quindi di ricomporre il pensiero articolato riconducibile all’ospedale senza confini. Con l’intento di ispirare una visione d’insieme per le future indicazioni di politica sanitaria nonché per le azioni del management aziendale attraverso cui rifondare e sviluppare le basi del funzionamento dell’ospedale moderno sempre meglio inserito nel suo tessuto territoriale e nel sistema sanitario di appartenenza.

L’autore

FEDERICO LEGA Direttore centro di Ricerca ed Alta Formazione in Health Administration – Università degli Studi di Milano

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di Manuela Stroili e Vincenzo Livia

La lezione del virus SARS-CoV-2: ambiente, persone fragili,l’igiene nel mondo industrializzato e l’innovazione tecnologica Le risorse destinate alla Sanità pubblica italiana vanno incrementate e i posti letto ospedalieri per le aree dell’urgenzaemergenza medica e chirurgica, le pneumologie, le malattie infettive e la riabilitazione vanno ripristinati e aumentati, per poter continuare a esprimere le cure adeguate a patologie prevalenti o emergenti nella popolazione Alcuni di noi se lo aspettavano. Non sapevamo che per questa volta si sarebbe chiamato SARS-CoV-2 e che sarebbe stato un Virus a RNA proveniente dalla Cina, ma sapevamo che sarebbe stato tremendo. Tra il 2019 e il 2021 nel mondo che comunica i dati, almeno 2,6 milioni di morti, in Italia oltre 102.000 deceduti per Covid -19 di cui più di 320 medici, 80 infermieri, 28 farmacisti, con un elevato tasso di mortalità in relazione alla popolazione residente, picchi di 3.000 pazienti al giorno contemporaneamente ricoverati in Rianimazione, la saturazione dei Servizi sanitari pubblici dove avevano ridotto all’osso i posti letto, il personale e la formazione, l’overbooking dei letti di malattie infettive, pneumologie e medicine negli ospedali. Nel 2021 prosegue la drastica contrazione delle attività non essenziali alla sopravvivenza, l’isolamento coatto delle persone, il lockdown nelle città e nei paesi di montagna, la discesa del PIL.

Questo nuovo Corona virus rotondeggiante SARS CoV-2 è molto aggressivo e circola nell’aria[1], entra prevalentemente dalle vie aeree causando sia raffreddori, sia gravissime polmoniti interstiziali, ma anche congiuntiviti, gastroenteriti ed altre lesioni multiorgano.

Si è visto nelle autopsie che predilige l’endotelio vascolare e provoca sincizi cellulari[2]. Sopravvive per un tempo indeterminato nell’ambiente che ci circonda adagiandosi su qualsiasi materiale e indicando la necessità di frequenti disinfezioni di tutte le superfici ed oggetti ed un lavaggio frequente delle mani che non devono toccare il volto, gli occhi, i capelli, la pelle. Frammenti del Virus sono stati trovati anche nelle acque urbane di scarico di Parigi, Roma e Torino. Il mondo scientifico si sta dedicando alla produzione di vaccini con tecnologie diverse, anche molto innovative e discusse per la loro sicurezza a breve, medio e lungo termine.

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A distanza di un anno dall’esordio di questo nuovo Corona Virus nel mondo industrializzato ben complessa si è dimostrata la ricerca delle terapie farmacologiche più idonee, quali ad esempio gli Anticorpi monoclonali, a far sopravvivere i pazienti diagnosticati nella fase iniziale della malattia da Covid 19[3];lentamente progressiva è stata la capillare diffusione dei test con i tamponi sulla presenza del Virus SARS-CoV-2 e la ricerca degli Anticorpi contro il Virus nel sangue. Molto difficili sono risultati i tracciamenti dei contatti per attivare immediate quarantene di isolamento e far funzionare le App informatiche dedicate.

Perché ce lo aspettavamo? Questo secolo ha visto una caduta dei valori di solidarietà sociale, della deontologia professionale, delle ragioni umanitarie nel vivere civile, della tensione alla crescita della qualità reale come sinonimo di evoluzione per tutti, di una formazione lavorativa concreta e adatta a modificare i comportamenti sbagliati e il trionfo di una competizione distruttiva pervasa di invidia sociale e professionale.

In ambito sanitario pubblico i segnali ben visibili sono stati: riduzione delle risorse e dei posti letto negli ospedali, stipendi fermi negli anni e non adeguati alle responsabilità dei sanitari, freni alle competenze, ridotta propensione a lavorare in gruppo, carrierismo sfrenato, furto delle idee, mobbing, disattenzione all’igiene personale e ambientale, preoccupante andamento delle infezioni nosocomiali, scarsa capacità di realizzare progetti complessi concreti, una grave assenza di autocritica che aveva portato alla crescita

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ad esempio della Pediatria italiana (prof. Franco Panizon: imparare dagli errori), comportamenti di burnout con danni ai pazienti da parte di sanitari non sostenuti da valori etici ecc. Nonostante tutto questo in Italia molti medici, infermieri e tecnici nel pubblico si dedicano come missionari al proprio lavoro e allo studio per acquisire le nuove conoscenze disponibili e mantengono alti livelli di professionalità, allungando la sopravvivenza di molte persone.

Orbene la riduzione di risorse in Sanità è avvenuta in un periodo in cui il grande aumento della globalizzazione, degli scambi commerciali e di forza lavoro e i fenomeni di forte e indiscriminata emigrazione di popolazioni dai Paesi meno industrializzati verso quelli con un tenore di vita più elevato avrebbero invece richiesto quantomeno il rafforzamento dei sistemi di protezione e sicurezza socio-sanitaria con un aumento di Servizi efficienti in Sanità pubblica, in Prevenzione della diffusione delle nuove e vecchie infezioni (SARS-CoV-2, polmoniti, tubercolosi, malattie sessualmente trasmesse, etc….) e nelle aree ospedaliere dell’urgenza. In bibliografia era già stato ampiamente previsto nel 2010 (“Vari germi sopravvivono sulle superfici infettando persone per contatto diretto o per aerodispersione: Aspergillus, Colera, Difterite, Enterococchi, Muffe, Poliomielite, Salmonella, Sars, Tbc, etc.”[4]).

Anche nel settore agro-alimentare il controllo dello stato di salute del personale addetto alla manipolazione di alimenti e bevande è stato ridotto, con molte tossinfezioni alimentari non denunciate, attribuendo più importanza alle procedure di lavoro piuttosto che alla verifica

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di quali malattie infettive e diffusive fossero portatori apparentemente sani i lavoratori. Abbiamo visto infatti preoccupanti focolai Covid nei macelli europei e americani e in alcune coltivazioni. In questo settore è indispensabile ripristinare il Libretto Sanitario individuale per ciascun addetto con gli esami di laboratorio, radiologici e tamponi da eseguire prima che il lavoratore, spesso straniero, venga immesso nei cicli produttivi per garantire la sicurezza degli alimenti per i consumatori e saltuariamente campionare gli alimenti prodotti o da somministrare[5]. Forse testando i tanti lavoratori immigrati e non, inseriti nel mondo agro-alimentare e della ristorazione, avremmo individuato prima i nuovi Virus e microorganismi e possiamo ancora farlo, prevenendo le prossime pandemie che ci attendono dietro l’angolo.

AZIONI NEL NOSTRO AMBIENTE DI VITA E LAVORO Dobbiamo cercare di eradicare il Virus SARS-CoV-2 (e contemporaneamente tanti altri microrganismi…) da tutti i luoghi di vita e lavoro con tecniche di disinfezione ambientale simili a quelle utilizzate dai cinesi, tecniche finora utilizzate ben poco, se non nelle case di riposo della bergamasca con l’aiuto dei militari russi, come abbiamo potuto vedere nei canali televisivi sin dai primi mesi dell’anno 2020 e in qualche ambito industriale.

Se guardiamo con gli occhi di tutti l’ambiente che ci circonda vediamo nelle città strade e marciapiedi sudici, caditoie colme di rifiuti, edifici sporchi, siepi spartitraffico rifugio di cartacce, come

a Saigon nel 1999 grossi topi che attraversano tranquillamente strade e giardini pubblici, tra le 10 e le 12 di mattina spazzole meccaniche destinate a pulire le strade che spingono le polveri dentro i negozi di alimentari aperti, mentre le benne scaricano i rifiuti facendo respirare ai passanti le esalazioni e le polveri che fuoriescono dai sacchi, mari colmi di plastiche inquinanti, locali aperti al pubblico talmente pieni di merce esposta da rendere veramente faticose le pulizie frequenti. I rifiuti e le polveri delle strade possono contenere virus, batteri, muffe ed essere infetti, vanno asportati e smaltiti in orari in cui le persone normalmente non transitano e le attività commerciali rivolte al pubblico non sono aperte.

L’Igiene del territorio e quella ospedaliera, discipline per il cui studio esistono molte Scuole universitarie in Italia, anche per le argomentazioni sopra esposte sono diventate argomento molto difficile da approfondire nella pratica professionale sia dei Dipartimenti di Prevenzione sia delle Direzioni ospedaliere, aggiungendo che gli appalti con l’esternalizzazione degli interventi di pulizia e sanificazione ambientale allungano i tempi dei controlli e psicologicamente deresponsabilizzano. Gli interventi quotidiani di sanificazione ambientale sono piuttosto obsoleti, in quanto il semplice lavaggio manuale con stracci e detergenti per lo più di pavimenti e tavolini non è sufficiente a raggiungere tutti i pertugi nei quali si annidano i germi e i biofilm che questi pervicacemente costruiscono creando resistenze. A mio parere quindi è necessario introdurre tecnologie innovative che ottengano radicali sanificazioni degli ambienti e creino aerosol competitivi con quelli che annidano i virus, aerosol competitivi in grado di eradicare dovunque i microorganismi dagli ambienti di vita e lavoro e di breve o lunga permanenza di pazienti e ospiti fragili non autosufficienti o immunodepressi. In Cina e nelle RSA della bergamasca finora questo metodo sembra aver funzionato.

Lo stesso dicasi per gli impianti di condizionamento ambientale di ospedali ed edifici che ospitano pazienti o anziani fragili; la gestione degli impianti, per lo più a circolazione d’aria, è anch’essa spesso esternalizzata con minor partecipazione del personale dipendente dei servizi tecnici. Con che frequenza vengono sostituiti i filtri di purificazione dell’aria ospedaliera? I condizionatori con che frequenza vengono puliti? Gli interventi sono efficaci? Vengono mai controllate con piastre a sedimentazione o con tecnologia più evoluta le cariche microbiche che realmente respiriamo nelle stanze dell’ospedale e che si depositano sulle superfici delle stanze in cui vivono gli ospiti, come richiede l’INAIL[6,7,8]? Dobbiamo dedicare più tempo e cura a queste attività, sia se a gestione diretta, sia se esternalizzate con appalti.

Che spazio orario occupa l’insegnamento di Igiene e malattie infettive nella formazione universitaria di base di medici, infermieri e tecnici sanitari? Perché in Italia siamo così afflitti dalle infezioni nosocomiali? Per pigrizia, per corruzione, per carente formazione di base e per qualche deficit impiantistico - strutturale?

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Garantire l’igiene quotidiana personale e ambientale per un paziente non autosufficiente è molto faticoso e complesso: indumenti, persona, capelli, unghie, secrezioni e liquidi corporei sono affidati ad un operatore sanitario che deve badare anche a non contaminarsi con il soggetto con cui si trova in una condizione di quotidiana simbiosi. Da qui l’importanza dei Dispositivi di protezione individuale (DPI) possibilmente monouso da utilizzare da parte di entrambi, in tutte le occasioni di contatto.

Nel caso delle malattie respiratorie l’utilità di questi Dispositivi di Protezione - le mascherine facciali, è risultata ancora oggi difficile da comprendere per la Popolazione generale, perché i virus e i batteri sono oggetti invisibili e si tende a sottovalutare la loro presenza e capacità di diffondersi nell’aria che respiriamo. Ci sono ancora adulti negazionisti, che portano la mascherina sotto il naso o il mento.

PERCHÉ LE MASCHERINE PER TUTTI Sin dalla comparsa dei primi casi noti di polmoniti gravi da Covid-19 l’evidenza clinica indicava che il Virus prevalentemente si trovava con il tampone oro-faringeo nel naso e in gola, quindi era molto probabile che entrasse dalla bocca e dal naso e scendesse nelle vie respiratorie dove provoca le gravi polmoniti interstiziali.

Essendo il Virus SARS-CoV-2 un “oggetto” dotato di materia, anche se di dimensioni non percepibili dall’occhio umano, una “barriera fisica” come una mascherina che copra naso e bocca infrappone un ostacolo all’ingresso del Virus nel nostro corpo impedendo il contagio e la malattia. Viste le microscopiche dimensioni purtroppo il Virus può entrare anche dagli occhi e pertanto indossare sopra la mascherina anche un paio di occhiali (da la-

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vare spesso) ci protegge di più. Il problema sono le dimensioni dei fori dei tessuti delle mascherine: devono avere un diametro inferiore a quello del Virus, come le mascherine p 100 e FFP3. E’ opportuno che queste siano però senza la valvola/filtro anteriore, perché questa valvola consente il passaggio dei Virus e quindi non protegge le altre persone. Siccome il virus viaggia nell’aria per lo più portato da droplets, che sono goccioline di saliva di maggiori dimensioni, risultano abbastanza protettive anche le mascherine FFP2, sempre senza valvola/filtro per le persone che non curano pazienti Covid. Le mascherine inoltre vanno toccate, durante e dopo l’uso, SOLO sugli elastici, perché la stoffa della maschera è la parte maggiormente infettabile.

I cinesi avevano anche segnalato la presenza di persone portatrici sane del Virus, cioè senza tosse o febbre, sicchè passavano inosservati tra la popolazione, infettandola. Questo significa che chiunque intorno a noi può avere il Virus SARS-CoV-2, senza saperlo, e può infettarci in qualsiasi momento; ma se tutti indossiamo una mascherina pulita su naso e bocca ci proteggiamo da inconsapevoli contagi e riduciamo la circolazione del Virus[9,10,11].

Per queste ragioni noi in Ospedale a Trieste, sin dai primi mesi dell’anno 2020 agli inizi della pandemia, abbiamo iniziato ad esortare tutti i lavoratori con qualsiasi funzione ad indossare una mascherina protettiva sul volto, anche quando l’OMS e l’ISS la sconsigliavano per la popolazione generale e per gli operatori in sanità non attivi nei reparti Covid escludendo il personale amministrativo diffusamente presente in sanità.

“Come ci siamo ridotti” mi ha detto attraverso la mascherina un amico che gestiva un bel locale notturno nella mia città; “ebbene sì” gli ho risposto, ricordandomi quei Paesi del mondo dove le

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donne indossano il velo e gli uomini si alzano sul volto la kefiah di seta, lana o cotone per proteggersi dalle polveri e dalla sabbia.

In occidente nelle nostre polveri stanno circolando un numero sempre maggiore di virus e batteri che entrando da naso e bocca nel nostro corpo provocano molte infezioni delle vie respiratorie. Questi germi si depositano anche su tutte le superfici che noi tocchiamo con le mani e con i nostri abiti e ci contaminiamo, per questo motivo è molto importante lavarsi bene e frequentemente le mani, non toccarsi il volto e togliersi e lavare subito almeno gli abiti da lavoro al rientro a casa.

In ospedale e negli ambulatori, dove giungono pazienti spesso clinicamente sconosciuti, è ancora più indispensabile che il personale a contatto col pubblico indossi mezzi di protezione chiamati dispositivi di protezione individuale (DPI), come cuffie, occhiali, mascherine, visiere, guanti, camici o tute monuso se in area Covid, e soprascarpe.

ESPERIENZE DI RSA CON PAZIENTI COVID IN AMBITO OSPEDALIERO Abbiamo visto come sia molto critico il ruolo dei portatori sani del virus che circolano e contagiano[11] e che sono grandi corresponsabili della diverse ondate della Pandemia, insieme alle varianti (mutazioni) del virus SARS – CoV-2 maggiormente aggressive an-

che nei confronti dei più giovani (varianti inglese, brasiliana, africane, tailandese, etc). In Italia il Virus SARS-CoV-2 è comparso ufficialmente in Ospedale a Codogno nei primi mesi del 2020 e ribadiamo che ha determinato ad oggi più di 102.000 decessi dichiarati, imponenti ricoveri nelle terapie intensive per il supporto ventilatorio delle funzioni vitali, nelle terapie semintensive pneumologiche, nei reparti infettivi e di medicina interna. Un Ospedale di Milano rivalutando un campione prelevato ad un bambino di 4 anni nel 2019 ha trovato questo Virus.

Particolarmente colpite in Italia sono state inizialmente le persone anziane ospitate nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), adesso dopo importanti interventi di protezione e le prime vaccinazioni l’età media dei contagiati è scesa sotto i 40 anni[12] e ricoveri in area critica e i decessi iniziano a colpire anche soggetti giovani.

I controlli dei NAS in Italia avevano già attirato l’attenzione sui maltrattamenti fisici agli ospiti di alcune RSA con conseguenze anche sulla scarsa igiene degli anziani non autosufficienti e in alcune Regioni sta avanzando l’idea di prevedere un medico Direttore Sanitario (specializzato in Igiene) responsabile delle RSA. L’Azienda pubblica Sanitaria ASUGI a Trieste per curare persone anziane e fragili colpite dal Virus SARS CoV-2 e con più patologie associate quali diabete, insufficienza renale e insufficienza respiratoria cronica, cirrosi, tumori, Alzheimer, malattie cardiovascolari ha temporaneamente utilizzato e convertito in Covid la StrutturaRSA San Giusto coordinata dal Distretto sanitario di Trieste, con 27 posti letto, con medici pneumologi, infermieri e fisioterapisti dedicati. La struttura è ubicata nell’Ospedale Maggiore attrezzato con servizi diagnostici funzionanti e reparti di supporto che consentono di monitorare in sicurezza l’andamento clinico della malattia e di adeguare le terapie alle variazioni cliniche dei pazienti. Un luogo protetto e attrezzato, ma anche isolato, per i pazienti Covid dimessi dai reparti di terapia semi-intensiva, ma che non potevano essere mandati a casa. Anche la struttura edilizia è favorevole, disponendo di stanze luminose dotate di bagno e di anticamera filtro per la vestizione e svestizione del personale sanitario, in modo da consentire l’isolamento dei pazienti e la contestuale possibilità di indossare correttamente i Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) da parte del Personale addetto. Cure assicurate tempestive e aggiornate, grazie anche all’aggiornamento dei medici specialisti.

Sono stati curati 60 pazienti affetti da SARS-CoV-2 tra febbraio e maggio 2020: età media 89,9 anni con un range da 57 a 97 anni. I maschi deceduti per Covid avevano età media 77 anni e 91 anni le donne. Le nostre conclusioni evidenziano che il rischio di non poter rispondere alle esigenze di cura di tutta la popolazione anche molto anziana è stato precocemente evitato con questo modello organizzativo, riuscendo ad offrire a tutti i malati cure sicure e di qualità[13]. Il tempestivo controllo medico della malattia ha salvato il 75% di questi pazienti.

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Nell’autunno del 2020 durante la seconda ondata dei contagi da SARS-CoV-2 gli interventi assistenziali dedicati ai pazienti Covid sono proseguiti in un setting riabilitativo riconvertendo stanze e letti dedicati con medici fisiatri, internisti, neurologi, pneumologocardiologo, fisioterapisti e infermieri. I pazienti Covid con età dai 65 ai 98 anni vengono trasferiti da qualsiasi reparto o dal Pronto Soccorso; la loro degenza dura mediamente 15 giorni, con terapia farmacologica, supporto con ossigeno e riabilitazione dedicata. È importante prendere in considerazione la tipologia di supporto ventilatorio più adatta al singolo paziente e che provochi la minor dispersione aerea di virus nella stanza[14].

Rilevante inoltre la stretta limitazione dell’accesso di altre persone, per evitare contagi reciproci. La distribuzione del vitto viene attentamente controllata, garantendo che il personale sia accuratamente coperto da DPI, che il vassoio sia chiuso e non si contamini e che non ci siano altre persone presenti durante la distribuzione dei pasti, salvo chi somministra il vitto al paziente non autosufficiente. Molti altri germi sono in agguato introdotti dai visitatori e dal personale e possono provocare anche tossinfezioni alimentari con vomito e diarrea.

In ospedale a Trieste ci siamo infine preoccupati di garantire un’ampia disponibilità dei DPI per tutti gli operatori che agiscono nelle nostre strutture, estendendo l’uso delle mascherine a tutto il personale, sanitario, tecnico e amministrativo per le ragioni sopraesposte, ribadiamo anticipando le decisioni dell’OMS. In particolare per i sanitari le mascherine FFP2 e FFP3, occhiali, visiere, cuffie di contenimento e protezione di testa e capelli, guanti, soprascarpe, camici e tute protettive rigorosamente monouso.

IL MIGLIOR UTILIZZO DEI DISPOSITIVI DI PREVENZIONE INDIVIDUALE (DPI) E DEI DISPOSITIVI MEDICI La strumentazione utilizzata dal Personale sanitario sui Pazienti Covid (ma anche su tutti gli altri in generale), cioè i dispositivi medici quali fonendoscopi, misuratori di pressione, saturimetri, termometri, etc …va accuratamente disinfettata tra un paziente e quello successivo e prima di riporla a fine utilizzo.

E’ stato importante motivare il Personale sull’uso costante dei Dispositivi di Protezione, attraverso una formazione che spieghi l’effetto “barriera” dei DPI: il Virus è un oggetto fisico che si muove nell’aria e sulle superfici, se infrappongo un ostacolo (DPI efficaci) tra lui e me il Virus non passa, ma si ferma e si deposita sull’ostacolo. Questo ostacolo però, e parliamo di mascherine, guanti, visiera, camici, tuta, vestiti, soprascarpe, va rimosso con molta attenzione perché è pieno di Virus, cioè è contaminato e può infettare.

Quindi i DPI contaminati (dobbiamo assolutamente considerarli tutti contaminati dal Virus Sars CoV-2, oltrechè da altri virus respiratori) vanno eliminati con estrema attenzione, in un ambiente classificato

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“sporco”, prima di passare in un ambiente classificato “pulito”. Vanno inseriti in un sacco per rifiuti infetti e conseguentemente eliminati (inceneriti) in un percorso dello “sporco”, cioè in un percorso “infetto”.

Una doccia per il lavaggio completo di corpo e capelli della persona va fatta prima di uscire nelle attività esterne, classificate a bassa o nulla contaminazione. Sottolineiamo che è necessario al rientro a casa togliersi subito gli abiti e le scarpe con i quali ci si è recati al lavoro e lavarli con aggiunta di disinfettante ai normali detersivi, nonché lasciare le scarpe in un posto dove non contamini la propria abitazione.

Per disciplinare, rendere più chiari e obbligare a questi comportamenti sono stati redatti Protocolli e Procedure per il rispetto delle norme igieniche e della funzione di “barriera fisica” dei DPI.

AZIONI DI MANUTENZIONE NEGLI EDIFICI Poiché il Virus si disperde nell’ambiente, vanno considerati un maggior numero di interventi di disinfezione degli impianti di condizionamento e di sostituzione dei filtri, una disinfezione frequente dei corridoi di accesso, delle stanze, dei bagni, degli spazi comuni e di letti, armadietti e tavolini, di telefoni, impianti televisivi e computer con tecnologie tradizionali di sanificazione ambientale (detergenti di superficie) e a Perossido d’Idrogeno, Argento o Ozono tramite nebulizzazione che auspichiamo venga introdotta nell’uso routinario per raggiungere tutte le superfici difficilmente lavabili a mano (soffitti, pareti, tende, armadietti, televisioni….). La garanzia dell’efficacia dei sistemi di disinfezione dell’ambiente non solo nei confronti del SARS CoV-2, ma anche verso altri Germi che ben sopravvivono sulle superfici (Clostridium difficile, Klebsiella, Pseudomonas, E.Coli, Stafilococchi, Aspergillus,etc..) è data solo dai controlli con piastre di Petri[6] o altre tecnologie che rilevino la carica microbica reale e non presunta. Il controllo della carica ambientale residua dopo gli interventi di disinfezione va effettuato almeno mensilmente, per non avere approcci di tipo filosofico a problemi molto concreti come le infezioni nosocomiali e di comunità.

AZIONI DI PROGETTAZIONE DEGLI IMPIANTI NEGLI EDIFICI SANITARI E DI CIVILE ABITAZIONE Gli impianti di condizionamento degli ospedali devono garantire la pressione negativa delle stanze con pazienti con malattie respiratorie, al fine di non contaminare gli ambienti contigui, come dovrebbe avvenire nei Reparti infettivi. L’aria estratta va eliminata all’esterno con filtri da cambiare frequentemente per ridurre anche la contaminazione degli spazi esterni. Tutti gli impianti devono assicurare la salubrità di ogni ambiente, con qualsiasi numero previsto di ricambi d’aria, in relazione all’aria immessa nelle stanze e nei percorsi comuni, con campionamenti di verifica delle cariche microbiche reali esistenti[6]. I canali di circolazione dell’aria devono prevedere la non

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contaminazione crociata degli ambienti, tra un reparto e l’altro o con ambulatori e uffici. Il ritorno del riscaldamento ad acqua nei termosifoni o con nuove tecnologie che evitino la circolazione dell’aria sempre potenzialmente infetta vanno prese in seria considerazione nella progettazione di nuovi ospedali, alberghi e strutture di comunità.

LA FORMAZIONE REALE Prosegue il nostro appello ad una migliore formazione su temi di organizzazione, lavori di gruppo e controllo con l’obiettivo finale di consentire un adeguato trattamento e cure per tutti noi, grandi anziani compresi, com’è sancito dai principi della nostra Costituzione e del nostro SSN nei quali ancora crediamo.

Corsi di Deontologia ed Etica professionale sono da ripristinare dovunque; sono stati erroneamente soppiantati da quelli su budget, produttività, negoziazioni e comunicazione interprofessionale, ma sono argomenti completamente diversi.

CONCLUSIONI Le grandi pandemie (poliomielite, difterite, peste, colera, vaiolo, febbre spagnola, MERS, SARS e influenza) nei secoli scorsi hanno indotto, oltre ai vaccini, l’introduzione della figura professionale del Medico Provinciale e dei Servizi di Igiene Pubblica dedicati alla verifica e tutela dello stato di salute della Popolazione generale, del territorio e di quanto il benessere del territorio influisca sulla salute dei residenti (inquinamento). Questi Medici hanno scritto grandi testi e Regolamenti di Igiene che intervenivano anche sulle modalità costruttive ed abitative per evitare la vita delle persone in ambienti malsani[15,16]. La diffusione degli Ospedali con un adeguato numero di posti letto ha rappresentato la roccaforte della Sanità italiana, garantendo la sopravvivenza anche dei pazienti anziani o con più patologie associate.

Le risorse destinate alla Sanità pubblica italiana vanno incrementate e i posti letto ospedalieri per le aree dell’urgenza-emergenza medica e chirurgica, le pneumologie, le malattie infettive e la riabilitazione vanno ripristinati e aumentati, non solo per la pandemia da Covid, ma anche per poter continuare ad esprimere le cure adeguate a patologie prevalenti o emergenti nella Popolazione italiana che finora aveva visto un aumento dell’aspettativa di vita alla nascita, grazie ai grandi interventi di programmazione sanitaria del secolo scorso, ad un’ampia disponibilità di cure in ospedale e a sani stili di vita.

Gli autori

MANUELA STROILI VINCENZO LIVIA ASUGI di Trieste

Bibliografia 1. Massachusetts Medical Society, Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1, The new england journal of medicine, march 2020; 2. Bussani R, Schneider E, Zentilin L, Collesi C,Ali H, Braga L, Volpe MC,Colliva A,Zanconati F,Berlot G, F Silvestri, S Zacchigna, M Giacca, Persistence of viral RNA, pneumocyte syncytia and thrombosis are hallmarks of advanced COVID-19 pathology.

In press EBioMedicine 000 (2020) 103104 , journal homepage: www.elsevier.com/locate/ebiom; 3. AIFA Italia “Principi di gestione dei casi Covid-19 nel setting domiciliare e nel setting ospedaliero” Internet 9 dicembre 2020; 4. Stroili Manuela L’igiene delle superfici e la valutazione del rischio nell’edilizia ospedaliera nell’era della globalizzazione. Poster 738, SITI Congresso nazionale, Venezia,3-6/10/2010; 5. Stroili M e coll. Rilevazione e controllo dell’inquinamento microbiologico del vitto nella ristorazione ospedaliera. Atti Conf.Naz. “I rischi microbiologici del 2000 nel settore alimentare”; 81-86, Bologna1995; 6. INAIL La contaminazione microbiologica delle superfici negli ambienti lavorativi,2017; 7. ISPESL Microclima, aerazione e illuminazione nei luoghi di lavoroLinee Guida 2006; 8. De Lorenzi S, Finzi G e coll. L’importanza del monitoraggio dell’inquinamento ambientale nelle lavanderie industriali ospedaliere.

L’Ospedale n.2/ 2002; 9. Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic.The Lancet Respiratory – Comment, 20 march 2020; 10. Associazione Asso Forma Piemonte Vademecum utilizzo mascherine con indicazioni tecniche sulle mascherine protettive 2020; 11. Ruiyun Li & coll. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2), Science march 2020; 12. Ministero Salute e ISS (https://epicentro.ISS.it/coronavirus) report ISS 19/7/2020 e bollettino sorveglianza ISS 3/5/2021; 13. Spallanzani IRCCS. Ippolito G e coll, Recommendations for COVID-198 clinical management. Infectious Disease Reports 2020; vol 12:8543; 14. Farioli Martina “Covid-19 Come minimizzare il rischio di dispersione aerea durante il supporto ventilatorio.” Presentazione, AO Sant’Orsola Malpighi, marzo 2020; 15. Regione Lombardia DGR n.52097 / 1985, Regolamento Locale d’Igiene; 16. Regio Decreto 1265/ 1934, Testo Unico Leggi Sanitarie, DPR 128,129 e 130 del 1969, Legge 833/78.

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SPECIALE SANIFICAZIONE

di Vanessa Martina

Cosa ci resta della pandemia Sanificare i “luoghi dell’accoglienza”.

Quanto ne è realmente consapevole il grande pubblico?

Igienizzare e sanificare: due termini diventati prepotentemente di uso comune da un anno a questa parte. Quasi altisonanti ai più (o per meglio dire, dal significato ambiguo o ambivalente), sono sempre stati relegati al mondo della sanità (ospedali, cliniche, RSA).

Giusto, ma non bisogna darli per scontato. Quanta consapevolezza c’è dietro a tutto questo?

L’importanza della sanificazione degli ambienti ospedalieri e dei luoghi dell’accoglienza, ci insegna la storia, ha permesso di combattere e prevenire il contagio da rischio infettivo nei pazienti degenti nelle strutture e tra gli operatori del settore.

La pandemia da Covid-19 ha esteso fuori dagli ospedali l’importanza dell’igiene. Tuttavia, l’andamento degli ultimi mesi, legit-

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█ Figura 1. Superfici high-touch - Stanza degenza, maniglia, campanello, interruttore, accettazione (nursing station), attrezzatura ECG. [fonte: Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med 1991;91(suppl 3B): 179S–184S.]

timamente ci impone di fare un’ulteriore riflessione per chiedere se quanto i concetti o i protocolli appresi sull’igienizzazione e dei posti designati all’accoglienza e anti-contagio, prima citati, non si siano seguiti con costanza o se siano stati “tralasciati” col tempo.

O si siano dimenticati, addirittura.

LUOGHI FAVOREVOLI ALLA DIFFUSIONE DI MICRORGANISMI Progettare un adeguato sistema di sanificazione e igienizzazione degli ambienti vuol dire migliorarne la qualità e la vivibilità, nelle strutture ospedaliere (alcune delle quali in Italia hanno già implementato il loro sistema, grazie all’uso di soluzioni smart e digital) e non solo. Il concetto stesso di sanificazione include anche un adeguato ricambio dell’aria negli ambienti indoor, come specificato dal Ministero della Salute, richiamando alla salubrità dell’intero spazio.

All’interno degli ospedali, non vi è dubbio che vi siano degli ambienti a elevato rischio contagio e favorevoli alla diffusione di microorganismi. Si pensi alle sale operatorie e alle sale di degenza, o ancora – paradossalmente – ai corridoi. Ogni anno le statistiche indicano quasi 35 mila morti per infezioni nosocomiali da germi resistenti (verosimilmente anche a causa della antibiotico-resistenza).

All’interno delle sale operatorie una delle prime operazioni da compiere è la diminuzione della carica virale (e batterica): per questo

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█ Figura 2. Superfici high-touch - Bagno, commode, padella, corrimano, barella, sedia a rotelle. [fonte: Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med 1991;91(suppl 3B): 179S–184S.]

si parla prima di tutto di pulizia e detergenza, accompagnate dalla disinfezione. Tutte queste operazioni portano alla sanificazione del luogo e di conseguenza alla riduzione della possibile trasmissione “indiretta” del contagio.

Ecco perché ripetere che è necessario tenere pulite le superfici non è mai abbastanza, soprattutto in ambiente sanitario: ci sono superfici a contatto più elevato e altre meno (figg. 1 e 2).

Così come per altri virus, secondo quanto riportato dal Rapporto del maggio 2020 dell’ISS, Istituto Superiore di Sanità, anche per il Coronavirus è stato dimostrato che rimane attivo (in forma infettiva) sulle superfici per molte ore [fonti: Chin AWH, et al. Stability of SARS-CoV-2 in different environmental conditions. The Lancet Microbe 2020; van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine. 2020] nello specifico: █ fino a 3 ore su carta da stampa e carta per uso igienico; █ fino a 24 ore su legno e tessuti; █ dai 2-4 giorni su vetro; █ dai 4 ai 7 giorni su superfici lisce, es. plastica e acciaio; █ 4 ore su rame; █ 24 ore su cartone █ fino a 4-7 giorni su mascherine chirurgiche strato interno ed esterno.

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pulizia. Proprio di quest’aspetto ha parlato il In riferimento al Covid-19, le istituzioni sanitaViceministro della Salute, Pierpaolo Sileri, rie tenuto conto della normativa (vedasi Nornella giornata del 20 ottobre scorso, durante mativa) raccomandano l’uso di soluzioni dil’appuntamento della manifestazione biennale sinfettanti a base di cloro “attivo” (1000 ppm) di Forum PULIRE 2020 (tenutosi in modalità fino a 5 minuti di contatto per una prima fase digitale il 13-14 e il 20-21 ottobre). Se all’indi detersione. Per le superfici ad alto contatto terno degli ospedali il problema della disinfedi cui sopra, si consiglia anche cloro a 5000 zione è sempre stato attuale “molto discusso pp sempre per 5 min di tempo (in ogni caso e sottovalutato”, forse gli operatori del settoè possibile utilizzare un prodotto equipollente re ne sono stati esclusi, o poco coinvolti. “Le secondo la UNI EN 14476). Si consiglia anche dinamiche interne delle strutture sanitarie”, l’utilizzo di prodotti a base d’alcool (minimo 70 █ Pierpaolo Sileri, ha dichiarato il Viceministro, che a sua volta Vol%) con una concentrazione di 5000 ppm Viceministro della Salute parla come operatore medico, “sono sempre per applicazione con panno (necessariamenstati troppo poco coinvolti, invece avrebbero te monouso - se non monouso, andrebbero potuto vederli come attori principali alla guida di questa azione poi lavati ad almeno 60° per 30 min sempre con prodotti a base di disinfezione. Non ricordo nessun corso all’interno degli ospedi cloro, acido paracetico e acqua ossigenata) su superfici e a dali sulla disinfezione, quando invece un chirurgo avrebbe avuto 15000 ppm se utilizzato con vaporizzatori. bisogno anche di conoscere quei protocolli; né ho mai visto ditte Ultimo, ma non meno importante è che tutti gli operatori del che sono venute a condividere con noi qualcosa”. settore cleaning impiegati in processi di disinfezione devono Errori ascrivibili alle Amministrazioni? Può darsi. Da qui è viva prestare attenzione al momento della propria vestizione con gli la necessità di implementare gli opportuni protocolli nazionali, appositi DPI, questi ultimi poi smaltiti come materiale potenzialnell’ottica di creare una maggiore interazione tra gli operatori samente infetto. nitari e le aziende che offrono servizi di pulizia. Quello che è certo è che mancano analisi di monitoraggio post sanificazione.

“Credo che all’intreno di questo settore qualcosa in più debba MIGLIORARE LA FUNZIONALITÀ DEL SETTORE essere fatto”, ha continuato il Viceministro, “perché per soddiBenché siano previsti all’interno delle aziende ospedaliere dei sfare quei bisogni di igiene e salute, è chiaro che tutto il persoprotocolli per area di rischio (basso, medio, alto), occorrerebnale medico insieme con gli operatori del settore del cleaning be soffermarsi maggiormente, forse, sui controlli dei processi di

FACCIAMO CHIAREZZA Sanificazione: è un “complesso di procedimenti e operazioni” di pulizia e/o disinfezione e comprende il mantenimento della buona qualità dell’aria anche con il ricambio d’aria in tutti gli ambienti.

Disinfezione: è un trattamento per abbattere la carica microbica di ambienti, superfici e materiali e va effettuata utilizzando prodotti disinfettanti (biocidi o presidi medico chirurgici) autorizzati dal Ministero della Salute. Questi prodotti devono obbligatoriamente riportare in etichetta il numero di registrazione/autorizzazione.

Igienizzazione dell’ambiente: è l’equivalente di detersione e ha lo scopo di rendere igienico, ovvero pulire l’ambiente eliminando le sostanze nocive presenti. I prodotti senza l’indicazione dell’autorizzazione del ministero della Salute che riportano in etichetta diciture sull’attività ad es. contro germi e batteri, non sono

prodotti con attività disinfettante dimostrata, ma sono semplici detergenti per l’ambiente (igienizzanti).

Detersione: consiste nella rimozione e nell’allontanamento dello sporco e dei microrganismi in esso presenti, con conseguente riduzione della carica microbica. La detersione e un intervento obbligatorio prima di disinfezione e sterilizzazione, perché lo sporco è ricco di microrganismi che vi si moltiplicano attivamente ed è in grado di ridurre l’attività dei disinfettanti.

Pulizia: per la pulizia si utilizzano prodotti detergenti/igienizzanti per ambiente – i due termini sono equivalenti – che rimuovono lo sporco mediante azione meccanica o fisica.

Sterilizzazione: processo fisico o chimico che porta alla distruzione mirata di ogni forma microbica vivente, sia in forma vegetativa che in forma di spore.

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NORMATIVA IN ITALIA UNI EN 13549: 2003 - “Servizi di pulizia - Requisiti di base e raccomandazioni per i sistemi di misurazione della qualità” e un sistema per il controllo a “campione“ degli ambienti; UNI ISO 2859-1: 2007 - Procedimenti di campionamento nell’ispezione per attributi - Parte 1: Schemi di campionamento indicizzati secondo il limite di qualità accettabile (AQL) nelle ispezioni lotto per lotto; UNI ISO 2859-2: 1993 - Procedimenti di campionamento nel collaudo per attributi. Piani di campionamento indicizzati secondo la qualità limite (QL) per il collaudo di un lotto isolato; UNI EN 14065:2004 - Tessili trattati in lavanderia - Sistema di controllo della biocontaminazione; UNI EN ISO 14885 - Antisettici e disinfettanti chimici - Applicazione delle Norme europee relative ad antisettici e disinfettanti chimici.

Norme di applicazione specifica in campo sanitario a cui fa riferimento l’UNI Antisettici e disinfettanti chimici: EN 13624 - Prova quantitativa in sospensione per la valutazione dell’attività fungicida di disinfettanti chimici impiegati per gli strumenti in medicina - Metodi di prova ed esigenze (fase 2, tappa 1); EN 13727- Prova quantitativa in sospensione per la valutazione dell’attività battericida di disinfettanti chimici per gli strumenti utilizzati in medicina - Metodi di prova e prescrizioni (fase 2, tappa 1); EN 14348 - Prova quantitativa in sospensione per la valutazione dell’attività micobattericida di disinfettanti chimici utilizzati nella medi-

– che lo fanno in forma attiva – possono migliorare insieme quello che è il risultato finale della disinfezione. Solo l’unità di intenti tra tutte le parti in causa potrà migliorare la funzionalità [del settore]. Dovrà essere messa a punto anche la parte burocratica e normativa che frena lo sviluppo di questo settore. Per arrivare al traguardo di una società migliore bisogna uscire da questa fase con la consapevolezza di cosa rappresenti davvero il pulito e l’igiene per tutti noi”.

cina umana, incluso i disinfettanti per strumenti - metodi di prova e prescrizioni (fase 2, tappa 1); EN 14476 - Prova quantitativa di virucida in sospensione per antisettici e disinfettanti chimici utilizzati nella medicina umana -Metodi di prova e prescrizioni; EN 1499 - Lavaggio igienico delle mani - Metodi di prova e prescrizioni (fase 2, tappa 2) EN 1500 - Trattamento igienico delle mani per frizione - Metodi di prova e prescrizioni (fase 2, tappa 2); EN 12054 - Prova quantitativa in sospensione per la valutazione dell’attività battericida dei prodotti per il trattamento igienico per frizione per il lavaggio igienico e chirurgico delle mani - metodi di prova e prescrizioni (fase 2, tappa 1); EN 12791 - Disinfettanti chirurgici per le mani - metodi di prova e prescrizioni (fase 2, tappa 2); EN 14561- Prova quantitativa del porta-germi per la valutazione dell’attività battericida su strumenti utilizzati nella medicina umana metodi di prova e prescrizioni (fase 2, tappa 2); EN 14562 - Prova quantitativa del porta-germi per la valutazione dell’attività fungicida su strumenti utilizzati nella medicina umana - metodi di prova e prescrizioni (fase 2, tappa 2); EN 14563 - Prova quantitativa del porta-germi per la valutazione dell’attività micobattericida o tubercolicida di disinfettanti chimici utilizzati per strumenti nella medicina umana - metodi di prova e prescrizioni.

della Salute, a questa domanda, nella giornata del 21 ottobre. “Pulire e igienizzare significa salvare delle vite”. Sì all’uso dei dispositivi di protezione individuale e la distanza di sicurezza, ma tutto sarebbe insufficiente senza pulizia. E ha aggiunto: “Gli strumenti di sanificazione sono centrali già in tempi ordinari, in questo momento ancora di più. Anche perché non dobbiamo di█ Walter Ricciardi, menticare che le vaccinazioni hanno fatto sparire Professore ordinario solo il vaiolo, ma ciò che contribuisce a ridurre di Igiene e Medicina preventiva dell’Università le malattie è l’igiene [...] Quello che è accaduto Cattolica in questi mesi non ci ha insegnato l’importanza della pulizia: dopo il periodo acuto abbiamo diSALVARE LE VITE Abbiamo veramente imparato qualcosa da questa pandemia a menticato tutto. Ci vuole maggiore consapevolezza da parte proposito di pulizia? È pungente la risposta di Walter Ricciardella gente nell’affrontare il virus”. di, Professore ordinario di Igiene e Medicina preventiva dell’Università Cattolica, nonché consulente dello stesso Ministero Fonte: Ministero della Salute (http://www.salute.gov.it/)

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SPECIALE SANIFICAZIONE

di Manuela Stroili, Roberto Cerchi, Daniela Monteverdi

Promuovere l’igiene sistematica e diffusa per ritrovare la sicurezza sociale e lo sviluppo economico Malattie e decessi causati da una perdita di attenzione nei confronti delle condizioni igienico-sanitarie nel mondo della ristorazione, ospedaliero, delle residenze, impianti sportivi e via dicendo, possono essere frenati attraverso una serie di interventi mirati al controllo accurato dell’igiene Con il presente lavoro presentiamo interventi fattibili di protezione ambientale e di messa in sicurezza igienico-sanitaria, per contrastare malattie e decessi. È anche fondamentale evitare sottovalutazioni delle problematiche infettive tramite informazione-formazione della Popolazione con le Reti televisive e la Formazione scolastica.

Esperienze ultradecennali in sanità, aggiornamento bibliografico, sopralluoghi, l’attuale pandemia mondiale da virus Sars Covid19, analisi dell’andamento delle cause di malattia e di morte, richieste di esportazione di prodotti alimentari italiani “virus covid free”, lavori di gruppo hanno indotto queste nostre considerazioni [1,2,3].

Negli ultimi anni gli avvertimenti ci sono stati: coinvolgimento indiscriminato degli immigrati nelle attività produttive, comportamenti molto disattenti all’igiene, infezioni ospedaliere in tutti i settori, resistenze agli antibiotici, eliminazione nazionale sconsiderata del libretto sanitario con controlli microbiologici e di salute in generale per il personale addetto alla ristorazione e alla manipolazione degli alimenti in tutta la linea produttiva, tossinfezioni alimentari di cui molte non denunciate, otiti e polmoniti da piscina, legionellosi in

comunità, polmoniti da Sars Covid19 nelle Residenze sanitarie. Le vaccinazioni vanno fatte, ma insieme ai farmaci non risolvono tutte le infezioni gravi e mortali. Dobbiamo riprendere le procedure di controllo dell’Igiene per non ritrovarci le morti evitabili e i rigorosi lockdown con negative conseguenze economiche (riduzione dei PIL) e psicologiche. L’uso protettivo della mascherina come Dispositivo di Protezione (DPI) anche per la Popolazione è stato introdotto solo dopo che alcuni di noi hanno insistentemente richiamato l’effetto “barriera” della mascherina per la protezione delle vie aeree dall’ingresso dei Corona virus e sostenuto la presenza dei portatori sani del virus, veicolatori dell’infezione che adesso stanno emergendo in molti focolai con ritorno di malati in terapia intensiva (quasi 2,6 milioni di morti nel mondo). In ambiente sanitario l’uso delle mascherine e di altri DPI è stato esteso a tutto il personale inclusi i Servizi di supporto amministrativi e tecnici e resta ancora da far capire la pericolosità delle maschere con valvola/filtro in quanto emettono il respiro e quindi i virus dei portatori sani e dei malati, proteggendo solo chi le indossa [4,5,6]. Nelle sanificazioni che av-

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vengono negli ospedali e nelle comunità assistenziali si è ridotto il controllo microbiologico delle superfici, dell’aria interna circolante e dell’acqua degli impianti idraulici, anche per un insufficiente presenza dei Laboratori di microbiologia. Non bastano ispezioni visive e relazioni scritte, necessita il controllo delle colonie di virus, muffe, batteri o delle spore che rimangono su: camici, rubinetti, lavandini, telefoni, telecomandi, medical devices, letti, armadietti, arredi, lampade, finestre, porte, maniglie, muri, pavimenti e attrezzi per le pulizie ecc. INAIL e ANMDO bene spiegano l’uso delle piastre a contatto e a sedimentazione dell’aria o altra tecnologia per il conteggio delle colonie di germi [7,8]. Dobbiamo convincerci che l’Ambiente è un Riservoir di microbi pericolosi, capaci di formare Biofilm protettivi per prolungare la loro sopravvivenza sulle superfici. Vanno quindi predisposti Calendari che stabiliscano il monitoraggio microbiologico qualiquantitativo continuo a rotazione di tutte le componenti con approfondimenti. L’altro intervento per noi indifferibile è la reintroduzione del Libretto sanitario per tutti gli addetti alla filiera agro-alimentare (macelli, ristorazione, negozi, bar ecc.) con esami radiologici e di laboratorio per i Lavoratori prima di entrare in attività, rilevando i portatori sani e i malati. Mettere in sicurezza i prodotti agro-alimentari italiani e la nostra ristorazione significa garantire una filiera produttiva economicamente rilevante.

I risultati attesi sono una riduzione delle infezioni ospedaliere e di comunità, delle tossinfezioni alimentari e dei contagi, nonché una crescita d’immagine. L’informazione-formazione diffusa sui rischi infettivi migliorerà la collaborazione di tutti.

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Bibliografia 1 Massachusetts Medical Society, Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1, The new england journal of medicine, March 2020; 2 Ruiyun Li, Sen Pei, Bin Chen & coll. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARSCoV2), Science March 2020; 3 Stroili M. L’igiene delle superfici e la valutazione del rischio nell’edilizia ospedaliera nell’era della globalizzazione. SITI Venezia 2010;4 Greenhalgh T. Howard J.Masks for all? The science says yes. Evidence 2020;5 Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic. The Lancet Respiratory Comment, march 2020;6 Associazione Asso. Forma Piemonte Vademecum utilizzo mascherine 2020;7 ANMDO Linee di indirizzo sulla valutazione del processo di sanificazione ambientale nelle strutture ospedaliere e territoriali per il controllo delle infezioni correlate all’assistenza 2019; 8 INAIL La contaminazione microbiologica delle superfici negli ambienti lavorativi, 2017.

Gli autori

MANUELA STROILI Responsabile S.S.Dip.Technology Assessment_ ASUGI Trieste ROBERTO CERCHI e DANIELA MONTEVERDI ASUGI di Trieste

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SPECIALE SANIFICAZIONE

di Marilena Marinelli e Michele Rossi

Ossigeno-ozono: lo stato dell’arte nella sanificazione degli ambienti indoor Quando la natura sfrutta una semplice molecola per proteggere l’uomo, vale la pena approfondirne i principi di funzionamento per emularla

Si sente e si parla sempre più spesso dei metodi di sanificazione, igienizzazione e disinfezione. Ma quali sono le differenze tra queste tre? Il D.M. n. 274 del 07/07/1994 art.1 riporta le definizioni di ognuno: “sono attività di pulizia quelle che riguardano il complesso di procedimenti e operazioni atti a rimuovere polveri, materiale non desiderato o sporcizia da superfici, oggetti, ambienti confinati ed aree di pertinenza; sono attività di disinfezione quelle che riguardano il complesso dei procedimenti e operazioni atti a rendere sani determinati ambienti confinati e aree di pertinenza mediante la distruzione o inattivazione di microrganismi patogeni; sono attività di sanificazione quelle che riguardano il complesso di procedimenti e operazioni atti a rendere sani determinati ambienti mediante l’attività di pulizia e/o di disinfezione e/o di disinfestazione ovvero mediante il controllo e il miglioramento delle condizioni del microclima per quanto riguarda la temperatura, l’umidità e la ventilazione ovvero per quanto riguarda l’illuminazione e il rumore”.

La differenza tra disinfezione e sterilizzazione riguarda la percentuale dei microrganismi eliminati. Con la disinfezione si eliminano o inattivano il 99% dei microrganismi, con la sterilizzazione il 100%. In entrambi i casi si utilizzano sostanze autorizzate dal Ministero della Salute che riportano la scritta Presidio Medico Chirurgico (PMC) e/o biocidi, la cui efficacia è comprovata sulla base di specifiche norme tecniche europee di standardizzazione sull’attività virucida, quali la UNI EN 14476:2013e la UNI EN 16777:2019. Tra i presidi medici chirurgici e i biocidi più nominati in questo periodo troviamo

█ Fig.1: Generatore di ozono 50 g/h Ozonizzatore Professionale O3 PLUS (Winform Medical Engineering, San Donà di Piave (VE), Italia)

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INFORMAZIONE PUBBLICITARIA

l’etanolo, i sali di ammonio quaternario (es. cloruro di didecil dimetil ammonio-DDAC, cloruro di alchil dimetilbenzilammonio, ADBAC), il perossido d’idrogeno, il sodio ipoclorito e altri principi attivi.

Le attività di pulizia giornaliera e la sanificazione periodica richiedono l’uso di detergenti per rimuovere lo sporco dalle superfici, di prodotti disinfettanti Presidi Medico Chirurgici (PMC) o biocidi autorizzati e/o l’uso di “sanitizzanti” con sistemi di generazione in situ. I sanitizzanti con sistemi di generazioni in situ sono, per esempio, il cloro attivo e l’ozono mentre il perossido di idrogeno è un principio attivo biocida approvato ai sensi del BPR (Regolamento Prodotti Biocidi).

Sull’ozono e la sua efficacia si è discusso a lungo negli ultimi tempi, eppure quella dell’ozono è una molecola che viene ampliamente utilizzata da decenni. Il primo riferimento all’ozono risale ad alcuni versi dell’Iliade “[..] e circonfusa intorno il coronava un’odorosa nube.” In cui Omero descrive un odore caratteristico lasciato nell’aria da un temporale. La prima identificazione dell’ozono come composto chimico distinto è stata, invece, fatta da Schönbein solo nei primi anni del 1800.

In natura l’ozono si trova a 30 km dalla superficie terrestre dove ha la funzione di protezione dalle radiazioni UV-C; si trova anche nel corpo umano, dove viene utilizzato dai globuli bianchi per difendere l’organismo dai patogeni. L’uomo, invece, ha individuato diverse applicazioni in molteplici settori della vita di tutti i giorni: nel settore della medicina, dell’industria farmaceutica, tessile e alimentare, nel trattamento delle acque reflue e altro ancora. In medicina, l’ozonoterapia è stata proposta per il trattamento di varie malattie, come malattie cardiache, disturbi del sistema immunitario, ernie e

█ Fig. 3: Rappresentazione dell’ozonizzazione dell’acqua con generatore Trinity (Winform Medical Engineering)

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█ Fig.2: Generatore di ozono 10 g/h Ozonizzatore Professionale O3 (Winform Medical Engineering)

protrusioni, fibromialgia, malattie infettive e non solo. Sono diffuse, inoltre, applicazioni in odontoiatria e in medicina estetica. L’ossigeno-ozono terapia è una macroterapia che riattiva il microcircolo migliorando l’ossigenazione nei vari distretti corporei tramite lipoperossidazione degli acidi grassi localizzati sulla superficie dei globuli rossi e tramite rilascio del vasodilatatore ossido nitrico.

“Gli impieghi per i quali è suggerito nell’industria alimentare sono molteplici: dalla disinfezione delle attrezzature e dell’imballaggio al recupero dell’acqua di processo (Majchrowicz 1998). Come fumigante, evita il deterioramento degli alimenti freschi, elimina insetti e altri parassiti nei cereali immagazzinati e sanifica gli alveari (James, 2011).” (“Linee guida per l’utilizzo dell’ozono gassoso nella sanificazione degli ambienti di lavorazione di prodotti a base di carne” - Stazione Sperimentale per l’Industria delle Conserve Alimentari) Il trattamento delle acque è stato uno dei primi utilizzi, il primo impianto di purificazione acque municipali venne creato a Nizza nei primi anni del 1900. Hanno, poi, seguito il suo esempio grandi città come Amsterdam, Mosca, Parigi, Torino, Firenze, Bologna e Ferrara in cui sono installati impianti capaci di convertire l’acqua prelevata da fiumi in acqua potabile trattandola con l’ozono. Al contrario dei metodi di potabilizzazione con il cloro libero, l’ozono non altera le caratteristiche dell’acqua, ad esempio il suo sapore (Viebahn, 1977), e genera una minore quantità di sottoprodotti dannosi. Nel 1982 l’ozono è stato utilizzato per la disinfezione dell’acqua in bottiglia e dal 1984 tutte le piscine di nuoto olimpioniche devono essere purificate con ozono.

Pur se utilizzato da decenni per le sue proprietà ossidanti sui microrganismi e in diversi settori, l’ozono generato in situ a partire da ossigeno non è ancora un biocida secondo regolamento BPR (Regolamento Prodotti Biocidi) per la disinfezione di superfici. La ri-

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SPECIALE SANIFICAZIONE

to un incremento massiccio dell’offerta di chiesta di registrazione di questo principio questi strumenti. Un aumento comprenattivo è stata sottoposta all’ECHA (Agenzia sibile per i numerosi vantaggi nell’uso per le Sostanze Chimiche), l’ente che si dell’ozono come sistema di sanificazione. occupa della registrazione di tali sostanze Essendo un gas può raggiungere anche le nel 2018 e non può essere registrato come zone più lontane e nascoste delle stanze Dispositivo Medico Chirurgico in quanto il senza creare sporco o residui tossici, traregolamento non prevede l’inserimento di sformandosi in ossigeno molecolare sponsostanze il cui principio attivo è l’aria nataneamente. L’impianto di generazione è turalmente presente nella stanza. A partire costituito da una struttura molto semplice, dal 2017 tutte le sostanze che sono state il che minimizza i costi di gestione e di conregistrate come dispositivi medici chirurgici trollo operativo. devono passare sotto la regolamentazione Le stesse proprietà di ossidazione assoeuropea BPR. È previsto che il passaggio ciati all’ozono gassoso si possono ottenesarà completato verso il 2026 ma fino ad re anche tramite acqua o olio ozonizzati, i allora, la legislazione per le molecole diquali permettono di conservare più a lunsinfettanti vive un periodo di transizione. go le sue molecole e di veicolarle. Queste Durante questo periodo di transizione, formulazioni si possono comodamente otmentre i produttori si destreggiano tra le █ Fig.4: Generatore di ozono 0,5 g/h e tenere insufflando l’ozono prodotto da un due normative, l’ECHA sta valutando i dospurificatore d’aria Trinity (Winform Medical Engineering) semplice generatore di ozono in situ in un sier sull’ozono per poterlo introdurre nella contenitore di acqua od olio. lista dei biocidi. Fino ad allora, ogni nazione Europea può imporre al proprio Paese la decisione di sottoporre gli ozonizzatori al regolamento BPR o no. In Italia, il Ministero della Salute permette, durante il periodo CONCLUSIONI di transizione, la vendita di ozonizzatori con marchio CE, conformi Per la sanificazione degli ambienti, i prodotti e le procedure utilizalle direttive su bassa tensione (Direttiva 2014/35/CE), compatibizate devono essere accuratamente valutate prima del loro impielità elettromagnetica (Direttiva 2014/30/CE) e Direttiva 2011/65/ go, per garantire la sicurezza di operatori e di chi potrebbe acceCE (RoHS) sulla restrizione di sostanze pericolose. dere negli spazi sottoposti a sanificazione. Per questo scopo, è Come la maggior parte delle sostanze efficaci verso i microrgaimportante distinguere i prodotti di qualità e fornire agli utilizzatori nismi, l’ozono può essere tossico verso l’uomo quando entra in l’adeguata formazione ed informazioni. contatto con elevate concentrazioni e per un lungo periodo di temOgni sforzo fatto in questo periodo per fronteggiare l’emergenza po. Il modo migliore e più semplice per evitare di incorrere in ogni sanitaria contro la diffusione del virus Covid-19, vale la pena venga rischio per la salute è quello di non soggiornare nello spazio sottomantenuto anche quando questa verrà superata. Le buone pratiposto al trattamento di ozonizzazione e di attendere ad entrarvi anche per la sanificazione dell’aria apprese possono essere fondache dopo il suo termine. Il tempo necessario perché l’ozono decamentali, contro il fenomeno sempre più forte delle infezioni ospeda ad ossigeno dipende dalle dimensioni dello spazio che è stato daliere causate da microrganismi antibiotico-resistenti. Ad oggi la trattato, dalla temperatura ambiente, dal tasso di umidità e dallo conoscenza del principio di funzionamento e dell’efficacia dell’ostato di contaminazione chimica e biologica. Quando un macchizono verso i microrganismi è notevolmente aumentata rispetto al nario viene prodotto e venduto da un’azienda seria, il manuale che passato. Considerando, quindi, i grossi vantaggi del suo utilizzo, arriva in dotazione, contiene delle precise istruzioni su come deve come il controllo del processo di sanificazione a distanza o il ragessere utilizzato e le corrette tempistiche di trattamento e di attesa giungimento delle zone accessibili solo da una sostanza gassosa, post-trattamento. La stessa azienda deve essere in grado di metspicca quanto possa essere utile anche negli ambienti sanitari. tere a disposizione i corsi per l’uso corretto ed in sicurezza dello strumento e di fornire l’assistenza tecnica in ogni momento. È proprio dalla disponibilità di questi servizi che si riconosce se Gli autori MARILENA MARINELLI un’azienda produttrice e rivenditore di ozonizzatori è professionale MICHELE ROSSI oppure no. Questo è diventato molto importante in questi ultimi WinForm Medical Engineering S.r.l. mesi, in cui, a fronte della pandemia di Sars-Cov-2 si è osserva-

marzo 2021

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SPECIALE SANIFICAZIONE

█ Il metodo Soli è nato appositamente per il servizio di pulizia in aree confinate anche in contesti non sanitari dove si renda necessario un metodo di “pulizia monouso”

SOLI PRO: IL CARRELLO PER IL MONOUSO! Il servizio di pulizia e sanificazione nelle strutture sanitarie ha un ruolo fondamentale in quanto supporta, in maniera imprescindibile, l’attività clinica: la salute dei degenti è infatti tutelata anche da una corretta igiene ambientale.

Nel corso degli anni, la pulizia ospedaliera si è costantemente evoluta nelle metodiche e, soprattutto, nell’adozione di nuovi materiali, sempre più tecnologici.

Durante il periodo più drammatico della “prima ondata”, Falpi ha acquisito una grande esperienza supportando in prima linea le strutture sanitarie nell’affrontare il rischio infettivo da Covid-19.

Grazie alle conoscenze acquisite e il supporto dei tecnici di Soligena, l’azienda biellese ha realizzato il carrello Soli PRO e una specifica procedura di utilizzo con prodotti usa e getta. Il metodo Soli, nato appositamente per il servizio di pulizia in aree confinate, è utilizzabile anche in quei contesti non sanitari dove si renda neces-

sario un metodo di “pulizia monouso” per limitare la possibilità della diffusione di agenti patogeni.

Soli Pro è un carrello compatto, maneggevole e funzionale, con un aspetto ordinato e professionale.

Soli Pro sfrutta lo spazio █ Carrello Fapi modello Soli PRO in verticale riducendo al nel colore rosso minimo l’ingombro a terra per potersi muovere in spazi angusti, tra arredi e attrezzature; grazie a cassetti e contenitori interni offre tutti gli spazi necessari per il posizionamento della dotazione necessaria al servizio. www.falpi.com

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SPECIALE SANIFICAZIONE

DISINFEZIONE DELLE CALZATURE Linea Stradale S.r.l. propone Germi, un prodotto innovativo per la disinfezione delle suole delle scarpe con l’utilizzo della luce ultravioletta C. È costituito da un alloggiamento metallico e due lastre di vetro temperato da 8 mm di spessore, fori a forma di impronta di scarpa, per ogni piede dell’utente. I fori variano a seconda della dimensione per cui è stato realizzato il prodotto.

Germi rimuove virus e batteri dalle suole delle scarpe, senza l’uso di sostanze chimiche, in soli 10 secondi. Viene attivato dopo aver posizionato i piedi sul dispositivo. I sensori posti in corrispondenza di entrambi i marcatori di posizione controllano che entrambi i piedi siano posizionati sul dispositivo: █ il sistema si attiva solo se l’utente è in piedi sul dispositivo; █ si spegne quando l’utente solleva uno dei piedi; █ impedisce l’accensione al momento sbagliato; █ stabilizza il momento in cui i piedi vengono posizionati sui marcatori di posizione.

I diodi LED informano del funzionamento del dispositivo.

La disinfezione mediante luce UV-C non danneggia scarpe o vestiti, in quanto non utilizza candeggina o altri prodotti chimici. Dispone di certificato CE e IP 53. www.germi-uv.it

█ Germi è un prodotto innovativo per la disinfezione delle suole delle scarpe proposto da Linea Stradale

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SPECIALE SANIFICAZIONE

█ Esempio di installazione della lampada Vortice UVLOGIKA SYSTEM

SANIFICARE IN SICUREZZA CON LA LAMPADA GERMICIDA Vortice, che da sempre progetta e produce apparecchiature e sistemi di aerazione che migliorano la qualità dell’aria che respiriamo negli ambienti chiusi, ha pensato anche a prodotti specifici per la sanificazione dell’aria e delle superfici, per assicurare il benessere delle persone e la sicurezza degli ambienti, quali sale d’attesa, studi medici, bagni pubblici, RSA, ospedali, ambulatori, uffici e persino ascensori.

L’azienda ha progettato e realizzato UVLOGIKA SYSTEM, un Sistema di sanificazione semplice che sfrutta i raggi UV-C, una componente della luce solare.

Questo tipo di sanificazione costituisce un modo semplice per pulire le superfici rispettando l’ambiente perché i raggi UV sono privi di ozono.

Le radiazioni ultraviolette germicide sono una tecnologia sicura ed efficace che replica, intensificandola, la naturale azione purificatrice dell’irraggiamento solare, riducendo o eliminando eventuali sostanze contaminanti presenti negli ambienti dove soggiorniamo per gran parte della giornata.

I microrganismi patogeni, quali virus e batteri, grazie ai raggi UV-C subiscono un’alterazione del loro DNA o RNA, che li rende innocui e non più replicabili, evitando così il diffondersi di contagi e malattie.

UVLOGIKA SYSTEM è una lampada germicida da installazione, progettata per irradiare sulle superfici luce ultravioletta UV-C alla lunghezza d’onda costante di 254 nm, senza alcuna emissione di ozono o di sostanze chimiche. La sua radiazione neutralizza rapidamente fino al 99% di batteri, virus e altri microrganismi in un tempo relativamente breve e le superfici disinfettate sono immediatamente utilizzabili dal momento in cui la lampada viene spenta. È installabile a soffitto o a parete, in posizione orizzontale o verticale, mediante l’apposita staffa fornita a corredo, a cui si aggancia l’involucro che è in alluminio estruso anodizzato, dotato di 5 scanalature orizzontali posteriori per orientare l’apparecchio nel modo più opportuno, in funzione della posizione delle superfici da sanificare.

La parabola riflettente è realizzata in lamiera d’alluminio, anodizzata e trattata con un processo che accentua le caratteristiche di riflettenza dell’alluminio, così da massimizzare l’effetto sanificante.

Nella progettazione dell’impianto è quindi opportuno installare dispositivi di protezione ad azionamento automatico, quali ad esempio rilevatori di presenza, in grado di assicurarne lo spegnimento automatico in presenza di animali e persone.

Se abbinata a PIR SYSTEM o C PIR è particolarmente adatta alla sanificazione di locali frequentati lungo tutto l’arco della giornata. www.vortice.it

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SPECIALE SANIFICAZIONE

IGIENE E DISINFEZIONE DI AMBIENTI PROFESSIONALI Che si tratti di ambienti ospedalieri, scuole, asili o palestre l’igienizzazione e la detersione delle superfici è centrale nell’ambito professionale, soprattutto in un contesto come quello odierno in cui il miglior presidio contro la diffusione del virus rimane l’attenta e consapevole detersione degli ambienti.

Amuchina Professional, da sempre sinonimo di igiene e disinfezione, propone una linea completa di prodotti appositamente studiati per assicurare la più profonda pulizia degli ambienti professionali.

Dall’igiene delle piccole superfici a quello dei bagni e delle vetrate, i prodotti Amuchina garantiscono un’azione mirata ed efficace.

Amuchina Vetri Multiuso Igienizzante, in formato trigger da 750 ml, è l’alleato ideale per l’igiene delle piccole superfici. Particolarmente indicato per l’igiene e la pulizia di specchi, vetri e vetrate, rimuove anche germi e batteri da tavoli, sedie e dai piani di lavoro. Per un’azione igienizzante quotidiana basta spruzzare direttamente sulle superfici da trattare passare un panno pulito e lasciar asciugare. La sua formula non lascia residui chimici sulle superfici, non necessita di risciacquo ed è anche indicato per le procedure regolate dall’HACCP. Amuchina Multiuso Area Food, è invece un detergente igienizzante studiato per la pulizia delle superfici dell’area food a rapida asciugatura. Nonostante sia stato appositamente pensato per tutte le aree della ristorazione, questo prodotto è indicato per tutte le su-

perfici, anche quelle in acciaio. Non contiene sostanze abrasive, quindi non lascia graffi e/o striature. La sua formula non lascia residui chimici sulle superfici e non necessita di risciacquo. È particolarmente indicato per le procedure regolate dall’HACCP. Amuchina Detergente Sgrassante Tecnico è un detergente sgrassante igienizzante pronto all’uso, adatto a tutte le superfici unte in cui sia richiesto uno sgrassaggio rapido e totale. Indispensabile per tutte le attività che operano con procedure di pulizia regolate dall‘HACCP, è inoltre in grado di eliminare perfettamente e velocemente untuosità, ditate, nicotina, scritte di biro e pennarelli da scrivanie e banchi di scuola. Per un’azione mirata ed efficace, basta spruzzare il prodotto direttamente sulla superfice da sgrassare, strofinare sullo sporco più ostinato e ripassare con un panno pulito o carta monouso fino a ottenere una superficie asciutta e brillante.

Infine, Amuchina Detergente Bagno, grazie alla sua formula ricca di agenti pulenti, svolge un’azione igienizzante per tutte le piccole superfici del bagno. Elimina i residui di sapone e le tracce di calcare, lasciando le superfici brillanti senza bisogno di strofinare a lungo. Inoltre, la speciale erogazione permette di indirizzare efficacemente il prodotto sulle superfici da pulire, per un’azione mirata e senza sprechi. www.amuchina.it

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SPECIALE SANIFICAZIONE

SANIFICAZIONE, IGIENE E SICUREZZA: I PILASTRI PER GLI AMBIENTI SANITARI La pandemia ha messo in risalto l’importanza dei processi di sanificazione degli ambienti, incentivando a ripensare le tecniche di pulizia in tutti i contesti. Al centro di queste pratiche ci sono in particolare gli ambienti ospedalieri e sanitari, in generale, dove è necessaria la massima attenzione e dove l’igiene e la pulizia sono requisiti essenziali.

“La corretta sanificazione degli spazi è oggi più che mai prerogativa essenziale per garantire sicurezza. Ciò è possibile solo attraverso l’utilizzo di prodotti altamente qualitativi e performanti, che consentano una profonda igienizzazione di locali e superfici”. Questo è quanto sostiene Magda Lucchesini, Responsabile Vendite Italia di Industrie Celtex. Per far rispettare le norme di sanificazione la cartotecnica della paper valley lucchese ha realizzato una nuova

█ Magda Lucchesini, Responsabile Vendite Italia di Industrie Celtex

█ Temdex: il pratico dispenser-secchiello in plastica con trattamento antimicrobico a chiusura ermetica

gamma studiata per garantire la massima igiene in ambienti medico-sanitari. Nasce così Temdex, una linea composta da un pratico dispenser-secchiello in plastica con trattamento antimicrobico a chiusura ermetica e da panni a rete in TNT (tessuto non tessuto), da pre-impregnare con qualsiasi principio attivo. Con l’apposito manico, Temdex diventa un pratico strumento di pulizia facile da trasportare nei vari ambienti da igienizzare e in grado di elevare le prestazioni degli operatori del pulito e gli standard di igiene. Un sistema con il quale è possibile evitare la proliferazione di virus e batteri, oltre a garantire il benessere dei pazienti. “Temdex – conclude Magda Lucchesini -, grazie ai molteplici formati dei suoi panni è la soluzione adatta alla sanificazione di superfici di varie dimensioni, da quelle più piccole, quali piani di appoggio o arredi, a quelle più vaste, come pavimenti di bagni, corridoi e aree operative. Soluzioni professionali che elevano le performance dell’impresa di pulizia e che rappresentano la risposta funzionale per gli operatori sanitari che ricercano prodotti monouso affidabili, efficaci e di qualità per prendersi cura con efficienza dei propri pazienti”. www.industrieceltex.com

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IMPIANTISTICA

di Ettore Pierangeli

Il trattamento dell’acqua nelle centrali ospedaliere Il trattamento dell’acqua nelle centrali ospedaliere prevede procedure e interventi simili a quelle adottate in altre strutture civili complesse come per esempio centri direzionali, grandi alberghi, università, grandi caserme, seminari giusto per citarne alcune. Vediamo quali sono le soluzioni più tipicamente adottate

Nelle strutture ospedaliere più datate gli impianti sono indipendenti per ogni padiglione del complesso, con conseguenti difficoltà e costi legati alla gestione e manutenzione di un elevato numero di impianti e componenti.

Tipicamente gli impianti sono composti da una caldaia (in alcuni casi ancora alimentata a gasolio), che provvede al riscaldamento invernale e, tramite scambiatore di calore, anche al riscaldamento dell’acqua calda sanitaria (a.c.s) durante l’intero anno.

Gli ospedali più moderni sono dotati di un sistema di riscaldamento centralizzato con caldaie di elevata potenza a vapore o ad acqua surriscaldata, alimentate a gas o dai fumi di combustione (cogenerazione).

Le caldaie a vapore provvedono tramite scambiatore di calore vapore/acqua a produrre acqua surriscaldata che viene distribuita nei vari padiglioni. L’acqua surriscaldata viene, a sua volta, utilizzata per produrre acqua calda destinata al riscaldamento e a.c.s.

Le figure 1-3 riportano le varie configurazioni descritte.

TRATTAMENTI CHIMICO-FISICI PER LE GRANDI CENTRALI OSPEDALIERE I trattamenti fisici principali a cui l’acqua è sottoposta sono filtrazione, addolcimento, osmosi inversa (O.I.) e degasaggio.

Filtrazione Impiegata per la rimozione dei solidi eventualmente presenti. Generalmente vengono impiegati filtri a sabbia.

Addolcimento È un processo che impiega resine a scambio ionico per rimuovere la durezza dell’acqua. La durezza è dettata dalla concentrazione degli ioni Calcio e Magnesio, che danno origine a sali poco solubili generando incrostazioni degli impianti.

Durante il processo, le resine assorbono gli ioni Ca2+ e Mg2+ rilasciando simultaneamente lo ione Sodio (Na+), che genera sali molto più solubili e quindi con minore tendenza a formare incrostazioni. Trattandosi di uno scambio di ioni e non di una rimozione, la conducibilità dell’acqua (misura indiretta della salinità) si attesterà su valori di 4-600 µS/cm, simili a quelli dell’acqua in ingresso.

L’acqua passerà da caratteristiche incrostanti a caratteristiche aggressive (tendenza alla corrosione).

L’acqua addolcita viene utilizzata per alimentare le caldaie e i circuiti di riscaldamento, dove è forte la tendenza all’incrostazione a causa delle elevate temperature. Inoltre viene anche utilizzata all’interno dei circuiti di a.c.s., previa miscelazione con acqua potabile, per ottenere valori di durezza compresa fra 5 e 15°F. La

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IMPIANTISTICA

CONFIGURAZIONE BASE Trattamento Chimico

H2O Riscaldamento

H2O Potabile

Filtro

Radiatori

Addolcitore Caldaia

A.C.S Trattamento Chimico

Trattamento Chimico

Trattamento Chimico

█ Fig.1: Configurazione base, impianti indipendenti per ogni padiglione

H2O Potabile

Trattamento Chimico

H2O Surriscaldata

Trattamento Chimico

H2O Riscaldamento Padiglione 1

Filtro

Addolcitore

Radiatori

Caldaia H2O Potabile

Trattamento Chimico

Filtro Addolcitore

SISTEMA CENTRALIZZATO CON CALDAIA AD ACQUA SURRISCALDATA

Trattamento Chimico

A.C.S.

Padiglione 2 ...............

Padiglione 2 ...............

█ Fig.2: Impianto centralizzato con caldaia ad acqua surriscaldata

miscelazione viene effettuata per evitare di distribuire acqua con caratteristiche aggressive (rischio corrosione degli impianti).

Quando le resine raggiungono la saturazione, è necessaria una fase di rigenerazione mediante flussaggio in controcorrente con una soluzione satura di Cloruro di Sodio. Durante la rigenerazione

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le resine assorbono Na+ ripristinando le condizioni originali, mentre il Ca2+ e Mg2+ confluiscono nella soluzione di rigenerazione destinata allo scarico. La rigenerazione è avviata in automatico dopo un tempo prestabilito oppure una volta raggiunto il volume massimo di acqua trattata dall’addolcitore.

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IMPIANTISTICA

SISTEMA CENTRALIZZATO CON CALDAIA A VAPORE

Trattamento Chimico

Altre Utenze

Trattamento Chimico

H2O Riscaldamento

Padiglione 1

Vapore Radiatori

H2O Potabile Filtro

Osmosi Inversa Degasatore Spurgo

Caldaia Condensa

Altre Utenze

H2O Surriscaldata

H2O Potabile

Trattamento Chimico

Filtro Addolcitore

Trattamento Chimico

Trattamento Chimico

A.C.S.

Padiglione 2 ...............

Padiglione 2 ...............

█ Fig.3: Impianto centralizzato con caldaia a vapore

Osmosi Inversa È un processo che impiega una membrana semi-permeabile per ridurre la concentrazione in acqua della gran parte delle specie presenti, inclusi gli ioni Ca2+, Mg2+ e Cl-. Come risultato del processo di osmosi inversa si producono due flussi di acqua, un permeato praticamente privo di sali disciolti e uno spurgo, ricco di sali e destinato allo scarico in rete fognaria.

Il permeato presenta una conducibilità molto bassa (<50 µS/cm) e viene utilizzato per alimentare le caldaie a vapore al fine di ottenere un doppio vantaggio: riduzione dei fenomeni di incrostazione e riduzione della portata spurgata dalla caldaia con conseguenti risparmi energetici.

L’acqua passerà da caratteristiche incrostanti a caratteristiche fortemente aggressive (tendenza alla corrosione). In alternativa al processo di O.I. è possibile utilizzare impianti di demineralizzazione a resine.

Alimento Caldaia a vapore: Addolcimento Vs Osmosi È opportuno premettere che nella gestione delle caldaie a vapore è opportuno recuperare quanta più condensa possibile, per minimizzare il consumo energetico e recuperare acqua di ottima qualità, con conducibilità prossima allo zero. Il recupero della condensa

consente anche di ridurre notevolmente il dimensionamento degli impianti a O.I. (o demineralizzatori) e Addolcimento.

L’impianto a O.I. produrrà acqua con conducibilità nettamente inferiore rispetto a quella dell’addolcitore.

Si riporta nel riquadro 1 il confronto dei costi di gestione di una caldaia alimentata con acqua osmotizzata rispetto ad acqua addolcita.

Dall’esperienza maturata negli anni, risulta che impianti con produzione di vapore elevata sono tutti alimentati con acqua osmotizzata o demineralizzata, mentre gli spurghi sono gestiti con conducibilità molto più bassa rispetto a quelli suggeriti dalle normative. Questo è dovuto normalmente all’utilizzo di trattamenti chimici di scarsa efficacia, che non consentono di limitare i fenomeni di corrosione e incrostazione ad elevati valori di conducibilità.

Degasaggio Processo utilizzato per ridurre il tenore di ossigeno disciolto in acqua, riducendo i rischi di corrosione del circuito.

TRATTAMENTI CHIMICI I prodotti chimici utilizzati devono essere conformi al regolamento Reach 1907/2006 e CLP 1272/2008, nel caso di utilizzo di biocidi si fa riferimento al regolamento 528/2012.

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IMPIANTISTICA

RIQUADRO 1 Indicando con:

QV

Produzione di vapore (tons/h)

Qa

Portata acqua di alimento (m3/h)

S

Spurgo (m3/h)

Nc

Numero di concentrazione

Sa

Qv N-1 Esempio: Qv= 30 tons/h = 262.800 tons/anno Qa – Qv =

Tempo di esercizio

365 gg/anno = 8760 h/anno

Pressione di esercizio

10 bar

Temperatura di esercizio

179°C

Temperatura di alimento

70°C (con recupero condensa)

Rendimento

90%

Combustibile metano PCI Nell’ipotesi di alimentare la caldaia con conducibilità pari a 20 µs/cm, derivante da un mix 50-50 di acqua osmotizzata e recupero condensa, e conduzione con conducibilità a 6.000 µs/cm, si otterrà: Nc =

S=

6.000 = 300 20

262.800 300-1

tons anno

Oltre il costo energetico, bisognerà valutare il costo di 440 m3/ anno di acqua osmotizzata e il relativo trattamento chimico.

Alimentando invece la caldaia con un mix 50-50 di acqua addolcita e recupero condensa (conducibilità pari a circa 250 µs/cm), si ottiene: Nc =

= 879 tons/anno = 879.000 kg/anno

L’energia persa con lo spurgo risulta essere: E = 879.000 kg/anno X (179 - 70) = 95.811.000 kcal/anno Consumo metano =

8.500 kcal/mc

95.811.000 = 12.524 Nm3/anno 8.500 x 0.9

6.000 = 24 250 tons

262.800 anno = 11.426 tons/anno = 11.426.000 kg/ 24-1

S = anno

E = 11.426.000 kg/anno X (179 - 70) = 1.245.443.000 kcal/ anno Consumo metano = 162.803 Nm3/anno Oltre il costo energetico, bisognerà valutare il costo di 5.713 m3/anno di acqua addolcita (costo per m3 pari a circa il 20% dell’acqua osmotizzata) e il relativo trattamento.

Osmosi Inversa L’impianto a Osmosi Inversa è alimentato da acqua potabile e ha la funzione di concentrare i sali in essa contenuti nel flusso di acqua spurgato, lasciando invece una bassa salinità nel permeato.

La concentrazione dei sali nello spurgo comporta rischi elevati di incrostazione delle membrane osmotiche. Per mitigare il problema, l’acqua di alimento dell’impianto deve essere additivata con opportuni prodotti chimici antincrostanti.

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Le membrane costituiscono anche un ottimo ambiente per la proliferazione batterica, con conseguente fouling organico e perdita di performance. L’attacco batterico può essere mitigato attraverso l’utilizzo di sodio ipoclorito (sterilizzazione dell’acqua) seguito da sodio bisolfito.

Il bisolfito ha la funzione di abbattere il cloro in eccesso ed evitare l’ossidazione delle membrane.

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IMPIANTISTICA

Caldaie Nelle caldaie a vapore il trattamento chimico deve essere attentamente progettato in base alla pressione di esercizio e alla qualità dell’acqua di alimento.

I formulati chimici utilizzati devono avere le seguenti funzioni: █ deossigenante, per la rimozione dell’ossigeno residuo presente nell’acqua. la presenza di ossigeno può dare origine a pitting, fenomeno di corrosione particolarmente pericoloso e difficile da individuare. a differenza della corrosione diffusa infatti, la concentrazione di ferro in acqua rimane bassa e non consente di identificare il problema attraverso analisi chimiche; █ antischiuma; █ disperdenti, per favorire la rimozione dei fanghi eventualmente presenti in caldaia ed evitare la formazione di depositi sulle pareti e le superfici di scambio; █ alcalinizzanti, per incrementare il ph e mitigare i fenomeni di corrosione; █ protettivi rete vapore/condensa (nel caso di caldaie a vapore), costituiti da molecole che, alle condizioni di esercizio, passano in fase gassosa per proteggere la rete di distruzione del vapore e delle condense.

L’utilizzo di formulati a base di prodotti inorganici (a basso costo) incrementa la conducibilità dell’acqua di alimento e quindi i volumi spurgati, aumentando i costi legati ai consumi di additivo, acqua ed energia.

L’utilizzo di additivi deossigenanti/passivanti di elevata qualità (elevata velocità di reazione verso l’ossigeno residuo e capacità di riduzione verso il ferro) è anche esso fondamentale per garantire l’integrità nel tempo del generatore di vapore.

Le normative UNI-CTI 7550 e prEN 12953-10 forniscono informazioni esaustive per approfondire l’argomento.

Circuito acqua di riscaldamento In centrale i circuiti di riscaldamento saranno alimentati con acqua aggressiva che dovrà dunque essere additivata con anticorrosivi mediante sistemi di dosaggio automatici. I sistemi di dosaggio saranno costituiti da pompe dosatrici interfacciate a contatori lancia impulsi per la misurazione dell’acqua alimentata nel circuito. In questo modo si realizzerà una perfetta proporzionalità fra acqua in ingresso ed additivo dosato, consentendo di mantenere la concentrazione target nel circuito.

I circuiti chiusi, una volta riempiti necessiteranno di quantitativi limitati di acqua e additivi, a meno di perdite accidentali.

In passato venivano utilizzati additivi a base di agenti filmanti quali il nitrito di sodio, attualmente abbandonato a favore di anticorrosivi organici meno tossici.

Esaustiva è la norma UNI 8065/2019 “Trattamento dell’acqua negli impianti per la climatizzazione invernale ed estiva, per la produzione di acqua calda sanitaria e negli impianti solari termici”

Circuito acqua calda sanitaria L’a.c.s. sarà trattata in maniera differente dovendo essere distribuita per utilizzo diretto e a contatto con personale degente ed operativo.

Anche per il trattamento dell’a.c.s. è opportuno fare riferimento alla citata norma UNI 8065/2019 nonché alla UNI EN 806-4, al D.M. 26 Giugno 2015 e al D.M 7 Febbraio 2012 n 25 G.U n 69.

Fondamentale è inoltre la sanificazione biologica e il rispetto di quanto previsto dalle linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi.

Generalmente gli ospedali sono dotati di serbatoi o vasche di accumulo di notevoli dimensioni idonee ad assicurare l’approvvigionamento idrico per periodi di tempo sufficienti a sopperire ad eventuali interruzioni di fornitura. Esiste dunque la possibilità di proliferazione batterica dovuta ai sedimenti depositati sul fondo delle vasche e favorita dal tempo di permanenza nei serbatoi.

Sarà pertanto necessario evitare la stagnazione ed effettuare la pulizia periodica delle vasche. È buona norma ricircolare l’acqua tramite pompa ed assicurare sul ricircolo filtrazione e sterilizzazione tramite lampade U.V. e clorazione aggiuntiva. Una volta assicurata la sterilizzazione dell’acqua da distribuire alle utenze, tramite periodiche analisi batteriologiche, sarà necessario assicurarsi che anche lungo le linee non si verifichino ulteriori inquinamenti.

Sappiamo che il rischio di inquinamento da legionella è particolarmente sentito negli ospedali dove i degenti sono spesso immunodepressi e quindi molto più soggetti ad attacchi da questo tipo di batterio. Secondo la citata normativa, a fronte di una letalità del 5-15% in soggetti colpiti da tale batterio, nei nosocomi questo valore sale al 30-50%.

Pertanto, risulta fondamentale il flussaggio delle tubazioni (soprattutto nei rami poco utilizzati dove vi è stagnazione) e l’utilizzo di battericidi ossidanti quali ipoclorito, biossido di cloro o perossido di idrogeno a dosaggi efficaci e compatibili con i requisiti di potabilità dell’acqua. Altrettanto importante è la produzione del piano sulla sicurezza delle acque (PSA) per evidenziare i rischi legati alle specificità dell’impianto e le azioni di mitigazione intraprese.

L’aggiunta di biocidi, in dosaggi tali da essere efficaci, provoca corrosione dei circuiti. L’additivazione di prodotti antincrostanti/ anticorrosivi, omologati per uso alimentare, si rende pertanto indispensabile.

L’autore

ING. ETTORE PIERANGELI Kimya Chemical Technologies

marzo 2021

2021 LA DIFFICOLTÀ DI ALCUNE SCELTE, LA CERTEZZA DI POTERSI AFFIDARE

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INFORMATICA

di Fabrizio Massimo Ferrara, Andrea Fracasso, Sara Papavero

Telemedicina Operativa La televisita non è una videochiamata: una metdologia HTAper trasformare in televisita le visite in presenza

L’ Osservatorio Altems sulla Telemedicina Operativa promuove la collaborazione fra Aziende Sanitarie, Istituzioni e Università per favorirne l’integrazione nei contesti operativi e tecnologici senza ulteriori frammentazioni dei processi clinico-organizzativi e dei dati

Le “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina” approvate il 17 dicembre dalla Conferenza Stato-Regioni definiscono un quadro di riferimento complessivo, dal punto di vista normativo, organizzativo ed economico, secondo cui erogare prestazioni in telemedicina, secondo regole uniformi a livello nazionale.

Occorre adesso identificare delle priorità, delle metodologie di lavoro e delle strategie implementative organiche per far sì che la telemedicina possa costituire realmente una componente fondamentale e sistemica del servizio sanitario e non finisca invece per diventare causa di ulteriore frammentazione dei processi clinicoorganizzativi e dei dati fra “silos” di applicazioni settoriali, proprietarie ed eterogenee.

LO SVILUPPO DELLA TELEMEDICINA NELL’ERA COVID L’epidemia COVID-19 ha dato un notevole impulso all’evoluzione della telemedicina in Italia, richiedendo alle aziende sanitarie di rimodulare rapidamente le modalità di erogazione dei servizi me-

diante l’adozione di modelli di cura ed assistenziali in grado seguire a distanza non solo i “pazienti covid”, ma anche per assicurare -a livello generale- l’accesso alle cure a tutti gli altri pazienti, in particolare fragili, cronici e soggetti a trattamenti di lungo periodo in modo da ridurre il rischio di affollamenti e contagi, nel rispetto delle misure di prevenzione. Associazioni mediche e di pazienti hanno evidenziato come, in mancanza di soluzioni di telemedicina, questa situazione possa determinare conseguenze sulla salute anche più drammatiche di quelle causate dall’epidemia COVID. Dall’inizio di Marzo 2020 gli Instant-Report COVID-19, (https://altems.unicatt.it/altems-covid-19) pubblicati settimanalmente dall’ ALTEMS, l’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari dell’Università Cattolica del Sacro Cuore hanno seguito l’andamento della pandemia e le misure organizzative implementate dalle Regioni, fra cui quelle relative alla telemedicina, In questo ambito, alla fine del 2020 sono stati censiti oltre 200 progetti avviati autonomamente dalle singole aziende su tutto il territorio nazionale. Oltre il 70% delle iniziative è finalizzato ad assicurare cura e assistenza ai pazienti non-covid (oncologia, neurologia, cardiologia, diabetologia ecc.), mediante l’erogazione di televisite,

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INFORMATICA

il monitoraggio delle condizioni di salute e la collaborazione fra professionisti sanitari mediante teleconsulti e teleconsulenze.

Considerata la necessaria rapidità di implementazione, la maggior parte delle soluzioni si basa su strumenti esistenti, di uso comune e di immediata accessibilità anche da parte dei pazienti: dal semplice telefono a piattaforme di telecomunicazione pubbliche disponibili sul web, che – grazie anche al fenomeno dello smart working – hanno visto una notevole evoluzione sia in termini di offerta di mercato che di sicurezza e completezza di funzionalità.

Parallelamente, le Regioni hanno gradualmente emanato delibere per formalizzare gli ambiti, le modalità e le regole di rendicontazione per i servizi erogati in telemedicina. Fino ad arrivare all’approvazione il 17.12.2020 da parte della Conferenza Stato-Regioni del documento del Ministero della Salute “Indicazioni per l’erogazione delle prestazioni in telemedicina”, che definisce regole uniformi e stabilisce -fra l’altro- come possano essere erogate in televista prestazioni ambulatoriali a pazienti già inseriti in un percorso di cura nel caso in cui non sia necessario un esame obiettivo completo e come le prestazioni in telemedicina possano essere rendicontate e tariffate secondo le stesse condizioni delle prestazioni erogate in presenza.

Questo quadro di riferimento complessivo definisce, in modo dettagliato, i diversi servizi mediante i quali fornire in remoto assistenza e cura ai pazienti, con le relative regole per l’erogazione.

Schematizzando, possiamo classificare l’utilizzo della telemedicina in due categorie: a) l’erogazione in remoto delle prestazioni che già sono usualmente erogate in presenza (visite, consulenze, etc.) nell’ambito dei principali processi già in essere per i vari setting assistenziali; b) il supporto, facilitando anche una più stretta collaborazione degli operatori sanitari e dei pazienti, a quei nuovi processi verso cui sta tendendo il sistema sanitario per assicurare una effettiva presa in carico del paziente stesso e la conseguente continuità di assistenza e cura sul territorio.

Come evidente anche da quanto riportato nei rapporti ALTEMS, nella situazione attuale di emergenza, che determina una notevole difficoltà (se non addirittura l’impossibilità) nell’accesso alle cure dei pazienti, la priorità è senz’altro riuscire rapidamente ad erogare in telemedicina le stesse prestazioni che venivano assicurate prima dell’epidemia COVID.

L’OSSERVATORIO ALTEMS SULLA TELEMEDICINA OPERATIVA Per contribuire a questa esigenza, all’inizio di marzo 2020 il Laboratorio sui sistemi informativi sanitari dell’ALTEMS ha promosso la collaborazione “Telemedicina Subito” (www.dati-sanita.it) fra orga-

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Osservatorio sulla Telemedicina Operativa Nell’era Covid la telemedicina è diventata uno strumento indispensabile per assicurare l’accesso alle cure a tutti i pazienti. E’ però necessario che sia realmente integrata nei contesti operativi e tecnologici, evitando il rischio di ulteriori frammentazioni dei processi clinico-organizzativi e dei dati.

L’ Osservatorio sulla Telemedicina Operativa promuove la collaborazione fra Aziende Sanitarie, Istituzioni ed Università per: •

Censire l’implementazione e l’evoluzione di telemedicina attuate dalle aziende sanitarie, sia relativamente alla gestione dell’epidemia Covid, sia per l’assistenza e la cura dei pazienti ordinari nelle diverse patologie e setting assistenziali

•

Individuare un quadro metodologico per l’analisi delle soluzioni di telemedicina, secondo una prospettiva multidimensionale e indipendente dalle specifiche tecnologie, con particolare riguardo agli aspetti di integrazione nei processi clinico-organizzativi, di usabilità da parte dei pazienti e di sicurezza, integrazione e protezione dei dati personali.

•

Promuovere iniziative di formazione e collaborazioni fra le aziende per la condivisione di esperienze anche con l’utilizzo di strumenti open-source e non proprietari.

www.dati-sanita.it

con il supporto non condizionante di

█ Fig. 1: Obiettivi dell’Osservatorio

nizzazioni sanitarie, università ed istituzioni, finalizzata alla progettazione di manuali operativi dettagliati e specifici per l’erogazione di televisite e altre prestazioni per specifiche patologie e setting assistenziali, facendo uso di piattaforme web conosciute, diffuse ed immediatamente accessibili e rispondendo a due requisiti essenziali: c) l’integrazione delle prestazioni erogate in telemedicina nell’ambito dei processi clinico-organizzativi già esistenti, in modo da non richiedere ulteriori impegni e garantire la registrazione, tracciabilità e rendicontabilità delle prestazioni erogate; d) l’attuazione delle misure -tecniche ed organizzative- necessarie per garantire la protezione dei dati personali, secondo quanto prescritto dal GDPR. I manuali prodotti sono disponibili liberamente sul sito www.datisanita.it. Le aziende partecipanti all’iniziativa hanno anche raccolto, per ogni prestazione erogata, un insieme di indicatori dall’analisi dei quali è stata confermata la validità dell’approccio secondo diverse prospettive, incluso il gradimento da parte del paziente. I primi risultati di questa iniziativa sono stati presentati nell’ articolo pubblicato sul numero di ottobre 2020 di Progettare per la Sanità.

Alla luce della confermata validità dell’approccio, l’iniziativa “Telemedicina Subito” si è adesso evoluta nell’ Osservatorio sulla Telemedicina Operativa, (www.dati-sanita.it) , per cui si ringrazia la Società Ely Lilly SpA per il supporto incondizionato fornito. (figura 1)

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INFORMATICA

Prospettive di analisi per l’erogazione della prestazione in telemedicina in presenza

in telemedicina Medico/assistenziali Informativi/documentali Normativi Protezione dati Informazione/Formazione Tecnologici

Interazioni con il paziente

Prospettive / Requisiti

Interazioni con il paziente

Organizzativi

Sicurezza

Fasi della prestazione:

arruolamento, prenotazione, preparazione, accettazione, esecuzione, conclusione, follow-up

www.dati-sanita.it

█ Fig. 2: La gestione in telemedicina insieme all’erogazione in presenza

COME EROGARE IN TELEMEDICINA LE PRESTAZIONI ABITUALMENTE EROGATE IN PRESENZA Come discusso in precedenza, in questo momento di emergenza la priorità (chiaramente evidenziata anche in alcune delibere regionali, per esempio Sardegna e Lombardia) è riuscire rapidamente ad erogare in remoto quelle prestazioni -principalmente visite di controllo e consulti- che, per l’attuale situazione di emergenza, non possono essere assicurate in presenza.

Sulla base dell’esperienza acquisita nella progettazione dei manuali, il primo obiettivo dell’Osservatorio è stato quindi la definizione di una metodologia, utilizzabile anche autonomamente dalle singole aziende, per dettagliare le procedure secondo cui implementare -quando clinicamente possibile- soluzioni di telemedicina nel loro attuale contesto, secondo le usuali modalità organizzative e con gli attuali strumenti tecnologici, semplicemente gestendo l’interazione con il paziente mediante l’uso di una piattaforma di comunicazione, come esemplificato in figura 2.

In questo modo, la piattaforma di comunicazione diventa soltanto lo strumento di interazione con il paziente, senza richiedere strutture organizzative e procedure software dedicate e separate rispetto al normale flusso di lavoro del centro, assicurando l’integrazione dei dati dei pazienti nei sistemi (informatici e/o manuali)

già uso senza causare ulteriore frammentazione degli stessi e consentendo, in definitiva, allo stesso ambulatorio di gestire in modo omogeneo ed anche contemporaneo ambedue le modalità operative (in presenza e in telemedicina), senza ricorrere a liste di lavoro separate, potenzialmente incoerenti e non sincronizzabili nel caso di variazione negli appuntamenti.

In estrema sintesi, la metodologia può essere riassunta in quattro fasi: 1. Analisi dello specifico processo clinico-organizzativo usuale, basato sull’erogazione in presenza delle prestazioni di interesse; 2. Definizione dello stesso processo gestendo l’interazione con il paziente facendo uso di una piattaforma di uso comune, adeguata dal punto di vista funzionale alle esigenze del tipo di prestazione erogata e che presenti le necessarie garanzie di sicurezza, dettagliandone le modalità d’uso, le eventuali criticità e le relative soluzioni; 3. Definizione degli adempimenti necessari ai fini della rispondenza, dal punto di vista organizzativo e tecnologico, dalle normative in essere e – in termini di protezione dati – dal Regolamento UE 2016/619 (GDPR); 4. Definizione delle misure e del materiale informativo e formativo per il paziente, sia dal punto di vista della protezione dei dati personali, che relativamente all’organizzazione del servizio ed alle modalità d’uso della piattaforma di comunicazione selezionata.

Nell’analisi del processo va sottolineato che una televisita non è una semplice videochiamata: vanno tenute in conto tutte le fasi del ciclo di vista della prestazione, schematizzabili secondo un modello di riferimento che si articola in più momenti, non tutti sempre applicabili negli specifici contesti: █ la prenotazione, eventualmente seguita da un pagamento, che si deve svolgere mediante le procedure usuali, e quindi non deve essere condizionata dalla prevista modalità di telemedicina; █ l’attività preliminare di preparazione ed interazione con il paziente per la verifica dell’avvenuto eventuale pagamento e per l’acquisizione della documentazione su esami e prestazioni eseguite nel frattempo. Nella televisita questa attività ha un ruolo fondamentale per assicurare al medico un quadro completo dell’evoluzione dello stato del paziente, rendendo disponibile tutta quella la documentazione che il paziente avrebbe portato con sé ed esibito in caso di visita in presenza. █ l’esecuzione, che può richiedere l’acquisizione da parte del medico di ulteriore documentazione, di immagini e la compilazione di questionari da parte del paziente, fino alla produzione dei referti e prescrizioni da consegnare al paziente; █ l’eventuale follow-up successivo per ulteriori comunicazioni fra il medico e il paziente.

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INFORMATICA

A monte di tutto, va considerato il momento iniziale dell’arruolamento del paziente, all’inizio di un nuovo rapporto, o – per rapporti già in corso –, la prima volta che viene erogata una prestazione in modalità di telemedicina.

In tutto il processo, la produzione di registrazioni cliniche ed amministrative all’interno del centro deve basarsi sugli strumenti informatici e/o cartacei già in uso, in modo da evitare ulteriore frammentazione di dati e di attività. La piattaforma di comunicazione è quindi non influente ai fini di queste attività.

Le singole fasi devono essere analizzate secondo un approccio multidimensionale di Health Technology Assessment, in base a diverse prospettive che tengano conto delle varie tipologie di requisiti da soddisfare, come indicato in figura 3.

Nella scelta della piattaforma, oltre agli scontati requisiti di sicurezza, è importante valutare la tipologia di pazienti che saranno seguiti. Questo non solo relativamente alla familiarità informatica ed alla conseguente facilità d’uso dell’applicazione, ma anche dal punto di vista delle caratteristiche dei dispositivi (essenzialmente smartphone) che sono necessari. Come d’altronde facilmente intuibile, le persone più anziane e/o di fasce sociali meno abbienti, non dispongono di smartphone particolarmente avanzati. Piatta-

forme e/o app “pesanti” e molto sofisticate in termini di funzionalità complessive spesso possono determinare prestazioni molto scarse o addirittura non essere funzionanti su questi dispositivi.

Per ogni fase la metodologia propone una check-list di aspetti da analizzare secondo le varie prospettive, in modo da giungere – al termine del processo – ad un manuale operativo la cui struttura tipo è articolata in quattro capitoli, come indicato in figura 4.

LE ESIGENZE PER L’EVOLUZIONE Focalizzandosi sul processo di erogazione della prestazione ed evidenziandone i requisiti nelle varie fasi, la metodologia mantiene una validità generale nel tempo, anche indipendentemente dalla specifica piattaforma utilizzata per l’interazione con il paziente. Il manuale prodotto costituisce quindi anche uno strumento di analisi e di riferimento per eventuali successive evoluzioni verso sistemi di telemedicina più articolati e complessi.

Per questo processo di evoluzione verso un più ampio utilizzo della telemedicina nella presa in carico del paziente sul territorio verso cui si sta sempre più spingendo il sistema sanitario, vanno evidenziate due esigenze fondamentali.

alla televisita

dalla visita CUP: Prenotazione e pagamento ticket (ove applicabile) appuntamento

Documenti

Visita

Il giorno prima dell’appuntamento

Lista di lavoro

Sistema informativo

Accettazione

Programmazione videochiamata

Accettazione Lista di lavoro

Documenti

Visita Intervista e valutazione dello stato del paziente

Intervista e valutazione dello stato del paziente

Registrazioni in cartella clinica

Registrazioni in cartella clinica Certificati

Cartella clinica

Prescrizioni, terapie ed esami

Certificati Prescrizioni, terapie ed esami

Conferma erogazione

Conferma erogazione

Impegnative

Impegnative numero

Ricetta dematerializzata

█ Fig. 3: La gestione delle prestazioni in presenza insieme a quelle in telemedicina

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INFORMATICA

Struttura tipo dei manuali prodotti tramite la metodologia 1.

SCENARIO CLINICO-ORGANIZZATIVO IN PRESENZA (nel quale viene descritto il processo della visita in presenza nelle singole fasi)

2.

SCENARIO CON L’UTILIZZO DI SOLUZIONI DI TELEMEDICINA – articolato in: 2.1 Descrizione degli ambiti e degli obiettivi della televisita; 2.2 Schema riassuntivo della televisita; 2.3 Descrizione dell’ambiente tecnologico e della piattaforma prescelta, con i relativi aspetti di configurazione; 2.4 Descrizione dei pre-requisiti per il paziente e per la struttura; 2.5 Descrizione delle attività preliminari di arruolamento del paziente; 2.6 Descrizione dell’esecuzione della televisita, nelle varie fasi dalla prenotazione alla conclusione; 2.7 Descrizione delle eventuali attività di follow-up

3.

PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI – articolato in: 3.1 Requisiti previsti e misure adottate nel Regolamento UE 2016/619 3.2 Documentazione di informativa per il paziente

4.

Materiale formativo per il paziente sull’accesso al servizio e sull’uso della piattaforma con diversi dispositivi (smartphone, tablet, PC)

rispetto

del

Allegati 1.

Riferimenti agli aspetti normativi 2: Riferimenti ad eventuali strumenti software complementari di utilità (es. produzione di file PDF protetti da password) 3.

Approfondimenti e riferimenti sugli aspetti di sicurezza della piattaforma 4.

Indicatori da registrare per la misurazione della validità della soluzione nel contesto

█ Fig. 4: La struttura del manuale prodotto mediante la metodologia

di essere un “fascicolo” orientato al singolo paziente, non può però essere da solo sufficiente al supporto dei processi clinici ed organizzativi che si articolano attraverso diversi centri e diversi professionisti. Occorre rendere disponibile un patrimonio informativo integrato e una reale interoperabilità dei sistemi che, come definito nel “Quadro europeo di interoperabilità” (https:// ec.europa.eu/isa2/eif_en), non si può ottenere solo per mezzo di messaggi/servizi rigidi e predefiniti, ma richiede necessariamente l’accessibilità e l’usabilità del dettaglio di tutti i dati elementari, come e quando serve, nel rispetto delle regole di protezione, ad esempio mediante un Clinical Data Repository (vedi anche articolo “La gestione dei dati per il governo dell’organizzazione” sul numero di aprile 2019 di Progettare per la Sanità).

Va infine ricordato il Regolamento UE 2017/745, la cui entrata in vigore è stata rinviata a maggio 2021 proprio a fronte dell’emergenza COVID. App e programmi software saranno equiparati ai dispositivi medici e necessiteranno quindi di una apposita validazione e certificazione, che tenga conto anche della sicurezza dei dati gestiti e del rischio per il paziente. Anche gli strumenti realizzati rapidamente in questi mesi sotto la spinta dell’emergenza dovranno quindi essere in gran parte rivisti e adattati.

Gli autori

È innanzi tutto urgente e necessaria una strategia unitaria per il governo dei dati, adesso frammentati fra molte e diverse applicazioni in gran parte proprietarie ed eterogenee, in modo da renderli effettivamente disponibili per scopi di cura, di ricerca e di epidemiologia. Il Fascicolo Sanitario Elettronico è senz’altro uno strumento utile e necessario. Per la sua caratteristica

FABRIZIO MASSIMO FERRARA Docente di Informatica e Sistemi Informativi presso il Corso di Laurea in Economia e Gestione delle Aziende Sanitarie e Coordinatore scientifico del Laboratorio sui sistemi informativi sanitari ALTEMS Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore ANDREA FRACASSO, SARA PAPAVERO Laboratorio sui sistemi informativi sanitari ALTEMS

Il Comitato Tecnico dell’Osservatorio, per la supervisione scientifica delle attività, l’analisi dei risultati man mano ottenuti e l’individuazione di ulteriori iniziative Sergio Alessandrini Tiziana Catarci Francesco Cianci Americo Cicchetti Gabriella Egeo Fabrizio Massimo Ferrara Antonio Fumagalli Mauro Grigioni Lucia Moraca Vito Piazzolla Massimo Reta Sergio Pillon Silvia Stefanelli Simona Sacco

Ufficio Medico-Legale, INPS, Roma Montesacro Dipartimento di Ingegneria Informatica, Automatica e Gestionale “A.Ruberti”- Università Sapienza Programma Dipartimentale Reumatologia Ospedale Maggiore - AUSL Bologna ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management Università Cattolica del Sacro Cuore Centro diagnosi e terapia della cefalea e del dolore – IRCCS San Raffaele Roma ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management Università Cattolica del Sacro Cuore UOC – Information and Communication Technology – A.S.S.T. Papa Giovanni XXIII Bergamo Centro Nazionale Tecnologie Innovative per la Sanità Pubblica – Istituto Superiore di Sanità Centro di Orientamento Oncologico dell’Ospedale di San Severo – ASL di Foggia Direzione Generale – ASL di Foggia Programma Dipartimentale Reumatologia Ospedale Maggiore - AUSL Bologna AO San Camillo-Forlanini, CNR-ICAR Studio legale Stefanelli & Stefanelli UOC di Neurologia e Stroke Unit – Ospedale SS. Filippo e Nicola di Avezzano

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ATTUALITÀ

di Gianluca Polifrone

Il virus dell’inefficienza I danni che il “virus dell’inefficienza” provoca sono ben piu’ gravi ed irreversibili di cio’ che una politica, burocrazia compresa, miope possa immaginare Recentemente la sanità digitale è entrata di prepotenza nell’agenda politica, dopo avere bussato per anni alla porta della stessa ed essere rimasta per lungo tempo quel classico tema importante che nessuno, però, ha mai percepito nella sua stringente necessità. Dopo avere trascorso molto tempo a sostenere – più ancora che l’utilità – l’inevitabilità di questa rivoluzione, oggi che ne abbiamo toccato con mano la necessità, non possiamo fare a meno di sostenere con forza una posizione che era già tale ben prima degli eventi legati alla pandemia da SARS Covid-19: la sanità digitale è un argomento centrale per il Paese e questa riforma va sostenuta con mezzi adeguati e risolutezza nella Governance.

Averlo detto in tempi non sospetti non è un vanto: nessuno gode nell’essere Cassandra (a proposito: Cassandra, lungi dall’essere profetessa di sventura, si limitava a dire il vero, ma aveva la sfortuna di non essere creduta), ma non era necessario indossare le vesti degli indovini per comprendere come il SSN avesse (abbia) bisogno, per tenere fede alla missione universalistica per cui è nato, di essere messo nella condizione di funzionare in maniera adeguata, cioè nel rispetto dei tempi, delle tecnologie e delle possibilità che stiamo vivendo.

Siamo consapevoli del fatto che la nostra formazione profonda è umanistica, assai più che scientifica, e dunque guardiamo all’informatizzazione come a un fatto culturale e non come a uno strumento. È possibile quindi che vi sia un po’ di timore nell’adottare un sistema che genera semplicità non interpretabili, ma non è questa la sede per fare antropologia culturale: a noi interessa molto di più spingere il tema della sanità digitale, per fare vedere come può aiutarci, per ricordare che non è una panacea e dunque possiede comunque limiti intrinseci al suo corretto impiego, e come l’intero processo di digitalizzazione della sanità spinga verso una rettifica degli attuali assetti istituzionali specialmente per ciò che riguarda gli equilibri tra Stato e Regioni.

La pandemia ha fatto emergere con chiarezza che 21 sistemi sanitari, perché questo si è determinato con la riforma del titolo V, non

marzo 2021

rappresentano certamente un modello efficace ed efficiente per un Paese che vuole essere innovativo e pronto a rispondere ad una emergenza sanitaria di questa portata.

Ma andiamo ad analizzare nel dettaglio le conseguenze che ha provocato il “virus dell’inefficienza” nei 21 sistemi sanitari regionali in chiave informatica e quindi tecnologica.

Partiamo col dire che a 21 sistemi sanitari regionali corrispondono, senza dubbio alcuno, uno sterminato numero di sistemi informatici sanitari dislocati nelle diverse strutture/presidi pubblici anche all’interno della medesima regione. Per cui in questi nove mesi di epidemia da coronavirus, i danni che ha provocato questa frammentazione -“virus dell’inefficienza”- è drammaticamente sotto gli occhi di tutti.

Ma lasciatemi dire con molta franchezza che il “virus dell’inefficienza”, ergo frammentazione, non infetta solo il livello regionale nel suo complesso. Ma in alcune regioni il virus trova ospitalità all’interno delle stesse ASL, e dei singoli ospedali dove il livello di digitalizzazione si riduce al mero utilizzo della posta elettronica e alla conservazione dei dati sanitari sulle cartelle di rete o peggio ancora sui file excel.

I danni che il “virus dell’inefficienza” provoca sono ben piu’ gravi ed irreversibili di cio’ che una politica, burocrazia compresa, miope possa immaginare.

Si discute da oltre 10 anni, nei talk show e formule convegnistiche di ogni genere, dell’importanza dei dati sanitari (referti, degenze/ricoveri ospedaliere, cure farmacologiche) ma nessuno indica come dobbiamo superare concretamente queste modello gestionale arcaico che si traduce nella conservazione dei dati sanitari in modalità altrettanto arcaiche tali da rendere difficilissimo il loro consulto sia per i medici, figuriamoci per i pazienti, o peggio ancora per i medici del territorio. Da qui si comprende che il famigerato e ormai datato Fascicolo Sanitario Elettronico potrebbe rappresentare, se decollasse realmente con l’impegno di tutti gli attori coinvolti, parte di quel vaccino utile ad indebolire questo maledetto “virus dell’inefficienza”.

Le complicanze inflitte al SSN da parte del “virus dell’inefficienza” le subiscono tutti quei cittadini che in queste ore stanno tentan-

62

ATTUALITÀ

do invano di prenotare online un tampone sui siti web inadeguati dell’ASL che se sovraccarichi vanno offline con un niente, o chi aspetta la tanto attesa telefonata da parte dei presidi pubblici dopo aver ricevuto il referto positivo di un tampone. O chi si è ritrovato nella paradossale situazione di aver prenotato un tampone che poi non è riuscito a disdirlo perchè nessuno risponde; però a distanza di giorni riceve la telefonata dell’esito positivo di un tampone che non ha mai fatto. Capita pure questo.

Per non parlare del fallimento dell’App Immuni legato anche all’impreparazione delle ASL di inserire nei propri sistemi informatici quel codice a barre generato al cittadino che è risultato positivo al tampone e che di default avrebbe dovuto attivare il sistema di allert a tutti i suoi contatti.

Sembra banale dirlo ma il “virus dell’inefficienza” conosce un solo vaccino: una presa di coscienza generale di tutti gli attori coinvolti poiché la digitalizzazione (in medicina) in realtà deve diventare una vera e propria trasformazione di paradigma. Infatti lo scopo ultimo e finale di tale rivoluzione è quello di giungere a una amministrazione paperless. Si tratta di un passaggio che comporta diversi vantaggi: consente il monitoraggio costante delle prestazioni erogate, riduce il rischio di possibili errori, smarrimenti, difficoltà di gestione del cartaceo. È un passaggio inevitabile per il persegui-

mento di obiettivi di efficienza, efficacia, economicità e sicurezza nell’erogazione delle cure.

Si tratta, in definitiva, di usufruire di una serie di servizi che risultano già ben noti al pubblico nel momento in cui sono in grado di padroneggiare servizi on-line connessi. Solo per fare alcuni esempi tratti dall’esperienza pratica, alla richiesta di servizi e forniture, con la consegna a domicilio di beni (in questo caso, farmaci o presidi di altro genere) ora disponibili solo ed esclusivamente in ambiente ospedaliero. Ma ciò andrebbe anche a presupporre una differente organizzazione della medicina di territorio, che verrebbe coinvolta in maniera molto più diretta e responsabile nella gestione, per esempio, delle cronicità. L’insieme di queste inefficienze equivale ad una inevitabile pandemia parallela, che sta facendo saltare il banco del sistema sanitario centralizzato e focalizzato sull’ente ospedaliero così come noi lo conosciamo e così come è stato implementato negli anni ’90, anche se con risultati e modelli differenti da Regione a Regione.

L’autore

GIANLUCA POLIFRONE Autore del libro Sanità Digitale: “la rivoluzione obbligata per un modello sanitario omogeneo, efficiente e giusto

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63 APPROFONDIMENTO

Le schede di architettura

Uno strumento di consultazione pensato per progettisti e health planner: la pubblicazione dei disegni di progetto in grande formato assicura la completa leggibilità e comprensione degli schemi grafici a corredo delle realizzazioni presentate nella rivista Ospedale Zaans Medical Centrum

marzo 2021

pag. 8

64 APPROFONDIMENTO

Ospedale Zaans Medical Centrum

01

Main street

A

Reception

D

Zona di attesa

B

Bar E

C

Taxi

Scivolo

02

Ambulatori

03

Pronto soccorso

04

Radiologia

05

Servizi generali

10

Corti interne

06

Luogo di culto

11

Viale della Cura (Care Boulevard)

07

Screening preoperatorio

12

Collegamento al ristorante per il pubblico

08

Centro Prelievi

a

Ascensori per i visitatori

09

Chirurgia maxillo-facciale

b

Montalettighe

Piano terra

marzo 2021

65 APPROFONDIMENTO

Ospedale Zaans Medical Centrum

01 E 02

Main street Scivolo Ambulatori

03 Radiologia 04 Medicina

nucleare

05 Oncologia 06 Clinica 07 Viale

del dolore

della Salute

a

Ascensori per i visitatori

b

Montalettighe

Piano primo

marzo 2021

66 APPROFONDIMENTO

Ospedale Zaans Medical Centrum

01 Cardiologia 02 Degenza 03 Unità

cardiologica

04 Rianimazione 05 Centro

di Formazione

06 Cateterismo 07 Servizi 08 KCC

cardiologica A

Auditorium

cardiaco e centro interventistico

generali

(Centro assistenza clienti)

09 Laboratorio 10

Viale della Salute

a

Ascensori per i visitatori

b

Montalettighe

Piano secondo

marzo 2021

67 APPROFONDIMENTO

Ospedale Zaans Medical Centrum

01 Polo

materno infantile

02 Dialisi 03 Giardino 04 Area

in copertura

giochi

05 Degenza 06 Balconi 07 Collegamento

Piano terzo

marzo 2021

con l’hotel sanitario

a

Ascensori per i visitatori

b

Montalettighe

68 APPROFONDIMENTO

Ospedale Zaans Medical Centrum

01

Blocco operatorio 1

02

Area ricoveri e risveglio

03

Day Surgery

04

Centrale di sterilizzazione

05

Terapia intensiva

06

Degenza

07

Blocco operatorio 2

08

Radioscopia

09

Viale della Salute

a

Ascensori per i visitatori

b

Montalettighe

Piano quarto

marzo 2021

69

di Antonella Crugliano, Sara Capizzi, Arianna Laurenti Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna

NORMATIVA COMMENTATA

Appalti, sentenze e aggiornamenti normativi Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna PRINCIPI E MASSIME GIURISPRUDENZIALI IN MATERIA DI APPALTI PUBBLICI ANOMALIA OFFERTE Costo del lavoro- Consiglio di Stato, Sez. VI, sentenza del 20 ottobre 2020 n. 6336 La lex specialis non può imporre alle imprese concorrenti l’applicazione di un determinato contratto collettivo; inoltre, la stazione appaltante non può sanzionare a priori con l’esclusione la mancata applicazione del medesimo contratto collettivo. È da negarsi in radice che l’applicazione di un determinato contratto collettivo anziché di un altro possa determinare, in sé, l’inammissibilità dell’offerta (cfr. Consiglio di Stato, sez. III, 2 marzo 2017, n. 975; 9 dicembre 2015, n. 5597); tale assunto vale anche in relazione alla valutazione di anomalia dell’offerta (cfr. in termini Consiglio di Stato, sez. V, 1 marzo 2017, n. 932; 12 maggio 2016, n. 1901).

Non rientra nella discrezionalità dell’amministrazione appaltante quella di imporre o di esigere un determinato contratto collettivo nazionale di lavoro, tanto più, qualora una o più tipologie di contratti collettivi, possano anche solo astrattamente adattarsi alle prestazioni oggetto del servizio da affidare (Consiglio di Stato sez. V, 23 luglio 2018, n.4443; Consiglio di Stato, Sez. V, 5 ottobre 2016, n. 4109).

La libertà imprenditoriale non è assoluta; la stessa incontra il limite logico, ancor prima che giuridico in senso stretto, della necessaria coerenza tra il contratto che in concreto si intende applicare (e in riferimento al quale si formula l’offerta di gara) e l’oggetto dell’appalto; la scelta del contratto collettivo di lavoro applicabile al personale dipendente, che diverge insanabilmente, per coerenza e adeguatezza, da quanto richiesto dalla stazione appaltante in relazione ai profili professionali ritenuti necessari, è idonea di per sé a determinare una ipotesi di anomalia, riflettendosi sulla possibilità di formulare adeguate offerte sotto il profilo economico incoerenti o incompatibili con i profili di riferimento.

Procedura di verifica e accertamento della globalità dell’offerta Tar Lazio – Roma, Sez. II - quater, sentenza del 15 ottobre 2020 n. 10533 La verifica della documentazione prodotta dai concorrenti, a dimostrazione della non anomalia della propria offerta, rientra nella discrezionalità tecnica della Pubblica amministrazione, con la conseguenza che soltanto in caso di macroscopiche illegittimità, quali gravi ed evidenti

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errori di valutazione oppure valutazioni abnormi o inficiate da errori di fatto, il giudice di legittimità può esercitare il proprio sindacato, ferma restando l’impossibilità di sostituire il proprio giudizio a quello della Pubblica amministrazione.

Inoltre, nel giudizio di anomalia non può desumersi la scarsa affidabilità complessiva dell’offerta se alcune delle voci di costo è pari a zero La serietà e l’attendibilità dell’offerta del singolo concorrente devono essere valutate in modo sintetico e globale (cfr., tra le altre, Cons. Stato, V, 26 novembre 2018, n. 6689), di modo che anche qualora per qualche voce di costo l’offerta economica risulti pari a zero, questo dato non può essere isolatamente considerato al fine di desumerne la scarsa affidabilità complessiva dell’offerta, dovendo essere considerato l’utile che il concorrente ritrae dalla propria offerta complessivamente valutata” (cfr. Cons. Stato, V, 17 marzo 2016, n. 1090). È al contempo vero però che, nei casi in cui la sola voce offerta a titolo gratuito sia capace di rendere negativo il profitto, già tale anomalia basta ad imporre l’esclusione del concorrente.

CLAUSOLA SOCIALE Consiglio di Stato, sezione V, n.6761 del 2 novembre 2020 La clausola sociale inserita nella lex specialis di gara richiede un bilanciamento fra più valori; ci si riferisce da un lato al rispetto della libertà di iniziativa economica privata e dall’altro al rispetto della libertà di impresa e al diritto al lavoro (Cons. Stato, Comm. spec., parere 21 novembre 2018, n. 2703).

Per tali ragioni detta clausola va formulata e intesa “in maniera elastica e non rigida, rimettendo all’operatore economico concorrente finanche la valutazione in merito all’assorbimento dei lavoratori impiegati dal precedente aggiudicatario”, anche perché solo in questi termini “la clausola sociale è conforme alle indicazioni della giurisprudenza amministrativa secondo la quale l’obbligo di mantenimento dei livelli occupazionali del precedente appalto va contemperato con la libertà d’impresa e con la facoltà in essa insita di organizzare il servizio in modo efficiente e coerente con la propria organizzazione produttiva, al fine di realizzare economie di costi da valorizzare a fini competitivi nella procedura di affidamento dell’appalto” (cfr. Cons. Stato, sez. V, 10 giugno 2019, n. 3885).

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NORMATIVA COMMENTATA

È stato recentemente sottolineato come la clausola non comporti “alcun obbligo per l’impresa aggiudicataria di un appalto pubblico di assumere a tempo indeterminato ed in forma automatica e generalizzata, nonché alle medesime condizioni, il personale già utilizzato dalla precedente impresa o società affidataria, ma solo che l’imprenditore subentrante salvaguardi i livelli retributivi dei lavoratori riassorbiti in modo adeguato e congruo”; di guisa che “l’obbligo di garantire ai lavoratori già impiegati le medesime condizioni contrattuali ed economiche non è assoluto né automatico” (Cons. Stato, n. 6148 del 2019 cit.; cfr. anche Id., 16 gennaio 2020, n. 389, in cui si precisa, sotto altro concorrente profilo, che sull’aggiudicatario non grava “l’obbligo di applicare ai lavoratori esattamente le stesse mansioni e qualifiche che avevano alle dipendenze del precedente datore di lavoro”; v. anche Id., 13 luglio 2020, n. 4515).

Per tali ragioni va escluso che la clausola sociale possa implicare la necessaria conservazione dell’inquadramento e dell’anzianità del lavoratore assorbito dall’impresa aggiudicataria.

mente correlate al contratto del cui affidamento si tratta, che si ravvisa in modo accentuato un rischio per l’imparzialità dei componenti.

Peraltro, anche nei casi suddetti, non qualsiasi apporto al procedimento di formazione della documentazione di gara determina necessariamente una situazione di incompatibilità; la verifica della situazione di incompatibilità richiede sempre un giudizio in concreto volto a far emergere la partecipazione del soggetto in questione alla predisposizione materiale degli atti di gara, il che si ravvisa solo quando ricorra “una effettiva e concreta capacità di definirne autonomamente il contenuto, con valore univocamente vincolante per l’amministrazione ai fini della valutazione delle offerte, così che in definitiva il suo contenuto prescrittivo sia riferibile esclusivamente al funzionario” (ex multis Cons.Stato, Sez. III, 26.10.2018, n. 6082), dovendosi “le cause di incompatibilità dei componenti della commissione di gara essere valutate con criteri di stretta interpretazione giuridica in relazione al principio di legalità” (in argomento Cons. Stato, Sez. V, 17.09.2010, n.

6965, Sez. III 26.10.2018, n. 6082; TAR Lombardia, n. 499/2018 cit.).

COMMISSIONI GIUDICATRICI

SOSTITUZIONE CONSORZIATA

TAR Emilia-Romagna, sez II, n.732 dell’11 novembre 2020 Ai sensi dell’art. 77, comma 4 del Codice dei contratti pubblici (D.lgs. n. 50/2016): “i commissari non devono aver svolto né possono svolgere alcun’altra funzione o incarico tecnico o amministrativo relativamente al contratto del cui affidamento si tratta”.

Già nel vigore della previgente disciplina, la giurisprudenza ha avuto più volte modo di chiarire che la ratio della suddetta previsione “consiste nella volontà di conservare, almeno in parte, la distinzione tra i soggetti che hanno definito i contenuti e le regole della procedura e quelli che ne fanno applicazione nella fase di valutazione delle offerte” (Cons. Stato, Ad. Plen., 7.05.2013, n. 13; ex multis da ultimo Cons. Stato, Sez. V, 11.09.2019, n. 6135), precisando la portata e i limiti del relativo divieto.

In particolare si è condivisibilmente ritenuto che “nelle gare pubbliche, per potersi concretizzare l’incompatibilità non è sufficiente che al singolo funzionario sia stato affidato un qualsivoglia incarico tecnico amministrativo, ma occorre che nel caso concreto possa venire oggettivamente messa in discussione la garanzia di imparzialità: il che si verifica quante volte siano individuati, quali commissari di gara, soggetti che abbiano svolto incarichi relativi al medesimo appalto, come compiti di progettazione, di verifica della progettazione, di predisposizione della legge di gara e simili, e non anche incarichi amministrativi o tecnici genericamente riferiti ad altre gare” (ex multis Cons. Stato, Sez. V, 23.03.2017 n. 1320; Sez. VI, 29.12.2010 n. 9577; Sez. V, 22.06.2012, n.3682; TAR Lombardia, Milano, 21.02.2018, n. 499).

Il principio sancito dalla giurisprudenza, quindi, è quello per cui “sussiste […] incompatibilità solo quando un commissario ha partecipato alla predisposizione di atti della lex specialis della procedura” (Cons.

Stato, Sez. V, 25.01.2016, n. 242), in coerenza con la ratio della relativa previsione, poiché è solo in tali casi, e cioè in presenza di attività stretta-

Consiglio di Stato, sez V, 21 settembre 2020 n.5496 Alla luce del principio della continuità dei requisiti di partecipazione i requisiti di ordine generale devono essere posseduti dal concorrente sin dalla presentazione della domanda di partecipazione alla gara e permanere per tutto il periodo fino alla stipula del contratto e durante la fase di esecuzione dello stesso (cfr. Adunanza Plenaria Consiglio di Stato n.8/15).

La perdita del requisito in capo alla consorziata (c.d. concordato in bianco) non comporta l’esclusione del Consorzio, potendo quest’ultimo provvedere alla sostituzione della propria consorziata (attinta dalla causa di esclusione) alla luce dei principi della più recente giurisprudenza amministrativa (Consiglio di Stato, sez.V, 23 novembre 2018 n.6632 e 2 settembre 2019 n.6024).

La possibilità di sostituire il soggetto indicato dal Consorzio come esecutore si fonda sulle seguenti ragioni: █ il divieto di modificazione della compagine del RTI e dei consorzi è finalizzato ad impedire l’aggiunta o la sostituzione di imprese partecipanti al RTI o al consorzio, ma non anche a precludere il recesso di una o più di esse, a condizione che quelle che restano a farne parte siano comunque titolare, da sole, dei requisiti di partecipazione e di qualificazione e che ciò avvenga al fine di eludere la legge di gara (Consiglio di Stato n.6024/19); █ si deve distinguere tra requisiti soggettivi di partecipazione, in specie quelli di moralità e di regolarità fiscale e contributiva, e requisiti oggettivi, tra i quali si annovera l’assenza di procedure concorsuali.

Nel caso di specie, la sostituzione della consorziata non apporta alcuna modifica alla compagine del consorzio, aggiudicatario dell’appalto e unico interlocutore della stazione appaltante; il consorzio ha però l’obbligo di sostituire la consorziata per la perdita di requisiti oggettivi.

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