Dimensione Pulito – Luglio/Agosto 2019 – Speciale Sanità

Speciale sanità S Indagine

Ospedali & Salute

Il sistema ospedaliero italiano si presenta come una realtà consistente, con più di 1.000 istituti di cura, 200.000 posti letto, 8,8 milioni di ricoveri, 632.000 addetti e una spesa complessiva di 63,1 miliardi di euro, pari al 55,4% della spesa sanitaria pubblica totale

Il bilancio dei 40 anni dall’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale appare senz’altro positivo per quanto riguarda i principi universalistici e solidali su cui si basa. Ma ci troviamo anche davanti alla necessità di preservare gli obiettivi, adeguandone l’applicazione rispetto a una situazione profon-

damente mutata. Diventa perciò essenziale rimettere in equilibrio due sforzi che devono essere paralleli: quello di una ristrutturazione e riorganizzazione della “macchina” sanitaria, non solo sul piano economico-finanziario ma anche su quello dell’offerta di prestazioni di buona qualità ed equamente diffuse sul territorio, da un lato, e quello del coinvolgimento di una domanda

che cresce quantitativamente, diventando sempre più esigente, dall’altro.

Il Rapporto Annuale “Ospedali & Salute/2018”, promosso dall’AIOP – Associazione Italiana Ospedalità Privata e realizzato dalla società Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema di Roma (sotto la direzione di Nadio Delai) fa il punto sull’andamento del sistema ospeda-

Loredana Vitulano

liero del Paese, individuando i più importanti processi in corso, concernenti innanzitutto gli utenti e i cittadini, e quindi la tenuta media delle prestazioni (insieme alle differenze territoriali esistenti) nonché l’efficienza/inefficienza della “macchina” ospedaliera pubblica.

Per quanto riguarda cittadini e utenti l’accento è stato posto sui fenomeni afferenti alle liste di attesa, da un lato e su quelli riguardanti l’accesso al Pronto Soccorso, dall’altro. A tale proposito sono state realizzate tre indagini parallele, condotte rispettivamente su un campione rappresentativo nazionale di popolazione adulta, su un campione “rafforzato” di quest’ultima

che ha effettivamente sperimentato le liste di attesa e/o il Pronto Soccorso durante gli ultimi dodici mesi a cui si è affiancato un campione rappresentativo di care-giver.

LISTE DI ATTESA

L’accesso alle liste di attesa per ottenere le prestazioni Asl o per usufruire dei ricoveri in ospedale, lungo i dodici mesi precedenti, ha interessato la ragguardevole cifra di 19,6 milioni di persone adulte: di queste 3 milioni circa presentano una molteplicità di esperienze in un senso e nell’altro, a cui si affianca una quota rilevante di soggetti (pari a 10,6 milioni di unità) che, avendo sperimentato le suddette liste di attesa, si sono rivolti anche al Pronto Soccorso: con le relative attese all’interno di quest’ultimo e con quelle legate all’ottenimento effettivo delle prestazioni Asl e/o per quelle di tipo ospedaliero. Si tenga presente che i 19,6 milioni menzionati (pari al 38,7% della popolazione adulta totale), pur con le eventuali sovrapposizioni di liste di attesa diverse (per più accessi ai diversi servizi da parte della stessa persona), rappresentano una vera

e propria “esperienza sociale allargata” anche rispetto ai 7,8 milioni di ricoveri ospedalieri: con le inevitabili conseguenze sul piano delle percezioni del funzionamento o del malfunzionamento del Servizio Sanitario Nazionale.

Diverse le lunghezze delle liste di attesa, le cui più rilevanti (oltre i 60 e fino a 120 giorni e più) hanno interessato, in ordine, gli accertamenti diagnostici, le visite specialistiche, le analisi di laboratorio, fino a piccoli interventi ambulatoriali. Esistono poi anche quelle relative ad attese minori ma non trascurabili (oltre i 30 e fino a 60 giorni) che vedono durate maggiori per piccoli interventi ambulatoriali o le attese più lunghe per il ricovero in ospedale in vista di cure e/o interventi seri o gravi presso le strutture pubbliche piuttosto che presso le strutture private accreditate.

Dai dati emerge una reazione “attiva” da parte degli intervistati che, di fronte alle liste di attesa, non hanno accettato le proposte adottando comportamenti alternativi in circa il 30% dei casi: ricorrendo ad altre strutture pubbliche o private accreditate o ancora a cliniche private, al fine di inserirsi in liste di attesa più brevi, ma anche effettuando visite specialistiche, accertamenti diagnostici o analisi di laboratorio in strutture a pagamento e magari ricorrendo ad altri ospedali pubblici o privati accreditati al di fuori della regione di residenza.

La lunghezza delle liste di attesa ha un ruolo determinante sugli effetti del rimando e/o della rinuncia alle cure (ragione che viene collocata al 1° posto in assoluto e in crescita rispetto al 2017), seguita dalle difficoltà economiche familiari.

VALUTAZIONE SERVIZI SANITARI

Gli intervistati che hanno avuto esperienza di liste d’attesa negli ultimi dodici mesi hanno espresso valutazioni sui servizi sanitari (cfr. tabella 1).

Speciale sanità S Indagine

Da un giudizio di tipo generale, riguardante le strutture sanitarie e socio-assistenziali della propria regione, si passa a un giudizio di miglioramento/peggioramento delle prestazioni sanitarie territoriali e dei ricoveri ospedalieri. Crescono le valutazioni positive sui servizi degli ospedali privati accreditati e quelli delle cliniche private; dati positivi, pur di misura minore anche per gli ospedali pubblici e i servizi di medicina territoriale. Sul piano delle proposte, si assiste a una convergenza di consensi per quanto concerne l’ottimizzazione degli orari dei servizi giornalieri e settimanali, con riferimento all’utilizzo della strumentazione tecnica come pure all’impiego degli operatori ma anche all’utilizzo integrato degli ospedali pubblici al fine di ridurre i tempi di attesa. È interessante rilevare quel 53,4% di intervistati che riterrebbe utile agire sul valore del ticket (ticket minimo obbligatorio di 10/20 euro anche per chi oggi non lo paga), allo scopo di selezionare un po’

meglio la domanda di servizi da parte dei pazienti.

PRONTO SOCCORSO

L’interpretazione del fenomeno Pronto Soccorso fa riferimento alle tabelle 2, da cui si può rilevare un’altra esperienza che presenta, a sua volta, una dimensione sociale allargata e con problemi di attesa. Nella fase di accesso al Pronto Soccorso risulta coinvolto il 28,7% della popolazione adulta, che si è rivolta per lo più presso un ospedale pubblico. Le ragioni di salute possono essere di tipo molto grave o abbastanza serie, ma anche “di sicurezza” rispetto a un disagio apparentemente non grave, cui si aggiunge una ragione di tipo sostanzialmente organizzativo come non sapere a chi rivolgersi oppure la mancata disponibilità del medico di base o ancora l’ora tarda, il fine settimana con servizi sanitari ridotti.

Il primo criterio di scelta della struttura ospedaliera in cui si trovava il Pronto Soccorso l’ultima volta che se ne ha avuto bisogno è

la vicinanza, seguita dall’importanza dell’ospedale oppure il fatto di aver tentato di accedere a più ospedali in quanto nei precedenti c’era troppo da aspettare o ancora è stato lo stesso servizio di emergenza 118 a decidere.

Durante la fase di permanenza al Pronto Soccorso, nella maggior parte dei casi i Codici di urgenza attribuiti sono quelli verdi e gialli, seguiti dai Codici bianchi e infine dai Codici rossi; l’attribuzione del Codice è stato un compito svolto da un infermiere che ha verificato l’esigenza di accedere effettivamente al Pronto Soccorso oppure da un medico che ha visitato brevemente la persona, o in alcuni casi è stato svolto da un impiegato dietro lo sportello. All’attesa prima di essere visitati si aggiunge una successiva attesa al fine di completare gli esami integrativi ritenuti necessari. I tempi presi in considerazione vanno da 1 a 3 ore, oltre 3 ore fino a 5 ore, oltre 5 ore oltre 10 ore. Non tutti i bisogni, anche quelli più semplici, sono stati soddisfatti

Tab. 2 – Una valutazione critica soprattutto verso i servizi sanitari pubblici da parte delle persone che hanno avuto una o più esperienze di liste di attesa negli ultimi dodici mesi (val. %) (°)

Fenomeni Dati –Giudizio di soddisfazione/insoddisfazione dei servizi sanitari e socioassistenziali della Regione di Molto + residenza da parte della quota di popolazione che ha avuto esperienze di liste di attesa e/o di Poco + Per nulla Abbastanza Pronto Soccorso: soddisfatti soddisfatti

§ Servizi degli ospedali pubblici 32,6 59,5

§ Servizi delle strutture della ASL (Poliambulatori, ecc.) 28,6 63,5

§ Servizi dei centri privati convenzionati con le ASL (Poliambulatori, ecc.) 19,7 63,0

§ Servizi degli ospedali privati accreditati 18,3 53,8

§ Servizi delle cliniche private a pagamento 14,3 36,5 –Giudizi di miglioramento/peggioramento delle prestazioni territoriali e dei ricoveri ospedalieri da Molto + parte di coloro che hanno avuto esperienze di liste di attesa e/o di Pronto Soccorso negli ultimi Un po’ + Molto Abbastanza dodici mesi: peggiorati Uguali migliorati

§ Servizi degli ospedali pubblici 16,7 41,8 37,2

§ Servizi delle strutture della ASL (Poliambulatori, ecc.) 15,7 39,5 41,4

§ Servizi degli ospedali privati accreditati 11,9 34,3 50,9

§ Servizi dei centri privati convenzionati con le ASL (Poliambulatori, ecc.) 7,8 41,8 47,7

§ Servizi delle cliniche private a pagamento 7,1 34,1 52,6 –Proposte per migliorare la gestione delle liste di attesa da parte degli intervistati che hanno avuto

Negli ospedali privati effettivamente una o più esperienze a tale proposito, nel corso degli ultimi dodici mesi (giudizi “Molto + abbastanza d’accordo”):

Negli ospedali pubbl ici accreditati

§ Aumentare l’orario giornaliero/settimanale per l’utilizzo della strumentazione tecnica e per 83,8 82,6 l’impiego degli operatori

§ Garantire i servizi realmente urgenti, col rispetto dei tempi di attesa effettivamente previs ti 83,6 85,2

§ Utilizzare altri ospedali pubblici della zona (con distanza accettabile) per ridurre i tempi di 81,0 81,4 attesa

§ Agire sul valore del ticket per selezionare un po’ meglio la domanda di servizi da parte dei pazienti (ticket minimo obbligatorio di 10/20 euro anche da parte di chi oggi non paga alcun 53,4 ticket)

(°) Cfr. Rapporto Ospedali&Salute 2018, Parte prima/Tavola 16, pag. 54.

Fonte: indagine Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema, 2018

Valutazione dei servizi sanitari (tab. 1)

Speciale sanità

o soddisfatti con facilità durante l’attesa e le informazioni ricevute durante la permanenza nel Pronto Soccorso spesso non sono risultate adeguate.

VALUTAZIONE SERVIZI DI PS

Per quanto riguarda la valutazione dei servizi, i giudizi sulle prestazioni ricevute risultano del tutto e/o abbastanza adeguate. Soddisfazione per quanto concerne gli ospedali pubblici, per gli ospedali privati accreditati ma che si abbassa per le cliniche private. Se si estende il giudizio di soddisfazione/insoddisfazione rispetto a tutte le esperienze avute presso uno o più servizi di Pronto Soccorso negli ultimi dodici mesi, la valutazione positiva si attesta su valori alti

per gli intervistati del Nord e a un livello più contenuto per quelli del Centro, seguito da quelli del Sud e delle Isole: l’insoddisfazione media nazionale (che è del 29,0%) sale al 37,9% per le persone residenti nel Mezzogiorno.

Si è poi valutata quale sia l’incidenza delle persone che avendo avuto una o più esperienze di Pronto Soccorso, sono state anche inserite all’interno delle liste di attesa per prestazioni Asl e/o per l’accesso al ricovero in ospedale. Infine si è voluto affrontare l’utilizzo “alternativo” delle strutture di Pronto Soccorso, da cui si evince che davanti a un problema ritenuto serio e/o urgente di salute ci si rivolge innanzitutto al medico di base, ma se non si trova una risposta adeguata o rapida

come ci si aspettava da quest’ultimo come pure da eventuali specialisti dei poliambulatori Asl si preferisce rivolgersi direttamente al Pronto Soccorso ospedaliero (in più del 50% dei casi), oppure – e sempre con percentuali analoghe – si preferisce effettuare una visita intramoenia o una visita privata (entrambe a pagamento), ritenendo che sia più facile effettuare successivamente le analisi, gli accertamenti o addirittura ottenere il ricovero evitando le liste di attesa. Inoltre risulta che si tenta la strada del Pronto Soccorso senza alcuna intermediazione del medico di base o dello specialista. In generale, si preferisce rivolgersi da subito al Pronto Soccorso dell’ospedale piuttosto che servirsi delle strutture territoriali Asl pre-

Accesso al pronto soccorso (tab. 2)

Ospedali Ospedali pubblici

–Caratteristiche di offerta dei servizi di pronto soccorso sul territorio degli intervistati da parte di privati Nord- Nord-

coloro che hanno avuto esperienze di liste di attesa e/o di Pronto Soccorso negli ultimi dodici mesi: accreditati Ovest Est Isole

§ Un brevissimo spostamento (sino a 15 minuti) 21,6 46,6 51,3 54,4 46,1 48,8

§ Un breve spostamento (fino a ½ ora) 40,9 39,7 39,2 32,8 36,5 37,2

§ Un medio spostamento (più di ½ ora ma meno di 1 ora) 18,4 11,5 8,3 8,5 12,0 10,5

§ Un’ora o più 19,1 2,2 1,2 4,3 5,4 3,5 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

–La presenza di eventuali difficoltà nell’accedere ai servizi di Pronto Soccorso all’interno dell’ospe- Ospedali pubblici dale pubblico cui si fa di solito riferimento da parte della popolazione che ha avuto effettivamente Nord- Nord- Centro Sud e Totale esperienza di liste di attesa e/o di Pronto Soccorso negli ultimi dodici mesi: Ovest Est Isole

§ Ci sono delle difficoltà 62,7 56,8 68,5 69,1 64,8

§ Non ci sono difficoltà 25,8 30,9 18,2 20,9 23,7

§ Non saprei 11,5 12,3 13,3 10,0 11,5

Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

– Precisazione delle difficoltà (1,3 in media per intervistato):

§ Il Pronto Soccorso è lontano dall’abitazione o comunque richiede un tempo rilevante per essere 25,9 26,1 18,7 31,9 26,4 raggiunto (per traffico o percorso difficile o servizi inadeguati)

§ Il Pronto Soccorso è più lontano di un tempo, poiché è stato trasferito in un ospedale più grande 13,5 14,4 13,2 17,7 15,0 ma più lontano

§ Il Pronto Soccorso trasferito nell’ospedale più grande ha un bacino di popolazione più ampio e 57,0 53,9 44,0 42,1 48,7 quindi i tempi di attesa sono aumentati

§ Il Pronto Soccorso non è stato adeguatamente riorganizzato per affrontare un numero crescente 22,8 24,2 30,6 23,8 25,0 di pazienti

§ Molte persone si rivolgono al P.S. per le inadeguatezze dei servizi delle strutture Asl al fine di abbreviare i tempi di attesa per visite special., per gli accertamenti diagnostici o anche per i 29,1 31,0 21,9 27,7 27,4 ricoveri ospedalieri

–Esistenza, al di là degli ospedali pubblici, di ospedali privati accreditati che potrebbero offrire un Ospedali pubblici Servizio di Pronto Soccorso più vicino e quindi più semplice da raggiungere, secondo le opinioni di Nord- Nord- Centro Sud e Totale chi ha effettivamente sperimentato Pronto Soccorso e/o liste di attesa negli ultimi dodici mesi: Ovest Est Isole

§ Esistono, ma non dispongono del Pronto Soccorso 13,0 15,4 14,8 19,5 15,9

§ Esistono, ma non si ritiene che dispongano di attrezzature adeguate per i casi più gravi 22,0 10,7 18,7 19,9 18,6

§ Non esistono 24,3 32,0 26,4 19,8 24,8

§ Non si sa fornire un giudizio in proposito 40,7 41,9 40,1 40,8 40,7 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 (°) Cfr. Rapporto Ospedali&Salute 2018, Parte prima/Tavola 19, pag. 69.

Fonte: indagine Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema, 2018

senti sul territorio: ribadendo con ciò l’insoddisfazione nei confronti della medicina di base, da un lato e la crescente abitudine a “tagliare i tempi” scegliendo il Pronto Soccorso, dall’altro con tutte le conseguenze che ne possono derivare anche sul piano dell’affollamento e delle attese che questa decisione può comportare.

ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO

Sono state raccolte alcune opinioni sulla presenza del Pronto Soccorso sul territorio, ma anche le difficoltà di accesso e l’esistenza di eventuali alternative presso ospedali privati accreditati che potrebbero offrire un servizio di Pronto Soccorso magari più vicino e/o più facile da raggiungere. Il servizio di Pronto Soccorso più vicino in termini relativi è quello presso un ospedale pubblico: nel 48,8% dei casi è necessario uno

spostamento sino a 15 minuti, che diventa però il 51,3% nel Nord-Est e il 51,4% nel Centro Italia; ma può essere richiesto anche uno spostamento fino a 1/2 ora nel 37,2% dei casi (che diventa più del 39% nel Nord) oppure più di 1/2 ora ma meno di 1 ora nel 10,5% come media nazionale ma nel 12% per il Mezzogiorno e talvolta serve anche 1 ora o più (3,5% che diventa però il 5,4% per il Sud e le Isole). Si è cercato di capire se esiste, al di là degli ospedali pubblici, qualche ospedale privato accreditato che potrebbe offrire un servizio di Pronto Soccorso più vicino e semplice da raggiungere.

Va inoltre sottolineato che molte persone dichiarano di rivolgersi al Pronto Soccorso – come si è ricordato più sopra – a causa delle inadeguatezze dei servizi delle strutture Asl e quindi allo scopo di abbreviare

i tempi di attesa per visite specialistiche per accertamenti diagnostici o anche per ricoveri ospedalieri.

ANDAMENTO DELLA “MACCHINA” OSPEDALIERA

Si registra una tenuta media delle prestazioni che si manifesta malgrado l’esistenza di un rapporto della spesa sanitaria pubblica sul Pil che risulta decrescente nel tempo.

In tale contesto è stato effettuato il monitoraggio sui conti economici delle aziende ospedaliere pubbliche che ha permesso di rilevare anche per quest’anno la presenza di aree di inefficienza che, proiettate sull’intera ospedalità pubblica, individuano dei sovraccosti potenziali compresi tra i 2 e i 4 miliardi di euro per la sola voce delle attività “a funzione”: il che configurerebbe dei possibili ripianamenti impliciti di bilancio di pari importo.

Tab.5– Presenza dei servizi di Pronto Soccorso pubblico sul territorio e di eventuali difficoltà di accesso e di organizzazione (val. %)(°) Fenomeni Dati

Centro Sud e Totale

Speciale sanità

Legionella

Il corretto controllo degli impianti idrotermici e di climatizzazione è fondamentale per il benessere e la salvaguardia del cittadino

Antonio De Marco

L

a legionella è un batterio aerobio, ovvero un micro-organismo (organismo animale o vegetale, generalmente unicellulare, visibile solo per mezzo di microscopio) che necessita della presenza di ossigeno e si può produrre e manifestare negli ambienti acquatici naturali e artificiali. Gli studi hanno accertato che esistono diverse specie, quella più pericolosa è definita pneumophila. La legionellosi generalmente è contratta per via respiratoria mediante inalazione, aspirazione o aspirazione di aerosol contenente legionella, oppure particelle derivate dalla stessa per essiccamento. Gli aerosol sono particelle molto fini liquide (nebbie) o solide (fumi) di dimensioni comprese tra alcuni centesimi e alcune centinaia di micron. La pericolosità di queste particelle di acqua èinversamente proporzionale allo loro dimensione: gocce di diametro minore di 5 micron raggiungono più facilmente le vie respiratorie. Oltre a essere aerobio, il batterio della legionella è ubiquitario, si trova in tutti gli ambienti acquatici naturali (sorgenti naturali, termali, fiumi, laghi, etc.) e artificiali (reti di distribuzione civici acquedotti, reti interne agli edifici, serbatoi, fontane, piscine, etc.). La pericolosità per l’uomo si manifesta quando il batterio passa dagli ambienti acquatici naturali (ove rimane senza proliferare) a quelli artificiali dove può proliferare e svilupparsi. Purtroppo la legionella presenta una notevole resistenza ai disinfettanti utilizzati per potabilizzare l’acqua e quindi, può trasferirsi dalle reti, fino a colonizzare un edificio. Nelle reti idriche-potabili sopravvive in basse concentrazioni (e quindi non è nociva) perché la temperatura è inferiore a 20°C. Invece

diventa pericolosa nell’intervallo di temperatura tra 20°C e 50°C quando viene inalata sotto forma di aerosol (particelle di diametro da 1 a 5 micron emesse da un rubinetto o dal soffione di una doccia, torri evaporative): tanto più piccole sono le goccioline contenute nell’aerosol, tanto più è probabile che esse raggiungano le basse vie respiratorie.Come già detto, l’infezione si sviluppa negli alveoli polmonari ma sino ad oggi non è stata dimostrata la trasmissione da una persona affetta ad una persona sana e neanche l’infezione bevendo l’acqua contaminata.

Gli studi medici hanno dimostrato che i fattori predisponenti per il rischio di infezione sono l’età avanzata, il sesso maschile, l’immunodeficienza, il fumo, l’alcolismo e la presenza di malattie croniche.

LA PRODUZIONE DELL’ACQUA CALDA SANITARIA CENTRALIZZATA

Il parametro più importante per pre-

venire la legionella è il controllo della temperatura di produzione, accumulo e distribuzione dell’acqua calda sanitaria ACS. In base alle Linee Guida pubblicate il 7 maggio 2015 dalla Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, l’intervallo di temperatura da 20°C a 50°C è considerato a forte rischio per la proliferazione batterica.

Le normative sanitarie prevedono di mantenere la temperatura nei serbatoi di accumulo superiore a 60°C, mentre nella rete di distribuzione può essere mantenuta superiore a 50°C. Purtroppo tali disposizioni non collimano con la normativa sul risparmio energetico. Infatti, l’art. 5, comma 6, Requisiti e dimensionamento degli impianti termici, del D.P.R. 412/1993 prevede che: “negli impianti termici di nuova installazione, nonché in quelli sottoposti a ristrutturazione, la produzione centralizzata dell’energia

termica necessaria alla climatizzazione invernale degli ambienti e alla produzione di acqua calda per usi igienici e sanitari per una pluralità di utenze, deve essere effettuata con generatori di calore separati”; e ancora nel comma 7: “i generatori di calore destinati alla produzione centralizzata di acqua calda per usi igienici e sanitari per una pluralità di utenze di tipo abitativo devono essere dimensionati secondo le norme tecniche UNI 9182, devono disporre di un sistema di accumulo dell’acqua calda di capacità adeguata coibentato in funzione del diametro dei serbatoi secondo le indicazioni valide per tubazioni [...] progettati e condotti in modo che la temperatura dell’acqua misurata nel punto di immissione della rete di distribuzione, non superi i 48°C , + 5°C di tolleranza”.

Purtroppo, il valore indicato (48°C + 5°C) rientra nell’intervallo di crescita delle legionella e quindi tali impianti

devono essere sottoposti a maggiore attenzione, in particolare devono essere controllati i sistemi di distribuzione con accumulo e ricircolo ove, oltre al fattore temperatura, è presente anche l’altro fattore e cioè il mantenimento di acqua ferma che favorisce molto la proliferazione. Ad esempio, basta pensare ad appartamenti non abitati e a rami di tubazioni che non erogano.

PREVENZIONE E CONTROLLO DEI SISTEMI IMPIANTISTICI

Gli impianti di riscaldamento, ventilazione e condizionamento dell’aria e i relativi componenti, come anche le reti di acqua potabile e le attrezzature sanitarie in genere, possono favorire ed esaltare la diffusione di sostanze aeree disperse ove si può annidare il batterio. Generalmente l’aumento, anche se moderato, della temperatura favorisce la crescita e la contaminazione. Altri fattori, quali il pH dell’ac-

Speciale sanità S Legionella

Rischio legionellosi

Il rischio legionellosi dipende da diversi fattori, tra cui i più importanti:

- temperatura dell’acqua compresa tra 20°C e 50°C;

- presenza di tubazioni con flusso d’acqua minimo o nullo (tratti di tubazione che erogano poco o addirittura non erogano per periodi per saltuario utilizzo della fonte);

- utilizzo stagionale o discontinuo degli appartamenti; - non adeguata manutenzione/pulizia/disinfezione dell’impianto e soprattutto dei terminali di erogazione (rubinetti, soffioni docce, etc.);

- caratteristiche dell’acqua di approvvigionamento di ciascun impianto (fonte di erogazione, disponibilità di nutrimento per legionella, presenza di eventuali disinfettanti, etc.);

- vetustà e complessità di impianto;

- ampliamento e modifica dell’impianto esistente (lavori di ristrutturazione);

- utilizzo di gomma e/o fibre naturali nelle guarnizioni e nei dispositivi di tenuta;

- presenza (nascosta) di legionella già (eventualmente) evidenziata nel corso di precedenti accertamenti ambientali (campionamenti micro-biologici);

Il parametro indicatore è rappresentato dal cosiddetto UFC (Unità Formante Colonia).

Per l’infezione, si devono verificare le seguenti condizioni: - elevata concentrazione di legionella (> 1.000 UFC/ litro);

- dispersione di acqua contaminata sotto forma di aerosol;

- presenza di fonte di nutrimento come alghe, calcare, ruggine o altro materiale organico;

qua, il livello di umidità dell’ambiente (umidità relativa superiore al 65%), zone stagnanti, temperatura non eccessiva negli ambienti, radiazione solare diretta ma non elevata, presenza di altre forme di micro-organismi, presenza di particolari materiali di tenuta, sigillanti e guarnizioni sui raccordi delle condutture, possono influire sulla crescita. Soprattutto il pH dell’acqua è un parametro per valutare la sua corrosività, e quindi individuare lo sviluppo della entità dei fenomeni di incrostazione, corrosione e crescita microbiologica. In genere, un pH minore di 7 può provocare corrosioni, mentre un pH maggiore di 7 può provocare incrostazioni e depositi e anche corrosioni. Invece per radiatori in alluminio o leghe leggere, il pH deve essere compreso tra 7 e 8.

Il D.Lgs. 81/2008 e la valutazione del rischio legionellosi L’esposizione ad agenti biologici è

- inalazione di aerosol da parte di persone che già presentano una certa predisposizione; L’infezione da legionella può dare luogo a due distinte patologie:

- la febbre di Pontiac, che somiglia molto all’influenza, e presenta periodo di incubazione da 24 a 48 ore e pur manifestandosi in forma acuta, non interessa l’apparato polmonare e si risolve in 2- 5 giorni; - la legionellosi (o Legionella pneumophila), con periodo di incubazione tra 2 a 10 giorni con coinvolgimento polmonare che può risultare anche grave. Il tasso medio di mortalità è del 10% ma può arrivare anche al 30% - 50% nel caso l’infezione interessi persone già ammalate (ospedali, case di cura, etc.). I soggetti che presentano maggiore rischio di contrarre la legionella sono le persone anziane già affette da malattie cronico-degenerative o da fattori di rischio come può essere il fumo da tabacco, malattie bronco-polmonari.

Gli impianti a rischio

- Impianti idrosanitari (produzione, distribuzione di acqua calda ACS, erogatori di rubinetti, diffusori di docce, nebulizzatori, etc.);

- piscine, idromassaggi, impianti termali, fontane ornamentali;

- torri evaporative (per raffreddamento) installate negli impianti di condizionamento; - impianti di trattamento aria, quando dotati di umidificazione ad acqua (erogazione mediante ugelli);

- impianti di irrigazione giardini; - impianti di scarico delle acque usate (soprattutto quelle calde da lavatrici, lavastoviglie, etc.).

individuata al Titolo X del D.Lgs. 09.04.2008 n. 81 e s. m. e i: il datore di lavoro (vedasi alberghi, scuole, ospedali, ma anche condomini con presenza di lavoratori subordinati, etc.) nella Valu tazione del Rischio (prevista dall’art. 17) tiene conto di tutte le informazioni disponibili relative alle caratteristiche dell’agente biologico e delle modalità operative, e adotta misure pro tettive e preventive in relazione al rischio valutato.

La valutazione del rischio legionellosi deve essere aggiornata ogni volta che intervengono modifiche significative dell’attività o degli impianti idrici o aeraulici oppure quando siano passati 3 anni dall’ultima redazione. All’allegato XLVI sia la Legionella

pneumophila sia le rimanenti specie di legionelle patogene per l’uomo sono classificate come “agente biologico del gruppo 2” (art. 268, Classificazione degli agenti biologici) ossia agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori.

Obblighi dei progettisti Gli impianti asserviti ai luoghi di lavoro sono soggetti anche alle disposizioni dell’art. 22 del D.Lgs. 81/2008: la corretta progettazione è essenziale per gli impianti tecnologici che comportano riscaldamento dell’acqua e/o la sua nebulizzazione.

La progettazione deve prevedere ubicazioni e dislocazioni ergonomiche per consentire le necessarie operazioni

falpinews

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di manutenzione e disinfestazione delle tubazioni e dei canali d’aria: le reti idriche devono avere un percorso il più possibile lineare, evitando tubazioni con tratti terminali ciechi o senza circolazione, e devono essere adeguatamente bilanciati dal punto di vista idrodinamico. Inoltre, i serbatoi di accumulo devono essere dotati di passo d’uomo ed essere facilmente ispezionabili e svuotabili mediante rubinetto di spurgo dei sedimenti. La temperatura all’interno dei serbatoi deve essere superiore o almeno uguale a 60°C, mentre al piede di ciascuna colonna di ricircolo deve essere superiore o almeno uguale a 50°C. In prossimità o sui terminali di erogazione devono essere installate opportune valvole termostatiche di miscelazione TMV. Qualora le temperature di sicu-

rezza non possano essere rispettate a causa di problemi tecnici, occorre predisporre un sistema di disinfezione alternativo al fine di compensare tale mancanza e ovviare all’impossibilità di controllare il rischio di proliferazione batterica, con il ricorso a temperature al di fuori dell’intervallo di sviluppo delle legionelle, compreso tra 20°C e 50°C. La disposizione delle reti aerauliche deve consentire una buona manutenzione e deve prevedere accorgimenti per drenare efficacemente i fluidi usati per la pulizia oltre che di portelle per consentire la pulizia.

Interventi per prevenire la colonizzazione

- Evitare tubazioni con tratti terminali ciechi senza circolazione dell’acqua;

- evitare formazione di ristagni d’acqua;

- effettuare pulizia e disinfezione periodica degli impianti;

- limitare la possibilità che microrganismi alloggino su “nicchie biologiche” come fondi dei serbatoi o bacini di accumulo;

- mantenere in condizioni di pulizia ed in efficienza i “separatori di gocce” applicati sulle sezioni di umidificazione delle unità di trattamento aria (UTA);

- controllare periodicamente lo stato di pulizia ed efficienza dei filtri applicati sui circuiti dell’aria ed eliminare eventuali gocce sulla loro superficie.

CONTAMINAZIONE?

Trattamento termico Gli impianti ad acqua calda a temperatura maggiore di 50°C – 55°C sono meno soggetti a essere colonizzati dalla legionella: una temperatura superiore a 60°C disattiva la legionella in modo proporzionale al tempo di esposizione. Pertanto, l’aumento della temperatura dell’acqua calda è uno dei metodi usati per controllare la legionella.

Shock Termico

Elevare la temperatura a 70 °C –80°C per tre giorni consecutivi e far scorrere l’acqua continuamente dai

METODI DI PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE NEI SISTEMI IDRO-TERMICI: QUALI SONO I METODI UTILIZZATI PER IL CONTROLLO DELLA

rubinetti per 30 minuti, con l’accortezza che anche nei punti più distanti l’acqua sia maggiore di 60°C. Dopo la procedura si effettua il controllo microbiologico. Distribuzione dell’acqua tra 50°C e 60°C sino al punto di miscelazione con l’acqua fredda nei rubinetti di erogazione. Questo metodo, pur affidabile dal punto di vista sanitario, implica notevoli consumi e può presentare anche problemi di sicurezza (scottature, ustioni). Per realizzarlo occorre una doppia termo-regolazione: una prima regolazione (termostato regolato a 55 °C – 60°C) è utilizzata per la temperatura di accumulo, mentre la seconda (miscelatore) è utilizzata per regolare la temperatura di distribuzione a 48°C – 53°C. In tali condizioni, la legionella non può svilupparsi nel bollitori/accumulatori ma soltanto nella rete di distribuzione.

Clorazione

Come noto, il cloro è un agente ossidante molto utilizzato per il controllo igienico sanitario delle acque. Per sopprimere e disattivare la legionella occorre impiegare una concentrazione di cloro di circa 3 mg/litro.

Le attività di bonifica sono basate su due principi: iperclorazione shock

Interventi per prevenire la moltiplicazione batterica

- Controllare periodicamente la temperatura dell’acqua in modo da evitare l’intervallo da 20°C a 50°C ritenuto critico per la proliferazione; - programmare interventi biocidi per ostacolare la crescita di alghe, protozoi e altri batteri che possono costituire nutrimento per la legionella; - predisporre efficaci interventi di trattamento dell’acqua, per evitare formazione di corrosioni, calcari e film biologici su cui si può annidare la legionella;

- tenere a disposizione gli schemi aggiornati degli impianti in modo da poter individuare le parti e i componenti da sottoporre a manutenzione e controllo;

- verificare che le tubazioni dell’acqua fredda e quelle dell’acqua calda risultino ben coibentate e separate: la temperatura dell’acqua fredda deve essere sempre minore di 20°C; - programmare ricognizioni e visite periodiche sull’impianto idrotermico in modo da verificare eventuali trafilamenti, condense, stagnazione e stillicidio;

- programmare ricognizioni e visite periodiche sull’impianto di trattamento aria per verificare lo stato di pulizia delle batterie di scambio termico (ad esempio ventilconvettori), degli umidificatori, delle torri evaporative e dei canali di distribuzione dell’aria e soprattutto delle bocchette di mandata/ripresa (griglie – anemostati, etc.).

e iperclorazione continua, sempre applicati da personale qualificato.

Dato che il cloro è corrosivo, prima dell’applicazione bisogna verificare la compatibilità con i materiali impiegati per tubazioni, valvole, raccordi.

Un metodo, ancora non molto adottato si basa anche sull’adozione del biossido di cloro, con concentrazioni variabili da 0,1 mg/l a 1 mg/l.

Lampade ultraviolette UV La luce ultravioletta ha la capacità di rendere inattivi i batteri. Questo metodo risulta particolarmente applicabile in prossimità dei punti di prelievo, mentre non riesce a soddisfare le esigenze della rete su un intero edificio.

Ionizzazione rame-argento Il rame e l’argento sono per natura battericidi perché hanno il potere di distorcere la parete della cellula. Gli ioni di rame e argento sono prodotti per via elettrolitica: il metodo di applicazione è relativamente semplice però non va bene per tubazioni zincate.

Perossido di idrogeno e argento Questo metodo, ancora in via sperimentale, impiega una soluzione concentrata di perossido di idrogeno e argento e sfrutta l’azione battericida di ciascuno dei due elementi.

Innovazione

Speciale sanità

A cosa serve una messe di dati sanitari? A tanto, anche a insegnare alla macchina a predire statisticamente gli aggravamenti dei pazienti e persino a evitare decessi

Mauro Miserendino

Rivoluzione digitale: Europa ancora indietro rispetto agli Usa

Analisi dei dati sanitari, aggregatori di milioni e presto miliardi di parametri che ripetuti nel tempo costruiscono l’andamento clinico di una patologia e quello delle sue terapie, macchine sempre più sofisticate che riescono ad “apprendere” come si utilizzano questi dati per seguire i pazienti e persino curarli: mentre in Italia discutiamo di privacy e finanziamenti, l’America gioca in attacco e per abbreviare i tempi che separano il malato dal trarre beneficio da nuove tecnologie, sanitarie ed informatiche (telemedicina, telemonitoraggi) scendono in campo i colossi dell’informatica. Abbiamo intervistato Luca Pani, neurobiologo ex direttore generale dell’Agenzia del farmaco e ora professore di Psichiatria Clinica all’Università di Miami, e professore di

Farmacologia e Farmacologia Clinica presso l’Università di Modena e Reggio Emilia. In alcuni articoli di Pani si legge come Google stia sperimentando tra San Francisco e Chicago algoritmi in grado di prevedere il destino di pazienti ospedalizzati con 48 ore di anticipo rispetto al fattore umano e di individuare alert per dare ai team di rianimazione modo di agire così da evitarne il decesso. È presto per dire se le figure sanitarie saranno rivoluzionate da robot che sanno muoversi meglio di loro di fronte a un paziente, ma va detto che l’analisi di 46 miliardi di dati di oltre 216 mila pazienti – ricoverati in appena due ospedali – sta producendo le prime ricadute e i primi conseguenti dibattiti. Un investimento informatico in Italia, paese che da 40 anni ha un Servizio Sanitario Nazionale e una rete virtuale potenzialmente unica al mondo di dati, che cosa sarebbe in

grado di dare all’umanità? Giriamo a lui la domanda cercando non solo di tratteggiare un panorama di ciò che sta avvenendo ma di calarci nella realtà italiana, dove una rivoluzione informatica con gli scarni investimenti fatti fin qui dalla mano pubblica appare lontana.

Professor Pani, non solo Google ma anche IBM con Watson e GE, si cimentano nel machine learning in sanità alimentato dall’aggregazione di tanti dati clinici. Riusciamo intanto a raccontare che cosa si sta muovendo in giro in questo settore, magari non solo negli Usa?

Le tendenze sono globali nel campo della nostra salute e tre grandi gruppi di “pensiero operativo” stanno cercando di conquistare il valore della filiera assistenziale nella sanità del futuro. Al primo gruppo appartengono i soliti noti, che l’Economist in un recente articolo sull’argomento ha

definito gli “innovatori tradizionali” ovvero le aziende farmaceutiche e le industrie medico-tecnologiche. A una seconda categoria appartengono i “nuovi giocatori” ovvero il sistema dei pagatori (in Italia, le Regioni) e la rete di gestione del percorso terapeutico (sempre le Regioni nel nostro Paese).

Le modalità operative di questi due raggruppamenti ci sono note, nel bene e nel male; i primi vogliono guadagnare e i secondi risparmiare sulla nostra salute, ma è dal terzo gruppo, quello degli “insurrezionisti digitali” che potrebbero arrivare delle sorprese interessanti, per tutti. Qualcuno li ha definiti Gorilla (nel senso di King Kong) tecnologici e si chiamano Apple, DeepMind, Google, IBM, Microsoft più un’altra ventina almeno di imprenditori dirompenti che pur non avendolo mai fatto per tradizione hanno messo nel loro mirino il mercato della nostra salute. I risultati potrebbero essere più inaspettati di quello che sembra.

La normativa sulla privacy, recentemente rivista in Europa, in questa materia è un ostacolo o un bastione di civiltà? Temi come l’e-prescription, il fascicolo sanitario, le pre-

notazioni di esami dal medico di famiglia, i referti online sembrano fermi di fronte alla necessità di far chiedere ai medici un secondo consenso al trattamento dei dati dei pazienti.

La sanità digitale in Italia non esiste se non nelle proposte di legge e qualche lodevole iniziativa locale. Un esempio tra tutti risiede nella mancata inter-operabilità tra i dati delle varie Regione e abbiamo visto ampiamente come i database sanitari e amministrativi siano incompleti. In aggiunta a me pare che, pure se ispirato da ottimi propositi, il nuovo Regolamento Europeo sulla Protezione dei Dati Personali aggiunga molti problemi. Faccio degli esempi: 1) il principio della minimizzazione dei dati potrebbe precludere - di fatto - l’impiego degli algoritmi per il machine learning; 2) il concetto di privacy per definizione e per principio potrebbe precludere l’uso delle analisi predittive; 3) i pur sacrosanti diritti di opt-out e il consenso informato sono male caratterizzati e non si potrebbe mai davvero capire a cosa il paziente stia dando, o negando, il consenso nel caso dei big-data. Infine, il regolamento si concentra, secondo me inu-

tilmente, sulla proprietà dei dati, che ovviamente deve restare ai pazienti, mentre sarebbe stato più importante discutere e regolamentare l’accesso ai dati e definire precisamente la qualità e certificazione dei dati.

Lei afferma che il nostro Servizio sanitario nazionale ha un tesoro di 40 anni di dati, ora informatizzati: ma in concreto quale sforzo ci vorrebbe per farli girare in modo da giovare non solo a una corretta amministrazione ma in primo luogo alla salute del paziente, predicendo ad esempio l’evoluzione del cronico e facendolo vivere di più e meglio, demedicalizzandogli la vita?

La spesa sanitaria rappresenta una percentuale sempre maggiore del budget dei governi occidentali, negli Stati Uniti per esempio, sfiora ormai il 20% del PIL con risultati quantomeno discutibili se non davvero mediamente pessimi per la salute del cittadino americano medio. Il dato più interessante è che, in tutto il mondo, queste enormi risorse sono impiegate in modo molto inefficiente per ragioni prevalentemente amministrative. È stato calcolato che le incombenze burocratiche possono incidere sino a

Speciale sanità S

Innovazione

sette volte tanto per gestire una stessa procedura medica e che, soprattutto nelle nazioni più ricche un quinto della spesa sanitaria è totalmente sprecata per lo più in trattamenti inutili o sbagliati. Ciò corrisponderebbe a circa 25 miliardi di euro all’anno in Italia, il valore – più o meno – di tutti i farmaci che il nostro SSN rimborsa nello stesso periodo. Se si pensa che da quando sono stati creati i vari modelli di sistemi sanitari nel mondo, la spesa è sempre e solo aumentata direi che la prospettiva di ottenere risparmi reali attraverso la tecnologia di analisi dei dati, è un’idea già di per sé rivoluzionaria. La necessità di modificare tutto questo non potrebbe tuttavia trovare alcuna applicazione se, nel frattempo, i pazienti non fossero diventati sempre più consapevoli del loro ruolo partecipativo, diritti e doveri, nell’uso delle applicazioni digitali. Questo campo include naturalmente le App su dispositivi mobili, ma soprattutto sensoristica sia perimetrale che personale in grado di popolare di dati la telemedicina del futuro fatta di comunicazioni elettroniche e analisi predittive. Saranno loro a guidare l’evoluzione/rivoluzione della Sanità del III millennio con o senza i Medici.

Quale potrebbe essere il riflesso di un utilizzo di big data nelle speri-

mentazioni cliniche? Ridurremmo tempi e burocrazia?

Sicuramente e sta già ampiamente succedendo. Forse la tutela della salute è diventata un business sempre più grande da quando i modelli tradizionali di business non funzionano più come prima. Sembra proprio che spostarsi in un mondo tutto digitale sia quello che hanno fatto Merck GHI verso Cleardata, SR One (GSK) verso ZappRx oppure Sanofi, Amgen e altri verso Science37 per cercare, tra gli altri obiettivi, proprio di ridurre i numerosi e costosi errori delle sperimentazioni cliniche. Big Pharma si è mossa in ritardo, ma grazie a ingenti risorse sta recuperando; emblematica l’acquisizione da parte di Roche di FlatIron e dei suoi database e algoritmi oncologici per ottimizzare le terapie, qualcosa che prima era riservata ai processori del super-computer cognitivo Watson dell’IBM.

E nel technology assessment dei farmaci innovativi? Saremmo realmente capaci di introdurre i migliori, di spendere il giusto, di cambiare con investimenti mirati le tecnologie obsolete?

Non lo so. Anche il tema della Health Technology Assessment (HTA) che ha avuto i suoi momenti di gloria negli ultimi dieci anni mi pare largamente superato da concetti come

l’Efficiacia Relativa misurabile nella vita reale e quindi con la generazione di ancora più dati. Si tratta di un’altra tendenza globale ed esponenziale perfettamente coerente con la progressiva e inesorabile deriva che porterà la prevenzione e la protezione della salute dentro le nostre case. Gli anglosassoni la hanno definita con un intraducibile ma elegante gioco di parole “From Hospital to Home-spital”. Saremo dunque in grado, tutte le volte che lo desideriamo, di controllare la funzione cardiaca, l’equilibrio mentre camminiamo, certe infezioni, la capacità respiratoria, le macchie sospette sulla pelle e molto altro tramite App dedicate, smartphone e sensori e potremmo valutare l’effetto delle medicine in queste condizioni, il vero HTA è questo. Piuttosto una domanda sorge spontanea: come affronteranno i medici questa evoluzione dirompente? Che succederà quando nuovi ecografi portatili (Philips ne inventato uno che si chiama Lumify), consentiranno anche ai meno esperti di formulare un rapido sospetto diagnostico e un analizzatore digitale che – già oggi - è capace di confrontare la “macchia” di un potenziale tumore rispetto a una banca dati di oltre 250 milioni di immagini lo confermerà in pochi secondi? I radiologi e i dermatologi sono i primi a essere interessati ma il riconosci-

“

I colossi dell’informatica hanno “fiutato” il mercato, ma in Europa il nuovo regolamento sulla privacy limiterà lo sviluppo del machine learning perché esorta a usare il set minimo di dati sanitari.”

mento di pattern si applica a molti altri specialisti come per esempio cardiologi (ECG), neurologi (EEG), oculisti (esame del fondo oculare) e persino psichiatri (costruzione e modalità del linguaggio), psicologi e genetisti (riconoscimento faciale).

Ma come dovrebbe riprogettarsi dal punto di vista operativo, organizzativo e anche strutturale un ospedale per fruire in modo efficiente dei dati di un grande aggregatore?

La metamorfosi della telemedicina fatta ormai di analisi predittive e diagnosi molto precoci promette di alleggerire il carico di lavoro dei Dipartimenti di pronto soccorso che tuttavia sono anche fonte di guadagno nei rari casi in cui sono organizzati con efficienza per il loro favorevole rapporto tra rimborso della prestazione e unità di tempo (attese escluse!). I manager ospedalieri sono avvisati perché, a quanto pare, è stato già fatto e quindi si può fare. Evolution Health, un’azienda Texana che si prende cura di circa 2 milioni di pazienti tra i più gravi che esistano, afferma di aver ridotto gli interventi in emergenza del 20% e le giornate di degenza ospedaliera di quasi la metà mediante uso di analisi predittive e anticipatorie con risparmi nell’ordine di centinaia di milioni di dollari all’anno. La stessa cosa potrebbe dirsi di costose e dolorose mammografie quando, nel frattempo, la startup Guardant Health promette, attraverso l’analisi di decine di milioni di dati clinici di pre-diagnosticare il rischio di tumore mammario a partire da un piccolo prelievo di sangue o, in un prossimo futuro, di saliva. Una volta tanto i regolatori, almeno oltreoceano, non stanno a guardare e nel solo anno appena passato la FDA ha approvato 36 dispositivi e App connesse alla rete e per lo più basate su tecnologie di analisi in cloud. In Europa, Natural Cycles un’App che utilizzando la temperatura corporea giornaliera monitorizza il periodo fertile è stata appena approvata per aver dimostrato che la percentuale di fallimenti è comparabile con quello delle più comuni pillole anticoncezionali. Un domani molto prossimo, se proprio desideriamo saperlo, il telefonino sarà capace di predire il rischio di sviluppare una qualche forma di demenza, il morbo di Parkinson o di essere vicino alla menopausa. Una rivoluzione epocale è sempre più vicina e quando il mondo regolatorio sarà riuscito a trovare una soluzione agli attuali problemi di veridicità, sicurezza e privacy di tutti questi dati niente e nessuno potrà più fermare lo tsunami generato da tante informazioni. Se tutti gli osservatori e gli esperti in materia sono concordi nel ritenere che non manchi molto, non sarà forse il caso di farsi trovare pronti? Il pensiero che tutto questo possa essere non solo pienamente compreso ma gestito dalla nostra organizzazione sanitaria nazionale o, anche peggio, regionale che non riesce a far dialogare tra loro neppure le banche dati sanitarie essenziali all’interno di uno stesso ospedale, deve farci riflettere. L’unica speranza è che le rivoluzioni digitali siano un po’ più lente di quelle reali ma non ci farei troppo affidamento.

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Piano di lavoro

Le procedure di sanificazione

Un’alleanza strategica sull’approccio all’igiene e alla pulizia, tra la direzione sanitaria dell’ospedale di Forlì e l’azienda esterna che cura le pulizie, per prevenire le infezioni ospedaliere

Maurizio Pedrini

Una struttura moderna, costruita con criteri architettonici all’avanguardia, pensando alla massima igiene: si presenta così l’Ospedale G.B. Morgagni - L. Pierantoni di Forlì. Abbiamo incontrato il dottor Paolo Masperi, direttore sanitario, per conoscere

come, in questo delicato contesto, sia affrontato il tema della pulizia.

L’igiene dei locali rappresenta certamente il modo più efficace per prevenire le infezioni correlate all’assistenza (Ica). Che cosa pensa di tale affermazione e come sta portando avanti questi obiettivi la Direzione Sanitaria dell’Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni?

L’opinione è ampiamente condivisa; le modalità e la frequenza con le quali vengono svolti gli interventi di pulizia sono infatti strettamente connessi con la trasmissione dei microrganismi negli ambienti e, attraverso le mani e i dispositivi, anche nei pazienti e nel personale di assistenza. L’obiettivo di fornire all’utenza (pazienti, visitatori e personale dipendente) un ambiente igienicamente sicuro e confortevole

la direzione sanitaria dell’ospedale di Forlì e l’azienda esterna cura le pulizie, per prevenire le infezioni ospedaliere

Una struttura moderna, costruita con criteri architettonici all’avanguardia, pensando alla massima igiene: si presenta così l’Ospedale G.B. Morgagni - L. Pierantoni di Forlì. Abbiamo incontrato il dottor Paolo Masperi, direttore sanitario, per conoscere come, in questo delicato contesto, sia affrontato il tema della pulizia.

█ Per la cura dei pazienti, i servizi di pulizia e sanificazione sono assai rilevanti e delicati per il buon funzionamento dell’ospedale. L’igiene dei locali rappresenta certamente il modo più efficace per prevenire le infezioni correlate all’assistenza (Ica). Che cosa pensa di tale affermazione e come sta portando avanti questi obiettivi la Direzione Sanitaria dell’Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni?

Veduta aerea dell’ospedale G.B. Morgagni - L. Pierantoni di Forlì. L’attuale configurazione della struttura (480 posti letto circa) è frutto di una profonda ristrutturazione architettonica terminata nel 2006

si realizza configurando un servizio che garantisca livelli qualitativi elevati nei singoli processi di lavorazione, nel mantenimento in buono stato di con servazione delle strutture e degli arredi e nel rispetto della massima economi cità dell’azione. La nostra Direzione Medica è impegnata, a partire dalla stesura del capitolato tecnico di ser vizio, a definire tipologie d’interventi di pulizia mirati, sulla base della clas sificazione degli ambienti a diverso rischio infettivo. Dopo aver stabilito con l’azienda appaltatrice l’adozione di metodiche, prodotti e attrezzature tecnologicamente avanzati ed efficaci, viene steso un programma di lavoro che prevede frequenze d’interventi e orari di svolgimento delle pulizie ordinarie e periodiche consoni all’attività che viene svolta. Tutti questi aspetti sono gestiti tramite un sistema informatizzato per mantenere il controllo e la condivisione delle informazioni con l’impresa esterna e con i responsabili delle varie Unità Operative e Servizi che devono presidiare, modulare e verificare lo svolgimento del servizio.

“L’opinione è ampiamente condivisa; le modalità e la frequenza con le quali vengono svolti gli interventi di pulizia sono infatti strettamente connessi con la trasmissione dei microrganismi negli ambienti e, attraverso le mani e i dispositivi, anche nei pazienti e nel personale di assistenza. L’obiettivo di fornire all’utenza (pazienti, visitatori e personale dipendente) un ambiente igienicamente sicuro e confortevole si realizza configurando un servizio che garantisca livelli qualitativi elevati nei singoli processi di lavorazione, nel mantenimento in buono stato di conservazione delle strutture e degli arredi e nel rispetto della massima economicità dell’azione. La nostra Direzione Medica è impegnata, a partire dalla stesura del capitolato tecnico di servizio, a definire tipo-

Pensa che nella ristrutturazione conclusa nel 2006 di questa prestigiosa struttura sanitaria, senz’altro all’avanguardia in Italia e tra le eccellenze assistenziali dell’Emilia Romagna, si sia tenuto conto adeguatamente della necessità di porre al centro l’esigenza d’igiene e sanificazione dei locali?

In fase di progettazione si è posta particolare attenzione alla scelta dei materiali e sono state fatte diverse prove di contatto e di asportazione di sporco e macchie con prodotti e strumenti di pulizia, in particolare sulle pavimentazioni. Per quanto riguarda la realizzazione della struttura, è stata posta particolare attenzione allo studio dei percorsi e si è richiesta la massima cura nei lavori affinché fossero perfettamente sigillate le giunture, venissero arrotondati gli spigoli vivi e, ove possibile, fossero utilizzati sanitari sospesi e arredi che permettessero la massima asportazione dello sporco. Anche nella

scelta delle attrezzature sanitarie, è sempre stato considerato anche l’aspetto di pulizia delle superfici esterne.

Per quanto riguarda la sostenibilità ambientale, gli “acquisti verdi” previsti dai CAM GPP e lo smaltimento dei rifiuti: come siete organizzati? Avete progetti o programmi che state sviluppando in tal senso?

L’Ospedale di Forlì partecipa, come tutte le aziende sanitarie della Regione, alle attività del Gruppo Regionale che si occupa di rifiuti, mobilità sostenibile, acquisti verdi ed energia. Di conseguenza le attività, a livello locale, vengono sviluppate sulle linee guida che tale gruppo produce. Dati di consumo, formazione del personale e criticità vengono raccolti a livello locale e portati al tavolo regionale per lo studio e lo sviluppo delle iniziative.

Veniamo al nodo critico delle infezioni ospedaliere e alla loro prevenzione: qual è il trend? Quali strategie di prevenzione vengono messe in atto?

Il trend delle infezioni ospedaliere dell’Ospedale Morgagni-Pierantoni, misurato con studi di prevalenza multicentrici a valenza regionale, nazionale ed europea, è allineato ai valori medi di tutti e tre gli ambiti (circa il 6%). Le strategie di prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza vengono stabilite dall’apposita Struttura di Programma aziendale che si occupa di gestione del rischio infettivo e del buon uso degli antibiotici. La

Regione Emilia-Romagna è poi particolarmente attenta al tema del rischio infettivo e fornisce linee d’indirizzo alle aziende sanitarie per poter affrontare in maniera uniforme i temi prioritari sulla base della situazione epidemiologica riscontrata in letteratura. Pertanto, in questo periodo, l’attenzione maggiore è posta alla prevenzione delle infezioni chirurgiche e al contenimento della diffusione dei patogeni multiresistenti agli antibiotici; fenomeno considerato emergenza a livello mondiale. Esiste poi un costante impegno all’applicazione al monitoraggio dell’igiene delle mani, ritenuta la principale modalità di trasmissione dei microrganismi in ambito ospedaliero.

Attualmente come sono organizzati i servizi di pulizia dei locali dell’ospedale? Quali sono i protocolli di formazione in materia d’igiene e pulizia da voi perseguiti, sia nei confronti del vostro personale interno che dei dipendenti dell’impresa esterna che eroga il servizio di pulizia e sanificazione?

Il servizio è affidato a una ditta esterna ed è svolto secondo le caratteristiche tecniche dettate da un rigoroso capitolato di servizio applicato in tutti gli ambiti dell’Azienda Usl della Romagna. Al momento della scelta della ditta fornitrice, viene dato rilievo alla formazione intrapresa dal personale operante; inoltre lo stesso capitolato è corredato di protocolli specifici di pulizia da applicare in particolari ambienti (camere bianche, laboratori, pazienti in isolamento, etc.). Periodicamente il personale della Direzione Medica propone eventi formativi, sia per il personale della ditta appaltatrice sia per il personale interno che interviene direttamente o ha funzioni di controllo del servizio di pulizia. A Forlì sono infatti presenti, nei reparti di degenza, gli Operatori Socio Sanitari che garantiscono la sanificazione ambientale dove è necessario; un intervento continuativo o estemporaneo in orari di assenza del personale esterno. Il contenuto di questi eventi

Paolo Masperi, direttore sanitario dell’Ospedale G.B. Morgagni - L. Pierantoni di Forlì

febbraio 2018

Paolo Masperi, direttore sanitario dell’Ospedale G.B. MorgagniL. Pierantoni di Forlì.

Speciale sanità S

Piano di lavoro

Veduta aerea dell’ospedale G.B. Morgagni - L.

formativi verte in particolare sulle modalità di trasmissione dei microrganismi, sui comportamenti da adottare per evitare questa trasmissione e sulle modalità di verifica delle operazioni di pulizia intraprese.

Come vengono effettuati i controlli sugli interventi di pulizia, al fine di conseguire il miglioramento continuo del servizio erogato? Quali standard di qualità sono perseguiti, soprattutto per quanto concerne le sale operatorie e i reparti a maggior rischio infezioni?

I controlli del servizio di pulizia costituiscono un aspetto fondamentale attraverso il quale la Direzione Medica esplicita le proprie responsabilità in materia d’igiene ambientale. La verifica del servizio erogato, in appalto secondo capitolato aziendale e seguendo normativa regionale e nazionale in materia, è di competenza della Direzione Medica, opera tivamente coordinato dal Servizio di Igiene Ospedaliera. A proposito, oltre a una forma di controllo continuo, la quale prevede che ogni respon sabile di reparto debba segnalare in un apposito programma informatiz zato qualsiasi non conformità rilevata durante le attività, sono altresì attuati controlli su tre ordini di livelli: il primo livello è determinato dall’autocon trollo che la ditta appaltatrice esegue sui propri operatori e sui metodi e prodotti utilizzati. Il secondo livello prevede controlli congiunti, a cam pione, eseguiti da operatori aziendali

tidiani, al fine di garantire standard igienico-sanitari adeguati secondo le normative vigenti. In particolare, la ditta appaltatrice adotta particolari accorgimenti volti a rispetto del minor impatto ambientale e alla tutela dei lavoratori. Vengono impiegati, ove possibile, lavasciuga pavimenti con operatore a bordo, prodotti ecologici e tecnologie volte al risparmio idrico e a una riduzione dell’impiego di detergenti nocivi all’ambiente”.

“L’opinione è ampiamente condivisa; le modalità le quali vengono svolti gli interventi di pulizia sono connessi con la trasmissione dei microrganismi negli traverso le mani e i dispositivi, anche nei pazienti assistenza. L’obiettivo di fornire all’utenza (pazienti, nale dipendente) un ambiente igienicamente sicuro realizza configurando un servizio che garantisca livelli nei singoli processi di lavorazione, nel mantenimento conservazione delle strutture e degli arredi e nel rispetto ma economicità dell’azione. La nostra Direzione Medica a partire dalla stesura del capitolato tecnico di servizio,

ratori. Socio Sanitari garantiscono la sanificazione ambientale dove è necessario un intervento continuativo o estemporaneo in orari di assenza del personale esterno. Il contenuto di questi eventi formativi verte in particolare sulle modalità di trasmissione dei microrganismi, sui comportamenti da adottare per evitare questa trasmissione e sulle modalità di verifica delle operazioni di pulizia intraprese”.

preposti e dai rappresentanti della ditta appaltatrice a frequenza differenziata in base al rischio infettivo attribuito ai vari ambienti (le sale operatorie e i reparti ad alto rischio vengono verificati almeno ogni sei mesi). Tali controlli sono eseguiti con metodo visivo e anche con l’ausilio di bioluminometro. Infine, il terzo livello è una verifica di parte terza eseguito sull’operato della ditta appaltatrice da parte di un altro ente esterno, sempre con l’ausilio di appositi strumenti. Ovviamente il capitolato di servizio prevede l’applicazione di penali commisurate alle diverse tipologie di non conformità rilevate.

Qual è il suo personale parere circa l’importanza di una progettazione ospedaliera che tenga conto, oltre alle indicazioni e ai criteri guida obbligatori, anche della necessità di facilitare al massimo la pulizia, igiene, sanificazione e sterilizzazione dei locali?

█ Come vengono effettuati i controlli sugli interventi di pulizia, al fine di conseguire il miglioramento continuo del servizio erogato? Quali standard di qualità sono perseguiti, soprattutto per quanto concerne le sale operatorie e i reparti a maggior rischio infezioni?

“I controlli del servizio di pulizia costituiscono un aspetto fondamentale attraverso il quale la Direzione Medica esplicita le proprie responsabilità in materia d’igiene ambientale. La verifica del servizio erogato, in appalto secondo capitolato aziendale e seguendo

È previsto l’impiego di moderne tecnologie (lavasciuga pavimenti, aspiratori, ecc.) per la pulizia e l’igienizzazione delle superfici? All’interno del nostro presidio ospedaliero vengono utilizzate moderne tecnologie utili a ottimizzare gli inter-

Ritengo che, tra le funzioni principali della Direzione Medica di Presidio, debba essere individuata la predisposizione di progettazioni inerenti tali processi, necessari e utili al mantenimento di standard assistenziali in linea con evidenze scientifiche disponibili. Credo che una buona esperienza si ritrovi nella politica regionale al riguardo che, attraverso linee guida, è declinata e applicata nelle varie aziende della Regione con modalità calate sulle specificità dei territori, restando però comune l’obiettivo finale, vale a dire la cura della persona data dagli interventi sanitari e assistenziali specifici in un contesto ambientale igienicamente conforme

rilevata livelli: paltatrice Il secondo operatori trice vari rificati visivo una da parte menti. penali █ È pavimenti, delle “All’interno derne nizzazione adeguati paltatrice impatto ove dotti ne dell’impiego █ Qual progettazione cazioni tà e portare, “Ritengo sidio, inerenti assistenziali una che, de della stando na data ambientale

e come sta portando avanti questi obiettivi la Direzione Sanitaria dell’Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni?

Pierantoni di Forlì. L’attuale configurazione della struttura (480 posti letto circa) è frutto di una profonda ristrutturazione architettonica terminata nel 2006

Paolo Masperi, direttore sanitario dell’Ospedale G.B. Morgagni L. Pierantoni di Forlì

Veduta aerea dell’ospedale G.B. Morgagni - L. Pierantoni di Forlì. L’attuale configurazione della struttura (480 posti letto circa) è frutto di una profonda ristrutturazione architettonica terminata nel 2006.

Postazione infermieristica nell’area degenze oncologiche

Speciale sanità

Intervista

Abbiamo intervistato Anna Candiani, capo Servizio Tecnico dello IEO, per approfondire gli aspetti legati alle soluzioni adottate per la pulizia e sanificazione dei locali dei vari ambienti che ospitano le attività di cura

Maurizio Pedrini

A

Anna Candiani, capo servizio tecnico & clinical engineering dello IEO

Partiamo dalle linee guida e dai criteri architettonici che hanno ispirato la realizzazione dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano: quali principi sono stati

nna Candiani ha un ruolo particolarmente delicato, che comporta una significativa capacità di conduzione, gestione e coordinamento delle attività manutentive di una realtà complessa, con pieno controllo dei costi associati. Lo IEO è un ospedale che evolve rapidamente in funzione dei percorsi clinici che richiedono apparecchiature e impianti sempre più innovativi. Il cambiamento avviene sempre considerando la centralità dei pazienti con l’obiettivo di garantire loro ambienti nei quali dominano i concetti di rispetto, confort, privacy e cortesia. “Lo IEO – spiega Candiani - ha istituito una ‘Commissione Cantieri’ che, nella direzione del contenimento delle infezioni, segue tutte le fasi del progetto con lo scopo di redigere dei piani di gestione dei rischi associati a opere che possono avere impatti sulla sicurezza dei pazienti”.al centro della progettazione?

La progettazione di nuove soluzioni parte dall’analisi dei bisogni e delle possibili soluzioni elaborata e discussa con il contributo di tavoli tecnici multidisciplinari composti da architetti, ingegneri, sanitari ed esperti in igiene e sicurezza. I principi che guidano da sempre le nuove realizzazioni di IEO sono: centralità del paziente, sicurezza di pazienti, visitatori e operatori, qualità e continuità dei servizi erogati, efficienza, razionalità ed economicità sia realizzativa che manutentiva.

Progettazione e realizzazioni vengono condotte nel rispetto delle norme in materia di requisiti di accreditamento strutturali, tecnologici e organizzativi con specifico riguardo alla sicurezza, alla qualità dell’opera e alle caratteristiche che assicurano accessibilità,

igiene, manutenibilità e comfort alberghiero.

Il problema della prevenzione e lotta alle potenziali infezioni nosocomiali correlate all’assistenza è stato attentamente considerato quale fattore strategico?

L’importante tema delle infezioni ospedaliere stimola sanitari e ingegneri a trovare soluzioni innovative e tecnologicamente avanzate in relazione ai possibili vettori di trasmissione, sia in fase progettuale che in fase esecutiva. IEO ha quindi istituito una “Commissione Cantieri” che, nella direzione del contenimento delle infezioni, segue tutte le fasi del progetto con lo scopo di redigere dei piani di gestione dei rischi associati a opere che possono avere impatti sulla

sicurezza dei pazienti e di validare le soluzioni impiantistiche proposte dai progettisti che sono sempre soluzioni avanzate ed innovative e ideate considerando la destinazione d’uso dei locali sanitari e del grado di protezione dalle contaminazioni batteriche che si intende avere.

Quanto è importante, a suo avviso, per affrontare adeguatamente la problematica dell’igiene ospedaliera, la collaborazione tra le figure interne preposte all’igiene, sanificazione e sterilizzazione, con i rappresentanti dell’impresa di pulizie che svolge il servizio?

Ha un’importanza fondamentale. Ritengo che un’efficace gestione e conduzione ospedaliera passa da tavoli tecnici multidisciplinari, sia

per opere di manutenzione ordinaria o straordinaria che di rinnovo.

Tanto più eterogenee sono le competenze presenti e coinvolte nelle discussioni multidisciplinari, tanto migliore sarà il risultato raggiunto.

La collaborazione tra il nostro personale e i rappresentanti delle imprese dedicate al servizio pulizia è continua e passa anche attraverso la funzione dei Service Manager che all’interno del nostro ospedale hanno il compito di sorvegliare l’attività svolta dalle imprese e di trasmettere loro la cultura del miglioramento continuo sui temi di igiene.

Tenendo conto dei requisiti richiesti per l’accreditamento delle strutture sanitarie, come sono state progettate le aree di degenza e le sale operatorie

Speciale sanità

Intervista

di ambienti a contaminazione controllata, con necessità di adeguata pulizia e sanificazione. In tal senso anche IEO adotta rivestimenti privi di porosità e rilevigabili per facilitare la rimozione di eventuali particolati. Nelle sale operatorie prefabbricate prevediamo pareti con superfici costituite da resine acriliche e cariche minerali; pavimenti in PVC statico dissipativo con guscia rac-

cordata tramite lo stesso materiale del pavimento; controsoffitti ispezionabili a tenuta ermetica in acciaio preverniciato.

Sono stati progettati percorsi differenziati interni per sporco e pulito?

La tematica della separazione dei percorsi sporco/pulito è estremamente dibattuta ed è una delle principali preoccupazioni progettuali,

sia per quanto riguarda l’intero ospedale che per quanto concerne il blocco operatorio. È tuttavia pressoché universalmente riconosciuto che procedure organizzative possono ovviare alla separazione fisica garantendo comunque di fatto una separazione funzionale dei percorsi; l’utilizzo per esempio di container per ogni oggetto che viene trasportato consente la demarcazione tra i due percorsi. In IEO, la scelta di percorsi sporco/pulito, spazialmente o funzionalmente separati, è funzione del possibile danno conseguente alla commistione dei due percorsi.

Come siete organizzati per lo smaltimento e l’incenerimento dei rifiuti speciali?

Smaltimento e incenerimento sono in appalto a una società del settore che si occupa del ritiro, eventuale recupero o trattamento. IEO ha optato per una soluzione ecofriendly che prevede l’utilizzo di ALIPACK riutilizzabili e sanificabili con un ciclo di vita definito dal produttore.

Soluzioni innovative per la pulizia professionale

Progettazione

Progettare gli ospedali: attenzione alla pulizia

Nell’ambito della X edizione del Master di II livello in Pianificazione, Programmazione e Progettazione dei Sistemi Ospedalieri e SocioSanitari al Politecnico di Milano, Afidamp, tra le associazioni sostenitrici, ha tenuto una lezione dal titolo “La gestione dei servizi di pulizia in ambito sanitario”

Cristina Cardinali

Perfezionare la formazione di quanti nelle strutture sanitarie o nella propria attività professionale affrontano le problematiche di ordine igienistico legate alla progettazione, realizzazione e gestione delle strutture ospedaliere è l’obiettivo del Master organizzato dal Politecnico di Milano.

Prevede la trattazione degli ambiti più specifici legati all’igiene, dalla gestione dei rifiuti in ospedale, alla sanificazione degli ambienti sanitari e all’indoor air quality e in particolare un’unità didattica specifica di Igiene e sicurezza considera i temi dell’igiene e della tecnica ospedaliera con riferimento alle soluzioni che meglio tengono conto delle problematiche relative alla riduzione del rischio per i degenti e per gli

operatori. Gli ospedali hanno avviato da alcuni anni un processo di umanizzazione. La qualità che si cerca non è solo quella medica, ma coinvolge una sfera molto più ampia che va da quella infermieristica a quella alimentare, da quella logistica a quella ambientale, dall’estetica degli arredamenti ai rapporti con i familiari dei pazienti. In questo contesto nella ristrutturazione o nella creazione di nuove strutture

ospedaliere, occorre tenere conto di numerosi fattori, senza tuttavia prescindere dall’importanza dell’igiene e dunque dalla necessità di facilitare chi svolge le operazioni di pulizia e sanificazione. Il pulito è tra i primi indicatori di qualità del servizio erogato, un elemento chiave per il benessere e la cura della persona. Ma quello delle pulizie è un sistema complesso, deve rispettare metodiche semplici e ripetibili, ogni ambiente richiede procedure specifiche e diversi sistemi di pulizia, i protocolli igienici sono rigorosi e le procedure da seguire sono dettagliate ed estremamente rigide. Temi affrontati durante la lezione di Afidamp “La gestione dei servizi di pulizia in ambito sanitario”. La pulizia – ha sottolineato nel suo intervento Stefania Verrienti, segretario generale di Afidamp - va considerata sia come manutenzione, sia come prevenzione e il progettista deve dunque porre l’attenzione sulla distribuzione degli spazi e sulla scelta dei materiali, “deve mettere in condizione l’operatore di poter lavorare al meglio, rendendogli le cose più facili, perché questo implica una miglior resa e conseguentemente dei minori costi”. La gestione efficace delle pulizie influisce sulla qualità delle cure erogate e sull’efficienza dell’organizzazione dei servizi. L’igiene fa parte delle operazioni di prevenzione all’interno dell’o-

spedale, perché impedisce la ricrescita microbica, e “il lavoro fatto al meglio crea sicurezza sia per il paziente sia per l’operatore sanitario”. Adeguate manovre di pulizia concorrono a diminuire la possibilità di diffusione dei microrganismi e in questo modo si limita la propagazione delle infezioni. Senza sottovalutare che l’importanza dell’igiene nel settore sanitario concorre anche alla riduzione dei tempi di degenza degli ospiti, con una riduzione dei costi sanitari.

Negli ospedali le attività del cleaning sono essenziali, richiedono interventi approfonditi e frequenti, con l’ausilio di prodotti chimici, detergenti e attrezzature manuali e meccaniche di livello professionale.

Alessandro Nava di Diversey, Daniele

Cantagalli di È così, Andrea Loro Piana di Falpi – soci Afidamp - e Renato Santinon di Dussmann, si sono poi soffermati sulle principali difficoltà che gli operatori delle pulizie incontrano quotidianamente nello svolgimento del proprio lavoro. È emerso che le numerose criticità che si riscontrano negli ospedali sono spesso strettamente legate proprio alla loro struttura in quanto tale. Andrea Loro Piana ha illustrato alcune di queste, con esempi concreti, che non facilitano e spesso ostacolano i servizi di pulizia: l’assenza di locali adeguati per il ricovero delle attrezzature, l’assenza di ascensori dedicati che possano contenere anche due carrelli (ormai di dimensioni standardizzate), locali - come le lavanderie - periferici e non baricentrici che costringono gli operatori a lunghi percorsi di andata e ritorno. Loro Piana ha preso poi ad esempio alcuni ospedali che per rendere piacevole e naturale la loro immagine hanno previsto un largo uso del legno, con listoni non rimovibili, abbinato a vetrate difficilmente raggiungibili per le operazioni di pulizia, o che hanno piantato al loro interno così tante piante da dover ricorrere a costose disinfestazioni. Rimane certo auspicabile la progettazione di ospedali a misura del paziente, tenendo ben presente però che ambienti sanitari dall’aspetto ordinato, con superfici pulite, sono di conforto, trasmettono una sensazione di attenzione e riducono i rischi di contaminazione.

Speciale sanità

Tendenze

Luca Ilorini

L

e strutture mediche per legge devono rispondere a criteri specifici di igiene e sicurezza per quanto concerne gli ambienti e gli indumenti da lavoro. In questo contesto esistono soluzioni profumate che abbinate alla fondamentale attività igienizzante possono aiutare a combattere gli odori sgradevoli presenti nelle case di riposo e negli ospedali, nonostante la considerazione negativa che talvolta vorrebbe portare all’esclusione completa delle profumazioni dagli ambienti sanitari a causa di alcune loro proprietà allergizzanti o sensibilizzanti a seconda dei casi.MERCATO E PROFUMAZIONI PIÙ RICERCATE

Il mercato dei detergenti profumati per il settore ospedaliero attinge con grande continuità a tre famiglie olfattive principali del mondo delle fragranze: agrumata, aromatica e floreale, tre classi semplici, immediate e al cui interno si possono realizzare profumazioni estremamente diffusive a costi molto competitivi. I detergenti profumati per pavimenti miscelano le note agrumate di limone e mandarino alla freschezza balsamica e mentolata, in modo da abbinare la straordinaria diffusività nell’ambiente delle note esperidate alla sensazione ‘igienizzante’ e ‘medicinale’ che note aromatiche e balsamiche,

come il pino, portano con sé fornendo al prodotto la possibilità di essere un articolo 2 in 1 che abbina alla fragranza il concept di igienizzazione dell’ambiente e di copertura dei malodori. Il pino rimane sempre uno dei prodotti olfattivamente più gettonati da inserire all’interno dei prodotti di questo business, sempre più affiancato e in alcuni casi rimpiazzato da articolate note fiorite che ricordano i fiori di campo o la sensazione di primavera risultando particolarmente indicate per l’utilizzo in profumatori spray per tende e tessuti, dove all’azione neutralizzante della fragranza si unisce una funzione deodorante apprezzata per ospedali, scuole e case di cura. A corollario delle tre direzioni olfattive citate si inseriscono alcuni prodotti realizzati con una decisa profumazione talco per dare al paziente una sensazione di confort feeling e che possono essere applicati all’interno dei bagni della struttura o nelle stanze degli stessi dando un sentore di ‘casa’ molto ricercato da chi è ospite momentaneo o lungodegente di questa tipo -

logia di struttura.

PROFUMI ALLERGEN – FREE : UNA NECESSITÀ

Una tendenza che si sta affermando nel settore è quella delle profumazioni senza allergeni o ad allergeni dosati, fragranze in grado di dare ottime performance in termini di diffusività e persistenza nello spazio e con un profilo ‘safety’ più compatibile con l’applicazione nell’universo degli ospedali e case di cura. Realizzare fragranze da impiegare nei detergenti professionali per questi segmenti senza allergeni e se possibile con un numero limitato di VOC (Volatile Organic Compound) può essere la direzione sempre più intrapresa nel profumo dal momento che negli Stati Uniti alcuni ospedali hanno già bandito la presenza delle profumazioni in corsia: un ottimo compromesso può essere rappresentato da fragranze che non contengano sostanze ‘nocive’. Per i soggetti allergici e asmatici le 26 sostanze di utilizzo nel mondo fragrance elencate come allergeni e i composti VOC dall’alta volatilità rappresentano potenziali rischi che possono essere evitati limitando il contatto dei pazienti con i prodotti detergenti profumati e utilizzando solo quelli con profumazioni senza allergeni: le opzioni olfattive rimangono comunque elevate e, anche se le sostanze allergizzanti sono di comune impiego e di

base nella realizzazione della maggior parte delle essenze, è possibile ottenere importanti risultati olfattivi senza impatti dal punto di vista edonistico e di copertura dei cattivi odori.

FRAGRANZE CONTRO ODORI SGRADEVOLI

Le case di riposo svolgono un ruolo essenziale all’interno della nostra società e la presenza all’interno delle stesse di cattivi odori è un problema comune che questa tipologia di strutture si trova ad affrontare quotidianamente: una semplice esperienza negativa dal punto di vista olfattivo scatena subito una reazione di collegamento a un ambiente malsano, poco curato e con una gestione approssimativa. Il personale delle strutture si trova ad affrontare problematiche legate a situazioni di incontinenza o di eccessiva sudorazione di persone non autosufficienti. In attesa che gli indumenti e le lenzuola vengano mandati alle lavanderie spe-

cializzate per il lavaggio di capi provenienti dalle case di riposo, esistono sul mercato alcuni profumatori per tessuti innovativi che consentono di pre-trattare le eventuali macchie per abbassare la soglia di percezione del malodore. Questi prodotti contengono fragranze realizzate miscelando materie prime con specifica attività: l’interazione a seconda dei casi è di tipo chimico oppure fisico, nel primo caso le molecole presenti nella fragranza si legano a quelle responsabili del malodore, di natura sulfurea, azotata o legate ad acidi particolari come l’acido isovalerianico, formando nuove molecole inodori che non vengono percepite come maleodoranti a livello olfattivo. Nel caso dell’interazione di natura fisica, le materie prime dell’essenza presentano dimensioni e ingombro sterico simili a quelle delle molecole ‘maleodoranti’ e grazie alla loro forma si legano ai recettori nasali prendendo il posto delle sostanze responsabili dei cattivi odori con conseguente diminuzione significativa della soglia di percezione degli stessi. Soluzioni di questo tipo risultano essere molto utili, soprattutto nei casi in cui l’invio delle lenzuola e indumenti da lavare non sia giornaliero, in modo da permettere al personale stesso della casa di cura, oltre che ai degenti stessi, di restare il minimo tempo in contatto o in condizioni tali da facilitare il propagarsi di infezioni, specie in soggetti con sistemi immunitari vulnerabili.

PROFUMARE IGIENIZZANDO

La pulizia professionale di ambienti come ospedali e case di cura è basilare per prevenire infezioni e proliferazioni batteriche e un valore aggiunto in questo settore è quello di abbinare il concetto detergente a quello igienizzante e disinfettante. I prodotti più venduti in questo ambito presentano

Speciale sanità S

Tendenze

decise profumazioni di pulito, immediatamente collegabili al concetto di azione disinfettante, e a dominare sono generalmente le note di natura aldeidata con sfumature balsamiche, dove emergono note fresche di pino ed eucalipto spesso associate a sentori agrumati per esaltare il claim igienizzante. Un altro gruppo di profumazioni molto ricercate, soprattutto per quanto concerne l’ambito dei prodotti per le superfici dure, è quello floreale dove i prodotti con profilo olfattivo riconducibile alla magnolia e ai fiori bianchi in generale sono molto diffusi: fragranze dotate di una straordinaria volatilità unita ad eleganza e persistenza nell’ambiente, caratteristica quest’ultima addirittura superiore in molti casi alle profumazioni balsamiche dal momento che le note fiorite, per definizione in questo campo, sono presenti nel corpo della profumazione donando maggior persistenza alla composizione. Particolari sono le profumazioni realizzate per i prodotti con azione ossidante a base di ipoclorito di sodio utilizzati per ambienti critici e che necessitano di un’azione disinfettante profonda:

articoli di questo genere necessitano di profumazioni lievi da utilizzare a dosaggi molto contenuti dal momento che le criticità tecniche in sede formulativa portano a escludere diverse materie prime di comune utilizzo nel mondo essenziero per problemi di stabilità in quelle condizioni di utilizzo.

SCENARI FUTURI NEL MONDO OSPEDALIERO

Mentre da un lato si cerca di guardare a soluzioni che minimizzino la presenza di profumazione, o perlomeno di quelle contenenti allergeni, nelle strutture ospedaliere, dall’altra parte c’è un filone sperimentale che può aprire nuove strade di business nel settore della deodorazione dei grandi ambienti: le fragranze, soprattutto quelle di origine naturale, possono influenzare in maniera importante stati d’animo e comportamenti dei pazienti. In diversi ospedali degli Stati Uniti utilizzano diffusori di aromi calmanti nelle sale d’attesa di alcuni ospedali, oltre a profumi di alcuni cibi per stimolare il ricordo e l’attività

mentale oppure per ridurre le sensazioni negative durante la risonanza magnetica.

Il rilascio di queste fragranze può essere affidato non solo a diffusori ambiente a bastoncino all’ultima moda ma anche e soprattutto a prodotti per la pulizia delle grandi superfici dove la nota scelta sia di grandissima diffusività, come per esempio una nota pinacea o un deciso sentore fruttato, in modo da comportarsi come una fragranza realizzata, oltre che per accompagnare un prodotto finito destinato alla detersione e rimozione dello sporco, per diffondere nell’ambiente e persistere nello stesso permettendo al mondo della detergenza professionale di trovare nuovi sbocchi in questo segmento di mercato governato da leggi particolari e da una ricerca della qualità igienica, fondamentale e inderogabile che può essere aiutata dalla presenza di profumazioni che riescano a trasmettere un concept ‘igienizzante’ oltre alle materie prime con tale attività già presenti nella formulazione del prodotto finito.

Vetrina

Oggi sul mercato Speciale sanità

Il carrello per la sala operatoria

Microtech HR “High Risk” inox di Falpi è un carrello di servizio che trova il suo naturale impiego in ambito sanitario. È stato appositamente studiato per effettuare il servizio di pulizia nelle sale operatorie, dove è necessario seguire procedure specifiche e dove è richiesto un carrello compatto. La sua struttura in tubolare tondo inox montata su ruote in nylon rende il carrello molto robusto e maneggevole e l’innovativo design si adatta ai nuovi concetti di usabilità ed ergonomia, contribuendo alla riduzione dell’affaticamento degli operatori. Microtech HR presenta i secchi in plastica riciclata con una percentuale > 50% ed è, quindi, conforme ai CAM (Criteri Ambientali Minimi), ovvero le linee guida dettate dal ministero dell’ambiente per gli acquisti verdi della pubblica amministrazione. www.falpi.com

Disinfettante pronto all’uso

Icefor presenta Dermosan LC, un disinfettante idroalcolico pronto all’uso ad ampio spettro d’azione battericida e fungicida, a base di didecildimetilammonio cloruro, indicato per una rapida ed efficace disinfezione della cute. Studiato per l’igiene delle mani degli operatori nel settore ospedaliero, dentistico, comunità e industrie è altresì indicato per qualsiasi esigenza di disinfezione topica (iniezioni, igiene e pulizia del paziente, ecc.) e di mani e piedi in trattamenti estetici. La presenza di sostanze emollienti assicura protezione all’epidermide, rilasciando una piacevole sensazione di freschezza. Tempo di contatto: 60 secondi. Il prodotto è disponibile in flaconi da 500 ml e 1000 ml e 500 ml con trigger. A settembre il prodotto sarà disponibile anche in gel. www.icefor.com

Pulizia del bagno

Itidet pone in evidenza Sanical 5, un detergente concentrato adatto alla rimozione di qualsiasi tipo di sporco da tutte le superfici dei bagni. Sanical 5 ha un’energica azione sgrassante, che consente la rimozione del grasso e delle tracce di sapone, che combinata con l’azione anticalcare assicura una perfetta e veloce pulizia del bagno. Inoltre prevede l’antibatterico e presenta una gradevole e persistente profumazione. La formula addensata ne permette l’utilizzo anche sulle superfici verticali quali box doccia e piastrelle. Itidet Sanical 5 è adatto per una pulizia sia quotidiana sia straordinaria. www.itidet.it

Detergente per pavimenti

Da Medusa nasce Intense Energy, un detergente per la pulizia dei pavimenti, concentrato e super profumato. Sviluppa un’azione pulente che, a seconda del dosaggio, può soddisfare le esigenze sia della pulizia quotidiana che di quella periodica di fondo. I tensioattivi di ultima generazione garantiscono una rapida pulizia, lasciando il pavimento lucido senza bisogno di risciacquare. È ideale per tutte le superfici e con l’uso di qualsiasi supporto meccanico (mop in cotone, viscosa, microfibra, materiali tecnici, spugna ecc). È disponibile in nove fragranze nel pratico flacone giustadose, che permette di versare in modo esatto la quantità di prodotto desiderata. www.medusa.com

TECNOLOGIA, RICERCA, SVILUPPO: LE ULTIME DAL MONDO DEL CLEANING

Cristina Cardinali

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Vetrina

Lenzuolino medico

Nel settore medico e sanitario la pulizia e l’igiene rappresentano le basi fondamentali per gli operatori di settore. Il lenzuolino medico Paperdì - LI8M070 è il prodotto che risponde a tutte le caratteristiche richieste dai professionisti. Idonei al contatto con la pelle umana grazie agli scrupolosi test di laboratorio, i lenzuolini LI8M070 sono altresì performanti in termini di assorbenza e resistenza. A garantire ancor di più l’elevato standard è la nuova goffratura, ottenuta con la tecnologia “soft-top” che oltre a renderli accattivanti esteticamente, donano alla carta un piacevole effetto “panno” che ne accresce la percezione qualitativa. www.paperdi.it

Linea igienizzante

Rubino Chem propone la nuova linea igienizzante composta da formulati multiuso super concentrati a pH neutro, che garantiscono un’accurata protezione contro germi e batteri, specifici per detergere, spolverare, profumare, rimuovere cattivi odori e rendere le superfici brillanti senza lasciare traccia. L’applicazione di Olez Saniessenza lascia un film invisibile, una protezione antistatica, traspirante e antisdrucciolo, che protegge le superfici esplicando un ottimo effetto brillantante. Disponibile in 3 fragranze, Olez Saniessenza Igienizzante, con tecnologia assorbi odori, rilascia negli ambienti un’inebriante fragranza dalla lunga durata. É disponibile in flacone da 750 ml con pratico nebulizzatore. www.rubinochem.it

Carrello con lavasciuga pavimenti

4CleanPro presenta un sistema che permette di operare in strutture sanitarie, alimentari, industriali, con la massima efficienza e sicurezza non solo per il pubblico ma anche per gli operatori che lo utilizzano quotidianamente. Il sistema è un carrello che dispone di lavasciuga pavimenti - MIRA 40 HEPA - con batterie al litio e filtro Hepa, monospazzola a batteria con autonomia 4 ore per superfici e pavimenti e attrezzatura innovativa manuale per lavaggio pavimenti e super fici con monouso o microfibre. In un solo metro quadro e con il solo utilizzo di una unità operativa, si possono effettuare operazioni ordinarie e straor dinarie, avendo a disposizione tutto l’occorrente. Il sistema, studiato ergonomicamente, permette all’operatore di spo starsi anche a pieno carico, con una percezione di peso simile a un normale carrello delle pulizie. www.4cleanpro.com

Sistemi per la pulizia ospedaliera

TTS ha realizzato soluzioni per la pulizia professionale che garantiscono la massima igiene e il controllo della contaminazione crociata. Dosely permette di impregnare singolarmente i panni al bisogno, dosando la soluzione detergente da 50 a 350 ml a seconda delle esigenze; il telaio reversibile Trilogy assicura il doppio della pulizia in metà tempo grazie alle due facce pulenti, mentre i panni fronte-retro Tri rimuovono facilmente lo sporco e i batteri presenti sulle superfici. Le soluzioni di TTS sono conformi ai CAM sanitari in quanto consentono un facile controllo del dosaggio e assicurano un notevole risparmio di acqua e chimico. www.ttsystem.com

Soluzione battericida

Biospot è la soluzione battericida, fungicida e virucida proposta da Kemika al settore sanitario che sostituisce gli ipocloriti nelle operazioni di disinfezione. Conforme a tutte le norme EN e dotato di registrazione ministeriale, questo prodotto permette un dosaggio sicuro e senza sprechi e allontana il rischio di macchiare le superfici. Una pastiglia da 3,25 g in 5 litri d’acqua libera 200 ppm di cloro attivo disponibile per la disinfezione di pavimenti e pareti negli ospedali, nei servizi igienici ma anche nell’industria alimentare. Le pastiglie da 1 g di Biospot, invece, sono particolarmente indicate per l’igienizzazione della coppa WC. www.kemikaspa.com

Insetticida per interni ed esterni

L’Insetticida Volanti e Striscianti è un moderno insetticida formulato in microemulsione acquosa, priva di solventi, che offre maggiore sicurezza d’impiego per gli operatori e un minor impatto ambientale rispetto alle tradizionali formulazioni con solventi. Risulta di immediata diluizione ed è praticamente inodore, inoltre non macchia le superfici e non risulta fitotossico alle concentrazioni d’uso. Si può utilizzare all’interno di edifici contro mosche, zanzare, blatte, formiche, pulci, cimici, tarli ecc., e nelle aree esterne per il controllo di infestanti legati ad aree specifiche, ad esempio in prossimità di depositi di rifiuti e insediamenti zootecnici contro le mosche o in prossimità di allevamenti contro le zecche o ancora in prossimità di aree residenziali anche in presenza di vegetazione urbana per la rapida riduzione di zanzare e pappataci. L’Insetticida Volanti e Striscianti associa permetrina, un piretroide fotostabile ad azione letale e tetrametrina, piretroide a spiccata azione abbattente e snidante, con il sinergizzante Piperonyl Butossido per offrire elevate prestazioni biologiche contro una vasta gamma di insetti molesti o nocivi. In questo modo, già dalla prima applicazione, si percepiscono gli effetti positivi del prodotto che agisce quasi istantaneamente sugli insetti presenti e, grazie anche all’azione repellente della permetrina, crea uno schermo invisibile contro gli infestanti fino a 10 giorni. Può essere applicato mediante pompe manuali oppure con termo nebbiogeno. www.newpharm.it

Garza per lavaggio pavimenti

Temotex propone la Garza Verde per il lavaggio monouso dei pavimenti. Grazie al suo alto spessore riesce, anche bagnata, a scivolare adeguatamente sul pavimento. È composta da fibre sintetiche e polipropilene, misura 125x420 mm e ha una grande capacità di assorbimento. Modalità d’uso: immergere nelle normali vasche di impregnazione il numero di panni necessari per effettuare le operazioni di lavaggio; prendere un panno alla volta e applicare sotto l’attrezzo a velcro con il lato verde rivolto verso il pavimento. Ciascuna garza lava fino a circa 20/25 mq. La Garza verde è fornita in un cartone da 10 confezioni, ognuna da 25 fogli. www.temotex.com

Diffusore di fragranze

ORMA propone Oxygen Pro®, il diffusore di fragranze totalmente No Gas. Grazie alla sua cartuccia brevettata Fuel cell® garantisce la profumazione costante per 90 giorni. Sfruttando la molecola Neutra-lox in tutte le cartucce, non si limita solamente a coprire gli odori ma li elimina. Sono disponibili tre profumazioni diverse (Tang, Spa, Crush) in aggiunta a una neutra (Neutralox), utile in particolare negli ambienti sensibili dal punto di vista olfattivo come cliniche, ambulatori e case di cura. www.ormatorino.com

Speciale sanità

Disinfestazione

Blatte orientali e nubifragi

Chi si occupa di lotta ai parassiti sia nel contesto agricolo che civile è consapevole di quanto i fenomeni meteorici possano influenzare la dinamica delle entità infestanti (zanzare in primis).

Chiara Dassi

Nel giorno più lungo dell’anno, il 21 giugno, alle 17:54 (ora italiana), solstizio d’estate, in alcuni quartieri milanesi si sono riscontrati 80 mm di pioggia che hanno mandato in tilt la rete fognaria. La conseguenza è stata il dilagare di Blatte orientali in areali del tutto inusitati. Fra questi, i locali seminterrati di una clinica ove erano collocate le palestre riabilitative e i blocchi operatori. Vero è che se la presenza straordinaria e del tutto eccezionale di qualche “scarrafone” nelle palestre e locali annessi fa scattare un allarme giallo, l’avvistamento nei blocchi operatori comporta necessariamente un allarme rosso. Per cui,

in tempo reale, si è costituita una unità operativa di prontissimo intervento (task force) che ha predisposto:

- La chiusura del blocco operatorio, con piani che consentissero di far fronte a eventuali emergenze (che per fortuna non ci sono state).

- Un monitoraggio realizzato in prima approssimazione il venerdì nella tarda serata e una verifica a tutto tondo nella mattina successiva per le ultime messe a punto.

- Trattamento mirato all’eliminazione dell’infestazione (anche nelle palestre riabilitative) effettuato nella stessa mattinata, di fatto sono trascorse meno di 24 ore dagli avvistamenti.

- Un piano di sanificazione-disinfezione da mettere in atto la dome-

nica pomeriggio.

- Collaudo nel tardo pomeriggio domenicale per le verifiche del caso affinché si potesse dare luce verde alla riapertura delle sale operatorie la mattina di lunedì.

- Istruzioni mirate all’attenta verifica che tutto fosse risolto e non ci fossero nuovi avvistamenti di blatte o di altre entità infestanti.

- Attivazione di un programma di manutenzione (pest-proofing) mirata in particolare alle canalizzazioni tecniche e alle porte (alcune non erano a tenuta).

ALCUNE CONSIDERAZIONI DI CARATTERE GENERALE

La prima è che una serie di coincidenze ha reso possibile la soluzione di una

emergenza. È pur vero anche il detto che “tutto (o quasi) succede a caso ma nulla per caso”. Infatti che un nubifragio porti una sorta di diaspora scarafaggifera è un evento eccezionale, ma è pur vero che la soluzione non è avvenuta “per caso”. C’è voluta sia una particolare attenzione da parte del personale sanitario sia un notevole senso del dovere da parte del team di disinfestazione. Certo le cose si sono risolte anche con una certa dose di fortuna, ma anche la dea bendata non avrebbe potuto risolvere il problema se non ci fossero stati indispensabili requisiti di professionalità.

DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO

I prodotti utilizzati sono stati un formulato privo di solventi a base di deltametrina [2,5 g - coformulanti q.b. a

100] al dosaggio medio di ≈ 1ml/mq di formulato commerciale seguito da un formulato a base di piretro naturale [3 g di piretrine pure + 13,5 di PBO puro – coformulanti q.b. a 100] al dosaggio medio di ≈ 20 ml/mq di prodotto commerciale.

Attrezzature: pompe irroratrici a batteria, erogatori a CO2 (molto comodi ma in quel contesto, causa una guarnizione difettosa, non sono stati adoperati) per cui sono state utilizzate 2 pompette a precompressione da 2 litri (una con l’ugello a cono vuoto e l’altra con ugello a ventaglio).

I TEMPI DI LAVORO SONO STATI:

• venerdì sera, ≈ 2 h, accordi preliminari e monitoraggi;

• sabato mattina, ≈ 7 h, 5 per il blocco

operatorio e 2 per le palestre riabilitative;

• domenica, ≈ 2 h, supervisione operazioni di sanificazione e disinfezione;

• lunedì, ≈ 2 h, minicorso di monitoraggio, controllo e pest proofing a una infermiera e a un manutentore con passaggio di consegne.

(Nel montante ore non sono state conteggiate le trasferte). I servizi di monitoraggio e i controlli sono poi proseguiti secondo la pianificazione contrattuale.

Ringraziamenti a Ecology Pest Consulting s.a.s. di Marco Gusti & c. per la preziosa collaborazione.

Speciale sanità

Disinfestazione

LE BLATTE NEL MONDO

Gromphadorhina portentosa. Scarafaggio fischiante del Madagascar

(quelle menzionate nel Vector Control in International Health – World Health Organization

Le specie appartenenti all’ordine dei blattoidei sono circa 4.000 (vedi anche

NOME SCIENTIFICO

Blatta orientalis

Blattella germanica

B. vaga

Periplaneta americana

P. brunnea

P. fuliginosa

P. australasiae

Eurycotis floridana

Parcoblatta spp

Panchlora nivea

Leucophaea maderae

Nauphoeta cinere

Pycnoscelus surinamensis

Blaberus giganteus

B. cranufer

Supella supellectilium

S. longipalpa

Eurycotis dicipiens

Ectobius lapponicus

CURIOSITÀ

Gromphadorhina portentosa

Macropanesthia rhinoceros

Megablatta regina sinonimo (Blabera regina)

NOME COMUNE E OSSERVAZIONI

Scarafaggio nero

Fuochista

Scarafaggio dei campi

Scarafaggio americano

Scarafaggio marrone

Scarafaggio marron-fumé

Scarafaggio australiano

Grande scarafaggio della Florida

Scarafaggi della legna

Scarafaggio cubano

Scarafaggi di Madera

Scarafaggio cinereo

Scarafaggio surinamense (piccolo stato sulla costa nord-occidentale dell’America latina)

Scarafaggio gigante

Idem sopra

Scarafaggio fasciato marrone

Scarafaggio dei mobili

Scarafaggio silvestre

Scarafaggio tetro (si trova spesso sotti i sassi e nei boschi)

Scarafaggio fischiante del Madagascar (lungo fino a 8 cm)

Scarafaggio gigante australiano (arriva a superare gli 8 cm)

Scarafaggio brasiliano descritto da Saussure nel 1870, arriva ad una apertura alare di 23 cm