Issuu on Google+

OESA tại Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Hùng Vương Lê Đăng Khoa, Tăng Quang Thái, Nguyễn Nữ Hải Long, Mai Kim Châu Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Hùng Vương

Thông tin liên hệ: Lê Đăng Khoa – ĐT: 0902 790 897 – Email: ldkhoa_y2k@yahoo.com Tăng Quang Thái – ĐT: 0989 220 925 – Email: quangthai8586@gmail.com

1


Tóm tắt: Đối tượng: Nam giới bị vô tinh do bế tắc không hồi phục hoặc bất sản ống dẫn tinh được chẩn đoán và hỗ trợ sinh sản tại khoa hiếm muộn BV Hùng Vương từ 11/2009 đến 12/2011. Phương pháp: Bệnh nhân vô tinh được thực hiện OESA. Kỹ thuật bao gồm: bệnh nhân được tê tủy sống, mở bìu bằng một đường rạch nhỏ (1 cm). Sau khi thám sát bìu và ghi nhận tình trạng mào tinh, tinh hoàn, OESA được thực hiện trên mào tinh ở những vị trí thích hợp (ống mào tinh căng giãn) dưới kính lúp phóng đại 3x với kim 21 G gắn vào xi- lanh 1ml có sẵn 0,1-0,2 ml môi trường. Sau đó tinh trùng tìm được được trữ lạnh trong ni-tơ lỏng ở -196 0 C. Những trường hợp không tìm thấy tinh trùng sẽ được TESE. Tinh trùng sau đó sẽ được rã đông và làm ICSI cho người vợ. Phôi tạo được sẽ chuyển cho người vợ và trữ đông (nếu dư phôi). Sau đó đánh giá tỉ lệ có thai. Kết quả: Trong 32 ca được thực hiện OESA, tỉ lệ có thai đạt 57,14% (12/21). Tinh trùng thu được có mật độ 19,2 triệu ± 17.8/ml, độ di động tương ứng a, b, c, d là (0,35):(2,56):(3,38):(93,71). Với số trứng thực hiện ICSI: 13.55 ± 6.82, tỉ lệ thụ tinh 8.3 ± 3.8 (67.48%) thì số phôi thu được 7.75 ± 3.79; trong đó có 4.00 ± 2.41 (51.61%) phôi tốt, số phôi chuyển 1.95 ± 1.50, còn lại 5.7 ± 3.9 phôi đông. 71,43% trường hợp còn phôi dư trữ đông. Không có biến chứng nào xảy ra. Kết luận: Đây là kỹ thuật đơn giản, thu thập tinh trùng hiệu suất cao, tiết kiệm thời gian xử lý mẫu, ít xâm lấn lên mào tinh/tinh hoàn. Chủ động trong qui trình kỹ thuật ICSI/IVF dành cho người vợ.

2


OESA at Department of Infertility, Hung Vuong hospital. Le Dang Khoa, Tang Quang Thai, Nguyen Nu Hai Long, Mai Kim Chau

Abstract: Objectives: Infertility males who have azoospermia due to non-reconstructable obstruction or CBAVD were diagnosed and performed ART in Hung Vuong Hospital from November 2009 to December 2011. Method: Azoospermia patients underwent OESA: the patients were palpated to choose the bigger epididymis; under spinal anaesthesia, a small incision (1cm) is carried out, creating a direct exploring of epididymis; epididymal sperm aspiration is performed in the most appropriate site with 21 gauge needle and 1 ml syringe (0,1-0,2 ml medium). In cases of which the sperm didn’t find, TESE would be performed. The spermatozoa was cryopreserved in nitrogen liquid at -1960 C. After that, the spermatozoa thawed and injected into eggs (ICSI). Embryos was transferred and freezing remanent ones. Pregnancy rate (PR) was analyzed. Results: In 32 OESA cases, Trong 32 ca được thực hiện OESA, PR was 57,14% (12/21). Concentration was 19,2 millions ± 17.8/ml and motile spermatozoa were (0,35):(2,56):(3,38):(93,71). The eggs for ICSI: 13.55 ± 6.82, fertilization rate was 67.48% and the collected embryos were 7.75 ± 3.79. Number of embryos was transferred 1.95 ± 1.50, freezing 5.7 ± 3.9. 71,43% of cases still have frozen embryos. There is no complication. Conclusion: This is a simple, effective and cost-effective technique. It is invasive minimally on testis/epididymis. The management process will raise the sense of initiative. Key words: Male infertility. Azoospermia. Surgical therapy. Sperm retrieval.

3


Đặt vấn đề Từ thập niên 80, các phương pháp tìm tinh trùng đã được dùng kết hợp với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART). Ngày nay, cùng với sự ra đời của kỹ thuật ICSI, tỉ lệ thành công (có thai) không khác gì so với mẫu tinh trùng thu nhận từ xuất tinh và kỹ t huật IVF chuẩn. Sau hơn mười năm phát triển trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, Việt Nam có thể thực hiện thành công nhiều kỹ thuật và có tiếng nói nhất định trong khu vực. Với các tiến bộ về chẩn đoán và điều trị vô sinh nam hiện nay tại Việt nam (như ICSI, trữ lạnh tinh trùng/mô tinh hoàn…), đa số trường hợp vô tinh vẫn có thể có con của chính mình, thậm chí có thể có nhiều con. Tuy nhiên vẫn còn những tranh luận, không thống nhất giữa các nhà chuyên môn (bác sĩ sản phụ khoa, nam khoa, niệu khoa…) về phương pháp tìm tinh trùng, hướng xử trí đối với bệnh nhân vô tinh. Cụ thể là ở bệnh nhân vô tinh do bế tắc không hồi phục hoặc bất sản ống dẫn tinh có thể hoặc thực hiện kỹ thuật chọc hút lấy tinh trùng ở mào tinh/tinh hoàn (MESA/PESA/TESA) trước hoặc phẫu thuật thám sát, sinh thiết tinh hoàn (TESE) trước khi thực hiện thụ tinh ống nghiệm vẫn còn tùy thuộc vào quan điểm điều trị và điều kiện của mỗi trung tâm. Tinh trùng thu được sau chọc hút sẽ được thực hiện ICSI ngay hoặc đem trữ đông. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành phương pháp OESA (Open epididymal sperm aspiration), báo cáo kết quả và so sánh với những thuận lợi và bất lợi so với phương pháp PESA, MESA, TESA, TESE. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm mô tả kỹ thuật OESA và báo cáo kết quả bước đầu tại BV Hùng Vương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng: Nam giới bị vô tinh do bế tắc không hồi phục hoặc bất sản ống dẫn tinh được chẩn đoán và thực hiện OESA tại khoa hiếm muộn BV Hùng Vương từ 11/2009 đến 12/2011.

4


Phương pháp: Bệnh nhân vô tinh do CBAVD hay bế tắc không hồi phục được chẩn đoán sau khi được thăm khám, khai thác tiền sử, thử tinh dịch đồ (azoospermia), thử nội tiết (FSH, LH, testosterone, PRL), siêu âm bẹn bìu, TRUS. Kỹ thuật bao gồm: bệnh nhân được tê tủy sống, mở bìu bằng một đường rạch giữa bìu nhỏ (1 cm). Sau khi thám sát bìu và ghi nhận tình trạng mào tinh, tinh hoàn, OESA được thực hiện trên mào tinh ở những vị trí thích hợp (ống mào tinh căng giãn). Dưới kính lúp phóng đại 3x, dùng dao mổ rạch bao mào tinh bộc lộ ống mào tinh. Chọc kim 21 G gắn vào xi- lanh 1ml có sẵn 0,1-0,2 ml môi trường vào ống mào tinh để hút tinh trùng. Dịch hút thu nhận từ ống mào tinh sẽ được kiểm tra, lượng giá ngay tại phòng mổ bằng kính hiển vi. Mục tiêu thu nhận được tinh trùng đủ dùng cho ít nhất 2 c hu kì ICSI sau rã đông. Đóng bìu, may da và cầm máu. Sau đó tinh trùng tìm được được trữ lạnh trong ni- tơ lỏng ở -196 0 C. Những trường hợp không tìm thấy tinh trùng sẽ được TESE. Tinh trùng sau đó sẽ được rã đông và làm ICSI cho người vợ dưới phác đồ long phase II. Phôi tạo được sẽ chuyển cho người vợ và trữ đông (nếu dư phôi). Sau đó đánh giá tỉ lệ có thai. Kết quả Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân thực hiện OESA kết hợp ICSI. Bảng: Đặc điểm bệnh nhân được thực hiện OESA – ICSI tại Khoa hiếm muộn Bệnh viện Hùng Vương Số BN

32

Tuổi chồng

33,81±5,34

Tuổi vợ

31,45±5,14

Nhóm VS

90,62%VSI, 9,38%VSII

Thời gian VS (tháng)

79,43±53,62

5


Thể tích tinh hoàn (cc)

15,97±5,20

FSH (IU/ml)

5,29±2,26

Nguyên nhân

53,13% CBAVD, 46,87% bế tắc

Chuyển sang TESE

9,38% (3/32)

Trong 32 ca được thực hiện OESA, tỉ lệ có thai đạt 57,14% (12/21). Tinh trùng thu được có mật độ 19,2 ± 17.8 triệu/ml, độ di động tương ứng a, b, c, d là (0,35):(2,56):(3,38):(93,71). Với số trứng thực hiện ICSI: 13,55 ± 6,82, tỉ lệ thụ tinh 8,3 ± 3,8 (67,48%) thì số phôi thu được 7,75 ± 3,79; trong đó có 4,00 ± 2,41 (51.61%) phôi tốt, số phôi chuyển 1,95 ± 1,50, còn lại 5,7 ± 3,9 phôi đông. 71,43% trường hợp còn phôi dư trữ đông. Không có biến chứng nào xảy ra.

a

b

Hình: Thực hiện OESA được áp dụng tại Khoa hiếm muộn, Bệnh viện Hùng Vương. (a) Rạch mào tinh ở đoạn phù hợp (b) Chọc hút lấy tinh trùng. Bàn luận So sánh với các tác giả David M.Nudell và cộng sự thì tỉ lệ thu nhận tinh trùng, tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ có thai, trường hợp có tinh trùng trữ đông lần lượt là 96%, 68%, 50% và 92% tương đương với kết quả của chúng tôi. Phương pháp của tác giả này giống phương pháp chúng tôi về nguyên lí thực hiện (thu nhận tinh trùng từ ống mào tinh) nhưng khác ở vị trí mở bìu (cạnh bên mào tinh) và dùng kính phóng đại lớn hơn (x

6


25), trang bị dụng cụ vi phẫu thuật. Điều này cho thấy vẫn có thể đạt được chất lượng tinh trùng thu nhận, ít xâm lấn hơn mà không cần kính phóng đại và dụng cụ vi phẫu phức tạp. Tác giả C.Lania và cộng sự (thực hiện kỹ thuật gần giống với chúng tôi nhất) cho thấy tỉ lệ có thai 26,6% thấp hơn so với chúng tôi. Sự khác biệt có thể do tỉ lệ có thai còn lệ vào yếu tố người vợ (tuổi, bệnh lý kèm theo, phác đồ kích thích…) mà tác giả không nêu rõ trong nghiên cứu. Tỉ lệ chuyển sang TESE (6,4%) tương đương với chúng tôi, không có biến chứng nào xảy ra. Qua đó, với kết quả đạt được phần nào cho thấy phương pháp này an toàn, linh hoạt và cung cấp số lượng, chất lượng tinh trùng có thể chấp nhận được. Tỉ lệ có tinh trùng trữ cao (90,62%), cùng với số phôi dư trữ đông 5,7 ± 3,9 có thể đáp ứng kỳ vọng ngày càng cao của bệnh nhân vô tinh: được làm hỗ trợ sinh sản nhiều lần, tỉ lệ thành công cao và giảm số lần phẫu thuật. Đây là phương pháp tận dụng tất cả các ưu điểm và giảm mức tối thiểu nhược điểm của các phương pháp chọc hút tinh trùng hiện có (PESA, MESA, TESE, TESA). Phương pháp này đơn giản, dễ làm tận dụng trang thiết bị sẵn có ở bất cứ phòng mổ nào. Linh hoạt vì có thể chuyển sang phương án khác (TESE). Ngoài ra, phương pháp này ít tổn thương ống mào tinh như PESA, dễ dàng cầm máu bằng bipolar. Không tổn thương tinh hoàn như TESE, TESA (có thể khởi phát quá trình s inh kháng thể kháng tinh trùng). Tỉ lệ thu nhận cao hơn hẳn đa số các phương pháp khác. Đặc biệt, OESA có thể giúp kỹ thuật viên “sơ đồ hóa” cấu trúc mào tinh (bên trái/phải, đầu/thân/đuôi mào tinh) cho lần PESA tới hay là nên TESE ngay không cần PESA. Từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho người thực hiện chọc hút tinh trùng lần sau. Khi kết hợp với trữ đông tinh trùng, chúng tôi có thể giảm số lần phẫu thuật/thủ thuật và chủ động trong quá trình thực hiện thụ tinh ống nghiệm. 7


Kết luận Đây là phương pháp đơn giản, hiệu quả kinh tế, linh động, ít “xâm lấn”. Nếu kết hợp với trữ đông tinh trùng, bệnh nhân sẽ được làm ICSI nhiều lần và giảm số lần phẫu thuật/thủ thuật chọc hút tinh trùng đến mức tối thiểu. Tài liệu tham khảo chính: 1. MARK SIGMAN, JONATHAN P. JAROW, (2007) Male infertility. In: Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick. Alan W. Partin. CampbellWalsh Urology, 10th Edition, Section VI, Chapter 19. Saunders, An Imprint of Elsevier. 2. LANIA C, GRASSO M, FORTUNA F, DE SANTIS L, FUSI F. (2006) Open epididymal sperm aspiration (OESA): minimally invasive surgical technique for sperm retrieval. Arch Esp Urol, 59(3):313-316. 3. NUDELL DM, CONAGHAN J, PEDERSEN RA, GIVENS CR, SCHRIOCK ED, TUREK PJ (1998). The mini- micro-epididymal sperm aspiration for sperm retrieval: a study of urological outcomes. Human Reproduction, 13 (5): 1260-1265.

8


OESA first case report in Vietnam [Vietnamese]