Issuu on Google+

Tổng quan về điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang Tăng Quang Thái,*BS. *

Khoa Hiếm muộn – Bệnh viện Hùng Vương

Khái niệm Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một bệnh lý nội tiết ở những phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, với tỉ lệ dao động từ 5% đến 10% (Rotterdam ESHRE/ASRM, 2008). Đây là nguyên nhân gây ra hơn 70% trường hợp bị vô sinh do không phóng noãn (Carmina và Lobo, 1999). Biểu hiện các triệu chứng cơ năng và thực thể của các phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang rất khác nhau, và ở một cá nhân, các biểu hiện cũng thay đổi theo thời gian, đôi khi có thể không có triệu chứng. Nguyên nhân gây ra hội chứng này chưa được hiểu rõ một cách đầy đủ. HCBTĐN có tính chất gia đình, và có thể di truyền những đặc tính khác nhau qua nhiều thế hệ. Đồng thuận Rottedam,2003 về chẩn đoán Hội chứng buồng trứng đa nang 4 Do sự không thống nhất trong chẩn đoán HCBTĐN giữa các nghiên cứu trên thế giới, năm 2004, Hội Sinh Sản và Phôi học người Châu Âu (ESHRE) và Hội Y học Sinh Sản Mỹ (ASRM) đã đồng thuận (đồng thuận Rottedam, 2003) đưa ra định nghĩa cho hội chứng buồng trứng đa nang. Những phụ nữ có ít nhất hai trong các tiêu chuẩn sau có nguy cơ bị HCBTĐN: - Kinh ít hoặc vô kinh. - Hình ảnh siêu âm buồng trứng có nhiều nang. - Cường androgen biểu hiện trên lâm sàng hoặc trên cận lâm sàng. (Những nguyên nhân khác gây nên tình trạng androgen trong máu cao cần được loại trừ (ví dụ : hội chứng cường tuyến yên, hội chứng Cushing, ức chế men 21 – hydroxylase, hội chứng prolactin cao bất thường, khối u tiết androgen, những bệnh nhân lạm dụng androgen, …). Nồng độ Insulin huyết thanh của những phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang gầy và

béo phì cao hơn ở những phụ nữ khác có cùng cân nặng. Cường Insulin máu cũng là đặc điểm bệnh lý quan trọng của hội chứng buồng trứng đa nang. Đồng thuận Thessaloniki, 2007 về điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang1 Việc điều trị HCBTĐN không tách biệt với các điều trị bổ trợ khác như giảm cân, điều trị rối loạn lipid máu, tình trạng không dung nạp carbohydrate hoặc đái tháo đường và tăng huyết áp, ... Đối với người chưa lập gia đình hoặc chưa muốn có con hoặc không hiếm muộn: Vấn đề thường được bệnh nhân than phiền xoay quanh hệ quả của rối loạn nội tiết dẫn đến rối loạn kinh nguyệt, cường androgen, và các hội chứng chuyển hoá, … Việc điều trị các dấu hiệu về chức năng, chẳng hạn như rối loạn kinh nguyệt, mụn trứng cá, rậm lông, … cần được quan tâm. Với những bệnh nhân kinh thưa hoặc vô kinh, cần được tái lập kinh nguyệt mỗi 3 – 4 tháng. Việc tái lập kinh nguyệt giúp thay mới nội mạc tử cung. Tạo kinh bằng thuốc ngừa thai liên tục có thể gây tác động xấu đến nhữ ng rối loạn nội tiết sẵn có. Nếu bệnh nhân bị rong kinh, rong huyết, cường kinh, … cần khảo sát nội mạc tử cung để phát hiện sớm tăng sinh nội mạc hoặc ung thư nội mạc trước khi dùng thuốc nội tiết. Vì những thuốc này có thể làm diễn tiến bệnh phức tạp và khó kiểm soát. Nhóm thuốc ngừa thai có hoạt chất cyproterone acetate ức chế ảnh hưởng của androgens thường được dùng trên lâm sàng vì tác dụng phối hợp. Thuốc có thể điều trị những trường hợp mà nguyên nhân của nó là do hoặc tăng sản xuất androgens hoặc do nhạy cảm đặc biệt với hormone này. Tình trạng lông tóc nhờn quá mức sẽ biến mất sớm hơn. Mụn trứng cá có thể sẽ giảm dần trong 3 – 4 tháng.


Rụng lông tóc thường kèm với tăng tiết bã nhờn cũng giảm đi. Ngoài tác dụng kháng androgen thì chất cyproterone acetate cũng có tác dụng rõ của progesteron. Việc kết hợp cyproterone acetate với ethinylestradiol trong thuốc giúp tránh tác dụng rối loạn kinh nguyệt của cyproterone acetate. Đối với phụ nữ đang mong con: Theo Hội nghị đồng thuận Thessaloniki, 2007 người bác sĩ lâm sàng có thể vạch ra chiến lược điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang như sau(ESHRE/ASRM, 2008): - Người bệnh nên giảm 5% trọng lượng ban đầu bằng bất cứ chế độ ăn uống nào, miễn là nó có hiệu quả trước khi trải qua quá trình điều trị vô sinh. Thay đổi lối sống với việc tập thể dục, ngưng hẳn thuốc lá và rượu bia. - Lựa chọn điều trị hàng đầu cho việc không phóng noãn ở những bệnh nhân ao ước có thai là clomiphene citrate. Liều đầu của clomiphene citrate nên là 50 mg/ngày trong 5 ngày và liều tối đa là 150 mg/ngày. - Sự chọn lựa thứ hai nếu bệnh nhân thất bại với clomiphene citrate là gây phóng noãn với gonadotrophins hay đốt điểm buồng trứng đa nang. Phác đồ liều thấp tăng dần được khuyến cáo sử dụng với liều đầu rất thấp từ 37.5-50 đơn vị FSH trong 14 ngày, liều điều chỉnh là 50% của liều đầu. Liều FSH được chọn lựa và điều chỉnh tùy theo đặc điểm của các dân số bệnh nhân khác nhau. Đốt điểm buồng trứng đa nang được chỉ định ở những bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang kháng clomiphene citrate. Đốt điểm buồng trứng đa nang đơn thuần chỉ có hiệu quả trong < 50% bệnh nhân và trong nhiều trường hợp cần kết hợp thêm với sử dụng thuốc gây phóng noãn. - Chọn lựa thứ ba là thụ tinh trong ống nghiệm. Phác đồ kích thích buồng trứng phù hợp nhất trong thụ tinh trong ống nghiệm ở những bệnh nhân này cần được nghiên cứu thêm. - Sử dụng Metformin chỉ được khuyến cáo ở những bệnh nhân không dung nạp đường huyết. Hiện tại, chưa có đủ chứng cứ ủng hộ việc sử dụng thuốc ức chế men thơm hóa trong gây phóng noãn.

Clomiphene citrate – lựa chọn hàng đầu Clomiphene citrate có tác dụng chọn lọc trên các thụ thể oestradiol, clomiphene citrate được đưa vào cơ thể với liều ban đầu là 50mg/ngày trong 5 ngày, từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6, hoặc ngày thứ 3 đến ngày thứ 7, hoặc ngày thứ 5 đến ngày thứ 9 của chu kỳ kinh. Có thể tăng liều lên đến 50 – 150 mg mỗi ngày trong 5 ngày nếu bệnh nhân vẫn không rụng trứng. Để tránh tình trạng đa thai, các chuyên gia hỗ trợ sinh sản nên giám sát chặt chẽ quá trình rụng trứng trong quá trình sử dụng clomiphene citrate bằng cách đo nồng độ nội tiết tố oestradiol và thực hiện ít nhất một siêu âm vùng chậu. Clomiphene citrate dẫn đến tỉ lệ rụng trứng cộng dồn cao trên 6 tháng là 80% và khoảng 40% phụ nữ được điều trị sẽ có thai (Legro và cộng sự, 2007). Điều trị clomiphene citrate kéo dài trên 6 tháng không nâng cao được kết quả (ESHRE/ASRM, 2008; Gysler và cộng sự, 1982). Khi điều trị bằng clomiphene citrate thất bại, tức là không rụng trứng sau 6 tháng điều trị với liều lượng thích hợp, bệnh nhân được xem là kháng trị. Nói rộng hơn, việc không thụ thai cũng được xem là kết quả của việc thất bại trong điều trị. Tuy nhiên, cần nhớ rằng việc thụ thai thất bại sau khi sử dụng clomiphene citrate có thể bao gồm việc không rụng trứng hay trứng không thụ tinh. Gonadotropin gây phóng noãn Trong nghiên cứu sử dụng phác đồ FSH liều thấp tăng dần trên bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang người Việt Nam (VTN Lan và cộng sự, 2007), có sự khác nhau rõ rệt về đặc điểm của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang giữa bệnh nhân người Châu Âu, Mỹ với người Châu Á, nói chung và Việt Nam, nói riêng như chỉ số BMI của người Việt Nam thấp hơn rất nhiều, biểu hiện cường androgen ít hơn và lối sống và chế độ ăn khác biệt. Do đó, chiến lược điều trị và liều thuốc sử dụng cần được điều chỉnh phù hợp theo đặc điểm bệnh nhân. Nghiên cứu tiến hành trên 183 bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang đã thất bại 3 chu kỳ clomiphene citrate. Bệnh nhân được kích thích buồng trứng với FSH liều đầu 25 đơn vị/ngày trong 14 ngày. Sau đó theo dõi nang noãn nếu nang < 12mm hCG được sử dụng khi nang lớn nhất đạt kích thước


18mm và có không quá 3 nang phát triển (≥ 16mm). Vai trò của nội soi đốt điể m buồng trứng Nội soi đốt điểm buồng trứng, có thể được đề nghị là lựa chọn điều trị tiếp theo của HCBTĐN có liên quan đến việc không rụng trứng, kháng trị với clomiphene citrate. Phương pháp này có thể được thực hiện với các cách tiếp cận khác nhau và với dòng điện đơn cực hay lưỡng cực, tạo ra một hay nhiều lỗ trên vỏ buồng trứng. Nội soi đốt điểm buồng trứng phá hủy một phần bề mặt của buồng trứng có thể gây ra nguy cơ loại bỏ không chỉ một lượng lớn các mô tiết androgen mà còn cả những nang trứng. Mất những nang này có thể đe dọa đến dự trữ của buồng trứng và làm cho bệnh nhân giảm khả năng sinh sản. Một báo cáo cho thấy buồng trứng bị teo sau khi thực hiện nội soi đốt điểm với năng lượng cao (8 điểm đốt với 400W trong 5giây) (Dabirashrafi, 1989). Tuy nhiên, theo ElSheikhah và cộng sự (2004) đã chỉ ra rằng mặc dù thể tích mô bị phá hủy phụ thuộc vào năng lượng cung cấp, nhưng thực chất chỉ có một lượng rất nhỏ mô buồng trứng bị phá hủy (dự đoán là 0.4 đến 1%). Nhiều nghiên cứu cho thấy sau khi nội soi đốt điểm thì một số bệnh nhân nhạy cảm trở lại với clomiphene citrate. Hầu hết các nghiên cứu đã được công bố mô tả việc sử dụng dao nhiệt điện 100W để cắt vào vỏ buồng trứng, sau khi sử dụng đốt điểm 40W trong 3-5 giây cho một lỗ đốt sâu khoảng 5mm tại 5 điểm quanh mỗi buồng trứng.2 Metformin – lựa chọn còn tranh luận Metformin, một biguanide nhạy cảm với insulin, đã được gợi ý như một điều trị thay thế cho HCBTĐN. Hai phân tích hồi cứu (Kashyap và cộng sự, 2004 ; Lord và cộng sự, 2003) và một nghiên cứu ngẫu nhiên trong 143 bệnh nhân béo phì có HCBTĐN (Tang và cộng sự, 2006) chỉ ra rằng chất này nếu sử dụng đơn lẻ sẽ gây hiện tượng phóng noãn ở bệnh nhân có HCBTĐN. Tuy nhiên, 2 nghiên cứu ngẫu nhiên quy mô lớn trong 228 bệnh nhân (BMI trung bình là 28kg/m2 ) (Moll và cộng sự, 2006) và 626 bệnh nhân (BMI trung

bình là 35 kg/m2 ) có HCBTĐN (Legro và cộng sự, 2007) cho thấy clomiphene citrate tốt hơn metformin trong hiệu quả thụ tinh và việc kết hợp clomiphene citrate và metformin không có hiệu quả hơn việc dùng clomiphene citrate đơn lẻ. Có lẻ, metformin có hiệu quả giúp gây ra hiện tượng phóng noãn ở những bệnh nhân có HCBTĐN mà không có nồng độ androgen cao (nghiên cứu ngẫu nhiên trên 24 bệnh nhân) và do đó sẽ xuất hiện không liên quan đến việc bình thường hóa nồng độ các hormone (Carmina và Lobo, 2004). Nó có thể có một hiệu quả tốt trên quá trình chuyển hóa của bệnh nhân và có thể làm tăng tính nhạy cảm của clomiphene citrate ở những bệnh nhân đã kháng trị (Palomba và cộng sự, 2009 a, b). Theo đồng thuận Thessaloniki 2007, metformin chỉ thích hợp cho những phụ nữ không dung nạp glucose (ESHRE/ASRM, 2008). Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Khi áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản chỉ có một nguy cơ duy nhất là quá kích buồng trứng. Hỗ trợ sinh sản cần kích thích phóng noãn bằng điều hòa hormone tuyến yên có tác động lên noãn bào, sử dụng liều thấp tăng dần hoặc giảm dần. Với kết quả 70% các trường hợp có phóng noãn, và 40% phụ nữ đã được điều trị theo phương pháp này có thai sau 3 chu kỳ theo dõi. Nguy cơ đa thai có thể giảm dưới 6% và nguy cơ quá kích nghiêm trọng giảm xuống dưới 1% bằng cách tăng cường kiểm soát sự kích thích, đặc biệt trong điều trị liều thấp tăng dần. Nguy cơ sẩy thai khoảng 40%. (ESHRE/ASRM, 2008). Một vài tác giả gợi ý rằng có thể kiểm soát được quá kích buồng trứng thông qua việc nuôi trưởng thành của tế bào trứng non trong ống nghiệm (IVM). Tuy nhiên, kỹ thuật này phức tạp và khó thực hiện, nên hiện tại trên thế giới chưa có nhiều trung tâm báo cáo áp dụng thành công thường quy kỹ thuật này. IVF trong sự phát triển của phôi thai học không phải luôn luôn là một thủ thuật đơn giản trên những bệnh nhân này và nó kéo theo chi phí đáng kể cho cả 2 người và cho toàn xã hội.


· · ·

HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG Phụ nữ: vô kinh hoặc kinh thưa Cường Androgen trên lâm sàng/cận lâm sàng (đã loại trừ các bệnh cảnh khác) Siêu âm có hình ảnh buồng trứng nhiều nang

CHƯA MUỐN CÓ THAI KHÔNG HIẾM MUỘN

HIẾM MUỘN ĐANG MONG CON

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ · · · ·

Rối loạn kinh nguyệt Cường androgen Đề kháng Insulin Các rối loạn chuyến hoá khác

THAY ĐỔI LỐI SỐNG · · · ·

Giảm cân: 5% cân nặng Ngưng thuốc lá Ngưng rượu bia Tập thể dục

GONADOTROPIN (FSH) CLOMIPHENE CITRATE · · · · · · ·

Từ ngày 2 – 6 chu kỳ kinh Liều khởi đầu 50mg Siêu âm sau 5 ngày dùng thuốc, theo dõi nang noãn, nội mạc tử cung. Nang ≥ 18 mm:cho hCG Thất bại, tăng liều dần từ 50mg đến 150mg. Liều tối đa 150mg Giới hạn 6 chu kỳ gây phóng noãn

· Từ ngày 2 – 14 chu kỳ kinh với liều khởi đầu 25 – 37.5 mg · N15, 20, 25, 30: nang < 10 mm, tăng liều 25 – 37.5 mg · Nếu nang ≥ 10 mm, giữ nguyên liều, siêu âm theo dõi sau 2 – 3 ngày.

THỤ TINH ỐNG NGHIỆM · · ·

NỘI SOI ĐỐT ĐIỂM · ·

100W cắt vào lớp vỏ buồng trứng Mỗi buồng trứng: · Đốt điện 40W, Trong 3-5 giây · Đốt 4-5 điểm sâu 5mm.

Lưu đồ: Điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang.

Theo dõi sát và chọn phác đồ tránh gây quá kích buồng trứng. IVM – ICSI Chất đồng vận Dopamine có thể nghĩ đến như một hỗ trợ: · Carbegoline · Bromocriptine


Kết luận Đồng thuận Rottedam, 2003 và Thessaloniki, 2007 đã tổng hợp và định hướng những vấn đề căn bản trong chẩn đoán và điều trị HCBTĐN. Trong khoảng hơn một thập kỷ trở lại đây, nhiều nghiên cứu khoa học về HCBTĐN đã và đang thực hiện. Những kết quả nghiên cứu đưa ra nhiều phát kiến mới trong sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị hội chứng này. Cần chú ý rằng việc điều trị HCBTĐN không thể tách rời những điều trị bổ trợ và thay đổi lối sống. Nhiều ý kiến cho rằng cường Insulin máu cũng là đặc điểm bệnh lý quan trọng của hội chứng buồng trứng đa nang. Việc điều trị kháng insulin trở thành một vấn đề quan trọng không thể bỏ sót trong điều trị HCBTĐN. Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy letrozole 3 một chất ức chế men aromatase được sử dụng để điều trị và ngăn ngừa ung thư vú sẽ trở thành một lựa chọn mới trong điều trị HCBTĐN. Letrozole có lẽ có hiệu quả hơn clomiphene citrate trong việc kích thích rụng

trứng ở bệnh nhân bị HCBTĐN. Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã được thiết kế rất chuẩn mực đã cho thấy letrozole có thể được dùng làm lựa chọn hàng đầu trong điều trị HCBTĐN ■ Tham khảo 1. Cons ensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertility and sterility. 2008;89(3):505-22. 2. Fernandez H, Morin-Surruc a M, et al. Ovarian drilling for surgical treatment of polycystic ovarian syndrome: a comprehensive review. Reprod Biomed Online. 2011 Jun;22(6):556-68. 3. He D, Jiang F. Meta-analysis of letrozole versus clomiphene citrate in polycystic ovary syndrome. Reprod Biomed Online. 2011 Jul;23(1):91-6. 4. The Rotterdam ES HRE/ASRM sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long‐t erm health risks relat ed to polycystic ovary syndrome (PCOS ). Human Reproduction. 2004 January 1, 2004;19(1):41-7.


Tổng quan về Hội chứng buồng trứng đa nang