Issuu on Google+


Het PW f de apotheker en een nieuw millenniu

E

r is vorig jaar ccn flink aantal rapporten verschenen over de toekomstvan de geneesmiddelenvoorziening. Misschien heeft u een aantal van deze rapporten tijdens de feestdagen ;il bestudeerd (ze zijn in elektronische vorm op te halen van internet; het hoofdbestuur van de KNMP heeft u de adressen eind vorig jaar toegestuurd). Maar ik hoop eigenlijk dat u iets leukers heeft gedaan tijdens de feestdagen. Echt vrolijk wordt men niet hij het doorlezen van deze rapporten: het is onbegrijpelijk dat het overgrote deel van de aandacht blijft uitgaan naar de prijzenkant van de geneesmiddelen, terwijl relatief' weinig aandacht wordt geschonken aan het volume van het geneesmiddelengebruik. Dit laatste neemt steeds meer toe. JJe Nederlander is al lang niet meer zo terughoudend in zijn gang naar het medicijnkastje als in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw. En er zijn voldoende aanwijzingen dat deze groei nog wel een tijdje zal doorzetten. We worden allemaal steeds ouder en gebruiken bovendien steeds meer preventieve geneesmiddelen. De eerste fabrikanten experimenteren met geneesmiddelenreclame bestemd voor het algemene publiek. Nu worden zij nog teruggefloten door de Inspeetie. Wanneer hier naar analogie van de Verenigde Staten op Europees niveau toestemming voor wordt gegeven, is dit echter ook in Nederland niet meer tegen te houden. De hoofdstukken over het doelmatig gebruik van al deze geneesmiddelen in bijvoorbeeld het rapport van de Boston Consulting Group zijn van een dusdanig amateuristisch niveau, dat men mag hopen dat dit geen voorbode is van wat wij op dit gebied van de zorgverzekeraars mogen verwachten. Geneesmiddelen zijn een relatief'goedkope en doelmatige vorm van zorg, mits ze op de juiste wijze worden toegepast. En op dit laatste punt valt juist veel winst te behalen. Een apotheker die zich in goede ha rmonie met de voorschrijvers als zorgverlener kan profileren, zal hier een belangrijke bijdrage aan kunnen leveren. In dit verband levert de - al wat oudere analyse van het RIVM in dit nummer meer inzichten. Het Pharmaceutisch Weekblad Het PW hoopt een steentje bij te kunnen dragen aan de kennis die de apotheker nodig heeft om zo'n zorgverlener te zijn. U zult gemerkt hebben dat het uiterlijk van het PW de afgelopen jaren een Hink aantal wijzigingen heeft ondergaan. Ook achter de sehermen is er veel veranderd. Het redactiebureau is uitgebreid met een hoofdredacteur en een tweetal schrijvende

redacteuren. Het PW is er daardoor de afgelopen jaren veel beter in geslaagd de actualiteit voor u te verslaan. Dit was niet mogelijk geweest met een groep 'vrijwilligers' zoals de Commissie van Redactie.

Marcel Bouvy

Special Interest Groups Een belangrijk onderdeel van het PW blijven eehter de vakinhoudelijke en wetenschappelijke bijdragen. Ook de lezers geven in lezersonderzoeken aan grote waarde te hechten aan de wetenschappelijke kant van het PW. Dit onderdeel wordt daarom nauwgezet beoordeeld door de Commissie van Redaetie en de externe referenten. Op deze wijze proberen zij een hoge kwaliteit te handhaven. De leden van de Commissie van Redactie hebben hiervoor allen een aantal aandachtspunten. Zij beoordelen artikelen die op hun gebieden binnenkomen, zoeken geschikte referenten en werven auteurs voor nieuwe artikelen. Zij worden hierbij geholpen door een aantal werkgroepen. Naar buiten toe was het eehter nooit duidelijk welke aandachtspunten de redactieleden hebben. Daar komt nu verandering in. De bestaande werkgroepen zijn opnieuw ingedeeld in zogenaamde Special Interest Groups (SlG's). Elke SIG heeft een coördinator die de ontwikkelingen op dit aandachtsgebied in de gaten houdt. De coördinator kan zich hierbij laten ondersteunen door een aantal werkgroepleden. De coördinatoren van deze STG's treft u vanaf dit nummer aan in het colofon van het PW. ()p deze wijze weet u als lezer of potentiële auteur beter wie u van de redactie kunt benaderen over een bepaald onderwerp. Nog niet alle mogelijke gebieden van de farmacie zijn gedekt; hier wordt eehter aan gewerkt. Als u wilt meedenken over de inhoud van het PW, wordt u inbreng gewaardeerd. Zo zullen we erin slagen de apotheker zo goed mogelijk uit te rusten voor zijn taak als zorgverlener. En als zorgverlener zal de apotheker ook bijdragen aan het zo gewenste, doelmatige geneesmiddelengebruik •

[49]

Phomtaceiitiseti Weekblad


Septembermaatrege schept verwarring

A.J.M. Loonen ofts/klialsch famioco/oog, Poortugoot

H. Wassenberg huisarts, Haarlem

Deze bijdrage is tor stand gekomen met steun van Broca en Wernicke BV te Amsterdam.

D

e Beleidsmaatregel Zelfzorggeneesmiddelen, beter bekend als de i-septembermaatregel, lijkt tot verwarring te leiden bij artsen, apothekers en patiënten. De wijze waarop de maatregel moet worden toegepast, is slecht omschreven en roept praktische problemen op, waardoor artsen en apothekers in de verleiding worden gebracht de maatregel te ontwijken. Op zichzelf'is de doelstelling van het Ministerie helder en eenvoudig uitvoerbaar: geneesmiddelen die nier alleen op doktersrecept maar ook rechtstreeks bij de drogist verkrijgbaar zijn, worden uitgesloten van vergoeding. Daarmee kan men het eens zijn of niet, duidelijk is het besluit wel. Er is echter een probleem ontstaan doordat de overheid, in een toe te juichen poging om hen te ontzien, voor chronische patiënten een uitzondering op de regel formuleerde. De buiten-WTG -geneesmiddelen worden "uitsluitend voor chronisch gebruik ten behoeve van de behandeling van chronische aandoeningen vergoed". T n het Pbarmaceutiscb Weekblad w& 19 november jyytj reageerden allergoloog Pelikan en apotheker Verest uit Breda met de stelling dat chronisch zieken desondanks de dupe zijn van de maatregel [Pharm Wcekbl I999;ï34(40):i6c>3]. Zij schrijven: "Ook al lijken allergieën door hun fluctuaties vaak van kortdurende aard, een defect in het immunologisch systeem maakt dat allergie in het rijtje chronische ziekten thuishoort (...)". Dit is een interessante stelling die door de maatregel niet louter academisch van aard is, maar ook praktische consequenties heeft. Immers, moeten in dit specifieke geval allergiepatiënten de middelen Clar itine* en Zyrtec® zelf betalen, of komen die middelen voor (gedeeltelijke) vergoeding in aanmerking? Met andere woorden: wat is een chronische aandoening, wat is chronisch gebruik, en hoe dienen artsen en apothekers daar in de praktijk naar te handelen?

Én-én?

[50]

De brief van het Ministerie spreekt over "chronisch gebruik bij chronische aandoeningen". Caat het hierbij om een én-én-voorwaarde? Moet de patiënt zowel een chronische aandoening hebben als een chronische behandeling ondergaan? Chronisch gebruik en chronische aandoening zijn niet noodzakelijk met elkaar verbonden. Bijvoorbeeld: eengebruikstervande anticonceptiepil is een chronisch gebruikster, maar men kan moeilijk stellen dat zij een chronische aandoening heeft. Omgekeerd leidt een chronische aandoening als

bijvoorbeeld prostaathyperplasie of osteoporose lang niet altijd tot chronisch medicijnengebruik. Toegegeven, deze aandoeningen en middelen vallen niet onder de r-septembermaatregel, maar de voorbeelden illustreren hoe lastig het is een rechtstreeks verband tussen aandoening en gebruik te leggen. Ook is theoretisch gezien een interessante vraag of men bij allergie van een aandoening moet spreken. Neem bijvoorbeeld een persoon die overgevoelig is voor insectenbeten. Is deze persoon 'ziek', heeft hij een 'aandoening 1 of is hij 'gepredisponeerd'? Onmiskenbaar kan bij deze persoon een wespensteek tot een levensbedreigende situatie leiden, maar als hij niet wordt gestoken, is er niets aan de hand. Liever zouden we in dit geval van een predispositie spreken dan van een aandoening. Naar onze mening is van een aandoening sprake als het individu daadwerkelijk last ondervindt en pathologische verschijnselen vertoont. Overigens, stel dat men een persoon die allergisch is voor insectenbeten, wél als een patiënt met een aandoening zou beschouwen, zou dan het medicijn dat hij voor noodgevallen bij zich heeft onder de categorie chronisch vallen? De aandoening ?.o\\ misschien chronisch zijn, maar een acute noodsituatie zou slechts optreden na een wespensteek, hetgeen beslist niet 'chronisch' het geval zal zijn. Naar onze mening is een allergie dan ook niet per definitie een 'chronische aandoening1, hoewel dat wel het geval kan zijn. De verwarring wordt nog groter als men niet alleen de dichotomie 'chronisch acuut' onderscheidt, maar ook erkent dat in de medische praktijk sprake kan zijn van 'herhalingsreceptuur' en 'intermitterend gebruik'. Wanneer wordt herhalingsgebruik chronisch, en wanneer houdt intermitterend gebruik op chronisch te zijn? Is een hooikoortspatiënt die een herhalingsrecept komt halen, een chronische patiënt? En is iemand die elk jaar in het voor- en najaar kortstondig last heeft van urticaria, een chronische patiënt? Op dit punt lijkt de brief van het Ministerie houvast te bieden: "Er is sprake van chronisch gebruik wanneer een geneesmiddel gedurende minimaal drie maanden, al dan niet aaneengesloten, per jaar gebruikt wordt".

De praktijk Met deze omschrijving verlaten we het theoretische gedeelte van het probleem en komen we terecht bij de praktijk. Het is opmerkelijk dat de beroepsgroepen Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacic, Koninklijke Nederlandse Maatschappij


tot bevordering der Geneeskunst en Landelijke Huisartsen Vereniginggeen duidelijke definities kennen voor de begrippen 'chronisch', 'intermitterend' en 'herhalingsgebruik', en dat het Ministerie desondanks met een gekwantificeerde omschrijving naar buiten komt. Men kan zich afvragen waarop deze omschrijving gebaseerd is. Maar los daarvan is de omschrijving van het Ministerie in de praktijk moeilijker hanteerbaar dan men op het eerste gezicht denkt. Aan artsen wordt gevraagd 'c.g.' op het recept te schrijven "indien sprake is van langdurig gebruik". De arts moet dus bij een 'de novo'-prescriptie inschatten of er sprake zal zijn van langdurig gebruik. Soms zal dat mogelijk zijn, maar meestal zal de voorschrijver dat niet naar eer en geweten kunnen zeggen. De overheid gaat er kennelijk van uit dat artsen in alle gevallen de diagnose voor 100% duidelijk hebben en dat zij medicijnen alleen voorschrijven bij een zekere diagnose en als het medicijn voor de betrokken indicatie geregistreerd staat. Aan proefbehandelingen, prescriptie ter bevestiging van ccn vermoede diagnose en 'het geven van een middel om in ieder geval iets te doen' is niet gedacht. Wat moet bijvoorbeeld een arts doen die een antihistaminicum voorschrijft op basis van het gegronde vermoeden dat de patiënt allergisch is voor katten? Hoe lang gaat de behandeling duren V Zal het middel helpen V Wordt de kat de deur uit gedaan? Kortom: wordt het een c.g.'tje of niet? Daarmee betreden we het grijze gebied van de praktische toepassing. Er zijn apothekers die het zichzelf gemakkelijk maken door iedere patiënt die een bepaald middel eerder voorgeschreven heef t gekregen, als ccn chronische patiënt te beschouwen. Als er geen

c.g. op her recept staat, hebben zij zelf wel een pen bij de hand. Maar wat gebeurt er als de arts na ccn eerste en een hcrhalingsrcccpt switcht naar ccn ander middel? En hoc ethisch is het om voor het eigen gemak al na twee weken gebruik te concluderen dat het om langdurig gebruik gaat? Zouden de zorgverzekeraars moeten controleren wie wel of geen chronisch patiënt is V En hoc zouden ze dat moeten doen?

Chaos Om de chaos compleet te maken, heeft het Ministerie gemeend dat patiënten bij wie de nieuwe medicatie in het ziekenhuis is gestart, de eerste receptuur buiten het ziekenhuis niet zelf hoeven te betalen. Wat betekent dit? Moet de patiënt zelf bij de stadsapotheek aantonen dat de behandeling binnen het ziekenhuis is gestart? I loe kan de apotheker weten wat de ziekenhuisapotheker heeft verstrekt? Wij zijn het eens met collega's Pelikan en Verest dat de i-september maatregel een grote groep chronisch zieken dreigt te duperen. Of dat voor alle chronische patiënten en met name voor allergiepatiënten zal gelden, valt te bezien. T n veel gevallen kunnen artsen uitwijken op grond van de overhddsformulering "indien ccn zelfzorgmiddel verwerkt wordt in een magistraal product waaraan tevens werkzame stoffen worden toegevoegd die niet onder de maatregel vallen, hoeft het eerste recept (...) niet door de patiënt betaald te worden". Denk aan de prescriptie paracetamol + codeïne in plaats van paracetamol. Bovendien kan de arts in veel gevallen uitwijken naar een vergelijkbaar middel dat wel volledig wordt vergoed. Dat alles neemt niet weg dat de T-september maatregel zowel op theoretische als op praktische gronden leidt tot chaos •

Bij de drogisterij gekomen trok Jack de deur open en liep naar binnen. Het was een grote winkel met een overweldigende hoeveelheid artikelen. Alles, maar dan ook van alles, stond op de schappen bijcengepropt: cosmetica, schoonmaakartikelen, briefpapier, wenskaarten en zelfs spullen voor de auto. De winkel had net zoveel gangpaden als een supermarkt. Het kostte Jack een paar minuten voor hij de afdeling geneesmiddelen had gevonden, die in een hoekje helemaal achter in de winkel maar een kleine vierkante meter besloeg. Er was zo weinig aandacht aan de geneesmiddelen geschonken dat Jack het nogal belachelijk vond dat ze zich nog een apotheek durfden te noemen. Hij wachtte tot de apotheker zou verschijnen. Toen dat eindelijk gebeurde, vroeg hij om een onbeschreven recept, waarop hij snel rimantadine zette. De apotheker had een ouderwetse witte jas zonder kraag aan, en alleen de bovenste knoop stond open. Hij wierp een blik op het recept en zei toen dat het ongeveer twintig minuten zou duren. 'Twintig minuten!' zei Jack ongelovig. 'Waarom zo lang? U hoeft toch alleen maar de tabletten te tellen.' 'Wilt u het nou wel of niet?' vroeg de apotheker scherp. 'Ja, natuurlijk,' zei Jack mopperend. De medische wereld wist wel hoe ze mensen moest tiranniseren; zelfs dokters waren daar niet langer van gevrijwaard. Hij liep terug naar het hoofdgedeeite van de winkel. Hij moest zich twintig minuten zien bezig te houden. Doelloos wandelde hij door gangpad nummer zeven, waar hij recht tegenover een verbijsterend assortiment condooms kwam te staan. R. Cook Besmet Ingezonden door M.C.A.W. Boonc-Kuit, Verenigde Arabische Emiraten De redactie verwelkomt inzending vnn meer farmaceutische citaten

[51]

i4jnnuari20OO Jaargang 135 Nr. 2 Plwrmaccutisch Weekblad


Concept a/gemeen bruikbaar

"Grote Rivieren" op weg naar certificering Nu de eerste van de 54 aangesloten apotheken van Apothekers Vereniging Grote Rivieren (AVGR) gecertificeerd is, is het tijd om de balans op te maken, zo vertelt Rob van Rie, kwaliteitsfunctionaris bij de AVGR.

A.O.L. Benschop

"We weten het nu zeker: ons concept voor het opzetten van kwaliteitssystemen werkt. Het halen van een HKZ-certificaat is één ding, maar toewerken naar een duurzaam kwaliteitssysteem dat bij alle apotheekmedewerkers 'tussen de oren zit', is een ander verhaal. En daarvoor hebben wij een concept". Het is duidelijk: de eerste apotheek die over de eindstreep van het certificeringstraject is, geeft zelfverzekerdheid bij Rob. Hij werd twee jaar geleden aangetrokken door de AVGR om twee opdrachten te vervullen: het opzetten van een professioneel ambtelijk secretariaat voor de vereniging en het faciliteren en coördineren van het certificeringstraject voor de aangesloten leden. Rob van Rie, van origine leraar, heeft nooit veel vertrouwen gehad in een no-nonsenseaanpak die nogal eens in her kwaliteitsdenken te vinden is. IS( )-normen zijn oorspronkelijk bedoeld om arbeidsprocessen en eindproducten te standaardiseren. Dat mag dan gelden in de auto-industrie, in de gezondheidszorg is het volgens Rob de menselijke factor die bepalend is. En daarin verschillen gezondheidszorg en het onderwijs niet zoveel van elkaar. Kwaliteit wordt geleverd tussen mensen en een kwaliteitssysteem is hiervoor een van de hulpmiddelen.

Concept Als we doorvragen naar dat concept van de AVGR, dan vallen ons enkele trefwoorden op: samenwerking, apotheekcultuur, maatwerk en ondersteuning. We zullen die ingrediënten stuk voor stuk langslopen.

[52]

14 januari 2000 Jaargang 135Nr.2 Phurmuce��tJiC/i Weekblad

SAMENWERKING Met samenwerking bedoelt de AVGR in eerste instantie de synergie tussen de aangesloten leden. Te vaak constateert men solistisch opererende apothekers die alleen collegiale verbanden aangaan voor informatieoverdracht en belangenbehartiging. Voor het uitvoeren van een ingrijpende klus als het opzetten van een kwaliteitssysteem is daadwerkelijke samenwerking

tussen apothcekteams zeer aan te raden. De voordelen zijn al snel te vinden in een verhoogde efficiency: je kunt van eikaars ideeën en producten leren, waardoor ontwikkel- en schrijfprocessen sneller verlopen en de uiteindelijke kwaliteit van de eigen beleidsstukken, procedures en andere documenten hoger wordt. De AVGR heeft apotheekteams bij elkaar gezet in een aantal werkgroepen. Elke groep heeft voor een eigen tempo gekozen, maar de werkwijze is - na een eerste pilotfase - identiek: onder deskundige leiding samen de inhoud van de diverse aspecten van het kwaliteitssysteem bespreken, daarmee aan het werk gaan en de schrijfprodueten uitwisselen en becommentariëren. APOTHEEKCULTUUR De apotheekcultuur is bepalend voor het welslagen van het project. Het is een open deur intrappen om te zeggen dat de ene apotheekcultuur de andere niet is. Toch is niets belangrijker gebleken in de looptijd van het AVGR-project. De AVGR heeft ervoor gekozen om — behalve de pilotapotheken — de apotheekteams eerst een voorbereidende cursus te laten volgen. De cursus, "Kwaliteitszorg en organisatie", is ontwikkeld en verzorgd door het adviesbureau IMAGO Quality Care. Eén apotheker en twee assistentes per apotheek volgden samen de cursus, waarin op een interactieve wijze de belangrijkste voorwaarden voor het opzetten en implementeren van het kwaliteitszorgsysteem werden doorgenomen. Gaandeweg deze cursus veranderde er het nodige bij de cursisten: zij voelden zich groeien in hun toekomstige rol van lid van het apotheekkwaliteitszorgteam. Zij konden aan de slag met het aanpassen van de eigen apotheekcultuur en -organisatie. MAATWERK Als kwaliteïtsfuntionarisvan de AVGR is Rob een groot voorstander van maatwerk. De ene apotheek wil het liefst alles zelfstandig uitvoeren, een ander wil liefst in alles ondersteund worden, één apotheker noemde


zichzelf'een 'informatiefanaat' en wil een lichtend voorbeeld zijn op het gebied van informatie en advies, terwijl een ander al blij is dat de grote stroom patiënten in een redelijk tempo ook weer de publieksruimte verlaat. "Met deze verschillen hebben wij terdege rekening te houden", vertelt Rob van Rie en laat ons een trajectaanbod zien dat speciaal met en voor de AVGR is ontwikkeld door het eerder genoemde adviesbureau. De apotheken kunnen nu op het hele terrein van de kwaliteitszorg op maat ondersteund worden: kwaliteitszorgcursussen,team-workshops, computertrainingen, schrijrbndersteuning, teambcgeleiding, advisering, handbuekhosting, enzovoort. ONDERSTEUNING Natuurlijk kent ook het gebied van "De Grote Rivieren" (de departementen Gouda, Dordrecht, Gorinchem) het probleem van de krapte op de arbeidsmarkt. Het schrijnend tekort aan assistenten werkt nogal eens nadelig op het tempo van het kwaliteitsproject, waardoor de motivatie bij anderen drastisch vermindert. Dit gevaar onderkent de AVGR en men probeert dit op te vangen door een versterkt ondersteuningaanbod. Al vanaf de pilotfase zijn de projecrbegeleiders van adviesbureau Apo-ratio en IMAGO Quality Care actiefin de apotheken die deelnemen aan het project. Zij nemen de apothekers en assistenten veel werk uit handen. Ook de kwaliteitscoördinator ziet zijn agenda steeds voller worden met ondersteunende bezoeken aan de apotheken en faciliterend bureauwerk zoals het redigeren van een

nieuwsbulletin. Zijn hartekreet: "Zet een kwaliteitssysteem op. Juist in deze tijd is dat een noodzakelijke versterking van de positie van de openbare apotheek. Maar laat je daarbij ondersteunen!"

Platform Rob van Rie verwacht dat een aanzienlijk deel van de bij de AVGR aangesloten apotheken in de zomer van 2000 het certificaat gehaald zal hebben. "En dan begint het werken aan kwaliteitsverbetering pas. ledere apotheek weet dan precies waar het goed in is, maar ook wat de zwakkere plekken zijn. Daarvoor hebben de apotheken dan een verbeter-agenda opgesteld en zij mogen ervan uitgaan dat wij bij dat optimaliseren de nodige ondersteuning zullen bieden!" Ook een waarschuwend woord: "U zult merken dat bet aanbod aan ondersteunende bureaus groot is. Pas goed op door wie u zich laat begeleiden: velen kunnen wel helpen starten met het kwaliteitssysteem, maar hebben weinig meer te bieden in het proces daarna. Ik noem dit een van de vele valkuilen op de lange weg van kwaliteit. Het is dan namelijk een race geworden zonder finish". Als we met Rob spreken over de plannen van de AVGR in de toekomst, zijn wij opnieuw verrast. Behalve het faciliteren van het opzetten, implementeren en onderhouden van een kwaliteitssysteem wil "Grote Rivieren" een platform gaan worden voor het volgen van ontwikkelingen in het kwaliteitsdenken in de openbare apotheek. Zij zal dat onder andere doen door middel van het organiseren van symposia en het publiceren van een nieuwsbrief op het web. De vereniging staat daarom open voor alle apotheken die het kwaliteitsdenken een warm hart toedragen •

HetAVGR-bureau /'s gevestigd: Voorerf 19, 4824 6M Breda en vooral op maandag en donderdag telefonisch goed bereikbaar onder nummer 076 5640708. Faxen of e-mailen kan ook: 0765640710, rvanrie@concept5.nl

FARMACIE VERDEROP Drive Thru Pharmacy in Jersey City, New Jersey (Verenigde Staten) 1999 De klant laat zijn recept bij de paal scannen om vervolgens via een systeem van buizenpost zijn geneesmiddel te ontvangen. Is dit een ontwikkeling die ons ook in Nederland te wachten staat ?

foto F.A. van Dam

Heeft u ook een bijzondere foto van een apotheek in het buitenland? Dan kunt u die met een korte toelichting opsturen naar de redactie van het Pharmaceutisch Weekblad.


Zuinig met oestrogenen Nederlandse huisartsen zijn terughoudend met het voorschrijven van oestrogenen aan vrouwen rond de overgang. Ondanks de toegenomen druk, onder meer door de aandacht in de massamedia, om deze middelen vaker voor te schrijven, Is er de afgelopen jaren een dalende tendens waarneembaar. In 1998 werd aan 28 van de 10.000 vrouwen tussen 40 en 60 jaar voor de eerste maal door de huisarts een oestrogeen voorgeschreven. In 1996 was dit aantal nog 88. Er zijn echter sterke regionale verschillen.

wetenschappelijk onderzoek. De hoofdgebieden van de gezamenlijke research zijn vaten, hersenen, beeld, genen en afweer. Het medisch onderzoek is daarbij nauw verbonden met het overige biomedische onderzoek in Utrecht (in de faculteiten biologie, scheikunde, farmacie en diergeneeskunde). Binnen het UMC zal de relatie tussen wetenschappelijk onderzoek en patiëntenzorg en tussen preklinisch en klinisch onderzoek een sterke impuls krijgen. [Persbericht Universiteit Utrecht/Universitair Medisch

Huisartsen in de oostelijke provincies (Overijssel, Gelderland en Flevoland)

Centrum Utrecht]

schreven driemaal zo vaak een oestrogeen voor als hun

Een meerderheid van de Nederlandse consumenten wil zelf een keuze kunnen maken uit de medicijnen die nu nog

en Drenthe). Verder blijkt dat de therapie vooral wordt gestart in verband

achter de toonbank liggen. Dat blijkt uit een onderzoek dat het NIPO uitvoerde in opdracht van

met klachten die zich tijdens en kort na de overgang voordoen.

Neprofarm. 80% van de ondervraagden is

Het meest wordt deze behandeling begonnen bij

het (helemaal) eens met de stelling "Ik zou het prettig

vrouwen tussen 45 en 55 jaar. Het aantal neemt snel af vanaf 55 jaar.

vinden om zelf de verschillende vrij verkrijgbare medicijnen zoals aspirine, hoestdrank en

Dit wijst erop dat de vaak hevige pleidooien voor het

keeltabletten, te kunnen vergelijken, de verpakking te

voorschrijven van hormoon-

lezen en zelf te kunnen kiezen". Onlangs is het rapport "Toegankelijkheid van zelfzorg-

osteoporose geen ingang hebben gevonden in de Nederlandse huisartspraktijk. [Persbericht NIVEL 1999 dec 20]

Overeenkomst De Universiteit Utrecht en het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) hebben op 22 december 1999 een overeenkomst gesloten waarin taken van de faculteit geneeskunde worden overgedragen aan het UMCU. De nieuwe samenwerking resulteert op de eerste plaats in een sterke bundeling van krachten op het vlak van [54]

Phormuccutisch Weekblad

dit het juiste moment om veranderingen in de wet aan te brengen. In de toekomst zou zelfselectie van zelfzorggeneesmiddelen moeten worden toegestaan onder toezicht van gekwalificeerd personeel, aldus Neprofarm in het rapport. [Persbericht Neprofarm 1999 dec 7]

Onafhankelijk In de Verenigde Staten worden de onafhankelijke apotheken het best gewaardeerd van alle soorten distributiepunten voor geneesmiddelen, zo blijkt uit een landelijk consumentenonderzoek van het magazine Consumers Report.

Zelfselectie bij zelfzorg

collega's in de drie noordelijke provincies (Friesland, Groningen

suppletie ter preventie van

de consument acht Neprofarm

geneesmiddelen", waarin de resultaten van het NIPO-onderzoek zijn opgenomen, overhandigd aan directeur-generaal Schneider van het Ministerie van

Producten die met behulp van genetisch gemodificeerde organismen zijn gemaakt, maar de organismen zelf niet bevatten, vallen buiten de regeling. Op dit moment is het enige product dat in Zwitserland onder de regel valt een choleravaccin, dat overigens al van een waarschuwing was voorzien. Volgens een opgave van de associatie van Zwitserse farmaceutische industrieën (Interpharm) zijn in Zwitserland ongeveer 40 geneesmiddelen en 6 vaccins op de markt die zijn geproduceerd met behulp van genetisch gemodificeerde organismen, maar die de organismen zelf niet bevatten.

Volgens dit magazine hebben mensen een voorkeur voor

[Marketletter 1999;26(48}:12]

onafhankelijke apotheken

Medische tv

vanwege de grotere persoonlijke aandacht die men hier krijgt, vanwege de bruikbare

De hele dag operaties, zieke mensen, de beste therapieën en opvoedende programma's op de

informatie over zowel receptmiddelen als vrij verkrijgbare middelen, vanwege

televisie? In februari start in het Verenigd Koninkrijk het eerste dagelijkse

de professionele werknemers, die meer aandacht hadden voor persoonlijke wensen en die makkelijk benaderbaar waren,

medische televisiekanaal. Van 7 uur 's ochtends tot 10 uur 's avonds worden nieuws, actualiteiten, ontwikkelingen en

en verder onder meer vanwege kortere wachttijden en betere

educatie uitgezonden, alles op medisch gebied. Artsenpraktijken in heel het

service. De resultaten geven de opinie weer van 18.000 personen wie gevraagd werd naar hun mening over de geneesmiddelendistributie door onafhankelijke apotheken, apotheekketens, supermarktapotheken en 'mass merchandise'-apotheken. [Marketl etter 1999;26(42):13]

Volksgezondheid, Welzijn en

Genetisch

Sport. De Wet op de geneesmiddelenvoorziening bepaalt dat zelfzorggeneesmiddelen achter de toonbank moeten liggen en alleen door een gediplomeerd drogist of apotheker verkocht mogen worden. Binnenkort zal het Ministerie deze wet gaan herzien. Gezien de wensen van

In Zwitserland moet sinds 1 januari 2000 de verpakking van producten die een genetisch gemodificeerd organisme bevatten, zijn voorzien van een waarschuwing. De regel is alleen van toepassing op medicamenten die de organismen zelf - en dus het DNA - bevatten.

Verenigd Koninkrijk zullen satellietschotels krijgen om het kanaal te kunnen ontvangen. Een van de initiatiefnemers van het nieuwe kanaal zei dat men zal werken binnen de richtlijnen van de Association of the British Pharmaceutical Industry, maar dat men zich niet hoeft te houden aan de richtlijnen van de "Broadcast Act". Deze richtlijnen verbieden advertenties voor receptgeneesmiddelen. De respons op het medische televisiekanaal van de kant van overheid, beroepsorganisaties en industrie was "buitengewoon positief' volgens de initiatiefnemer. [Marketletter 1999;26(41):26] •


Farmacie in cijfers De groei van 1999 ontleed Vragen

Afgaand op de-voorlopige- cijfers over het jaar 1999 stelt

met ruim 2%. Dit duidt op een extra toename van het

de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) vast dat er in

chronisch gebruik van geneesmiddelen. Gemiddeld

Deze rubriek valt

1999 ruim 11% meer is uitgegeven aan geneesmiddelen dan in het jaar ervoor. Op de totale uitgaven aan farmaceutische

krijgt een patiënt voor 43 dagen geneesmiddelen mee

onderde verantwoordelijkheid van a

naar huis.

de Stichting

hulp in 1998 van f 6,4 miljard betekent dit een toename van zo'nf 700 miljoen, Deze groei kan worden uitgesplitst naar

Prijsverlagingen

Farmaceutische

volume- en p rijsfactoren.

In het algemeen zijn geneesmiddelen in 1999 goedkoper

Kengetallen (SFK).

geprijsd dan in 1998. Hiervoor zijn twee redenen aan te

Indien u vragen heeft

Meer voorschriften

geven. In de eerste plaats hebben de apothekers in 1999

over dit onderwerp

Het aantal voorgeschreven geneesmiddelen is gestegen rnet

ruim 3% korting doorberekend in de geneesmiddelen-

of over de SFK, dan

6%. Deze toename ligt boven de structurele toename in het

prijzen tegenover gemiddeld 2% korting in 1998. Met

kunt u contact

geneesmiddelengebruik van 5% gedurende de afgelopen jaren.

ingang van 1 januari 2000 is dit kortingspercentage

opnemen met

De structurele groei van het geneesmiddelengebruik hangt

overigens verder opgevoerd naar 6. In de tweede plaats

mevr. H. van der Heide

samen met de bevolkingsgroei, de vergrijzing, de verschuiving

hebben ook de geneesmiddelenfabrikanten prijsverlagingen

ofdrs.J.L Tinke,

van de zorg vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie en de

doorgevoerd. Met name in reactie op de aanscherping van

tekfoon

komst van nieuwe geneesmiddelen en behandelmethoden.

het Geneesmiddelenvergoedingssysteem per 1 februari

0703737444,

De achterliggende periode heeft het Ministerie van Volks-

1999 (het systeem dat regelt dat een patiënt geld moet

e-mail SFK@SFK.Ni

gezondheid, Welzijn en Sport (VWS) diverse nieuwe genees-

bijbetalen bij door VWS aangemerkte duurdere

middelen tot het wettelijk verzekerde pakket toegelaten. De

geneesmiddelen) verlaagden de fabrikanten hun prijzen

SFK ziet een verband tussen dit verruimde toelatingsbeleid en

met ruim 2%.

de bovenmatige toename van het aantal voorschriften. Daarnaast heeft de SFK de indruk dat ook het afschaffen van

Gebruik van duurdere middelen

de eigenbijdrageregelïng voor ziekenfondsverzekerden enige

Ondanks bovengenoemde prijsverlagingen is de

invloed heeft gehad op deze volumecomponent.

gemiddelde prijs van de gebruikte geneesmiddelen per

Bij de vaststelling van de receptregelvergoeding die

saldo gestegen met ruim 2°fo. Dit hangt samen met de

apothekers in het jaar 2000 in rekening mogen brengen, is

introductie van nieuwe geneesmiddelen. Deze nieuwe

inmiddels al rekening gehouden met deze toename van het

geneesmiddelen zijn in het algemeen duurder dan de bestaande geneesmiddelen. Doordat grote groepen

aantal voorschriften.

artsen en patiënten de voorkeur geven aan deze nieuwere

Meer geneesmidde] per voorschrift

geneesmiddelen, stijgen de kosten. Met deze verschuiving

Niet alleen het aantal voorgeschreven geneesmiddelen steeg,

in het gebruik is een kostenopdrijvend effect van bijna 6%

ook de hoeveelheid geneesmiddel per verstrekking nam toe

gemoeid •

Figuur 1 De groei van de geneesmiddelenkosten

1991

Bron: Stichting,

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

igetalten

14 januari 2000 Jaargang 135 Nr. 2 PharmaceiJtiscli Weekblad


ProductInfo stoof te/7 dienste van importeurs en fabrikanten. De

Naproxen 3?$ mg

redactie onthoudt zich van een oordeel en is niet verantwoordelijk

Het Farmacotherapeutisch Kompas 1999 adviseert bij reumatoïde

voor de juistheid van de informatie

artritis, spondylitis ankylopoetica, degeneratieve gewrichtsaandoeningen en extra-articulaire aandoeningen naproxen in een dosering van 375-750 mg per dag, in twee doses. Ter bevordering der

Software voor seriële data

farmacietrouw introduceerde de firma Pharmacare begin december

Briljant Software introduceert

weegschalen en barcodelezers

Naproxen® TEVA 375 mg. De werkzame stof is naproxen;

twee nieuwe software-

direct communiceren met pc's

de hulpstoffen zijn croscarmellosenatrium, magnesiumstearaat,

programma's die de gebruiker

in het netwerk. Ook kan

polyvinylpyrrolidon en maïszetmeel; als kleurstoffen zijn

in staat stellen op een

TCP/Com gebruikt worden om

toegevoegd geel en rood ijzeroxide {E172).

eenvoudige manier

seriële data te verzenden via

Farmacare, telefoon 0172 534774, fax 0172 534989.

instrumenten met een RS232-

intranet en internet. TCP/Com

uitgang te koppelen aan hun

wordt automatisch geleverd

Intelligente luchtreiniging

computernetwerk via het

met twee licenties, een voor de

Onder de naam IQAir® brengt de

TCP/IP-protocol.

zenderen een voorde

TCPWedgeaccepteert data van

ontvanger.

firma Spanjaard Milieu Techniek een aantal reinigers van

ieder willekeurig IP-adres en

Samen vormen TCPWedge en

binnenlucht op de markt.

plaatst deze direct in

TCP/Com een flexibele en

Dankzij een meerfasige

Windows 95- of Windows NT-

gebruiksvriendelijke manier om

filtratiemethode hebben deze

applicaties zoals Excel, Access

alle soorten seriële data snel en

luchtreinigers een hoge filter-

en FoxPro. TCPWedge kan filters

gemakkelijk van instrument

efficiëntie, ook in ruimten met

toepassen op de data en zelfs

naar de geselecteerde pc en

uiterst kleine verontreinigings-

vertalen vanuit Binair of Hex

applicatie te sturen. Een

partikels (>0,3 u,m). Er is een

om ervoor te zorgen dat de

demonstratiediskette van

ruime keuze aan filters voor

informatie op de juiste manier

TCPWedge en TCP/Com is bij de

verschillende toepassings-

in de toepassing geplaatst

leverancier verkrijgbaar.

gebieden: grofstoffüter, fijnstof-

wordt voor verdere verwerking.

Briljant Software ft Techniek,

fifter, actievekoolfilter, HEPAfilterenULPA-filter. Het

TCP/Com koppelt een bestaande

telefoon 0297 256987.

seriële uitgang van de pc direct

fax 0297 257236,

apparaat, dat speciaal voor de

aan een TCP/IP-netwerk.

e-mail koster@xs4ali.nl.

apotheek is ontwikkeld, heeft een vermogen van 545 m3/uur.

Hiermee kunnen apparaten als

Handzame schuimdispenser

De filtervervanging kan snel en

systeem dat de levensduur van

eenvoudig plaatsvinden. De

elke filtereenheïd controleert.

Speciaal voor het verpakken van

druk op de knop zet

IQAir-luchtreïnigers zijn

Spanjaard Milieu Techniek,

schuimproducten die in kleinere

tegelijkertijd een vloeistof-

uitgerust met een elektronisch

telefoon 0251 228818,

volumina worden verkocht

pompje en een luchtpompje in

bedieningspaneel en een

fax 0251 214539.

- zoals wondverzorgende

beweging. De vloeistof in de

mousses, desinfectantia in

flacon wordt in de dispenser

Twinfile

schuimvorm of

met lucht gemengd; dit mengsel

Bij opbergproblemen in kleine ruimten kan de TAB Twinfile kast een

mousses tegen

wordt vervolgens door twee

oplossing bieden. Door het draaibare interieur heeft de kast twee

spierpijn - is de

kleine zeefjes geperst, zodat een

opbergruimten beschikbaar.

Mini-Foamer

stevig schuim ontstaat.

De kast is - al naar gelang

ontwikkeld.

De Mini-Foamer is verkrijgbaar

men wenst - aan een of aan

Fabricant

in polyethyleentereftalaat-

twee zijden toegankelijk.

Airspray mikt

verpakkingen van 50 ml en van

De Twinfile kast is

met de MïniFoamer op

75 ml. Aïrspray biedt twee

afsluitbaar, eenvoudig te

varianten: een schuimdispenser

verplaatsen en kan naar

de reiziger die

met schroefdop voor navulbare

keuze worden ingericht met

graag zijn persoonlijke

containers en een schuimpomp

legborden, uittrekbare werkbladen, hangmappen,

voorzien van een 'snap closure'. De Mini-Foamer is leverbaar met gekleurde en transparante

frames, laden, enzovoort. Sales Support,

compacte verpakking wil

PET-flacons.

telefoon 020 6975333,

meenemen. Het dispenseersysteem van de

Airspray, telefoon 072 5414666, e-mail general@airspray.nl,

e-mail info@tab.nl, weblocatie www.tab.com •

Mini-Foamer is gebaseerd op de innovatieve pomptechniek van

weblocatie www.airsprayintl.com.

verzorgingsproducten in een elegante en

de 'Finger Pump Foamer'. Eén [56]

Farmaceutisch Weekblad


G R O E I P E R C E N T A G E 9,5

Hulpmiddelenkompas verschijnt in 2001 Op 5 november 1999 hebben minister Borst en staatssecretaris Vliegenthart een brief naar de Tweede Kamer gestuurd over de stand van zaken bij de hulpmiddelen. Toen de forse uitgavengroei van de hulpmiddelen in 1998 het afgelopen voorjaar zichtbaar werd, is er een interdepartementale werkgroep ingesteld die een analyse heeft gemaakt van de kostenontwikkeling van deze sector.

V

olgens de interdepartementale werkgroep hulpmiddelen kan de toekomstige uitgavengroei variëren van H,8 tot 13% per jaar. üe werkgroep acht een groeipercentage van 9,5 het meest plausibel. Minister Borst schetst in haar briefde contouren van het actieprogramma voor het hulpmiddelenbeleid. Uitgangspunten bij de uitwerking hiervan zijn het zeker stellen van de noodzakelijke zorg, het vergroten van de keuzemogelijkheden voor de consument/patiënt en het streven naar een beheerste en beheersbare kostenontwikkeling.

Drie sporen ïn het actieprogramma onderscheidt de minister drie sporen. • Integrale afweging: de huidige versnipperde regelgeving (ZFW, AWBZ, WVG, REA) leidt tot onduidelijkheid bij cliënten, afstemmingsproblemen tussen de uitvoerders van de verschillende regelingen en een gebrekkige afweging van het zorgaanbod. Bij het huidige beleid worden de hulpmiddelen niet integraal meegewogen binnen het kader van de totale hulpverlening. Een onderscheid van verschillende categorieën hulpmiddelen is volgens de minister denkbaar. • Traject conform de aanpak bij de geneesmiddelen: financiële voordelen moeten worden gehaald uit de distributie en prijsvorming naar analogie van het plan-

Koopmans. Hulpmiddelen die voornamelijk via apotheken worden gedistribueerd, kunnen meelopen in het traject voor geneesmiddelen (inkoop via zorgverzekeraars, scherp onderhandelen over prijs en kwaliteit). Voor de overige hulpmiddelen zal worden nagegaan of een vergelijkbare aanpak mogelijk is. Minister Borst zal verder bezien of het rapport van Commissie De Vries aanbevelingen bevat die ook van betekenis kunnen zijn voor de medische hulpmiddelen. • Verantwoordelijkheid consument: waar de eerste twee sporen zich richten op de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars, richt het derde spoor zich op de consumenten. De gebruiker van hulpmiddelen dient een centralere plaats te krijgen in de hulpmiddelenverstrekking. Daarbij past een grotere eigen verantwoordelijkheid in de vorm van meer keuzemogelijkheden, versterking van de positie van de gebruiker en vergroting van eigen financiële verantwoordelijkheid. Dit laatste kan wellicht vorm krijgen door de introductie van een productgebonden budget. Begin volgend jaar verschijnt het rapport van het College voor Zorgverzekeringen over de haalbaarheid van een productgebonden budget binnen de hulpmiddelensector. In lijn met de productontwikkeling van hulpmiddelen en maatschappelijke ontwikkelingen

zal worden bekeken of een verstrekking moet worden gehandhaafd. Door middel van een internationale vergelijking zal inzicht worden verkregen in de omvang van het verstrekkingenpakket, de eigen bijdragen en de verstrekkingenregimes in andere landen. De resultaten van dit onderzoek komen eind dit jaar beschikbaar.

Hulpmiddelen kom pas Er is inmiddels een langlopend programma opgezet, bestaande uit vier onderdelen: het ontwikkelen en implementeren van een model voor in- en uitstroom van hulpmiddelen in de verzekering, doelmatigheidsonderzoek voor hulpmiddelen, de ontwikkeling van het hulpmiddelenkompas ter ondersteuning van het doelmatig voorschrijven en verstrekken en de verbetering van de informatievoorziening. De eerste drie onderdelen voert het College voor Zorgverzekeringen uit. Het in- en uitstroommodel zal medio 2000 gereed zijn, waarna implementatie volgt. De eerste editie van het hulpmiddelenkompas staat gepland voor aoor. Daarnaast lopen er nog verschillende trajecten om de informatievoorziening te verbeteren. Begin volgend jaar zullen de resultaten van deze nieuwe aanpak van de hulpmiddelen naar de Tweede Kamer worden gezonden • Bron: Bennis Porter Novel/i, Oen Haag

[57]

U januari 2000 Jnnnjong 135 Nr. 2 Pbarmnreuttsch Weekblad


DETERMINANTEN GENEESMIDDELENKOSTEN ONDERZOCHT

We weten het (nog) niet M/e//re factoren bepalen de geneesmiddelenkosten? Een zinnige vraag, waarop het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een antwoord moest vinden. Er zijn veel factoren die van invloed zijn, maar ze zijn niet eenduidig te identificeren, laat staan dat het belang per factor bekend is.

H

et afgelopen najaar is een aantal rapporten verschenen over de geneesmiddelendistributie en de kosten die daaraan verbonden zijn. Rapporren die ruime aandacht kregen in de pers. In deze rapporten werden oplossingen aangeboden voor de stijgende geneesmiddelenkosten. Maar tegelijk werd geconcludeerd dat er ook nogal wat factoren waren waarover weinig bekend was, zodat de oplossingen ook best zouden kunnen mislukken. Dat het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport veel nog niet wist, was in een eerder stadium aanleiding voor de opdracht aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) om onderzoek te doen naar de factoren die van invloed zijn op de ontwikkelingvan de geneesmiddelenkosten. Het RIVM maakte een inventarisatie van reeds naar deze factoren verricht onderzoek. Ook voerde het instituut analyses uit van zicktespccifieke volume- en prijsontwikkelingen voor de aandoeningen hypercholcsterolemie, depressie en astma/COPD (samen ongeveer een zesde deel van de extramurale genees middel enkosten in 1998) [i].

[58]

U januari 2000 Jwrqung ISSNr? Pharmaceutisch Weekblad

Resultaten De resultaten van het literatuuronderzoek kunnen zeer globaal in een aantal zinnen worden samengevat: • er zijn veel determinanten te

identificeren die van invloed zijn op de kostenontwikkeling van geneesmiddelen; • weinig van de determinanten zijn eenduidig te definiëren; • de invloed van de determinanten is niet eenduidig vast te stellen; • gedegen informatie over besparingseflec ten in andere zorgsectoren ontbreekt; • het is niet mogelijk de bestaande schattingen van beleidsmaatregelen te evalueren. De analyse van de volume- en de prijsontwikkelingen van geneesmiddelen voor de drie bovengenoemde ziekten leverde daarentegen een aantal interessante kwantitatieve resultaten op. ïn de periode 1994-^5.) 8 steeg het volume in DDD's aan cholesterolverlagende middelen met ruim 37% per jaar en voor antidepressiva met ruim 18% per jaar, terwijl bij beide sprake was van een negatieve ontwikkelingvan de materiaalprijzen van bijna 6% respectievelijk 4% per jaar. Zowel de volume- als de prijsontwikkeling was veel gematigder bij middelen voor astma/COPD. De invloed van groei en vergrijzing op bet volume van de drie groepen middelen varieerde van i% tot 1,5% per jaar. Het rapport geeft ook een beeld van het aandeel dat nieuwe geneesmiddelen zich in deze periode hebben verworven in het totale geneesmiddelenaanbod voor de drie aandoeningen. Voor wat betreft de determinanten zijn dit enigszins teleurstellende resultaten, zo lijkt

het, maar de waarde van het rapport zit vooral in het goede overzicht dat het geeft betreffende het onderzoek dat de afgelopen jaren in Nederland naar geneesmiddelenkosten is uitgevoerd. Er is al heel veel onderzocht, niet in de laatste plaats door apothekers. Het werk van de Stichting Farmaceutische Kengetallen neemt hierbij een prominente plaats in.

Aanbevelingen In de aanbevelingen stelt het RIVM dat er desondanks nog veel 'witte vlekken' bestaan in de benodigde kwantitatieve informatie. Met een aardig gevoel voor politiek wordt vervolgens gezegd: "Ue hierna geformuleerde aanbevelingen gaan ervan uit dat de overheid in de toekomst alsnog een zo goed mogelijk antwoord wil op de door haar gestelde vragen". Er moet, vindt het RIVM, een andere benadering komen voor de term 'structurele groei'. Deze term geeft aanleiding tot veel verwarring. Het verdient de voorkeur te spreken over determinanten van volume- en prijsontwikkelingen. Vervolgens zou per determinant bepaald moeten worden in hoeverre deze in principe toegankelijk is voor maatregelen in de sfeer van geneesmiddelenbeleid en in hoeverre dat ook gewenst wordt. Het RIVM doet voorts de aanbeveling om per geneesmiddelengroep volume- en prijsontwikkelingen te volgen, Dit geeft meer aanknopingspunten voor


het geneesmiddelenbeleid. Om het effect van beleidsmaatregelen in de toekomst zinvol te kunnen evalueren, dient vanuit onderzoeksperspectief aan drie voorwaarden te worden voldaan: het vooraf formuleren van doelstellingen waaraan meetbare indicatoren zijn gekoppeld, het uitvoeren van een 'nulmeting' voor de inwerkingtreding van de desbetreffende maatregel en het vooraf vaststellen van een eenduidige methode waarmee de evaluatie wordt

uitgevoerd. Tot slot zou het RTVM graag meer mogelijkheden - bijvoorbeeld op het gebied van de privaey wetgeving - zien om effecten van verschillende vormen van substitutie tussen en binnen zorgvormen en effecten van beleid te kunnen bepalen. De aanbevelingen van het RIVM zijn niet goed te rijmen met de aanbevelingen die eerder in de rapporten van De Vries en van Wijers verwoord werden. De verklaring ligt wellicht in het

gegeven datbijhetRTVM-rapport geen politieke verwevenheid (zichtbaar) aanwezig is. Inhoudelijk gezien steekt het RI VM-rapport echter met kop en schouders boven de andere rapporten uit • DJ. Toering

LITERATUUR 1 Van den Bergh Jeths A, Stokx U. Vos JS, et al. Stijgende geneesmiddeienkosten: theoretische en praktische inzichten. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 1999.

Organon neemt kwaliteitsgebouw in gebruik Op 16 december ly yy heeft Organon in Oss een nieuwe huisvesting voor de afdeling Quality Assurance in gebruik genomen. Quality Assurance heeft in het nieuwe gebouw de beschikking gekregen over een aantal laboratoria met een totaal vloeroppervlak van 2500 m2. De afdeling Quality Control controleert alle mogelijke aspecten die te maken hebben met de kwaliteit van de geneesmiddelen, zoals grondstoffen, samenstelling, productieproces, verpakkingsmaterialen en tussen producten. Jaarlijks keuren de 150 medewerkers van de afdeling Quality Control naar schatting 600 partijen grondstof en 3000 partijen verpakkingsmateriaal, waaruit 1200 partijen eindproduct worden bereid. Die 1200 partijen worden in ruim 5000 orders verwerkt. Na nogmaals een controle worden deze wereldwijd afgeleverd •

[59]

14 januari 2000 Jaargang 13!iNr.2 Pbarmaceutisch Weekblad


R E M M I N G TNFCC V E R M I N D E R T O N T S T E K I N G S A C T I V I T E I T

Infliximab geregistreerd bij de ziekte van Crohn Als corticosteroïden en immunosuppressiva niet meer goed werkzaam zijn bij de ziekte van Crohn, zijn andere medicamenteuze opties nauwelijks nog mogelijk. Door de komst van een specifiek werkende, monoklonale antistof gaat dat waarschijnlijk veranderen.

I

nfliximab is een monoklonale antistof tegen tumornecrosefactor-ct (TNFa), een belangrijk cytokine in de pathogenese van chronische ontstekingen. Uit in vitro onderzoek is gebleken dat de TNFa-productïe in de mucosacellen van patiënten met ernstige vormen van de ziekte van Crohn (enteritis regionalis) sterk is verhoogd. Antistoffen tegen TNFa, zoals infliximab, bleken de ontstekingsreacties te kunnen voorkomen ofte verminderen, hetgeen berust op de vorming van stabiele complexen met TNFa, zo was in diverse dicrstudies vastgesteld.

Ook klinisch werkzaam

[60]

U januari 2000 Jaarganq 135Nr.2 PhnrmnrftitKch Werkblad

In twee gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies is de werkzaamheid van infliximab hij de ziekte van Crohn vastgesteld. In het eerste onderzoek onder 108 patiënten met een matige tot ernstige, aetieve vorm van de ziekte van Crohn trad een klinische verbetering op binnen 2 tot 4 weken (81% versus 17% in de placebogroep) en kwam 48% in remissie (placebo 4%). In het tweede onderzoek onder 94 patiënten die al minstens 3 maanden fistels hadden, verbeterde 68% van de patiënten binnen 12 weken tegen 26% van de placebogroep. Sluiting van alle fistels was het geval bij 55% van de patiënten die met infliximab waren

behandeld tegen 13% in de placebogroep [i]. De meest voorkomende bijwerkingen waren hoofdpijn, abcesvorming, infecties van de bovenste luchtwegen en vermoeidheid.

Europese registratie Op basis van deze gunstige klinische resultaten is infliximab onder de naam Remicade® onlangs Europees geregistreerd voor de behandeling van ernstige vormen van de ziekte van Crohn die niet (meer) reageren op een behandeling met corticosteroïden en/of immunosuppressiva alsmede voor de behandeling van fistels die niet met de gebruikelijke middelen genezen [2]. De Europese registratie-instantie acht verder onderzoek nodig, met name naar de risico's van herbehandeling vertraagde overgevoeligheidsreacties traden bij 25% van de patiënten op die opnieuw werden behandeld na een periode van 2-4 jaar. Op dit moment wordt een herbehandeling binnen 2 jaar niet aanbevolen vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid •

Ziek, zwak en misselijk Het was toeval dat de De Lairesse Apotheek in Amsterdam deze etalage had toen op tv de vierdelige Teleac/NOTU-serie "Ziek, zwak en misselijk" te zien was. De etaleur van de apotheek ziet er niet tegen op om voorbijgangers te prikkelen met thema's die noch zonder meer duidelijk, noch altijd farmaceutisch zijn. Volgens apotheker Marjan Terpstra vroegen dan ook veel apotheekbczockers aan de balie enige uitleg. Het verband tussen ziekteen uien, en tussen misselijkheid en beschuit zal nog wel duidelijk zijn. De opstelling 'zwak' wordt door staalwol geïllustreerd. Rond de jaarwisseling was de

J.G.R. Ufkes

etalageruit geheel met rood folie afgeplakt met middenin

LITERATUUR 1 Present OH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Eng J Med 1999;340(18):1398-405. 2 Registratiedossier Remicade" (infliximab), deel IB 1 (productinforrnatie). Leiden: Centocor. 1999.

een uitgesneden venster waarin via een streepjescode de overgang van 31 december naar 1 januari was aangegeven


u. /j^. Onder redactie van dr. A. Mieremet, patholoog

Over millenniumproblemen

terug. Moor deed net als iedereen

sulfaat ievert blauw en voor purper

gesproken. Op internet staat een

verder niks!

neem je strontiumnitraat plus

bezorgde brief van natuur- en

Dat Chris zich allereerst tot zijn

calomel, Hg2CI2. In alle gevallen moet

scheikundeleraar Chris Westra,

apotheker heeft gewend, zie ik als een

er kaliumchloraat bij, en voor

Reeststraat 2 te Almelo. Chris vroeg

welkome erkenning van ons zorg-

Bengaals vuur ook nog visiijmpoeder.

op 20 december aan een plaatselijke

verlenerschap. Maar

In welke volgorde staat er niet, maar

apotheker waarom deze in een

openbaart zich ons schrijnend tekort

dat l i j k t me van levensbelang.

pamflet alleen maar waarschuwde

aan inzicht op pyrotechnisch gebied.

Nee, deze bereiding-op-maat is geen

voor brandwonden en oogletsei bij

Dat was twee eeuwen geleden wel

optie voor iemand die als zorgverlener

vuurwerk.

anders. Mijn apotheek had nog

zijn vingers nodig heeft. Beter lijkt het om onmiddellijk na twaalven alle

tegelijkertijd

Foei! Deze collega bleek er nooit bi]

vuurwerkrecepten uit die tijd. Zou het

stil te hebben gestaan dat bij het

niet beter zijn om deze bereiding te

exacerberende astma/COPD-

afsteken van 60 miljoen kg vuurwerk

hervatten? Je weet immers maar nooit

patiènten met zorg te omringen. En

minstens 10 miljoen kg giftige

wat de Volkschinezen allemaal in die

die weggeefpakjes sterretjes houden

metalen, zwavel-, koolstof- en

rode pakjes stoppen?

de Kring-Apotheken er natuurlijk ook

stikstofoxiden over Nederland worden

Ik kijk in dat oude boekje. Voor rood

voor 2001 in. Die willen niet alleen

uitgestrooid. Ze zullen in het grond-

vuurwerk neme men strontiumnitraat.

zorgverlener zijn - zij willen het ook blijven.

water terechtkomen en vervolgens in

Voor groen bariumnitraat. Violet?

ons en ons nageslacht. Chris schreef

Malachiet en zwavel. Geel komt van

Kok. Die schreef een beleefd briefje

natriumnitraat. Koperammonium-

ZWAK

Frank Venema

MISSELIJK

[61]

14 januari 2UOU Jaargang USNr.2


LU

CC

< Programma's om risicovol leefstijlgedrag te verminderen, hebben over een langere periode bezien effect gehad. Maar bij jongeren laten overmatig drankgebruik en seksueel risicogedrag een toename zien

Er is voorde bevolking in Nederland nog veel gezondheidswinst te behalen. Dit artikel gaat in op de aangrijpingspunten voor deze verbeteringen via preventie en zorg.

E

lke vier jaar stelt het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een Volksgezondheid Toekomst Verkenning op. Dit gebeurt in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Aan de hand van de recentste wetenschappelijke inzichten wordt een beeld geschetst van de huidige en toekomstige gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking. Daartoe werkt het R TVM samen met deskundigen op velerlei terrein. Aan de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997 (de eerste verscheen in 1993) hebben meer dan 250 deskundigen van binnen en buiten het RIVM een bijdrage geleverd. De gegevens uit de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) worden in de eerste plaats benut bij het opstellen van de periodieke nota's over volksgezondheidsbeleid door het Ministerie van VWS. De VTV vindt zijn weg ook naar andere betrokkenen bij de gezondheidszorg en het onderwijs. De resultaten van VTV-I997 zijn neergelegd in een samenvattend rapport [T] en zeven themarapporten [2-8]. Hierna komen enkele van de belangrijkste 'kernboodschappen' over de huidige en toekomstige gezondheidstoestand aan bod en de resultaten van de thema's "Effecten van preventie" en "Effecten van zorg".

Kernboodschappen [62]

14 januari 2000Jui}rqur>ii t3BNr 2 Pharmnceutisch Weekblad

In 1994 bedroeg de levensverwachting 74,6'jaar voor mannen en 80,3 jaar voor vrouwen. Voor 2015 bedraagt de schatting 77,1 respectievelijk 8r,3 jaar [9]. Mannen

halen de achterstand in levensverwachting in: van f5,7 jaar verschil in 1980 naar 4,2 jaar in 2015. Een verschuivend patroon van doodsoorzaken ligt hieraan ten grondslag. Zowel bij mannen als bij vrouwen daalt de sterfte aan coronaire hartziekten, die overigens deels teniet wordt gedaan door een langzame stijging van de sterfte aan hartfalen op hogere leeftijd. Deze trend is toe te schrijven aan een gezondere leefstijl (minder roken, gezondere voeding) en een betere behandeling van hypercholesterolemie en hypertcnsic. Ook is de prognose na een acuut hartinfarct verbeterd. Bij de kankers is er een dalende sterfte aan onder andere maagkankcr en (bij mannen) longkanker. I liertegenover staat een stijgende sterfte aan longkanker bij vrouwen en prostaatkanker bij mannen. Ook de sterfte aan longontsteking en acute bronchi(oli)tis is na 1990 relatief sterk gestegen. De trends in sterfte aan longkanker weerspiegelen het rookpatroon in de bevolking uit het verleden. Voor de overige trends in doodsoorzaken zijn minder gemakkelijk verklaringen te geven. Zo zijn voor de daling van de sterfte aan maagkankcr alleen hypothesen beschikbaar, zoals een afname van infecties metHdicobacterpyfar誰, een hogere consumptie van groenten en fruit en het gekoeld bewaren van voedingsmiddelen. Van de totale levensverwachting brengen zowel mannen als vrouwen gemiddeld 60 jaar door in goede gezondheid (gegevens over 1994). De overige jaren (ruim 14 voor mannen en 20 voor vrouwen) bestaan voor circa 60% uit jaren in lichte ongezondheid. Het


gemiddeld aantal jaren in ernstige ongezondheid bedraagt voor mannen 2,5 en voor vrouwen 3,2. Een deel daarvan wordt doorgebracht in instellingen zoals verzorgings- en verpleeghuizen en instellingen voor gehandicapten. De ongezonde jaren behoeven niet noodzakelijkerwijs aan het eind van het leven te zijn geconcentreerd. In de periode 1983-1994 is bij het toenemen van de levensverwachting het aantal gezonde jaren voor mannen ook toegenomen, maar voor vrouwen niet. Wel is een deel van de ongezondheid verschoven van matig naar licht. Wordt hiervoor gecorrigeerd, dan is de verhouding gezonde/ongezonde jaren nagenoeg gelijk gebleven in de genoemde periode. Van de in VTV bestudeerde ziekten en aandoeningen dragen vooral de chronische lichamelijke (circa 40% van het totaal) en psychische aandoeningen (eveneens bijna 40% van het totaal) bij aan de ongezonde jaren. Het gaat hierbij om suikerziekte, gehoor- en gezichtsstoornissen, hart- en vaatziekten, ('ARA en aandoeningen van het bewegingsapparaat (artrose en reumatoïde artritis). Bij de psychische aandoeningen zijn depressie, angststoornissen, afhankelijkheid van alcohol, dementie en verstandelijke handicap de belangrijkste oorzaken die bijdragen aan de ongezonde jaren. Er zijn aanzienlijke gezondheidsverschillen in Nederland. Die verschillen zijn het omvangrijkst als ook de sociaal-economische status (SES; gemeten naar opleiding, inkomen en beroepsstatus) verschilt. Personen met een lage opleiding leven gemiddeld 3,5 jaar korter clan hoger opgeleiden en brengen bijna 12 jaar in minder goede gezondheid door. Gezondheidsachterstanden zijn er ook bij ouderen, werklozen, geseheidenen, allochtonen en dak- en thuislozen. De omvang van de meeste bevolkingsgroepen die nu een gezondheidsachterstand hebben, zal naar verwachting tot 2015 sneller toenemen dan die van de algemene bevolking (+8%). Dit geldt voor allochtonen (+85%), geseheidenen (+50%), ouderen vanaf 65 jaar (+43%) en allcenwonendcn (+36%). Gunstig is de verwachte afname van de groep laag opgeleiden (- -33%). Onduidelijk is in hoeverre de gezondheidstoestand van deze bevolkingsgroepen in de toekomst zal veranderen. I lierdoor is niet met zekerheid te zeggen of het totale effect van de verandering in achtergrondfactoren zal leiden tot een verbetering of een verslechtering van de gezondheidstoestand van de totale bevolking. Wel kan hieruit worden afgeleid dat er in theorie een aanzienlijke gezondheidswinst is te behalen. De oorzaken van deze achterstand in gezondheid liggen onder meer in een verhoogd vóórkomen van risicofactoren. Bij personen met een lage SES gaat het om leefstijlfactoren (meer roken, meer overmatig alcoholgebruik, minder consumptie van groente en fruit, minder sportbeoefening). Deels hiermee samenhangend komen hoge bloeddruk, te hoog cholesterolgehalte en overgewicht frequenter voor. Tevens bestaat bij deze personen meer psychosociale stress. Bij de verklaring van de verschillen kunnen echter ook selectieprocessen een rol spelen. Zo kan een slechtere gezondheid er de reden van zijn dat men niet

kan deelnemen aan het arbeidsproces en daardoor tot een lagere SES-groep behoort [T].

Gezondheidswinst door preventie Er is met preventie de laatste decennia veel gezondheidswinst geboekt. Te denken is daarbij aan vaccinatie- en screeningsprogramma's, wet- en regelgeving over bijvoorbeeld veiligheid van voedsel, consumentenproducten en arbeidsomstandigheden, en de preventieve jeugdgezondheidszorg. Zo leiden de screeningsprogramma's voor fenylketonurie (PKU) en congenitaie hyperthyreoïdie (('HT) jaarlijks tot de opsporing van circa 800 gevallen van PKU en 500 gevallen van Cl 1T. De doeltreffendheid van deze vormen van screening is bijna roo% [5]. Ook preventieprogramma's om de blootstelling aan risicovolle leefstijlfactoren te verminderen, hebben over een langere periode bezien effect gehad. Zo is het percentage rokers onder mannen gedaald van 90% in 1060 tot 37% in 1994, maar bij vrouwen sterk toegenomen. Wanneer men de ontwikkelingen in de recentste jaren beziet, zijn er naast een enkele gunstige trend (afname van de hoeveelheid verzadigd vet in de voeding en mede daardoor een afname van hyper cholesterolemie) echter diverse ongunstige trends. Het percentage rokers onder volwassenen daalt nauwelijks verder, terwijl onder jongeren het percentage rokers zelfs is toegenomen. Nu al rookt 28% van de 10- tot ly-jarigcn. Bij jongeren laten ook het overmatig drankgebruik en het seksueel risicogedrag een toename zien. Voorts zijn er bij volwassenen ongunstige trends in het eten van groenten en fruit, in lichamelijke activiteit in de vrije tijd, in het vóórkomen van overgewicht en hoge bloeddruk, en in psychische belasting in de arbeidssituatie. Met uitzondering van vaccinaties en een aantal screeningsprogramma's blijkt dat de effecten van preventie-activiteiten in de praktijk achterblijven bij het maximaal haalbare effect (werkzaamheid). De belangrijkste knelpunten liggen bij het onvolledig bereiken van de juiste doelgroepen (zoals bij het bevolki ngsonderzoek naar ba armoederhalskanker) en bij versnippering van activiteiten bij de voorbereiding en uitvoering van preventieprogramma's [5]. Voor een aantal risicofactoren is te berekenen hoeveel zij bijdragen aan de sterfte. Daarmee is tevens bekend hoe groot de theoretisch haalbare gezondheidswinst is indien het vóórkomen van deze risicofactoren in de bevolking tot nul gereduceerd zou kunnen -&-

De auteurs Drs. Anneke van den Berg Jeths heeft beleidswetenschappen gestudeerd. Zij is sedert T990 werkzaam bij het RIVM als een van de projectleiders van de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen. In het kader van VTV-1997wa$ zij eindredacteur van het boek "Gezondheid en zorg in de toekomst". Momenteel is het thema geneesmiddelen ah onderdeel van de volgende VTV haar werkterrein. Dr.J.S.A.G. Schouten heeft geneeskunde gestudeerd. In 1991 is hij cum lande gepromoveerd op een epidemiologische studie. In het kader van de VTV-1997 heeft hij gewerkt aan het boek "Effecten van zorg", waarvan hij samen met prof dr. J. van der Meer eindredacteur was. Momenteel is

Kernpunten

hij aangesteld

• E r is met preventie en met zorginterventies voor

als klinisch

patiënten al veel gezondheidswinst behaald. • Met preventie kan nog een aanzienlijke gezondheidswinst behaald worden.

epidemioloog bij de Universiteit Maastricht.

• In de zorg kan nog meer gezondheidswinst behaald worden door verbetering in diagnostiek, indicatiestelling, uitvoering van de zorginterventies en bevordering van therapietrouw. [63]

l4ja/>ij(iii2QOOJaarqünti 135Nr.2 Phunnaceuttsch Weekblad


LU

worden. De gegevens voor 1996" laten het volgende beeld zien. Van het totaal aantal sterfgevallen van 133.500 zijn er circa 23.000 toe te schrijven aan roken, circa 17.000 aan hoge bloeddruk, ruim 12.000 aan een ongunstig cholesterolgehalte, bijna 7.000 aan glucose-intolerantie en circa 6.000 aan sterk overgewicht. Deze aantallen mogen niet bij elkaar worden opgeteld omdat er bij één persoon meerdere risicofactoren aanwezig kunnen zijn [5]-

Van den Berg jeths A, Schouten JSAG. Winst door preventie en zorg. De Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. Pharm Weckbl 2000;135(2]:62-65.

Trefwoorden

C ezondheidstoe.stand Kwaliteitvan gezondheidszorg Nederland Primaire preventie Samenvatting

De drijfveer

Gezondheidswinst door medische zorg

UitdeVTV-1997

Tn de VTV-I097 is voor tien ziekten het traject 'kennis over werkzaamheid, kennis over doeltreffendheid en evaluatie van het zorgproces' uitgewerkt. De gekozen ziekten zijn: tuberculose, dikkedarm- en endeldarmkanker, suikerziekte, depressie, ziekte van Parkïnson, acuut hartinfarct, hartfalen, CARA, zweren van maag en twaalfvingerige darm, en artro.se van heup en knie. Bij deze tien ziekten is van een groot deel van de toegepaste zorginterventies de werkzaamheid aangetoond in klinisch wetenschappelijk onderzoek of aannemelijk op grond van klinische ervaring, inzicht in de pathogenese van de ziekte en het werkingsmechanisme van de zorginterventie. Zo blijkt bijvoorbeeld dat voor trombolysc bij het acuut hartinfarct de werkzaamheid is aangetoond in enkele gerandomiseerde mega-rrials bij vele tienduizenden patiënten. De gegevens hiervan zijn geanalyseerd in een metaanalyse [10]. In het algemeen is de informatie over de werkzaamheid van zorginterventies (waaronder geneesmiddelen) en de bruikbaarheid van deze informatie in de afgelopen jaren enorm toegenomen. Dat komt niet alleen door het toegenomen aantal studies, maar ook door de kwaliteitscriteria die daarvoor zijn ontwikkeld. Daarnaast wordt er gestreefd naar een uniforme rapportage over studies zodat beoordeling en vergelijking beter mogelijk zijn. De relevantie van studies is toegenomen doordat kwaliteit-van-levenmaten tegenwoordig steeds vaker deel uitmaken van de uitkomstmaten. Door het toepassen van richtlijnen, het gebruik van informatietechnologie en internationale samenwerking in de Cochrane Oollaboration komen er steeds meer systematische overzichtsartikelen over de werkzaamheid van zorginterventies. Niettemin kwam bij de bestudering van deze tien ziekten aan het licht dat voor sommige toegepaste zorginterventies de werkzaamheid nog geheel onbekend is. Dat is bijvoorbeeld het geval voor de paramedische interventies bij de ziekte van Parldnson. Goede, gerandomiseerde studies hierover ontbreken tot op heden [6]. Over de effectiviteit of doeltreffendheid (de werkzaamheid in de praktijk) blijkt in het algemeen veel minder informatie aanwezig te zijn. Slechts voor tuberculose, endeldarmkanker en acuut hartinfarct is er een registratie op basis waarvan de doeltreffendheid van de zorginterventie geschat kan worden. Zo zijn in het Nederlandse Tuberculose Register de patiënt- en de doktervertraging, de toegepaste behandeling en de uitkomst (genezing) alsmede de therapietrouw

blijkt dat er nog een aanzienlijke hoeveelheid gezondheidswinst te behalen is met verbeteringen in de preventie en de zorg aan patiënten. Hieraan kan door apothekers een goede bijdrage worden geleverd.

[64]

jUt>u<!>i2000JtMniut>g 135 Ni 2 Ptiarmaceutisiih Weekblad

Elke vier jaar stelt het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) op in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In de VTV-ipp/ /.ijn onder meer beschreven: de gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking, de veranderingen hierin en de factoren die hierop van invloed zijn. Tn het bijzonder is ook ingegaan op de behaalde en nog te behalen gezondheidswinst met preventieve maatregelen en verbeteringen in het proces van zorg. Hieruit blijkt dat er zowel met preventie als met verbeteringen in de zorg nog aanzienlijke gczondheidswinst te behalen is. Aanvaard november 7999. Gain from prevention and care. The öutch Public Health Status and Forecasts 1997 Keywords

Health status Netherlands Primary prevcntion Quality of health care Abstract

Every four years the National Insticute of Public Health and che Environment pubh.shes the Public Health Status and Forecasts on bchalf of the Dutch Minïstry of Health. In the Public Health Status and Forecasts 1997, the health status of the Dutch population, the changes in health status and factors influencing the heafth status are described. The efficacy and eflectiveness of preventive measures and intcrvcntions for paticnts are discussed in more detail. The health status of the Dutch population can be advanced by improving preventive measures and the quality of'healtb care for patients. Correspondentie kan worden gericht aan mevr. drs. A. van den Berg Jeths. Centrum VTV, RIVM. Postbus 1. 3720 BA Bilthoven.

(afgebroken behandeling) opgenomen. Daaruit bleek bijvoorbeeld dat onder gedetineerden het percentage afgebroken behandelingen zeer hoog was. Nader onderzoek en het aanstellen van een zorgmanager leidden tot een verbetering, hetgeen vervolgens waarneembaar was in het register. Vervolgens zijn voor deze tien ziekten de verschillende fasen in het zorgproces aan een nadere analyse onderworpen. Er blijken knelpunten te zijn in alle vijf fasen van het zorgproces: de tijdigheid van het eerste contact van de patiënt met de gezondheidszorg, de diagnostiek van de ziekte, de indicatiestelling voor de zorginterventie, de uitvoering hiervan en de therapietrouw. Wanneer ccn of meer fasen niet goed verlopen, is er gezondh ei ds verlies doordat klachten onnodig lang blijven bestaan, de patiënt in een niet meer volledig reversibel stadium van de ziekte kan komen of de patiënr


onnodig bijwerkingen ondervindt van de verkeerde interventie. Bij negen van de tien bestudeerde ziekten kwamen knelpunten naar voren in de medicamenteuze therapie (de enige uitzondering vormde dikkedarm- en endeldarmkanker, in aar daar werden wel knelpunten gceonstateerd met betrekking tot radiotherapie en chirurgie). De knelpunten bleken zowel in de fase van de indicatiestelling, de uitvoering van de therapie als de therapietrouw op te treden. Zo hadden bij depressie meer patiënten anti dep ressiva voorgeschreven moeten krijgen en minder patiënten benzodiazepinen. Bovendien bleek de dosering van antidepressiva soms te laag en waren er knelpunten in de therapietrouw bij deze middelen. Bij een selecte groep Parkinsonpatiënten kan de medicatie-instelling beter. Bij patiënten die een acuut hartinfarct hadden doorgemaakt, was voor een deel de tijd tussen het begin van de klachten en de start van trombolyse te lang, kreeg 20-30% helemaal geen thrombolytica en kregen niet alle patiënten (langdurig) acetylsalicylzuur en bètablokkers. Bij hartfalen werden ACE-remmers te weinig voorgeschreven en was de dosering daarvan in een aantal gevallen te laag. Ook waren er aanwijzingen voor een gebrekkige therapietrouw van de patiënt. Bij CARA waren de indicatiestellingen voor diverse preventieve en therapeutische maatregelen en de dosering van geneesmiddelen niet altijd optimaal en vormde de therapietrouw een groot probleem. Bij zweren van maag en twaalfvingerige darm werd niet altijd nagegaan of'infecties met Helicobacterpylori de oorzaak waren. Indien deze wel waren aangetoond, bleken de voorgeschreven middelen en de therapietrouw niet altijd optimaal. Bij artrose ten slotte werden vaak hoge doses NSAID's gegeven en weinig paracetamol. Ook capsaïcinezalf(terverlichting van pijn bij artrose van de knie) werd nog weinig toegepast [6]. Helaas kon voor een aantal van bovenstaande bevindingen alleen gebruik worden gemaakt van buitenlands onderzoek, omdat voor Nederland nog geen studies voorhanden waren.

Verdere kwaliteitsverbetering van het zorgproces mogelijk In de VTV-IQ97 is de aandacht uitgegaan naar werkzaamheid en doeltreffendheid van verschillende vormen van zorg, waaronder de farmacotherapie. Voor een aantal van de geselecteerde ziekten kon een schatting worden gemaakt van de nog te behalen gezondheidswinst bij het wegnemen van de geconstateerde knelpunten in het proces van zorg. Bij tuberculose kan minimaal nog eens 10% van de patiënten genezen door optimalisering van de therapietrouw. Bij endeldarmkanker kan een vermindering van lokale recidieven van circa 20% naar 5-10% plaatsvinden door betere chirurgie, gestandaardiseerde beoordeling van het weefselpreparaat en gestandaardiseerde radiotherapie. Bij suikerziekte kan het aantal goed ingestelde patiënten na 1,5 tot 2 jaar met circa 12 procentpunten verbeteren door geprotocolleerde zorgverlening

op basis van de standaard van bet Nederlands l luisartsen Genootschap. Na een acuut hartinfarct kan de sterfte met ongeveer 7 per rooo dalen door betere behandeling met trombolyse en acetylsalicylzuur. Bij artrose van de knie kan bij 10-20% van de patiënten vermindering van pijn bereikt worden door toepassing van capsaïcine. De schattingen van de te behalen gezondheidswinst na een acuut hartinfarct en bij artrose van de knie zijn gebaseerd op gegevens uit onderzoek in het buitenland [6]. Er is in de VTV-IQ97 niet systematisch gekeken naar de rol van de verschillende categorieën zorgverleners in het zorgproces en hun mogelijke bijdrage aan verdere kwaliteitsverbetering. Wel kwamen verschillende voorbeelden aan de orde, zoals de hiervoor genoemde inschakeling van een zorgmanager voor gedetineerden met tuberculose. Een ander voorbeeld is het kwaliteitsverbeteringsproject voor de behandeling van endeldarmkanker. Dit project heeft een groot draagvlak onder de beroepsgroep. Chirurgen worden opgeleid om een bepaalde nieuwe chirurgische techniek te leren, die leidt tot de hiervoor vermelde vermindering van het aantal lokale recidieven. Uniformering van radiotherapie en pathologie vindt plaats aan de hand van een protocol. De doeltreffendheid van de behandeling wordt gevolgd en teruggekoppeld naar de zorgverleners [ó]. Meer in het algemeen vindt kwaliteitsverbetering plaats via de ontwikkeling van richtlijnen en standaarden voor huisartsen en specialisten. Ook het farmacotherapeutisch overleg tussen huisartsen en apothekers kan in dit verband worden genoemd. In de volgende bijdrage wordt ingegaan op de mogelijkheden die de beroepsgroep van apothekers ziet om bij te dragen aan de verdere kwaliteitsverbetering van het zorgproces»

LITERATUUR 1 Ruwaard D, Kramers PGN, red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. De som der delen. Utrecht: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. 2 Maas IAM, Gijsen R, Poos MJJC, et al., red. Volksgezondheid Toekomstverkenning 1997. l: De gezondheid: een actualisering. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. 3 Mackenbach JP: Verkleij H, red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. M: Gczondheidsverschillen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. 4 Van der Maas PJ, Kramers PGN, red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. III: Gezondheid en levensverwachting gewogen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. 5 Gunning-Schepers U, Jansen J, red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. IV: Effecten van preventie. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. 6 Van der Meer J, Schouten J5AG, red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. V: Effecten van zorg. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. 7 Post D, Stokx U, red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. VI: Zorgbehoefte en zorggebruik. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. 8 Van den Berg Jeths A, red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. VII. Gezondheid en zorg in de toekomst. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. 9 Bevolkingsprognose 199K-2050. Maandstatistiek bevolking 1997;(1):62-71. 10 Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group, Indications for fibrinolytic therapy in suspectcd acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-22.

[65]

Pharmaceutisch Weekblad


De Volksgezondheid Toekomstverkenning 1997

Preventie en zorg door de apotheker De Volksgezondheid Toekomst Verkenning richt zich op het hele, brede 'd van de gezondheid, in het voorgaande artikel is de inhoud ervan beschreven, met de farmacotherapie als invalshoek. Hier willen we dat toespitsen op de rol van de apotheker.

D

e doelstelling van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) is tweeledig: het is de beschrijving van de huidige gezondheid van de Nederlandse bevolking, en het is het document op grond waarvan de overheid beleidsvoorstellen zal formuleren ter verbetering van de volks gczondheidzorg [i 2]. Na enig zoeken zijn in de VTV-ipp7 (14 cm dik rapport, in 8 delen) de apothekers met hun farmaceutische patiëntenzorg toch goed herkenbaar als deelnemers in de patiëntenzorg. De VTV-1997 meldt dat de patiënt wel degelijk zorg nodig heeft in het traject tussen het voorschrijven van geneesmiddelen en de consumptie ervan, terwijl ook de doelmatigheid van deze zorg verbeterd kan worden. Naar de mening van het WINAp ligt er binnen het kader van de VTV-I997 voor de Nederlandse apothekers een duidelijke taak om effectief deel te nemen aan verbetering van doeltreffendheid en doelmatigheid in hun sector van de volksgezondheidzorg. Een belangrijk concept binnen de VTV-1997 is het begrip 'evidence-based medicine'. Dit is de vorm van

[66]

14janunri20no jaargang 135Nr.2 fiftomweeutisch

Weekbtati

geneeskunde waarbij met schaarse middelen een optimaal resultaat moet worden behaald. Het concept 'evidence-based' wordt wereldwijd door overheden beschouwd als een beleidsinstrument om de kosten van de zorg binnen zekere grenzen te kunnen houden, respectievelijk om deze kosten niet onbeperkt te laten groeien. Het concept is gebaseerd op de studie "Global Rurden of Disease" die uitgevoerd is door de Wereldgezondheidsorganisatie en de Wereldbank [3]. De de som van verloren levensjaren door sterfte plus verloren levensjaren door ziekte. De doeltreffendheid

De kosteneffectiviteit of doelmatigheid is de prijs per gewonnen levensjaar

van elke handeling in de zorg kan dan worden uitgedrukt als verminderde ziektelast respectievelijk gezondheidswïnst. De kosteneffectiviteit of doelmatigheid is de prijs per gewonnen levensjaar.


Ook het rapport "Volksgezondheidszorg" van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid uit 1997 [4] legt grote nadruk op "doelmatigheid als randvoorwaarde voor een passend stelsel van gezondheidszorg, zodanig dat de overheid haar burgers een garantie kan bieden dat de opgebrachte middelen alleen besteed worden aan een basispakket van noodzakelijke, zinnige en zuinige zorg, die efficiënt wordt aangeboden". "Op deze wijze is doelmatigheid tevens een maat voor het stellen van prioriteiten tussen verschillende categorieën zorg". Bij het nemen van beleidsbeslissingen is doelmatigheid - naast andere criteria zoals ethische normen, beleidsvoornemens, enzovoort - een van de wijzen waarop de verschillende onderdelen in de zorg tegen elkaar kunnen worden afgewogen. Tussen de regels door wordt in beide rapporten erop aangedrongen bij elk onderzoek in de gezondheidszorg de gczondheidswinst vaker te kwantificeren. Op beide rapporten is de reaetie van de minister tot op heden niet verschenen. Betekenis voor de farmacie Wij willen hier de vraag aan de orde stellen wat de Volksgezondheid Toekomst Verkenning betekent voor de farmacie, dan wel de farmaceutische patiëntenzorg, en hoe apothekers een aandeel kunnen leveren aan het verbeteren van de volksgezondheidzorg in Nederland. De betekenis van de VTV-ip97 voor de gezondheidszorg, dus ook voor de farmaceutische zorg, is dat zij een beschrijving geeft van de huidige gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking; deze gegevens worden door het Ministerie van VWS gebruikt als de wetenschappelijke onderbouwing voor beleidsbeslissingen in het volksgezondheidsbeleid. Het antwoord op de vraag hoe apothekers hieraan kunnen bijdragen, lijkt simpel: door het verhogen van de kwaliteit van de farmacotherapie en tegelijkertijd door het binnen de perken houden van de kosten van geneesmiddelen en farmaceutische zorg. In dit antwoord schuilt echter een addertje onder het gras, omdat in de gezondheid van de Nederlandse bevolking in de toekomst veranderingen zullen optreden. Voorbeelden hiervan zijn: • lage perinataie sterfte; • uitgestelde en degeneratieve ziekten; • daling van sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten, stijging van hartfalen; • stijging van ouderdomsaandoeningen; • eerder invalidering dan sterven; • uitbannen van vroegtijdige sterfte; • aandacht gericht op morbiditeit; • geen compressie van morbiditeit; • ideaal: lang leven maar in goede gezondheid; • minder intramurale, meer extramurale patiënten; • geneesmiddelengebruik gerelateerd aan ziekten waarvan de kosten snel stijgen; • meer fouten in de farmacotherapie door minder intramurale kwaliteitscontrole, meer controle door patiënt zelf;

• meer fouten in de farmacotherapie door minder kwaliteit, continuïteit en intensiteit van contact arts-patiënt [5]. Het WINAp concludeert dat al deze bevindingen niet zullen bijdragen aan vermindering van geneesmiddelengebruik respectievelijk farmaceutische zorg. Integendeel, bij vrijwel al deze veranderende

Al deze bevindingen zullen niet bijdragen aan vermindering van geneesmiddelengebruik respectievelijk farmaceutische zorg

De auteurs [l] Dr. HJ.M. Beijer studeerde af als bioloog, volgde de opleiding tot

patronen in de gezondheidszorg zullen geneesmiddelen een belangrijke rol gaan spelen. Om deze redenen zullen de uitgaven voor het geneesmiddelengebruik waarschijnlijk sterk stijgen. Deze verwijzing naar de verwachte groei in het geneesmiddelengebruik en de kosten ervan heeft expliciet niet als doel om een poging te doen kostenstijgingen van geneesmiddelen vrij te laten respectievelijk te rechtvaardigen. Ook apothekers willen hun maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen in het betaalbaar houden van de gezondheidszorg. Daarom moeten we de vraag herformuleren: hoc kunnen apothekers bij de verwachte stijging van het geneesmiddelengebruik meewerken om de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de gezondheidszorg te behouden en eventueel te verbeteren, zodat de kostenstijging minstens gepaard gaat met een evenredige gezondheidswinst, respectievelijk verminderde ziektelaxt van de patiëntV

farmacoloog en promoveerde in Utrecht. Hij was onderzoeker/staflid bij /iet lab Perifere Circulatie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht en bij Sportgeneeskunde aan de Medische Faculteit Utrecht. Hij was projectmedewerker GVS bij de KNMP en secretaris van de Beratidsgroep Geneesmiddelen van de Gezondheidsraad'Sinds T997 is Beijer medewerker

VTV en de farmaceutische patiëntenzorg De VTV-iyy^ is verdeeld in een aantal gebieden van de gezondheidszorg. In eerste instantie lijkt de apotheker hierbij buiten beschouwing gelaten. Toch doet de VTV-K)C)7 vele interessante uitspraken op basis waarvan de apothekers beleid kunnen opzetten. Zo zijn er in de Nederlandse samenleving diverse groepen metgezondheidsachterstand: allochtonen, alleenstaanden, mensen met een lage sociaal-economische status en marginale groepen zoals dak- en thuislozen, ->•

bij WINAp Patiëntenzorg.

Kernpunten • De VTV-1997 meldt, als aandachtspunt voor beleid, dat gezondheidswinst achterblijft door ontrouw aan de farmacotherapie. t De apotheker en zijn team kunnen een duidelijke bijdrage leveren aan gezondheidswinst voor de patiënt. • Theropietrouw kan worden verbeterd door intensieve begeleiding van patiënten met verhoogd risico, meestal chronische patiënten. • De apotheker levert zo een bijdrage aan behoud of zelfs verbetering van de kosteneffectiviteit van de farmacotherapie. [67]

januari 2000 Jaargang 13[/Nr.2 rh Wprktiltiti


Definities Werkzaamheid (efficacy): de werkzaamheid van een geneesmiddel is het resultaat van zijn toediening door ervaren en deskundige onderzoekers en onder ideale omstandigheden. De werkzaamheid wordt vastgesteld in preklinisch, humaan-farmacologisch onderzoek. Onderzoek naar de werkzaamheid van een te introduceren geneesmiddel wordt verricht door de farmaceutische industrie.

De auteurs [2] Prof. dr. C.J. de

Doeltreffendheid (effectiviteit, effectiveness): een

Blaey behaalde zijn

geneesmiddel is doeltreffend als het werkzaam is én als is

apothekersexamen

aangetoond dat het gebruik van dit geneesmiddel in de

aan de Rijks-

praktijk van alledag resulteert in het beoogde doel var, de

universiteit Leiden,

behandeling.

waar hij na zijn promotie enkele

Doelmatigheid (efficiëntie, efficiency, kosteneffectiviteit):

jaren lector in de

een geneesmiddel is doelmatig als het doeltreffend is én

biofarmacie was.

als de verhouding kosten/doeltreffendheid

Van 1978 tot 1983

(prijs/prestatie-verhouding) gunstig is ten opzichte van

was hij gewoon

andere vormen van therapie [Tl].

hoogleraar artsenijbereidkunde, farmaceutische technologie en biofarmacie aan de Universiteit Utrecht. In 1983 kwam hij 'm dienst bij de KNMP ais secretaris wetenschappelijke zaken. Sinds 1996 is hij directeur van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp). In 1999 volgde zijn benoeming tot bijzonder hoogleraar farmaceutische patiëntenzorg aan de Universiteit Utrecht

[68]

U januari 2MH) Jaargang KIE Nr. 2 Pharmacctitisctt Weekblad

illegalen en onverzekerden. Deze groepen zullen in de toekomst in omvang toenemen. De vraag kan nu gesteld worden of apothekers extra aandacht moeten besteden aan deze groepen metgezondheidsachterstand, door hijvoorheeld doeltreffende strategieën te ontwikkelen om patiënten die hehoren tot deze groepen op te sporen en te bereiken, om zo een bijdrage te leveren aan het verkleinen van hun gezondheidsachterstand. De VTV-I997 signaleert verder een aantal belemmeringen om gezondheidswinst te realiseren. Dit kan gebeuren door het onvoldoende bereiken van de juiste doelgroepen (bijvoorbeeld bij screening op baarmoederhalskanker) of door gebrek aan implementatie van werkzaam gebleken interventies (bijvoorbeeld terughoudendheid van professionals ten aanzien van foliumzuursuppletie). Ook therapieontrouw is een van de belemmeringen om gezondheidswinst te realiseren, vooral bij chronische aandoeningen. Door deze belemmeringen blijft het elfect in de praktijk van alledag (doeltreffendheid) achter bij liet theoretische haalbare effect (werkzaamheid; zie kader voor definitie van de termen werkzaamheid, doeltreffendheid en doelmatigheid). Kunnen apothekers een rol spelen in het oplossen van belemmeringen om gezondheidswinst te realiseren door de kloof tussen werkzaamheid en doeltreffendheid van geneesmiddelen zo ver mogelijk te dichten? In feite zijn apothekers reeds lang actief om doeltreffendheid en doelmatigheid van de farmacotherapie te bevorderen, zij het niet onder deze noemer. Door de bewaking en begeleiding van het geneesmiddelengebruik van de patiënt wordt de doeltreffendheid, en dus ook de doelmatigheid, van de farmacotherapie verbeterd. Reeds zeer veel jaren worden bereidingsvoorschriften voor niet commercieel verkrijgbare preparaten uitgegeven. Verder nemen apothekers deel

aan wat genoemd wordt 'protocollaire geneeskunde': het ontwikkelen van richtlijnen en standaarden, voor de apothekers op het gebied van de farmacotherapie. De eerste drie zorgstandaarden (Hypertensie, Diabetes mellitus type 2 en Multipele sclerose) zijn gerealiseerd [6-8]; vier standaarden (Oncologie, Reizigerszorg, Astma/COPD en Incontinentie) zijn in een ver stadium van ontwikkeling. Om deze standaarden niet tot dode letter te laten verworden, wordt bovendien de toepassing ervan bevorderd door de implementatiecursussen voor de apothcekteams: CAR A-check en diabetes-check. Ook is deelname aan de Cochrane Collaboration gestart; het WINAp heeft de Cochrane Collaboration

Beijer HJM, De Blaey CJ. Preventie en zorg door de apotheker. De Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. Pharm Weekbl 2000;135(2):K6-69. Trefwoorden

Apothekers Farmacotherapie Gezondheidstoestand Kwaliteit van gezondheidszorg Primaire preventie Samenvatting

De VTV-I997 constateert dat er tussen het afleveren van geneesmiddelen en de consumptie ervan nog veel mis gaat, met name door therapie-on trouw. Hierdoor wordt de mogelijke gezondheidswinst door geneesmiddelen slechts gedeeltelijk gerealiseerd. Vanwege hun plaats in de gezondheidszorg lijken de apotheker en zijn assistenten een gepast team om mee te werken aan het verbeteren van de therapietrouw van de patiënt, en zo de gezondheidswinst van hun patiënten te verbeteren. De farmacotherapie zal door een veelheid van oorzaken aanmerkelijk in kosten stijgen. De apotheker kan zowel de doeltreffendheid van de farmacotherapie verbeteren als de kostenstijging ervan beperken. Aanvaard november 1999. Prevention and care by the pnarmacist. The Dutch Public Health Status and Forecasts 1997

Keywords Drug therapy Health status Pharmacists Primary prevention Quality of health care Abstract

The Dutch "Public Health Status and Forecasts" (VTV1997) estabiishes that many things go wrong between the delivery of drugs in the connnunity pharmacy and drug consumption by the patiënt, especially caused by noncompiiance. Because of their position in the public health system, pharmacïsts and theü' assistants are an adequate team to contribute to the improvement of compliance, thus acquiring health gain for their patients. By several causes, pharmacotherapywillbecomemoreexpensive. Pharmacists are ablc to improvc efficiency of the pharmacotherapy, as wcll as to confine its cost incrcasc. If this can bc rcaHscd, cost-cfficicncy may go unchangcd, or may even bc improvcd. Correspondentie kan worden gericht aan dr. H.J.M. Beijer, Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, Postbus 30.460, 2500 GL Den Haag.


de toezegging gedaan om het - nu nog lege Pharmaceutical Field van de Gochrane Library inhoud te gaan geven, in samenwerking met de Faculteit Farmacie van de Universiteit Utrecht. Het zou een goede zaak zijn de gezondheidswinst die door deze activiteiten verkregen wordt, met behulp van epidemiologisch onderzoek te kwantificeren. Apothekers kunnen hun doclmatigheidsinspanningen verder uitbreiden door het bestaande onderzoek van farmacotherapie uit te breiden met onderzoek naar de doeltreffendheid en doelmatigheid van de farmaceutische patiëntenzorg. Dit kan kleinschalig gerealiseerd worden met behulp van de registraties van de eigen patiënten in de eigen apotheek, zoals bij CARA-CHECK of diabetes-check. Grootschalig onderzoek naar doeltreffendheid en doelmatigheid van de farmaceutische patiëntenzorg kan worden gerealiseerd met behulp van de SFK2-database, die de patiëntgegevens bevat van de patiënten van ruim de helft van de Nederlandse apothekers. In het zorgproces is de apotheker betrokken bij de twee laatste fases (uitvoering van de zorginterventie en therapietrouw). Bij de uitvoering van de diverse interventies bleken knelpunten te bestaan die voor verbetering in aanmerking komen, bijvoorbeeld ten

Een groot knelpunt is de onvoldoende therapietrouw bij medicamenteuze interventies, vooral bij chronische aandoeningen aanzien van de 'folio w-up* van patiënten en ten aanzien van de dosering van medicaties [9]; dit onderstreept het belang van de bestaande medicatiebewaking en -begeleiding, omdat hierdoor niet-passende zorginterventie wordt voorkómen. Een groot knelpunt is de onvoldoende therapietrouw bij medicamenteuze interventies, vooral bij chronische aandoeningen [9]. Van chronische patiënten

wordt in de literatuur vermeld dat de helft therapieontrouw is [10], niet vermeerderde ziektelast als gevolg. Omdat het hier vele patiënten betreft, die worden behandeld over langere perioden, zal de te behalen gezondheidswinst aanzienlijk zijn. Therapietrouw- of'beter: goed gebruik van geneesmiddelen - lijkt dus hét centrale werkterrein van de apotheker te worden bij de verbetering van doeltreffendheid en doelmatigheid van de farmaceutische patiëntenzorg. Daarnaast kan de apotheker een bijdrage leveren aan betere doeltreffendheid door de vermijdbare bijwerkingen van de farmacotherapie te verminderen. Bovendien hebben apothekers behalve grote interesse in de effecten van geneesmiddelen ook belangstelling voor het kostenaspect. Zo worden bijvoorbeeld onnodig dure geneesmiddelen vervangen door goedkopere, met dezelfde werkzame stof, Op deze wijze kan tegemoet worden gekomen aan de uitspraak in de VTV-igg^, dat er meer aandacht moet zijn voor de relatie tussen kosten en effecten •

: i

De drijfveer De VTV-1997 is een beschrijving van de huidige gezondheid van de Nederlandse bevolking; tevens worden het nut en het gebruik beschreven van een aantal moderne concepten op het

LITERATUUR

gebied van

1 Van den Berg Jeths A, Schouten J5AG. Winst door preventie en zorg. Dr Volksgezondheid Toekomstverkenning 1997. Pharm Weekbl2000;135(2):62-65. 2 Ruwaard D, Kramers PGN, red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. De som der delen. Utrecht: Elievier/De Tijdstroom, 1997. 3 Murray CU, Lopez AD, red, The global burden of disease and injury series. Cambridge (VS): Harvard University Press, 1990-... 4 Wetenschappelijke Raad voor hel Regeringsbeleid. Volksgezondheidszorg. Den Haag: Sdu, 1997. 5 Philips DP, Christenfeld N, Glynn LA. Increase in US medicationerrordeathsbetween 1983 and 1993. Lancet 1998;351:643-4. 6 WINAp FPZ-standaard Hypertensie. Den Haag: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 1998. 7 WINAp FPZ-standaard Multipele sclerose. Den Haag: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 1998. 8 WINAp FPZ-standaard Diabetes mellitus type II. Den Haag: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 1999. 9 Van der Meer J, Schouten JSAG, red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. V: Effecten wan zorg. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. 10 Broekhuyzen AM, Vreugdenhil G, Thien T. Therapietrouw: bepalende factoren en mogelijkheden ter verbetering. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:850-4. 11 Kosteneffectiviteits-analyse bestaande verstrekkingen. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1993.

onderzoek van de volksgezondheid, ten behoeve van beleidsmakers en overheid. Onzes inziens is het voor apothekers en voor de farmaceutische patiëntenzorg van groot belang dat deze concepten en overwegingen ook onder apothekers bekendheid krijgen.

'Wat een nietsnut is hij', stamelde mijn moeder, tussen twee snikken door, maar haar stem klonk alweer bijna als vanouds, 'ledere kruidenier kan zien dat ik een zenuwtoeval heb en hij die het weten moet, is nog te beroerd om mij wat valeriaan te geven. Dat noemt zich apotheker en hij is gewoon een koekenbakker, een Duitse koekenbakker, net als zijn pa.' H. Ruebsamen Het lied en de waarheid Ingezonden door L. Vos, Groningen De redactie verwelkomt inzending van meer farmaceutische citaten

[69]

14januari2000Jaargang l3SNr.2 Phatmaccutisch Weekblad


NHG-standaard "Migraine" (eerste herziening)

Alleen geschikt voor ouder dan 18 jaar migrainestandaard van het Nederlands ÜÉ&

7997. Sinds die «...tijd zij n üjünzirhten

De oude standaard was dus aan herziening toe. '. Onlangs is een herziene versie verschenen waarbij ens de standaard zelf op twee punten zijn gewijzigd.

J.J.H.M. Lohman W.J.M. KweeZuiderwijk P-H.M, van der Kuy Werkgroep voor Formocotherapif en Geneesmiddelinformatie WINAp

[70]

N

adat ïn 1991 de NHG-standaard "Migraine" is verschenen [i], worden in de eerste herziening van de NI IG-standaard "Migraine" de volgende veranderingen genoemd [2]: • de plaats van sumatriptan hij de aanvalsbehan deling van migraine; • de plaats van valpruïnezuur bij de profylactische behandeling van migraine. Toch blijken er naast deze twee - tamelijk ingrijpende - aanpassingen nog enkele wijzigingen te zijn doorgevoerd op het gebied van de farmacotherapeutïsche behandeling, die niet onbelangrijk zijn voor de praktijk. Tn dit commentaar zal de nieuwe NHG -standaard "Migraine" besproken en vergeleken worden met de oude standaard en met de hoofdpijnstandaard van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, die in 1997 is verschenen [3], Migraine en spanningshoofdpijn zijn de meest voorkomende vormen van hoofdpijn. De diagnostiek is gebaseerd op de gezaghebbende classificatie van de International l leadache Society (IHS) [4]. Hoewel deze classificatie is opgezet voor onderzoeksdoeleinden, biedt ze diagnostische criteria die ook bruikbaar zijn voor de algemene praktijk. Migraine wordt gekenmerkt door herhaalde aanvallen van matige tot heftige, bonzende hoofdpijn, meestal met misselijkheid en/of braken, die erger wordt bij lichamelijke activiteit. De

duur van de aanval is 4 tot 72 uur, in de meeste gevallen korter dan 24 uur. De hoofdpijn is meestal eenzijdig en kan gepaard gaan met intolerantie voor licht of geluid. De hoofdpijnfase kan worden voorafgegaan door een aura. Een aura bestaat uit neurologische verschijnselen, veelal visuele sensaties als een patroon van sterretjes of flitsen. Dit patroon ontwikkelt zich geleidelijk in 5 tot 20 minuten en duurt maximaal een uur. De aura wordt direct of binnen een uur gevolgd door de hoofdpijn. Het onderscheid tussen migraine met aura en migraine zonder aura (vroeger 'klassieke' respectievelijk 'gewone' migraine genoemd) heeft voor de behandeling geen betekenis. Het k l ach ten patroon van patiënten met migraine kan sterk wisselen, zowel inter- als intraindividueel. Combinaties van migraine en spanningshoofdpijn zijn eerder regel dan uitzondering [2], Spanningshoofdpijn, de vertaling van de IHS-term 'tension-type headache', wordt gekenmerkt door drukkende of klemmende hoofdpijn, meestal minder heftig dan bij migraine, veelal dubbelzijdig, zonder misselijkheid of braken, en veelal zonder intolerantie voor licht of geluid. De duur varieert van enkele minuten tot vele dagen. Migraine is een veel voorkomende aandoening. Ongeveer 6% van de mannelijke en 15% van de vrouwelijke bevolking heeft regelmatig last van migraine (mediaan 1,5 aanval per maand; 10% meer dan


i aanval per weck) [3]. Toch behandelt de huisarts gemiddeld slechts 7 patiënten per 1000 patiënten per jaar waarvan 3 nieuwe [2]. Dit verschil wordt voor een deel veroorzaakt doordat de huisarts de diagnose migraine niet stelt. Maar een belangrijk ander deel van de patiënten presenteert zijn klachten niet aan de huisarts. Gezien de huidige behandelingsmogelijkheden worden veel migraincpaticnten dus vermoedelijk niet optimaal behandeld. Toch is migraine niet alleen een ziekte waarvan is aangetoond dat ze de kwaliteit van leven ernstig aantast [5], maar ook een aandoening met aanzienlijke economische gevolgen in de vorm van gemiste werkdagen en verminderde arbeidsprestaties [ó],

Farmacotherapie: aan valsbehandeling Bij de medicamenteuze behandeling van migraine wordt onderscheid gemaakt tussen aanvalsbehandeiing en profylactische behandeling. Voor de aanvalsbehandeHng kiest de NHG -standaard voor de 'stcpcare' benadering, ook wel 'sequentiële behandeling' genoemd, beginnend met een combinatie van een analgeticum en een anti-emeticuni/prokineticum. Bij onvoldoende werkzaamheid volgt als tweede stap de combinatie van een NSAID meteen antiemeticum/prokincticum. Is ook die therapie onvoldoende effectief, dan wordt een behandeling met een specifiek migrainemiddel geadviseerd. Dit is de meest gebruikte bchandelingsstrategie, die ook in de standaard van de neu rologen wordt gevolgd [3]. Overigens is het onderscheid tussen de eerste en de tweede stap enigszins gekunsteld, de NSAID's worden bij deze indieatie immers ook gebruikt vanwege hun analgetische werking. Op grond van klinische ervaringen lijken de middelen van de tweede stap effectiever dan paracetamol en wellicht ook effectiever dan acetylsalicylzuur; er bestaan echter geen betrouwbare vergelijkende gegevens over [3]. De behandelaar kan de medicatie van de patiënt met migraine echter ook kiezen op basis van de ernst van de klachten en de mate waarin deze klachten de patiënt belemmeren in de dagelijkse activiteiten. Deze strategie, 'stratificd care1 genoemd, heeft mogelijk het voordeel dat een patiënt sneller de voor hem optimale behandeling wordt geboden. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een eenvoudige, door de patiënt in te vullen vragenlijst, de Migraine Disability Assessment (MIDAS) questionnaire [7]. Dit is een korte vragenlijst die vaststelt in welke mate de hoofdpijn de dagelijkse bezigheden van de patiënt heeft belemmerd in de laatste drie maanden. Aan de hand van de uitkomst worden de patiënten ingedeeld in vier categorieën, van graad T (weinig of niet belemmerd) tot graad IV (ernstig belemmerd). Afhankelijk van de categorie waartoe de patiënt behoort, wordt de therapie ingesteld. Het is nog niet duidelijk of, en zo ja hoeveel patiënten op deze manier een behandeling krijgen met middelen uit de tweede of derde stap die ook zouden toekunnen met eenvoudiger middelen. De eerste stap van de aanvalsbehandeling volgens de NHG-standaard is belangrijk gewijzigd in vergelijking

met de vorige versie, hoewel de auteurs dit niet noemen bij de punten die zijn aangepast. I Iet gebruik van metoclopramide of domperidon als monotherapie bij de voortekenen van een migraineaanva! is geschrapt. Deze toepassing lijkt weinig ingang te hebben gevonden in de klinische praktijk [8 ]. De eerste stap bestaat nu uit een anti-emeticum (metoclopramide of domperidon) rectaal of oraal in combinatie met een analgeticum (paracetamol of carbasalaarcalcium) in voldoende hoge dosis. De 30 minuten pauze tussen het anti-emeticum en het analgeticum, die in de vorige standaard geadviseerd werd, is geschrapt. De richtlijnen verdienen op dit punt enige aanvulling. In alle onderzoeken waarbij de effectiviteit of de kinctick van een oraal toegediend analgeticum samen met een anti-emeticum bij migraine werd bepaald, werd het analgeticum tegelijk met, ormaximaal 2 tot 3 minuten na bet anti-emeticum toegediend [8]. liet nu t van een pauze is dus niet aangetoond en zo'n interval leidt slechts tot onnodig uitstel van het therapeutisch effect. Bij een patiënt die gewoonlijk een neiging tot braken vertoont tijdens een migraineaanval, verdient rectale toediening van het anti-emeticum de voorkeur. Ren oraal analgeticum kan dan wél 15 tot 30 minuten later worden ingenomen. Het nut van een pauze is ook in dit geval niet bewezen, maar om het risico van uitbraken van het mitldel te beperken, lijkt het logisch om met de orale toediening te wachten [8]. In de tweede stap van de NHG-standaard wordt het anti-emeticum gecombineerd met een NSAID. Opvallend is dat de geadviseerde doseringen relatief aan de lage kant zijn. In de vorige versie werd naproxcn nog in een dosering van 1000 mg geadviseerd, nu wordt 500 mg aanbevolen. De geadviseerde doseringen van de NSAID's stemmen nu overeen met de standaard van de neurologen, hoewel de laatste de mogelijkheid openlaat de doseringen zo nodig te verdubbelen, waardoor bij sommige NSAID's de doseringen tamelijk hoog kunnen uitvallen. In verband met het risico van bijwerkingen verdient uiteraard de laagste werkzame dosering de voorkeur. Indien de werkzaamheid onvoldoende is, is het zinvol om een hogere dosis te proberen alvorens naar stap 3 van het schema over te gaan. De werkzaamheid bij migraine is niet alleen aangetoond voor de NSAID's die de NHGstandaard noemt (ibuprofen, naproxen en diclofënac), maar ook voor tolfenaminezuur en ketoprofcn [3], In stap 3 van de aanvalsbehandeling worden de specifieke migrainemiddelen sumatriptan en ergotamine geadviseerd. Gaf de vorige standaard nog de voorkeur aan ergotamine boven het toen net geïntroduceerde sumatriptan, de huidige standaard spreekt geen voorkeur uit voor een van beide stoffen. Hierin verschilt de JN H G-standaard van de standaard van de neurologen die sumatriptan verkiest vóór ergotamine [3]. Op het congres van de European Federation of Neurologicaf Socictics (Lissabon, 1999) werd aangekondigd dat binnenkort een Europese consensus over ergotamine zal worden gepubliceerd. Hierin krijgen de triptanen de voorkeur boven ergotamine. Het wetenschappelijk bewijs dat de triptanen -&-

[71]

14januari 2000 Jaargang W5Nr. 2 PharmoceutKfh Werkblad


Actualisering 1999, herzien t.o.v. de versie van 1991

O. < CC

superieur zijn aan ^H ergotamine, is mager. Er is één vergelijkend onderzoek tussen oraal sumatriptan en oraal ergotamine + eoffeïnc. In dit onderzoek werd een oplostablet met 100 mg sumatriptan gebruikt, een vorm die niet op de markt is gebracht. Sumatriptan gaf verlichting van de hoofdpijn 2 uur na inname bij 66% van de patiënten versus 48% hij ergotaminetartraat + coffëïne (2 mg+ 200 mg). Er was geen significant verschil in de incidentie van bijwerkingen [9]. Onlangs werd een studie bij 773 patiënten gepresenteerd, waarbij eletriptan 40 mg en 80 mg oraal (nog niet op de markt) duidelijk beter scoorde dan ergotamine 2 mg+ coffëïne 200 mg oraal: respons na 2 uur respectievelijk 54%,

68% en 33% [10]. Op

[72]

Phormoceutiscti Weekblad

MIGRAINE

oktober 1999

NHG-STANDAARD (samenvatting)

M19

BEGRIPPEN * Migraine- herhaalde aanvallen van matige tot heftige, bonzende hoofdpijn met misselijkheid en/of braken, verergerend bij gewone lichamelijke activiteit als traplopen. Aanvalsduur <4 uur of >72 uur sluit migraine uit. Ondersteunende kenmerken: aura, eenzijdige pijn, intolerantie voor licht of geluid s Aura. stereotiepe, meestal visuele sensaties, ontstaan circa 30 min vóór hoofdpijn, duur<60 min. Aansluitend of na interval volgen andere migratne-symptomen * Premonitory signs: sternmings- of ge voel s verand erin g en, 2-48 uur vóór aanval * Spanningshoofdpijn: drukkende of klemmende hoofdpijn zonder misselijkheid of braken. Duur rnmuien tol dagen. Ondersteunende kenmerken: geringe tot matige pijn, tweezijdigheid, geen verergering bij lichamelijke inspanning * Analgetica-athankelijke hoofdpi/n. chronische hoofdpijn, >3 dagen per week, meer dan helft van de tijd, bij gebruik >3 pijnstillers (tegen hoofdpijn) per dag

Anamnese * * * « * *

Aard, duur en lokalisatie Al dan niet bekend zijn met huidige vorm van hoofdpijn Begeleidende symptomen, aura en/of premonitory signs Familie-anamnese Provocerende factoren (Zelf(medicatie

Lichamelijk en aanvullend onderzoek * Uitsluitend bij klachten die niet passen bij migraine, om andere oorzaken uit te sluiten; eventueei hoofdpijndagboek laten bijhouden Evaluatie * Stel diagnose migraine op basis van k lach te n patroon; zie eerder genoemde definitie; diagnose migraine is pas zeker na meerdere aanvallen; spanningshoofdpijn is belangrijkste differentiaai-diagnostische aandoening * Factoren die een rol spelen bij het ontstaan van migraine: - aanleg (soms familiair) - spanning, ontspanning en/o* vermoeidheid - veranderingen in oestrogeen spiegel s Intolerantie voor voedingsmiddelen is van ondergeschikt belang RICHTLIJNEN BELEID

Voorlichting Chronische, pijnlijke, maar onschadelijke aandoening Ontstaanswijze: 'aanleg'. Verstoring zenuwstelsel' en 'verwijding en vernauwing bloedvaten' 'Flink zijn' werkt averechls Doel behandeling: hanteerbaar maken van migraine (Bij)werkingen medicamenteuze therapie

hasis van de huidige kennis en ervaring kan worden gesteld dat de triptanen de voorkeur verdienen boven ergotamine. Ergotamine wordt O 1999. NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP, LomanWin 103.3526XD Utrecnt. T«Woon 030-288 1700 H8W. Iu9a.42.nr beschouwd als een effectief en veilig middel zolang de aanbevolen dosering niet wordt overschreden en werkzaamheid van oraal sumatriptan tekortschiet of als patiënten met contra-indicaties worden uitgesloten [TT], sumatriptan slecht wordt verdragen [1213]. Alternatieven die wel in de standaard worden genoemd, maar het wetenschappelijk onderzoek met dit oude middel is beperkt en van matige kwaliteit [3]. zijn sumatriptan subcutaan, de effectiefste toedieningsHet is niet aangetoond dat toevoeging van een antivorm, en de sumatriptan-neusspray, die wat betreft emeticum/ prokïneticum aan de aanvalsbehandeling effectiviteit vergelijkbaar is met sumatriptan 50 mg of TOO mg oraal [14], met triptanen of ergotamine een gunstig effect heeft op de werkzaamheid of de fannacokinetiek van deze migrainemiddelen [8], Het gebruik van een antiFarmacotherapie: emeticum in combinatie met ergotamine lijkt zinvol, profylactische behandeling Bij een aanvalsfrequentie van twee of meer temeer daar ergotamine misselijkheid en braken als aanvallen per maand dient men volgens de kaart bijwerking kan geven. profylaxe te overwegen (zie afbeelding). De fekstvzn de De standaard acht het nog te vroeg voor een plaatsbepaling van de nieuwere triptanen. Toch zouden standaard is niet geheel in overeenstemming met dit schema, want daar wordt profylaxe overwogen bij meer zolmitriptan, rizatriptan en naratriptan goede alternatieven kunnen zijn voor sumatriptan als de dan twee (dus drie of meer) aanvallen per maand. De

11, pag 511


MIGRAINE

M19

NHG-STANDAARD (samenvatting)

Niet-medicamenteuze therapie * * » *

Duidelijk provocerende factoren vermijden (effect echter beperkt) Ontspanningstechnieken kunnen effectief zijn Migraine ten gevolge van 'de pil': andere 'pil' proberen Migraine tijdens slopweek van 'de pil': overweeg pil door te slikken

Medicamenteuze therapie * Aanvalsbehandeling - eerste keus- metoclopramide 20 mg of dompendon 60 mg rectaal (of één van beide 10 mg oraal) plus paracetamol 1000 mg of carbasalaatcalctum 1200 mg - tweede keus (bij onvoldoende effect van stap 1): metoclopramide of domperidon plus ibuproten 600 rng, naproxen 500 mg of dtctofenac 50-100 mg (eventueel rectaaf) - derde keus (bij onvoldoende effect van stap 1 en 2): sumatriptan 50-100 mg oraal, 6 mg subcutaan of 20 mg nasaal, of ergotamine 1-2 mg rectaal (magistrale bereiding of in de vorm van ergocoffeme FNA zetpillen 1-2 mg); sumatriptan per 24 uur maximaal 300 mg oraal, 12 mg subculaan of 40 mg nasaal; ergotamine maximaal 4 mg per etmaal en 8 mg per week; coronair lijden is contra-indicatie voor ergotamine én sumatriptan * Profylactische behandeling - overweeg profylaxe bij >2 aanvallen per maand; sluit eerst analgetica-afhankelijke hoofdpijn uit - 1e keus: metoprolol 100 mg 1-2 dd of propranolol 80 mg 1-2 dd - 2e keus; pizotifeen 1.5 mg voor hè! slapen gaan; insluipend doseren - 3e keus: natnumvalproaat 500 mg 1-2dd: natriumvalproaat is teratogeen en gecontraïndiceerd bi] kinderwens Controles * Bi] profylactische behandeling: controleer na 2 weken op bijwerkingen en na 3 aanvallen op effectiviteit * Bij routinematig telefonisch herhalen van analgetica, ergotamine, of sumatriptan: cave analgelica-afhankelijke hoofdpijn Consultatie/Verwijzing * * * •* *

Eerste migraine-aanvai >50 jaar Plotselinge veranderingen van mtgramekarakteristieken Plotselinge, duidelijke toename van de aanvalsfrequentie Aura zonder hoofdpijn of aura altijd aan dezelfde kant Zo nodig consultatieve verwijzing bij een ernstig bezorgde patiënt

D» vulludige takal van dB NMO-SHMlMKl i

gekozen profylactica worden ook in de standaard van de neurologen genoemd, hoewel de volgorde verschilt. T n heide standaarden is een bètablokker eerste keus: propranolol, ccn nict-selecticve bètablokker die het best is gedocumenteerd voor deze indicatie, of het py selectieve metoprolol. De standaard van de neurologen noemt valproïnezuur als tweede keus en pizotifeen als derde keus, terwijl in de NI IG-standaard deze volgorde is omgedraaid. De reden hiervoor is dat valproïnezuur niet is geregistreerd voor deze indicatie en pizotifeen wel [2], Dit standpunt is verdedigbaar, temeer omdat de huisarts minder ervaring zal hebben met valproïnezuur dan de neuroloog, die dit middel ook als anti-epilepticum kent. Terecht wijst de standaard erop dat medicatieafhankelijke hoofdpijn dient te worden uitgesloten alvorens met profylaxe te beginnen. Ook bij het

voorschrijven van aanvalsmedicatie dient de huisarts alert te zijn op de mogelijkheid dat de patiënt medicatieafhankelijke hoofdpijn heeft. Medicatieafhankelijke hoofdpijn kan worden veroorzaakt door analgetica en ergotamine, maar ook van de triptanen zijn gevallen beschreven [15]. Andere profylactica, zoals clonidine, ilunarizineen tricyclischeantidepressiva, worden niet meer genoemd in de nieuwe standaard. Dit is terecht, want deze middelen zijn in het algemeen onvoldoende werkzaam gebleken of hebben teveel bijwerkingen.

Farmaceutische zorgverlening Bij verstrekking van medicatie tegen aanvallen van migraine is goede voorlichting vereist: als een anti-emeticum/ prokineticum is voorgeschreven, moet worden benadrukt dat dit niet alleen is bedoeld tegen de misselijkheid. Hef bevordert ook de opname van het analgeticum of NSAÏD en het moet daarom altijd in combinatie met dat middel worden gebruikt. Sumatriptan mag pas tijdens de hoofdpijnfase worden gebruikt en niet tijdens de aura, omdat dan het effect tegen de hoofdpijn geringer is [3]. De apotheek kan een te frequent gebruik van ergotamine, analgetica, NSATD's en triptanen signaleren. Oogmerk is de voorschrijver te attenderen op de mogelijkheid van mcdicaticafhankelijke hoofdpijn. Vuistregels voor overmatige behandeling van migraine/hoofdpijn kunnen zijn: • meer dan B mg ergotamine per week [16], of meer dan één [3] of twee [n] doseringen per week; • meer dan 100 tabletten paracetamol of NSAID's per maand [17]; • triptanen niet een vast doseerregime [15]. Overigens is ook bij de motivatie van patiënt en -*-

[73]

i4januari2000Juu>-qui>q 135Nr.2 Pharmacetitiscb Weekblad


cc LU

O U

huisarts voor het behandelen van medicatieafhankelijke hoofdpijn voor de apotheker een belangrijke rol weggelegd. Een deel van de patiënten met migraine zal geen huisarts raadplegen, maar zelfmedicatie gebruiken. De openbare apotheek kan een rol spelen bij de verwijzing naar de huisarts van patiënten met verdenking op migraine. Tn dit kader is een korte bespreking van de zelfcorgstandaard 'hoofdpijn' op zijn plaats [17]. Door het stellen van de WHAM-vragen wordt nagevraagd hoe lang de hoofdpijn reeds bestaat, of er sprake is van aanhoudende hoofdpijn of dat de hoofdpijn in aanvallen optreedt. Bij navraag naar de reeds ondernomen actie wordt specifiek gelet op medicatieafhankelijke hoofdpijn. Ook wordt gevraagd welke medicatie voor een andere aandoening wordt gebruikt. Er wordt aandacht besteed aan de mogelijkheid van luxerende factoren. Indien de gebruikte medicatie onvoldoende werkzaam is, of als er meer dan twee migraineaanvallen per maand plaatsvinden, beveelt de zclfzorgstandaard verwijzing naar de huisarts aan. De mogelijkheid van medicatieafliankelijke hoofdpijn wordt overwogen als meer dan 100 pijnstillers per maand worden gebruikt. Ook dan moet worden verwezen naar de huisarts. Als medicatie kiest de zelfzorgstandaard voor enkelvoudige pijnstillers: paracetamol (500-1000 mg per keer, maximaal 3000 mg per dag). Tweede keus zijn: acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium, ibuprofen en naproxen [17].

Conclusies

[74]

14januari2000Jaargang i35Nr.2 Phurmuceuliich Weekblad

De MIG-s landaard Migraine is ingrijpender veranderd dan de auteurs zelf aangeven. Naast de in de standaard genoemde wijzigingen (de plaats van sumatriptan in de aanvalsbehandeling en toevoeging van valproïnezuur in de profylaxe) zijn de belangrijkste veranderingen: • het schrappen van metoclopramide of domperidon bij voortekenen van migraine; • het schrappen van een pauze van een halfuur tussen inname van een anti-emeticum en een analgcticum; • verlaging van de dosering van naproxen van 1000 mg naar 500 mg; • het schrappen van clonidine,flunarizineen tricyclische antidepressiva als profylactica. Voor het al dan niet hanteren van een pauze tussen het anti-emeticum en het analgcticum of NSAID in de eerste en tweede stap van de aanvalsbehandeling dienen de richtlijnen te worden aangevuld. In de derde stap heeft sumatriptan weliswaar een prominentere plaats gekregen, toch is het de vraag of de plaats van ergotamine, namelijk op gelijke hoogte met sumatriptan, nog gerechtvaardigd is. De profylactische behandeling is aangepast aan de huidige inzichten, waarbij de verschillen met de standaard van de neurologen goed verdedigbaar zijn. Terecht besteedt de NHG-standaard meer aandacht aan medicatieafhankelijkc hoofdpijn waarbij de medicatie zou moeten worden stopgezet. Als aanvulling op de Ml IG-standaard geeft de

zelfzorgstandaard voor de apotheek duidelijke richtlijnen om bij vragen over hoofdpijn een goede analyse te kunnen maken en adviezen te kunnen geven over behandeling en doorverwijzing. Het is van belang dat bij een baliegesprek over hoofdpijn de hoofdpijnverschijnselen goed worden nagevraagd en dat ook de WHAM-vragen geheel worden afgehandeld. De richtlijnen van de NHG-standaard gelden slechts voor patiënten ouder dan 18 jaar [2], Toch komt migraine ook bij kinderen frequent voor. De diagnose en de behandeling van patiënten uit deze groep is vaak moeilijker dan bij volwassenen [3]. Niettemin is adequate behandeling van belang onder meer om te voorkomen dat deze kinderen schoolachterstand oplopen. Een advies aan de medicus practicus gericht op deze moeilijke categorie patiënten [bijvoorbeeld verwijzen naar een (kinder)n euro loog] zou in de NHGstandaard niet hebben misstaan •

LITERATUUR 1 Bartelink MEL, Van Duijn NP, Knuistingh Neven A, et al. NHG-standaard Migraine. Huisarts Wet 1991;34(11]:504-8. 2 Bartelink MEL, Van Duijn NP, Knuistinqh Neven A, et al. NHG-stanriaard Migraine (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42(11):511-8. 3 Koehler PJ. Chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen. Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(6):295-300. 4 Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988;8(suppl7):9-92. 5 Dahlöf CGH, Dimenas E. Migraine patients experience poorer subjective well-being/quality of life even between attacks. Cephalalgia 1995;15:31-6. K Ferrari MD. The economie burden of migraine to society. Pharmacoeconomics 1998;13(6):667-76. 7 Lipton R8. Disability assessment as a basis for stratified care. Cephalalgia 1998;18{suppl 22):40-G. 8 Lohman JJHM. Acute behandeling van migraine: de toegevoegde waarde van anti-emetica. Ned Tijdschr Neurol 1999;2l4!:269-78. 9 Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and Cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:314-22. 10 Reches A, on behalf of the Eietriptan Steering Committee. Comparison of the efficacy, safety and tolerability of oral eletfiptan and Cafergot" in the acute treatment of migraine [Abstract]. Eur J Neurol 1999;6(suppl 3):57. 11 Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: Appropriate use of ergotamine tartrate and dihydroergotamine in the treatment of migraine and status migrainosus [Summary statement). Neurology 1995;45:585-7. 12 Van der Kuy P-HM,Ter Berg JWM. Naratriptan (Naramig") en zolmitriptan (Zomig"). Pharm Weekbi 1998;133(41):1536-41. 13 Tfelt-Hansen P, Teall J, Rodriguez F, et al. Oral rizatriptan versus oral sumatriptan: a direct comparative study in the acute treatment of migraine. Headache 1998;38(10):748-55. 14 Van der Kuy P-HM, Lohman JJHM. Sumatriptan (Imigran* intranasaal). Pharm Weekbi 1999;134(45):1560-3. 15 Zed PJ. Loewen PS. Robinson G. Medication-induced headache: Overview and systernatic review of therapeutic approaches. Ann Pharmacother 1999;33(1):61-72. 16 Informatorium Medicamentorum 1999. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 1999:619-20. 17 Standaarden voor zelfzorg. Den Haag: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apotheken, 1999:163-80.


Vragen

Bereiding vernevelvloeistoffen onderdeel van farmaceutische zorg Patiënten die problemen hebben met het op de juiste

spuit en -naald de helft uit het ampulletje halen en

wijze afmeten en mengen, kan de apotheek optimale

een volgende keer de andere helft. De nieuwe FNA-

zorg verlenen met de nieuwe FNA-voorschriften voor

voorschriften stellen apotheken in staat hun patiënten

combinaties van ipratropium en salbutamol.

optimale farmaceutische zorg te bieden als er

Recent is in dit tijdschrift aandacht besteed aan

problemen zijn met goed afmeten en mengen. Deze

vernevelvloeïstoffen en voorlichting omtrent het juiste

oplossingen zijn geconserveerd met 0,1 mg/ml

gebruik [1]. In dat artikel werd gewezen op de

benzalkoniumchlorïde. In geval van allergie voor

mogelijkheid in de apotheek het benodigde mengsel

benzalkonium zal men dus moeten uitwijken naar

vooraf te bereiden. Op de KOMBI/rom van december

ongeconserveerde oplossingen. Deze zijn na aanbreken

1999 zijn nieuwe FNA-voorschriften opgenomen voor

24 uur houdbaar.

Deze rubriek valt onder de verantwoordelijkheid van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers {WINAp}. Vragen of opmerkingen over de hier behandelde onderwerpen of over het WINAp kunt u richten aan WtNAp-pagina, Postbus 30.460, 2500 GL Den Haag, e-mail berichten@winap.nl. Heeft u ideeën over FPZ, onderzoek of projecten: e-mail ideeenbus@winap.n/

combinaties van ipratropium en salbutamol in twee verschillende concentraties.

Natriumchloride Tevens is een voorschrift verschenen voor een

Unit dose De in de handel verkrijgbare vernevelpreparaten

geconserveerde natriumchlorideverneveloplossing.

worden vaak in 'unit dose'-verpakking geleverd. De

voorgeschreven als verdunningsvloeistof bij vernevel-

reden hiervoor is volgens de fabrikanten dat

therapie. Omdat meestal met een combinatie van

Natriumchlorideoplossing 0,9°/o wordt wel

conserveermïddelvrije oplossingen bij carapatiënten

geneesmiddelen wordt verneveld, is verdunning maar

de voorkeur verdienen. Of dit alleen geldt voor

zelden echt nodig. Ongeconserveerde natriumchloride-

patiënten met allergie voor het gebruikelijke

oplossingen worden door de patiënt vaak te lang

conserveermiddel benzaikoniumchioride of voor alle

gebruikt. Het FNA-preparaat vormt dan een alternatief •

carapatiënten is overigens de vraag. S.M Dreijer-van der Glas

De unit-doseverpakking biedt theoretisch het voordeel dat de patiënt niets hoeft af te meten en slechts de verpakking hoeft leeg te maken. De praktijk is helaas vaak anders: om niet te lang aan het vernevelapparaat te hoeven zitten, mag het totaa! te vernevelen volume niet te groot worden. Dan moet men met een injectie-

LITERATUUR 1 Oreijer-van der Glas SM, Van Horssen N. Vooral de hygiëne kan worden verbeterd. Vernevelen en farmaceutische patiëntenzorg. Pharm Weekbl 1999;134(28):956-9.

ATC-2000 De ATC-code is de geneesmiddelclassïfïcatie die wordt

uitgave van de ATC-DDD-gids die altijd in januari

gebruikt voor geneesmiddelgebruikstudies. Tweemaal per jaar worden nieuwe ATC's en DDD'sen eventuele

uitkomt De nieuwe DDD-gegevens worden wel door het jaar heen verwerkt.

wijzigingen door de Wereldgezondheidsorganisatie

Het afgelopen jaar zijn er niet veel wijzigingen

vastgesteld. Gedurende drie maanden na publicatie

geweest. Deze bleven beperkt tot de opname van een

kunnen bezwaren worden ingediend. Hierna zijn ze

nieuwe subgroep Dementiemiddelen, waardoor de

definitief.

cholinesteraseremmers donepezii, rivastigmine en

WINAp Geneesmiddelinformatie kent aan alle genees-

tacrine en ginkgo biloba zijn verhuisd, en de vorming

middelen in de G-standaard de vigerende ATC-code en DDD-waarden toe. Ook worden deze gegevens

van een subgroep Monoklonale antilichamen, waardoor edrocolomab {nieuwe naam voor

afgedrukt in het Informatorium Medicamentorum bij de stoffen. WINAp heeft ervoor gekozen, in overleg

antilichaam 17-1 A) en rituximab van code veranderden.

met gebruikers, de ATC-code van een product

Een nadere toelichting met tabellen van alle

gedurende een lopend jaar gelijkte houden.

wijzigingen verschijnt over enkele weken in dit blad *

Wijzigingen en nieuwe ATC-codes worden altijd per 1 januari doorgevoerd. Dit spoort met de nieuwe

Judith van Engeldorp Gastelaars

[75]

d? Weekblad


BERICHTEN

Overzicht van de G-Teampresentaties 17 januari 2000 t/m 17 februari 2000 Onder her motto "Verslik u niet. Wat doet u met geneesmiddelen en wat doen geneesmiddelen met u?" vindt de komende maand weereen aantal G-Tcampresentaties pJaats. D ex e worden verzorgd door het C eneesrniddelTeam in opdracht van lokale organisaties. l_>e presentaties

dragen een algemeen karakter, maar worden ook gehouden voor specifieke groepen, zoals ouderen, vrouwen, patiënten in de geestelijke gezondheidszorg, werkers in de thuiszorg, enzovoort. Wijzigingen zijn voorbehouden. 1 1.ast-m i nute'-aanvragen zijn niet

verwerkt in onderstaand schema. Wilt u als apotheker een bijdrage leveren aan een van de bijeenkomsten, neem dan contact op met de desbetreffende voorlichter, telefoon 030 2916216. Ook met andere vragen of opmerkingen kunt u terecht. De voorlichters zijn Hciko Top

(HT), arts; Tno Vrede (IV), apotheker; Marcel van Binncndijk (MB), apotheker; Marianne Kwakkel (MK), apotheker en Leyla Köseoglu (LK), farmaceute en voorlichter voor lezingen voor allochtonen •

Datum

Tijd

Voorlichter Presentatie

17/01

13.00

LK

Allochtonen

Basisschool Het Plein, Benthuizerstraat 101

Rotterdam

17/01

20.00

MK

Algemeen

Jan Ligthartschoo!

Westervoort

Locatie

18/01

14.00

MK

Ouderen

Dorpshuts De Esch, Dorpsstraat 5c

Esch

21/01

10.30

MK

Ouderen

Dienstencentrum Tienray Zonnehof, Zonnehof 45

Tienray

21/01

13.30

MB

Diabetes (pilot)

Linge Polikliniek, Kon. Emrnalaan 82

Leerdam

22/01

14.00

MB

CVA

Ziekenhuis Rivierenland

Tiel

25/01

20.00

HT

Algemeen

Het Karspel huis, Karspelstraat 3

Bellen

27/01

14.30

MK

Ouderen

Pro Rege, Aalderwijksestraat 14

Kerkwijk

27/01

14.30

iV

Ouderen

Nederlands Hervormde Kerk. Kerkplein

Bergschenhoek

27/01

19.30

HT

Vrouwen

Sporthal, Zuiderweg

Hoogkerk

31/01

20.00

MB

Algemeen

Cultureel Centrum De 2 Marken, Trompplein 5

Maarn

31/01

14.30

MK

Ouderen

jeugdhuis Ouderenvereniging Leeuwen, Zandstraat 5

Roermond

01/02

20.00

MK

Algemeen

Dorpshuis, Koningin Julïanastraat

Schoonrewoerd

02/02

14.00

MK

Ouderen

Steunpunt voor Ouderen, Mechelenlaan 66a

Eindhoven

02/02

16.00

HT

Algemeen

Dagverblijf De Uuthof

Stiens

03/02

19.30

IV

Algemeen

EHBO-gebouw, Herschellstrsat 27

Dordrecht

03/02

19.30

MK

Algemeen

Rode Kruisgebouw, Rembrandtplein 21

Nijverdal

03/02

20.00

HT

Algemeen

Dorpshuis de Pan, Nieuwe Rijksweg 4

Vries

07/02

20.00

MK

Vrouwen

nader te bepalen

Bakel

OS/02

19.30

IV

Vrouwen

Café 't Schelmke. Herelsestraat

Heerle

09/02

13.30

HT

Vrouwen

De Gouden Hoep, Grote Buurt

Pingjum

09/02

14.00

MK

Algemeen/Thuiszorg

Gebouw Thuiszorg, Daniëlsplein 4

Nijmegen

10/02

20.00

MK

Epilepsie

Ziekenhuis Het Spittaal, Ooyershoekweg 8

Zutphen

15/02

14.30

HT

Ouderen

De Zuiderkerk, Rienck Bockemakade

Sneek

15/02

19.30

HK

Algemeen

nader te bepalen

Voorthuizen

15/02

19.30

IV

Algemeen

Lesiokaal Suiker Unie

Puttershoek

15/02

20.00

MK

Ouderen

Parochiezaal, Monseigneur Beckersplein 4

Rossum

15/02

20.00

MB

Vrouwen

De Hoeksteen, Karel Doormanplein

Hillegom

16/02

10.00

HT

Ouderen

De Jeugdboerderij, Middenstraat 1

Eext

16/02

10.00

IV

Vrouwen

Moedercentrum De Ketting, Matterhornstraat 1

Tilburg

16/02

14.00

MK

Ouderen

Huize Ste Marie, Arnhemseweg 279

Apeldoorn

16/02

20.00

MB

Vrouwen

Zalencentrum, Westsingel 2

Oudewater

17/02

19.30

HT

Algemeen

Elisabeth Ziekenhuis, Van Everdingestraat

Alkmaar

17/02

19 4R

Vrouwen

Het Anker, Molenakker 12

Streefkerk

[76]


Centraal Overlegorgaan Registratie Apothekers In oktober 1999 is het Centraal Overlegorgaan Registratie Apothekers (CORA) geïnstalleerd. Het CORA is de opvolger van het Centraal College van de KNMP. In de ledenvergadering van oktoher lyyii is de regeling waarop de oprichting van het CORA is gebaseerd, goedgekeurd. De nieuwe regeling was nodig in verband met de erkenning van de ziekenhuisfarmacie als farmaceutisch specialisme volgens de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg. Zoals hekend is dit specialisme in oktober 1999 door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport erkend, üe naam Centraal College wordt gehanteerd voor het orgaan dat de erkende specialismen regelt. Het CORA regelt de nog niet door het Ministerie erkende specialismen. De registratie van de openbare apothekers en de industrieapothekers wordt door het CORA geregeld.

HERREGISTRATIE OPENBARE APOTHEKERS üe eerste periode van vijfjaar voor de herregistratie van openbare apothekers is per i januari 2000 verstreken. Veel openbare apothekers voldoen aan de eisen die over deze periode

zijn gesteld: gemiddeld tenminste 16 uur per week werken in de openbare apotheek en in totaal 20 dagen nascholing. Wie aan deze eisen voldoet, zal door de Rcgistratiecom missie Openbare apothekers (RCo) opnieuw voor vijfjaar ingeschreven worden in het register. Apothekers die nog niet per i januari 1995 waren ingeschreven, zijn vijfjaar na hun inschrijvingsdatum aan de beurt voor herregistratie. Veel vragen hebben hetCORA bereikt over het teveel aan gevolgde cursusdagen over de afgelopen periode. Het ïigt in de geest van de regeling om gevolgde nascholing een houdbaarheid van vijf jaar te geven. Dit betekent dat in het jaar 2000 de nascholing die in 1995 gevolgd is, komt te vervallen. Op deze wijze ontstaat een doorschuivend totaal aan nascholingspnntcn. Het ligt in de bedoeling om jaarlijks een overzicht te verzorgen van de afgelopen vijfjaar. Bij de volgende herregistratiedatum in januari 2005 zullen de in 1999 gevolgde cursusdagen vervallen zijn. Aanvullend aan deze regeling bestudeert het CORA of tussentijdse herregistratie mogelijk gemaakt moet worden. Dit zou in bepaalde gevallen voor

KNMP A A N M E L D I N G ALS LID Belanghebbenden wordt gewezen op de artikelen 3 en 5 van het Huishoudelijk Reglement. l/anAmelsforl, W. Departement: Utrecht Hemels, H.C. W.M. Departement: Midden Gelderland Kortekaas, J. C.

apothekers van voordeel kunnen zijn. De registratie wordt steeds voor vijfjaar verleend. De mogelijkheid om tussentijds te hcrregistreren kan van belang zijn voor apothekers die een eigen patroon van hcrrcgistratie willen volgen, bijvoorbeeld bij langdurige bezigheden buiten de openbare farmacie.

HERREGISTRATIE-EISEN VOOR 2000 I Iet C( )RA heeft zich gebogen over de eisen die gesteld moeten worden in het jaar 2000. Daarover is besloten dat de kwantitatieve eis van 16 uur werken in de apotheek blijft bestaan. Wat betreft de kwalitatieve eisen blijft de cis op 6 cursusdagen per jaar, waarvan tenminste 3 cursusdagen worden besteed aan farmacotherapie en farmaceutische patiëntenzorg. Nieuw is het meetellen van farmacotherapie-overleg (FTO). Tot een maximum van i punt per jaar kan FT() meetellen voor de herregistratie. Per keer kan FTO 0,25 punt opleveren, mits van de bijeenkomst een verslag en presentielijst wordt ingeleverd. Over de administratieve afwerking hiervan volgt nader bericht. I Iet schrijven van een door referenten beoordeeld artikel

kan i punt opleveren. Het lesgeven aan of nascholing verzorgen voor apothekersassistenten ol'verpleegkundigen tellen niet mee. Ook commissiewerk of bestnnrswerk telt niet mee. Wat betreft de cursorische nascholing telt de door de Commissievan Deskundigen geaccrediteerde nascholing mee • dr.J.H.deSmidt Secretaris CORA

Samenstelling Centraal Overlegorgaan Registratie Apothekers Mevr. prof. dr. L.T.W. deJongvan den 6erg Mevr. drs. £.5. Schaafsma Mevr. dr.A.Th.G. Blom Mevr. drs. G.E. Inia-Douma Mevr. drs. M.E.C, de Wit Pmf.dr.H.W. Frijiink Mevr. drs, J.M.M. Hansen Mevr. mr. J.A. Rendering Drs. B. Ploeger Drs. AJ. v.d. Werff Dr.J.H.deSmidt Drs. W.W.Geesink Dr. M. van der Graaff Drs. HJ. Pollmann Drs. M.H. Schoften Prof. dr. A.J. Porsius Mevr. drs. ft.i. Weltevreden

PERSONALIA

Departement: 's Cravenhage Langereis, M.jf. Departement: Croningen Maitland-van der Zee, A.H. Departement: Utrecht

JUBILEA

APOTHEKERSEXAMEN

25jaar apotheker, 21 januari 2000: J.A. Dam te Hilversum, J.II.C. Lapré te Eindhoven en F.j. Wierenga te Hengelo (Ov.) <

Groningen: 25 november: M.C. Dudok van Heel, D.F,. PayneenJ. Vacsscn Ulrechl, 10 december lyyy: S.S.Araz,C.H.J. Bekkers, C. Demjen, W.K. Hakman en L. Weststrate»

DeNee£J.H. Departement: Noord-Oost Brabant Van Sucst, M.M. Departement: Nonrd-Holland»

DOCTORAALEXAMEN Groningen: 25 november 1999: T.M. Bosch, E.H.A. Duerink, C.P. Exler, H. Otterman, R.A.H. Smit en E.N. Spoeïstra

[77]

14januari 2000 Jaargang 135 Nr. 2 Pharmactutiwh Wfpkhlad


In memoriam E.N. Parabirsing Op 14 november 1999 overleed prof. dr. Emanucl N. Parabirsing te Paramaribo. 'Para' werd op 30 juli 1918 te JJomburg (Suriname) geboren als vijfde in een gezin met zes kinderen, waarvan de vader zendeling was van de F.vangclischc Broeder Gemeente. Ondanks een zeer karig salaris liet zijn vader hem de mulo bezoeken. Aanvankelijk werd Parabirsing hulponderwijzer op de Amiieschool te Paramaribo. Na een jaar begon hij aan de opleiding tot assistent-apotheker. Tijdens de Tweede Wereldoorlog trouwde hij met Gécile Durgaram, die levenslang zijn steun en toeverlaat zou blijven. Als officier toog hij in 1945 vrijwillig naar NederlandsIndic om zijn bijdrage te leveren aan de wederopbouw. Wegens het einde van de oorlog bleef hij onderweg in Nederland achter om farmacie te studeren aan de Rijksuniversiteit Leiden. Tn 1948 studeerde hij af bij prof. dr. E.I I. Vogelenzang, die steeds zijn grote inspirator zou blijven. Tn december 1952 promoveerde hij

bij 'de Prof met de dissertatie "Bijdrage tot de kennis van Xylopta discrettT. Na zijn terugkeer begon Parabirsing als apotheker van her 's Lands Hospitaal te Paramaribo. Al spoedig werd hij gevraagd als hoofd van de Farmaceutische Dienst van het Ministerie van Volksgezondheid, welke dienst later is overgegaan in het Bedrijf Geneesmiddelen Voorziening Suriname. In dejarcnzestighield Parabirsing zich bezig met de samenstelling van de Gouvernements Geneesmiddelen Mappen, welke zouden uitgroeien tot de Nationale Geneesmiddelen Klapper, een 'Essential Drugs List' naar het model van de Wereldgezondheidsorganisatie. Parabirsing kreeg reeds in 1973 de Landsverordening "Besluit Verpakte Geneesmiddelen" gepubliceerd, maar deze trad pas in werking na de onafhankelijkheid van Suriname. Als uitvloeisel hiervan richtte hij, met veel steun van Vogelenzang, in 1981 het Bureau voor de Registratie van

Verpakte Geneesmiddelen op, waarvan hij tot zijn overlijden hoofd is gebleven. In de moeilijke jaren na de militaire machtsovername in 1981 heeft Parabirsing zorg gedragen voor continuïteit in de farmaceutische dienstverlening van onder andere het üiakonessen Ziekenhuis, waaraan hij tot 1998 als apotheker verbonden b!eef. Van 1971 tot 1993 is Parabirsing als buitengewoon hoogleraar in de recepteerkunde en geneesmiddclcnlccr parttime verbonden geweest aan de Medische Faculteit van de Universiteit van

Suriname. Zijn inaugurele rede handelde over "Taak en verantwoordelijkheid van de apotheker en de apotheekhoudende geneeskundige bij de geneesmiddelenvoorziening". Parabirsing was een kundig en gedreven man die een voorname rol heeft vervuld voor de farmacie in Suriname. Hij was een beminnelijk mens, die veel teleurstellingen in zijn leven ondervond, maar steeds hoopvol bleef. In december 1996 kon hij dankzij de financiële steun van Nederlandse collega's naar Nederland komen voor een reünie die ter ere van hem was georganiseerd. Para beschouwde dit weerzien met collegatijdgenoten als een van de hoogtepunten van zijn professionele leven. Wij, zijn Nederlandse collega's, wensen Cécile, zijn zonen Robert en Milton en zijn vijf kleinkinderen vee! sterkte om het grote verlies te dragen. Georgetfe Hage-Noël Goirle

PHARMACEUTISCH WEEKBLAD Uitgever KNMP. Den Haag Redactie Postbus 30.460, 2500 GL Den Haag, telefoon 070 3737313, Fax 070 3464926, e-mail weekhlad@knmp.nl Uitvoerend u i tg e ver/Hoofd red acte u r Drs. F.J. Venema Commissie van Redactie (tussen haakjes de special mierest groups die de leden coördineren) I/OOM t (er; drs. Ml. Bouvy (Neurologie en psychiatrie; Gynaecologie, urologie en nefrologie) Vice-voorzitter:mevr. drs. P.M.LA. van den Bemt (Dermatologie; Bloed, bloedproducten en blocdstolling] iedcn:drs. R. Brocksema (Financiën en bedrijfsvoering}: prof. dr. J.R.EU. Brouwers (Gastro-enterologie)', dr. R.M.C. Herings; mevr dr. F. Kadir (Oogrieelkunde); dr. R.P. Koopman; (Hort- en vaatziekten); mevr drs. M.M. van der Kuy-de Ree (Keel-, neus- en oarheetkunde; Ademhalingsstelsel}; dr. P.C. Lerk (Bereiding en analyse); drs. E.N. van Roon (Pijn, reumatische aandoeningen

fnnnesthesie;0ncologie}:drs. B.G. Vos (Farmaceutische patiëntenzorg en voorlichting) Toegevoegde teden.-rnevr drs. Y.M.Q. van Remmerden-Gleis, mevr. drs. J. van Engeldorp Gastelaars Redactiebureau b. Bos, mevr. F.W. Eeltink, mevr. A. Ltytenberg. mevr. drs. M. van Neste, ir. A.K.S. Polderman, mevr. E. Stolkef, drs. DJ.Toering, dr. J.G.R. Ufkes,

mevr. S. van Wijk Abonnementen KNMP, Administratie Postbus 30460, 2500 GL Den Haaq, telefoon 070 3737172, fax 070 3106530 Advertenties Buro Weijer b.v., Postbus 226, 9640 AE Veendam, telefoon 0598 G2306!"., telefoon personeelsadvertenties 0596 613305, fax0598613B27. Advertenties kunnen door de KNMP zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Vormgeving Index, Utrecht

Fotografie Argos Fotoburo, Den Haaq Druk Drukkerij Lindenbaum b.v., Amsterdam Hel PHARMACEUTISCK WEEKBLAD is een wekelijkse publicatie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmarie (KNMP). Het Priarmaceutisch Weekblad verschijnt iedere vrijdag. De doelstelling var het Pharmaceutisch Weekblad is hei bevorderen van de farmacie met het oog op de individuele en collectieve gezondheidszorg. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van het Ph armace u tisrh Weekblad beruil bij de Commissie van Redactie, die wurdl benoemd door (Ie Algemene Vergadering van de KNMP. De Commissie van Redactie legt jegens de Algemene Vergadering verantwoording af van het door haar gevoerde beleid. Opgenomen artikelen geven met noodzakelijkerwijs de mening van de KNMP weer. Leden, buitengewone leden en ka nüidaa lieden van de KNMP ontvangen een abonnement uit hoofde van hun lidmaatschap; zij richten adreswijzigingen en dergelijke uitsluitend aan de AdminislraUe van de KNMP, Puïtbus 30.450, 2500 Gi Den Haag. telefoon 070 3737172.

Abonnementen voor niet-leden van de KNMP [alle prijzen exclusief BTW)1 Nederland, België, Suriname, Aruba en Nederlandse Antillen f240,- per jaar; daarbuiten f295,-. Abonnementen worden stilzwijgend telkens voor een jaar verlengd indien niet voor 1 december een oplegging is univangen. Losse nummers 17,-. Stempel banden verkrijgbaar. Het verlenen van toestemming tol publicatie in rilt tijdschrift houdt in dat de auteur aan de uitgever onvoorwaardelijk de aanspraak overdraagt op de dour derden verschuldigde vergoeding voor kopiëren, als bedueld in Artikel 17, lid 2, der Auteurswet 1912 en in het K.B. van 20-7-1974 (Stb. 351) en ex Artikel 16b der Auteurswet 1912, ten einde deze te doen exploiteren door en overeenkomstig de Reglementen van de Stichting Reprorecht te Amsterdam, een en ander behoudens uitdrukkelijk voorbehoud van de kant van de auteur. OOP3


AGENDA Inlichtingen

Bijeenkomst Bedrijfsvoering

2 dagen;

R. SchneUler. Pharma Training Service,

Training Erfolgsstrategien durch Pharma

DEM 129,-

telefoon 00 49 2932 51477, fax 00 49 2932 51674,

Punten*

e-mail info@pts-aktuell.de

Projektmanagement 2/2/2000. Bad Breisig (Duitsland) Farmacotherapie

0,5 dag;

6J.C.M. van Lieshout, Medifarm, telefoon 0485 453475,

Cursus Urologische problemen en farmacotherapie

f 125,-

fax 0485 455115

7/2/2000, Arnhem

o 0,5

8/2/2000, Nieuwegein

10/2/2000, Amsterdam

15/2/2000, Zwolle

17/2/2000, Voorburg

21/2/2000, Groningen

24/2/2000, Maastricht

25/2/2000, Bergen op Zoom

28/2/2000, Eindhoven

2/3/2000, Rotterdam

9/3/2000, Hengelo

14/3/2000, Heerenveen

Kwaliteit

2 dagen;

R. Schnettler, Pharma Training Service,

Basistraining GMP

DEM169,-

telefoon 00 49 2932 51477, fax 00 49 2932 51674,

26/1/2000, Titisee-Neustadt (Duitsland)

e-mail info@pts-aktuell.de

Onderzoek

2 dagen;

S.P. van Manen, Boerhaave Congress Office,

Annual Meeting 2000. Re-engineerïng of phase l/ll to

EUR 340,-

telefoon 071 5275360, fax 071 5275262,

streamline clinical drug devdopment

e-mail g.p.van_manen@bhc.medfac.lcidenuniv.nl

27/2/2000, Noordwijkerhout Technologie • GMP-training Verpackung 2/2/2000, Viernham (Duitsland)

2 dagen;

R. Schnettler, Pharma Training Service,

DEM 150,-

telefoon 00 49 2932 51477, fax 00 49 2932 51674,

3 dagen;

Technomic Publishing Company, telefoon 00 1 717

e-mail info@pts-aktuell.de • Seminar Pharmaceutical tableting technology 12/4/2000, Orlando (Verenigde Staten)

onbekend

291 5609, e-mail seminar®techpub.com, weblocatie www.techpub.com

• Seminar Medical device sterilization 3/5/2000, St. Petersburg (Verenigde Staten)

3 dagen;

Technomic Publishing Company, telefoon 00 1 717

€790,-

291 5609, c-mail seminar@techpub.com, weblocatie www.techpub.com

• Cursus Partiële size measurements and sampling 25/9/2000, Bradford (Verenigd Koninkrijk)

3 dagen;

FPS Institute. telefoon/fax 00 44 1274 546276,

kosten

e-mail isvarovsky@aol.com

onbekend

1 dag;

IAEAC Secretariat, telefoon 00 41 61 4812789,

chromatography-mass spectrometry (LC/MS;

kosten

e-mail iaeac@dplanet.ch, weblocatie

SFC/MS; MS/MS)

onbekend

www.dplanet.ch/users/iaeac

• 17th Montreux symposium on liquid

8/11/2000, Montreux (Zwitserland) Vakliteratuur

4 dagen;

l. van Wijngaarden-Parsan, Dutch Cochrane Centre,

Workshop Ontwikkelen van een systematic review

kosten

J-2-221. Academisch Medisch Centrum, Postbus 22660.

24/2/2000, Amsterdam

onbekend

1100 DD Amsterdam, telefoon 020 5665602,

Wetenschappen

3 dagen;

EUFEPS 2000. telefoon 00 36 26 340203 of

6th European congress of pharmaceutical sciences.

onbekend

003626343 166, e-mail eufeps2000@mail.matav.hu of

e-mail cochrane@amc.uva.nl

EUFEPS 2000: towards better drug therapy in the new

rimp@mail.matav.hu,

millennium

weblocatie www.pharmweb.net/conference/eufeps2000

16/9/2000, Boedapest (Hongarije)

V punten voor herregistratie openbare apothekers

De agenda staat open voor alle evenementen die betrekking hebben op de farmacie in de breedste zin. Zend alle relevante gegevens (datum, duur, plaats, kosten, adres voor inlichtingen) aan Redactie Pharmaceutisch Weekblad, t.a.v. Agenda, Postbus 30.460. 2500 GL Den Haag 9

[79]


cc LU

O Q-

Afwisseling

Regien Oomes

[80]

14 januari 2000 Jaargang 135Nr.2

Gieneke van der Werf (45)

Beherend apotheker in Groningen

Spijt

Dat ik geen ziekenhuisfarmacie ben gaan doen

Vier jaar Ghana

Daardoor leer je lachen om dingen in Nederland

Werk

Is belangrijk voor mij, omdat je wordt uitgedaagd

O

f er een lijn zit in mijn loopbaan, geloof ik niet. Sommige stappen heb ik wel bewust gezet. Maar wat ik belangrijker vind: doordat ik zoveel verschillende dingen heb gedaan, loop ik nu niet rond met het gevoel dat ik het allemaal gezien heb. Een paar jaar geleden hadden we een reünie van mijn jaar in (ïroningen, 1972, Een groot, actief jaar was dat. Wat me opviel, waren de negatieve geluiden van mensen die twintig jaar geleden een apotheek hebben overgenomen en nu zijn uitgekeken op hun werk. Die zeggen: van de groothandel kan ik vier of vijf miljoen krijgen, ik verkoop de tent en ben binnen. Tijdens mijn studie wist ik al dat we naar de tropen zouden gaan. Mijn echtgenoot studeerde medicijnen en had dat idee al jaren in zijn hoofd. Ik heb altijd als voorwaarde gesteld dat ik wel iets

met mijn studie wilde doen. Ter voorbereiding heb ik twee jaar in het ziekenhuis in Assen gewerkt deels als projectapotheker, deels als ondersteuning van Jedema, de apotheker. Als je vraagt naar hoogtepunten in mijn werkend bestaan, dan noem ik die periode. De eerste vorming die je als apotheker krijgt na de universiteit. Na mij is er in dat ziekenhuis een opleidingsplaats gekomen, en ik moet zeggen: dat spijt me nog steeds. Tk denk dat ik het in de ziekenhuisfarmacie uitstekend naar mijn zin had gehad. Via de Raad voor de Zending zijn we in 1983 uitgezonden naar Ghana, voor vier jaar. We kwamen te werken in een ziekenhuis met tweehonderd bedden, vier uur rijden van de hoofdstad. Ik ben er gaan samenwerken met de ziekenhuisapotheker, een Chanees. lleb onder andere een soort formularium erin weten te krijgen,

uitgaand van een basis-assortiment. En samen met het personeel heb ik een eenvoudige infuuslijn opgezet, dankzij een schenking - tot dan werden infusen er bereid met koffiefilters. Wat ik zelf trouwens leuk vind: geneesmiddelen waren er niet makkelijk voorhanden, maar het personeel was goed opgeleid en kon veel uitleg aan patiënten geven. Daar was ook tijd voor. In Nederland praten we wel veel over pharmaceutical care, maar ik denk dat we op dat vlak best van hen zouden kunnen leren. De pcriodc-( ihana heeft mijn carrière wel vertraagd. Ik zeg niet dat het er slechter door is geworden, maar ik startte toch zo'n zeven jaar later op de arbeidsmarkt dan mijn jaargenoten. Ik heb nog gesolliciteerd naar een opleidingsplaats in een ziekenhuisapotheek, maar werd afgewezen. De reden: mijn man had al zo'n drukke baan. Na ccn half jaar vond ik werk op de universiteit, als instructeur bij recepteerkunde. Daarkendenze me nog wel, dus ik werd zo aangenomen. I loefde niet eens op sollicitatiegesprek. Vooral het contact met de studenten vond ik erg leuk. Door hen bleef ik op de hoogte van de nieuwste films en de beste cctcafés. Daarna heb ik meegewerkt aan het opzetten van de Leergang Beroepsgerichte Vakken en ben ik stagecoördinator geweest. O ja, tussendoor heb ik ook nog altijd lesgegeven aan de assistentenopleiding. Sinds i april werk ik fulltime in de apotheek. Die overstap heb ik gemaakt omdat ik praktisch met farmacie bezig zijn toch het leukst vind. Bovendien: in het onderwijs heb je te maken met leerlingen die telkens weer weggaan, terwijl je in de apotheek samen met een team iets kunt opbouwen. Blijkbaar hou ik van afwisseling, ja. Wat ik belangrijk vind, is dat ik in mijn werk word uitgedaagd. Dat ik dingen op m'n bord krijg die ik niet zelf heb bedacht en die ik moet gaan oplossen, of gedwongen word om iets uit te pluizen voor een patiënt die op internet heeft zitten surfen. In de apotheek kom ik wat dat betreft goed aan mijn trekken" •


PW Jaargang 2000 editie 2