Page 1

CENTRAL NERVOUS SYSTEM INFECTION IN THE PATIENT WITH HIV การติดเชื้อที่ระบบประสาทส่วนกลางอาจจะเป็นการแสดงออกเริ่มต้นสาหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้ระมัดระวัง จากเชื้อHIV หรือสาหรับบุคคลที่เป็นHIV ที่ไม่ได้รับการรักษาทางการแพทย์ ซึ่งการประเมินผลเบื้องต้นทาได้ โดยการนับ CD4 count และประวัติการติดเชื้อที่ฉวยโอกาส ถ้าผู้ป่วยมีอาการที่มีความดันในสมองสูงขึ้น เช่น เซื่องซึม ควรได้รับการถ่ายภาพรังสีทันที และควรให้ corticosteroids ในขั้นแรก ถ้าไม่มีผลกระทบที่รุนแรง (mass effect) ควรจะต้องเจาะเอว (lumbar puncture) ถ้ามีแผลที่มีผลกระทบรุนแรงอาจจะเป็น toxoplasmosis (โรคที่เกิดจากการติดเชื้อ Toxoplasma gondii) หรือมะเร็งต่อมน้าเหลืองระยะแรกในระบบประสาทส่วนกลางซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงที่จะเป็นวัณโรค โรคเนื้ อ งอกใน สมอง(Gliomas)และมะเร็งระยะแพร่กระจาย(metastatic malignancy) เป็น 2 โรคที่เป็นไปได้ที่จะไม่ติดเชื้อ ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Toxoplasma gondii ในสมอง โดยทั่วไปจะมี Toxoplasma antibody ในเลือดเป็นบวก และมี CD4 count < 100 cells/ml ซึ่งจะมีแผลหลายที่และมีลักษณะเป็นมีการขยายเป็นวง การตรวจด้วย MRI จะ มีความไวมากว่า CT scan ในการตรวจแผลขนาดเล็ก การตรวจน้าไขสันหลัง (CSF)จะสัมพันธ์กับเยื่อหุ้มสมอง อักเสบที่ปราศจากเชื้อโรคและสีของตัวอย่างน้าไขสันหลังที่ผ่านการcentrifuge ที่ย้อมด้วย Giemsa จะสามารถ แสดงสิ่งมีชีวิตได้ ซึ่ง CSF polymerase chain reaction(PCR) สาหรับ Toxoplasma gondii อาจจะเป็นตัวช่วยใน การวินิจฉัยได้ ผู้ป่วยที่มีการรักษาทางคลินิกที่สม่าเสมอ มีการถ่ายภาพรังสีและพบ Toxoplasma gondii ในสมอง มี Toxoplasma ในเลือดเป็นบวกและไม่ได้รับการป้องกันจากเชื้อ Toxoplasma ที่เหมาะสม (เช่น trimethoprimsulfamethoxazole หรือ atovaquone) จึงใช้ pyrimethamine และ sulfadiazine (นิย มใช้มากกว่า ) หรือ clindamycin ในการรัก ษาช่ วงแรก ควรติดตามการรัก ษาภายใน 10-14 วันโดยใช้ภาพถ่ายรังสี ถ้าไม่เห็น ผลการรักษาชัดเจน ควรมีการหาการวินิจฉัยทางอื่นและอาจมีการตรวจสมอง


ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมี subacute course และมี CD4 count < 50 cells/ml. ตัวอย่างของน้าไขสันหลังควร ส่งไปตรวจที่เซลล์วิทยา และอาจจะได้ผลการวินิจฉัย แม้ว่ามะเร็งต่อมน้าเหลืองจะสัมพันธ์กับ EBV ซึ่ง การ EBV PCR จากน้าไขสันหลังจะมีความไวและเฉพาะเจาะจง และไม่ขึ้นอยู่กับการวินิจฉัย สาเหตุที่เป็นไปได้ของแผลที่ไม่มีผลกระทบที่รุนแรงที่เห็นบน CT หรือ MRI ประกอบด้วย PML, การ ติดเชื้อ HIV, การติดเชื้อ CMV โดยที่ PML มีสาเหตุมาจาก reactivation ของ JC virus ในการกดภูมิคุ้มกันที่ รุนแรง ซึ่งผู้ป่วยมักจะมี CD4 count < 200 cells/ml. เป็นการแสดงถึงการรุกรามของความบกพร่องของสมอง และมีหลายที่ที่ถูก demyelination โดยที่การตรวจด้วย MRI จะมึความไวมากกว่า CT scan สาหรับแผล ซึ่ง สามารถวินิจฉัยโดยใช้ CSF PCR สาหรับ JCV การติดเชื้อCMV เกิดขึ้นในขั้นตอน viral reactivation เมื่อผู้ป่วยมี CD4 count < 50 cells/ml. การ ตรวจสอบน้าไขสันหลังจะสัมพันธ์กับเยื่อหุ้มสองอักเสบที่ปราศจากเชื้อโรค ซึ่งการวินิจฉัยทาได้โดยตรวจ CMV DNA หรือ CMV antigens ในน้าไขสันหลังหรือโดยการเอา peripheral nerve ไปตรวจ การติดเชื้อHIVระยะแรกเป็นสาเหตุให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ บางครั้งจะเป็นไข้ ปวดศีรษะ อาเจียน และเส้นประสาทเป็นอัมพาตร่วมด้วย ซึ่งการติดเชื้อ HIVจะเกิดขึ้นในการติดเชื้อระยะสุดท้าย โดยทั่วไปจะมี CD4 count < 200 cells/ml. ผู้ป่วยอาจจะมีปัญหาของเรื่องความรู้ความเข้าใจ,พฤติกรรมและการควบคุมร่วมกัน ได้ ผลการตรวจด้วย MRI แผลของการติดเชื้อHIV จะสมมาตรและมีขอบเขตน้อยกว่าการติดเชื้อ PML ในน้าไข สันหลังจะพบการเพิ่มขึ้นของโปรตีนและpleocytosis ซึ่งน้าไขสันหลังของ HIV-1 จะเพิ่มขึ้น ( > 1000 copies/ml ) เนื่องจากอาการจะเหมือนกับโรคอื่นๆ ควรดูที่สาเหตุของโรคและควรวินิจฉัยการติดเชื้อHIVแยกออกไป ถ้ายังไม่มีลักษณะหรืออาการที่กล่าวมาข้างต้นก็ต้องตรวจการติดเชื้ออื่น โดยที่จะมี syphilis เพิ่มเข้ามา ในระหว่างที่เสี่ยงที่จะติดเชื้อHIV และ neurosyphilis ก็มีการรักษาทางคลินิกมากมาย ในผู้ป่วยที่เป็น HIV และมี CD4 count ≤ 350 cells/ml. มี PCR titer ในserum ≥ 1:32 จะสัมพันธ์กับการเพิ่มการเป็น neurosyphilis ซึ่ง neurosyphilis แทบจะไม่มีแผลที่เห็นชัดเลย และการตรวจตรวจสอบน้าไขสันหลังจะสัมพันธ์กับโรคเยื่อหุ้มสอง อักเสบที่ปราศจากเชื้อโรค โดยที่ CSF VDRL มีความเฉพาะเจาะจงสูงแต่มีความไวต่า และการตรวจ antibody จะเฉพาะเจาะจงกับ Treponema palliadum ซึ่งอาจจะมีความไวมากกว่า


การติดเชื้อ Cryptococcal ในระบบประสาทส่วนกลางสามารถเป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ด้วยและแทบ จะไม่มีแผลเฉพาะที่ ผู้ป่วยสามารถเป็นไข้และปวดศีรษะขณะที่ไม่ได้ มีอาการชักได้ ซึ่งจะพบว่าน้าไขสันหลังมี ระดับ glucose ต่า, protein และ pleocytosis สูง โดย Cryptococcal antigen สามารถตรวจพบโดยการเกาะติดกับ น้าไขสันหลังและวินิจฉัยโดยดูการติดสิที่ย้อมด้วย India ink แผลขนาดใหญ่อาจจะเป็นฝีในสมอง ที่ประกอบด้วยเชื้อ Staphylococcus, Nocardia และ Rhodococcus ซึ่งควรให้ cysticercosis กับผู้ป่วยที่มาจากอเมริกากลางและใต้, เอเชีย, sub-Saharan Africa โดยเฉพาะถ้าพวกเขา ใช้เวลาอยู่ในชนบทมาก มีการสัมผัสกับหมูหรือบริโภคผลิตภัณฑ์จากหมูที่ไม่สุก ผู้ป่วยHIV ก็ยังคงเสี่ยงต่อ แบคทีเรียและเยื่อหุ้มสมองอักเสบ


Central Nervous System Infection  

Central Nervous System Infection

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you