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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO ESCUELA DE ENFERMERÍA

Portada

Disertación de Grado previa a la obtención del título de Licenciadas en Enfermería

ELABORACIÓN DE UN MANUAL DE PROTOCOLOS DEL TRAUMA POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO APLICABLE A LA SALA DE EMERGENCIA EN LA

CLÍNICA DE ESPECIALIDADES EN LA CIUDAD DE SANTO

DOMINGO

Autores: Dueñas Freire Ana Laura Lovato Saud Mayra Karina Directora: Ms. Moscoso Mateus Ana Lucila

SANTO DOMINGO - ECUADOR 2013


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APROBACIÓN DE LA DISERTACIÓN DE GRADO

TRIBUNAL

Ms. Ana Moscoso Mateus Directora de Disertación de Grado

Ms. Orelvis Guerra Pedraza Miembro del Tribunal

Dra. Graciela Flores Rubio Miembro del Tribunal

Santo Domingo, julio de 2013


iii

DEDICATORIA Este proyecto es dedicado a nuestros familiares, que con su esfuerzo y esmero de una u otra manera nos brindaron su apoyo incondicional, dรกndonos el optimismo a diario para continuar en nuestro camino profesional.

Ana Laura y Mayra


iv

AGRADECIMIENTOS Agradecemos primeramente a nuestro Padre celestial por guiarnos en nuestro camino a diario. A la Clínica de Especialidades Médicas por abrirnos sus puertas permitiéndonos hacer realidad este proyecto ya que, ellos fueron la base fundamental dentro del mismo. A nuestros queridos docentes que nos brindaron sus conocimientos dándonos las pautas necesarias para despejar cada una de nuestras dudas.

Ana Laura y Mayra


v

RESUMEN El presente proyecto tiene como objetivo elaborar un manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito aplicable en el área de emergencia de la clínica de Especialidades en la ciudad de Santo Domingo, con el fin de contribuir con una herramienta práctica para el personal de emergencia, debido al alto índice de accidentes de tránsito que se presentan dentro de la ciudad y el país en estos últimos años, generando daños físicos como son los traumas y daños psicológicos en las victimas. El proyecto de investigación es aplicable-proyectivo ya que con la elaboración del manual de protocolos se aporta con estragias metodológicas al personal de emergencia para atender a los pacientes con traumas por accidentes de tránsito. Se inicia con la determinación del diagnóstico situacional

de la clínica con ello la

elaboración y socialización del manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito en el área de emergencia. Se concluye que con la utilización del manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito en el área de emergencia se puede brindar una atención asistencial eficiente inmediata ya que de esta manera se logrará prevenir complicaciones secundarias en los pacientes

ABSTRACT The present project has as main objective the elaboration and socialization of a protocol manual for the trauma caused by car accidents, applicable in the emergency area of the Clinic of Specialties in Santo Domingo city, with the aim of contributing with a practical tool for the emergencies’ staff, due to the high incidence of car accidents that have occurred in the city and the country in the last years, generating physical harm such as the traumas and psychological harm in the victims. The research project is applicable-projective since with the elaboration of the protocol manual, methodological strategies are available for the emergency staff in order to assist patients who have suffered traumas due to car accidents. It is started with the determination of the situational diagnosis of the Clinic and then the elaboration and socialization of the protocol manual for the trauma caused by car


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accidents in the emergency area. It is concluded that using the protocol manual for the trauma caused by car accidents in the emergency area an efficient and immediate assistance can be offered and, that way, the mortality will be reduced and the secondary complications in these patients can be prevented


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ÍNDICE DE CONTENIDOS Portada……… .................................................................................................................... i Dedicatoria….. .................................................................................................................. iii Agradecimientos ............................................................................................................... iv Resumen……. ................................................................................................................... v Abstract……… ................................................................................................................... v Índice de contenidos ........................................................................................................ vii Índice de tablas................................................................................................................. ix Índice de gráficos............................................................................................................... x Índice de anexos............................................................................................................... xi Introducción…..................................................................................................................12

1. MARCO TEÓRICO ......................................................................................................14 1.1.

ACCIDENTES DE TRÁNSITO .............................................................................14

1.1.1. Etiología ...............................................................................................................14 1.1.2. Tipos de accidentes de tránsito ............................................................................15 1.1.3. Consecuencias de los accidentes de tránsito ......................................................17 1.2.

TRAUMA ..............................................................................................................18

1.2.1. Tipos de trauma ...................................................................................................18 1.3.

MANUAL ..............................................................................................................40

1.3.1. Tipos de manuales ...............................................................................................40 1.3.2. Utilidades de un manual .......................................................................................41 1.4.

PROTOCOLO ......................................................................................................41

1.4.1. Partes de un protocolo .........................................................................................41 1.4.2. Descripción de las partes de los protocolos .........................................................42 1.5.

MODELOS DE PROTOCOLOS............................................................................43

2. METODOLOGÍA ..........................................................................................................45 2.1.

TIPO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................45

2.2.

POBLACIÓN Y MUESTRA ...................................................................................45

2.3.

TÉCNICAS APLICABLES.....................................................................................46

2.4.

FUENTES ............................................................................................................46


viii

2.5.

PROCEDIMIENTO ...............................................................................................46

3. PROPUESTA ..............................................................................................................48 ELABORACIÓN DE UN MANUAL DE PROTOCOLOS DEL TRAUMA POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO .............................................................................48 3.1.

PRIMER RESULTADO: DIAGNÓSTICO SITUACIONAL......................................48

3.1.1. Contexto geográfico de Santo Domingo ...............................................................48 3.1.2. Contexto situacional de la clínica de especialidades ............................................52 3.1.3 Perfil epidemiológico de atenciones por emergencias en la clínica de especialidades en la ciudad de Santo Domingo. ..................................................56 3.1.4 Resultado de la entrevista aplicada al personal que brinda atención directa al paciente con traumas por accidentes de tránsito en el lugar de los hechos dentro de la ciudad de Santo Domingo y aledaños. .........................................................57 3.1.5 Resultado de la encuesta realizada al personal de salud que labora en el área de emergencia en casas de salud públicas y privadas dentro de la ciudad de Santo Domingo y aledaños. ............................................................................................61 3.2.

SEGUNDO RESULTADO: ELABORACIÓN DE UN MANUAL DE PROTOCOLOS DEL TRAUMA POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO APLICABLE EN LA SALA DE EMERGENCIAS DE LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES. ...................................68

3.2.1. Introducción ..........................................................................................................69 3.2.2. Objetivos ..............................................................................................................70 3.2.3. Estructura .............................................................................................................70 3.2.4. Socialización del manual ...................................................................................104 3.2.5. Validación del manual ........................................................................................106 3.2.6. Guía de observación ..........................................................................................111

CONCLUSIONES ..........................................................................................................112 RECOMENDACIONES ..................................................................................................113 BIBLIOGRAFÍA ..............................................................................................................114 ANEXOS…….................................................................................................................116


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ÍNDICE DE TABLAS Tabla N° 1

Tipos de transporte en los que se dan los accidentes de tránsito. .............57

Tabla N° 2

Sector en el que se dan los accidentes ....................................................58

Tabla N° 3

Promedio de accidentes mensuales que atienden en las casas de Salud .59

Tabla N°4

Causas de los accidentes de tránsito ........................................................60

Tabla N° 5

¿Qué se valora en la atención inmediata en el paciente con trauma? .......62

Tabla N°6

¿Es útil evaluar con la escala de Glasgow a los pacientes con trauma? ..63

Tabla N° 7

¿Aplican protocolos o guías de atención al paciente con trauma? ...........64

Tabla N° 8

¿Después de realizar el ABC se procede a? .............................................65

Tabla N° 9

¿Se puede iniciar con la valoración secundaria antes de terminar con la .... valoración primaria? ..................................................................................66

Tabla N° 10

¿Cuáles son los traumas que con mayor frecuencia presentan las víctimas por accidentes de tránsito? .......................................................................67

Tabla N° 11

¿Cree Ud. que se cumplen las expectativas en la atención al paciente con trauma al utilizar el manual de protocolos? .............................................107

Tabla N° 12

¿La estructura de los protocolos ha sido? ...............................................108

Tabla N° 13

¿Cree Ud. que luego de la revisión del manual de protocolos está ............. preparado (a) para aplicarlos correctamente hacia la atención del paciente con trauma por accidentes de tránsito?................................................109

Tabla N° 14

¿Cree Ud. Que con la aplicación correcta del manual mejorará los .......... procesos de atención del paciente con trauma? .....................................110


x

ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico N° 1 Enfermedades de mayor frecuencia ..........................................................51 Gráfico N° 2 Accidentes de Tránsito 2009 - 2011 ..........................................................52 Gráfico N° 3 Tipos de transporte en los que se dan los accidentes de tránsito. .............57 Gráfico N°4

Sector en el que se dan los accidentes ....................................................58

Gráfico N°5

Promedio de accidentes mensuales que atienden en las casas de Salud .59

Gráfico N° 6 Causas de los accidentes de tránsito ........................................................60 Gráfico N° 7 ¿Qué se valora en la atención inmediata en el paciente con trauma? .......62 Gráfico N° 8 ¿Es útil evaluar con la escala de Glasgow a los pacientes con trauma? ..63 Gráfico N° 9 ¿Aplican protocolos o guías de atención al paciente con trauma? ...........64 Gráfico N° 10 ¿Después de realizar el ABC se procede a? .............................................65 Gráfico N° 11 ¿Se puede iniciar con la valoración secundaria antes de terminar con la .... valoración primaria? ..................................................................................66 Gráfico N° 12 ¿Cuáles son los traumas que con mayor frecuencia presentan las víctimas por accidentes de tránsito? .......................................................................67 Gráfica N° 13 ¿Cree Ud. que se cumplen las expectativas en la atención al paciente con trauma al utilizar el manual de protocolos? .............................................107 Gráfica N° 14 ¿La estructura de los protocolos ha sido? ...............................................108 Gráfica N° 15 ¿Cree Ud. que luego de la revisión del manual de protocolos está ............. preparado (a) para aplicarlos correctamente hacia la atención del paciente con trauma por accidentes de tránsito?................................................109 Gráfica N° 16 ¿Cree Ud. Que con la aplicación correcta del manual mejorará los .......... procesos de atención del paciente con trauma? .....................................110


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ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1

Solicitud de permiso al gerente de la Clínica de Especialidades Médicas . para poder tener la información necesaria para la elaboración y ejecución del proyecto. ...........................................................................................116

Anexo 2

Entrevista realizada al personal que labora en la atención del paciente .... con trauma por accidente de tránsito en el lugar de los hechos dentro de la ciudad de Santo Domingo y Aledaños.....................................................117

Anexo 3

Encuesta realizada al personal de salud que labora en el área de ...... emergencia en casas de salud públicas y privadas dentro de la ciudad ....... de Santo Domingo y aledaños. ...............................................................118

Anexo 4

Invitación a socialización del manual ......................................................120

Anexo 5

Socialización del manual .........................................................................121

Anexo 6

Entrega del manual .................................................................................122

Anexo 7

Acta de entrega de manual de protocolos del trauma por accidentes de ..... tránsito aplicable a la sala de emergencia de la Clínica de Especialidades . de Santo Domingo ..................................................................................123

Anexo 8

Firma de acta ..........................................................................................124

Anexo 9

Encuesta realizada al personal del área de emergencias de la Clínica de .. Especialidades para la validación del manual .........................................125

Anexo 10

Guía de observación al personal del área de emergencias de la clínica de . especialidades. .......................................................................................126

Anexo 11

Aceptación del manual de protocolos para la atención al paciente con ....... trauma por accidentes de tránsito a la emergencia por la cruz roja ...... ecuatoriana de Santo Domingo de los Tsáchilas .....................................127


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INTRODUCCIÓN Al ser Santo Domingo lugar de conexión con las demás provincias y ciudades del Ecuador es una ciudad de gran circulación vehicular, generando de esta manera un alto nivel de peligrosidad al transitarla. Según la Sub Jefatura de tránsito, la Policía Nacional de Santo Domingo; existe un promedio relevante de accidentes de tránsito por lo que el número de pacientes por trauma es elevado, generando un grave problema dentro de las clínicas y hospitales que no cuentan con protocolos de atención a los pacientes con trauma. En el Ecuador existen manuales de Protocolos de atención al paciente politraumatizado pero que no se aplican en la mayoría de las casas de salud1. Aunque la experiencia personal es un factor importante, las actuaciones sanitarias deben obedecer a protocolos estrictos y la asistencia debe estar sistematizada para lograr la mayor eficacia posible. Como consecuencia del trauma grave, llegan a urgencias a los hospitales y clínicas pacientes con lesiones más severas y más difíciles de tratar, por lo tanto es necesario diseñar un plan de protocolos de asistencia inicial al paciente politraumatizado y facilitar el acceso a un sistema de emergencia lo más adaptado al medio. El

objetivo de este proyecto es: elaborar un manual de protocolos de trauma por

accidentes de tránsito aplicable en la emergencia de la clínica de Especialidades en la ciudad de Santo Domingo, debido a que esta institución no cuenta con su respectivo manual de protocolos mismo que ayuda a reducir las secuelas del trauma. Un manual de protocolos es el documento que contiene la descripción de actividades que deben seguirse estrictamente en la realización de las funciones de algo definido2. Los resultados obtenidos en el siguiente proyecto de disertación de grado son: Diagnóstico situacional de Santo Domingo y la clínica de Especialidades, se parte de un análisis de la existencia de los accidentes de tránsito en la ciudad relacionándolo con la clínica de Especialidades motivo de este estudio, para luego

realizar encuestas al

personal que brinda atención en el lugar de los hechos y a las diferentes casas de salud para conocer la atención que brindan a los pacientes politraumatizados además de conocer las causas que originan los accidentes de tránsito. La elaboración de un manual 1

http://www.buenastareas.com/search_results.php?action=search&hidden=0&query=183+ protocolos+medicos+pdf+msp+ecuador 2 http://www.revistaseden.org/files/art93_1.pdf


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de protocolos de trauma por accidentes de tránsito aplicable a la sala de emergencia en la clínica de especialidades, para la obtención del mismo se contó con la colaboración del personal de la clínica también con el apoyo de Manuel Tomas Gimeno Enfermero emergenciólogo de la ciudad de Barcelona España. Los temas que abarca el proyecto de investigación se refieren a la gran problemática que presentan no solo la provincia Santo Domingo de los Tsáchilas, o el Ecuador sino a nivel mundial, por esta razón se investiga sobre los accidentes de tránsito, su definición, tipos y causas que los generan. Así también se describe cada uno de los traumas más frecuentes que se presentan en las personas que han sufrido accidentes de tránsito como lo son: Trauma craneoencefálico, trauma maxilofacial, trauma de columna, trauma torácico, trauma de extremidades superiores e inferiores, también se estudia los tipos de lesiones que originan los accidentes de tránsitos como son: Contusiones, esguinces, luxaciones, fracturas, tipos de fracturas (abiertas y cerradas), mencionando los signos y síntomas que pueden generar. Se indicará el tratamiento inmediato que se le brindará al paciente. Los tipos de lesiones descritas anteriormente son algunos de los traumas más representativos en la clínica de Especialidades. En el presente manual se figuran todos los procedimientos a seguir para estabilizar a los pacientes que llegan con estos traumas con el único objetivo de minimizar los riesgos de muerte. Además los manuales se diseñan para orientar, guiar y organizar el trabajo o la actuación del personal que lo ejecuta, para estandarizar prácticas basadas en evidencias o experiencias acumuladas. Los manuales y procedimientos descritos ayudan a disminuir la morbilidad, mortalidad y secuelas producidas por los politraumas, brindando mejor calidad de vida al paciente.


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I MARCO TEÓRICO 1.1. ACCIDENTES DE TRÁNSITO Evento involuntario, que ocurre en una vía pública o entregada al uso público, como resultado del cual el vehículo queda de una manera anormal dentro o fuera de la vía produciendo lesiones a las personas o daños de las cosas, y significa la participación del vehículo y peatones3.

1.1.1. Etiología Los factores o causas de los accidentes están directamente relacionados con el vehículo, el camino y el conductor.

1.1.1.1. El vehículo Respecto de los vehículos, los factores que inciden en el accidente son la masa, la velocidad, el tipo de ruedas, su conformación y la maniobrabilidad. Las fallas están vinculadas a la existencia de materiales defectuosos, su desgaste o falta de mantenimiento. Las características de las lesiones están relacionadas con el agente productor del suceso, por lo que resulta práctico tener en consideración la conformación de los vehículos capaces de producir accidentes4.

1.1.1.2. EI camino Los factores que inciden en el accidente son: escasa iluminación, obstáculos, mal estado de conservación con presencia de barro o arena; Ausencia de señalización o deficiencia; elementos dependientes de factores climatológicos: la lluvia ocasiona menor visibilidad, riesgo de patinamiento, en el que el 3 4

http://salasautomotriz.cl/documentos/accidente_transito.pdf. http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/politraumatizado.pdf.


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vehículo se desliza sin rodar con pérdida de la eficacia del freno. Otros factores de esta naturaleza son la neblina, la nieve y los vientos fuertes.

1.1.1.3. EI conductor En cuanto a los factores que dependen de él, están los de orden natural y los de orden patológico. Entre los primeros se encuentran: la fatiga, el sueño, la alimentación inadecuada, el estado psíquico en el momento del accidente vinculado necesariamente a las características de la personalidad5. Las causas de orden patológico están relacionadas, fundamentalmente, con la ingestión de alcohol y de sustancias psicoactivas, o con patologías tales como epilepsia, infarto agudo de miocardio, por citar algunos ejemplos. En general el 95% de los accidentes de tránsito se debe a errores humanos, mientras que el resto, o sea el 5%, es atribuible a fallas técnicas. El consumo de alcohol aumenta en casi cinco veces la probabilidad de un accidente; el uso de teléfonos celulares mientras se conduce magnifica notoriamente ese riesgo. Por otra parte, el empleo del cinturón de seguridad reduce, de manera sustancial, las incidencias de la severidad y la mortalidad asociadas al accidente6.

1.1.2. Tipos de accidentes de tránsito Existen varias formas de clasificar los accidentes y definir los distintos tipos que las clasificaciones contienen7. Las ordenaciones más socorridas y conocidas separan los diferentes tipos a partir del número de vehículos que intervienen en el accidente, de sus características, de su significación estadística, o por la gravedad que el caso reviste para las personas. Para este modus operandi el accidente debe clasificarse en razón de resultado final, es decir, del accidente realmente ocurrido. En este sentido se diferencian. De los accidentes simples, en que sólo interviene un vehículo, de los accidentes múltiples, en que interviene dos o más vehículos o un vehículo o más y un 5

http://www.dspace.espol.edu.ec/bitstream/123456789/2074/1/4158.pdf http://www.dspace.espol.edu.ec/bitstream/123456789/2074/1/4158.pdf 7 http://www.cal.org.pe/pdf/diplomados/rnt02.pdf 6


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peatones.  Accidentes simples: Despiste: Es la acción u efecto de perder la pista y se aplica al caso en que el vehículo abandona la calzada por la que transita contra o sin la voluntad de su conductor. El despiste es simple cuando no ocurre nada más que lo señalado pero el despiste puede ser el origen de otro accidente de mayor entidad. Vuelta de campana: Que es la volcadura en sentido longitudinal del vehículo, en que la posición final se manifiesta también de la manera descrita anteriormente. Choque: Es el embestimiento de un vehículo contra un obstáculo inmóvil de la vía cercano a ella, que puede ser incluso otro vehículo con la condición que no se encuentra en movimiento8.  Accidentes Múltiple Los accidentes múltiples pueden subdividirse en dos grandes grupos; los que ocurren, entre vehículos y peatones, y las colisiones que suponen el embestimiento de un vehículo a otro, estando ambos en movimiento. Los accidentes múltiples entre vehículo y peatón varían según la forma de producción; entre ellos se encuentran:  Atropello: Nombre que se ha dado generalmente al accidente producido entre estos dos elementos, sin embargo se entiende, que se distinguen de otros producidos entre los mismos elementos por la evolución normal que tienen las siguientes fases:  Arrastre: Es el desplazamiento del cuerpo del caído por las partes bajas del vehículo el arrastre puede originarse aún antes del aplastamiento.  Volteo: Este tipo de accidente se diferencia del atropello en que no existe una caída hacia delante del peatón, considerando el sentido de la dirección

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http://www.cal.org.pe/pdf/diplomados/rnt02.pdf


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del móvil, sino que por efecto de la velocidad, acciones evasivas u otras circunstancias, el peatón es levantado por el impacto cayendo sobre el capot, parabrisas, techo o al suelo por la parte de atrás del vehículo; también se distinguen fases en su producción: Término que también se usa como diferenciador de una forma de atropello y que se refiere a la compresión que se ejerce sobre el cuerpo del peatón al embestirle contra un obstáculo fijo o móvil9.

1.1.3. Consecuencias de los accidentes de tránsito La lesión en una persona es sólo una de las consecuencias posibles de los accidentes. Resulta que el accidente es un hecho inesperado que produce pérdidas, y como tal tiene otras consecuencias algunas previstas y otras no. En un accidente de tránsito se producen a lo menos las siguientes consecuencias: lesiones incapacitantes y leves, daños en los automóviles y los equipos, pérdida de tiempo, lesiones a las personas ajenas al accidente, daño psicológico en los familiares, perdida por incumplimiento en la entrega o llegada a un negocio o entrega de documentos, alza de la prima en los seguros, etc.  Consecuencia para los trabajadores. Los trabajadores sufren consecuencias que a lo menos son: 

Desconfianza en sí mismo. El que se accidentó una vez puede estar pendiente si se volverá a accidentar y tendrá miedo, de volver al mismo lugar en que se accidentó.

Desorden de la vida familiar. La persona que se accidenta muchas veces se molesta al sentir que no puede colaborar en su casa. Daño psicológico en los familiares que sufrirán dolor al mirarlo postrado en una cama.

Desorganización de actividades fuera del hogar. No podrá asistir a reuniones con amigos, practicar deportes o recrearse.

 9

Reducción de sus ingresos. Aunque el seguro cubre la mayor parte de

http://www.cal.org.pe/pdf/diplomados/rnt02.pdf


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los gastos, el accidentado no tendrá los mismos ingresos. 

Consecuencias para la empresa. Los accidentes también producen pérdidas para la empresa como por ejemplo, pagos de horas extraordinarias para remplazar el trabajador lesionado, disminución de la productividad ya que ningún trabajador podrá hacer el trabajo de la misma forma que el trabajador titular de esa actividad, falta de ánimo y baja moral de los demás trabajadores, pérdida de tiempo de todos los trabajadores por atender al lesionado o comentar el accidente entre ellos, etc.10

1.2. TRAUMA Según Adrián Vásquez y Tomas Alberto López, trauma proviene de un concepto griego que significa “herida”. Se trata de una lesión física producida por un agente externo o de un choque emocional que genera un daño duradero en el inconsciente caracterizado por alteración estructural o desequilibrio fisiológico. El trauma físico está vinculado a un daño que sufre el cuerpo11.

1.2.1. Tipos de trauma 1.2.1.1. Lesiones de la cabeza Las lesiones de la cabeza comprenden los traumatismos del cuero cabelludo, cráneo y encéfalo. Entre ellas se encuentran algunos de los trastornos neurológicos más frecuentes y graves, que han alcanzado proporciones epidémicas como consecuencia de accidentes de tránsito. Uno de los principales riesgos de dichos traumatismos son las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y consiguiente incremento de la presión intracraneal12.

1.2.1.2. Traumatismo craneoencefálico (T.C.E) Se ha definido al daño cerebral traumático como una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o alteración del estado de 10

conciencia que conlleva una alteración de las

http://www.dspace.espol.edu.ec/bitstream/123456789/2074/1/4158.pdf VASQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008. 12 NHIF, 2007 ponsford y cols 2007 11


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habilidades cognitivas o del funcionamiento físico13.  Tipos de traumatismos craneoencefálicos  Traumatismos craneoencefálicos abiertos Se distinguen dos tipos de traumatismos craneoencefálicos denominada abiertos o penetrantes y cerrados14. El TCE abierto es comparativamente menos frecuente, ocurre cuando un objeto penetra con fuerza en la cabeza y produce fractura del cráneo y ruptura de las meninges o membranas cerebrales. Estas heridas dañan relativamente áreas localizadas del cerebro15.  Traumatismos craneoencefálicos cerrados En el TCE cerrado el daño cerebral puede producirse en el punto de impacto (lesión por golpe) o bien en el área cerebral del lado opuesto a causa del desplazamiento del cerebro dentro del cráneo. Los fenómenos de aceleración y desaceleración o rotación del cerebro dentro del cráneo también pueden afectar las conexiones neuronales. La naturaleza del daño dependerá de la magnitud de la aceleración, así como la dirección del movimiento de la cabeza en el momento del impacto16.  Clasificación de las lesiones cerebrales Las lesiones cerebrales se pueden clasificar en focales o difusas (tabla1.2). Las lesiones focales producen alteraciones en aquellas funciones mediadas por el área en la que ha tenido lugar la lesión. Habitualmente dichas lesiones afectan los lóbulos temporales y frontales. Las lesiones difusas son pequeñas lesiones esparcidas por todo el cerebro que se asocian a pérdida inicial del nivel de conciencia y, en general conllevan un estado de coma de duración variable desde semanas hasta meses17.

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http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/tr aucra.pdf. 14 VÁSQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008. 15 VÁSQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008. 16 VÁSQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008. 17 VÁSQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008.


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Tabla 1.2 Lesiones cerebrales focales y difusas. Lesiones cerebrales focales Contusión cerebral Laceración cerebral Hemorragias Infartos

Lesiones cerebrales difusas Lesión axonal difusa Edema cerebral Congestión cerebral

Fuente: Campos padilla, N. y Monge Margalli, J.: Manejo en urgencias”2008 Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

 Lesiones cerebrales primarias y secundarias Asimismo los TCE, tanto abiertos como cerrados, pueden ocasionar lesiones primarias y complicaciones secundarias. El daño cerebral primario tiene lugar en el momento del impacto y refleja los efectos del golpe y\o de los momentos de aceleración y desaceleración del cerebro en el interior del cráneo. El daño cerebral secundario tiene lugar después de transcurrido un periodo de tiempo (desde segundos hasta meses después del traumatismo), como consecuencia de complicaciones que son potencialmente tratables18 (tabla1-3) Tabla 1.3 Lesiones cerebrales primarias y complicaciones secundarias Lesiones Primarias

Complicaciones Secundarias

Contusión y laceración cerebral

Hemorragia intracraneal traumática

Lesión axonal difusa

Edema cerebral Lesión cerebral isquémica Epilepsia postraumática Hidrocefalia

Fuente: Campos padilla, N. y Monge Margalli, J.: Manejo en urgencias”2008 Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

 Manifestaciones clínicas del T.C.E (trauma cráneo encefálico) Las manifestaciones clínicas dependen del grado y la ubicación de la lesión encefálica y del edema cerebral subsecuente. Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el cráneo y equímosis en la cara pueden ser indicio de una lesión encefálica traumática. 18

VÁSQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008.


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Es posible que por la nariz o los oídos gotee sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR). La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en las apófisis mastoideas (signo de Battle) es un signo de fractura basilar de cráneo19.  Anormalidades anatómicas. Nivel de conciencia. Pupilas de tamaño desigual; una o ambas pueden no reaccionar a la luz (anisocoria).  Ausencia de reflejo corneal.  Movimientos asimétricos del rostro.  Habla farfullante.  Trastornos del reflejo nauseoso y de la tos. Disfunción de pares craneales.  Hemiparesia o hemiplejia.  Postura anormal.  Disfunción motora.  Tratamiento y acciones inmediatas a seguir en un trauma craneoencefálico. Posición de la cabeza: Poner al paciente en decúbito supino con 30º de elevación, medida que aunque discutida parece disminuir la hipertensión intracraneal. Mantener una presión arterial sistémica media (PASM) entre 90-110 mmHg o la necesaria para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral. Procurar una óptima oxigenación manteniendo la PaO2 >60-70 mmHg. Si no reúne criterios para realizar ventilación mecánica, administraremos una oxigenoterapia a alta FiO2. Si se utiliza la hiperventilación debemos mantener la PaCO2 en niveles 19

http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfermedades/EnfermedadesDiscapacitantes/T/Trau matismo%20craneoencefalico/Paginas/trauma.aspx


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no inferiores a 30mmHg, pues niveles menores son peligrosos y requieren de monitorización continúa20. Control de la glicemia: Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia nos podrían incrementar la lesión cerebral secundaria. La hipoglucemia puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral hasta un 300%, produce una estimulación adrenérgica y una pérdida de la autorregulación. La hiperglucemia, superior a 200 mg/dL, disminuye el metabolismo oxidativo de la glucosa y el pH celular, provocando un mayor retraso para iniciar la perfusión cerebral ante la isquemia21. Tratamiento de la hipertermia: Debemos tratarla de forma enérgica, utilizando antiinflamatorios no esteroidales (AINES), pro-paracetamol, medios físicos y en último recurso fármacos tales como la clorpromacina. Otra posibilidad sería inducir una hipotermia terapéutica, que podría disminuir la lesión cerebral secundaria22. Sedación: Ante el TCE grave utilizaremos una sedación profunda. Los fármacos más utilizados son el midazolam (0,03 mg/Kg/h) y el propofol (1,5-3 mg/Kg/h)23. Analgesia: Utilizaremos fármacos tales como la meperidina 0.3-1mg/kg, fentanilo 0.05-0,2mg o el tramadol 1,5mg/kg (100-200mcg)24. Antibióticos: De forma clásica se recomienda la aplicación profiláctica de antibioticoterapia en TCE penetrantes, fracturas hundimiento o TCE con alto riesgo de presentar fístulas, para evitar el riesgo de infecciones como la meningitis. Los gérmenes más frecuentemente aislados han sido: estafilococo aureus (50%). Con la profilaxis antibiótica se ha llegado a detectar una disminución del riesgo de meningitis postraumáticas del 61 al 34% en algunas series de fístulas cerebroespinales traumáticas. En el caso de realizar dicha profilaxis los antibióticos más utilizados son: amoxicilina + clavulanato potásico, cefalosporinas de segunda generación (combinadas o no con aminoglucósidos) y en el caso de alergia a la penicilina se podría utilizar metronidazol25.

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http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo120/capitulo120.htm http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo120/capitulo120.htm 22 http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/SSA_016_08_TCE_ADULTO/SSA_016_08_EyR.pdf 23 http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/SSA_016_08_TCE_ADULTO/SSA_016_08_EyR.pdf 24 http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo120/capitulo120.htm 25 http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo120/capitulo120.htm 21


23

1.2.1.3. Traumatismo maxilofacial La cara corresponde a la zona anterior de la cabeza. Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales, respiratorio, digestivo y masticatorio. Es una zona ricamente irrigada e inervada, motora y sensitivamente. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesiónales, diagnósticas y terapéuticas26:  El tercio superior o confluente cráneo facial Incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos, la unión etmoidonasal, los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central, los globos oculares, el sentido del olfato, hueso y partes blandas de esta región.  Fracturas del tercio superior Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos, acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados, con importante riesgo de vida para el paciente. Se observa compromiso de conciencia, importante edema y equímosis faciales (periorbitario), hemorragias subconjuntivales, rinorrea y epistaxis, aplanamiento facial, asimetrías óseas, lesiones oculares graves, etc. El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computarizada (TAC) y en menor medida la radiología simple. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo, nervios ópticos), los ojos y la fractura en cuestión. Permite además, reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de 26

Campos padilla, N. y Monge Margalli, J. :Manejo en urgencias”2008


24

lesiones del sistema nervioso central, en donde la TAC es fundamental. De esto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial, debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central27.  El tercio medio o región maxilar Incluye los huesos maxilares, palatinos, malares, lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales, la arcada dentaria superior, las fosas nasales, hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido, el paladar duro y blando. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofaríngeo28.  Fracturas del tercio medio Se acompañan de: discreto edema, retrusión maxilar y disoclusión, aflojamiento dental, hundimiento del pómulo, bloqueo de la apertura bucal (fracturas del arco cigomático). Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura29. En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía, los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor, los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos), el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopía, limitación de la mirada extrema). Si el componente traumático es principalmente maxilar, la disoclusión es más notoria, el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia, puede existir avulsión dentaria, etc. Los rasgos de la fractura son diversos. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos.  El tercio inferior o mandibular Incluye fundamentalmente a la mandíbula, su aparato dentario, el contenido 27

Campos Padilla, N. y Monge Margalli, J. :Manejo en urgencias”2008 Campos Padilla, N. y Monge Margalli, J. :Manejo en urgencias”2008 29 Campos Padilla, N. y Monge Margalli, J. :Manejo en urgencias”2008 28


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oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares30.  Fracturas del tercio inferior La mandíbula es el único hueso móvil de la cara, de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional, expresándose como trismus y dolor. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana, paramediana y corporal), se observan escalones de la línea dentaria, heridas de la mucosa gingival

haciendo

expuestas

estas

fracturas,

aflojamiento

dentario,

hematoma del piso oral, etc. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo, rama y cóndilo mandibulares. Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua, lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior. El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula, es la radiografía panorámica mandibular. Se realiza con un equipo especial para esta técnica. Proyecciones "improvisadas", no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia sub diagnostican la lesión, con el riesgo de un tratamiento

inadecuado.

Complementariamente,

las

proyecciones

radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la tomografía axial computarizada, algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular). Diagnóstico de emergencias; las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general, excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara), obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular. Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación31.  Signos y síntomas en el trauma maxilofacial Los síntomas y signos de mayor prevalencia en un trauma maxilofacial son: 30 31

Campos Padilla, N. y Monge Margalli, J. :Manejo en urgencias”2008 Campos Padilla, N. y Monge Margalli, J. :Manejo en urgencias”2008


26

 Cambios en la sensibilidad y sensaciones en la cara  Cara o huesos faciales deformes o desiguales  Dificultad para respirar a través de la nariz debido a la hinchazón y al sangrado  Pérdida de dientes  Hinchazón alrededor de los ojos que puede ocasionar problemas de visión  Equimosis  Epistaxis  Obstrucción nasal32  Tratamiento Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales, el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas:  Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado, sin acciones médicas necesarias, hasta maniobras de resucitación. En politraumatismos, los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea, camilla rígida, inmovilización cervical, vías venosas, aseo de las cavidades faciales, especialmente extrayendo cuerpos extraños, y traslados a centros de complejidad mayor33.  Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. En pacientes graves, se controlarán las medidas previas, se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital, tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes, extracción de cuerpos extraños, desinfección)

32

e

iniciar

el

estudio

diagnóstico

de

las

lesiones

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/tr aumaxi.pdf 33 http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/tr aumaxi.pdf


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sospechadas34.  Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical), el tratamiento puede ser médico o quirúrgico En pacientes de edad avanzada y deteriorados, en pacientes con daño neurológico grave e irreversible, podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico35. El manejo depende de la complejidad del trauma, pero se puede proceder con este protocolo:  Analgésicos tipo Acetaminofén 500 mg cada 6 horas  Antinflamatorios: Piroxicam 20 mg/día o Ibuprofeno 200-600 mg/día  Posición semifowler  Hielo local Si el trauma afectó la región nasal se puede proceder a hacer lo siguiente: taponamiento, el cual sirve para detener la epistaxis, como también de sostén interno. Se debe volver a evaluar al paciente posteriormente, y al momento de detectar una anomalía como una fractura, se procede a la corrección del defecto con una técnica abierta o cerrada. En caso de detección de signos y síntomas tales como aumento progresivo del dolor, rubor, calor, edema, obstrucción nasal debe sospecharse de la presencia de un hematoma y/o absceso septal, el cual debe ser drenado quirúrgicamente y administrar antibióticos de amplio espectro. En casos de fractura abierta y complicada se debe hacer una irrigación y limpieza cuidadosa de la herida. La herida se puede suturar quirúrgicamente y se deben dar antibióticos de amplio espectro. En pacientes de edad avanzada y deteriorados, en pacientes con daño neurológico grave e irreversible, podría no estar indicado el tratamiento 34

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/tr aumaxi.pdf 35 http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/tr aumaxi.pdf


28

quirúrgico36.

1.2.1.4. Traumatismos en la columna vertebral Son lesiones traumáticas que afectan a uno o varios de los huesos o articulaciones que componen la columna vertebral implicando a la médula espinal. Los mecanismos de producción más frecuentes son:  Caídas sobre los pies desde gran altura.  Caídas sobre los glúteos o sentado.  Golpes directos sobre la columna vertebral.  Movimientos violentos del cuello ("latigazo"). Las vértebras más afectadas son la quinta, sexta y séptimas cervicales, así como la duodécima dorsal y primera lumbar. Son las más susceptibles porque se ubican en las áreas de mayor movilidad de la columna vertebral37. Clasificación de lesiones medulares  Lesiones primarias de médula espinal: Las lesiones de médula espinal pueden ser, primarias: por rupturas mecánicas, compresión, contusión, rotación o avulsión de los elementos neurales. Estas lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o dislocación de las vértebras. Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y más frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones primarias en la medula espinal38.  Hiperextensión: Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello.  Hiperflexión: Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el tórax.  Compresión: El peso de la cabeza o pelvis, son trasladados hacia el 36

CARPENTENER, M.S. Neuroanatomía. Cuarta edición. Buenos Aires. 2010 J.L. RODRÍGUEZ GARCÍA. Diagnóstico y tratamiento Médico. GREEN BOOK. MARBAN LIBROS SL. 38 J.L. RODRÍGUEZ GARCÍA. Diagnóstico y tratamiento Médico. GREEN BOOK. MARBAN LIBROS SL 37


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cuello o pelvis.  Rotación: Excesiva rotación del torso o cabeza y cuello, moviéndose de un lado contra el otro.  Flexión lateral: Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral.  Estiramiento: Estiramiento excesivo de la columna y médula espinal.  Lesiones secundarias de médula espinal: Las lesiones vasculares a la médula espinal, causadas por ruptura de la arteria, trombosis o hipoperfusión debido al estado de shock, son las mayores causas de lesiones secundarias a la médula espinal. Puede haber lesión medular sin daño de la columna.  Síndromes de lesiones de la médula espinal: El síndrome medular puede ser

completo

o

incompleto:

El

síndrome

medular

completo

está

caracterizado clínicamente por la pérdida completa de sensibilidad y motricidad por debajo de la lesión39. El síndrome incompleto tiene hallazgos neurológicos variables como pérdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad por debajo de la lesión: Síndrome central, Síndrome anterior, Síndrome de Brown-Sequard. El déficit neurológico inmediato, es el resultado de la lesión neural directa o de estructuras vasculares asociadas.  Síndrome de cordón anterior Hay una parálisis motora completa, pérdida de las sensaciones de dolor y temperatura en el plano inferior de la lesión se preserva la sensación de la columna posterior: Sentido de vibración, sentido de posición, sentido de tacto.  Síndrome de cordón central Existe un trastorno motor más acentuado en las extremidades superiores que en las inferiores. Siempre se encuentra una retención de orina, se

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J.L. RODRÍGUEZ GARCÍA. Diagnóstico y tratamiento Médico. GREEN BOOK. MARBAN LIBROS SL.


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presentan disestesias (sensación de quemadura en las manos o brazos) Los trastornos sensitivos están relacionados con la severidad de la lesión Columna posterior - Fascículo Cortico espinal.  Síndrome de Brown-Sequard Es un cuadro clínico poco frecuente con síntomas neurológicos específicos desencadenada por hemisección medular (generalmente la mitad lateral), de la médula espinal, que afecta, por debajo del punto de la lesión, a la función motora de un lado de la médula espinal, produciendo parálisis del mismo lado de la lesión.  Shock medular Se define shock medular como una completa pérdida de toda la función neurológica, incluyendo reflejos y tono rectal, por debajo de un nivel específico asociado con una disfunción autonómica. En el shock neurogénico se presenta la triada de: Hipotensión, bradicardia y vasodilatación periférica. Esto usualmente no ocurre en lesiones de la médula espinal por debajo del nivel vertebral sexta dorsal.40  Signos y síntomas Las lesiones de columna vertebral, se presentan de diferentes formas, el dolor es el síntoma principal, pero este puede estar ausente o no es notado por el paciente, porque puede estar enmascarado por otra lesión más dolorosa. Puede presentar espasmo muscular, si hay lesión individual de una raíz nerviosa, esta se presentará con dolor localizado o pérdida de la sensibilidad.41  Tratamiento de emergencia Manejo del paciente basado en el mecanismo de lesión: Accidente de vehículo automotor Arrollamiento por vehículo automotor caídas y saltos ahorcamiento, traumatismo penetrantes o no penetrantes a cabeza, cuello o dorso, traumatismo facial, víctimas poli traumatizados inconscientes.

40

J.L. RODRÍGUEZ GARCÍA. Diagnóstico y tratamiento Médico. GREEN BOOK. MARBAN LIBROS SL. 41 http://agenciabk.net/BK47.htm


31

Es importante mantener la alineación de la cabeza y el cuello en posición neutral, el cuello debe mantenerse estabilizado colocando al paciente en una tabla espinal, colocado el collarín cervical e inmovilizado la cabeza. Se procede a la evaluación y manejo de la vía aérea, control de la columna cervical y determinación del nivel de consciencia. Evaluar respiración y circulación. Si el paciente persiste hipotenso debe investigarse en los sitios más probables donde puede haber sangre oculta, los cuales son: la cavidad pleural, la cavidad abdominal en especial el retroperitoneo, la cavidad pélvica y el muslo. Una vez que el origen de la hemorragia ha sido excluida, el tratamiento del shock neurogénico se inicia con la administración de solución isotónica a un máximo de 2 litros. Los signos de una adecuada perfusión son:  La presión arterial sistólica debe ser 90 –100 mm/Hg  La frecuencia cardiaca debe ser entre 60 –100 x’ con ritmo sinusal  La bradicardia significativa debe ser tratada con atropina  El gasto urinario debe ser más de 30 ml/h. Raramente es necesario la dopamina, si se administra es a 2 –5 mcg/kg/min  Prevenir la hipotermia Indicación de intubación en las lesiones medulares son:  Insuficiencia respiratoria  Disminución del nivel de consciencia (Glasgow <9)  Aumento de la frecuencia respiratoria con hipoxia  PCO2más de 50  Capacidad vital menos de 10 ml/kg.42

42

http://agenciabk.net/BK47.htm


32

1.2.1.5. Traumatismos del tórax El trauma a nivel del tórax puede originar lesiones sobre uno o varios órganos intra o extratorácicos y desde épocas muy remotas las lesiones a este nivel han sido sinónimo de muerte y su tratamiento punto de controversia.  Clasificación Generalmente los traumatismos en el tórax se dividen en:  Abiertos: Son aquellos en los que existe una solución de continuidad de la pared torácica, acompañándose, generalmente, de laceración y contusión del pulmón subyacente. El 7-8% de los traumas torácicos son abiertos, y están producidos generalmente por heridas por

arma de

fuego o arma blanca.  Cerrados: Existe una afectación de las estructuras osteomusculares de la pared torácica y/o de los órganos intratorácicos por diversos mecanismos

de

producción:

contusión

directa,

mecanismos

de 43

desaceleración y cizallamiento, o aumento de la presión intratorácica.

1.2.1.6. Signos y síntomas  Insuficiencia cardio-respiratoria grave  Distrés respiratorio  Fallo respiratorio  Hipotensión  Taquicardia

1.2.1.7. Tratamiento de emergencia Lo prioritario será asegurar la presencia de una vía aérea permeable y que permita la correcta ventilación del paciente, el control de los puntos de sangrado externo y la existencia de una adecuada perfusión tisular. Los

43

MC GRAW-HILL. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Séptima Edición. Tomo II. Interamericana. España. 2007


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pacientes con lesiones torácicas importantes pueden presentar un severo distrés respiratorio o un franco fallo respiratorio, que haga necesaria la inmediata instauración de ventilación mecánica, incluso antes de disponer de datos analíticos radiológicos.44 Así mismo, y de modo simultáneo, habrá que atender a la valoración de la estabilidad hemodinámica. Inicialmente el estado hemodinámico se evaluará mediante la palpación de los pulsos periféricos y la medición de la presión arterial. La existencia de hipotensión y taquicardia se considerarán debidas a un shock hipovolémico de causa hemorrágica, mientras no se demuestre lo contrario. El sangrado externo se controlará mediante compresión directa de los puntos de hemorragia. Otros datos clínicos como la ingurgitación de las venas del cuello, pueden orientar hacia la existencia de un taponamiento cardiaco o de un neumotórax a tensión. Una vez conseguida la estabilización hemodinámica del paciente, se procederá a la realización de

estudios radiológicos y analítica (incluyendo la

determinación de gases arteriales) urgentes, y cada tipo de lesión torácica se evaluará y tratará de manera específica45.

1.2.1.8. Traumatismo en el abdomen El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica.  Clasificación El trauma abdominal puede ser:  Abierto o penetrante: es causado generalmente por armas blancas, por armas de fuego o por esquirlas de granadas o bombas explosivas. Su 44

MC GRAW-HILL. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Séptima Edición. Tomo II. Interamericana. España. 2007 45 MC GRAW-HILL. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Séptima Edición. Tomo II. Interamericana. España. 2007


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diagnóstico es obvio o relativamente fácil. Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar perforación de víscera hueca y debe ser manejada como tal. Las complicaciones de las heridas penetrantes, especialmente la infección, se relacionan tanto con el tipo de arma causante como con el órgano afectado46. Los órganos sólidos, como el hígado y el bazo, dan lugar a serias hemorragias, en tanto que las heridas de las vísceras huecas dan lugar a la extravasación de su contenido a la cavidad peritoneal y consecuente peritonitis.  Cerrado: Los accidentes de automóvil, bicicletas y motocicletas son causa frecuente de trauma cerrado. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, especialmente cuando el paciente ha sufrido otro traumatismo severo, por ejemplo en las extremidades o en el cráneo. Fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, y las lesiones del duodeno, también ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a permanecer ocultas, aun en los pacientes en quienes se realiza un lavado peritoneal, lo cual puede tener resultados fatales. La lesión de los órganos y vísceras del abdomen resulta del impacto directo y de las fuerzas compresivas, y la magnitud de estas fuerzas está en relación directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su dirección relativa en el momento del impacto. El trauma cerrado es frecuente como resultado de explosiones. Los órganos y vísceras que contiene gas son particularmente propensos a ser afectados: pulmón e intestino47.  Tratamiento de emergencia Se debe realizar un examen rápido para detectar las lesiones que pueden comprometer la vida. Si el paciente tiene problemas respiratorios, y no se 46 47

E.E. Moore, eds. McGraw-Hill Interamericana, México E.E. Moore, eds. McGraw-Hill Interamericana, México


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encuentra intubado, se procederá a la intubación previa realización de un examen neurológico mínimo. Se continuará con la inmovilización de la columna cervical. Los pacientes en apnea o hipo ventilación deben ser sometidos a asistencia respiratoria mecánica, al igual que los pacientes con taquipnea. La disminución o ausencia de los ruidos respiratorios debe orientar hacia la presencia de hemo o neumotórax, y proceder a una rápida evaluación con radiografía de tórax y gases en sangre.48 La identificación de hipovolemia y signos de shock hace necesaria la implementación de una vigorosa resucitación y la búsqueda de la causa del sangrado. Deben ser colocadas al menos dos líneas periféricas de grueso calibre. Los accesos preferibles son femorales o braquiales, siempre que no se disponga de líneas percutáneas accesibles. Debe ser evaluada la respuesta a la administración inicial de fluidos, y si persisten los signos de shock o de pérdida persistente de sangre luego de la infusión de dos a tres litros de solución salina, se debe administrar sangre. Los pacientes con evidencia de trauma abdominal cuyos signos vitales no retornan a lo normal luego de la administración precedente, o que requieran la administración de sangre, deben ser inmediatamente trasladados al departamento quirúrgico para el control de la hemorragia intraabdominal.49

1.2.1.9. Traumatismos en extremidades Tipo de lesiones:  Contusión Lesión en los tejidos blandos, producido por un golpe, patada etc. Síntomas: Una hemorragia, debido a la rotura de pequeños vasos (hematoma), dolor, hinchazón. Tratamiento: Elevación de la zona afectada, aplicación de frio local.

48 49

VÁSQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008 VÁSQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008


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 Esguinces Es una lesión de las estructuras ligamentosas que rodea las articulaciones causadas por tirones o torsiones. Síntomas: Dolor intenso, inflamación de la zona, impotencia funcional; hematoma. Tratamiento: Inmovilizar la articulación, elevación del miembro, reposo, frio local.  Luxaciones Se define como la pérdida del contacto normalmente existente entre dos superficies articulantes. Con excepción de las lesiones de la articulación acromioclavicular y de las luxaciones inveteradas (aquellas que han pasado desapercibidas durante tiempo). Síntomas: dolor intenso, deformidad, inflamación, acortamiento, impotencia funcional. Tratamiento: analgesia, inmovilizar la articulación en la misma posición que la encontramos, no reducir la luxación50.  Fracturas Una fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. Habitualmente se produce como consecuencia de un traumatismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede soportar. Clasificación Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviación de los fragmentos y mecanismo de acción del agente traumático.51

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WATSON E, Jeannette. Enfermería Medico Quirúrgica. Editorial Interamericana. Segunda edición. Mexico.2008 51 http://minnie.uab.es/~veteri/21274/clfracturas.pdf


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 Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.  Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.  Según el trazo de la fractura: Transversales: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas: La línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. Longitudinales: La línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En «ala de mariposa”: Existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. Conminutas: Hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos. Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principal: La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación. Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños.52

52

http://minnie.uab.es/~veteri/21274/clfracturas.pdf


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 Las fracturas según su localización: Epifisiaria (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extra articulares. Cuando la fractura epifisiaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis. Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisaria (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso.  Según el mecanismo de producción: Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo. Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos. Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento óseo al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electrochoque.53 Síntomas Aunque cada fractura tiene unas características especiales, que dependen del mecanismo de producción, la localización y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de síntomas común a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos síntomas generales son:

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PANTOJA O, Pérez O. Fracturas. Act. Med. de Cartagena 2:63, 2010


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 Dolor: Es el síntoma principal. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presión, aunque sea muy leve, sobre la zona.  Impotencia funcional: Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que ésta origina.  Hematoma: Se produce por la lesión de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes.  Fiebre: En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jóvenes, aparece fiebre después de una fractura sin que exista infección alguna. También puede aparecer fiebre pasada unos días, pero ésta es debida, si no hay infección, a la reabsorción normal del hematoma.  Atrofia muscular por desuso.  Disminución del tono muscular.  Rigidez articular.  Disminución del rango articular.54

1.2.1.10. Politraumatismo El término politraumatismo se suele utilizar de forma indiscriminada para referirse a pacientes con diversas contusiones o fracturas cuando las mismas no representan un riesgo vital para el sujeto, por lo que intentaremos delimitar más exactamente el concepto. Politraumatizado es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente. Una segunda definición sería: individuo que presenta lesiones óseas traumáticas, con afectación de una o más vísceras y que entrañan 54

http://fracturas/MarioGuerrapdf.


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repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente en una situación crítica que requiere una valoración y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades terapéuticas. En último lugar, a modo de resumen, podemos decir que en un Politraumatizado coexisten lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas, riesgo vital para el sujeto55.

1.3. MANUAL Según Duhat Kizatus Miguel. Un manual de procedimientos es el documento que contiene la descripción de actividades que deben seguirse en la realización de las funciones de algo definido. También se la define como el conjunto de orientaciones o instrucciones con el fin de guiar o mejorar la eficacidad de las tareas a realizar. Otros autores lo definen como:” Una expresión formal de todas las informaciones e instrucciones necesarias para operar en un determinado sector, es una guía que permite encaminar en la dirección adecuada los esfuerzos del personal operativo”.56

1.3.1. Tipos de manuales  Organización: Resume el manejo de una empresa en forma general. Indicando la estructura, las funciones y roles que se cumplen en cada área.  Departamental: Legislan el modo en que deben ser llevadas a cabo las actividades realizadas por el personal. Las normas están dirigidas al personal según el departamento al que se pertenece y el rol que cumple.  Política: sin ser formalmente reglas en este manual se determinan y regulan la actuación y dirección de una empresa en particular.  Procedimientos: En este manual se determina cada uno de los pasos que deben realizarse para emprender alguna actividad de manera correcta.  Técnicas: Explican minuciosamente como deben realizarse tareas particulares, tal como lo indica su nombre, da cuenta de las técnicas.  Múltiple: Estos manuales están diseñados para exponer distintas cuestiones,

55 56

http://www.enfervalencia.org/ei/72/articulos-cientificos/04.-POLITRAUMATIZADO.pdf http://repositorio.utp.edu.co/dspace/bitstream/11059/125/1/658306R763c.pdf


41

como por ejemplo normas de la empresa, más bien generales o explicar la organización de la empresa, siempre expresándose en forma clara.57

1.3.2. Utilidades de un manual  Sirve para el análisis o revisión de los procedimientos de un sistema.  Interviene en la consulta de todo el personal que se desee emprender tareas de simplificación de trabajo como análisis de tiempos, delegación de autoridad, etc.  Determina en forma más sencilla las responsabilidades por fallas o errores.  Aumenta la eficiencia de los empleados, indicándoles lo que deben hacer y cómo deben hacerlo.  Ayuda a la coordinación de actividades y evitar su alteración.  Construye una base para el análisis posterior del trabajo y el mejoramiento de los sistemas, procedimientos y métodos58.

1.4. PROTOCOLO Es un conjunto de reglas y procedimientos que deben respetarse. Los protocolos en medicina son documentos que describen la secuencia del proceso de atención de un paciente en relación

a una enfermedad o estado de salud. Deben ser de

conocimiento obligatorio de todo el personal de salud, según la especialidad. Estos documentos son de utilidad para mejorar los procesos de atención, los protocolos deben tender lenguaje claro, sencillo, y completo59.

1.4.1. Partes de un protocolo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

EL TITULO LA DEFINICIÓN ETIOPATOLOGÍA NIVEL DE ATENCIÓN LOS FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

8. 9. 10. 11. DE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO TRATAMIENTO ALTERNATIVO CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

12. CRITERIOS DE REFERENCIA 13. CRITERIOS DE ALTA 14. ANEXOS

Fuente: Modelo de protocolo www.udlap.mx Elaborado por: Ana Laura Dueñas y Mayra Lovato 57

http://www.tiposde.org/cotidianos/568-tipos-de-manuales/ http://www.uv.mx/personal/fcastaneda/files/2010/10/guia_elab_manu_proc.pdf 59 http://www.udlap.mx/intranetWeb/centrodeescritura/files/notascompletas/Protocolo.pdf 58


42

1.4.2. Descripción de las partes de los protocolos  El título Es el nombre de la enfermedad, síndrome, o estado de salud.  La definición Se define la patología o estado de salud en forma resumida que sea fácilmente entendible.  Etiopatogenia Se describen la causa principal o las causas posibles y la forma como estas causas desarrollan la enfermedad.  Nivel de atención Se refiere al nivel de atención en los cuales esta enfermedad o estado de salud debe ser atendida.  Factores de riesgo y de predisposición Son los factores que el paciente puede tener para desarrollar la enfermedad. Ejm: El abuso de anticonceptivos es un factor pre disponible a desarrollar un cáncer de útero u ovarios.  Clasificación de la enfermedad Es la forma de clasificar a la enfermedad. Ejm: la insuficiencia renal se clasifica en aguda y crónica.  Criterios de diagnóstico Se describen los diversos criterios que se necesitan para el diagnóstico de la enfermedad. Por ejemplo para diagnosticar un caso de Hipertensión Arterial, se tiene que medir la presión en reposo y en tres oportunidades diferentes, y demostrar que esas presiones están elevadas.  Diagnóstico diferencial Se describen resumidamente las enfermedades que se parecen al cuadro


43

patológico principal, para que el diagnóstico no sea errado.60  Tratamiento Se describen las diversas medidas de tratamiento.  Tratamiento Específico: El que actúa directamente sobre la enfermedad. Ejm antirretrovirales para el SIDA.  Tratamiento Coadyuvante: Comprenden los aspectos psicológicos, la rehabilitación.  Tratamiento alternativo: Aunque hay confusión en esto, pero hay algunas enfermedades que responden a otros tipos de tratamiento. Ejm: acupuntura, homeopatía, medicina herbolaria etc.  Criterios de referencia Son los criterios que se toman en cuenta cuando un paciente debe ser referido a un establecimiento de mayor nivel, por la complejidad de su tratamiento.  Criterios de alta Son los diversos criterios que se tienen en cuenta para dar de alta a un paciente.  Anexos En los anexos de un protocolo pueden ir flujogramas (algoritmos), tablas, dosis de medicamentos, etc.61

1.5. MODELOS DE PROTOCOLOS Para la esquematización del protocolo se tomaron diversos modelos entre ellos; el modelo del

manual de protocolos y actuación en urgencias del complejo

hospitalario de Toledo

de la ciudad de Barcelona - España y

el modelo de

protocolo de trauma del Hospital Pablo Arturo Suarez de la Ciudad de Quito Ecuador.

60 61

http://www.udlap.mx/intranetWeb/centrodeescritura/files/notascompletas/Protocolo.pdf http://www.udlap.mx/intranetWeb/centrodeescritura/files/notascompletas/Protocolo.pdf


44

Los protocolos anteriormente mencionados tomados como referencia se encuentran estructurados de la siguiente manera: PROTOCOLO DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ FECHA DE EDICIÓN PERIODO DE REVISIÓN

PROTOCOLO

POLÍTICA NÚMERO TEMA:

POLÍTICA DEFINICIÓN OBJETIVOS EQUIPO PROCESO CONSIDERACIONES ESPECIALES RESPONSABLE FECHA Fuente: Protocolo de traumatología del H.P.A.S (Hospital Pablo Arturo Suarez) Elaborado por: Ana Laura Dueñas y Mayra Lovato.

PROTOCOLO DE URGENCIAS MÉDICAS DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO CAPITULO TEMA INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO FÁRMACOS BIBLIOGRAFÍA Fuente: Protocolo de Urgencias Médicas del Hospital de Toledo Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato


45

II METODOLOGÍA 2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN Según el objeto de estudio es Aplicable: Utiliza los conocimientos obtenidos en las investigaciones en la práctica, y con ello traer beneficios a la sociedad.62 Según las técnicas es Proyectivo: Elaboración de una propuesta, un plan o un modelo, como solución a un problema o necesidad de tipo práctico, ya sea de un grupo social, o de una institución, o en un área particular del conocimiento, a partir de un diagnóstico preciso de las necesidades del momento.63 Según el nivel de medición es Cuantitativo: Supone la recolección sistemática de la información numérica de estricto control, así como el análisis de la información mediante procedimientos estadísticos.64 Según el nivel de investigación es Descriptiva: Se utiliza para describir y sintetizar datos, promedios y porcentajes; sirve para ordenar, agrupar o sistematizar los objetos involucrados en el trabajo indagatorio.65

2.2. POBLACIÓN Y MUESTRA Para el presente proyecto se tomó en cuenta dos tipos de poblaciones: Primera población personal de salud que laboran en el área de emergencias, en diferentes casas de salud públicas y privadas con mayor recurrencia dentro de la ciudad de Santo Domingo y aledaños (El Carmen – La Concordia), siete casas de salud entre ellas (Clínica de Especialidades, Hospital Dr. Gustavo Domínguez, Clínica Bermúdez, Clínica Cuba Center, Clínica Araujo, Hospital Cantonal El Carmen, Hospital Integral La Concordia). Tomando Una muestra a conveniencia de cinco personas del turno vespertino de cada una de las siete casas de salud anteriormente mencionadas, obteniendo un total de 62

35 personas para

http://tiposdeinvestigacion.com/ http://www.buenastareas.com/ensayos/Investigacion-Proyectiva/1169225.html 64 (HUNGLER, 2000 ) pág 16 65 (HUNGLER, 2000 ) pág 375 63

él


46

diagnóstico situacional. Segunda población: para esta se tomó en cuenta tres personas que conforman el cargo directivo de la Clínica de Especialidades en la ciudad de Santo Domingo (Gerente administrativo, Directora médico y Jefa de enfermería) para la entrega del manual obteniendo su compromiso con el personal de emergencias para hacer uso del respectivo manual.

2.3. TÉCNICAS APLICABLES Entrevista Se elaboró un modelo de entrevista que fueron aplicadas al personal que atiende emergencias por accidentes de tránsito en el lugar de los hechos dentro de la ciudad de Santo Domingo y aledaños como son los bomberos, Cruz Roja, SIAT, Cuerpo de rescate. Para de esta manera conocer las causas más comunes de los accidentes, la calidad de servicio que prestan a los pacientes accidentados y el estado de salud de los mismos. Encuesta Se elaboró un modelo de encuesta que fueron aplicadas al personal de salud que labora en el área de emergencias en casas de salud públicas y privadas de mayor afluencia dentro de la ciudad de Santo Domingo y aledaños. Con la finalidad de conocer las necesidades de atención en el paciente . Los instrumentos de investigación fueron aplicados durante los meses de noviembre del 2011 y marzo del 2012.

2.4. FUENTES  Las fuentes primarias de este proyecto son el personal de salud que labora en el área de emergencia.  Fuente secundaria: A través de documentos bibliográficos, fuentes electrónicas y cuadros estadísticos facilitados por el área de estadísticas de la clínica.

2.5. PROCEDIMIENTO  Revisión bibliográfica en bibliotecas y soportes electrónicos para el desarrollo del marco teórico.


47

 Revisión de diferentes modelos de protocolos de emergencia para tener una guía en la elaboración del manual y su esquema según las necesidades de la clínica.  Se utilizó una guía de observación previamente estructurada para la recopilación de datos que ayudaron a conocer la situación actual, en la atención al paciente con trauma por accidentes de tránsito, y de esta manera elaborar el diagnóstico situacional.  Para la elaboración de los protocolos se realizó revisión bibliográfica actualizada constantemente.  Trabajando conjuntamente con el personal que labora en el área de emergencias de la clínica, basándose en la realidad de la misma.  Se contó con la colaboración de Ms. Manuel Tomás Gimeno bombero y enfermero especializado en emergencias de la ciudad de Barcelona – España quien aporto con pautas y actualizaciones de los procedimientos para el protocolo.  Se solicitó apoyo técnico de personal especializado en diseño gráfico, para diseñar modelo de la portada, impresiones y empastado del manual.  Una vez obtenido el manual se realiza la socialización y entrega del mismo ante las autoridades de la clínica de especialidades.  Se realizó encuestas al personal que labora en el área de emergencia de la clínica para la validación del manual en dicha área.  Se procesaron los datos obtenidos, se tabularon y se llevaron a gráficas y tablas para su análisis e interpretaciones.


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III PROPUESTA ELABORACIÓN DE UN MANUAL DE PROTOCOLOS DEL TRAUMA POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO APLICABLE A LA SALA DE EMERGENCIA EN LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES EN LA CIUDAD DE SANTO DOMINGO. A continuación se detallan los resultados obtenidos mediante la aplicación de diferentes técnicas de recolección de datos.

3.1. PRIMER RESULTADO: DIAGNÓSTICO SITUACIONAL 3.1.1. Contexto geográfico de Santo Domingo  Ubicación Santo Domingo de los Tsáchilas es una provincia de la República del Ecuador. Su capital es Santo Domingo, se encuentra ubicado a 133 kilómetros al oeste de Quito, zona centro noroccidental del Ecuador. Limita al norte y al este con Pichincha, al noroeste con Esmeraldas, al oeste con Manabí, al sur con Los Ríos y al sureste con Cotopaxi.66  Red vial Alrededor de 325.000 habitantes radicados en la provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas se benefician de los trabajos viales que el Ministerio de Transporte y Obras Públicas, ejecuta a través de la Dirección provincial, permitiendo

la

incorporación

de

importantes

sectores

productivos

y

comunidades ancestrales que se encontraban incomunicadas con el resto del país. Para la ampliación, rehabilitación y mantenimiento de la arteria vial Santo Domingo-El Carmen, de 29,40 kilómetros y cuatro carriles en pavimento rígido, de igual forma se reconstruye la calzada Nuevo Israel - Los Naranjos - Puerto 66

www.gptsachila.gob.ec/index.php?option=com_content&task=view&id=16&itemid=33


49

Limón - Luz de América, de 38,76 kilómetros, actualmente se tramita un contrato complementario para la construcción de 8 puentes y 2 alcantarillas. Se desarrollan las labores de reconstrucción a cuatro carriles y mantenimiento de la carretera Santo Domingo - Los Bancos, tramo Santo Domingo - 10 de Agosto. La ruta será de pavimento flexible, al momento se está concluyendo la señalización vertical y horizontal.67  Hidrografía En el Ecuador existen 31 sistemas hidrográficos, conformados por 79 cuencas, de las cuales Santo Domingo

cuenta con tres subcuencas: Daule Peripa,

Vinces y Esmeraldas. El 90 por ciento de las aguas superficiales se encuentran contaminadas incluidos ríos, esteros y otros, no solo en la provincia, sino que es una realidad del país68.  Topografía La topografía de la ciudad es 95 por ciento plana con un cierto declive hacia el río Toachi que se encuentra en el lado este de la ciudad. Este río tiene un flujo sureste-noroeste además de ser atravesado por algunas quebradas de regular importancia.69  Clima Es una zona climática lluviosa subtropical, a una altura de 655 metros sobre el nivel del mar, posee una temperatura promedio de 22 grados cerceo y un volumen de precipitación de 3000 a 4000 mm anuales. En invierno normalmente hace más calor de 23 a 34 grados y a veces llega a los 38 grados cerceo.  Población Santo Domingo es una ciudad, con una población de 410,937 habitantes en 2012 es la cuarta ciudad más poblada del Ecuador, después de Guayaquil, Quito y Cuenca. 67

www.gptsachila.gob.ec/index.php?option=com_content&task=view&id=16&itemid=33 http://www.gptsachila.gob.ec/index.php. 69 http://www.gptsachila.gob.ec/index.php. 68


50

 División política Su cantonización se realizó el 3 de julio de 1967. El 26 de noviembre de 2006 se realizó la consulta para decidir y promover la provincialización ante el Gobierno Central y el Legislativo. La provincialización se realizó el 6 de noviembre de 2007. Consta de dos cantones que son la Concordia y Santo Domingo. Las parroquias urbanas de Santo Domingo son: Santo Domingo, Chiguilpe, Río Verde, Bombolí, Zaracay, Abraham Calazacón, Río Toachi; Sus Parroquias rurales son: Alluriquín, Luz de América, Puerto Limón, San Jacinto del Búa, Valle Hermoso, El Esfuerzo y Santa María del Toachi. Son pre parroquias rurales Las Mercedes, Julio Moreno y Nuevo Israel.70  Ingresos económicos Por su ubicación geográfica, tiene un comercio muy activo ya que se ha convertido en un puerto terrestre de intercambio entre sierra y costa. La actividad más importante es la Ganadera, pues es aquí en donde se desarrolla el mayor mercado ganadero del país.  Establecimientos de salud La provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas tiene un hospital regional, un hospital del IESS, dos centros de salud del Ministerio de Salud Pública, un centro de atención ambulatorio IESS, 24 dispensarios médicos, instituciones de apoyo en el área de emergencia (Cruz Roja Ecuatoriana, cuerpo de rescate del Cuerpo de Bomberos) y más de 200 clínicas, laboratorios clínicosbacteriológicos y consultorios particulares y privados.71  Enfermedades de mayor frecuencia en Santo Domingo Las enfermedades con mayor frecuencia dentro de la provincia son: Enfermedades

infectocontagiosas,

Parasitarias,

desnutrición

infantil,

infecciones de la piel, problemas intestinales, diabetes, insuficiencia renal. 70 71

http://es.scribd.com/doc/42828956/Asi-es-Santo-Domingo Dirección provincial de salud de Santo Domingo de los Tsáchilas/ noviembre 2011


51

Gráfico N° 1 Enfermedades de mayor frecuencia

8%

Infectocontagiosas

15%

7%

enf. Cardiovascular desnutrición infantil

9%

infeciones de la piel

27%

14%

problemas intestinales diabetes insuficiencia renal

5% 15%

parasitosis

Fuente: Diario el centro Santo Domingo. Marzo/2012 Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.

El gráfico indica que las enfermedades de mayor prevalencia que afectan a la población en Santo Domingo se encuentran distribuidas con un 27% enfermedades cardiovasculares, 15% enfermedades infectocontagiosas, con un mismo15% enfermedades de desnutrición, 14% problemas intestinales, con un 9% afecta la diabetes mellitus, con un 8% enfermedades de parasitosis, con un 7% problemas de insuficiencia renal, y con un 5% enfermedades de infecciones a la piel. Cabe recalcar que la principal causa de muerte dentro de Santo Domingo está dada por problemas circulatorios y cardíacos, algunos de estos dados por accidentes de tránsito que se dan dentro de la provincia principalmente en motocicletas por impericia, estado etílico, e irresponsabilidad del conductor. En el ecuador las diez principales causas de morbilidad en los últimos 5 años está dada principalmente por problemas respiratorios seguida de las enfermedades diarreicas, hipertensión arterial, dengue, diabetes, hepatitis vírica, intoxicación alimentaria y por plaguicidas según manifiesta el Ministerio de Salud Pública del Ecuador –Epidemiología.72

72

http://es.scribd.com/doc/20876528/Diez-Principales-Causas-de-Morbilidad-Ecuador-a-F1o-2007


52

Gráfico N° 2 Accidentes de Tránsito 2009 - 2011

ACCIDENTES DE TRÁNSITO 2009-2011 ACCIDENTES

VICTIMAS

MUERTES 982

888 790

789

740

689

89 2009

82

80 2010

2011

Fuente: Diario el Centro Santo Domingo. Marzo/2012 Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.

En el Ecuador para el año 2009 se registraron 6536 accidentes de tránsito, donde se encontraron 2670 heridos y 666 fallecidos. Para el año 2010 se registraron 9183 accidentes de tránsito, heridos 6070, fallecidos 630,mientras que para el año 2011 hubieron más de 6600 accidentes de tránsito y 1853 personas fallecidas. Según manifiesta este informe la Comisión de Tránsito del Ecuador.73 En la provincia Tsáchilas de enero a noviembre de 2010 se han registrado 789 accidentes de tránsito, con un total de 888 víctimas (de ellas 80 fallecieron, el resto correspondió a personas heridas). En cambio, en el mismo lapso de tiempo en 2009 hubo 790 accidentes con un total de 740 víctimas: 89 de ellas mortales. En lo que va del año 2011 se han presentado 689 accidentes de tránsito con un saldo de 82 muertos y 982 heridos.

3.1.2. Contexto situacional de la clínica de especialidades  Reseña histórica Ante la demanda del servicio de salud en la ciudad de Santo Domingo y toda su área de influencia se hace necesaria la creación de una clínica privada que 73

http://www.cte.gob.ec/wp-content/uploads/2011/04/estadisticas_accidentes_2009.pdf


53

esté provista de la infraestructura indicada, el equipamiento necesario y personal especializado y calificado para entregar el servicio de salud a la comunidad. En estas circunstancias trece médicos especialistas visionarios que tenían sus propios consultorios resuelven fundar el centro de especialidades médicas S.A. en Santo Domingo de los Tsáchilas, la misma que fue legalizada mediante escritura el 25 de agosto de 1997, he inscrito en el registro mercantil el 25 de septiembre de 1997. Inicia sus actividades con un alrededor de 30 personas entre personal médico y administrativo; en la actualidad laboran alrededor de 70 personas entre ellos 28 médicos tratantes 4 residentes, 6 licenciadas de enfermería 12 auxiliares, el personal restante en área administrativa. La clínica de especialidades trabaja únicamente con consultorios de especialidades. El centro de especialidades médicas (CENEMED) se encuentra ubicado

en la avenida Quevedo y Manuela Sáez, esquina redondel de la

virgen.  Misión CENESMED (Centro De Especialidades Médicas) es una institución creada con la misión de proporcionar servicios de salud especializados integrados de buena calidad y a precios razonables utiliza tecnología de punta y personal altamente calificado para satisfacer los requerimientos externos e internos y llenar las expectativas de los ocios.  Visión En el año 2015 CENESMED Centro De Especialidades Médicas será la casa de salud líder en la región, que dispone de un local propio, moderno y funcional; con tecnología de punta y personal altamente especializado y capacitado nacional e internacionalmente. La credibilidad y confianza depositadas en la empresa, le obliga superarse continuamente para mantener los mejores estándares de calidad en los servicios especializados que ofrece la comunidad a precios razonables.


54

 Valores corporativos Eficiencia: Uso racional de los recursos con que se cuenta para alcanzar un objetivo predeterminado. A mayor eficiencia menor la cantidad de recursos que se emplearán, logrando mejor optimización y rendimiento. Honestidad: Es una cualidad de calidad humana que consiste en comportarse y expresarse con coherencia y sinceridad (decir la verdad), de acuerdo con los valores de verdad y justicia. Responsabilidad: es cumplir con el deber de asumir las consecuencias de nuestros actos. Profesionalismo: describir a todas aquellas prácticas, comportamientos y actitudes que se rigen por las normas preestablecidas del respeto, la mesura, la objetividad y la efectividad en la actividad que se desempeñe. Respeto: Es el reconocimiento del valor propio y de los derechos de los individuos y de la sociedad. Solidaridad: unirse circunstancialmente a la causa de otros, es ayudar, colaborar o cooperar con las demás personas para conseguir un fin común. Lealtad: cualidad de quien cumple las reglas del honor y la fidelidad.  Infraestructura y equipamiento El área de terreno de la Clínica de Especialidades es de 1.500 a 2.000 metros al cuadrado aproximadamente cuenta con una planta baja y cinco pisos dotados. Es una clínica que corresponde al segundo nivel de atención con especialidades como:  Traumatología  Medicina general  Radiología – ecosonografía  Ginecología


55

 Pediatría  Cardiología  Otorrinolaringología  Dermatología  Reumatología  Neurología _neurocirugía  Cirugía plástica  Odontología  Urología  Oftalmología  Oncología  Neumología  Cirugía general  Gastroenterología  Psiquiatría La clínica cuenta con

un equipamiento básico moderno con tecnología de

punta, en buenas condiciones y su mantenimiento correctivo. Tanto en el área médica como en el área administrativa.  Talento humano La clínica de especialidades médicas como personal operativo cuenta con alrededor de 70 personas entre ellos 28 médicos tratantes 4 residentes, 18 personal de enfermería; 6 licenciadas y 12 auxiliares, el personal restante en área administrativa.


56

 Funcionamiento de la dirección La clínica de especialidades funciona con

los siguientes integrantes que

conforman la dirección como lo muestra el organigrama. ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES MÉDICAS CENESMED S.A.

Fuente: Gerencia de la Clínica de Especialidades Elaborado Por: Personal de gerencia de la Clínica de especialidades

3.1.3 Perfil epidemiológico de atenciones por emergencias en la clínica de especialidades en la ciudad de Santo Domingo.

19 12 18 9 3 6

%

29 21 14 16 9 3

Total

AGOSTO

Diarrea y gastroenteritis 45 56 Traumatismos por accidentes de tránsito 19 36 Picos febriles 9 16 Enfermedades respiratorias 16 20 IRA 10 6 Intoxicaciones 5 4 Total Fuente: Estadísticas del Centro de Especialidades Médicas Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

JULIO

JUNIO

ENFERMEDADES

MAYO

ATENCIONES EMERGENTES EN LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES

149 69 48 45 28 18 357

42% 19% 13% 13% 8% 5% 100%


57

3.1.4 Resultado de la entrevista aplicada al personal que brinda atención directa al paciente con traumas por accidentes de tránsito en el lugar de los hechos dentro de la ciudad de Santo Domingo y aledaños. En el transcurso del proceso de investigación tomando en cuenta el alto índice de morbilidad y mortalidad por causa de los accidentes de tránsito se logró, obtener información mediante entrevistas con personal que atiende en el lugar de los hechos. Tabla N° 1 Tipos de transporte en los que se dan los accidentes de tránsito. Respuesta Motocicleta Automóvil

Frecuencia

Total

Porcentaje 13 87% 2 13% 15 100%

Fuente: Entrevistas realizadas al personal que atiende emergencias Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.

Gráfico N° 3 Tipos de transporte en los que se dan los accidentes de tránsito.

Motocicleta

Automóvil

6%

94%

Fuente: Entrevistas realizadas al personal que atiende emergencias Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Interpretación y análisis: Según la gráfica expuesta los accidentes de tránsito en Santo Domingo ocurren en proporciones muy diferentes en cuanto a los casos de vehículos automovilísticos 13% y motocicletas 87% debido a que las principales causas de estos accidentes según la Comisión de Tránsito (2012) se debe al irrespeto a las leyes de tránsito, conducir bajo los efectos

del alcohol, medicina y

estupefacientes, conducir con exceso de velocidad, fatiga del conductor o


58

condiciones no aptas de salud física, mental y emocional del conductor. La desproporción entre los accidentes de automóvil y motocicletas se debe primero a que los conductores llamados “Temerarios” son los que en mayor porcentaje se dedican a conducir motocicletas irrespetando todos los puntos señalados anteriormente y segundo a la falta de controles policiales que exijan a los conductores de estos automotores el respeto a las leyes de tránsito. Según la comisión de tránsito del Ecuador en todo el País, los medios de transporten más perjudicados han sido los automóviles con un promedio de 4.957accidentes, seguido de las camionetas con un promedio de 2.549 accidentes, motocicletas 1.795 accidentes, y buses con un promedio de 863.74 Tabla N° 2 Sector en el que se dan los accidentes Respuesta Frecuencia Porcentaje Urbano 10 67% Rural 5 33% Total 15 100% Fuente: Entrevistas realizadas al personal que atiende emergencias Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfico N°4 Sector en el que se dan los accidentes

Urbano

Rural

33% 67%

Fuente: Entrevistas realizadas al personal que atiende emergencias Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Interpretación y Análisis: El presente gráfico denota que el 67% de los accidentes de tránsito se dan en áreas urbanas mientras que un 33% se da en la zona rural debido a que en zonas 74

http://qualityconsultingroup.com/los-accidentes-de-transito-en-el-ecuador/1040/


59

rurales es muy poca la frecuencia de accidentes debido a la poca concentración de vehículos. Santo Domingo de los Tsáchilas según el CEDATOS 2012 (Centro de estudios y datos),

ha sido una de las provincias con mayor movimiento

económico por encontrarse en un punto geográfico que lo conecta directamente con ciudades de la costa, sierra y oriente. Por este motivo en la ciudad o zona Urbana hay una afluencia vehicular muy grande. En el Ecuador con un 30.4% se presentan los accidentes en zonas Rurales, mientras que con un 69.6% se manifiestan en zonas Urbanas. Entre los años 2010 y 2013 las provincias que registran la más alta tasa de mortalidad por accidentes de tránsito es Cotopaxi, Napo y Santo Domingo, en lo que va del año 2013 Azuay presenta la tasa más alta. La referencia de este análisis es producto de las investigaciones y datos que se obtienen bajo los reportes de la Comisión de Tránsito basados en los informes obtenidos por la Policía Nacional.75 Tabla N° 3 Promedio de accidentes mensuales que atienden en las casas de Salud Respuesta Frecuencia Porcentaje 15-25 accidentes 2 13% 25-35 accidentes 10 67% 35-40 accidentes 3 20% Total 15 100% Fuente: Entrevistas realizadas al personal que atiende emergencias Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.

Gráfico N°5 Promedio de accidentes mensuales que atienden en las casas de Salud

15-25

20%

25-35

35-40

13%

67%

Fuente: Entrevistas realizadas al personal que atiende emergencias Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato. 75

http://qualityconsultingroup.com/los-accidentes-de-transito-en-el-ecuador/1040/


60

Interpretación y Análisis: El gráfico indica que del 100%, el 13%(2) manifiesta que existe un promedio de 15-25 accidentes mensuales, mientras que el 67%(10) manifiestan tener un promedio de 25-35, y el 20% (3) manifiesta un total de 35-45 accidentes de tránsito mensual. Existe un alto índice de accidentes de tránsito dentro de la ciudad dándose estos con mayor frecuencia en los feriados y fines de semana ya sea esta por desacato a la ley de tránsito o impericia del mismo. Por su parte, el Dr. Aníbal Filártiga del centro de Emergencias Médicas de Paraguay refirió que cada año hay unos 15.000 pacientes accidentados. En el 2010 hubo 11.000 accidentados de motos; en el 2011, 10.196 accidentados, y en el 2012, 9.922. Es decir, alrededor de 10.000 por año. Lo que hace que la necesidad de camas de terapia intensiva sea de un promedio de 4 por día. Eso es muchísimo en costos económicos para el Estado. Significa un promedio de gastos. 100.000.000 por día por cada 4 pacientes de personas en estado etílico o que han incumplido leyes de tránsito.76 Tabla N°4 Causas de los accidentes de tránsito Respuesta Frecuencia Porcentaje Impericia 2 13% Imprudencia 6 40% Desacato a la ley de tránsito 7 47% Total 15 100% Fuente: Entrevistas realizadas al personal que atiende emergencias Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.

Gráfico N° 6 Causas de los accidentes de tránsito

Impericia

Imprudencia

Desacato a la ley de tránsito 13%

47% 40%

Fuente: Entrevistas realizadas al personal que atiende emergencias Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato. 76

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61

Interpretación y análisis: En el presente gráfico indica que el 47% de las causas de los accidentes de tránsito se dan por el desacato a la ley de tránsito mientras que el otro 50% se da por impericia (13%) e imprudencia (40%). Las causas que desencadenan a un accidente de tránsito dentro de la ciudad se ve presenciada por la impericia en algunas ocasiones, exceso de velocidad, maniobras indebidas,

pero la más

elevada es el desacato de la ley de tránsito (malas condiciones de los vehículos, consumo de alcohol mientras se conduce, violaciones a la ley “no respeta semáforo, disco pare). La principal causa de siniestralidad en el Ecuador es la impericia o imprudencia del conductor, le sigue el exceso de velocidad. El ingeniero de Tránsito y transporte de la Policía Nacional, Juan Zapata, dice que las personas de sexo masculino fallecen más por accidentes de tránsito que las mujeres, una de las razones es que hay más conductores hombres que mujeres en las vías. La psicología del conductor en las mujeres es diferente en la psicología de conductor de los hombres. En el Ecuador no hay un estudio, pero considera que el sexo femenino es más prudente en el volante.77

3.1.5 Resultado de la encuesta realizada al personal de salud que labora en el área de emergencia en casas de salud públicas y privadas dentro de la ciudad de Santo Domingo y aledaños. Para la elaboración del diagnóstico situacional fue necesaria la aplicación de una encuesta dirigida al personal que labora en los servicios de emergencia con la finalidad de conocer la atención inmediata que le brinda al paciente traumatizado. Esta encuesta fue aplicada a 35 profesionales en la salud de las diferentes clínicas y hospitales dentro de la ciudad y aledaños, en los días 5 y 9 de abril del año 2012. Obteniéndose los siguientes resultados.

77

http://www.ecuavisa.com/noticias/nacionales/68626-accidentes-de-transito-entre-las-primerascausas-de-muerte-en-el-pais.html


62

Tabla N° 5 ¿Qué se valora en la atención inmediata en el paciente con trauma? Respuesta Vías Aéreas Respiración Pulso Todas las anteriores Total

Frecuencia 5 0 0 30 35

Porcentaje 14% 0% 0% 86% 100%

Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfico N° 7 ¿Qué se valora en la atención inmediata en el paciente con trauma?

vías aéreas

respiración

pulso 14%

todas las anteriores 0% 0%

86%

Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Interpretación y Análisis: La gráfica indica que 86% de las personas encuestadas conocen realmente el procedimiento del ABC y 14% de los encuestados manifiestan que solo valoran vías mostrando un conocimiento parcial de las prácticas a realizarle a un paciente con trauma. Con estos valores se comprueba que la mayor parte del personal de salud tiene conocimiento sobre la atención primaria como es el ABC en donde se valora la permeabilidad de vías aéreas, respiración y circulación sin embargo el 14% de las personas que muestran un conocimiento parcial pueden ser el riesgo para que los pacientes tengan menos probabilidades de vivir luego de un trauma por ser estos mal atendidos por el desconocimiento del personal. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), todo paciente con trauma en el momento que ingresa a ser atendido se le debe practicar la atención primaria tales


63

como son: Despejar Vías aéreas, Respiración y Circulación o Pulso. Este procedimiento debe ser conocido por todo el personal que labora en el área de emergencias. Tabla N°6 ¿Es útil evaluar con la escala de Glasgow a los pacientes con trauma? Respuesta Si No

Frecuencia

Porcentaje 25 71% 10 29% Total 35 100% Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfico N° 8 ¿Es útil evaluar con la escala de Glasgow a los pacientes con trauma?

Si

No

29% 71%

Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Interpretación y análisis: EL 71% (25) del personal de salud encuestado manifestaron la importancia de valorar al paciente con trauma a través de la escala de Glasgow, mientras que el 29% (10) dicen no valorar al paciente con trauma con la escala de Glasgow. Con la información obtenida se concluye que no todo el personal está totalmente capacitado para la atención inmediata del paciente, debido al desconocimiento sobre el manejo de la escala de Glasgow ya que, por medio de esta evaluación se puede valorar el nivel de consciencia del paciente. Según la Organización Mundial de la Salud y la sociedad Peruana de Emergencias Médicas, la escala de Glasgow proporciona un método simple y


64

fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico y está siendo utilizada por muchas de las unidades de salud de todos las Naciones como instrumento de triaje y predictor pronóstico. Originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta motora y verbal.78 Tabla N° 7 ¿Aplican protocolos o guías de atención al paciente con trauma? Respuesta Si No

Frecuencia

Porcentajes 25 71% 10 29% Total 35 100% Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfico N° 9 ¿Aplican protocolos o guías de atención al paciente con trauma?

Si

No

29% 71%

Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Interpretación y análisis: El gráfico denota qué de las 35 personas encuestadas (100%), 25 que representa el 71% refiere que sí aplican en sus instituciones guías o protocolos de atención para pacientes con trauma y 10 que representa el 29% manifiestan no contar con protocolos o guías para la atención a los pacientes. Con estos valores se logró comprobar que a pesar de que en la actualidad se debe de manejar protocolos para la atención de los pacientes dentro de una institución ya sea esta pública o 78

http://www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf


65

privada, se pudo considerar que no todas lo cumplen, por lo que es necesario que todas las instituciones de salud hagan uso de estos manuales ya que ayudan a prever la muerte de los pacientes. Los protocolos hospitalarios son instrumentos de inigualable valor para el control sanitario de patologías que por su frecuencia se convierten en problemas de salud pública, previenen, tienen en cuenta el objetivo de evitar el daño y de presentar complicaciones.79 Tabla N° 8 ¿Después de realizar el ABC se procede a? Respuesta Frecuencia Porcentaje Desvestir al paciente para valoración 35 100% secundaria Sedar al paciente 0 Brindar tratamiento de 0 fisioterapia Total 35 100% Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfico N° 10 ¿Después de realizar el ABC se procede a?

0% desvestir al paciente sedar al paciente 100%

brindar tratamiento de fisioerapía

Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Análisis e Interpretación: Observando el gráfico se evidenció que de las 35 personas encuestadas que 79

http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd27/marques.pdf


66

corresponden al 100% manifestaron que después de realizar el ABC se debe proceder a desvestir al paciente para luego proceder a realizar la valoración secundaria por lo cual es necesario desprender al paciente de toda la vestimenta y demás cosas que lleve puesto, para poder valorar cada una de las partes del cuerpo del paciente y así poder determinar cuáles son todas las zonas afectadas por el trauma. Al analizar este resultado se puede comprobar que el personal de salud conoce cuál es el procedimiento inicial para comenzar con la valoración secundaria.80 El Ministerio de salud Pública junto a la Cruz Roja manifiestan la importancia de desvestir al paciente para su examen completo evitando la hipotermia para disminuir complicaciones secundarias.81 Tabla N° 9 ¿Se puede iniciar con la valoración secundaria antes de terminar con la valoración primaria? Respuesta Si No

Frecuencia

Porcentaje 23 12 35

Total

66% 34% 100%

Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfico N° 11 ¿Se puede iniciar con la valoración secundaria antes de terminar con la valoración primaria?

34% Si 66%

No

Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato 80

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/El_manejo_prehospitalario_del_paciente_politraumati zado.pdf 81 www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/


67

Análisis e Interpretación: El presente gráfico menciona que de las 35 personas encuestadas 23 que corresponden al 66% manifiestan que no pueden iniciar una valoración secundaria sin antes haber terminado con la valoración primaria, mientras que 12 que corresponden al 34% del personal de salud manifiestan que si se puede iniciar con la valoración secundaria sin importar no haber terminado con la valoración primaria. De esta manera el porcentaje del personal que cree que puede iniciar con la valoración secundaria sin antes haber terminado con la anterior es muy alto. El éxito para salvar la vida de cualquier paciente con trauma está en el orden y secuencia que se sigan los procedimientos puesto que cada paso es vital para poder determinar cualquier factor que afecte los signos vitales del paciente, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en práctica las medidas para solucionar el problema anterior.82 Tabla N° 10 ¿Cuáles son los traumas que con mayor frecuencia presentan las víctimas por accidentes de tránsito? Respuesta Frecuencia Porcentaje Fracturas en extremidades superiores e inferiores 19 54% Trauma cráneo encefálico 13 37% Traumas abdominales 3 9% Total 35 100% Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfico N° 12 ¿Cuáles son los traumas que con mayor frecuencia presentan las víctimas por accidentes de tránsito? 9% fracturas en extremidades superiores e inferiores

37%

54%

traumas craneoencefalico traumas abdominales

Fuente: Encuesta realizada al personal de la emergencia de diferentes casas de salud Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato 82

www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/


68

Interpretación y Análisis La interpretación gráfica logra demostrar que el 54% de los traumas que se presentan con mayor frecuencia en las víctimas de accidentes de tránsito son las fracturas en sus extremidades superiores e inferiores pudiéndose interpretar que es debido a que son las áreas más expuestas y por ende más susceptibles en el momento de un accidente de tránsito. Sin embargo en un porcentaje igual de importante representando un 37% están las personas que representan un trauma craneoencefálico que a pesar de mostrar un incidencia menor porcentualmente es un trauma muy delicado y complejo puesto que afecta una de la zonas más importantes del cuerpo y de no ser atendido con prontitud puede costar la vida del paciente. Finalmente otro de los traumas representando el 9% de las victimas afectadas es el de traumas abdominales que al igual que los anteriores es de vital importancia su ágil y pronta atención. Según la revista científica de las ciencias médicas de Cuba, las principales zonas anatómicas que afectan a las personas en los accidentes de tránsitos es la zona craneal con un 61.5% seguido de la zona torácica con un 11,6%, área abdominal con un 11.6%, área pelviana con un 7,7%, extremidades superiores e inferiores con un 7,7%.83

3.2. SEGUNDO

RESULTADO:

ELABORACIÓN

DE

UN

MANUAL

DE

PROTOCOLOS DEL TRAUMA POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO APLICABLE EN LA SALA DE EMERGENCIAS DE LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES. Uno de los pilares fundamentales para sustentar un servicio asistencial de calidad es la formación permanente del personal que ejerce su labor dentro del ámbito salud. Es por esto que el presente manual está diseñado con la finalidad de proporcionar conocimientos con un contenido actualizado, en la atención al paciente con trauma por accidente de tránsito en el área de emergencia, ya que es en esta área donde se brinda la primera atención

intrahospitalaria del trauma. Centrándose en la

prioridad para el control y aseguramiento de cada procedimiento ya que, de esta primera instancia depende el tratamiento y rehabilitación del paciente con trauma. 83

http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/otras%20pub/accidentes_discapacidad_M5.pdf


69

Es aplicable en esta área porque la sala de emergencia de la clínica de Especialidades no cuenta con un manual de protocolos de trauma. Para la elaboración del manual de protocolos se siguieron las siguientes actividades:  Se revisó modelos de protocolos médicos con la finalidad de tener una guía, tomando como referencia protocolos del área de traumatología del hospital Pablo Arturo Suarez de la ciudad de Quito. De la misma manera se logró disponer de un manual de protocolos de urgencias médicas de España pdf, para luego realizar los protocolos acorde a las necesidades de la sala de emergencia de la clínica de Especialidades en la ciudad de Santo Domingo.  Se realizó revisión bibliográfica actualizada,

trabajando en conjunto con el

personal de salud que labora en la sala de emergencia de la clínica basándose en la realidad de la misma.  Se contó con la colaboración de Ms. Manuel Tomás Gimeno, Bombero y enfermero especializado en emergencias de la ciudad de Barcelona – España, quien aportó con pautas y actualizaciones de los procedimientos a seguir dentro de la atención al paciente con trauma en el área de emergencia.

3.2.1. Introducción El manejo inicial del paciente traumatizado presenta peculiaridades que exigen el diseño de planes de actuación específicos. El tratamiento inicial del traumatizado constituye la identificación precoz del paciente grave, brindando un tratamiento emergente correcto y adecuado. Este enfoque no puede llevarse a la práctica sin el establecimiento de sistemas asistenciales y protocolos de actuación en pacientes con trauma que faciliten la concertación de los elementos que integran el esquema multidisciplinario dentro de cualquier casa de salud, hospital o clínica con el único objetivo de salvaguardar la vida de todo paciente que se vea afectado por algún tipo de trauma. El siguiente manual está diseñado con el fin de proporcionar conocimientos acerca del manejo del paciente con traumas por accidentes de tránsito, contiene protocolos, los cuales son guías de procedimientos en la atención al paciente; enunciando el manejo inicial del paciente traumatizado donde se realizará la


70

valoración primaria y la valoración secundaria; también indica la atención que se debe brindar al paciente de acuerdo al trauma generado. Servirá para el uso de todo el personal de salud que labora en el área de emergencia de la clínica de especialidades. Debido a esto pretende que médicos, enfermeras y auxiliares en enfermería estén capacitados y aptos para el recibimiento del paciente lesionado por accidentes de tránsito y facilitar el acceso a un sistema de emergencia lo más adaptado a nuestro medio, es por aquello que está esquematizado de una manera entendible para realizar con mayor agilidad los procedimientos, el orden del equipo se ha indicado alfabéticamente para su mejor manejo.

3.2.2. Objetivos  Objetivo general: Diseñar un instrumento que dé a conocer los procedimientos específicos que se deben realizar en la atención emergente al paciente con el fin de evitar o minimizar las complicaciones secundarias.  Objetivos específicos:  Brindar las pautas necesarias y específicas al personal que labora en la clínica de especialidades para dar una atención emergente al paciente.  Determinar de una manera práctica los procedimientos a seguir en la atención al paciente con trauma.  Facilitar un manual con la literatura actual y entendible hacia el manejo de todo el personal que labora en ella, como es el personal médico y de enfermería.  Estandarizar los procedimientos a seguir en la atención a los pacientes con trauma.

3.2.3. Estructura El Manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito aplicable a la sala de emergencias de la clínica de especialidades de Santo Domingo contiene:


71

1. Recomendaciones generales: Son pautas e indicaciones importantes que se debe tener en cuenta antes y durante el manejo del manual para la atención al paciente. Cada protocolo fue esquematizado con los siguientes puntos: número de protocolo, nombre del protocolo, fecha de elaboración, definición, objetivos del protocolo, equipo a utilizar, proceso, consideraciones especiales en el protocolo si alguno lo precisa y su respectivo Flujograma.

Elaborado por: Ana Laura Dueñas y Mayra Lovato.

Los mismos que fueron agrupados en tres grandes temas como son: 1. Protocolos del manejo inicial al paciente con trauma: ese contiene protocolos sobre; reconocimiento primario, control de la vía aérea y columna cervical, control y manejo de la respiración, y el control de circulación y hemorragias. 2. Protocolos del reconocimiento secundario: los protocolos de este tema son de: valoración neurológica, atención al paciente con shock hipovolémico, valoración física céfalo caudal, sonda nasogástrica y colocación de la sonda vesical. 3. Protocolos de manejo del trauma según su localización: este tema nos indica la atención que se debe brindar en cada trauma en específico según su localidad como los protocolos de: atención al paciente con traumatismo en cráneo, atención al paciente con traumatismo maxilofacial, atención al paciente con traumatismo abdominal, atención al paciente con traumatismo en extremidades (fracturas abiertas y fractura cerradas).


72

RECOMENDACIONES GENERALES  El personal que integra una unidad de emergencia se encuentra conformado por los siguientes miembros:  Médicos; internos, rurales, general.


73

 Enfermeros y auxiliar de enfermería.  Guardia / personal de transporte interno y gestión auxiliar.  Personal auxiliar administrativo.  El área de emergencias debe estar en disposición las 24 horas del día.  Se recomienda aumentar la efectividad de la comunicación entre los profesionales implicados en la atención al paciente durante los cambios de turno y en transcurso del traslado de un paciente a otra unidad de la clínica o de otro centro asistencial.  La unidad de emergencia deberá disponer de protocolos actualizados de tratamiento y/o guías de uso de medicamentos, basados en la evidencia, sobre las principales enfermedades tratadas en la unidad.  El personal de emergencia deberá realizar una evaluación de forma rápida y eficiente.  El médico informará a los familiares o representantes legales el estado del paciente, y el procedimiento a seguir.  El personal sanitario seguirá estrictamente medidas de asepsia y antisepsia.  Se deberá utilizar el equipo y material adecuado en cada procedimiento.  Brindar seguridad y privacidad necesaria al paciente durante su traslado y atención.  Si existiera la necesidad de transferir al paciente a otra casa de salud de mayor

complejidad

se

debe

tomar

en

cuenta

las

siguientes

consideraciones:  El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal administrativo.  El médico que refiere debe comunicarse con el médico que recibirá al paciente.


74

 No deben suspenderse las maniobras de evaluación o resucitación.84 1. PROTOCOLOS DEL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA

NÚMERO 1.1

PROTOCOLO RECONOCIMIENTO PRIMARIO

FECHA DE ELABORACIÓN Abril – 2012

DEFINICIÓN Es un examen que permite identificar las situaciones que amenazan la vida del paciente con trauma. Se debe complementar en un máximo de dos minutos, debe ser rápida concisa y precisa. OBJETIVOS EQUIPO  Determinar la situación o  Ambú condición general del paciente  Apósitos y gasas estériles  Determinar el estado de alerta,  Cánula de Guedel permeabilidad y estabilidad de la  Collarín cervical tamaño chico, vía aérea. mediano y grande  Verificar el intercambio  Equipo de aspiración gaseoso(ventilación)  Equipo de venoclises  Valorar el estado circulatorio y  Equipo para vía central datos de bajo gasto (choque).  Esparadrapo  Eticánula # 18  Desfibrilador  Fonendoscopio  Guantes de exploración  Laringoscopio  Monitor de signos vitales  Reloj  Saturador de oxigeno  Soluciones (lactato Ringer, solución salina al 9%, suero fisiológico  Tanque de oxigeno  Torniquete  Torundas  tubo orofaríngeo, endotraqueal.  Ventiladores de bolsa-válvula  Ventilador mecánico PROCESO 1. Asegurar permeabilidad de la vía aérea con control de la columna cervical 2. Asegurar correcta ventilación/oxigenación descartando neumotórax a tensión. 3. Control circulatorio: cohibir la hemorragia externa; identificar y tratar el shock. 4. Realizar valoración neurológica: despistar edema cerebral y posibles urgencias de neurocirugía. Hacer Escala de Coma de Glasgow. Fuente: Reanimación inicial ATLS. pdf Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato. 84

Reanimación inicial ATLS. pdf


75

1.1.1 Flujograma del protocolo del reconocimiento primario

VALORACIÓN PRIMARIA

Inconsciente

Consciente

Respira Revaluar

NO

SI

Guedel Ambú

Pulso

SI

Guedel

Reanimación respiratoria

Hemorragias

Fuente: Reanimación inicial ATLS. pdf Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

CSV

NO

CSV


76

NÚMERO 1.2

PROTOCOLO CONTROL DE LA VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL

FECHA ELABORACIÓN Abril – 2012

DE

DEFINICIÓN La vía aérea es la prioridad por excelencia en el manejo del paciente con trauma, exige un establecimiento y mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y control cervical y administración de oxigeno según la necesidad. OBJETIVOS EQUIPO  Mantener vías aéreas  Anestésicos permeables  Apósitos y gasas estériles  Mantener la región cervical  Broncodilatadores alineada evitando de esta  Cánula de Guedel manera complicaciones  Collarín cervical tamaño chico, posteriores. mediano y grande  Equipo de aspiración  Esparadrapo  Fonendoscopio  Guantes estériles o no estériles  Laringoscopio  Pinzas  Tubo endotraqueal  Tanque de oxígeno  Ventiladores de bolsa-válvula PROCESO 1. Acercarse al paciente y preguntarle su nombre: Paciente consciente: Nos indica que su vía aérea está permeable y su cerebro perfundido (buena irrigación sanguínea). 2. Administrar oxígeno iniciando con 2.5 litros dependiendo la valoración de saturación de oxígeno siendo esta menor a 92%. 3. Paciente inconsciente: Se debe abrir la boca y mirar. 4. Se valorará la existencia de cuerpos extraños en la vía aérea, fracturas mandibulares y maxilofaciales, rotura de laringe y tráquea y posible lesión de la columna cervical. 5. Si la vía aérea está obstruida por sangre o líquido se aspira; si son sólidos, se sacan con pinzas, y si es por la lengua se coloca una cánula de Guedel. 6. Si el problema no se resuelve se procede a intubación orotraqueal. 7. Excepcionalmente si no se consigue la intubación, se realiza traqueotomía. 8. Todas estas técnicas se realizan con riguroso control cervical. Fuente: Protocolo de atención en politraumatizados.pdf Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


77

1.2.1. Flujograma del control de la vía aérea y columna cervical

Columna espinal protegida de movimientos innecesarios posición neutral

CONTROL DE LA VÍA AÉREA Y CONTROL CERVICAL

Valoración de cuerpos extraños

PACIENTE INCONSCIENTE

PACIENTE CONSIENTE

Abrir boca y mirar Vía aérea permeable y cerebro perfundido

Aspirar

Por sangre, liquido

Sacar con pinzas

Sólidos

Cánula de Guedel

Obstrucción por lengua

Administrar oxígeno a alto flujo

Fuente: Protocolo de atención en politraumatizados.pdf Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


78

FECHA NÚMERO 1.3

PROTOCOLO CONTROL

Y

MANEJO

DE

ELABORACIÓN DE

LA Abril – 2012

RESPIRACIÓN DEFINICIÓN Permite determinar la frecuencia regularidad y eficacia de la respiración con el fin de saber si el paciente está movilizando el aire suficiente a los diferentes órganos del cuerpo humano. OBJETIVOS 

EQUIPO

Permitir un aporte adecuado de  Ambú oxigenación reduciendo el riesgo de  Analgésicos compromiso ventilatorio.

 esparadrapo  Fonendoscopio  Reloj  Saturador de oxígeno  Tanque de oxígeno  tubo

orofaríngeo,

endotraqueal.  Ventilador mecánico PROCESO Descubrir el tórax y visualizar los movimientos respiratorios que deben ser simétricos en ambos hemitorax. Se comprueba la integridad de la pared torácica, así como la profundidad y frecuencia de la respiración. Lo inmediato y más urgente es descartar la presencia de neumotórax a tensión. El silencio absoluto en la auscultación o la presencia de enfisema subcutáneo rápidamente progresivo, con clínica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugestivos de esta complicación. Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografía de tórax, se procederá a colocar catéter grueso (n° 14) en 3° espacio intercostal, línea medio clavicular. Posteriormente tubo torácico de drenaje pleural, en 5° espacio intercostal, línea medio axilar. Administrar oxígeno según indicación médica ya sea mediante una mascarilla, u otros métodos como cánula nasal o bigotera. Fuente: Manejo pre-hospitalario del paciente politraumatizado. Carrasco J. Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


79

1.3.1 Flujograma del manejo de la respiración

MANEJO DE LA RESPIRACIÓN

Presencia de respiración

Ausencia de la respiración

Valorar

FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIÓN.

COLOCAR CATÉTER TIPO ABBOCATH GRUESO N° 14 3er ESPACIO INTERCOSTAL

Administrar

Oxígeno ya sea en mascarilla, cánula nasal o bigotera

Fuente: Manejo pre-hospitalario del paciente politraumatizado. Carrasco J. Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato


80

FECHA NÚMERO 1.4

DE

PROTOCOLO

ELABORACIÓN

CONTROL Y MANEJO DE LA

Abril – 2012

CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA DEFINICIÓN Es una revisión rápida de cuello a pies, se refiere a la exposición del paciente. OBJETIVOS

EQUIPO 

Compresas

Conocer el estado de la función

Equipo de venoclisis

circulatoria

pulso,

Equipo para vía central

coloración,

Esparadrapo

temperatura en el paciente.

Eticánula # 18

Evaluar el estado hemodinámico.

Gasas estériles

Controlar la hemorragia.

Guantes estériles y de manejo

Monitor de signos vitales

Soluciones

llenado

valorando, capilar,

(Lactato

Ringer,

solución salina al 9%) 

Torniquete , torundas

PROCESO 1. Controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresión local directa.

2. Si se sospecha de una hemorragia interna, descubrir rápidamente el abdomen observar y palpar por signos de lesión.

3. Para identificar la hipovolemia se debe explorar: Pulso; fijándose en su amplitud, frecuencia y regularidad. Piel; una piel fría, pálida y sudorosa nos indica hipoperfusión. Relleno capilar; si es superior a dos segundos indica lo mismo.

4. Si se considera al paciente como hipovolémico se deben canalizar dos vías periféricas, grueso calibre (#14) de la cual se extraen muestras de sangre para analítica de rutina y pruebas cruzadas.

5. Y se procede a infundir rápidamente soluciones isotónicas, como lactato Ringer o solución salina al 0.9%, según protocolo, valorando la respuesta hemodinámica del paciente y repetir si es preciso. Monitorizar electrocardiograma Fuente: Protocolo de atención en politraumatizados.pdf Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


81

1.4.1. Flujograma de control y manejo de la circulación y hemorragia

CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA

Hemorragia

Descubrir mirar y palpar

externa

Hemorragia

Presión directa

externa

PULSO

TIEMPO DE

COLOR

TEMPERATURA

LLENADO

CAPILAR Coloración azulada

Frecuencia y regularidad regular

Presión sobre el hecho ungueal de las uñas.

Oxigenación

incompleta

Piel fría

Coloración pálida

Pobre perfusión

Piel húmeda

Coloración rosada

Adecuada

Piel seca

Perfusión disminuida

Shock perfusión disminuida

BRADICARDIA

perfusión

Mayor a 2 segundos TAQUICARDIA

inadecuada

perfusión

RITMO IRREGULAR

Fuente: Protocolo de atención en politraumatizados.pdf Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.

Buena perfusión


82

2. PROTOCOLOS DEL RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

FECHA NÚMERO 2.1

PROTOCOLO

DE

ELABORACIÓN Abril – 2012

VALORACIÓN NEUROLÓGICA

DEFINICIÓN Es la valoración del estado de conciencia, neurológico del paciente mediante la aplicación de un estímulo (pellizco, sonido, apretón). OBJETIVOS 

Conocer

EQUIPO el

grado

de

conciencia en el paciente así

□ Cuadro

de

la

escala

de

Glasgow

como el tamaño y reacción de

□ Martillo de reflejo

las pupilas

□ Linterna

PROCESO 1

Explorar con la escala de Coma de Glasgow, tamaño, reacción pupilar y nivel de conciencia siguiendo el siguiente cuadro: Puntos

Respuesta

Respuesta verbal

Apertura ocular

motora 6

Obedece órdenes

5

Localiza el dolor

orientado

4

Flexión normal

desorientado

Espontánea

3

Flexión anormal

Palabras

Con la voz

inapropiadas 2

1

Extensión

No responde

Palabras

Estimulo

incomprensibles

doloroso

No responde

no apertura

Puntuación máxima y normal 15 puntos , puntuación mínima 3 puntos Se califica el traumatismo craneoencefálico (o la condición neurológica de base) como: 

Leve si presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos

Moderado, si se obtiene una calificación de 12 a 9

Grave si es menor o igual a 8.

Fuente: Praxisconsors.org/apuntes prácticos/escala de coma de Glasgow Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


83

2.1.1. Flujograma de valoración neurológica

ESTADO NEUROLÓGICO

Evaluar el nivel de conciencia

Puede ser Uso de Glasgow

Uso del acrónico AVDI

la

escala

de

Evalúa Paciente alerta Nivel de conciencia y tamaño reacción de pupilas Respuesta a estímulos verbales

Respuesta a estímulos del dolor

Inconsciente 4 Posibilidades

Disminución de la oxigenación cerebral

Lesión del SNC

Sobredosis de alcohol O ALGUNA DROGA

Desorden metabólico

Fuente: Praxisconsors.org/apuntes prácticos/escala de coma de Glasgow Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


84

NÚMERO 2.2

PROTOCOLO ATENCIÓN AL PACIENTE CON SHOCK HIPOVOLÉMICO

FECHA DE ELABORACIÓN Abril – 2012

DEFINICIÓN Podemos definir al shock como un defecto de la perfusión tisular en que el sistema circulatorio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxígeno, a los tejidos. Es un cuadro patológico generalizado que puede lesionar a todos los órganos independientemente de la causa desencadenante. Que en el caso se trauma es de tipo hipovolémico hemorrágico, caracterizado por una disminución del volumen intravascular.

OBJETIVOS   

Corregir el volumen de sangre Optimizar el transporte de oxigeno Corregir las alteraciones de coagulación.

EQUIPO  Cama  Coloides. (Haemacel)  Cristaloides (Lactato de Ringer, solución salina natural al 9%.)  Disponer de bomba de perfusión  Dos salidas de oxígeno y dos salidas de vacío.  Droga de parada cardiaca: adrenalina, atropina.  material para vía central y vía periférica central  Monitorizador de TA, FC, Sat O2.  Sondaje vesical  Termómetro

PROCESO 1. Colocar al paciente en decúbito dorsal. 2. Valorar circulación (protocolo N°1.4) 3. Administración de oxigeno suplementaria de 12 a 15 litros por minuto, ya sea por mascarilla o ventilación asistidas con bolsas válvula mascarillas.

4. Monitorizar TA (Tensión Arterial), FC (frecuencia Cardiaca), SatO2 (saturación de Oxigeno).

5. Tomar temperatura 6. Obtener acceso venoso de grueso calibre, posteriormente se coloca una vía central, según sea el caso.

7. Usar solución de lactato de Ringer o solución salina normal al 09% administrando bolos de según indicación médica o protocolo establecido en el área, realizando medición de presión sanguínea con cada bolo, hasta mantener una PAM (presión arterial media) aceptable.

8. El médico considerará si es necesaria la administración de coloides. 9. Se prevee control de hematíes de acuerdo al criterio médico. 10. Medición de diuresis por sonda vesical. CONSIDERACIONES ESPECIALES  Diuresis ideal en adulto 0,5ml/kg/hora. En paciente pediátrico: 1ml/kg/hora. Fuente: Maier RV. Approach to the patient with shock. In: Fauci AS, Harrison TR, eds. Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


85

2.2.1 Flujograma del shock hipovolémico

SHOCK HEMORRÁGICO

Suplementar oxígeno

Controlar Ss 9% / LR según indicación <60mm Hg PAM

Cristaloides consideración médica >60mm Hg Se obtiene

< 70% Sat O2

SI

Examen de concentrados de hematíes

PARÁMETROS NORMALES NO Transferir a casa de salud que cuente con UCI

Fuente: Maier RV. Approach to the patient with shock. In: Fauci AS, Harrison TR, eds. Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


86

NÚMERO

FECHA DE ELABORACIÓ N

PROTOCOLO 2.3

VALORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

Abril - 2012

DEFINICIÓN Es una revisión también rápida del paciente pero a diferencia de la primaria es más detallada y proporciona información que complementa y confirma la ya obtenida, completando la revisión del paciente. OBJETIVOS 

Obtener valores de los signos vitales

Conseguir información de la historia clínica resumida del paciente y datos del evento traumático

Llevar a cabo la revisión céfalo caudal.

Colocar monitores.

EQUIPO □ □ □ □ □ □

Apósitos Collar cervical Fonendoscopio Guantes estériles o de manejo Laringoscopio Linterna

□ □ □ □

Monitores Otoscopio Reloj Tensiómetro

PROCESO Antes de comenzar la evaluación secundaria, se debe haber finalizado una evaluación primaria completa, haber realizado todas las maniobras de resucitación que hayan estado indicadas, y revaluado el ABCDE. Se obtendrá la historia, y se examinará de la cabeza a los pies. Obtener una historia clínica general del paciente, y de la situación relacionada con el evento actual. Antecedentes alérgicos, clínicos, quirúrgicos, y medicación habitual. Sospechar posible embarazo en mujer de edad fértil, e investigar el mecanismo del trauma. Examen completo de la cabeza a los pies. 1. CABEZA a. Inspección y palpación de fosas nasales, boca, oídos, ojos, en busca de lesiones o secreciones anormales. b. Explorar el tamaño y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera posible, y la presencia de lentes de contacto. c. Buscar contusiones, hematomas, crepitación ósea, signos de fractura craneal o facial. d. Revaluar la vía aérea, y descartar lesiones que potencialmente puedan comprometerla. e. Se realizará una otoscopia para evaluar la integridad del


87

2.

3.

4.

5.

tímpano o presencia de sangre ante todo traumatismo craneoencefálico. Si hubiera epistaxis incontrolable pueden utilizarse sondas específicas de taponamiento nasal o en su defecto una sonda de Foley para realizar un taponamiento posterior de urgencia. CUELLO a. Retirar cuidadosamente el collarín cervical si las circunstancias lo permiten para poder tener una buena visualización. Heridas, laceraciones, contusiones, enfisema subcutáneo, simetría traqueal, deformidades, pulsos carotideos. b. Debe palparse cuidadosamente la pared posterior del cuello en busca de lesiones o deformidades. c. No olvidar volver a colocar el collar cervical hasta haber descartado lesión. TÓRAX a. Inspección para evaluar asimetrías, movimientos anormales, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes. b. Auscultación de campos anteriores y laterales. c. Palpación cuidadosa por si existiera enfisema subcutáneo, crepitación o dolor. d. La percusión del tórax nos indicará la posible existencia de neumotórax. ABDOMEN a. Inspección b. auscultación c. palpación. d. Percusión PELVIS, PERINÉ, RECTO Y VAGINA a. Presionar las palas ilíacas para descartar inestabilidad pélvica es una maniobra que debe realizarse con extremo cuidado ya que, no sólo puede aumentar el dolor del paciente sino producir o aumentar lesiones subyacentes en caso de fracturas; es deseable no realizar esta maniobra si se dispone de equipo de radiología. Inspección de restos de sangre, heridas, hematomas, desgarros. b. Se realizará tacto rectal a todo politraumatizado valorando el tono del esfínter (traumatismos medulares), la presencia de sangre en la luz intestinal, la posición de la próstata y la indemnidad de las paredes rectales. c. En la mujer se realizará, además, tacto vaginal para descartar


88

la presencia de sangre o laceraciones vaginales, ante traumatismos pélvicos. 6. ESPALDA a. Realizar una minuciosa exploración en búsqueda de posibles lesiones. b. A nivel raquídeo se buscará anormalidades a la palpación de todas y cada una de las apófisis espinosas vertebrales, valorando signos de dolor, crepitación o movilidad anormal. 7. EXTREMIDADES a. Valorar pulsos distales, coloración, temperatura, deformidades, déficits de movimientos, heridas. 8. NEUROLÓGICO a. Nueva valoración de la Escala de Coma de Glasgow, pupilas, alteraciones sensitivas o motoras, tomando como referencia la primera evaluación. Fuente: Tratadao-Uninet.edu/ Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.

2.3.1. Flujograma valoración física céfalo caudal

VALORACIÓN FÍSICA

Terminada la valoración primaria

NO

Consiste Examen completo del paciente en busca de lesiones

Obtener

Cabeza, cuello

Historia Clínica

Tórax anteroposterior

Examen Físico

Abdomen

Pruebas Complementarias

Pelvis, periné, recto, vagina Extremidades

Fuente: Tratadao-Uninet.edu/ Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


89

NÚMERO

PROTOCOLO

FECHA

DE

ELABORACIÓN 2.4

COLOCACIÓN

DE

SONDA Abril 2012

NASOGÁSTRICA DEFINICIÓN Instrumento tubular que se introduce por la vía nasal hacia el tubo digestivo pasando por las fosas nasales, la faringe y el esófago para alojar su último extremo a nivel gástrico o duodenal. Puede cumplir misiones de aspiración de la secreción gastroduodenal o constituir la vía a través de la cual se administra la alimentación enteral.

OBJETIVOS 

EQUIPO

Prevenir broncoaspiración

 Esparadrapo hipoalergénico.

en

con

 Fonendoscopio.

disminución de conciencia.

 Gasas estériles.

Vaciar

 Guantes desechables.

pacientes el

contenido

gástrico mediante drenaje

 Jeringa de 50 ml.

o aspiración.

 Lubricante hidrosoluble.  Según la indicación del sondaje se necesitará: bolsa colectora o sistema de aspiración.  Sonda

nasogástrica

del

calibre

adecuado.  Tapón para sonda o pinzas.

 Vaso con agua. PROCESO 1.

Desvestir al paciente

2.

Colocar sondas Nasogástrica manejando el siguiente procedimiento

3.

Se requiere que el paciente este en ayuna, o no haber ingerido alimentos por lo menos 4 horas antes del procedimiento ya que el paciente podría vomitar.

4.

El procedimiento se debe realizar en un área con iluminación espacio y comodidad.

5.

Explicar el procedimiento al paciente si se encuentra consciente.

6.

Colocar al paciente en posición semifowler, si está consciente, en paciente inconsciente; en posición decúbito dorsal o supino (boca arriba).

7.

Ponerse los guantes estériles.

8.

Determinar la longitud de la sonda midiendo del lóbulo de la oreja al orificio nasal y de ahí al apéndice xifoides, que será la longitud


90

necesaria para llegar al estómago. 9.

Verificar la integridad de la sonda.

10. Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesión o irritación de la mucosa. 11. Seleccionar el orificio nasal más permeable, asegurándose de que no exista obstrucción o trauma nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como ruta alterna. 12. . No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar lidocaína en aerosol en la bucofaríngea del paciente. 13. Insertar la sonda en el orificio nasal del paciente en un ángulo de 60 a 90° respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. 14. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal. 15. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua). Esto evita la resistencia que opone el cierre espástico del paladar blando, que ejerce presión contra el músculo constrictor superior de la faringe. 16. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm más, para que quede libre en el estómago. 17. Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la vía respiratoria (tos, disnea o cianosis). 18. Para verificar la correcta colocación de la sonda, utilizar las siguientes técnicas: a. Aspirar con una jeringa a través de la sonda; la aparición de contenido gástrico será indicador de su posición correcta; si existe duda, medir el pH del aspirado, el cual deberá ser ácido. b. Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una jeringa a través de la sonda; debe escucharse el flujo del aire. c. Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que la sonda se encuentra en vía aérea. d. Una demostración segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una radiografía simple de abdomen.

19. Se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de preferencia con cinta adhesiva hipo alergénica, cortada en forma de alas de mariposa. Fuente: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


91

NÚMERO

PROTOCOLO

FECHA

DE

ELABORACIÓN 2.5

COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL

Abril- 2012

DEFINICIÓN Es la colocación aséptica de una sonda en la vejiga urinaria a través del meato uretral. OBJETIVOS 

EQUIPO

Vaciar la vejiga en caso de

Gasas

retención de orina.

Guantes de manejo estériles.

Obtener una muestra de

Guantes estériles.

orina estéril.

Jeringa de 2-5 cc. + aguja.

Determinar la cantidad de

Solución

orina residual después de

según

el

protocolo de desinfección del centro. 

una micción 

antiséptica

Controlar la diuresis

Sonda de dos vías de calibre adecuado.

Lubricante urológico.

PROCESO 1. Explicar al paciente de manera adecuada, la técnica que se leva realizar y colocarlo en decúbito supino. 2. Preparar todo el material y realizar el procedimiento. 3. Realizar la desinfección de la zona genital: separando la vulva con el pulgar y el índice de la mano no dominante. 4. identificar el meato urinario y

limpiar con una torunda impregnada de

desinfectante, siempre con un movimiento descendente. 5. Introducir la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que comience a fluir la orina 6. Introducir la sonda 2-3 cm. más, retirar la guía e inflar el balón con el agua biodestilada. 7. Tirar con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. Fuente: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


92

3. PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRAUMA SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

NÚMERO

FECHA DE

PROTOCOLO

ELABORACIÓN

ATENCIÓN AL PACIENTE CON 3.1

Mayo – 2012

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO

DEFINICIÓN Al traumatismo craneoencefálico se lo ha definido como el daño cerebral traumático, como una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o alteración del estado de conciencia. OBJETIVOS

EQUIPO

 Analgésico(ketorolaco 60- mg, tramal 

 

Diagnosticar

60mg en 100cc de ss)

correctamente el tipo de  Bolsa válvula mascarilla traumatismo  Cánula de Guedel. craneoencefálico  Cánula nasofaríngea Identificar lesiones  Cánula Orofaríngea peligrosas.  Coloides( haemacel) Prevenir una lesión  Cristaloides (solución salina, lactato cerebral secundaria. de Ringer)

 Equipo de oxígeno  Equipo de succión completo  Fármacos hipnóticos,

para

intubación

relajantes

(

musculares,

sulfato de atropina )

 Fijadores de tubo(esparadrapos)  Fonendoscopio  Jeringuillas de 10ml.  Laringoscopio  Lubricante  Mascarilla

no

recirculante

reservorio

 Saturador de oxigeno

con


93

 sedantes  Tensiómetro  Tubo endotraqueal 7,71/2,8,81/2 PROCESO 1. Resucitación y estabilización. 2. Se aplicará el ABC de la resucitación es decir, vía aérea, respiración y circulación. 3. Priorizar la actuación hacia la consecución de una vía aérea permeable, asegurar la ventilación y la corrección de los trastornos circulatorios, por este orden. 4. Inmovilización cervical hasta descartar lesión medular o de columna mediante estudio radiológico. 5. Iniciar ventilación con oxígeno a alto flujo (8 – 12ml /kg /min.) entre: 100-110mm Hg. 6. Control de la presión media arterial. 7. Controlar la temperatura corporal y de la glucemia. 8. Insertar una línea intravenosa y administrar los líquidos necesarios como la Solución Salina o Lactato de Ringer primero para mantener la presión arterial media en cifras adecuadas. y eventualmente el uso de inotrópicos o coloides si persiste la hipotensión. 9. Una vez asegurado el ABC, se procederá a una exploración neurológica rápida del nivel de consciencia, pupilas y movilidad (escala de Glasgow). 10. La urgencia desde el punto de vista neurológico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniación cerebral (disminución de la consciencia con alteraciones pupilares y/o ausencia total de respuesta neurológica

o lesión cerebral grave) nivel de

Glasgow < 8 (TCE grave). 11. Pacientes con Glasgow <8 (TCE grave)

sin signos de herniación

cerebral, se procederá a: 

Intubación orotraqueal

ventilación mecánica, e hiperventilación.

La

hiperventilación

tiene

por

objeto

disminuir

la

presión

intracraneal. 

Proceder a la sedación y/o relajación del paciente en caso de lucha contra el respirador.


94

Sondaje nasogástrico y vesical.85

12. Pacientes con signos de herniación cerebral: además de las indicaciones anteriores: 

Se administra manitol: Es un potente diurético osmótico con efecto en pocos minutos. Su uso está contraindicado en pacientes en Shock Hipovolémico. La dosis habitual es 1 gr/kg IV a parar en 20 minutos, de la solución al 20% (5 ml/kg).

Aplicar sedación analgésica, ya que el dolor, la agitación, incrementa la presión intracraneal, por lo cual es fundamental en el manejo de estos pacientes.

Se transfiere al paciente a la unidad de cuidados intensivos.

13. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos de herniación cerebral se procederá a una valoración del paciente más detallada y minuciosa. 14. Hay que palpar con cuidado la cabeza del paciente para detectar heridas,

evidencia

de

cuerpos

extraños,

salida

de

líquido

cefalorraquídeo. CONSIDERACIONES ESPECIALES 

No se debe pasar sonda nasogástrica en pacientes con TCE severo que estén en coma o con hemorragia nasofaríngea, por riesgo de penetrar a cráneo a través de fracturas en la base.

Rango de ventilación asistida recomendados son los siguientes:  Adultos: 8-12 Vpm (ventilación por minuto)  Niños: 1 – 8 años 20 Vpm  Neonatos: 25 Vpm86

Los únicos criterios para HIPERVENTILAR a un paciente son: el deterioro neurológico con caída del Glasgow en 2 puntos, o presencia de signos de herniación en la valoración primaria o secundaria. De presentarse esta situación, el adulto puede llevarse a una frecuencia de 20 Vpm, el niño hasta 30 y el neonato hasta 35 Vpm.

Medida de tubo endotraqueal para niños es de 4, 41/2, 5, 51/2.

Está contraindicado el uso de líquidos glucosados ya que aumenta la presión intracraneal en el paciente.

Fuente: Neurosurgery, Childrens hospital´s of Pittsburgh 2005 Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato. 85

Manualdeprotocolosdeatencióndeurgencias.pdf Manualdeprotocolosdeatencióndeurgencias.pdf

86


95

3.1.1 Flujograma de la atención del paciente del trauma craneoencefálico

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO

Atención general: A-B-C Inmovilización cervical

SI

Hemodinámica estable

Manitol 20% 12gr/kg intubación y vent. Meca.

Signos de hernia cerebral: Disminución de conciencia, alteración pupilar, ausencia total de la respuesta neurológica.

Hemodinámica inestable PAM<90mm Hg PAM <

Continuar ABC

Daño cerebral sev. EG<8

Intubación y vent. Mecánica. Hiperventilación

Hiperventilación

Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato Fuente: Neurosurgery, Childrens hospital´s of Pittsburgh 2005

NO

Daño cerebral Leve- mod. EG >8

Valorar cánula orofaríngeo oxigenoterapia

e intubación


96

NÚMERO

PROTOCOLO

FECHA DE ELABORACIÓN

3.2

ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMATISMO MAXILOFACIAL

Mayo - 2012

DEFINICIÓN Es un trauma de vía aérea superior

OBJETIVOS 

EQUIPO

Definir las prioridades en  el manejo del trauma facial.  Puntualizar un tratamiento inicial  adecuado para el manejo primario de este tipo de lesiones.  

Analgésicos (Acetaminofén, ketorolaco según prescripción médica) Antinflamatorios (diclofenaco o Ibuprofeno según prescripción médica) Coche de curaciones (alcohol antiséptico, alcohol yodado, agua oxigenada, esparadrapo, algodón, gasas estériles.) Equipo de succión Hielo

PROCESO 1. Valorar el ABC primeramente 2. En pacientes graves, se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital. 3. Tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes 4. Desinfección de la herida 5. Revisar piezas dentarias ya que por la lesión pudo salir alguna de ella 6. Extracción de cuerpos extraño si presenta 7. Suturar la herida sangrante 8. Posición semifowler 9. Hielo local 10. Administrar:  Analgésicos tipo Acetaminofén o ketorolaco según indicación médica.  Antinflamatorios: diclofenaco o Ibuprofeno según indicación médica. 11. Si el trauma afectó la región nasal se puede proceder a hacer taponamiento, el cual sirve para detener la epistaxis, como también de sostén interno. 12. Se debe volver a evaluar al paciente posteriormente, y al momento de detectar una anomalía como una fractura, se procede a la corrección del defecto con una técnica abierta o cerrada. 13. En caso de detección de signos y síntomas tales como aumento progresivo del dolor, rubor, calor, edema, obstrucción nasal debe sospecharse de la presencia de un hematoma, el cual debe ser drenado quirúrgicamente y administrar antibióticos de amplio espectro.


97

14. En casos de fractura abierta y complicada se debe hacer una irrigación y limpieza cuidadosa de la herida. 15. Si presenta estas complicaciones preparar al paciente para posible transferencia a quirófano, según consideración médica.

CONSIDERACIONES ESPECIALES 

En pacientes de edad avanzada y deteriorados, en pacientes con daño neurológico grave e irreversible, podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. Según consideración médica y decisión de los familiares. Revisión dentaria en el paciente

Fuente: VÁSQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008. Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.

3.2.1. Flujograma del trauma maxilofacial

TRAUMA MAXILOFACIAL

Estabilizar al paciente:  Desinfectar la herida, extraer cuerpos extraños como piezas dentales, suturar herida sangrante, administrar analgésicos y antinflamatorios.

Evaluar al paciente posteriormente

SI

Detecta

NO

Fractura Preparar para intervención quirúrgica según consideración médica

Hematoma

Mantener estabilizado

Complicación

Fuente: VASQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008. Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


98

NÚMERO

PROTOCOLO

FECHA

DE

ELABORACIÓN 3.3

ATENCIÓN AL PACIENTE CON

Mayo - 2012

TRAUMATISMO ABDOMINAL DEFINICIÓN Un traumatismo abdominal es una lesión grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad. OBJETIVOS

EQUIPO

Valorar cavidad abdominal  Bomba de infusión

Identificar

lesiones  Drogas vasoactivas  fonendoscopio

evidentes 

Prevenir

hemorragia  Material estéril ( apósitos, gasas)

interna abdominal

 Material de venopunción y sueroterapia (jeringas, torundas, algodón, alcohol, cinta elástica, Eticánula N° 14, 18)  Monitor de signos vitales  Monitor desfibrilador  Saturador de oxígeno  Sonda nasogástrica  Sonda vesical (número 14,16,18,20, lubricante,

guantes

fisiológico

10cc,

estériles,

jeringa

de

suero 10cc,

esparadrapo, Bolsa recolectora)

PROCESO En la evaluación primaria el personal de salud procederá a determinar los siguientes aspectos. 1. Toma de constantes vitales, incluidas presión arterial, frecuencia


99

cardiaca,

frecuencia

respiratoria,

saturación

de

oxígeno

y

temperatura, cada media hora hasta estabilización hemodinámica. 2. Inspeccionar la pared, flancos y espalda en busca de zonas de equímosis, hemorragia, penetraciones, quemaduras, etc. 3. Auscultar ruidos intestinales 4. Palpar región abdominal 5. Percutir el abdomen 6. Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre (14g), o de una vía central si no fueran posibles las periféricas. 7. Control de hemostasia por compresión de la herida si es posible (heridas localizadas y con sangrado externo evidente). 8. Se usará líquidos para el manejo del estado de choque en caso de hemorragia intra abdominal

según prescripción médica hasta

mantener una presión arterial media de 90-100mmhg 9. Colocación de sonda vesical 10. Realizar control estricto de la entrada y salida de líquidos del paciente (balance hídrico) 11. Administración de drogas vasoactivas si procede y según pauta. Las más utilizadas en casos de shock hipovolémico refractario a tratamiento con líquidos son la dopamina y la noradrenalina según prescripción médica. 12. En el caso de trauma penetrado abierto con evisceración, el manejo será cubrir los órganos eviscerados con apósitos o gasas estériles para evitar la desecación y necrosis de las vísceras, jamás intentar introducir nuevamente el contenido eviscerado a la cavidad abdominal. Extracción de muestra de

sangre para laboratorio: hemograma,

estudio de coagulación, bioquímica, pruebas cruzadas. CONSIDERACIONES ESPECIALES 

Contemplar posibilidad de embarazo en mujeres en edad fértil.

Fuente: E.E. Moore, eds. McGraw-Hill Interamericana, México Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


100

3.3.1. Flujograma del trauma abdominal

Fuente: Tratadao-Uninet.edu/ Elaborado por: Ana Due単as y Mayra Lovato.


101

3.4 PROTOCOLOS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMATISMO EN EXTREMIDADES.

NÚMERO

PROTOCOLO

3.4.1

ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS ABIERTAS

FECHA DE ELABORACIÓN Mayo – 2012

DEFINICIÓN Se habla de fractura abierta cuando el foco de fractura comunica con el medio ambiente a través de una herida en la piel OBJETIVOS EQUIPO  Controlar la  Analgésicos ( ketorolaco, tramadol, jeringa, hemorragia evitando aguja, algodón, cinta elástica) complicaciones  Antibióticos (ampicilina)  Evitar proliferación de  Compresas bacterias  férulas  Controlar el dolor  gasas  Suero fisiológico  Vacuna Antitetánica  Vendas PROCESO 1. Como en todo paciente con trauma primeramente se valora el ABC. Y después a tratar las lesiones. 2. Evaluación de la herida, estado sensibilidad, irrigación del miembro afectado y lesión ósea. 3. Control de signos vitales 4. Control de hemorragias en los miembros haciendo presión directa. 5. Lavado y desinfección de la herida con suero fisiológico. 6. Localización de pulso, color y temperatura de la piel antes y después de la inmovilización. 7. En caso de estar indicado aplicar férulas correspondientes al miembro lesionado. Siempre inmovilizar en la postura de menor dolor, y lo más fisiológica y funcional posible. 8. Control adecuado del dolor ya sea farmacológicamente o no. 9. Antibioterapia: Cefalosporina 2g i.v. dosis única. 10. Profilaxis antitetánica. 11. Preparar a paciente para realizar radiografía si lo indica el médico 12. Si existe complicación alguna preparar a paciente para posible entrada a quirófano si lo considera el médico.  Aseo a paciente  Colocación de sonda nasogástrica (vaciamiento gástrico)  Colocación de sonda vesical CONSIDERACIONES ESPECIALES 

No reintroducir el hueso (por asepsia)

Fuente: Pantoja O, Pérez O. Fracturas abiertas. Act Med de Cartagena, 2003 Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato


102

FECHA DE NÚMERO

PROTOCOLO ELABORACIÓN ATENCIÓN AL PACIENTE CON

Mayo – 2012

3.4.2 FRACTURAS CERRADAS DEFINICIÓN

Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada. OBJETIVOS

Evitar complicaciones

Control del dolor

EQUIPO

 Analgésicos

(ketorolaco,

tramadol,

jeringa, aguja, algodón, cinta elástica)  Antibióticos  Compresas  férulas  gasas  Suero fisiológico  Tabla espinal larga  Vacuna Antitetánica  Vendas o pañuelo limpio

PROCESO

1. Como en todo paciente con trauma primeramente se valora el ABC, y después a tratar las lesiones. 2. Determinar condición circulatoria, pulso, sensibilidad, motilidad. 3. Inmovilizar el miembro afectado, no mover a la víctima antes de inmovilizar (solo en casos extremos). 4. En caso de estar indicado aplicar férulas correspondientes al miembro lesionado. Siempre inmovilizar en la postura de menor dolor, y lo más fisiológica y funcional posible. 5. Acolchar la eminencia ósea, para evitar roce de la piel. 6. Control adecuado del dolor ya sea farmacológicamente o no. Fuente: Robert H. Fitzgerald, Herbert Kaufer, Arthur L. Malkani. Ortopedia. Tomo II. Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato.


103

3.4.3 Flujograma en la atención de pacientes con fracturas abiertas y cerradas.

FRACTURA ABIERTA Y CERRADA

Valorar el ABC

Evaluación de lesión

Determinar condición circulatoria, pulso, sensibilidad, motilidad

Lavar y desinfectar herida

la

Controlar hemorragia

Inmovilizar lesionado

miembro

Profilaxis antitetánica Antibioterapia

Controlar el dolor

NO Traumatología

Estable

SI

Observación

Fuente: Pantoja O, Pérez O. Fracturas abiertas. Act Med de Cartagena, 2003 ; Robert H. Fitzgerald, Herbert Kaufer, Arthur L. Malkani. Ortopedia. Tomo II. Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato


104

3.2.4. Socialización del manual La socialización del manual se realizó con las principales autoridades de la clínica de especialidades, siendo este una actividad del proyecto de guía de disertación de grado. La cual se realizó en la oficina de gerencia de la Clínica, contando con la presencia de sus autoridades: Ingeniero Joffre Galván gerente, Doctora Elena Rodas Directora médica y Licenciada Rocío Sigcha Jefe de enfermería. Se presentó el manual indicando los argumentos por los cuales se proyectó el diseño del mismo; procediendo a exponer las actividades realizadas para lograr la obtención del manual e indicando su contenido y estructura, para finalizar se procedió a la entrega oficial del manual a las autoridades presentes comprometiéndose a la implementación del manual con el fin de fortalecer la calidad de atención al paciente con trauma por accidente de tránsito. Ver acta de socialización. (Anexo 9). Para la socialización del manual se programaron tres momentos: planificación, ejecución y validación.

3.2.4.1. Planificación de la socialización del manual 3.2.4.2. Objetivos de la socialización 3.2.4.2.1. Objetivo general Socializar el manual de protocolo del trauma por accidente de tránsito a las autoridades de la Clínica de Especialidades, con el fin de fortalecer la calidad de atención a los pacientes.

3.2.4.2.2. Objetivos específicos  Dar a conocer a las autoridades de la clínica el manual elaborado su contenido, diseño y estructura.  Comprometer a las autoridades a la implementación del manual dentro del área de emergencias para su respectivo uso.

3.2.4.3. Datos generales de la socialización Tema: Socialización del manual de protocolos del trauma por accidentes de


105

tránsito aplicable en la sala de emergencia. Lugar: Oficina de gerencia de la clínica de especialidades. Fecha: 4 de Julio de 2012. Hora: 10:30 AM. Metodología: Expositiva Materiales: Manual de protocolos, computador, esfero, acta. Responsables: Ana Laura Dueñas y Mayra Lovato (estudiantes).

3.2.4.4. Ejecución de la socialización El jueves 28 de junio se entrega las invitaciones a autoridades de la clínica para la socialización del manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito aplicable en la sala de emergencia de la clínica, la misma que se lleva a cabo el día miércoles 4 de julio de 2012 a las 10:30 am. Se realiza la presentación del manual explicando cómo se elaboró, que tipo de información se tomó para su elaboración, como está estructurado, que temas abarca el mismo y al finalizar se escoge un protocolo para la exposición. Se procede a la entrega oficial del manual

a las autoridades presentes de la

clínica de especialidades los cuales se comprometen a la implementación del manual en el área de emergencia permitiendo la constancia con la respectiva firma de cada uno de ellos para el acta de compromiso.

Socialización del manual

Entrega del manual


106

3.2.5. Validación del manual 3.2.5.1. Planificación de la validación del manual La validación del manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito en la sala de emergencias de la clínica de especialidades se realiza mediante encuesta al personal de la clínica de especialidades que se encontraban en el área de emergencias brindando sus servicios en dicha área.

3.2.5.2. Objetivos de la validación Validar el manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito evaluando al personal de salud que labora en el área de emergencias de la clínica de especialidades, con la finalidad de conocer la aceptación del manual de protocolos.

3.2.5.3. Datos generales de la validación Tema: validación del manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito aplicable en la sala de emergencia. Lugar: Área de emergencias de la clínica de especialidades. Fecha: 18 de Julio de 2012. Hora: 9:30 AM. Metodología: investigativa Materiales: encuesta, esferos. Responsables: Ana Laura Dueñas y Mayra Lovato (estudiantes).

3.2.5.4. Ejecución de la validación EL miércoles 18 de julio de 2012 a las 9 y media am, se lleva a cabo la encuesta al personal que se encontraba en el área de emergencias para la validación del manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito el mismo que fue socializado el día miércoles 4 de julio de 2012. Se explica al personal de salud la finalidad de la encuesta y su importancia, el


107

personal procede a contestar las preguntas realizadas para luego ser revisadas y analizadas.

3.2.5.5. Encuesta realizada al personal del área de emergencias de la clínica de especialidades. Tabla N° 11 ¿Cree Ud. que se cumplen las expectativas en la atención al paciente con trauma al utilizar el manual de protocolos? Respuesta Si No Total

Frecuencia 6 1 7

Porcentaje 86% 14% 100%

Fuente: Encuestas al personal de salud de la clínica de especialidades Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfica N° 13 ¿Cree Ud. que se cumplen las expectativas en la atención al paciente con trauma al utilizar el manual de protocolos?

Si

No

14%

86%

Fuente: Encuestas al personal de salud de la clínica de especialidades Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS La siguiente gráfica demuestra que el 86% manifiesta cumplir con la expectativas al utilizar el manual de protocolos, mientras que el 14% manifiesta no cumplir con las expectativas con el uso del manual de protocolos.En la clínica de especialidades el uso del manual de protocolos si cumplen con las expectativas para el personal que labora en el área de emergencia hacia la


108

atención de los pacientes con trauma. El uso de manuales de protocolos es indispensable y estrictamente obligatorio conocer su manejo y contenido para poder dar una atención eficiente. Cumplen el objetivo de acercar la ciencia a la práctica cotidiana y además buscan optimizar recursos e involucrar los conceptos de enfoque de riesgo que pueden ser indicativos de daño, permiten el diagnóstico precoz y la identificación de signos o síntomas así lo manifiesta el director de la escuela Nacional de Medicina del trabajo de España. Tabla N° 12 ¿La estructura de los protocolos ha sido? Respuesta Muy satisfactorio Satisfactorio Poco satisfactorio Total

Frecuencia

Porcentaje 71% 29% 0% 100%

5 2 0 7

Fuente: Encuestas al personal de salud de la clínica de especialidades Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfica N° 14 ¿La estructura de los protocolos ha sido?

Muy satisfactoria

Satisfactoria

poco satisfactoria

0% 29%

71%

Fuente: Encuestas al personal de salud de la clínica de especialidades Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS El gráfico indica que el 71% manifiestan sentirse muy satisfechos con la estructura de los protocolos del manual, mientras que el 29% manifiestan sentirse satisfechos y el 0% de los encuestados resultaron estar poco


109

satisfechos por lo que se demuestra una vez más la importancia de tener los protocolos para su aplicación en campo adicionalmente, se puede comprobar que el personal de salud de la clínica de especialidades se encuentra satisfecho con la estructura del manual de protocolos para la atención de pacientes con trauma. Tabla N° 13 ¿Cree Ud. que luego de la revisión del manual de protocolos está preparado (a) para aplicarlos correctamente hacia la atención del paciente con trauma por accidentes de tránsito? Respuesta Si No

Frecuencia 7 0 7

Total

Porcentaje 100% 0% 100%

Fuente: Encuestas al personal de salud de la clínica de especialidades Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfica N° 15 ¿Cree Ud. que luego de la revisión del manual de protocolos está preparado (a) para aplicarlos correctamente hacia la atención del paciente con trauma por accidentes de tránsito?

Si

No

0%

100%

Fuente: Encuestas al personal de salud de la clínica de especialidades Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS Dentro de la representación gráfica se muestra el 100% en la respuesta positiva a la pregunta formulada, demostrando de esta manera de que el presente manual presenta todo el contenido necesario para que se puedan


110

seguir todos los lineamientos de protocolo para atender a los pacientes con trauma. Tabla N° 14 ¿Cree Ud. Que con la aplicación correcta del manual mejorará los procesos de atención del paciente con trauma? Respuesta Si No

Frecuencia

Total

Porcentaje 7 100% 0 0% 7 100%

Fuente: Encuestas al personal de salud de la clínica de especialidades Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

Gráfica N° 16 ¿Cree Ud. Que con la aplicación correcta del manual mejorará los procesos de atención del paciente con trauma?

Si

No

0%

100%

Fuente: Encuestas al personal de salud de la clínica de especialidades Elaborado por: Ana Dueñas y Mayra Lovato

INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS Dentro de la representación gráfica se muestra que el 100% de los encuestados manifiestan que si mejorará la atención de los pacientes con trauma por accidentes de tránsito con una aplicación correcta del manual de protocolos, puesto que de esta manera se podrá disminuir los incidentes de morbimortalidad y disminuir riesgo de complicaciones secundarias en los pacientes.


111

3.2.6. Guía de observación Con el fin de conocer si el personal de salud del área de Emergencia esta haciendo uso del manual de protocolos para los pacientes con traumas por accidentes de tránsito y no fue un instrumento de archivo, se realizó una guía de observación para saber si médicos y personal de enfermería priorizan y realizan las actuaciones sanitarias correctamente.(ANEXO 10)

3.2.6.1. Planificación de la guía de observación 3.2.6.2. Objetivo de la guía de observación Conocer si el personal de salud del área de Emergencia de la Clínica de Especialidades hace uso del manual de protocolos.

3.2.6.3. Datos generales de la guía de observación Tema: Guía de observación del manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito aplicable al área de Emergencia Lugar: Área de Emergencia de la Clínica de Especialidades Fecha: 5 de Julio del 2013 Hora: 8:00 pm Metodología: Investigativa Materiales: esferos, guía de observación Responsables: Ana Dueñas y Mayra Lovato.( estudiantes).

3.2.6.4. Ejecución de la guía de observación. El viernes 6 de julio del 2013 a las 8:00 de la noche con autorización del gerente de la Clínica de Especialidades se realizó la respectiva investigación al personal de Emergencia; para conocer si esta haciendo uso del manual de protocolos a través de una guía de observación sobre la atención que se brinda y cada uno de los procedimientos que realizan en la atención a los pacientes con trauma. De esta manera se pudo comprobar que el personal de salud si a hecho uso del manual de protocolos por lo que la atención que se brindo a los tres pacientes el dia de la visita fue la adecuada según los protocolos.


112

CONCLUSIONES 

Con el diagnóstico situacional se logró determinar el alto índice de accidentes de tránsito que atraviesa la ciudad, y el alto porcentaje de pacientes con diferentes tipos de trauma, además se identificó que la sala de emergencia de la Clínica de Especialidades no cuenta con un manual de protocolos de trauma para el manejo de los pacientes que llegan con politraumatismos a causa de los accidentes de tránsito.

Se elaboró el manual de protocolos para el área de emergencia y se socializó con las principales autoridades de la clínica, misma que aprobaron el contenido, demostrando de esta manera que presenta todos los lineamientos a seguir para atender a los pacientes que lleguen con cualquier tipo de trauma provocado por accidentes de tránsito de esta manera se brindará una atención correcta, eficiente y contribuir a la prevención de complicaciones.

El presente manual fue también revisado y certificado por el Doctor Byron Navas médico de la Cruz Roja Santo Domingo, manifestando que contiene las pautas necesarias y primordiales a seguir en la atención a los pacientes con trauma generados por los accidentes de tránsito.


113

RECOMENDACIONES 

Una vez determinado que Santo Domingo de los Tsáchilas posee un alto índice de accidentes de tránsito y una alta demanda de pacientes con diversos traumas generados por los accidentes, se recomienda al personal de la Clínica de Especialidades, encargado del cuidado de los pacientes, trabajar en cada procedimiento con protocolos asignados en el manejo de cada trauma generado, para disminuir el impacto del trauma y sus consecuencias a través de una óptima atención a los pacientes ingresados.

Una vez validado el presente manual con el personal de emergencia se recomienda capacitar a todo el personal de salud de la Clínica de Especialidades para que todos puedan hacer uso adecuado y de la misma manera mejorar la eficiencia de los funcionarios de la clínica.

La clínica de Especialidades debe de contar con el personal suficiente en el área de emergencia ya que es un lugar donde se necesita el apoyo eficiente y eficaz y al no contar con el personal indicado no se podrá brindar una correcta atención.


114

BIBLIOGRAFÍA LIBROS  BRUNNER, Lilian. SUDDARTH, Doris. Enfermería medico Quirúrgica. Octava Edición.vol II. Interamericana. México.1998.  CARPENTENER, M.S. Neuroanatomía. Cuarta edición. Buenos Aires. 1998.  CARRILLO, E y CEDILLO, T.

Nuevas opciones terapéuticas

en la hemorragia

postraumática. México. 2005.  J.L. RODRIGUEZ GARCÍA. Diagnóstico y Tratamiento Médico. GREEN BOOK. MARBAN LIBROS SL. 2009.  Jiménez, A, Julián. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Segunda edición. Toledo. 2004  MC GRAW-HILL. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Séptima Edición. Tomo II. Interamericana. España. 2007.  Pantoja O, Pérez O. Fracturas abiertas.ActMed de Cartagena. 2010  Robert H. Fitzgerald, Herbert Kaufer, Arthur L. Malkani. Ortopedia. Tomo II. Editorial Médica Panamericana, 2010.  VASQUEZ L, Adrián. Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México. 2008.  WATSON E, Jeannette. Enfermería

Medico Quirúrgica. Editorial Interamericana.

Segunda edición. Mexico.1995. SOPORTE ELECTRÓNICO  Junta

provincial

de

seguridad

ciudadana

y

de

defensa

civil

de

pichincha.“primerosauxiliosbásicos”http://www.slideshare.net/emperador1315/primeros -auxilios-basicos. fecha de acceso 12/octubre/2011.  Serie

guías

clínicas

minsal

59

2007

“guía

clínica


115

politraumatizado”http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/politraumatizado.pdf. Fecha de acceso 12/octubre/2011  Referencia

legal:

título

XV.

Art.

170°

al

177°

de

la

ley

de

tránsito

N°18.190“accidentesdetránsito”http://salasautomotriz.cl/documentos/accidente_transito .pdf. Fecha de acceso12/octubre/2011  Cristian Tómala y Eduardo Rivadeneira “análisis estadídticos de las causas de los accidentes

de

tránsito

en

la

ciudad

de

Guayaquil

“http://www.dspace.

espol.edu.ec/bitstream/123456789/2974/1/4158.pdf.Fecha de acceso 14/octu bre/2011  Primera

sección

Patología

traumática

politraumatismo

”http://escuela.med

.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_56.html.

Fecha

de

acceso 15/octubre/2011  Otolino

Lavarte.

Vivas

Rojas.

“manejo

integral

del

paciente

politraumatizado”http://books.google.com.mx/books?id=8JQyEADSlkkC&printsec=front cover&hl=en&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepageG&q&f=false. fecha de acceso14/octubre/2011.  ELUNIVERSO

“causas

de

accidentes

de

tránsito

en

santo

domingo”

http://www.eluniverso.com/2010/07/05/1/1422/nforme-revela-imprudencia-causaaccidentes.html. Fecha de acceso 10/diciembre/2011.  Rafael Sánchez Arma. “concepto y tipos de traumatismos” http://agenciabk. net/BK47.htm. Fecha de acceso 15/octubre/2012.  Mendoza, Marivel. “Guía para la elaboración del protocolo de investigación” www.scribd.com/doc/2411502/guia-la-elaboracion-del-protocolo-de-investigacion. Fecha de acceso 10/enero/2013.  Viviana Maria Romero Acevedo. “estructuracion y mejoramiento del manual de procesos

y

procedimientos

clínica

los

Rosales

edu.co/dspace/bitstream/11059/125/1/658306R763c.pdf. 7/marzo/2013.

S.A”http://repositorio.utp. Fecha

de

acceso


116

ANEXOS ANEXO 1 Solicitud de permiso al gerente de la Clínica de Especialidades Médicas para poder tener la información necesaria para la elaboración y ejecución del proyecto.


117

ANEXO 2 Entrevista realizada al personal que labora en la atención del paciente con trauma por accidente de tránsito en el lugar de los hechos dentro de la ciudad de santo domingo y aledaños. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO ESCUELA DE ENFERMERÍA Nombre de la institución: …………………………………………………. Fecha: …………………………………………………………………………. Nombre del entrevistador: …………………………………………………. Nombre del entrevistado: ……………………………………………………

El objetivo de la presente entrevista es conocer la situación real acerca de los accidentes de tránsito dentro de la ciudad. 1. ¿En qué partes de la ciudad de Santo Domingo ocurren con mayor frecuencia los accidentes de tránsito? 2. ¿En qué tipos de vehículos se dan más los accidentes de tránsito?

3. ¿Cuáles son las principales causas de los accidentes de tránsito?

4. ¿A qué casas de salud son llevados los accidentados?

5. ¿Cuáles son los traumas que presentan con mayor frecuencia las victimas por accidente de tránsito?

6. ¿Cuál es el promedio mensual de atención de pacientes por accidentes de tránsito?


118

ANEXO 3 Encuesta realizada al personal de salud que labora en el área de emergencia en casas de salud públicas y privadas dentro de la ciudad de santo domingo y aledaños. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO ESCUELA DE ENFERMERÍA Nombre de la institución: ………………………………………………… Fecha: ………………………………………………………………………… Nombre del encuestador: …………………………………………………. Nombre del encuestado: …………………………………………………… Estamos interesadas en conocer la atención inmediata que usted brinda al momento de recibir a un paciente que ha sufrido algún tipo de trauma a consecuencia de accidente de tránsito. 1. ¿Qué se valora en la atención inmediata en el paciente con trauma? a. Vías aéreas b. Respiración c. Circulación (pulso) d. Todas las anteriores 2. ¿Es útil evaluar siempre con la escala de Glasgow a los pacientes con Trauma? a. Si b. No 3. ¿Aplica protocolos o guía de atención para pacientes con traumas? a. Si b. No


119

4. ¿Después de realizar el ABC se procede a? a. Desvestir al paciente para una valoración secundaria b. Sedar al paciente c. Brindar tratamiento de fisioterapia 5. ¿Se puede iniciar con la valoración secundaria antes de terminar con la valoración primaria? a. Si b. No 6. ¿Cuáles son los traumas que con mayor frecuencia presentan las victimas por accidente de tránsito? a. Fracturas en extremidades superiores e inferiores b. Traumas craneoencefálicos c. Traumas abdominales


120

ANEXO 4 INVITACIÓN A SOCIALIZACIÓN DEL MANUAL


121

ANEXO 5 SOCIALIZACIÓN DEL MANUAL

ENTREGA DEL MANUAL


122

ANEXO 6 ENTREGA DEL MANUAL


123

ANEXO 7 ACTA DE ENTREGA DE MANUAL DE PROTOCOLOS DEL TRAUMA POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO APLICABLE A LA SALA DE EMERGENCIA DE LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES DE SANTO DOMINGO


124

ANEXO 8 FIRMA DE ACTA


125

ANEXO 9 ENCUESTA REALIZADA AL PERSONAL DEL ÁREA DE EMERGENCIAS DE LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES PARA LA VALIDACIÓN DEL MANUAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO ESCUELA DE ENFERMERÍA Fecha: …………………………………………………………………………………… Nombre del encuestador: ………………………………………………….. Nombre del encuestado: …………………………………………………… La presente encuesta tiene la finalidad de determinar si ha aplicado el manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito en el área de emergencia. 1. ¿Cree Ud. Que se cumplen las expectativas en la atención al paciente con trauma al utilizar el manual de protocolos? Si

No

2. La estructura delos protocolos ha sido. Muy satisfactorio

Satisfactorio

Poca satisfactoria

3. ¿Cree Ud. Que luego de la revisión del manual de protocolos está preparado (a) para aplicarlos correctamente hacia la atención del paciente con

trauma por

accidentes de tránsito? Si

No

4. ¿Cree Ud. Que con la aplicación correcta del mejorará los procesos de atención del paciente con trauma? Si

No


126

ANEXO 10 GUÍA DE OBSERVACIÓN AL PERSONAL DEL ÁREA DE EMERGENCIAS DE LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO ESCUELA DE ENFERMERÍA Fecha: …………………………………………………………………………………… La presente Guía de Observación tiene la finalidad de conocer si han hecho uso del manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito en el área de emergencia. 1. ¿El personal de salud se lava las manos antes de manipular al paciente? Si

No

2. Utilizan la escala de glasgow en los pacientes que llegan a emergencias por presentar traumatismos craneoencefálicos. Si

No

3. ¿Realizan valoración céfalo caudal para identificar zonas afectadas ? Si

No

4. ¿La valoración primaria se la ejecuta en máximo 2 minutos? Si

No

5. ¿Cubren al paciente cuando es desvestido para evitar hipotermia?


127

ANEXO 11 ACEPTACIÓN DEL MANUAL DE PROTOCOLOS PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMA POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO A LA EMERGENCIA POR LA CRUZ ROJA ECUATORIANA DE SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS


Elaboración de un manual de protocolos del trauma por accidentes de tránsito