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In questo numero:

‘Sublative Rejuvenation’: il nuovo concetto di ringiovanimento

Rimozione dei tatuaggi – Laser Q-Switched

A scuola con SMEI

numero•tre•anno•otto•dicembre•duemilanove

Semestrale - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in a. p. 45% - art. 2 comma 20, lettera b, Legge 662/96, filiale di Savona - contiene I.P. In caso di mancato recapito rinviare all’Ufficio Postale di Savona CPO per la restituzione al mittente che si impegnerà a pagare la relativa tassa.


s o m m a r i o Editoriale

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Servizi

4 ‘Sublative Rejuvenation’: il nuovo concetto di ringiovanimento Massimizza l’impatto sul derma per ottenere importanti risultati Kevin A. Wilson (EABG)

12 Rimozione dei tatuaggi - Laser Q-Switched Paolo Mezzana Chirurgo Plastico, Roma

15 A scuola con SMEI

Forma news Medicina e Chirurgia Estetica Semestrale di informazione tecnica e scientifica

numero•tre•anno•otto•dicembre•duemilanove Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in a. p. 45% - art. 2 comma 20, lettera b, Legge 662/96, filiale di Savona - Autorizzazione Tribunale di Asti n. 6/02 del 9/12/2002 Direttore Responsabile Gianpiero Nobbio Direttore Editoriale

Alberto Di Giuseppe

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FORMA news dicembre 2009 numero tre


e d i t o r i a l e Gentili lettori, in questo ultimo numero dell’anno andremo a parlare della innovativa tecnologia a Radiofrequenza Frazionata Regolabile che introduce una nuova frontiera nello Skin Resurfacing: la SUBLATIVE REJUVENATION destinata a rivoluzionare il mondo della chirurgia plastica e della medicina estetica. Un altro argomento di grandissima attualità è la rimozione dei tatuaggi. In relazione alla sempre maggiore diffusione della pratica del tatuaggio, sono in molti oggi a desiderarne la rimozione, ed il numero è costantemente in crescita. Ci siamo occupati di questo parlando del gold standard nei trattamenti di rimozione, il Laser Q-Switched. Lo scorso 7 novembre si è tenuto a Bari un workshop teorico pratico dove sono state presentate le sopra citate tecnologie e che ha registrato un’ampia partecipazione di medici del centro e sud Italia. Nel corso del 2010, oltre a partecipare ai diversi congressi di settore, SMEI organizzerà diversi incontri formativi teorico-pratici, dislocati al nord, centro e sud Italia con la collaborazione di professionisti di alto livello, per presentare le ultime novità e le tecnologie più attuali per il ringiovanimento e il rimodellamento del corpo oltre che la correzione di diversi inestetismi. Buona lettura e con l’occasione anche un sereno 2010 a tutti voi. Gianpiero Nobbio

C a l e n d a r i o Roma 5-6 febbraio 2010 Corso dermoestetica SIDEMAST Ergife Palace hotel – Roma Bologna 26-28 febbraio 2010 13° Congresso SIES – Novità ed aggiornamenti in medicina e chirurgia estetica Centro congressi Centergross – Bologna www.sies.net Roma 19-21 marzo 2010 III master SIDEC – Dermatologia estetica e correttiva www.sidec.org Bologna 16-19 aprile 2010 43° Cosmoprof Worldwide Bologna Fiera di Bologna www.cosmoprof.it Roma 7-9 maggio 2010 XXXI Congresso Nazionale SIME Società Italiana Medicina Estetica Centro Congressi Cavalieri Hilton www.lamedicinaestetica.it Milano 14-16 ottobre 2010 12° Congresso Internazionale Medicina Estetica Agorà – Centro Congressi Milan Marriott Hotel www.societamedicinaestetica.it

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FORMA news dicembre 2009 numero tre




‘Sublative Rejuvenation’: il nuovo concetto di ringiovanimento Massimizza l’impatto sul derma per ottenere importanti risultati Kevin A. Wilson (EABG)

Syneron, Ltd. (Yokneam, Israele) ha recentemente lanciato eMatrix, un’apparecchiatura che, grazie alla radiofrequenza (RF), ottiene significativi risultati di ringiovanimento cutaneo. Gli esperti credono che tale modalità di RF frazionata, denominata Sublative Rejuvenation™, appartenga a una esclusiva tipologia di trattamento. Il concetto alla base delle tecnologie frazionate è semplice: una quantità di energia viene applicata sulla pelle colpendo parti di epidermide, circondate da tessuto sano, favorendo la rapidità del processo di guarigione. Il resurfacing tramite CO2 totalmente ablativo ha raggiunto grandi risultati ma, nonostante la sua efficacia, i rischi associati e i lunghi tempi di guarigione hanno portato la comunità medico-estetica ad abbandonare virtualmente tale trattamento. Con l’introduzione del ringiovanimento frazionale non ablativo, a partire dal 2004, la tecnologia ha preso d’assalto la comunità estetica. Sebbene i rischi e il tempo di guarigione fossero ridotti,

erano richiesti numerosi trattamenti per raggiungere risultati al confronto modesti, e i tipi di pelle più scuri non erano adatti al trattamento. Ulteriori sviluppi hanno condotto al resurfacing frazionale ablativo, utilizzando nella maggior parte dei casi un laser CO2 oppure Er:YAG. Queste modalità hanno offerto risultati di ringiovanimento che si avvicinano a quelli osservati con un resurfacing tramite CO2 totalmente ablativo, senza riportarne gli svantaggi. Syneron ha radicalmente spostato il concetto di resurfacing frazionale verso una nuova direzione, sostituendo l’energia del laser con la RF bipolare, secondo David J. Goldberg, M.D., direttore della ricerca laser nel reparto di dermatologia alla Mount Sinai School of Medicine (New York City, New York, USA). “Generalmente, l’effetto delle modalità laser è maggiore in superficie e minore al di sotto della superficie della pelle. La tecnologia è stata denominata sublative in quanto la maggior parte dell’effetto avviene al di sotto dell’epidermide, con una minima conseguenza sulla superficie e ai livelli sub-ablativi. Questa è la condizione migliore per un’ottimale stimolazione di neocollagenesi del derma. È esattamente l’opposto di ciò che ci aspettiamo con i trattamenti laser.

Prima e otto giorni dopo il trattamento ‘Sublative Rejuvenation’ Foto per gentile concessione di Michael H. Gold, M.D.



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Ciò rende la Sublative Rejuvenation un approccio al ringiovanimento cutaneo radicalmente diverso, e con oltre 25 anni di esperienza in questo campo non uso alla leggera termini come ‘radicale’”. “Naturalmente non vi è nulla di sbagliato nel trattamento con laser frazionale, “ ha aggiunto. “È straordinario, ma vi è un limite al modo in cui possiamo essere aggressivi con quella tecnologia, a causa delle energie coinvolte, e la sua applicazione dipende molto dai tipi di pelle”. Michael H. Gold, M.D., direttore del Gold Skin Care Center (Nashville, Tennessee, USA) è d’accordo; “L’iperpigmentazione postinfiammatoria è un rischio con qualsiasi di queste tecnologie. Per un abile operatore, quel rischio era drasticamente ridotto dalle modalità frazionali, ma esiste ancora. Tuttavia, con la Sublative Rejuvenation il rischio è significativamente diminuito”. La Sublative Rejuvenation con eMatrix è stata introdotta nell’ottobre 2008. L’applicatore Matrix RF che permette di effettuare la Sublative Rejuvenation è approvato dalla FDA per le procedure dermatologiche che richiedono ablazione e resurfacing cutaneo. “L’obiettivo di Syneron è stato quello di sviluppare un trattamento frazionale ablativo che non fosse basato su laser o luce”, ha spiegato Amy Forman Taub, M.D., dermatologa e fondatrice del centro ricerche SKINQRI (Lincolnshire, Illinois, USA). “Syneron ha una vasta esperienza con la RF bipolare. Hanno voluto scoprire non solo come causare una matrice di ferita ablativa frazionale con questa tecnologia,

ma come variare i parametri in modo che la modalità possa mostrare la flessibilità necessaria per trattare molteplici indicazioni in futuro”. “Quando abbiamo iniziato a usare la Sublative Rejuvenation, ci siamo meravigliati della riduzione e della distensione rughe raggiunte, poiché l’impatto sull’epidermide era minimo”. “Siccome si notavano i risultati, abbiamo iniziato a capire che non è questione di ablazione”, ha affermato la D.ssa Taub, la principale investigatrice per gli studi con la Sublative Rejuvenation negli USA. “Quando abbiamo iniziato a usare la Sublative Rejuvenation, ci siamo meravigliati della riduzione e della distensione delle rughe ottenute, poiché l’impatto sull’epidermide era minimo. L’impatto sul derma era molto più grande. Naturalmente si deve attraversare l’epidermide per raggiungere il derma, ma con i tradizionali laser frazionali ablativi ottenete un danno del tessuto a colonna, che in realtà è molto più di un cono invertito, dove la parte lesa nell’epidermide è più grande dell’ampiezza dell’area colpita nel derma. Gli utilizzatori del resurfacing frazionale ablativo trattano spesso danni provocati dal sole, ma cercano anche la riduzione e la distensione delle rughe”. La Sublative Rejuvenation offre un maggiore rimodellamento e una maggior distensione del derma rispetto all’epidermide, in modo totalmente nuovo, ha spiegato la D.ssa Taub. “Solamente il 5% della superficie della pelle è colpita da ablazione o coagulazione. L’esclusiva forma a piramide di questo trattamento produce un


effetto a livello generale, in quanto provoca un profondo riscaldamento volumetrico al di sotto della superficie”. Secondo Moshe Lapidoth, M.D., direttore dell’unità laser al Rabin Medical Center di Tel Aviv, Israele, la svolta è che il trattamento con la Sublative Rejuvenation è particolarmente tollerato con un eccellente profilo di sicurezza, anche per i tipi di pelle più scura. La maggiore concentrazione di melanina dell’epidermide nei pazienti con tipo di pelle più scura non è un problema con questa nuova tecnologia, considerando il tipo di impatto, diversamente dalle modalità basate su laser o su luce; quindi questa tipologia di pazienti sarà adatta alla Sublative Rejuvenation”. La Sublative Rejuvenation è una tecnologia promettente per vari motivi; in primo luogo le possibilità di trattare i tipi di pelle più scura. “Questo può essere il vantaggio più importante della Sublative Rejuvenation”, ha notato la D.ssa Taub. “Le persone con un tipo di pelle più scura invecchiano in modo diverso rispetto a quelle con un tipo di pelle più chiara, sviluppano

una perdita di volume, lassità e formazione rughe d’espressione, senza la presenza di sottili rughe superficiali tipiche dell’invecchiamento dei visi caucasici. Si tratta per lo più di pieghe. La Sublative Rejuvenation promette una reale attenuazione persino delle rughe profonde, con conseguente distensione della pelle e cambiamenti della texture che i pazienti con pelle scura non si aspettano dalle modalità basate su laser o luce, a causa dei limiti di sicurezza. Penso che questa tecnologia aiuterà anche a migliorare le cicatrici da acne nei pazienti con un tipo di pelle più scura, a causa dei limiti dati dall’utilizzo dei laser”. Trattare con successo la pelle di colore è storicamente una sfida per Hema Sundaram, M.D., F.A.A.D., dermatologa di Rockville, Maryland, USA. “Dal punto di vista etnico, il mio studio è molto vario, poiché collocato nella periferica Washington, D.C.”, ha affermato. “In qualsiasi giorno la mia sala d’attesa sembra le Nazioni Unite, quindi trattare diversi tipi di pelle è di particolare interesse per me”. Con le modalità basate su

Prima e dopo tre trattamenti ‘Sublative Rejuvenation’ Foto per gentile concessione di Amy Forman Taub, M.D.

laser o luce abbiamo un circolo vizioso”, continua la D.ssa Sundaram. “Da un lato potreste aumentare la fluenza per una maggior efficacia, ma causereste un forte danno collaterale all’epidermide. Ciò potrebbe portare a iperpigmentazione postinfiammatoria, che è piuttosto dolorosa per i pazienti. Dall’altro lato potreste agire in modo sicuro, trattando paziente con basse fluenze, provocando un danno collaterale minore ma una efficacia ridotta. In ogni modo, il paziente viene lasciato indifferente e insoddisfatto”. Secondo la D.ssa Sundaram, “La tecnologia è avanzata gradualmente. La nostra comprensione di come e perché avvengono le cose è migliorata. Abbiamo perfezionato i protocolli, migliorato i meccanismi di raffreddamento e prolungato le ampiezze dell’impulso per massimizzare il tempo di rilassamento termico, ma abbiamo l’impressione di essere a un punto fermo per quanto riguarda i laser. La Sublative Rejuvenation evita tutto questo, poiché la RF controlla totalmente la corrente mettendosi in relazione con l’impedenza, non con l’assorbimento, come i laser. L’energia emessa crea una forma piramidale nella pelle con un lieve impatto sull’epidermide, dove si concentra il pigmento. La Sublative Rejuvenation bypassa quasi completamente i tradizionali problemi che pensiamo di dover affrontare per la pelle di colore”. La D.ssa Sundaram ha descritto come ha utilizzato con successo la Sublative Rejuvenation su una donna africana di 47 anni con un tipo di pelle

V. “Le si stava formando lassità delle guance e delle mascelle, come vediamo solitamente nei pazienti di questa etnia. Erano presenti anche cicatrici da acne e da varicella che stavano diventando più visibili con l’età. Si era già recata presso altri studi medici dove le avevano detto che non esisteva un trattamento adatto a lei”. “Abbiamo voluto trattare tutti questi inestetismi e migliorare in generale la texture della sua pelle”, ha affermato la D.ssa Sundaram. “La Sublative Rejuvenation, in abbinamento alla FotoFacial RF, per il trattamento delle sue problematiche di pigmentazione, ha fatto proprio iniziare un processo che continuerà per parecchi mesi dopo il trattamento, con un visibile rimodellamento del collagene in corso. È molto soddisfatta del significativo miglioramento nella texture della pelle, così come nell’aspetto ridimensionato delle cicatrici. Considerando la sua esperienza, la Sublative Rejuvenation è stata per lei una rivelazione. È veramente una modalità avanzata unica nel suo genere”. “La Sublative Rejuvenation è una modalità diversa rispetto a quella a cui siamo abituati”, ha aggiunto la D.ssa Taub. “Quando parliamo di laser ablativi, pensiamo alla luce che viene assorbita da un cromoforo, creando una reazione termica d’impatto sull’epidermide, e in qualche grado sul derma, tutto ciò con lo sforzo di riuscire a raggiungere calore dove, come effetto secondario, verrà stimolata la neocollagenesi. Con la Sublative Rejuvenation trasmettiamo la RF nell’epidermide attraverso una minuscola ablazione ed essa si disperde per

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Prima e dopo quattro trattamenti ‘Sublative Rejuvenation’ Foto per gentile concessione di Tess Mauricio, M.D.

coagulare letteralmente delle porzioni demarcate del derma. È molto più di un semplice riscaldamento, è molto più mirata come obiettivo e ad una maggiore temperatura. Abbiamo una certa ablazione del tessuto, e i pazienti vedono mutare le piccole croste nei primi giorni dopo il trattamento, tuttavia è l’effetto della coagulazione nel derma che stimola la distensione e la conseguente neocollagenesi”. I minuscoli elettrodi sono sistemati in una griglia che dispone a schiera elettrodi positivi e negativi. “L’elettricità fluisce attraverso la griglia, formando un circuito chiuso di RF bipolare attraverso la pelle, lasciando un’impronta di microfori dovuti all’ablazione sulla superficie della pelle proprio prima di penetrare nelle zone più profonde” ha spiegato la D.ssa Taub. Ciò è molto diverso dalla RF monopolare a cui tutti siamo abituati, e che consiste in un singolo elettrodo che interagisce con il tessuto attraverso un accoppiamento capacitivo. Con la Sublative Rejuvenation è il controllo del flusso di corrente generato nella griglia a schiera, dalla

RF bipolare, attraverso la pelle asciutta, e nello strato più profondo, a creare l’effetto desiderato. Siccome è un circuito chiuso, l’energia non si disperde. L’impedenza della pelle è ciò che genera l’effetto termico e causa la coagulazione”. La questione, secondo la D.ssa Taub, è che l’impatto sul derma è maggiore rispetto a quello sull’epidermide. “Diversamente dalle modalità dei laser non si tratta semplicemente della profondità e dell’assorbimento di energia. La configurazione dell’elettrodo e il controllo della corrente, determinato dall’impedenza del tessuto, è ciò che maggiormente controlla la profondità e la forma della lesione; quindi, le profondità e le forme della lesione sono prevedibili e statiche”. Il protocollo di trattamento è semplice e ben tollerato. “Usiamo un anestetico a base di acqua per circa 30 minuti, che poi risciacquiamo. La pelle viene pulita e asciugata con una quantità di alcol almeno al 70%, preferibilmente al 90%. La pelle deve essere assolutamente asciutta. È essenziale con la Sublative Rejuvenation poiché ciò aiuta ad

Prima e dopo due trattamenti ‘Sublative Rejuvenation’ Foto per gentile concessione di Tess Mauricio, M.D.

aumentare e uniformare l’impedenza della pelle in superficie e contribuisce a una precisa emissione di energia”, ha notato la D.ssa Taub. Una risposta immediata di edema ed eritema cambia l’impedenza e le caratteristiche di trasmissione dell’energia, in modo che non possiate trattare una zona nuovamente durante la stessa seduta”. Il dolore durante il trattamento è stato valutato con 0, 1 oppure 2 su una scala da uno a quattro. “Alcuni pazienti non richiedono neanche una pausa durante il trattamento, in quanto tollerato”, afferma la D.ssa Taub. “Non avrete mai bisogno nulla al di fuori di un anestetico topico”. Non viene usato il raffreddamento durante il trattamento e siccome la Sublative Rejuvenation non si basa né su laser, né su luce, non sono necessari nemmeno gli occhiali. Per trattare un viso completo si impiegano circa 20 minuti o anche meno. “Successivamente applichiamo una crema emolliente sul paziente prima di congedarlo”, continua la D.ssa Taub. “Potrebbe apparire lievemente arrossato o gonfio per un paio d’ore, ma tale effetto svanisce

rapidamente. A volte i pazienti sentono un riscaldamento – una sensazione di ustione – durante la mezz’ora successiva al trattamento”. Secondo la D.ssa Taub, l’indicazione principale per la tecnologia della Sublative Rejuvenation sarà la riduzione delle rughe che porta distensione, insieme a un generale ringiovanimento, almeno a breve termine. “Possiamo addirittura affrontare le rughe della fronte, le zampe di gallina o le rughe nasolabiali, che non potreste effettivamente trattare con un laser a meno che non effettuiate una forte ablazione. “Solitamente per ottenere questo tipo di distensione, avete bisogno di un trattamento con un’alta energia e una copertura di superficie laser notevole, e questo implica un lungo tempo di guarigione”, afferma la D.ssa Taub. Ciò è significativo poiché il punto di entrata nel derma è molto piccolo con la Sublative Rejuvenation, quindi si ha un tempo di guarigione molto breve. “Vi sarà anche un mercato per chi teme le iniezioni di botulino, i trattamenti laser o a chi non piace il concetto di mantenimento, in particolare con le iniezioni”, ha aggiunto

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la D.ssa Taub. “Questo è vero specialmente per gli uomini. Molti dei miei pazienti maschi, che rifiutano di essere trattati con iniettabili o non accettano l’idea di trattamenti ripetuti, si sono dimostrati aperti verso il concetto di Sublative Rejuvenation”. La D.ssa Taub sente che è importante anche far notare che la Sublative Rejuvenation non offre una correzione del pigmento. “La Sublative Rejuvenation non è una modalità basata su laser o su luce, quindi non potete trattare lentiggini o pigmentazione in quanto la copertura della superficie è troppo piccola – solo il 5%. Tuttavia, ciò che accade – ed è una differenza chiave tra la Sublative Rejuvenation e il ringiovanimento con laser – è che cambia la qualità della pelle. Ogni paziente descrive l’uniformità della pelle, un cambiamento nella texture che non può essere osservato nelle fotografie prima e dopo. È difficile da spiegare, ed è proprio collegato all’impatto sul derma, ma è ciò che i pazienti hanno notato per la maggiore”. La D.ssa Taub sta studiando attualmente la Sublative Rejuvenation combinata con Matrix IR (il laser a diodi frazionato di Syneron con RF bipolare) per gli esiti cicatriziali da acne. “Abbiamo iscritto 20 individui, tra cui molti con tipo di pelle IV e V. Meno di un quarto ha completato in realtà la serie di cinque trattamenti con un mantenimento dopo tre mesi; tuttavia, i risultati preliminari sono stati promettenti”, ha riportato. “Molti pazienti sentono il miglioramento oppure i coniugi e/o i colleghi hanno notato la differenza. I pazienti effettueranno quattro

o cinque trattamenti e chi si sottopone a un maggior numero di sedute vedrà risultati migliori. Finora non abbiamo avuto complicazioni”. Serge Dahan, M.D., uno specialista estetico di laser alla Saint-Jean Languedoc Clinic (Tolosa, Francia) ritiene che il più ampio impatto della Sublative Rejuvenation al di sotto della superficie, in confronto alle terapie con laser frazionato ablativo, è ciò che la distingue per quanto riguarda le cicatrici da acne. “La Sublative Rejuvenation offre una buona combinazione di texture della pelle e di tono migliorati, insieme a un più profondo effetto termico che potete raggiungere appena con un laser. È anche molto tollerato in confronto ai laser”. Il Dr. Dahan suggerisce una serie da tre a cinque trattamenti, in base alla gravità della cicatrice, a distanza di tre – cinque settimane. “Vedremo buoni risultati addirittura con le cicatrici da acne estremamente serie”. Stephen Bassett, M.D., un medico estetico e direttore di ShapeCYMRU (Swansea, Galles, U.K.) ha visto anche eccellenti risultati con la Sublative Rejuvenation per il resurfacing e il trattamento di esiti cicatriziali da acne. “I pazienti pensano sia meraviglioso. Lo trovano altamente tollerabile. Mi piace che possa lavorare addirittura sulle vecchie cicatrici da acne che sono state precedentemente resistenti alla terapia. Questo è un grande problema nel Regno Unito poiché le “stranezze” del nostro sistema sanitario hanno impedito la crescita dei trattamenti degli esiti cicatriziali acneici fino a poco tempo fa, quindi vi è un vasto mercato”.

Prima e dopo tre trattamenti ‘Sublative Rejuvenation’ Foto per gentile concessione di Serge Dahan, M.D.

Lori Brightman, M.D., del Laser and Skin Surgery Center di New York (New York City, New York, USA) ha iniziato a usare la Sublative Rejuvenation. Con un solo trattamento la D.ssa Brightman ha osservato i risultati. “Ho visto buoni risultati anche trattando le smagliature, da me non attesi. Cosa interessante, ho notato anche una riduzione nelle teleangiectasie delle cicatrici che ho trattato”. Come spesso succede nella scienza, un errore fortuito ha generato un fiorente studio della Sublative Rejuvenation per i nevi flammei. “Ho accidentalmente trattato solamente mezza cicatrice e durante la guarigione abbiamo notato che i vasi nella parte trattata della cicatrice erano scomparsi. Vi era una chiara linea di demarcazione”, entra nei particolari la D.ssa Brightman. “Quando ho trattato un paziente con smagliature rosse, abbiamo visto un effetto simile. Ora sto continuando a esplorare questa scoperta

unica per altre indicazioni di trattamento”. Il Dr. Lapidoth ha presentato la Sublative Rejuvenation in un recente meeting della American Society for Laser Medicine and Surgery. “I nostri risultati istologici e clinici con la Sublative Rejuvenation sono davvero molto incoraggianti e interessanti. In base alla mia esperienza, la Sublative Rejuvenation è paragonabile, o addirittura migliore in alcuni casi, al ringiovanimento con laser frazionale ablativo e non ablativo. Il danno superficiale è minimo, e l’effetto è maggiore poiché raggiungete il derma più in profondità. Il tempo di guarigione è generalmente breve e dipende dai parametri di trattamento, impostati in base alla condizione e alla tolleranza del paziente”. “Con la Sublative Rejuvenation, il tempo di guarigione è breve come richiesto, e ciò è raro”, ha aggiunto il Dr. Bassett. “In termini di esperienza del paziente, è quasi nullo. Vi è una differenza tra il

Prima e dopo un trattamento ‘Sublative Rejuvenation’ Foto per gentile concessione di Stephen Bassett, M.D.

FORMA news dicembre 2009 numero tre




Prima e dopo due trattamenti ‘Sublative Rejuvenation’ Foto per gentile concessione di Stephen Bassett, M.D.

Prima e dopo un trattamento ‘Sublative Rejuvenation’ Foto per gentile concessione di Stephen Bassett, M.D.

tempo di guarigione clinico e il tempo di guarigione sociale. Quello clinico può essere definito da vari criteri, ma il tempo di guarigione sociale è semplicemente il periodo durante il quale i pazienti sentono di dover rimanere a casa dopo il trattamento, per qualsiasi motivo. Il rossore può diminuire in uno o due giorni, ma i pazienti possono truccarsi 12 ore dopo il trattamento, se lo desiderano. Inoltre, non si devono affrontare un protocollo posttrattamento e un regime di cura della pelle complicati. Il tempo di guarigione dalla prospettiva del paziente è facilmente inferiore alla metà di quello provato con un trattamento laser”. L’apparecchiatura in sé è piccola, trasportabile e di facile utilizzo. “È il più piccolo sistema sul mercato, e quindi è ideale per i dottori delle grandi città con tre o quattro studi, che vogliono trasportare l’apparecchiatura”, ha spiegato il Dr. Gold. “Questa tecnologia non è particolarmente difficoltosa da apprendere”, ha aggiunto il Dr. Bassett.

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“È estremamente semplice da usare. Scegliete il programma che volete, A, B o C (intensità e relativa proporzione di ablazione), e impostate i valori dell’energia (in particolare la profondità dell’effetto “sublative”)”. Il Dr. Bassett vede anche un vantaggio particolare per i potenziali utilizzatori nel Regno Unito: per i dottori non sono richieste particolari autorizzazioni per l’utilizzo di eMatrix, permettendo loro di entrare nel campo del ringiovanimento senza dover affrontare tutte le difficoltà che il resurfacing frazionale ablativo comporta. “Vi è una gran quantità di carte e tempo previsto per quel procedimento, che si può evitare scegliendo la Sublative Rejuvenation”,

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ha affermato. Il Dr. Bassett crede anche fermamente che la Sublative Rejuvenation sia una categoria a sé. “Tendiamo a pensare in termini di ringiovanimento con laser perché quella è la nostra esperienza,“ afferma. “In definitiva, la Sublative Rejuvenation è una tecnologia con RF molto diversa dal ringiovanimento con laser frazionale. Scientificamente, l’approccio sembra essere esattamente l’opposto di ciò che vediamo con la tecnologia laser poiché l’effetto si concentra nel derma e salta completamente l’epidermide. È efficace per una più vasta gamma di pazienti, poiché il tipo di pelle non è un problema. L’emissione di energia è diversa e anche l’effetto sulla pelle, non solo istologicamente ma anche per quanto riguarda la texture. Le possibilità della Sublative Rejuvenation sono entusiasmanti. È un passo in avanti nelle tecnologie per il resurfacing e il ringiovanimento”. Il Dr. Goldberg ha trattato il tema della Sublative Rejuvenation in due occasioni al meeting Five Continents di Nizza, in Francia, agli inizi di settembre 2009. “Siccome il tipo di pelle non è un problema rilevante con la Sublative Rejuvenation, questa tecnologia avrà un impatto mondiale, nel pieno rispetto del meeting

Five Continents”, ha spiegato. “Eventualmente potrebbe esserci addirittura una maggior varietà di indicazioni trattabili. Siccome la recessione globale volge al termine, quale luogo migliore per presentare una tecnologia che è chiaramente meno costosa rispetto ai vari laser presenti sul mercato?”. Anche la D.ssa Taub e il Dr. Lapidoth hanno parlato della Sublative Rejuvenation al meeting Five Continents. Per ciò che riguarda Syneron, il congresso ha rappresentato il lancio ufficiale della Sublative Rejuvenation. “Come nuova modalità, questo tipo di tecnologia rappresenta esattamente ciò per cui ci siamo radunati”, ha detto il Dr. Gold. “La gente può utilizzare questa apparecchiatura in America, Europa, Asia, Medio Oriente, Africa, ovunque, poiché il tipo di pelle non è un fattore restrittivo”. “Sono interessato a vedere come la Sublative Rejuvenation risuonerà tra i miei colleghi”, continua il Dr. Gold. “Quando abbiamo iniziato a usare le terapie con luce pulsata intensa (IPL) per trattare la pelle, è stato coniato il termine fotoringiovanimento, ed è stato una pietra miliare. Credo che questa nuova tecnologia rappresenti una scoperta molto più importante nei trattamenti anti-aging”.


Rimozione dei tatuaggi – Laser Q-Switched Paolo Mezzana Chirurgo Plastico, Roma

I tatuaggi vengono praticati fin dalla preistoria e si dividono in due macro-gruppi - il tatuaggio sociale (etnico: appartenenza tribale; sociale: guerrieri e nobili; simbolico: sentimentale, sessuale, religioso) - il tatuaggio con finalità ricostruttive o estetiche Alcune volte il tatuaggio può essere causato da un trauma, dovuto ad esempio ad una esplosione o una caduta sull’asfalto, con conseguente deposito di particelle metalliche, detriti o carbone al di sotto della cute. Il tatuaggio viene effettuato mediante il deposito di pigmenti colorati sotto la superficie cutanea. Negli Stati Uniti è stimato che siano tatuate più di dieci milioni di persone. Nonostante la diffusione a livello mondiale di questa pratica, sono in molti oggi a desiderare la rimozione dei tatuaggi. Un terzo delle persone tatuate, nell’arco della propria vita, decide di rimuovere il tatuaggio. Alcuni ricercatori hanno comparato i risultati di

uno studio condotto nel 1996 con quelli di uno studio effettuato nel 2006, per verificare come le persone si sentissero con i loro tatuaggi. I partecipanti sono stati valutati in 4 cliniche dermatologiche in Arizona, Colorado, Massachusetts e Texas. Lo studio è stato portato avanti da Myrna L. Armstrong, RD, EdD, della Texas Tech University Health Sciences Center. Circa un quinto delle persone tatuate risulterebbe “infelice” del proprio tatuaggio. Nello studio del 2006 i ricercatori intervistarono 196 persone tatuate: 130 erano donne e 66 uomini. È stato rilevato che oggi un numero maggiore di donne (69%) rispetto agli uomini (31%) chiedono di rimuovere i tatuaggi. Secondo lo studio americano del 2006 l’età media di una donna con tatuaggio era tra i 24 e 29 anni; si trattava per la maggior parte di donne di colore bianco, colte e non sposate. Le principali motivazioni che le spinsero a richiedere una rimozione del tatuaggio erano le pressioni ricevute da altre persone o il fatto di togliere un “marchio” sociale. Ed ancora lo studio riporta che le sei ragioni principali, in ordine di percentuale, che spingono una persona a richiedere la rimozione del tatuaggio sono: • 58% soltanto perché hanno deciso di rimuoverlo • 57% imbarazzo • 38% immagine scadente del proprio corpo • 38% nuovo lavoro / carriera • 37% problemi con l’abbigliamento • 25% marchio “datato”

Prima e dopo il trattamento

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I primi tentativi di rimozione di un tatuaggio

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risalgono all’Antico Egitto, come si evince dai reperti trovati su alcune mummie. Nel corso degli anni molti trattamenti sono stati effettuati nel tentativo di rimuoverli, come l’escissione chirurgica, l’uso di agenti esfolianti, la distruzione con il freddo o il caldo, la dermoabrasione, ma spesso l’inefficacia e gli esiti cicatriziali sono risultati altrettanto indesiderabili per i pazienti quanto i tatuaggi stessi. Oggi, con l’avvento dei laser Q-Switched (qualityswitched), è possibile rimuovere efficacemente i tatuaggi indesiderati senza lasciare esiti apprezzabili. Dal punto di vista clinico, quando si trattano i tatuaggi è molto importante determinare il “tipo” di tatuaggio con particolare riferimento al colore. Dal momento che i tatuaggi sono formati da vari colori di inchiostro e varie composizioni di tinture, la risposta ai trattamenti laser non è la stessa. I tatuaggi possono essere catalogati come segue: 1. Tatuaggi professionali effettuati con un apposito dispositivo (pistola). 2. Tatuaggi amatoriali generalmente non effettuati da professionisti con l’utilizzo di inchiostro indiano o carbone. Questi tatuaggi appaiono di colore grigio o blu-nero. 3. Tatuaggi da trauma a seguito di penetrazione di particelle estranee nella pelle. 4. Tatuaggi estetici, generalmente effettuati in Istituti di bellezza, come “trucco permanente”. Sono tipicamente inchiostri neri, marroni, tinta ruggine o rossi, contenenti ferro o ossido di titanio. Bisogna prestare particolare attenzione per questo tipo

di tatuaggio in quanto si scuriscono quando vengono trattati con il laser. 5. Tatuaggi medici, applicati come guida per trattamenti con radiazioni o per impianto di dispositivo medico interno. Questi laser hanno la capacità di emettere alte energie in tempi molto brevi, nell’ordine di nanosecondi. L’energia, la durata dell’esposizione e la lunghezza d’onda dei laser in generale influenzano la risposta biologica. Differenti componenti del tessuto (acqua, emoglobina, melanina e altri pigmenti) assorbono la luce preferenzialmente a diverse lunghezze d’onda. Quindi la scelta della lunghezza d’onda influenza la selettività del trattamento con laser. L’energia luminosa può essere utilizzata per danneggiare selettivamente alcune componenti della pelle. I principi di questa interazione lucetessuto comprendono la riflessione, l’assorbimento, la diffusione e trasmissione di luce nella cute, gli effetti dell’energia termica risultanti dall’assorbimento e le conseguenti risposte alla lesione. L’utilizzo del sistema Laser

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Reazione immediata

Q-Switched - STORM (NdYag laser duplicato 1064532 nm) è basato sulla foto-ablazione del target, con un minimo danno dei tessuti circostanti. È stato sviluppato per la rimozione delle lesioni pigmentate benigne e dei tatuaggi. Per quanto riguarda la rimozione dei tatuaggi il target è l’inchiostro del tatuaggio. Per le lesioni pigmentate, il target è la melanina. La lunghezza d’onda superiore (1064 nm) è indicata per il trattamento di tatuaggi neri e blu scuri, mentre con quella inferiore (532 nm) si possono trattare le tonalità rosa, rosse e violette. Le alte energie, emesse in tempi brevissimi, permettono di frantumare le particelle di colore all’interno della cute, senza che venga sviluppato un danno termico nei tessuti circostanti. La frantumazione del pigmento ne induce probabilmente la fagocitazione da parte dei macrofagi, con conseguente naturale eliminazione tramite il sistema immunitario. Il vantaggio di questo sistema laser è quindi la durata molto breve dell’impulso. A pochi nanosecondi, la durata dell’impulso è più breve del tempo di rilascio termico del target. Per gli inchiostri dei tatuaggi questo tempo di rilascio è di poche centinaia di nanosecondi. Simile anche per la melanina. L’impulso breve combinato con

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il più lungo tempo di rilascio termico del target assicura che i target crescano rapidamente di temperatura con un’espansione di volume molto veloce (effetto fotoacustico) che produce la frantumazione del target in piccole particelle. Questo meccanismo non è in grado di trasferire calore al tessuto circostante, incrementando la sicurezza del trattamento. Prima di ogni trattamento è indispensabile un’attenta valutazione del paziente comprendente l’analisi del tipo di tatuaggio da rimuovere (colore- tipo e da quanto tempo è stato effettuato) come sopra descritto, un test cutaneo su una piccola area, la documentazione fotografica ed il Consenso Informato. L’obiettivo clinico ideale è ottenere, attraverso impulsi a 1064 nm, un effetto “neve laser” cioè la precipitazione di molecole, indotta dal passaggio di un raggio laser che si traduce in uno schiarimento della pelle dell’area trattata. Trattamenti a 532 nm producono una risposta più evidente dei tessuti. L’effetto “neve laser” talvolta produce emorragie petecchiali e porpora. Immediatamente dopo il trattamento ci sarà uno scolorimento del rosso della pelle. Potrebbe verificarsi un leggero sanguinamento e/o la formazione di vesciche. Questo normalmente dovrebbe scomparire in 7-10 giorni. Il tatuaggio apparirà con contorni indefiniti e inizierà il processo di rimozione nel corso del mese successivo. Quasi tutti i tatuaggi richiedono ripetuti trattamenti per ottenere l’eliminazione, e sono generalmente programmati ogni 4 settimane.

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In genere sono necessarie tra le 5 e le 10 sedute per ottenere buoni risultati. I risultati hanno registrato un progressivo schiarimento del tatuaggio fino alla sua scomparsa in molti casi ed un’assenza di esiti cicatriziali evidenti. Per quanto riguarda le complicanze, non si sono osservate complicanze permanenti; talvolta edema persistente e lieve eritema che sono durati sette giorni circa. Nei pazienti di carnagione scura, ipopigmentazione transitoria della cute trattata. In merito alle controindicazioni, citiamo le principali che riguardano gravi alterazioni metaboliche, gravidanza, importanti malattie della cute, precedente reazione allergica all’impianto del pigmento. Infine per alcuni casi complessi, come i tatuaggi su aree cutanee estese con alta densità di colore, si deve procedere effettuando un trattamento a bande parallele, come per gli angiomi estesi, risparmiando alcune aree cutanee, che verranno trattate in un secondo momento. Il sistema STORM Q-Switched laser ad impulso breve rappresenta attualmente il “gold standard“ dei trattamenti di rimozione dei tatuaggi, prestazione sempre più richiesta dal pubblico allo studio medico-estetico, chirurgo plastico o dermatologo, caratterizzato da un’alta percentuale di sicurezza ed efficacia accompagnate da una versatilità del sistema, indicato anche per il trattamento delle lesioni pigmentate benigne.

Q-Switched Laser Il picco di potenza e il tempo di esposizione (ampiezza dell’impulso nel range di nanosecondi) producono un’onda d’urto in grado di frammentare i pigmenti

Bibliografia Geronemus R.G., “Q-switched Nd:YAG laser removal of eyeliner tattoo”, J. Am. Acad. Dermatol., 1996, 35, 101-2. Goldberg D.J., “Laser Tx Aimed at benign pigmented lesions”, Dermatology times, Vol. 15, N° 7, July 1994. Alster T.S., Williams C.M., “Treatment of nevus of Ota by the Q-switched Alexandrite laser”, Dermatol. Surg., 1996, 21, 392-396. Alster T. S., Q-switched alexandrite laser treatment (755 nm) of professional and amateur tattoos”, Journal of the American Academy of Dermatology, Vol. 33, N° 1, 1995. Reid W. H., Miller I.D., Murphy M.J., Paul J.P., Evans J.H., “Q-switched ruby laser treatment of tattoos; a 9-year experience”, British Journal of Plastic Surgery, 1990, 43, 663-669. Armstrong, M. Archives of Dermatology, 2008; vol 144: pp. 879-884. JAMA news release.


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