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Trastorno Bipolar

Introducción Las variaciones del temperamento son fundamentales para la sobrevivencia de la especie. AKISKAL El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad crónica e intermitente que si bien se caracteriza por variaciones en el estado de ánimo que conforman síndromes depresivos, maniacos o hipomaniacos, en la evolución clínica son más frecuentes y prolongados los episodios depresivos y los estados mixtos. Es la entidad psiquiátrica con mayor índice de recurrencia y si no se trata en forma adecuada, el 15% de los pacientes sucumbe ante el suicidio, razón por la cual constituye la tercera causa de mortalidad en el grupo de población comprendida entre los 15-24 años de edad. Los estudios iniciados por BAILLARGER, FALRET, RITTI y KRAEPELIN en la segunda mitad del siglo XIX y continuados por otros clínicos en Europa y América permitieron identificar los aspectos relacionados con la clínica y la evolución del TB y su tendencia a aparecer en forma precoz. Sin embargo, en la actualidad no se comprende la patofisiología del trastorno y permanecen sin esclarecer varios aspectos clínicos, como el ciclado rápido y el déficit cognoscitivo que se aprecia en los pacientes con TB, aún en los períodos de eutimia. Introducción

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KRAEPELIN incorporó los cuadros descritos como intermitentes, circulares, periódicos, alternos o de doble forma, en una sola entidad, que denominó locura maniacodepresiva, psicosis cuya etiología consideró de carácter endógeno o constitucional. Los trabajos posteriores del clínico alemán estuvieron encaminados a diferenciar la locura maniacodepresiva de la llamada por él, demencia precoz, teniendo en cuenta la clasificación de KAHLBAUM que está basada en el análisis de los síntomas clínicos, el curso y la evolución de cada entidad. Para KRAEPELIN, los maniacodepresivos se diferenciaban de los pacientes con demencia precoz por el curso intermitente de la enfermedad, por la recuperación total en los intervalos y por no tender al deterioro mental. Además, suponía que los pacientes que padecían únicamente episodios depresivos, compartían la misma etiología endógena y la misma categoría nosográfica de los pacientes que padecían episodios de manía y depresión, denominados hoy en día, como enfermos bipolares. El concepto unitario de KRAEPELIN ha sido cuestionado desde entonces. La variabilidad clínica de los episodios depresivos no permite que sean diagnosticados en forma adecuada si se toman en cuenta los criterios diagnósticos y categoriales de las clasificaciones actuales. De otra parte, los estados mixtos constituyen la forma más frecuente del trastorno bipolar y, como lo señala JUDD, los bipolares permanecen sintomáticos más de la mitad de su vida, específicamente viven dentro de las sombras de la depresión. La noción de espectro bipolar desarrollada por AKISKAL y PINTO (1999) ha estado sujeta a controversias, pero ha permitido que el clínico tenga en mente otras posibles manifestaciones de la enfermedad bipolar, tales como, los estados mixtos, los episodios de ciclado rápido, el viraje a manía producido por los antidepresivos y el temperamento ciclotímico.

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Si bien el concepto de espectro bipolar aumentó las cifras de prevalencia del trastorno bipolar, de otro lado, identificó posibles factores de riesgo o de vulnerabilidad, que deben ser indagados por el clínico en el momento de realizar su diagnóstico. Para AKISKAL, el inicio precoz del episodio depresivo, un episodio depresivo con inhibición psicomotriz e hipersomnia, la historia familiar de trastorno bipolar, el antecedente de depresión posparto (con frecuencia son episodios maniacos y el antecedente de hipomanía desencadenada por los antidepresivos son factores que predicen la existencia de bipolaridad. Como corolario de las anteriores observaciones, se puede concluir en primer lugar, que la bipolaridad se inicia antes que aparezca el cuadro de manía o de hipomanía y en segundo lugar, que es necesario indagar por estos síntomas en todo cuadro depresivo. Es necesario cambiar el enfoque de corte transversal con el cual realizamos la mayoría de los diagnósticos clínicos, por un enfoque longitudinal que nos permita integrar los síntomas actuales con la evolución clínica del trastorno y los factores constituyentes de la personalidad, el temperamento y el carácter del enfermo. Este hecho representa el resurgir de la psicopatología, entendida no solamente como la vivencia del enfermo frente a la enfermedad, sino como las características de su personalidad, sus antecedentes históricos, sus recursos para adaptarse que interactúan con las características propias del trastorno bipolar. En nuestro concepto, la psicopatología nos permitirá cerrar la brecha que existe entre los nuevos conocimientos aportados por las neurociencias y los “nuevos” (antiguos pero ignorados durante mucho tiempo) componentes clínicos del trastorno. Representa romper paradigmas y adoptar una visión transversal y simultánea de la historia del paciente y de la evolución de su cuadro clínico.

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Este renacer de la psicopatología no ha pasado desapercibido para los psiquiatras latinoamericanos y, en particular, para la psiquiatría colombiana. En los últimos diez años, se ha conformado un grupo latinoamericano de expertos en el tema (bipolarólogos, si se nos permite el término) que además de ser acuciosos en el estudio del fenómeno bipolar, han comenzado a indagar en la realidad de los enfermos latinoamericanos y a publicar con frenesí los resultados de sus investigaciones y de las revisiones clínicas. Para nosotros, constituye un orgullo y un honor, poder contar en este texto, con la colaboración de EDUARDO CORREA, ALBERTO FERNÁNDEZ, MANUEL ORTEGA, PASTOR OROPEZA, SERGIO STREJILEVICH, ALVARO D´OTTONE, FLAVIO KAPCZINSKI, cuyas trayectorias son reconocidas por la comunidad psiquiátrica. Investigar, educar y estimular, son tres verbos que pocas veces se conjugan en una misma persona. EDUARD VIETA, es una de ellas. Los psiquiatras de Iberoamérica, y en especial, los colombianos, hemos contado con el apoyo incondicional de EDUARD, que se traduce, no solamente en el prólogo que ha escrito para este texto, sino en la oportunidad que nos ha brindado de conocer su trabajo en Barcelona y de compartir con FRANCESC COLOM, un investigador acucioso que mezcla en forma afortunada el conocimiento científico y el humor, si se quiere sarcástico, que es pionero en la aplicación de estrategias reales de psicoeducación en el tratamiento de la enfermedad bipolar, y quien, con su amabilidad de siempre, ha querido compartir sus experiencias en este texto. FERNANDO MOSQUERA, tan latinoamericano como nosotros, arraigado en el país vasco, también ha querido comunicarnos sus experiencias clínicas. A ellos, nuestros sinceros agradecimientos. Tenemos una deuda de gratitud con los colegas colombianos, que han abierto un espacio en su apretada agenda, para revisar los temas que les propusimos: NANCY COLIMÓN, IRIS LUNA, SILVIA GAVIRIA, JULIANA GÓMEZ, JORGE FORERO, CÉSAR ARANGO, JORGE LÓPEZ, JORGE HOLGUÍN, GERMÁN RUEDA, JORGE OSPINA, ROSAURA CORTÉS, OSVALDO CASTILLA, CARLOS LÓPEZ, EDWIN HERAZO, ADALBERTO CAMPO, JUAN FRANCISCO GALVEZ, RAFAEL ALARCÓN.

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Este texto que busca integrar la clínica, la terapéutica y las estrategias de neuroprotección, constituye un nuevo proyecto de educación continua desarrollado por la Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica, cuyas realizaciones en esta materia han sido reconocidas por la World Federation of Societies of Biological Psychiatry que le otorgó el Premio al Mejor Programa de Educación Continua en Psiquiatría, en abril de este año. La nueva psicopatología requiere del esfuerzo mancomunado de quienes trabajamos en salud mental. Este libro es una muestra de ello. Está sujeto a evaluación y a enriquecimiento mediante el aporte de sus lectores. Contamos con su granito de arena. JORGE TÉLLEZ-VARGAS HUMBERTO MOLINELLO BLANQUISET

Bogotá, agosto de 2007

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