Page 1

Trastorno Bipolar

Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar Jorge Téllez-Vargas, MD La comorbilidad en el trastorno bipolar (TB) es la regla y no la excepción. Se calcula que el 60% de los pacientes presentan un diagnóstico comórbido, ya sea de tipo psiquiátrico o médico. Varias de las enfermedades comunes en la población general, como el sobrepeso y los trastornos cardiovasculares y endocrinos, son frecuentes en los pacientes con TB e incrementan las cifras de morbilidad y mortalidad. KILBOURNE et al. (2004) encontraron en una muestra de 4310 pacientes con TB comorbilidad con trastornos cardiovasculares (hipertensión, 35%), endocrinos (hiperlipidemia, 23%; diabetes, 17%), abuso de alcohol (25%), lumbalgia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Al comparar los cifras obtenidas con los datos nacionales de prevalencia en Estados Unidos, observaron que la prevalencia de diabetes es mayor en la cohorte de pacientes bipolares (17.2% versus 15.6%; p = 0.0035). Además, observaron que la hepatitis C (5.9% versus 1.1%; p < 0.001), la lumbalgia (15.4% versus 10.6%; p < 0.0001) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10.6% versus 9.4%; p = 0.005) son más frecuentes en el grupo de pacientes bipolares que en la población general. Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

117


Trastorno Bipolar

En el estudio de meta-análisis desarrollado por McINTYRE et al. (2007) se encontró que los pacientes con TB presentan mayor frecuencia de trastornos circulatorios, obesidad, diabetes mellitus, trastornos respiratorios e infecciones. Otros investigadores han observado que los individuos con epilepsia, esclerosis múltiple y migraña, presentan con relativa frecuencia, patología bipolar. En los pacientes con patología neurológica que presentan episodios maníacos es preciso diferenciar si las crisis son secundarias a la enfermedad neurológica o si se trata de un TB, dado que el tratamiento es diferente para cada caso (SCHNECK, 2002). ARNOLD et al. (2006) observaron correlación significativa entre el TB y la fibromialgia (p< 0.001). Las enfermedades médicas y los trastornos mentales mantienen una relación de doble vía, en la cual una enfermedad médica puede exacerbar o empeorar un trastorno psiquiátrico y viceversa, hecho que es necesario tener en cuenta al evaluar el TB y postular el esquema terapéutico. Del mismo modo, los fármacos empleados para el tratamiento del TB y de las entidades médicas asociadas pueden modificar el curso de la enfermedad bipolar al incrementar, por ejemplo el riesgo de obesidad, o desencadenar nuevos episodios agudos ya sea de tipo depresivo o maníaco. En el presente capítulo revisaremos la prevalencia y los aspectos clínicos relevantes de las diferentes entidades médicas que el psiquiatra debe tener en mente al prescribir el tratamiento para la patología bipolar.

Obesidad Comparados con la población general la prevalencia de obesidad en los pacientes con TB es mayor.

118

J. Téllez-Vargas


Trastorno Bipolar

El estudio de prevalencia de la obesidad en la población general en Estados Unidos (National Health Examination Survey, National Health Examination Survey y National Health and Nutrition Examination Surveys I, II, III 1999–2000) mostró que existe un dramático incremento en las cifras que pasaron de 13.4% en el período 1960-1962 a 30.9% en el lapso 1999-2000 (FLEGAL et al., 2002). Del mismo modo, los estudios de obesidad en los enfermos bipolares muestran incremento en la prevalencia que ha variado de 26% en los años 1995-2000 (FLEGAL et al., 2002) a 49% en el período 2003-2004 (FAGLIONI et al., 2005). La obesidad es el resultado del desequilibrio entre la ingesta de energía calórica y su consumo diario y está íntimamente ligada al estilo de vida del individuo. Diferentes factores están relacionados con la producción de la obesidad y entre ellos destacan la herencia, el sedentarismo, los malos hábitos alimenticios y el dejar de fumar (FLEGAL et al., 2002). En los pacientes bipolares los factores principales son el sedentarismo, las medicaciones que provocan aumento de peso, como los antipsicóticos atípicos o el litio, y la comorbilidad con los trastornos del comportamiento alimentario, especialmente con la presencia de atracones, en tanto que el tabaquismo y el abuso de alcohol presentan una correlación negativa (McELROY et al., 2002). Este mismo grupo de investigadores observó que los bipolares estadounidenses tienen un mayor índice de masa corporal (p<.0001), mayor tasa de obesidad (p<.0001) y mayor frecuencia de obesidad extrema (p>.0001) que los enfermos europeos (McELROY et al., 2002). McELROY et al. (2004) al revisar la literatura médica publicada en MEDLINE sobre la relación entre obesidad y trastornos afectivos en el lapso 1966-2003 observaron que los estudios con riguroso diseño metodológico sugieren que: •

Los niños y adolescentes con trastornos afectivos tienen un riesgo alto de presentar obesidad Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

119


Trastorno Bipolar

Los pacientes con TB poseen un riesgo mayor de padecer sobrepeso, obesidad y obesidad abdominal

Los obesos que hacen tratamiento para reducir su peso presentan mayores tasas de depresión y TB

En mujeres la obesidad se asocia con el Trastorno Depresivo Mayor

La depresión con síntomas atípicos en mujeres se asocia más frecuentemente con obesidad que el trastorno depresivo sin rasgos de atipicidad

La obesidad abdominal se asocia con síntomas depresivos tanto en mujeres como en hombres

En la población general, la mayoría de los obesos, sean hombres o mujeres, no padecen trastornos afectivos

Como lo comentamos anteriormente, las enfermedades médicas y los trastornos mentales mantienen una relación de doble vía, en la cual una enfermedad médica puede exacerbar o empeorar un trastorno psiquiátrico y viceversa. La obesidad, por ejemplo, provoca grandes variaciones en el curso clínico del TB, porque aumenta el número de episodios depresivos y maníacos (FAGLIONI et al. 2003), aumenta la duración de los recaídas clínicas (FAGLIONI et al., 2003), acorta la duración de las fases de eutimia (FAGLIONI et al., 2003) e incrementa el riesgo de intentos de suicidio (FAGLIONI et al., 2004; FAGLIONI et al., 2005). De otra parte, el TB empeora la obesidad porque refuerza en el paciente bipolar los malos hábitos dietéticos y el sedentarismo y porque algunos psicofármacos utilizados en el tratamiento ocasionan aumento de peso. Sin lugar a dudas, la obesidad es un factor de riesgo para el síndrome metabólico y debe ser evaluada adecuadamente en todo paciente bipolar.Tan pronto como sea posible, se debe estimular al enfermo para modificar los malos hábitos alimenticios y combatir el sedentarismo.

120

J. Téllez-Vargas


Trastorno Bipolar

En el tratamiento de la obesidad en pacientes bipolares se han empleado varios fármacos, entre ellos el topiramato y la sibutramina que han mostrado resultados muy discretos (McELROY et al., 2007) e inclusive, han sido reportados casos de manía e hipomanía desencadenados por la sibutramina (CORDEIRO y VALLADA, 2002; BENAZZI, 2002). En un estudio reciente, doble ciego, aleatorio y controlado con placebo, con orlistat, con pacientes tratados con clozapina u olanzapina, se observó un efecto modesto en pacientes masculinos obesos y mínimos resultados en las mujeres (JOFFE et al., 2008).

Síndrome metabólico En los últimos años el término síndrome metabólico ha cobrado relevancia al observar los efectos colaterales producidos por algunos antipsicóticos atípicos como la olanzapina y la clozapina, que con frecuencia son utilizados en el tratamiento el TB. El síndrome metabólico se describe como la agrupación de factores de riesgo originados por problemas metabólicos y cardiovasculares que aumentarían la mortalidad del enfermo. El paciente son síndrome metabólico presenta obesidad central, hipertensión arterial, elevación de los niveles de glucosa sanguínea y dislipidemia (incremento en las cifras de colesterol y triglicéridos). La obesidad abdominal se asocia con alteración de la función endotelial, ocasionada por mecanismos directos, como el aumento de la resistencia a la insulina, la asociación con factores de riesgo como diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemia y la producción de adipocinas y de citocinas que favorecen los procesos inflamatorios e inducen el estrés oxidativo, fenómenos que a su vez, disminuyen la disponibilidad del óxido nítrico (TADDEI et al., 2006). Los pacientes con TB y obesidad tienen un riesgo del 30% de presentar síndrome metabólico (FAGLIONI et al., 2005)

Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

121


Trastorno Bipolar

Los criterios del National Cholesterol Education Program (NCEP, 2002) consideran que un individuo padece síndrome metabólico cuando presenta tres o más de los siguientes factores: •

Circunferencia abdominal mayor de 24 pulgadas en hombres y de 35 pulgadas en mujeres

Cifra de trigliceridemia mayor a 150 mg/ml o que esté recibiendo medicación para reducir el colesterol sérico

Cifra de lipoproteínas de alta densidad menores de 40 mg/dl en hombres y menores de 50 mg/dl en mujeres

Cifras de presión diastólica igual o mayor a 85 mm de mercurio o sistólica igual o mayor de 130 mm de mercurio o que esté recibiendo medicación antihipertensiva

Glicemia basal igual o mayor a 110 mg/ml o que esté recibiendo medicación hipoglicemiante

Recientemente, la American Heart Association (AHA, 2005) modificaron estos criterios, con el fin de detectar en forma más precoz el síndrome metabólico y para ello, modificaron el criterio de la glicemia basal y consideran como factor de riesgo la cifra igual o mayor de 100mg/ml. Los antipsicóticos producen aumento de peso y síndrome metabólico. (Tabla 1) La Asociación Americana de Diabetes, la Asociación Americana de Psiquiatría, y otras asociaciones científicas (2004) han aceptado por consenso que existe una relación entre el uso de antipsicóticos y la obesidad, la diabetes, la hiperglicemia y la dislipidemia. La clozapina y la olanzapina con frecuencia producen aumento del peso corporal, incrementan el riesgo para la diabetes y empeoran el perfil lipídico. Aunque en menor grado, la risperidona y la quetiapina también se asocian con aumento ponderal pero han mostrado resultados contradictorios en relación con el riesgo de

122

J. Téllez-Vargas


Trastorno Bipolar

diabetes o alteración en los lípidos plasmáticos. Por último, la ziprasidona y el aripiprazol presentan un bajo riesgo de incrementar el peso corporal y no han mostrado asociaciones con diabetes o hiperlipidemia (ALLISON et al., 1999; COHN y SERNYAK, 2006). TABLA 1 Efectos adversos de las medicaciones en el Trastorno Bipolar Antipsicóticos

Litio y Anticonvulsivantes

Aumento de peso Somnolencia Diabetes Hiperlipidemia Hiperprolactinemia Síntomas extrapiramidales Discinesia tardía

Aumento de peso Somnolencia Hepatotoxicidad Trastornos hematológicos Hipotiroidismo Rash

Diabetes Los enfermos bipolares constituyen una población en riesgo de padecer diabetes; en ellos el riesgo es tres veces mayor que en la población general y concurren varios factores de riesgo como la obesidad, el tabaquismo, los malos hábitos alimenticios y la falta de medidas saludables de prevención (McINTYRE et al., 2005). KECK y McELROY (2003) consideran que los atracones (bingeeating), el número de episodios depresivos, las medicaciones que se asocian con incremento del peso corporal y el sedentarismo son factores que aumentan el riesgo de padecer diabetes en los enfermos bipolares. De otra parte, las enfermedades médicas que se asocian al TB, por ejemplo, la diabetes, pueden ser exacerbadas por los fármacos empleados para el manejo del TB (KRISHNAN, 2005). La cetoacidosis es la mayor complicación de la diabetes y debe ser tenida en mente por el psiquiatra que trata un paciente bipolar Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

123


Trastorno Bipolar

con sobrepeso o diabetes. El riesgo de presentarse es individual y no depende de la edad, peso, raza o duración del tratamiento con antipsicóticos atípicos (ROSACK, 2003). Para evitar la presentación de la cetoacidosis es necesario solicitar, con relativa frecuencia, un parcial de orina y sospecharla cuando el paciente presenta, en forma súbita, poliuria, polidipsia, pérdida de peso, deshidratación, hiperpnea, nauseas, vómito o dolor abdominal (SEYMARK et al., 2002). Se recomienda que todo paciente con diabetes, sea bipolar o no, asista a un programa de autocuidado y participe, junto con sus familiares más cercanos en un programa de educación para diabéticos.

Trastornos cardiovasculares Un riesgo potencial del tratamiento con algunos antipsicóticos es la presentación de arritmias cardíacas debidas a la prolongación del intervalo QT corregido (QTc). HARRIGAN et al. (2004) observaron que la tioridazina y la ziprasidona prolongan el QTc en 30.1 milisegundos y 15.9 milisegundos respectivamente, aumento que no es suficiente para producir el fenómeno de Torsades de Pointes, que puede resultar fatal. El estudio Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness –CATIE- (KARAGIANIS et al., 2007) no mostró diferencias significativas en los cambios producidos por los diferentes antipsicóticos en el intervalo QTc (1.2±1.8 para la olanzapina a dosis de 7.5-30 mg diarios; 1.4±2.0 para la perfenazina con dosis de 8-32 mg día; 5.9±1.9 para la quetiapina con dosis de 200-800 mg día; 0.2±1.8 para la risperidona a dosis de 1.5- 6.0 mg diarios y 1.3±2.2 para la ziprasidona a dosis de 40-160 mg diarios).

124

J. Téllez-Vargas


Trastorno Bipolar

Aunque los resultados del estudio CATIE son tranquilizadores se recomienda practicar un electrocardiograma al iniciar el tratamiento con antipsicóticos y repetirlo con relativa frecuencia mientras el paciente este recibiendo antipsicóticos.

Función tiroidea En la práctica médica es frecuente encontrar la coexistencia de los trastornos afectivos, especialmente depresivos, con alteraciones en el funcionamiento de la glándula tiroides. Durante muchos años se consideró al hipotiroidismo como el gran simulador de la enfermedad depresiva, pero comunicaciones recientes informan sobre la presencia de síntomas depresivos en pacientes eutiroideos y de alteraciones cognoscitivas tanto en enfermos hipo como hipertiroideos. El hipotiroidismo produce alteraciones importantes en las funciones cognoscitivas. Los pacientes hipotiroideos presentan disminución de la capacidad de concentración, aumento del tiempo de reacción y trastornos en la memoria que sugieren un compromiso funcional del lóbulo frontal. Con frecuencia el paciente no tiene conciencia de estas alteraciones, que sin duda disminuyen su rendimiento laboral y académico. Las evaluaciones neuropsicológicas en pacientes deprimidos han demostrado que el aumento en los niveles de la hormona TSH está relacionado con un menor desempeño en pruebas de aprendizaje verbal y memoria de trabajo, e, inversamente, con la disminución del flujo sanguíneo y del metabolismo de la glucosa a nivel del lóbulo frontal (MARANGELL et al., 1997). Las alteraciones cognoscitivas del hipotiroidimo subclínico y la enfermedad depresiva son más frecuentes e intensas en los pacientes bipolares que reciben sales de litio y en los cicladores rápidos, especialmente en pacientes femeninos.

Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

125


Trastorno Bipolar

Tanto los cambios a nivel metabólico como cognoscitivo mejoran cuando los pacientes reciben tratamiento para su hipotiroidismo. BUNEVICIUS y PRANGE observaron que la terapia de reemplazo hormonal mejoraba el rendimiento psicomotor (Digital Simbol Test), la flexibilidad mental (Digital Span Test), la distractibilidad (Visual Scanning Test) y la puntuación en el Inventario de Depresión de Beck. La tiroiditis post-parto se presenta en el 5% de las puérperas y se acompaña de síntomas depresivos prominentes en el 51% de los casos, aunque la mayoría de las pacientes son eutiroideas (LUCAS et al., 1999). En la psicosis puerperal, la forma más grave de la depresión post-parto, que con frecuencia corresponde a un episodio maníaco del TB, se ha observado hipotiroidismo en el 60% de los casos. Las pacientes han mostrado niveles elevados de muestran que el 75-87% de las pacientes se tornan eutiroideas (KENT et al., 1999). Las mujeres con alto riesgo de presentar crisis depresivas en el posparto pueden ser monitorizadas cuidadosamente mediante la evaluación de los títulos de anticuerpos antitiroideo peroxidasa para iniciar el tratamiento antidepresivo cuando se eleven los valores de estos anticuerpos, que pueden ser considerados como un marcador de riesgo (KUIJPENS et al., 2001; McCOY et al., 2003). La normalidad en la función tiroidea es necesaria para mantener la estabilidad clínica en el TB. El curso del TB en general, y de la depresión bipolar, en particular, es modificado en forma adversa por la hipofunción tiroidea. COLE et al. (2002) en un estudio con 65 pacientes, en fase depresiva de un TB-I observaron que el índice de tiroxina libre (T4) y los valores elevados de la TSH se asocian en forma significativa con una pobre respuesta terapéutica y un mayor tiempo para alcanzar la remisión clínica, en tanto que los pacientes con función tiroidea normal alcanzaron la mejoría cuatro meses antes.

126

J. Téllez-Vargas


Trastorno Bipolar

Resultados similares fueron obtenidos por FAGLIONI et al. (2006) quienes evaluaron durante dos años a 135 pacientes tratados con litio. Los autores observaron que el 38% desarrolló alteraciones en las concentraciones de T4 libre y TSH, requirieron mayor tiempo para alcanzar la mejoría clínica (t=3.6, df=133, p=.0004) y obtuvieron puntuaciones más altas en la escala de Hamilton para Depresión (t=2.3; df=71.6, p=.03). Al evaluar al paciente bipolar es necesario, además de valorar la función tiroidea, tener en cuenta los fármacos que pueden modificarla, como el litio, los andrógenos, los anitinflamatorios no esteroideos (AINES), clofibrato, diazepam, y fenitoina, entre otros (TELLEZ-VARGAS, 2001). (Tabla 2). BOCCHETTA y LOVISELLI (2006) en una revisión de la literatura médica encontraron que el litio altera la función tiroidea al bloquear el transporte del yodo, inhibir la secreción de las hormonas tiroideas, aumentar la concentración sérica de la TSH y alterar la respuesta de la prueba TRH-TSH. Sin embargo, se ha observado mecanismos compensatorios que previenen el desarrollo de hipotiroidismo en la mayoría de los pacientes, mecanismos que fallan cuando se presentan factores ambientales como déficit de yodo o intrínsecos como una tiroiditis auto inmune. La tiroiditis auto inmune se observa frecuentemente en individuos con trastornos afectivos aunque no hayan recibido tratamiento con litio. De otra parte, la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes bipolares tratados con litio por largo tiempo es similar a la observada en la población general. El hipertiroidismo y el cáncer de tiroides se observa raramente en pacientes en tratamiento con litio (BOCCHETA y LOVISELLI, 2006). El paciente debe ser remitido al endocrinólogo si las concentraciones de TSH son repetidamente anormales o si presenta nódulos en el tiroides. Las alteraciones en la función tiroidea no constituyen una contraindicación para el uso del litio. Al fin y al cabo, la

Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

127


Trastorno Bipolar

evidencia sugiere que el litio es el único fármaco capaz de disminuir la mortalidad excesiva que se observa en los pacientes bipolares. Algunos anticonvulsivantes, como la difenilhidantoina, la carbamazepina y el fenobarbital, disminuyen los valores de las hormonas tiroideas al estimular su degradación hepática y su excreción renal. Se ha observado que algunas fenotiazinas, como la perfenazina o la clorpromazina, aumentan la concentración sérica de la tiroglobulina (TBG) o aumentan las concentraciones plasmáticas de la hormona tiroestimulante (TSH). Los antipsicóticos como el haloperidol, el pimozide y el sulpiride aumentan la secreción de TSH y la respuesta TRH-TSH, por un mecanismo desconocido. La clomipramina inhibe la conversión de T4 a T3, en tanto que la heroína y la metadona aumentan la concentración de tiroglobulina sérica. TABLA 2 Fármacos que modifican la función tiroidea

128

Psicofármacos

Otros Fármacos

Clomipramina Anfetaminas Heroína Metadona Carbamazepina Difenilhidantoina Fenobarbital Clorpromazina Haloperidol Pimozide Perfenazina Sulpiride Sales de litio

Andrógenos Antinflamatorios no esteroideos Cimetidina Clofibrato Dopamina Estrógenos Furosemina Gama interferón Glucocorticoides Heparina Ketoconazol Propanolol Salicilatos Sulfonilureas Yodo

J. Téllez-Vargas


Trastorno Bipolar

Hiperprolactinemia Los neurolépticos y algunos antipsicóticos atípicos como el amilsulpride, la risperidona y su metabolito activo la paliperidona, producen aumento de las concentraciones de prolactina por su acción sobre la vía dopaminérgica tubero-infundibular, que proyecta desde el hipotálamo hasta la hipófisis anterior (STAHL, 1999). El bloqueo de los receptores dopaminérgicos en esta vía produce hiperprolactinemia que en un buen número de casos permanece asintomática pero que puede manifestarse como ginecomastia, galactorrea, disfunción sexual, infertilidad, oligomenorrea y amenorrea (HADDAD y WIECK, 2004; BYERLY et al., 2007). BUSHE y SHAW (2007) encontraron cifras altas de prolactina en el 38% de una cohorte de 194 pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar, fenómeno que fue más común en mujeres (52% vs. 26%).

Osteoporosis La osteoporosis es frecuente en los trastornos mentales y ocasiona morbilidad significativa. La mayoría de los neurolépticos producen hiperprolactinemia que se asocia con pérdida ósea. MISRA et al. (2004) revisaron 160 artículos publicados en MEDLINE entre 1976-2004 encontrando que la esquizofrenia y los trastornos afectivos se asocian con alteraciones en el metabolismo óseo que se relaciona con otros factores como alteraciones nutricionales, tabaquismo e hipogonadismo hipogonadotrópico que pueden acompañarse o no de hiperprolactinemia. La hiperprolactinemia puede ocasionar pérdida ósea si se asocia con amenorrea no tratada o con deficiencia de testosterona en el hombre. Además, el litio, la carbamacepina y el valproato pueden impactar en forma negativa el metabolismo óseo.

Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

129


Trastorno Bipolar

MONITOREO CLÍNICO Y PSICOFÁRMACOS Los pacientes con TB deben ser monitoreados periódicamente de acuerdo con los fármacos prescritos. El clínico debe estar atento a detectar en forma temprana fluctuaciones o cambios en el peso corporal, la presión arterial, la glicemia y el perfil lipídico.

Carbonato de litio Cuando se tratan pacientes con litio se debe realizar una historia clínica y un examen físico adecuados. Se recomienda solicitar al iniciar el tratamiento las siguientes pruebas: electrolitos incluyendo calcio, cuadro hemático completo, parcial de orina, nitrógeno ureico y urea, creatinina y pruebas de la función tiroidea que incluya hormona tiroide estimulante (TSH), tiroxina (T4) y triiodotironina (T3). Si el paciente es mayor de 40 años se debe solicitar un electrocardiograma y depuración de creatinina si se sospecha compromiso de la función renal. En las mujeres es preciso solicitar una prueba de embarazo antes de iniciar las sales de litio. En los pacientes que toman litio se debe monitorear cada mes, durante los primeros cuatro meses y después cada seis meses, los niveles de litemia, los electrolitos, el cuadro hemático completo, el parcial de orina, el nitrógeno ureico, la urea, la creatinina y las pruebas de la función tiroidea.

Valproato Los exámenes basales en los pacientes a quienes se prescribe valproato incluyen: pruebas de función hepática, tiempo de protrombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT), recuento de plaquetas, cuadro hemático completo y prueba de embarazo. Cuando se estabiliza la dosis terapéutica se deben monitorear estos mismos exámenes cada seis meses.

130

J. Téllez-Vargas


Trastorno Bipolar

Carbamazepina Antes de iniciar este fármaco es necesario solicitar pruebas de función hepática, tiempo de protrombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT), recuento de plaquetas, cuadro hemático completo y prueba de embarazo. Los niveles séricos de carbamazepina y el cuadro hemático completo deben ser monitoreados cada 7-14 días durante los primeros cuatro meses. Cuando se logre alcanzar la dosis terapéutica se repetirán las pruebas de función hepática, tiempo de protrombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT), recuento de plaquetas y el cuadro hemático completo cada seis meses.

Antipsicóticos atípicos La Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Norteamericana para el Estudio de la Obesidad, publicaron sus guías para monitorear al paciente que recibe antipsicóticos atípicos (2004). Al iniciar el tratamiento se debe obtener una historia médica completa, valorar el peso corporal, medir la circunferencia abdominal y valorar la presión arterial, la glicemia en ayunas y el perfil lipídico. Al realizar la historia clínica es preciso indagar por antecedentes como historia personal o familiar de obesidad, diabetes, dislipidemia, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Estas valoraciones deben ser realizadas a las 4, 8 y 12 semanas después de iniciado el tratamiento y después cada 4 meses. En algunos casos es necesario solicitar un electrocardiograma y electrolitos. Si el paciente gana más del 5% del peso inicial el clínico debe contemplar la posibilidad de cambiar el antipsicótico. Igual medida Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

131


Trastorno Bipolar

debe tomarse si el paciente aunque se encuentre mentalmente estable presenta dislipidemia o aumento de peso.

Cambios en el estilo de vida Los cambios en el estilo de vida son imprescindibles para mantener la estabilidad clínica. COLOM y VIETA (2004) recomiendan •

El paciente bipolar debe modificar los hábitos que le impidan dormir unas 7-9 horas diarias, llevar una dieta adecuada, hacer ejercicio o practicar un deporte en forma regular y nunca durante una fase maniaca o hipomaniaca, porque empeora la situación debido al exceso de estimulación.

Pasar una noche en vela porque está trabajando, estudiando o bailando por el alto riesgo de desencadenar un episodio maniaco.

Los pacientes que toman litio no deben iniciar en forma brusca una dieta hiposódica por el riesgo de presentar síntomas de intoxicación por litio.

El paciente debe aprender a afrontar el estrés, evitando realizar atribuciones excesivamente simplistas o psicologistas, para evitar las recaídas.

Para muchos pacientes será útil aprender una técnica de relajación o una técnica de respiración controlada o diafragmática.

Si el enfermo bipolar presenta diabetes o hipertensión debe enrolarse y participar en programas de autocuidado dirigidos al tratamiento de estas patologías.

132

J. Téllez-Vargas


Trastorno Bipolar

CONCLUSIONES Varias enfermedades médicas ocurren o tienen comorbilidad en los pacientes bipolares influyendo en el curso, tratamiento y pronóstico de este trastorno, que de por sí, es uno de los trastornos que más incapacidad ocasiona. Incorporar los cuidados médicos al tratamiento del TB constituye un aspecto importante y permite un mejor seguimiento del enfermo bipolar. Las pruebas paraclínicas solicitadas al iniciar el tratamiento y monitoreadas en forma periódica durante el transcurso del mismo, varían de acuerdo con los psicofármacos prescritos pero, sin lugar a dudas, permiten el tratamiento integral del individuo con TB y estimulan su adherencia al tratamiento.

REFERENCIAS Allison DB, Fontaine KR, Heo M, et al. The distribution of body mass index among individuals with and without schizophrenia. J Clin Psychiatry 60:215–220, 1999. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 27:596– 601, 2004. Arnold LM, Hudson JI, Keck PE, Javaras K, Hess E. Comorbidity of Fibromyalgia and Psychiatric Disorders. J Clin Psychiatry 67:1219-1225, 2006. Benazzi F. Organic hypomania secondary to sibutramine-citalopran interaction. J Clin Psychiatry 63(2):165, 2002. Boccheta A, Loviselli A. Lithium treatment and thyroid abnormalities. Clin Pract Epidemol Ment Health 12:2-23, 2006. Bunevicius R, Prange AJ Jr: Mental improvement after replacement therapy with thyroxine plus triodothyronine: relationship to cause of hypothyroidism. Int J Psychopharmacol 3:167-174, 2000.

Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

133


Trastorno Bipolar

Bushe C, Shaw M. Prevalence of hyperprolactinemia in a naturalistic cohort of schizophrenia and bipolar outpatients during treatment with typical and atypical antipsychotics. J Psychopharmacol 21(7):768-73, 2007. Byerly M, Suppes T, TRan QV, Baker RA.Clinical implications of antpsychoticinduced hyperprolactinemia in patients with schizophrenia spectrum or bipolar spectrum disorder: recenty developments and current perspectives. J Clin Psychopharmacol 27(6):639-61, 2007. Cohn TA, Sernyak MJ. Metabolic monitoring for patients treated with antipsychotic medications. Can J Psychiatry 51:492–501, 2006. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Slower treatment response in bipolar depression predicted by lower pretreatment thyroid function. Am J Psychiatry 159:116–121, 2002. Colom F, Vieta E. Manual de psicoeducación para el trastorno bipolar. Ars Medica, Barcelona, 2004. Cordeiro Q, Vallada H. Sibutramine-induced mania episode in a bipolar patient. Int J Neuropsychopharmacol 5(3):283-4, 2002. Fagiolini A, Frank E, Scott JA, et al. Metabolic syndrome in bipolar disorder: findings from the Bipolar Disorder Center for Pennsylvanians. Bipolar Disord 7:424–430, 2005. Fagiolini A, Kupfer DJ, Houck PR, et al. Obesity as a correlate of outcome in patients with bipolar I disorder. Am J Psychiatry 160:112–117, 2003. Faglioni A, Frank E, Scott JA, et al. Metabolic syndrome in bipolar disorder: findings from the Bipolar Disorder Center for Pennsylvanians. Bipolar Disord 27:424–430, 2005. Faglioni A, Kupfer DJ, Scott J, et al. Hypothyroidism in patients with bipolar I disorder treated primarily with lithium. Epidemiol Psychiatr Soc 15:123–127, 2006. Faglioni A, Kupfer DJ, Rucci P, et al. Suicide attempts and ideation in patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 65:509–514, 2004. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, et al. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2000. JAMA 288:1723–1727, 2002. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 112:2735– 2752, 2005.

134

J. Téllez-Vargas


Trastorno Bipolar

Harrigan EP, Miceli JJ, Anziano R, et al. A randomized evaluation of the effects of six antipsychotic agents on QTc, in the absence and presence of metabolic inhibition. J Clin Psychopharmacol 2004;24:62–69. Joffe G, Takala P, Tchoukhine E, Hakko H, et al. Orlistat in clozapine or olanzapine treated patients with overweight or obesity: a 16-week randomizaed, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 11:150-8, 2008. Karagianis J, Rosenbluth M, Tohen M, Ascher-Svanum H, et al. Reviewing CATIE for clinicians: balancing benefit and risk using evIdence-based medicine tools. Curr Med Res Opin 23(10):2551-57, 2007. Keck PE, McElroy S. Bipolar disorder, obesity, and pharmacotherapy-associated weight gain. J Clin Psychiatry 64(12):146-135, 2003. Kent GN, Stuckey BG, Allen JR, et al: Post-partum thyroid dysfunction: clinical assessment and relationship to psychiatric affective morbidity. Clin Endocrinol Oxf 51(4):429-438, 1999. Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, Pincus HA, Shad M, et al. Burden of general medical conditions among individuals with bipolar disorder. Bipolar Disord 6(5):368-73, 2004. Krishnan R. Psychiatric and medical comorbidities of bipolar disorder. Psychosom Medicine 67:1-8, 2005. Kuijpens JL, Vader HL, Drexhage HA, Wiersinga WM, et al. Thyroid peroxidase antiboidies during gestation are a marker for subsequent depression postpartum. Eur J Endocrinol 145(5):579-84, 2001. Lucas A, Pizarro E, Granada ML, et al: Post-partum thyroiditis: epidemiology and clinical evolution in a non selected population. Thyroid 10(1):7177, 2000. Marangell LB, Ketter TA, George MS, et al: Inverse relationship of peripheral thyrotropin-stimulating hormone levels to brain activity in mood disorders. Am J Psychiatry 154:224-230, 1997. McCoy SJ, Beal JM, Watson GH. Endocrine factors and postpartum depression. A selected review. J Reprod Med 48(6):402-408, 2003. McElroy SL, Frye MA, Altshuler LL, Suppes T, Hellemann G, Black D, et al. A 24week, randomized, controlled trial of adjunctive sibutramine versus topiramato in the treatment of weight gain in overweight or obese patients with bipolar disorders. Bipolar Disord 9(4):426-354, 2007. McElroy SL, Frye MA, Suppes T, et al. Correlates of overweight and obesity in 644 patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 63:207–213, 2002.

Monitoreo médico en los pacientes con trastorno bipolar

135


Trastorno Bipolar

McElroy SL, Kotwal R, Malhotra S, Nelson EB, Keck PE, Nemeroff CB. Are mood disorders and obesity related? A review for the mental health professional. J Clin Psychiatry 65(5):634-651, 2004. McIntyre RS, Konarski JZ, Misener VL, Kennedy SH. Bipolar disorder and diabetes mellitus: epidemiology, etiology, and treatment implications. Ann Clin Psychiatry 17(2):83-93, 2005. McIntyre RS, Soczynska JK, Beber JL, Woldeyohannes Ho, Law CW, et al. Medical comorbidity in bipolar disorder: re-prioritizing unmet needs. Curr Opin Psychiatry 20(4):406-416, 2007. Misra M, Papakostas GI, Klibanski A. Effects of psychiatric disorders and psychotropic medications on prolactin and bone metabolism. J Clin Psychiatry 65(12):1607-18, 2004. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 106:3143–342, 2002. Rosack J. FDA to require diabetes warning on antipsychotics. Psychiatr News 38:1–2, 2003. Schneck CD, Miklowitz DJ, Calabrese JR, Allen MH, Thomas MR, Wisniewski SR, et al. Phenomenology of rapid-cycling bipolar disorder: data from the first 500 participans in the Systemic Treatment Enhancement Program. Am J Psychiatry 161(10):1902-8, 2004. Sernyak MJ, Leslie DL, Alarcon RD, et al. Association of diabetes mellitus with use of atypical neuroleptics in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 159:561–566, 2002. Stahl SM. Psicofarmacología de los antipsicóticos. Martin Dunitz, Londres 1999. Taddei S, Dhiadoni L, Salvetti G, Virdis A, Salvetti A. Obesity and endothelial dysfunction. G Ital Cardiol 7(11):715-723, 2006. Téllez-Vargas J. Tiroides y enfermedad afectiva. Avances 2:136-152, 2001.

136

J. Téllez-Vargas

6 monitoreo medico