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LA EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD

Pablo Simón Lorda Escuela Andaluza de Salud Pública GRANADA


1. 2. 3.

Capacidad, autonomía, consentimiento informado La incapacidad como problema clínico frecuente Los retos y riesgos de la evaluación de la capacidad 4. Los términos en inglés y su traducción 5. Los términos y conceptos básicos en el Derecho español 6. La base jurídica: Ley 41/2002 12 7. ¿Quién evalúa? IDEAS 8. ¿Cuándo? 9. ¿Cómo se hace? CLAVE 10. ¿Qué se evalúa? Los criterios 11. ¿”Cuánto”? Los estándares 12. ¿Qué herramientas hay? ¿”Cómo”? Los protocolos


BIOÉTICA

CI


NO-MALEFICENCIA AUTONOMIA CONSENTIMIEN TO INFORMADO

BENEFICENCIA

JUSTICIA


EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. PROCESO DIALÓGICO

2. VOLUNTARIEDAD 3. INFORMACIÓN 4. CAPACIDAD 5. REGISTRO


La Sra. Genoveva D. tiene 87 años. Su nuera Carmen, de 56 años, la ha traído a la fuerza a la consulta de la Dra. J porque la anciana duerme muy poco por las noches, se levanta, habla sola, da vueltas por la casa y acaba despertando a toda la familia. Carmen quiere a toda costa que la Dra. J dé a la Sra. Genoveva unas pastillas para dormir.


La Sra. Genoveva no quiere las pastillas. Dice que duerme suficientes horas, que está bien y que la dejen en paz. Afirma que no habla sola, que habla con su marido que se murió hace 26 años, con quien quiere irse pronto porque ya está cansada de vivir.


Raymont V, Bingley W, Buchanan A, David AS, Hayward P, Wessely S et al. Prevalence of mental incapacity in medical inpatients and associated risk factors:crosssectional study. Lancet 2004;364:1421-7.


RIESGOS A EVITAR Falso positivo o falso incapaz. Considerar como incapaz de tomar sus propias decisiones a una paciente que en realidad sĂ­ es capaz e impedirle que decida por sĂ­ misma.

Falso negativo o falso capaz. Considerar como capaz de tomar decisiones a una paciente que en realidad es incapaz..


CAPACITY COMPETENCY CAPACIDAD INCAPACIDAD INCAPAZ INCAPACITACIÓN INCAPACITADO COMPETENCIA


• CAPACIDAD JURÍDICA • CAPACIDAD DE OBRAR – DE HECHO O NATURAL – DE DERECHO O LEGAL


CAPAZ DE HECHO (COMPETENTE ) CAPAZ DE DERECHO

Incapacidad de hecho transitoria

INTERVALO LÚCIDO

Incapacidad de hecho permanente PROCEDIMIENTO DE INCAPACITACION

Incapacidad de derecho transitoria INCAPAZ (INCOMPETENTE)

Incapacidad de derecho permanente INCAPACITADO


ALGUNOS CONCEPTOS ESENCIALES • Todas las personas vivas tienen capacidad jurídica • A todas las personas mayores de 16 años les presumimos capacidad de obrar suficiente. Fuerte presunción iuris tantum a favor de la capacidad – No diagnosticamos ni demostramos la capacidad, sino la incapacidad – Si no es posible llegar a “demostrar” la incapacidad, la presunción de capacidad debe prevalecer

• La capacidad de obrar de hecho es “decisión específica” o “tarea específica”


LEY 41/2002

Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación

3. Se

otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

INCAPAZ

INCAPACITADO

b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.

MENOR


¿Quién puede y debe evaluar la presunta incapacidad de los pacientes?

MÉDICOS MÉDICAS


¿Cuándo hay que evaluar la presunta incapacidad de un paciente? •Cambio brusco del estado mental habitual. •Rechazo de un tratamiento “necesario” sin argumentar. •Aceptación “acrítica” de procedimientos de riesgo alto. •Trastornos neurológico previamente conocidos.

o

psiquiátrico

de

base


¿Cómo se evalúa la presunta incapacidad de un paciente? •ENTENDIMIENTO •VOLUNTAD


• ¿Qué? • ¿Cuánto? • ¿Cómo?

• Criterios • Estándares • Protocolos • 75-85 • 85-95 • 95-05


PSIQUIATRÍA

NEUROLOGÍA

CIENCIAS FORENSES


L Roth, PS Appelbaum, T Grisso Expressing a choice

El sujeto expresa una decisiรณn

Understanding

El sujeto comprende las cuestiones mรกs relevantes de la intervenciรณn

Reasoning

El sujeto maneja racionalmente la informaciรณn de forma adecuada

Appreciation

El sujeto aprecia correctamente la situaciรณn en la que se encuentra


Mental Capacity Act 2005 (UK) A person is unable to make a decision for himself if he is unable(a) to understand the information relevant to the decision, (b) to retain that information, (c) to use or weigh that information as part of the process of making the decision, or (d) to communicate his decision (whether by talking, using sign language or any other means).


• ¿Qué? • ¿Cuánto? • ¿Cómo?

• Criterios • Estándares • Protocolos • 75-85 • 85-95 • 95-05


• Wilks I. The Debate Over RiskRelated Standards of Competence.Bioethics 1997; 11: 419. • Wilks I. Asymmetrical Competence. Bioethics 1999; 13: 154-9. • Cale GS. Risk-Related Standards of Competence: Continuing the Debate Over Risk-related Standards of Competence. Bioethics 1999; 13: 13148. • Buller T. Competence and Risk Relativity. Bioethics 2001;15(2):93109. • DeMarco JP. Competence and paternalism. Bioethics 2002;16(2):231-45.

LA DISCUSIÓN SOBRE LA ESCALA MÓVIL DE CAPACIDAD


• ¿Qué? • ¿Cuánto? • ¿Cómo?

• Criterios • Estándares • Protocolos • 75-85 • 85-95 • 95-05


ESQUIZOFRENIA DEMENCIA

PSIQUIATRÍA PSICOLOGÍA DEPRESIÓN

NEUROLOGÍA

GERIATRÍA MAYORES

CIENCIAS FORENSES


• Test neuropsicológicos HERRAMIENTAS • Protocolos generales • Protocolos específicos – Hopkins Competency Assessment Tool (HCAT) – Health Care Proxy Guidelines (HCP) – Silberfeld Questionnaire – Competence Interview Schedule (CIS) – Evaluation to Sign Consent (ESC) – California Scale of Appreciation (CSA)


• Test neuropsicológicos HERRAMIENTAS • Protocolos generales • Protocolos específicos – Hopkins Competency Assessment Tool (HCAT) – Health Care Proxy Guidelines (HCP) – Silberfeld Questionnaire – Competence Interview Schedule (CIS) – Evaluation to Sign Consent (ESC) – California Scale of Appreciation (CSA)


Sturman ED. The capacity to consent to treatment and research: A review of standardized assessment tools. Clinical Psychology Review 2005;25:954-74. Moye J, Gurrera RJ, Karel MJ, Eldestein B, O’Connell C. Empirical advances in the assessment of the capacity to consent to medical treatment. Clinical implications and research needs. Clinical Psychology Review 26 (2006) 1054–1077 Dunn LB, Nowrangi MA, Palmer BW, Jeste DV, Saks ER. Assessing decisional capacity for clinical research or treatment: a review of instruments. Am J Psychiatry. 2006 Aug;163(8):1323-34.


GUIONES DE ENTREVISTA TESTS PROTOCOLOS CON ESCENARIOS


GUIONES DE ENTREVISTA TESTS PROTOCOLOS CON ESCENARIOS

Moye J, Gurrera RJ, Karel MJ, Eldestein B, O’Connell C. Empirical advances in the assessment of the capacity to consent to medical treatment. Clinical implications and research needs. Clinical Psychology Review 26 (2006) 1054–1077


23 Instrumentos 10 Investigaci贸n 15 Cl铆nica (2 en ambos)


ESTADO ACTUAL Correlación con los tests clínicos de evaluación neuropsicológica. Correlación con los tests de detección de deterioro cognitivo. Correlación con otras variables la experiencia de toma de decisiones sanitarias similares el grado de socialización el estatus socioeconómico. tipo de enfermedad


ESTADO ACTUAL Estudios de fiabilidad y propiedades psicométricas Estudios de fiabilidad test-retest Estudios de concordancia entre observadores, Tamaños muestrales pequeños


PATRÓN ORO


Aspectos neurológicos que intervienen en la toma de decisiones 1. Nivel de conciencia (Nc) 2. Percepción de estímulos (Pc) Funciones cognitivas 3. Atención (At) 4. Gnosias (Gn) 5. Lenguaje: comprensión (L-C) 6. Lenguaje: expresión (L-E) 7. Cálculo (Cc) 8. Memoria episódica de hechos recientes (Me) 9. Memoria episódica autobiográfica (Ma) 10. Orientación espacial (Oe) 11. Praxia constructiva (P-C)

12. Funciones ejecutivas (Fe) 13. Razonamiento abstracto (Ra) 14. Motivación-autocontrolintrospección (MAI) 15. Ideación espontánea (Ie) 16. Afectividad-estado emocional (AE)

“DOCUMENTO SITGES” Boada M, Robles A, editores. Análisis y reflexiones sobre la capacidad para tomar decisiones durante la evolución de una demencia: «Documento Sitges». Barcelona: Glosa, 2005. Disponible en la web de la Sociedad Española de Neurología. http://www.sen.es/


¡¡ investigar !!!


1. 2. 3.

Capacidad, autonomía, consentimiento informado La incapacidad como problema clínico frecuente Los retos y riesgos de la evaluación de la capacidad 4. Los términos en inglés y su traducción 5. Los términos y conceptos básicos en el Derecho español 6. La base jurídica: Ley 41/2002 12 7. ¿Quién evalúa? IDEAS 8. ¿Cuándo? 9. ¿Cómo se hace? CLAVE 10. ¿Qué se evalúa? Los criterios 11. ¿”Cuánto”? Los estándares 12. ¿Qué herramientas hay? ¿”Cómo”? Los protocolos


gracias‌

La evaluacion de la capacidad  

Introducción a los principios éticos y jurídicos de la evalaución de la capacidad de los pacientes para tomar decisiones.

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