Page 1

Imunodeficiențe primare Dr. Alexis Cochino (Bucureşti) Abrevieri folosite CMV – virus citomegalic; DHR – dihidrorodamină; DSIgA – deficit selectiv de IgA; EBV – virus Epstein-Barr; G-CSF – factor de creștere granulocitar; GvHD – boală grefă contra gazdă; HSCT – transplant de celule stem hematopoietice; IDP – imunodeficienţe primare; IFN-g – interferon gama; LB/LT – limfocit B/T; NBT – nitroblutetrazolium; NK – celulă natural killer; PCR – reacţie în lanţ a polimerazei; TMO – transplant de măduvă osoasă

INTRODUCERE Imuno deficienţele primare (IDP) sunt boli genetice ale sistemului imun. În prezent au fost descrise peste 150 de IDP, la majoritatea cunoscându-se defectul genetic. Cu excepţia DSIgA, IDP sunt boli rare (prevalenţă < 1:3.000), dar importante medical și social, deoarece pot reprezenta cauze de morbiditate și mortalitate. Majoritatea (> 50%) sunt deficite de anticorpi, urmate de deficitele combinate (LT, LB, NK) și defecte ale sistemului imun nespecific (granulocite, complement). Formele severe se manifestă în general din primele luni sau ani de viaţă, dar atât formele ușoare, cât și cele grave pot fi diagnosticate la orice vârstă. În absenţa tratamentului, pacienţii cu deficit de anticorpi au o speranţă de viaţă de 1-2 decade, în timp ce IDP cu deficit de LT evoluează în general rapid, în primele luni de viaţă, spre infecţii severe și deces. CRITERII DE DIAGNOSTIC 1. Semne şi simptome Jeffrey Modell Foundation și American Red Cross au stabilit următoarele 10 semne sugestive pentru diagnosticul IDP: • > 4 otite/an; • > 2 sinuzite/an; • > 2 luni de tratament antibiotic cu eficienţă redusă; • > 2 pneumonii/an; • falimentul creșterii; • abcese cutanate sau profunde, recurente; ALTE PROTOCOALE

301


• micoză cutanată/orală persistentă; • necesarul folosirii antibioticelor i.v. pentru tratarea infecţiilor; • > 2 infecţii centrale (inclusiv meningită); • istoric familial de IDP. 2. Explorări diagnostice: Minimale • hemogramă:  limfopenie (Ly < 3.000/mm3 sub 1 an; Ly < 1.500/mm3 peste 1 an);  neutropenie (Ne < 1.000/mm3);  trombocitopenie, MPV mic. (Atenţie! Este necesară o calibrare recentă a aparatului Coulter!) • imunogramă:  IgG, IgA scăzute;  IgM scăzute, normale, crescute (în afara episodului infecţios);  IgE mult crescute (> 1.000 UI/ml). • IDR negativ (< 5 mm) la antigene ubicuitare (Candida); • radiografie/ecografie de mediastin (absenţa timusului); • acid uric (scăzut); • culturi bacteriologice/fungice. Avansate: • număr/funcţie scăzute ale subclaselor limfocitare (flowcitometrie); • test NBT sau DHR flowcitometrie cu valori scăzute; • titrul anticorpilor antitetanici, antipneumococici (scăzut; nu crește după vaccinare/revaccinare); • teste PCR pentru virusuri (CMV, EBV, adenovirus); • teste genetice. Forme de boală Afectare LB

LT (± LB)

302

Infecţii cu Bacterii capsulate Enterovirusuri Virusuri Fungi Bacterii BK

Analize Tratament de urgenţă caracteristice IgA, IgG, IgM ↓ Ig i.v. antibiotice IgA, IgG ↓ IgM ↓ ↑N Limfopenie

Ig i.v. antibiotice, antifungice antivirale iradiere produse sânge

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


Analize Tratament caracteristice de urgenţă Granulocite Staf. auriu, Ne ↓ antibiotice, antifungice fungi NBT/DHR ↓ IFN-g Complement Meningococ CH50 ↓ Antibiotice Salmonella Afectare

Infecţii cu

COMPLICAŢII Pot reprezenta motivul primei prezentări la medic • leziuni structurale pulmonare (bronșiectazii), cu IRpC, HTP, CPC; • complicaţii neurologice (encefalite, meningite, ataxie); • GvHD (la nou-născut sau în caz de transfuzii cu sânge neiradiat); • granulomatoză; • boli alergice severe, autoimune (citopenii, LES ș.a.); • malignitate (limfom, leucemie, gastric). TRATAMENT 1. În faza acută • izolare; • antibiotice, antivirale și antifungice (în funcţie de forma de boală); • Ig i.v. 1-2 g/kgc; • profilaxia GvHD prin iradierea tuturor produselor de sânge (IDP celulară); • G-CSF, IFN-g (↓ de număr, respectiv funcţie ale granulocitelor). 2. Pe termen lung • imunodeficienţe combinate, defecte de LT:  TMO/HSCT ± Ig ± antibioprofilaxie. • deficit de anticorpi:  tratament de substituţie cu Ig;  (uneori) antibioticoprofilaxie (amoxicilină, cotrimoxazol). • defecte de număr sau funcţie ale granulocitelor:  G-CSF (risc de inducere de malignităţi hematologice);  IFN-gama;  antibioticoprofilaxie (amoxicilină, cotrimoxazol, antifungice);  TMO/HS − CT. ALTE PROTOCOALE

303


Tratamentul de substituţie cu imunoglobuline • • • • •

Înainte de administrare: verificare AV, FR, temperatură, greutate; calcul doză; verificare produs și aducerea la temperatura camerei. Scopul: Prevenţia infecţiilor medii/severe; IgG minimum 0,5 g/dl înaintea perfuziei următoare: 1. intravenos: • Doza 0,4-0,6 g/kgc/3-4 săpt. (uneori, necesarul este mai mare); • Reacţii adverse comune: febră, frisoane, cefalee, greaţă; • Premedicaţia (AINS/CS), necesară doar la cei cu reacţii recente la Ig. 2. subcutan (neînregistrat încă în România, 2011). • doza – în general 0,1-0,2 g/kg/săpt.; – doza precedentă (Ig i.v.) x 1,37/număr săpt. dintre doze = doză/săpt. (ex: 20 g/3 săpt. i.v. → 20 x 1,3/3 = 9 g/săpt. s.c.). • avantaje: – fără abord vascular; administrare la domiciliu; – nivel IgG mai stabil. URMĂRIRE

În deficitele de anticorpi, nivelul IgG trebuie verificat cel puţin la 3 luni, iar la 6 luni se face câte o evaluare completă (clinic, probe funcţionale respiratorii, funcţie hepatică și renală, imagistică pulmonară ± sinusală). VACCINĂRI Vaccinările cu virusuri vii sunt interzise în IDP celulare sau combinate. Restul vaccinărilor sunt permise, chiar dacă beneficiul poate să nu fie același ca la indivizii fără IDP. CENTRE SPECIALIZATE ÎN ROMÂNIA • Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Louis Ţurcanu“ Timişoara 304

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


• Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu“, București • Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureș • Spitalul de Copii „Sf. Maria“, Iași • Spitalul Clinic de Adulţi, Cluj-Napoca

Decembrie 2011

ALTE PROTOCOALE

305

Imunodeficiente primare  
Advertisement