Issuu on Google+

Febra izolată Dr. Simona Tătar (Cluj-Napoca) DEFINIŢII Definiţia febrei Temperatura care depășește 38oC măsurată intrarectal sau peste 37,5 oC măsurată axilar. Temperatura măsurată axilar sau la nivelul timpanului nu este relevantă la copilul sub 3 ani. La vârste mai mari (peste 3 ani), temperatura se măsoară axilar. Definiţia febrei izolate Febră peste 38oC, care are o durată <7 zile, iar în urma anamnezei și a examenului obiectiv nu se poate decela nici un focar al febrei. ANAMNEZA • va cuprinde toate etapele importante, orientate spre localizarea unui focar de infecţie (asocierea de alte simptome: tuse, rash cutanat, diaree, otalgie, disurie etc.); • elemente pe care se insistă:  contactul infecţios (inclusiv tuberculoză, hepatită virală);  călătorii recente în alte ţări, unde există o prevalenţă crescută a unor maladii infecţioase (ex. tifos, malarie);  antecedente care predispun la infecţii: reflux vezicoureteral, imunodeficienţe;  imunizările: se va nota statusul vaccinal, în special dacă sunt efectuate și vaccinările antipenumococ și antihaemophillus influenzae, vaccinare antimeningococică, antirotavirus; dacă s-au efectuat recent (febra din cadrul reacţiei postvaccinale). Examenul fizic Examen obiectiv complet. Se vor căuta: Aspectul toxic: • Letargie, alterarea conștienţei, slab contact vizual, interacţiune deficitară cu mediul (ex. nerecunoașterea părinţilor); 284

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


• Semne de hipoperfuzie periferică: extremităţi reci, timp de recolorare prelungit, tegumente palide/marmorate; • Hipoventilaţie sau hiperventilaţie; • Cianoză; • Semnele vitale – alura ventriculară, frecvenţa respiratorie, tensiunea arterială; starea de hidratare. EVALUARE ETIOLOGICĂ ŞI TRATAMENT

• • • • •

Grupa de vârstă 0-1 lună Etiologie infecţii virale (herpes virus); meningită; infecţie de tract urinar; bacteriemie ocultă; sepsis: Listeria monocytogenes, streptococ de grup B, Escherichia coli, streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, staphylococcus aureus, neisseria meningitidis, salmonella.

Factori de risc • prematuritatea; • ruptura membranelor de peste 12 ore; • corioamniotită sau febră maternă peripartum. Evaluare şi tratament 1. internare; 2. investigaţii*:  leucocite cu formulă leucocitară;  urocultură;  hemocultură;  puncţie lombară: celularitate, proteine, glucoză, cultură LCR;  procalcitonină. 3. tratament: antibiotic parenteral. • AMPICILINĂ 200 mg/kg/24h (4 subdoze) + GENTAMICINĂ 7,5 mg/kg/24h (sub doze) sau *

Proteina C reactivă are o sensibilitate și specificitate scăzută pentru predicţia bacteriemiei, nu se recomandă ca investigaţie de rutină, nu se modifică în primele 12 ore de la infecţie. Procalcitonina este un marker important pentru infecţia bacteriană invazivă, dar investigaţia este greu accesibilă și costisitoare; dacă este disponibilă, poate fi inclusă în algoritmul de investigaţii al sugarului febril.

ALTE PROTOCOALE

285


• AMPICILINĂ + CEFOTAXIME 150 mg/kg/24h (3 sau 4 doze) +/- ACIVLOVIR 60 mg/kg/24h (3 doze) 4. antibioticele se opresc dacă rezultatele culturilor sunt negative la 48-72 de ore

• •

• • • •

Grupa de vârstă 1-3 luni Etiologie infecţii virale (herpes virus, enterovirus); sepsis, meningită bacteriană: Listeria monocytogenes, streptococ de grup B, streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, neisseria meningitidis, salmonella; osteomielită, artrită; infecţie de tract urinar; gastroenterocolită bacteriană (Salmonella); pneumonie.

Evaluare şi tratament • criteriile ROCHESTER = criterii ce identifică pacienţii cu risc minim de infecţie bacteriană:  clinice: – sugar anterior sănătos; – aspect non-toxic; – fără focar de infecţie.  de laborator: – leucocite între 5.000 și 15.000/mmc; – neutrofile < 1.500/mmc; – examen sumar de urină fără modificări; – coprocitograma: <5 leucocite/câmp. 1. Sugari febrili, cu aspect toxic • Internare; • Evaluare completă pentru sepsis: hemocultură, urocultură, puncţie lombară (celularitate, glucoză, proteine, cultură), radiografie toracică; • Antibiotice +/- antivirale:  AMPICILINĂ 200 mg/kg/24h (4 doze) + GENTAMICINĂ 7,5 mg/kg/24h (3 doze); sau  AMPICILINĂ + CEFOTAXIME 150 mg/kg/24h (3 sau 4 doze);  +/- ACIVLOVIR 30 mg/kg/24h (3 doze). 286

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


2. Sugari febrili, cu aspect non-toxic, ce îndeplinesc criteriile Rochester Tratament ambulator, 2 opţiuni:  hemocultură, urocultură, puncţie lombară și administrarea unei doze de ceftriaxonă 50 mg/kg, intramuscular; reevaluare peste 24 de ore;  hemocultură, urocultură; reevaluare peste 24 de ore. Conduită după sosirea rezultatelor de laborator: • toate culturile negative, afebril, aspect non-toxic → observaţie clinică atentă; • toate culturile negative, aspect non-toxic, dar febril → observaţie clinică atentă sau a 2-a doză de ceftriaxonă 50 mg/kg, intramuscular; • hemocultură pozitivă → internare, tratament cu antibiotice parenteral; • urocultură pozitivă:  febră persistentă → internare, evaluare pentru sepsis și tratament antibiotic parenteral;  afebril, aspect non-toxic→ambulator, tratament antibiotic oral.

• • • • • • •

• • • •

Grupa de vârstă 3-36 de luni Etiologie infecţii virale; sepsis: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, neisseria meningitidis, salmonella; meningită; otită medie acută; pneumonie; infecţie de tract urinar; bacteriemie ocultă. Evaluare şi tratament în funcţie de starea clinică I. Aspect toxic → internare 1. Investigaţii leucocite + formulă leucocitară; urocultură; hemocultură; puncţie lombară: celularitate, proteine, glucoză, cultură LCR. ALTE PROTOCOALE

287


2. Tratament: antibiotic parenteral • AMPICILINĂ 200 mg/kg/24h (4 doze) + GENTAMICINĂ 7,5 mg/kg/24h (3 doze); sau • AMPICILINĂ + CEFOTAXIME 150 mg/kg/24h (3 sau 4 doze); • +/- ACIVLOVIR 30 mg/kg/24h(3 doze). 3. antibioticele se opresc dacă rezultatele culturilor sunt negative la 48-72 de ore.

• • •

• • • •

• • • • •

• • • •

II. Febril și aspect non-toxic a) febră <39oC antipiretice, reevaluare în 48 de ore. b) febră >39oC hemocultură, dacă L > 15.000/mmc; puncţie lombară, dacă prezintă semne clinice de meningită; urocultură (20% dintre sugarii cu infecţie de tract urinar au un examen de urină normal); radiografie toracică, dacă sunt semne de afectare a căilor respiratorii inferioare; coprocultură, dacă este prezentă diareea; administrare antibiotice parenteral, dacă L > 15.000/mmc; reevaluare după 24 de ore. Conduită în funcţie de rezultate şi evoluţie: toate culturile negative – nu necesită urmărire; hemocultură pozitivă – internare, tratament cu antibiotice parenteral; urocultură pozitivă; febră persistentă – internare, evaluare pentru sepsis și tratament antibiotic parenteral; afebril, aspect non-toxic – ambulator, tratament antibiotic oral. Grupa de vârstă peste 36 de luni Etiologie infecţii virale; sepsis sau meningită bacteriană: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae; otită medie acută; pneumonie.

Evaluare şi tratament • urmărire zilnică timp de 5 zile și administrare de antipiretice: 288

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


 febra se remite → nu necesită evaluare;  febra persistă → evaluare: leucocite, ex. de urină, urocultură. Febra izolată la copilul sub 3 ani, cu imunizările complete (vaccinat antipneumococic și antihaemophilus influenzae). • fetiţe sub 24 de luni și băieţi fără circumcizie, sub 12 luni  examen de urină și urocultură. • fetiţe peste 24 de luni și băieţi peste 12 luni fără circumcizie sau peste 6 luni, circumciși  nu necesită evaluare sau tratament antibiotic;  examen de urină și urocultură doar dacă prezintă: – simptome sau semne specifice pentru infecţia urinară (disurie, durere în flancuri); – infecţii urinare în antecendente; – malformaţii urogenitale; – febră peristentă peste 48 de ore. Conduita în funcţie de rezultatele analizelor de laborator: dacă urocultura este pozitivă → tratament antibiotic al infecţiei de tract urinar. BACTERIEMIA OCULTĂ Definiţie Bacteriemie fără un focar aparent de infecţie. Este mai frecventă la grupa de vârstă 6-36 de luni. Etiologie Streptococcus pneumoniae, neisseria menigitidis, haemophilus influenzae.

• • • •

Factori de risc t > 39oC; leucocite > 15.000/mmc; neutrofilie; VSH, CRP crescute.

Evoluţie fără tratament • rezoluţie spontană, fără sechele; • bacteriemie persistentă; • infecţii localizate (pneumonie, meningită). ALTE PROTOCOALE

289


Tratament • Antibioticoterapie empirică, activă pe bacteriile implicate (streptococcus pneumoniae, neisseria menigitidis, haemophilus influenzae). • Opţiuni:  Amoxicilină;  Amoxicilină cu clavulanat;  Cefalosporine de generaţia a 2-a sau a 3-a, oral;  Doză unică de ceftriaxonă 50-75 mg/kg, administrată intramuscular. TRATAMENTUL FEBREI 1. Măsuri generale • aport suplimentar de lichide; îmbrăcăminte cât mai sumară; copilul va fi neacoperit; cameră ventilată; • tamponare pe tot corpul cu un burete sau batistă îmbibată în apă călduţă (nu împachetări reci); • baie cu temperatura apei cu 2oC mai mică decât temperatura corporală;

• • • •

2. Antipiretice Paracetamol PO sau intrarectal: 10-15 mg/kg/doză, la 4-6 ore interval; Ibuprofen PO: 5-10 mg/kg/doză la 6-8 ore interval; Paracetamol i.v. 15 mg/kg/doză, la 6 ore interval; Schemele alternative: ibuprofen 10 mg/kg/doză alternat la 3 ore interval cu Paracetamol 15 mg/kg/doză:  oferă un efect antipiretic mai prelungit și mai eficient decât administrarea unui singur antipiretic. Ketoprofen 0,5 mg/kg/doză.

Decembrie 2011

290

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


Febra izolata