Page 1

Hipocalcemia Dr. Luminiţa Dobrotă (Sibiu) DEFINIŢIE Scăderea concentraţiei calciului seric total şi/sau ionizat. Valori scăzute ale calciului seric total în funcţie de vârstă: • <7,6 mg/dl, în primele 10 zile de viaţă; • <8,8 mg/dl, între 20 zile – 12 ani; • <8,4 mg/dl, între 12-18 ani. Valori scăzute ale calciului ionizat în funcţie de vârstă: • <2,24 mg/dl, în primele 10 zile de viaţă; • <4,8 mg/dl, între 10 zile – 18 ani. În hipoalbuminemie, calciul seric scade cu 0,8 mg pentru fiecare scădere cu 1 g a albuminei serice. În această situaţie valoarea calciului seric total se recalculează după formula: Calciu total seric corectat (mg/dl) = calciu total seric măsurat (mg/dl) + 0,8[4-albumina serică măsurată (g/dl)] ETIOLOGIE Hipocalcemia neonatală • hipocalcemia neonatală precoce (primele 72 de ore): prematuritate, detresă respiratorie, septicemie, mamă diabetică; • hipocalcemia neonatală tardivă:  tranzitorie (hiperparatiroidism matern, alimentaţie bogată în fosfor, deficit de vitamina D);  hipoparatiroidism congenital cronic persistent (sindrom Di George, hipoparatiroidism familial idiopatic);  hipomagneziemia primară. Deficitul de vitamina D • carenţă dietetică şi expunere insuficientă la soare (rahitismul carenţial comun), cea mai frecventă formă; • malabsorbţia vitaminei D (afecţiuni hepatice şi renale, boala celiacă, sindromul intestinului scurt). Hipoparatiroidismul • congenital:  agenezia glandelor parotide (sindromul Di George);  forma idiopatică izolată. 266

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


• dobândit:  postchirurgical, hemosideroza, maladia Wilson, sindromul poligandular autoimun;  pseudo-hipoparatiroidism (osteodistrofia ereditară Albright, cu/fără hipocalcemie). Alte cauze hipomagneziemia; hipoproteinemia (hipoalbuminemia); hiperventilaţia; transfuzii masive de sânge; medicaţie (aminoglicozide, anticonvulsivante, diuretice de ansă); • afecţiuni critice (septicemia, pancreatita acută, şocul toxic); • acidemiile organice.

• • • • •

IMPORTANŢA MEDICO-SOCIALĂ • Rahitismul carenţial comun reprezintă cea mai frecventă cauză de hipocalcemie. • Hipocalcemia din pancreatita acută este considerată un marker de gravitate a bolii. • Rata mortalităţii este mult crescută la pacienţii cu septicemie dacă asociază şi hipocalcemie. • Paratiroidectomia, în absenţa tratamentului de substituţie, determină hipocalcemie ameninţătoare de viaţă. CRITERII DE DIAGNOSTIC

• • • • • • • • •

a. Manifestări clinice Simptomatologie ameninţătoare de viaţă: apnee, sincopă, fibrilaţie ventriculară, tahicardie ventriculară, insuficienţă cardiacă congestivă, tetanie, convulsii. Simptome neuromusculare: parestezii ale buzelor şi extremităţilor; laringospasm, stridor; spasme musculatură scheletală; wheezing, bronhospasm; disfagie; semnul Chvostek pozitiv; semnul Trousseau pozitiv. Simptome neurologice: iritabilitate, modificări de personalitate; fatigabilitate; URGENŢE

267


• insomnie; • mişcări necontrolate (coreoatetoză, spasme distonice, mişcări parkinsoniene). Simptome cronice: • păr friabil, alopecie; • fragilitate unghială; • piele uscată, psoriazis, prurit cronic; • boală periodontală; • cataractă; • creşterea peristaltismului intestinal, diaree; • osteoporoză. Simptome ale bolii cauzale (sindromul Di George, osteodistrofia ereditară Albright, hemocromatoză, boala Wilson etc.). Istoric care sugerează hipocalcemia (la nou-născuţi): dificultăţi de alimentaţie, vărsături, distensie abdominală.

• • • • •

b. Explorări diagnostice Investigaţii paraclinice minimale: calciu seric total, calciu ionizat; magneziu seric, fosfor seric; proteine totale, albuminemie; fosfataza alcalină; PTH; calciu, fosfor, creatinină în urină/24 ore; ECG (pentru măsurarea QT); radiografie toracică (pentru imaginea timusului). Investigaţii de laborator şi paraclinice opţionale: metaboliţi vitamina D; anticorpi antiparatiroidieni, antitiroidieni; investigarea imunităţii celulare; cariotip; EMG, EEG.

• • • •

c. Forme de boală hipocalcemia simptomatică uşoară, severă; hipocalcemia asimptomatică; hipocalcemia cronică; hipocalcemia neonatală.

• • • • • • • •

CONDUITA TERAPEUTICĂ Obiectivul tratamentului Menţinerea unei calcemii > 8 mg/dl. 268

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


Tratamentul intravenos (de urgenţă) Se adresează formelor simptomatice, severe: tetanie, aritmie cardiacă, convulsii şi hipocalcemie neonatală. • 100-200 mg/kgc calciu gluconic 10%, i.v. lent (în 10-15 minute; rata de 1 ml/min), cantitate diluată în părţi egale cu glucoză 5%; doza se poate repeta după 6 ore; SAU • 200-500 mg/kgc/24 ore (1.000 mg calciu elemental/m2/24 ore) în perfuzie continuă (10 ml în 100 ml glucoză 5%); durata şi ritmul perfuziei se ajustează în funcţie de valoarea calcemiei; monitorizare ECG (administrarea i.v. se opreşte imediat dacă alura ventriculară scade sub 80 b/min); • după 48 ore se poate trece la administrarea orală de calciu; • în cazul formelor de hipocalcemie neonatală precoce este necesară administrarea iniţială a unui preparat de magneziu (asociere cu hipomagneziemia tranzitorie). Calculul necesarului de calciu: 1 ml calciu gluconic 10% = 100 mg calciu gluconic = 9,2 mg calciu elemental. Tratamentul oral se adresează formelor asimptomatice, simptomatice uşoare şi tratamentului de fond 1.000 mg calciu elemental/m2/24 ore, sub formă de preparate orale. Atitudinea terapeutică în caz de eşec al calciterapiei intravenoase Situaţii • hipocalcemie cu hipomagneziemie (poate apărea şi după perioada neonatală); • sulfat de magneziu 20%: – iniţial 0,2-0,6 ml/kgc, i.v. sau i.m. (fracţionat în 3 administrări); – apoi 500-2.000 mg/zi, p.o. • carenţa de vitamina D: vitamina D3, 20.000-100.000 u/24 ore; • hipoparatiroidism:  calcitriol: – doza iniţială, 0,25 mcg/doză p.o.; – doza de întreţinere: – 0,04-0,08 mcg/kgc/doză, o doză/24 ore (< 1 an), p.o.; URGENŢE

269


– 0,25-0,75 mcg/doză, o doză/24 ore (1-5 ani), p.o.; – 0,5-2 mcg/doză, o doză/24 ore (> 6 ani), p.o. Consideraţii speciale • examinarea sistematică a locului perfuziei cu calciu gluconic (necroză tisulară la administrarea paravenoasă); • calciul gluconic nu se administrează concomitent (în acelaşi flacon) cu bicarbonatul de sodiu (precipită sub formă de carbonat de calciu); • calciul gluconic nu se administrează i.v. la bolnavii digitalizaţi. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII Majoritatea formelor de boală evoluează cronic (sunt posibile sechele neurologice). Formele ameninţătoare de viaţă pot evolua către deces prin colaps cardiovascular, hipotensiune, aritmii cardiace. Boala cauzatoare poate avea un prognostic mult mai sever decât hipocalcemia.

Ianuarie 2012

270

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

Hipocalcemia  
Advertisement