Page 1

Tulburările pubertăţii Şef Lucr. Dr. Corina Paul, Conf. Dr. Iulian Velea (Timişoara)

A. Pubertatea precoce Definiţie Apariţia caracterelor sexuale secundare înaintea vârstei de 8 ani la fete şi, respectiv, 9 ani la băieţi se defineşte ca pubertate precoce (PP). Incidenţa sa în populaţia generală este mică (0,6%). Repartiţia pe sexe arată o predominanţă netă la sexul feminin (23:1). Clasificare În funcţie de implicarea axului hipotalamo-hipofizar, PP poate fi: a. PP adevărată, GnRH dependentă – apare prin activarea prematură a pulsaţiilor de GnRH de la nivelul hipotalamusului; – este întotdeauna izosexuală (sexualizarea se desfăşoară în consens cu sexul genetic şi gonadic al copilului). b. Falsa PP (pseudoPP), GnRH independentă – sexualizarea nu implică activarea axului hipotalamus-hipofiză-gonade, ci este cauzată de steroizi sexuali şi poate fi: • izosexuală (conform sexului genetic şi gonadic al individului) sau • heterosexuală (sexualizare în sens opus sexului genetic al subiectului: feminizare la băieţi sau masculinizare la fete). Cauzele PP • PPA idiopatică • PPA neurogenă (determinată de tumori hipotalamice, traumatisme, boli inflamatorii, anomalii de dezvoltare a hipotalamusului, iradiere etc.) • Falsa PP: sindrom Mc Cune Albright, chisturi ovariene secretante de estrogeni, tumori benigne sau maligne secretante de estrogeni/androgeni la nivelul ovarului/testi236

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


colului sau suprarenalei, hiperplazia adrenală congenitală (HAC) etc. Criterii de diagnostic Tabloul clinic Principalele manifestări clinice în PP sunt: apariţia şi dezvoltarea caracterelor sexuale secundare şi creşterea staturală rapidă, similar pubertăţii fiziologice, diferit fiind doar momentul în care acestea se instalează. La fete: • prima manifestare clinică o reprezintă dezvoltarea glandelor mamare. • în paralel are loc un salt de creştere staturală (anamneza relevă ritm de creştere accelerat obiectivat prin măsurarea taliei, care este avansată faţă de cea corespuzătoare vârstei cronologice). • ulterior trecerea de la un stadiu pubertar la altul se face rapid. La băieţi: • creşterea testiculilor (volum testicular > 2,5 cm3) este semnul relevant pentru debutul pubertăţii. Este mai puţin sesizată de către părinţi, motiv pentru care adresabilitatea la medic este, de obicei, întârziată, nefiind considerată patologică, de cele mai multe ori. Alte semne clinice pot apărea în formele neurogene şi includ: semne neurologice (convulsii, semne de HIC), oftalmologice (modificări ale FO, tulburări de vedere) etc. Maturizarea psiho-emoţională este discordantă faţă de cea somatică şi sexuală, motiv pentru care dezechilibrele emoţionale la aceşti copii sunt frecvente. Investigaţii paraclinice a. Dozările hormonale evidenţiază: – în sânge: valori crescute ale: • gonadotropilor hipofizari (FSH, LH); • steroizilor sexuali (estradiol/progesteron la fete; testosteron la băieţi). – în urină: valori crescute ale metaboliţilor hormonilor sexuali (17 cetosteroizi, pregnandiol). ENDOCRINOLOGIE

237


Teoretic, gonadotropii au pulsaţii similare ca frecvenţă şi amplitudine cu cele corespunzătoare pubertăţii fiziologice. Practic, activarea axului hipotalamo-hipofizar la fete este confirmată de valorile LH > 6 UI/L respectiv raport LH /FSH > 0,3 (metoda cu imunofluorescenţă). La băieţi datele sunt limitate. Se consideră semnificative pentru diagnostic valori ale LH peste 10 UI/L (metoda cu imunofluorescenţă). Testul de provocare cu GnRH (0,1 mg/m2 s.c.) relevă: • creştere de tip pubertar a gonadotropilor cu răspuns LH (> 7 UI /ml) mai mare după stimulare decât răspunsul FSH şi • raport LH / FSH > 0,3. În prepubertate răspunsul FSH este mai mare decât răspunsul LH, iar raportul LH /FSH se inversează. b. Radiografia radio-carpiană (sau de pumn) obiectivează avansul vârstei osoase faţă de vârsta cronologică (cu 1-2 ani). c. Radiografia de şa turcă, CT sau RMN cranian pot evidenţia factorul cauzator în cazul PP neurogene (malformaţii, tumori etc.). d. Ecografia pelvină relevă modificări sugestive ale organelor genitale interne datorate impregnării estrogenice: • volum uterin > 2 ml (sau lungime > 34 mm); • evidenţierea endometrului diferenţiat; • ovare cu volum crescut şi prezenţa a mai mult de 6 foliculi ovarieni cu diametru > 4 mm. e. Rareori se efectuează examen citologic vaginal care relevă modificări specifice (pH acid, celule epiteliale superficiale în procent > 30%). Toate aceste investigaţii vor fi efectuate în centre specializate de endocrinologie pediatrică, medicului de familie sau pediatrului revenindu-le doar sarcina să sesizeze apariţia precoce a semnelor de pubertate şi creşterea staturală accelerată faţă de normal şi să îndrume părinţii pentru evaluare. Tratament Obiective: • supresia temporară a pubertăţii până la vârsta corespunzătoare instalării ei; • înlăturarea cauzei organice (excizia tumorii etc.) acolo unde este cazul; 238

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


• susţinerea psiho-emoţională a pacienţilor pentru evitarea complicaţiilor nedorite (sarcini accidentale la vârste mici). Mijloace terapeutice a. Tratamentul medicamentos este util în formele idiopatice. Se folosesc analogi de GnRH care produc blocarea receptorilor hipofizari, iniţial stimulând hipofiza pe linia gonadotropă (fenomen care poate produce sângerare în prima lună de tratament). După o iniţială creştere (prin mecanism de feedback), analogii GnRH determină scăderea stimulării până la oprire, hipofiza devenind refractară la stimularea GnRH (desensibilizarea hipofizei). Analogii de GnRH se administrează i.m., la interval de 28 de zile. Tratamentul necesită monitorizare periodică obligatorie: clinică, radiologică (vârsta osoasă – vârsta cronologică) şi biologică (dozări hormonale) numai în centre de specialitate. Tratamentul se poate sista la vârsta potrivită instalării pubertăţii sau când vârsta osoasă atinge 12 ani. După oprirea tratamentului, axul hipotalamo-hipofizar îşi reia activitatea, cu revenirea la normal a nivelurilor serice de hormoni sexuali şi instalarea menarhei în circa 6-12 luni de la întrerupere. b. Tratamentul etiologic se recomandă în formele neurogene (cura chirurgicală a tumorii, chistului sau malformaţiei) şi poate determina remisiunea completă a simptomatologiei şi modificărilor hormonale. Alte forme particulare beneficiază de tratament specific (sindromul Mc Cune Albright, testotoxicoză etc.). Formele incomplete (telarha precoce şi variantele, adrenarha precoce) nu necesită tratament, DAR necesită monitorizare periodică în cabinetul de specialitate endocrinologie pediatrică. Evoluţie. Complicaţii Cu tratament, evoluţia este favorabilă şi constă în temporizarea instalării pubertăţii pînă la vârsta cronologică corespunzătoare, ceea ce permite evitarea complicaţiilor psiho-emoţionale. În absenţa tratamentului: • creşterea staturală accelerată şi dezvoltarea sexuală precoce în discordanţă cu maturizarea somatică şi intelectuala a copilului poate determina dezechilibre emoţionale ce pot culmina cu traume psihice (inclusiv sarcini nedorite la vârsta copilăriei). ENDOCRINOLOGIE

239


• Un alt aspect nefavorabil al dezvoltării somatice accelerate îl reprezintă compromiterea taliei finale prin închiderea precoce a cartilajelor de creştere (sub influenţa hormonilor sexuali), astfel încât aceşti copii cu talie iniţial mare pentru vârsta cronologică ating o talie finală mai mică decât cea prognozată, prin oprirea timpurie a creşterii.

B. Pubertatea întârziată Definiţie. Etiologie Absenţa caracterelor sexuale secundare sau dezvoltarea pubertară incompletă la vârsta considerată fiziologică pentru aceasta (vârsta medie de declanşare a pubertăţii la un anumit grup populaţional ± 2DS) se defineşte ca pubertate întârziată sau retard pubertar. Fiziologic, debutul pubertăţii: • la fete, are loc corespunzător unei vârste osoase de 10,511 ani, independent de vârsta cronologică. Se consideră retard pubertar absenţa instalării caracterelor sexuale secundare la o vârstă > 12 ani sau oprirea evoluţiei pubertăţii la fetele care au prezentat debutul pubertăţii la vârsta fiziologică. De asemenea, se consideră întrerupere a pubertăţii şi un interval mai mare de 5 ani între debutul pubertăţii (telarha) şi apariţia menstrelor (menarha). • la băieţi, pubertatea fiziologică se declanşează când vârsta osoasă atinge 13 ani, indepedent de vârsta cronologică. Se consideră retard pubertar absenţa debutului instalării caracterelor sexuale secundare la vârsta de 12 ani sau oprirea evoluţiei pubertăţii la băieţii la care aceasta a debutat la vârsta fiziologică. Etiologia include toate cauzele de hipogonadism hipo- şi hipergonadotrop prepubertare. Dintre cauzele cele mai fecvente ale retardului pubertar enumerăm: • întârzierea constituţională a creşterii şi pubertăţii; • boli sistemice cronice; • malnutriţia şi hipotrofia ponderală; • activitatea fizică intensă; • hipotiroidismul; • afecţiunile hipotalamo-hipofizare; • cauzele gonadale.

240

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


Criterii de diagnostic Tabloul clinic Elementele clinice sugestive pentru diagnostic nu sunt foarte numeroase! Principala problemă diagnostică o reprezintă diferenţierea formei constituţionale de pubertate întârziată (care se poate rezolva spontan) de cea patologică. Din anamneză sunt importante: • istoricul familial (statura şi debutul pubertăţii la părinţi); • evoluţia ritmului de creştere; • modul de alimentaţie şi starea de nutriţie; • istoric de boală cronică; • activitate sportivă intensivă (sport de performanţă). Examenul clinic va urmări: • indicii antropometrici (T,G, SDS); • calcularea taliei ţintă: în funcţie de părinţi: T ţintă = (T mamei + T tatălui) / 2 ± 6,5 cm; • stabilirea vârstei taliei faţă de vârsta cronologică; • elemente clinice sugestive pentru o suferinţă cronică ce poate întârzia dezvoltarea somatică sau pubertară a copilului. Investigaţii paraclinice Evaluarea radiologică pentru stabilirea vârstei osoase (VO) prin radiografie radio-carpiană (sau de pumn) reprezintă primul pas în evaluarea paraclinică. • Dacă vârsta osoasă este întârziată faţă de cea cronologică (VO < VC), este vorba, cel mai adesea, de pubertate întârziată constituţional. • Dacă vârsta osoasă corepunde vârstei cronologice la care pubertatea ar trebui să apară (VO = VC), dar caracterele sexuale secundare nu debutează, cel mai frecvent vorbim de o cauză organică a retardului pubertar. Ulterior se trece la evaluarea hormonală. De primă intenţie se vor determina valorile serice ale FSH şi LH şi, respectiv, ale hormonilor sexuali periferici (Estradiol, Progesteron/Testosteron). Acestea permit încadrarea pubertăţii întârziate într-una din cele două mari categorii: hipo- sau hipergonadotropă. Ulterior, investigaţiile hormonale vor fi mai detaliate (de regulă se vor efectua în clinici cu specialişti în endocrinologie ENDOCRINOLOGIE

241


pediatrică) şi vor include: hormonul de creştere, prolactina, hormonii tiroidieni (TSH şi FT4) şi, în funcţie de caz, cortisolul şi unii hormoni androgeni (DHEA, 17OH Progesteronul). Testele de stimulare hormonală se vor efectua, de asemenea, în clinici de profil, în funcţie de suspiciunea diagnostică. Pentru clarificarea diagnosticului vor fi necesare şi o serie de consulturi interdisciplinare (genetic, ginecologic, psihiatric, neurologic, oftalmologic) etc. Examenul citogenetic (cariograma, testul Barr), alături de consultul genetic, sunt utile pentru diagnosticul disgeneziilor gonadice cu mdificări cromozomiale de număr sau structură. Investigaţiile imagistice pot fi utile în evidenţierea cauzei retardului pubertar: • radiografie sau CT cranian în cazul tumorilor hipotalamohipofizare; • examinarea ecografică a ovarelor sau suprarenalelor pot fi utile în hipersecreţia androgenică. Atitudine terapeutică Tratamentul diferă la cele două sexe depinde de forma etiologică. Tratamentul retardului pubertar constituţional nu este absolut necesar. Se utilizează însă în practică, deseori, pentru evitarea problemelor de ordin psihic pe care acesta le generează. De asemenea, pubertatea întârziată favorizează riscul crescut de dezvoltare ulterioară a osteoporozei, ceea ce justifică şi mai mult instituirea terapiei. Se folosesc preparate estroprogestative la fete şi, respectiv, androgeni la băieţi. Psihoterapia este deseori foarte utilă. La fete inducerea medicamentoasă a pubertăţi se face cu estrogeni (etinilestradiol 1-2 g /zi p.o. sau 0,3 mg estrogeni conjugaţi/zi). Dozele se cresc progresiv la 10 g într-o perioadă de 18-24 de luni; la acest moment sau la apariţia sângerărilor uterine disfuncţionale se asociază preparate progesteronice (medroxiprogesteron 2,5-5 mg/zi) timp de 7 zile, la fiecare 4 săptămâni, cu creşterea progresivă a numărului de zile la 12-14/ lună pentru regularizarea sângerărilor uterine. Se ajunge la o doză optimă de 20-30 g/zi, după care se poate trece la folosirea „pilulelor“ estroprogestative combinate (contraceptive orale).

242

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


La băieţi se iniţiază tratament cu androgeni, respectiv testosteron (50 mg i.m. la 3-4 săptămâni) timp de 3-4 luni, după care se face o pauză de 3-4 luni, timp în care se monitorizează dezvoltarea pubertară clinic (volumul testicular) şi paraclinic. Altenativele terapeutice (hCG, analogii de LHRH) nu se folosesc în practica curentă. Oxandrolonul poate fi folosit ca variantă la testosteron dupa vârsta de 10 ani. Tratamentul cu hormon de creştere în retardul de creştere staturală şi pubertară este controversat, câştigul statural fiind nesemnificativ. Martie 2012

ENDOCRINOLOGIE

243

Tulburarile pubertatii  
Advertisement