Page 1

Suflul sistolic inocent Dr. Adrian Lăcătuşu (Timişoara) Suflul sistolic inocent, numit şi benign, banal, non-patologic, este generat de structurile cardiace în absenţa unor anomalii structurale ale acestora. Suflul inocent este o prezenţă comună la copil, mai mult de 80% dintre copii, prezentând suflu cardiac fără semnificaţie patologică de-a lungul perioadei copilăriei. Suflul funcţional nu este sinonim cu cele de mai sus, indică o tulburare hemodinamică secundară unei patologii (febră, anemie sau hipertiroidie etc.). Deşi nu există anomalii structurale sau anatomice cardiace, nu este considerată o situaţie fiziologică şi trebuie realizată o reevaluare a suflului după revenirea la statusul hemodinamic bazal. Descoperirea unui suflu impune descrierea caracteristicilor sale în funcţie de următorii parametri: • Localizare în ciclul cardiac: sistolic, diastolic, continuu. • Localizare anatomică a focarului de maximă intensitate: focarul aortic, pulmonar, mitral, tricuspidian. • Iradiere. • Intensitate: gradul I-VI. • Tonalitate: înaltă sau joasă. • Timbru: aspru, ruguos, suflant, aspirativ, muzical. • Calitate: crescendo, descrescendo, în bandă, romboidal. • Variaţia cu diverse manevre (valsalva, ortostatism). Suflurile inocente se caracterizează prin: • Localizare în ciclul cardiac: nu sunt niciodată diastolice, ci doar sistolice. • Durată: sunt scurte, ocupă doar o parte din sistolă (proto-, mezo- sau tele-). • Localizare anatomică: nu au un focar bine delimitat, sunt maximum audibile parasternal spre baza cordului. • Iradiere: nu iradiază. • Timbru: muzical. • Variaţie: dispar la modificarea poziţiei, se accentuează sau se evidenţiază în condiţiile creşterii frecvenţei car96

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


diace şi a debitului cardiac (febră, anemie, hipertiroidie, etc.) • Se însoţesc de stare clinică bună şi NU sunt prezente modificări ale electrocardiogramei sau radiografiei toracice. Tipuri de suflu inocent Suflul clasic Still vibrator Cel mai frecvent întâlnit la copii. Momentul cel mai obişnuit de apariţie este între 3 şi 6 ani dar, de asemenea, poate fi prezent şi la nou-născut şi sugar, ca şi la adolescent. Originea acestui suflu este incertă. Se crede că este produs de vibraţia cuspelor pulmonare sau a trabeculaţiilor ventriculare. Localizare în ciclul cardiac: medio-sistolic (fără caracter regurgitant), de intensitate II-III/VI; nu este însoţit niciodată de trill sau clic de ejecţie. Localizare anatomică: medio-sternal stâng sau între mediosternal stâng şi apex, de frecvenţă joasă. Iradiere: nu iradiază. Timbru: caracterul suflului este muzical fin, vibrator. Variaţie: se aude mai bine în poziţie supin şi scade în tonalitate şi intensitate odată cu ridicarea, poate dispărea brusc în cursul manevrei Valsalva. Uneori poate fi confundat cu suflu din DSV. Acesta are în general intensitate mai mare (≥ grad III), este adesea însoţit de trill, iar în funcţie de mărime şi severitate prezintă atât modificări radiografice, cât şi electrocardiografice. Suflul de ejecţie pulmonară Este comun la copii între 8 şi 14 ani, mai frecvent la adolescent. Suflul reprezintă o exagerare a vibraţiei de ejecţie la nivelul trunchiului pulmonar. Localizare în ciclu cardiac: mezo-sistolic, intensitatea este < gradul III, zgomotul 2 este normal şi nu este însoţit de trill. Localizare anatomică: auscultaţia este maximă pe marginea stângă sternală, superior. Iradiere: are arie mică de iradiere. Timbru: discret, nu are caracter vibrator. Variaţie: devine mai intens în condiţii de pectus escavatum, cifoscolioză sau spate rectiliniu. APARATUL CARDIOVASCULAR

97


Acest suflu poate fi confundat cu cel de stenoză pulmonară sau cu prezenţa unui DSA. În stenoza de artera pulmonară suflul este însoţit de clic de ejecţie, trill sistolic, lărgire sau dedublare de zgomot 2, hipertrofie ventriculară dreaptă pe EKG, dilataţia trunchiului pulmonar pe radiografie. În DSA este prezent un suflu sistolic, mezocardiac, cu lărgirea dedublării fixe a zg 2, însoţit de un suflu discret diastolic de stenoză relativă de tricuspidă ce se auscultă pe marginea inferioară stângă a sternului. Prezenţa unui bloc de ramură dreaptă şi hipertrofie dreaptă pe EKG, încărcarea circulaţiei pulmonare şi lărgirea atriului drept pe radiografie sau cardiomegalie în condiţiile unui shunt semnificativ. Suflul pulmonar la nou-născut Acest suflu este comun prezent la nou-născut, mai ales la cei cu greutate mică la naştere. De obicei dispare după 3-6 luni de la naştere. Dacă persistă după această vârstă, se suspicionează o îngustare structurală a arborelui pulmonar. Localizare în ciclul cardiac: sistolic, intensitatea suflului e mică, grad 1-2. Localizare anatomică: marginea superioară stângă a sternului. Iradiere: este transmis bilateral, pe ambele arii toracice, în ambele axile sau interscapulovertebral. La fetus ramurile pulmonare sunt mici în raport cu trunchiul, datorită recepţiei unui volum mic de aproximativ 15% din volumul combinat ventricular – particularitatea circulaţiei pulmonare fetale. Odată cu închiderea canalului arterial un volum mare din vasele pulmonare centrale trebuie să străbată circulaţia pulmonară periferică, fluxul crescut prin aceste vase mici, produce turbulenţe care cresc velocitatea ce se transmite către periferie. De aceea se produce un murmur ce se transmite pe ambele câmpuri pulmonare. Suflul este de intensitate mai mică la prematuri decât la nou-născuţii la termen. Acest suflu seamână cu cel din stenozele organice prezente în afectarea sindromatică a pulmonarei în rubeola congenitală, sindromul Williams sau sindromul Alagille. Caracteristicile non-cardiace ale sindroamelor pot orienta practicianul către stenoza morfologică de arteră pulmonară. Aceasta este adesea asociată unor alte 98

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


defecte cum ar fi: DSV sau stenoza valvulară pulmonară, stenoza la originea unui shunt Blalock-Taussig, dar ocazional poate fi leziune independentă. Suflul de arteră pulmonară organică este intens şi produce modificări electrocardiografice şi radiografice. Freamăt venos Acest tip de suflu este comun la copiii cu vârste cuprinse între 3 şi 6 ani. Îşi are originea în turbulenţele din sistemul venos jugular. Localizare în ciclu cardiac: suflu continuu cu componentă diastolică uşor mai intensă decât cea sistolică. Localizare anatomică: suflul este cu maxim auscultatoric în porţiunea infra- sau supraclaviculară bilateral. Iradiere: nu iradiază. Variaţie: este mai bine audibil în poziţie ortostatică şi dispare în poziţia aplecat, clinic poate fi apreciat prin dispariţia suflului la rotirea capului sau la compresiunea blândă a venelor gâtului. Este important de diferenţiat acest tip de suflu cu cel din canalul arterial permeabil. Suflul din PCA este mai intens, cu maximum auscultabil în aria infraclaviculară stângă şi pe marginea superioară stângă a sternului şi se însoţeşte de accentuarea pulsului periferic. Dacă shuntul este mare, componenta sistolică este mult mai intensă decât cea diastolică şi se însoţeşte de creşterea intensităţii pulsului. Radiografia cardiotoracică prezintă circulaţie pulmonară congestivă severă şi lărgirea siluetei cardiace. Electrocardiografia poate fi normală (la shunt mic) sau poate prezenta hipertrofie ventriculară stângă sau combinată dreaptă şi stângă (la shunt mare). Zgomotul carotidian sau suflul supraclavicular Este produs de turbulenţe prezente în arterele carotide sau brahiocefalice. Acest zgomot poate să apară la copii de orice vârstă. Localizare în ciclul cardiac: este un suflu protosistolic de ejecţie, suflul are intensitate mică/medie II-III/VI, uneori se însoţeşte de un discret trill palpabil pe traiectul carotidian. Localizare anatomică: cel mai bine auscultabil în fosele supraclaviculare sau cu extindere pe traiectul carotidian. Iradiere: nu iradiază. APARATUL CARDIOVASCULAR

99


Poate fi confundat, din cauza similarităţii, cu suflul din stenoza aortică ce este transmis, de asemenea, pe traiectul arterelor de la baza gâtului cu prezenţa trill-ului menţionat. Suflul din stenoza aortică este un suflu de ejecţie cu intensitate maximă pe marginea superioară dreaptă a stenului, iar trill-ul adăugat se simte cel mai bine pe marginea superioară dreaptă a strenului, în fosa suprasternală şi pe traiectul carotidian. Prezintă modificări radiologice şi electrocardiografice de încărcare cardiacă stângă. Zgomotul carotidian Freamătul venos Suflul pulmonar de ejecţie Suflul pulmonar la n.n. Figura 1. Localizarea anatomică a suflurilor inocente

Un istoric detaliat asociat cu o examinare clinică generală şi cardiacă trebuie să ajute clinicianul să formuleze un diagnostic corect. Cardiologul pediatru trebuie consultat când suflul cardiac este suspectat a fi patologic la un copil cu tablou clinic sugestiv pentru o cardiopatie congenitală a cărei manifestări clinice pledează pentru o leziune structurală. Diferenţierea clinică a suflurilor patologice permite orientarea rapidă a practicianului şi implică îndrumare către cardiologul pediatru. Suflurile patologice se caracterizează prin: • Localizare în ciclu cardiac: prezenţa unui suflu diastolic, suflu sistolic de intensitate peste III/VI, cu sau fără trill, alte sunete cardiace, dedublări, clicuri etc. • Durată: lungă. • Localizare anatomică: nu au un focar bine delimitat, sunt maximum audibile parasternal spre baza cordului. • Iradiere: prezintă iradiere în mai multe focare sau părţi ale corpului. • Asociază simptomatologie de tipul cianoză, modificări ale pulsului în sensul intensităţii (crescut/scăzut/asimetric) şi 100

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


sunt prezente modificări ale electrocardiogramei sau radiografiei toracice (silueta cardiacă anormală). Concluzie Auscultarea este metoda de diagnostic iniţial pentru suflul inocent. Trimiterea la specialist o va indica pediatrul sau medicul de familie în caz de suspiciune de suflu patologic sau în condiţii de anxietate familială. Indicaţia de radiografie toracică şi EKG aduc informaţii de ajutor diagnostic. Ecocardiografia este metoda de elecţie pentru a exclude o cardiopatie congenitală. Ecocardiografia este indicată pentru diagnosticul de suflu inocent, asimptomatic la copiii sub 2 ani. Efectuarea ecocardiografiei la copii cu suflu de către cardiologul pediatru este justificată de: • Descoperirea unei cardiopatii organice la copiii asimptomatice la care un examen clinic de rutină a evidenţiat suflu. • Realizarea unei profilaxii corecte a endocarditei. • Viaţă fără restricţii în cazul în care nu se confirmă o cardiopatie organică. • Liniştirea părinţilor. 2012

APARATUL CARDIOVASCULAR

101

Suflul sistolic inocent  
Advertisement