Issuu on Google+

Astmul bronșic Dr. Simona Tătar (Cluj-Napoca)

DIAGNOSTIC Suspiciune clinică Prezenţa unuia sau mai multora dintre următoarele simptome sau semne:  wheezing (în special dacă există episoade recurente);  tuse nocurnă persistentă;  dificultăţi în respiraţie. Aceste manifestări au relevanţă pentru diagnostic în următoarele situaţii:  apariţia sau agravarea lor în timpul nopţii sau după efortul fizic;  prezenţa unei anumite sezonalităţi;  agravarea sau declanșarea simptomelor în condiţii de: expunere la fum de ţigară, praf de casă, polen, în prezenţa animalelor de casă, stări emoţionale, medicamente (aspirină, betablocante). Antecedente familiale de boli atopice: astm bronșic, dermatită atopică, rinită alergică. Antecedente personale de boli atopice: dermatită atopică, rinită alergică. Ameliorarea rapidă a simptomelor după administrarea de beta 2 agoniști inhalator. CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI PRIN TESTAREA FUNCŢIEI PULMONARE Spirometria Trebuie să confirme obstrucţia bronșică, prin determinarea volumelor și fluxurilor pulmonare și să demonstreze reversibilitatea bronșică. Reversibilitatea bronșică este dovedită prin creșterea FEV1 (volumul expirator maxim expirat în prima secundă) cu peste 12%, după administrarea unui beta 2 agonist inhalator. APARATUL RESPIRATOR

49


Înregistrarea FEV1 este posibilă la copilul cu vârstă mai mare de 5 ani. Peakflowmetria Determină PEF (fluxul expirator de vârf). Creșterea PEF cu 20% după administrarea de bronhodilatator sau o variaţie diurnă a PEF de peste 20% sugerează, nu confirmă, diagnosticul de astm bronșic. Înregistrarea peakflowmetriei este posibilă la copilul cu vârstă mai mare de 3 ani. Alte teste adjuvante în stabilirea diagnosticului Teste cutanate alergologice și dozarea IgE totale serice (dovedesc prezenţa atopiei). Teste de provocare bronșică, indicate la pacienţii cu simptome sugestive, dar cu funcţie pulmonară (evaluată prin spirometrie) normală. Provocare directă: evaluarea funcţiei pulmonare după administrare inhalatorie de metacolină sau histamină. Provocare indirectă: evaluarea funcţiei pulmonare după efort fizic sau administrare inhalatorie de manitol. GRADUL DE SUSPICIUNE PENTRU ASTM Probabilitate crescută pentru astm a. Unul sau mai multe dintre următoarele simptome: wheezing, tuse, respiraţie dificilă, în special dacă sunt recurente și dacă apar sau se agravează nocturn, la efort sau alţi triggeri (polen, praf, aer rece, efort fizic, emoţii). b. Antecedente personale de boli atopice. c. Antecedente familiale de boli atopice. d. Wheezing la auscultaţie. e. Ameliorarea simptomelor după administrare de beta 2 agoniști. f. Valori PEF sau FEV1 scăzute sau test pozitiv pentru reversibilitate bronșică. g. IgE serice crescute sau teste cutanate pozitive. Probabilitate scăzută pentru astm a. Simptome prezente doar în cadrul infecţiilor respiratorii. b. Tuse izolată, în absenţa wheezingului sau a dispneei. 50

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


c. Fără modificări la auscultaţie în momentul prezenţei simptomelor. d. Valorile PEF sau FEV1 normale. e. Fără răspuns la tentative anterioare de administrare a unei medicaţii antiastmatice. f. Simptome sau semne sugestive pentru alte patologii. În funcţie de prezenţa acestor criterii de probabilitate, pacienţii pot fi încadraţi într-una dintre următoarele 3 categorii:  probabilitate crescută = diagnostic de astm foarte probabil;  probabilitate scăzută = mai probabil alt diagnostic decât astmul;  probabilitate intermediară = diagnostic de astm incert.

Algoritm diagnostic la copilul de peste 5 ani

*teste funcţionale respiratorii = PEF sau FEV1 determinări bazale și după administrare de salbutamol inhalator

APARATUL RESPIRATOR

51


Algoritm diagnostic la copilul sub 5 ani

STABILIREA SEVERITĂŢII ȘI CONTROLULUI ASTMULUI Precizarea severităţii este necesară la momentul diagnosticului, pentru alegerea terapiei iniţiale. Ulterior, tratamentul se conduce în funcţie de nivelul controlului. Tabelul 1. Trepte de severitate ale astmului la momentul diagnosticului Simptome diurne Intermitent

Persistent ușor Persistent mediu Persistent sever

52

Simptome FEV1 sau PEF/ nocturne Variabilitate PEF ≤ 2 ori/lună ≥80%/< 20%

< 1 dată/spt. Asimptomatic și PEF normal între exacerbări > 1 dată/spt., dar < dată/zi > 2 ori/ lună Exacerbările pot afecta activitatea Zilnice > 1 dată/ Este afectată actvitatea spt. Continue Frecvente Activitate limitată

≥80%/20-30%

60-80%/> 30% < 60%/> 30%

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


Tratament iniţial în funcţie de severitate la copilul de peste 5 ani Intermitent

Persistent ușor

Persistent mediu

Nu necesită Corticoizi Corticoizi inhalator tratament de inhalator în doză în doză medie sau fond mică mare sau sau Antagoniști de Corticoizi inhalator leukotriene oral doză mică+ antagoniști de leucotriene oral sau Corticoizi inhalator doză mică+ beta 2 agoniști de lungă durată

Persistent sever

 Corticoizi inhalator în doză medie sau mare sau Corticoizi inhalator doză mică+ antagoniști de leucotriene oral sau corticoizi inhalator doză mică+ beta 2 agoniști de lungă durată + cortizon oral + antagoniști IgE

Tratament iniţial în funcţie de severitate la copilul sub 5 ani Intermitent

Persistent ușor

Persistent mediu

Persistent sever

Nu necesită Corticoizi Corticoizi (corticoizi inhalator tratament de inhalator în doză inhalator doza = 2 x doza fond mică doza = 2 x doză mică) + sau mică antagoniști Antagoniști de sau de leukotriene leukotriene oral Corticoizi inhalator oral doză mică+ +/– cortizon oral antagoniști de leucotriene oral

Tabelul 2. Aprecierea controlului astmului Simptome diurne Controlat (toate caracteristicile sunt obligatorii)

Limitarea activităţii

≤ 2ori/spt. Absentă (simptome de (copil activ, scurtă durată, se joacă, aleargă) rapid ameliorare de beta2 mimetice)

Simptome nocturne Absente

Necesar de PEF sau medicaţie FEV1 reliever ≤ 2ori/spt. normale

APARATUL RESPIRATOR

53


Necesar de PEF sau medicaţie FEV1 reliever Parţial > 2 ori/spt. Prezentă Prezente > 2 ori/spt. < 80% din controlat (simptome de (tuse, (tuse în predictiv (este scurtă durată, wheezing timpul sau din cea necesară rapid ameliorare sau somnului sau mai bună cel puţin o de beta2 dificultăţi simptome la valoare modificare) mimetice) respiratorii trezire: tuse, personală în timpul wheezing, jocului, dispnee) efortului fizic, râs) Necontrolat ≥3 din caracteristicile astmului parţial controlat Simptome diurne

Limitarea activităţii

Simptome nocturne

Controlul se evaluează la 1-3 luni după iniţierea terapiei.

Tabelul 3. Recomandările GINA 2011 în tratamentul astmului în funcţie de control pentru copii peste 5 ani

Nivelul de control Controlat Parţial controlat Necontrolat Exacerbare

Atitudine terapeutică Tratamentul minim la care se menţine controlul STEP-UL pentru a obţine controlul STEP-UP pentru a obţine controlul Tratamentul exacerbării

Tabelul 4. Pașii în obţinerea controlului (STEPS)

+

STEP 4

+

STEP 3

+

STEP 2 + STEP 1

+

= STEP 4+ Glucocorticoizi oral (doză minimă) Tratament anti IgE UNA sau mai multe dintre variantele: CSI doză medie sau mare + beta 2 agoniști de lungă durată Modificatori de leukotriene Teofilină retard UNA dintre următoarele variante: CSI doză mică + beta 2 agoniști de lungă durată inhalator sau CSI doză medie sau mare sau CSI doză mică + modificatori de leukotriene sau CSI doză mică + teofilină retard CSI doză mică sau modificatori de leukotriene Nu

CSI = corticoizi inhalator

54

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

STEP DOWN

STEP 5

Medicaţie controller

STEP UP

Beta 2 agoniști de scurtădurată la nevoie


STEP DOWN

Beta 2 agoniști de scurtă durată Medicaţie controller la nevoie STEP 4 + (*) + UNA dintre următoarele variante: CSI doză = 2 x doză mică sau CSI STEP 3 doză mică + modificatori de STEP UP leukotriene STEP 2 CSI doză mică sau modificatori de + leukotriene STEP 1 + Nu

STEP UP

Tabelul 5. Recomandările GINA 2009 în tratamentul astmului în funcţie de control pentru copii sub 5 ani

(*)opţiuni posibile, dar care au un nivel de evidenţă D ca și recomandări (GINA 2009): – creșterea în continuare a dozei de CSI inhalator – doze crescute de CSI, asociate cu modificatori de leukotriene sau teofilină – doze mici de glucocorticoizi oral, dar pentru scurtă durată

Alegerea dispozitivului de inhalare < 4 ani: spacer + mască sau nebulizare cu mască 4-5 ani: spacer + piesă bucală sau nebulizare cu piesă bucală sau mască > 5 ani: spacer + piesă bucală sau spacer + piesă bucală sau folosirea dispozitivelor activate de respiraţie (medicaţie sub formă de pulbere) Tabelul 6. Dozele zilnice recomandate pentru corticoizii inhalatori studiaţi Peste 5 ani Sub 5 ani Doză mică Doză Doză mare Doza mică (μg) (μg) medie (μg) (μg) Fluticazonă propionat Beclometazonă dipropionat (HFA)

100

100-250

> 250-500

100

100-250

> 250-500 > 1.000-2.000

Budesonidă

Cu spacer 200 Nebulizare 500

200-400

> 400-800

> 800-1.600

Ciclesonidă

Nestudiată

80-160

> 160-320

> 320-1.280

Nestudiată

500-1.000

> 1.0002.000

> 2.000

Nestudiată

200

> 400

> 800

Nestudiată

400-1.000

> 1.0002.000

> 2.000

Flunisolidă Mometazonă furoat Triamcinolonă acetonid

> 500-1.000

Exacerbările astmatice Definiţia exacerbării: semne instalate acut sau progresiv ce indică pierderea controlului astmului: wheezing, dispnee, tuse APARATUL RESPIRATOR

55


(în special nocturnă), afectarea activităţii fizice, lipsa de răspuns la medicaţie bronhodilatatoare. Tabelul 7. Severitatea exacerbării Ușoară/medie Nivelul de conștienţă Normal > 94% Propoziţii

SpO2 Vorbește în propoziţii/ cuvinte/silabe Frecvenţă cardiacă

< 100/min

Frecvenţă respiratorie

normală

Cianoză centrală Intensitatea wheezingului PEF

Severă Agitaţie, confuzie, somnolenţă < 90% Cuvinte/silabe

Absentă Accentuată/variabilă

> 200/min (0-3 ani) > 140/min (4-5 ani) > 125/min (peste 5 ani) > 40/min (sub 2 ani) > 30/min (3-5 ani) > 20/min (peste 5 ani) Prezentă Silenţiu respirator

33-50%

< 33%

TRATAMENTUL EXACERBĂRILOR ASTMATICE 1. Administrarea de beta 2 agoniști inhalator  se iniţiază și la domiciliu, dar se solicită consult în cazul agravării sau lipsei de răspuns după administrarea de 3 doze de salbutamol inhalator;  se preferă administrarea sub formă de MDI + spacer în exacerbările ușoare/medii;  DOZA: între 2 și 10 puffuri/administrare, în funcţie de severitatea exacerbării;  dacă se administrează sub formă de nebulizare: 2,5-5 mg salbutamol/doză și se nebulizează cu oxigen;  FRECVENŢA: la 10-20 de minute interval în prima oră, apoi la 1-4 ore, în funcţie de răspuns. 2. Oxigen  se administrează în cazul hipoxemiei, pentru a menţine o SpO2 > 94%;  se folosește masca facială pentru a permite debite mai mari de oxigen. 3. Bromură de ipratropium  se asociază în special dacă simptomele sunt refractare la administrarea de salbutamol inhalator;  DOZA: 250 μg/doză;  FRECVENŢA: iniţial la 10-20 de minute, mixat cu salbutamolul în soluţia de nebulizare sau asociat cu dozele de salbutamol MDI. 56

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


4. Cortizon sistemic  se preferă administrarea orală (excepţie – exacerbările severe);  PREDNISON oral 1-2 mg/kg/zi, în 3 subdoze;  HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON 4-6 mg/kg/doză (4-6 doze/24 ore);  durata: 3-5 zile, apoi tratamentul poate fi sistat brusc. 5. Teofilină i.v.  doar în exacerbări severe, neresponsive la terapia anterioară;  DOZA: încărcare 6 mg/kg în 20 de minute (sub monitorizare ECG continuă), urmată de perfuzie continuă 0,3-0,8 mg/kg/h, în funcţie de vârstă. 6. Beta 2 agoniști intravenos  în cazuri severe, cu lipsă de răspuns la terapia inhalatorie;  Salbutamol intravenos;  DOZA: 15 μg/kg, în 20 de minute, urmată de perfuzie continuă 0,2 μg/kg/min. 7. Sulfat de magneziu  doar în cazuri severe, refractare la celelalte terapii menţionate;  DOZA: 2 g i.v. TRATAMENTUL EXACERBĂRII ÎN FUNCŢIE DE RĂSPUNSUL LA TRATAMENT

*Se va evita în exacerbările astmatice: administrarea de sedative, administrarea de mucolitice, fizioterapia toracică, hidratarea cu volume mari de lichide, antibioticele, adrenalina parenteral

APARATUL RESPIRATOR

57


SINTEZĂ A RECOMANDĂRILOR ÎN DIAGNOSTICUL ȘI MONITORIZAREA ASTMULUI • stabilirea diagnosticului sau suspiciunii de diagnostic; • iniţierea tratamentului; • realizarea unui plan scris, individualizat pentru fiecare pacient, care să conţină: a. informaţii despre boală; b. informaţii precise despre evitarea factorilor de risc, în special despre cei prezenţi la pacientul în cauză; c. plan de recunoaștere și tratament la domiciliu a exacerbării; d. tehnica de inhalare detaliată (+ imagini); e. tehnica de efectuare a peakflowmetriei la domiciliu (dacă se impune) și explicarea monitorizării corecte a PEF circadian. • control la 1-3 luni sau mai des în cazul prezenţei exacerbărilor astmatice; cu această ocazie se va efectua: f. verificarea complianţei la tratament; g. verificarea tehnicii de inhalare; h. identificarea altor factori de risc sau a comorbidităţilor asociate ulterior; i. consult clinic; j. spirometrie, PEF. • stabilirea controlului: astm bronșic controlat, parţial controlat sau necontrolat; • step-up sau step-down al terapiei.

Ianuarie 2012

58

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


Astmul bronsic