Page 1

PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ Dr. Ileana Ioniuc (Iași) INTRODUCERE Pneumonia stafilococică este o infecţie pulmonară severă, mai frecventă la sugar, determinată de Staphilococcus aureus. Evoluţia rapid-progresivă spre agravare și frecvenţa crescută a formelor de boală produse de tulpini meticilinorezistente se asociază cu risc vital. MANIFESTĂRI CLINICE Debut brutal, cu febră mare, tuse, dispnee, apărute la sugar sau la copilul mic cu anamneza recentă sau în evoluţia unei infecţii respiratorii virale. • Manifestări generale:  stare generală gravă, aspect toxic;  febră înaltă sau hipotermie;  tegumente palid-cenuşii;  perioade de letargie alternând cu agitaţie. • Manifestări respiratorii:  tuse;  tahipnee;  geamăt expirator;  bătăi ale aripioarelor nazale;  tiraj inter şi subcostal;  cianoză;  la copilul mai mare – frisoane repetate, junghi toracic, spută piosangvinolentă;  semne fizice – examenul fizic poate fi normal sau să evidenţieze: ■ sindrom de condensare pulmonară:  submatitate;  respiraţie suflantă;  bronhofonie;  raluri crepitante localizate. ■ sindrom pleuritic:  matitate francă;  abolirea vibraţiilor vocale şi a murmurului vezicular; APARATUL RESPIRATOR

37


 suflu pleuretic;  reducerea excursiilor costale în hemitoracele afectat;  emfizem cutanat – crepitaţii la palpare (rar). • Semne de insuficienţă cardiacă congestivă sau hipodiastolică; • Semne de colaps; • Manifestări digestive:  inapetenţă;  vărsături;  diaree;  metorism abdominal (frecvent). EXPLORĂRI DIAGNOSTICE • hemograma evidenţiază constant anemie şi leucocitoză cu polinucleoză; leucopenia, când este prezentă, este un semn de prognostic grav; • reactanţii de fază acută sunt mult crescuţi, dar nu sunt absolut necesari pentru diagnosticul etiologic; • hemocultura pozitivă în 20-40% dintre cazuri; • culturile bacteriene din aspiratul faringian nu au valoare pentru diagnostic; • puncţia pleurală poate evidenţia: puroi gros, gălbui sau lichid piosangvinolent; • pulsoximetria este indicată la toţi pacienţii; intensitatea hipoxemiei se corelează cu gravitatea pneumoniei; • modificările radiologice au o dinamică foarte rapidă; examenul radiologic trebuie repetat:  în stadiile iniţiale modificările sunt necaracteristice: aspect de pneumonie interstiţială sau bronhopneumonie;  în evoluţie apar modificări sugestive pentru etiologia stafilococică:  revărsat pleural;  pio-pneumotorace;  pneumotorace;  pneumatocel. DIAGNOSTIC POZITIV Pledează pentru această etiologie: • ancheta epidemiologică pozitivă: – spitalizarea recentă pentru o afecţiune extrarespiratorie; – piodermita în antecedente; 38

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


• tabloul clinic de pneumonie severă, cu stare toxică şi anemie severă; • progresivitatea rapidă a simptomelor clinice şi modificărilor radiologice; • modificările radiologice de tip: revărsat pleural, pio-pneumotorace, pneumatocel. Diagnosticul etiologic de certitudine este posibil prin evidenţierea prin culturi a stafilococului coagulazo-pozitiv din lichidul pleural sau hemocultură. Diagnostic diferenţial cu alte pneumonii complicate cu pleurezie sau cu alte pneumonii abcedate: • pneumonia cu Streptococus pneumoniae; • pneumonia cu Streptococ grup A; • pneumonia cu Klebsiella; • pneumonia cu Haemophillus influenzae; • TB pulmonară. CONDUITĂ TERAPEUTICĂ • • • •

• •

Tratamentul antiinfecţios: tratamentul antibiotic nu este eficient dacă nu se drenează concomitent cavitatea pleurală; în funcţie de forma de boală, pentru tratamentul etiologic se recomandă monoterapie sau o asociere de antibiotice; iniţial antibioticele se vor administra pe cale iv; se poate renunţa la această cale după 72 de ore de afebrilitate; frecvenţa crescută a pneumoniei cu tulpini de stafilococ meticilinorezistent impune, într-o măsură mai mare comparativ cu alte pneumonii bacteriene, izolarea agentului patogen şi stabilirea sensibilităţii la antibiotice; pentru cazurile la care nu s-a izolat agentul patogen se recomandă următoarele antibiotice: penicilina semisintetică rezistentă la penicilinază (meticilină, nafcilină), clindamicină, cefalosporine de generaţia I (cefazolin), aminoglicozide; pentru tulpinile meticilino-rezistente se indică vancomicina sau teicoplanina; terapia antiinfecţioasă se aplică, în funcţie de evoluţia clinicoradiologică, pe o durată de 3-6 săptămâni. Scheme terapeutice: după criterii de probabilitate statistică, în condiţiile în care nu s-a izolat agentul patogen: APARATUL RESPIRATOR

39


 forme uşoare şi medii de boală; monoterapie cu oxacilină, nafcilină, clindamicină, vancomicină;  forme severe de boală: vancomicină + oxacilină sau nafcilină ± gentamicină. • forme meticilinorezistente: vancomicină ± gentamicină sau rifampicină. Tabelul 1. Dozele antibioticelor indicate în pneumonia stafilococică Denumirea antibioticului Doză/kg/24h Antistafilococice Meticilină 200 mg Oxacilină 100-200 mg Dicloxacilină 60-100 mg Flucloxacilină 80-120 mg Aminoglicozide Gentamicină 5 mg Netilmicină 7,5 mg Tobramicină 6-7,5 mg Cefalosporine Gen I Cefalotin 50-100 mg Cefazolin 50-100 mg Gen II Cefamandol 50-100 mg Clindamicină Vancomicină Teicoplanin

15-20 mg 40 mg 10 mg/kgc

Număr de administrări/24h 4 4 4 4 2 1-2 3-4 2 2 2 2 2-4 la 12 ore (primele 3 doze), apoi priză unică zilnică

Drenajul pleural este indicat la cei cu pleurezie şi/sau pneumotorace: • la cei cu pleurezie drenajul se va institui precoce, chiar în cazul unor cantităţi mici de lichid pleural, pentru a limita riscul fistulei bronhopleurale; • se recomandă drenajul activ continuu prin toracotomie minimă, folosind tuburi de dren cu diametrul suficient de mare pentru drenarea secreţiilor vâscoase; • pentru cavităţile închistate se indică tuburi multiple; • se descurajează folosirea puncţiei evacuatoare sau aspiraţia pasivă; • eficienţa fibrinoliticelor instilate intrapleural este incertă; • ineficienţa drenajului pleural impune toracotomie pentru: suturarea fistulei bronhopleurale, debridare şi decorticare; toracoscopia asistată video reprezintă alternativa modernă a toracotomiei deschise. 40

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTIC Pneumonia stafilococică este o boală severă, cu evoluţie îndelungată, prognostic imprevizibil și cu o rată de mortalitate relativ mare (12-15%). Complicaţii:  toxice: anemie hemolitică, coagulare intravasculară diseminată, hepatită reactivă toxică, nefropatie toxică;  septice: septicemie, pericardită, endocardită, artrită, osteomielită, meningită, abces cerebral, abces subcutanat;  mecanice (pneumotorace);  insuficienţă cardiacă hipodiastolică;  pahipleurită.

Ianuarie 2012

APARATUL RESPIRATOR

41

Pneumonia stafilococica  
Advertisement