Page 1

Pneumonia comunitară Prof. Dr. Mircea Nanulescu (Cluj-Napoca)

INTRODUCERE Pneumonia comunitară este o pneumonie acută, de etiologie infecţioasă, care debutează la domiciliu, la un subiect cu plămâni prealabil sănătoşi. Pneumonia este o infecţie respiratorie gravă, care necesită frecvent spitalizare. În România, la sugar, letalitatea prin pneumonie este crescută şi reprezintă una dintre principalele cauze de deces la această vârstă. Structura etiologică a pneumoniei comunitare este influenţată de vârstă:  etiologia virală este mai frecventă la vârste mici (1 lună – 4 ani);  la nou-născut, pneumonia bacteriană este mai frecvent produsă de Streptococ grup B, Escherichia coli, specii de Klebsiella, Enterobacteriaceae, Lysteria monocytgenes;  la categoria de vârstă 1-3 luni se înregistrează mai frecvent pneumonia cu Chlamydia trachomatis;  la preşcolar pneumonia bacteriană este mai frecvent produsă de Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus;  pneumonia bacteriană la şcolar este mai frecvent produsă de Mycoplasma pneumoniae şi de Chlamydia pneumoniae. CRITERII DE DIAGNOSTIC Semne şi simptome Următoarele manifestări clinice sunt sugestive pentru diagnosticul de pneumonie: febră asociată cu cel puţin una dintre următoarele manifestări clinice: tahipnee, tuse, tiraj, senzaţie de lipsă de aer, dificultate respiratorie, durere toracică, diminuarea murmurului vezicular, raluri umede (subcrepitante, crepitante), cianoză. APARATUL RESPIRATOR

31


Tahipneea are cea mai mare valoare predictivă pentru diagnosticul de pneumonie, în special  3 ani. Febra este constant prezentă la copilul cu pneumonie comunitară. Nu există criterii clinice de certitudine pentru diferenţierea pneumoniei virale de cea bacteriană:  sugerează etiologia bacteriană: febra > 38,5°C, stare toxică, geamăt, tuse productivă, cianoză, modificări clinicoradiologice de condensare pulmonară;  sugerează etiologia virală: vârsta mică, febra < 38,5°C, wheezing, modificări radiologice de: hiperinflaţie, accentuarea desenului pulmonar şi atelectazie lobară sau segmentară. INVESTIGAŢII Radiografia toracică confirmă diagnosticul de pneumonie. Această investigaţie este absolut indicată în următoarele situaţii:  la copilul < 5 ani cu febră mare şi hiperleucocitoză de cauză necunoscută;  modificările clinice de pneumonie sunt incerte;  modificări clinice de pneumonie severă;  suspiciune de pleurezie;  evoluţia pneumoniei este prelungită şi neinfluenţată de antibioticoterapie. Radiografia toracică oferă puţine informaţii asupra etiologiei pneumoniei. Radiografia de control (în evoluţie sau la externare) nu este indicată de rutină. Controlul radiologic este indicat doar dacă simptomele persistă şi dacă aspectul radiologic iniţial indică opacitate lobară (atelectazie) sau opacitate rotundă. Pulsoximetria este indicată la orice copil internat cu pneumonie. Intensitatea hipoxemiei se corelează cu gravitatea pneumoniei. La copilul spitalizat la care se suspectează pneumonie bacteriană se recomandă pentru diagnosticul etiologic: hemocultura, culturi din lichidul pleural (la cei care asociază pleurezia). Recoltările bacteriologice vor fi efectuate înaintea iniţierii tratamentului antibiotic. La cei la care se suspectează pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae se recomandă pentru diagnosticul 32

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


etiologic: aglutinine la rece; IgM specifice (în săptămâna a doua de evoluţie). Culturile bacteriene din secreţiile nasofaringiene nu au valoare pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei bacteriene şi, prin urmare, nu sunt indicate. Reactanţii de fază acută nu diferenţiază pneumonia bacteriană de cea virusală şi, prin urmare, nu se vor determina de rutină. EVALUAREA SEVERITĂŢII Pledează pentru forma uşoară sau medie de pneumonie:  starea generală bună;  febra < 38,5°C;  frecvenţa respiraţiilor < 50/min la sugar şi < 40/min la copilul > 1 an;  tiraj absent sau discret;  primeşte lichide, alimente;  nu varsă. Pledează pentru forma severă de pneumonie:  febra > 38,5°C;  starea generală alterată;  frecvenţa respiraţiilor > 50/min la sugar şi > 40/min la copilul > 1 an;  cianoza;  geamăt expirator, bătăi ale aripilor nazale;  alterarea senzoriului;  refuzul lichidelor;  semne de deshidratare. EVOLUŢIE. COMPLICAŢII Pneumonia virală, în special la sugar, are uneori evoluţie prelungită. Tusea poate persista mai multe săptămâni sau luni, fără a avea semnificaţia persistenţei infecţiei. Persistenţa febrei sau lipsa de ameliorare după 48 de ore de la iniţierea antibioticoterapiei necesită reevaluare clinico-radiologică pentru o posibilă complicaţie. Există cel puţin 3 cauze care pot explica evoluţia nefavorabilă:  antibiotic inadecvat sau doze ineficiente;  dezvoltarea unor complicaţii: pleurezie, abces pulmonar;  deficit imunologic. APARATUL RESPIRATOR

33


Pneumonia bacteriană se poate complica frecvent cu pleurezie. Alte complicaţii posibile:  pneumatocel, pneumotorace (complicaţie posibilă a pneumoniei stafilococice);  abcesul pulmonar (complicaţie rară a pneumoniilor bacteriene);  bronşiolita obliterativă (poate complica pneumonia produsă de adenovirusuri). ATITUDINE TERAPEUTICĂ Spitalizarea este indicată dacă sunt prezente unul sau mai multe dintre următoarele criterii:  stare generală alterată;  vârsta < 3 luni;  cianoză;  crize de apnee;  frecvenţa respiraţiilor > 50/min la sugar, > 40/min > 1 an;  dificultate în respiraţie;  geamăt;  refuzul alimentaţiei;  semne de deshidratare;  SaO2  92%;  pneumonie recurentă;  nu tolerează medicaţia antibiotică per os din cauza vărsăturilor;  familie incapabilă să observe şi să supravegheze copilul. TRATAMENT ETIOLOGIC Antibioticoterapia este indicată în toate formele de pneumonie de intensitate severă, precum şi în formele uşoare şi medii de boală la care există suspiciunea etiologiei bacteriene. Tratamentul etiologic se iniţiază după criterii de probabilitate statistică. În funcţie de vârstă, se indică terapie de primă intenţie, cu următoarele antibiotice:  la nou-născut: ampicilină + aminoglicosid  cefalosporină generaţia III;  3 săptămâni – 3 luni: macrolid  cefalosporină generaţia II sau III; 34

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


 4 luni – 4 ani: ampicilină în formele uşoare sau medii şi cefalosporină generaţia II sau III în formele severe;  5 ani – 15 ani: macrolid  cefalosporină generaţia II sau III. Calea orală pentru administrarea antibioticelor este eficientă şi sigură la majoritatea copiilor cu pneumonie comunitară, formă uşoară/medie de boală. Calea i.v. este indicată pentru terapia iniţială a formelor severe de pneumonie comunitară sau la cei cu intoleranţă digestivă. Tabelul 1. Antibiotice recomandate la copilul cu pneumonie Opacităţi extinse sau Fără opacităţi extinse sau opacităţi micro/macro fără opacităţi micro/macro nodulare diseminate şi/ nodulare diseminate, fără sau pleurezie şi/sau stare pleurezie septică 0 – 3 săpt. • ampicilină i.v. + • ampicilină i.v. + aminoglicozid ± aminoglicozid ± cefalosporină III (cefotaxim) cefalosporină III i.v. i.v. 3 săpt. – 3 luni afebril • macrolide (eritromicină, claritromicină, azitromicină) p.o. febril • cefalosporină III i.v. • macrolide p.o. ± cefalosporină II (cefuroxim) sau III i.v. 4 luni – 4 ani • ampicilină i.v. Alternative: •cefalosporină II sau III i.v. • amoxi / ac. clavulanic • amoxi / sulbactan 5 ani – 15 ani • macrolide (eritromicină, • cefalosporină II sau III i.v. claritromicină, azitromicină) ± macrolid p.o. • > 8 ani tetraciclină (doxiciclină)

Antibioticoterapia se recomandă 7-10 zile, cel puţin încă 5 zile după ce a dispărut febra. În formele severe de pneumonie şi în pneumonia stafilococică, durata antibioticoterapiei este mai lungă: 14-21 de zile. Schimbarea antibioticului este indicată dacă persistă starea toxică şi febra după 2-3 zile de tratament antibiotic.

APARATUL RESPIRATOR

35


Tabelul 2. Dozele antibioticelor indicate în pneumonia bacteriană la copil (> 7 zile) Număr de Denumirea antibioticului Doza/kg/24h administrări/ 24h Ampicilină 100-200 mg 4 Amoxicilină 50-100 mg 4 Penicilină G 100.000-200.000 UI 4 Eritromicină 30-40 mg 4 Claritromicină 15 mg 2 Azitromicină 10-15 mg 1 Amoxicilină + acid clavulanic 30-75 mg 3 Cefuroxim (Zinacef) 30-75 mg 3 Cefotaxim (Claforan) 100-200 mg 2 Ceftriaxon (Rocephine) 50 mg 1-2 Gentamicină 7,5 mg 2 Vancomicină 40 mg 2-4

TRATAMENTUL GENERAL La bolnavul cu pneumonie, hidratarea adecvată menţine secreţiile în stare fluidă, uşor de drenat. Utilizarea sondei naso-gastrice pentru administrarea lichidelor la bolnavul cu pneumonie poate reprezenta un obstacol ventilator, în special la sugarul cu greutate mică. Din acest motiv, la sugarul cu greutate mică la naştere şi la cei cu pneumonie severă este recomandată calea parenterală pentru hidratare şi alimentaţie. Pe cale parenterală se va administra un volum de lichide echivalent cu 80% din necesarul bazal şi se va monitoriza greutatea şi sodemia pentru a sesiza o eventuală secreţie inadecvată de ADH. Oxigenoterapia este indicată la bolnavii cu pneumonie la care SaO2 < 92% sau dacă este prezentă cianoza sau detresa respiratorie. Agitaţia poate reprezenta un indicator al hipoxemiei. Fizioterapia nu este benefică şi, prin urmare, nu se va indica la copilul cu pneumonie. Externarea se poate indica în următoarele condiţii:  primeşte lichidele per os;  terapia cu antibiotice per os poate fi aplicată la domiciliu;  familia acceptă continuarea terapiei la domiciliu;  familia are capacitatea să observe evoluţia bolii. Decembrie 2011 36

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

Pneumonia comunitara  
Advertisement