Page 1


Проблеми безперервної  медичної ОСВІТИ та НАУКИ Щоквартальний науково-практичний журнал

Problems of Uninterrupted Medical TRAINING and SCIENCE Journal is published every quarter

3 [35] 2019

Харків Ukraine, Kharkiv


Журнал є правонаступником попереднього, заснованого у 2000 р. Свідоцтво про державну перереєстрацію: сер. КВ № 12762-1646 Р від 05.06.2007 р. Засновник — ХМАПО, свідоцтво про державну реєстрацію: сер. КВ № 24101-13941 ПР від 08.08.2019 р. Журнал включено до Переліку наукових фахових видань України (Наказ Міністерства освіти і науки України № 1413 від 24.10.2017 р.). Founded in: 2000. Founders(s): Kharkov medical academy of postgraduate education. The State Registration Certificate: КВ № 24101-13941 ПР 08.08.2019. Рекомендовано до друку Вченою радою Харківської медичної академії післядипломної освіти (протокол № 7 від 20 вересня 2019 р.)

Recommended for publication by Academic Council of Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education (protocol № 7 date 20-09 -2019)

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ

EDITORIAL BOARD

Головний редактор: О. М. Хвисюк (д-р мед. наук, проф.) Заступники головного редактора: О. П. Волосовець (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Ю. В. Вороненко (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.) Науковий редактор: Б. М. Даценко (д-р мед. наук, проф.) Відповідальний секретар: О. О. Рожнов (канд. мед. наук, доц.) Редакційна колегія: І. Ю. Багмут (д-р мед. наук), О. В. Більченко (д-р мед. наук, проф.), І. О. Вороньжев, (д-р мед. наук, проф.), Г. І. Гарюк (д-р мед. наук, проф.), М. А. Георгіянц (д-р мед. наук, проф.), А. М. Гольцев (акад. Нац. акад. наук України, д-р мед. наук, проф.), Є. М. Горбань (д-р мед. наук, проф.), О. В. Грищенко (д-р мед. наук, проф.), Г. М. Даниленко (д-р мед. наук, проф.), Ю. А. Дьомін (д-р мед. наук, проф.), М. О. Корж (д-р мед. наук, проф.), В. С. Крутько (д-р мед. наук, проф.), О. В. Любченко (д-р мед. наук, проф.), В. Г. Марченко (д-р мед. наук, проф.), В. М. Мороз (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), В. В. Ніконов (д-р мед. наук, проф.), О. К. Попсуйшапка (д-р мед. наук, проф.), С. М. Ромаєв (д-р мед. наук, проф.), М. І. Хвисюк (д-р мед. наук, проф.), В. Й. Целуйко (д-р мед. наук, проф.), О. А. Цодікова (д-р мед. наук, проф.)

Editor-in-Chief: Khvisyuk O. M. Deputies of Editor-in-Chief: Volosovets O. P., Voronenko Yu. V. Scientific editor: Datsenko B. M. Executive Secretary: Rognov O. O. Editorial Board: I. Yu. Bagmut, O. V. Bilchenko, I. О. Voron`gev, G. I. Garyuk, M. A. Georgiants, A. M. Goltsev, E. M. Gorban, O. V. Grischenko, G. M. Danilenko, Yu. A. Diomin, M. O. Korgh, V. S. Krutko, O. V. Lubchenko, V. G. Marchenko, V. M. Moroz, V. V. Nikonov, O. K. Popsuyshapka, S. M. Romaev, N. I. Khvisyuk, V. J. Tseluyko, O. A. Tsodikova

РЕДАКЦІЙНА РАДА

EDITORIAL COUNCIL

П. В. Волошин (д-р мед. наук, проф.), О. Я. Гречаніна (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), І. М. Гришин (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф. (Білорусь)), Д. І. Заболотний (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), В. М. Коваленко (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), М. М. Коренєв (д-р мед. наук, проф.), В. І. Кривобок (канд. мед. наук, доц.), О. Ю. Майоров (д-р мед. наук, проф.), Н. Г. Малова (д-р біол. наук, проф.), О. С. Никоненко (чл.-кор. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), Б. А. Рогожин (канд. мед. наук, доц.), М. Д. Тронько (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.), В. І. Цимбалюк (акад. Нац. акад. мед. наук України, д-р мед. наук, проф.)

P. V. Voloshin, O. Ya. Grechanina, I. M. Grishin (Belarus), D. I. Zabolotny, V. M. Kovalenko, M. M. Korenev, V. I. Krivobok, O. Yu. Mayorov, N. G. Malova, A. S. Nikonenko, B. A. Rogozhin, M. D. Tronko, V. I. Tsymbalyuk

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ Заснований у 2000 р. Щоквартальний науково-практичний журнал

PROBLEMS OF UNINTERUPTED MEDICAL  TRAINING AND SCIENCE Founded in 2000 Quarterly Scientific and practical journal

ЗАСНОВНИК, ВИДАВЕЦЬ Харківська медична академія післядипломної освіти

FOUNDERS, PUBLISHER Kharkov medical academy of postgraduate education

АДРЕСА РЕДАКЦІЇ Харківська медична академія післядипломної освіти, вул. Амосова, 58, м. Харків, Україна, 61176 Тел. редакції: (057) 711-35-56, (057) 711-80-29 Факс: (057) 711-80-25 E-mail: academizdat@med.edu.ua Сайт журналу: http://promedosvity.in.ua

EDITORIAL ADDRESS Kharkov medical academy of postgraduate education, Amosova str., 58, Kharkiv, Ukraine, 61176 Editor's phone: (057) 711-35-56, (057) 711-80-29 Fax: (057) 711-80-25 E-mail: academizdat@med.edu.ua WEB-site: http://promedosvity.in.ua

Журнал індексується міжнародними наукометричними базами CrossRef, Google Scholar, НБУ ім. В.І. Вернадського ISSN (print) 2308-3220 ISSN (on-line) 2664-5238

Journal is indexed by CrossRef, Google Scholar, Vernadsky National Library of Ukraine ISSN (print) 2308-3220 ISSN (on-line) 2664-5238 Передплатний індекс — 89215 © ХМАПО, Журнал «Проблеми безперервної медичної освіти та науки», 2019 р.


ЗМІСТ ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

POLICY AND STRATEGY IN THE AREA OF HEALTHCARE

М. В. Маркова, Г. С. Росінський

M. V. Markova, G. S. Rosinsky

ПОРУШЕННЯ ЗДОРОВ'Я РОДИНИ В УЧАСНИКІВ БОЙОВИХ ДІЙ У СВІТЛІ КОНЦЕПЦІЇ ПОСТСТРЕСОВОЇ ПСИХОЛОГІЧНОЇ ДЕЗАДАПТАЦІЇ: КЛІНІКО-ПСИХОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ, МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ, ЗАСАДИ ПСИХОКОРЕКЦІЇ����������������������������������� 5

DISORDERS OF THE FAMILY HEALTH IN PARTICIPANTS OF THE BATTLE ACTIVITIES FROM THE POINT OF CONCEPT OF POST-STRESS PSYCHOLOGICAL MALADAPTATION: CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL MANIFESTATIONS, MECHANISMS OF FORMATION, PSYCHOCORRECTION PRINCIPLES������������������������������������� 5 MEDICAL EDUCATION

МЕДИЧНА ОСВІТА С. І. Ткач, О. М. Карабан, І. Г. Боровик

МАЙСТЕР-КЛАС ЯК ОДНА ІЗ СУЧАСНИХ ФОРМ ВИКЛАДАННЯ ПРОФЕСІЙНОЇ ПАТОЛОГІЇ ЛІКАРЯМ РІЗНИХ СПЕЦІАЛЬНОСТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Л. В. Галій, Л. І. Шульга, В. А. Якущенко, П. В. Нартов, К. О. Бур’ян, С. О. Баган

ВПРОВАДЖЕННЯ ДИСТАНЦІЙНОЇ ФОРМИ НАВЧАННЯ В СИСТЕМУ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ: ПРОБЛЕМНІ ПИТАННЯ СЬОГОДЕННЯ ������� 14 СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ О. В. Білецький, С. В. Курсов

ЕФЕКТИВНІСТЬ РЕСПІРАТОРНОЇ ПІДТРИМКИ ТА N-АЦЕТИЛЦИСТЕЇНУ В ПАЦІЄНТІВ ІЗ СИНДРОМОМ ГОСТРОЇ ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ НА ТЛІ ПОЛІТРАВМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Н. Г. Риндіна, Є. В. Сідь

ВПЛИВ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ МЕТАБОЛІЧНОЇ ТЕРАПІЇ НА РІВЕНЬ МАРКЕРІВ СИСТЕМНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ ПОЄДНАНО З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 О. В. Грищенко, Т. І. Гоман

ОСОБЛИВОСТІ ВІТАМІН D СТАТУСУ СЕРЕД ВАГІТНИХ ЖІНОК ПРОМИСЛОВОГО МІСТА ����������������������������������� 38 О. В. Кравец

ФОРМИРОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ОТВЕТА ПРИ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОМ РЕЖИМЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 № 3  (35) ’ 2019

S. I. Tkach, O. M. Karaban, I. G. Borovyk

MASTER CLASS AS ONE OF THE MODERN APPROACHES OF TEACHING OCCUPATIONAL PATHOLOGY TO DOCTORS OF DIFFERENT SPECIALITIES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 L. V. Galiy, L. I. Shulga, V. A. Yakushchenko, P. V. Nartov, K. O. Burian, S. O. Bagan

IIMPLEMENTING THE DISTANCE LEARNING IN THE SYSTEM OF POSTGRADUATE EDUCATION: PROBLEM ISSUES OF MODERNITY ������������������� 14 UP-TO-DATE PROBLEMS IN MEDICINE O. V. Biletskyi, S. V. Kursov

THE EFFECTIVENESS OF RESPIRATORY SUPPORT AND N-ACETYLCYSTEINE IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE ON THE BACKGROUND OF POLYTRAUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 N. G. Ryndina, E. V. Sid’

EFFECT OF DIFFERENTIATED METABOLIC THERAPY ON THE LEVEL OF MARKERS OF SYSTEMIC INFLAMMATION AMONG PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS AND ARTERIAL HYPERTENSION������������������������������������������������������� 31 O. V. Grishchenko, T. I. Goman

FEATURES OF THE VITAMIN D STATUS OF PREGNANT WOMEN OF INDUSTRIAL CITY��������������������������������������������� 38 O. V. Kravets

FORMATION OF THE HEMODYNAMIC RESPONSE IN GOAL-DIRECT INFUSION THERAPY OF HIGH SURGICAL RISK PATIENTS WITH ACUTE ABDOMINAL PATHOLOGY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

3


А. А. Опарин, А. Г. Опарин, А. А. Кудрявцев

O. A. Oparin, A. G. Oparin, A. A. Kudriavtsev

РОЛЬ ГРЕЛИНА В ФОРМИРОВАНИИ КОМОРБИДНОГО ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА��������� 48

THE ROLE OF GRELIN IN THE FORMATION OF THE COMORBIDE FLOW OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE WITH TYPE 2 DIABETES IN YOUNG PEOPLE ������������������������������������������������� 48

И. Ю. Багмут, И. Л. Колесник, А. В. Титкова

I. Yu. Bagmut, I. L. Kolysnik, А. V. Titkova

ИНТЕНСИВНОСТЬ ТКАНЕВОГО ДЫХАНИЯ И ОКИСЛИТЕЛЬНОГО ФОСФОРИЛИРОВАНИЯ В МИТОХОНДРИЯХ ГЕПАТОЦИТОВ КРЫС ПОД ВЛИЯНИЕМ ФТОРИДА НАТРИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

INTENSITY OF TISSUE RESPIRATION AND OXIDATIVE PHOSPHORYLATION IN MITOCHONDRIA OF HEPATOCYTES OF RAT UNDER THE INFLUENCE OF SODIUM FLUORIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

SCIENTIFIC REVIEWS AND CLINICAL LECTURES

А. А. Опарин, И. О. Балаклицкая

О. A. Oparin, I. O. Balaklytska

ИНСОМНИЯ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ ������������������������������������������� 62

INSOMNIA AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE: COURSE FEATURES, DEVELOPMENT MECHANISMS AND WAYS OF CORRECTION������������������������������� 62

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

TO HELP THE PRACTICING PHYSICIAN

Л. В. Снопкова, В. І. Черепова, Л. І. Кандиба, І. М. Сикал

L. V. Snopkova, V. I. Cherepova, L. I. Kandyba, I. M. Sykal

СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ХРОНІЧНОГО ЕНДОМЕТРИТУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

MODERN OPPORTUNITIES FOR THE DIAGNOSTICS OF CHRONIC ENDOMETRITIS . . . . . . . . . . . . . . 68

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО

TRIBUNE OF A YOUNG SCIENTIST

К. Ю. Ліпакова

E. Yu. Lipakova

ОСОБЛИВОСТІ ЗМІН ВУГЛЕВОДНОГО ТА ЛІПІДНОГО ОБМІНІВ ПРИ РІЗНИХ ВАРІАНТАХ НЕСПРИЯТЛИВОГО ПЕРЕБІГУ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА ІХС ПОЄДНАНО З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ ������������������� 73

PECULIARITIES OF CARBOHYDRATE AND LIPID CHANGES IN THE CASE OF DIFFERENT VARIANTS OF THE UNWANTED OVERCOMING OF HEART DEFECTS IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE IN COMBINATION WITH TYPE 2 DIABETES ������������������������������������� 73

ЮВІЛЕЇ

ANNIVERSARIES

ВІТАЄМО З ЮВІЛЕЄМ ОЛЕНА ПЕТРІВНА ШАРМАЗАНОВА . . . . . . . . 80

TO THE ANNIVERSARY OF OLENA PETRINA SHARMAZANOVA . . . . . . 80

ABSTRACT & REFERENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

ABSTRACT & REFERENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

4

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УДК 616.895:616.891:173.7+173.6 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.005

ПОРУШЕННЯ ЗДОРОВ’Я РОДИНИ В УЧАСНИКІВ БОЙОВИХ ДІЙ У СВІТЛІ КОНЦЕПЦІЇ ПОСТСТРЕСОВОЇ ПСИХОЛОГІЧНОЇ ДЕЗАДАПТАЦІЇ: КЛІНІКО-ПСИХОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ, МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ, ЗАСАДИ ПСИХОКОРЕКЦІЇ Проф. М. В. Маркова, Г. С. Росінський Харківська медична академія післядипломної освіти З метою дослідження феноменології та механізмів розвитку порушення здоров’я сім’ї демобілізованих учасників бойових дій, і розробки на цій основі програми його психологічної корекції протягом 2015–2018 рр. було комплексно обстежено 100 комбатантів та їх дружин. Дослідження проводилося за допомогою соціально-демографічного, клініко-психопатологічного, психодіагностичного методів і системно-структурного аналізу сексуального здоров’я. За критерієм успішності подружніх стосунків обстежені родини були розділені на дві групи: основну групу склали 72 подружніх пари з порушенням здоров’я родини, групу порівняння — 28 успішних сімейних пар. Узагальнення отриманих результатів підтвердило сформульовану нами гіпотезу про полімодальність феномену порушення здоров’я родин комбатантів, що має найменший психопатологічний, поведінковий, особистісний, психосоціальний, сексуальний та сімейний виміри проблеми, конгруентні рівням постстресової психологічної дезадаптації. Крім того, на основі отриманих даних виділено два клініко-психологічних варіанти порушення здоров’я сім’ї у комбатантів: деструктивно-конгруентний, що був притаманний 40,3 % проблемних подружжів, і травматично-неузгоджений, що траплявся у 59,7 % родин основної групи. Розроблено програму психокорекції порушення здоров’я родин комбатантів, яка враховує як спільні закономірності його розвитку, так і змістовні відмінності його проявів залежно від клініко-психологічних варіантів. Оцінка ефективності, здійснена через порівняльний аналіз показників подружньої задоволеності та якості життя осіб психокорекційних і контрольних груп, довела їх дієвість відносно обраних мішеней психокорекційного впливу. Ключові слова: порушення здоров’я родини, учасники бойових дій, постстресова психологічна дезадаптація. Однією з проблем, з якими стикаються країни, які проводять військові операції, є психологічні наслідки участі в бойових діях, що розвиваються як відповідь на потужне джерело травматичного досвіду не лише в комбатантів, але й у членів їх родин, насамперед, дружин [2, 3, 8]. З проблемами адаптації демобілізованого військовослужбовця сім’я зіштовхується відразу після повернення бійця додому, і в багатьох випадках родина неспроможна подолати наявні труднощі, що перетворює її на додатковий психотравмуючий чинник, який обтяжує і без того складний психологічний стан комбатанта та його рідних [10, 11]. Американським дослідженням ще у 1992 р. було доведено, що в родинах ветеранів В’єтнамської війни спостерігався підвищений рівень № 3  (35) ’ 2019

серйозних та дифузних проблем функціонування, зокрема, вдвічі вищий порівняно зі звичайними сім’ями, індекс подружніх проблем, на 30 % збільшений рівень насильства та в 6 разів менш виражене відчуття щастя [5]. Зарубіжні публікації останніх років описують феномен вторинної травматизації дружин бійців, які повернулися після участі в бойових діях [4, 9, 12]. Ізраїльськими вченими доведено, що дружини бійців з ознаками посттравматичної психологічної дезадаптації гірше, порівняно з жінками зі звичайних родин комбатантів, оцінюють подружню сумісність, а сімейні стосунки сприймають як менш згуртовані та позбавлені консенсусів [7]. З огляду на зазначене, актуальність і необхідність вивчення специфіки механізмів формування

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

5


ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я порушення здоров’я сім’ї демобілізованих військовослужбовців, пошуку персоніфікованих мішеней психокорекційного впливу та розробки на цій основі заходів його психологічної корекції та підтримки не викликає сумніву. Мета роботи — на основі вивчення феноменології та механізмів розвитку порушення здоров’я сім’ї в учасників бойових дій, розробити програму заходів його психологічної корекції МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

На основі інформованої згоди з дотриманням принципів біоетики і деонтології, на базі КНПХОР «Обласний психоневрологічний диспансер» протягом 2015–2018 рр. було комплексно обстежено 100 сімей демобілізованих військовослужбовців, які брали участь у бойових діях, та їх дружин — усього 200 осіб. Основну групу (ОГ) склали 72 подружніх пари з порушенням здоров’я родини, групу порівняння (ГП) — 28 успішних сімейних пар. У дослідженні було використано соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, психодіагностичний, статистичний методи, а також метод системно-структурного аналізу сексуального здоров’я (В. В. Кришталь, 1997–2008). РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Ураховуючи сучасні уявлення стосовно ролі психотравматичного досвіду у вигляді участі в бойових діях на стан психічного здоров’я і соціального функціонування комбатанта та його близьких [1, 6], під час аналізу й інтерпретації отриманих результатів, ми виходили з того факту, що поствоєнні патологічні зміни у вигляді постстресової психологічної дезадаптації, котрі концептуалізуються в рамках моделі «передхвороби», мають місце у переважної більшості учасників бойових дій. У світлі даної концепції ми висунули гіпотезу стосовно полімодальності феномену порушення здоров’я родин комбатантів, що має психопатологічний, поведінковий, особистісний, психосоціальний, сексуальний і сімейний виміри проблеми, конгруентні рівням постстресової психологічної дезадаптації. У результаті дослідження встановлено, що ознаки психічної і поведінкової дезадаптації у вигляді викривлення психоемоційного та напруженості аддиктивного статусів виявилися притаманними більшості комбатантів та їх дружин. 6

М. В. Маркова та ін.

У 78,0 % демобілізованих учасників бойових дій та 24,0 % їх дружин спостерігалися психопатологічні клінічно окреслені зміни психоемоційної сфери. У нозологічній структурі в чоловіків превалювали невротичні, пов’язані зі стресом розлади (60,0 %), а більше половини випадків (51,0 %) складали реакція на тяжкий стрес та адаптаційні розлади; у жінок також переважали адаптаційні розлади (17,0 %). Провідними психопатологічними феноменами були тривожно-депресивні — ізольовані або поєднані. Вираженість та клінічний зміст тривожно-депресивної симптоматики значуще різнився в осіб із різним станом задоволення подружніми стосунками (р < 0,05). Серед комбатантів, незадоволених подружнім життям, 75,0 % мали місце депресивні прояви на рівні легкої, а у 11,1 % — помірної депресії; клінічно значущі тривожні симптоми були характерними для 58,3 %. Серед учасників бойових дій, які відчували задоволення подружніми стосунками, у 75,0 % ознак депресивного реагування не виявлено, у 25,0 % — на рівні легкої депресії. Дружини комбатантів, незадоволені подружнім життям, потерпали від клінічно виражених проявів патологічної тривоги в 33,3 % випадків, а від симптомів депресії легкої вираженості — у 58,3 % випадків; серед жінок, задоволених подружніми стосунками, прояви депресії легкого рівня мали місце у 7,2 %. Серед обстежених переважала схильність до аддикції за об’єктами хімічного походження (напруженість аддиктивного статусу — від клінічно окреслених розладів до небезпечного або шкідливого вживання — за тютюном та/або алкоголем спостерігається у всіх комбатантів та 70,0 % їх дружин); кількість випадків схильності до вживання об’єктів нехімічного походження становила 27,7 % від загальної кількості. За нозологічною структурою клінічно окреслених розладів переважна більшість мала залежність від тютюну (64 % чоловіків та 33 % жінок). Більша вираженість і варіативність аддиктивної поведінки траплялася серед пар, незадоволених подружнім життям: серед комбатантів у 68,1 % діагностовано тютюнову залежність, 31,9 % мали залежність від алкоголю, по 15,3 % — від вживання психостимуляторів або кави/чаю, 6,9 % — канабіноїдів; 45,8 % їх дружин мали залежність від тютюну, у 30,6 % встановлене вживання зі шкідливими наслідками алкоголю, у 19,4 % — кави/чаю, у 12,5 % — телебачення або

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


М. В. Маркова та ін.

ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

седативно-снодійних препаратів. У комбатантів, які втішалися подружніми стосунками, аддикція на рівні залежності спостерігалася лише за тютюном (53,6 % випадків), а серед їх дружин аддиктивна поведінка реалізовувалася на рівні вживання зі шкідливими наслідками (21,4 % — за алкоголем, 17,9 % — за тютюном, 14,3 % — за їжею). У учасників бойових дій та їх дружин виявлено п’ять особистісних персонологічних профілів, більшість з яких виявилася деструктивними, що свідчило про наявність ознак особистісної дезадаптації. Для подружжів, незадоволених власними стосунками, характерними були патологічні депресивно-інтровертивний (41,7 % комбатантів, 34,7 % дружин), невротично-депресивний (25,0 % чоловіків, 22,2 % жінок) й відносно патологічний афективно-лабільний (по 26,4 %) профілі. Серед пар, задоволених подружніми стосунками, превалювали збалансований афективно-стабільний (60,7 % чоловіків, 71,4 % жінок) або відносно патологічний афективно-лабільний (32,1 % чоловіків, 28,6 % жінок) профілі. Між подружжями, незадоволеними спільним життям, панували неконструктивні (суперництво або уникнення) чи відносно конструктивні (пристосування та компроміс) поведінкові патерни виходу з конфліктних ситуацій; це відбувалося на тлі використання чоловіками неконструктивних стратегій копінг-поведінки усіх модальностей, а жінками — неконструктивних з відносно конструктивними. Задоволені подружжя використовували поведінкові стилі співпраці та компромісу, а також здебільшого адаптивні копінги всіх модальностей. У більшості комбатантів та питомої ваги їх дружин установлені труднощі психосоціального функціонування в різних сферах, що продемонструвало наявність ознак у них соціальної дезадаптації. Проте, якщо труднощі в професійній та соціальній сферах випробовували більшість чоловіків, то з проблемами подружнього життя та взаємин із родичами стикалися 72,0 % подружжів, тоді як 28,0 % родин оцінювали сферу подружнього життя як успішну та ресурсну. Для чоловіків, незадоволених подружніми стосунками, були характерні ознаки соціально-психологічної дезадаптації, що виявлялося накопиченням дезадаптивних форм реагування та поведінки, відчуттям психоемоційного напруження, незадоволеністю собою та іншими. Їх дружин характеризувала менша вираженість № 3  (35) ’ 2019

дезадаптивних проявів. Якість життя подружжів, незадоволених сімейними стосунками, виявилася істотно нижчою, ніж в успішних родин як за інтегральним показником, так і за окремими шкалами, особливо — за психоемоційним благополуччям, міжособистісною взаємодією та соціо-емоційною підтримкою. Прояви сексуальної дезадаптації у вигляді порушення сексуального здоров’я траплялися у подружжів, незадоволених власними стосунками: відсутність або втрата статевого потягу F 52.0 відзначалася у 33,3 % чоловіків та 70,8 % жінок; відсутність сексуального задоволення — у 32,0 % і 93,0 % жінок; еректильна дисфункція — у 20,8 % чоловіків, передчасна еякуляція — у 8,3 % чоловіків; оргазмічна дисфункція — у 80,6 % жінок даної групи. Системно-структурний аналіз сексуального здоров’я дав змогу виділити два клінічних варіанти його порушення в обстежених цієї групи: виражене порушення зі стрижньовим ураженням психологічного та соціально-психологічного компонентів було діагностовано у 29 пар, відносне порушення зі стрижньовим ураженням соціально-психологічного компоненту — у 43 подружжів. Серед родин комбатантів траплялися три клініко-психологічних варіанти стану здоров’я сім’ї, два з яких були свідченням наявності сімейної дезадаптації: гармонійно-конструктивна родина (28,0 %), травматично-неузгоджений варіант порушення здоров’я сім’ї (43,0 %), деструктивно-конгруентний варіант порушення здоров’я сім’ї (29,0 %). Для родин комбатантів з деструктивно-конгруентним варіантом порушення здоров’я сім’ї (29,0 %) характерними були значна подружня незадоволеність, виражене порушення сексуальної реалізації, деструктивний тип сімейних відносин та патологічна конгруентність вираженого невиконання подружжями більшості сімейних функцій. Для сімей з травматично-неузгодженим варіантом порушення здоров’я сім’ї (43,0 %) притаманними були відносні подружня незадоволеність та порушення сексуального здоров’я, а також відносно деструктивний тип сімейної взаємодії з дисконгруентною оцінкою часткового невиконання родинних функцій. Гармонійно-конструктивним родинам виявилися властиві задоволення подружніми стосунками, відсутність порушень сексуальності,

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

7


ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я конструктивний тип родинних стосунків та конгруентне успішне виконання більшості функцій сім’ї. Узагальнення отриманих результатів підтвердило сформульовану нами гіпотезу та стало основою для розробки програми психокорекції порушення здоров’я родин комбатантів, яка враховувала як спільні закономірності його розвитку, так і змістовні відмінності його проявів залежно від клініко-психологічного варіанта. Програма складалася з 5 етапів: мотиваційного, діагностичного, інформаційної підготовки, активної психокорекції (містила 5 стадій:

М. В. Маркова та ін.

стабілізаційну, партнерську, подружню, сімейну й оцінки ефективності) та психологічної підтримки. Основними засобами медико-психологічного впливу були травма-фокусована психотерапія, когнітивно-поведінкова терапія, стрес-менеджмент, групова, сімейна психотерапія, тренінги ефективної комунікації та подолання конфліктів. Оцінка ефективності, здійснена через порівняльний аналіз показників подружньої задоволеності та якості життя осіб психокорекційних і контрольних груп, довела їх дієвість відносно обраних мішеней психокорекційного впливу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Маркова М. В., Козира П. В. Постстресові дезадаптивні стани на тлі соціальних змін: аналіз проблеми // Медична психологія. 2015. №1 (37). С. 8–13. 2. Марута Н. О., Заворотний В. І. Принципы реабилитации военнослужащих с различными вариантами посттравматического стрессового расстройства // Український вісник психоневрології. 2018. Том 26, вип. 3 (96). С. 33–38. 3. Омелянович В. Ю. Суспільні та сімейні аспекти діагнозу «посттравматичний стресовий розлад» у військовослужбовців після повернення з зони бойових дій // Psychosomatics: Science and Practice. 2019. Vol 4. №2. DOI: 10.26766/pmgp.v4i1.183. 4. Dekel R., Levinstein Y., Siegel A. Secondary traumatization of partners of war veterans: The role of boundary ambiguity // J. Fam. Psychol. 2016. 30 (1). Р. 63–71. 5. Jordan B. K., Marmar C. R., Fairbank J. A. Problems in families of male Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder // J. Consult. Clin. Psychol. 1992 Dec. V. 60 (6). P. 916–26. 6. Kelley M. L., Braitman A. L., White T. D., Ehlke S. J. Sex differences in mental health symptoms and substance use and their association with moral injury in veterans. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 2019. Vol. 11 (3). Р. 337–344. 7. Kimhi S., Doron H. Conscripted without Induction Order: Wives of Former Combat Veterans with PTSD Speak // Psychology. 2013. Vol. 4, No. 3, 189–195. 8. Klarić M., Frančišković T., Obrdalj E. C. Psychiatric and health impact of primary and secondary traumatization in wives of veterans with posttraumatic stress disorder // Psychiatr Danub. 2012 Sep; 24 (3). Р. 280–286. 9. Klaric M., Kvesic A., Mandic V. Secondary traumatisation and systemic traumatic stress // Psychiatr Danub. 2013. 25 Suppl 1. Р. 29–36. 10. Markova M. V., Gaponov K. D. Post-stressed disorders in servicemen who took part in the fighting: prevalence and expected consequences // WPA Congress of Epidemiology and Public Health 2016, 29.03 — 01.04.2016. Book of Abstracts. Munich, Institute of Psychiatric Phenomics and Genomics. 2016. P. 30–31. 11. Peraica T., Vidović A., Kovačić Petrović Z., Kozarić-Kovačić D. Quality of life of Croatian veterans’ wives and veterans with posttraumatic stress disorder // Health Qual Life Outcomes. 2014. Vol. 12. P. 136. 12. Zerach G., Greene T., Solomon Z. Secondary traumatization and self-rated health among wives of former prisoners of war: The moderating role of marital adjustment // J. Health Psychol. 2015 Feb; 20 (2):22235. doi: 10.1177/1359105313502563. Epub 2013 Sep 20.

8

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


М. В. Маркова та ін.

ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

НАРУШЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ У УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В СВЕТЕ КОНЦЕПЦИИ ПОСТСТРЕССОВОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ: КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, ОСНОВЫ ПСИХОКОРРЕКЦИИ Проф. М. В. Маркова, Г. С. Росинский С целью исследования феноменологии и механизмов развития нарушения здоровья семьи демобилизованных участников боевых действий, и разработки на этой основе программы его психологической коррекции, в течение 2015–2018 гг. было комплексно обследовано 100 комбатантов и их жен. Исследование проводилось с помощью социально-демографического, клинико-психопатологического, психодиагностического методов и системно-структурного анализа сексуального здоровья. По критерию успешности супружеских отношений обследованные семьи были разделены на две группы: основную группу составили 72 супружеские пары с нарушением здоровья семьи, группу сравнения — 28 успешных семейных пар. Обобщение полученных результатов подтвердило сформулированную нами гипотезу про полимодальность феномена нарушения здоровья семей комбатантов, который включает в себя, по меньшей мере, психопатологический, поведенческий, личностный, психосоциальный, сексуальный и семейный аспекты проблемы, конгруэнтные уровням постстрессовой психологической дезадаптации. Кроме того, на основе полученных данных выделено два клинико-психологических варианта нарушения здоровья семьи у комбатантов: деструктивно-конгруэнтный, который был присущ 40,3 % проблемных супружеских пар, и травматично-несогласованный, выявленный у 59,7 % семей основной группы. Разработана программа психокоррекции нарушения здоровья семей комбатантов, которая учитывает как общие закономерности его развития, так и ключевые отличия его проявлений в зависимости от клинико-психологического варианта. Оценка эффективности, которая осуществлялась путем проведения сравнительного анализа показателей супружеской удовлетворенности и качества жизни у лиц психокоррекционных и контрольных групп, доказала их действенность относительно избранных мишеней психокоррекционного влияния. Ключевые слова: нарушение здоровья семьи, участники боевых действий, постстрессовая психологическая дезадаптация.

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

9


МЕДИЧНА ОСВІТА УДК 378.046-021.68:613.62:614.253.1/.2 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.010

МАЙСТЕР-КЛАС ЯК ОДНА ІЗ СУЧАСНИХ ФОРМ ВИКЛАДАННЯ ПРОФЕСІЙНОЇ ПАТОЛОГІЇ ЛІКАРЯМ РІЗНИХ СПЕЦІАЛЬНОСТЕЙ Проф. С. І. Ткач, проф. О. М. Карабан, канд. мед. наук І. Г. Боровик Харківська медична академія післядипломної освіти У статті висвітлені особливості проведення майстер-класу як форми навчання лікарів із професійної патології. Мета — з’ясувати можливість використання майстер-класу для опанування лікарями різних спеціальностей питань щодо профілактичних медичних оглядів, оформлення документації працюючих при підозрі в них професійних захворювань. Матеріали і методи: документи за підсумками профілактичних медичних оглядів (картки амбулаторних хворих; картки працівників, які підлягають періодичним (попереднім) медичним оглядам); методичні розробки занять та навчальні посібники кафедри з професійної патології; нормативні документи, якими регламентується медичне обстеження працюючих у шкідливих та небезпечних умовах. У формі майстер-класу проведена експертна оцінка документів за підсумками медичних оглядів працівників певних категорій. Під час підготовчо-організаційного етапу лікарі перевіряють правильність оформлення документів за результатами медичних оглядів. На другому, основному етапі, викладач демонструє приклади правильного оформлення цих документів та найбільш поширені помилки, яких припускаються лікарі під час медичних оглядів працівників. Викладач висвітлює лікарям основні положення нормативних документів, якими регламентується надання лікувально-профілактичної допомоги працюючим у шкідливих та небезпечних умовах. На етапі моніторингу лікарі повторно перевіряють документи, які вони вже аналізували на першому етапі майстер-класу. Установлено, що майстер-клас дає змогу підвищити рівень знань лікарів різних спеціальностей із професійної патології, отримати пропозиції щодо покращення медико-санітарної допомоги працюючим у шкідливих умовах. Ключові слова: майстер-клас, професійна патологія, лікарі-слухачі, профілактичні медичні огляди. Реформування охорони здоров’я в Україні зумовлює нові вимоги щодо підготовки лікарів-профпатологів та лікарів різних спеціальностей, які беруть участь у роботі комісій із проведення профілактичних медичних оглядів. Якість підвищення кваліфікації лікарів залежить від професійного рівня викладачів, ефективності організації навчального процесу, впровадження інтерактивного або симуляційного навчання, застосування інноваційних та інших сучасних методів у викладанні дисциплін [1, 2, 3, 4]. Суть будь-якого виду навчання полягає в тому, щоб залучити кожного лікаря-слухача до процесу пізнання [5, 6]. При цьому використовуються різні сучасні форми навчання — інтерактивні, ділові та рольові ігри, групові дискусії, семінари-екскурсії, дебати, круглі столи, 10

клініко-реферативні конференції, майстер-класи тощо [1, 2, 7, 8]. Кафедра гігієни, епідеміології та професійних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти протягом багатьох років здійснює підготовку лікарів різних спеціальностей щодо проведення профілактичних медичних оглядів (ПМО) робітників шкідливих професій. У своїй освітній діяльності щодо забезпечення професійної компетентності лікарів комісій із проведення ПМО викладачі кафедри поєднують класичні та інноваційні форми навчання. В останні роки все частіше проводяться майстер-класи з нагальних питань професійної патології. Технологія проведення майстер-класу передбачає такі основні елементи, як індукція, самоконструкція, соціалізація, афішування, розрив та рефлексія [5].

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


МЕДИЧНА ОСВІТА

С. І. Ткач та ін.

Мета роботи — визначити можливість використання майстер-класу для успішного засвоєння лікарями комісій із профілактичних медичних оглядів особливостей оформлення документів працюючих із підозрою щодо професійних захворювань. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

У формі майстер-класу проведена експертна оцінка медичних документів за підсумками медичних оглядів працівників певних категорій, у тому числі робітників із підозрою щодо професійних захворювань. При цьому використовувалися медичні документи за підсумками ПМО у закладах охорони здоров’я різних областей України: картки амбулаторних хворих; картки працівників, які підлягають періодичним (попереднім) медичним оглядам; документи згідно з додатком 14 Постанови Кабінету Міністрів України № 1232 від 30 листопада 2011 року; а також методичні розробки занять із професійної патології щодо ПМО; нормативні документи, якими регламентується проведення ПМО; розроблені викладачами кафедри посібники для лікарів тощо. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Нині в ПМО беруть участь лікарі різних спеціальностей (терапевти, профпатологи, невропатологи, отоларингологи, офтальмологи, хірурги та ін.). Задля мотивування лікарів щодо підвищення їхнього професійного рівня з питань професійної патології важливого значення набуває використання сучасних форм навчання. Серед них важливу роль відіграють майстер-класи, які дають змогу шляхом послідовних дій відпрацювати вміння та навички з основних розділів програми навчання щодо професійної патології. Так, майстер-клас, присвячений оформленню медичної документації під час ПМО, проводиться в три етапи. Протягом першого етапу вирішуються завдання підготовчо-організаційного характеру: лікарі письмово проводять аналіз коректності оформлення карток працівників (КП), які підлягають періодичним (попереднім) медичним оглядам; карток амбулаторних хворих, а також виписок із карток амбулаторних хворих (ВКАХ). При цьому лікарям пропонують провести аналіз деяких документів (КП та ВКАХ) щодо правильності їхнього оформлення. № 3  (35) ’ 2019

На другому етапі (основному) викладач демонструє приклади якісного оформлення КП, карток амбулаторних хворих та ВКАХ, звертає увагу лікарів на найпоширеніші помилки й наводить відповідні приклади із реальної практики закладів охорони здоров’я. На цьому етапі викладач знайомить лікарів із чинними нормативно-правовими актами та документами з питань організації лікувально-профілактичної допомоги працюючим у шкідливих та небезпечних умовах виробництва. При цьому використовуються видані викладачами кафедри навчально-методичні посібники для самостійного підвищення кваліфікації слухачів. Лікарям пропонується такий варіант групування зазначених документів: – охорона здоров’я і праці працюючих; – організація та проведення профілактичних медичних оглядів; – документи щодо встановлення діагнозу професійного захворювання; – установлення ступеня стійкої втрати професійної працездатності; – стандарти та протоколи надання медичної допомоги хворим із професійними захворюваннями. Викладач акцентує увагу лікарів різних спеціальностей щодо медичного огляду працівників за фахом згідно з наказом МОЗ України від 21.05.2007 № 246 «Про затвердження Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій». Обов’язково викладач висвітлює зміст Постанови Кабінету Міністрів України (КМУ) від 08.11.2000 № 1662 «Про затвердження Переліку професійних захворювань» та додатка 14 Постанови КМУ від 30.11.2011 № 1232 «Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві». Саме в додатку 14 «Процедура встановлення зв’язку захворювання з умовами праці» Постанови № 1232 наведено перелік документів, необхідних для прийняття рішення про зв’язок хвороби з умовами праці робітника. Цей перелік включає направлення хворого на комісію з медичним висновком лікаря-профпатолога, копію трудової книжки, виписки з амбулаторної картки та історії хвороби, санітарно-гігієнічну характеристику або інформаційну довідку про умови праці, акт за формою Н-1 (у разі гострого професійного отруєння або захворювання).

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

11


МЕДИЧНА ОСВІТА

С. І. Ткач та ін.

Викладач докладно висвітлює зміст кожного із зазначених документів, особливості його оформлення, акцентуючи увагу слухачів на типових помилках лікарів. Значна увага приділяється оформленню КП та ВКАХ. При цьому акцентується увага слухачів на необхідності обов’язкового врахування стажу роботи робітника не лише в теперішній професії, а і в минулому. На третьому етапі (моніторингу) викладач організовує обмін думками з лікарями та повторно пропонує їм письмово оцінити коректність оформлення КП та ВКАХ, які вони вже аналізували на першому етапі майстер-класу. Після отриманння результатів та дискусії викладач підсумовує результати заняття, здійснює корекцію результатів роботи лікарів. Під час обговорення результатів роботи лікарів особлива увага слухачів приділяється помилкам щодо оформлення КП, ВКАХ та інших документів, пропонуються шляхи попередження чи усунення недоліків. При цьому лікарі, керуючись досвідом роботи щодо ПМО, висловлюють свою власну

думку стосовно покращення організації проведення профілактичних медичних оглядів. ВИСНОВКИ

1. Заняття з професійної патології у формі майстер-класу дають змогу здійснювати індивідуальний підхід щодо післядипломної підготовки лікарів різних спеціальностей за зазначеним фахом. 2. Активна участь слухачів у проведенні майстер-класу сприяє опануванню лікарями різних спеціальностей чинних вимог щодо оформлення медичної документації робітників із підозрою на професійні захворювання. 3. Ефективність майстер-класу як форми навчання полягає в узагальненні рекомендацій із поліпшення організаційних заходів щодо проведення ПМО, а також в отриманні й обговоренні пропозицій стосовно удосконалення нормативних документів, якими регламентуються медичні огляди робітників певних категорій.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Дидактичні технології викладання питань репродуктивного здоров’я : навч.-метод. посіб. для викладачів / Ю. В. Вороненко, А. І. Бойко, Н. Г. Гойда та ін. Київ : Книга-плюс. 2011. 192 с. 2. Ділова (рольова) гра як сучасна форма семінарського заняття в системі післядипломної підготовки лікарів за фахом «лікувальна фізкультура та спортивна медицина» / В. О. Малахов, Г. М. Кошелєва, К. А. Голодько та ін. // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. 2016. № 4. С. 16–22. 3. Инновации в повышении квалификации врачей стоматологических спеціальностей / В. Ф. Куцевляк, В. В. Грищенко, И. В. Цыганова и др. // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. 2018. № 2. С. 19–22. 4. Касьянова О. М., Бодня К. І. Симуляційне навчання в післядипломній медичній освіті: теоретичний і практичний аспекти // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. 2017. № 1. С. 10–15. 5. Майстер-клас як інноваційний метод у викладанні гігієни харчування / Т. М. Попова, Л. В. Тимошенко, О. М. Карабан та ін. // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. 2018. № 3. С. 21–25. 6. Павлій В. В. Досвід застосування інтерактивних методів для оптимізації навчального процесу іноземних клінічних ординаторів // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. 2018. № 1. С. 17–20. 7. Современный подход к образованию врачей: концепция непрерывного медицинского образования и непрерывного профессионального развития / Е. Н. Клигуненко, О. В. Кравец, Ю. А. Площенко и др. // Новости медицины и фармации. 2018. № 13 (668). С. 19. 8. Форми навчання у сучасних вищих медичних школах / А. А. Капустянська, Н. В. Моісєєва, А. В. Вахненко та ін. // Світ медицини та біології. 2017. № 3 (61). С. 198–201. URI: http://elib.umsa.edu.ua/jspui/handle/ umsa/3634.

12

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


МЕДИЧНА ОСВІТА

С. І. Ткач та ін.

МАСТЕР-КЛАСС КАК ОДНА ИЗ СОВРЕМЕННЫХ ФОРМ ПРЕПОДАВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ВРАЧАМ РАЗНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ Проф. С. И. Ткач, проф. О. М. Карабан, канд. мед. наук И. Г. Боровик В статье освещены особенности проведения мастер-класса как формы обучения врачей вопросам профессиональной патологии. Цель работы — выяснить возможность использования мастер-класса для овладения врачами разных специальностей вопросами проведения профилактических медицинских осмотров, оформления документов работающих при подозрении у них профессиональных заболеваний. Материалы и методы: документы по итогам профилактических медицинских осмотров (карты амбулаторных больных; карточки работников, подлежащих периодическим (предварительным) медицинским осмотрам); методические разработки занятий и учебные пособия кафедры по профессиональной патологии; нормативные документы, регламентирующие медицинское обследование работающих во вредных и опасных условиях. В форме мастер-класса проведена экспертная оценка документов по итогам медицинских осмотров работников определенных категорий. Во время подготовительно-организационного этапа врачи проверяют правильность оформления документов по результатам медицинских осмотров. На втором, основном этапе, преподаватель демонстрирует примеры правильного оформления этих документов и наиболее распространенные ошибки, допускаемые врачами во время медицинских осмотров работников. Преподаватель освещает основные положения нормативных документов, которыми регламентируется предоставление лечебно-профилактической помощи работающим во вредных и опасных условиях. На этапе мониторинга врачи повторно проверяют документы, которые они уже анализировали на первом этапе мастер-класса. Установлено, что мастер-класс позволяет повысить уровень знаний врачей разных специальностей по профессиональной патологии, получить предложения по улучшению медико-санитарной помощи работающим во вредных условиях. Ключевые слова: мастер-класс, профессиональная патология, врачи-слушатели, профилактические медицинские осмотры.

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

13


МЕДИЧНА ОСВІТА УДК 61:378.046.4:378.148 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.014

ВПРОВАДЖЕННЯ ДИСТАНЦІЙНОЇ ФОРМИ НАВЧАННЯ В СИСТЕМУ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ: ПРОБЛЕМНІ ПИТАННЯ СЬОГОДЕННЯ Проф. Л. В. Галій, проф. Л. І. Шульга, доц. В. А. Якущенко, проф. П. В. Нартов*, доц. К. О. Бур’ян, канд. техн. наук С. О. Баган Національний фармацевтичний університет, *Харківська медична академія післядипломної освіти Проаналізовано деякі аспекти розвитку післядипломної освіти фахівців фармації та медицини в Україні, підкреслена виправданість освіти крізь все життя, наголошено на актуальності впровадження дистанційних форм навчання в систему підвищення кваліфікації провізорів та лікарів. Розглянуто концепцію розвитку післядипломної освіти фахівців фармації та медицини в Україні в світі Постанови Кабінету Міністрів України № 302 від 28.03.2018 р. «Про затвердження Положення про систему безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я». Висвітлено деякі особливості та складнощі впровадження дистанційної форми навчання в нашій країні та запропоновані можливості їх подолання шляхом адаптації принципів та методів дистанційних форм освіти до національних особливостей нашої держави. Докладно описані етапи попередньої підготовки кафедри — навчання викладачів, забезпечення технічними засобами, створення методичного забезпечення тощо. Викладено головне досягнення колективу кафедри — практичний досвід зі створення дистанційного курсу «Фармацевтична технологія» для Спеціалізації (Інтернатури) зі спеціальності «Загальна фармація», окреслені основні проблеми та визначені особливості роботи під час його підготовки. За результатами роботи розроблено: алгоритм створення дистанційного курсу, відокремлені основні складнощі та особливості, які виникали під час його створення; висвітлено актуальність вирішення таких важливих питань, як захист інтелектуальної власності, необхідність адаптування свідомості викладачів до сучасних форм навчання, потреба у підготовці принципово нового навчального матеріалу у вигляді контенту. Ключові слова: дистанційна форма навчання, післядипломна освіта, фахівець фармації та медицини, безперервна професійна освіта. Сьогодення вимагає від фахівців фармації мобільності, здатності до навчання та змін, креативного підходу до здійснення своїх професійних обов’язків, оволодіння сучасними комп’ютерними технологіями тощо. Фахівці фармації потребують постійного підживлення свого інтелектуального запасу як новітньою професійною інформацією, так і сучасною загальноосвітньою. Насамперед, наука та практика розвиваються надзвичайно стрімко, серед об’єму останнього інформаційного матеріалу, який оточує кожного фахівця, стає складним відокремлювати ту інформацію, яка є дійсно необхідною для професійної діяльності. Сучасний фахівець потребує оволодіння новими компетенціями та 14

постійного підвищення свого професійного рівня, що в сучасних умовах можливо при застосуванні технологій в освітніх процесах, які використовуються для передачі та обміну інформацією [8]. У відповідь на запит часу післядипломна освіта теж прагне відповідати потребам сьогодення. Саме тому в останні десятиліття сформувалася нова концепція підвищення ефективності освіти та професійного рівня фахівців — навчання впродовж життя. Тобто пропагандується освіта впродовж життя, коли кожна людина навчається від дошкільного віку до кінця свідомого життя [4]. Традиційно післядипломна освіта фахівців фармації та медицини  — це підвищення кваліфікації, розширення та оновлення знань,

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


МЕДИЧНА ОСВІТА

Л. В. Галій та ін.

умінь та навичок, придбання нових компетенцій, перепідготовка у спеціалізованих навчальних закладах на основі отриманого раніше освітнього рівня [9]. Але набуває змін сучасний світ, він стає мобільнішим, більш інформаційним і звичайно ж від сучасного фахівця вимагає йти в ногу з мінливими вимогами ринку праці стосовно знань, що можливе за умов постійного вдосконалення, набуття нових навичок, засвоєння новітніх технологій в найкоротший термін. Ритм сучасного життя вимагає негайної адаптації до певної ситуації. Особливо це актуально для фахівців фармації та медицини, оскільки: • щорічно затверджується, впроваджується, перереєструється значна кількість лікарських препаратів; • розробляються нові методики лікування; • набуває змін та доповнень нормативна база; • новітні технології, досягнення науки значно швидше, ніж раніше, стають повсякденною практикою; • в практику роботи провізора та лікаря впроваджуються нові прилади, інструменти та матеріали; • провідне місце у медицині та фармації займають ІТ-технології з метою профілактики, діагностики, лікування захворювань, а також як інструмент обліку, аналізу та прогнозу ситуації в охороні здоров’я (наприклад, телемедицина, яка вимагає від лікаря та провізора миттєвої реакції на запит пацієнта). Ураховуючи наведене та з урахуванням вимог освітньої реформи та реформи охорони здоров’я, Кабінет Міністрів України затвердив Постанову № 302 від 28.03.2018 р. «Про затвердження Положення про систему безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я» (далі Положення), яка дає чітке визначення поняття «безперервний професійний розвиток фахівця у сфері охорони здоров’я» (БПР) як безперервний процес навчання та вдосконалення професійних компетентностей фахівців після здобуття ними вищої освіти у сфері охорони здоров’я та післядипломної освіти в інтернатурі, що дає змогу фахівцю підтримувати або покращувати стандарти професійної діяльності відповідно до потреб сфери охорони здоров’я та триває протягом усього періоду професійної діяльності. Згідно з концепцією, яка закріплена у Положенні, сучасна освіта спеціалістів фармації та медицини має такі складові: № 3  (35) ’ 2019

• формальна (formal), освіта в спеціалізованих закладах на всіх етапах життя — початкова, середня загальна, середня професійна та вища освіта, освіта в закладах післядипломної підготовки; • інформальна (informal), (самоосвіта) мається на увазі самостійне здобуття фахівцями у сфері охорони здоров’я професійних компетентностей під час повсякденної праці, пов’язаної з професійною, громадською або іншою діяльністю; • неформальна (nonformal), діяльність з підвищення особистих знань та вмінь, яка здійснюється за освітніми програмами, але не передбачає присудження визнаних державою освітніх кваліфікацій за рівнями освіти, але у підсумку можуть бути присуджені професійні або частково освітні кваліфікації. У Положенні закладено новий принцип післядипломної освіти: наразі курси підвищення кваліфікації не є обов’язковими, значно збільшується перелік форм БПР, головний акцент яких ставиться на придбанні саме прикладних компетенцій, фахівець охорони здоров’я сам обирає стратегічну лінію післядипломної підготовки та форму професійного удосконалення. Отже, післядипломна підготовка спеціалістів фармації та медицини, її структура набувають змін (рис. 1). При розгляді структури післядипломної освіти фахівців охорони здоров’я відзначаємо, що під час навчання фахівець отримує бали, які мають бути підтверджені відповідними документами (дипломи, посвідчення, сертифікати тощо) та фіксуються в особистому освітньому портфоліо, яке щорічно контролюється органом, при котрому створено атестаційну комісію щодо відповідності вимогам, встановленим МОЗ України. Однією з переваг даного Положення є те, що офіційно визнається дистанційне навчання (ДН), у тому числі отримання дистанційної освіти шляхом електронного навчання за допомогою Інтернет-ресурсів [5, 6]. Як і інші види навчання, дистанційне має і переваги, і недоліки (рис. 2). З огляду на цілу низку соціальних та економічних аспектів ДН в Україні має деякі особливості: • наявність як ґрунтовних знань за спеціальністю, так і технічних вмінь та навичок у тьютора та викладачів, що сприятиме наочності та візуалізації інформаційних

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

15


МЕДИЧНА ОСВІТА

Л. В. Галій та ін.

Рис. 1. Сучасна структура післядипломної освіти фахівців охорони здоров’я України

Рис. 2. Переваги та недоліки дистанційного навчання 16

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


МЕДИЧНА ОСВІТА

Л. В. Галій та ін.

матеріалів, зосередженню уваги фахівців на предметі навчання; • недостатньо повне покриття віддалених районів Інтернет-мережею; • незадовільне власне технічне оснащення деяких осіб, які бажають навчатися; • можливість психологічних проблем викладачів при використанні голосового зв’язку та під час роботи з відеокамерою; • недостатній рівень технічної підготовки викладачів для роботи з інтерактивними програмами; • прагнення отримати швидкий економічний ефект від курсів ДН при незначних фінансових витратах, що впливає на якість даної форми навчання [7]. Проте, базуючись на вимогах часу та враховуючи тенденції післядипломної освіти фахівців охорони здоров’я, що закладено у Положенні, зрозуміло, що за дистанційним навчанням майбутнє і для збереження провідних позицій у системі післядипломної освіти закладами вищої освіти (ЗВО), які працюють у даній галузі, необхідно: • впроваджувати дистанційне навчання (чи його елементи) в інтернатурі та циклах підвищення кваліфікації спеціалістів фармації та медицини; • створювати власні фахові інформативні, зручні для роботи Інтернет-ресурси, що доступні інтернам та слухачам курсів; • впроваджувати такі сучасні форми самоосвіти, як майстер-класи провідних фахівців, тренінги, on-line консультації тощо; • влаштовувати короткострокові 3-, 4-денні курси або семінари з on-line реєстрацією; • додержуватися практичної орієнтованості при підготовці кадрів, сприяти їх оволодінню відповідними компетенціями, які сприятимуть вмінню фахівців аналізувати, приймати рішення, організувати роботу тощо; • активно впроваджувати в роботу досвід фахівців провідних вітчизняних та закордонних ЗВО, розглядати та інформувати про останні досягнення науки та практики; • змінювати ставлення до освіти як системи підготовки, сприймати її як предмет, який треба ефективно просувати в сучасних умовах жорсткої конкуренції на ринку освітніх послуг [7, 10]. № 3  (35) ’ 2019

Орієнтуючись на останні світові тенденції у сфері освіти, а також реформування освітньої галузі України, кафедрою загальної фармації та безпеки ліків Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації НФаУ продовжено розпочату в університеті активну роботу з впровадження дистанційних форм навчання [1, 2, 3]. Було здійснено: • підготовку тьюторів для роботи з дистанційними курсами (викладачі пройшли спеціальну підготовку на циклі «Теорія та практика дистанційного навчання»); • розробка навчально-методичного комплексу для дистанційних циклів у електронному вигляді; • створення навчальних матеріалів з відео- та аудіосупроводом; • налаштування необхідного технічного забезпечення (підключення до швидкісної мережі Інтернет, придбання сучасних ПК та засобів Інтернет-зв’язку). При створенні дистанційного курсу необхідно виділити основні етапи (рис. 3). У дистанційному режимі фахівці фармації вже працювали під час роботи у проекті тижневика «Аптека» — «Університет — дистанційне навчання on-line», який давав можливість самостійно навчатися, тестуватися та отримувати бали для атестації. Співробітники кафедри ЗФБЛ ІПКСФ НФаУ при створенні дистанційного циклу для Спеціалізації (Інтернатура) зі спеціальності «Загальна фармація» в умовах педагогічного експерименту опрацьовували ДК «Фармацевтична технологія». У процесі роботи над створенням означеного ДК, вирішуючи низку завдань та долаючи труднощі, набуто певного досвіду. За наданою схемою (рис. 3) слід зазначити два етапи, які виявилися найбільш складними у виконанні та мали вагоме змістовне навантаження, це — розробка структури ДК (3 етап) та окреслення і формулювання вимог до контенту (4 етап). Педагогічний сценарій — це каркас курсу, що повинен бути достатньо обміркованим, об’єднувати всі складові курсу в єдину органічну систему. Іншим, не менш важливим моментом, є поетапний супровід роботи членів робочої групи щодо опрацювання інформаційного матеріалу за тематиками (обсяг, вигляд, подання), представлення змістовних завдань і тестів різного рівня.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

17


МЕДИЧНА ОСВІТА

Л. В. Галій та ін.

Рис. 3. Етапи створення ДК

Кожний член робочої групи має чітко усвідомлювати, що він має робити, уявляти значення та місце наданих завдань у загальній освітній концепції ДК. Група авторів має перетворитися на колектив однодумців, які створюють структурований, пов’язаний однією дизайнерською концепцією, навчально-методичний продукт. Крім зазначених специфічних аспектів при створенні ДК виникає низка питань, які ми згрупували (рис. 4). Так, головною проблемою сьогодення є недостатній технічний рівень підготовки професійних кадрів за фахом для роботи за принципами дистанційної освіти, а також обмеженість навчально-методичного забезпечення, яке концептуально відповідало б вимогам ДН, неврегульованість проблем як захисту інтелектуальної власності авторів проектів, так і права та фінансової спроможності викладачів щодо використання матеріалів мережі Інтернет. 18

Але поряд з цим слід відзначити, що післядипломна підготовка вимагає від викладача постійного осучаснення навчального матеріалу, кожний викладач постійно оновлює інформацію для лекційних та семінарських занять. Надання вищеозначеного для відкритого користування призводить до втрати ексклюзивності матеріалу, що свідчить про актуальність вирішення питань патентного захисту ДК. Післядипломна підготовка за своїм призначенням має давати новітній матеріал — показувати зміни нормативно-правової бази, висвітлювати останні досягнення вчених, відстежувати зміни в практиці охорони здоров’я. Однак, створення друкованого пакету навчально-методичної літератури вимагає певного терміну, що може позначитися на зсуві акцентів своєчасності, тому підбір інформаційного матеріалу та застосування для створення контенту, а згодом його оновлення є доречним

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


МЕДИЧНА ОСВІТА

Л. В. Галій та ін.

Рис. 4. Проблемні питання сьогодення, що виникають при створенні ДК

і перспективним та відповідає вимогам сучасної цій, майстер-класів, короткотермінових курсів тощо. освіти, яка все більше задіює мережу Інтернет. Урахування досвіду роботи над ДК щодо ВИСНОВКИ необхідності правильного його планування, склаВажливість навчання сучасного фахівця дання педагогічного сценарію, чіткої постанови фармації та медицини протягом усього життя, завдань робочій групі, коректного та виваженого опанування компетенціями, що допомагатимуть наповнення контенту. вирішенню складних робочих питань різного Урегулювання питань захисту інтелектуальрівня. ної власності ДК та можливості використання Продовження роботи закладів післяди- інформації з Інтернету. пломної освіти у напрямку осучаснення форм Доцільність продовження роботи в напрямі та методів роботи, згідно з вимогами часу та на створення та оновлення банку навчально-мевиконання Постанови Кабінету Міністрів України тодичної літератури, особливо із висвітленням № 302 від 28.03.2018 р. «Про затвердження Поло- найсучаснішої інформації, у тому числі в елекження про систему безперервного професійного тронному вигляді. розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я». За умов урахування наведеного дистанційне Впровадження дистанційних форм навчання навчання стане міцним перспективним підґруняк перспективної форми післядипломної освіти, тям для підвищення кваліфікації спеціалістів зокрема у вигляді тренінгів, on-line консульта- фармації та медицини.

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

19


МЕДИЧНА ОСВІТА

Л. В. Галій та ін.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Галій Л. В., Серопян Т. М. Впровадження дистанційної форми навчання у фармацевтичну освіту (на прикладі Національного фармацевтичного університету) Фармацевтичний часопис. 2017. № 3. С. 112–117. 2. Галій Л. В., Серопян Т. М. Досвід проведення педагогічного експерименту з впровадження дистанційної форми навчання у Національному фармацевтичному університеті. Дистанційне навчання — старт із сьогодення в майбутнє: матеріали ІІІ Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю, Харків, 20–21 квіт. 2017 р. Харків : ХНУ ім. В. Н. Каразіна, 2017. С. 41–42. 3. Галій Л. В., Серопян Т. М. Методичні та організаційні проблеми упровадження дистанційної форми навчання у фармацевтичну освіту. Соціальна фармація в охороні здоров’я. 2017. Т. 3, № 3. С. 3–11. 4. Гольдин А. М. Образование 2.0: модный термин или новое содержание? Вопросы образования. 2010. № 2. С. 224–237. 5. Кухаренко В. М., Рибалко О. В., Сиротинко Н. Г. Дистанційне навчання: Умови застосування : навч. посіб. Вид. 3-тє. Харків : НТУ «ХПІ»; Торсінг, 2002. 320 с. 6. Меркулова О. Г. Современный этап развития общества: проблема терминологии. Междисциплинарные исследования в науке и образовании. 2012. № 1. С. 26–30. URL : http://man-ua.at.ua/Sb_T/2012/1sp/socn_sbt-0705-2012.pdf. (Дата зверення: 01.01.2019). 7. Методичне забезпечення самостійній роботи слухачів курсів підвищення кваліфікації спеціалістів фармації / К. О. Бур’ян та ін. Дистанційне навчання — старт із сьогодення в майбутнє : матеріали III всеукраїнської наук.-практ. конф. з міжнар. участю, м. Харків, 19–20 квітня 2018 р. Харків : ХНУ ім. В. Н. Каразіна, 2018. С. 48–49. 8. Пахомова Е. А. Методологические основы оценки влияния вуза на эффективность регионального развития. М. : МЭЙЛЕР, 2010. 725 с. 9. Реалии и перспективы дистанционной формы обучения в последипломной подготовке специалистов фармации и медицины в Украине / Пиминов А. Ф. и др. Электронный научно-образовательный вестник. Здоровье и образование в ХХІ веке. 2014. Т. 16. С. 43–46. 10. Холопов М. В. Дистанционное обучение в медицине URL : http://www.mma.ru /article/id299005/from1.

ВНЕДРЕНИЕ ДИСТАНЦИОННОЙ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ В СИСТЕМУ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ: ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОСТИ Проф. Л. В. Галий, проф. Л. И. Шульга, доц. В. А. Якущенко, проф. П. В. Нартов*, доц. Е. А. Бурьян, канд. техн. наук С. А. Баган Проанализированы некоторые аспекты развития последипломного образования специалистов фармации и медицины в Украине, подчеркнута целесообразность образования на протяжении всей жизни, отмечается актуальность внедрения дистанционных форм обучения в систему повышения квалификации провизоров и врачей. Рассмотрена концепция развития последипломного образования специалистов фармации и медицины в Украине в свете Постановления Кабинета Министров Украины № 302 от 28.03.2018 г. «Про затвердження Положення про систему безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я». Освещены некоторые сложности и особенности внедрения дистанционной формы обучения в нашей стране и предложены возможности их преодоления путем адаптации принципов и методов дистанционных форм образования к национальным особенностям нашего государства. Подробно описаны этапы предварительной подготовки кафедры к внедрению дистанционной формы образования — обучение преподавателей, подготовка материальной базы, создание методического обеспечения и так далее. Раскрыто главное достижение коллектива кафедры — практический опыт по созданию дистанционного курса «Фармацевтическая технология» для Специализации (Интернатуры) по специальности «Общая фармация», очерчены основные проблемы и выделены особенности, возникшие во время его подготовки. По результатам работы обозначен алгоритм создания дистанционного курса, выделены основные сложности, которые возникали во время его создания; освещена актуальность решения таких важных вопросов, как: защита интеллектуальной собственности, необходимость адаптации сознания преподавателей к современным формам обучения, потребность в подготовке принципиально нового учебного материала в виде контента. Ключевые слова: дистанционная форма обучения, последипломное образование, специалист фармации и медицины, непрерывное профессиональное образование.

20

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ УДК [616-001.1-002-092:616.16/24-001-008.4]:[616-073.175/178:615.035] https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.021

ЕФЕКТИВНІСТЬ РЕСПІРАТОРНОЇ ПІДТРИМКИ ТА N-АЦЕТИЛЦИСТЕЇНУ В ПАЦІЄНТІВ ІЗ СИНДРОМОМ ГОСТРОЇ ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ НА ТЛІ ПОЛІТРАВМИ Канд. мед. наук О. В. Білецький, проф. С. В. Курсов Харківська медична академія післядипломної освіти Мета роботи — порівняльне вивчення ефективності застосування амброксолу та N-ацетилцистеїну (АЦЦ) у постраждалих із забоєм легень та гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС). Обстежено 38 пацієнтів. Інтенсивна терапія відповідала принципам лікування при ГРДС. Пацієнти контрольної групи отримували для покращення респіраторної функції легень амброксол. Пацієнти основної групи отримували АЦЦ. Вивчали напруження газів крові, вміст у крові карбоксильованого гемоглобіну (HbCO %), центральну гемодинаміку, вміст рідини в грудній клітці, показники статичного дихального комплаєнсу, інспіраторного опору дихальних шляхів протягом 5 діб інтенсивної терапії. Терапія АЦЦ сприяла достовірному пришвидшенню нормалізації напруження газів крові, зменшенню вмісту в крові HbCO %, покращенню продуктивності серця, зменшенню накопичення рідини в грудній клітці. Респіраторна підтримка зі створенням у дихальних шляхах постійного позитивного тиску сприяла збереженню величини дихального комплаєнсу, навіть в умовах тяжкої гіпоксемії та накопичення рідини в грудній клітці. Ключові слова: травма грудної клітки, забій легень, гострий респіраторний дистрес-синдром, гостра дихальна недостатність, центральна гемодинаміка, вміст рідини в грудній клітці, респіраторна підтримка, N-ацетилцистеїн. Політравма є однією з головних причин загибелі осіб молодого та середнього віку. Одним з найнебезпечніших ускладнень політравми є розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), що виявляється розвитком гострої дихальної недостатності (ГДН) тяжкого ступеня. Вірогідність розвитку ГРДС залежить від анатомічних характеристик ушкодження і становить 5–6 % за відсутності торакальної травми, проте перевищує 50 % за її наявності [13, 25, 27]. У середньому летальність серед усіх постраждалих із політравмою коливається в межах 10–15 % та є такою ж самою серед тих, в кого розвився ГРДС. У осіб похилого і старечого віку летальність при розвитку ГРДС зростає вдвічі та перевищує 20 % [14, 20, 23]. Провідним заходом надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам із ГРДС є респіраторна підтримка, яку бажано розпочинати якнайшвидше при констатації ознак ГPДС. Артеріальні гіпоксемія та гіпокапнія, що реєструються протягом короткого часу після отримання травми, швидко змінюються зростанням тяжкості гіпоксемії та виникненням гіперкапнії. У середньому ГРДС розпочинається № 3  (35) ’ 2019

через 3 доби після отримання травми, проте може проявитися вже на 2 добу. Середня тривалість необхідної респіраторної підтримки становить 3,5 доби. Частота ускладнення ГРДС раннім запаленням легень наближається до 20 %, а частота розвитку пізньої пневмонії становить 40 % [18, 25, 27]. Провідними завданнями респіраторної підтримки при ГРДС є покращення вентиляційно-перфузійних співвідношень, через що досягається зменшення шунтування у малому колі кровообігу, усунення гіпоксемії та забезпечення повноцінної евакуації вуглекислого газу з організму. За рахунок цього зменшується тяжкість запальної реакції в тканині легень, тяжкість втрати рідини із судин до легеневого інтерстицію та усувається респіраторний ацидоз. Для збільшення показника вентиляція/легенева перфузія використовують режими респіраторної підтримки зі створенням безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах [4, 11, 15]. У процесі проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) дуже важливим моментом є забезпечення гарної прохідності дихальних шляхів, включаючи дрібні бронхи й бронхіоли. Для цього використовують

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

21


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ численні заходи, включаючи протеолітичні та ДНК-розщеплюючі ферменти, метилксантини, β2-адренергічні агоністи, антихолінергічні препарати, глюкокортикоїди, інгібітори фосфодіестерази-4, антиоксиданти [15, 19, 21]. Серед усіх цих заходів особливої ваги набуває N-ацетилцистеїн, який забезпечує не лише розрідження мокротиння, але й надає протизапального ефекту через пригнічення активності процесів вільнорадикального окиснення [3, 5, 9]. Мета роботи — порівняльне вивчення ефективності застосування амброксолу та N-ацетилцистеїну під час проведення інтенсивної терапії у постраждалих із тупою травмою грудної клітки та забоєм легень, що ускладнювалися формуванням ГРДС та ГДН. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

До дослідження включено 38 пацієнтів із політравмою (усі чоловіки), одним із компонентів якої була тупа травма грудної клітки із забоєм легень. Усі обстежені під час надходження до клініки підписали інформовану згоду на участь у дослідженні. У всіх постраждалих із забоєм легень виявлено ознаки ГДН. Початкова базова терапія в обох групах включала респіраторну підтримку за допомогою безперервної інгаляції через інтраназальні катетери зволоженого кисню в концентрації 30–40 %, або ШВЛ у мандаторному режимі (control mechanical ventilation), контрольовану за тиском із Р = 18–20 см Н2О в дихальних шляхах та тиском наприкінці видиху 5–6 см Н2О з нахилом кривої тиску в межах ±2. Вміст кисню в дихальній суміші мав забезпечувати величину (SpO2 ≥ 95 %). У подальшому застосовувався режим мандаторної дихальної підтримки із контролем тиску зі створенням у дихальних шляхах пікового тиску 30–35 мм Hg. Величина дихального об’єму (tidal volume) при цьому сягала 6,0–6,2 мл/кг, що відповідає рекомендаціям з інтенсивної терапії та проведення дихальної підтримки у пацієнтів із ГРДС. Частота дихальних циклів до 30 за хв. Тиск плато становив 15 см Н2О за відсутності ознак ГРДС, а за його наявності коливався в межах 20–27 см Н2О. У пацієнтів з ознаками ГРДС ІІ ступеня тяжкості (індекс оксигенації ≤ 200) тиск плато одразу становив 25–27 см Н2О. Для всіх хворих забезпечено вентиляцію зі створенням позитивного тиску наприкінці видиху (ПТКВ, РЕЕР — positive end expiratory pressure). У хворих без ознак ГРДС 22

О. В. Білецький та ін.

РЕЕР становив 4–6 см Н2О. За наявності ознак ГРДС ІІ ступеня тяжкості РЕЕР становив 10–12 см Н2О [10, 22, 24]. Знеболювання забезпечувалося в/в застосуванням морфіну гідрохлориду в дозі 10–20 мг 2–3 рази на добу. Додатково для підсилення знеболювання застосовувалися в/в інфузії парацетамолу в дозі 1000 мг тричі на добу. Адаптація до респіратора, потенціювання знеболювання та створення психоемоційного комфорту в хворих досягалися застосуванням діазепаму 30–40 мг в/в на добу дробним уведенням за потребою. Антибактеріальна терапія на початку лікування в усіх хворих включала внутрішньовенне введення цефалоспорину ІІІ генерації цефтріаксону в дозі 4000 мг на добу та фторхінолону ІІІ генерації левофлоксацину в дозі 500 мг на добу. Профілактику тромбоемболічних ускладнень та покращення реологічних властивостей крові забезпечували через терапію фракціонованими гепаринами, які застосовувалися в/в двічі на добу. Інфузійна терапія включала застосування еритроцитів із цільовим забезпеченням концентрації гемоглобіну в крові не менше 100 г/л. Терапія плазмозамінниками включала застосування розчину Рінгера, фізіологічного розчину та 10 % розчину глюкози з інсуліном, до якого додавали 7,5 % розчин калію хлориду із розрахунку 1,0 мМоль калію на 1 кг маси хворого на добу, та 25 % розчин магнію сульфату з цільовим забезпеченням вмісту магнію в плазмі крові в межах 1,0–1,5 мМоль/л. Цільовий об’єм інфузії на добу не мав перевищувати 30 мл/кг маси тіла хворого для запобігання розвитку та прогресування набряку легень. Дексаметазон застосовувався 4 рази на добу в/в у дозі 4–8 мг. За наявності ознак шоку, якщо інфузійна терапія, до якої додавали колоїдні плазмозамінники на основі гідроксиетилкрохмалю 130/0,4 у кількості 500 мл, не призводила до зростання показників артеріального тиску (АТ), через програмований інфузомат в/в застосовувалася безперервна інфузія допаміну в дозі 5–7 мкг/кг/хв. [15, 16, 18]. Контрольна та основна групи відрізнялися за складом антиоксидантної терапії. В обох групах використовувалася аскорбінова кислота в/в у дозі 1,0–1,5 мг/кг на добу. Проте, якщо для забезпечення протизапальної дії, покращення дренування трахеобронхіального дерева та збереження легеневого сурфактанту в пацієнтів контрольної групи використовували в/в ін’єкції амброксолу (90–120 мг на добу), який не має потужного

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Білецький та ін.

антиокиснювального ефекту, то у хворих основної групи застосовувався АЦЦ. Його вводили на 1 добу (на день надходження) в дозі 1000 мг в/в, а починаючи з 2 доби — в дозі 1200 мг через шлунковий зонд [4, 8, 17]. Вимірювання напруження газів у крові (кисню та вуглекислого газу) проводилися електрохімічним методом за допомогою аналізатора газів крові «Easy Blood Gas Analyzer, Medical Corporation» (США). За 10 хв до взяття зразків крові для визначення напруження газів пацієнтів переводили на вентиляцію виключно повітрям. Для визначення ефективності власної вентиляційної функції легень забір зразків проводили при самостійному диханні пацієнтів. Одразу після взяття зразків відновлювали подачу кисню, ШВЛ за потребою. Зразки крові відправляли до лабораторії негайно. Вміст кисню в суміші, що застосовувалася в процесі проведення ШВЛ, визначався за показаннями кисневих датчиків апаратів ШВЛ «Uvent» (Україна) та «Mindray» (Китай). Спостереження за хворими проводилося до їх переводу з ВІТ. Визначали величину статичного легеневого комплаєнсу. Результати вимірів констатували під час інспіраторної паузи в режимі роботи апарата ШВЛ із контролем об’єму. Розрахунок проводили за формулою: Cst = Vi / (P plateau – PEEP), де Сst — величина статичного легеневого комплаєнсу в мл/мбар; 1 бар = 1019,7 см Н2О, отже 1 мбар ≈ 1 см Н2О; Vi — об’єм газової суміші, що вдувається до дихальних шляхів; P plateau — позитивний тиск у дихальних шляхах, який підтримується на одному рівні протягом відносно тривалого часу дихального циклу за допомогою апарату ШВЛ; РЕЕР  — величина позитивного тиску наприкінці видиху (positive end expiratory pressure)(ПТКВ). Одержані результати вивчення показників ЦГД, насичення крові газами, тяжкості ГДН, вмісту рідини в грудній клітці та потреби в кисні й у ШВЛ на 1 та 5 добу дослідження. Опір дихальних шляхів Raw (або імпеданс дихальних шляхів) характеризує насамперед прохідність великих і середніх бронхів, а також ендотрахеальної трубки та шлангів дихального контуру. Величина резистентності Raw збільшується при обструктивних ураженнях дихальних № 3  (35) ’ 2019

шляхів: спазмі бронхів, набряку слизової оболонки бронхів, загостренні хронічної обструктивної патології легень, накопиченні секрету (мокротиння, крові) в бронхах і трахеї. Raw визначали під час вдиху. Затримка в організмі вуглекислого газу (респіраторний ацидоз) та активація процесів вільнорадикального легеневого ушкодження сприяють надмірній продукції бронхіального секрету та зростанню опору дихальних шляхів. Для розрахунку імпедансу дихальних шляхів використовували формулу: Raw = Ppeak — P plateau / Vi, де Raw — величина інспіраторного опору дихальних шляхів у мбар/л/с; Ppeak — максимальний тиск, що створюється в дихальних шляхах під час вдування газової суміші до дихальних шляхів; P plateau — позитивний тиск у дихальних шляхах, який підтримується на одному рівні протягом відносно тривалого часу дихального циклу за допомогою апарату ШВЛ; Vi — об’єм газової суміші, що вдувається до дихальних шляхів [26]. Також розраховували величину драйвового тиску (∆Р, driving pressure). Вона зростає разом із тяжкістю перебігу ГРДС, ГДН та тісно корелює безпосередньо з відсотком летальності. ∆Р розраховували за формулою: ∆Р = Vi / Cst, де ∆Р — величина драйвового тиску; Vi — об’єм газової суміші, що вдувається до дихальних шляхів; Cst — величина статичного легеневого комплаєнсу [6, 7]. Центральну гемодинаміку вивчали за допомогою непрямої артеріотензометрії, визначення центрального венозного тиску (ЦВТ) та тетраполярної грудної реографії за Кубічеком. Вміст рідини в грудній клітці визначали імпедансметричним методом. Відсотковий вміст у крові карбоксигемоглобіну визначали фотоплетизмометричним методом за допомогою приладу «Masimo Rainbow Rad-57» (США) [1]. Дослідження проведили в перші 5 діб від отримання постраждалими травматичних ушкоджень в умовах реанімаційної зали приймального відділення (первинний огляд), а згодом в умовах ВІТ для хворих зі сполученою травмою. Результати дослідження включають констатацію стану пацієнтів на 5 відповідних етапах спостереження та лікування (1–5 доба).

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

23


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Результати дослідження опрацьовано за допомогою параметричних та непараметричних статистичних методів виявлення достовірних відмін. Залежно від наявності або відсутності нормальності розподілу, який встановлювався за тестами Шапіро–Уілка та хі-квадрат Пірсона, для порівняння застосовувалися критерій Стьюдента або критерій Вілкоксона. Непараметричний критерій порівняння застосовувався, якщо хоча б одна з вибірок не відповідала класичному Гаусовому розподілу. При визначенні наявності відмін між частотними показниками використовували тест хі-квадрат Пірсона. Відмінності вважали достовірними при вірогідності збігу подій менше 0,05. Результати дослідження подано у вигляді (M ± σ, середнє арифметичне ± стандартне відхилення). РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Результати роботи демонструють, що всі пацієнти із забоєм грудної клітки на тлі політравми мали прояви ГДН, причому в 73,68 % випадків було діагностовано розвиток ГРДС (табл. 1). Тяжкість ГДН на тлі ГРДС зростала від моменту отримання травми до 2–3 доби травматичної хвороби. Ми припускаємо, що раннє застосування ШВЛ сприяло запобіганню більш тяжкому ураженню легень та перебігу ГДН. Провідними проявами ГДН на 1 добу після травми були артеріальна гіпоксемія зі зменшенням напруження кисню в артеріальній крові (РаО2) нижче за 50 мм Hg, значне зниження насичення капілярної крові

О. В. Білецький та ін.

киснем (SpO2) та індексу оксигенації (РаО2/FiO2), гіпокапнія внаслідок компенсаторної ядухи, що виявилася падінням напруження в артеріальній крові вуглекислого газу (РаСО2) до 33 мм Hg. Гіпоксемія зумовлювала пригнічення скорочувальної функції серця, що підтверджується зменшенням показника ударного індексу серця менше за 30,0 мл/м2 разом із тенденцією зростання ЦВТ до 100 мм Н2О. В умовах травматичного пошкодження і гіпоксії у хворих обох груп констатовано зростання вмісту в крові карбоксильованого гемоглобіну. Травматичний і гіпоксичний стрес пояснюють розвиток тахікардії, яка компенсувала збереження ефективної величини хвилинного об’єму кровообігу (ХОК). Проте в 21,05 % хворих контрольної групи і в 26,32 % хворих основної групи вже на 1 добу знадобилася інотропна підтримка допаміном. В усіх хворих було розпочато ШВЛ із метою покращення оксигенації та вентиляційно-перфузійних співвідношень. Для цього застосований режим зі створенням високого тиску плато та підвищення РЕЕР. Розрахунок величини статичного дихального комплаєнсу показав його зменшення нижче за 40 мл/см Н2О (норма 50–100 мл/см Н2О). Одночасно констатовано наявність високого опору дихальних шляхів, який перевищив норму в 2–2,5 разу. Усі ці показники, включаючи драйвовий тиск, у пацієнтів основної та контрольної груп достовірно не розрізнялися [6, 7, 26]. Таблиця 1

Порівняння показників ефективності респіраторної підтримки у двох групах хворих із синдромом ГДН на тлі політравми Показники Маса тіла, кг Індекс маси тіла, кг/м2 Площа поверхні тіла, м2 PaO2, мм Hg SpO2, % PaCO2, мм Hg PaO2/FiO2 HbCO,  % Частота пульсу, скор./хв САТ, мм Hg Ударний індекс, мл/м2 ХОК, л/хв Серцевий індекс, л/хв/м2 ЦВТ, мм Н2О 24

Група амброксолу 82,4±7,6 25,8±1,5 2,02±0,11 1 доба спостереження 49,42±10,61 81,84±7,86 33,79±1,36 247,1±53,1 9,68±2,24 115,2±5,5 80,5±10,0 25,9±3,9 5,97±0,56 2,97±0,31 98,2±25,3

Група АЦЦ 82,2±6,2 25,7±0,8 2,02±0,10

0,93 0,66 0,99

48,95±10,67 81,53±8,08 33,55±1,61 244,7±53,4 9,74±2,45 115,9±5,5 80,4±10,0 25,6±4,0 5,95±0,77 2,94±0,34 99,7±25,4

0,89 0,90 0,63 0,89 0,95 0,70 0,98 0,80 0,92 0,85 0,85

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

р

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Білецький та ін. Потреба в допаміні, % Грудний імпеданс, Ом Вміст рідини в грудній клітці, мл Вміст рідини в грудній клітці,  % Вміст рідини в грудній клітці, од./КΩ Пацієнтів на ШВЛ,  % PaO2/FiO2 ≤ 300 PaO2/FiO2 ≤ 200 Tidal volume, мл P peak, см Н2О P plateau, см Н2О PEEP, см Н2О Статичний комплаєнс, мл/см Н2О Інспіраторний опір, см Н2О/л/с Драйвовий тиск, см Н2О PaO2, мм Hg SpO2,  % PaCO2, мм Hg PaO2/FiO2 Частота пульсу, скор./хв САТ, мм Hg Ударний індекс, мл/м2 ХОК, л/хв Серцевий індекс, л/хв/м2 ЦВТ, мм Н2О Потреба в допаміні,  % Грудний імпеданс, Ом Вміст рідини в грудній клітці, мл Вміст рідини в грудній клітці,  % Вміст рідини в грудній клітці, од./КΩ Пацієнтів на ШВЛ,  % PaO2 / FiO2 ≤ 300 PaO2 / FiO2 ≤ 200 Tidal volume, мл P peak, см Н2О P plateau, см Н2О PEEP, см Н2О Статичний комплаєнс, мл/см Н2О Інспіраторний опір, см Н2О/л/с Драйвовий тиск, см Н2О № 3  (35) ’ 2019

4 (21,05 %) 24,1±1,6

5 (26,32 %) 23,9±1,8

0,70 0,64

6887±1227

6976±1254

0,83

68,4±4,0

68,5±4,5

0,95

41,6±2,8

42,1±3,1

0,60

100 % 14 (73,68 %) 8 (42,11 %) 494,2±45,5 34,5±1,6 21,6±5,1 7,8±2,1

100 % 14 (73,68 %) 8 (42,11 %) 492,9±37,1 33,7±2,3 22,6±5,3 8,4±2,0

1 1 1 0,93 0,22 0,56 0,39

37,6±9,4

36,8±9,9

0,79

26,4±10,2

22,7±7,9

0,22

13,8±3,1

14,2±3,4

0,69

47,3±10,5 80,1±8,6 44,8±2,3 236,3±52,4 109,2±6,5 83,7±6,6 27,7±3,3 6,07±0,51 3,01±0,20 150,0±10,6 1 (5,27 %) 22,7±1,9

0,74 0,83 0,26 0,74 0,55 0,67 0,36 0,21 0,25 0,56 0,15 0,99

7515±1503

7502±1377

0,98

71,5±5,6

70,7±5,2

0,66

44,4±3,9

44,4±3,7

0,98

100 % 16 (84,21 %) 8 (42,11 %) 494,2±45,5 31,6±3,4 22,2±4,6 9,8±2,5

100 % 16 (84,21 %) 8 (42,11 %) 492,9±37,1 32,4±4,2 22,2±4,9 9,4±2,7

1 1 1 0,93 0,53 0,99 0,58

41,4±7,4

40,9±11,7

0,89

19,2±3,9

20,8±7,8

0,44

12,3±2,4

12,8±2,9

0,59

2 доба спостереження 46,1±10,5 79,5±8,9 45,6±2,3 230,5±52,5 110,5±6,4 82,6±8,3 26,6±3,8 5,88±0,41 2,92±0,25 152,2±12,7 4 (21,05 %) 22,7±2,0

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

25


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ PaO2, мм Hg SpO2, % PaCO2, мм Hg PaO2 / FiO2 HbCO,  % Частота пульсу, скор./хв САТ, мм Hg Ударний індекс, мл/м2 ХОК, л/хв Серцевий індекс, л/хв/м2 ЦВТ, мм Н2О Потреба в допаміні,  % Грудний імпеданс, Ом Вміст рідини в грудній клітці, мл Вміст рідини в грудній клітці,  % Вміст рідини в грудній клітці, од./КΩ Пацієнтів на ШВЛ,  % PaO2/FiO2 ≤ 300 PaO2/FiO2 ≤ 200 Tidal volume, мл P peak, см Н2О P plateau, см Н2О PEEP, см Н2О Статичний комплаєнс, мл/см Н2О Інспіраторний опір, см Н2О/л/с Драйвовий тиск, см Н2О

О. В. Білецький та ін.

3 доба спостереження 49,2±10,0 83,3±6,6 44,9±1,9 246,1±50,1 8,84±2,24 109,7±6,8 82,6±8,3 28,2±4,1 6,18±0,42 3,07±0,28 106,9±34,4 3 (15,79 %) 23,1±1,8

52,1±10,7 83,5±7,2 44,3±1,9 260,5±48,3 7,58±1,08 107,5±7,6 83,7±6,6 29,7±3,5 6,40±0,49 3,17±0,18 87,4±19,6 0 24,2±1,7

0,37 0,93 0,31 0,37 0,033 0,34 0,67 0,24 0,15 0,20 0,047 0,07 0,042

7138±1296

6683±1127

0,26

72,2±5,2

68,0±4,3

0,01

43,6±3,3

41,4±2,8

0,034

100 % 16 (84,21 %) 8 (42,11 %) 501,4±49,7 31,1±5,9 20,8±6,4 7,7±2,1

100 % 14 (73,68 %) 0 493,8±37,4 29,2±6,1 19,4±6,4 7,6±2,4

1 0,43 0,002 0,60 0,35 0,48 0,89

44,0±20,5

48,2±19,7

0,52

20,7±6,4

20,1±5,1

0,75

13,2±4,3

11,8±4,2

0,33

4 доба спостереження

26

PaO2, мм Hg SpO2, % PaCO2, мм Hg PaO2/FiO2 Частота пульсу, скор./хв САТ, мм Hg Ударний індекс, мл/м2 ХОК, л/хв Серцевий індекс, л/хв/м2 ЦВТ, мм Н2О

58,7±10,4 88,7±4,4 42,1±1,6 293,4±52,1 101,1±7,5 83,9±8,3 32,7±3,4 6,62±0,28 3,28±0,14 92,6±21,9

63,4±10,2 90,6±3,5 41,1±1,3 316,8±50,8 97,1±6,9 87,5±6,9 34,8±2,7 6,79±0,33 3,37±0,08 77,9±12,9

0,17 0,15 0,041 0,17 0,09 0,16 0,041 0,09 0,04 0,016

Потреба в допаміні, %

0

0

1

Грудний імпеданс, Ом Вміст рідини в грудній клітці, мл Вміст рідини в грудній клітці, % Вміст рідини в грудній клітці, од./КΩ

23,3±1,5

24,2±0,8

0,031

7234±1175

6951±1067

0,44

69,4±4,4

65,9±2,0

0,003

43,1±2,6

41,4±1,4

0,017

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Білецький та ін. Пацієнтів на ШВЛ, % PaO2/FiO2 ≤ 300 PaO2/FiO2 ≤ 200

14 (73,68 %) 10 (52,63 %) 14 (73,68 %) 8 (42,11 %) 0 0 У хворих на самостійному диханні PaO2, мм Hg 73,4±3,4 72,2±6,7 SpO2,  % 94,0±1,0 93,7±1,7 PaCO2, мм Hg 41,4±0,5 40,7±1,0 PaO2/FiO2 367,0±17,2 361,1±33,3 У хворих з апаратною респіраторною підтримкою PaO2, мм Hg 53,4±5,8 55,4±4,2 SpO2,  % 86,9±3,4 87,9±2,0 PaCO2, мм Hg 42,3±1,8 41,4±1,4 PaO2/FiO2 267,1±28,9 277,0±21,1 Tidal volume, мл 506,9±52,2 495,5±41,3 P peak, см Н2О 34,3±1,8 34,0±2,1 P plateau, см Н2О 24,0±3,6 24,8±2,7 PEEP, см Н2О 8,6±1,4 9,4±1,3 Статичний комплаєнс, 33,6±5,0 32,5±5,1 мл/см Н2О Інспіраторний опір, 20,7±7,4 18,7±2,7 см Н2О/л/с Драйвовий тиск, 15,4±2,3 15,4±1,6 см Н2О 5 доба спостереження

0,18 0,049 1 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

PaO2, мм Hg

67,8±11,3

75,9±10,8

0,03

SpO2, %

92,3±3,1

95,0±1,9

0,003

PaCO2, мм Hg PaO2/FiO2 HbCO, % Частота пульсу, скор./хв САТ, мм Hg Ударний індекс, мл/м2 ХОК, л/хв Серцевий індекс, л/хв/м2 ЦВТ, мм Н2О Потреба в допаміні,  % Грудний імпеданс, Ом Вміст рідини в грудній клітці, мл Вміст рідини в грудній клітці,  % Вміст рідини в грудній клітці, од./КΩ Пацієнтів на ШВЛ,  % PaO2/FiO2 ≤ 300 PaO2/FiO2 ≤ 200

36,4±2,0 339,2±56,3 6,37±1,83 92,7±6,9 98,8±11,7 37,0±2,9 6,89±0,37 3,41±0,11 85,3±19,2 0 25,0±1,9

36,6±1,6 379,6±53,8 4,68±1,83 87,5±6,8 94,4±5,6 39,7±2,0 6,99±0,44 3,46±0,13 69,5±11,3 0 26,0±1,8

0,66 0,03 0,007 0,023 0,47 0,002 0,43 0,22 0,007 1 0,11

6619±1190

6303±1112

0,37

66,2±4,5

62,9±3,9

0,029

40,3±3,1

38,7±2,7

0,10

0 4 (21,05 %) 0

0 0 0

1 0,035 1

Незважаючи на те, що в усіх постраждалих ШВЛ розпочато на 1 добу після травми, в подальшому спостерігали, що стан дихальної системи в пацієнтів із забоєм легень на тлі політравми продовжував погіршуватися. Це виявилося на № 3  (35) ’ 2019

2 добу наростанням тяжкості гіпоксемії, зміною гіпокапнії гіперкапнією, ознаками накопичення рідини в грудній клітці, зростанням ЦВТ та перевищенням середньою величиною цього показника верхньої межі норми. Водночас ШВЛ

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

27


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ забезпечувала збереження величини дихального комплаєнсу, зменшення інспіраторного опору дихальних шляхів та величини драйвового тиску. Достовірних розбіжностей між усіма показниками, що вивчалися, у хворих, які отримували амброксол, та у тих, кого лікували АЦЦ, у цей час не знайдено. На 3 добу стан хворих в обох групах покращився. Констатовано зменшення тяжкості артеріальної гіпоксемії. Артеріальна гіперкапнія незначно у пацієнтів обох груп недостовірно зменшилася. У пацієнтів обох груп визначався підвищений вміст карбоксигемоглобіну (HbCO) в крові. Рівень HbCO % виявився достовірно вищим у  контрольній групі. Продуктивність серця у всіх хворих зросла, а ЦВТ зменшився. В обох групах середня величина серцевого індексу, який є головним показником стану компенсації продуктивності серця, перевищила 3,0 л/хв/м2. Проте ЦВТ ефективніше нормалізувався в тих пацієнтів, хто отримував АЦЦ (р < 0,05). У пацієнтів основної групи знайдено достовірно більші значення величини електричного грудного імпедансу та вмісту рідини в грудній клітці. Серед цих хворих вже не було осіб із показником індексу оксигенації менше 200, які відповідають ІІ ступеню тяжкості ГРДС. Потреби в інотропній підтримці серед тих, хто отримував АЦЦ, на 3 добу не було. У цей час 3 пацієнти контрольної групи потребували застосування допаміну. ШВЛ в обох групах хворих забезпечувала зростання величини статичного дихального комплаєнсу, але інспіраторний дихальний опір залишався підвищеним у 2 рази. На 4 добу позитивні зміни у хворих обох груп тривали. Мало місце зменшення тяжкості гіпоксемії, нормалізація вмісту вуглекислого газу в крові. Продуктивність серця зростала, а тахікардія зменшувалася. Середня величина ЦВТ в обох групах сягнула норми. Відзначено, що показники ударного індексу та серцевого індексу виявилися достовірно більшими у хворих основної групи. Водночас ЦВТ у тих, хто отримував АЦЦ, у цей час був достовірно меншим, ніж у тих, хто отримував амброксол. У пацієнтів основної групи констатовані достовірно більші показники грудного електричного імпедансу та достовірно менший вміст рідини в грудній клітці. Ознаки ГРДС зберігалися у 14 пацієнтів контрольної групи і у 8 хворих основної групи (р < 0,05). ШВЛ було припинено у 5 хворих контрольної та у 9 хворих основної групи (р > 0,05). Показники напруження газів 28

О. В. Білецький та ін.

крові серед тих, хто вже знаходився на самостійному диханні, і серед тих, в кого тривала ШВЛ, порівняно з пацієнтами, які отримували амброксол і АЦЦ, достовірно не розрізнялися. На 5 добу ШВЛ було припинено у всіх пацієнтів в обох групах. Порівняння результатів вимірів показали, що в цей час у пацієнтів основної групи спостерігалися достовірно більші показники напруження кисню в артеріальній крові та насичення киснем периферичної крові, достовірно більші значення індексу оксигенації та достовірно менший відсотковий вміст у крові карбоксильованого гемоглобіну. У тих, хто отримував АЦЦ, також мали місце достовірно більші величини ударного індексу серця та менші прояви тахікардії. Відсотковий вміст рідини в грудній клітці виявився також достовірно меншим у тих пацієнтів із травматичним ураженням легень, які в складі терапії отримували АЦЦ. ВИСНОВКИ

Травматичне ушкодження грудної клітки з забоєм легень зумовлює швидке формування у постраждалих ГРДС із тяжкими проявами синдрому ГДН та потребою в проведенні респіраторної підтримки. У хворих визначається розвиток артеріальної гіпоксемії, гіпокапнії, яка при прогресуванні погіршення вентиляційно-перфузійних співвідношень трансформується в гіперкапнію. Гіпоксемія зумовлює пригнічення скоротливої здатності міокарда, внаслідок чого знижується продуктивність серця, наростає тахікардія, ЦВТ та має місце накопичення рідини в грудній клітці. Водночас погіршуються показники дихального комплаєнсу та зростає опір дихальних шляхів. Ранній початок ШВЛ дає змогу зменшити тяжкість легеневого ураження та перебігу ГДН за збільшення оксигенації, евакуації з організму надлишку вуглекислого газу та покращення вентиляційно-перфузійних співвідношень. Проте цей позитивний ефект не настає дуже швидко. Протягом доби у постраждалих спостерігається погіршення проявів ГДН. Вельми вірогідно, що одним із важливих механізмів розвитку ГРДС на тлі забою грудної клітки є швидке формування в тканині легень реактивного запалення, якому сприяє гіпоксемія та підвищення продукції агресивних вільних радикалів. Результати наукових досліджень та наш досвід вказують на активацію процесів вільнорадикального ушкодження в умовах травматичної хвороби.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Білецький та ін.

Надмірна продукція монооксиду вуглецю, а разом із ним карбоксигемоглобіну, є одним із проявів маніфестації вільнорадикальної патології [2, 12, 28]. Застосування у складі інтенсивної терапії АЦЦ, який має потужну антиокиснювальну активність, сприяє прискоренню регресії проявів ГРДС та ГДН у пацієнтів із забоєм легень. Респіраторна підтримка із використанням режимів зі створенням у дихальних шляхах постійного

позитивного тиску дає змогу зберегти легеневий комплаєнс навіть в умовах виникнення й прогресування запалення та накопичення в тканині легень зайвої рідини. Перспективи подальших досліджень — дослідження вмісту рідини в грудній клітці у хворих у стані шоку в процесі рідинної ресусцитації. Конфлікт інтересів — не заявлений.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Білецький О. В., Курсов С. В. Оцінка вмісту рідини в грудній клітці у пацієнтів із забоєм легень на тлі політравми та його зміни під впливом заходів інтенсивної терапії // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. 2019. № 1 (33). С. 40–48. 2. Підвищення ендогенної продукції монооксиду вуглецю та утворення небезпечного вмісту в крові карбоксигемоглобіну у пацієнтів з політравмою, що перебувають в критичних станах / І. З. Яковцов, О. В. Білецький, С. В. Курсов та ін. // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. 2018. № 4 (32). С. 45–50. 3. A Review on Various Uses of N-Acetyl Cysteine / V. Mokharti, P. Afsharian, M. Shahhoseini et al. // Cell Journal. 2017. Vol. 19, № 1. P. 11–17. 4. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Perioperative Considerations for the Anesthesiologist / O. R. Pérez Nieto, J. S. Sánchez Díaz, J. F. Miño Bernal et al. // EC Anaesthesia. 2018. Vol. 4, № 2. P. 36–42. 5. Beneficial Effects of N-acetylcysteine and Cysteine in Stunned Myocardium in Perfused rat Heart / L. D. Tang, J. Z. Sun, K. Wu et al. // Br. J. Pharmacol. 1991. Vol. 102, № 3. P. 601–606. 6. Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome / M. B. Amato, M. O. Meade, A. S. Slutsky et al. // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372, № 8. P. 747–755. 7. Effect of driving pressure on mortality in ARDS patients during lung protective mechanical ventilation in two randomized controlled trials / C. Guérin, L. Papazian, J. Reignier et al. // Critical Care. 2016. Vol. 20, № 1. R. 384. 8. Effect of Vitamin C and Vitamin E on Lung Contusion: A Randomized Clinical Trial Study / D. Abdoulhossein, I. Taheri, M. A. Saba et al. // Annals of Medicine & Surgery. 2018. Vol. 36. P. 152–157. 9. Effects of N-acetylcysteine, Oral Glutathione (GSH) and a Novel Sublingual Form of GSH on Oxidative Stress Markers: A Comparative Crossover Study / B. Schmitt, M. Vicenzi, C. Garrel et al. // Redox Biology. 2015. Vol. 6. P. 198–205. 10. Guervilly С., Forel J. M., Papazian L. Respiratory Rate and Peak Inspiratory Pressure, New Targets from the LUNG SAFE Study Analysis or Physiopathological Artifacts?  // Journal of Thoracic Diseases. 2017. Vol. 9, № 2. P. 225–227. doi: 10.21037/jtd.2017.02.45. 11. Hess D. R. Recruitment Maneuvers and PEEP Titration // Respiratory Care. 2015. Vol. 60, № 11. P. 1688–1704. 12. Hydrogen Peroxide in Expired Breath Condensate of Patients with Acute Respiratory Failure and with ARDS / D. Kietzmann, R. Kahl, M. Müller et al. // Intensive Care Medicine. 1993. Vol. 19, № 2. P. 78–81. 13. Incidence and Etiology of Mortality in Polytrauma Patients in a Dutch Level I Trauma Center / Z. El Mestoui, H. Jalalzadeh, G. F. Giannakopoulos et al. // Eur J Emerg Med. 2017. Vol. 24, № 1. P. 49–54. 14. Injury Mechanisms, Patterns and Outcomes of Older Polytrauma Patients — An Analysis of the Dutch Trauma Registry / R. de Vries, I. H. F. Reininga, O. Pieske et al. // PLoS ONE. 2018. Vol. 13, № 1. e0190587. 15. Ludwig C., Koryllos A. Management of Chest Trauma // Journal of Thoracic Disease. 2017. Vol. 9, Suppl. 3. S172–S177. 16. Lung Contusion: A Clinico-Pathological Entity with Unpredictable Clinical Course / F. A. Ganie, H. Lone, G. N. Lone et al. // Bulletin of Emergency & Trauma. 2013. Vol. 1, № 1. P. 7–16. 17. Meta-analysis of High Doses of Ambroxol Treatment for Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome Based on Randomized Controlled Trials / X. Wu, S. Li, J. Zhang et al. // Journal of Clinical Pharmacology. 2014. Vol. 54, № 11. P. 1199–1206. 18. Noorbakhsh M. R., Kriley I. R. Management of Severe Respiratory Failure in Complex Trauma Patients // Journal of Emergency and Critical Care Medicine. 2018. Vol. 2. P. 26–34. 19. Patterns of Invasive Mechanical Ventilation in Patients with Severe Blunt Chest Trauma and Lung Contusion: A French Multicentric Evaluation of Practices / B. Ptunet, J. Bourenne, J. S. David et al. // Journal of the Intensive Care Society. 2019. Vol. 20, № 1. P. 46–52. 20. Polytrauma Patients in the Netherlands and the USA: A Bi–institutional Comparison of Processes and Outcomes of Care / S. Dijkink, G. M. van der Wildena, P. Krijnena et al. // Injury. 2018. Vol. 49, № 1. P. 104–109. № 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

29


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Білецький та ін.

21. Ramos F. L., Krahnke J. S., Kim V. Clinical Issues of Mucus Accumulation in COPD // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2014. Vol. 9, № 1. P. 139–150. 22. Rawal G., Yadav S., Kumar R. Acute Respiratory Distress Syndrome: An Update and Review // Journal of Translational Internal Medicine. 2018. Vol. 6, № 2. P. 74–77. 23. Severe Blunt Trauma in Finland and Estonia: Comparison of Two Regional Trauma Repositories electronic resource / S Saar, T. Brinck, J. Laos et al. // Eur J Trauma Emerg Surg. 2019. Jan 5. doi: 10.1007/s00068-018-01068-z. Epub ahead of print. 24. The Standard of Care of Patients with ARDS: Ventilatory Settings and Rescue Therapies for Refractory Hypoxemia / T. Bein, S. Grasso, O. Moerer et al. // Intensive Care Medicine. 2016. Vol. 42. P. 699–711. doi: 10.1007/ s00134-016-4325-4. 25. Thoracic Trauma and Acute Respiratory Distress Syndrome in Polytraumatized Patients: a Retrospective Analysis / T. Haider, G. Halat, T. Heinz et al. // Minerva Anestesiol. 2017. Vol. 83, № 10. P. 1026–1033. 26. Tobin M. J. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, Second Edition. New York: McGraw-Hill Inc. 2006. 1472 p. 27. Van Wessem K. J. P., Leenen L. P. H. Incidence of Acute Respiratory Distress Syndrome and Associated Mortality in a Polytrauma Population // Trauma Surg Acute Care Open. 2018. Vol. 3, № 1. e000232. Doi: 10.1136/ tsaco-2018-000232. 28. Wu L., Wang R. Carbon Monoxide: Endogenous Production, Physiological Functions, and Pharmacological Applications // Pharmacological Reviews. 2005. Vol. 57, № 4. P. 585–630.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ И N-АЦЕТИЛЦИСТЕИНА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ ПОЛИТРАВМЫ Канд. мед. наук А. В. Белецкий, проф. С. В. Курсов Цель работы — сравнительное изучение эффективности применения амброксола и N-ацетилцистеина (АЦЦ) у пострадавших с ушибом легких и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Обследовано 38 пациентов. Интенсивная терапия соответствовала принципам лечения при ОРДС. Пациенты контрольной группы получали для улучшения респираторной функции легких амброксол. Пациенты основной группы получали АЦЦ. Изучалось напряжение газов крови, содержание в крови карбоксилированного гемоглобина (HbCO %), центральная гемодинамика, содержание жидкости в грудной клетке, показатели статического дыхательного комплаенса, инспираторного сопротивления дыхательных путей в течение 5 суток интенсивной терапии. Терапия АЦЦ достоверно ускоряла нормализацию напряжения газов крови, уменьшение содержания HbCO %, улучшение производительности сердца, уменьшение накопления жидкости в грудной клетке. Респираторная поддержка с созданием в дыхательных путях постоянного положительного давления, способствовала сохранению величины дыхательного комплаєнса, даже в условиях тяжелой гипоксемии и накопления жидкости в грудной клетке. Ключевые слова: травма грудной клетки, ушиб легких, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность, центральная гемодинамика, содержание жидкости в грудной клетке, респираторная поддержка, N-ацетилцистеин.

30

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ УДК 616.72-002.77+616.12-008,331.1]-07-085 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.031

ВПЛИВ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ МЕТАБОЛІЧНОЇ ТЕРАПІЇ НА РІВЕНЬ МАРКЕРІВ СИСТЕМНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ ПОЄДНАНО З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ Н. Г. Риндіна, доц. Є. В. Сідь ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України» У хворих на артеріальну гіпертензію поєднано з ревматоїдним артритом дисбаланс прозапальних і протизапальних цитокінів розглядається як фактор ризику прогресування серцево-судинної патології. Проведено аналіз показників маркерів системної запальної відповіді та оцінка ефективності диференційованої метаболічної терапії з включенням мельдонію та L-аргініну аспартату на їх динаміку у хворих на артеріальну гіпертензію поєднано з ревматоїдним артритом. Пацієнтам проводили визначення рівнів інтерлейкіну-1β, інтерлейкіну-10 та високочутливого С-реактивного білка на початку дослідження та після дванадцяти тижнів проведеного комплексного лікування. У підгрупах пацієнтів, які додатково отримували метаболічну терапію, на тлі лікування протягом 3 міс. відзначалися достовірно більш виражене зниження інтерлейкіну-1β, більш високі показники інтерлейкіну-1β та більш низькі показники співвідношення ІЛ-1β/ІЛ-10 (р < 0,01). У підгрупі пацієнтів, які отримували мельдоній, відзначалося достовірне більш виражене зниження інтерлейкіну-1β, співвідношення ІЛ-1β/ІЛ-10 та ВЧ-СРБ порівняно з показниками другої та третьої підгруп (р < 0,05). Ключові слова: артеріальна гіпертензія, ревматоїдний артрит, інтерлейкіни, С-реактивний білок.

Артеріальна гіпертензія (АГ) є найважливішим модифікованим фактором ризику серцево-судинних захворювань. АГ одне з найбільш поширених хронічних неспецифічних захворювань людини. Зумовлена АГ смертність за даними ВООЗ становить 30 % і продовжує зростати [11]. Поєднання АГ з ревматоїдним артритом (РА) асоціюється з несприятливим прогнозом, підвищенням рівня серцево-судинної летальності на 60 % порівняно з загальною популяцією. Дія традиційних факторів ризику серцево-судинних захворювань посилюється за наявності системного запалення. Субклінічне запалення локалізоване в судинній стінці розглядається як важлива ланка патоґенезу. Запалення судинної стінки призводить до зниження її еластичності, навіть незалежно від рівня артеріального тиску [8]. Хронічне запалення призводить до розвитку атеросклеротичного процесу, порушення функції № 3  (35) ’ 2019

мікроциркуляторного русла та ішемії міокарда. Відбувається пряме ураження судин імунними комплексами і зрушення тканинного балансу в бік прооксидантів, збільшення утворення радикалів кисню та прозапальних цитокінів. Дисбаланс між рівнем прозапальних і протизапальних цитокінів та активація імунної системи розглядаються як найважливіший фактор ризику прогресування серцево-судинної патології при РА [8, 10]. Цитокіни — це пептиди, які опосередковують міжклітинні взаємодії через специфічні рецептори на клітинній поверхні. Активація регуляторних білків викликає експресію фетальних ізоформ білка в фібробластах і міоцитах, що призводить до проліферації серцевих фібробластів та до зростання кількості саркомерів у кардіоміоцитах, відіграє важливу роль в ремоделюванні міокарда. Підвищений рівень прозапальних цитокінів викликає прямий цитотоксичний ефект, який призводить до загибелі клітин [2, 5, 7].

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

31


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Надзвичайно актуальною є проблема корекції цих процесів і підбору комбінації патогенетично обґрунтованої метаболічної терапії, яка безумовно повинна поєднуватися з основною базисною і симптоматичною терапією згідно зі стандартами лікування РА та АГ. Мета роботи — дослідити показники маркерів системної запальної відповіді та оцінити клінічну ефективність диференційованої метаболічної терапії з включенням мельдонію та L-аргініну аспартату на їх динаміку у хворих на артеріальну гіпертензію поєднано з ревматоїдним артритом. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Дослідження проведено на базі кафедри терапії клінічної фармакології та ендокринології «Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України», відбір пацієнтів проводився в ревматологічному та терапевтичному відділенні КУ «Запорізька міська клінічна лікарня № 10» Запорізької міської ради. Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: особи обох статей у віці від 45 до 65 років включно; наявність встановленого діагнозу ГХ II стадії; наявність встановленого діагнозу РА, який розвинувся після дебюту ГХ (для пацієнтів основної групи); інформована згода пацієнтів для подальшого спостереження; стабільно підібрана базисна терапія РА (незмінна не менше 6 міс. до моменту включення) для хворих основної групи. Критеріями виключення хворих з дослідження були: встановлений діагноз ішемічної хвороби серця; ГХ III стадії; вторинні форми АГ; клінічні ознаки серцевої недостатності II Б — III ст., гемодинамічно значущі порушення ритму та вади серця; цукровий діабет та гіпотиреоз; порушення функції нирок ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м; ожиріння 3–4 ступенів; онкологічні захворювання; попередня терапія мельдонієм, L-аргініном аспартатом, аторвастатином, раміприлом та амлодипіном до моменту включення у дослідження (в найближчі 6 міс.). До основної першої групи (I групи) увійшли 93 пацієнти з АГ II стадії поєднано з РА, з них 15 (16,1 %) чоловіків та 78 (83,9 %) жінок. З АГ 1 ступеня 63 пацієнти та з АГ 2 ступеня 30 пацієнтів. Медіана віку склала 56 (51; 61) років. Активність за шкалою DAS28 4,64 (4,24; 4,88) балів відповідала середній активності процесу, середня тривалість АГ у пацієнтів I групи склала 32

Н. Г. Риндіна та ін.

9 (8; 10) років, тривалість — РА 6 (4; 7) років. До другої групи (II групи) увійшли 45 пацієнтів з АГ II стадії з них 10 (20 %) чоловіків та 36 (80 %) жінок, тривалість ГХ — 9 (8; 10) років. Медіана віку склала 56 (54; 59) років. З АГ 1 ступеня 30 пацієнтів та з АГ 2 ступеня 15 пацієнтів. До контрольної третьої групи (III групи) увійшли 31 практично здорова особа, 7 (22,6 %) чоловіків та 24 (77,4 %) жінки. Медіана віку склала 54 (51; 58) роки. Групи були зіставні за віком та гендерною ознакою (р > 0,05). Визначення рівнів маркерів системної запальної відповіді проводили на початку дослідження усім пацієнтам. Визначали інтерлейкін-1β (ІЛ-1β), інтерлейкіна-10 (ІЛ-10), співвідношення ІЛ-1β/ІЛ-10 та високочутливого С-реактивного білка (ВЧ СРБ), а пацієнтам основної групи з РА та АГ також через 3 міс. спостереження на тлі комплексного лікування з включенням диференційованої метаболічної терапії. Концентрацію ІЛ-1β, ІЛ-10 та ВЧ СРБ в сироватці крові визначали за допомогою імуноферментного методу з використанням стандартних наборів реагентів «ИНТЕРЛЕЙКИН-1бета-ИФА-БЕСТ», «ИНТЕРЛЕЙКИН-10-ИФА-БЕСТ» та «СРБ-ИФАБЕСТ високочутливий» акціонерного товариства «Вектор-бест» (Росія). Лікування пацієнтів. При проведенні лікувальних та діагностичних заходів з приводу РА спиралися на протоколи МОЗ України Наказом від 11.04.2014 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної, третинної допомоги та медичної реабілітації хворих на ревматоїдний артрит» [4]; рекомендаціями Асоціації ревматологів України та Amtrican College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism 2010 р. При проведенні лікування та діагностики з приводу АГ спиралися на протоколи діагностики та лікування згідно з Наказом № 384 від 24.05.2012 р. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії», рекомендаціями Української асоціації кардіологів та ESC 2018 р. Усі пацієнти I групи отримували базисну терапію лікування РА: 83 (89,25 %) метотрексат («Метотрексат Оріон» ORION Pharma, Фінляндія) у дозі 10 мг на тиждень та 10 (10,75 %) пацієнтів приймали Лефлюномід («Лефлютаб» Медак ГмбХ, Німеччина) у дозі 20 мг на добу. Глюкокортикоїди

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

Н. Г. Риндіна та ін.

приймали 79 пацієнтів (84,95 %) у дозі 6 мг. Також усім пацієнтам I групи була призначена гіпотензивна терапія: раміприл («Рамізес» Фармак, Україна) 10 мг на добу, амлодипін («Амлодипін КРКА» KRKA, Словенія) 5 мг на добу, гіполіпідемічна терапія аторвастатин («Аторіс» KRKA, Словенія) 20 мг на добу, та диференційована метаболічна терапія з використанням мельдонію («Мілдронат» Grindex, Литва) та L-аргініну аспартату («Тівортин» Юрія Фарм, Україна). Для реалізації поставленої мети та проведення диференційованої метаболічної терапії пацієнти основної групи були розділені на три рівні підгрупи, по 31 пацієнту. Підгрупи були зіставні за віковими показниками, гендерною ознакою, ступенями активності запального процесу, тривалістю захворювання, індексом маси тіла, ступенями АГ. Пацієнти першої підгрупи (n = 31) як метаболічну терапію отримували мілдронат 5 мл 0,5 г/5 мл внутрішньовенно крапельно на 200 мл розчину натрію хлориду 0,9 % один раз на добу протягом 10 днів з подальшим переходом на приймання капсул мілдронат 250 мг у дозі 500 мг на добу протягом 3 міс. Пацієнти другої підгрупи (n = 31) отримували L-аргініну гідрохлорид 100 мл (тивортин) внутрішньовенно крапельно один раз на добу протягом 10 днів з подальшим переходом на приймання пероральної суспензії L-аргініну аспартату в дозі 6 г на добу протягом 3 міс. Пацієнти третьої підгрупи (n = 31) додаткової метаболічної терапії не отримували. Статистичну обробку отриманих даних здійснювали на персональному комп’ютері з

використанням пакета прикладних програм PSPP (version 0.10.2, GNU Project, 1998-2016) і Apache OpenOffice (version 4.1, ліцензії GNU GPL). Дані подані у вигляді медіани та міжквартильного діапазону Me (Q25; Q75). Під час перевірки статистичних гіпотез нульову гіпотезу відкидали при рівні статистичної значущості (р) нижче 0,05. Унаслідок порівняння двох груп з параметричним розподілом використовували критерій Стьюдента (t-критерій): непарний — для порівняння незалежних вибірок і парний — для вивчення динаміки показників у середині груп. При розподілі, відмінному від нормального, застосовували непараметричні тести: для порівняння двох незалежних вибірок — метод Манна–Уїтні (U-критерій). Для оцінки динаміки показників під впливом проведеної терапії розраховували Δ% індивідуально для кожного пацієнта. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У групі хворих на АГ поєднано з РА відзначався достовірно більш виражений дисбаланс між рівнем прозапальних та протизапальних цитокінів, високі рівні ІЛ-1β пг/мл та ВЧ СРБ (табл. 1). Медіана показника ІЛ-1β в групі хворих на АГ поєднано з РА 16,25 (7,67; 21,66) пг/мл була вище на 74,58 % порівняно з медіаною показника ІЛ-1β 4,13 (2,98; 5,18) пг/мл групи хворих на АГ, та на 82,83 % вище порівняно з показником групи практично здорових осіб 2,79 (2,14; 3,13) пг/мл (p < 0,001). Медіана показника ІЛ-1β пг/ мл в групі хворих на АГ була також достовірно

Маркери системної запальної відповіді у обстежених осіб (Ме [25; 75], n = 163)

Таблиця 1

Показник, одиниця вимірювання

Хворі на ГХ + РА (n = 93)

Хворі на ГХ (n = 45)

Здорові особи (n = 31)

p-рівень

ІЛ-1β, пг/мл

16,25 [7,67; 21,66]

4,13 [2,98; 5,18]

2,79 [2,14; 3,13]

р1-2, 1-3 < 0,001 р2-3 = 0,003

ІЛ 10, пг/мл

3,84 [3,12; 4,28]

3,6 [2,98; 4,23]

8,64 [7,22; 9,54]

р1-2 = 1,0 р2-3, 1-3< 0,001

ІЛ-1β/ІЛ 10

4,13 [2,24; 5,42]

1,17 [1,04; 1,26]

0,31 [0,23; 0,40]

р1-2,< 0,001 р2-3, р1-3 < 0,001

ВЧ СРБ, мг/л

33,2 [26,8; 38,0]

4,2 [3,1; 5,9]

2,1 [1,3; 3,3]

р1-2, р1-3 < 0,001 р2-3 = 0,32

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

33


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ вище на 32,45 % порівняно з групою практично здорових осіб (р = 0,003). Медіани показника ІЛ-10 в групі хворих на АГ поєднано з РА 3,84 (3,12; 4,28) пг/мл та хворих на АГ 3,6 (2,98; 4,23) пг/мл були достовірно нижче на 55,56 % та 58,33 % порівняно з показником групи практично здорових осіб 8,64 (7,22; 9,54) пг/мл (p < 0,001). Достовірної різниці між показниками ІЛ-10 в групі хворих на АГ поєднано з РА та хворих на АГ не виявлено (р = 1,0). Але медіана показника співвідношення ІЛ-1β/ІЛ 10 у групі хворих на АГ поєднано з РА 4,13 (2,24; 5,42) була достовірно вище на 71,67 % порівняно з показником ІЛ-1β/ ІЛ-10 хворих на АГ 1,17 (1,04; 1,26) та на 92,49 % вище порівняно з показником групи практично здорових осіб 0,31 [0,23; 0,40] (p < 0,001). Медіана показника ВЧ СРБ в групі хворих на АГ поєднано з РА 33,2 (26,8; 38,0) мг/л була достовірно вище на 87,5 % порівняно з показниками групи хворих на АГ 4,2 (3,1; 5,9) мг/л та на 93,67 % вище порівняно з показником практично здорових осіб 2,1 (1,3; 3,3) мг/л (p < 0,001). Достовірно більш високі рівні ВЧ СРБ та ІЛ-1β в групі хворих на АГ поєднано з РА були зумовлені клінічною особливістю перебігу РА. За ступенем артеріального тиску хворі на АГ поєднано з РА були розподілені на 2 групи з 1 та 2 ступенем. Показники маркерів системної запальної відповіді у хворих на АГ поєднано з РА були проаналізовані залежно від ступеня АГ (табл. 2). Медіани показників склали ІЛ-1β 22,78 (21,32; 24,11) пг/мл, ІЛ-10 4,21 [3,89; 4,85] пг/мл та співвідношення ІЛ-1β/ІЛ-10 5,39 (4,69; 4,76) в підгрупі

Н. Г. Риндіна та ін.

хворих РА з 2 ступенем АГ були достовірно вищі на 60,4 %, 20,43 % та 50,83 %, відповідно, порівняно з показниками ІЛ-1β 9,02 (5,59; 16,85) пг/мл, ІЛ-10 3,35 (2,96; 4,1) пг/мл та співвідношення ІЛ-1β/ІЛ 10 2,65 (1,6; 4,72) підгрупи хворих РА з 1 ступенем АГ (p < 0,001). Медіана показника ВЧ СРБ в підгрупі хворих РА з 2 ступенем АГ 42,5 (38; 44,3) мг/л була достовірно вище на 32 % порівняно з показником підгрупи хворих РА з 1 ступенем АГ (p < 0,001). Оцінювали динаміку імунозапальних маркерів у хворих на АГ поєднано з РА під впливом лікування (табл. 3). На тлі проведеного лікування відзначалося достовірне зниження показників ІЛ-1β в усіх досліджуваних підгрупах, найбільш виражена динаміка була в першій підгрупі пацієнтів, які приймали мельдоній Δ1 = -116,28 %, у другій підгрупі пацієнтів Δ2 = -76,93 % та в третій підгрупі пацієнтів без метаболічної терапії ІЛ-1β Δ3 = - 61,65 % (р < 0,01). Медіана показника ІЛ-1β першої підгрупи пацієнтів була достовірно нижче на 11,3 % порівняно з медіаною показника другої підгрупи (р = 0,04) та на 25,94 % нижче порівняно з медіаною показника третьої підгрупи пацієнтів (р = 0,03). Достовірне збільшення показника ІЛ-10 також відзначалося в усіх трьох підгрупах хворих: у першій підгрупі Δ1 = + 43,6 %, у другій Δ2 = + 41,79 та в третій підгрупі Δ3 = 28,6 % (р < 0,01). Медіани показників ІЛ-10 першої підгрупи пацієнтів 6,98 (5,79; 7,57) пг/мл та другої підгрупи 6,33 (5,67; 7,35) пг/мл були достовірно вищі на 25,5 % та 17,9 %, відповідно, порівняно з медіаною

Маркери системної запальної відповіді у хворих на АГ поєднано з РА залежно від ступеня АГ (Ме [25; 75], n = 93) Показник, одиниця вимірювання

34

Таблиця 2

Хворі на АГ + РА АГ 1 ступеня (n = 63)

Хворі на АГ + РА АГ 2 ступеня (n = 30)

p-рівень

ІЛ-1β,пг/мл

9,02 [5,59; 16,85]

22,78 [21,32; 24,1]

p < 0,001

ІЛ 10, пг/мл

3,35 [2,96; 4,1]

4,21 [3,89; 4,85]

p < 0,001

ІЛ-1β/ІЛ 10

2,65 [1,6; 4,72]

5,39 [4,69; 4,76]

p < 0,001

ВЧ СРБ, мг/л

28,9 [15,1; 33,9]

42,5 [38; 44,3]

p < 0,001

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

Н. Г. Риндіна та ін.

Динаміка імунозапальних маркерів у хворих на АГ поєднано з РА під впливом лікування (Ме [25;75], n = 93)

Таблиця 3

Підгрупи спостереження Показник, одиниця вимірювання

Мельдоній (n = 31) До

Через 3 міс.

L-аргінін (n = 31) Через 3 міс.

До

Без метаболічної терапії (n = 31) Через 3 міс.

До

16,25 7,08 16,95 7,98 15,65 9,56 [7,69; 22,45] [4,12; 8,36] [6,96; 22,54] [4,97; 11,36] [7,67; 21,65] [6,21; 11,57] ІЛ-1β, пг/мл

Δ1= -116,3 [-148,7 ; -82,4]*

Δ2= -76,9 [-108,9 ; -24,5]*

Δ3= -61,7 [-82,9 ; -19,9]*

3,85 6,98 3,96 6,33 3,52 5,2 [2,99; 4,35] [5,79; 7,57] [3,12; 4,25] [5,67; 7,35] [3,15; 4,28] [4,65; 6,21] ІЛ 10, пг/мл

Δ1 = +43,6 [34,0; 52,9]*

Δ2 = +41,79 [34,54; 49,31]*

3,89 1,05 4,13 [2,29; 5,42] [0,59; 1,27] [1,7; 5,58] ІЛ-1β/ІЛ 10

Δ1 = -261,7 [-328,3; -232,8]*

Δ3 = +28,6 [23,68; 38,33]*

1,19 4,14 1,65 [0,85; 1,83] [2,47; 5,20] [1,23; 2,08]

Δ2 = -195,1 [-255,1; -140,7]*

Δ3 = -127,2 [-169,5; -74,6]*

31,0 15,2 32,0 16,5 35,7 17,7 [22,3; 38,0] [12,4; 17,2] [26,4; 40,4] [14,4; 19,1] [27,7; 38,1] [16,4; 18,90] ВЧ СРБ, мг/л

p-рівень

Δ1 = -102,1

Δ2 = -96,0

Δ3 = -90,3

[-119,8; -67,5]*

[-111,5; -52,1]*

[-111,7; -56,98]*

рдо1-2 > 0,05 рдо2-3 > 0,05 рдо1-3 > 0,05 рпісля1-2 = 0,04 р після 2-3 = 0,04 р після 1-3 = 0,03 рдо1-2 > 0,05 рдо2-3 > 0,05 рдо1-3 > 0,05 рпісля1-2 = 0,65 рпісля1-3< 0,001 рпісля 2-3 < 0,001 рдо1-2 > 0,05 рдо2-3 > 0,05 рдо1-3 > 0,05 рпісля1-2 = 0,04 р після 2-3= 0,02 рпісля1-3= 0,001 рдо1-2 > 0,05 рдо2-3 > 0,05 рдо1-3 > 0,05 рпісля1-2 = 0,45 рпісля2-3 = 0,8 рпісля1-3 = 0,03

Примітка: * — достовірна зміна показника під впливом лікування р < 0,05.

показника ІЛ-10 третьої підгрупи 5,2 (4,65; 6,21) пг/мл (р < 0,01). Показник співвідношення ІЛ-1β/ ІЛ-10 достовірно знизився в усіх досліджуваних підгрупах, у першій підгрупі пацієнтів у 3,7 разу Δ1  = - 261,7 %, у другій підгрупі в 3,5 разу Δ2 = -195,1 % та в третій підгрупі в 2,5 разу Δ3 = - 127,2 % (р < 0,01). Медіани показників ІЛ-1β/ ІЛ-10 першої підгрупи пацієнтів 1,05 (0,59; 1,33) та другої підгрупи пацієнтів 1,19 (0,85; 1,83) були достовірно нижчі на 36,36 % та 27,88 % порівняно з показником медіани ІЛ-1β/ІЛ-10 третьої підгрупи 1,65 (1,23; 2,08) (р < 0,01). Медіана показника ІЛ-1β/ІЛ-10 першої підгрупи пацієнтів була на 11,76 % нижче порівняно з показником медіани другої підгрупи (р = 0,04). № 3  (35) ’ 2019

Рівень ВЧ СРБ на тлі лікування достовірно знизився в усіх трьох підгрупах пацієнтів з АГ поєднано з РА, у першій підгрупі Δ1 = - 102,1 %, у другій Δ2 = - 96,0 % та в третій підгрупі Δ3 = - 90,3 % (р < 0,01). Медіана показника ВЧ СРБ в першій підгрупі пацієнтів 15,2 (12,4; 17,2) мг/л була достовірно нижче порівняно з медіаною показника ВЧ СРБ третьої підгрупи 17,7 (16,4; 18,9) мг/л (р = 0,03). Достовірної відмінності між показниками ВЧ СРБ першої та другої підгрупи, другої та третьої підгрупи пацієнтів з АГ поєднано з РА не виявлено (p > 0,05). Отже, у підгрупах пацієнтів, які додатково отримували метаболічну терапію, на тлі лікування протягом 3 міс. відзначалося достовірно

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

35


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ більш виражене зниження ІЛ-1β, більш високі показники ІЛ-10 та більш низькі показники співвідношення ІЛ-1β/ІЛ-10 (р < 0,01). У підгрупі пацієнтів, які отримували мельдоній, відзначалося достовірне більш виражене зниження ІЛ-1β, ІЛ-1β/ІЛ-10 та ВЧ СРБ порівняно з показниками другої та третьої підгруп (р < 0,05). Результати дослідження показали, що в підгрупі хворих на РА з АГ 2 ступеня медіани показників були достовірно вище проти показників підгрупи хворих на РА з АГ 1 ступеня. Це збігається з висновками багатьох досліджень, у яких було також доведено, що ступінь артеріальної гіпертензії достовірно впливала на рівень імунозапальних маркерів [2, 6, 9]. Групою вчених було висунуто гіпотезу, яка передбачає, що гіпертонічні стимули сприяють накопиченню активованих Т-клітин в периваскулярній жировій клітковині та нирках. У цих місцях активовані Т-лімфоцити виділяють цитокіни, які впливають на сусідні клітини судин і епітелій канальців нирок [9]. Під час проведення лікувальних заходів у дослідженні відзначалося достовірно більш виражене зниження показників системної запальної відповіді в підгрупі пацієнтів, які отримували мельдоній. У дослідженнях інших авторів були також доведені імунокорегуючі властивості

Н. Г. Риндіна та ін.

мельдонію та достовірний вплив на зменшення рівня прозапальних цитокінів [1, 3]. ВИСНОВКИ У хворих на артеріальну гіпертензію поєднано з ревматоїдним артритом відзначалися виражені прояви дисбалансу між рівнем прозапальних та протизапальних цитокінів. Додаткове включення метаболічних препаратів у комплексну терапію хворих на артеріальну гіпертензію поєднано з ревматоїдним артритом достовірно впливало на зниження рівня маркерів системної запальної відповіді. Мельдоній виявив більш виражений вплив на корекцію цитокінового профілю та зниження високочутливого С-реактивного білка. Перспективи подальшого дослідження. Надзвичайно актуальним є подальше більш поглиблене вивчення імунокорегуючих властивостей метаболічних препаратів у хворих на АГ поєднано з РА, що можливо дасть змогу оптимізувати схеми лікування, знизити дози нестероїдних протизапальних препаратів та глюкокортикоїдів. Метаболічні препарати здатні запобігти наслідкам негативного впливу агентів на життєздатність клітин, діяти на локальні ділянки тканинного дихання і метаболізму, істотно підвищувати толерантність тканин до пошкоджуючих факторів, що є дуже важливим в умовах хронічного запального процесу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Афонасьев В. В., Свиридова Н. К. Милдронат — лечение кардионеврологической патологии в условиях ишемии и гипоксии. Международный неврологический журнал. 2014. № 5. С. 133–138. 2. Гаврилюк Е. В., Конопля А. И., Караулов А. В. Роль иммунных нарушений в патогенезе артериальной гипертензии. Иммунология. 2016. № 37. С. 29–35. 3. Сергиенко И. В., Кухарчук В. В., Габрусенко С. А. Оценка влияния комбинированной терапии милдронатом на липидный спектр, факторы воспаления и функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007. № 3. С. 10–14. 4. Ревматоїдний артрит адаптована клінична настанова, заснована на доказах : МОЗ України № 263 від 11.04.2014 р. / Офіційний сайт МОЗ України — режим доступу : www.moz.gov.ua. 5. Solomon D. H., Reed G. W., Kremer J. M. Disease activity in rheumatoid arthritis and the risk of cardiovascular events. Arthritis Rheumatol. 2015. Vol. 69. P. 1449–1455. 6. Tsounis D., Bouras G., Papadimitriou C. Inflammation Markers in Essential Hypertension. Medicinal Chemistry. 2014. Vol. 10 (7). P. 672–681. 7. Masiha S., Sundström J., Lind L. Inflammatory markers are associated with left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction in a population-based sample of elderly men and women. J. Hum. Hypertens. 2013. Vol. 27. P. 13–17. doi: 10.1038/jhh.2011.113 8. Avina-Zubieta А. J., Thomas J. Sadatsafavi M. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Annals of the rheumatic diseases. 2012. Vol. 71 (9). P. 1524–1529. 36

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


Н. Г. Риндіна та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

9. Rodriguez-Iturbe В., Pons Н., Johnson R. J. Role of the Immune System in Hypertension. Physiol Rev. 2017. Vol. 97 (3). P. 1127–1164. 10. Meune C., Touze E., Trinqurte L. Trends in cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analisis of cohort studies. Rheumatology. 2010. Vol. 48. P. 1309–1313. 11. Wermelt J. A., Schunkert H. Management der arteriellen Hypertonie. Herz. 2017. Vol. 42 (5). P. 515–526.

ВЛИЯНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА УРОВЕНЬ МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Н. Г. Рындина, доц. Е. В. Сидь У больных артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов рассматривается как фактор риска прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. Исследованы показатели маркеров системного воспалительного ответа и проведена оценка эффективности дифференцированной метаболической терапии с включением мельдония и L-аргинина аспартата на их динамику у больных артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом. Пациентам проводили определение уровней интерлейкина-1β, интерлейкина-10 и высокочувствительного С-реактивного белка в начале исследования и после двенадцати недель проведенного комплексного лечения. В подгруппах пациентов, которые дополнительно получали метаболическую терапию, на фоне лечения в течение 3 мес. отмечалось достоверно более выраженное снижение интерлейкина-1β, более высокие показатели интерлейкина-1β и более низкие показатели соотношения ИЛ-1β/ИЛ-10 (р < 0,01). В подгруппе пациентов, получавших мельдоний, отмечалось достоверное более выраженное снижение интерлейкина-1β, соотношения ИЛ-1β/ИЛ-10 и ВЧ-СРБ в сравнении с показателями второй и третьей подгрупп (р < 0,05). Ключевые слова: артериальная гипертензия, ревматоидный артрит, интерлейкины, С-реактивный белок.

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

37


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ УДК 618.-07:577.161.2:614.78 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.038

ОСОБЛИВОСТІ ВІТАМІН D СТАТУСУ СЕРЕД ВАГІТНИХ ЖІНОК ПРОМИСЛОВОГО МІСТА Проф. О. В. Грищенко, Т. І. Гоман Харківська медична академія післядипломної освіти Оскільки вагітність є дуже важливим періодом в житті жінки, велике значення для нормального розвитку гестаційного процесу має забезпечення насиченості організму вітамінами та мінералами, серед яких одним з найважливіших є вітамін D. Дефіцит вітаміну D може викликати ускладнення вагітності, такі як прееклампсія, гестаційний діабет, передчасні пологи. Розглянуто проблему і причини недостатності та дефіциту вітаміну D у вагітних, які мешкають в умовах великого міста. Показані механізми його дії та класичні і «некласичні» ефекти регуляції найважливіших функцій організму. Як маркер рівня вітаміну D в плазмі крові використовують вміст 25-гідроксикальциферолу (25(ОН)D). Даний показник відображає як утворення вітаміну D у шкірі під дією ультрафіолету, так і його надходження в організм з їжею тваринного та рослинного походження. Наведені результати власного дослідження, котрі свідчать про те, що переважна більшість сучасних вагітних жінок, які мешкають у місті, навіть при необтяженій вагітності, мають дефіцит вітаміну D. Показана частота діагностованого дефіциту у першовагітних та повторновагітних жінок. Слід зазначити, що частота діагностування дефіциту вітаміну D була вищою у вагітних жінок, котрі мають грудне вигодовування в анамнезі. Це свідчить про те, що повторновагітні, які тривалий час годували грудьми, знаходяться в групі високого ризику винекнення недостатності та дефіциту вітаміну D порівняно з вагітними, які будуть народжувати вперше. Отримані показники рівня вітаміну D вказують на те, що харчова поведінка обстежених вагітних жінок та якісна характеристика продуктів не повною мірою підтримують достатній рівень холекальциферолу. Враховуючи значущість вітаміну D для нормального перебігу вагітності та розвитку плода, одним з перспективних напрямів у профілактиці ускладнень гестаційного періоду є розробка та впровадження в систему охорони здоров’я методів усунення та запобігання дефіциту вітаміну D як на етапі прегравідарної підготовки, так і під час вагітності. Ключові слова: вагітні жінки, вітамін D, діагностика, гестаційний період. Вагітність є дуже важливим періодом в житті жінки. Від того, як розпочалася вагітність, що їй передувало і як вона розвивається залежить стан та здоров’я майбутньої дитини, а отже і суспільства в цілому. Для нормального забезпечення розвитку гестаційного процесу необхідна велика кількість змін в гомеостазі жінки-матері порівняно з невагітними жінками. Так, під час вагітності значно зростає потреба у вітамінах та мінералах, які необхідні для нормального розвитку плода. Одним з найважливіших є вітамін D, дефіцит якого негативно впливає на перебіг гестаційного періоду [7]. Недостатність вітаміну D вважають однією з проблем охорони здоров’я в усьому світі, що, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, 38

має характер пандемії. Підраховано, що у 2008 р. > 1 млрд осіб мали дефіцит або недостатність вітаміну D [3]. У країнах Європи частка таких осіб сягає 57,7 %. Проблема гіповітамінозу D актуальна і для українців [9]. Нормальний рівень вітаміну D у плазмі крові зареєстровано лише у 4,6 %, недостатність — у 13,6 %, дефіцит — у 81,8 % мешканців України. Лише у 6,1 % жінок різного віку визначають нормальний рівень вітаміну D [4]. У період вагітності, особливо при її ускладненому перебігу, за даними низки дослідників, виявляються значущі зміни метаболізму вітаміну D [8, 12]. Установлено, що 73 % вагітних і жінок, які годують груддю, на тлі приймання мультивітамінних комплексів все одно мають дефіцит вітаміну

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Грищенко та ін.

D [14]. Можливими ускладненнями вагітності при дефіциті вітаміну D є прееклампсія, гестаційний діабет, передчасні пологи тощо [13]. Американська асоціація педіатрів [12] та Ендокринологічне товариство США [8] підкреслюють виняткову роль вітаміну D для нормального розвитку плода і гестаційного процесу в цілому, і, виходячи з цього, рекомендували визначення даного маркера всім вагітним [11]. В організм людини вітамін D потрапляє у формі ергокальциферолу (D2) з рослинною їжею, та холекальциферолу (D3), що міститься в продуктах тваринного походження. Холекальциферол також синтезується під дією ультрафіолету в шкірі і є основним джерелом вітаміну D3 (до 80 % добової потреби людини). Всмоктуючись через кишечник та проникаючи через шкіру в кров, ці сполуки потрапляють до печінки, де під дією ферментів відбувається їх перетворення у 25-гідроксикальциферол (кальцидіол) — 25(ОН) D. Другий етап гідроксилювання відбувається переважно в нирках і його результатом є синтез фізіологічно активного D-гормону, 1,25 дигідрооксихолекальциферол D [1,25 (OH) 2D]. Рівень у крові 25(ОН)D відображає як утворення вітаміну D у шкірі, так і його надходження з їжею, у зв’язку з чим цей показник використовується як маркер рівня вітаміну D у плазмі крові. Частково транспортна форма 25(ОН)D, яка потрапляє у жирову та м’язову тканини, може створювати тканинні депо з невизначеним терміном існування [1, 5, 9]. Вітамін D свою дію в організмі виконує як гормон. Кальцитріол (D-гормон) функціонує шляхом зв’язування з нуклеарними рецепторами вітаміну D (vitamin D receptors — VDR), котрі присутні майже у всіх клітинах органів та тканин [9]. Класичними ефектами вітаміну D продовжують залишатися регуляція фосфорно-кальцієвого гомеостазу та процеси мінералізації і росту кісток. Поряд з цим здатний впливати на репродуктивну функцію шляхом зв’язування з VDR в яєчниках (особливо у гранульозних клітинах), гіпофізі, молочній залозі, а також в ендометрії та плаценті [4]. Слід також зазначити, що D-гормон бере участь в стимуляції синтезу стероїдних гормонів (естрогенів, прогестерону, тестостерону), які необхідні для дозрівання фолікулів та ендометрію [3]. № 3  (35) ’ 2019

Результати численних досліджень показали, що вітамін D володіє «некласичними» функціями: підтримка процесів синтезу і деградації білків, протизапальні властивості, контроль функції м’язів, регуляція клітинного росту і дозрівання, діяльність ЦНС, секреція інсуліну, регуляція згортання крові, гематоґенезу й апоптоз, регулювання ембріоґенезу та ін. [6]. Вітамін D перетнув кордони регуляції метаболізму кальцію та фосфатів і став важливим фактором в низці найважливіших фізіологічних функцій організму. Установлено, що дефіцит вітаміну D у вагітних та дітей раннього віку збільшує ризик розвитку різних патологій: вроджену катаракту, діабет I типу, аутоімунні захворювання, онкологічну патологію різної локалізації (товстий кишечник, простата), серцево-судинні захворювання, атопічні захворювання, програмує затримку формування структур мозку та ін. [1]. У 2012 р. у Варшаві відбулася науково-практична конференція за участю науковців з різних країн світу, на якій запропонована класифікація визначення вмісту вітаміну D: • дефіцит — <20 нг/мл (50 нмоль/л); • субоптимальний рівень — 20–30  нг/мл (50–75 нмоль/л); • оптимальний рівень (цільовий статус) — 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л); • високий вміст — 50–100  нг/мл (125– 250 нмоль/л); • небезпечний рівень — >100  нг/мл (250 нмоль/л). Виходячи з наявних на сьогодні нових уявлень про фізіологічні функції вітаміну D, пренатальні ефекти його метаболітів становлять значний інтерес. Проводиться багато досліджень щодо ролі недостатності та дефіциту вітаміну D в ґенезі порушень здоров’я жінки, проте недостатньо уваги приділяється вагітним. Згідно з наказом МОЗ України від 15.07.2011 № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» обов’язковий скринінг рівня вітаміну D не проводиться. Мета роботи — визначення статусу вітаміну D вагітних жінок, які мешкають в умовах великого індустріального міста, та його вплив на подальший перебіг гестаційного періоду, пологів та здоров’я новонародженого.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

39


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Грищенко та ін.

Рис. 1. Рівень 25(OH)D в сироватці крові у обстежених вагітних

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Під наглядом перебували 30 вагітних віком 20–40 років, в терміні гестації від 7 до 15 тижнів, які стали на облік до міської жіночої консультації без обтяжливих чинників. З них 12 першовагітних та 18 повторновагітних. У деяких повторновагітних в анамнезі зазначено мимовільні викидні (11 %), нерозвиваючі вагітності (11 %), передчасні пологи (16 %). Однією з можливих причин даних патологій могли бути недостатність або дефіцит холекальциферолу. Вагітним під спостереженням при постановці на облік додатково було проведено визначення рівня 25(OH)D (рис. 1) в сироватці крові імунохімічним методом з електрохемілюмінесцентною детекцією на аналізаторі Cobas 6000 за тест-системами Roche Diagnostics (Швейцарія). РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Згідно з нашими результатами, переважна більшість (73 %) вагітних має дефіцит вітаміну D, субоптимальний рівень визначається у 20 % і лише 7 % мають оптимальний рівень. Звертає на себе увагу частота діагностованого дефіциту вітаміну D у повторновагітних, майже 90 % мають рівень 25(OH)D нижче 20 нг/мл, тоді як у першовагітних дефіцит визначається у 50 %. Слід зазначити, що частота дефіциту вітаміну D 40

була вищою у вагітних жінок, котрі мають грудне вигодовування в анамнезі. У обстежених нами вагітних тривалість грудного вигодовування становить від 6 міс. до 2 років. Це свідчить про те, що повторновагітні, які тривалий час годували грудьми, знаходяться в групі високого ризику розвитку недостатності та дефіциту вітаміну D порівняно з вагітними, які будуть народжувати вперше. Для профілактики ускладнень протягом гестаційного періоду необхідно підтримувати рівень вітаміну D в межах 30–40 нг/мл. Залежно від отриманих результатів вагітні розподілені на три групи. До I групи ввійшли вагітні з недостатністю, рівень 25(OH)D нижче 30 нг/мл, II групу склали вагітні з дефіцитом, 25(OH)D нижче 20 нг/мл, в III групу ввійшли вагітні з оптимальним рівнем вітаміну D. Вагітним І та ІІ групи підібрана індивідуальна доза вітаміну D залежно від вихідного рівня 25(ОН)D та маси тіла. Корекція проводитиметься впродовж 1 міс., після чого буде проведено контроль рівня вітаміну D в сироватці крові. Оскільки у вагітних III групи вміст холекальциферолу знаходиться на оптимальному рівні, додаткова корекція проводитися не буде. Для вагітних цієї групи буде проведено визначення вмісту 25(ОН) D в динаміці для оцінки зміни концентрації вітаміну D протягом даного періоду вагітності.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Грищенко та ін.

ВИСНОВКИ

Отримані результати дослідження свідчать про те, що сучасні вагітні жінки, котрі мешкають у місті навіть за необтяженої вагітності, мають дефіцит вітаміну D. Показники рівня вітаміну D (рис. 1) вказують на те, що харчова поведінка обстежених вагітних жінок та якісна характеристика продуктів не цілком підтримують достатній рівень холекальциферолу. Також, коли проходить малий проміжок часу між пологами, жіночий організм не встигає відновити запаси всіх необхідних вітамінів та мікроелементів, в тому числі вітаміну D, тому в наступну вагітність жінка вступає вже на тлі дефіциту.

Основним із завдань акушерсько-гінекологічної служби є організація диспансерного нагляду за вагітними, метою якого є забезпечення здоров’я жінки та народження здорової дитини. Ураховуючи значущість вітаміну D для нормального перебігу вагітності та розвитку плода, одним з перспективних напрямів у профілактиці ускладнень гестаційного періоду є розробка та впровадження в систему охорони здоров’я методів усунення та запобігання дефіциту вітаміну D як на етапі прегравідарної підготовки, так і під час вагітності.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Значение дефицита витамина D в развитии заболеваний человека / Реушева С. В. и др. // Успехи современного естествознания. 2013. № 11. C. 27–31. 2. Недостатність вітаміну D в генезі порушень репродуктивного здоров’я / Татарчук Т. Ф. та ін. // Український медичний часопис. 2015. № 5. С. 57–60. 3. Перспективы изучения биологической роли витамина D / Семин С. Г. та ін. // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2012. № 91(2). С. 122–131. 4. Пирогова В. І., Жемела Н. І. Перебіг гестаційного процесу у вагітних з нестачею або дефіцитом вітаміну D // Здоровье женщины. 2015. № 5 (101). С. 24–27. 5. Поворознюк В. В. Состояние проблемы остеопороза и других метаболических заболеваний скелета в Украине // Нов. мед. фармац. 2014. Т. 3 (487). С. 10–13. 6. Спиричев В. Б. О биологических эффектах витамина D // Педиатрия. 2011. Т. 90 (6). С. 113–119. 7. Сучасні стратегії клінічного менеджменту вітаміну D у практиці акушера-гінеколога / Булавенко О. В. та ін. // Репродуктивна ендокринологія. 2018. №1 (39). С. 38–43. 8. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline / Holick M. F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96, № 7. P. 1911–1930. 9. Lapillonne A. Vitamin D deficiency during pregnancy may impair maternal and fetal outcomes // Med. Hypotheses. 2010. Vol. 74 (1). Р. 71–75. 10. Morris H. A., Anderson P. H. Autocrine and paracrine actions of vitamin D // Clin. Biochem. Rev. 2010. Vol. 31 (4). Р. 129–138. 11. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe — recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency / Pudowski P. et al. // Endokrynologia Polska. 2013. Vol. № 64 (4). Р. 319–327. 12. Vitamin D. PTH and calcium levels in pregnant women and their neonates / Bowyer L. et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2009. Vol. 70. Р. 372–377. 13. Vitamin D supplementation during pregnancy: double-blind, randomized clinical trial of safety and eff ectiveness / Hollis B. W. et al. // J. Bone Miner. Res. 2011. Vol. 26 (10). Р. 2341–2357. 14. Wagner C. L., Greer F. R. Prevention of ricks and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents // Pediatrics. 2008. Vol. 122, № 5. P. 1142–1152.

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

41


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Грищенко та ін.

ОСОБЕННОСТИ ВИТАМИН D СТАТУСА СРЕДИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА Проф. О. В. Грищенко, Т. И. Гоман Поскольку беременность является очень важным периодом в жизни женщины, большое значение для нормального развития гестационного процесса имеет обеспечение насыщенности организма витаминами и минералами, среди которых одним из важнейших является витамин D. Дефицит витамина D может вызвать осложнения беременности, такие как преэклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды. Рассмотрена проблема и причины недостаточности и дефицита витамина D у беременных, проживающих в условиях большого города. Показаны механизмы его действия и классические и «неклассические» эффекты регуляции важнейших функций организма. В качестве маркера уровня витамина D в плазме крови используют содержание 25-гидроксикальциферола (25 (ОН) D). Данный показатель отражает как образование витамина D в коже под действием ультрафиолета, так и его поступление в организм с пищей животного и растительного происхождения. Приведенные результаты собственного исследования свидетельствуют о том, что подавляющее большинство современных беременных женщин, проживающих в городе, даже при неосложненной беременности, имеют дефицит витамина D. Показана частота диагностированного дефицита у первобеременных и повторнобеременных женщин. Следует отметить, что частота диагностирования дефицита витамина D была выше у беременных женщин, имеющих грудное вскармливание в анамнезе. Это свидетельствует о том, что повторнобеременные, которые длительное время кормили грудью, находятся в группе высокого риска возникновения недостаточности и дефицита витамина D по сравнению с беременными, которые будут рожать впервые. Полученные показатели уровня витамина D указывают на то, что пищевое поведение обследованных беременных женщин и качественная характеристика продуктов не в полной мере поддерживают достаточный уровень холекальциферола. Учитывая значимость витамина D для нормального течения беременности и развития плода, одним из перспективных направлений в профилактике осложнений гестационного периода является разработка и внедрение в систему здравоохранения методов устранения и предотвращения дефицита витамина D как на этапе прегравидарной подготовки, так и во время беременности . Ключевые слова: беременные женщины, витамин D, диагностика, гестационный период.

42

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ УДК 616-089.8–036-456:612.13 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.043

ФОРМИРОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ОТВЕТА ПРИ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОМ РЕЖИМЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Доц. О. В. Кравец ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины» Инфузионная терапия является неотъемлемым способом возмещения объемного истощения у больных с острой абдоминальной патологией и влияет на результаты лечения. Цель работы — оценить состояние центральной и периферической гемодинамики при целенаправленном режиме инфузионной терапии у больных высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией. Было обследовано 35 больных с острой абдоминальной патологией, оперированных ургентно, в объеме — лапаратомия. Определяли показатели центральной и периферической гемодинамики на протяжении 10 суток послеоперационного периода. Методом неинвазивной биоэлектрической реографии мониторным комплексом «Диамант-М» были определены показатели центральной гемодинамики: сердечный индекс, ударный объем, ударный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов. Периферический перфузионный индекс оценивался по данным аппарата «+BIOMED». Результаты работы: определяли восстановление до нормы ударного объема сердца, сердечного индекса, частоты сердечных сокращений с первых суток после операции. В те же сроки отмечены нормальные значения тканевой перфузии. Данные показатели сохранялись до конца наблюдения. Выводы: Целенаправленный режим инфузионной терапии у больных высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией позволяет провести коррекцию объемного истощения путем сохранения относительно гиподинамического типа кровообращения на фоне тахикардии, вазоспазма и супранормальных клинических гемодинамических показателей первые 6 часов лечения, поддержания нормодинамического типа кровообращения с 1-х по 3-и сутки на фоне высокого периферического сопротивления, формирования относительно гиподинамического типа кровообращения с 5-х по 7-е сутки на фоне сохраняющегося вазоспазма, сохранения тканевой перфузии с 1-х по 10-е сутки послеоперационного периода. Ключевые слова: ургентная лапаратомия, высокий хирургический риск, целенаправленный режим инфузионной терапии, центральная гемодинамика. Инфузионная терапия (ИТ) является неотъемлемым способом возмещения объемного истощения у больных с острой абдоминальной патологией и влияет на результаты лечения. Однако определение необходимого объема инфузионной терапии проводится на основе субъективных критериев, что формирует значительные отличия в рекомендуемых клинических протоколах ИТ [6–8]. Одним из современных решений данного вопроса является использование мониторинга сердечного выброса как объективного критерия оценки необходимого объема внутривенной жидкости и/или введения инотропных препаратов в рамках алгоритма целенаправленной ИТ № 3  (35) ’ 2019

(ЦНТ) [2, 5]. Согласно литературным данным ЦНТ модифицирует пути воспаления, улучшает тканевую перфузию и оксигенацию, улучшают послеоперационный исход у пациентов высокого хирургического риска [2]. Использование алгоритмов ЦНТ было рекомендовано Национальным институтом здравоохранения и передового опыта Великобритании (NICE), Национальной службой здравоохранения Великобритании, Французским обществом анестезиологии (Société Francaise d’Anesthésie Réanimation) и Европейским обществом анестезиологии [2]. Инициативная группа ученых США в програмах Medicare и Medicaid [2] также подчеркивают важность

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

43


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ «точного управления жидкостью» в периоперационном периоде. Однако внедрение ЦНТ в клиническую практику проходит очень медленно и лишь единичные лечебные учреждения применяют данную концепцию ведения пациентов высокого хирургического риска [9]. По данным систематического обзора Кохран, эффективность ЦНТ подтверждается небольшим объемом клинических исследований разнородных нозологических форм и не является доказательной для разрешения противоречий оценки риск/ польза [10]. Цель работы  — оценить состояние центральной и периферической гемодинамики при целенаправленном режиме инфузионной терапии у больных высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

После одобрения этической комиссией ГУ ДМА МОЗУ было обследовано 35 больных с острой абдоминальной патологией, оперированных ургентно в объеме лапаратомия, из них мужчин — 18 (51 %), женщин — 17 (49 %). Средний возраст пациентов составил 71 [Me — 60:75] год. Хирургическая патология распределялась как острая кишечная непроходимость (n = 14), перфоративная язва желудка, двенадцатиперстной кишки (n = 5), ущемленная грыжа (n = 16). Критерии включения: ургентная лапаратомия; возраст более 45 и менее 75 лет; степень объемного истощения более 10 % и менее 30 % [1]; степень хирургического риска — высокая (прогнозируемый процент возникновения послеоперационных осложнений и летальности 50 % и более по шкале Р-POSSUM) [3]; степень анестезиологического риска по ASA — ІІІ; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: плановые хирургические вмешательства; возраст менее 45 и более 75 лет; степень объемного истощения менее 10 % и более 30 %; степень хирургического риска — легкая, средняя (прогнозируемый процент возникновения послеоперационных осложнений и летальности менее 50 % по шкале Р-POSSUM); желудочно-кишечные кровотечения; объем интраоперационной кровопотери выше I уровня по Брюсову; степень анестезиологического риска по ASA І-ІІ-IY; отказ пациента от участия в исследовании. 44

О. В. Кравець

Предоперационная подготовка больных проводилась в условиях отделения интенсивной терапии согласно протоколу Министерства охраны здоровья Украины № 297 (02.04.2010) [1]. Согласно протоколу ЦНТ на основании предоперационной оценки гемодинамических показателей ударного объема (УО), сердечного индекса (СИ), среднего артериального давления (САД) и определения объем-реактивности (fluid responsiveness) — ответной реакции на инфузионную нагрузку тестом «пассивного поднятия ног» пациенты получали инфузию 500 мл сбалансированного кристаллоидного раствора внутривенно струйно на протяжении 10–15 мин. Увеличение УО на 10 % и более от исходного оценивалось как положительный ответ на инфузию. Это являлось основанием для проведения дальнейшей терапии под контролем, после каждой инфузии, УО в качестве гемодинамической цели. В последующем пациенты велись согласно рестриктивному режиму ИТ и получали 2,5 мл ̸кг ̸час сбалансированного кристаллоидного раствора. В случае отрицательного ответа на инфузионную нагрузку пациентам, на фоне рестриктивного режима ИТ, назначался допамин в инотропной дозировке 2–10 мкг к̸ г–1 м ̸ ин–1 до достижения минимального CИ 2,5 л/мин/м2 как альтернативы предотвращения низких значений УО. После достижения целевых значений СИ и оптимизации УО проводилась оценка САД. При значениях САД < 65 мм рт. ст. пациентам назначался допамин в вазопрессорной дозировке — 11–15 мкг к̸ г–1 м ̸ ин–1. Контроль указанных гемодинамических параметров проводился каждые 6 час до их стабилизации [2]. Изучаемые показатели, измеренные на здоровых добровольцах (n = 40), принимались значениями нормы. Точки контроля: до операции; 6-й час периоперационного периода; 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е и 10-е сутки после операции. Изучали такие клинические показатели гемодинамики, как частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД). Расчет среднего артериального давления (СрАД) проводили по формуле 1 [1]: СрАД = (2(ДАД) + САД)/3, (1) где ДАД — диастолическое давление, САД — систолическое давление.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. В. Кравець

Методом неинвазивной биоэлектрической реографии мониторным комплексом КМ-АР-01 «Диамант-М» V11.0 (Россия) определяли показатели центральной гемодинамики: сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Периферический перфузионный индекс (ППИ) оценивали аппаратным комплексом «+BIOMED» (Китай) [4]. Изучаемые показатели, измеренные на здоровых добровольцах (n = 40), принимали за значения нормы. Точки контроля: до операции; 6-й час периоперационного периода; 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е и 14-е сутки после операции. Статистический анализ результатов проведен пакетом MSExcel 2007, Statistica 6. Результаты представлены M ± m, статистически достоверным принимался уровень p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходное состояние пациентов высокого хирургического риска до проведения терапии характеризовалось сниженным на 23 % (p < 0,05) от нормы УО и СИ, что формировало умеренно гиподинамический тип кровообращения. Тканевая перфузия сохраняла значения нижней границы нормы на фоне увеличения ЧСС на 45 % (p < 0,05) и ОПСС — на 84 % (p < 0,05) от

нормы. Это увеличивало СрАД на 35 % (p < 0,05) от нормы (табл. 1). Согласно концепции объем-реактивности (fluid responsiveness), после выполнения теста «пассивного поднятия ног» определили положительный ответ у 23 (65 %) пациентов. Последующее проведение теста с инфузионной нагрузкой, под контролем динамики УО, установило объем-чувствительность у 25 (72 %) пациентов, которым начинали проводить волемическую терапию под контролем вариабельности УО. Десять пациентов, объем-реактивность которых была отрицательная, были переведены на рестриктивный режим ИТ в сочетании с введением допамина в инотропной дозировке 2–10 мкг/кг–1/мин–1. Через 6 часов от начала проведения ИТ в общей группе пациентов определяли формирование относительно гиподинамического типа кровообращения. Так, показатели СИ составляли 85 % (p < 0,05) нормы и УО — 88 % (p < 0,05) нормы, при увеличении ЧСС на 32 % (p < 0.05) от нормы, ОПСС — 63 % (p < 0.05) от нормы. Хотя показатель УИ не достигал нормы на 12 % (p < 0,05), тканевая перфузия восстанавливалась. Это подтверждалось нормальными показателями ППИ и сопровождалось супранормальными клиническими показателями ЦВД и СрАД (табл. 1). Таблица 1

Показатели центральной и периферической гемодинамики при целенаправленном режиме ИТ у больных высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией Показатель

Норма Исходно

6 чаc

1 сутки

2 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

14 сутки

ЧСС 74 107 ± 3,0* 98 ± 2,3† 94 ± 3,5*† 78 ± 3,3† 80 ± 2,4*† 74 ± 3,3† 75 ± 2,2 78 ± 2,3 (уд-1) УО 80 70 ± 7,5* 78 ± 3,7† 72 ± 2,3*† 82 ± 3,5† 71 ± 2,9*† 68 ± 3,7* 74 ± 3,4† 74 ± 2,3 (мл) УИ 52 30,5 ± 4,0* 40,7 ± 1,4*† 42,3 ± 2,1* 49,3 ± 2,1† 44,9 ± 1,3* 45,5 ± 0,9* 49,2 ± 2,3† 50,3 ± 2,0 (мл/м2) СИ 3.9 3,3 ± 0,1* 3,31 ± 0,2* 3,4 ± 0,1* 3,7 ± 0,1 3,5 ± 0,1 3,3 ± 0,1* 3,6 ± 0,1 3,9 ± 0,1 (л/мин/м2) СрАД 80 107 ± 2,0* 97 ± 2,3*† 87 ± 2,2† 85 ± 2,2 74 ± 1,1† 76 ± 1,3 76 ± 2,1 74 ± 2,1 (мм рт. ст.) 2353 2082 2006 2438 1794 1958 2013 1534 ОПСС 1279 ± 342* ± 110*† ± 90* ± 102*† ± 104*† ± 113* ± 146*† ± 103† (дин×с/см5) ЦВД 4,4 1,8 ± 0,03* 8,8 ± 0,1† 6,2 ± 0,1† 4,4 ± 0,2† 4,8 ± 0,1 4,4 ± 0,2 4,4 ± 0,3 4,9 ± 0,2 (мм рт. ст.) ППИ 1,5 1.3 ± 0,03* 1.8 ± 0,1† 2.0 ± 0,1 1.7 ± 0,2† 1.8 ± 0,1 1.9 ± 0,1 1.7 ± 0,1 2.7 ± 0,2† (абс. зн.) Примечание: * — p < 0,05 в сравнении с нормой; † — p < 0,05 в сравнении с предыдущим этапом наблюдения. № 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

45


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ На 1-е сутки после операции установлена стабилизация УО на фоне нормодинамического типа кровообращения и сохранения вазоспазма и тахикардии. Так, ЧСС превышала норму на 27 % (p < 0,05), ОПСС — 57 % (p < 0,05). Физиологические показатели тканевой перфузии подтверждались ППИ, находящимися в границах нормы, и сопровождались сниженным УИ на 19 % (p < 0,05) от нормы. Достоверных отличий изучаемых показателей на 3-и сутки послеоперационного периода не обнаружили. На 5-е сутки наблюдения отмечали повторное формирование относительно гиподинамического типа кровообращения, когда значения СИ составляли 85 % (p < 0,05) нормы, УО — 86 % (p < 0,05) нормы, на фоне нормального ЧСС и вазоспазма. Показатели ОПСС превышали норму на 53 % (p < 0,05). При этом нарушения тканевой перфузии не было, что подтверждалось нормальными значениями ППИ, при сниженном на 13 % (p < 0,05) от нормы УИ. Клинические гемодинамические показатели были стабильными. С 7-х суток наблюдения отмечен регресс описанных гемодинамических изменений и восстановление изучаемых показателей к 10-м суткам.

О. В. Кравець

ВЫВОДЫ

Целенаправленный режим ИТ у больных высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией позволяет провести коррекцию объемного истощения путем: – сохранения относительно гиподинамического типа кровообращения на фоне тахикардии, вазоспазма и супранормальных клинических гемодинамических показателей первые 6 час лечения; – поддержания нормодинамического типа кровообращения с 1-х по 3-и сутки на фоне высокого периферического сопротивления; – формирования относительно гиподинамического типа кровообращения с 5-х по 7-е сутки на фоне сохраняющегося вазоспазма; – сохранения тканевой перфузии с 1-х по 10-е сутки послеоперационного периода. Перспективы дальнейших исследований — планируется проведение сравнительного анализа гемодинамического ответа, формирующегося при целенаправленном и рестриктивном режимах инфузионной терапии, у больных с острой хирургической патологией.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Березницький Я. С., Бойко В. В., Брусніцина М. П. Стандарти організації та професійно орієнтовані протоколи надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота (відомча інструкція) / под. ред. Я. С. Березницького. Дніпро : Дніпро-VAL, 2008. 256 с. 2. Perioperative goal-directed therapy and postoperative outcomes in patients undergoing high-risk abdominal surgery: a historical-prospective, comparative effectiveness study / Cannesson М. et al. // Crit Care. 2015. Vol. 19 (1). Р. 261–278. 3. Carlisle J. B. Risk prediction models for major surgery: composing a new tune // Anaesthesia. 2019. Vol. 74. Р. 7–12. 4. Tissue perfusion and oxygenation to monitor fluid responsiveness in critically ill, septic patients after initial resuscitation: a prospective observational study / Klijn E. et al. // Anaesthesia. 2015. Vol. 29. Р. 707–712. 5. Murray D. Improving outcomes following emergency laparotomy // Anaesthesia. 2014. Vol. 69. Р. 300–305. 6. O’Neal J. B., Shaw A. D. Goal-directed therapy in the operating room: is there any benefit? // Curr Opin Anaesthesiol. 2016. Vol.  29 (1). Р. 80–84. 7. Effect of a perioperative, cardiac outputguided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review / Pearse R. M. et al. // JAMA. 2014. Vol. 11. Р. 2181–2190. 8. Perioperative goal-directed hemodynamic optimization using noninvasive cardiac output monitoring in major abdominal surgery: a prospective, randomized, multicenter, pragmatic trial: POEMAS Study (PeriOperative goaldirected thErapy in Major Abdominal Surgery) / Pestaña D. et al. // Anesth. Analg. 2014. Vol. 119 (3). Р. 579–587. 9. Anderson Iain et al. Update to the high-risk patient released by RCS England. NELA Project Team. Fourth Patient Report of the National Emergency Laparotomy Audit RCoA ; Healthcare Quality Improvement Partnership as part of the National Clinical Audit Programme on behalf of NHS England and the Welsh Government, UK. Produced by the Publications Department Royal College of Anaesthetists, London, 2018. 135 р. Dep. 23.08.18, № WC1R 4SG. 10. Perioperative restrictive versus goal-directed fluid therapy for adults undergoing major non-cardiac surgery / Wrzosek A. et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. Vol. 8. № CD012767.

46

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


О. В. Кравець

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

ФОРМУВАННЯ ГЕМОДИНАМІЧНОЇ ВІДПОВІДІ ПРИ ЦІЛЕСПРЯМОВАНОМУ РЕЖИМІ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ ВИСОКОГО ХІРУРГІЧНОГО РИЗИКУ З ГОСТРОЮ АБДОМІНАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ Доц. О. В. Кравець Інфузійна терапія є невід’ємним способом відшкодування об’ємного виснаження у хворих з гострою абдомінальною патологією і впливає на результати лікування. Мета роботи — оцінити стан центральної та периферичної гемодинаміки при цілеспрямованому режимі інфузійної терапії у хворих високого хірургічного ризику з гострою абдомінальною патологією. Було обстежено 35 хворих з гострою абдомінальною патологією, прооперованих ургентно, в обсязі — лапаратомія. Визначали показники центральної та периферичної гемодинаміки протягом 10 діб післяопераційного періоду. Методом неінвазивної біоелектричної реографії моніторним комплексом «Діамант-М» були визначені показники центральної гемодинаміки: серцевий індекс, ударний об’єм, ударний індекс, загальний периферичний опір судин. Периферичний перфузійний індекс оцінювався за даними апарату «+BIOMED». Результати роботи: визначали відновлення до норми ударного об’єму серця, серцевого індексу, частоти серцевих скорочень з першої доби після операції. У цей же термін відзначено нормальні значення тканинної перфузії. Зазначені значення показників зберігалися до кінця спостереження. Висновки: Цілеспрямований режим інфузійної терапії у хворих високого хірургічного ризику з гострою абдомінальною патологією дає змогу провести корекцію об’ємного виснаження шляхом збереження відносно гіподинамічного типу кровообігу на тлі тахікардії, вазоспазму і супранормальних клінічних гемодинамічних показників перші 6 годин лікування, підтримки нормодинамічного типу кровообігу з 1-ої по 3-ю добу на тлі високого периферичного опору, формування відносно гіподинамічного типу кровообігу з 5-ої по 7-у добу на тлі вазоспазму, збереження тканинної перфузії з 1-ої по 10-ту добу післяопераційного періоду. Ключові слова: ургентна лапаратомія, високий хірургічний ризик, цілеспрямований режим інфузійної терапії, центральна гемодинаміка.

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

47


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ УДК 616.12-008.331.1-06:[616.33+616.329]-008.05 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.048

РОЛЬ ГРЕЛИНА В ФОРМИРОВАНИИ КОМОРБИДНОГО ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА Проф. А. А. Опарин, проф. А. Г. Опарин, А. А. Кудрявцев Харьковская медицинская академия последипломного образования Изучена роль грелина в механизмах формирования коморбидного течения ГЭРБ и СД 2 типа у лиц молодого возраста с учетом окислительного стресса. Обследовано четыре группы пациентов с ГЭРБ и СД 2 типа легкой и средней тяжести и изолированной ГЭРБ. Установлено, что у пациентов отмечалась нормализация гликемии с первых дней терапии. У больных всех групп снизилась интенсивность симптоматики ГЭРБ — изжоги, интенсивность диспепсических явлений. Показано, что у больных с ГЭРБ и СД 2 типа отмечается выраженное изменение уровня грелина. Установлена корреляционная зависимость между степенью выраженности, особенностями симптоматики, изменением уровней грелина, супероксиддисмутазы и ТБК крови. Включение актовегина в схему лечения больных ГЭРБ и СД способствует сокращению периода обострения СД и ГЭРБ при одновременной нормализации уровня грелина, окислительного стресса. Ключевые слова: грелин, актовегин, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сахарный диабет 2 типа, окислительный стресс, антиоксидантная защита. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных проблем в современной гастроэнтерологии. Это обусловлено целым рядом причин. Распространенность заболевания достигает 25 % среди всех взрослых лиц, а также отмечается ярко выраженная тенденция к дальнейшему ее росту с темпом ежегодного прироста около 5 % [1, 4, 6, 10]. Возрастающая актуальность данной проблемы связана с клинической значимостью и широкой распространенностью заболевания во всем мире, которая составляет 40–60 % в странах Восточной Европы, причем у 45–80 % пациентов обнаруживается эзофагит [1, 8, 15, 16]. Последние десятилетия ГЭРБ стала одним из наиболее широко распространенных гастроэнтерологических заболеваний, оказывающих значимое клиническое влияние не только на качество жизни пациентов, но и на нагрузку терапевтов, врачей общей практики, эндоскопистов как за счёт роста обращаемости пациентов, увеличения количества диагностических, в том числе инвазивных процедур, так и из-за развития таких грозных осложнений, как эрозивный или 48

язвенный эзофагит, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода. За последние десятилетия ГЭРБ стала одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Изжога как основной симптом ГЭРБ беспокоит 61,7 % мужчин и 63,6 % женщин [2, 5, 10, 13]. Одной из наиболее часто сопутствующих ГЭРБ патологий является сахарный диабет (СД). Так, в том числе по данным суточной рН-метрии пищевода, ГЭРБ встречается у 18,8–45,6 % взрослых пациентов с СД 1 типа. При этом многие авторы указывают на бессимптомное течение ГЭРБ у большинства пациентов. В то же время у взрослых больных с СД определяется высокая доля (53,5–81,8 %) рефлюкс-эзофагита в общей структуре ГЭРБ [3, 7, 9, 14]. При этом ГЭРБ чаще встречается при СД 2 типа в сравнении с СД 1 типа (31,1 % по сравнению с 19,6 %), а кетоацидоз способствует этому развитию. Особенностью течения ГЭРБ у пациентов с СД является мало- или бессимптомный характер, объясняемый наличием нейропатии, которая приводит к снижению давления нижнего пищеводного сфинктера (гипергликемия увеличивает время «переходных расслаблений»),

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. А. Опарін та ін.

уменьшению амплитуды и частоты перистальтических волн, возрастанию асинхронных и неэффективных волн пищеводных сокращений, запаздыванию желудочной секреции. Учитывая, что 80 % пациентов с СД 2 типа имеют избыточную массу тела, следует обратить внимание на то, что эта категория пациентов подвержена развитию частых эпизодов рефлюкса в сравнении с пациентами с нормальной массой тела [4, 6, 8]. В то же время исследования, изучавшие взаимосвязь СД и ГЭРБ, вызвали противоречивые данные. Часть исследований указывает на положительную связь между СД или метаболическим синдромом и ГЭРБ, в то время как в других публикациях сообщается об отсутствии связи между этими состояниями [3, 12, 15]. Сахарный диабет 2 типа у лиц молодого возраста существенно видоизменяет патогенез ГЭРБ, ее клиническое течение, а та, в свою очередь, влияет на течение патогенеза и клинической картины сахарного диабета, что, в свою очередь, отображается на лечении обоих заболеваний. Изучение проблемы у пациентов молодого возраста особенно актуально, поскольку у них только начинает формироваться эта коморбидная патология. Использование современных методов комплексной диагностики, назначение адекватной и дифференцированной терапии значительно улучшают прогноз клинического течения заболеваний, способствует улучшению показателей качества жизни пациентов, что позволяет решить медицинскую и социальную составляющую этой проблемы. Заслуживает внимания и тот факт, что на сегодняшний день большое количество вопросов, связанных с формированием этой коморбидной патологии, остается до конца не изученными и не раскрытыми. Это объясняет отсутствие совершенных способов диагностики и терапевтической тактики относительно таких пациентов, что требует дальнейшего изучения. Немаловажным является факт того, что назначение пациентам таблетированных гипогликемических препаратов  — производных сульфанилмочевины (амарил, глибенкламид), постпрандиальных регуляторов (метформин) провоцирует у них появление симптомов диспепсии, которые также являются одним из проявлений ГЭРБ [17, 18]. Одним из гормонов, которому в последние годы уделяется важное № 3  (35) ’ 2019

место в нарушении метаболических показателей, является грелин. Показано, что концентрация грелина снижается при различных метаболических процессах, в том числе при сахарном диабете 2 типа. Этот гормон играет важную роль в регуляции функций органов желудочно-кишечного тракта. На развитие постпрандиальной гипергликемии также влияет факт снижения концентрации грелина, что приводит к замедлению опорожнения желудка, что является одним из патогенетических звеньев развития ГЭРБ и СД 2 типа. Грелин также играет роль в метаболизме глюкозы и инсулина, поэтому изменение его уровня в крови негативно влияет на гликемический профиль пациентов, клиническое течение и тяжесть симптоматики СД 2 типа [7, 12]. Все эти факты значительно ухудшают показатели качества жизни пациентов с такой коморбидной патологией, что приводит к формированию у пациентов симптоматики тревожности, апатии, депрессии, а также нарушению сна и изменению аппетита и насыщения пациентов, что в свою очередь усугубляет течение как ГЭРБ, так и СД 2 типа, поэтому они требуют комплексного подхода к терапии обеих патологий. Все вышеперечисленное подтверждает, что многие патогенетические механизмы формирования у одного пациента этой коморбидной патологии, в том числе и роль окислительного стресса и гормона насыщения — грелина, который занимает важное место в механизмах формирования как СД 2 типа, так и ГЭРБ, до конца остается не изученной и требует дальнейших исследований. Цель работы — изучить роль грелина в механизмах формирования коморбидного течения ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа у лиц молодого возраста с учетом окислительного стресса. Исходя из поставленной цели, нами были сформулированы задачи исследования: Изучить особенности содержания грелина у больных с изолированной ГЭРБ и ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа. Изучить корреляционную зависимость между уровнем содержания грелина, тяжестью течения ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа и особенностями окислительного стресса. Изучить влияние актовегина на содержание грелина, клиническое течение ГЭРБ с СД 2 типа

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

49


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. А. Опарін та ін.

у лиц молодого возраста и показатели окисли- аффинной хроматографии, согласно классифительного стресса. кации МКБ-10. Диагноз ГЭРБ устанавливали согласно МонМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ реальскому консенсусу (2006) с учетом клиниДля получения результатов проведено иссле- ческой картины и данных фиброгастродуоденодование четырех групп пациентов, страдающих скопии (ФГДС), и классификации МКБ-10. При ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа легкой и сред- ФГДС у всех больных как первой, так и второй ней тяжести и изолированной ГЭРБ. группы была выявлена отечность и гиперемия Первая группа включала 21 пациента  — слизистой оболочки пищевода. То есть по полу, 11 мужчин и 10 женщин в возрасте 19–42 года возрасту и клинической картине обе группы (средний возраст 36,4 ± 0,72 лет), страдающих больных были однородными и практически не ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа, которые полу- отличались друг от друга. чали стандартную терапию — метформин. Доза Критериями исключения пациентов из исслерассчитывалась с учетом уровня гликемического дования были: наличие других заболеваний внупрофиля. Также лечение включало омепразол тренних органов и нейроэндокринной системы, 20 мг 2 раза в сутки и актовегин 200 мг 2 раза а также отказ больного от участия в исследовании. в сутки. За нормы были приняты средние показатели Вторая группа включала 23 пациента  — 20 здоровых лиц того же возраста и пола. 11 мужчин и 12 женщин в возрасте 20–44 года Продолжительность заболевания ГЭРБ (средний возраст 35,3 ± 0,84 года), страдающих в обеих группах не превышала 5 лет, тяжесть симГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа, которые полуптоматики была умеренной, признаков пищевода чали только стандартную терапию — метфорБаррета и атрофии слизистой оболочки пищевода мин, доза которого рассчитывалась на основании и желудка при ФГДС обнаружено не было. показателей углеводного обмена и омепразол Программа обследования включала: опреде20 мг 2 раза в сутки. ление степени компенсации углеводного обмена Третья группа включала 19 пациентов с изолированной ГЭРБ (10 мужчин и 9 женщин) в воз- по уровню глюкозы крови и гликозилированрасте 18-40 лет (средний возраст 34,3 ± 0,59 лет). ного гемоглобина HbA1c хроматографическим Больные получали стандартную терапию — оме- методом; уровень грелина определялся иммупразол 20 мг 2 раза в сутки 1 мес. и актовегин ноферментным методом с использованием стандартного набора реактивов (SOD1 ELISA SYSTEM 200 мг 2 раза в сутки. Четвертая группа состояла из 23 пациентов производства фирмы LSbio — США); уровень с изолированной ГЭРБ (12 мужчин и 11 женщин), окислительного стресса оценивался по уровню того же возраста 19–43 года (средний возраст супероксиддисмутазы, определяемого иммуно33,7 ± 0,64 года), чье лечение включало омепразол ферментным методом с использованием стандартного набора реактивов (SOD1 ELISA SYSTEM 20 мг 2 раза в сутки в течение 1 мес. Контрольная группа включала 20 практи- производства фирмы LSbio — США) и по диаметру чревного ствола и скорости кровотока в нем, чески здоровых лиц того же пола и возраста. Все исследования проводились в соответ- поскольку защитная функция слизистой пиществии с Хельсинской декларацией, процедуры вода обеспечивается нормальной регенерацией были одобрены локальным этическим комитетом. эпителия при адекватном состоянии регионарУ всех больных было получено информированное ного кровотока. Изучение регионарного кровотока проводилось при помощи ультразвукового согласие на участие в исследовании. Диагноз СД 2 типа устанавливался в соответ- исследования, выполняемого на аппарате ALOKA ствии с современными критериями, предложен- SSD-750 (производство Япония) и ULTIMA pro-30 ными экспертами ВООЗ и IDF (международной (производство Украина). Антиоксидантную защиту слизистого барьера федерации диабета, 2016), включая определение гликемического профиля, а также изучение ком- по уровню тиобарбитуровой кислоты в сывопенсации углеводного обмена по уровню гли- ротке крови, которые оценивали по методу козилированного гемоглобина HbA1c методом Л. И. Андреевой с использованием тест-набора 50

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. А. Опарін та ін.

для определения перекисных липидов фирмы АГАТ (производство Россия). О тяжести клинической симптоматики судили на основании проведения анкетирования по унифицированному опроснику GERD-HRQL. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием программы Windows Statistica 6.0. Сопоставление показателей в группах проводили методом параметрической (t — критерий Стьюдента) статистики. Взаимосвязь между показателями в группах оценивали с помощью корреляционного анализа Пирсона (r — коэффициент корреляции). Для всех видов анализа статистической значимости считали различия при р < 0,05. Работа выполнена с соответствии с НИР кафедры терапии, ревматологии и клинической фармакологии ХМАПО: «Патогенетические механизмы формирования коморбидной патологии у студентов, страдающих ГЭРБ и их коррекция» (госрегистрация № 0110U002441). РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании было установлено, что у пациентов, страдающих ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа, отмечалась нормализация показателей уровня гликемии с первых дней проведенной терапии. У больных всех групп снизилась интенсивность клинических проявлений ГЭРБ — изжоги и количество ее эпизодов, снизилась частота и интенсивность диспепсических явлений, в частности отрыжки. Причем, у пациентов, которые дополнительно получали актовегин, сроки наступления выраженного облегчения состояния были короче на 1–3 дня и в среднем составили 5,7 ± 1,21, в то время как у пациентов, находившихся только на стандартной терапии, клиническая ремиссия наступала спустя 8,3 ± 1,64 дня, что было статистически дольше (p < 0,5), чем у больных первой группы. Одновременно с этим установили, что на фоне проведения 4-недельного курса лечения у пациентов всех четырех групп увеличился уровень грелина и снизились показатели окислительного стресса. В частности, в группе пациентов с изолированным ГЭРБ, получавших дополнительно актовегин, показатели грелина увеличились в среднем с 3,5 нг/мл до 4,7 нг/мл и практически приблизились к показателям группы контроля (5,0 нг/мл) (р < 0,05). У пациентов с ГЭРБ, не получавших актовегин, динамика роста грелина была № 3  (35) ’ 2019

несколько ниже: 3,6 нг/мл до лечения и 4,1 нг/ мл после. У пациентов с ГЭРБ с сопутствующим сахарным диабетом, получавших актовегин, также отмечалась тенденция к росту грелина: 1,2 нг/мл до лечения и 4,5 нг/мл после лечения. При этом эта динамика была значительно лучше, чем у пациентов с ГЭРБ с сопутствующим сахарным диабетом, не получавших дополнительно актовегин — 1,1 нг/мл до лечения и 3,4 нг/мл после лечения. У больных всех групп на фоне проведенного 4-недельного курса лечения уменьшились показатели тиобарбитуровой кислоты крови. В частности, в группе пациентов с изолированным ГЭРБ, получавших дополнительно актовегин, показатели тиобарбитуровой кислоты крови уменьшились в среднем с 6,56 мкмоль/л до 2,5 мкмоль/л и  практически приблизились к показателям группы контроля (2,28 ± 0,3 мкмоль/л) (р < 0,05). У пациентов с ГЭРБ, не получавших актовегин, динамика снижения ТБК была несколько ниже: 6,44 до лечения и 3,9 после лечения. У пациентов с ГЭРБ с сопутствующим сахарным диабетом, получавших актовегин, также отмечалась тенденция к снижению тиобарбитуровой кислоты крови: 11,77 мкмоль/л до лечения и 3,4 мкмоль/л после лечения. При этом эта динамика была значительно лучше, чем у пациентов ГЭРБ с сопутствующим сахарным диабетом, не получавших дополнительно актовегин. Также у больных всех групп на фоне проведенного 4-недельного курса лечения увеличились показатели супероксиддисмутазы крови: в группе пациентов с изолированной ГЭРБ, получавших дополнительно актовегин, показатели супероксиддисмутазы крови выросли в среднем с 9,5 нг/мл до 13,1 нг/мл и практически приблизились к показателям группы контроля (14,2  ±  0,39 нг/мл) (р < 0,05), что достоверно выше, чем в группе пациентов с изолированной ГЭРБ, не получавших дополнительную терапию. У пациентов с ГЭРБ с сопутствующим сахарным диабетом, получавших актовегин, также отмечалась четкая тенденция к повышению супероксиддисмутазы: 5,4 нг/мл до лечения и 13,3 нг/мл после лечения, в то время как у пациентов с ГЭРБ с сопутствующим сахарным диабетом, не получавших актовегин, эти цифры были несколько ниже: 5,7 нг/мл до лечения и 11,6 нг/мл после лечения (табл. 1).

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

51


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. А. Опарін та ін.

Динамика средних показателей грелина, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных изолированной ГЭРБ и ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа до и после лечения

Таблица 1

Лечебные группы больных с сопутствующей ГЭРБ Показатели

1 группа, n=21

2 группа, n=23

3 группа, n=19

4 группа, n=23

Контроль, n=20

р

Грелин до лечения, нг/мл

1,2

1,1

3,5

3,6

5,0

Грелин после лечения, нг/мл

4,5

3,4

4,7

4,1

р1<0,001 p2<0,001 p3>0,05

Супероксиддисмутаза до лечения, нг/мл

5,4

5,7

9,5

9,8

14,2

Супероксиддисмутаза после лечения, нг/мл

13,3

10,6

13,8

11,7

р1<0,001 p2<0,001 p3>0,05

ТБК-активный продукт до лечения, ммоль/л

11,77

11,34

6,56

6,44

2,28

ТБК-активный продукт после лечения, ммоль/л

3,4

4,9

2,5

3,9

р1<0,001 p2<0,001 p3>0,05

Примечание: p1 — степень достоверности разницы данных до и после лечения; p2 — степень достоверности разницы между данными больных первой группы после лечения и нормы; p3 — степень достоверности разницы между данными больных второй группы после лечения и нормой.

Также у пациентов увеличился диаметр чревного ствола, а также скорость кровотока в нем. Однако у пациентов первой группы, страдавших ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа, дополнительно получавших актовегин, диаметр чревного ствола увеличился и составил 0,89 см, а скорость кровотока в нем возросла с 7,32 до 12,02 см/с, в то время, как у пациентов второй группы, страдавших ГЭРБ с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, не получавших дополнительно актовегин, диаметр чревного ствола увеличился незначительно и составил 8,89 см, а скорость кровотока в нем составила 0,76 см/с после лечения. У больных третьей группы с изолированной ГЭРБ, получавших дополнительно актовегин, динамика кровотока в чревном стволе была значительно лучше, и диаметр чревного ствола у них увеличился с 0,68 см до 0,74 см, а скорость кровотока у них в среднем увеличилась с 9,52 см/с до 10,76 см/с (р > 0,05) и в сравнении с пациентами четвертой группы, не получавших дополнительно актовегин, результаты оказались достоверно лучше — у этих пациентов диаметр чревного 52

ствола увеличился с 0,67 до 0,69 см, а скорость кровотока в нем выросла с 8,22 см/с до 8,91 см/с. Однако в среднем эти показатели оставались после лечения ниже нормы (р < 0,05) (табл. 2). У больных всех групп на фоне проведенного 4-недельного курса лечения отмечалось достоверное снижение баллов по вопросам опросника GERD-HRQL, а также общей суммы баллов. Так, у группы больных изолированной ГЭРБ, получавших дополнительно актовегин, средний балл до лечения равнялся 15,54, что говорит о наличии типичной для ГЭРБ симптоматики, а после лечения — 1,38, что указывает на облегчение состояния пациентов и улучшение клинической картины. В группе пациентов с изолированной ГЭРБ без дополнительной терапии средний балл по шкале опросника GERD-Q опустился с 16,81 до 7,23. В группе пациентов с ГЭРБ с сопутствующим СД, получавших актовегин, также отмечалась положительная динамика на фоне проведенной терапии — 35,95 до лечения, что говорит о ярко выраженной клинической картине ГЭРБ, и 3,93 после лечения, что указывает

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. А. Опарін та ін.

Таблица 2

Динамика средних показателей кровотока у больных изолированной ГЭРБ и ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа до и после лечения Лечебные группы больных с сопутствующей ГЭРБ Показатели

1 группа, n=23

2 группа, n=20

3 группа, n=18

4 группа, n=21

Контроль, n=20

р

Диаметр чревного ствола до лечения, см

0,66

0,65

0,68

0,67

0,97 ± 0,35

Диаметр чревного ствола после лечения, см

0,91

0,78

0,75

0,68

р1<0,001 p2<0,001 p3>0,05

Скорость кровотока в чревном стволе до лечения, см/с

7,27

6,93

9,41

8,31

14,50 ± 0,82

Скорость кровотока в чревном стволе после лечения, см/с

12,19

9,01

10,83

9,02

р1<0,001 p2<0,001 p3>0,05

Примечание: p1 — степень достоверности разницы данных до и после лечения; p2 — степень достоверности разницы между данными больных первой группы после лечения и нормы; p3 — степень достоверности разницы между данными больных второй группы после лечения и нормой. Таблица 3

Динамика средних показателей клинической картины ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа по опроснику GERD-HRQL до и после лечения Лечебные группы больных с сопутствующей ГЭРБ Показатели

1 группа, n=21

2 группа, n=23

3 группа, n=19

4 группа, n=23

Контроль, n=20

р

Общий балл до лечения

15,54

16,81

35,95

35,84

0,57

Общий балл после лечения

1,38

7,23

3,93

16,10

р1<0,001 p2<0,001 p3>0,05

Балл изжоги до лечения

10,3

10,52

15,95

20,06

0,43

Балл изжоги после лечения

0,70

4,04

1,88

6,71

р1<0,001 p2<0,001 p3>0,05

Балл проблем с глотанием до лечения

1,63

3,81

4,85

6,45

0,0

Балл проблем с глотанием после лечения

0,17

2,15

0,68

1,74

р1<0,001 p2<0,001 p3>0,05

Балл отрыжки до лечения

3,61

2,48

15,15

9,33

0,14

Балл отрыжки после лечения

0,51

1,04

1,37

7,65

р1<0,001 p2<0,001 p3>0,05

Примечание: p1 — степень достоверности разницы данных до и после лечения; p2 — степень достоверности разницы между данными больных первой группы после лечения и нормы; p3 — степень достоверности разницы между данными больных второй группы после лечения и нормой. № 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

53


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ на значительное улучшение состояния пациентов и клиники ГЭРБ. В группе пациентов с ГЭРБ с сопутствующим СД, которые не получали актовегин, отмечается менее выраженная динамика по опроснику GERD-Q, поскольку средний балл снизился с 35,84 до 16,1. Средний балл группы контроля составил 0,57, что говорит об отсутствии проявлений ГЭРБ (табл. 3). Более того, у 3 пациентов группы, страдающих ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа, не получавших дополнительно актовегин, на фоне 4-недельного курса терапии периодически отмечалась незначительная гипергликемия, которая сопровождалась изжогой, отрыжкой кислым, тошнотой, чего не отмечалось у пациентов, которые получали дополнительную терапию. В группе пациентов, страдающих изолированной ГЭРБ, не получавших актовегин, у 4 пациентов отмечалась симптоматика периодической изжоги, тошноты и отрыжки кислым, чего не отмечалось в группе пациентов, дополнительно получавших актовегин. Полученные данные подтверждаются исследованиями [3, 4, 9], однако у этих авторов не было изучено данных показателей среди лиц молодого возраста при коморбидном течении ГЭРБ и сахарного диабета 2 типа. Данные о состоянии эндотелиальной дисфункции дополняют исследования авторов [2, 8, 11], однако нами была изучена регионарная гемодинамика у пациентов с коморбидным течением сахарного диабета 2 типа и ГЭРБ у лиц молодого возраста. Показано, что этот метод является более удобным и доступным для широкого применения и внедрения в практику. Данные о роли взаимосвязи грелина и оксидативного стресса изучались [4, 13, 18], однако наши данные позволили уточнить взаимосвязь грелина с оксидативным стрессом при наличии коморбидного течения ГЭРБ с СД 2 типа у лиц молодого возраста. Данные о роли грелина в механизмах формирования СД 2 типа изучались [6, 11, 17], однако в нашей статье показано влияние грелина на формирование коморбидного течения ГЭРБ и СД 2 типа у лиц молодого возраста. В исследуемых работах [4, 12] изучались особенности динамики показателей оксислительного стресса при изолированном течении ГЭРБ и сахарного диабета 2 типа, однако у этих авторов 54

О. А. Опарін та ін.

не были изучены особенности показателей окислительного стресса при коморбидном течении этих заболеваний, которые мы уточнили в своем исследовании. Работы Oparin, A. et al. [14, 15, 16] включали данные о тяжести клинических проявлений изолированной ГЭРБ, в то время как наша работа показала изучение тяжести клинических проявлений изолированной ГЭРБ и ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа у лиц молодого возраста. Результаты свидетельствуют о том, что грелин играет важную роль в формировании коморбидного течения ГЭРБ и СД 2 типа у лиц молодого возраста, и изменение его уровня является одним из факторов, который значительно утяжеляет клиническое течение ГЭРБ и СД 2 типа. Полученные данные указывают на то, что одновременно с нормализацией уровня грелина у пациентов в группах, страдающих СД 2 типа, отмечалась четкая тенденция к стабилизации гликемического профиля, что указывает на четкую связь между этим гормоном и клиническим течением сахарного диабета 2 типа. Отмечалась выраженная положительная динамика клинического течения изолированной ГЭРБ, а также ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа на фоне нормализации показателей грелина крови. Эти данные позволяют утверждать, что грелин играет важную роль в патогенезе и клиническом течении этой коморбидной патологии. Полученные в результате исследования данные говорят о том, что изменение уровня грелина и оксидативный стресс являются одним из пусковых механизмов формирования ГЭРБ и сопутствующего ей СД 2 типа у лиц молодого возраста. При этом он способствует утяжелению клинической картины каждого из заболеваний. При повышении уровня грелина крови отмечается снижение показателей оксидативного стресса — уменьшение уровня тиобарбитуровой кислоты крови и повышение супероксиддисмутазы, а также увеличение диаметра чревного ствола и скорости кровотока в нем у всех групп больных. Причем, чем выше был уровень грелина, тем показатели оксидативного стресса были ниже, а при дополнительном назначении актовегина практически равнялись показателям группы контроля. Результаты исследований говорят о том, что дополнительное включение актовегина в схему

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. А. Опарін та ін.

лечения больных СД 2 типа с сопутствующей ГЭРБ оказывает положительное влияние на сокращение сроков наступления клинической ремиссии как СД 2 типа, так и сопутствующей ГЭРБ при одновременном повышении уровня антиоксидантной защиты слизистой пищевода (повышение уровня супероксиддисмутазы в крови, снижение уровня тиобарбитуровой кислоты в крови, увеличение диаметра чревного ствола и повышение в нем скорости кровотока), нормализации уровня грелина крови, что позволяет рекомендовать применять этот препарат при терапии СД с сопутствующей ГЭРБ не только для лечения СД, но и с целью вторичной профилактики осложнений СД и, прежде всего, ГЭРБ.

изменение уровня грелина, достоверно более высокие не только с показателями контрольной группы, но и с больными с изолированной ГЭРБ. Установлена тесная корреляционная зависимость между степенью выраженности, особенностями клинической картины, изменением уровней грелина, супероксиддисмутазы и тиобарбитуровой кислоты крови. Включение актовегина в общую схему лечения больных ГЭРБ и СД перспективно, способствует достоверному сокращению периода обострения как СД, так и сопутствующей ГЭРБ при одновременной нормализации уровня грелина, окислительного стресса. Конфликта интересов нет.

ВЫВОДЫ

Показано, что у больных с ГЭРБ с сопутствующим СД 2 типа отмечается выраженные

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Алимова И. Л., Костяков С. Е. Взаимосвязь вариабельности гликемии и кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. 2013. № 1. С. 43–47. 2. Журавлёва Л. В., Лахно О. В., Цивенко О. И. Лечение кислотозависимых заболеваний у пациентов с метаболическими нарушениями // Сучасна гастроентерологiя. 2014. № 3 (77). С. 66–69. 3. Костіцька І. О. Принципи корекції вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет 2 типу з ознаками уповільнення моторики шлунка. // Ендокринологія. 2017. Т. 22. № 1. С. 25–30. 4. Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике / Е. Ю. Плотникова и др. // Лечащий врач. 2014. №2. С. 61–65. 5. Луценко Л. А. Роль гликированного гемоглобина в диагностике и мониторинге сахарного диабета // Здоров’я України. Жовтень 2014 р. № 20 (345). С. 44. 6. Нарушение моторики органов пищеварения у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа / Кляритская И. Л. и др. // Крымский терапевтический журнал. 2015. № 2. С. 73–78. 7. Ткач С. М. Современные принципы ведения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: обзор актуальных рекомендацій // Здоров’я України: гастроентерологія. гепатологія, колопрктологія. 2016. № 3 (41). С. 20–22. 8. Фадеенко Г. Д., Гриднев А. Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : пищеводные, внепищеводные проявления и коморбидность / Под ред. А. Н. Беловола. Киев : Здоровье Украины, 2014. 376 с. 9. Шестакова М. В., Чадова И. Е., Шестакова Е. А. Российское многоцентровое исследование по выявлению недиагностированного сахарного диабета 2 типа у пациентов с сердечно-сосудистой патологией // Сахарный диабет. 2016. № 19(1). С. 24–29. 10. Comorbidities are frequent in patients with gastroesophageal reflux disease in a tertiary health care hospital / Y. P. Moraes–Filho, T. Navarro–Rodriguez, J. N. Fisig et al. // Clinics (Sao Paulo). 2014. Vol. 64(8). Р. 785–790. 11. Diabetes mellitus is an independent risk for gastroesophageal reflux disease among urban African Americans / Natalini J. et al. // Dis Esophagus. 2015. Vol. 28(5). Р. 405–411. 12. Metformin use and the risk of esophageal cancer in Barrett esophagus / S. Agrawal et al. // South. Med. J. 2014. Vol. 107(12). 774–779. 13. Oparin A. A., Beziazychna N. V. Implementation mechanisms of psychosomatic disorders in gastroesophageal reflux disease with concomitant chronic obstructive pulmonary disease // Med. Jad. 2016. Vol. 46 (1–2). P. 125–132. 14. Oparin A., Vnukova A. The Role of Endothelial Dysfunction in the Mechanism of Gastroesophageal Reflux Disease Development in Patients with Ischemic Heart Disease // Acta Clinica Croatica. 2017. Т. 56. №. 4. С. 635–640. № 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

55


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

О. А. Опарін та ін.

15. Oparin A. A., Oparin A. G., Kudriavtsev A. A. Role of oxidative stress in formati on mechanisms of gastroesophageal reflux disease in patients with diabetes mellitus type II and its correction // The New Armenian Medical Journal. 2018. Vol. 12. № 3. Р. 66–71. 16. Oparin А., Korniienko D. Formation process of motor-evacuatory disorders in patients with gastroesophageal reflux disease and concomitant obesity // Gastroent Hepatol. 2017. № 71 (2). Р. 145–149. 17. Peripheral neuropathy is an early complication of type 2 diabetes in adolescence / Z. Karabouta et al. // Pediatr. Diabet. 2014. Vol. 9. Р. 110–114. 18. The natural history of gastroesophageal reflux symptoms in the community and its effects on survival: a longitudinal 10-year follow-up study / A. C. Ford et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2013. Vol. 37 (3). Р. 323–331.

РОЛЬ ГРЕЛІНУ У ФОРМУВАННІ КОМОРБІДНОГО ПЕРЕБІГУ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ ІЗ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ В ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ Проф. О. А. Опарін, проф. А. Г. Опарін, А. А. Кудрявцев Вивчено роль греліну в механізмах формування коморбідного перебігу ГЕРХ із ЦД 2 типу в осіб молодого віку з урахуванням окисного стресу. Досліджено чотири групи пацієнтів, що страждають на ГЕРХ із ЦД 2 типу легкої і середньої тяжкості та ізольованою ГЕРХ. Установлено, що в пацієнтів відзначалася нормалізація глікемії з перших днів терапії. У хворих усіх груп знизилася інтенсивність симптоматики ГЕРХ — печії, інтенсивності диспепсичних явищ. У хворих на ГЕРХ із ЦД 2 типу відзначається виражена зміна рівня греліну. Встановлено кореляційний зв’язок між ступенем вираженості, особливостями симптоматики, зміною рівнів греліну, супероксиддисмутази і ТБК крові. Включення актовегіну в схему лікування хворих на ГЕРХ і СД сприяє скороченню періоду загострення як СД, так і ГЕРХ при одночасній нормалізації рівня греліну, окисного стресу. Ключові слова: грелін, актовегін, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, цукровий діабет 2 типу, окиснювальний стрес, антиоксидантний захист.

56

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ УДК [616-099-02:543.272.455]-092.9-07:616.15-078:[577.175.823:577.112.387].088.6 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.057

ИНТЕНСИВНОСТЬ ТКАНЕВОГО ДЫХАНИЯ И ОКИСЛИТЕЛЬНОГО ФОСФОРИЛИРОВАНИЯ В МИТОХОНДРИЯХ ГЕПАТОЦИТОВ КРЫС ПОД ВЛИЯНИЕМ ФТОРИДА НАТРИЯ Проф. И. Ю. Багмут, доц. И. Л. Колесник, доц. А. В. Титкова Харьковская медицинская академия последипломного образования На половозрелых крысах популяции Вистар (N = 24), которым ежедневно внутрижелудочно вводились водные растворы фторида натрия из расчета 20 мг/кг массы животных, из расчета 200 мг/кг LD50, длительностью субтоксического поступления малых доз — 1,5 месяца изучались патофизиологические механизмы фторидной интоксикации. Метаболическое состояние митохондрий после определения скорости потребления кислорода в безакцепторной среде (V4), скорости потребления кислорода в присутствии акцептора (V3), скорости потребления кислорода после исчерпания, добавляемого АДФ в присутствии разобщителя 2,4-динитрофенола (2,4-ДНФ) (V4P) было существенно снижено. Расчет отношения АДФ/О2, аналогичное по своему значению с коэффициентом фосфорилирования P/О и характеризующее сопряженность процессов окисления и фосфорилирования в дыхательной цепи также определен и существенно снижен; дыхательный коэффициент (ДК) — отношение скорости поглощения кислорода в состоянии V3 к скорости поглощения в состоянии V4 (до ввода АДФ) и активность АТФ-гидролазных реакций как отношение V4/V4P, характеризующее скорость регенерации АДФ после его фосфорилирования был снижен. Измерение АТФ-азной активности (Са2+- и Mg2+-зависимой АТФ-азы), которая рассчитывалась в мкмолях фосфата/1 мг белка за 1 ч показало снижение показателей. Фторид натрия в субтоксической дозе 20 мг/кг массы животного (1/10 LD50) оказывает ингибирующее действие и разобщает процессы тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, что раскрывает механизм фторидной (малыми дозами) экспериментальной хронической интоксикации. Ключевые слова: фторид натрия, митохондрии, гепатоциты, крысы популяции Вистар. Важнейшим фактором, обеспечивающим функционирование восстановительных синтезов, являются биоэнергетические процессы и связанные с ними поглощение неорганического фосфата и потребление кислорода, которые сопровождаются генерацией макроэргических субстратов в виде АТФ [2, 7]. Наши исследования монооксигеназной и редуктазной системы печени в условиях субтоксического воздействия фторида натрия у животных обнаружили увеличение всех параметров микросомального окисления гепатоцитов белых крыс популяции Вистар, кроме цитохрома b5 [1, 3, 11, 12]. Это позволило судить о стимуляции свободнорадикальных процессов, перекисного окисления липидов и накоплении активных форм кислорода, которые обладают высокой реакционной способностью и участвуют в окислительной деструкции биологически активных веществ и мембран. № 3  (35) ’ 2019

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины и является фрагментом научно-исследовательской работы кафедры клинической патофизиологии, топографической анатомии и оперативной хирургии ХМАПО «Патофизиологические механизмы действия радиотоксинов на организм и принципы ранней диагностики и коррекции» (номер госрегистрации 0117U000589, 2017–2021 гг.). Цель работы — изучение влияния фторида натрия в субтоксической дозе на биоэнергетические процессы в условиях эксперимента. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Экспериментальная часть работы выполнена на половозрелых крысах популяции Вистар весом 180–200 г., которым ежедневно внутрижелудочно вводились водные растворы фторида

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

57


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ натрия из расчета 20 мг/кг массы животных. Длительность субтоксического поступления препарата в организм составляла 1,5 мес. При работе с животными придерживались требований “Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых в эксперименте и других научных целях” (Страсбург, 1986 г.), Закона Украины № 3447-IV от 21.02.2006 г. “О защите животных от жестокого обращения”. При изучении интенсивности дыхания и окислительного фосфорилирования печень животных после декапитации перфузировали охлажденным раствором Кребс-Рингера: 1 г охлажденной ткани измельчали и гомогенизировали (стекло-тефлон) в 4 мл среды, содержащей 0,3 М сахарозы, 1мМ ЭДТА, 10 мМтрис-HClбуфер, рН = 7,4. Оценку интенсивности дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях гепатоцитов измеряли полярографически с помощью закрытого платинового электрода Кларка [4, 7]. В реакционную среду, содержащую 200 мМ маннитола, 50 мМ сахарозы, 10 мМ КН2РО4, 30 мМтрис-HCl(рН = 7,4), вносили сукцинат (8 мМ) и АТФ (250 мкмоль). По кривым потребления кислорода определяли скорость дыхания в метаболических состояниях 3 (V3), 4(V4), а также V4P в присутствии разобщителя 2,4-динитрофенола (ДНФ, 50 мкмоль). Скорость дыхания выражали в нмоль О2/мин на 1 мг белка [10]. Для оценки метаболического состояния митохондрий определяли скорость потребления кислорода в безакцепторной среде (V4), скорость потребления кислорода в присутствии акцептора (V3), скорость потребления кислорода после исчерпания, добавляемого АДФ в присутствии

І. Ю. Багмут та ін.

разобщителя 2,4-динитрофенола (2,4-ДНФ) (V4P). Рассчитывали отношение АДФ/О2, аналогичное по своему значению с коэффициентом фосфорилирования P/О и характеризующее сопряженность процессов окисления и фосфорилирования в дыхательной цепи; дыхательный коэффициент (ДК) — отношение скорости поглощения кислорода в состоянии V3 к скорости поглощения в состоянии V4 (до ввода АДФ) и активность АТФ-гидролазных реакций как отношение V4/ V4P, характеризующее скорость регенерации АДФ после его фосфорилирования. В качестве субстрата окисления использовали сукцинат. Измерение активности Са2+- и Mg2+-зависимой АТФ-азы проводилось общепринятыми методами. АТФ-азная активность рассчитывалась в мкмолях фосфата/1 мг белка за 1 час [2, 11, 13, 16]. Статистический анализ результатов проводился с помощью компьтерного пакета прикладних программ для оброботки статистической информации Statistica 6.1 (StatSoft,Inc., США). РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований показали, что скорость окисления сукцината сукцинатдегидрогеназой в положении V4 опытной группы животных несколько снижалось в сравнении с контролем (табл. 1). Учитывая прочную связь фермента сукцинатдегидрогеназы с внутренней мембраной митохондрий, следует в таком случае полагать о нарушении структурно-функционального состояния мембраны, связанного с изменением ее физико-химических свойств — проницаемости, вязкости, заряда, гидрофобного объема, полярности и др.

Метаболическое состояние митохондрий печени крыс при развитии фторидной интоксикации(1/100 LD50) (нмоль•О2;мин-1•мг1 белка), М ± m Показатели

Контроль (n = 12)

Опыт (n = 12)

Дыхание после добавления сукцината V4

1,96 ± 0,40

1,30 ± 0,06↓

Дыхание после добавления АДФ-V3

6,10 ± 0,43

3,90 ± 0,52↓

7,30 ± 0,84

4,30 ± 0,25↓

3,60 ± 0,14

2,60 ± 0,12↓

АДФ-гидролазная реакция — V4/V4P

4,28 ± 0,22

2,90 ± 0,20↓

Коэффициент фосфорилирования — адф/о2

2,30 ± 0,18

1,45 ± 0,07↓

Дыхание после добавления разобщителя 2.4-Д11Ф-V4Р Дыхательный коэффициент (ДК)— V3/V4, отн. ед.

58

Таблица 1

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

І. Ю. Багмут та ін.

Изменение физико-химических свойств мембран тесным образом сопряжено с нарушением биоэнергетических процессов. Экспериментальное изучение метаболического состояния митохондрий гепатоцитов крыс контрольной группы обнаружило достаточно высокий его уровень по всем исследуемым показателям и энергетическим состояниям [15]. Так, добавление акцептора в состоянии V3 и дополнительно разобщителя 2,4-ДНФ в состоянии V4P вызывало увеличение скорости дыхания в присутствии сукцината и АДФ, что, очевидно, связано со снижением мембранного потенциала. При этом дыхательный коэффициент, который измерялся как отношение V3/V4, в интактной группе составлял 3,60 ± 0,14 отн. ед, что свидетельствует о высоком уровне энергетического состояния митохондрий печени интактных животных. Воздействие фторида натрия приводило к снижению дыхания в состоянии V3, что отражает активность дыхательной цепи при функционировании Н+-АТФ-синтетазы. При этом наблюдалось снижение скорости дыхания в присутствии 2,4-ДНФ, что сопровождалось снижением ДК до 2,6 ± 0,12 отн. ед. Исследования показывают, что фторид натрия в опытной группе приводит к снижению фосфорилирующего окисления в митохондриях печени и увеличению доли свободного дыхания. Об этом свидетельствуют снижение интенсивности дыхания в безакцепторной среде и в третьем метаболическом состоянии (V3) после добавления АДФ. Дыхательный коэффициент (отношение V3/V4) и коэффициент-фосфорилирования (АДФ/ ОД) существенно снижались в опытной группе животных, что позволяет судить о разобщении дыхания и фосфорилирования [6, 8, 9, 13].

Регенерация АДФ при оценке АТФ-гидролазной реакции падала у опытных животных сравнительно с контрольной группой наблюдения. Выраженное подавление дыхания в состоянии V3 указывает на снижение интенсивности реакций окислительного фосфорилирования и синтеза АТФ, что может быть связано с изменением структуры митохондрий и их фрагментации. Исследования свидетельствуют, что фторид натрия в дозе 20 мг/кг массы животного приводит к нарушению окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания, сопровождающихся снижением продукции макроэргических субстратов в виде АТФ, использующейся в восстановительных синтетических нуждах клеточного аппарата. Приведенные результаты о нарушении метаболического состояния митохондрий гепатоцитов коррелировали с активностью их АТФ-аз (табл. 2). Поскольку активность АТФ-аз митохондрий связывают с процессами окисления и фосфорилирования, эти данные представляют значительный и несомненный интерес в понимании структурно-метаболических механизмов формирования патогенеза фторидных интоксикаций. Согласно хемиосмотической теории сопряжения Митчела, а также исследованиям других авторов [5, 6, 14], активация этого фермента наблюдается при увеличении протонной проницаемости митохондрий, в результате чего происходит окисление и фосфорилирование. Из этого следует, что снижение активности АТФ-аз, наблюдаемое при фторидной субтоксической интоксикации, подтверждает данные о разобщении окисления и фосфорилирования и, следовательно, снижении энергопродукции в этих условиях, а следовательно и восстановительных синтезов, направленных на устранение нарушенных звеньев обмена веществ. Исследования свидетельствуют, что

Активность АТФ-аз митохондрий печени крыс в условиях формирования фторидной интоксикации (1/100 LD50) (мкмольР/мг белка за 1 час)

Таблица 2

Группа животных, М ± m Ппоказатели

№ 3  (35) ’ 2019

Контрольная (n = 12)

Опытная (n = 12)

Mg2+-активируемая АТФ-аза

82,3 ± 1,75

56,8 ± 1,46 Р < 0,05

Са2+-активируемая АТФ-аза

67,5 ± 2,14

41,2 ± 1,89 Р < 0,05

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

59


СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ фторид натрия в субтоксической дозе 20 мг/кг массы животного оказывает ингибирующее влияние на процессы биоэнергетики, приводя к разобщению процессов тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, формирующих патогенетические механизмы фторидной экспериментальной интоксикации. ВЫВОДЫ Обнаружено существенное снижение интенсивности дыхания митохондрий печени крыс при развитии фторидной интоксикации длительного воздействия малих доз (1/10 LD50) (нмоль•О2;мин-1•мг1 белка — в безакцепторной среде и в третьем метаболическом состоянии (V3) после добавления АДФ, а также дыхательного коэффициента (отношение V3/V4) и коэффициента фосфорилирования (АДФ/ОД). Снижение фосфорилирующего окисления и увеличение доли свободного дыхания проходило

І. Ю. Багмут та ін.

на фоне снижения ферментативной активности Mg2+-активируемая АТФ-азы и Са2+-активируемая АТФ-азы, что подтверждает данные о разобщении окисления и фосфорилирования и ведет к снижению энергопродукции восстановительных синтезов для метаболизма. Для понимания структурно-метаболических механизмов формирования патогенеза фторидных интоксикаций обнаружено, что фторид натрия в субтоксической дозе 20 мг/кг массы (1/10 LD50) животного оказывает ингибирующее действие и разобщает процессы тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, что раскрывает механизм фторидной экспериментальной хронической интоксикации. В перспективе планируется комплексное исследование структурно-метаболических механизмов патогенеза биоэнергетического гомеостаза экспериментальных животных под воздействием фторида натрия.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Багмут І. Ю., Жуков В. І., Наконечная О. А. Структурно-функціональний стан мембран під впливом поліетиленоксидів в експерименті // Харківський медичний журнал. Теоретична та експериментальна медицина, електронне видання. Харків. 2013. № 1. С. 18–24. 2. Болдырев А. А., Кяйвяряйнен Е. И., Илюха В. А. Биомембранология. Петрозаводск : КарНЦ РАН. 2006. 226 с. 3. Влияние олигоэфирмоноэпоксида и олигоэфирциклокарбоната на антиоксидантную систему и процессы детоксикации в подостром опыте / Наконечная О. А.и др. // Современный научный вестник. Белгород. 2013. № 52 (191). С. 48–55. 4. Выделение гепатоцитов крыс неферментативным методом: детоксикационная и дыхательная активность / Петренко А. Ю. и др. // Биохимия. 1991. Т. 56. № 9. С. 1647–1651. 5. Губский Ю. И. Смерть клетки: свободные радикалы, некроз, апоптоз. Винница : Нова книга. 2015. 360 с. 6. Денисов В. М., Рукавишникова С. М., Жуков В. И. // Биохимия миокарда, поврежденного адреналином. Харьков : Оригинал. 1999. 183 с. 7. Кейтс М. Техника липидологии. М. : Мир, 1975. 322 с. 8. Коломыйцева И. К. Механизмы химической чувствительности синаптических мембран. Киев: Наукова думка. 1986. 238 с. 9. Нарушение метаболизма при развитии нейрогенных поражений сердца и влияние на них некоторых фармакологических средств / Аничков С. В. и др. // Пат. физиология и экспериментальная терапия. 1974. № 2. С. 50–51. 10. Новиков К. Н., Котелевцев С. В., Козлов Ю. П. Свободно-радикальные процессы в биологических системах при воздействии факторов окружающей среды. М. : РУДН, 2011. 199 с. 11. Підгострий токсикологічний вплив нової групи синтезованих олігоефірів на проксидантно-антиокисдантний гомеостаз білих щурів / Зайцева О. В. и др. // Вісник Львівського університету. Серія біологічна. 2014. Вип. 68. С. 286–292. 12. Подострое влияние олигоэфиров на антиокислительную активность печени у белых крыс / Багмут И. Ю. и др. // Ключевые вопросы в современной науке. 2014: материалы Х международной научно-практической конференции (Болгария, София, 17–25 апреля 2014). Болгария, София: «Бял ГРАД-БГ» ООД. 2014. Т. 28. С. 80–85. 13. Северин С. Е. Механизмы действия и биологическая роль циклазной системы. Москва : Наука, 1981. 196 с. 60

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


І. Ю. Багмут та ін.

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

14. Brockhuse R. M. Phospholipid structure of erythrocytes and hepatocytes // Clin. Biochem. 1974. Vol. 14, № 3. P. 157–158. 15. Coskun U., Simons K. Cellmembranes: thelipidperspective // Structure. 2011. Vol. 19 (11). P. 1543–1548. 16. Pamplona R. Membrane phospholipids, lipoxidative damage and molecular integrity: а causal role in aging and longevity // Biochimica et Biophysica Acta. 2008. Vol. 1777, Iss. 10. P. 1249–1262.

ІНТЕНСИВНІСТЬ ТКАНИННОГО ДИХАННЯ ТА ОКИСНОГО ФОСФОРИЛЮВАННЯ В МІТОХОНДРІЯХ ГЕПАТОЦИТІВ ЩУРІВ ПІД ВПЛИВОМ ФТОРИДУ НАТРІЮ Проф. І. Ю. Багмут, доц. І. Л. Колісник, доц. А. В. Тіткова На статевозрілих щурах популяції Вістар (N = 24), яким щодня внутрішньошлунково вводилися водні розчини фториду натрію із розрахунку 20 мг/кг маси тварин, з урахуванням 200 мг/кг LD50, тривалістю субтоксичного надходження малих доз — 1,5 місяця вивчалися патофізіологічні механізми фторидної інтоксикації. Метаболічний стан мітохондрій після визначення швидкості споживання кисню у безакцепторному середовищі (V4), швидкості споживання кисню в присутності акцептора (V3), швидкості споживання кисню після виснаження, АДФ, що додається в присутності роз’єднувача 2,4-динитрофенола (2,4-ДНФ) (V4P) було суттєво знижено. Розрахунок відношення АДФ/О2, аналогічний за своїм значенням із коефіцієнтом фосфорилювання P/О який характеризує спряженість процесів окиснення і фосфорилювання в дихальному ланцюзі також виразно й істотно знижений; дихальний коефіцієнт (ДК) — відношення швидкості поглинання кисню в стані V3 до швидкості поглинання в стані V4 (до введення АДФ) і активність АТФ-гідролазних реакцій як відношення V4/V4P, що характеризує швидкість регенерації АДФ після його фосфорилювання був знижений. Вимірювання АТФ-азної активності (Са2+- і Mg2+-залежної АТФ-ази), яка розраховувалася в мкмолях фосфату / 1 мг білка за 1 год показало зниження показників. Фторид натрію в субтоксичній дозі 20 мг/кг маси тварини (1/10 LD50) інгібує і роз’єднує процеси тканинного дихання й окисного фосфорилювання, що розкриває механізм фторидної (малими дозами) експериментальної хронічної інтоксикації. Ключові слова: фторид натрію, мітохондрії, гепатоцити, щури популяції Вістар.

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

61


НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ УДК 616.8-009.836.14+[616.333-008.6]-036-092-085 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.062

ИНСОМНИЯ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ Проф. А. А. Опарин, И. О. Балаклицкая Харьковская медицинская академия последипломного образования В работе показано, что инсомния является одной из актуальных коморбидных патологий при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). При ГЭРБ отмечаются основные особенности инсомнии: нарушение сна увеличивается с возрастом и поражает чаще женщин, пациенты имеют легкую и умеренную инсомнию, по опроснику PSQI достоверные различия обнаружены в выраженной дневной сонливости, существенно снижен физический компонент качества жизни, симптоматика ГЭРБ, включая инсомнию, более выражена у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Основные причины нарушения сна при ГЭРБ: рефлюкс, ночная изжога, тревога и депрессия. Среди этих факторов одно из ведущих мест принадлежит психосоматическим нарушениям. Среди направлений коррекции инсомнии при ГЭРБ выделяют: дополнительный прием ингибиторов протонной помпы в вечернее время, прием рамелтеона и препаратов мелатонина. Связь между нарушением сна и симптоматикой ГЭРБ является двунаправленной, как и между депрессией и бессонницей. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инсомния, ингибиторы протонной помпы, рамелтеон, мелатонин. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является всемирно распространенным заболеванием [9, 14], но этот показатель существенно отличается в разных странах (от 2,5 % в Китае до 51,2 % в Греции). Среди факторов риска ГЭРБ выделяют: возраст равен или старше 50  лет, курение, употребление нестероидных противовоспалительных средств, ожирение, низкий социоэкономический статус [7, 12]. Одновременно с этим ГЭРБ все чаще возникает среди лиц молодого возраста [16]. В то же время сложность своевременной диагностики ГЭРБ заключается в том, что кроме пищеводных симптомов, есть и внепищеводные, которые существенно модифицируют течение данного заболевания. Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ наравне с кардиальными, бронхопульмональными и орофарингеальными симптомами особое место занимает наименее изученное нарушение сна. Джонсон Д. предложил свою версию известной модели «айсберга» Кастелла проявлений ГЭРБ. В их понимании наибольшую «подводную» часть таких проявлений занимает именно нарушение сна [15]. Явление бессонницы вообще широко распространено в общей популяции и составляет 62

20–48 %. В 2007 году нарушение сна было одной из трех важнейших причин обращения взрослых граждан США к доктору [18]. Уменьшение продолжительности сна может стать причиной ожирения, инсулиновой резистентности, гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний [11]. На сегодняшний день нарушение сна и ГЭРБ, по данным многочисленных исследований, имеет доказанную связь. Несмотря на небольшие колебания в цифрах: по данным одних авторов 35,9 % пациентов с ГЭРБ имели нарушение сна по сравнению с контрольной группой — 14,7 % [20], а других авторов — 53,9 % и 39,3 %, соответственно [6], здесь показана достоверная разница. В целом, распространенность бессонницы у ГЭРБ-пациентов колеблется от 26 до 65 %, хотя некоторые авторы считают, что этот процент выше — 40–68 % [6]. Особенности нарушений сна при ГЭРБ. В результате проведенных исследований было установлено, что нарушение сна увеличивается с возрастом и поражает скорее женщин (20,5–21,5 %), чем мужчин (17,3–22,3 %) [6, 10]. Согласно индексу тяжести инсомнии (ISI), среди пациентов с ГЭРБ 37 % имели легкую инсомнию, 35 % умеренную и 8 % — серьезную инсомнию [6].

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

О. А. Опарін та ін.

Согласно опроснику PSQI, 30 % больных ГЭРБ спали меньше 5 часов [19], и достоверные различия были обнаружены в наличии дневной сонливости, которая была более распространена у пациентов с ГЭРБ [6]. Так как симптомы ГЭРБ влияют на рабочую продуктивность, сон, питание, дневную активность [13] и эмоциональный статус [4, 28], все это приводит к снижению качества жизни. Поэтому пациенты с ГЭРБ и нарушением сна имели более низкие показатели качества жизни, связанные со здоровьем, в сравнении с ГЭРБ без нарушения сна. Физический компонент качества жизни был особенно снижен [6]. Одновременно с этим большой интерес представляют особенности нарушения сна при различных клинических формах ГЭРБ. У пациентов c неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) нарушение сна и дневная дисфункция встречаются чаще по сравнению с эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ) [4, 28], и это объясняется тем, что уменьшение сна провоцирует висцеральную гиперчувствительность, включенную в патогенез НЭРБ [19]. Так, исследования показывают, что нарушение сна у пациентов с НЭРБ, по данным разных авторов, составляет от 45,1 [20] до 54 % [2], тогда как с ЭРБ — 16,6–24,2 % [20], но есть исследования, которые по опроснику PSQI не выявили этой разницы [19]. Согласно Афинской шкале инсомний (AIS), у пациентов с НЭРБ в сравнении с ЭРБ и контрольной группой все показатели этой шкалы, кроме продолжительности сна, были существенно выше (хуже). Также в этом исследовании по Шкале госпитальной тревожности и депрессии (HADS) была выявлена более высокая связь между НЭРБ и тревожностью, депрессией, чем при ЭРБ. Итак, симптоматика ГЭРБ встречалась чаще и была более выражена у пациентов с НЭРБ [4, 28]. Причины нарушения сна. Инсомния при ГЭРБ может иметь несколько причин. При этом ночной рефлюкс и ночная изжога рассматриваются как основные причины. Если пациенты с ГЭРБ чувствуют вышеупомянутые симптомы в положении лежа, то у них возникают как трудности с засыпанием, так и прерывистый сон [19]. Здоровые люди во время сна не испытывают гастроэзофагеальные рефлюксы [18], в отличие от 89 % пациентов с ГЭРБ, у которых случаются ночные симптомы рефлюкса [19]. Рефлюкс преимущественно происходит в фазу дремоты [18], нарушая при этом процесс засыпания. № 3  (35) ’ 2019

Кроме этого, ночные рефлюксы чаще случаются в фазу медленного сна и реже в фазу быстрого сна. При этом остается дискутабельной роль сфинктеров пищевода в формировании ночных рефлюксов при ГЭРБ. Так, некоторые авторы считают, что в отличие от верхнего пищеводного сфинктера (ВПС), нижний (НПС) не зависит от сна и поддерживает сжатие во всех его фазах. ВПС образован поперечно-полосатыми, а не гладкими мышцами и может различать жидкий и газообразный рефлюксат. При газовом рефлюксе он расслабляется, а сжимается при жидком. Кроме этого, он препятствует току воздуха в пищевод во время вдоха и при отрицательном внутригрудном давлении. В норме базальный тонус ВПС выше, чем НПС, но ВПС зависит от положения тела и ниже всего при лежании на левом боку, а выше всего при лежании на спине. Во время медленной фазы сна давление в ВПС падает с 60 мм (при засыпании) до 4 мм в третьей части медленной фазы. Вторичная перистальтика пищевода сохраняется во время второй (быстрой) фазы сна, но исчезает во время медленной фазы [18]. Нарушенная функция ВПС ощутимо влияет на заброс кислоты в дыхательные пути и глотку при нарушении сна и других синдромах, связанных с ларингофарингеальным рефлюксом. В свою очередь, НПС является главным барьером против гастроэзофагеального рефлюкса во время сна, однако слаженная работа этого барьера может нарушиться, если возникает сочетание спонтанного (проходящего) расслабления НПС и гипотензия НПС, грыжа пищевода, повышенное внутрижелудочное давление или нарушение эзофагеального клиренса [18]. Ночные рефлюксы в сравнении с дневными являются более агрессивными [3]. Во время сна наблюдается физиологическое снижение тонуса НПС, выраженное уменьшение частоты глотательных движений и секреции слюны. Все это в сочетании с изменениями в тонусе ВПС приводит к пищеводным и  ларингеальным повреждениям слизистой. В частности, резко увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода у больных, у которых отмечается наличие ночных симптомов в течение 5 и более лет [1]. Следующими причинами нарушения сна при ГЭРБ, после ночного рефлюкса и изжоги, является наличие тревоги и депрессии [20], отмеченные у значительного числа пациентов с данной

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

63


НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ патологией, которые будут подробно нами рассмотрены ниже. По мнению других авторов, один из механизмов нарушения сна связан с повреждением слизистой пищевода, в то время как другие исследователи отвергают этот механизм [19]. Некоторые авторы уделяют внимание вопросу наследственного фактора [5], в то время как обнаружено отсутствие влияния наследственности на связь между нарушениями сна и ГЭРБ [10]. Среди причин, связанных с образом жизни, именно низкое качество сна является одним из основных факторов риска для развития симптомов ГЭРБ [19]. Следующий фактор — неправильные привычки в питании, такие как поздняя еда и перекусы после ужина, также могут вызывать как ГЭРБ, так и нарушение сна. В исследовании было показано, что и ГЭРБ и неправильные привычки в питании связаны с короткой продолжительностью сна (менее 5 часов) [11]. Одновременно с этим остается актуальным вопрос: что первично — ГЭРБ или нарушение сна? Связь между нарушениями сна и симптомами ГЭРБ является, по данным исследований, двунаправленной [19], но эта связь сильнее между нарушениями сна и ГЭРБ [10]. Лишение сна как таковое ухудшает ГЭРБ из-за изменения пищеводной восприимчивости к боли [32]. Формируется своеобразный порочный круг, при котором не только ГЭРБ прямо приводит к большей фрагментированности сна и беспокойному сну, но также плохой сон повышает чувствительность к боли слизистой пищевода в ответ на действие кислоты [31]. Нарушения сна и психосоматические нарушения при ГЭРБ. При исследовании нарушения сна и психосоматических нарушений при ГЭРБ было установлена двунаправленная связь между депрессией и бессонницей [10]. Известно, что нарушение сна и эмоциональные нарушения, включающие тревожность и депрессию, часто сопровождают ГЭРБ [4]. Плохой сон является причиной плохого настроения, что, в свою очередь, повышает чувствительность к симптомам депрессии. Склонность к описанию в негативном свете и преувеличению в симптомах более выражена у пациентов с депрессией [31]. В то же время ряд исследований показывает, что депрессия и тревожность намного больше распространены при нарушении сна, чем без него. При этом 64

О. А. Опарін та ін.

не было различия между пациентами с ГЭРБ и без него [6]. В то же время некоторые авторы считают, что есть связь между ГЭРБ, тревогой, депрессией и нарушением сна [31]. Остается неизвестным, что в связи депрессии и ГЭРБ является первичным. Возможно, рефлюксные симптомы приводят к депрессии, зацикливая и тревожа пациента. С другой стороны, психологические факторы могут повышать индивидуальную чувствительность к симптомам рефлюкса. В свою очередь, стрессоры могут снижать давление НПС, изменяя подвижность пищевода и увеличивая секрецию кислоты. Есть данные о том, что употребление антидепрессантов снижает тонус НПС. Но есть исследования, которые этого не подтверждают [26]. Еще одним объяснением того, что ГЭРБ может приводить к развитию депрессии, тревожности и нарушению сна, является воспалительный процесс, вызванный ГЭРБ, так как повышается продукция цитокинов и хемокинов слизистой пищевода, что в свою очередь может поражать ЦНС и вызывать различные нарушения в ментальной сфере [29]. Есть данные, что пациенты как с НЭРБ, так и эрозивной ГЭРБ имеют более частные проявления тревожности и депрессии по сравнению с контрольной группой [6]. Астеновегетативные нарушения регистрируются у 100 % больных с  НЭРБ. При НЭРБ в сравнении с ЭРБ был сильнее выражен астеновегетативный синдром (наиболее часто отмечались раздражительность — 64 % и нарушение сна — 54 %). После психотропной терапии (транквилизаторы и  антидепрессанты) данные симптомы достоверно уменьшились в 3 раза. Пациентам с ГЭРБ по опроснику ЛОБИ свойственны следующие наиболее часто встречающиеся типы отношения к болезни: тревожный ипохондрический, обессивно-фобический и неврастенический. Эти больные мнительны в отношении неблагоприятного течения болезни, находятся в подавленном (угнетенном) состоянии, «уходят в болезнь». По опроснику Спилберга–Ханина, личностная тревожность при НЭРБ в среднем 52 балла, реактивная тревожность — 39 баллов, контрольная группа — 30 и 22, соответственно [2, 17, 24]. Наличие депрессивного состояния было выявлено у 89 % больных с ГЭРБ [21, 22, 23]. Коррекция нарушений сна при ГЭРБ. На сегодняшний день остаются до конца не разработанными принципы коррекции инсомнии при

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

О. А. Опарін та ін.

ГЭРБ, так как, во-первых, существует несколько теорий, объясняющих формирование инсомнии при ГЭРБ, во-вторых, наличие сопутствующей патологии при ГЭРБ делает порой невозможным применение тех или иных методов лечения инсомнии. При этом есть данные о том, что с помощью антисекреторной терапии можно улучшить качество сна и тем самым увеличить рабочую продуктивность пациента [8]. По мнению некоторых авторов, например, рабепразол 10 мг каждый день в течение 8 недель снижает показатели PSQI-шкалы [30]. Эзомепразол 20 мг раз в день в течение 4 недель улучшает ночную изжогу и связанные с ГЭРБ нарушения сна [27]. Пантопразол в течение 1,4 месяца улучшал все нарушения сна у более чем 75 % пациентов [25]. Использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) до обеда более эффективно, чем до завтрака, контролирует вызванные рефлюксом пробуждения. ИПП могут уменьшать нарушения сна, потому что контролируют ночные симптомы. Существует мнение, что пациентам с ночными симптомами ГЭРБ необходимо дополнительно принимать препараты в вечернее время [1]. Однако сложность применения ИПП состоит в том, что происходит снижение симптомов ночного ГЭРБ и улучшается субъективное качество сна, но не объективное. Рефлюксат при ИПП терапии меняется от кислого (менее 4) к слабокислому или нейтральному (4–7). И кислый, и слабокислый рефлюксат могут вызывать симптомы рефлюкса. Слабокислый во время сна встречается так же часто, как и кислый. Но пациенты чаще ощущают именно кислый рефлюксат — 80 % по сравнению со слабокислым — 54 %. Известно, что кислый рефлюкс доминирует в первые два часа сна, слабокислый — в остальное время.

Возможно, механизмы формирования симптомов при кислом и слабокислом рефлюксе отличаются [18]. Среди препаратов, привлекающих сегодня интерес как в терапии ГЭРБ, так и инсомнии, является рамелтеон [32], который в отличие от других снотворных, в частности, золпидема, вызывает сон путем селективной активации рецепторов (МТ1/МТ2) к мелатонину. В свою очередь, интерес представляет применение собственно мелатонина, который игибирует секрецию желудочной кислоты, контролирует нижний пищеводный сфинктер, базальное давление и обеспечивает защиту слизистой. Омепразол и мелатонин имеют похожую химическую структуру, поэтому некоторые авторы считают, что омепразол является «грубой копией» мелатонина. Прием мелатонина в течение 4–8 недель улучшает симптомы ГЭРБ. При сравнении действия мелатонина и ИПП после 40-дневного лечения выявили, что полное разрешение симптомов наблюдалось у пациентов, принимающих мелатонин. Рамелтеон улучшает симптомы ГЭРБ путем прямого влияния на физиологические факторы, которые обостряют болезнь. Выявлено, что этот препарат уменьшает время засыпания, увеличивает общую продолжительность сна и тем самым уменьшает проявление хронической бессонницы [32]. Нерешенные вопросы: сон и ГЭРБ. Остается ряд нерешенных вопросов течения, диагностики и лечения инсомнии при ГЭРБ. Не разработаны принципы терапии инсомнии при ГЭРБ в зависимости от особенностей психосоматических проявлений, клинической формы ГЭРБ, наличия коморбидной патологии, особенностей вегетативного статуса. Также остается недостаточно изученной роль и место препаратов мелатонина как одного из ведущих регуляторов сна в коррекции инсомнии при ГЭРБ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та її рефрактерна форма: сучасні уявлення про діагностику і лікування : навч. посіб. / Т. Д. Звягінцева та ін. Харків : Друкарня Мадрид, 2017. 110 с. 2. Трофимов В., Безруков Ю. Психосоматические аспекты лечения ГЭРБ // Архивъ внутренней медицины. 2015. № 5 (25). С. 55–61. 3. Щербиніна М. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Київ : Медкнига, 2013. 106 с. 4. Association of sleep dysfunction and emotional status with gastroesophageal reflux disease in Korea / J. Y. Kim, N. Kim, P. J. Seo et al. // Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2013. Vol. 19 (3). P. 344–354. URL: https:// doi.org/10.5056/jnm.2013.19.3.344. № 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

65


НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

О. А. Опарін та ін.

5. Böhmer A. C., Schumacher J. Insights into the genetics of gastroesophageal reflux disease (GERD) and GERD-related disorders // Neurogastroenterology and Motility. 2017. Vol. 29, Iss. 2. P. 1–5. URL: https://doi.org/10.1111/ nmo.13017. 6. Characteristics of Sleep Disturbances in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease / N. Iwakura, Y. Fujiwara, M. Shiba et al. // Internal Medicine. 2016. Vol. 55 (12). P. 1511–1517. URL: https://doi.org/10.2169/ internalmedicine.55.5454. 7. Clinical characteristics and psychosocial impact of different reflux time in gastroesophageal reflux disease patients / J. H. Chen, S. H. Wen, C. S. Hsu et al. // Journal of the Formosan Medical Association. 2017. Vol. 116, Iss. 2. P. 123–128. URL: https://doi.org/10.1016/j.jfma.2016.01.016. 8. Effect of Esomeprazole on Nighttime Heartburn and Sleep Quality in Patients with GERD: A Randomized, Placebo-Controlled Trial / D. A. Johnson, W. C. Orr, J. A. Crawley et al. // The American Journal of Gastroenterology. 2005. Vol. 100(9). P. 1914–1922. URL: https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00285.x. 9. Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD / E. Savarino, A. J. Bredenoord, М. Fox et al. // Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2017. Vol. 14 (11). P. 665–676. URL: https://doi.org/10.1038/nrgastro.2017.130. 10. Gastroesophageal Reflux and Sleep Disturbances: A Bidirectional Association in a Population-Based Cohort Study, The HUNT Study / A. Lindam, Ness-E. Jensen, C. Jansson et al. // Sleep. 2016. Vol. 39 (7). P. 1421–1427. URL: https://doi.org/10.5665/sleep.5976. 11. Gastroesophageal reflux disease symptoms and dietary behaviors are significant correlates of short sleep duration in the general population: the Nagahama Study / K. Murase, Y. Tabara, Y. Takahashi et al. // Sleep. 2014. Vol. 37, Iss. 11. P. 1809–1815. URL: https://doi.org/10.5665/sleep.4176. 12. Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: A meta-analysis / L. H. Eusebi, R. Ratnakumaran, Y. Yuan et al. // Gut. 2018. Vol. 67 (3). P. 430–440. URL: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2016-313589. 13. Guan X. L., Wang H. Quality of life scales for patients with gastroesophageal reflux disease: A literature review // International Journal of Nursing Sciences. 2015. Vol. 2, Iss. 1. P. 110–114. URL: https://doi.org/10.1016/j. ijnss.2015.02.003. 14. Gyawali C. P., Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology. 2018. Vol. 154(2). P. 302–318. URL: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.07.049. 15. Johnson D. A. Gastroesophageal reflux disease and sleep disorders: A wake-up call for physicians and their patients // Reviews in Gastroenterological Disorders. 2005. Vol. 5 (SUPPL. 2). S3–S11. URL: http://www.embase.com/ search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L43009608. 16. Kim G. H. It Is Time to Meet the Challenges of the Changing Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease // Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2018. Vol. 24(4). P. 507–509. URL: https://doi.org/10.5056/jnm18152. 17. Korniienko D., Oparin A. The use of ultrasound methods for the diagnosis of motor and evacuation disorders in gastroesophageal reflux disease with concomitant obesity // Oxford Review of Education and Science. 2016. Vol. 1(11). Р. 414–419. 18. Lim K. G., Morgenthaler T. I., Katzka D. A. Sleep and Nocturnal Gastroesophageal Reflux: An Update // Chest. 2018. Vol. 154 (4). P. 963–971. URL: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.05.030. 19. Oh J. H. Gastroesophageal reflux disease: recent advances and its association with sleep // Annals of the New York Academy of Sciences. 2016. Vol. 1380 (1). P. 195–203. URL: https://doi.org/10.1111/nyas.13143. 20. Okuyama M., Takaishi O., Nakahara K. Associations among gastroesophageal reflux disease, psychological stress, and sleep disturbances in Japanese adults // Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2017. Vol. 52(1). P. 44–49. URL: https://doi.org/10.1080/00365521.2016.1224383. 21. Oparin A., Kornienko D. Formation process of motor-evacuatory disorders in patients with gastroesophageal reflux disease and concomitant obesity // Gastroenterologie a Hepatologie. 2017. Vol. 71 (2). P. 145–149. URL: https:// doi.org/10.14735/amgh2017csgh.info01. 22. Oparin A., Vnukova A. The role of the endothelial dysfunction in the mechanism of formation of gastroesophageal reflux disease in patients with ischemic heart disease // Acta Clinica Croatica. 2017. Vol. 56. P. 635–639. URL: https://doi.org/10.20471/acc.2017.56.04.08. 23. Oparin A. A., Oparin A. G., Kudriavtsev A. A. Role of oxidative stress in formation mechanisms of gastroesophageal reflux disease in patients with diabetes mellitus type II and its correction // The New Armenian Medical Journal. 2018. Vol. 12, Nо 3. P. 67–72. 24. Oparin А., Bezjazichnaya N. Implementation mechanisms of psychosomatic disorders in gastroesophageal reflux disease with concomitant chronic obstructive pulmonary disease // Medica Jadertina. 2016. Vol. 46, No. 1–2. P. 125–132. 25. Prevalence of and impact of pantoprazole on nocturnal heartburn and associated sleep complaints in patients with erosive esophagitis / S. Kindt, J. Imschoot & J. Tack et al. // Diseases of the Esophagus. 2010. Vol. 24 (8). P. 531–537. URL: https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2011.01189.x. 66

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


О. А. Опарін та ін.

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

26. Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease in Major Depressive Disorder: A Population-Based Study / P.-H. Chou, C.-C. Lin, C.-H. Lin et al. // Psychosomatics. 2014. Vol. 55 (2). P. 155–162. URL: https://doi.org/10.1016/j. psym.2013.06.003. 27. Rapid resolution of sleep disturbances related to frequent reflux: effect of esomeprazole 20 mg in two randomized, double-blind, controlled trials / D. A. Johnson, A. Le Moigne, V. Hugo et al. // Current Medical Research and Opinion. 2015. Vol. 31 (2). P. 243–250. URL: https://doi.org/10.1185/03007995.2014.991818. 28. Relationships between sleep disturbances and gastroesophageal reflux disease in Asian sleep clinic referrals / G. Ju, I. Y. Yoon, S. D. Lee et al. // Journal of Psychosomatic Research. 2013. Vol. 75 (6). P. 551–555. URL: https:// doi.org/10.1016/j.jpsychores.2013.10.004. 29. Risk of psychiatric disorders following gastroesophageal reflux disease: A nationwide population-based cohort study / Z. H. You, C. L.Perng, L. Y. Hu et al. // European Journal of Internal Medicine. 2015. Vol. 26 (7). P. 534–539. URL: https://doi.org/10.1016/j.ejim.2015.05.005. 30. Sleep Dysfunction in Japanese Patients with Gastroesophageal Reflux Disease: Prevalence, Risk Factors, and Efficacy of Rabeprazole / Y. Fujiwara, Y. Kohata, M. Kaji et al. // Digestion. 2010. Vol. 81(3). P. 135–141. URL: https:// doi.org/10.1159/000253849. 31. The association between gastroesophageal reflux disease with sleep quality, depression, and anxiety in a cohort study of Australian men / Z. X. On, J. Grant, Z. Shi et al. // Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017. Vol. 32 (6). P. 1170–1177. URL: https://doi.org/10.1111/jgh.13650. 32. The effect of ramelteon on heartburn symptoms of patients with gastroesophageal reflux disease and chronic insomnia a pilot study / L. K. Jha, R. Fass, R. Gadam et al. // Journal of Clinical Gastroenterology. 2016. Vol. 50 (2). P. 19–24. URL: https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000322.

ІНСОМНІЯ ТА ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА: ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ, МЕХАНІЗМИ ВИНИКНЕННЯ ТА ШЛЯХИ КОРЕКЦІЇ Проф. О. А. Опарін, І. О. Балаклицька У роботі показано, що інсомнія є однією з актуальних коморбідних патологій при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ). При ГЕРХ спостерігаються основні особливості інсомнії: порушення сну збільшується з віком та уражує частіше жінок, пацієнти мають легку та помірну інсомнію, за опитувальником PSQI достовірну різницю виявлено у вираженій денній сонливості, суттєво знижено фізичний компонент якості життя, симптоматика ГЕРХ більше виражена у пацієнтів із неерозивною рефлюксною хворобою. Основні причини порушення сну при ГЕРХ: рефлюкс, нічна печія, тривога і депресія. Серед цих факторів одне з провідних місць належить психосоматичним порушенням. Серед напрямів корекції інсомнії при ГЕРХ виступають на передній план: додаткове приймання інгібіторів протонної помпи у вечірній час, приймання рамелтеону і препаратів мелатоніну. Зв’язок між порушенням сну та симптоматикою ГЕРХ є двоспрямованим, як і між депресією та безсонням. Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, інсомнія, інгібітори протонної помпи, рамелтеон, мелатонін.

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

67


НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ УДК 618. 14–002–036.1–07 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.068

СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ХРОНІЧНОГО ЕНДОМЕТРИТУ Доц. Л. В. Снопкова, доц. В. І. Черепова, доц. Л. І. Кандиба, доц. І. М. Сикал Харківська медична академія післядипломної освіти Хронічний ендометрит (ХЕ) є однією з важливих нозологічних форм у сучасній гінекології у зв’язку з порушеннями репродуктивної функції (невиношуванням, безпліддям) і розповсюдженістю захворювання. Незважаючи на суттєвий прогрес у вивченні ХЕ і набутий практичний досвід, особливі труднощі виникають саме при його діагностиці. Відсутність єдиного специфічного діагностичного критерію, різноманітність поглядів на можливості й інформаційну цінність численних методів зумовлюють діагностичні помилки та пов’язану з цим недостатню ефективність лікування. Тому ми вважали за доцільне узагальнити сучасні погляди на діагностику ХЕ в поданому огляді літератури. Ключові слова: хронічний ендометрит, методи діагностики, верифікація діагнозу. Проблема хронічного ендометриту залишається надзвичайно актуальною тому, що цей «матковий» чинник часто призводить до порушення менструальної та генеративної фунцкії: невиношування, безпліддя [1, 8, 14, 15]. ХЕ — клініко-морфологічний синдром, при якому внаслідок персистувального пошкодження ендометрія інфекційними агентами виникають множинні вторинні морфофункціональні зміни, які порушують циклічну біотрансформацію та рецептивність слизової оболонки матки [3, 6, 11]. Розповсюдженість ХЕ, за різними даними літератури, коливається від 0,2 до 14,6 %, при безплідді — 66 %, при звичному невиношуванні досягає 85 % [2, 4, 5, 10]. Такі коливання частоти ХЕ пояснюються різними підходами до діагностики цієї патології. Ураховуючи відсутність вираженої клінічної картини, єдиного специфічного методу для встановлення діагнозу, сучасна діагностика ХЕ базується на комплексному використанні даних анамнезу, клініки, діагностичних методів та їх оцінюванні [1, 17, 24]. Мікробіологічний метод. Це традиційне мікробіологічне дослідження біоптатів для ідентифікації інфекційного агента з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів. Одержання матеріалу здійснюється при кюретажі, аспірації вмісту порожнини матки, пайпель-біопсії на 7–10 день менструального циклу (МЦ) [6, 11, 16, 20]. Найбільш достеменним є виявлення інфекційного 68

патогену саме в ендометрії при ХЕ. Більшість авторів наполягають на неможливості стерильності матки внаслідок постійної дії для різних інфекційних агентів із нижніх відділів статевого тракту. Загальновідома розбіжність мікрофлори в піхві, ендоцервіксі та ендометрії як кількісна, так і за видовим складом від часткової до повної, і відсутності збігання патогенів цих біотопів [10, 11, 22, 24]. Однакова мікрофлора в ендометрії й ендоцервіксі виявляється лише у 22–33 % випадків. При ХЕ у 42–70 % жінок із персистенцією умовно-патогенної флори в ендометрії спостерігається дисбіоз піхви. Структура збудників змінюється зі збільшенням значущості вірусної умовно-патогенної флори, зростає її резистентність. У широкому спектрі умовно-патогенної флори при ХЕ найпоширенішими в ендометрії і цервікальному каналі є мікроорганізми: Staphylococcus epidermidis — 20–23 %, Enterococcus faecalis –15–33 %, Escherichia coli — 23–25 %, у титрі > 104 КОО/мл у цервікальному каналі, рідше Klebsiella та ін. В ендометрії монокультура спостерігається рідко — у 15–25 % випадків, а в решти жінок — асоціації 2–3 мікроорганізмів. Збудниками специфічного ХЕ виявляються: хламідії — до 20 %, трихомонади — 1–3 %, герпес — 2–3 %, мікоуреаплазми — 28 %, гонокок — 4–5 %, гриби роду Candida — 15 %, рідше мікобактерії туберкульозу [3, 4, 17, 21]. Великий діапазон коливань результатів кількості та спектра мікроорганізмів та їх розбіжність може бути пов’язана з необхідністю використання

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

Л. В. Снопкова та ін.

особливих мікробіологічних умов виявлення анаеробних збудників. Усе це зменшує ступінь інформативності мікробіологічного методу, який вважається нині слабким ланцюгом у діагностиці ХЕ. Недоліком можна вважати також тривалі терміни культивації мікроорганізмів, необхідність збереження їх життєздатності до надходження біоматеріалу до лабораторії. Взагалі в 20–30 % випадків етіологія ХЕ залишається невідомою [4, 11, 22]. Але суттєвою перевагою цього методу є визначення чутливості флори до антибактеріальних препаратів. Новим методичним підходом до виявлення мікробного спектра при урогенітальних інфекціях, що передаються статевим шляхом, став метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Перевагами цього методу вважаються можливість прямого визначення збудників інфекцій, а саме ідентифікування молекули ДНК; високий рівень специфічності; чутливість методу навіть до виявлення поодиноких клітин; одержання результатів у короткий термін — 4–5 год порівняно з бактеріологічним. Особливо показана ПЛР у пацієнток із негативним результатом бактеріологічного дослідження за наявності клініки з латентним перебігом або факторів ризику для контролю ефективності лікування. Недоліки ПЛР: неможливість визначення чутливості збудників до антибактеріальної терапії і наявності та ступеня місцевої загальної реакції. Морфологічний метод. Загально визнаним «золотим» стандартом діагностики ХЕ залишається морфологічне дослідження ендометрія, в алгоритмі обстеження цей метод вважається обов’язковим. Критерії морфологічної діагностики ХЕ 1. Лімфоїдні інфільтративні процеси в базальному та функціональному шарах ендометрія, які розташовані навколо залоз і судин. Низький ступінь активності запального процесу характерний для мікоплазм, вірусів герпесу та цитомегаловірусу, хламідій і навпаки, при бактеріальній та мікст-інфекції — високий ступінь запальної активності. 2. Фіброзування строми ендометрія з перевагою в усіх етіологічних варіантах ХЕ сполучної тканини, що найбільш виражена при хламідійній інфекції. 3. Склероз стінок спіральних артерій ендометрія притаманний тривалому перебігу хронічного запалення. № 3  (35) ’ 2019

Класифікація ХЕ за морфологічними ознаками Поєднання гістологічного дослідження біоптату ендометрія з гістероскопічною картиною створює можливість виділення основних морфотипів ХЕ: I тип — гіперпластичний, із нерівномірно гіпертрофованим ендометрієм із мікрополіпами, синехіями. II тип — гіпопластичний, або ендометріальна дистрофія з нерівномірною перевагою витонченого ендометрія. III тип — змішаний, із нерівномірною товщиною ендометрія від витонченого до поліпоподібного розростання [2, 6, 10]. Імуногістохімічний метод (ІГХ). Суть ІГХ дослідження полягає в ідентифікації різних специфічних унікальних антигенів-маркерів в ендометрії шляхом зв’язування їх відповідними антитілами. Для ІГХ використовується широкий спектр маркерів, серед яких виділяють CD-антигени лімфоцитів. Найхарактернішими для ХЕ є такі маркери: CD68+, CD45+, CD56+, CD20+, CD16+, рідше CD4+, CD8+. Спостерігається велика різноманітність різних комбінацій фенотипів лімфоцитів та їх інформативності, що пов’язано з можливостями лабораторій і використанням неоднакового набору маркерів. Для аутоімунного ХЕ визнається характерним збільшення CD56+ в кількості 25–60 у полі зору [12, 13, 14, 23]. Згідно з сучасними уявленнями, особливою ознакою ХЕ вважається наявність маркерів плазматичних клітин CD138+ у лімфоїдних інфільтратах строми ендометрія, це дає змогу збільшити інформативність і підвищує остаточну верифікацію діагнозу ХЕ на 25–30 %, що в практиці є особливо важливим у складних клінічних ситуаціях із сумнівними морфологічними даними. В інших публікаціях слід відзначити відсутність кореляції між вираженою клінікою ХЕ і кількістю плазматичних клітин, і взагалі існує протиріччя з приводу їх кількості: від наявності 1–2 клітин до 47–50 в полі зору або їх відсутності взагалі. Але існує думка, що в жінок із порушенням фертильності за наявності клініки ХЕ та відсутності плазматичних клітин все ж таки доцільно розглядати діагноз як ХЕ [2, 6, 12, 13]. Виявляється залежність характеру та ступеня імунних змін при ХЕ від морфотипу ендометрія. Пригнічення клітинного імунітета спостерігається при гіперпластичному типі, аутоімунних процесах; гіпореактивність, імунодефіцит — при гіпопластичному типі; різний ступінь

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

69


НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ реактивності — при змішаному типі. Кількість плазматичних клітин досягає 70 % частіше при гіперпластичному та змішаному морфотипах і рідше при гіпопластичному — до 40 %. Атрофічні пошкодження клітин базального й функціонального шарів ендометрія характерні найчастіше для гіпопластичного варіанта — 85  %. Гіперпластичний тип характеризується вогнищевою гіперплазією базального шара, при змішаному типі — наявністю фіброзу й атрофії. Нині загальновизнаним для верифікації діагнозу ХЕ вважається одержання результатів морфологічного та ІГХ методів, а саме виявлення тріади ознак: наявність лімфоцитарних інфільтратів, фіброзу строми, склерозу стінок маткових судин і обов`язково плазматичних клітин. При тривалій персистенції інфекції та запаленні тканин, у тому числі ендометрія, при ХЕ порушується співвідношення прозапальних і регуляторних цитокінів із перевагою Тh-1, IL-1, IL-8, IL-12, IL-16, γ- інтерферони, які призводять до виражених запальних реакцій навіть при їх низькій концентрації, і Тh-2, IL-4, IL-5, IL-10, які забезпечують також гуморальні реакції. Слід відзначити, що ця відповідь організму на інфекцію не є специфічною та для діагностики ХЕ не має суттєвої інформативності. Специфічним фактором імунного захисту вважається гуморальний імунітет. У сироватці крові з’являються вироблені В-лімфоцитами імуноглобуліни IgА, IgМ і IgG, специфічні для виявлення інфекційних патогенів в ендометрії та в інших тканинах. Метод імуноферментного аналізу дає змогу визначити гострий або хронічний перебіг захворювання і тому вважається обов’язковим в обстеженні жінок із ХЕ. Рецептивність ендометрія. Останнім часом використовується термін «рецептивність» ендометрія, тобто його чутливість, сприятливість до гормонів — а саме Е і П (естрогенів і прогестерону). ХЕ навіть вважають зручною патологічною моделлю рецепторного дисбалансу з порушенням рецепції на дію цих гормонів навіть при задовільному їх синтезі, що і призводить до неповноцінності циклічної трансформації ендометрія, порушення фертильності. ІГХ-метод дає кількісне і якісне визначення рецепторів ендометрія до Е і П. Це стало можливим із 90-х років ХХ ст. і вважається одним із важливих досягнень гінекологічної ендокринології. Систематизований огляд літератури свідчить 70

Л. В. Снопкова та ін.

про велику розбіжність результатів оцінки рецепторного статусу ендометрія при ХЕ: від підвищення до зниження експресії Е- і П-рецепторів або зовсім відсутності цих змін. Але все-таки більшістю авторів визнається характерним для ХЕ зниження активності Е- і П-рецепторів при всіх морфотипах ендометрія, особливо в його стромі, чим і пояснюється зниження товщини ендометрія. Рекомендується доцільним визначення коефіцієнту концентрації Е/П-рецепторів, який складає в залозах ендометрія 0,97 (контроль 1,42), а в стромі 0,41 (контроль 0,58). Залежно від інфекційного патогену виявляється порушення рецепторного балансу від легких форм при моноінфекції мікоплазмою до більш тяжких при вірусних або хламідійних збудниках [4, 11, 17, 24]. Морфологічний і ІГХ методи нині визнаються «золотим» стандартом діагностики ХЕ і важливою частиною верифікації діагнозу. Але тривалість проведення ІГХ-досліджень (від доби до тижня), складність самого методу, економічна затратність обмежують застосування його в практичній діяльності. Крім того, має значення наявність сучасного обладнання в лабораторіях, досвідченість персоналу. Наявність суб’єктивності в прийнятті рішень зумовлює можливість одержання хибних результатів. Інструментальні методи. Гістероскопія — це малоінвазивний метод обстеження порожнини матки, який виконується на 6–11 день МЦ. Гістероскопія може бути діагностичною (огляд ендометрія, біопсія його тканини), лікувально-хірургічною, контрольною. В останнє десятиріччя майже не використовується вишкрібання порожнини матки, що пояснюється травматизацією ендометрія. Для діагностики рекомендується проведення (навіть в амбулаторних умовах) так званої офісної гістероскопії. Характерні ознаки ХЕ при гістероскопії: нерівномірність товщини ендометрія, його гіперемія, поодинокі крововиливи, поліпоподібні невеликі ділянки гіпертрофії, кровоточивість при контакті з інструментарієм тощо. Відсутність типових специфічних гістероскопічних картин ендометрія при ХЕ ускладнює його діагностичну та знижує інформативну цінність. Але нині вважається обов’язковим проведення при ХЕ гістероскопії з біопсією ендометрія для гістологічного та ІГХ досліджень, одночасного вишкрібання порожнини матки. Біоптат ендометрія одержують із підозрілих на наявність запалення

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

Л. В. Снопкова та ін.

білісуватих вогнищ на тлі гіперемії. Дискусійною може вважатися недоцільність проведення гістероскопії з біопсією за відсутності симптомів ХЕ, але треба констатувати можливість безсимптомного перебігу ХЕ за його наявності [3, 7, 8, 18]. Використання лише однієї гістероскопії може призвести до одержання хибних результатів, тому тільки в комплексі з іншими методами підвищується її інформативність, а разом із морфологічним методом можливе виділення морфотипів ендометрія при ХЕ. УЗД (ультразвукове дослідження) ендометрія є обов’язковим при ХЕ неінвазивним, інформативним методом — 80–85 %. Трансвагінальне двомірне УЗД проводиться на 5–7 і 17–21 дні МЦ. Сонографічні ознаки ХЕ: зміна товщини ендометрія, його утончення в ІІ половині МЦ < 0,6 cм; розширення порожнини матки до 0,4–0,7 см після менструації з асиметрією передньої та задньої стінок матки; нерівність контурів ендометрія; неоднорідність ехоструктури ендометрія; поява підвищеної ехогенності ділянок різних розмірів і форм у проліферативну фазу, гіперехогенні включення в базальному шарі ендометрія; синехії в порожнині матки; дифузно-вогнищеві та кістозні зміни в субендометріальній зоні; поява пухирців газу [3, 7, 8, 11]. УЗД не є високоспецифічним методом і належить до допоміжних. Але слід відзначити його суттєве значення у виявленні синхронності трансформації ендометрія за фазами МЦ для встановлення діагнозу ХЕ і здійснення контролю за ефективністю лікування й реабілітації фертильності. Доплерівський ехометод широко використовується в гінекології.

Доплерометричні ознаки при ХЕ: зниження кровотоку в базальних та спіральних артеріях матки; підвищення ІР (індекс резистентності) в 1,5–2 рази порівняно з показниками у здорових жінок; розширення аркуатних вен матки в 2–3 рази до 4–6 мм; розширення вен параметрія [3, 7, 8, 11]. За даними більшості дослідників, відзначається наявність гіповаскуляризації матки при всіх морфотипах ХЕ, а підвищення ІР найбільш характерне для гіпопластичного типу. Варикоз вен матки характерний для жінок із тривалим ХЕ із больовим синдромом. Для підвищення інформативності УЗД рекомендується використання при доплерографії нових технологій: кольорову У3Д-доплерометрію, тривимірну візуалізацію. Інтерпретація результатів інструментальних даних ускладнюється відсутністю їх специфічних ознак, наявністю суб’єктивізму. ВИСНОВКИ Узагальнюючи сучасні погляди на можливості діагностики ХЕ, слід визнати необхідним алгоритм обов’язкового комплексного обстеження неінвазивними методами: мікробіологічні, лабораторні, інструментальні. Але для кінцевої верифікації діагнозу ХЕ «золотим» стандартом залишається високоінформативний і більш специфічний інвазивний метод гістероскопії з біопсією ендометрія для гістологічного й ІГХ дослідження. Попри все, результати одержаного практичного досвіду не завжди задовольняють дослідників, і тому в перспективі необхідне вдосконалення існуючих методів діагностики з уніфікацією оцінки їх результатів і пошук нових із виявленням більш специфічних ознак ХЕ.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Аборт — предиктор порушень репродуктивного здоров’я жінки / Вовк І. Б. та ін. // Здоров’я жінки. Київ, 2014. С. 44–47. 2. Авраменко Н. В., Гридина И. Б., Ломейко Е. А. Хронический эндометрит как фактор нарушения репродуктивного здоровья женщин // Запорожский медицинский журнал. 2015. № 6. С. 92–97. 3. Взгляд практического врача на воспалительные заболевания органов малого таза у женщин / Веропотвелян П. Н. и др. // Медичні аспекти здоров’я жінки. 2016. № 4. С. 46–53. 4. Воронкова Н. М. Лікування хронічного ендометриту на етапі прегравідарної підготовки // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2018. № 4. С. 81. 5. Вплив гепаргіну на реалізацію репродуктивної функціїї в жінок із хронічними запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів / Дубчак А. Е. та ін. // Здоров’я України. Київ, 2015. С. 42–43. 6. Кишакевич І. Т., Коцабин Н. В., Радченко В. В. Ендометрій у фокусі уваги гінеколога: роль гістероскопії та імуногістохімії в діагностиці хронічного ендометриту, вибір лікування // Репродуктивна ендокринологія. 2017. № 2. С. 24–27. № 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

71


НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

Л. В. Снопкова та ін.

7. Кондратюк В. В. Інструментальні методи дослідження в гінекології // Медичні аспекти здоров’я жінки. 2015. № 4. С. 10–19. 8. Лисица В. Ведение пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Обзор рекомендаций Британской ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ // Медичні аспекти здоров’я жінки. 2018. № 3. С. 17–23. 9. Метод відновлення рецептивності ендометрія при ендометріальній формі непліддя / Горбатюк О. Г., та ін. // Медичні аспекти здоров’я жінки. 2017. № 6. С. 42–44. 10. Пірогова В. І., Козловський І. В. Реабілітація репродуктивної функції у жінок з хронічним ендометритом // Здоров’я жінки. 2015. № 2. С. 94–96. 11. Радько В. Ю. Профілактика невиношування вагітності у жінок з хронічним ендометритом в анамнезі : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Нац. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П. Л. Шупика; Мед. ін-т Сум. держ. ун-ту. Київ: [б.и.], 2016. 19 с. 12. Рожковська Н. М., Степановичус О. М. Особливості функціонального стану антигенпрезентуючих клітин ендометрія у хворих із глибоким інфільтративним ендометріозом // Репродуктивна ендокринологія. 2015. № 1. С. 44–46. URL : https://doi.org/10.18370/2309-4117.2015.21.44-46. 13. Chronic endometritis in women with reccurent pregnancy loss and reccurent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis / Bouet P. E., Hachem E. I., Monceau E. et al. // Fertil. Steril. 2016. Vol. 105. P. 106–110. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.025. 14. Chronic Endometritis: potential cause of infertility and obstetric and neonatal complication / Kitaya K., Matsubayashi H., Yamaguchi K. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2016. № 75. Р. 13–22. URL : https://doi.org/10.1111/ aji.12438. 15. Efficient treatment of chronic endometritis through a novel approach of intrauterine antibiotic infusion: a case series / Sfakianoudis K., Simopoulou М., Nikas Y. et al. // BMC Womens Health. 2018. Vol. 18. № 197. P. 2–8. URL : https://doi.org/10.1186/s12905–018–0688–8. 16. Endometritis: new time, new concepts / Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S. et al. // Fertility and Sterility. 2018. Vol. 110 (3). P. 344–350. URL : https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012. 17. Evidens that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or Failure / Moreno I., Codofier F. M., Vilella F. et. al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 215. P. 684–703. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.075. 18. Hysteroscopy before in vitro fertilization (InSIGHT): a multicentre, randomized controlled trial / Smit I. G., Kasius I. C., Eijkemans M. I. et al. // Lancet 2016. Vol. 387. № 10038. P. 2622–2629. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00231-2. 19. Park H. I., Kim Y. S., Yoon T. K. Chronic endometritis and infertility // Clin. Exp. Reprod. Med. 2016. Vol. 43 (4). P. 185–192. doi: 10.5653/cerm.2016.43.4.185. 20. Mc Queen D. B., Perfetto C. O., Hazard F. K., Lathi R. B. Pregnancy outcomes in women with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss // Fertil Steril. 2015. Vol. 104. P. 927–931. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.044. 21. Prevalense of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy / Cicinelli E., Matteo M., Tinelli R. et al. // Hum. Reprod. 2015. Vol. 30 (2). P. 323–330. doi: 10.1093/humrep/deu292. 22. The effect of intrauterine infusion of decsrose on clinical endometritis cure rate and reproductive performance of dairg cows / Machado V., Oikonomou G., Ganda E. et al. // J. Dairy Sci. 2015. Vol. 98 (6). P. 3849–3858. doi: 10.3168/jds.2014-9046. 23. The diagnosis of chronic endometritis in infertility asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology / Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I. et. al. // Am J Obstet Gynecol. 2018 Jun; 218 (6). P. 602.e1-602.e16. doi: 10.1016/j.ajog.2018.02.012. 24. Troedsson M. H., Woodward E. M. Our current understanding of the pathophysiology of eguine endometritis with an emphasis on breeding-induced endometritis // Reprod. Biol. 2016. Vol. 16 (1). P. 8–12. doi: 10.1016/j. repbio.2016.01.003. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА Доц. Л. В. Снопкова, доц. В. И. Черепова, доц. Л. И. Кандыба, доц. И. Н. Сыкал Хронический эндометрит (ХЭ является одной из важных нозологических форм в современной гинекологии в связи с нарушениями репродуктивной функции (невынашиванием, бесплодием) и распространенностью заболевания. Несмотря на существенный прогресс в изучении ХЭ и приобретенный практический опыт, особые трудности возникают именно при его диагностике. Отсутствие единого специфического диагностического критерия, разнообразие взглядов на возможности и информационную ценность многочисленных методов обусловливают диагностические ошибки и связанную с этим недостаточную эффективность лечения. Поэтому мы сочли целесообразным обобщить современные взгляды на диагностику ХЭ в представленном обзоре литературы. Ключевые слова: хронический эндометрит, методы диагностики, верификация диагноза. 72

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО УДК [616.12-005.4-06:616.379-008.64]-06::616.12-008.46-008.9 https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.073

ОСОБЛИВОСТІ ЗМІН ВУГЛЕВОДНОГО ТА ЛІПІДНОГО ОБМІНІВ ПРИ РІЗНИХ ВАРІАНТАХ НЕСПРИЯТЛИВОГО ПЕРЕБІГУ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА ІХС ПОЄДНАНО З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ К. Ю. Ліпакова Харківський національний університет ім. В. Н. Каразіна Нині є перспективним пошук доступних показників для більш раннього визначення несприятливих ознак прогресування ХСН, які з високою чутливістю та специфічністю дадуть змогу виділити хворих на ІХС поєднано з ЦД 2 типу з високим ризиком несприятливого перебігу ХСН, що дасть змогу вибрати адекватне та своєчасне лікування, а також планувати організацію медичного та соціального обслуговування цієї категорії хворих. Мета роботи — вивчення особливостей зміни вуглеводного та ліпідного обмінів при різних варіантах несприятливого перебігу серцевої недостатності у хворих на ІХС поєднано з ЦД 2 типу. Після курсу стаціонарної терапії обстежено 34 людини, хворих на ХСН ішемічного ґенезу на тлі поєднаного перебігу ІХС і ЦД 2 типу з несприятливим перебігом ХСН. Хворі були розподілені на три групи залежно від ступеня прогресування ХСН: I (n = 7) — померлі протягом року спостереження, II (n = 13) — зі зниженням ФВ ЛШ, III (n = 14) з порушенням стану діастолічної функції серця. Проводився аналіз скарг, кардіологічного анамнезу, об’єктивного дослідження; визначали глікозильований гемоглобін (HbA1c), рівень глюкози сироватки крові, інсуліну; розраховували індекс інсулінорезистентності (НОМА), визначали рівні загального холестерину (ЗХ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) і тригліцеридів (ТГ); розраховували коефіцієнт атерогенності (КА). Тривалість спостереження склала 12 міс. Усі хворі отримували стандартне лікування. Несприятливий перебіг ХСН у хворих на ішемічну хворобу серця і ЦД 2 типу, який прогресував і закінчився летальним результатом, асоціювався з достовірно старшим віком чоловіків, із більш тривалим анамнезом по ІХС та ЦД 2 типу, зниженою фізичною активністю, високим рівнем АГ, яка доказово є потенційною причиною розвитку ХСН. Для визначення відмінностей між незалежними вибірками використовували U-критерій Манна– Уітні. Частоту ознак у групах порівнювали за допомогою критерію χ2. Хворі на ІХС з ЦД 2 типу та ХСН зі збереженою ФВ ЛШ, які померли протягом 12 міс. спостереження, відрізнялися від пацієнтів із кращим прогнозом більшою тривалістю ІХС та ЦД, достовірно більш високими рівнями в крові загального ХС і ЛПНЩ, більш високою постпрандіальною глікемією і більш низьким рівнем глікемії натщесерце. Ключові слова: серцева недостатність, цукровий діабет 2 типу, несприятливий перебіг, вуглеводний обмін, ліпідний обмін. Серцева недостатність (СН) через високу захворюваність і смертність стає однією з найсерйозніших небезпек для здоров’я у всьому світі. За оцінками, глобальна поширеність серцевої недостатності може перевищувати 26 млн, а кількість нових пацієнтів збільшується [7]. Цукровий діабет (ЦД) і СН співіснують дуже часто, причому в таких пацієнтів перебіг СН більш тяжкий і характеризується гіршим прогнозом [3, 9]. № 3  (35) ’ 2019

ЦД має значний вплив на перебіг СН. Дані спостережень дають змогу припустити, що гіперглікемія пов’язана з розвитком серцевої недостатності. Такі дані можуть також свідчити про те, що поліпшення глікемічного контролю відіграє важливу роль у профілактиці діабетичної кардіоміопатії [3, 9]. Швидкість розвитку серцевої недостатності в 2–5 разів вища у пацієнтів, які страждають на ЦД, порівняно з людьми, які

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

73


ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО не мають такого захворювання [4]. Також було висловлено припущення, що загальне глікемічне навантаження, а не лише HbA1c на момент установлення діагнозу, є найкращим предиктором ризику серцевої недостатності [2]. У сучасних умовах важливими є питання вивчення механізмів формування та специфіки проявів ХСН ще на ранній стадії її виникнення. Наукові дослідження спрямовані на поглиблене вивчення ХСН у контексті серцево-судинної патології, що має сприяти розробці нових методів і засобів її профілактики та лікування [6]. Останнім часом є перспективним пошук доступних показників для раннього визначення несприятливих ознак прогресування ХСН, які б високою чутливістю та специфічністю визначали хворих із високим ризиком несприятливого перебігу ХСН у пацієнтів на ІХС поєднано із ЦД 2 типу, вже на початку встановлення діагнозу [10]. Прогностична оцінка ризику виникнення ускладнень та летального наслідку дасть змогу обрати адекватне і своєчасне лікування, а також планувати організацію медичного та соціального обслуговування. Мета роботи — вивчення особливостей зміни вуглеводного та ліпідного обмінів при різних варіантах несприятливого перебігу серцевої недостатності у хворих на ІХС поєднано із ЦД 2 типу. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Проведено комплексне обстеження 34 пацієнтів чоловічої статі з ХСН ішемічного ґенезу на тлі поєднаного перебігу ІХС і ЦД 2 типу з несприятливим перебігом ХСН. Середній вік склав 60,0 [55,8; 63,3] років. Обстеження всіх хворих проводилося на базі терапевтичного та кардіологічного відділень Комунального некомерційного підприємства «Міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О. І. Мещанінова» Харківської міської ради після курсу стаціонарної терапії. Критерії включення: вік від 50 до 70 років, ХСН I–II функціонального класу (ФК) за класифікацією NYHA (Нью-Йоркської Асоціації Серця), ФВ ЛШ ≥ 50 % (згідно з критеріями European Society of Cardiology, 2016) [1], постінфарктний кардіосклероз поєднано з ЦД 2 типу (за критеріями American Diabetes Association (ADA) American Diabetes Association Diabetes Care 2017), зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) ≥ 60 мл/хв/1,73 м2. 74

К. Ю. Ліпакова

Критерії виключення: вік понад 70 років, резистентна артеріальна гіпертензія (АГ), вторинна АГ, легенева АГ, вроджені та набуті вади серця, наявність життєзагрозливих ектопічних аритмій, стабільна стенокардія вище II ФК з потребою у застосуванні коротких нітратів більше 2 разів на тиждень, некоронарогенні захворювання міокарда, хронічне захворювання нирок, ШКФ < 60 мл/ хв/1,73м2, супутні некардіальні захворювання: хронічні обструктивні захворювання легенів, неконтрольована бронхіальна астма, анемія з рівнем гемоглобіну < 90 г/л, гострі та хронічні запальні захворювання міокарда, післяопераційні стани, доброякісні та злоякісні пухлини, запальні захворювання травної системи, хвороби крові, травматичні ушкодження опорно-рухового апарату, зловживання алкоголем. Усі обстежені хворі були розподілені на три групи залежно від характеру перебігу ХСН: група I (n = 7) — пацієнти, які померли протягом року спостереження (середній вік — 63,0 [60,5; 65,0] роки), група II (n = 13) — пацієнти зі зниженням ФВ ЛШ до кінця 12 міс. спостереження (середній вік — 63,0 [60,5; 65,0] роки, група III — пацієнти з порушенням стану діастолічної функції серця наприкінці періоду спостереження (середній вік — 54,5 [52,0; 57,0] років, (n = 14). При обстеженні проводився аналіз скарг, анамнезу, факторів судинного ризику, даних об’єктивного дослідження, клініко-лабораторних методів дослідження. Глікозильований гемоглобін (HbA1c) визначався в сироватці крові турбідиметричним методом з використанням набору Liquidirect (Human GmbH, Німеччина). Рівень глюкози сироватки крові досліджувався на біохімічному аналізаторі Flexor E («Vital Scientific N.V.», Нідерланди) набором «Глюкоза СПЛ» колориметричним методом GOD-POD. Рівень інсуліну визначався за допомогою набору реагентів Insulin Rapid AccuBind ELISA kits (Monobind Insulin, США) методом твердофазного імуноферментного аналізу. Розраховували індекс інсулінорезистентності (НОМА) за формулою: HOMA = рівень інсуліну сироватки × рівень глюкози/22,5. Значення індексу більше 2,5 визначали як інсулінорезистентність. Усім хворим визначали рівні загального холестерину (ЗХ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) і тригліцеридів (ТГ) ферментним методом на автоматичному біохімічному фотометрі

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО

К. Ю. Ліпакова

Prestige 24 і (Японія) за допомогою наборів компанії PZ CORMAY S.A. (LQ CHOL; LQ TG; HDL DIRECT; LDL DIRECT, Польща). Розраховували коефіцієнт атерогенності (КА) за формулою: КА = (ЗХ ЛПВЩ)/ЛПВЩ. Тривалість спостереження склала 12 міс. Усі  хворі отримували стандартне лікування: β-блокатор бісопролол — 2,5–5 мг 1 раз вранці, інгібітор АПФ раміприл — 5–10 мг 1 раз ввечері, амлодипін — 2,5–10 мг ввечері, аспірин — 75 мг 1 раз після обіду, аторвастатин 20 мг 1 раз після обіду, за необхідності додаткового зниження артеріального тиску — індапамід 2,5 мг 1 раз вранці. Статистичну обробку результатів проводили з використанням комп’ютерної програми SPSS 19 для Windows. Кількісні змінні описували такими параметрами: медіаною (Мe), 25-м і 75-м процентилями (Me [Q1; Q3]); якісні ознаки — у вигляді частоти подій (% від нормального числа спостережень). Для визначення відмінностей між незалежними вибірками використовували U-критерій Манна–Уітні. Частоту ознак у групах порівнювали за допомогою критерію χ2.

чоловіків, із достовірно більшою тривалістю анамнезу по ІХС та ЦД 2 типу, зниженою фізичною активністю, достовірно більш високим рівнем артеріального тиску — 180 мм рт. ст. і вище, яке доказово є потенційною причиною розвитку ХСН. Отримані результати збігаються з опублікованими даними зарубіжних авторів [5, 8]. Середній вік пацієнтів із різними варіантами несприятливого перебігу ХСН склав 60,0 [55,8; 63,3] років. Достовірно молодшими були пацієнти групи III порівняно з пацієнтами групи I (р = 0,001) і пацієнтами групи II (р = 0,001) (табл. 1). Тривалість ІХС в загальній популяції пацієнтів варіювала від 5 до 10 років і в середньому склала 7,00 [5,0; 10,0] років, тривалість ЦД 2 типу — 6,0 [5,0; 9,0] років. Під час аналізу клініко-анамнестичних показників у досліджуваних групах хворих із різними варіантами несприятливого перебігу ХСН був установлений достовірно більш тривалий анамнез ІХС у групі I порівняно з пацієнтами групи II (р = 0,001) і групи III (р = 0,001). У хворих групи III також був достовірно коротший анамнез по ІХС порівняно з пацієнтами групи II (р = 0,001). РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Аналогічна картина спостерігалася і внасліНесприятливий перебіг ХСН у хворих на ІХС док порівняння тривалості анамнезу по ЦД із ЦД 2 типу, який закінчився летальним резуль- 2 типу. Більш тривалий анамнез ЦД 2 типу був татом, асоціювався з достовірно більшим віком у пацієнтів у групі I порівняно з пацієнтами групи Клініко-анамнестичні показники у хворих на ІХС із ЦД 2 типу з різними варіантами несприятливого перебігу ХСН, Ме [Q1; Q3]

Таблиця 1

Група I n=7

Група II n = 13

Група III n = 14

p

Вік, років

63,0 [60,0; 65,0]

63,0 [60,5; 65,0]

54,5 [52,0; 57,0]

pI-II > 0,05 pI-III = 0,001 pII-III = 0,001

Анамнез ІХС, років

11,0 [10,0; 14,0]

8,0 [6,5; 9,5]

5,0 [5,0; 6,0]

pI-II = 0,001 pI-III = 0,001 pII-III = 0,001

Анамнез ЦД 2 типу, років

10,0 [9,0; 11,0]

7,0 [6,0; 8,5]

5,0 [5,0; 6,0]

pI-II = 0,007 pI-III = 0,001 pII-III = 0,001

ІМТ, кг/м²

24,9 [24,1; 25,6]

24,8 [23,9; 25,6]

29,7 [29,3; 30,4]

pI-II > 0,05 pI-III = 0,001 pII-III = 0,001

Показники

Примітка: pI-II — рівень значущості відмінностей між значеннями показників між I і II групами; pI-III — рівень значущості відмінностей між значеннями показників I і III групами; pII-III — рівень значущості відмінностей між значеннями показників II і III групами. № 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

75


ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО

К. Ю. Ліпакова

II (р = 0,007) і групи III (р = 0,001). У хворих групи III також був достовірно коротший анамнез по ІХС порівняно з пацієнтами групи II (р = 0,001). Достовірно вищий ІМТ був у пацієнтів групи III порівняно з пацієнтами групи I (р = 0,001) і групи II (р = 0,001), пацієнти групи I і групи II по ІМТ не відрізнялися (р > 0,05) (табл. 1). Спадковість по ІХС згідно з анамнезом була зафіксована у 58,8 % пацієнтів також, як і спадковість по ЦД 2 типу — у 58,8 %. Кількість курців склала 84,4 %, фізична активність була знижена у 91,2 % пацієнтів. Під час аналізу такого показника, як ступінь АГ, було виявлено, що АТ від 160/100 до 179/99 мм рт. ст. реєструвався у 47,1 % пацієнтів, тоді як АТ 180/110 мм рт. ст. і вище зазначався у 52,9 % пацієнтів у загальній групі хворих на ІХС із ЦД 2 типу і несприятливим перебігом ХСН. Під час аналізу показників у групах із різними варіантами перебігу ХСН згідно з критерієм χ2 спостерігалися достовірні відмінності в групах за наявності обтяженої спадковості по ЦД 2 типу між пацієнтами II і III груп (р = 0,04). Відзначалася тенденція до більшої частоти обтяженої спадковості по ІХС у померлих пацієнтів (р > 0,05). АТ 180/110 мм рт. ст. і вище зазначався у всіх пацієнтів I групи, що було достовірно частіше,

ніж у пацієнтів II (р = 0,04) і III груп (р = 0,04). У переважної більшості хворих у групах рівень фізичної активності був знижений, за частотою цього показника групи не відрізнялися (р > 0,05), також групи не відрізнялися й за частотою паління (р > 0,05) (табл. 2). Одним з ініціюючих чинників, які беруть участь у розвитку атеросклерозу у хворих на ЦД 2 типу, є гіперглікемія. У загальній групі хворих рівень глюкози в крові становив 6,35 [5,9; 6,9] ммоль/л, HbA1c — 7,4 [7,0; 7,6] %, вміст інсуліну — 29,3 [26, 8; 33,3] мкМО/мл, показник індексу НОМА — 8,2 [7,3; 9,4], постпрандіальний рівень глюкози — 8,9 [8,4; 9,2] ммоль/л. При зіставленні цих параметрів у хворих із різними варіантами несприятливого перебігу звертали на себе увагу вірогідно більш високий рівень глюкози натще в пацієнтів групи II порівняно з групою I (р = 0,014) і групою III (р = 0,007), а також достовірно вищий рівень інсуліну в пацієнтів групи III порівняно з пацієнтами групи II (р = 0,03), за рівнем індексу HOMA пацієнти I і II груп не відрізнялися (р > 0,05). Показники HbA1c в досліджуваних групах не відрізнялися (р > 0,05), постпрандіальний рівень глюкози був достовірно нижчим у пацієнтів групи III порівняно з пацієнтами групи I (р = 0,014) і групи II (р = 0,04) (табл. 3).

Клініко-анамнестичні показники у хворих на ІХС із ЦД 2 типу з різними варіантами несприятливого перебігу ХСН, (%)

Таблиця 2

Група I n = 7

Група II n = 13

Група III n = 14

p

Спадковість за ІХС

85,7

46,2

57,1

pI-II > 0,05 pI-III > 0,05 pII-III > 0,05

Спадковість за ЦД 2 типу

42,9

46,2

78,6

pI-II > 0,05 pI-III > 0,05 pII-III = 0,04

Фізична активність

85,7

92,3

78,6

pI-II > 0,05 pI-III > 0,05 pII-III > 0,05

Паління

28,6

30,8

7,1

pI-II > 0,05 pI-III > 0,05 pII-III > 0,05

Ступінь АГ: - АТ від 160/100 до 179/99 мм рт. ст. - АТ 180/110 мм рт. ст. та вище

0,0 100,0

61,5 38,5

57,1 42,9

pI-II = 0,01 pI-III = 0,01 pII-III = 0,003

Показники

Примітка: pI-II — рівень значущості відмінностей між значеннями показників між I і II групами; pI-III — рівень значущості відмінностей між значеннями показників I і III групами; pII-III — рівень значущості відмінностей між значеннями показників II і III групами. 76

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО

К. Ю. Ліпакова

Показники вуглеводного обміну у хворих на ІХС і ЦД 2 типу з різними варіантами несприятливого перебігу, ХСН, Ме [Q1; Q3] Показники

Таблиця 3

Група I, n = 7

Група II, n = 13

Група III, n = 14

p

HbA1c, %

7,5 [7,3; 7,9]

7,3 [6,8; 7,5]

7,4 [6,8; 7,7]

pI-II > 0,05 pI-III > 0,05 pII-III > 0,05

Глюкоза крові натщесерце, ммоль/л

6,1 [5,8; 6,4]

7,0 [6,3; 7,4]

6,2 [5,8; 6,6]

Постпрандіальний рівень глюкози, ммоль/л

9,2 [8,9; 9,5]

9,0 [8,6; 9,3]

8,5 [7,6; 9,0]

29,9 [21,5; 35,3]

27,7 [25,0; 32,1]

30,6 [28,5; 33,8]

Інсулін крові, мкМО/мл

pI-II = 0,014 pI-III > 0,05 pII-III = 0,007 pI-II > 0,05 pI-III = 0,015 pII-III = 0,041 pI-II > 0,05 pI-III > 0,05 pII-III = 0,033

pI-II > 0,05 pI-III > 0,05 pII-III > 0,05 Примітка: pI-II — рівень значущості відмінностей між значеннями показників між I і II групами; pI-III — рівень значущості відмінностей між значеннями показників I і III групами; pII-III — рівень значущості відмінностей між значеннями показників II і III групами. Індекс HOMA

6,9 [5,8; 9,3]

8,2 [7,1; 10,0]

У всіх хворих на ІХС і ЦД 2 типу з несприятливим перебігом ХСН були ознаки дисліпідемії, а саме: рівень ЗХ  — 261,00 [249,75; 277,00]  мг/дл, ТГ  — 169,00 [148,00; 184,25] ммоль/л, ЛПВЩ — 42,00 [41,00; 43,00] ммоль/л, ЛПНЩ — 184,20 [172,75; 197,70] ммоль/л, КА — 5, 11 [4,90; 5,71].

8,3 [8,0; 9,3]

Найбільш виражені зміни ліпідного обміну відзначалися у пацієнтів групи I: рівень ЗХ був достовірно вищим порівняно з групою II (р = 0,01) і групою III (р = 0,01), також рівень ЛПНЩ був достовірно вищим порівняно з групою II (р = 0,01) і групою III (р = 0,01), КА також був достовірно вищим порівняно з групою II (р = 0,01) і групою

Показники ліпідного обміну у хворих на ІХС і ЦД 2 типу з різними варіантами несприятливого перебігу ХСН, Ме [Q1; Q3] Показники

Таблиця 4

Група I, n = 7

Група II, n = 13

Група III, n = 14

p

ЗХ, мг/дл

273,0 [261,5; 289,5]

252,5 [248,5; 264,8]

228,0 [199,0; 265,0]

pI-II = 0,01 pI-III = 0,01 pII-III > 0,05

ТГ, ммоль/л

156,0 [136,5; 173,5]

173,0 [156,0; 182,0]

185,0 [145,0; 206,0]

pI-II > 0,05 pI-III > 0,05 pII-III > 0,05

ЛПВЩ, ммоль/л

42,0 [41,0; 43,0]

42,0 [41,0; 44,0]

42,0 [41,0; 43,0]

pI-II > 0,05 pI-III > 0,05 pII-III > 0,05

ЛПНЩ, ммоль/л

197,2 [189,2; 218,4]

177,4 [172,8; 183,5]

158,0 [119,0; 186,0]

pI-II = 0,01 pI-III = 0,01 pII-III > 0,05

pI-II = 0,01 pI-III = 0,02 pII-III > 0,05 Примітка: pI-II — рівень значущості відмінностей між значеннями показників між I і II групами; pI-III — рівень значущості відмінностей між значеннями показників I і III групами; pII-III — рівень значущості відмінностей між значеннями показників II і III групами. КА

№ 3  (35) ’ 2019

5,7 [5,2;5,8]

5,1 [4,9; 5,2]

4,6 [3,6; 5,3]

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

77


ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО III (р = 0,02). Рівні тригліцеридів і ліпопротеїдів високої щільності в групах із різними варіантами несприятливого прогнозу не відрізнялися (р > 0,05) (табл. 4). Майже у 50 % хворих із встановленим діагнозом ІХС діагностується вперше виявлений ЦД 2 типу, порушена толерантність до глюкози або гіперглікемія натще [3]. У зв’язку з цим, Американська асоціація серця (AHA) визначила наявність у хворих на ЦД 2 типу як еквівалент високого ризику судинних ускладнень, що можна порівняти з таким при маніфестних ССЗ [2].

К. Ю. Ліпакова

ВИСНОВКИ

Хворі на ІХС із ЦД 2 типу та ХСН зі збереженою ФВ ЛШ, які померли протягом 12 міс. спостереження, відрізняються від пацієнтів з кращим прогнозом більшою тривалістю ІХС та ЦД, достовірно більш високими рівнями в крові загального ХС і ХС ЛПНЩ, більш високою постпрандіальною глікемією і більш низьким рівнем глікемії натщесерце. Робота перспективна, оскільки відкриває можливості прогнозувати перебіг ХСН у даної категорії хворих і буде продовжена.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Heart Failure. 2016. 37(27). 2129–2200. 2. IDF Diabetes Atlas, 7th ed. 2015. URL: http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas. html. 3. Jia G., Whaley-Connell A., Sowers J. R. Diabetic cardiomyopathy: a hyperglycaemia- and insulin-resistanceinduced heart disease // Diabetologia. 2017. 61(1). 21–28. URL: https://doi.org/10.1007/s00125-017-4390-4. 4. Kumar R., Kerins D. M., Walther T. Cardiovascular safety of anti-diabetic drugs // European Heart Journal– Cardiovascular Pharmacotherapy. 2015. 2 (1). 32–43. URL:https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvv035. 5. Mentz R. J., Bethel M. A., Gustavson S. Baseline characteristics of patients enrolled in the Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering (EXSCEL) // American Heart Journal. 2017. 187. 1–9. URL: https://doi.org/10.1016/j. ahj.2017.02.005. 6. Cardiac Insulin Resistance in Heart Failure: The Role of Mitochondrial Dynamics / Saotome M. et al. // Int. J. Mol. Sci. 2019 Jul 20; 20 (14). pii: E3552. 7. Savarese G., Lund L.H. Global Public Health Burden of Heart Failure // Card. Fail. Rev. 2017. 3. 7–11. URL:https:// www.cfrjournal.com/articles/global-public-health-burden-HF. 8. Seferović P. M., Petrie M. C., Filippatos G. S. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology // European Journal of Heart Failure. 2018. 20 (5). 853–872. URL: https://doi.org/10.1002/ejhf.1170 9. Severino P., D’Amato A., Netti L. Diabetes Mellitus and Ischemic Heart Disease: The Role of Ion Channels // International Journal of Molecular Sciences. 2018. 19(3). 802. URL:https://doi.org/10.3390/ijms19030802. 10. Medication Adherence Contributes to an Improved Quality of Life in Type 2 Diabetes Mellitus Patients: A Cross-Sectional Study / Sofa D. A. et al. // Diabetes Therapy. 2016. Is. 7. P. 1–10.

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИБС В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА Е. Ю. Липакова На сегодняшний день является перспективным поиск доступных показателей для как можно более раннего определения неблагоприятных признаков прогрессирования ХСН, которые с высокой чувствительностью и специфичностью позволят выделить больных с ИБС в сочетании с СД 2 типа с высоким риском неблагоприятного течения ХСН, что позволит выбрать адекватное и своевременное лечение, а также планировать организацию медицинского и социального обслуживания этой категории больных. Цель работы — изучение особенностей изменения углеводного и липидного обменов при различных вариантах неблагоприятного течения СН у больных с ИБС в сочетании с СД 2 типа. После курса стационарной терапии обследовано 34 человека с ХСН ишемического генеза на фоне сочетанного течения ИБС и СД 2 типа с неблагоприятным течением ХСН. Больные біли разделены на три группы 78

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


К. Ю. Ліпакова

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО

в зависимости от степени прогрессирования ХСН: I (n = 7) — умершие в течение года наблюдения, II (n = 13) — со снижением ФВ ЛЖ, III (n = 14) с нарушением состояния диастолической функции сердца. Проводился анализ жалоб, кардиологического анамнеза, объективного исследования; определяли гликозилированный гемоглобин (HbA1c), уровень глюкозы сыворотки крови, инсулина; рассчитывали индекс инсулинорезистентности (НОМА); определяли уровни общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ); рассчитывали коэффициент атерогенности (КА). Длительность наблюдения составила 12 мес. Все больные получали стандартное лечение. Неблагоприятное течение ХСН у больных с ИБС и СД 2 типа, которое прогрессировало и закончилось летальным исходом, ассоциировалось с достоверно старшим возрастом мужчин, с более длительным анамнезом по ИБС и СД 2 типа, сниженной физической активностью, высоким уровнем АГ, которая доказательно является потенциальной причиной развития ХСН. Для определения различий между независимыми выборками использовали U-критерий Манна–Уитни. Частоту признаков в группах сравнивали при помощи критерия χ2. Больные с ИБС и СД 2 типа с сохраненной ФВ ЛЖ, которые умерли на протяжении 12 мес. наблюдения, отличались от пациентов с лучшим прогнозом большей продолжительностью ИБС и СД 2 типа, достоверно более высокими уровнями общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, более высокой простпрандиальной гликемией и более низким уровнем гликемии натощак. Ключевые слова: сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа, неблагоприятное течение, углеводный обмен, липидный обмен.

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

79


ЮВІЛЕЇ

ВІТАЄМО З ЮВІЛЕЄМ ОЛЕНА ПЕТРІВНА ШАРМАЗАНОВА 5 серпня 2019 р. відзначила свій ювілей завідувач кафедри променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, доктор медичних наук, професор Олена Петрівна Шармазанова. Свою трудову діяльність Олена Петрівна розпочала після закінчення у 1983 р. Саратовського державного медичного інституту. Перші ази рентгенології та наукове загартування Олена Петрівна отримала, навчаючись у клінічній ординатурі з 1988 по 1990 рр. на кафедрі рентгенології Українського інституту удосконалення лікарів (УІУЛ) (Харків). У 1991 р. на конкурсній основі О. П. Шармазанову обрано асистентом кафедри рентгенології УІУЛ, надалі з 1993 по 1999 рр. працювала асистентом кафедри рентгенології дитячого віку УІУЛ, у 1994 р. під керівництвом професора М. І. Спузяка захистила кандидатську дисертацію на тему «Рентгенодіагностика деяких ендокринних спондилопатій». З 1999 по 2005 рр. доцент кафедри рентгенології дитячого віку ХМАПО, з 2005 по 2006 рр. — професор кафедри загальної та педіатричної рентгенології ХМАПО. У 2004 р. захистила докторську дисертацію на тему «Структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей з травматичними пошкодженнями опорно-рухової системи за даними променевих методів дослідження». З 2006 по 2008 рр. та з 2014 р. донині — завідувач кафедри променевої діагностики ХМАПО. 80

Основним напрямом наукової діяльності проф. Шармазанової О. П. є розвиток рентгенодіагностики в ортопедії і травматології, невідкладної діагностики, педіатрії та спортивній медицині. Результатом наукової діяльності проф.  О.  П.  Шармазанової є публікації понад 680 наукових і навчально-методичних робіт, серед них: 8 монографій, 26  навчальних посібників, 197  статей в профільних медичних журналах, 9 методичних рекомендацій, 26 патентів. Під її керівництвом успішно захищено 10 кандидатських дисертацій, виконуються 1 докторська та 5 кандидатських дисертаційних робіт. Активна наукова та життєва позиція О. П. Шармазанової здобули величезну повагу та шану не лише співробітників кафедри та академії, але й усього радіологічного загалу України. Олена Петрівна Президент всеукраїнської асоціації рентгенологів України, член виконавчого комітету АРУ, голова Харківського регіонального відділення Асоціації радіологів України, керівник Української школи безперервної післядипломної освіти в радіології ім. проф. М. І. Спузяка. О. П. Шармазанова також вчений секретар спеціалізованої захисної ради «Хірургія. Онкологія. Променева діагностика та променева терапія»; заступник головного редактора журналу «Променева діагностика, променева терапія»; член редакційних колегій журналів «Проблеми остеології», «Український радіологічний журнал»,

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ЮВІЛЕЇ міжнародного журналу «RADIOLOGY UPDATE», «Радіологія-практика» (Росія); заступник редактора журналу «Радіологічній вісник»; член Європейської асоціації радіологів (ESR) та член Санкт-Петербурзького товариства рентгенологів. За видатні заслуги та значний внесок у розвиток променевої діагностики у 2012 р. О. П. Шармазанова нагороджена срібним знаком Асоціації радіологів України; в 2014 р. Європейською академією природничих наук у Ганновері (Німеччина) нагороджена дипломом та срібною медаллю ім. В. К. Рентгена.

Олена Петрівна багатогранний дослідник, який використовує у своїй діяльності сучасні методологічні принципи та новітні технічні досягнення в радіології. Широке коло наукових інтересів, оригінальність та новизна проведених досліджень, постановка актуальних завдань, величезна працьовитість і доброзичливість до колег кафедри та співробітників ХМАПО характеризують професора Шармазанову О. П. не лише як значного, висококваліфікованого вченого в променевій діагностиці, але і як чудову, добру та чуйну людину.

Вельмишановна Олено Петрівно! Радіологічна спільнота щиро вітає Вас зі славним ювілеєм. Зичимо міцного здоров’я, творчого натхнення, наснаги в колі Ваших колег, співробітників, численних учнів і Вашої родини.

Співробітники кафедри променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти Харківське регіональне відділення асоціації радіологів України Всеукраїнська асоціація рентгенологів України Редколегія журналу «Проблеми безперервної медичної освіти та науки»

№ 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

81


ABSTRACT & REFERENCES

ABSTRACT & REFERENCES https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.005

DISORDERS OF THE FAMILY HEALTH IN PARTICIPANTS OF THE BATTLE ACTIVITIES FROM THE POINT OF CONCEPT OF POST-STRESS PSYCHOLOGICAL MALADAPTATION: CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL MANIFESTATIONS, MECHANISMS OF FORMATION, PSYCHOCORRECTION PRINCIPLES M. V. Markova, G. S. Rosinsky In order to investigate the phenomenology and mechanisms of development of health deterioration of families of demobilized combatants, and the development of a program for its psychological correction on this basis, during the period from 2015 to 2018, 100 combatants and their wives were thoroughly examined. The research was conducted with the help of socio-demographic, clinicalpsychopathological, psychodiagnostic methods and system-structural analysis of sexual health. According to the criteria for the success of marital relationships, the examined families were divided into two groups: the main group consisted of 72 couples with family health deterioration, and the group of comparison included 28 successful couples. The generalization of the obtained results confirmed the hypothesis formulated by us about the polymodality of the phenomenon of health deterioration of combatants’ families, which has at least psychopathological, behavioral, personal, psychosocial, sexual and family dimensions of the problem. In addition, on the basis of the obtained results, two clinical and psychological variants of family health deterioration of combatants were distinguished: destructively-congruent, which was characteristic for 40.3 % of problematic married couples, and traumaticallyuncoordinated, found in 59.7 % of the families of the main group. The psychocorrection program for the family health deterioration of combatants was developed, which takes into account both the general laws of its development, and the meaningful differences in its manifestations, depending on the clinical and psychological variant. The evaluation of effectiveness, carried out through a comparative analysis of the indicators of marital satisfaction and quality of life of individuals of psychocorrection and control groups, has proved their effectiveness in relation to the selected targets of psychocorrective impact. 82

Keywords: family health deterioration, participants in military actions, post-stress psychological maladaptation. REFERENCES 1. Markova, M. V. & Kozira, P. V. (2015). Poststresovі dezadaptivnі stany na tli sotsіalnih zmіn: analіz problemi [Post-stress dysadaptation in the background of social change: an analysis of the problem]. Medichna psihologіya — Medical psychology, 1, 8–13 [in Ukrainian]. 2. Maruta, N. O. & Zavorotniy, V. I. (2018). Printsipy reabilitatsii voennosluzhaschih s razlichnyimi variantami posttravmaticheskogo stressovogo rasstroystva [Rehabilitation principles of servicemen with various variants of post-traumatic stress disorder]. Ukrayinskii visnik psihonevrologii — Ukrainian bulletin of psychoneurology, Vol. 26,3 (96), 33–38 [in Russian]. 3. Omelyanovich, V. Yu. (2019). Suspilni ta simeyni aspekty diagnozu «posttrauvmatichniy stresoviy rozlad» u viyskovosluzhbovtsiv pislya povernennya z zoni boyovih diy [Social and family aspects of «posttraumatic stress disorder» diagnosis in Soldiers after returning from war zone]. Psychosomatics: Science and Practice, Vol. 4, 2, DOI: 10.26766/pmgp.v4i1.183 [in Russian]. 4. Dekel, R., Levinstein, Y., Siegel, A. et al. (2016). Secondary traumatization of partners of war veterans: The role of boundary ambiguity. Journal of Family Psychology, 30(1), 63–71. 5. Jordan, B. K., Marmar, C. R., Fairbank, J. A. et al. (1992). Problems in families of male Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 60(6), 9, 16–26. 6. Kelley, M. L., Braitman, A. L., White, T. D., & Ehlke, S. J. (2019). Sex differences in mental health symptoms and substance use and their association with moral injury in veterans. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. Vol. 11 (3). 337–344. 7. Kimhi, S. & Doron, H. (2013). Conscripted without Induction Order: Wives of Former Combat Veterans with PTSD Speak. Psychology. Vol. 4, 3, 189–195. 8. Klarić, M., Frančišković, T., Obrdalj E.C. et al. (2012). Psychiatric and health impact of primary and secondary traumatization in wives of veterans with posttraumatic stress disorder. Psychiatr Danub, Vol. 24 (3), 280–286. 9. Klaric, M., Kvesic, A., Mandic, V. (2013). Secondary traumatisation and systemic traumatic stress. Psychiatria Danubina. Vol. 25, 1, 29–36.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ABSTRACT & REFERENCES 10. Markova, M. V. & Gaponov, K. D. (2016). Poststressed disorders in servicemen who took part in the fighting: prevalence and expected consequences. WPA Congress of Epidemiology and Public Health 2016, 29.03 — 01.04.2016. (pp. 30–31). Munich, Institute of Psychiatric Phenomics and Genomics. 11. Peraica, T., Vidović, A., Kovačić Petrović, Z. & Kozarić-Kovačić, D. (2014). Quality of life of Croatian

veterans’ wives and veterans with posttraumatic stress disorder. Health and Quality of Life Outcomes, Vol. 12, 136. 12. Zerach, G., Greene, T., Solomon, Z. (2013). Secondary traumatization and self-rated health among wives of former prisoners of war: The moderating role of marital adjustment. Journal of Health Psychology, Vol. 20(2), 222-235. doi: 10.1177/ 1359105313502563.

https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.010

REFERENCES

MASTER CLASS AS ONE OF THE MODERN APPROACHES OF TEACHING OCCUPATIONAL PATHOLOGY TO DOCTORS OF DIFFERENT SPECIALITIES

1. Voronenko, Ju. V., Boyko, A. I., Goyda N. G., Grishchenko, O. V., & Kvashenko, V. P. (2011). DidaktichnI tehnologii vikladannya pitan reproduktivnogo zdorov’ya [Didactic Technologies of Teaching Issues of Reproductive Health]. Educational and Methodological Manual for Teachers. Kyiv: Kniga-plyus, 192. Ukrainian. 2. Malahov, V. O., Koshelyeva, G. M., Golodko, K. A., Yaroshenko, Ye. I., Yaremenko, O. D., Ustimenko, T. P., & Simonova, A. G. (2016). Dilova (rolova) gra yak suchasna forma semInarskogo zanyattya v sistemi pIslyadiplomnoii pidgotovki likariv za fahom «likuvalna fizkultura ta sportivna meditsina» [Role Playing Game as a Modern Form of Workshops within the System of Postgraduate Training with a Specialization in Therapeutic Physical Training and Sports Medicine]. Problemy besperervnoyi meduchnoyi osvity ta nauky, 4, 16–22. Ukrainian. 3. Kutzevlyak, V. F., Gryshchenko, V. V., Tzuganova, I. V., Ivanov, A. E., Syrota, A. N., & Pushkar, L. Yu. (2018) Innovatsii v povyishenii kvalifikatsii vrachey stomatologicheskih spetsialnostey [Innovations in Advanced Training of Doctors with Stomatological Specialization]. Problemy besperervnoyi meduchnoyi osvity ta nauky, 2, 19–22. Russian. 4. Kasjanova, O. M., & Bodnya, K. I. (2017) SimulyatsIyne navchannya v pislyadiplomniy medichnIy osviti: teoretichniy i praktichniy aspekti [Simulation Teaching in Advanced Medical Training: Theoretical and Practical Aspects]. Problemy besperervnoyi meduchnoyi osvity ta nauky, 1, 10–15. Ukrainian. 5. Popova, T. M., Tymoshenko, L. V., Karaban, O. M., Loboyko, L. I., Loskutov, M. F., & Radziyevskaya, I. V. (2018) Mayster-klas yak innovatsiyniy metod u vikladanni gigiieni harchuvannya [Master Class as an Innovative Method in Teaching Food Hygiene]. Problemy besperervnoyi meduchnoyi osvity ta nauky, 3, 21–25. Ukrainian. 6. Pavliy, V. V. (2018) Dosvid zastosuvannya interaktivnih metodiv dlya optimizatsii navchalnogo protsesu inozemnih klinichnih ordinatoriv [Experience of Using Interactive Methods to Optimize Academic Activity for Foreign Resident Medical Practitioners]. Problemy besperervnoyi meduchnoyi osvity ta nauky, 1, 17–20. Ukrainian.

S. I. Tkach, O. M. Karaban, I. G. Borovyk The article describes some features of Master Class teaching as a form of training doctors issues of occupational pathology. The purpose of this work is to take advantage of Master Class research to let physicians successfully conduct preventive medical checkups and specify peculiarities of paperwork in case of a suspected occupational disease. Materials and approaches: documents according to the results of preventive medical checkups (dispensary records, records of those workers who are subject to periodical (preventive) medical checkups); methodological guidance of lectures, teaching aids of the Occupational Diseases Department; normative documents regulating medical checkups of employees working in hazardous and dangerous conditions. As Master Class, a peer review of the documents was carried out according to the results of medical checkups of certain types of workers. During the preparatory and organizational stage, physicians check the accuracy of execution of documents according to the results of medical checkups. During the second (main) stage, the lecturer shows examples of accurate execution of these documents and reveals the most typical mistakes made by physicians during medical checkups. The lecturer illustrates the fundamentals of normative documents regulating preventive and curative medical care for those employees who work in hazardous and dangerous conditions. During the stage of monitoring, physicians check documents being analyzed during the first stage of Master Class again. Master Class is determined to enhance the knowledge of doctors of diverse specialties in occupational diseases, receive proposals how to improve health care of employees who work in hazardous and dangerous conditions. Keywords: Master Class, occupational pathology, postgraduate medical education, preventive medical check-ups. № 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

83


ABSTRACT & REFERENCES 7. Klygunenko, Ye. N., Kravetz, O. V., Ploshchenko, Yu. A., Sedinkin, V. A., & Halimonchik, V. V. (2018) Sovremennyiy podhod k obrazovaniyu vrachey: kontseptsiya nepreryivnogo meditsinskogo obrazovaniya i nepreryivnogo professionalnogo razvitiya [A Modern Approach to Educating Doctors: the Conception of Continuous Medical Education and Continuous Occupational Development]. Novosti medytzyny I farmatzii, 13(668), 19. Russian.

8. Kapustianska, A., Moisieieva, N., Vakhnenko, A., Rumyantseva, M., & Ostrovskaya, G. (2017) Formi navchannya u suchasnih vischih medichnih shkolah [Forms of training in modern medical higher schools]. World of Medicine and Biology, № 3 (61), 198–201. URI: http://elib. umsa. edu. ua/jspui/handle/umsa/3634.

https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.014

REFERENCES

IIMPLEMENTING THE DISTANCE LEARNING IN THE SYSTEM OF POSTGRADUATE EDUCATION: PROBLEM ISSUES OF MODERNITY

1. Galіy, L.V., Seropyan, T.M. (2017). Vprovadzhennya distancіjnoї formi navchannya u farmacevtichnu osvіtu (na prikladі Nacіonal’nogo farmacevtichnogo unіversitetu) [Implementation of distance learning in pharmaceutical education (on the example of the National University of Pharmacy)] Farmacevtichnij chasopis. — Pharmaceutical journal, 3, 112–117 [in Ukrainian]. 2. Galіj, L.V., Seropyan, T.  M. (2017). Dosvіd provedennya p edagogіchnogo eksp er imentu z  vprovadzhennya distancіjnoї formi navchannya u Nacіonal’nomu farmacevtichnomu unіversitetі. [Experience in carrying out a pedagogical experiment on the introduction of distance learning at the National Pharmaceutical University] Distancіjne navchannya — start іz s’ogodennya v majbutnє: materіali ІІІ Vseukr. nauk.-prakt. konf. z mіzhnar. uchastyu Kharkіv (20-21 kvіtnya 2017 roky) — III All-Ukrainian Scientific and Practical Conference with international participation (pp. 41–42). Kharkiv : KhNU іm. V.N. Karazіna [in Ukrainian] 3. Galіj, L. V., Seropyan, T. M. (2017). Metodichnі ta organіzacіjnі problemi uprovadzhennya distancіjnoї formi navchannya u farmacevtichnu osvіtu [Methodological and organizational problems of introduction of distance learning in pharmaceutical education.] Socіal’na farmacіya v ohoronі zdorov’ya. — Social Pharmacy in Health Care, l. 3, 3, 3–11 [in Ukrainian]. 4. Gol’din, A.M. (2010). Obrazovanie 2.0: modnyj termin ili novoe soderzhanie? [Education 2.0: A fashionable term or new content?] Voprosy obrazovaniya. — Education issues, 2, 224–237 [in Russian]. 5. Kuharenko, V.M., Ribalko, O.V., Sirotinko, N.G. (2002). Distancіjne navchannya: Umovi zastosuvannya [Distance Learning: Terms of Use]. (3rd ed.) : Kharkiv : NTU «KhPІ»; Torsіng [in Ukrainian]. 6. Merkulova, O.G. (2012). Sovremennyj etap razvitiya obshchestva: problema terminologii. [Modern stage of society development: the problem of terminology] Mezhdisciplinarnye issledovaniya v nauke i obrazovanii. — Interdisciplinary research in science and education, 1, 26–30. Retrieved from http://man-ua.at.ua/Sb_T/2012/1sp/ socn_sbt-07-05-2012.pdf [in Russian]. 7. Burian, K. O., Yakushchenko, V. A., Kvіtchata, G. A., Shulga, L. І., Nartov, P. V. (2018). Metodichne

L. V. Galiy, L. I. Shulga, V. A. Yakushchenko, P. V. Nartov*, K. O. Burian, S. O. Bagan The article analyzes some aspects of the development of postgraduate education of pharmacy specialists and medicine in Ukraine, emphasized the feasibility of lifelong education, notes the relevance of introducing distance learning into the system of advanced training of pharmacists and doctors. The concept of the development of postgraduate education of pharmacy and medicine specialists in Ukraine in the light of the Resolution of the Cabinet of Ministers of Ukraine No. 302 of March 28, 2018 “On Approval of the Regulation on the System of Continuing Professional Development of Healthcare Professionals” was considered. Some of the difficulties and features of the introduction of distance learning in our country are highlighted and the possibilities of overcoming them by adapting the principles and methods of distance learning to the national characteristics of our state are proposed. The stages of the preliminary preparation of the department for the introduction of distance education are described in detail — the training of teacher’s staff, the preparation of the material base, the creation of methodological support, et all. The article reveals the main achievement of the department staff  — practical experience in creating a distance course “Pharmaceutical Technology” for Specialization (Internships) in the specialty “General Pharmacy”, outlines the main problems and highlights the features that have arisen during its preparation. According to the results, the algorithm for creating a distance course is highlighted, the main difficulties that arose during its creation are highlighted, the relevance of solving such important issues as: intellectual property protection, the need to adapt teachers’ consciousness to modern forms of education, the need to prepare fundamentally new educational material kind of content. Keywords: distance learning, postgraduate education, pharmacy and medicine specialists, continuing professional education. 84

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ABSTRACT & REFERENCES zabezpechennya samostіjnіj roboti sluhachіv kursіv pіdvishchennya kvalіfіkacії specіalіstіv farmacії [Methodical support of independent work of students of courses of professional development of specialists of pharmacy]. Distanstancіjne navchannya — start іz s’ogodennya v majbutne : materіali III vseukrains’koi nauk.-prakt. konf. z mіzhnar. uchastyu, m. Kharkіv (19-20 kvіtnya 2018 roky). — III All-Ukrainian Scientific and Practical Conference with international participation (pp. 48–49). Kharkiv : HNU іm. V.N. Karazіna. [in Ukrainian]. 8. Pahomova, E.A. (2010). Metodologicheskie osnovy ocenki vliyaniya vuza na effektivnost’ regional’nogo razvitiya [Methodological bases for assessing the influence of the university on the effectiveness of regional development]. Moscow : MEJLER [in Russian].

9. Piminov, A.F., Yakushchenko, V.A., Shulga, L.I., Nartov, P.V., Rolik, S.M., Gubchenko, T.D. (2014). Realii i perspektivy distancionnoj formy obucheniya v poslediplomnoj podgotovke specialistov farmacii i mediciny v Ukraine [The realities and prospects of distance learning in the postgraduate training of specialists in pharmacy and medicine in Ukraine] Elektronnyj nauchno-obrazovatel’nyj vestnik. Zdorov’e i obrazovanie v XXI veke. — Electronic Scientific and Educational Bulletin. Health and education in the XXI century, 16, 43–46. [in Russian]. 10. Holopov, M.V. Distancionnoe obuchenie v medicine. [Distance learning in medicine] Retrieved from : http://www.mma.ru /article/id299005/from1. [in Russian].

https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.021

intensyvnoi terapii [Evaluation of the thoracic fluid content in patients with lung contusion due to polytrauma and its changes under the intensive care measures] // Problemy bezperervnoi medychnoi osvity ta nauky, 1 (33), 40–48. 2. Yakovtsov, I. Z., Biletskiy, O. V., Kursov, S. V., Yatsyna, G. S., & Skoroplit, S. M. (2018). Pidvyshchennia endohennoi produktsii monooksydu vuhletsiu ta utvorennia nebezpechnoho vmistu v krovi karboksyhemohlobinu u patsiientiv z politravmoiu, shcho pe-rebuvaiut v krytychnykh stanakh [Increase of endogenous production of carbon monoxide and formation of dangerous contents of carboxyhemoglobin in patients with polytrauma in critical conditions] // Problemy bezperervnoi medychnoi osvity ta nauky, 4 (32), 45–50. 3. Mokharti, V., Afsharian, P., Shahhoseini, M., Kalantar, S. M., & Moini, A. (2017). A Review on Various Uses of N-Acetyl Cysteine. Cell Journal, 19, 1, 11–17. 4. Pérez Nieto, O. R., Sánchez Díaz, J. S., Miño Bernal, J. F., et al. (2018). Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Perioperative Considerations for the Anesthesiologist. EC Anaesthesia, 4, 2, 36–42. 5. Tang, L. D., Sun, J. Z., Wu, K., Sun, C. P., & Tang, Z. M. (1991). Beneficial Effects of N-acetylcysteine and Cysteine in Stunned Myocardium in Perfused rat Heart. Br. J. Pharmacol, 102, 3, 601–606. 6. Amato, M. B., Meade, M. O., Slutsky, A. S., Brochard, L., Costa, E. L., Schoenfeld, D. A., & Roy G. Brower, M.D. (2015). Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N. Engl. J. Med, 372, 8, 747–755. doi: 10.1056/NEJMsa1410639. 7. Guérin, C., Papazian, L., Reignier, J., Ayzac, L., Loundou, A., & Forel, J. M. (2016). Effect of driving pressure on mortality in ARDS patients during lung protective mechanical ventilation in two randomized controlled trials. Critical Care, 20, 1, 384. doi: 10.1186/s13054-016-1556-2.

THE EFFECTIVENESS OF RESPIRATORY SUPPORT AND N-ACETYLCYSTEINE IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE ON THE BACKGROUND OF POLYTRAUMA O. V. Biletskyi, S. V. Kursov The purpose of the work was a comparative study of the efficacy of ambroxol and N-acetylcysteine (NAC) in patients with lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS). It surveyed 38 patients. Intensive therapy complied with the principles of treatment for ARDS. Patients in the control group received ambroxol to improve the respiratory function of the lungs. Patients of the main group received NAC. We studied the tension of blood gases, the blood content of carboxylated hemoglobin (HbCO %), central hemodynamics, thoracic fluid content, the indices of static respiratory compliance, inspiratory resistance of the respiratory tract within 5 days of intensive therapy. The NAC therapy significantly accelerated the normalization of the voltage of blood gases, a decrease in the HbCO % content, an improvement in the performance of the heart, a decrease in the accumulation of fluid in the chest. Respiratory support with the creation of constant positive pressure in the airways has contributed to maintaining the size of the respiratory compliance, even in conditions of severe hypoxemia and fluid accumulation in the chest. Keywords: chest injury, lung injury, acute respiratory distress syndrome, acute respiratory failure, central hemodynamics, thoracic fluid content, respiratory support, N-acetylcysteine. REFERENCES 1. Biletskyi, O. V., & Kursov, S. V. (2019). Otsinka vmistu ridyny v hrudnii klittsi u patsiientiv iz zaboiem lehen na tli politravmy ta yoho zminy pid vplyvom zakhodiv № 3  (35) ’ 2019

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

85


ABSTRACT & REFERENCES 8. Abdoulhossein, D., Taheri, I., Saba, M. A., Akbari, H., Shafagh, S., & Zataollah, A. (2018). Effect of Vitamin C and Vitamin E on Lung Contusion: A Randomized Clinical Trial Study. Annals of Medicine & Surgery, 36, 152–157. 9. Schmitt, B., Vicenzi, M., Garrel, C., Denis, F. M. (2015). Effects of N-acetylcysteine, Oral Glutathione (GSH) and a Novel Sublingual Form of GSH on Oxidative Stress Markers: A Comparative Crossover Study. Redox Biology, 6, 198–205. doi: 10.1016/j.redox.2015.07.012. 10. Guervilly, С., Forel, J. M., & Papazian, L. (2017). Respiratory Rate and Peak Inspiratory Pressure, New Targets from the LUNG SAFE Study Analysis or Physiopathological Artifacts? Journal of Thoracic Diseases, 9, 2, 225–227. doi: 10.21037/jtd.2017.02.45. 11. Hess, D. R. (2015). Recruitment Maneuvers and PEEP Titration. Respiratory Care, 60, 11, 1688–1704. 12. Kietzmann, D., Kahl, R., Müller, M., Burchardi, H., & Kettler, D. (1993). Hydrogen Peroxide in Expired Breath Condensate of Patients with Acute Respiratory Failure and with ARDS. Intensive Care Medicine, 19, 2, 78–81. 13. El Mestoui, Z., Jalalzadeh, H., Giannakopoulos, & G. F., Zuidema, W. P. (2017). Incidence and Etiology of Mortality in Polytrauma Patients in a Dutch Level I Trauma Center. Eur J Emerg Med, 24, 1, 49–54. doi: 10.1097/ MEJ.0000000000000293. 14. de Vries, R., Reininga, I. H. F., Pieske, O., Lefering, R., El Moumni, M., & Wendt, K. (2018). Injury Mechanisms, Patterns and Outcomes of Older Polytrauma Patients — An Analysis of the Dutch Trauma Registry. PLoS ONE, 13, 1, e0190587. doi: 10.1371/journal.pone.0190587. 15. Ludwig, C., & Koryllos, A. (2017). Management of Chest Trauma. Journal of Thoracic Disease, 9, 3, S172–S177. 16. Ganie, F. A., Lone, H., Lone, G. N., Wani, M. L., Singh, S., Dar, A. M. et al. (2013). Lung Contusion: A Clinico-Pathological Entity with Unpredictable Clinical Course. Bulletin of Emergency & Trauma, 1, 1, 7–16. 17. Wu, X., Li, S., Zhang, J., Zhang, Y., Han, L., Deng, Q., & Wan, X. (2014). Meta-analysis of High Doses of Ambroxol Treatment for Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome Based on Randomized Controlled Trials. Journal of Clinical Pharmacology, 54, 11, 1199–1206. doi: 10.1002/jcph.389. 18. Noorbakhsh, M. R., & Kriley, I. R. (2018). Management of Severe Respiratory Failure in Complex Trauma Patients. Journal of Emergency and Critical Care Medicine, 2, 26–34. doi: 10.21037/jeccm.2018.01.08. 19. Ptunet, B., Bourenne, J., David, J. S., Bouzat, P., Boutonnet, M., Cordier, P. Y., & Michelet, P. (2019). Patterns

86

of Invasive Mechanical Ventilation in Patients with Severe Blunt Chest Trauma and Lung Contusion: A French Multicentric Evaluation of Practices. Journal of the Intensive Care Society, 20, 1, 46–52. 20. Dijkink, S., van der Wildena, G. M., Krijnena, P., Dol, L., Rhemrev, S., King, D. R., & Schipper, I. B. (2018). Polytrauma Patients in the Netherlands and the USA: A Bi-institutional Comparison of Processes and Outcomes of Care. Injury, 1, 49, 1, 104–109. doi: 10.1016/j. injury.2017.10.021. 21. Ramos, F. L., Krahnke, J. S., & Kim, V. (2014). Clinical Issues of Mucus Accumulation in COPD. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 9, 1, 139–150. doi: 10.2147/COPD.S38938. 22. Rawal, G., Yadav, S., & Kumar,R. (2018). Acute Respiratory Distress Syndrome: An Update and Review. Journal of Translational Internal Medicine, 6, 2, 74–77. doi: 10.1515/jtim-2016-0012. 23. Saar, S., Brinck, T., Laos, J., Handolin, L., & Talving, P. (2019). Severe Blunt Trauma in Finland and Estonia: Comparison of Two Regional Trauma Repositories electronic resource. Eur J Trauma Emerg Surg, Jan 5. doi: 10.1007/s00068-018-01068-z. Epub ahead of print. 24. Bein, T., Grasso, S., Moerer, O., Quintel, M., Guerin, C., Deja, M., & Mehta, S. (2016). The Standard of Care of Patients with ARDS: Ventilatory Settings and Rescue Therapies for Refractory Hypoxemia. Intensive Care Medicine, 42, 699–711. doi: 10.1007/s00134-016-4325-4. 25. Haider, T., Halat, G., Heinz, T., Hajdu, S., & Negrin, L. L. (2017). Thoracic Trauma and Acute Respiratory Distress Syndrome in Polytraumatized Patients: a Retrospective Analysis. Minerva Anestesiol, 83, 10, P. 1026–1033. doi: 10.23736/S0375-9393.17.11728-1. 26. Tobin, M. J. (2006). Principles and Practice of Mechanical Ventilation, Second Edition. New York: McGraw-Hill Inc, 1472. 27. van Wessem, K. J. P., & Leenen, L. P. H. (2018). Incidence of Acute Respiratory Distress Syndrome and Associated Mortality in a Polytrauma Population. Trauma Surg Acute Care Open, 3, 1, e000232. doi: 10.1136/ tsaco-2018-000232. 28. Wu, L., & Wang, R. (2005). Carbon Monoxide: Endogenous Production, Physiological Functions, and Pharmacological Applications. Pharmacological Reviews, 57, 4, 585–630. doi: 10.1124/pr.57.4.3

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ABSTRACT & REFERENCES https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.031

EFFECT OF DIFFERENTIATED METABOLIC THERAPY ON THE LEVEL OF MARKERS OF SYSTEMIC INFLAMMATION AMONG PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS AND ARTERIAL HYPERTENSION N. G. Ryndina, E. V. Sid’ Among patients with arterial hypertension in combination with rheumatoid arthritis, the imbalance of proinflammatory and anti-inflammatory cytokines is considered as a risk factor for the progression of cardiovascular disease. Is to investigate the markers of systemic inflammation and to evaluate the effectiveness of differentiated metabolic therapy with the inclusion of Meldonium, and L-arginine aspartate on their dynamics in patients with arterial hypertension combined with rheumatoid arthritis. The patients were determined the levels of interleukin1β, interleukin-10 and highly sensitive C-reactive protein at the beginning of the study and after twelve weeks of complex treatment. In subgroups of patients who received additional metabolic therapy, during treatment for three months there was a significantly more pronounced decrease in interleukin-1β, higher interleukin-1β and lower Il-1β/IL-10 ratio (p < 0.01). In the subgroup of patients treated with Meldonium, there was a significant more pronounced decrease in interleukin-1β, ratio of IL-1β/IL-10 and HS-CRP in comparison with the indicators of the second and third subgroups (p < 0.05). Keywords: arterial hypertension, rheumatoid arthritis, interleukins, C-reactive protein. REFERENCES 1. Afonasiev, V. V., Sviridova, N. K. (2014). Mildronat — lechenie cardionevrologicheskoy patologii v usloviyah ishemii i gipoksii [Mildronate - treatment of cardiac neurological pathology in conditions of ischemia and hypoxia]. International Neurological Journal. 5. 133−138 [in Russian]. 2. Gavriluk, E. V., Konoplya, A. I., Karaulov A. V. (2016). Role immunnih narusheniy v patogenezi arterialnoy gipertenzii [The role of immune disorders in the

https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.038

FEATURES OF THE VITAMIN D STATUS OF PREGNANT WOMEN OF INDUSTRIAL CITY O. V. Grishchenko, T. I. Goman Since pregnancy is a very important period in women's life, it is important for the normal development of the gestational process to ensure that the body is saturated with vitamins and minerals, among which vitamin D is one of the most important. Vitamin D deficiency can № 3  (35) ’ 2019

pathogenesis of hypertension ]. Immunology. 37. 29−35 [in Russian]. 3. Sergienko, I. V., Karnauh, V. V., Gabrusenko, S. A., Malahov, V. V. (2007). Otcenca vliyaniya terapii mildronatom na lipidniy spektor, factory vospaleniya I funkciu endoteliya u bolnih ishemichesoy bolezniu serdca [Evaluation of the effect of combination therapy with mildronate on the lipid spectrum, inflammation factors and endothelial function among patients with coronary heart disease]. Rational pharmacotherapy in cardiology. 3. 10−14 [in Russian]. 4. Revmatoidniy artrit adaptovana klinichna nastanova zasnovana na dokazah: MOZ Ukraini № 263 vid 11.04.2014 р. [Internet]. Available from: www.moz.gov. ua [in Ukrainian]. 5. Solomon, D. H., Reed, G. W., Kremer, J. M., Curtis, R., Farkouh, M. E., Harrold, R. L. (2015). Disease activity in rheumatoid arthritis and the risk of cardiovascular events. Arthritis Rheumatol. 69. 1449−1455. 6. Tsounis, D., Bouras, G., Papadimitriou, C., Charakida, M., Siasos, G., Tsioufis, C.,   Stefanadis C. (2014) Inflammation Markers in Essential Hypertension. Medicinal Chemistry. 10 (7). 672–681. 7. Masiha, S., Sundström, J., Lind, L. (2013). Inflammatory markers are associated with left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction in a population-based sample of elderly men and women. J Hum Hypertens. 27. 13−17. doi: 10.1038/jhh.2011.113. 8. Avina-Zubieta, А. J., Thomas, J., Sadatsafavi, M., Lehman, A. J., Lacaille, D. (2013). Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Annals of the rheumatic diseases. 71 (9). 1524–1529. 9. Rodriguez-Iturbe, В., Pons, Н., Johnson, R. J. (2017). Role of the Immune System in Hypertension. Physiol Rev. 97 (3). 1127−1164. 10. Meune, C., Touze, E., Trinqurte, L., Allanore, Y. (2010) Trends in cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analisis of cohort studies. Rheumatology. 48. 1309−1313. 11. Wermelt, J. A., Schunkert, H. (2017). Management der arteriellen Hypertonie [Management of arterial hypertension]. Herz. 42 (5). 515−526 [in Germany].

cause complications of pregnancy such as pre-eclampsia, gestational diabetes, premature childbirth. The problem and causes of insufficiency and deficiency of vitamin D in pregnant women living in a big city are considered. The mechanisms of its action and the classical and «non-classical» effects of regulation of the most important functions of an organism are shown. As a marker of vitamin D levels in blood plasma, the content of 25-hydroxycalciferol (25 (OH) D) is used. This indicator reflects both the formation of vitamin D in the skin under

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

87


ABSTRACT & REFERENCES the influence of ultraviolet radiation and its entry into the body with food of animal and vegetable origin. The results of their own research, which show that the vast majority of modern pregnant women living in the city, even in non-pregnant women, have vitamin D deficiency. The frequency of diagnosed deficits in pre-pregnancy and re-pregnancy women is shown. It should be noted that the frequency of diagnosis of vitamin D deficiency was higher in pregnant women who have breastfeeding in the history. This suggests that re-pregnant women who have been breast-fed for a long time are in a high-risk group of insufficiency and vitamin D deficiency compared to the first-born pregnant women. The obtained vitamin D levels indicate that the eating behavior of surveyed pregnant women and the qualitative characteristics of products do not fully support a sufficient level of cholecalciferol. Taking into account the importance of vitamin D for normal pregnancy and fetal development, one of the promising directions in preventing gestational complications is the development and implementation of methods for eliminating and preventing vitamin D deficiency in the healthcare system both during the pre-pregnancy preparation and during pregnancy. Keywords: pregnant women, vitamin D, diagnosis, gestational period. REFERENCES 1. Reusheva, S. V., Panicheva, E. A., Pastukhova, S. Ju., Reushev, M. Ju. (2013). Znachenie deficita vitamina D v razvitii zabolevaniy cheloveka [The value of vitamin D deficiency in the development of human diseases]. Uspekhi sovremennogo yestestvoznanija, 11, 27–31. 2. Tatarchuk, T. F., Bulavenko, O. V., Kapshuk, I. M., Tarnopolskaya, O. V. (2015). Nedostatnist vitaminu D v henezi porushen reproduktyvnoho zdorovja [Lack of vitamin D in the genesis of reproductive health disorders]. Ukrainskiy medichniy chasopis, 5, 57–60. 3. Semin, S. G., Volkova, L. V., Moiseev, A. B., Nikitina, N. V. (2012). Perspektivy izuchenija biologicheskoyi roli vitamina D [Prospects for studying the biological role of vitamin D]. Pediatriya. Zhurnal im. G. N. Speranskogo, T 91(2), 122–131. 4. Pirogova, V. I, Zhemela, N. I. (2015). Perebih hestatsiynoho protsesu u vahitnyh z nestacheju abo defitsitom vitaminu D [The course of gestational process in

88

pregnant women with deficiency or vitamin D]. Zdorov'ye zhenshchiny, 5 (101), 24–27. 5. Povoroznyuk, V. V. (2014). Sostoyaniye problemy osteoporoza i drugikh metabolicheskikh zabolevaniy skeleta v Ukraine [The state of the problem of osteoporosis and other metabolic diseases of the skeleton in Ukraine]. Nov. med. farmats, 3 (101), 10–13. 6. Spirichev, V. B. (2011). O biologicheskikh effektakh vitamina D [On the biological effects of vitamin D]. Pediatriya, 90 (6), 113–119. 7. Bulavenko, O. V., Tatarchuk, T. F., Kon'kov, D. G., Furman, J. V. (2018). Suchasni stratehiyi klinichnoho menedzhmentu vitaminu D u praktytsi akusherahinekoloha [Modern strategies of clinical management of vitamin D in the practice of obstetrician-gynecologist]. Reproduktyvna endokrynolohiya, 1 (39), 38–43. 8. Holick, M. F., Binkley, N. C., Bischoff-Ferrari, H. A. (2011) Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 7. 1911–1930. 9. Lapillonne, A. (2010) Vitamin D deficiency during pregnancy may impair maternal and fetal outcomes. Med. Hypotheses. 1. 71–75. 10. Morris, H. A., Anderson, P. H. (2010). Autocrine and paracrine actions of vitamin D. Clin. Biochem. Rev. 4. 129–138. 11. Pudowski, P, Karczmarewicz, Elżbieta, Bayer, Milan. (2013) Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe — recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynologia Polska. 64. 319–327. 12. Bowyer, L., Catling-Paull, C., Diamond, T. (2009). Vitamin D. PTH and calcium levels in pregnant women and their neonates. Clin. Endocrinol. (Oxf). 70. 372–377. 13. Hollis, B. W., Johnson D., Hulsey, T. C. (2011). Vitamin D supplementation during pregnancy: doubleblind, randomized clinical trial of safety and eff ectiveness. J. Bone Miner. Res. 10. 2341–2357. 14. Wagner, C. L., Greer, F. R. (2008). Prevention of ricks and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 5. 1142–1152.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ABSTRACT & REFERENCES https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.043

FORMATION OF THE HEMODYNAMIC RESPONSE IN GOAL-DIRECT INFUSION THERAPY OF HIGH SURGICAL RISK PATIENTS WITH ACUTE ABDOMINAL PATHOLOGY O. V. Kravets Infusion therapy is an essential way of compensation volume depletion in patients with acute abdominal disease and affect the outcome. The purpose is to assess the state of central and peripheral hemodynamics in a goal-direct infusion therapy of high surgical risk patients with acute abdominal pathology. We examined 35 patients with acute abdominal pathology, who operated on an emergency laparotomy. The parameters of central and peripheral hemodynamics were determined over 10 days of the postoperative period. Method of noninvasive bioelectrical rheography monitor complex «Diamond-M» were identified central hemodynamic parameters: cardiac index, stroke volume, stroke index, total peripheral vascular resistance. Peripheral perfusion index was evaluated according to the data of the «+ BIOMED» apparatus. The results: determined recovery to normal heart stroke volume, cardiac index, heart rate from the first day after surgery. At the same time, normal values of tissue perfusion were noted. These figures remained until the end of the observation. Conclusions: A goal-direct infusion therapy of high surgical risk patients with acute abdominal pathology allows volumetric depletion to be corrected by preserving the relatively hypodynamic type of circulation against the background of tachycardia, vasospasm and supranormal clinical hemodynamic parameters for the first 6-s hours of treatment, maintaining the normodynamic type of circulation from 1-t to 3-rd day against the background of high peripheral resistance, the formation of a relatively hypodynamic type of circulation at 5-th to the 7-th day on the background conserved vasospasm, preservation of tissue perfusion from the 1-st to 10-th postoperative day. Keywords: Urgent laparotomy, a high surgical risk, goal-direct infusion therapy, central hemodynamics. REFERENCES 1. Bereznytskyi, Ya. S., Boyko, V. V., Brusnitsyna, M. P. Standarty orhanizatsiyi ta profesiyno oriyentovani protokoly nadannya nevidkladnoi dopomohy khvorym z khirurhichnoyu patolohiyeyu orhaniv zhyvota (vidomcha instruktsiya). Ed by YaS Bereznytskyi. Dnipro : Dnipro-VAL; 2008. 256 p. [Ukrainian]

№ 3  (35) ’ 2019

2. Cannesson, M., Ramsingh, D., Rinehart, J.  Perioperative goal-directed therapy and postoperative outcomes in patients undergoing high-risk abdominal surgery: a historical-prospective, comparative effectiveness study. Crit Care. 2015; 19 (1): 261–72. doi:  10.1186/ s13054-015-0945-2. 3. Carlisle, J. B. Risk prediction models for major surgery: composing a new tune. Anaesthesia. 2019. 74 (1): 7–12. doi: 10.1111/anae.14503. 4. Klijn, E., Marit, H. N., Lima, A., Bakker, J., van Bommel, J., Groeneveld, A. B. Tissue perfusion and oxygenation to monitor fluid responsiveness in critically ill, septic patients after initial resuscitation: a prospective observational study. Anaesthesia. 2015, 29. Р. 707712. PMID: 25599945. PMCID: PMC4621708. DOI: 10.1007/ s10877-014-9653-8. 5. Murray, D. Improving outcomes following emergency laparotomy. Anaesthesia. 2014; 69: 300-5. doi: 10.1111/anae.12620. 6. O’Neal, J. B., Shaw A. D. Goal-directed therapy in the operating room: is there any benefit? Curr Opin Anaesthesiol. 2016; 29 (1): 80–84. doi: 10.1097/ACO.0000000000000273. 7. Pearse, R. M.,  MacDonald, N.,  Ahern, A. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review. OPTIMISE Study Group. AMA. 2014; 311(21): 2181-90. doi: 10.1001/jama.2014.5305. 8. Pestaña, D., Espinosa, E., Eden, A. Perioperative goal-directed hemodynamic optimization using noninvasive cardiac output monitoring in major abdominal surgery: a prospective, randomized, multicenter, pragmatic trial: POEMAS Study (PeriOperative goal-directed thErapy in Major Abdominal Surgery). Anesth. Analg. 2014; 119 (3):579-87. doi: 10.1213/ANE.0000000000000295. 9. Update to the high-risk patient released by RCS England. NELA Project Team. Fourth Patient Report of the National Emergency Laparotomy Audit RCoA/ Iain Anderson [et al.]; Healthcare Quality Improvement Partnership as part of the National Clinical Audit Programme on behalf of NHS England and the Welsh Government, UK.  — Produced by the Publications Department Royal College of Anaesthetists, London, 2018. 135 р. Dep. 23.08.18, № WC1R 4SG. 10. Wrzosek, A., Jakowicka-Wordliczek., J., Zajaczkowska, R. Perioperative restrictive versus goaldirected fluid therapy for adults undergoing major noncardiac surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017; 8: CD012767. doi: 10.1002/14651858.CD012767.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

89


ABSTRACT & REFERENCES https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.048

THE ROLE OF GRELIN IN THE FORMATION OF THE COMORBIDE FLOW OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE WITH TYPE 2 DIABETES IN YOUNG PEOPLE O. A. Oparin, A. G. Oparin, A. A. Kudriavtsev To study the role of ghrelin in the mechanisms of formation of comorbid GERD with type 2 diabetes in young people, taking into account oxidative stress. We conducted a study of four groups of patients suffering from GERD with type 2 diabetes, mild and moderate severity and isolated GERD. We found that in patients suffering from GERD with type 2 diabetes, normalization of glycaemia levels was observed from the first days of therapy. In patients of all groups, the intensity of clinical manifestations of GERD — heartburn and the intensity of dyspeptic manifestations were decreased. In patients with GERD with concomitant type 2 diabetes there was a marked change in the level of ghrelin. A correlation was established between the degree of severity, the characteristics of the symptoms, the change in the levels of ghrelin, superoxide dismutase and TBC of the blood. The inclusion of actovegin in the scheme of treatment of patients with GERD and diabetes contributes to a significant reduction in the exacerbation period of both diabetes and GERD, while simultaneously normalizing the level of ghrelin, oxidative stress. Keywords: ghrelin, actovegin, gastroesophageal reflux disease, type 2 diabetes, oxidative stress, antioxidant protection. REFERENCES 1. Alimova, I. L., & Kostyakov, S. E. (2013). Vzaimosvyaz variabelnosti glikemii i kislogo gastroezofagealnogo reflyuksa u podrostkov, bolnyih saharnyim diabetom 1 tipa. Saharnyiy diabet, 1, 43–47. 2. Zhuravleva, L. V., Lahno, O. V., & Tsivenko, O. I. (2014). Lechenie kislotozavisimyih zabolevaniy u patsientov s metabolicheskimi narusheniyami. Suchasna gastroenterologiya, 3 (77), 66–69. 3. KostItska, I. O. (2017). Printsipi korektsIYi vuglevodnogo obmInu u hvorih na tsukroviy dIabet 2 tipu z oznakami upovIlnennya motoriki shlunka. EndokrinologIya, 22, 1, 25–30. 4. Plotnikova, E. Yu., Krasnova, M. V., Krasnov, K. A., & Baranova, E. N. (2014). Laringofaringealnyiy reflyuks v gastroenterologicheskoy praktike. Lechaschiy vrach, 2, 61–65. 5. Lutsenko, L. A. (2014). Rol glikirovannogo gemoglobina v diagnostike i monitoringe saharnogo diabeta. Zdorov’ya UkraYini, Zhovten, 20 (345), 44. 6. Klyaritskaya, I. L., Krivoy, V. V., Semenihina, E. V., & Kumar, Gupta Ratan (2015). Narushenie motoriki organov pischevareniya u patsientov s gastroezofagealnoy reflyuksnoy boleznyu i ozhireniem na fone saharnogo diabeta 2 tipa. Kryimskiy terapevticheskiy zhurnal, 2, 73–78. 90

7. Tkach, M. (2016). Sovremennyie printsipyi vedeniya bolnyih s gastroezofagealnoy reflyuksnoy boleznyu: obzor aktualnyih rekomendatsiy. Zdorov’ya UkraYini: gastroenterologIya. gepatologIya, koloprktologIya, 3 (41), 20–22. 8. Fadeenko, G. D., & Gridnev, A. E. (2014). Gastroezofagealnaya reflyuksnaya bolezn: pischevodnyie, vnepischevodnyie proyavleniya i komorbidnost. A. N. Belovol (Ed.). Kiev : Zdorove Ukrainyi, 376. 9. Shestakova, M. V., Chadova, I. E., & Shestakova, E. A. (2016). Rossiyskoe mnogotsentrovoe issledovanie po vyiyavleniyu nediagnostirovannogo saharnogo diabeta 2 tipa u patsientov s serdechno-sosudistoy patologiey. Saharnyiy diabet, 19 (1), 24–29. 10. Moraes-Filho, Y. P., Navarro-Rodriguez, T., Fisig, J. N., Barbuti, R. C., Chinzon, D., & Quigley, E. M. M. (2014). Comorbidities are frequent in patients with gastroesophageal reflux disease in a tertiary health care hospital. Clinics (Sao Paulo), 64 (8), 785–790. doi: 10.1590/ S1807-59322009000800013. 11. Natalini, J., Palit, A., Sankineni, A., vFriedenberg, F. K. (2015). Diabetes mellitus is an independent risk for gastroesophageal reflux disease among urban African Americans. Dis Esophagus, 28 (5), 405–411. doi: https://doi. org/10.1111/dote.12213. 12. Agrawal, S., Patel, P., Agrawal, A., Makhijani, N., Markert, R., & Deidrich, W. (2014). Metformin use and the risk of esophageal cancer in Barrett esophagus. South. Med. J, 107 (12). 774–779. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000212. 13. Oparin, A. A., & Beziazychna, N. V. (2016). Implementation mechanisms of psychosomatic disorders in gastroesophageal reflux disease with concomitant chronic obstructive pulmonary disease. Med. Jad., 46 (1–2), 125–132. 14. Oparin, A., & Vnukova, A. (2017). The Role of Endothelial Dysfunction in the Mechanism of Gastroesophageal Reflux Disease Development in Patients with Ischemic Heart Disease. Acta Clinica Croatica, 56, 4, 635–640. 15. Oparin, A. A., Oparin, A. G., & Kudriavtsev, A. A. (2018). Role of oxidative stress in formati on mechanisms of gastroesophageal reflux disease in patients with diabetes mellitus type II and its correction. The New Armenian Medical Journal, 12, 3, 66–71. 16. Oparin, А., & Korniienko, D. (2017). Formation process of motor-evacuatory disorders in patients with gastroesophageal reflux disease and concomitant obesity. Gastroent Hepatol., 71 (2), 145–149. 17. Karabouta, Z., Barnen, S., Shield, J. P., Ryan, F. J., & Crowne, E. C. (2014). Peripheral neuropathy is an early complication of type 2 diabetes in adolescence. Pediatr. Diabet, 9, 110–114. 18. Ford, A. C., Forman, D., Bailey, A. G., Axon, A. T. R., & Moayyedi, P. (2013). The natural history of gastroesophageal reflux symptoms in the community and its effects on survival: a longitudinal 10-year follow-up study. Aliment. Pharmacol. Ther, 37 (3), 323–331. doi: https://doi. org/10.1111/apt.12169.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ABSTRACT & REFERENCES https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.057

INTENSITY OF TISSUE RESPIRATION AND OXIDATIVE PHOSPHORYLATION IN MITOCHONDRIA OF HEPATOCYTES OF RAT UNDER THE INFLUENCE OF SODIUM FLUORIDE I. Yu. Bagmut, I. L. Kolysnik, А. V. Titkova Mature rats of the Wistar population (N = 24), who were daily injected intravenously with aqueous solutions of sodium fluoride at a rate of 20 mg / kg animal weight, taking into account 200 mg / kg LD50, the duration of lowdose subtoxic infections – for 1.5 months, were studied pathophysiology mechanisms intoxication. Metabolic state of mitochondria after determination of the rate of oxygen consumption in the non-receptor medium (V4), the rate of oxygen consumption in the presence of the acceptor (V3), the rate of oxygen consumption after exhaustion, add th ADP in the presence of the 2,4-dinitrophenol (2,4-DNF disconnector) ) (V4P) was significantly reduced. The calculation of the ratio of ADP / O2, similar in value to the coefficient of phosphorylation of P / O, which characterizes the conjugation of oxidation and phosphorylation processes in the respiratory chain is also clearly and significantly reduced; respiratory factor (DC) – the ratio of the rate of oxygen absorption in the state V3k absorption rate in the state V4 (before the introduction of ADP) and the activity of ATP-hydrolases reactions as the ratio V4 / V4P, characterizing the rate of regeneration of ADP after its phosphorylation. Measurement of ATPase activity (Ca2 + - and Mg2 + - dependent ATPase), which was calculated in µmol of phosphate / 1 mg of protein per hour, showed a decrease. Sodium fluoride at a subtoxic dose of 20 mg / kg animal weight (1/10 LD50) inhibits and separates the processes of tissue respiration and oxidative phosphorylation, which reveals the mechanism of fluoride (small doses) of experimental chronic intoxication. Keywords: sodium fluoride, mitochondria, hepatocytes, Wistar rats. REFERENCES 1. Bagmut, I. Yu., Zhukov, V. I. & Nakonechnaya, O.  A.  (2013). Strukturno-funkczionalnij stan membran pid vplivom polietilenoksidiv v eksperimenti [Structural and functional state of membranes under the influence of polyethylene oxides in the experiment]. Kharkivskij medichnij zhurnal. Teoretichna ta eksperimentalna mediczina — Kharkov Medical Journal. Theoretical and experimental medicine, 1, 18-24 [in Russian]. 2. Boldyrev, A.A., Kyajvyaryajnen, E.I. & Ilyukha, V.A. (2006). Biomembranologiya [Biomembranology]. Petrozavodsk: KarNC RAN. 3. Nakonechnaya, O.A., Bagmut, I.Yu., Steczenko, S.A. & Bondareva A.V. (2013). Vliyanie oligoefirmonoepoksida i oligoefircziklokarbonata na antioksidantnuyu sistemu i processy detoksikaczii v podostrom opyte [Influence of oligoether monoepoxide and oligoether cyclocarbonate on antioxidant system and detoxification processes in № 3  (35) ’ 2019

subacute experience]. Sovremenny nauchny vestnik — Modern Scientific Bulletin, 52(191), 48-55 [in Russian] 4. Gubskij, Yu. I. (2015). Smert kletki: svobodnye radikaly, nekroz, apoptoz [Cell death: free radicals, necrosis, apoptosis]. Vinnica: Nova kniga [in Russian]. 5. Denisov, V.M., Rukavishnikova, S.M. & Zhukov, V.I. (1999). Biokhimiya miokarda, povrezhdennogo adrenalinom [Biochemistry of myocardium damaged by adrenaline]. Kharkov: Original [in Russian]. 6. Cates, M. (1975). Tekhnika lipidologii [The technique of lipidology]. Moskwa: Mir [in Russian]. 7. Kolomytseva, I.K. (1986). Mekhanizmy khimicheskoj chuvstvitelnosti sinapticheskikh membrane [Mechanisms of chemical sensitivity of synaptic membranes]. Kiev: Naukova dumka [in Russian]. 8. Anichkov, S.V, Novikov, N.A & Isaenko, V.V. (1974). Narushenie metabolizma pri razvitii nejrogennykh porazhenij serdcza i vliyanie na nikh nekotorykh farmakologicheskikh sredstv [Metabolic disorders in the development of neurogenic lesions of the heart and the effect on them of some pharmacological agents]. Patfiziologiya i eksperimentalnaya terapiya — Pathological physiology and experimental therapy, 2, 50-51 [in Russian]. 9. Novikov, K.N, Kotelevtsev, S.V, & Kozlov, Yu.P. (2011). Svobodno-radikalnye proczessy v biologicheskikh sistemakh pri vozdejstvii faktorov okruzhayushhej sredy [Free-radical processes in biological systems under the influence of environmental factors]. Moskwa : RUDN [in Russian]. 10. Petrenko, A.Yu., Sukach, A.N., Roslyakov, A.D., et al. (1991). [Isolation of rat hepatocytes by non-enzymatic method: detoxification and respiratory activity]. Biohimiya — Biochemistry, Vol. 56, 9, 1647-1651 [in English]. 11. Zaytseva, O.V., Knigavko, V.G., Baghmut, I.Y., Zhukov, V.I. & Kocharova, T.V. (2014). Pidgostrij toksikologichnij vpliv novoyi grupi sintezovanikh oligoefiriv na proksidantno-antiokisdantnij gomeostaz bilikh shhuriv [Subacute toxicological effects of a new group of synthesized oligoesters on the oxidative-antioxidant homeostasis of white rats]. Visnik Lvivskogo universitetu. Seriya biologichna — Lviv University Bulletin. Biology series, 68, 286-292 [in Ukrainian]. 12. Bagmut, I.Yu., Zaitseva, O.V., Zhukov, V.I., & Knigavko, V.G. (2014). Bookbinder Podostroe vliyanie oligoefirov na antiokislitelnuyu aktivnost pecheni u belykh krys [Subacute effect of oligoesters on the antioxidant activity of liver in white rats]. Klyuchevye voprosy v sovremennoj nauke. 2014: materialy X mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferenczii (Bolgariya, Sofiya, 17-25 aprelya 2014) Key issues in modern science. 2014: Proceedings of the 10th International Scientific and Practical Conference (April 17-25, 2014), Vol. 28. (pp. 80-85). Bulgaria, Sofia: «Byal GRAD-BG» [in Russian]. 13. Severin, S.E. (1981). Mekhanizmy dejstviya i biologicheskaya rol cziklaznoj sistemy [Mechanisms of cyclase system action and its biological role]. Moskwa: Nauka [in Russian].

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

91


ABSTRACT & REFERENCES 14. Brockhuse, R.M. (1974). Phospholipid structure of erythrocytes and hepatocytes. Clinical Biochemistry, Vol. 14, 3, 157-158 [in English]. 15. Coskun U. & Simons K. (2011). Cellmembranes: thelipidperspective. Structure, Vol. 19(11), 1543-1548 [in English].

16. Pamplona R. (2008). Membrane phospholipids, lipoxidative damage and molecular integrity: а causal role in aging and longevity. Biochimica et Biophysica Acta. Vol. 1777, 10, 1249-1262 [in English].

https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.062

and GERD-related disorders. Neurogastroenterology and Motility, 29, 2. 1–5. Retrieved from: https://doi.org/10.1111/ nmo.13017. 6. Iwakura, N., Fujiwara, Y., Shiba, M., Ochi, M., Fukuda, T., Tanigawa, T., & Arakawa, T. (2016). Characteristics of Sleep Disturbances in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease. Internal Medicine, 55(12), 1511–1517. Retrieved from: https://doi.org/10.2169/internalmedicine.55.5454. 7. Chen, J. H., Wen, S. H., Hsu, C. S., Yi, C. H., Liu, T. T., Chen, C. L., & Wang, C. C. (2017). Clinical characteristics and psychosocial impact of different reflux time in gastroesophageal reflux disease patients. Journal of the Formosan Medical Association, 116, 2, 123–128. Retrieved from: https://doi.org/10.1016/j.jfma.2016.01.016. 8. Johnson, D. A., Orr, W. C., Crawley, J. A., Traxler, B., McCullough, J., Brown, K. A., & Roth, T. (2005). Effect of Esomeprazole on Nighttime Heartburn and Sleep Quality in Patients with GERD: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. The American Journal of Gastroenterology, 100 (9), 1914–1922. Retrieved from: https://doi. org/10.1111/j.1572-0241.2005.00285.x 9. Savarino, E., Bredenoord, A. J., Fox, M., Pandolfino, J. E., Roman, S., & Gyawali, C. P. (2017). Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD Nature. Reviews Gastroenterology & Hepatology, 14 (11), 665–676. Retrieved from: https:// doi.org/10.1038/nrgastro.2017.130. 10. Lindam, A., Ness-Jensen, E., Jansson, C., Nordenstedt, H., Åkerstedt, T., Hveem, K. & Lagergren, J. (2016). Gastroesophageal Reflux and Sleep Disturbances: A Bidirectional Association in a Population-Based Cohort Study, The HUNT Study. Sleep, 39 (7), 1421–1427. Retrieved from: https://doi.org/10.5665/sleep.5976. 11. Murase, K., Tabara, Y., Takahashi, Y., Muro, S., Yamada, R., Setoh, K., … Matsuda, F. (2014). Gastroesophageal reflux disease symptoms and dietary behaviors are significant correlates of short sleep duration in the general population: the Nagahama Study. Sleep, 37, 11, 1809–1815. Retrieved from: https://doi.org/10.5665/ sleep.4176. 12. Eusebi, L. H., Ratnakumaran, R., Yuan, Y., Solaymani-Dodaran, M., Bazzoli, F., & Ford, A. C. (2018). Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: A meta-analysis. Gut, 67 (3), 430–440. Retrieved from: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2016-313589. 13. Guan, X. L., & Wang, H. (2015). Quality of life scales for patients with gastroesophageal reflux disease:

INSOMNIA AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE: COURSE FEATURES, DEVELOPMENT MECHANISMS AND WAYS OF CORRECTION О. A. Oparin, I. O. Balaklytska This paper addresses insomnia as one of relevant comorbid pathologies in gastroesophageal reflux disease (GERD). The main features of insomnia in GERD are: sleep disorders increase with age and affect mostly women; patients have mild and moderate insomnia; according to the PSQI, significant differences were found in severe daytime sleepiness, significant decline of physical component of life quality, GERD symptoms were more explicit in patients with non-erosive reflux disease. The main factors of GERD-caused sleep disorders are reflux, night heartburn, anxiety and depression. Psychosomatic plays an important part. The ways of insomnia correction in GERD are additional intake of proton pump inhibitors in the evening, ramelteon and melatonin. There is a bi-directional relationship between sleep disturbance and GERD symptoms, depression and insomnia. Keywords: gastroesophageal reflux disease, insomnia, proton pump inhibitor, ramelteon, melatonin. REFERENCES 1. Zviahintseva, T. D., Serhiienko, O. I., Chernobai, A. I., Sharhorod, I. I., & Hridnieva, S. V. (2017). Hastroezofahealna refliuksna khvoroba ta yii refrakterna forma: suchasni uiavlennia pro diahnostyku I likuvannia [Gastroesophageal reflux disease and its refractory form: modern imagination on diagnostics and treatment]. Kharkiv: Drukarnia Madryd, 110. 2. Trophimov, V., Bezrukov, Yu. (2015). Psyschosomatic aspects of GERD treatment. Internal Medicine Archive, 5 (25), 55–61. 3. Shcherbynina, M. (2013). Hastroezofahealna refliuksna khvoroba [Gastroesophageal reflux disease]. Kyiv: Medknyha, 106. 4. Kim, J. Y., Kim, N., Seo, P. J., Lee, J. W., Kim, M. S., Kim, S. E., … Jung, H. C. (2013). Association of sleep dysfunction and emotional status with gastroesophageal reflux disease in Korea. Journal of Neurogastroenterology and Motility, Vol. 19(3), 344–354. Retrieved from: https://doi. org/10.5056/jnm.2013.19.3.344. 5. Böhmer, A. C., & Schumacher, J. (2017). Insights into the genetics of gastroesophageal reflux disease (GERD) 92

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ABSTRACT & REFERENCES A  literature review International. Journal of Nursing Sciences, 2, 1, 110–114. Retrieved from: https://doi. org/10.1016/j.ijnss.2015.02.003. 14. Gyawali, C. P., & Fass, R. (2018). Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology, 154 (2), 302–318. Retrieved from: https://doi.org/10.1053/j. gastro.2017.07.049. 15. Johnson, D. A. (2005). Gastroesophageal reflux disease and sleep disorders: A wake-up call for physicians and their patients. Reviews in Gastroenterological Disorders, 5(2), S3–S11. Retrieved from: http://www.embase.com/ search/results?subaction=viewrecord&from=export&id =L43009608. 16. Kim, G. H. (2018). It Is Time to Meet the Challenges of the Changing Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Journal of Neurogastroenterology and Motility, 24 (4), 507–509. Retrieved from: https://doi. org/10.5056/jnm18152. 17. Korniienko, D., & Oparin, A. (2016). The use of ultrasound methods for the diagnosis of motor and evacuation disorders in gastroesophageal reflux disease with concomitant obesity. Oxford Review of Education and Science, 1 (11), 414–419. 18. Lim, K. G., Morgenthaler, T. I., & Katzka, D. A. (2018). Sleep and Nocturnal Gastroesophageal Reflux: An Update. Chest, 154 (4), 963–971. Retrieved from: https:// doi.org/10.1016/j.chest.2018.05.030. 19. Oh, J. H. (2016). Gastroesophageal reflux disease: recent advances and its association with sleep. Annals of the New York Academy of Sciences, 1380 (1), 195–203. Retrieved from: https://doi.org/10.1111/nyas.13143. 20. Okuyama, M., Takaishi, O., Nakahara, K., Iwakura, N., Hasegawa, T., Oyama, & M., Fujiwara, Y. ( 2017). Associations among gastroesophageal reflux disease, psychological stress, and sleep disturbances in Japanese adults Scandinavian. Journal of Gastroenterology, 52 (1), 44–49. Retrieved from: https://doi.org/10.1080/00365521 .2016.1224383. 21. Oparin, A., & Kornienko, D. (2017). Formation process of motor-evacuatory disorders in patients with gastroesophageal reflux disease and concomitant obesity. Gastroenterologie a Hepatologie, 71 (2), 145–149. Retrieved from: https://doi.org/10.14735/amgh2017csgh.info01. 22. Oparin, A., & Vnukova, A. (2017). The role of the endothelial dysfunction in the mechanism of formation of gastroesophageal reflux disease in patients with ischemic heart disease. Acta Clinica Croatica, 56, 635–639. Retrieved from: https://doi.org/10.20471/acc.2017.56.04.08. 23. Oparin, A. A., Oparin, A. G., & Kudriavtsev, A. A. (2018). Role of oxidative stress in formation mechanisms of gastroesophageal reflux disease in patients with diabetes mellitus type II and its correction. The New Armenian Medical Journal, 12, 3, 67–72.

№ 3  (35) ’ 2019

24. Oparin, А., & Bezjazichnaya, N. (2016). Implementation mechanisms of psychosomatic disorders in gastroesophageal reflux disease with concomitant chronic obstructive pulmonary disease. Medica Jadertina, 46, 1–2, 125–132. 25. Kindt, S., Imschoot, J., & Tack, J. (2010). Prevalence of and impact of pantoprazole on nocturnal heartburn and associated sleep complaints in patients with erosive esophagitis. Diseases of the Esophagus, 24 (8), 531–537. Retrieved from: https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2011.01189.x. 26. Chou, P.-H., Lin, C.-C., Lin, C.-H., Tsai, C.-J., Cheng, C., Chuo, Y.-P., … Lan, T.-H. (2014). Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease in Major Depressive Disorder: A Population-Based Study. Psychosomatics, 55 (2), 155–162. Retrieved from: https://doi.org/10.1016/j. psym.2013.06.003. 27. Johnson, D. A., Le Moigne, A., Hugo, V., & Nagy, P. (2015). Rapid resolution of sleep disturbances related to frequent reflux: effect of esomeprazole 20 mg in two randomized, double-blind, controlled trials. Current Medical Research and Opinion, 31(2), 243–250. Retrieved from: https://doi.org/10.1185/03007995.2014.991818. 28. Ju, G., Yoon, I.-Y., Lee, S. D., & Kim, N. (2013). Relationships between sleep disturbances and gastroesophageal reflux disease in Asian sleep clinic referrals. Journal of Psychosomatic Research, 75 (6), 551–555. Retrieved from: https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2013.10.004. 29. You, Z. H., Perng, C. L., Hu, L. Y., Lu, T., Chen, P. M., Yang, A. C., … Chen, H. J. (2015). Risk of psychiatric disorders following gastroesophageal reflux disease: A nationwide population-based cohort study. European Journal of Internal Medicine, 26 (7), 534–539. Retrieved from: https://doi.org/10.1016/j.ejim.2015.05.005. 30. Fujiwara, Y., Kohata, Y., Kaji, M., Nebiki, H., Yamasaki, T., Sasaki, E., … Arakawa, T. (2010). Sleep Dysfunction in Japanese Patients with Gastroesophageal Reflux Disease: Prevalence, Risk Factors, and Efficacy of Rabeprazole. Digestion, 81 (3), 135–141. Retrieved from: https://doi. org/10.1159/000253849. 31. On, Z. X., Grant, J., Shi, Z., Taylor, A. W., Wittert, G. A., Tully, P. J., & Martin, S. (2017). The association between gastroesophageal reflux disease with sleep quality, depression, and anxiety in a cohort study of Australian men. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 32 (6), 1170– 1177. Retrieved from: https://doi.org/10.1111/jgh.13650. 32. Jha, L. K., Fass, R., Gadam, R., Maradey-Romero, C., Nasrollah, L., Hershcovici, T., … Dickman, R. (2016). The effect of ramelteon on heartburn symptoms of patients with gastroesophageal reflux disease and chronic insomnia a pilot study. Journal of Clinical Gastroenterology, 50 (2), 19–24. Retrieved from: https://doi.org/10.1097/ MCG.0000000000000322.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

93


ABSTRACT & REFERENCES https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.068

MODERN OPPORTUNITIES FOR THE DIAGNOSTICS OF CHRONIC ENDOMETRITIS L. V. Snopkova, V. I. Cherepova, L. I. Kandyba, I. M. Sykal Chronic endometritis (CHE) is one of the most important nosological forms in modern gynecology due to reproductive function disorders (miscarriage, infertility) and the incidence of the disease. Despite significant progress in the study of CHE acquired practical experience, it is especially difficult to diagnose. The lack of a single specific diagnostic criterion, the diversity of views on the possibilities and informational value of numerous methods cause diagnostic errors and the resultinglack of effectiveness of treatment. Therefore, we considered it expedient to summarize the current views on the diagnosis of CHE in the presented literature review. Keywords: chronic endometritis, diagnostic methods, diagnosis verification. REFERENCES 1. Vovk, I. B., Timchenko, O. I., Revenko, O. O., & Revenko, O. M. (2014). Abort — prediktor porushen reproduktivnogo zdorov’ya zhinki. Zdorov’ya ukrayini, Tematich. nomer, 33–47. 2. Avramenko, N. V., Gridina, I. B., & Lomeyko, E. A. (2015). Hronicheskiy endometrit kak faktor narusheniya reproduktivnogo zdorovya zhenschin. Zaporozhskiy meditsinskiy zhurnal, 6, 92–97. 3. Veropotvelyan, P. N., Tsehmistrenko, I. S., Veropotvelyan, N. P., & Guzhevskaya, I. V. (2016). Vzglyad prakticheskogo vracha na vospalitelnyie zabolevaniya organov malogo taza u zhenschin. MedichnI aspekti zdorov’ya zhInki, 4, 46–53. 4. Voronkova, N. M. (2018). Likuvannya hronichnogo endometritu na etapi pregravidarnoyi pidgotovki. KlinIchna endokrinologiya ta endokrinna hirurgiya, 4, 81. 5. Dubchak, A. E., MIlevskiy, O. V., Dovgan, O. I., & Obeyd, N. M. (2015). Vpliv gepargInu na realizatsiyu reproduktivnoyi funktsiyiyi v zhInok iz hronichnimi zapalnimi zahvoryuvannyami vnutrishnih statevih organIv. Zdorov’ya Ukrayini, temat. nomer, 42–43. 6. Kyshakevych, I. T., Kotsabyn, N. V., Radchenko, V. V. (2017). Endometrii u fokusi uvahy hinekoloha: rol histeroskopii ta imunohistokhimii v diahnostytsi khronichnoho endometrytu, vybir likuvannia. Reproduktyvna endokrynolohiia. 2 , 24–27. 7. Kondratyuk, V. V. (2015). InstrumentalnI metodi doslidzhennya v ginekologiyi. medichni aspekti zdorov’ya zhinki, 4, 10–19. 8. Lisitsa, V. (2018). Vedenie patsientok s vospalitelnyimi zabolevaniyami organov malogo taza. Obzor rekomendatsiy Britanskoy assotsiatsii seksualnogo zdorovya i VICh. Medichni aspekti zdorov’ya zhinki, 3, 17–23. 9. Gorbatyuk, O. G., Shatkovska, A. S., Grigorenko, A. P., Binkovska, A. M., & Onishko, V. Yu. (2017). Metod 94

vIdnovlennya retseptivnosti endometriya pri endometrialniy formi nepliddya. Medichni aspekti zdorov’ya zhinki, 6, 42–44. 10. Pirogova, V. I., & Kozlovskiy, I. V. (2015). Reabilitatsiya reproduktivnoyi funktsiyi u zhinok z hronichnim endometritom. Zdorov’ya zhinki, 2, 94–96. 11. Radko, V. Yu. (2016). Profilaktika nevinoshuvannya vagitnosti u zhinok z hronichnim endometritom v anamnezi : avtoref. dis. ... kand. med. nauk / Nats. med. akad. pIslyadiplom. osvIti im. P. L. Shupika; Med. In-t Sum. derzh. un-tu. Kiyiv: [b. i.], 19 с. 12. Rozhkovska, N. M., & Stepanovichus, O. M. (2015). Osoblivosti funktsionalnogo stanu antigenprezentuyuchih klitin endometriya u hvorih Iz glibokim infiltrativnim endometriozom. Reproduktivna endokrinologiya, 1, 44–46. URL : https://doi.org/10.18370/2309-4117.2015.21.44-46. 13. Bouet, P. E., Hachem, E. I., Monceau, E., Gariépy, G., Kadoch, I. J., & Sylvestre, C. (2016). Chronic endometritis in women with reccurent pregnancy loss and reccurent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertil. Steril, 105, 106–110. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.025. 14. Kitaya, K., Matsubayashi, H., Yamaguchi, K., Nishiyama, R., Takaya, Y., Ishikawa, T., Yasuo, T., & Yamada, H. (2016). Chronic Endometritis: potential cause of infertility and obstetric and neonatal complication. Am. J. Reprod. Immunol., 75, 13–22. URL : https://doi.org/10.1111/ aji.12438. 15. Sfakianoudis, K., Simopoulou, М., Nikas, Y., Rapani, A., Nitsos, N., Pierouli, K., & Pantos, K. (2018). Efficient treatment of chronic endometritis through a novel approach of intrauterine antibiotic infusion: a case series. BMC Womens Health, 18, 197, 2–8. URL : https://doi.org/10.1186/ s12905–018–0688–8. 16. Kitaya, K., Takeuchi, T., Mizuta, S., Matsubayashi, H., & Ishikawa, T. (2018). Endometritis: new time, new concepts. Fertility and Sterility, 110 (3), 344–350. URL : https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012. 17. Moreno, I., Codofier, F. M., Vilella, F., Valbuena, D., Martinez-Blanch, J. F., Jimenez-Almazán, J., & Simon, C. (2016). Evidens that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or Failure. Am. J. Obstet. Gynecol., 215, 684–703. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.075. 18. Smit, I. G., Kasius, I. C., Eijkemans, M. I. Koks, C. A. M., van Golde, R., Nap, A. W., & Torrance, H. L. (2016). Hysteroscopy before in vitro fertilization (InSIGHT): a multicentre, randomized controlled trial. Lancet, 387 (10038), 2622–2629. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00231-2. 19. Park, H. I., Kim, Y. S., & Yoon, T. K. (2016). Chronic endometritis and infertility. Clin. Exp. Reprod. Med., 43 (4), 185–192. doi: 10.5653/cerm.2016.43.4.185. 20. Mc Queen, D. B., Perfetto, C. O., Hazard, F. K., & Lathi, R. B. (2015). Pregnancy outcomes in women with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril., 104, 927–931. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.044. 21. Cicinelli, E., Matteo, M., Tinelli, R., Lepera, A., Alfonso, R., Indraccolo, U., …, & Resta, L. (2015). Prevalense

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

№ 3  (35) ’ 2019


ABSTRACT & REFERENCES of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy. Hum. Reprod., 30 (2), 323–330. doi: 10.1093/humrep/ deu292. 22. Machado, V., Oikonomou, G., Ganda, E., Stephens, L., Milhomem, M., Freitas, G. L., …, & Bicalho, R. C. (2015). The effect of intrauterine infusion of decsrose on clinical endometritis cure rate and reproductive performance of dairg cows. J. Dairy Sci., 98 (6), 3849–3858. doi: 10.3168/ jds.2014-9046. 23. Moreno, I., Cicinelli, E., Garcia-Grau, I., Gonzalez-Monfort, M., Bau, D., Vilella, F., … & Simon, C. https://doi.org/10.31071/promedosvity2019.03.073

PECULIARITIES OF CARBOHYDRATE AND LIPID CHANGES IN THE CASE OF DIFFERENT VARIANTS OF THE UNWANTED OVERCOMING OF HEART DEFECTS IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE IN COMBINATION WITH TYPE 2 DIABETES E. Yu. Lipakova Nowadays it`s very promising to find out simple measurements of early signs of CHF progression , which allow to separate patients with high risk of unfavorable outcome of IHD and DM type II, and do this with high sensitivity and specificity. This will allow to provide appropriate treatment in time, decrease complications rate, and also help with proper medical and social services planning. The objective of the study: investigate changes in carbohydrate and lipid panel in different types of unfavorable chronic heart failure outcomes among patients that have ischemic heart disease and diabetes mellitus type II After conventional in-hospital treatment examination of 34 males that have ischemic CHF with IHD and DM type II. Patients were divided in three groups depending on CHF progression degree during observational period: I (N = 7) — exitus letalis, II (N = 13) — with LV EF decreased, III (N = 14) — with signs of dyastolic disfunction. Complaints, cardiologycal anamnesis, physical examination data, serum glycated hemoglobin (HbA1c), serum glucose level, insulin plasma level were assessed, homeostatic model assessment index (HOMA-ir). Levels of total cholesterol (TC), high density lipoproteins (HDL), low density lipoproteins (LDL) and triglycerides (TG) was measured, also we calculate aterogenity index (AI). In order to identify differences between independent samples was used Mann-Whitney U-criteria. Frequency of signs occurrence in groups was compared by χ2 criteria. Observational period was 12 months. All patients recieved conventional treatment. In group I, unfavorable outcome was strongly associated with age, longer history of IHD and DM type II, impaired physical exertion tolerance, high level of arterial hypertension. Last one is proven potential cause of CHF. Оutcome of CHF among patients with IHD and DM type II with preserved LV EF in case of death is strongly associated with duration of IHD and DM type II, higher arterial hypertension level. № 3  (35) ’ 2019

(2018). The diagnosis of chronic endometritis in infertility asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol, 218 (6), 602.e1-602.e16. doi: 10.1016/j.ajog.2018.02.012. 24. Troedsson M. H., & Woodward E. M. (2016). Our current understanding of the pathophysiology of eguine endometritis with an emphasis on breeding-induced endometritis. Reprod. Biol., 16 (1), 8–12. doi: 10.1016/j. repbio.2016.01.003.

Keywords: progressive heart failure, diabetes mellitus type II, carbohydrate and lipid panel. REFERENCES 1. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC) (2016). Journal of Heart Failure. 37 (27). 2129–2200. 2. IDF Diabetes Atlas (2015) 7th ed. URL: http://www. diabetesatlas.org/resources/2015-atlas. html. 3. Jia, G., Whaley-Connell, A., Sowers, J. R. (2017) Diabetic cardiomyopathy: a hyperglycaemia- and insulinresistance-induced heart disease. Diabetologia. 61 (1). 21–28 /URL: https://doi.org/10.1007/s00125-017-4390-4. 4. Kumar, R., Ke rins, D. M., Walther, T. (2015) Cardiovascular safety of anti-diabetic drugs. European Heart Journal — Cardiovascular Pharmacotherapy. 2 (1). 32–43 / URL:https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvv035. 5. Mentz, R. J., Bethel, M. A., Gustavson, S. (2017) Baseline characteristics of patients enrolled in the Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering (EXSCEL) American Heart Journal. 187. 1–9. /URL: https://doi.org/10.1016/j. ahj.2017.02.005. 6. Saotome, M., Ikoma, T., Hasan, P., Maekawa, Y. (2019) Cardiac Insulin Resistance in Heart Failure: The Role of Mitochondrial Dynamics. Int. J. Mol. Sci.  Jul 20; 20 (14). pii: E3552. 7. Savarese, G., Lund, L. H. (2017) Global Public Health Burden of Heart Failure. Card. Fail. Rev. 3. 7–11. /URL:https://www.cfrjournal.com/articles/ global-public-health-burden-HF. 8. Seferović, P. M., Petrie, M. C., Filippatos, G. S. (2018) Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. 20 (5). 853–872. URL: https://doi.org/10.1002/ejhf.1170. 9. Severino, P., D’Amato, A., Netti, L. (2018) Diabetes Mellitus and Ischemic Heart Disease: The Role of Ion Channels International Journal of Molecular Sciences. 19 (3). 802. / URL:https://doi.org/10.3390/ijms19030802. 10. Sofa, D. A., Hadyana, S., Ker,i L., Rizky, A. (2016) Medication Adherence Contributes to an Improved Quality of Life in Type 2 Diabetes Mellitus Patients: A Cross-Sectional Study Diabetes Therapy. Is. 7. P. 1–10.

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ

95


ДО УВАГИ АВТОРІВ! Редакція журналу «Проблеми безперервної медичної освіти та науки» приймає до публікації статті українською, російською та англійською мовами. Надсилаючи статтю до редакції, необхідно дотримуватися певних вимог. 1. Стаття супроводжується направленням установи, у якій її виконано, і висновком експертної комісії. 2. Статтю візує науковий керівник, підпис якого завіряють круглою печаткою, статтю підписують усі автори, зазначаючи прізвище, ім’я, по батькові, поштову адресу з індексом, номери телефону (домашнього, службового). 3. Стаття супроводжується авторською довідкою (всі наукові дані, ORCID, адреса поштова-електронна). 4. Статтю подавати у двох примірниках, обсяг має складати 7–8 сторінок; обсяг коротких повідомлень — 1–3 сторінки. Текст друкувати з одного боку стандартного аркуша (формату А4 210 × 297 мм) через 1½ інтервалу; електронний варіант статті — у вигляді файлів із розширенням *.dос у текстовому редакторі Місrosoft Word, шрифт Times New Roman Cyr, 14 кегль у неформатованому вигляді. Перша сторінка статті має складатися з елементів, поданих у такій послідовності: Індекс УДК. Назва статті. Автор (зазначити вчений ступінь, вчене звання) — українською, російською, англійською мовами. Назва установи, у якій виконано роботу (мовою статті). Структурована анотація для друкованого видання, яка в повному обсязі розкриває суть роботи — українською, російською, англійською мовами (не менше 1800 знаків): назва статті, автор, актуальність, мета роботи, результати роботи, висновок, ключові слова (не більше 4–5). Змістовні елементи статті: вступ (актуальність роботи), матеріали та методи, результати та їх обговорення, висновки і перспективність роботи, список використаних джерел за останні 5 років (за ДСТУ 8302:2015) і References (відповідно до стандарту АРА). Список використаних джерел має містити до 10 джерел у статтях, не більше 30–40 — в оглядах літератури. Першими подаються праці вітчизняних авторів, а також іноземних, опублікованих українською та російською мовами, потім — опубліковані іноземною мовою. Усі джерела нумеруються. Посилання на літературні джерела в тексті статті вказуються у квадратних дужках, наприклад: [1], [2, 3]. За правильність даних, наведених у списку використаних джерел, відповідають автори. 5. Усі позначення мір, одиниці фізичних величин, результати клінічних і лабораторних досліджень наводити відповідно до Міжнародної системи одиниць (СІ), терміни — за Міжнародною класифікацією хвороб. 6. В описі експериментальних досліджень зазначати вид, стать і кількість тварин, методи анестезії під час маніпуляцій, пов’язаних із завданням тваринам болю, метод умертвіння їх або взяття в них матеріалу для лабораторних досліджень відповідно до правил гуманного ставлення до тварин (згідно з принципами біоетики). Назви фірм і препаратів наводити в оригінальній транскрипції. 7. Рисунки та фотографії в електронному вигляді (у відтінках сірого) подаються як файли із розширенням .jpg, .tif (9 × 12 см), 300 dpi. На рисунки в тексті обов'язково має бути посилання, наприклад, (рис. 1) або (рис. 2–5). Підпис до рисунка має вигляд: «Рис. 1. Назва рисунка» або «Рис. 1. Назва рисунка: а — назва підрисунку; б — назва підрисунка». Якщо на рисунку подана залежність або графік (тільки у ч/б варіанті), то в підпису до рисунка мають бути розшифровані всі позначення, включаючи осі координат. Написи на всіх рисунках мають бути виконані в одному стилі. Увага! Друкована версія журналу виходить у ч/б варіанті. 8. Рукопис має бути ретельно відредагований і вивірений автором. Рукопис наукової статті, що надійшла до редакції журналу, розглядається на предмет відповідності профілю журналу, вимогам щодо оформлення та перевіряється в системі «Антиплагіат». Якщо під час перевірки системою «Антиплагіат» виявлено середню унікальність, то стаття повертається автору на доопрацювання. У цьому випадку датою надходження до редакції вважається дата повернення доопрацьованої статті. Якщо буде виявлено низьку унікальність, стаття відхиляється без права подальшого розгляду. 9. У процесі редагування статті редакція зберігає за собою право скорочувати статтю, змінювати стиль, лексику, але не зміст роботи. Позитивний висновок про публікацію статті може бути прийнятий редакцією тільки після успішного проходження етапів редагування і подвійного сліпого рецензування. 10. Статті, оформлені без дотримання наведених правил, не реєструються. Не схвалені до друку статті не повертаються. 11. Будь-які корективи щодо вимог будуть розміщені на сайті журналу http://www.promedosvity.in.ua.

Начальник ред.-вид. відділу А. М.  Нєвєжина Редактор В. В.  Шульгіна Коректор Я. А.  Смирнова Підписано до друку 26.09.2019 р. Формат 60 × 84 ⅛. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 12. Обл.-вид. арк. 13. Наклад 100 пр. Зам. № 1/04. Фізична особа — підприємець Азамаєв Володимир Рауфович Україна, 61111, м. Харків, вул. Познанська, 6, к. 84.

Profile for KHMAPE

KHMAPO #3#2019  

KHMAPO #3#2019  

Advertisement