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CAPÍTULO 1

1. Introdução 2. Diagnóstico clínico 3. Diagnóstico laboratorial 4. Cronologia da gravidez 5. Nomeclatura da gestação Respostas de fixação

Diagnóstico de gravidez

Diagnóstico de gravidez

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DE DE GRAVIDEZ GRAVIDEZ 1. INTRODUÇÃO A gestação promove alterações adaptativas no organismo materno capazes de produzir sinais e sintomas que constituem importantes elementos para o seu diagnóstico. O diagnóstico da gravidez se baseia em parâmetros clínicos e laboratoriais.

2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico clínico se alicerça em sintomas e sinais obtidos através da anamnese e exame físico respectivamente. Cada dado obtido contém certo grau de confiabilidade, de acordo com o qual são agrupados em sintomas/ sinais de presunção, sinais de probabilidade e sinais de certeza.

Sintomas e sinais de presunção O termo presunção de gravidez será divido didaticamente em sintomas e sinais. Os sintomas presunção de gravidez são náuseas, distúrbios urinários, fadiga/sonolência e percepção dos movimentos do feto. Já os sinais são atraso menstrual, alterações mamárias, alterações do muco cervical e transformações cutâneas.

Sintomas de presunção – Determinam a “suposição” de gravidez Náuseas – cinco a seis semanas É um sintoma variável, porém tão frequente e característico que é considerado um elemento diagnóstico. Resulta da adaptação materna ao hormônio gonadotrofina coriônica (hCG), potencializado por algumas situações, como gestação múltipla (aumento excessivo do hormônio) e alterações psíquicas, comuns em gestações não planejadas. Iniciam-se entre a 5ª e a 6ª semana e ocorrem, principalmente, pela manhã, seguidas ou não de vômitos. Podem associar-se a anorexia ou perversão do apetite. Habitualmente, melhora na medida em que se estabiliza a produção do (hCG)no final do primeiro trimestre. Pequeno percentual, entretanto, evolui com náuseas e vômitos incoercíveis, o que caracteriza a hiperemese.

Distúrbios urinários – seis semanas O útero em crescimento exerce compressão sobre a bexiga, no primeiro trimestre, resultando em polaciúria. Inicia-se por volta da 6ª semana. Com o evoluir da gestação, o ele ganha a cavidade abdominal e descom-

Medaula

prime a bexiga, resultando em melhora dos sintomas. O quadro retorna somente no final da gestação, pela compressão fetal na pelve materna.

Fadiga e sonolência São sintomas frequentes. Embora não se saiba exatamente a causa, atribui-se à produção crescente de progesterona e resultante vasodilatação periférica.

Percepção dos movimentos do feto – dezesseis semanas A partir de 16 semanas de gestação (multíparas) ou 20 semanas (primigestas), a paciente relata percepção de suaves ondulações no abdome, identificado como movimentação fetal. Lembrar que na pseudociese, distúrbio psíquico caracterizado pela ocorrência de sintomas gravídicos em mulher não grávida, a movimentação fetal é sempre referida pela paciente.

Sinais de presunção Atraso menstrual – quatro semanas O atraso menstrual é o SINAL clínico mais PRECOCE da gravidez, particularmente se considerarmos mulheres hígidas, jovens, com ciclos menstruais regulares, vida sexual ativa e não usam métodos contraceptivos. Deve-se ressaltar, entretanto, que inúmeras outras situações clínicas cursam com atraso menstrual. Se maior que três ciclos denomina-se amenorreia.

Alterações mamárias - Mastalgia: inicia-se a partir da 5ª semana por influência hormonal. Acontece um processo de congestão que torna as mamas doloridas. - Pigmentação areolar: inicia-se com oito semanas. Além da congestão mamária aparece a pigmentação areolar e surge as projeções secundárias, os tubérculos de Montgomery. - Produção de colostro: secreção da mama que antecede a produção de leite. Inicia-se na 16ª semana - Rede vascular de Haller: é a acentuação da vascularização venosa da mama, congesta e dilatada, visualizada a partir da 16ª semana. - Sinal de Hunter: com 20 semanas os limites entre a aréola e a mama tornam-se imprecisos por aumento da pigmentação, constituindo a aréola secundária. Ela recebe o nome de sinal de Hunter.

Alterações do muco cervical Os níveis crescentes de progesterona que caracterizam a gravidez inicial promovem uma redução na concentração de sódio na secreção do colo uterino, tornando-o denso. O aspecto microscópico é arboriforme. O aspecto fluído e, se desidratado, mostra padrão

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Diagnóstico de gravidez microscópico de folhas de samambaia fala contra gravidez.

Transformações cutâneas

Embora pouco sensíveis e específicas, o aparecimento dessas alterações sugere gravidez. São elas: - Cloasma: hiperpigmentação da face - “Linha nigra”: decorrente do aumento da concentração de melanina na linha média do abdome (“linha Alba”) - Estrias

Sinais de probablildade Diversas alterações no organismo materno indicam a probabilidade de gravidez. Enquanto os sinais de presunção apenas presumem a gravidez, aqui, os sinais são considerados “mais fortes”. Ainda não temos a certeza da gravidez, mas, agora, ela é mais provável. Esses “sinais” recebem o nome de seus autores.

Sinal de Hegar

Consistência elástica e amolecida do útero, principalmente na região do istmo, dando a sensação de que o corpo uterino está separado do colo. Percebido com 6 a 8 semanas de gestação.

Sinal de Piskacek

A parte do útero onde houve a implantação ovular cresce de forma assimétrica, sendo percebido por um abaulamento nessa região quando realizado o toque.

Sinal de Nobile-Budin

É a percepção do abaulamento do útero gravídico ao toque no fundo de saco vaginal.

Sinal de Osiander

É a pulsação arterial no fundo de saco vaginal, percebida ao toque vaginal.

Sinal de Jacquemier ou Chadwick

É a coloração violácea da vulva congesta, facilmente observável por volta de oito semanas. No “Willians – Obstetrics” ele é considerado um sinal de presunção e não de probabilidade. No entanto, a maioria dos concursos e autores o coloca como probabilidade.

Sinal de Kluge É a coloração violácea da vagina. Ela também se apresenta congesta.

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Volume uterino

O útero gravídico é palpável no abdome materno, logo acima da sínfise púbica, com doze semanas. Com 16 semanas, encontra-se a meio caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Com 20 semanas, atinge a cicatriz umbilical e, em torno de 40 semanas, o apêndice xifoide. Este é um tópico de importante fixação, pois é sempre lembrado em concursos.

Sinais de certeza Agora os sinais estão ainda “mais fortes”, pois conferem a certeza da gravides. Os sinais que indicam a gravidez são apenas três. Dessa forma, é de suma importância a sua fixação: ausculta dos batimentos cardíacos do feto, sinal de Puzos e percepção dos movimentos fetais. O diagnóstico ultrassonográfico não é considerado um sinal por alguns autores. Para esses autores, ele é considerado um exame. No entanto, como estudaremos neste capítulo, o ultrassom confirma a gravidez de várias formas. Assim, é importante o aluno observar a referência do seu concurso e ter um discernimento no momento da realização da prova. Concluindo, o US confirma a gravidez, mas será estudado separadamente, pois não é um sinal.

Ausculta dos batimentos cardíacos do feto

É possível a ausculta eletrônica, com o sonar Doppler a partir da 12ª semana e a ausculta clínica com o estetoscópio de Pinard após 20 semanas. Nesse momento, é importante a diferenciação dos batimentos cardíacos maternos. Para isso, deve-se lembrar que o metabolismo do feto é extremamente acelerado, assim encontraremos uma frequência entre 120 e 160 bpm.

Sinal de Puzos

É a sensação de rechaço fetal. Durante o toque vaginal, ao impulso do fundo de saco anterior percebe-se o deslocamento do feto e seu retorno para a posição inicial, chamado rechaço fetal. Importante: esse é um sinal contraditório entre as referências. O “Willians – Obstetrics” considera como um sinal de probabilidade, pois patologias como o mioma uterino poderiam simulá-lo. Já o “Rezende”, considera como um sinal de certeza.

Percepção dos movimentos fetais

Com 18 a 20 semanas, já é possível ao examinador palpar partes do corpo fetal e perceber seus movimentos. É importante lembrar que, para ser considerado sinal de certeza, deve ser percebido pelo obstetra.

Medaula

Diagnóstico de gravidez

FIXAÇÃO FIXAÇÃO 1- Universidade Estadual de Londrina - UEL - O sinal de Hegar na gestação significa: a) b) c) d) e)

Amolecimento do istmo cervical. Rede venosa visível nas mamas. Mancha hipercrômica na face. Hiperpigmentação da vulva e vagina. Sangramento de nidação.

dosagens seriadas do hormônio não só para atestar a gravidez como também para verificar a sua evolução. Deve-se lembrar que esperamos a sua duplicação a cada 48 horas. Apesar de ser o βhCG bastante específico, pode produzir reação cruzada com o Hormônio Luteinizante (LH) em especial nas seguintes situações: - Ooforectomia - Uso de substâncias psicotrópicas - Climatério - Hipertireoidismo

2- Medaula – São sintomas de presunção, ou seja, que determinam a suposição de gravidez, exceto:

Método ultrassonográfico

a) b) c) d)

O ultrassom é hoje o grande instrumento para diagnóstico em ginecologia e obstetrícia, sendo bastante difundido e disponível na grande maioria dos serviços de assistência pré-natal. Pode ser realizada por via abdominal ou transvaginal, sendo esta última preferida nas gestações iniciais, por permitir, por proximidade, visualizar melhor as ovulares. É possível identificar no ultrassom transvaginal: - O saco gestacional intrauterino: com 4 semanas - A vesícula vitelina: com 5 semanas - Eco embrionário e os batimentos cardíacos do feto (o que atesta a vitalidade embrionária): entre 6 e 7 semanas - Cabeça/tronco do feto, e o espessamento do saco gestacional na região correspondente à implantação da placenta: de 10 a 12 semanas.

Náuseas Fadiga e sonolência Atraso menstrual Percepção dos movimentos do feto

3- Medaula – Sobre os sinais de probabilidade de gravidez, podemos afirmar, exceto: a) Sinal de Hegar – Consistência elástica e amolecida do útero, principalmente na região do istmo, dando a sensação de que o corpo uterino está separado do colo b) Sinal de Piskacek – A parte do útero onde houve a implantação ovular cresce de forma assimétrica, sendo percebido por um abaulamento, ao toque, nessa região c) Sinal de Osiander – É a pulsação arterial no fundo de saco vaginal, percebida ao toque vaginal d) Sinal de Kluge – É a percepção do abaulamento do útero gravídico ao toque no fundo de saco vaginal

3. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Métodos hormonais O trofoblasto é o único tecido capaz de sintetizar o hormônio gonadotrófico coriônico (hCG). Ele possui, em sua fração polipeptídica, duas subunidades distintas: A subunidade alfa é comum a vários hormônios e a subunidade beta (βhCG) específica da gonadotrofina coriônica. Na gestação inicial, sua produção cresce exponencialmente, duplicando a cada 48 horas, o que faz dele um marcador preciso do tecido trofoblástico em atividade. Ele pode ser detectado tanto no plasma quanto na urina. A dosagem do βhCG no plasma é expresso em miliunidades internacionais por mililitro (mUI/ml) e é geralmente obtida por técnica de radioimunoensaio (RIA) ou por testes enzimáticos como o enzyme linked sorbent assay (ELISA), de alta sensibilidade e o mais difundido. Valores superiores a 1000 mUI/ml asseguram a gestação em 95% dos casos. Abaixo desse valor, aumentam as possibilidades de falso-positividade. A rápida elevação do βhCG tão logo haja a implantação ovular, mesmo antes do atraso menstrual, permite que sejam solicitadas

Medaula

Ao se estudar a correlação entre a dosagem plasmática de βhCG e as imagens ao ultrassom transvaginal, observa-se que o ultrassom transvaginal faz o diagnóstico de gravidez quando a dosagem de βhCG é superior a 350mUI/ml. Se o exame for realizado por via transabdominal, o ovo é identificado quando o βhCG for superior a 750mUI/ml.

4. CRONOLOGIA DA GRAVIDEZ Idade gestacional A idade embriológica da gestação é contada a partir da fecundação do óvulo. Salvo raríssimas exceções, é impossível determinar a data correta da ovulação, do coito fecundante ou da fecundação. Por isso, convencionou-se datar a gravidez por um parâmetro objetivo, isto é, o primeiro dia da última menstruação. Denominada, assim, idade obstétrica da gestação, supostamente ocorrida 14 dias antes da concepção. É um marcador impreciso, porém o único disponível. Portanto, a idade gestacional é definida como o tempo decorrido entre o primeiro dia da última menstruação (DUM) e a data atual, medida em dias, semanas ou meses completos. O critério de semanas completas, recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), implica que só se avança na datação quando se ultrapassa o 6º dia da semana em curso. Por exemplo, 75 dias

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Diagnóstico de gravidez de gestação correspondem a 10 semanas e 5 dias, ou 10 semanas. Em aproximadamente 20% das gestações há discordância entre a idade gestacional calculada pela DUM e a estimada pelo ultrassom. Poderemos aceitar a DUM como a correta se seu valor se situa dentro do intervalo de confiança do ultrassom, que é de: - Uma semana em ultrassom de primeiro trimestre - Duas semanas em ultrassom de segundo trimestre - Três semanas em ultrassom de terceiro trimestre Caso contrário, a datação deve ser baseada no ultrassom, cuja sensibilidade para a datação é maior no primeiro trimestre, pois se baseia na medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) de um feto em rápido crescimento. Entretanto, outras medidas biométricas do feto realizadas no segundo trimestre (até 20 semanas), como o Diâmetro Bi-Parietal (DBP), Comprimento do fêmur(CF) e circunferência abdominal (CA) ainda apresentam uma boa predição.

Duração da gravidez e data provável do arto (DPP) Tomando como base a DUM, a gravidez dura em média 280 dias, ou 40 semanas, ou 9 meses solares e 7 dias. Portanto, para calcular a DPP, basta somar 280 dias à DUM, atentando-se para o fato de que esses cálculos são com frequência imprecisos e variam segundo características materno-fetais. Uma técnica singela para o cálculo da DPP é a regra de Nagele, que consiste em somar 7 dias ao dia da DUM e somar 9 ou subtrair 3 ao mês da DUM. Assim, soma-se 7 ao dia informado, e 9 ao mês. Pode-se também, subtrair 3 ao mês.

EXEMPLO: Data provável do parto DUM = 10/05/2013 Soma-se 7 ao dia = 10 + 7 = 17 Soma-se ou subtrai-se 3 ao mês = 05 – 03 = 02 Assim, a DPP será 17/02/2014 Atenção aos dias finais de mês: DUM=27/05/2013, a DPP=03/03/2014. Observe que ao somar 7 ao dia, passamos para o mês 06, do qual subtrai-se 3 e o resultado então foi 3, mês de março.

5. NOMENCLATURA DA GESTAÇÃO Ovo: Produto resultante da fecundação do gameta feminino (óvulo) pelo gameta masculino (espermatozoide). Ocorre no terço distal da tuba uterina. Estrutura inicialmente unicelular, vai sofrendo sucessivas mitoses no decorrer de seu trajeto pela trompa em direção ao útero. A mórula é o ovo com 16 células. O blastocisto é a mórula que sofreu cavitação. O termo “ovo” pode ser utilizado também para definir o conjunto de

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embrião (ou feto) e seus anexos, em qualquer fase da gravidez. Embrião: É o concepto em sua fase de diferenciação estrutural, isto é, da segunda até a sétima semana de gravidez. Feto: Vencida a oitava semana de gravidez, o embrião, já diferenciado passa a ser denominado “feto”, assim denominado até o nascimento. Abortamento: Interrupção da gravidez antes de se completar a 22ª semana de gravidez ou cujo feto apresentar peso inferior a 500gramas. Cronologia da gestação: De acordo com a cronologia, classifica-se a gestação em: - Prematura: Gestação cujo parto que ocorre após a 22ª semana e antes da 37ª semana da gestação. - A termo: Gestação cujo parto ocorre entre 37 e 41 semanas e 6 dias. - Pós-termo ou prolongada: Gestação que se prolonga para além de 42 semanas completas. Viabilidade fetal: Representa a capacidade de sobrevida do recém-nascido fora do útero. Está diretamente associada ao seu grau de amadurecimento e dos recursos disponíveis para a sua assistência. Os limites são bastante dinâmicos, porém classifica-se o neonato em: - Pré-viável: De 22 a 25 semanas - Viável: De 26 a 36 semanas

FIXAÇÃO FIXAÇÃO 4- Medaula – Em relação ao diagnóstico laboratorial da gravidez podemos afirmar, exceto: a) A dosagem de βhCG no plasma acima de 1000 mUI/ mL assegura a gestação em 95% dos casos b) É possível identificar a cabeça e tronco do feto, na ultrassonografia transvaginal, a partir da 6ª semana c) A ultrassonografia transvaginal é capaz de realizar o diagnóstico de gravidez quando a dosagem de βhCG for superior a 350 mUI/mL d) Apesar de o βhCG ser bastante específico, pode haver reação cruzada com o hormônio luteinizante, principalmente em situações como climatério e hipertireodismo 5- Medaula – Todos os conceitos abaixo referentes ao processo de gestação estão corretos, exceto: a) Feto é o concepto em sua fase de diferenciação estrutural, isto é, da segunda à sétima semana de gravidez b) Abortamento é a interrupção da gravidez antes de se completar a 22ª semana de gravidez ou cujo feto apresentar peso inferior a 500 gramas c) Gestação prematura é aquela em que o parto ocorre após a 22ª semana e antes da 37ª semana da gestação d) Viabilidade fetal representa a capacidade de sobrevida do recém-nascido fora do útero

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Diagnóstico de gravidez

RESPOSTAS QUESTÕES DE FIXAÇÃO RESPOSTA 1: A COMENTÁRIO: Essa questão da UEL é um bom exemplo de como é abordado o tema diagnóstico de gravidez. A grande maioria das questões de residência pergunta o nome ou a característica dos sinais e sintomas da gravidez. Infelizmente, o aluno deve fixar todos. Vamos à discussão de item por item: A – sinal de Hegar. Nossa resposta. B – rede vascular de Haller: visualização de rede venosa nas mamas a partir de 16 semanas. C – Cloasma: hiperpigmentação da face. D – Nessa letra, o examinador misturou dois sinais. O primeiro, hiperpigmentação da vulva representa o sinal de Jacquemier ou de Chadwick. Já o segundo, hiperpigmentação da vagina, representa o sinal de Kluge. E – Por fim, o sangramento de nidação não recebe uma denominação específica. RESPOSTA 2: C COMENTÁRIO: O atraso menstrual é o SINAL (e não sintoma) clínico mais precoce da gravidez, particularmente se considerarmos mulheres hígidas, jovens, com ciclos menstruais regulares, vida sexual ativa e não usuárias de métodos contraceptivos. Deve-se ressaltar, entretanto, que inúmeras outras situações clínicas cursam com atraso menstrual. Se maior que três ciclos denomina-se amenorreia. RESPOSTA 3: D COMENTÁRIO: Sinal de Kluge é, na verdade, a coloração violácea da vagina, que também se apresenta congesta. O sinal de Nobile-Budin é que representa a percepção do abaulamento do útero gravídico, ao toque, no fundo de saco vaginal. RESPOSTA 4: B COMENTÁRIO: Cabeça ou tronco do feto e o espessamento do saco gestacional na região correspondente à implantação da placenta são identificáveis, pela ultrassonografia transvaginal, apenas entre a 10ª e 12ª semanas. RESPOSTA 5: A COMENTÁRIO: O embrião é o concepto em sua fase de diferenciação estrutural, isto é, da segunda à sétima semana de gravidez. Já o feto, é o embrião já diferenciado, após a 8ª semana de gravidez, assim denominado até o nascimento.

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CAPÍTULO 2

1. Modificações locais 2. Modificações sistêmicas Respostas de fixação

Alterações fisiológicas da gravidez

Alterações fisiológicas da gravidez

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ A presença do concepto e seus tecidos determinam no organismo materno alterações endócrinas, metabólicas e anatômicas que resultam em inúmeras adaptações fisiológicas. Classificam-se em locais e sistêmicas.

1. MODIFICAÇÕES LOCAIS (sistema genital e mamas) De modo geral, as modificações que caracterizam o sistema genital possuem influências do estrogênio, progesterona e do hCG. Podem ser resumidas em: - Hiperplasia e hipertrofia das camadas musculares - Aumento da vascularização - Edema e afrouxamento do sistema conjuntivo Estudaremos abaixo as manifestações locais:

Útero O útero é um órgão essencialmente muscular, formado por dois sistemas de miofibras lisas entrelaçadas. Durante a gravidez, por influência do estrogênio e em menor grau da progesterona, o útero e seus ligamentos de sustentação (redondos, uterossacros e largos) sofrem processo de hiperplasia e, posteriormente, hipertrofia. Ao final da gravidez, o útero aumenta seu volume em cerca de 500 a 1000 vezes, porém sua parede vai tornando-se cada vez mais adelgaçada, chegando a 1,5 cm de espessura no termo. Esse aumento não é simétrico, sendo mais acentuado no fundo uterino e no sítio placentário. No primeiro trimestre, o útero é pélvico, torna-se globoso na 18ª semana, e ovoide na 20ª semana, quando atinge a cicatriz umbilical. No termo, o útero tangencia o apêndice xifoide. Ocorre também aumento do tecido conjuntivo e dos vasos sanguíneos e linfáticos, possibilitando aumento do fluxo uteroplacentário onde são realizadas as trocas materno-fetais. A atividade contrátil miometrial inicia-se irregular e indolor no primeiro trimestre. A partir do segundo trimestre, iniciam-se as contrações de “Braxton-Hicks”, esporádicas, arrítmicas e preparatórias para o trabalho de parto.

Colo uterino Pelas mesmas influências hormonais, ocorre edema e o aumento da vascularização do colo uterino, resultando na modificação da sua consistência e coloração. Por isso, torna-se amolecido e arroxeado. Ocorre também hiperplasia e hipertrofia das glândulas cervicais, resultando na eversão ou extensão do epitélio colunar, e, consequentemente, ectrópio friável. Por ação da progesterona, o muco cervical

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torna-se espesso e viscoso, não se cristalizando quando desidratado. Logo após a concepção, o canal cervical é obstruído por um tampão mucoso, que é expelido nos dias que antecedem o parto em decorrência do apagamento e dilatação do colo.

Trompas e ovários Além do aumento da vascularização e hipertrofia das camadas musculares da trompa, observa-se, por ação da progesterona, redução da sua motilidade. Acompanhando o crescimento do útero, ocorre deslocamento da trompa em direção da cavidade abdominal. Nos ovários, o processo de maturação folicular cessa. O corpo lúteo que restou da ovulação mantém-se funcionante por influência do hormônio gonodotrofina coriônica (hCG), produzido pelo trofoblasto, e respondendo por grande parte da progesterona das primeiras 6-7 semanas de gravidez. Ele é essencial para a manutenção da gestação até o completo funcionamento da placenta.

Vulva e vagina O edema e hipervascularização tornam as estruturas da vulva e vagina túrgidas e proeminentes. Além de produzir uma coloração violácea. Ocorre, também, hipertrofia da camada muscular e afrouxamento do tecido conjuntivo da vagina, períneo e assoalho pélvico, resultando em alongamento. As fibras do colágeno tornam-se mais separadas, promovendo afrouxamento do tecido conjuntivo.

Mamas No início da gravidez as mamas tornam-se volumosas, dolorosas e túrgidas, por hiperplasia dos elementos glandulares, proliferação dos canais galactóforos e ramificação dos ductos. Ocorre aumento da rede venosa mamária que se torna visível sob a pele (rede vascular de Haller) e a hiperpigmentação dos mamilos. No segundo trimestre, por influência do estrogênio, da progesterona e da prolactina acontece a expansão dos alvéolos, hiperpigmentação da aréola primária, aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e a hipertrofia das glândulas sebáceas periareolares (tubérculos de Montgomery). Após o 5º mês inicia-se a produção do colostro. O crescimento das mamas, associado às alterações do colágeno pode predispor à formação de estrias.

FIXAÇÃO FIXAÇÃO 1- Medaula – São modificações que caracterizam o sistema genital e mamas, exceto: a) Hiperplasia e hipertrofia das camadas musculares b) Aumento da vascularização c) Edema e afrouxamento do sistema conjuntivo

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Alterações fisiológicas da gravidez d) Aumento da motilidade das trompas

2. MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS Neste tópico, versaremos sobre as seguintes alterações fisiológicas da gravidez: cardiovasculares, hematológicas, urinárias, respiratórias, gastrointestinais, alterações metabólicas, endócrinas, osteoarticulares, cutâneas e dos órgãos dos sentidos.

Alterações cardiovasculares O sistema cardiovascular é um dos sistemas que mais sofre modificações impostas pela gravidez. Desde o início, o processo de invasão do trofoblasto sobre o útero, com a subsequente formação da placenta, desencadeia uma complexa sequência de eventos sobre o endotélio vascular. Esses eventos culminam com a formação da circulação útero-placentária. Ocorre a participação da progesterona, estrogênios, prostaglandinas e outros. Os eventos mais significativos são: - Aumento do débito cardíaco: O volume plasmático aumenta progressivamente durante toda a gestação, atingindo o seu máximo (50%) entre 20 e 24 semanas. - Queda da resistência vascular periférica: Por ação da progesterona, prostaglandinas e estrogênios sobre o endotélio vascular bem como a redistribuição de fluxo para o território uteroplacentário, a resistência vascular periférica diminui de modo considerável. Ocorre também certa refratariedade vascular à ação vasoconstritora do sistema renina angiotensina aldosterona e da angiotensina II Esses eventos determinam um estado hiperdinâmico na gravidez. Desde o primeiro trimestre, já se observa alterações do débito cardíaco e redistribuição de fluxo. De menor intensidade são as alterações de frequência cardíaca e pressão arterial. A frequência cardíaca aumenta em 10 a 15 bpm para a manutenção do débito cardíaco. Á medida em que a gestação evolui, o diafragma se eleva e desloca o coração para a esquerda e para cima, com isso o seu ápice é movido lateralmente, resultando no aumento da silueta cardíaca observada ao raio X de tórax. No entanto, não são observadas alterações ao ECG. Pequeno derrame pericárdico pode ser encontrado em gestações normais, dificultando a avaliação da área cardíaca ao raio X. Sopros sistólicos são frequentes, provável consequência do estado hipercinético e da redução da viscosidade sanguínea. A pressão arterial decresce no segundo trimestre, especialmente seu componente diastólico, retornando aos valores normais no final da gravidez e no trabalho de parto em decorrência das contrações que interrompem transitoriamente o fluxo placentário. O útero em crescimento comprime os vasos pélvicos e cava inferior, dificultando o retorno venoso e aumentando a pressão venosa em membros inferiores. Essas alterações são responsáveis pelo surgimento de edema dos membros inferiores, varizes de membros

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inferiores, vulvares e hemorroidas. Quando em decúbito dorsal, o útero gravídico ao comprimir a veia cava pode dificultar o retorno venoso, reduzindo o débito cardíaco, provocando a queda súbita da pressão arterial. Em poucos minutos pode ocorrer hipotensão e bradicardia (por reflexo vagal), resultando em lipotímia. Ao conjunto destes sintomas dá-se o nome de síndrome da hipotensão supina e a conduta imediata é a mudança de posição.

Sinopse alterações cardíacas Aumento da FC em 10 a 15 bpm Aumento do débito cardíaco Diminuição da resistência vascular periférica Coração desloca-se para esquerda e pra cima Pressão arterial - decresce no segundo trimestre - normaliza-se no fim da gravidez Dificuldade de retorno venoso, devido ao crescimento do útero que comprime os vasos pélvicos Ausência de alterações ao ECG

Alterações hematológicas Neste tópico versaremos sobre: volume sanguíneo, eritrócitos, leucócitos e coagulação.

Volume sanguíneo Por ação da aldosterona e de outros hormônios, ocorrerá, durante a gravidez, o aumento em mais de 50% do volume sanguíneo. Essa alteração acontece devido, principalmente, ao aumento volume plasmático e secundariamente do volume eritrocitário. Ele atinge seu máximo em torno de 32-34 semanas, para então estabilizar. Pode-se observar reticulocitose decorrente do aumento da eritropoetina circulante devido ao aumento da eritropoiese medular. Consequentemente, ocorre uma hemodiluição, com queda dos valores relativos à série vermelha, constituindo o quadro conhecido como anemia fisiológica da gravidez.

Eritrócitos Ocorre aumento do volume eritrocitário total em 10 a 20% dos valores pré-gravídicos. Nas mulheres, que recebem suplementação de ferro, esse aumento pode chegar a 30%. Esse crescimento da massa eritrocitária é precedido por aumento da produção de eritropoetina. Como não acompanha o aumento do volume plasmático (aumento de 50%), ocorre queda no hematócrito em 2 a 3 pontos. No final da gravidez, essas alterações são mais lentas. No pós-parto, as flutuações do volume plasmático e do hematócrito são variáveis e dependem de respostas individuais à desidratação e velocidade das per-

Medaula

CAPÍTULO 3

1. Fisiologia do organismomaterno 2. Fisiologia fetal 3. Fisiologia da parturição 4. Mecanismo do parto Respostas de fixação

Assistência ao parto normal

Assitência ao parto normal

ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL MECANISMOS DE PARTO 1. FISIOLOGIA DO ORGANISMO MATERNO – CONTRAÇÕES UTERINAS Embora o determinismo da parturição não seja ainda completamente conhecido, sabemos que algumas etapas estão presentes no momento em que se desencadeiam os primeiros sinais do parto. O organismo materno sofre alterações fisiológicas que podem ser divididas em componentes fisiomecânico, neuroendócrino e bioquímico.

Componente fisiomecânico O útero aumenta progressivamente de volume ao longo da gestação com o objetivo de abrigar adequadamente o feto em crescimento. As células miometriais não são inervadas. A contração ocorre através da criação de junções do tipo GAP entre as células, criando um contato íntimo entre o citoplasma dos leiomiócitos, de forma a tornar toda a estrutura uterina como se fosse funcionalmente uma só unidade celular. O estímulo que faz uma célula contrair é passado para a célula adjacente pela união citoplasmática existente entre elas (GAP), dispensando a necessidade da inervação de condução do estímulo elétrico, como o observado em outras estruturas musculares de contração. O ponto inicial da contração uterina se situa no fundo e lateralmente, próximo à implantação de uma das tubas. Daí é repassado às demais células em direção ao colo uterino. O número de ligações intercelulares citoplasmáticas do tipo GAP é hormônio dependente, ou seja, aumenta ao longo da gravidez à medida que se eleva a concentração sérica do estrogênio materno e cai a de progesterona. O útero a termo está distendido e o alongamento dos leiomiócitos torna-os mais ativos, do ponto de vista contrátil, e mais sensível à ação de substâncias estimuladoras de contração muscular, especialmente a ocitocina. Há ainda, no final da gestação, um importante desequilíbrio entre sódio e potássio intra e extracelular. A progesterona é um hormônio que estabiliza esses dois íons nas células uterinas. Próximo ao termo ocorre queda da produção placentária desse hormônio, com isso, o potássio intracelular aumenta enquanto o sódio eleva-se no espaço intercelular. Essa alteração promove um elevado potencial de ação contrátil, deixando os leiomiócitos com elevado grau de excitabilidade. Esse intercâmbio iônico induz a entrada do cálcio para dentro das células uterinas. A elevação do cálcio intracelular aumenta a atividade da enzima ATPase, que

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induz a ativação contrátil do leiomiócito pelo aumento de concentração citoplasmática da actinomiosina. Conclui-se que no final da gestação instala-se uma situação apropriada à contratilidade uterina, ficando na dependência de um pequeno estímulo externo para que a parturição tenha início.

Componente nervoso Um dos principais componentes que disparam e mantém as contrações uterinas é o reflexo de Fergusson-Harris. A pressão do polo cefálico sobre o colo uterino estimula terminações nervosas que levam o hipotálamo a produzir e liberar a ocitocina nos núcleos supraóptico e paraventricular da hipófise, juntamente com a vasopressina. Esse reflexo é progressivo de forma que quanto maior a pressão da cabeça fetal no colo uterino maior será a liberação da ocitocina. O pico desse mecanismo ocorre no final do período de dilatação e início do expulsivo.

Componente hormonal

Os hormônios diretamente envolvidos na contratilidade do útero são a ocitocina e a prostaglandina. O primeiro começa a elevar-se na circulação materna ao final da gestação. Atribui-se esse aumento ao fato da placenta progressivamente perder a capacidade de produção da ocitocinase, responsável pela inativação da ocitocina. Com sua meia-vida aumentada ocorre progressivo aumento sérico desse hormônio. Sua principal ação é promover contração da musculatura lisa de diversos órgãos, tais como o útero, bexiga, intestino, ureter, vesícula biliar e ductos lactíferos. Por outro lado, a vasopressina promove a contração da musculatura lisa de arteríolas e tem ação antidiurética. A ocitocina é um polipeptídio de secreção e liberação muito rápida após estímulos nervosos, tais como a sucção mamária e compressão do colo uterino. O outro hormônio envolvido diretamente nas contrações uterinas é a prostaglandina. São vários os tipos, porém nesse aspecto agora abordado tem maior importância os tipos E e F. São sintetizadas a partir do ácido araquidônico e ação enzimática da adenilciclase. A produção das prostaglandinas relacionadas ao parto se concentra na decídua, no espaço entre a parede uterina e a membrana amniótica. É importante o movimento de retração da bolsa de água pelo descolamento digital ou pela sua ruptura como fator de liberação da substância produzida nessa região. Os mecanismos relacionados ao processo da parturição são interdependentes de forma que contribuem sinergicamente para evolução das contrações uterinas no evolver do trabalho de parto. O estímulo que desencadeia as primeiras contrações é controverso, mas acredita-se que a perda relativa da função placentária, com queda da secreção da progesterona e da ocitocinase seja um fator primordial para o processo. É possível que o feto possa ter participação no determinismo do início do parto. Parece que o stress fetal, por qualquer

Medaula

Assitência ao parto normal motivo (nutrição ou oxigenação deficientes), possa fazer elevar os níveis séricos da trofina estimuladora da adrenal (ACTH) de forma a funcionar como sinalização para o desencadear do parto.

FIXAÇÃO FIXAÇÃO 1- Medaula – O organismo materno sofre alterações fisiológicas que podem dividir-se em componentes fisiomecânicos, neuroendócrinos e bioquímicos. Sobre esse processo, podemos afirmar, exceto: a) A elevação do cálcio intracelular aumenta a atividade da enzima ATPase que induz a ativação contrátil do leiomiócito pelo aumento de concentração citoplasmática da actinomiosina b) Um dos principais componentes que disparam e mantém as contrações uterinas é o reflexo de Fergusson-Harris c) Os hormônios diretamente envolvidos na contratilidade do útero são a ocitocina e o hormônio luteinizante d) Os mecanismos relacionados ao processo da parturição são interdependentes, de forma que contribuem sinergicamente para a evolução das contrações uterinas no evolver do trabalho de parto

2. FISIOLOGIA FETAL Dois aspectos repercutem no feto durante o trabalho de parto: as contrações uterinas e o aumento da pressão intracavitária (uterina). Durante o período de dilatação, o útero apresenta progressivamente aumento da frequência e do tônus no momento da contração. Durante a contração, ocorre uma interrupção transitória do fluxo no espaço interviloso, onde ocorrem as trocas gasosas entre feto e mãe. Nesse momento, o concepto apresenta hipoxemia e retenção de CO2, que se recupera logo após a contração (25 a 45 segundos). O feto sadio tem reservas de glicose (glicogênio hepático) que servem como fonte energética para esse período e para realizar metabolismo anaeróbio transitório durante as contrações. À medida que o parto evolui para seu término, aumentam as contrações uterinas em duração e em frequência, atingindo o tempo de 50 a 60 segundos, e intervalos a cada minuto (período expulsivo). Nessa fase do parto, a utilização de reservas pelo feto se torna importante e a capacidade de manter-se normoxêmico é proporcional ao tempo de duração do parto e da saúde prévia do feto. Outro aspecto que atua diretamente no comportamento fetal intraparto é a compressão extrínseca proveniente das paredes uterinas. Nas fases iniciais, o líquido amniótico, em volume normal, que circunda o feto exerce uma importante proteção em suas estruturas. Assim, não permite que a pressão intrauterina aumentada durante as contrações seja transmitida diretamente à superfície do concepto. Após a amniotomia, ou em casos de amniorrexe, o feto perde essa proteção,

Medaula

com risco de compressão do polo cefálico e de parte do cordão umbilical. Concluindo o parágrafo anterior, na primeira situação, com o líquido amniótico presente, o aumento da pressão intracraniana resulta no desencadear do reflexo baroreceptor e, em consequência, em alteração da frequência cardíaca. Na segunda situação, na presença de amniorrexe, o cordão, ao ser comprimido, impede o fluxo sanguíneo placentário até a circulação fetal, reduzindo-lhe a oxigenação. Quando o feto atinge o momento do parto em condições limítrofes de reserva (crescimento intrauterino restrito e insuficiência placentária) as alterações fisiológicas promovidas pelas contrações podem não ser toleradas adequadamente. Um estado agravado de hipóxia e hipercapnia, gerando hipoxemia, desencadeia no feto intenso reflexo vagal que pode ser observado pelo relaxamento do esfíncter anal e eliminação de mecônio para o interior da cavidade amniótica. Outras vezes este reflexo pode se manifestar pela queda da frequência cardíaca abaixo de 120 batimentos por minuto (bradicardia). Durante o trabalho de parto normal pode ocorrer algum grau de queda da frequência cardíaca durante as contrações uterinas (compressão cefálica). O feto deve sempre manter a linha de base da frequência cardíaca em parâmetros normais (entre 120 a 160 batimentos por minuto) no intraparto, assim como líquido amniótico claro e sem mecônio. Esses sinais são importantes marcadores da vitalidade do concepto durante o parto. O tempo de duração das contrações e sua normalidade nos aspectos intensidade e frequência são fundamentais para o comportamento fisiológico do feto. Mesmo com reservas prévias adequadas, em casos de distócias (alterações) das características da contração uterina o concepto pode não suportar adequadamente a evolução do parto.

3. FISIOLOGIA DA PARTURIÇÃO O parto ocorre adequadamente em função de três aspectos fundamentais. Há um objeto a ser expulso do corpo materno (feto), um trajeto para esse objeto percorrer (canal de parto) e, finalmente, uma força propulsora para promover o intento (contrações uterinas). Da harmonia desses três itens, simbolicamente representados, decorre a normalidade do parto vaginal.

O trajeto: Bacia óssea materna A bacia óssea materna é formada pela união de três ossos: o sacro e os dois ilíacos. O osso ilíaco é por sua vez constituído pela união de três ossos fundidos entre si: o ílio, o ísquio e o púbis. Os ossos ilíacos se articulam posteriormente com o sacro e anteriormente pela sínfise púbica. O sacro é formado por cinco vértebras, sendo que a quinta lombar e a primeira sacral formam o promontório. De importância clínica para o mecanismo do parto é a pequena bacia. Divide-se didaticamente em três planos de constrição, os quais chamamos de “es-

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Assitência ao parto normal treitos”.

ve. Os diâmetros desse estreito são o ânteroposterior, estimado em 11,5 cm e o transverso ou láterolateral, denominado diâmetro biciático, estimado em 10,0 cm. As espinhas ciáticas são percebidas no toque vaginal como proeminências na altura média e lateral da parede vaginal. São importantes pontos de referência, pois além de representarem o chamado Plano Zero de De Lee, delas emergem os nervos pudendos que devem ser anestesiados no parto vaginal para a realização da episiotomia.

Bacia óssea materna.

Estreito superior

É formado pela linha inominada (lateralmente), promontório (posteriormente) e borda superior da sínfise púbica. Neste estreito localiza-se o diâmetro anteroposterior chamado de conjugada anatômica, formada pela linha que une a borda superior da sínfise púbica e o promontório, medindo em média 11,5 cm. Outros dois diâmetros ânteroposteriores caracterizam o estreito superior: a conjugata obstétrica que é a distância entre o promontório e a face interna da sínfise púbica, (mede em torno de 11,0 cm) e o denominado conjugata diagonalis, que é formado pela linha que une o promontório e a borda inferior do osso púbico, medindo em média 12,5 cm. Esse diâmetro é aquele que medimos no toque vaginal à procura do promontório. No estreito superior pode ainda ser identificado o diâmetro transverso (medindo 13 cm) e dois diâmetros oblíquos (medindo aproximadamente 12,5 cm), importantes no mecanismo do parto. Na figura abaixo são apresentados de maneira esquemática os diâmetros citados do estreito superior.

Figura esquemática representando de cima para baixo: conjugata vera anatômica, conjugata vera obstétrica e, inferiormente, conjugata diagonalis. Para mais detalhes, volte ao capítulo de assistência pré-natal.

Estreito médio

O estreito médio é o plano delimitado anteriormente pela borda posterior da sínfise púbica e lateralmente pelas espinhas ciáticas de ambos os lados da pel-

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Observe na imagem ilustrativa como o estreito médio é limitado lateralmente pelas espinhas ciáticas.

Estreito inferior O estreito inferior não é formado por pontos da bacia óssea, mas suas referências são as partes moles que a constitui. Para definir hipoteticamente o estreito inferior poderíamos dizer que é constituído pela borda inferior do osso púbico (anteriormente), músculos sacroilíacos (lateralmente) e músculos isquiococcígeos (posteriormente). Os diâmetros deste estreito são o ânteroposterior, que liga a borda inferior do osso púbico ao cóccix, que mede 9,5 cm, mas pelo movimento do cóccix durante a expulsão fetal pode chegar a 11,0 cm.

Diâmetro anteroposterior do estreito inferior da bácia óssea materna. Temas estudado com mais detalhes no capítulo de assistência pré-natal.

A cabeça fetal, que tem o seu maior diâmetro, o anteroposterior, formado pela sutura sagital, deve se moldar ao longo dos diversos estreitos, considerando as maiores dimensões. Assim no estreito superior a cabeça fetal está com a sutura sagital, mais frequentemente, coincidindo com o diâmetro transverso da pelve mater-

Medaula

Assitência ao parto normal na. A sutura sagital também pode ser encontrada em um dos diâmetros oblíquos do estreito superior. No estreito médio a cabeça fetal apresenta-se bem fletida, com o mento fetal próximo ao esterno fetal, favorecendo a passagem do polo cefálico por esse estreito. Finalmente no estreito inferior a sutura sagital se posiciona coincidente com o diâmetro anteroposterior da pelve materna. Esse mecanismo de adaptação do polo cefálico fetal aos diâmetros da pelve materna é fundamental para a boa evolução do parto vaginal.

da raça e características hereditárias. São os seguintes tipos de bacia óssea já identificados, conforme as características dos diâmetros da pelve inferior.

Tipos de bacias ósseas Pelve ginecoide: Diâmetro transverso amplo e anteroposterior amplo. É a pelve mais comum nas mulheres.

Insinuação do polo cefálico na pelve materna.

Ginecóide Pelve androide: Diâmetro transverso reduzido. Diâmetro anteroposterior amplo. É a pelve mais comum entre os homens.

Ancróide Pelve antropoide: Diâmetro transverso limítrofe. Diâmetro anteroposterior limítrofe. A primeira imagem representa a sutura sagital. Já a segunda imagem, em corte lateral, ilustra como o polo cefálico se insinua na pelve materna. Perceba, no detalhe superior dessa segunda imagem, como a sutura sagital coincide com o diâmetro anteroposterior da pelve materna.

Pelve materna Quanto à forma da pelve é possível se identificar alguns tipos distintos entre si, com características de diâmetros bem diferentes. A mulher apresenta de forma mais frequente a bacia óssea do tipo ginecoide, embora outros tipos possam estar presentes, na dependência

Medaula

Antropóide

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Assitência ao parto normal

Pelve platipeloide: Diâmetro transverso amplo e ânteroposterior limítrofe.

Platipelóide É importante salientar que é relativamente comum os tipos mistos de bacia óssea. A avaliação da bacia óssea materna pode e deve ser realizada clinicamente através do toque vaginal, como estudado no capítulo de assistência pré-natal. Segue abaixo uma breve sinopse do tema já abordado: - Estreito superior: Conjugata diagonalis. Tenta-se alcançar o promontório com o dedo médio. - Estreito médio: É avaliado palpando-se pelo toque vaginal ambas as espinhas ciáticas, que quando proeminentes para o interior da vagina podem sugerir estreitamento. A impossibilidade de tocar simultaneamente ambas as espinhas ciáticas, com os dedos indicador e médio abertos na cavidade vaginal, é indicativo de diâmetro transverso do estreito médio maior que 10,0 cm. Sendo, assim, suficiente para passagem do polo cefálico. - Estreito inferior: Pode ser convenientemente avaliado pela abertura do osso púbico, que quando permitir a adaptação de dois dedos em sua angulação é de dimensão apropriada ao parto vaginal.

Imagem ilustrativa dos planos de Hodge. Perceba que os números 1, 2, 3 e 4 representam, respectivamente, os planos 1, 2, 3 e 4 de Hodge.

Planos de De Lee: Os planos de De Lee guardam semelhança com os descritos anteriormente, sendo dividido em - 5, - 4, 3, -2, -1, 0, +1, +2, +3, +4 e +5. Os planos negativos correspondem ao estreito superior (=planos 1 e 2 de Hodge); o plano zero ao estreito médio (=plano 3 de Hodge) e os planos positivos correspondem ao estreito inferior (plano 4 de Hodge). Como observamos na imagem abaixo, cada 1 ponto nos planos de De Lee, significa que o polo cefálico está 1 cm acima das espinhas ciáticas (planos negativos) ou que ultrapassou as espinhas (planos positivos).

Planos da bacia óssea Convencionou-se definir imaginariamente planos topográficos na bacia óssea para orientar a posição das estruturas do feto pelo canal do parto. Dois se tornaram mais difundidos: o de Hodge e o de De Lee. Planos de Hodge: Os planos de Hodge são quatro, sendo o primeiro (plano 1) constituído pela conjugata vera anatômica, ou seja o diâmetro entre o promontório e a borda superior da sínfise púbica; o plano 2 é constituído pelo diâmetro formado pela borda inferior da sínfise púbica até o meio da segunda vértebra sacral. O plano 3 de Hodge é o próprio estreito médio ou seja aquele formado pelas espinhas ciáticas e, finalmente, o plano 4 que é constituído pelo estreito inferior formado pelo vértice do cóccix até a borda inferior do osso púbico. Consideram-se estreitos superiores (polo cefálico não encaixado) os planos 1 e 2 de Hodge; o estreito médio (plano 3) e o estreito inferior o plano 4.

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Imagem ilustrativa dos planos de De Lee.

Polo cefálico fetal - apresentação Os fetos podem apresentar-se de forma cefálica (96%), de forma pélvica (3-4%) e de forma córmica (0,5%). Com relação à apresentação cefálica, o feto, à medida que se insinua através da bacia materna, faz uma flexão do polo cefálico, encostando o mento na região superior do esterno. Essa posição da cabeça fetal é importante para permitir que os diâmetros de sua cabeça fiquem compatíveis com os diâmetros da pelve materna. Essa última é a apresentação cefálica fletida. Os fetos que não realizam a flexão do polo cefálico se dizem defletidos. Classifica-se em três graus a deflexão.

Medaula

Assitência ao parto normal No primeiro grau a cabeça fetal está com ângulo de 90º entre o mento e o esterno fetal (posição normal dos adultos). No segundo grau a cabeça está pendida para trás, com mento e occípito fetal no mesmo plano. Nos casos de deflexão de terceiro grau, ou apresentação de face, o polo cefálico está totalmente fletido em relação ao dorso fetal, com extensão máxima da cabeça. Os diâmetros do polo cefálico fetal em flexão e deflexão de terceiro grau se equivalem, permitindo o parto vaginal adequadamente. Nos casos de deflexão de segundo grau é pouco provável o parto vaginal, e na deflexão de primeiro grau é habitual sua conversão para posição fletida ao longo do trabalho de parto. O diagnóstico clínico da posição da cabeça fetal em relação à flexão é feito pelo toque vaginal e identificação das fontanelas. Nos fetos com flexão da cabeça se toca quase exclusivamente a pequena fontanela (posterior), com esforço se identifica a grande fontanela bem posterior no canal de parto. Nas deflexões de primeiro grau (apresentação de bregma) se toca simultaneamente e na mesma altura ambas as fontanelas. Nos casos de deflexão do segundo grau se toca exclusivamente a grande fontanela (anterior), podendo também se perceber, nesses casos, as orbitas fetais ou a raiz do nariz. Nas deflexões de terceiro grau não se identificam fontanelas no toque, percebe-se componentes da face (nariz, boca). Veja, na imagem abaixo, os exemplos das apresentações cefálicas:

Cefálica defletida 1º grau

Grande fontanela (bregma) “B”

Linha sagitometópica

Occipitofrontal

Cefálica defletida 2º grau

Glabela (Naso) “N”

Linha metópica

Occiptomentoniano

Cefálica defletida 3º grau (face)

Queixo ou Mento “M”

Linha facial

Hiobregmático

Córmica ou transversa

Acrômio “A”

Dorso

Pélvica

Crista sacroilí-aca (sacro) “S”

Sulco interglúteo

Diâmetro bitrocanteriano

As imagens dos tipos de apresentações abaixo foram retiradas do manual do ministério da saúde.

Abaixo apresentamos uma tabela com os pontos de referência e as linhas de orientação. Repare que citamos a apresentação pélvica (3 a 4%) das apresentações e a apresentação córmica (0,5% das apresentações) que representa a apresentação transversa. APRESENTAÇÃO

PONTO DE REFERÊNCIA

LINHA DE ORIENTAÇÃO

Diâmetro de insinuação

Cefálica fletida

Pequena fontanela (lambda), occipito “O”

Sutura sagital

Suboccipitomentoniano

Medaula

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Assitência ao parto normal

4. MECANISMO DO PARTO VAGINAL Presentes as condições citadas anteriormente, o feto irá apresentar uma série de atitudes para atravessar a pelve materna impulsionado pela força contrátil do útero. Para essa finalidade ocorrem as seguintes etapas no processo da parturição: a- insinuação b- flexão do polo cefálico c- descida d- rotação interna e- deflexão f- rotação externa A insinuação é o processo pelo qual o feto começa a deixar a cavidade uterina e dirigir-se para a pelve materna (canal de parto). Nesse momento, o polo cefálico inicia a flexão, colocando a ponta do mento em contato com a parte superior do osso esterno do tórax. As variedades mais comuns de posição da cabeça fetal na insinuação são as transversas e oblíquas, tanto direita quanto esquerda, na dependência da posição do dorso fetal. A descida do polo cefálico processa-se durante o período de dilatação impulsionada pelas contrações uterinas. Através do estreito superior da pelve, a cabeça vai atingindo o estreito médio (espinhas ciáticas), reduzindo os diâmetros do polo cefálico nesse estreito, que é o menor dentre os demais da pelve. A partir daí o feto faz a descida para o estreito inferior e vai ocorrendo a chamada rotação interna, que é a passagem da variedade de posição do polo cefálico para as chamadas variedades diretas (occípito-púbica ou occípito-sacra). Variedades nas quais o feto irá atravessar o estreito inferior e ser expulso do canal de parto. Quando atinge a região perineal, dentro da vagina e já no final do estreito inferior, o polo cefálico começa a desfazer a flexão que realizou no início da insinuação, e dessa forma permitindo a saída da cabeça. A deflexão, portanto, é realizada com o apoio do occípito fetal no osso púbico materno e afastamento da região mentoniana fetal do osso esterno do tórax. Nesse momento, a cabeça fetal apresenta uma rotação para posição transversa, já fora da cavidade vaginal (rotação externa da cabeça fetal), permitindo que o diâmetro biacromial (ombros) fique em posição anteroposterior no estreito inferior, ocorrendo, portanto, o desprendimento dos ombros e do restante do corpo fetal. Os conhecimentos de fisiologia do trabalho de parto são fundamentais para uma assistência correta e uma boa evolução do parto. Após a expulsão do feto inicia-se o período do secundamento, que é a saída da placenta, e também essa etapa é realizada através da contratilidade uterina, que irá impulsionar os anexos da gravidez (placenta, membrana amniótica e cordão umbilical) pelo canal de parto.

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Sinopse do mecanismo de parto vaginal Insinuação, a flexão e a descida do polo cefálico

Rotação interna

Deflexão

Rotação externa

Medaula

Assitência ao parto normal Desprendimento do ombro

FIXAÇÃO FIXAÇÃO 2- Medaula – São afirmativas corretas referentes ao polo cefálico fetal, exceto: a) No primeiro grau de deflexão a cabeça fetal está com ângulo de 90 graus entre o mento e o esterno fetal b) Nos casos de deflexão de primeiro grau é pouco provável o parto vaginal, e na deflexão de primeiro grau é habitual sua conversão para posição fletida ao longo do trabalho de parto c) O diagnóstico clínico da posição da cabeça fetal em relação à flexão é feito pelo toque vaginal e identificação das fontanelas d) Nas deflexões de terceiro grau não se identificam fontanelas no toque, percebe-se componentes da face

Medaula

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Assitência ao parto normal

RESPOSTAS QUESTÕES DE FIXAÇÃO RESPOSTA 1: C COMENTÁRIO: Os hormônios diretamente envolvidos na contratilidade do útero são a ocitocina e a prostaglandina. RESPOSTA 2: B COMENTÁRIO: Nos casos de deflexão de segundo grau é pouco provável o parto vaginal, e na deflexão de primeiro grau é habitual sua conversão para posição fletida ao longo do trabalho de parto. Os diâmetros do polo cefálico fetal em flexão e deflexão de terceiro grau se equivalem, permitindo o parto vaginal adequadamente.

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Medaula


Obstetrícia