LEKÁRSKE NOVINY 7-8/2020

Page 1

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

editor Lekárskych novín

I

sto si spomeniete na svoje nočné mory, v ktorých utekáte pred nebezpečenstvom. Pri imaginárnom behu máte ťažké nohy, o čo viac sa snažíte uniknúť, o to viac sa nebezpečenstvo približuje. Padáte, dvíhate sa, ocitáte sa v bizarných prostrediach… až sa napokon zobudíte celí spotení a šťastní, že to bol iba sen. Zo zlého sna sa dá zobudiť, to je jeho hlavná výhoda. Obsahy našich snov neovplyvníme, no v mnohom nám signalizujú, že čosi nie je v poriadku. Sme možno vystresovaní a preťažení, možno máme pred sebou kopec nevyriešených problémov. Niekdajší ruský premiér Černomyrdin vyriekol skvelý bonmot, ktorý je charakteristický aj pre naše plahočenie počas ostatných tridsiatich rokov: „Mali sme tie najlepšie úmysly a dopadlo to ako vždy.“ Sme majstri sveta v obsedantnom opakovaní chýb. Podvedome realizujeme svoje najhoršie nočné mory a stále sa čudujeme, prečo je to tak. Hľadáme chyby vždy v tých iných, nie sami v sebe. V prípade problémov nájdenie vinníka nahrádza riešenie. Stačí to? Naozaj potrebujeme dogmatické mantry o zlodejoch a o reformách reforiem, ktoré sú lacné a len imitujú skutočné politické myslenie? Alebo skôr praktické inteligentné kroky, ktoré si vyžadujú rozum, trpezlivosť a úsilie? Je načase zobudiť sa zo zlých snov a začať realizovať to, čo naozaj chceme. Nič nám v tom nebráni. Musíme len dozrieť ako zvrchovaný politický národ vo svojom vlastnom (zatiaľ ešte stále) zvrchovanom štáte. Republika je naša. Hoďte za hlavu nočné mory a poďte žiť tak, ako si to všetci zaslúžime.

odborné Prílohy

Slovensko potrebuje duševné zdravie

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

[ [ Povinnosti ambulancie

súvisiace s odpadmi strana 13

INZERCIA

HARMÓNIA PRÍRODY A ŠTÝLU

Foto: 123rf.com

Mgr. Jozef Dermek

ročník III.

Zažite svoj sobáš a svadbu inak

Pribudlo depresií a úzkostí

Modra – Harmónia

LN20054

SLOVO NA ÚVOD

júl-august 2020

Pokračovanie str. 2

w w w.v i l a e t e l k a . s k

Reforma psychiatrickej starostlivosti

P

o systémových zmenách v oblasti duševného zdravia odborníci volajú už dlhé roky. Zdôrazňujú, že dôležitou súčasťou zmeny musí byť reforma psychiatrickej starostlivosti s prihliadnutím nielen na zdravotný, ale aj sociálny aspekt. Minister zdravotníctva Marek Krajčí volanie odborníkov vypočul a ako prvý šéf zdravotníckeho rezortu na Slovensku si túto oblasť určil za jednu zo svojich priorít aj v programovom vyhlásení vlády. Na pôde ministerstva od júla funguje samostatný odbor s expertmi, ktorí sa tejto problematike naplno venujú. „Situácia počas pandémie zastavila mnohé, ale nezastavila progres. Duševné zdravie sa po prvý raz dostalo aj do programového vyhlásenia vlády. Na ministerstve už začali experti pracovať na reforme v tejto oblasti,“ hovorí doktorka Izáková. Vedenie ministerstva zdravotníctva do organizačnej štruktúry po prvý raz zaradilo Odbor duševného zdravia pod vedením odbor-

níka Petra Šomšáka, ktorý spolu so svojím tímom začal aktívne pracovať na reforme, zriadená je aj pracovná skupina zložená z ďalších expertov. Odborníci sa v rámci reformy starostlivosti o duševné zdravie na Slovensku zamerajú na rozvoj komunitnej psychiatrie, ale aj na reprofilizáciu lôžkovej kapacity. „Prehodnocovať sa budú napríklad kapacity pedopsychiatrických a gerontopsychiatrických lôžok, tiež je potrebné vyčleniť lôžka pre forenznú psychiatriu, chceme sa zamerať aj na rozšírenie počtu izieb s možnosťou hospitalizácie sprevádzajúceho rodiča spolu s dieťaťom na psychiatrických oddeleniach. U odborníkov chceme vyhradiť ordinačné hodiny pre pacientov s problematikou závislostí či gerontopsychiatrických pacientov,“ vymenoval príklady minister Marek Krajčí. „Plánujeme vytvoriť aj centrá duševného zdravia založené na fungovaní multidisciplinárnych tímov, chceme podporiť fungovanie

denných psychiatrických stacionárov a zvýšiť dostupnosť odborných vyšetrení v ambulanciách,“ doplnil Peter Šomšák, riaditeľ Odboru duševného zdravia MZ SR a zároveň špičkový odborník z praxe. Odborníci na ministerstve majú v pláne pozrieť sa aj na riešenia nedostatku špecialistov, ktorí liečia pacientov v tejto oblasti. Reforma sa tak dotkne aj oblasti vzdelávania. Experti na ministerstve sa zamerajú tiež na riešenie starostlivosti o deti a dospievajúcich s duševnými poruchami, riešenia sa budú nastavovať aj pre pacientov v seniorskom veku. Odborníci tiež pracujú na príprave materiálu „Slovensko proti demencii“, ktorý starostlivosť o seniorov v oblasti duševného zdravia môže pozitívne ovplyvniť. Reforma starostlivosti o duševné zdravie sa zameria aj na prevenciu, čo prináša výzvy pre viacero rezortov. „Edukácia o duševnom zdraví je veľmi dôležitá či už na školách, pracoviskách alebo

v komunitách,“ povedal Viktor Svetský, vedúci Oddelenia nadrezortnej koordinácie MZ SR.

Podiel neliečených pacientov s duševnou poruchou* 100%

Zdroj: Hewlett et al. (2014), Bražinová (2019)

80% 58%

60% 40%

OECD SK   

84%

80% 67% 56%

50%

57%

32%

20% 0% schizofrénia

úzkostné poruchy

depresívne poruchy

bipolárna porucha

OCD

závislosť na alkohole

* údaje za Slovensko iba pre úzkostné a depresívne poruchy a závislosti na alkohole, ostatné chýbajú

„Chceme sa zamerať aj na tvorbu legislatívy o psychologickej činnosti a výkonu psychoterapie naprieč rezortmi, chceme postupne odstrániť legislatívne prekážky a nesystémové kroky v oblasti duševného zdravia, na ktoré odborníci dlhé roky upozorňujú. Máme v pláne vytvoriť aj sieť poradní duševného zdravia, ktoré budú za-

merané najmä na prevenciu rozvoja duševných porúch a ich včasný záchyt,“ povedal minister Krajčí. Na pôde rezortu vzniklo od júla Oddelenie nadrezortnej koordinácie, ktoré sa venuje spoločnej agende medzi jednotlivými ministerstvami. V oblasti reformy duševného zdravia zohrá dôležitú úlohu.


júl-august/2020

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Slovensko potrebuje duševné zdravie aranténne opatrenia počas pandémie zasiahli aj duševný stav Slovákov. Izoláciu horšie prežívali mladí. Ukázal to kontinuálny prieskum „Ako sa máte, Slovensko?“, ktorý sledoval postoje obyvateľov na Slovensku počas celého trvania pandémie. Navyše, takmer polovica opýtaných zažívala depresívne pocity. Aj preto je podľa odborníkov potrebné duševnému zdraviu na Slovensku venovať ešte väčšiu pozornosť. Na Slovensku trpí duševnými ochoreniami minimálne každý deviaty človek. Z nich každý štvrtý trpí depresívnymi poruchami. Tretia vlna výskumu „Ako sa máte, Slovensko?“ zisťovala dopady koronavírusu na duševné zdravie Slovákov. Prieskum iniciovali prieskumná spoločnosť MN FORCE, komunikačná agentúra Seesame v spolupráci so Sociologickým ústavom SAV a Ústavom výskumu sociálnej komunikácie SAV. Sociálnu izoláciu zvládali horšie mladí ľudia Ako vnímajú respondenti svoj duševný stav a ako často zažívali počas obdobia pandémie pocity osamelosti, nervozity, úzkosti, hnevu či depresívne pocity? Aj to boli otázky prieskumu zrealizovaného medzi reprezentatívnou vzorkou 1 000 Slovákov na konci mája. „Výskumy z iných krajín poukazujú na to, že čím sú ľudia mladší, tým horšie zvládajú pandémiu. Podobný jav sme zaznamenali aj na Slovensku,“ hodnotí výsledky prieskumu Kamila Urban z Ústavu výskumu sociálnej komunikácie SAV. „Najmä študenti vykazujú vysokú hladinu úzkosti, depresie a stresu. Ukazuje sa to celosvetovo a platí to aj na Slovensku. Čím boli respondenti mladší, tým častejšie zažívali depresie a úzkosti. Naopak, starší ľudia majú množstvo rôznych preventívnych stratégií, ktoré dokážu v danej situácii efektívne využívať,“ dodáva. Pri hodnotení duševného stavu po troch mesiacoch pandémie uviedla viac než štvrtina respondentov zhoršenie duševného stavu. Sociálna izolácia a obmedzenie sociálnych kontaktov mali negatívny vplyv najmä na mladých dospelých do 30 rokov, ktorí uvádzali neustále alebo často zažívanú nervozitu (44,4%), úzkosť (25%), hnev (39,4%), depresívne pocity (27,2%) a osamelosť (28,3%). „Napriek tomu, že striktné opatrenia už prestali platiť, stále sú tu jedinci, ktorí sa cítia ohrození, a zažívajú aj vyšší stres a depresívne pocity,“ hovorí Kamila Urban a dopĺňa: „Sledovali sme viacero ukazovateľov, ktoré by na to mohli mať vplyv. Napríklad, ak sa im zmenila pracovná pozícia, alebo pociťovali ohrozenie svojej pracovnej pozície, či zhoršenie rodinnej situácie, duševný stav respondentov sa zhoršil, čo znamená, že častejšie prežívali úzkosti, hnev aj osamelosť.“ Dopady sociálnej izolácie na mladých ľudí zaznamenal aj psychológ Marek Madro, zakladateľ projektu Internetovej poradne pre mladých – IPčko.sk. „Od začiatku pandémie sme pocítili až päťnásobný dopyt po službách prvej psycho-

logickej pomoci. Denne nás kontaktuje približne 280 ľudí. Preto sme na situáciu okamžite zareagovali a zdvojnásobili sme počet našich psychológov. Rovnako sme rozšírili psychologickú pomoc na 24-hodinovú linku pre všetkých, ktorých pandémia zasiahla. Zaznamenali sme 330-percentný nárast kontaktov,” opisuje rozšírenie služieb združenia vplyvom koronavírusu.

Depresívne pocity zažívala takmer polovica respondentov Takmer polovica respondentov (48,2%) v prieskume uviedla, že počas pandémie často alebo občas zažívala depresívne pocity. Zároveň Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) upozorňuje, že počet ľudí s depresiou sa v dôsledku pandémie môže zvýšiť. Prezidentka Slovenskej psychiatrickej spoločnosti MUDr. Ľubomíra Izáková, PhD. upozorňuje, že depresívne pocity je dôležité sledovať. „Táto doba priniesla veľa nového. Starší ľudia vo svojom živote mali predsa len viac skúseností s nejakými udalosťami, ktoré mohli byť ohrozujúce. Mladí ľudia, naopak, nemali žiaden vzor. A najmladší nemali žiaden vzor ani vo svojich rodičoch, ktorí tiež nemali podobné skúsenosti z minulosti a zažívali depresívne pocity. Na prvom mieste sem môžeme zaradiť úzkosť a skleslosť. Aj osamotenosť môžeme prirátať k depresívnym pocitom. Ak depresívne pocity pretrvávajú, môže ísť o vážne ochorenie, ktoré si vyžaduje odbornú pomoc a adekvátnu liečbu. Je dôležité, aby sa ochorenie zachytilo čím skôr,“ vysvetľuje odborníčka. Neliečená depresia významne znižuje kvalitu života chorého, neumožní mu normálne fungovať a v tých najťažších prípadoch ho môže priamo ohroziť na živote. „Mnohí ľudia však ochorenie podceňujú a odbornú pomoc nevyhľadajú. Často im chýba podpora rodiny a okolia, ktoré by ich povzbudilo, iní sa boja vyhľadať pomoc pre obavy, čo si o nich druhí pomyslia,” opisuje predsudky a problémy spojené so stigmatizáciou duševných ochorení doktorka Ľubomíra Izáková. Potvrdzujú to aj výsledky prieskumu, ktoré hovoria, že významnú úlohu počas pandémie zohrávali vzťahy v domácnosti či situácia v práci. Respondentom, ktorí uviedli, že sa vzťahy v ich domácnosti počas pandémie zhoršili, sa zhoršil aj ich duševný stav. Zároveň Slováci, ktorým sa zmenila pracovná situácia, alebo je ich pracovná pozícia v súvislosti s pandémiou ohrozená, vnímali celkové zhoršenie svojho duševného stavu častejšie. „Následky tejto krízy na duševné zdravie budeme cítiť dlhodobo. O to dôležitejšie je zaoberať sa duševným zdravím na Slovensku hlbšie a komplexnejšie,“ zamýšľa sa prezidentka Slovenskej psychiatrickej spoločnosti doktorka Izáková. Počas pandémie boli pomáhajúce profesie najzraniteľnejšie Počas koronakrízy sa psychiatri aj psychológovia snažili definovať pravidlá, ako fungovať v zdravotníctve počas protipandemických

opatrení. Od tzv. pomáhajúcich profesií, ako sú lekári a sestry sa očakáva, že ak pacienti potrebujú pomoc, budú vždy k dispozícii. Ale aj zdravotníci sú len ľudia, a majú len istú kapacitu ako a dokedy môžu vysokú fyzickú aj psychickú záťaž zvládať. Bez ohľadu na krízu, ktorú sme zažívali, patrí komunita lekárov na celom svete medzi profesie, ktoré sú najviac ohrozené depresívnym prežívaním, úzkosťou a aj vysokou mierou suicidality. „Myslím si, že je dôležité, aké zdroje informácií si človek v kríze vyberal. Bolo ich totiž veľmi veľa. Dobré je nenechať sa prevalcovať len negatívnymi správami. V nemocniciach sme často zažívali aj obavy z infekcie, či ju neprinesieme domov. Pacienti zasa zažívali aj fyzický dištanc a u nás na psychiatrickej klinike sme napríklad povolili používanie mobilných telefónov, čo je pozitívne. Mnohí sa spomalili a mnohí sa zrýchlili. Pre tých vyťaženejších bolo možno ťažké počúvať, ako iní vymaľovali byt či sa postarali o svoju záhradu. Núdzový stav v nemocniciach bol naozaj vyčerpávajúci, zažívali sme právnu neistotu pri výkone povolania, a najmä na začiatku nás sprevádzala obava z nedostatku ochran-

porúch, čo sa odvíja od širokého spektra príznakov. O depresii hovoríme pri pocite skleslosti, ktorý trvá minimálne dva týždne a sprevádza ho neschopnosť tešiť sa z bežných vecí. Porucha nálady má nepriaznivý vplyv na psychiku aj telesné fungovanie,“ dodáva odborníčka. Tento stav sprevádzajú aj pocity úzkosti, viny, podráždenosti, kedy reagujeme vzhľadom na stresovú situáciu precitlivenejšie. Mení sa chuť do jedla, sexuálne fungovanie, pridružia sa poruchy spánku, vnútorný nepokoj, poruchy pozornosti, pamäti. Pri depresii sú časté pocity bolesti, kedy sa znižuje prah bolesti, sprevádzať ju však môžu aj obavy plánovať, rozhodnúť sa. Toto všetko je zaťažujúce, človek sa cíti neschopný, rozmýšľa, či má život zmysel, či sa ešte zmysel života vráti. Vážnejším stavom sú samovražedné sklony. „Čas navštíviť odborníka nastane vtedy, ak podobné pocity pretrvávajú viac ako dva týždne, hoci to nemusí byť kontinuálne. Vtedy je čas navštíviť odborníka, buď psychológa alebo psychiatra,“ vysvetľuje doktorka Ľubomíra Izáková. „Niekedy je dobré poradiť sa, či stačí iba vypnúť, venovať sa svojej vlastnej psychohygiene, nájsť iný spôsob fungovania, inokedy je po-

Krízová linka pomoci

Koncom apríla spustilo IPčko špecializovanú krízovú linku pomoci nielen cez chat a e-mail, ale museli pridať aj telefonickú linku a videoporadenstvo, čo je veľmi podobné telepsychoterapii. „Začali nás kontaktovať nielen mladí ľudia, ale aj ľudia v produktívnom veku a seniori, a tak sme hľadali nové možnosti komunikácie, ktoré by napríklad seniorom boli dostupnejšie. IPčko funguje od roku 2012 a naši psychológovia sa dištančnými formami psychologickej pomoci – ktoré sú mladým ľuďom najbližšie, zameriavajú práve na nich. Adolescencia je najdôležitejšie a najnáročnejšie obdobie v živote, keď človek čelí viacerým výzvam, ale chýba mu dostatok skúseností, aby ich dokázal zvládať. So svojimi problémami sa mladí dospelí zverujú skôr rovesníkom ako rodičom, ale ani rovesníci nemajú dostatok skúseností a zručností, ako ťažkým životným situáciám čeliť. Aj preto je podľa WHO druhou najčastejšou príčinou smrti mladých samovražda, pretože často svoje problémy nedokážu riešiť,“ hovorí psychológ Marek Madro. Na www.krizovalinkapomoci.sk alebo na bezplatnej telefonickej linke 0800 500 333 môžu kontaktovať ľudia pri akomkoľvek probléme, napríklad, ak sa cítia osamelí, a nevedia si so situáciou poradiť. IPčko poskytne klasickú krízovú intervenciu, ale rovnako ako počas pandémie, tak aj inokedy dokáže poskytnúť kontinuálne dlhodobejšie sprevádzanie a podporu pri hľadaní ďalšej formy pomoci napríklad u psychológa či psychiatra.

ných pomôcok. Novou skúsenosťou pre nás bola telemedicína. Vo svete sa s úspechom využíva telepsychiatria, telepsychológia či dokonca telepsychoterapia, no my sme si to doteraz nevedeli predstaviť. Učili sme sa za pochodu. Nebolo to jednoduché, ale za psychiatrov a psychológov môžem povedať, že sme sa tejto úlohy zhostili skvele. Aj do budúcnosti si budeme musieť zadefinovať pravidlá. Niektoré budú možno výhodnejšie, iné menej – napríklad, či budeme musieť nosiť rúška ešte niekoľko rokov,“ hovorí doktorka Izáková. Kedy navštíviť odborníka „Depresia sa môže rozvinúť každému, nezávisle od veku či pohlavia. Môže vzniknúť na podklade narušeného biologického fungovania mozgu, kedy nevieme nájsť príčinu. Za veľkou časťou depresívnych porúch možno nájsť tzv. psychoreaktívny mechanizmus, a to je prežívanie buď osobnej záťaže alebo záťaže zo sociálneho prostredia. Faktorov, ktoré na nás dlhodobo pôsobili bolo veľa,“ hovorí doktorka Ľubomíra Izáková. „Rovnako veľa, ba možno ešte viac, je aj depresívnych

trebná profesionálna pomoc. K psychiatrovi môžu ísť pacienti priamo, bez toho, aby potrebovali nejaké odporúčanie od iného lekára a od 1. 1. 2021 budú môcť klienti prísť bez odporúčania aj za psychológom,“ hovorí klinická psychologička PhDr. Katarína Jandová, PhD., hlavná odborníčka MZ pre oblasť psychológie. Kľúčom je psychohygiena Faktorov, ktoré na nás počas vrcholiaceho obdobia pandémie COVIDu negatívne pôsobili, bolo naozaj veľa. Riešením, ktoré nám môže v mnohom pomôcť – a nielen v čase pandémie, je psychohygiena. „Od malička by sme sa mali učiť venovať sa činnostiam, ktoré nám vracajú duševnú rovnováhu, ktoré nám pomôžu zachovať si duševnú pohodu. Ak máme trvalé návyky dopriať si relax, čo by sa malo týkať celej našej existencie – stravy, vzťahov, aktivít či spánku, je to o to jednoduchšie. Ponoriť sa do činností, ktoré nám prinášajú radosť aj v čase záťažových situácií pomáha lepšie krízu zvládať,“ zamýšľa sa doktorka Izáková. „Na každého platí niečo iné. V čase

pandémie však mnohí prišli na to, že nie je dobré nechať sa zahlcovať správami po celý deň, keď sa informácie z minúty na minútu menili a v istom zmysle vznikal informačný chaos – je lepšie vyhradiť si na správy len istý čas. Mnohí z nás sa tiež museli vzdať svojej komfortnej zóny a zistili, že v neistej situácii nie je dobré plánovať dlhodobo. Situácia sa rýchlo menila, oveľa efektívnejšie bolo plánovať len zo dňa na deň,“ dopĺňa psychologička Katarína Jandová. Spracovala Jana Matisová

oznamy Predám - prenajmem - ODSTÚPIM

Hľadám lekára na pediatrickú ambulanciu so zabehnutou dlhoročnou praxou na Poliklinike v Moldave nad Bodvou. Zmluvy so všetkými zdravotnými poisťovňami. Kontakt: 0915 733 419

Open Medical Club Slovakia

Foto: Peter Krcho

K

Salzburské semináre pre lekárov Od roku 1993 týždňové semináre vo všetkých špecializáciách, viac ako 30 odborných semiárov ročne, follow-up aktivity: satellite symposia, observerships, visiting professorships, medical education online

www.omc.sk

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 7-8/2020 (júl-august) Ročník III. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o. Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, Mgr. Jozef Dermek, JUDr. Jana Smolková, Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Marketing a inzercia E-mail: marketing@lekarskenoviny.sk inzercia@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekárskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.


júl-august/2020

strana 3

Foto: 123rf.com

Telemedicína – využitie v podmienkach domovov sociálnych služieb V súčasnosti majú riešitelia špeciálnu ponuku pre zapojenie sa do pilotného projektu na obdobie troch mesiacov za veľmi zvýhodnenú cenu platnú pre DSS zatiaľ nepripojenú do systému. Meranie odporúčame realizovať jedným setom vhodným pre cca 40 klientov a pacientov - obsahujúci zariadenia EKG, tlakomer, glukomer, teplomer, spirometer, oximeter, váhu a prenosový HUB. Pre konkrétnu cenu neváhajte kontaktovať

Goldmann Systems, a.s.

Všetky podstatné informácie nájdete aj na www.goldmann.sk

200

od e bez DPH ur

 zabezpečiť dostupnosť sociálnych služieb v súlade s potrebami komunity,  podporiť prechod prijímateľov sociálnych služieb z inštitucionálnej starostlivosti na komunitnú starostlivosť,  podporiť rozvoj sociálnych služieb dostupných pre osoby zotrvávajúce v priestorovo segregovanej lokalite s prítomnosťou koncentrovanej a generačne reprodukovanej chudoby,  zvyšovať kvalitu poskytovaných sociálnych služieb. V rámci naplnenia týchto priorít sa ako jeden zo spôsobov ako tento cieľ naplniť uvádza poskytovanie sociálnych služieb pomocou telekomunikačných technológií, presnejšie monitorovanie a signalizácia potreby pomoci a krízová pomoc poskytovaná prostredníctvom telekomunikačných technológií. A presne takéto riešenie prináša spoločnosť Goldmann Systems, a.s., ktorý sa rozhodol etablovať telemedicínske riešenia aj na Slovensko a prináša technologickú inováciu v oblasti telemedicíny – vzdialený monitoring. Riešenie vzniklo v spolupráci s českým partnerom Ústav vývoje a klinických aplikací, z.ú. V priebehu realizácie projektov sme dlhodobo monitorovali už viac než 16 000 pacientov z odborov kardiológie, diabetológie, pneumológie, neurológie, hematoonkológie a praktického lekárstva. Boli medzi nimi ako chronicky chorí pacienti, tak pacienti v posthospitalizačnej starostlivosti alebo v dlhodobej domácej starostlivosti a zároveň služby boli poskytnuté a využívané aj viacerými domo-

vami sociálnych služieb. Riešenie vzdialeného monitoringu fyziologických funkcií pre klientov a pacientov poskytovateľov sociálnych služieb priamo rešpektuje projekt podpory telekomunikačných technológií v procesoch sociálnych služieb, ako aj napomáha naplneniu uvedených národných priorít rozvoja sociálnych služieb. Uvedené telemedicínske riešenie okrem zvýšenia odborného renomé domovu sociálnych služieb, jeho zamestnancov a zaistenia rastu dostupnosti zdravotných služieb s rešpektom k ich potrebám a očakávaniam, prináša pre užívateľov nasledovné benefity:  čiastočne rieši nedostatok lekárov a vyššieho zdravotníckeho personálu v DSS,  zvyšuje rozsah poskytovanej starostlivosti vo vlastnom sociálnom prostredí občana,  znižuje časové nároky na dopravu klienta do zdravotníckeho zariadenia,  znižuje nároky na personálne zabezpečenie sprievodu pacienta,  umožňuje zdieľať údaje o pacientovi a jeho stave viacerým lekárom súčasne,  umožňuje pacientom uskutočňovať meranie v okamihu pocitu zdravotných problémov a získané hodnoty bezodkladne vyhodnocovať,  umožňuje okamžite konzultovať aktuálny zistený zdravotný stav pacienta s lekárom a podať následný podnet ku kvalifikovanej intervencii príslušného zdravotníckeho alebo ošetrovateľského personálu,  ponúka efektívnu kooperáciu

zdravotníckych a nezdravotníckych profesií,  znižuje prácnosť a optimalizuje niektoré činnosti realizované zdravotníckym a ošetrovateľským personálom, a tým znižuje nároky na personálne zabezpečenie,  šetrí čas lekára pri pravidelných prehliadkách a návštevách pacienta (ako u pacienta, tak v ambulancii lekára).

Z vyššie uvedených benefitov je zrejmé, že aj pre lekárov ošetrujúcich klientov alebo pacientov to prináša benefity. Celé to prebieha formou uzatvorenia Zmluvy o poskytovaní služieb vzdialeného monitoringu, kedy príjemca je konkrétny domov sociálnych služieb (ďalej len „DSS“) a následne:  vybavenie potrebnými technickými prostriedkami,  edukácia a zaškolenie personá-

Prípadne nás neváhajte kontaktovať na telemedicina@goldmann.sk.

lu DSS, zriadenie zabezpečených prístupov do systému,  podpisy Informovaných súhlasov a aktivácia vybraných pacientov,  nastavenie komunikácie (NDC, DSS, lekári, ZZ),  realizácia vzdialeného monitoringu u pacientov, t.j. uskutočňovanie meraní,  reporting - pravidelný, mimoriadny, alarmujúci.

Zaujímavá štatistika a reakcie z DSS DSS Humenné „...využitie telemedicíny vnímame ako príležitosť otestovať nové prístupy v záujme zvyšovania kvality nami poskytovaných služieb, pričom tento prístup zároveň úzko korešponduje s politikou ochrany zdravia klienta nášho domovu sociálnych služieb...“ „...myšlienku vzdialeného monitoringu sme zapracovali aj do vnútorného systému kvality nášho domovu sociálnych služieb ako jeden z cieľov kvality pre rok 2020 – „... v spolupráci s Národným dohľadovým centrom aplikovať a vyvíjať spôsob vzdialeného monitoringu pacientov s cieľom rozšíriť metodiku destabilizácie o ďalší účinný nástroj prevencie a včasného záchytu rizika destabilizácie“...“

DSS Banský Studenec „...vzdialený monitoring vnímame ako „doplnkový“ nástroj - naše zariadenie už niekoľko rokov uplatňuje politiku sesterského komplexného manažmentu zdravia...“

DSS Nemšová „... za významný benefit vzdialeného monitoringu považujeme generované reporty, ktoré náš domov sociálnych služieb aktívne využíva v rámci konzultácie s lekármi a lekármi špecialistami...“

Počet kritických intervencií Z celkového počtu nameraných hodnôt, 23,5% predstavuje kritické hodnoty, čo dalo podnet ošetrujúcemu personálu k včasnej intervencii.

40%

23,5%

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% tlak

oxymeter teplota

ekg

glykémia

LN20060

V roku 2014 Ministerstvo práce a sociálnych vecí vydalo dokument s názvom „Národné priority rozvoja sociálnych služieb na roky 2015–2020“. Medzi inými sa v danom dokumente uvádzajú aj nasledovné kľúčové priority:

Foto: Goldman systems

LIMITOVANÁ PONUKA


júl-august/2020

strana 4

Chronická zápcha: chronický problém, ktorý má riešenie

MUDr. Peter Lipták, PhD. Interná klinika - gastroenterologická, Univerzitná nemocnica Martin peter.liptak@unm.sk

ápcha predstavuje jednu z najviac frekventovaných diagnóz v gastroenterologickej praxi. Vo všeobecnosti je zápchou označovaná porucha vyprázdňovania stolice prejavujúca sa širokou paletou symptómov, ako znížená frekvencia počtu stolíc za týždeň (obvykle pod 3 za týždeň), tuhá konzistencia (1–3 podľa Bristolskej škály stolice (Obr. 1), sťažené vyprázdňovanie a napokon neuspokojivé pocity po defekácii. Zápcha môže byť akútna, trvajúca menej ako 1 týždeň, alebo chronická s typickým trvaním viac ako 4 týždne (podľa všeobecného konsenzu viac ako 3 mesiace)1.

Epidemiológia Globálna prevalencia chronickej zápchy je približne 14%2, pričom viac ako 75% pacientov tvoria ženy3. Zároveň sa prevalencia zvyšuje s vekom4 a za možný rizikový faktor sa považuje nižší socioekonomický štandard1. Patofyziológia Vo všeobecnosti podľa etiológie hodnotíme príčinu zápchy ako primárnu (zápchu s normálnym časom posunu (NTC), zápchu s pomalým časom posunu (STC) a zápchu zapríčinenú poruchami panvového dna a análnej oblasti) alebo sekundárnu (užívanie liekov, se-

kundárne prejavy iných ochorení, faktory životného štýlu).1 Zápcha s pomalým časom posunu môže byť spôsobená poruchou inervácie, patologicky zníženým kalorickým príjmom, poruchou na úrovni neurotrasmiterov alebo dysfunkciou hladkého svalstva čreva.5 Príčinou sú tiež ochorenia, ako idiopatický megakolon, megakolon asociovaný s MEN 2B syndrómom alebo Chagasova choroba.1 Zápchu s normálnym časom posunu reprezentujú tzv. funkčné ochorenia gastrointestinálneho traktu ako fukčná zápcha a syndróm dráždivého čreva. Táto skupina predstavuje najčastejšiu príčinu chronickej zápchy1.

Poslednú skupinu príčin primárnej zápchy predstavuje heterogénna skupina ochorení ako: dyssynergia panvového dna, excesívny alebo neadekvátny perineálny zostup, rektálny prolaps, análne striktúry a fisúry, hyposenzitivita, rektokéla alebo intususcepscia čreva či enterokéla. V dvoch tretinách pacientov s dyssynergnou defekáciou je tiež prítomná rektálna hyposenzitivita1. Zápcha zo sekundárnych príčin môže byť dôsledkom množstva ochorení (organických aj psychosomatických) a užívania liekov, ako je popísané nižšie.

Terapia Edukácia pacienta predstavuje dôležitý prvý krok v terapii zápchy. V niektorých prípadoch už režimové opatrenia môžu viesť k úprave frekvencie a konzistencie stolice. Výhodné je napríklad využitie gastrokolického reflexu. To znamená, že pacientovi je možné doporučiť pokus o vyprázdňovanie vždy po jedle. Je dôležité dbať na dostatočný kalorický príjem, reštrikcia vedie k zhoršeniu zápchy7. Na druhej strane, na rozdiel od všeobecného presvedčenia, nie sú jednoznačné dôkazy o zlepšení zápchy po zvýšenom príjme tekutín alebo cvičení8. Dostatočný príjem vlákniny by mal predstavovať základ liečby zápchy. Výhody spočívajú v jej nízkej cene, bezpečnosti užívania a ďalších zdravotných benefitoch. Prednosť by mala mať vláknina vstrebateľná pred nevstrebateľnou. Vhodné iniciálne množstvo je 5 g denne rozdelených do 2 dávok. Doporučuje sa užívať vlákninu s jedlami alebo s dostatočným množstvom tekutín. Postupnou titráciou a zvyšovaním v 1-2 týždňových intervaloch je možné dosiahnuť maximálnu dennú dávku vlákniny 10–15 gramov denne9, prípadne 25– 30 gramov denne6. Maximálna denná dávka však závisí od tolerancie. Pri implementovaní zvýšených dávok je možné sa stretnúť s netolerovaním v dôsledku zvýšeného nafukovania a/alebo flatulencie. V tomto prí-

Odborná inzercia

Vek nad 45 rokov pri vzniku príznakov Výrazná zmena objemu stolice Krv v stolici Krvácanie konečníka Anémia

Varovné Neželaný váhový úbytok príznaky Zvýšená teplota

Znížená chuť do jedla Zvracanie Pozitívna rodinná anamnéza na nádory gastrointestinálneho traktu Rektálny prolaps (upravené z: Gwee, Kok-Ann, et al. “Primary care management of chronic constipation in Asia: the ANMA chronic constipation tool.” Journal of Neurogastroenterology and Motility 19.2 (2013): 149.)

Tabuľ ka 2 Syndróm dráždivého čreva

Kritériá musia byť splnené za posledné 3 mesiace s nástupom ťažkostí aspoň 6 mesiacov pred diagnózou 1. Klinický obraz musí spĺňať aspoň 2 z nasledujúcich: • Namáhavá defekácia aspoň v 25% defekácii • Tvrdá stolica (Bristol 1-2) v aspoň 25% defekácii • Pocit neúplneho vyprázdnenia v aspoň 25% defekácii • Pocit anorektálnej obštrukcie v aspoň 25% defekácii • Nutnosť manuálnych manévrov (napríklad difitálna evakuácia, alebo podpora panvového dna) v 25% defekácii • Menej ako 3 vyprázdenia za týždeň 2. Mäkká stolica je zriedkavo prítomná bez použitia laxatív 3. Insuficientné kritériá pre syndróm dráždivého čreva

kritériom je v tomto prípade rekurentná bolesť brucha, ktorá na rozdiel od IBS, nie je prítomná ako dominujúci faktor pri funkčnej zápche. Praktický algoritmus v diagnostike zápchy opisuje schéma 1.

EXKLUZÍVNY OBSAH

Tabuľ ka 1

Funkčná zápcha

Diagnostika V prvom rade je dôležité vylúčiť zápchu ako dôsledok alebo sprievodný jav iných ochorení, to znamená vylúčiť sekundárne príčiny. Medzi najčastejšie sekundárne príčiny zápchy patria: Užívanie liečiv: opiáty, NSAID, anticholinergiká, antidepresíva, antihistaminiká, antiparkinsoniká, užívanie prípravkov železa a kalcia, diuretiká. Neuropatie: autonómne neuropatie, Parkinsonova choroba, sklerosis multiplex, lézie miechy a CNS, pseudo-obštrukčný syndróm, trauma pelvických nervových spletení, Hirsprugova choroba. Myogénne: choroby spojivového tkaniva, amyloidóza, dermatomyozitídy, pseudo-obštrukcia. Metabolické: Diabetes Mellitus, hypotyreoidizmus, hyperparatyreoidizmus, hypokalciémia, hypokaliémia, hypomagnezémia. Životný štýl: nízky príjem vlákniny, veľmi vysoký príjem vlákniny, dehydratácia, život v domove dôchodcov, nízka fyzická aktivita. Ostatné: tehotenstvo, tumory análneho kanála a kolorektány karcinóm, psychické a psychiatrické poruchy, vystavenie radiácii, cestovanie na veľké vzdialenosti.

Rekurentné bolesti brucha v trvaní aspoň 1 deň do týždňa za posledné 3 mesiace asociované s aspoň dvomi z nasledujúcich: • Majúce vzťah k defekácii • Asociácia so zmenou vo frekvencii defekácie • Asociácia so zmenou charakteru stolice

IBS-C (predominantne sa prejavujúci zápchou): tvrdá alebo hrudkovitá stolica viac ako 25% alebo riedka stolica menej ako 25% defekacií. (zdroj: Lacy, Brian E., et al. “Bowel disorders.” Gastroenterology 150.6 (2016): 1393-1407.)

V rámci diferenciálnej diagnostiky je popri dôkladnej anamnéze dôležité dôsledné fyzikálne vyšetrenie, ktorého súčasťou by vždy malo byť aj per rectum vyšetrenie. Týmto spôsobom je možné identifikovať alebo zacieliť pozornosť na poruchy funkcie zvieračov alebo štrukturálne zmeny anorekta. Štandardný biochemický a hematologický krvný rozbor je samozrejmosťou v rámci diferenciálnej diagnostiky, hlavne v prípade prítomnosti tzv. varovných príznakov (Tab.  1). Zo zobrazovacích techník predstavuje zlatý štandard natívna snímka brucha. Prínosné je kolonoskopické vyšetrenie, predovšetkým pri známkach akútnych alebo chronických krvných strát či pri anamnéze výraznej zmeny konzistencie, charakteru stolice alebo frekvencie vyprázdňovania. Z doplňujúcich vyšetrení sa pri diferenciálnej diagnostike zápchy môže využiť meranie posunu črevného obsahu, defekografia alebo anorektálna manometria. Realizáciu týchto vyšetrení je vhodné zvážiť v prípade rezistentnej zápchy, pri slabom alebo žiadnom efekte druholíniovej terapie a pri nepreukázateľnosti dostupnejších vyšetrení. Ako je zjavné z tabuľky 2, podľa ROME IV kritérií existujú rozdiely v klinickom obraze medzi funkčnou zápchou a syndrómom dráždivého čreva - IBS (prejavujúci sa zápchou). Najdôležitejším rozlišujúcim

Schéma 1

Laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia

pade je dôležité edukovať pacientov, že uvedené symptómy zvyknú vymiznúť do niekoľkých dní. V prípade, že k tomu nedôjde, je vhodné zmeniť zdroj vlákniny. Tiež je nutné si uvedomiť, resp. upovedomiť pacientov o tom, že efekt podávania vlákniny sa prejaví až po niekoľkých týždňoch. Na druhej strane, zo zvýšeného príjmu vlákniny benefitujú hlavne pacienti s normálnym časom tranzitu. U pacientov so zápchou s pomalým posunom, resp. zo sekundárnych príčin je tento efekt minimálny alebo žiadny10. Popri vláknine sú obľúbeným liekom prvej voľby laxatíva. Podľa základného mechanizmu účinku ich rozdeľujeme na osmotické a stimulačné. Medzi osmotické laxatíva sa radia prípravky na báze polyetylén glykolu (PEG), magnéziových solí alebo nevstrebateľných karbohydrátov. Napriek ich rozšírenému používaniu a relatívne bezpečnému profilu je nutné myslieť na nežiadúce účinky, resp. kontraindikácie. Užívanie laktulózy môže často viesť k nafukovaniu, u niektorých pacientov aj k bolestiam brucha a hnačke. Podávanie magnéziových solí by malo byť zvážené u starších pacientov s chronickým renálnym ochorením vzhľadom na možnosť rozvoja závažnej hypermagnezémie. Nátrium fosfátové preparáty môžu viesť k hyperfosfatémii, hypokalciémii a hypokaliémii. U 1 z 1000 pacientov sa tiež môže objaviť akútna fosfátová nefropatia9. V krátkodobom podávaní sa uplatňujú stimulačné laxatíva na báze difenylmethánu (bisakodyl a pikosulfát sodný) alebo antrachinónové deriváty (laxatíva na báze senny). Ich efekt je predovšetkým v stimu-

klinické podozrenie

ÁNO

Varovné príznaky NIE Symptómy zápchy

Normálny nález

 Namáhavá defekácia  Bristol 1-3  Nekompletná defekácia  Nutnosť manuálnych manévrov pri vyprázdňovaní Prítomnosť symptómov dlhšie ako 3 mesiace

(upravené z: Rao, Satish S. C., Yeong. Yeh, and Uday C. Ghoshal. 2020. Clinical and Basic Neurogastroenterology and Motility. Academic Press.)

Chronická zápcha

Článok podporený spoločnosťou Takeda, SK/OTH/2007/0012, Dátum prípravy: 7.7. 2020

LN20055

Z


júl-august/2020 lácii črevnej motility. Preto by nemali byť podávané u pacientov s podozrením na črevnú obštrukciu alebo s dokázanými štrukturálnymi abnormalitami. Ako vedľajší efekt sa najčastejšie objavujú bolesti brucha a hnačka. S úžívaním prípravkov na báze senny je asociovaný obraz pigmentovaného lúmen hrubého čreva, melanosis colli. Je to benígny obraz, vznikajúci po niekoľkých mesiach užívania antrachínových derivátov a obvykle vymizne niekoľko mesiacov po ukončení terapie touto skupinou laxatív. Podávanie stimulačných laxatív je považované za uvoľňovaciu, tzv. „rescue“ liečbu a nemalo by presahovať niekoľko dní. Vyššie uvedené medikamenty je možné považovať za liečbu prvej voľby. V prípade ich neefektivity je nutné pristúpiť k druholíniovej terapii. U pacientov so syndrómom dráždivého čreva a/alebo funkčnou zápchou, teda pacientov s normálnym časom posunu, je možné využiť diarhoický účinok neuromodulancií (SSRI, NSRI)19. Predovšetkým v prípade prítomnosti komorbidít ako depresia a anxiozita11. Pozitívny účinok liečby citalopramom bol preukázaný pri počiatočReferencie:

strana 5

nej dávke 20 mg až do titrácie 40 mg denne počas 3 týždňov. Čiastočný efekt sa preukázal po 3 týždňoch liečby, avšak úplný ústup symptómov IBS nebol prítomný ani po 6 týždňoch18. Účinnú druholíniovú terapiu, dostupnú aj na Slovensku, predstavujú lieky s prokinetickým účinkom a to predovšetkým prukaloprid. Prukaloprid je vysoko selektívny agonista receptora pre 5-hydroxytryptamín (5-HT4). Aktivuje aferentnú signalizáciu a zvyšuje intestinálnu motilitu. Vo svete je preferovaným liekom druhej voľby u pacientov s funkčnou zápchou. Je efektívny v úprave frekvencie stolice, konzistencie a uľavuje od ťažkostí pri vyprázdňovaní12. Niekoľko multicentrických, randomizovaných, placebom-kontrolovaných klinických štúdií potvrdilo superioritu prukalopridu v porovnaní s placebom v krátkodobej aj strednodobej úprave zápchy u mužov a u žien, rôzneho veku a etnicity13. Vedľajší efekt zahŕňa prechodnú bolesť hlavy, nauzeu, abdominálnu bolesť alebo hnačku. Väčšinou je však dobre tolerovaný a neboli popísané kardiovaskulárne vedľajšie účinky14. Tým sa líši od starších neselektívnych 5-HT agonistov

ako metoklopramid, cisaprid alebo tegaserod. Prukaloprid má tiež pozitívny efekt v liečbe zápchy indukovanej užívaním opioidov a chronickej zápchy spôsobenej parkinsonovou chorobou15. V štúdii sledujúcej podávanie prukalopridu v dávke 2 mg alebo 4 mg denne počas 12 týždňov bolo preukázané signifikantné zlepšenie v týždennej frekvencii stolice (aj pri nižšej dávke 2 mg) v porovnaní s kontrolnou skupinou, rovnako aj výrazná úprava vo vnímaní ďalších symptómov zápchy pacientmi16. Na Slovensku je jeho podávanie indikované u pacientov, u ktorých podávanie laxatív neviedlo k žiadanému účinku. Odporúčaná dávka je 2 mg denne s možnosťou užívania po dobu niekoľkých týždňov. U pacientov nad 65 rokov alebo so zníženými renálnymi funkciami je indikovaná dávka 1 mg denne. Maximálna dĺžka liečby nebola stanovená, v realizovaných relevantných štúdiách bolo jeho podávanie sledované najviac po dobu 3 mesiacov. Po 4 týždňoch od iniciácie liečby je nutné prehodnotiť terapeutický efekt a význam ďalšieho podávania. Podľa výsledkov nedávnych štúdii sa ukazuje, že podávanie prokalo-

Obrázok 1 – Bristolská škála stolice TYP I

Oddelené, tvrdé hrudky, tzv. bobky

TYP II

Jaternicový typ s naznačenými hrudkami

TYP III

Jaternicový typ s ryhami na povrchu

TYP IV

Tvar jaternice, hada, vyhladený povrch, mäkká

TYP V

Hrudky, mäkké, ostré okraje, ľahká pasáž

TYP VI

Kašovitá stolica, čiastočne rozskúsovaná, nerovné okraje

TYP VII

Úplne tekutá stolica

(upravené z: https://www.continence.org.au/pages/bristol-stool-chart.html)

pridu má pozitívny efekt aj na vyprázdňovanie žalúdka u pacientov s gastroparézou17. Záver Chronická zápcha patrí medzi ochorenia s vysokou prevalenciou, podmienenou hlavne vyšším vekom a ženským pohlavím. Vzhľadom na širokú paletu príčin je nutná komplexná diagnostika a racionálny terapeutický prístup. V súčasnosti je možné v liečbe zápchy okrem štandardných modalít, ako diétne opatrenia, príjem

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

vlákniny alebo podávania laxatív využiť aj novšie medikamenty a to predovšetkým prukaloprid, ktorého efektivita a dobrý bezpečnostný profil boli opakovane preukázané v množstve štúdií. To potvrdzujú aj skúsenosti na Internej klinike - gastroenterologickej Univerzitnej nemocnice v Martine, kde sa v rámci výskumu, diagnostiky a terapie funkčných a motilitných porúch tráviaceho traktu venuje pozornosť aj komplexnému manažmentu chronickej zápchy.

1. Camilleri, Michael, Alexander C. Ford, Gary M. Mawe, Phil G. Dinning, Satish S. Rao, William D. Chey, Magnus Simrén, Anthony Lembo, Tonia M. Young-Fadok, and Lin Chang. 2017. “Chronic Constipation.” Nature Reviews Disease Primers. Nature Publishing Group. https://doi.org/10.1038/ nrdp.2017.95. 2. Black, Christopher J, and Alexander C Ford. 2018. “Chronic Idiopathic Constipation in Adults: Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Clinical Management.” Medical Journal of Australia 209 (2): 86–91. https://doi.org/10.5694/mja18.00241. 3. McCrea, G. Lindsay, Christine Miaskowski, Nancy A. Stotts, Liz Macera, Steven M. Paul, and Madhulika G. Varma. 2009. “Gender Differences in Self-Reported Constipation Characteristics, Symptoms, and Bowel and Dietary Habits among Patients Attending a Specialty Clinic for Constipation.” Gender Medicine 6 (1): 259–71. https://doi.org/10.1016/j.genm.2009.04.007. 4. Vriesman, Mana H., Ilan J.N. Koppen, Michael Camilleri, Carlo Di Lorenzo, and Marc A. Benninga. 2020. “Management of Functional Constipation in Children and Adults.” Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. Nature Research. https://doi. org/10.1038/s41575-019-0222-y. 5. Bharucha, Adil E, John H Pemberton, G Richard Locke, and III. 2013. “American Gastroenterological Association Technical Review on Constipation.” Gastroenterology 144 (1): 218–38. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2012.10.028. 6. Hayat, U., Dugum, M., Gart, S. 2017 “Chronic constipation: Update on management.” Cleveland Clinic Journal Of Medicine 84 (5): 397 - 408. doi:10.3949/ccjm.84a.15141 7. Kaye, Walter H, William Hutson, and Arnold Wald. 1997. “Colonic and Anorectal Function in Constipated Patients with Anorexia Nervosa.” Article in The American Journal of Gastroenterology. 8. Müller-Lissner, Stefan A, Michael A Kamm, Carmelo Scarpignato, and Arnold Wald. 2005. “Myths and Misconceptions about Chronic Constipation.” The American Journal of Gastroenterology 100 (1): 232–42. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.40885.x. 9. Bharucha, Adil E., and Brian E. Lacy. 2020. “Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation.” Gastroenterology. W.B. Saunders. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.034. 10. Voderholzer, W A, W Schatke, B E Mühldorfer, A G Klauser, B Birkner, and S A Müller-Lissner. 1997. “Clinical Response to Dietary Fiber Treatment of Chronic Constipation.” The American Journal of Gastroenterology 92 (1): 95–98. 11. Corsetti, Maura, and Peter Whorwell. 2016. “Novel Pharmacological Therapies for Irritable Bowel Syndrome.” Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 10 (7): 807–15. https://doi.or g/10.1586/17474124.2016.1158099. 12. Dhruva Rao, P. K., M. Lewis, S. P.M. Peiris, P. R. Shah, and P. N. Haray. 2015. “Long-Term Outcome of Prucalopride for Chronic Constipation: A Single-Centre Study.” Colorectal Disease 17 (12): 1079–84. https://doi.org/10.1111/codi.12993. 13. Rao, Satish S. C., Yeong. Yeh, and Uday C. Ghoshal. 2020. Clinical and Basic Neurogastroenterology and Motility. Academic Press. 14. Vijayvargiya, Priya, and Michael Camilleri. 2019. “Use of Prucalopride in Adults with Chronic Idiopathic Constipation.” Expert Review of Clinical Pharmacology 12 (7): 579–89. https://doi.org/10.108 0/17512433.2019.1620104. 15. Omer, Anam, and Eamonn M.M. Quigley. 2017. “An Update on Prucalopride in the Treatment of Chronic Constipation.” Therapeutic Advances in Gastroenterology. SAGE Publications Ltd. https://doi.org/10.1177/1756283X17734809. 16. Camilleri, Michael, René Kerstens, An Rykx, and Lieve Vandeplassche. 2008. “A Placebo-Controlled Trial of Prucalopride for Severe Chronic Constipation.” New England Journal of Medicine 358 (22): 2344–54. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0800670. 17. Carbone, Florencia, Karen Van Den Houte, Egbert Clevers, Christopher N. Andrews, Athanassos Papathanasopoulos, Lieselot Holvoet, Lukas Van Oudenhove, et al. 2019. “Prucalopride in Gastroparesis: A Randomized Placebo-Controlled Crossover Study.” American Journal of Gastroenterology 114 (8): 1265–74. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000304. 18. Tack, J., Broekaert, D., Fischler, B., Van Oudenhove, L., Gevers, A., M., Janssens, J. 2006. „A controlled crossover study of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in irritable bowel syndrome.” Gut 2006; 55:1095–1103. doi: 10.1136/gut.2005.077503 19. Camilleri, Michael. 2018. „Management options for Irritable Bowel Syndrome. Mayo Clin Proc. 93(12):1858-1872. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.04.032

LN20055

INZERCIA

Článok podporený spoločnosťou Takeda, SK/OTH/2007/0012, Dátum prípravy: 7.7. 2020


júl-august/2020

strana 6

V

I

nštitúcia EDU bola založená v roku 2018 s víziou priniesť revolúciu do sveta medicínskeho vzdelávania. Zakladatelia EDU si všimli jasný svetový nedostatok praktizujúcich, ako aj budúcich lekárov a to najmä v rurálnych oblastiach. EDU sa pýši tým, že ide o prvý digitálny vzdelávací inštitút svojho druhu v Európe, ktorý ponúka interaktívne bakalárske a magisterské štúdium medicíny s výučbou v anglickom jazyku. Celá teoretická časť výučby, ako aj asistencia pri štúdiu je poskytovaná prostredníctvom inovatívneho online prostredia. Štúdium je preto interaktívne, príjemné a prístupné študentom medicíny v širšom okruhu, vrátane tých, ktorí by inak nemali fyzický prístup k lekárskej fakulte. Novodobé osnovy založené na spôsobilosti študentov v kombinácii so stážami v etablovaných nemocniciach po celom Nemecku napomáhajú EDU pri tréningu budúcich lekárov. Študenti sú vystavení klinickej praxi už od prvého trimestra a do absolvovania celého päťročného študijného programu dokončia 2 200 hodín klinickej praxe. Tím nadšených lektorov medicíny prináša prelomový študijný program za použitia modifikovaného prístupu založenom na takzvanom problémovom vyučovaní, pripravenom špeciálnym tímom na písanie osnov, ktorého členovia sú rozmanito trénovaní. Študijný program je rozdelený na bakalársky stupeň (trojročné štúdium) a magisterský stupeň (dvojročné štúdium). Študenti, ktorí sa chcú stať lekármi, musia dokončiť celé päťročné štúdium, podľa nariadenia EÚ 2005/36. Tí, ktorí majú záujem o kariéru orientovanú viac na výskum alebo iné kli-

nické pozície, môžu dokončiť len bakalársky stupeň a neskôr vyhľadať viac špecializované kvalifikácie. Tím na písanie osnov zavádza rôzne typy výučby, ktoré sa sústreďujú na študenta, aby tak zabezpečili ich neustále zapájanie sa a optimalizovali tak proces výučby. Často tak ide o napríklad

blokov a učebných cieľov, čo zabezpečuje štruktúrované a postupné nadobúdanie vedomostí vo všetkých predmetoch. Každý predmet má naratívny charakter, čo prináša osobnejší prístup pri výučbe. Osnovy sa neustále vyvíjajú a rozvíjajú a sú tak obohatené o najnovšie medicínske témy,

EDU sa pýši tým, že ide o prvý digitálny vzdelávací inštitút svojho druhu v Európe. takzvanú metódu prevrátenej triedy, kde sa dôraz kladie na aktívnu účasť študenta, čo zlepšuje nadobúdanie a zapamätanie si vedomostí. Študenti majú zároveň prístup k individuálnej pomoci od mentorov, ktorí ich usmerňujú a poskytujú koučing na ceste k tomu, aby sa stali lekármi. Mentori v EDU prichádzajú z rôznych oblastí a pomáhajú študentom so získavaním mäkkých zručností, lekárskej angličtiny a poskytujú individuálnu pomoc počas celého štúdia. Ide o jednu z ďalších výhod štúdia v EDU v porovnaní s inými tradičnými prístupmi. Študenti v EDU majú taktiež prístup k prelomovým a interaktívnym online medicínskym zdrojom, ktoré sú prístupné cez špeciálne vybudovanú digitálnu platformu. Tieto zdroje využívajú a kombinujú najnovšie medicínske vzdelávacie materiály so špičkovým softvérom, ku ktorému majú študenti prístup kdekoľvek vo svete. Ide o ďalšiu revolučnú vlastnosť pedagogickej filozofie EDU. Študenti tak majú možnosť študovať teoretickú časť kdekoľvek vo svete, za predpokladu, že majú prístup k internetu. Osnovy štúdia sa skladajú z archívu pozorne vybraných študijných

čo poskytuje lekárom vedomosti potrebné pre aktuálne zdravotné systémy. Má to za následok, že študenti sa budú zaoberať témami ako bakteriálna rezistencia, stres u lekárov, vyhorenie či pandémia ochorenia COVID-19. Vo svetle nedávnych udalostí, ako bolo načrtnuté vyššie, pandémia koronavírusu vyzdvihla jednu z mnohých výhod online štúdia. Zatiaľ čo kamenné univerzity v Nemecku museli zatvoriť študentom svoje dvere, inštitúcia EDU bola schopná naďalej pokračovať vo výučbe svojich študentov cez svoju online platformu a pokračovať v dennodenných aktivitách s len minimálnym prerušením. Nie je teda prekvapivé, že EDU napreduje veľmi rýchlo a rastie na popularite. Dlhodobým cieľom je expandovať a rozvíjať sa aj mimo EÚ a naďalej rozkvitať v rámci Európy. Vo svetle tedajšej pandémie sa zvýšil záujem o štúdium medicíny a je ešte jasnejšie, že medicínske vzdelanie s výučbou cez online platformu je hodné 21. storočia, ako aj neustále sa modernizujúcich zdravotníckych systémov. Matthew Rai BSc (Hons) PgDip Preložila: Dominika Rai BA (Hons) PgDip

Laudácia k 75-ročnému životnému jubileu živote stretávame veľké množstvo ľudí. Väčšina z nich prejde pomimo nás bez toho, aby sa v našej pamäti zachovali. V nej zostávajú len tí, ktorí sa svojou inakosťou alebo výnimočnosťou zapíšu nielen do pamäti, ale i do srdca. Profesor MUDr. Peter Kukumberg PhD. k nim bezo sporu patrí. Bolo to v Košiciach v roku 1994 na našej spoločnej celoslovenskej konferencii. Zhodou okolností som tam mala prednášku. V podstate to bola len skromná kazuistika na diagnózu „panická porucha“. Vtedy to bola u nás diagnóza terminologicky nepoužívaná. V pléne sedel úžasný diskutér s peknou prešedivenou hlavou. Po každej prednáške doslova vystrelil otázku, pripomienku, či krátky komentár. Nebolo to inak ani po mojom vystúpení a z jeho reakcií bolo jasné, že táto neuropsychiatrická záchvatová porucha je jeho „srdcovou záležitosťou“. Bol to profesor Kukumberg. Zaujal ma už pri svojej prednáške. Nielen kvôli jej obsahu, ale aj veľmi pozoruhodnou rétorikou. Nebola to ohnivá reč. Naopak. Pokojný, zreteľný a „vemlouvavý“ hlas. Hlas, ktorým prednášal, hlas, ktorým hovoril s kolegami, s pacientmi a aj hlas, ktorým komentoval v rozhlase niektorú z opier obľúbeného Pucciniho. V kuloároch ma oslovil a spýtal sa, či by som súhlasila s publikovaním svojej prednášky v malej monografii, ktorú na túto tému chce spracovať. Pre mňa to nebola bežná situácia, ale potešila ma. Ako publikačný elév som ho následne navštívila na jeho pracovisku na II. Neurologickej klinike na Kramároch, kde som dostala jasnú a stručnú inštruktáž, čo má práca pripravovaná na publikáciu obsahovať. Bola som veľmi, mierne povedané, zaskočená skromnými podmienkami, v akých tento uznávaný odborník pracoval. Chladné kamrlíky s veľmi skromným vybavením. Pozitívom bola v predsieni jeho sekretárka pani Eva Švigutová. Bola to milá, ústretová, nesmierne dynamická dáma, ochotná v čomkoľvek poradiť. A tak sa postupne, vďaka panickej poruche, medzi nami rozvinul vzťah, ktorý prerástol do priateľského. Priestorom na bližšiu komunikáciu sa stala cesta autobusom Bratislava-Jeseník, kam sme pravidelne každý január šesť hodín cestovali, my, psychiatri aj neurológovia, na Československú psychofarmakologickú konferenciu. V tej dobe bolo toto celoštátne podujatie jediným žriedlom našich informácií o nových farmakách. Nových liekov v tom čase bolo v odbore psychiatria ako šafranu a čo bolo nové nám predniesol MUDr. Oldřich Vinař, ktorý na túto tému vydal stručnú, jasnú a zrozumiteľnú publikáciu „Psychofarmaka“. Prednášali tu aj brnenskí autori prof. Švestka a doc. Eva Češková a zo slovenských autorov prednášali prof. Mudr. Vladimír Novotný CsC., doc. Mudr. Viera Kořínková CsC., ako i reprezentacia SAV.. Na konferencii sme sa s prof. Kukumbergom vídali zriedka. Bývala veľmi masová a každý

Foto: archív

Uprostred globálnej pandémie pokračuje formujúca sa online škola medicíny vo svojej každodennej činnosti takmer bez prekážok. Zatiaľ čo väčšina univerzít musela dočasne študentom zatvoriť svoje dvere, EDU. A degree smarter (EDU) je v plnej prevádzke vďaka svojim kanceláriám v Nemecku, Slovensku a na Malte.

Foto: edu

EDU. A degree smarter

Peter Kukumberg

nás sa pohyboval medzi „svojimi“ kolegami. Ale večer so sláčikovým kvartetom, ktorý organizoval polyhistor prof. Cyril Hoschl, si nedal ujsť nikto... A pofesor Kukumberg, veľký nadšenec vážnej hudby, už vôbec nie! S jubilantom sme udržiavali sporadický virtuálny vzťah. Priznám sa, že ja som jeho potrebovala častejšie, aj ako kolegu, aj ako odborníka. Každý z rodiny či známych, čo potreboval neurologické vyšetrenie či liečbu, sa ocitol v rukách profesora Kukumberga. Bolo to nielen pre jeho „věhlasnost“ odborníka, ale najmä pre jeho nekonečnú ochotu pomôcť, vyjsť v ústrety, vybaviť, zariadiť. Nikdy som ho nezastihla v nepohode či rozladeného... K jeho odbornej výbave patrila aj schopnosť poskytnúť útechu, keďže všetci lekári dobre poznáme limity medicíny. Okrem pomoci pacientom bol prof. Kukumberg mojou oporou, aj keď som ako primárka oddelenia riešila doškoľovanie kolegov v neurológii. Ani jedného „môjho“ doktora neodmietol prijať a poskytnúť mu „základné penzum“ neurológie v rámci daných možností. Vracali sa očarení nielen jeho profesionalitou, ale aj ochotou a milotou v komunikácii. Poznali sme svoje rodiny a mohli hovoriť o problémoch, ktoré sa vyskytovali. Bolo to obyčajne v tristných situáciách, keď sme v sebe nachádzali porozumenie, podporu a možnosť zdieľania. Lebo je veľmi dôležité mať v živote niekoho, komu môžete kedykoľvek zavolať a o čomkoľvek hovoriť. Možnosť zveriť sa je v našom živote veľmi dôležitá. A ja som nesmierne vďačná osudu, že do okruhu mojich blízkych mi daroval aj Petra Kukumberga. Teraz sa dožíva životného jubilea - 75 rokov. A vieme, že jeho osud mu priniesol mnohé obmedzenia limitujúce jeho fungovanie. Žiaľbohu, pre ich nezvratnosť mu nemôžeme priať pevné zdravie. Môžeme mu len celým srdcom priať, aby zdravotné obmedzenia, ktoré ho postretli, zvládal silou svojej osobnosti a vôle, čo možno najoptimálnejšie. Aby mu aj v tejto situácii zostali ľudia, ktorí ho majú radi a ktorí ho potrebujú. A aby nás bolo čo najviac, ktorí nikdy nezabudneme, čo pre nás v živote urobil a čo stále znamená! A aby ho vždy tešil jeho obľúbený svet opery, za ktorým precestoval kus sveta. Je málo svetových operných scén, ktoré nenavštívil a neponoril sa do milovanej hudby... A aby ho vždy potešil ním obdivovaný Rossini, na festival ktorého tak rád a s nadšením pravidelne meral cestu do talianskeho Pesara... Milý Peter, ďakujeme! Máme Ťa radi, si pre nás veľmi dôležitý! MUDr. Anežka Imrišková


Foto: 123rf.com

Všeobecné lekárstvo

Meningokoková infekcia Ako pediater mám najväčšie obavy práve z mnohopočetného rodu meningokokových baktérií. Invazívne meningokokové ochorenia mávajú perakútny priebeh a k úmrtiu dochádza do 24–48 hodín. Lekár sa mnohokrát len bezmocne prizerá na rýchlu smrť pacienta, pre ktorého nevie urobiť takmer nič. Neisseria meningitidis je tichý zabijak, gramnegatívny diplokok, ktorého poznáme od roku 1887. Je to výlučne interhumánny patogén. Prenos je možný kvapôčkovou infekciou a priamym kontaktom. V infekčnom tkanive osídľuje intracelulárny priestor. Zdrojom nákazy je najpravdepodobnejšie asymptomatický nosič alebo samozrejme chorý jedinec.

Rozdelenie

Najdôležitejší antigén meningokoka je kapsulárny polysacharid, podľa ktorého ho od roku 1909 rozdeľujeme do 9 hlavných skupín A, B, C, D, Y, Z, 29E, W135. Poznáme aj novšie skupiny - H, I, K, L.

Ochorenie vyvoláva len 5 antigénnych skupín: A, B, C, Y, W135. Ostatné antigénne druhy boli izolované od nosičov. Dôležitou súčasťou bunkovej steny mikróba je lipopolysacharid, čo je endotoxín spôsobujúci septický priebeh ochorenia. Najrizikovejšie sú malé deti do 4 rokov života a adolescenti od 15–19 rokov. Až v 15% prípadoch sa vyskytuje nosičstvo bez akýchkoľvek iných príznakov. Vtedy ale nastupuje riziko nakazenia. Po stretnutí s infekčným agens nastupuje rozvoj klinického stavu. Na začiatku prevládajú nešpecifické symptómy, ktoré môžu byť od bezpríznakového nosičstva až po meningokokovú sepsu, ktorá

končí takmer vždy smrťou. Aj pri adekvátnej liečbe to nemá pacient vyhrané, 10% prípadov zomiera aj napriek rýchlo nasadenej liečbe. Meningokokové infekcie sú závažné a život ohrozujúce stavy:  meningokoková sepsa,  meningokoková hnisavá meningitída,  Waterhouseov-Friderichsenov syndróm. V klinickom stave dominujú príznaky infekcie, horúčka, celková slabosť, bolesti svalov, bolesti hlavy, stuhnutosť a opozícia šije, až po kožné nálezy v zmysle petechií. Najhlavnejšia informácia je extrémna rýchlosť nástupu príznakov. Priebeh ochorenia sa môže meniť z hodiny na hodinu: 1. hodina - nechutenstvo, vracanie, 2. hodina - nádcha, 4. hodina - ospalosť, 5. hodina - hnačky, netypické sfarbenie kože, škrabanie v krku, sťažené dýchanie, 8. hodina - svalová ochabnutosť, vyrážka,

MUDr. Andrea Hervayová MEDPED, s.r.o., Senec

9. hodina - studené končatiny, celková bolesť, 15. hodina - bezvedomie, vyklenutie fontanely, stuhnutý krk, meningeálne príznaky. Pri závažnom stave prichádza smrť doslova za pár hodín. Treba si uvedomiť, že lekára niekedy vyhľadá pacient cca po 8 hodinách a vtedy je už čas naklonený mortalitne a lekár naozaj má čo robiť aby zachránil život. Meningokoková infekcia je naozaj závažná infekcia, proti ktorej vieme najlepšie bojovať prevenciou - očkovaním. Môžeme dodržiavať hygienu takmer na 100%, tento diplokok si môže aj tak nájsť cestu nákazy. Nikdy nevieme naisto, ako skončí stretnutie človeka s meningokokom, či skončí nosičstvom alebo invazívnym ochorením, ku ktorému dochádza v priebehu pár hodín, maximálne dní po stretnutí. Závažnosť ochorenia závisí od klinickej formy a od hladiny endotoxínu, ktorý určí rozsah aktivácie obranných mechanizmov. 7–10% ide pod obrazom sepsy.

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20057

Odborná inzercia

Klinické prejavy meningokokového ochorenia sú variabilné. Môže ísť o fulminantný Waterhouse-Friderichsenov syndróm, ale aj chronický priebeh. Rýchle podanie antibiotík môže zabrániť fulminantnému priebehu. Antibiotiká podávame aj blízkym osobám, ktoré boli v kontakte profylakticky.

Diagnostika

Diagnostickým dôkazom sú zmnožené polymorfonukleárne leukocyty s lokalizovanými diplokokmi. Najväčšia šanca rýchlej pozitívnej diagnostiky z likvoru je pri zvýšení telesnej teploty. V krvi je leukocytóza, vysoké CRP. V úvode je zvýšený FBG, ktorý neskôr klesá. Počet trombocytov koreluje s prejavom krvácania, prítomnosť DIC potvrdí D-dimer. V posledných rokoch najvyššiu prevalenciu mal typ B. Bol výslovným postrachom. Postupne ale nastáva aj v tomto zmena. Za posledné 2 roky skúmania NRC sa typ B, ktorý bol na 1. mieste dostáva pozadu a typ C začína prebe-


strana 2

Všeobecné lekárstvo

rať štafetu. Pneumóniu väčšinou vyvoláva typ Y a W135. Pred 5 rokmi sa aj Slovensko zapojilo do štúdie ohľadom podtypov. Zistilo sa, že podtyp Y začína aj na Slovensku vyvolávať infekciu, ale našťastie infaustné boli iba 3 prípady. Podtyp W135 sa vyskytol v posledných 10 rokoch v 2 prípadoch. Sérotyp A sa nevyskytol vôbec. Žijeme cestovateľskú dobu, kedy ľudia viac cestujú po svete. Ochorenie Covid-19 zasiahlo do cestovného ruchu, ale aj tak je namieste myslieť na komplexnú ochranu pred všetkými možným podtypmi, ktoré vieme prevenciou zastaviť. NRC, ktoré bolo zriadené pre meningokoky v roku 1993 pod Úradom verejného zdravia monitoruje sérotypy nosičských kmeňov v populácii SR, je ich cca 10–15%. U mladistvých sa toto číslo môže vyšplhať aj na 30%. Za posledných 9 rokov bolo

na Slovensku 187 IMO spôsobených sérotypmi B a C. Národné referenčné centrum na vedecko-odbornej konferencii v marci 2020 publikovalo abstrakt ohľadom sérotypov meningokokovej infekcie. V roku 2019 bolo potvrdených 28 prípadov IMO. Najväčšia chorobnosť a aj smrtnosť je vo vekovej skupine 1–4-ročných. Dlho prevažovala skupina B, na druhom mieste typ C. Ale práve v roku 2019 sa séroskupina B dostala z prvého miesta dolu. Prvenstvo má séroskupina C, potom až B, Y, a W. Hlavné je zistenie výskytu kombinácie všetkých séroskupín naraz. Z klinického hľadiska u 0–2-ročných má prevahu sepsa, u 3–36-ročných meningitída. Tento fakt je nesmierne dôležitý z aspektu prevencie. Invazívne meningokokové infekcie sú aj napriek pokroku v medicíne stále život ohrozujúce stavy, úmrtnosť, prí-

Príloha Lekárske noviny

Dostupné vakcíny

padne trvalé následky sú alarmujúce, preto rozhodne treba myslieť na prevenciu očkovaním všetkých kmeňov. Iba vtedy bude pacient chránený na 100%. Ide naozaj o závažnú infekciu, proti ktorej vieme najlepšie bojovať v prevencii očkovaním. História očkovania siaha do roku 1960, kedy boli prvé účinné vakcíny proti meningokokom v zmysle bivalentnej vakcíny séroskupiny A+C a tetravalentnej proti seroskupinám A, C, W 135, Y. Mali však krátkodobú účinnosť a slabú imunogenicitu, preto ich použitie skončilo. Prvá konjugovaná vakcína bola monovalentná proti skupine C a vo Veľkej Británii ju implementovali do národného imunizačného programu v roku 1999. Vývoj samozrejme pokračoval až ku kvadrivalentnej vakcíne proti séroskupinám A, C, W135, Y.

Registrované sú 2 konjugované tetravalentné vakcíny, ktoré obsahujú antigén 4 séroskupín A, C, W135, Y (Nimenrix a Menveo). Obe sú určené na očkovanie detí a dospelých. Podávajú sa v schéme 2+1 vo veku 2–5 mesiacov, 1+1 vo veku 6–12 mesiacov, a neskôr 1+0 do 25 rokov. Majú výbornú toleranciu, takmer bez vedľajších účinkov. MenB-4C (Bexsero) rDNA, zložková, adsorbovaná vakcína indikovaná od 2 mesiacov života v schéme 3+1, 3 mesiace až 10 rokov 1+1 dávka a u 10–25-ročných v 1+1 schéme. Obsahuje 4 rôzne antigény (NHBA, Nada, fHbp, PorA), čo optimalizuje ochranu pred meningokokom skupiny B. Túto vakcínu vieme koadministrovať s väčšinou používaných vakcín. MenB-FHbp (Trumenba) dvojzložková sa podáva od 10 roka života v dvoj a aj troj-dávkovej

schéme. Účinnou zložkou je faktor H viažuci proteín (fHbp). Táto lipidová forma fHbp antigénov vyvoláva vyššiu tvorbu baktericídnych protilátok ako nelipidovaná forma a podporuje skríženú reaktivitu vyvolaných protilátok (Fletcher L.D. et al.,2004). Obe vakcíny majú množstvo štúdií a očakávame aj ovplyvnenie nosičstva sérotypov skupiny B, ako aj kolektívnu imunitu. Tá sa dosiahne až po znížení nosičstva, ktorá je najvyššia u adolescentov a mladých dospelých. Cieľom očkovania proti invazívnym meningokokovým ochoreniam je zabezpečiť čo najvyššiu a najkomplexnejšiu ochranu, a tým aj imunitu očkovaného pacienta. Najrozumnejšie je komplexne chrániť pacienta pred všetkými sérotypmi. Vtedy máme istotu, že sme urobili najviac pre ochranu zdravia. Literatúra u autora.

Využitie antihistaminík u pacientov s alergickými ochoreniami Kľúčovou molekulou v rozvoji, návrate a perzistencii alergických príznakov je

HISTAMÍN

Väzba na histamínové receptory (pri alergických prejavoch najmä H1, ale aj H2 a H4)

sekrécia žalúdočnej kyseliny

regulácia cyklu spánku a bdenia v CNS

Vznik alergických príznakov Obrázok 5 – Vznik alergickej reakcie. alergény

IgE + FcЕRI

Alergická reakcia

ÍN TAM HIS

MC

Degranulation

mediátor obranného „fyziologického“ zápalu

De novo mediator production

Mast cell

Uvoľňovaný z mastocytov, eozinofilov a bazofilov na podklade rôznych mechanizmov

receptor

Preformed mediators: Proteases TNF Histamine

Granule

Granules replenished

Ak dochádza k degranulácii mastocytov alebo bazofilov bez sprostredkovania špecifickými Ig E protilátkami, ide o neimunologickú reakciu, pri ktorej môžu niektoré látky/podnety účinkovať ako tzv. histamínové liberátory. Klinický priebeh oboch typov reakcií sa nedá odlíšiť, a preto aj liečba je u oboch typov rovnaká. Účinky histamínu sú mnohoraké, obmedzíme sa len na jeho úlohu pri alergickej reakcii prvého typu (Obr. 5). H1 receptor sa nachádza v senzorických nervoch, cievach, hladkých svaloch a mukóznych žliazkach, preto jeho stimulácia vedie k akútnym klinickým prejavom na rôznych orgánových systémoch: urtikária, angioedém, alergická rinitída, alergická konjunktivitida, astmatický bronchospasmus, menej často prejavy na gastrointestinálnom trakte, ako kŕče, hnačka až po systémový prejav po masívnom vyplavení s obrazom anafylaktického šoku.

Second

Histamín má aj významné fyziologické funkcie

Survival, possible proliferation

Obrázok 1 – Histamín.

Obrázok 6 – Uvoľňovanie mediátorov.

Obrázok 3 – Histamín pri alergických príznakoch.

Výskyt alergických ochorení na celom svete neustále narastá a v súčasnosti dosahuje približne 40%. Preto niet pochýb, že si stále vyžadujú a v najbližších rokoch si budú vyžadovať zvýšenú pozornosť. H1 antihistaminiká patria v súčasnosti medzi najviac predpisované farmaká vôbec, pričom v Slovenskej republike sú bez preskripčného obmedzenia, v mnohých krajinách sú dokonca voľne predajné.

MUDr. Mária Schvalbová Imunoalergologická ambulancia, Prešov

Minutes

Eicosinoids Prostaglandins Leukotrienes

Hours

Cytokines such as TNF and IL.4

Days New granule

Weeks

Obrázok 2 – Funkcie histamínových receptorov.

H1

Histamín

Histamín -b-imidazoletylamín (Obr. 1) prvýkrát syntetizoval Windaus a Vogt už v roku 1907. Názov dostal podľa jeho výskytu v tkanivách (histos) a pre jeho štruktúru amínu. Už o tri roky neskôr Dale a Laidlaw rozoznali jeho úlohu pri anafylaxii, keď pozorovali dramatický bronchospastický a vazodilatačný efekt u zvierat, ktorým bol podaný v experimente. Histamín je fyziologicky významnou látkou (Obr. 2,3,4), ktorá okrem účasti na včasnej alergickej reakcii (H1 receptory v periférii), reguluje sekréciu žalúdočnej šťavy (H2 receptory) a je dôležitým neuromediátorom (H3, H4 receptory v CNS). H1 receptory v CNS sú receptormi bdelosti, preto pri použití H1-antihistaminika prenikajúceho cez hemato-encefalickú bariéru majú sedatívny účinok. Histamín patrí medzi preformované mediátory, skladuje sa v už „hotovej podobe“ v cytoplazmatických granulách najviac v žírnych bunkách (mastocytoch-Mc) a bazofiloch (Bc). K vyplaveniu histamínu z granúl môže dôjsť imunologickou a neimunologickou cestou. Imunologickú cestu sprostredkujú Ig E protilátky vo väzbe na špecifické receptory na Mc a Ba. Ak sa na protilátky viazané cez Fc receptory na povrchu mastocytov naviaže antigén (alergén), proti ktorému sa tieto protilátky primárne vytvorili, spustí sa cez bunkovú membránu signál vedúci k masívnej degranulácii. (Obr. 5)

H2

H3

H4

Lokalizácia

Cievy Dýchacie cesty a GIT Hladké Svaly Srdce CNS

Žalúdočná sliznica Maternica Srdce CNS

Neuróny v CNS dýchacie cesty a GIT

Mastocyty Eozinofily Dendritické bunky T lymfocyty

Funkcie

 vaskulárnej permeabillty Pruritus/kýchanie Bolesť Hypotenzia/tachykardia Začervenanie Bolesť hlavy Bronchokonstrikcia  prostaglandínov  uvoľňovanie mediátorov zápaIu Chemotaxia zápalových buniek

 sekréciu žalúdočnej kyseliny  vaskulárnu permeabilitu Hypotenziiaftachykardia Začervenanie Bronchodilatácia  produkciu hlienu v dých. cestách Stimuluje T suppresorové bunky  chemotaxiu neutrofilov a bazofilov

Uvoľňuje neurotransmltery Zabraňuje excesívnej bronchokonstrkcii lnhibuje sekréciu kyseliny v žalúdku

Chemotaxia eozinofilov, mastocytov a dendritických buniek Uvoľnenia LTB4 Pruritus

Vysvetlivky: CNS = centrálny nervový systém, GIT =gastrointestinálny trakt, LTB4 = leukotrién B4. Obrázok 4 – Histamín ako komunikatívny mediátor. Vertigo

Headache

Nausea, Vomitus

Circadian rhythm, arousal

Central nervous system

Hipotonia Hypertension

Bone marrow

Neurotransmitter release

Anaphylaxia

Cardiovascular system

H1/2

Skin

H4

Endothelial ..... 

H1

Mucus secretion 

Flush

H2 H1

H1

cAMP 

H2

HISTAMINE

H1 H1/2

Leukocytes

oGMP 

H3

Samulation of ......

Pruritus

Mast cell secretion Regulation of hemato.... 

Vasodiatation

Tachycardia Arrhythmia

Arrhythmia

Contribution to the regulation of body temperature, food intake, locomotion, learning, memory

Gastric acid secretion

Smooth muscle constriction

Diarrhea

Gastrointestinum

Estrogen 

Stomach ache, cramps Urticaria Congestion of the nose, rhinorrhea, sneezing

Respiratory tract Bronchoconstriction, dyspnea

Uterus

Dysmenorrhea

Meteorism


strana 3

Príloha Lekárske noviny Obrázok 7 – Moderné antihistaminiká.

Obrázok 8 – Moderné antihistaminiká. Mechanizmus účinku.

Vysoká selektivita a afinita k H1-receptorom

MODERNÉ antihistaminiká

Inverzný agonista H1-receptorov  stabilizácia receptora v jeho neaktívnej forme vplyv na aktivitu transkripčných faktorov a kalciových kanálov

Žiadna afinita k iným typom histamínových receptorov

 tvorba a uvoľňovanie prozápalových cytokínov a iných mediátorov

antagonizmus H1-receptorov

 adhezívnych molekúlna povrchu buniek

Inhibícia uvoľňovania histamínu

 zápalového bunkového infiltrátu

Potlačenie reakcií navodených histamínom antihistamínový účinok

protizápalový a imunomodulačný účinok

Okrem histamínu sa v priebehu alergickej reakcie vyplaví v časovom slede celý rad ďalších mediátorov, ktoré sa podieľajú na chronických prejavoch alergie (Obr. 6).

H1-antihistaminiká, Mechanizmus účinku

H1 receptor fyziologicky existuje v aktívnej a neaktívnej forme. Znamená to, že časť receptorov aj bez prítomnosti agonistu (histamínu) existuje v aktívnom stave. Vyplavenie agonistu a následná stimulácia jeho receptorov vedie k zvýšeniu počtu aktívnych receptorov. Moderné nesedatívne H1 antihistaminiká bránia väzbe histamínu na H1 receptory a zároveň stabilizujú neaktívnu formu receptora, preto fungujú aj ako inverzné agonisty. Kontinuálna liečba týmito liekmi vedie k stavu, kedy množstvo neaktívnych receptorov výrazne prevyšuje aktívne formy (Obr. 7,8). Moderné molekuly majú okrem antihistamínového aj protizápalový a imunomodulačný účinok. Tieto lieky si prešli od 80-tych rokov 20. storočia určitým pomerne dosť

Protizápalové a imunomodulačnú účinky

dynamickým vývojom (Obr. 9) od „starších „molekúl I. generácie až po moderné nesedatívne antihistaminiká II. generácie. Okrem uvedených nám v posledných rokoch pribudli na trhu nové molekuly - rupatadín a bilastín.

I. generácia antihistaminík

Chemicky sa jedná o amíny rozpustné v tukoch. Absorpcia a distribúcia väčšiny z nich je podobná, po perorálnom podaní sa rýchlo absorbujú a maximálne koncentrácie dosahujú v priebehu 1–2 hodín. V organizme sa rozsiahlo distribuujú, prenikajú cez hematoencefalickú bariéru, preto majú výrazne sedatívne účinky. Podliehajú pečeňovému metabolizmu, z čoho vyplývajú aj niektoré liekové interakcie (nie je vhodné súčasné podávanie s makrolidovými antibiotikami a azolovými antimykotikami). Vzhľadom na krátky biologický polčas je trvanie účinku iba 4–6 hodín po jednej dávke. Vzhľadom na ich afinitu k muskarinovým receptorom spôsobujú suchosť slizníc,

Obrázok 11 – Antihistaminiká – ich využitie.

antihistaminiká

Súčasť komplexného manažmentu pacienta atopický ekzém alergická astma

Prvá línia liečba (indikácia podľa SPC)

anafylaktické reakcie

Alergická rinitída

potravinová alergia

alergia na hmyz kontaktná dermatitída Alergická konjunktivitída

alergický angioedém alergické exantémy

Urtikária

Silný dôkaz v zmysle EBM pre použitie AH

nešpecifický kašeľ potravinová alergia Slabý dôkaz v zmysle EBM pre použitie AH

hrozí aj nebezpečné pôsobenie na iónové kanály v myokarde, predĺženie QT intervalu až po vznik fatálnej arytmie (torsade de point). Vzhľadom na vyššie uvedené a mnohé ďalšie nežiaduce účinky by sa malo v ére moderných antihistaminík upúšťať od ich používania, čo nie je žiaľ v súlade s každodennou praxou. Na Slovensku sú dostupné:  dimethidin (Fenistil) - vhodný od 1. mesiaca veku,  bisulepinchlorid (Dithiaden) - vhodný od 1. (2.) roka - jediné  antihistaminikum v perorálnej aj paranterálnej forme,  cyproheptadin (Peritol) - vhodný od 6. mesiaca,  prometazin - od 2. roku. Ešte stále sa s obľubou používa hlavne Dithiaden (bisulepiniumchlorid), ktorý by mal byť rezervovaný len na akútne stavy a určite nie pre situácie s potrebou dlhodobého pravidelného používania, pričom nie je treba zabúdať, že liekom voľby v prípade akútnej alergickej reakcie ostáva adrenalín a následne kortikosteroidy. Až na výnimky nemajú prvogeneračné antihistaminiká miesto v modernej medicíne.

II. generácia antihistaminík

Hlavnou charakteristikou je ich nesedatívny účinok, pretože vzhľadom na ich lipofóbne vlastnosti a vysokú afinitu k periférnym H1 receptorom pri terapeutickej dávke neprenikajú hematoencefalickou bariérou. Okrem už spomínanej vysokej selektivity a dlhotrvajúcej afinity k H1 receptorom majú aj dlhý biologický polčas eliminácie, preto sa podávajú iba raz za 24 hodín. Tieto látky sa dobre vstrebávajú po perorálnom podaní, extenzívne sa distribuujú, dosahujú maximál-

Všeobecné lekárstvo Obrázok 9 – Vývoj antihistaminík.

2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980

fexofenadin a levocentirizin bez PO

ketotifen bez PO cetirizin a loratadin PO

MODERNÉ antihistaminiká Loratadín

Desloratadin

Cetirizin

Levocetirizin

Fexofenadin

Rupatadin

levocentirizin, desloratadin PO

Bilastin

fexofenadin PO

ketotifen PO loratadin PO cetirizin PO

dimetinden

prometazin

dithiaden

ne koncentrácie o 1,5 až 3 hodiny. Vyznačujú sa aditívnymi, antialergickými vlastnosťami (blokovanie expresie adhezívnych molekúl, syntézy prozápalových cytokínov), z čoho vyplýva ich protizápalový a imunomodulačný účinok. V rámci tejto skupiny rozlišujeme tzv. „staršiu generáciu druhogeneračných antihistaminík“, kam radíme: cetirizín - od 2 rokov, fexofenadín - od 6 rokov, loratadín - od 2 rokov; a tzv. „moderné druhogeneračné antihistaminiká“, kam patria: bilastín - od 6 rokov, desloratadín - od 1 roku, levocetirizín - od 2 rokov, rupatadín - od 6 rokov (Obr. 10).

Klinické využitie moderných antihistaminík

Medzi hlavné indikácie použitia patrí Ig E mediovaná alergická rinitída/konjuntivitída a urtikária, čo je zakotvené aj v SPC týchto liečiv na základe silných dôkazov v zmysle EBM. Tieto lieky môžu byť použité aj ako súčasť komplexného liečebného manažmentu ochorení, ako je atopický ekzém, alergické exantémy, alergický angioedém, alergia na jed blanokrídleho hmyzu (ako súčasť pohotovostného balíčka alergika) a pod., ale pri týchto diagnózach

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN20058

Obrázok 10 – Moderné antihistaminiká.

desloratadin bez PO

nie sú liekom prvej voľby a v uvedených situáciách je ich význam obmedzený (Obr. 11). Kontinuálna, pravidelná, preventívna a systémová liečba antihistaminikami prináša lepšiu kontrolu nad symptómami alergického ochorenia ako liečba podľa potreby, s krátkodobou úľavou od symptómov a liečba lokálna. V súvislosti s liečbou antihistaminikami prax priniesla niekoľ ko nesprávne interpretovaných názorov: 1. ...pri zhoršení alergických príznakov je potrebné antihistaminiká kombinovať... Platí, že je potrebné radšej zvýšiť dávku pôvodného moderného antihistaminika, opatrne s prípadnou kombináciou antihistaminík (možnosť kumulácie dávky a nežiaducich účinkov) a nemeniť za prvogeneračné antihistaminikum. Kombinácie antihistaminík nevedú k zvýšeniu ich účinnosti. 2. ...že prvogeneračné antihistaminiká tlmia pruritus lepšie ako moderné molekuly... Žiadne z týchto antihistaminík sa neviaže na H4 receptory v koži, antipruriginózny účinok je mediovaný skôr prienikom do CNS a sedáciou. Platí ako vyššie - radšej zvýšiť dávku pôvodného moderného antihistaminika a voliť prvogeneračné antihistaminikum len výnimočne.

Záver

V liečbe alergických ochorení máme na Slovensku dostupné všetky moderné molekuly antihistaminík, ktoré majú rýchly nástup účinku, užívajú sa 1 x denne, čo zvyšuje compliance pacienta k liečbe, sú použiteľné od 1 roku života (vybrané molekuly) až do sénia, majú výborný bezpečnostný profil, možnosť modifikácie dávky a pluripotentné účinky. Tieto ich vlastnosti a personalizovaný prístup (liečba šitá na mieru) v liečbe alergických pacientov zabezpečia účinný stupeň kontroly nad ich ochorením a vysokú úroveň kvality ich života.


strana 4

Všeobecné lekárstvo

Príloha Lekárske noviny

Kliešťová encefalitída na Slovensku – možnosti prevencie MUDr. Ingrid Urbančíková, PhD., MPH Detská fakultná nemocnica Košice

Prenos a prameň nákazy

Prenášačom (vektorom) nákazy, ale aj rezervoárom vírusu KE, je kliešť alebo jeho vývojové štádiá (larva, nymfa). V našich geografických podmienkach bolo opísaných viacero druhov kliešťov, epidemiologicky najvýznamnejším je euroázijský druh Ixodes ricinus. Hlavným hostiteľom kliešťov a prameňom pôvodcu nákazy sú divoko žijúce zvieratá v prírode, tzv. rezervoárové zvieratá (hlodavce, zajace, líšky, ale aj vysoká zver), v ktorých cirkuluje vírus v období virémie. Pri saní krvi týchto zvierat môže dôjsť k infekcii kliešťa, v tele ktorého sa vírus ďalej množí a môže sa transovariálne preniesť na larválne štádium. Infikovaný kliešť môže pri saní preniesť nákazu aj na domáce zvieratá (napríklad kozy, ovce, kravy) alebo na človeka. Vývojový cyklus kliešťa je dlhodobý a v našich zemepisných šírkach trvá 2–3 roky. Vďaka tomu sa kliešť stáva dôležitým uchovávateľom nákaz v prírode, pretože všetky tri štádiá kliešťa sú schopné prenosu rôznych patogénov. Prenos na človeka sa uskutočňuje priamo prisatím infikovaného kliešťa alebo alimentárnou cestou, konkrétne konzumáciou nepasterizovaného mlieka a mliečnych výrobkov infikovaných zvierat, u nás sú to najčastejšie kozy a ovce. Aj keď virémia s prechodom vírusu do mlieka trvá u infikovaných zvierat iba niekoľko

Foto: 123rf.com

Kliešťová encefalitída (KE) je endemická zoonóza, ktorá sa vyskytuje v mnohých krajinách Európy, vrátane Slovenska. Pôvodcom ochorenia je vírus kliešťovej encefalitídy z čeľade Flaviviridae, do ktorej patria napríklad aj vírusy horúčky dengue alebo žltej zimnice dní, možno pri alimentárnom spôsobe prenosu očakávať epidemický výskyt ochorenia. Medziľudský prenos nie je možný, okrem raritných prípadov vertikálneho prenosu z matky na plod, eventuálne pri darovaní krvi alebo transplantácii orgánov.

Výskyt

V dôsledku klimatických zmien sa v ostatných rokoch presúvajú kliešte z pôvodných ohnísk výskytu do severnejších oblastí Európy, ako aj do vyšších polôh (nadmorských výšok nad 1000 metrov n. m). Typickou lokalitou výskytu kliešťov je biotop vlhkého prostredia v tieni listnatých stromov s vysokou trávou pozdĺž tokov riek. V súčasnosti pozorujeme nadmerný výskyt infikovaných kliešťov aj v mestských parkoch, záhradách, nezriedka aj na sídliskách. Aktuálny zoznam prírodných ohnísk výskytu KE zverejňuje Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky na svojej webovej stránke. Ochorenie je charakteristické určitou sezonalitou. Najvyšší počet prípadov je v letných mesiacoch, avšak vzhľadom na miernejšie zimy sa ochorenie vyskytuje od marca do konca novembra. V roku 2019 bola u nás najvyššia chorobnosť na KE v Banskobystrickom kraji (7,08/100000) a v Žilinskom kraji (5,64/100000). Ochorenia boli zaznamenané v každej vekovej skupine,

okrem detí do jedného roka veku. Vnímavosť k ochoreniu je všeobecná. Inaparentná nákaza alebo prekonané ochorenie zanechávajú trvalú imunitu.

Ochorenie

Inkubačný čas je 7–14 dní, môže byť aj kratší, iba 2 dni po prisatí kliešťa. Ochorenie môže prebiehať od inaparentnej (bezpríznakovej) infekcie až po ťažkú formu s klinickými prejavmi encefalomyelitídy. Typický je dvojfázový priebeh ochorenia. V prvej fáze, ktorá zodpovedá viremickému štádiu a klinicky abortívnej forme, dominujú príznaky podobné chrípke, t. j. horúčka, bolesti hlavy, kĺbov, svalov, katar horných dýchacích ciest. Potom nasleduje prechodné bezpríznakové obdobie v trvaní 4–14 dní. Druhá fáza začína zvyčajne horúčkou a klinickými známkami poškodenia CNS, na základe ktorých sa rozlišujú štyri formy ochorenia: meningeálna, encefalitická, encefalomyelitická a bulbocervikálna.

Liečba

Špecifická kauzálna liečba KE nie je dostupná. Klinické formy s postihnutím nervového systému vyžadujú hospitalizáciu. Liečba je iba symptomatická, v závažnejších prípadoch intenzivistická s podporou vitálnych funkcií. Následky po ochorení môžu byť prechodné, dominujú poruchy kognitívnych funkcií (poškodenie sluchu, poruchy pamäte, reči a pozornosti) v trvaní aj niekoľkých mesiacov alebo trvalé v zmysle závažného poškodenia neurologických funkcií.

Preventívne epidemiologické opatrenia

Nešpecifické opatrenia spočívajú v osobnej ochrane pred kliešťami, zvlášť pri pobyte v ohniskách nákazy. Pri pobyte v prírode sa odporúča:  použitie vhodného oblečenia (svetlý odev s dlhými rukávmi, dlhé nohavice, uzavretá obuv),

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20059

Odborná inzercia

 správne a najmä opakované použitie repelentov,  dôkladná prehliadka tela a vlasovej časti hlavy po pobyte v prírode,  včasné a šetrné odstránenie kliešťa s následnou dezinfekciou miesta prisatia kliešťa. Preventívne sa neodporúča v endemických oblastiach konzumovať surové, nepasterizované mlieko a mliečne výrobky. Špecifická ochrana spočíva v očkovaní proti vírusom kliešťovej encefalitídy. Vakcíny sú určené podľa zloženia pre deti alebo pre dospelých. Deti sa môžu očkovať od veku 1 roka. Základná schéma očkovania pozostáva z 3 dávok vakcíny. Druhá dávka sa podáva jeden až tri mesiace po prvej dávke, tretia sa podáva päť až dvanásť mesiacov po druhej dávke. Podľa rizika nákazy je možné použiť zrýchlenú schému očkovania,


strana 5

Príloha Lekárske noviny

Všeobecné lekárstvo

Obrázok 1 – Mapa výskytu kliešťovej encefalitídy v SR podľa okresov, rok 2019. Zdroj: ÚVZ SR, EPIS.

CA BY

SI

MY NM

SE MA

PN TT

PK SC

BA

IL

DS

BN

NR

GA SA

MT

RK

NZ

ZH

PE ZM

ZC

ZV BS KA

DT

BJ

LE

SN

PO

GL

RV

KS

VT

KE

RS

Legenda Incidencia (výskyt KE na 100 000 obyvateľov) < (0,00 - 0,01) < (0,01 - 3,85) < (3,85 - 7,63) < (7,63 - 11,86)

HE

MI TV

PT

VK

KN

SK SP ML

SB

PP

RA

LC

LV

KK

BR

BB

PD

SL

LM

TR

TO

HC

PB

TS

DK

ZA

PU TN

NO

KM

SV SO

kedy sa druhá dávka podá o 14 dní po prvej dávke. Prvé preočkovanie sa realizuje jednou dávkou o 3 roky, následné preočkovania sa realizujú jednou dávkou vakcíny každých 3–5 rokov podľa veku očkovaného. U osôb nad 60 rokov sa odporúča preočkovanie každé 3 roky. V prípade, že sa predĺži interval od posledného preočkovania, nezačína sa základná schéma odznova, aplikuje sa iba jedna dávka vakcíny. Optimálne je absolvovať prvé dve dávky základného očkovania v zimných mesiacoch, pred začiatkom sezóny. Všeobecne sa však očkovanie môže realizovať počas celého roka vzhľadom na rozšírený výskyt kliešťov, ako aj skutočnosť, že ochorenie môže byť importované z endemických oblastí iných krajín. Očkovanie proti KE patrí u nás medzi povinné očkovanie u osôb profesionálne exponovaných riziku nákazy (pracujúci v exteriéri, v prírode alebo v laboratóriách s vírusom). Odporúčané očkovanie je určené prioritne pre osoby žijúce v endemických oblastiach a osoby vyhľadávajúce aktivity v prírode.

< (11,86 - 28,79)

(Literatúra je dostupná u autora).

Hypolipidemická liečba a komplikácie diabetu Doc. MUDr. Branislav Vohnout, PhD. 1,2,3

Ústav výživy, FOaZOŠ a Koordinačné centrum pre familiárne hyperlipoproteinémie, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Bratislava 2 Ústav epidemiológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava 3 Diabetologická ambulancia, Diabeda s.r.o., Bratislava

1

Diabetes mellitus (DM) je spojený s rizikom rozvoja chronických mikro a makrovaskulárnych komplikácií. Mikrovaskulárne komplikácie spojené s DM, hlavne retinopatia, nefropatia a neuropatia vedú k zhoršeniu kvality života pacientov a k ich zvýšenej mortalite (1, 2). Prítomnosť DM vo všeobecnosti predstavuje viac ako dvojnásobné riziko kardiovaskulárnych príhod (ischemická choroba srdca (ICHS), ischemická cievna mozgová príhoda (CMP) a kardiovaskulárne úmrtia), nezávisle od iných rizikových faktorov (Obr. 1). Inzulín zohráva významnú úlohu v regulácii metabolizmu plazmatických lipoproteínov a preto neprekvapuje, že pri DM je veľmi vysoký výskyt dyslipoproteinémie (DLP). Typickou abnormalitou lipidového spektra pri DM je aterogénna dyslipidémia (AD) charakterizovaná zvýšením triglyceridov (TG) a zníženou hladinou HDL-C, ale zahŕňajúca aj zvýšenú hladinu na TG bohatých lipoproteínov a normálne alebo len mierne zvýšené hladiny LDL-C s väčším zastúpením malých denzných LDL častíc (3,4). Dominantným etiologickým faktorom rozvoja mikrovaskulárnych komplikácií je chronická hyperglykémia, avšak úlohu môžu zohrávať aj iné mechanizmy a faktory, vrátane dyslipidémie. Viacero epidemiologických štúdií preukázalo vzťah medzi jednotlivými lipidovými komponentami a mikrovaskulárnymi komplikáciami u pacientov s DM 1. aj 2. typu, avšak tieto údaje nie sú úplne konzistentné (pre podrobnejší prehľad odkazujem na 5).

Liečba Atorvastatínom v štúdii CARDS viedla u pacientov s DM k redukcii progresívneho poklesu odhadovanej glomerulárnej filtrácie, neviedla ale k ovplyvneniu vzniku albuminúrie(15). V kontraste s týmto nebola glomerulárna filtrácia oplyvnená v recentných statínových meta-analýzach hodnotiacich vplyv na chronické ochorenie obličiek u diabetikov, obe tieto práce preukázali signifikantné zníženie albuminúrie (16,17). Hlavným dôvodom užívania statínov u pacientov s DM je však jednoznačne redukcia kardiovaskulárneho rizika. Výsledky oboch veľkých klinických štúdií u pacientov s DM 2. typu s fenofibrátom ukázali, že monoterapia fenofibrátom v štúdii FIELD viedla k signifikantnému relatívnemu nárastu regresie albuminúrie o 15% a k poklesu progresie albuminúrie o 14% (9), pridanie fenofibrátu k statínu v štúdii ACCORD viedlo k zníženiu incidencie mikroalbuminúrie (38.2% vs 41.6% v placebo skupine, p=0.01) aj makroalbuminúrie (10.5% vs 12.3%, p=0.04) (8). V oboch štúdiách došlo v fenofibrátovej skupine k reverzibilnému vzostupu kreatinínu v sére a k zníženiu vypočítanej glomerulárnej filtrácie, zdá sa však, že nejde o skutočné zhoršenie a fenofibrátom spôsobené zvýšenie sérového kreatinínu nie je odrazom skutočného zhoršenia renálnych funkcií (18). INZERCIA

Hypolipidemická liečba a riziko makrovaskulárnych komplikácií

Väčšina pacientov s DM je z pohľadu kardiovakulárneho rizika zaradená a priori do jednej z kategórií vyššieho rizika (Tab. 1). Podľa súčasných odborných odporúčaní je u diabetikov, podobne ako aj u nediabetikov, primárnym cieľom liečby LDL cholesterol a liekom prvej voľbu sú statíny (3). Pri liečbe u diabetikov častej aterogénnej dyslipidémie má svoje miesto aj použitie fibrátov a často je nutné použiť aj kombinovanú liečbu s využitím ďalších hypolipidemík pri znižovaní reziduálneho rizika (3). Zníženie hladiny LDL-C o 1 mmol/l pomocou statínov vedie u diabetikov k 9% redukcii celkovej mortality a 21% poklesu incidencie veľkých kardiovaskulárnych príhod (6), pričom tento efekt je obdobný pre diabetikov 1. aj 2. typu (3). Vzhľadom na výsledky štúdie IMPROVE-IT, ktorá ukázala benefit ďalšieho zníženia LDL-C pomocou kombinovanej liečby statínu a ezetimibu, pričom z tejto liečby profitovali diabetici dokonca viac ako nediabetici (7), odporúčajú najnovšie ESC/EASD 2019 guidelines v prípade nedosahovania cieľových hodnôt LDL-C kombinovanú liečbu statín a ezetimib (3). U diabetikov vo veľmi vysokom riziku, ktorí nedosahujú cieľové hodnoty LDL-C napriek maximálnej tolerovanej dávke statínu v kombinácii s ezetimibom, alebo so statínovou intoleranciou odporúčajú guidelines pridanie PCSK9 inhibítora (3). Ateroskleróza je multifaktoriálne podmienená a aj u statínmi liečených diabetikov pretrváva napriek redukcii hladín LDL-C vysoké, tzv. reziduálne kardiovaskulárne riziko. Toto reziduálne riziko je u diabetikov s aterogénnou dyslipidémiou až o 71% vyššie v porovnaní s pacientami bez AD (8). Štúdie FIELD (monoterapia fenofibrátom na začiatku štúdie vs placebo) (9) a ACCORD LIPID (simvastatín + fenofibrát vs simvastatín + placebo) (8) ukázali v podskupine diabetikov 2 typu, ktorí mali aj prítomnosť aterogénnej dyslipidémie pri liečbe fenofibrátom významnú redukciu kardiovaskulárneho rizika o 27% a 31%. U diabetikov bez AD tento efekt nebol zaznamenaný.

Hypolipidemická liečba a riziko mikrovaskulárnych komplikácií

Kým vplyv dyslipidémie a riziko redukujúci efekt liečby statínmi na kardiovaskulárne riziko u pacientov s DM je dobre známy, efekt hypolipidemickej liečby na mikrovaskulárne komplikácie taký jasný nie je. Efekt statínov na diabetickú retinopatiu a neuropatiu sledovalo niekoľko observačných a klinických štúdií, avšak s rôznym výsledkom, a preto ho nemožno hodnotiť jednoznačne (10). Na rozdiel od statínových štúdií, liečba fenofibrátom sa zdá prínosnou pre ovplyvnenie diabetickej retinopatie. Liečba fenofibrátom v štúdii FIELD (11) viedla k 31% zníženiu nutnosti prvej laserovej intervencie pre akúkoľvek retinopatiu a 30% redukciu pre proliferatívnu retinopatiu, pričom redukcia absolútneho rizika bola väčšia pre pacientov s pre-existujúcou retinopatiou. U pacientov s pre-existujúcou retinopatiou malo taktiež signifikantne menej pacientov liečených fenofibrátom progresiu retinopatie (3.1% vs 14.6% v placebo skupine). Pozitívny vplyv fenofibrátu v podobe impresívneho 40% poklesu progresie diabetickej retinopatie ukázala ACCORD-EYE štúdia (12). Na tomto efekte sa pravdepodobne podieľajú aj iné ako lipidové vlastnosti fenofibrátu (protizápalové, antioxidačné, antiangiogénne a antiapoptotické) a výsledky fenofibrátových štúdií viedli v Austrálii k schváleniu podávania fenofibrátu v indikácii zníženia progresie existujúcej diabetickej retinopatie. V štúdii FIELD bolo u pacientov liečených fenofibrátom riziko prvých netraumatických amputácií dolných končatín znížené o 36% a u nízkych amputácií bez známeho makrovaskulárneho postihnutia bolo riziko znížené o 47% (13). Vzhľadom na a priori veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko u diabetikov s diabetickým ochorením obličiek, je u týchto pacientov na dosiahnutie cieľových hladín LDL-C takmer vždy nutná hypolipidemická liečba. Vplyv statínov na obličkové funkcie u diabetikov sledovalo viacero štúdií, avšak výsledky znova nie sú konzistentné. V observačnej štúdii v rámci Dánskeho pacientskeho registra nebola liečba statínom spojená s ovplyvnením rizika diabetickej nefropatie(14).

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia


júl-august/2020

strana 12

Záver

Diabetes mellitus (DM) je spojený so zvýšeným rizikom rozvoja mikro a makrovaskulárnych komplikácií. Jedným z faktorov, ktoré sa môžu podieľať na vzniku a progresii nielen makrovaskulárneho, ale aj mikrovaskulárneho postihnutia je aj dyslipidémia. Vplyv hypolipidemickej liečby na kardiovaskulárne riziko je všeobecne známy, jej vplyv na ovplyvnenie mikrovaskulárneho rizika tak jednoznačný nie je. Efekt liečby statínmi na toto riziko je aj vzhľadom na nedostatok dát z veľkých klinických štúdií nejasný, naopak sledovania z veľkých fenofibrátových klinických štúdií priniesli povbudzujúce dáta ohľadom možného ovplyvnenia diabetických mikrovaskulárnych komplikácií. (Literatúra na vyžiadanie u autora).

Tabuľ ka 1 – Kategórie rizika u pacientov s DM (upravené podľa 3).

Veľmi vysoké riziko

Pacienti s DM a preukázaným KVO alebo iným poškodením cieľového orgánu alebo prítomnosťou najmenej 3 hlavných rizikových faktorov* alebo skoro vzniknutý DM 1. typu s dobou trvania >20 rokov

Vysoké riziko

Pacienti s DM bez orgánového poškodenia, s dobou trvania DM ≥10 rokov alebo s ďalším rizikovým faktorom

Stredné riziko

Mladí pacienti (s DM 1. typu do veku <35 rokov; DM 2. typu do veku <50 rokov) s trvaním diabetu <10 rokov, bez ďalších rizikových faktorov

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

*Vek, artériová hypertenzia, dyslipidémia, fajčenie, obezita

Obrázok 1 – Kardiovaskulárne riziko a DM (upravené podľa 3). Počet prípadov

HR (95% Cl)

I2 (95% Cl)

26 505

2.00 (1.83–2.19)

64 (54–71)

Koronárne úmrtia

11 556

2.31 (2.05–2.60)

41 (24–54)

Nefatálny IM

14 741

1.82 (1.64–2.03)

37 (19–51)

Ischemická NCMP

3 799

2.27 (1.95–2.65)

1 (0–20)

Hemoragická NCMP

1 183

1.56 (1.19–2.05)

0 (0–26)

Neklasifikovaná NCMP

4 973

1.84 (1.59–2.13)

33 (12–48)

Iné vaskulárne úmrtia

3 826

1.73 (1.51–1.98)

0 (0–26)

1

2

4

LN20061

Koronárna choroba srdca

Profesor Ján Vilček sa narodil v Bratislave 17. júna 1933. Počas 2. svetovej vojny musel s rodičmi utiecť z Prievidze, kde jeho matka pracovala ako očná lekárka a ukrývať sa u rodiny v Nitrianskom Rudne. Viacerí členovia Vilčekovie rodiny bohužiaľ holokaust neprežili, medzi nimi aj jeho stará mama.

P

o vojne zostali Vilčekovci na Slovensku a usadili sa v Bratislave, kde Janko vyštudoval na Lekárskej fakulte Komenského Univerzity. Po skončení štúdií začal pracovať na Virologickom ústave v tom čase ešte Československej akadémie vied. Úspešný štart jeho vedeckej kariéry aj kariéry jeho manželky Marice, ktorá sa venovala najmä histórii stredovekého umenia, urýchlili rozhodnutie manželov Vilčekovcov emigrovať na jeseň v roku 1964 do USA. Doktorovi Vilčekovi bolo ponúknuté zamestnanie na New York University a jeho maželke Mari-

infoservis

ci v Metropolitan Museum of Art of NYC, kde napriek penzijnému veku pracujú dodnes. Keď sa doktora Vilčeka raz jedna novinárka spýtala, čo ho viedlo k rozhodnutiu stať sa vedcom odpovedal: „Na začiatku štúdia medicíny som ešte nemal jasnú predstavu, aký odbor si zvolím. Ale už v druhom ročníku sa mi naskytla príležitosť zúčastniť sa študentskej vedeckej práce. Prihlásil som sa na jeden projekt, ktorý sa uskutočnil v Ústave mikrobiológie LF UK v Bratislave. Týkal sa štúdia rezistencie stafylokokových baktérií na penicilín. Slovo penicilín malo

Foto: archív

Pár riadkov o pánovi profesorovi Jánovi Vilcekovi ˇ

vtedy magický zvuk. Tento projekt ma veľmi zaujal – nielen laboratórna práca, ale ešte viac tá intelektuálna aktivita s ňou spojená. Po niekoľkých týždňoch som dospel k rozhodnutiu, že veda a laboratórny výskum je to, čo ma skutočne zaujíma a čomu by som sa chcel vo svojom živote venovať.“ Profesor Ján Vilček počas veľmi úspešnej kariéry vedca a vysokoškolského profesora získal veľa ocenení ako uznávaná medzinárodná autorita v oblasti nového účinného lieku Remicad, ktorý sa vo svete používa pri terapii Crohnovej choroby, psoriázy

a reumatických ochorení. V roku 2005 svoj podiel z predaja lieku Remicad venoval NYU School of Medicine – suma presahuje 100 miliónov dolárov. Tento dar patrí medzi najväčšie dary univerzitám v USA, určený na ďalší výskum a vzdelávanie. A určite patrí aj medzi najväčšie dary aké boli kedykoľvek doposiaľ jednotlivcom odovzdané vedecko-vzdelávacím inštitúciám. V roku 2000 manželia Vilčekovci založili nadáciu “The Vilcek Foundation”, ktorá každý rok oceňuje vedcov a umelcov, ktorí sa prisťahovali do USA a významným spôsobom prispeli k rozvoju vedy a umenia. V roku 2012 bol professor Vilček v USA ocenený medailou “National Medal of Technology and Innovation” za prácu na interferónoch. Táto cena je najvyššie možné ocenenie, aké možno v USA v tejto oblasti dosiahnuť. Cenu mu do rúk priamo odovzdal prezident USA Barak Obama. Vo svojom vedeckom živote som často s profesorom Vilčekom spolupracoval a stretával sa s Vil-

čekovcami, či už to bolo v USA, na rôznych vedeckých kongresoch a poradách v zahraničí aj doma bez ohľadu na to, že režimovým súdruhom sa to v čase ich vládnutia moc nepáčilo a niekedy som musel za to aj pykať. Vedel som však, že mám aj priateľov, predovšetkým v zahraničí, ktorí ma v čase kríz podržali a oceňovali moje konanie a postoje. Boli to najmä oni, ktorí mi ponúkali zamestnanie, povzbudzovali ma a morálne podržali, keď som napríklad počas skoro dvoch rokov po návrate domov nemohol získať zamestnanie a to ani pri výrobe destilovanej vody v Imune Šarišské Michaľany. V júni tohto roku sa pán profesor Ján Vilček, MD., PhD. dožíva 87 rokov. K tomuto jubileu mu aj týmto spôsobom srdečne gratulujem a prajem veľa dobrého zdravia, lásky, tvorivých síl, spokojnosti a ďalších životných úspechov. Janko: Živio, živio, živio! A príďte sa čoskoro opäť pozrieť do svojho rodného kraja, radi vás tu oboch privítame. MUDr. Daniel Stanček, DrSc.

Unikátny prístroj pomôže slovenským pacientom s cystickou fibrózou Liečba pacientov s cystickou fibrózou (CF) je u nás napriek obrovskému vedeckému pokroku stále symptomatická pankreatickými enzýmami, mukolytikami, vysokokalorickou výživou či respiračnou fyzioterapiou. Pacienti dosiaľ nemajú skúsenosti so žiadnou inovatívnou liečbou, ktorá je na trhu od roku

2012. CF Asociácia zakúpila vďaka spolufinancovaniu Nadácie ČSOB a projektu cezhraničnej spolupráce s Ukrajinou ENI CBC HUSKROUA: SK UA CF CARE prístroj SIMEOX s najnovšou technológiou na odhlieňovanie dýchacích ciest pre každodennú celoživotnú respiračnú fyzioterapiu pacientov s CF a dlhodobo

ho zapožičala do CF Centra Kliniky pneumológie a ftizeológie UNLP v Košiciach, kde sa lieči 23 dospelých pacientov z východoslovenského regiónu. Ako uviedol zástupca prednostu MUDr. Peter Skyba, jedným zo základných pilierov komplexnej liečby u pacientov s cystickou fibrózou je dosiahnutie čo možno

najefektívnejší klírens dolných ciest dýchacích. Prístroj SIMEOX na báze novátorskej fyzikálnej technológie umožňuje účinne mobilizovať sekréty z dolných dýchacích ciest, uľahčuje vykašliavanie, čím vo významnej miere napomáha k ich očiste, a tým predstavuje významný prínos v liečbe pacientov.

Na Slovensku je registrovaných 336 CF detí a dospelých, na Ukrajine cca 800, ale je veľmi pravdepodobné, že ich počet je oveľa vyšší. U nás starostlivosť CF pacientom poskytuje 6 zdravotníckych zariadení, v ktorých sú centrá nenapĺňajúce všetky kritériá odporúčané európskymi -jpsštandardmi.


júl-august/2020

strana 13

Produkovanie odpadov je bežným sprievodným javom pri výkone mnohých činností. Výnimkou nie sú ani samotné ambulancie, ktoré pri svojej každodennej činnosti okrem bežných odpadov produkujú aj také odpady, ktoré sú zo zákona kvalifikované ako nebezpečné. Z tohto dôvodu je potrebné, aby ambulancie poznali povinnosti súvisiace s nakladaním s odpadmi a aplikovali ich pri výkone svojej každodennej činnosti.

Č

o zákon rozumie pod pojmami odpad, nebezpečný odpad, aké povinnosti sú s tým spojené a aké sankcie hrozia za porušenie týchto povinností si priblížime v nasledujúcich riadkoch. Z pohľadu ambulancie poskytujúcej zdravotnú starostlivosť povinnosti súvisiace s odpadmi určite nepatria do tej kategórie, ktorú by bolo možné opomenúť. Ambulancia pri výkone svojej každodennej činnosti okrem bežného odpadu produkuje aj odpad kvalifikovaný zákonom ako nebezpečný odpad. Politika nakladania s odpadmi je prísne regulovaná zákonmi, ktoré stanovujú príslušným subjektom rôzne povinnosti. Z tohto dôvodu, každá ambulancia by sa mala snažiť získať aspoň približnú orientáciu v tejto problematike a vyvarovať sa tak riziku uloženia prípadnej sankcie. Taktiež je potrebné, aby ambulancie v rámci výkonu svojej každodennej činnosti si osvojili pravidlá súvisiace s nakladaním s odpadmi, ktoré si rozoberieme nižšie.

POVINNOSTI AMBULANCIE PRI NAKLADANÍ S ODPADMI Ustanovenia zákona o odpadoch ukladajú základný rozsah povinností pre každého pôvodcu odpadov, ktorým je ambulancia, a to v nasledovnom rozsahu: - správne zaradiť odpad alebo za-

LN20056

INZERCIA

bezpečiť správnosť zaradenia odpadu podľa Katalógu odpadov, - zhromažďovať odpady vytriedené podľa druhov odpadov, - zhromažďovať oddelene nebezpečné odpady podľa ich druhov, označovať ich určeným spôsobom, - odovzdať odpady len osobe oprávnenej nakladať s odpadmi, - viesť a uchovávať evidenciu o druhoch a množstve odpadov a o nakladaní s nimi (v písomnej alebo elektronickej podobe), - ohlasovať údaje z evidencie príslušnému orgánu štátnej správy odpadového hospodárstva a uchovávať ohlásené údaje. ROZDELENIE ODPADOV Za bežný odpad, ktorý vzniká v ambulancii a nie je nebezpečným odpadom pokladáme: - ostré predmety (napríklad injekčné ihly, skalpely, ostatné ostré lekárske nástroje a pod.), - časti a orgány tiel vrátane krvných vreciek a krvných konzerv, okrem tých, ktorých zber a zneškodňovanie podlieha osobitným požiadavkám z hľadiska prevencie, - odpady, ktorých zber a zneškodňovanie nepodliehajú osobitným požiadavkám z hľadiska prevencie nákazy, napríklad obväzy, sadrové odtlačky a obväzy, posteľná bielizeň, jednorázové odevy a plienky,

Foto: archív

Povinnosti ambulancie súvisiace s odpadmi - chemikálie, ktoré neobsahujú nebezpečné látky, - liečivá, okrem cytotoxických liečiv a cytostatistických liečiv. S odpadom, ktorý tvoria odňaté časti orgánov a tela pacienta, musí ambulancia nakladať ako s nebezpečným odpadom. NEBEZPEČNÝ ODPAD Nebezpečným odpadom je odpad, ktorý je špecifikovaný v prílohe č.1 vyhlášky Ministerstva životného prostredia, ktorou sa ustanovuje Katalóg odpadov. Za nebezpečný odpad, ktorý vzniká v prostredí ambulancie pokladáme: - odpady, ktorých zber a zneškodňovanie podliehajú osobitným požiadavkám z hľadiska prevencie nákazy, - chemikálie pozostávajúce z nebezpečných látok alebo obsahujúce nebezpečné látky, - cytotoxické a cytostatické liečivá, - amalgámový odpad z dentálnej starostlivosti. Držitelia povolenia na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti v prípade nebezpečného odpadu nemusia žiadať o súhlas na nakladanie s nebezpečným odpadom, pokiaľ nenakladajú s väčším množstvom odpadu ako je 1 tona ročne. V prípade nebezpečných odpadov je zakázané riedenie a zmiešavanie: - jednotlivých druhov nebezpečných odpadov navzájom, - s inými odpadmi, ktoré nie sú nebezpečné, - s látkami alebo materiálmi, ktoré nie sú odpadom. Zákonnou povinnosťou, ktorú by mali ambulancie taktiež ovládať je, že nebezpečný odpad sa ukladá do oddelených, uzatvárateľných, nepriepustných a mechanicky odolných, podľa možnosti spáliteľných nádob alebo do uzatvárateľných plastových vakov na jednorazové použitie. Ostrý odpad, pri ktorom hrozí riziko poranenia, sa ukladá do spáliteľ-

BIOLOGICKÉ RIZIKO

ných hrubostenných nepriepustných obalov. Povinnosti viažuce sa k nakladaniu s nebezpečnými odpadmi sa vzťahujú na nakladanie s odpadmi, ktoré obsahujú jednu alebo viac nebezpečných látok a spĺňajú aspoň jedno kritérium na posudzovanie nebezpečných vlastností podľa Katalógu odpadov. ĎALŠIE POŽIADAVKY NA MANIPULÁCIU S ODPADMI V AMBULANCIÁCH Ambulancia musí zabezpečiť, aby odpad bol z pracoviska zariadenia zbieraný denne a oddelene. Zaobchádzanie s odpadom zo zdravotnej starostlivosti si vyžaduje určitý špeciálny prístup. Odpad, ktorý môže byť nebezpečný, respektíve kontaminovaný musí byť zbieraný v špeciálnych nádobách alebo kontajneroch so špeciálnym režimom. V ambulancii musí byť zabezpečený oddelený zber nebezpečného odpadu a ostatného odpadu. Použité ostré pomôcky sa odkladajú do špeciálnych nepriepustných, trvale uzatvárateľných obalov so stenami odolnými proti prepichnutiu. Odpadové nádoby na biologicky kontaminovaný odpad musia byť náležite označené

a uzamykateľné alebo umiestnené v uzamykateľnom skladovacom priestore. Triedenie zhromaždeného odpadu musí ambulancia zabezpečiť tak, aby nedochádzalo k jeho zneužitiu, odcudzeniu, aby k nemu nemali prístup nepovolané osoby, zvieratá a hmyz. To, akým spôsobom bude táto podmienka zabezpečená je na samotnej ambulancii. S odpadom je taktiež nutné v ambulancii zaobchádzať tak, aby neprišlo k porušeniu jeho obalu. SANKCIA ZA PORUŠENIE ZÁKONNÝCH POVINNOSTÍ V OBLASTI ODPADOV V podmienkach Slovenskej republiky je problematika odpadov výrazným spôsobom regulovaná. Táto skutočnosť so sebou prináša samozrejme zvýšenú administratívnu záťaž aj pre také subjekty, akými sú ambulancie. Venovať pozornosť tejto problematike je potrebné aj z pohľadu, že príslušné, kontrolné orgány (napríklad Okresný úrad v sídle kraja) môžu v prípade porušenia niektorých povinností uložiť subjektom pokutu vo výške od 500 eur do 120 000 eur, v špecifických prípadoch až do výšky 250 000 eur.

Mgr. Ján Pavlík

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.


júl-august/2020

strana 14

Po deviatich rokoch od operácie Pred dvanástimi rokmi pribudla do rodiny Miškových dcérka Laura. Hravé dievčatko vnieslo do domu oživenie. Keď mala tri roky, všimli si rodičia, že sa jej vždy večer rozšírila zrenička na jednom očku a jej čierna farba sa zmenila na bielu.

Metóda profesora Abramsona V Laurinom prípade nádor vypĺňal takmer celý sklovec, čo vylučovalo použitie spomínaných metód. Magnetická rezonancia však ukázala, že očný nerv nie je postihnutý. Práve tu sa dala využiť metóda amerického profesora Davida Abramsona, s ktorým sa profesor Gerinec stretol na svetovom sympóziu. Princíp metódy tzv. intraarteriálnej chemoterapie spočíval v zavedení katétra cez stehnovú tepnu cez tepenný systém aorty až k počiatku očnej tepny (arteria ophthalmica), ktorá odbočuje z vnútornej krkavice (karotídy) a smeruje do oka. Po najdení začiatku tejto tepny sa môže podať injekčne cez katéter chemoterapeutikum (melfalan), ktoré smeruje do oblasti oka, naj-

mä do sietnice, a deštruuje nádor. Je to posledná možnosť záchrany očného bulbu pred jeho odstránením Tri až šesť dávok cytostatika zničilo nádor u viacerých pacientov prof. Abramsona a dokonca sa podarilo zachrániť aj zbytok videnia. Po viacerých konzultáciách s prof. Abramsonom sme sa odhodlali na túto inovatívnu liečbu. V detskej nemocnici nemali špecialistu, ktorý by dokázal do očnej tepienky s priemerom ani nie pol milimetra zaviesť katéter. Profesor Gerinec v priebehu dvoch dní zorganizoval všetko, čo bolo treba. Oslovil intervenčného rádiológa Ivana Vuleva, ktorý vtedy pôsobil v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb, ktorý v tom čase viedol Oddelenie diagnostickej a intervenčnej rádiológie. Tím primára Vuleva zložitú operáciu zvládol a detská onkologička MUDr. Kristína Husáková mohla vstreknúť do oka potrebnú dávku lieku. Kým prvý zákrok trval tri hodiny, druhý skrátil primár Vulev na polovicu. Pred treťou chemoterapiou z bielej hmoty tumoru ostali len odumierajúce ostrovčeky. Lekári sa rozhodli pre štvrtý

FOTO: autor

čná lekárka v Žiari nad Hronom ich poslala do Banskej Bystrice, kde skonštatovali retinoblastóm v pokročilom štádiu. Pri takejto diagnóze pacientovi vybrali oko. Banskobystrickí oftalmológovia vedeli, že profesor Anton Gerinec na Klinike detskej oftalmológie Detskej fakultnej nemocnice v Bratislave zavádza novú liečebnú metódu. Lauriným rodičom svitla určitá nádej. Všetko sa udialo v priebehu troch dní. V pondelok boli v Banskej Bystrici. V utorok v Bratislave. Profesor Gerinec im vysvetlil, že sa nádor z oka nedá vyoperovať. Možno ho iba zneškodniť. Na to je viacero technológií. Spočiatku ho ožarovali z diaľky, neskôr pribudla chemoterapeutická liečba a podmrazovanie. V ľahších prípadoch laserovým lúčom spálili tkanivá okolo nádoru, čím znemožnili jeho výživu. Nádor sa zmení na jazvu, ktorá prestane ohrozovať život. Potom je tu ešte termoterapia, keď nádor zničia teplom, alebo brachyterapia, keď ho ožiaria izotopom ruténiom 106. Po každej liečbe je však nutné pridať celkovú chemoterapiu, aby pozabíjali zblúdilé rakovinové bunky.

Laura s najúspešnejším slovenským plochodrážnikom a majstrom Európy v roku 2013 Martinom Vaculíkom.

zákrok. Pri ňom zistili, že sa priesvit očnej tepny zmenšil. Oko už nepotrebovalo toľko výživy, koľko si predtým uzurpoval rastúci nádor. Onkológovia pridali tri poistné chemoterapie do lakťovej vény, po ktorých nádor začiatkom roka vypĺňajúci celú sklovcovú dutinu, celkom zmizol. Oko síce ostalo nefunkčné, ale je vlastné, na bežný pohľad nerozoznateľné od zdravého oka. Návrat do života Rodičia chodievali s Laurou na kontroly každé tri týždne, neskôr raz za štvrťrok a teraz každého polroka. Laura si z operácie veľa nepamätá. Matne si spomína na

sedenie v čakárňach, na učiteľku Janku, ktorá sa s deťmi chodila hrávať a veľa sa s nimi rozprávala. Ako troj-štvorročná absolvovala viacero pobytov v nemocnici. Po chemoterapiách strávila veľa času na izolačke. Ani doma v tom období nemohla ísť medzi deti. Keď sa jej imunitná kalvária skončila, otec ju vzal na ruky a vyniesol do záhrady, kde nádherne kvitli jablone. Odrazu z nej vyhŕklo: „Jaj, slniečko svieti, ale je tu krásne.” Rodičia precitli. Štvorročná Laura im objasnila, čo je v živote najcennejšie a najdôležitejšie. Otec spomína: „Od tej chvíle som sa prestal naháňať za podnikaním

a začal som sa viac venovať rodine.” Malá Laura vedela určiť tie správne hodnoty života. Otec začal chodievať na dvojtýždňovky do Nemecka. S rodinou bol v stálom spojení cez skype a malá Laura začala vyťukávať do počítača prvé slová. Do školy sa tešila. Ako prváčka plynule čítala, čo milo prekvapilo učiteľku a spolužiaci, ktorí sa iba učili poznávať písmená, jej nadšene zatlieskali. Keď mala Laura štyri roky, zobrala ju matka do Žarnovice na preteky motocyklov na plochej dráhe. Odvtedy nevynechajú ani jeden plochodrážnický míting. Aby mohla fandiť svojim pretekárom, cestujú aj do zahra-

S profesorom a rodičmi u invazívneho radiológa Ivana Vuleva na jeho pracovisku v CINRE.

Ďakujeme tímu lekárov okolo doktora Gerinca, Vuleva a p. Husákovej, že rýchlymi a vysoko odbornými liečebnými postupmi a zákrokmi zachránili našej Laure nielen očko, ale aj život. Braňo a Adriana Miškoví

FOTO: autor autor FOTO:

O


júl-august/2020

strana 15

Pred deviatimi rokmi na operačnom stole primára Vuleva.

ničia. Chystali sa na preteky do Slovinska a Poľska, v čom im zabránili protikoronové opatrenia.

FOTO: autor

FOTO: autor

Úspešná žiačka Ako dvanásťročná končí šiestu triedu. V škole patrí medzi najlepších žiakov. Na vysvedčení nosí

domov jednotky. Najradšej má geografiu, fyziku a angličtinu. Počas cirkusu okolo koronavírusu boli školy zatvorené. Vyučovanie prebiehalo naživo, cez internet. Ešte aj pri fyzike učiteľka napísala, čo si majú pripraviť a pokusy si doma robili sami. Laura si sama od seba

Laura pri potulkách v prírode.

porobila úlohy, ešte stihla doučiť spolužiakov, ak ju o to požiadali. Posťažovala sa, že jej chýbajú hodiny telocviku, na ktorých hrávajú futbal. Len chalani sa niekedy hnevajú, keď dá gól. Zato doma s hrdosťou hlási, koľko ich dala. Laura žije plnohodnotným životom. Pred televíziou uprednostňuje knihy a šport. Teší sa na chvíle, keď sa s rodičmi alebo so sestrou vyvezú na bicykloch do prírody. Rada fotografuje. Fascinujú ju západ a východ slnka, či prieniky svetla medzi stromami. Snaží sa aj o umelecké zábery. Pri kontrole u profesora Gerinca, ktorú museli odložiť kvôli epidémii, sa pochválila, že má z piatich predmetov jednotky a z ostatných, tak ako všetci poznámku, že predmet absolvovala. Spolu sme navštívili rádiologické pracovisko doktora Ivana Vuleva v CINRE. Laura sa priznala, že by chcela raz študovať medicínu, aby mohla, tak ako pomohli jej, pomáhať ďalším. Peter Valo Spisovateľ, publicista

Prof. MUDr. Anton Gerinec, PhD. (*1.5.1947 Malženice) Po skončení Lekárskej fakulty v roku 1971 pracoval na Očnej klinike FN v Bratislave, kde sa habilitoval na docenta oftalmológie v roku 1987. Postupne vytvoril subšpecializáciu detskú oftalmológiu, ktorá na Slovensku neexistovala. V roku 1991 vybudoval Kliniku detskej oftalmológie v novej budove DFNsP na Kramároch a bol jej prednostom do roku 2018. V rámci svojej profesie napísal do tristo odborných publikácií, štyri samostatné monografie a je spoluautorom ďalších 11 monografií. Spolu s docentom Vladimírom Ferákom má hlavný podiel na originálnej identifikácii génu vrodeného glaukómu a objavení možnosti prevencie tohto ochorenia. V roku 1998 získal profesúru z oftalmológie. Je garantom špecializačného štúdia a členom odborovej komisie pre vedecké hodnosti na LF UK, ktorú viedol do roku 2018.

Pán profesor Gerinec, v akom stave ste prijali pacientku? Pacientka bola vo veľmi pokročilom stave retinoblastómu, ktorý deštruoval sietnicu a vypĺňal takmer celý obsah dutiny sklovca. Našťastie nebolo ochorenie rozšírené mimo očného bulbu. Takýto klinický stav ochorenia bol dovtedy pred zavedením tu popisovanej novej metódy liečby vždy indikovaný na enukleáciu (vybratie celého bulbu).

Aké boli možnosti pri liečbe retinoblastómu predtým? Existuje viacero metód liečby, ktoré sú aplikované a podľa klinického stavu majú stanovený protokol liečby. Naše lokálne možnosti zahŕňajú laserovú koaguláciu tumoru, kryoterapiu, aplikáciu rádioaktívneho žiariča Ruténia 106, transpupilárnu termoterapiu, lokálne podanie cytostatík do sklovca. Posledná možnosť je odstránenie očného bulbu, čo pri zavedenej novej metóde intrarteriálnej che-

Ako vyzeral priebeh operácie, pán doktor Vulev? - Je to neurointervenčný výkon, ktorý spočíva v mikrokatetrizácii, teda zavedení mikrokatétra zo stehennej tepny, postupne cez aortu, krčnicu – karotickú tepnu, až do oftalmickej tepny, teda tepničky zásobujúcej oko. Cez tento mikrokatéter je potom možné veľmi cielene, selektívne, podať koncentrovanú chemoterapiu prakticky priamo do tumoru. Tým pádom maximalizovať efekt chemoterapie a minimalizovať jej vedľajšie nežiaduce účinky pri systémovom, teda necielenom podávaní. V čom bola iná proti doterajším zákrokom? Aké úskalia ste pri nej museli prekonať? - Operácia bola iná v tom, že sa vykonáva pri diagnóze retinoblastómu takmer výhradne u veľmi malých detičiek, ktoré majú oftalmickú tepničku v mozgu veľmi

tenkú. Intervenčný rádiológ je limitovaný množstvom kontrastnej látky, ktorú môže dieťatku podať a výkon je z dôvodu maximálnej bezpečnosti často veľmi zdĺhavý a zväčša pre anatomické pomery technicky obtiažny. Vykonáva sa samozrejme v celkovej anestéze. Medzitým ste s profesorom Gerincom riešili viacero takýchto prípadov. Mohli by ste spomenúť niektoré z nich? - Je to úžasná operácia, lebo okrem toho že zachráni život dieťatku, dokáže mu zachrániť aj zrak v postihnutom očku. Vieme, že alternatívou tu predtým bola len včasná enukleácia, teda chirurgické odstránenie očka dieťaťa. Spomínam si na malú pacientku, ktorá mala zriedkavo retinoblastómom postihnuté obe očká. Zmenilo sa od Laurinej operácie technické vybavenie či operačný postup? - Takáto intervenčná medicína,

moterapie sa podstatne redukovalo. Na onkologickom oddelení sa praktizuje štandardná systémová chemoterapia. Kde ste sa zoznámili s metódou profesora Abramsona a prečo ste sa rozhodli pre toto riešenie? Prof. Abramson je šéfom Cancer Institute v New Yorku. Dozvedel som sa o tejto metóde z literatúry a pre jej nové reálne možnosti v záchrane tumorom postihnutého oka som o nej intenzívne

FOTO: autor

FOTO: autor

Cesta k pozoruhodnej operácii uvažoval. Moderné ciele oftalmoonkológie sú vyliečiť chorobu, ale zachovať vlastné oko. Dovtedy sa odstránenie oka pri veľmi pokročilom retinoblastóme často vykonávalo a tu svitla nová nádej. Hlavný problém bol nájsť špičkového intervenčného rádiológa schopného katetrizácie očnej tepny (arteria ophthalmica), a to sa podarilo v osobe primára Vuleva. Tesne pred zavedením tejto liečby v roku 2010 som intenzívne komunikoval s profesorom Abramsonom a prebrali sme všetky detaily postupu. Ako pokračuje spolupráca s Ivanom Vulevom? Koľko prípadov ste spolu vyriešili a s akým výsledkom? Spolupráca s primárom Vulevom bola vzorom interdisciplinárnej spolupráce. Pán primár má hlbokú ľudskú dimenziu a špičkovú fundovanosť v odbore, čo prispievalo k našej úspešnej spolupráci, Tvorili sme vlastne tím intervenčný rádiológ + onkológ + oftal-

mológ a v tejto zostave sme liečili asi sedem pacientov. Niektorí pacienti boli vo veľmi pokročilom stave a vždy sa nepodarilo predísť enukleácii oka, avšak k rozšíreniu procesu a záchrane života vždy. Spolupráca s primárom Vulevom pokračuje i na jeho novom pracovisku. Ako včasne diagnostikovať retinoblastóm u malých detí? Asi 40% retinoblastómov je dedičných so známou mutáciou Rb1 génu. Pri výskyte v rodine sa dajú deti zachytiť veľmi zavčasu (niekedy od 2. mesiaca života) a veľmi úspešne liečiť. Na tieto tumory robíme skríning. Nededičné tumory sa prejavujú až neskôr (po 2. roku) a môže si ich všimnúť rodič vznikom škúlenia alebo zvláštnym žltavým svitom zrenice. Zvyčajne sa objavia v pokročilejšom štádiu. Včasnému jednostrannému škúleniu detí treba venovať pozornosť, nakoľko, síce zriedka, sa za ním môže skrývať malígna choroba.

MUDr. Ivan Vulev, PhD., MPH., FCIRSE (*14.9.1971 Šaľa) Na jeseň v roku 2017 spolu s tímom kolegov založil novú špecializovanú nemocnicu CINRE (Centrum intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby) v Bratislave. Odvtedy v nej pôsobí ako výkonný a medicínsky riaditeľ. Nemocnica sa špecializuje na miniinvazívnu liečbu kardiovaskulárnych a neurovaskulárnych ochorení a ako jediná na Slovensku vykonáva v celej šírke portfólia miniinvazívnu liečbu akútnych kardiovaskulárnych a neurovaskulárnych príhod v nepretržitom režime 24/7. Od svojho nástupu na pozíciu sekundárneho lekára po ukončení vysokoškolského štúdia v roku 1996 sa venuje novej subšpecializácii v rádiológii - intervenčnej rádiológii. V roku 2007 sa stal primárom a neskôr založil prvé oddelenie a Kliniku diagnostickej a intervenčnej rádiológie na Slovensku. Zároveň pôsobil 10 rokov ako hlavný odborník MZ SR pre odbor rádiológia. Je spoluzakladateľom Slovenskej spoločnosti kardiovaskulárnej a intervenčnej rádiológie pri Slovenskej lekárskej spoločnosti (SKVIR SLS) a školení v Certifikovanej pracovnej činnosti v Intervenčnej rádiológii, na pôde Slovenskej zdravotníckej univerzity (SZU) v Bratislave. Prednáškami alebo priamymi prenosmi z operačných sál sa zúčastňuje najvýznamnejších svetových podujatí organizovaných na poli intervenčnej rádiológie a endovaskulárnej liečby. Aktuálne raz ročne organizuje CINRE Kardio-LIVE kongres so živými prenosmi z operačných sál. V nemocnici CINRE sa už školili v endovaskulárnej liečbe zahraniční špecialisti z 15 krajín vo svete. Predsedal a moderoval odborný program na Európskom rádiologickom kongrese (ECR) a operoval v priamom prenose aj na najväčšom endovaskulárnom kongrese v Južnej Amerike, v brazílskom Sao Paulo v roku 2005. Je autorom množstva prednášok a publikácií v domácej a zahraničnej odbornej literatúre. Je tiež držiteľom rôznych ocenení, ako je Krištáľové krídlo alebo Zlatý Biatec.

ktorú vykonávame, sa mení veľmi dynamicky v čase. Nové technológie nám zjemňujú mikroinštrumentárium s ktorým pracujeme – to sú mikrovodiče a mikrokatétre,

s ktorými to dnes ide zase o kus rýchlejšie a bezpečnejšie. Zásadne sa ale menia aj naše zobrazovacie možnosti, pomocou ktorých operáciu navigujeme – máme

dnes kvalitnejšie röntgeny, tým pádom presnejší a kvalitnejší obraz, čo nám tiež výrazne pomáha skrátiť trvanie výkonu a robiť ho bezpečnejšie.


júl-august/2020

strana 16

Vel ká letná krížovka ’

Jeden lekár oslavoval sto rokov. Pýtali sa ho, čím to je, že sa dožil tak vysokého veku. Doktor sa zamyslel a povedal: ... Adla, AGK, aira, Akl

veru (hovor.)

príslušník germánskeho kmeňa

zobrazuj farbami

krmivo

priateľ Amila

amara, Anas, apalačí

často niekde spali

naplň nákladom

odkosia (zried.)

úskok (kniž.)

mužské meno

pripravovalo osnovu

malá jama

balík (zastar.)

poplach (hovor.)

nepatrný

Arp, arum, Ase, Asola

liečiť prejavy choroby

osud

sedacia poloha tela

prístroje na meranie prúdu

Daneš, Ebel, ecarit

husie mláďa

striktne vymedzili

oblečenie epocha jury

nebľabotal (expr.) hory

popolavosť ženské meno

austrálsky pštrosovitý vták miesta blaženosti (expr.)

horská kaukazská osada inštinkt preži

ploché plavidlo

znova

zotínali

sníval (kniž.) jestvujeme

vzorec nitridu uránu horal z poľskej strany Tatier

opracúval dlátom básnik (kniž.)

spájajú uzlom lebka (zastar.) nádhera (kniž.)

ustanovená voľbou

bývalý japonský plavec

banský drevený chodník

obyvateľ starovekej Ilýrie

okrúhla ploská fľaša

talianske mesto

obradné oblečenia (kniž.)

druh polodrahokamu

poľská rieka

skr. Akad. múzických umení

nádcha, po česky

liečivá rastlina

dupe pri tanci (expr.)

oľutoval

rozmnožovací stroj

stúpenec stoicizmu

kód arabčiny patriaci Emkovi

český geograf

príbytky

idant

ochorenie kĺbov

badká (nár.)

pletiem (hovor.)

šliapnuť časť celku vydávalo zvuk iá

trieda latinský názov Polárky

pestovaná záhrada tu máte

bod pri hre v karty druh vína

prázdno úžas (bás.)

3 avión, po česky základná číslovka

hrubé povrazy pravičiarsky jednotka elektr. odporu odopnuté

tón A zvýšený o poltón

miesto (kniž.)

vokalizovaná predložka odmotaj

ohorok cigarety vypustenia

znášalo trest stará česká minca držať (expr.) zhotovujem látku odroda nikelínu belgické mesto

abakus ruská rieka vyhynutý kočovník epocha kriedy

starý hudobný nástroj smilne dusíkatá zlúčenina štvorček

otvor do pece aktá, po česky

ruské mesto triem (kniž.) taktiež Rachmaninovova opera

odfotografujú

kenská rieka skupinová číslovka

časti hrncov nebuchotali

prináležiaci Ditke zlá vec

venujem krt (zool.)

značka astátu neodborníci

pozýva (kniž.) vyraďoval spisy

6 povala (nár.) psychická záťaž

kazašské mesto

premýšľam (expr.)

Mohamedov druh zvyky (zastar.)

tím hviezda v súhvezdí Orla ženské meno súvisiaca s altom

zariadenia na chov včiel

kyprím pluhom vojenský pochod nemecké mesto nevyvárajme

časť úst vylaďovaná český spisovateľ zn. milipascala

tŕň, po česky zn. kórejských áut

plytšia kuchynská nádoba láskavo

zatykač francúzsky sochár

ryžový likérový nápoj

mexický gitarista pravý (hovor.)

odroda pšenice časť kravského vemena odtínaj

súčasť trlice žalobca (práv.)

citoslovce trúbenia

práchnivel týkajúca sa smeru

kráčalo

taký skratka taktickej rakety

kašovité mäsové jedlo

zvolanie na voly rozrušujú rýpaním nemecká rieka kartový tromf

značka objektívu tyrani (pren.)

citoslovce tíšenia police na misky

predložka

ruská dedina preddomie

nealkoholické pivo obidva slovenská obec osť (zried.)

bývalý poľský futbalista

prírodnej farby hnetie pestovatelia trampingu kastróly

veslový čln citoslovce odporu

španiel. mesto plače (poet.)

apriórny jazyk vykonávaj krst

5 palma areková starorímska cesta temnota

stredomorský ker

nástroj na kefovanie znoj

hlavný vchod dokonči jednotka žiarenia spievali (bás.)

márna, po česky tampón, po česky

týkajúca sa osi udobroval

vylievajú

výročný trh plot (nár.)

argentín. tenista gabonské mesto

obrábaný pozemok

tuná

kód Talianska

behúnik (zool.)

toto

plastická hmota pozrú sa (hovor.)

násyp cirkevný chválospev

riedka tkanina dolka, po česky

vlk z Knihy džungle

druh polyamidu náhrobná tabuľa

nepravé zlato zničená loď nem. skr. pesety lakťové kosti

chyba kopanec

bajkalský padavý vietor rozvalina

vajíčka určitý okruh ľudí

Kartáginci ľadovcový jazyk

zmizlo

skratka spojovacej dráhy

umelý jazyk vlaje (zried.) patriaci Emanovi

práve

nemlado omyl (kniž.) rybie vajíčko

ale čoby otec (zastar.)

česká rieka

orafám

krajiny obklad pomrvené suché rastliny

4 športové oblečenia apolit

citoslovce veselej nálady

libanonský básnik vyjavená meno herca Romančíka prepásal

žrde na vozoch

Suam, tef, Tekes, Teme, Tim

poškodila lámaním

citoslovce radosti

skratka rádiolokátora

ormig, ort, Reet, rem, rilsan

naznášaj

sánky

zábavné podniky časť sústruhu

končatina najvyšší kananejský boh

buduje

jazero, po rusky

malm, Níká, Nona, Orio

portlandský slinok

anglická rieka patriaci Lile

vrece polodrahokamy

áron (bot.) patriaci Ale

vyrobený z gumy

ertus, Isar, Ito, Laver

druh africkej trávy

súvisiaci s finále citoslovce výsmechu

1

ecru, Echem, ELOR

skratka sínusamplitúdy

drevený mažiar

väčší zväzok slamy zlúčenina telúru s vodíkom

odborník v tavení

skrútenie, po česky Judov syn

ruský prozaik neroztápaj

indonéz. mesto nepálené tehly

nevrazme

namáhavá cesta vztyčovalo chlpy citoslovce radosti mliečny nápoj

vojenský bufet tenzor, po česky softbal (hovor.) pripevni lepom

austrál. tenista chorvátske mesto

poriečia privádzajú bitie

ovos (bot.) značka dlaždíc

Havajec rímska bohyňa osudu

mastná hornina

ak by postupne uši viac kusov slovenská obec mužské meno

obilnina ovsienka (bot.)

chlapi solmizačná slabika

potrat jazyk

2 utlačil písm. gr. abecedy ruský cestovateľ

konštantínopolské ľudové povstanie

domácke meno Leopolda

hnedožltá farba

rímske číslo 3

severoamerický indiánsky jazyk

starozákonný veľkňaz

obviazali (nár.)

mestská časť Bratislavy

nemecká skratka Katalógu hviezd

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, szhk@szhk.sk

Ospravedlňujeme sa našim verným lúštiteľom za krížovku uverejnenú v čísle LN 6/2020. Ponúkame vám veľkú letnú krížovku za 12 hodnotných knižných cien.

Autor: D. Vojník

Správne znenie tajničky spolu s poštovou adresou posielajte na: redakcia@lekarskenoviny.sk