LEKÁRSKE NOVINY 4/2021

Page 1

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

K

strana 7

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

[ [ .Pokovidový syndróm z pohl’adu klinického imunológa

V boji so zlom treba 300 ’ vyskúšat všetko rokov

vakcinácie

na Slovensku

Nikto nie je doma prorokom. Kým svet o Prešovčanovi Jánovi Adamovi Raymanovi niečo predsa len vedel, na Slovensku bol takmer dve storočia zabudnutou osobnosťou. Pritom patril medzi špičkových lekárov a vedcov svojej doby. A mal by čo povedať aj dnes.

Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD.

strana 11

[ [ Informovaný súhlas týkajúci sa liecby neregistrovaným liekom

strana 4

Pokračovanie str. 6

Z Bratislavy do Michaloviec Profesor Hrušovský koncom minulého roka upozornil, že v súvislosti s opatreniami proti COVID-19 netreba zabúdať na preventívne opatrenia. Odporúčal zamerať sa na kontrolu hmotnosti a redukciu obezity, špeciálne sa sústrediť na pacientov so závažnými ochoreniami, ako je diabetes mellitus, vysoký krvný tlak a podobne.

[ [ Pneumokoková

vakcinácia v ére pandémie COVID-19

odborné Prílohy

Foto: www.freepik.com

eby mi niekto pred rokom povedal, že sa dokážeme ako spoločnosť rozhádať na elementárnych veciach týkajúcich sa prežitia, neveril by som mu. Keby mi niekto povedal, že budeme dookola celé mesiace riešiť, či niektoré lieky za každú cenu áno a iné za žiadnu cenu nie, povedal by som mu, že je to len výjav z nejakej zlomyseľnej dystópie. Keby mi niekto povedal, že dokážeme vyhodiť stovky miliónov eur za pokútne testovanie, ale nedokážeme čo len zlomok týchto peňazí investovať do kvalitnejších nemocníc a ambulancií, tak by som to bral ako čisté šialenstvo. Keby mi niekto povedal, že v čase pandémie dokážeme nakúpiť vakcíny, aby sme vzápätí počúvali mesiace o tom, prečo ich nepoužiť, tak by som sa uštipol do ruky, či sa mi to nesníva. Keby mi niekto povedal, že nedokážeme medicínskemu personálu dať adekvátne ohodnotenie ani v čase pandémie, tak by som sa vážne zamyslel, aké perspektívy má táto krajina. Keby mi niekto povedal, že necháme seniorov bez ochrany a liekov prežívať celé týždne a mesiace v úzkosti a strachu, tak by som si myslel, že je to len nejaký sadistický zámer nezdravej mysle. Keby mi niekto povedal, že o rok budeme mať o 12-tisíc viac mŕtvych kvôli pandémii a napriek tomu budeme svedkami nekonečných politických tancov, ktoré všetko len zhoršujú, začal by som uvažovať nad nekonečnou trpezlivosťou traumatizovanej spoločnosti. Keby mi niekto povedal, že len pre opatrenia, ktoré sú zamerané na zastavenie šírenia pandémie nám v podobe závažných chronických ochorení tiká časovaná bomba prípadov, ktoré lekárov zaplavia až o niekoľko mesiacov, zamyslel by som sa na tým, ako toto tsunami zastaviť, kým naberie silu. Keby mi niekto pred rokom povedal, kam sa dokážeme dopracovať, tak by som sa snažil, aby som si o rok nemusel klásť tieto otázky bez odpovedí. Panta rhei. Všetky šance sme premrhali, čas sme stratili a peniaze minuli. Racionálne riešenia prichádzajú až vtedy, keď sme už vyčerpali všetky ostatné možnosti. Dúfam.

ročník IV.

Priekopník očkovania Ján Adam Rayman

Foto: archív

SLOVO NA ÚVOD

apríl 2021

O

krem iného napísal: „Špičkoví odborníci neochránili žiaden preventívny či liečebný program zdravia, nevyužili svoje kombinačné schopnosti a inteligenciu použili na jedinú spomedzi tisícky chorôb, na ktoré Slováci zomierajú. Hlasy ozajstných slovenských odborníkov – onkológa, imunológa, kardiológa, kardiochirurga, internistu či praktického lekára nechali zaniknúť v alternatívnych médiách a bez dis-

kusie ich udusili pseudoargumentmi v oficiálnom mediálnom prostredí. To je vybrakovaná medicína!“ Čo vás priviedlo z Bratislavy do Michaloviec? Keď som v roku 2017 ukončil činnosť na Slovenskej zdravotníckej univerzite a na I. internej klinike SZU a UNB Dionýza Diešku v Bratislave, hľadal som možnosti, ako realizovať svoje predstavy

o hepatologickom centre, v ktorom by prebiehala preventívna starostlivosť, diagnostika, liečba a sledovanie hepatologických pacientov. O takúto „jednodňovú“ starostlivosť som sa usiloval už niekoľko rokov, no v Bratislave sa mi to nepodarilo. Vypracoval som projekt, ktorý sa stretol s porozumením u riaditeľa novootvorenej Nemocnice s poliklinikou Štefana Kukuru v Michalovciach, aj vo vedení Svet

zdravia. Tak vzniklo michalovské Hepatobiliárne centrum. Zahŕňa hepatologickú ambulanciu, má posteľovú časť na jednodňové sledovanie pacientov, je vybavené zariadením na sonografiu a endoskopiu. V súčasnosti tu pracujú na rozličné úväzky štyria lekári s hepatologickým a gastroenterologickým zameraním a štyri sestry s endoskopickou a internistickou špecializáciou. Pokračovanie str. 2


apríl/2021

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Z Bratislavy do Michaloviec

Ako na vás zapôsobila miestna nemocnica a jej technické vybavenie? Nová nemocnica v Michalovciach funguje tri a pol roka a vyvíja mnohoraké aktivity, pričom niektoré medicínske výkony a starostlivosť už dnes ďaleko presahujú zemplínsky región. Technické vybavenie je na špičkovej úrovni, spomeňme aspoň operačné sály s laminárnym prúdením vzduchu, moderné zariadenia CT a MRI, dvojaké endoskopické vybavenie či angiologicko-angiochirurgické zariadenie. Nemocnica má zaujímavé riešenie pohybu osôb, samostatné chodby pre personál a iné pre pacientov. Funguje automatické centralizované vydávanie liekov. V čom je zemplínsky región zo zdravotného hľadiska špecifický? Na Zemplíne je akoby skoncentrovaná široká problematika celého slovenského zdravotníctva. Sú tu obyvatelia s moderným rozhľadom i negramotní, bohatí i chudobní, obyvatelia mesta i vidieka, ba aj z primitívne vybudovaných osád bez hygienického štandardu. Zemplín, a osobitne Michalovce, sú priestorom s bohatým kultúrnym, duchovným a náboženským životom. Je to región s etnickou a národnostnou pestrosťou, tradičné slovenské „multi-kulti” prostredie, kde sa stretáva východ so západom, i sever s juhom. Tomu zodpovedá aj pestrosť nárokov a očakávaní pacientov vo vzťahu k zdravotnej starostlivosti. Stretávame sa na jednej strane so správaním podľa princípov preventívnej medicíny,

Tím prof. Štefana Hrušovského, Hepatobiliárne centrum NsP Štefana Kukuru v Michalovciach: MUDr. Peter Posypanka, s. Janka Mačugová, prof. MUDr. Štefan Hrušovský, CSc., MUDr. Nikola Čurillová a MUDr. Martin Dreisig.

no na druhej strane aj s pokročilými štádiami dlhodobo zanedbaných chorôb. Pôsobíte ako vedúci lekár v Hepatobiliárnom centre, ktoré sa venuje chorobám pečene, žlčového systému a pankreasu. Je ich výskyt porovnateľný s výskytom v iných častiach Slovenska? Presné porovnávacie štatistiky nemáme k dispozícii, no spektrum chorôb je rámcovo porovnateľné. Spomedzi civilizačných chorôb aj tu „prekvitá“ obezita, cukrovka, artériová hypertenzia, tradičné i novodobé závislosti. Na poprednom mieste chorobnosti a úmrtnosti sú aj zhubné nádory. Hepatobiliárne centrum mohlo v tomto kontexte naplno rozvinúť svoju činnosť a rozšíriť spektrum doteraz dostupných služieb.

Prof. Štefan Hrušovský na návšteve u majstra pozdišovskej keramiky Jána Parikrupu v Pozdišovciach.

Čo všetko rieši vaše Hepatobiliárne centrum? Vykonávame ambulantnú činnosť, konzultácie, vyšetrenia krvných parametrov, hepatologické a gastroenterologické invazívne výkony, brušnú sonografiu a endoskopiu. Medzi konkrétne výkony patria veľkoobjemové punkcie ascitu, perkutánna biopsia pečene. Sonografické metódy zahŕňajú zobrazenie, meranie portálnych prietokov, dvojakú elastografiu. Vykonáva sa sonograficky riadená cielená biopsia ložísk v pečeni. Endosonografia sa využíva na zobrazenie a meranie prietokov cez stenu tráviacej trubice, vykonávame endosonograficky riadenú cielenú biopsiu nádorov tráviacej trubice, pankreasu, pečene, lymfatických uzlín v bruchu a v hrudníku. Spomedzi endoskopických metód sa využíva elastická ligácia a sklerotizácia pažerákových varixov, endoskopické polypektómie, histologická a imunohistochemická diagnostika chorôb tenkého čreva, ako sú potravinové intolerancie, alergie a malabsorpcie. Hepatobiliárne centrum v Michalovciach je školiacim pracoviskom Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach pre certifikovanú činnosť abdominálna ultrasonografia u dospelých. Vzdelávame aj medikov na praxi, i študentov Inštitútu sociálnych vied a zdravotníctva bl. P. P. Gojdiča v Prešove. Pod nemocnicu v Michalovciach spadá oblasť s ťažkým celoplošným environmentálnym poškodením, ktoré spôsobili

Prof. Štefan Hrušovský vykonáva tenkoihlovú aspiračnú biopsiu tumoru pankreasu pod endosonografickou navigáciou (Hepatobiliárne centrum NsP Štefana Kukuru v Michalovciach).

roky výroby PCB látok v Chemku Strážske. Aký vplyv majú pri chorobách, ktoré riešite? Polychlórované bifenyly sú známe ťažkým akútnym poškodením zdravia, no ich vplyv na človeka - celoživotný, či počas polstoročia expozície - sa vo svete i v zemplínskom regióne skúmal nedostatočne. Dnes nevieme, či rozlične pokročilé nádorové choroby, s ktorými sa stretávame, spôsobila dlhodobá expozícia PCB látkam, koronakríza s omeškaním diagnostiky, alebo je to výsledok zdravotnej starostlivosti, ktorá sa počas desiatok rokov borila s nedostatkom lekárov, sestier, infraštruktúry, či so zanedbávaním prevencie chorôb. Podľa doterajších výskumov majú PCB látky viaceré metabolické a endokrinné účinky. Spomedzi pečeňových chorôb sa zdôrazňuje toxické poškodenie pečene, dyslipidémia, tuková choroba pečene. Sami si kladieme za cieľ objasniť aj vzťah PCB zamorenia a výskytu spomínaných zhubných nádorov, endokrinopatií a porúch výživy. Ako hodnotíte súčasnú situáciu a čo by podľa vás bolo potrebné urobiť v tejto veci do budúcnosti? Riešenie problémov okolo PCB látok prinieslo v minulosti už niekoľko „záchvatov“ aktivity (v dobrom zmysle slova). V poslednom roku sa k zamoreniu vyjadrilo vari poltucta ministrov, ktorí skonštatovali nevyhnutnosť naliehavých opatrení a považujú to za prioritu environ-

mentálnych výziev Slovenska. To naznačuje, že sa črtajú aj možnosti finančnej podpory takýchto aktivít. V hepatobiliárnom centre plánujeme v spolupráci s lekármi prvého kontaktu a nemocnicou systematický skríning najčastejších chorôb, depistáž metabolických chorôb a cielené lekárske prehliadky obyvateľov zamorených mestečiek a obcí. Diagnostikujete a riešite na pracovisku špecifické následky covidu známe pod názvom long covid? Bude možné predpokladať, že tieto dlhodobé následky zasiahnu širšiu populáciu? Naši hepatologickí pacienti mali zvyčajne mierny priebeh infekcie SARS-CoV-2, vrátane imunokompromitovaných pacientov a pacientov po transplantácii pečene na imunosupresívnej liečbe, sledovaných v našej ambulancii. Máme informácie o výskyte dlhého covidu a post-covidových syndrómov, nateraz je však priskoro na posúdenie ich výskytu a závažnosti. Okrem samotnej infekcie, ktorá postihuje rozličné orgány, pacienti s covidom sa liečia mnohými liekmi. Poškodzujú pečeň lieky ako je ivermektín? Ivermektín má zriedkavé nežiaduce účinky a nebol toxický ani pri ojedinelom veľkom predávkovaní. Nemá sa podávať pacientom s epilepsiou, zriedkavo môže zhoršiť či vyvolať kardiálne príznaky, ojedinele spôsobí poškodenie pečene s dobrou prognózou po vysadení.

Prof. MUDr. Štefan HRUŠOVSKÝ, CSc., Dr.SVS. (*1954, Bratislava) Maturoval na Carnotovom lýceu v Dijone (Francúzsko, 1973). Promoval na LF UK v Bratislave (1979). Sekundárny lekár, internista (1979–1993). Internista, gastroenterológ, hepatológ, pracoval na Univerzitnom hospitalizačnom centre v Besançone (Centre Hospitalier Universitaire, Besançon), Francúzsko (1989–1996). Asistent a neskôr mimoriadny profesor na Slovenskej zdravotníckej univerzite (predtým pod názvom IVZ/SPAM) v Bratislave (1996–2017). Gastroenterológ v Gastroscopy Care, spol. s r. o. (2017–2019). Hepatológ v Centre mikroinvazívnej chirurgie a hepatológie, TOMM, spol. s r. o. (2017–2019). Od 2018 vedúci Hepatobiliárneho centra, Nemocnica Štefana Kukuru, Michalovce. Od 2019 gastroenterológ, Nemocnica sv. Lukáša v Galante. Vedecké diplomy: Diplom prehĺbeného štúdia (D.E.A.) FMPh Besançon, Francúzsko (1992). Diplom kandidát vied (CSc.) na LF UK v Bratislave (1995). Doktorát biologických a lekárskych vied (Docteur en Sciences de la Vie et de la Santé) FMPh v Besançone, Francúzsko (1995). V rokoch 2002–2017 bol prednostom I. internej kliniky SZU a UNB Dionýza Diešku a v rokoch 1999–2018 hlavným odborníkom MZ SR pre odbor hepatológia. Za publikáciu Praktická hepatológia mu udelili Cenu Slovenskej hepatologickej spoločnosti SLS za najlepšiu publikáciu roka 2003. Spolu s Ľ. Jurgošom, L. Kuželom a kol. dostal za publikáciu Gastroenterológia cenu Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti za najlepšiu publikáciu roka 2003. V roku 2008 dostal Dérerovu cenu a v roku 2013 Prémiu Literárneho fondu za publikáciu Internistická propedeutika.


apríl/2021 Ako hodnotíte psychickú odolnosť obyvateľov regiónu v tejto neľahkej pandemickej situácii? Situácia je opäť podobná ostatnému Slovensku. Zdravotná starostlivosť o iné choroby než covid v poslednom roku veľmi utrpela. Pacienti sa báli vyhľadať zdravotnú starostlivosť, odhovárali ich príbuzní. Praktickí lekári aj iní špecialisti obmedzili svoju činnosť - často nad rámec povinných opatrení, no isto aj na základe pokynov, aby pozitívne testovaných neprijímali do ambulancií, aby ich nevyšetrovali a aby ich liečili na diaľku. Táto „nadpráca“ v prospech koronavírusu spôso-

strana 3

bila miestami až ochromenie slovenského zdravotníctva. Pritom zďaleka nemožno povedať, že by pred krízou naše zdravotníctvo dajako prekvitalo! Ako hodnotia odborníci v hepatológii výmenu informácií v čase covidu? Je medicína schopná adekvátne a efektívne reagovať aj v týchto časoch? Slovenská hepatologická spoločnosť, ktorej výboru som členom, organizuje aj v tomto roku pravidelné Májové hepatologické dni, ktoré prebehnú na spôsob webinárov. Menšie konferencie sme zrušili. Klinický výskum je celoslovensky obmedzený kvôli

odlišnej aktuálnej orientácii slovenského zdravotníctva a kvôli pracovnému preťaženiu lekárov v praxi. Kedy predpokladáte návrat k normálu a možnosť normálneho profesionálneho života, vrátane odborných konferencií a seminárov naživo? Predpoklady sa nezriedka neuskutočnia, včerajšie konšpirácie sa zajtra stanú realitou... Vývoj je ťažko predvídateľný, najmä ak prirodzená imunizácia (prekonanie COVID-19) neoprávňuje ani k odhodeniu masky, ani k voľnému pohybu, očkovanie neznamená takmer nijakú výhodu oproti

neočkovaniu - reštrikčné opatrenia platia prakticky pre všetkých. Zažívame aj celkom nezvyčajné správanie: pacienti krátko po prekonaní choroby, s preukázanými protilátkami vo vysokom titri, sa na základe vlastného úsudku či strachu pred recidívou dávajú zaočkovať, bez toho, aby sa poradili s lekárom. No nie je to celosvetový jav. Navyše v poslednom roku mám často doteraz nebývalý pocit, že vládna moc sa usiluje o zatajovanie niektorých informácií, ako je použitie bunkových línií potratených embryí (napríklad bunky HEK - Human Embryonic Kidney použité pri príprave niektorých vakcín). V inštruktáži na

očkovanie na americkej univerzite v Nebraske, špecialista na vakcíny výslovne nalieha na veriacich občanov, aby sa pred očkovaním poradili so svojím duchovným, problematiku detailne vysvetľuje, namiesto aby primitívne zatajoval použitie týchto bunkových línií. Kam bude smerovať zdravotná starostlivosť, ako sa vyvinie profesionálny život a ako sa obnoví živá výmena medzi ľuďmi, netrúfam si predpovedať. No dúfam, že sa čoskoro obnovia osobné slobody aj ľudská dôstojnosť. Peter Valo Spisovateľ, publicista

infoservis

MUDr. Jaroslav Fábry (18. 07. 1957, Veľký Krtíš) Štúdium medicíny absolvoval v roku 1984 na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave v študijnom programe detské lekárstvo. Ako mnoho vtedajších mladých lekárov, aj on chcel byť kardiológom. Po získaní prvej atestácie z internej medicíny však na základe odporúčania absolvoval druhú atestáciu z diabetológie, poruchy látkovej premeny a výživy, čo nikdy v živote neoľutoval, lebo, ako hovorieval, práve diabetológia umožňuje nielen veľa kvalitnej a rôznorodej práce a mimoriadny rozvoj, ale zahŕňa v sebe všetky odbory medicíny. Po skončení štúdia pracoval na Internom oddelení Nemocnice s poliklinikou v Malackách a neskôr na Internom oddelení Nemocnice s poliklinikou v Bratislave – Ružinove, kde získal potrebné skúsenosti z klinickej praxe a riešenia najnáročnejších stavov u hospitalizovaných pacientov. Tieto skúsenosti neraz zúročil počas neskoršieho pôsobenia v Diabetologickej ambulancii Polikliniky v Bratislave – Ružinove. Po založení spoločnosti DIAFA, s. r. o. pracoval od 29. 05. 1997 ako prvý súkromný diabetológ na Slovensku v Diabetologickej a metabolickej ambulancii v Bratislave – Ružinove, ktorá pre svoju polohu patrila medzi najväčšie na Slovensku. Tým sa stal oficiálnym zamestnávateľom sestier, z ktorých jedna bola diétna edukačná sestra, ktorá pôsobila v ním zriadenom edukačnom centre. Diabetológii ako vede, kolegom diabetológom, diabetologickým a diétnym sestrám, edukátorom a pacientom diabetikom venoval celý svoj život. Vážil si autority a ako mysliaci človek vždy podrobne analyzoval každú situáciu. Pri svojej každodennej práci, ktorá takmer denne zasahovala aj do osobného voľna, vykonával nielen pre pacientov, ale aj ich rodiny omnoho viac ako býva zvykom. Pacient pre neho nebol iba poradové číslo alebo laboratórna hodnota, ale osobnosť s mozaikou výsledkov, ktorú bolo potrebné správne vyhodnotiť a spojiť na základe individuálnych potrieb. Nepoznal rozdiely a všetkých pacientov liečil tak, ako keby liečil seba alebo svojich najbližších. Pacienti na ňom vždy obdivovali, že ich dobre poznal. Bolo to možno aj preto, lebo už popoludní, keď prišli výsledky z laboratória, si farebne zvýrazňoval pozitívne nálezy a rozmýšľal, čo naordinuje na druhý deň. Každý jeho pacient absolvoval komplexnú edukáciu realizovanú nielen diabetológom a sestrou, ale aj diétnou edukačnou sestrou. S pokojom, jasne a jednoducho vysvetľoval nielen seniorom režimové opatrenia, správne užívanie liekov alebo inzulínu, selfmonitoring, ale aj aplikáciu inzulínu podľa počtu dielikov na inzulínovej striekačke alebo výmenu batérie v glukometri. V prípade potreby realizoval aj návštevnú službu a telefonickú konzultáciu akútneho zdravotného stavu. Pozornosť venoval starostlivosti o nohy a prevencii vzniku diabetickej nohy. Učil pacientov, ako si správne kontrolovať nohy a kedy je potrebné rýchlo navštíviť lekára, aby nebolo neskoro. Všetky odborné medicínske vedomosti a systém manažmentu práce v diabetologickej ambulancii s láskou otca odovzdával svojej dcére Kristíne. Bol skromný, slušný a pre mnohých neznámy a tajomný. Je pozoruhodné, že stál za mnohými prelomovými vecami, ktoré sa od 80. rokov 20. storočia udiali v diabetológii. Pretože mal mimoriadny vzťah k moderným vyšetrovacím metódam, realizoval dopplerovské vyšetrenie ciev dolných končatín. Bol pri zavádzaní humánnych inzulínov Eli Lilly do klinickej praxe, prechode zo 40 IU na 100 IU koncentráciu inzulínu s potrebou minimalizácie rizika pri použití nesprávnej striekačky, modernizácii aplikácie inzulínu pomocou inzulínových pier, zavádzaní mnohých nových molekúl liekov a inzulínov do klinickej praxe, selfmonitoringu glykémie a ketonémie v domácom prostredí, inzulínových púmp, senzorov, glukometrov a nových telekomunikačných technológií do diabetologickej praxe, uvedení biotechnologického kubánskeho lieku Heberprot-P na liečbu diabetickej nohy, kde práve jeho odborný názor doložený závermi klinických štúdií pre MZ SR a komplexný posudok s finančnou analýzou pre MF SR rozhodol o tom, že bol uvedený do praxe na Slovensku, ale aj mnohých iných noviniek, ktoré významne ovplyvnili kvalitu života diabetikov a diabetológiu ako vedu a náročný medicínsky odbor. Vďaka aktívnej znalosti nemčiny, angličtiny a ruštiny vedel vždy mnohé veci skôr, ako ostatní. Bolo často pre všetkých prekvapujúce, že závery klinických štúdií, informácie z kongresov a seminárov v zahraničí vedel ešte predtým, ako sa iní vrátili zo zahraničia. Počas celej svojej odbornej praxe sa zameriaval na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v diabetológii, poruchy látkovej premeny a výživy. Realizoval 2. a 3. fázu viacerých nezávislých medzinárodných klinických štúdií, ktorých závery aplikoval v každodennej praxi. Získal GSP certifikát Biotechnológie v diabetológii a IATTA certifikát. V roku 2007 získal Čestné uznanie Slovenskej diabetologickej spoločnosti za pracovný prínos v oblasti diabetológie, poruchy látkovej premeny a výživy. 31. 05. 2018 bol zvolený do výboru Slovenskej diabetologickej spoločnosti, kde vykonával funkciu pokladníka, neskôr člena výboru a predsedu Sekcie praktických diabetológov. Hneď od začiatku svojho pôsobenia sa snažil ovplyvniť rozvoj diabetológie tak, aby sa stala atraktívnym odborom pre mladých lekárov a aby diabetológovia mali legislatívne zabezpečené všetko, čo ku každodennej práci potrebujú. Na každé rokovanie a zasadnutie chodil vždy pripravený. S dôkladnou finančnou analýzou a dopadmi konkrétnych riešení. Názory mal vždy podložené faktami. Spolu s tímom kolegov presadil dlho požadovanú akceptáciu nových kódov. 25. 09. 2019 bol ministrom zdravotníctva SR menovaný do funkcie hlavného odborníka MZ SR pre diabetológiu, poruchy látkovej premeny a výživy. Aj v tejto funkcii pracoval veľmi intenzívne. Podarilo sa mu legislatívne, metodicky a odborne vytvoriť sieť 36 ambulantných centier na nastavovanie na inzulínové pumpy, zjednotiť stravovací systém diabetikov, pripraviť manuál posudzovania starostlivosti o diabetikov revíznymi lekármi zdravotných poisťovní, zaviesť CGM do úhradového systému zdravotných poisťovní, zrušiť doplatky na testovacie prúžky, zaradiť nové lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny do úhradového systému zdravotných poisťovní a mnohé ďalšie veci v prospech celej diabetológie a skvalitnenia života diabetikov. Aktívne spolupracoval s MZ SR pri tvorbe štandardných preventívnych, diagnostických a terapeutických postupov a operatívne nariadení a klinických protokolov na manažment pacienta s COVID-19. MUDr. Jaroslav Fábry však pomáhal aj ako bežný človek. Podľa prezenčnej listiny z 1. zasadnutia prípravného výboru Zväzu diabetikov Slovenska v roku 1990 patril k zakladateľom ZDS. Aktívne sa zapájal do činnosti jednotlivých základných organizácií ZDS v Bratislave a okolí, ale aj ZDS ako celku, na ktorých počas celej histórie ZDS vždy prednášal pre diabetikov a sestry poznatky z praxe a bez nároku na honorár za prednášku. Individuálnymi konzultáciami výrazne pomohol prezidentovi ZDS a vedeniu ZDS v čase problémov a zmien a našiel nové sídlo ZDS za výhodných podmienok. 27. 06. 2009 sa stal Čestným členom ZDS. Vzdelávanie zdravotníkov a pacientov vždy považoval za veľmi dôležitú vec. Vyučoval na Strednej zdravotníckej škole v Bratislave, prednášal na edukačných podujatiach organizovaných rôznymi lekárskymi a pacientskými organizáciami, farmaceutickými spoločnosťami a v ostatnom období na mnohých on-line webinároch organizovaných z dôvodu pandémie COVID-19 prostredníctvom moderných telekomunikačných technológií. V roku 2001 napísal pre diabetikov odbornú publikáciu Príručka pre diabetika, ktorá vyšla jeho vlastným nákladom a v roku 2007 Desatoro starostlivosti o nohy diabetika, ktorú vydal Egis. Edukačné materiály a publikácie vždy rozdával s láskou. Ešte v roku 1993 zabezpečil dovoz a recenzoval farebnú knihu Pre diabetikov - Obrazová kuchárska kniha, ktorá poskytla presný návod na stravovanie diabetikov v tom období. Bol autorom viacerých edukačných materiálov pre diabetikov, Záznamníka diabetika a účastníkom náročných televíznych a rozhlasových relácií, ktoré informovali o diabetes mellitus. Stál pri zrode časopisu Diabetik, zasadzoval sa o jeho kvalitu, odbornosť a nezávislosť. Dlhé roky aktívne vykonával funkciu predsedu redakčnej rady. Publikoval aj v iných časopisoch pre lekárov a pacientov. Ako osobnosť slovenskej medicíny bol zaradený do prestížnej encyklopédie Who’s Who. MUDr. Jaroslav Fábry pracoval do posledného dňa svojho života. On-line webinár, rokovanie so zdravotnými poisťovňami, telefonáty s kolegami a každodennú prácu v diabetologickej a metabolickej ambulancii aj napriek veľ kým bolestiam zvládal s obdivuhodnou silou. Svoj boj so zákerným nepriateľom, rakovinou, prehral nečakane doma v Ivanke pri Dunaji v kruhu svojej rodiny v nedeľu 14. 03. 2021. Navždy zostane v spomienkach a srdciach tých, ktorí mali tú česť poznať ho a pracovať s ním. Česť jeho pamiatke!

Louis Pasteur – objaviteľ vakcíny Koncom septembra 2020 si svet pripomenul 125. výročie úmrtia vedca a osobnosti svetového formátu Louisa Pasteura. Francúzsky lekár, biológ a chemik, zakladateľ mikrobiológie, lekárskej imunológie a stereochémie vynašiel pasterizáciu, či objasnil fermentačný proces a do histórie sa zapísal mnohými objavmi. Jedným z najvýznamnejších bolo objavenie vakcíny proti besnote, vďaka čomu sa podarilo zachrániť tisíce ľudských životov. O dôležitosti očkovania sa aj dnes v čase pandémie koronavírusu veľa diskutuje, neraz aj neodborne. Meno slávneho vedca nesie aj Univerzitná nemocnica L. Pasteura v Košiciach. Pôvodná štátna nemocnica vznikla v roku 1924 a bola v tom čase najväčšou a najmodernejšou na Slovensku. O štyri roky neskôr sa dokonca zvýšila jej kapacita na 848 lôžok a potrebu zvyšovali najmä infekčné choroby. Tie pretrvávali, a keď sa na Slovensku objavila besnota, bol tu zriadený Pasteurov ústav s pôsobnosťou pre celé Slovensko a Podkarpatskú Rus pod názvom Pasteurova ošetrovňa v Štátnej nemocnici v Košiciach a bol druhý v Československu. Univerzitná nemocnica s hrdosťou nesie pomenovanie po jednej z najvýznamnejších osobností medicínskych vied. Louisa Pasteura pripomína aj pamätná tabuľa na III. Pavilóne. -jps-

Poďakovanie lekárom Prikvačili ma zdravotné trampoty. Tentoraz sa týkali zažívacieho traktu. Už pred rokmi som mala dobré skúsenosti z vyšetrenia a následnej liečby u pána MUDr. Jozefa Tótha. Hľadala som ho na pôvodnom pracovisku gastroenterologickej ambulancie v Ružinovskej nemocnici v Bratislave. Preľakla som sa, keď som sa dozvedela, že tam už neordinuje. Našťastie som ho našla vo vedľajšej budove v poliklinickej časti. Pred Gastroenterologickým centrom, sídliacim na 3. poschodí, som zastihla zo desať pacientov. Vyzeralo to, že tam strávim najmenej pol dňa. Len čo sa otvorili dvere a vyšla z nich sestrička, zredukoval sa zástup čakajúcich na minimum. Objednaných pacientov zavolala dnu, ostatní dostali stanovené termíny na vyšetrenie. Po vstupnej konzultácii s niektorým z troch odborných lekárov a primárom prof. Tiborom Hlavatým, každý pacient odchádzal buď s predpísanými liekmi, alebo následným termínom na gastroskopické, kolonoskopické alebo sonografické vyšetrenie. Absolvovala som postupne všetky. Ani raz sa mi nestalo, že by nedodržali dátum, boli presní aj v časových termínoch. Keďže ma môj vek i dedičné, či získané diagnózy prinútili v poslednom období navštevovať aj iných odborných lekárov, môžem porovnávať. Zaobchádzanie v štátnych ústavoch a v spomínanom súkromnom zdravotníckom zariadení sú jedným slovom neporovnateľné. Vyšetrenie na fungovanie tenkého či hrubého čreva, ale aj iných vnútorných orgánov, vonkoncom nemusí byť také hrôzostrašné, ako to viacerí vyhlasujú. Môže prebehnúť znesiteľne a dôstojne. Všetkým pracovníkom Gastroenterologického centra úprimne ďakujem! Mgr. Anna Sláviková


apríl/2021

strana 4

Informovaný súhlas týkajúci sa liecby ˇ neregistrovaným liekom Realizácia zdravotného výkonu v ambulancii je sprevádzaná s povinnosťou zdravotníckeho pracovníka riadne a preukázateľne poučiť pacienta o tomto výkone. Podávanie lieku nie je zdravotným výkonom v pravom slova zmysle, tak ako ho charakterizuje samotný zákon, ale je to nepochybne súčasť poskytovania zdravotnej starostlivosti. ôležitým faktorom, ktorý musí podľa zákona predchádzať liečbe neregistrovaným liekom je, okrem vydaného povolenia Ministerstva zdravotníctva na terapeutické použitie neregistrovaného lieku, aj získanie písomného súhlasu od pacienta s terapeutickým použitím takéhoto lieku.

ÚLOHA INFORMOVANÉHO SÚHLASU Jednou zo základných povinnosti každého zdravotného pracovníka pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi je poučiť riadne a preukázateľne pacienta o plánovanom zdravotnom výkone. Informovaný súhlas poskytuje ochranu obom stranám. Na jednej strane zdravotníckemu pracovníkovi, ktorý na jeho základe zasahuje do telesnej integrity a zdravia pacienta. Na druhej strane je pacient, ktorý má právo vedieť, čo sa bude diať s jeho telom, teda môže sa slobodne rozhodovať o ňom samom. Lekár však nesie na svojich pleciach obrovskú zodpovednosť, a práve preto je informovaný súhlas nesmierne dôležitý. Ak by lekár nesprávne pacienta poučil, došlo by pravdepodobne k protiprávnemu konaniu na strane zdravotníckeho pracovníka. Ak je však súhlas udelený správne, môže predstavovať významný dôkazný prostriedok na obranu postupu zdravotníckeho pracovníka pri správnom poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

DÁ SA INFORMOVANÝM SÚHLASOM PODCHYTIŤ FARMAKOLIEČBA? Podávanie lieku nie je zdravotným výkonom v pravom zmysle slova, tak ako ho charakterizuje samotný zákon, ale je to nepochybne súčasť poskytovania zdravotnej starostlivosti. Lekár by aj napriek tomu mal v prvom rade poučiť pacienta napríklad o tom, aby si preštudoval príbalový leták k lieku a dodržal správne podmienky pre skladovanie konkrétneho lieku. Je teda možné prijať názor, že informovaný súhlas by mal predstavovať neoddeliteľnú súčasť farmakologickej liečby. Informovaný súhlas musí obsahovať všetko podstatné, aby sa lekár mohol v prípade potreby brániť. Informovaný súhlas by sa mal dotýkať aj prípadnej škody, ktorá môže byť pacientovi spôsobená podaním lieku alebo vakcíny. Ako už vyplýva z vyššie uvedeného, farmakoliečba sama o sebe je špecifickou situáciou, keďže lekár identifikuje problém a následne predpíše liek, ktorým sa má daný problém vyriešiť. To je rozdiel od typického zdravotného výkonu, ktorý realizuje lekár pacientovi priamo vo svojej ambulancii. Pri predpise lieku lekár predpíše liek pacientovi, ktorý ho užíva v domácom prostredí, čím lekár stráca možnosť absolútnej kontroly nad účinkami, ktoré môžu byť vyvolané požitím predpísaného lieku.

NEREGISTROVANÝ LIEK Použitie neregistrovaného lieku je podľa zákona v prvom rade podmienené vydaním povolenia Ministerstva zdravotníctva SR, ktorým dôjde k povoleniu neregistrovaného lieku na terapeutické účely. Povolenie na terapeutické použitie neregistrovaného lieku je možné vydať len za predpokladu, ak neexistuje dostupný porovnateľný humánny liek, ktorý by bol registrovaný. Ďalším dôležitým faktorom, ktorý musí podľa zákona predchádzať liečbe neregistrovaným liekom, je písomný súhlas pacienta s terapeutickým použitím neregistrovaného lieku. To vychádza z povahy inštitútu použitia neregistrovaného lieku, ktorý by mal byť použitý vždy len v konkrétnom individuálnom prípade. Z vyššie uvedeného vyplýva, že zákon striktne vyžaduje podpísanie písomného súhlasu pacienta s liečbou neregistrovaným liekom. Pri registrovanom lieku nie je zákonnou povinnosťou, aby pacient vyjadril písomný súhlas s liečbou, ktorej súčasťou je aj tento liek. To je ale rozdiel, ktorý prináša liečba neregistrovaným liekom, ktorého použitie je zo zákona podmienené získaním písomného súhlasu pacienta.

AKO ZÍSKAŤ PODPIS PACIENTA? V prípade, že pacient navštívi ambulanciu lekára osobne, získanie písomného súhlasu nie je prob-

Foto: www.freepik.com

D

lémom. Avšak v súčasnej pandemickej situácii, kedy je zdravotná starostlivosť v čo najširšom možnom rozsahu realizovaná na diaľku napríklad prostredníctvom telefónu, naráža zákonné ustanovenie, ktoré podmieňuje použitie neregistrovaného lieku získaním písomným súhlasom pacienta na svoje úskalia. Ambulancia si už musí sama zvážiť, aký spôsob získania písomného súhlasu zvolí. Vhodným spôsobom by v súčasnej situácii mohlo byť zaslanie súhlasu pacientovi e-mailom a pacient by následne sken podpísaného súhlasu zaslal späť svojmu lekárovi. Aj napriek súčasnej situácii neodporúčame túto zákonnú povinnosť ignorovať a teda písomný súhlas od pacienta získať.

ZODPOVEDNOSŤ ZA ŠKODU Liečba neregistrovaným liekom, ktorý predpíše lekár pacientovi aj napriek jeho písomnému súhlasu, podľa zákona spadá pod tzv. objektívnu zodpovednosť. To znamená, že ak by škoda nastala použitím neregistrovaného lieku, ambulancia, ktorá pou-

žila tento liek pri plnení svojho záväzku (poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientovi) bude zodpovedať za spôsobenú škodu. V jednoduchosti povedané, ambulancia teda bude zodpovedať za konečný výsledok bez ohľadu na to, či boli pri predpise neregistrovaného lieku dodržané všetky zákonné povinnosti. V tomto prípade z pohľadu zodpovednosti je kľúčovým, že liek spôsobil pacientovi škodu, ktorú ošetrujúci lekár dokonca ani nemusel vedieť predpovedať, avšak v konečnom dôsledku ambulancia je zo zákona povinná niesť zodpovednosť za túto škodu. Aj napriek tejto objektívnej zodpovednosti z pohľadu ambulancie odporúčame pacienta poučiť o tom, že lekár mu neregistrovaný liek predpísal na základe povolenia Ministerstva zdravotníctva SR a taktiež na základe toho, že pacient bol poučený a písomným súhlasom vzal na vedomie všetky riziká, ktoré môže liečba neregistrovaným liekom v jeho prípade priniesť.

Mgr. Ján Pavlík

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

LN21019

INZERCIA


C-APROM/SK/ENTY/0040 Dátum prípravy: marec 2021

LN21018

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia


apríl/2021

strana 6 Pokračovanie zo str. 1

Ján Adam Rayman:

V boji so zlom treba vyskúšat’ všetko

K

tovie, možno by bol zabudnutý dodnes, nebyť dlhodobého úsilia Antona Bartunka, prešovského lekárnika a historika v jednej osobe. V roku 1990, presne na trojsté výročie Raymanovovho narodenia, vydal vo vydavateľstve Osveta knihu pod názvom Fyzikus Rayman. Stále je neprekonaná, lebo doktor Bartunek preskúmal osudy nášho hrdinu naozaj dôkladne a hlboko. „Išlo o významnú osobnosť a okrem ďalších jeho aktivít bol v Prešove aj lekárnikom,” vysvetľuje svoj záujem. “Sám som majiteľom lekárne a je len samozrejmé, že ma v prvom rade zaujímali moji prešovskí predchodcovia.“ Kto bol fyzikus? Mestský či župný, skratka úradný lekár. Rayman sa ním stal vo veku 30 rokov. V roku 1712 skončil univerzitu v holandskom Leidene. Absolvoval ju dizertačnou prácou na tému O základoch priebehu rozmanitých chorôb a ich rozmanitej liečbe. Medicínu študoval u vtedy slávneho profesora Hermana Boerhaaveho a mal lákavú ponuku prevziať lekársku prax vo Vroclavi, vrátil sa však do rodného Prešova. Podľa Bartunka, rozhodnutie mladého Raymana ovplyvnilo viacero okolností. Jednak smrť jeho nevlastného otca, ktorý dovtedy viedol rodinnú lekáreň v Prešove a teraz bola zrazu opustená. A potom črtajúca sa možnosť povýšenia prešovského evanjelického kolégia na školu univerzitného typu s lekárskou fakultou. Na nej by mohol po čase prednášať. To sa nestalo, a tak v nasledujúcich rokoch vykonával Rayman lekársku prax, viedol lekáreň a výskumne sa venoval infekčným chorobám. No nielen to. Medzi prvými v Uhorsku sa venoval meteorológii, pravidelne zaznamenával stav počasia. Meral teplotu a vlhkosť vzduchu, množstvo zrážok, smer a silu vetra a hľadal súvislosti s výskytom a priebehom epidémií. Poprel názor, že ich príčiny treba hľadať v kvalite ovzdušia, zároveň však konštatoval: „Počasie prispieva k zhoršeniu ochorenia“. Vari všetci vtedajší fyzikusi boli takéto všestranné, renesančné osobnosti? Všetci asi nie, ale napríklad Ján Weber, ktorý zomrel len šesť rokov pred Raymanovým narodením, bol 16 rokov aj richtárom Prešova, hlavným lekárnikom Horného Uhorska, spisovateľom, diplomatom i zakladateľom prvej lekársko-lekárnickej školy na Slovensku. Mimochodom, aj Weberovi venoval doktor Bartunek osobitnú historickú štúdiu. Ale vráťme sa k Raymanovi. Z akého rodu pochádzal?

Najväčší zabijak detí Súdiac podľa mena, mohol mať Rayman nemecké alebo židovské korene. Prisvojujú si ho Maďari a v anglosaskej odbornej literatúre sa o ňom často píše ako o „lekárovi z Čiech“. V skutočnosti sa Raymanov otec Ján (nar. okolo roku 1660) ešte ako mladík prisťahoval do Prešova zo svojho rodiska Banskej Bystrice. V Prešove sa stal lekárnikom v lekárni Martina Haasa. Je možné, že jeho rod mal nemecké korene, ale meno mali už polatinčené. Za manželku si vzal dcéru významného prešovského richtára Jána Rotha, ktorá napriek tomu mala blízko k chudobným slovenským rodinám. Tie ju totiž veľmi často pozývali za krstnú matku svojich detí a krst vtedy nebol formálnou záležitosťou, viazali sa na to mnohé povinnosti. Spory sú aj okolo písanej podoby Raymanovho mena a priezviska. Raz ho píšu s tvrdým, inokedy s mäkkým “i”. Aj tejto otázke venoval A. Bartunek náležitú pozornosť. A čo napokon zistil? „V prešovskej nemeckej evanjelickej a. v. krstnej matrike (podobná existovala aj pre slovenskú a maďarskú náciu) je v roku 1690 záznam o jeho krste pod menom Joannes Adamus Rayman,“ rozpráva historik. „Teda nie Reiman či Reimann, ako ho často zaryto nesprávne uvádzajú nielen u nás, ale aj v cudzojazyčnej literatúre a ako je jeho meno nesprávne napísané aj na pamätnej tabuli na prešovskej radnici (podobne ako je tam nesprávny rok variolizácie). Nezabudajme, že Prešov pred troma storočiami bolo multinacionálne mesto a jeho obyvatelia sa vôbec nedelili podľa národností, ale skôr podľa svojej viery.“ O Raymanových štúdiách v Holandsku sme sa už zmienili. Po návrate do Prešova sa oženil s dcérou jedného prešovského kolegu. Narodilo sa im postupne sedem detí. Mal teda na starosti početnú rodinu, úrad fyzikusa, lekáreň a svoje výskumy. Zaujímal ho najmä pôvod kiahní a ich liečba. Aby bolo hneď na úvod jasné, išlo o pravé či čierne kiahne. Tie sú podstatne nebezpečnejšie ako ovčie (plané) kiahne, ktoré prekonali v detstve aj mnohí z nás. Na pravé kiahne sa v stredoveku i ranom novoveku často umieralo. Najmä deti na ne zomierali, a to aj v panovníckych rodoch. Dve mladšie dcéry cisárovnej Márie Terézie zomreli na čierne kiahne. A v Anglicku pred 300 aj 200 rokmi bolo toto ochorenie dokonca najčastejšou príčinou

Ján Adam Rayman zomrel v ten istý deň, ako sa narodil - 23. apríla presne na svoje 80. narodeniny, v roku 1770. Žil na tie časy dlho, ale v posledných rokoch bol už vážne chorý. Zanechal po sebe významné dielo, medzi Prešovčanmi sa tešil úcte, jeho meno však časom upadlo do zabudnutia. Rodáci si naň znovu spomenuli až krátko pred 250. výročím jeho historického experimentu. V metropole Šariša mu vtedy venovali vedeckú konferenciu. Sú o nej zmienky aj v svetovej epidemiologickej literatúre. Od roku 1971 sa v metropole Šariša pravidelne uskutočňujú Raymanove dni, venované preventívnemu lekárstvu.

detskej úmrtnosti. Je len prirodzené, že Rayman hľadal spôsob, ako pred nákazou kiahní ochrániť deti - svoje i cudzie. Ale ochorenie postihovalo aj dospelých, v roku 1694 naň zomrela anglická kráľovná Mária II. Stuartovna a v roku 1774 francúzsky kráľ Ľudovít XV. Dnes už vieme, že pôvodcom pravých kiahní je neviditeľný zabijak vírus variola, vtedy však lekári ani netušili, čo spôsobuje epidémie, ničivé priam ako pľúcny mor. Preto veľa obetí bolo aj medzi zdravotníkmi. Územie dnešného Slovenska zasiahli rozsiahle epidémie pravých kiahní najmä na rozhraní 17. a 18. storočia, v rokoch 1677–1678 a 1719–1720. Tá druhá v čase, keď Rayman sa stal mestským lekárom Prešova. Je len prirodzené, že hľadal spôsob, ako pred nákazou kiahní ochrániť mesto. Kiahne ako - láska? Priebeh ochorenia na pravé kiahne pripomína čímsi chrípku alebo COVID-19. Prvé príznaky sa ukazujú až po týždni, niekedy až po štrnástich dňoch. Rayman zdokumentoval, že nemoc sa spočiatku prejavovala triaškou, nevoľnosťou, bolesťami hlavy a kašľom. Práve pri kýchaní sa nákaza v tomto štádiu šírila kvapôčkami do okolia. U pacienta nasledovala horúčka a po jej opadnutí sa mu na koži začali vyhadzovať vyrážky, ktoré sa postupne menili na pľuzgiere. V ťažkých stavoch bolo nimi posiate celé telo chorého, ale i jeho vnútorné orgány, najmä pľúca, žalúdok a črevá. Pre veľké bolesti sa nemohol vôbec hýbať. Pupence obsahovali infekčný sekrét a praskali. V tejto fáze ochorenia sa nákaza prenášala aj fyzickým dotykom. Asi týždeň po výsype vyrážok sa vrátila horúčka, ktorú nezriedka ukončila smrť v dôsledku zlyhania obehu. Ak nakazený prežil, pupence sa menili na červené chrasty, po ktorých ostávali na tele hlboké jazvy. Mimochodom, takto zošklivená zostala na celý život jedna z dcér Márie Terézie - Mária Alžbeta. A to mohla byť ešte rada, lebo napríklad počas epidémie pravých kiahní začiatkom 18. storočia zomieral v podunajskej monarchii každý druhý nakazený. Tak aspoň tvrdil c. k. vrchný vojenský lekár Josef Neuhold. Vtedajšia medicína bola bezmocná, lekári odporúčali rôzne kúpele a obklady. A pospolitý ľud? Ten sa v zúfalstve utiekal k mágii a bosoráctvu. Historik a folklorista Július Bodnár zaznamenal ešte začiatkom minulého storočia rozprávanie starousadlíkov na myjavských kopaniciach, ako sa tam kedysi zariekali pravé kiahne. Volali ich „neštovicami“ ako Česi. Bosorka „začitavačka“ krúžila špendlíkom okolo pupenca, aby „ohradila tú neštovicu“, nech sa

ďalej nerozmáha. Tak to urobila deväťkrát, nakoniec fúkla na boľavé miesto a povedala: „Jak nemáš byt tolká, jako myjavský kostel, ani sa tu nestel, jak nemáš byt tolká naša pec, tak it tu odry preč.“ Vraj to niekomu pomohlo. Ale väčšine zrejme nie. Na Orave matky liečili kiahne u svojich detí „chladením“, obkladmi namočenými v cmare. Pupence natierali stuhnutými vajcami, ktoré mali zabrániť jazvám po odpadnutí pľuzgierov. Niekedy v prvej polovici 19. storočia to zaznamenal spoluzakladateľ slovenského národopisu Ján Čaplovič. Možno si len predstavovať, aký strach vyvolávala epidémia o sto rokov skôr v Raymanovom kraji - v Šarišskej stolici. O kiahňach sa vtedy hovorilo, že sú ako láska a postihnú každého. Vydesená verejnosť začínala veriť povere, že s kiahňami sa človek rodí. A čo zistil svojím bádaním prešovský lekár? Odvaha mu nechýbala Pôvodcu nákazy Rayman síce neodhalil, ale s jej prejavmi a následkami sa rozhodol popasovať. „Schopný lekár nemusí poznať pôvod a pôsobenie zla, keď vie s ním múdro a starostlivo zaobchádzať“, napísal Rayman. Radil pritom vyskúšať „všetko potrebné“, ale prevziať do praxe iba to, čo sa osvedčilo. Súčasne študoval všetky dostupné zdroje o liečbe nebezpečného ochorenia vo svete. Dozvedel sa, že niektoré orientálne národy sa chránia pred nákazou kiahňami tak, že obsah pľuzgierov chorého nanesú pod kožu zdravému jedincovi. Takto postupovali už liečitelia v starodávnej Číne, neskôr metódu prevzali Turci. Keď v jeseni 1720 pliaga znovu navštívila Prešov a nakazil sa i jeho 5-ročný syn, Rayman bol rozhodnutý a svoju 2,5-ročnú dcérku Máriu Alžbetu preventívne zaočkoval proti pravým kiahňam. Ako to urobil, popísal o rok neskôr vo vedeckom časopise Vroclavské ročenky. Podľa súčasnej slovenskej vakcinologičky Henriety Hudečkovej známej z aktivít aj počas súčasnej pandémie - išlo o prvú vedeckú prácu svojho druhu na európskom kontinente. „Urobil som chirurgickou lancetou malý zárez na dcérkinom ľavom ramene,“ popisoval zákrok Rayman, „do neho votrel ešte teplý hnis z pľuzgierika jej brata a zárez zakryl orechovou škrupinou. Okolie sa postupne zapálilo, ale dievčatko sa cítilo dobre a ani neskôr nepociťovalo väčšie ťažkosti.“ Pokus bol úspešný - dcérka neochorela. Z dnešného laického pohľadu nešlo o nič mimoriadne. V skutočnosti bol to prvý prípad tzv. variolizácie, čiže aktívnej imunizácie vírusom kiahní, a to prinajmenšom v stredoeurópskom priestore. Podniknúť vtedy niečo také znamenalo pre lekára vystaviť značnému rizi-

ku svoju odbornú povesť, hazardovať so svojím menom. Navyše hazardovať so zdravím a životom svojho dieťaťa. Čo by asi bolo nasledovalo, keby otcov pokus dcéra neprežila? Podľa Vladimíra Leksu z Ústavu molekulárnej biológie SAV sa publikovaním Raymanovho článku pred tromi stáročiami vlastne zrodila slovenská imunológia, veda skúmajúca imunitný systém človeka. „Bol to nielen talentovaný, ale aj mimoriadne odvážny lekár a vedec,“ hovorí. Ako vedúci laboratória sa dr. Leksa dlhodobo venuje základnej otázke modernej imunológie: voči čomu a kedy by imunitné bunky v organizme mali bojovať a čo a kedy by mali ignorovať. V odborných kruhoch sa vedú spory o tom, kto prvý uskutočnil experiment s variolizáciou v Európe: náš Rayman alebo anglický lekár Charles Maitland? V anglosaskej literatúre sa prvenstvo pripisuje práve jemu. Leksa to považuje za pochopiteľné, veď nie Uhorsko, ale Anglicko bolo centrom vzdelanosti tých čias. „Aj keby to Rayman prvý neurobil, tak určite ako prvý svoj pokus s variolizáciou presne vedecky popísal v prestížnom vedeckom časopise,“ upozorňuje imunológ. Horšie je, že uhorské úrady povolili jeho metódu až o 80 rokov neskôr, navyše v čase, keď v Európe sa už udomácňovala bezpečnejšia vakcinácia, vyvinutá iným anglickým lekárom a fyziológom Edwardom Jennerom. Medzitým však variolizácia pomáhala znižovať počty obetí a zmierňovať útrapy chorých počas epidémií pravých kiahní. Pravda, na tento typ očkovania pristúpili spočiatku len vzdelanejšie a vyššie postavené vrstvy vtedajšej spoločnosti. V Habsburskej monarchii to bola aj samotná Mária Terézia, ktorá nechala zaočkovať niektoré svoje deti (cisárovná porodila 16 potomkov). Dnes už nezistíme, či ju k tomuto kroku posmelil úspech Raymanovho experimentu, alebo skôr príklad anglickej aristokracie, ktorá uverila pokusom Maitlanda a jeho nasledovníkov. Najširšie vrstvy obyvateľstva sa variolizácie i neskoršieho očkovania dlho obávali. V Uhorsku nariadili úrady vakcináciu proti pravým kiahňam v roku 1813, o šesť desaťročí neskôr ako v Anglicku a štyri desaťročia po Francúzsku. Keďže však nebolo povinné, museli lekári ľudí pre vakcináciu prácne získavať. Na území Slovenska sa do tejto akcie zapájali aj farári, ktorí presviedčali rodičov o užitočnosti očkovania už pri krste ich detí. Z rukopisu J. Čaploviča, ktorý sa našiel v jeho pozostalosti sa však dozvedáme, že prístup k vakcinácii sa aj potom líšil podľa krajov. „Štepenie proti kiahňam je už v behu,“ písal „s tisícorakými nepríjemnosťami sa však stretávajú lekári, ktorí prichádzajú do dedín očkovať. Tak napríklad ženy na Hornom Zemplíne aj so svojimi deťmi ujdú do lesov zakaždým, keď tušia, že má prísť župný lekár.“ V roku 1980 Svetová zdravotnícka organizácia oficiálne odzvonila pravým kiahňam, stredoveké strašidlo po preočkovaní celej svetovej populácie prestalo konečne obchádzať našu planétu. Vladimír Jancura


MUDr. Monika Laššánová, PhD.

Ústav farmakológie a klinickej farmakológie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského Bratislava

MUDr. Štefan Laššán, PhD., MPH

Klinika pneumológie, ftizeológie a funkčnej diagnostiky Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity a Univerzitnej nemocnice Bratislava

Pneumokoková vakcinácia v ére pandémie COVID-19 Úvod

Respiračné ochorenia sú treťou najčastejšou príčinou mortality európskej populácie, čiže sú zodpovedné za asi 8% z celkového počtu úmrtí, z čoho asi ¼ (2%) pripadá na pneumóniu. Pneumónia patrí aj medzi najčastejšie liečiteľné ochorenia, ktoré zapríčiňujú predčasné úmrtia s podielom na úrovni 6%. Rizikovými faktormi podporujúcimi prepuknutie pneumónie sú predovšetkým vek, fajčenie, konzumácia alkoholu, chronická obštrukčná choroba pľúc, a infekcia HIV. Medzi ďalšie faktory zvyšujúce náchylnosť na pneumóniu môžeme zaradiť aj narastajúcu rezistenciu na antibiotiká a oslabenie imunitného systému v kontexte procesov imunosenescencie. Na Slovensku ochorie ročne na pneumóniu viac ako 17-tisíc pacientov a pneumónia je jedenástou najčastejšou príčinou hospitalizácie spomedzi všetkých diagnóz. Podľa údajov z roku 2015 je Slovensko stále na nelichotivom druhom mieste spomedzi európskych krajín v úmrtnosti na pneumóniu s 57,2 úmrtiami na 100 tisíc obyvateľov ročne, čím výrazne prekračujeme priemer EÚ 28 (28,1 úmrtí na 100 tisíc obyvateľov ročne).

Komunitná pneumónia a invazívne pneumokokové ochorenia

Pneumokok Streptococcus pneumoniae môže spôsobiť široké spektrum infekčných ochorení, ktoré zahŕňa sepsu, meningitídu a pneumóniu s bakteriémiou (tzv. invazív-

ne pneumokokové ochorenia - IPO) alebo bez bakteriémie (tzv. neinvazívne pneumokokové ochorenia). Spomedzi viac ako 90 známych sérotypov S. pneumoniae zapríčiňuje IPO 20–30 sérotypov celosvetovo a približne 13 v Európe. Sérotyp pneumokoka definuje jeho polysacharidová kapsula, ktorá je síce faktorom virulencie mikroorganizmu, ale príslušné špecifické protilátky voči jej antigénom majú protektívny charakter. Molekulárne rozdiely v štruktúre kapsulárnych polysacharidov sú síce malé, ale ovplyvňujú ako virulenciu patogéna, tak aj klinický fenotyp u individuálneho pacienta a imunitnú odpoveď makroorganizmu. Popri konkrétnej chemickej štruktúre kapsulárneho polysacharidu zohráva kľúčovú úlohu hrúbka samotnej kapsuly. Ukazuje sa, že pneumokoky s hrubšou kapsulou častejšie nachádzame ako komenzálov na sliznici faryngu, než ako invazívnych vyvolávateľov infekcie. Hrubšia kapsula totiž umožňuje lepšie uniknúť imunitným mechanizmom hostiteľa, predovšetkým fagocytóze a súčasne limituje schopnosť prekonať epiteliálnu bariéru. Ak však predsa dôjde k infekcii takýmto pôvodne „kolonizujúcim“ sérotypom, zvyčajne prebieha ťažšie a je spojená s vyšším rizikom komplikácií alebo úmrtia.

Pneumokokové vakcíny pre dospelú populáciu

V súčasnosti máme pre populáciu vo veku ≥ 65 rokov a pre rizikové osoby vo veku 19–64 rokov k dispozícii

na ochranu pred pneumokokovými infekciami 23-valentnú polysacharidovú (PPV23) a 13-valentnú konjugovanú polysacharidovú vakcínu (PCV13). PPV23 obsahuje 23 pneumokokových sérotypov: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F a 33F. PCV13 zas obsahuje sérotypy 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F. Podľa štatistiky EU/EAA je pokrytie sérotypov spôsobujúcich IPO u detí <5 rokov pneumokokovou 13-valentnou konjugovanou vakcínou až 75% a u seniorov ≥65 rokov 73% pri použití 23-valentnej polysacharidovej pneumokokovej vakcíny. PPV23 indukuje tvorbu protilátok prostredníctvom mechanizmov nezávislých na T-lymfocytoch, čo vedie ku krátkodobej ochrane bez súčasného zapojenia pamäťovej zložky imunity. Poolované údaje z veľkej meta-analýzy preukázali vysokú účinnosť v ochrane proti IPO u imunokompetentných jedincov. Naopak, konjugované polysacharidové vakcíny, pri ktorých sú polysacharidové antigény konjugované na imunogénne proteíny nosičov, indukujú imunitnú odpoveď viazanú na T-lymfocyty, ktorá vedie k vytvoreniu klonu pamäťových B-lymfocytov, čím sa vysvetľuje ich vyššia imunogenicita a účinnosť u staršej časti populácie a u osôb s narušeným imunologickým statusom. Veľmi dôležitým míľnikom v oblasti ochrany rizikových a krehkých skupín populácie bol nesporne dokument Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) z roku

2014, ktorý odporučil rutinné použitie PCV13 v časovej následnosti s PPV23 u všetkých seniorov v veku ≥65 rokov. Tieto odporúčania vychádzali z vysokej účinnosti a bezpečnosti vakcíny PCV13 proti sérotypom pneumokokov vyvolávajúcich CAP. Národné vakcinačné programy u detí založené na aplikácii PCV13 postupne viedli k nepriamemu pozitívnemu dopadu aj na staršiu populáciu: znižovanie nosičstva pneumokokov a tým aj hrozby prenosu tzv. vakcinačných sérotypov z očkovaných detí na vnímavých dospelých, najmä seniorov. Práve pokles cirkulácie vakcinačných sérotypov spolu s rozvojom kolektívnej imunity sú kľúčovými faktormi ochraňujúcimi dospelú časť populácie. Preto v júni 2019 rozhodol ACIP na základe dôkazov a sledovaní z uplynulého 3-ročného obdobia o zrušení odporúčania pre rutinné očkovanie PCV13 u dospelých vo veku ≥65 rokov. K takémuto rozhodnutiu možno dospieť na základe zodpovedného individuálneho klinického hodnotenia len u tých osôb, ktoré nie sú imunokompromitované, nemajú kochleárny implantát alebo patologický stav s presakovaním/ komunikáciou cerebrospinálneho moku (Cerebrospinal fluid leak CSFL). ACIP súčasne zdôraznil skutočnosť, že u niektorých dospelých vo veku ≥65 rokov existuje naďalej potenciálne vysoké riziko expozície sérotypom zo spektra PCV13. Jedná sa predovšetkým o rezidentov zariadení sociálnej pomoci, domovov dôchodcov, domov ošetrovateľ-

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21020

Odborná inzercia

skej starostlivosti, osoby cestujúce do oblastí s nízkym pokrytím vakcinácie PCV13 v pediatrickom očkovacom kalendári a pod. Napriek nepriamej ochrane v dôsledku vakcinácie detí PCV13, zostáva vysoké reziduálne riziko pneumokokových nákaz vakcinačnými sérotypmi ďalej u seniorov, u osôb s chorobami pľúc, kardiovaskulárneho systému, pečene a obličiek, ďalej u fajčiarov, konzumentov alkoholu a u osôb s viac ako jedným chronickým ochorením. Pre nich ostáva PCV13 naďalej očkovacou látkou voľby, pričom jej podanie by malo predchádzať ≥1 rok očkovaniu PPV23. Pre sekvenčné podanie obidvoch vakcín svedčí aj fakt, že v podmienkach populácie s očkovacím programom u detí založeným na PCV13, môže byť, kvôli dosiahnutej ochrane touto vakcínou, spôsobených až 80% IPO nevakcinačnými sérotypmi, najmä tými, ktoré obsahuje PPV23. Americký Centers for Disease Control and Prevention v súčasnosti odporúča dospelým vo veku ≥65 rokov bez narušenia imunitného statusu, bez kochleárneho implantátu alebo CSFL očkovanie 1 dávkou PCV13 s následným podaním PPV23 najmenej s odstupom 1 roka. Ak pacient už bol zaočkovaný PPV23, tak sa PCV13 podá minimálne rok po predchádzajúcej dokumentovanej dávke PPV23. Rovnaké zásady je možné nájsť aj v dokumente ACIP venovanom očkovacím schémam u dospelých pre rok 2021. A nakoniec, v podobnom duchu odporúča nemecký Robert Koch Institut


strana 2 u rovnakej rizikovej skupiny dospelých osôb sekvenčné očkovanie PCV13 nasledované PPV23 s odstupom 6–12 mesiacov.

Konjugovaná pneumokoková vakcína - naďalej dôležitá súčasť prevencie u dospelých aj v ére pandémie COVID-19

Napriek pokrokom v oblasti budovania kolektívnej imunity v dôsledku očkovania detí, zostáva jasným dôvodom v prospech pokračovania v použití PCV13 u dospelých pretrvávajúci prudký nárast incidencie komunitnej pneumónie (CAP), hospitalizácií a mortality na sprievodné kardiovaskulárne a pľúcne komplikácie s narastajúcim vekom. Tento fenomén je v prvom rade dôsledkom imunosenescencie. Pokiaľ u osôb vo veku 65–69 rokov dosahuje incidencia CAP 18,2 na 1000 osobo-rokov, tak vo vekovej kategórii nad 85 rokov je to už 52,3 na 1000. Mortalita kvôli CAP u osôb ≥65 rokov veku narastá až na 10,3% v porovnaní s 2,2% u mladších. Spomedzi pacientov starších ako 75 rokov približne 53% vyžaduje invazívnu mechanickú ventiláciu alebo kvôli pneumokokovému ochoreniu zomiera. Vakcinačné sérotypy PCV13 sú stále v príčinnej súvislosti s 4,2% všetkých prípadov ťažkej CAP u hospitalizovaných 65-ročných a starších pacientov. Dôkazy získané pri klinickom a imunologickom hodnotení PCV13 sa ukázali byť jednoznačne v prospech jej vyššej imunogenicity v porovnaní s polysacharidovými vakcínami s lepšou dosiahnutou protilátkovou odpoveďou na vakcinačné sérotypy. PCV13 má všeobecne veľmi priaznivý profil bezpečnosti a znášanlivosti zo strany očkovaných subjektov popri minime nežiaducich účinkov. Najčastejšie sa objavujú reakcie v mieste vpichu a mierne systémové prejavy (horúčka, bolesti tela, zníženie chuti do jedla, vracanie). Je zaujímavé, že staršie osoby tolerujú vakcínu lepšie než mladšie (Jackson 2013). Prelomová randomizovaná klinická štúdia CAPiTA potvr-

dila účinnosť a bezpečnosť PCV13 u imunokompetentných dospelých osôb v bežnej populácii. Hoci štúdia vylúčila imunokompromitovaných jedincov, rezidentov domovov sociálnej pomoci a podobných pobytových zariadení, podarilo sa potvrdiť jej preventívnu účinnosť voči CAP vyvolanej vakcinačnými neinvazívnymi/nebakteriemickými sérotypmi na úrovni 46% a pri IPO vyvolanými vakcinačnými sérotypmi až na úrovni 75%. Štúdia CAPiTA ďalej poukázala na fakt, že vakcinácia PCV13 je v cielenej prevencii CAP a IPO vyvolaných vakcinačnými sérotypmi u starších seniorov (≥65 rokov) podobne účinná ako všeobecne odporúčaná a etablovaná vakcinácia chrípkovou vakcínou (45%). Dospelým osobám vo veku 50 rokov a starším je možné PCV13 podávať súčasne so sezónnou trivalentnou inaktivovanou vakcínou proti chrípke a aj so sezónnou kvadrivalentnou inaktivovanou vakcínou proti chrípke. V klinických štúdiách preukázalo súbežné podanie vakcíny PCV 13 s vakcínou proti chrípke porovnateľnú imunitnú odpoveď pre všetky sérotypy PCV 13. Takýto postup je aj v súlade s aktuálnym odporúčaním Svetovej zdravotníckej organizácie, na základe ktorého je zabezpečenie pneumokokových a sezónnych očkovaní proti chrípke pre zraniteľné skupiny obyvateľstva súčasťou opatrení v súvislosti s ochorením COVID-19. Veľmi zreteľné odporúčanie vydala už v apríli 2020 Česká vakcinologická spoločnosť. Klinická skupina COVID okrem iného odporúčala: • Vykonávať očkovanie bez obmedzenia aj za súčasnej epidemiologickej situácie. • Očkovanie neodkladať. • Očkovanie plánovať v iných ordinačných hodinách, než prebieha starostlivosť o akútne chorých, aby nedochádzalo ku kontaktu zdravých s chorými. • Očkovanie nevykonávať u osôb, ktoré sú v karanténe pre ochorenie COVID-19, alebo majú zvýšenú telesnú teplotu a príznaky akútneho respiračného ochorenia.

V súvislosti s primárnou infekciou vírusom SARS-CoV-2 poukazujú doterajšie skúsenosti na nižšie riziko bakteriálnej koinfekcie alebo superinfekcie u pacientov s ochorením COVID-19. Bakteriálne koinfekcie nachádzame síce len u 3,5% pacientov, ale podiel narastá v prípade, že vyžadujú hospitalizáciu (5,9 %) alebo majú ťažký priebeh ochorenia (8,1%). Superinfekcie baktériami komplikujú až 14,3% prípadov COVID-19. Ukazuje sa, že klinický význam bakteriálnych koinfekcí a superinfekcií spočíva najmä v ich negatívnom dopade na prognózu – vyskytujú sa až u 50% pacientov s COVID-19, ktorí ochoreniu podľahnú. Najčastejšími patogénmi sú S.pneumoniae, S.aureus a K.pneumoniae. V rámci protiepidemických opatrení sú zníženie mobility populácie a súvisiace opatrenia označované často pojmom „lock-down“ efektívnymi intervenciami prispievajúcimi k ochrane verejného zdravia. Popri obmedzení prenosu SARS-CoV-2 pozorovať aj zníženie incidencie iných respiračných alebo vzduchom prenosných nákaz. Napríklad v Anglicku došlo po zavedení opatrení v období marca – júna 2020 k poklesu IPO vo všetkých vekových kategóriách až o 30% v porovnaní s rovnakým obdobím v roku 2019. Podiel koinfekcií IPO/SARS-CoV-2 bol síce veľmi nízky (0,025% spomedzi potvrdených prípadov COVID-19), ale ich mortalita dosiahla až 62,5%! Dokonca aj infekcia COVID-19 potvrdená 3–27 dní od prepuknutia IPO bola spojená s neobvykle vysokou mortalitou (47,6%). Najviac boli ohrození pacienti vo vyšších vekových skupinách. Nepriaznivá prognóza tejto skupiny pacientov je hlavným dôvodom, pre ktorý musíme venovať zvýšenú pozornosť hromadiacim sa správam o výskyte pneumokokových pneumónií v nadväznosti na ochorenie COVID-19. V ostatnom období sa objavujú hypotézy o existencii patofyziologických mechanizmov v interakcii medzi COVID-19 a sprievodnými bakteriálnymi infekciami. Ukazuje sa, že pneumokoky po-

Vakcinácia proti COVID-19 Dňa 30. 1. 2020 vyhlásila Svetová zdravotnícka organizácia (SZO) infekciu vírusom SARS-CoV-2 za ohrozenie verejného zdravia medzinárodného významu. Začiatkom apríla 2021 bolo vo svete potvrdených 135 miliónov prípadov a takmer 3 milióny úmrtí na COVID-19. Rok od začiatku pandémie nie je dostupná špecifická liečba ochorenia, avšak výrazný pokrok zaznamenala symptomatická terapia. Od začiatku pandémie je jasné, že zásadný zlom v ďalšom priebehu môže priniesť iba vakcína. Preferencia masového očkovania pred prirodzeným premorením nebola na jar 2020 úplne jednoznačná. Aj v odbornej verejnosti sa vyskytli názory, že chrániť by sa mala najmä riziková populácia starších a chronicky chorých. Hoci z čisto biologického a evolučného pohľadu

by ľudstvo pandémiu prežilo aj bez vakcíny, dnes už vieme, že takýto postup vedie k veľkým ľudským obetiam a zdravotnej stigmatizácii časti preživších. Okrem toho, zaťaženie zdravotného systému COVID-om limituje „bielu“ medicínu a zhoršuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti

pre všetkých. Údaje zo Štatistického úradu SR o počte zomretých za týždeň na akékoľvek príčiny poukazujú na dvojnásobný nárast úmrtí na prelome rokov 2020/2021 v porovnaní s priemerom za posledných 20 rokov (2059/týždeň verzus 1080/týždeň).(1) Skutočné dôkazy o (ne)efektívnosti prirodzeného premorenia priniesla 2. a 3. vlna COVID-19. Porovnaním brazílskych regiónov s minimálnymi protiepidemickými opatreniami (Manaus), kde premorenosť dosiahla 76% s regiónom Sao Paulo s premorenosťou asi 29% sa zistilo, že relatívne počty úmrtí sú v oboch oblastiach rovnaké a aj región Manaus bol postihnutý druhou vlnou. (2) Údaje z Dánska kvantifikujú mieru ochrany pred infekciou v 2. vlne u osôb, ktoré prekonali COVID-19 v prvej vlne. Osoby 65 a viac ročné boli chránené iba na 47%, pritom

Obrázok 1 – Princíp tvorby antigénu (proteínu S) pri mRNA a DNA vakcínach.

mRNA vakcína

DNA vakcína

Príloha Lekárske noviny tencujú primárne vírusové infekcie dolných dýchacích ciest. Dokonca očkovanie pneumokokovými konjugovanými vakcínami chráni očkované deti i dospelých až v rozsahu 23 až 49% proti pneumóniám spôsobeným respiračnými vírusmi (vrátane ľudských koronavírusov). Viaceré publikované práce naznačujú, že očkovanie pneumokokovými vakcínami môže mať protektívny efekt aj pred nákazou koronavírusom SARS-CoV-2, symptomatickými formami ochorenia COVID-19 a súvisiacim úmrtím. Tento účinok pneumokokových vakcín súvisí so skutočnosťou, že vakcíny obsahujú antigény, ktoré navodzujú skríženú reaktivitu s antigénmi vírusu SARS-CoV-2. Pneumokokové vakcíny totiž primárne obsahujú kapsulárne polysacharidy, z ktorých sú niektoré konjugované s modifikovaným difterickým toxínom (CMR 197) a súčasne sa vo vakcíne nachádzajú proteínové kontaminanty (okolo 3%). Všetky tieto proteíny vykazujú vysokú mieru podobnosti s viacerými proteínmi SARS-CoV-2 (spike proteín, membránový proteín a replikáza 1a a pod.). Existujú v súvislosti s ochorením COVID-19 a pneumokokovými vakcínami rozdiely medzi konjugovanými (PCV) a polysacharidovými (PPV)? Nedávna analýza kohorty viac ako 560 tisíc seniorov vo veku ≥65 rokov priniesla ďalšie zaujímavé odpovede. Pokiaľ seniori zaočkovaní PCV mali nižšie riziko nákazy o 35%, hospitalizácie o 32% a úmrtia o 32% oproti neočkovaným, pri PPV sa takýto protektívny efekt nepotvrdil. Vysvetlenie rozdielu medzi PCV a PPV pravdepodobne spočíva v komplexnosti interakcie mikrobiómu dýchacích ciest (vrátane bakteriálnej kolonizácie) s vírusovými patogénmi. Nosičstvo pneumokokov v horných dýchacích cestách a ich následná cirkulácia v populácii je skutočnosťou napriek tomu, že v rozvinutých krajinách funguje vakcinačný program už od detského veku. Ani vakcinácia PCV13 nedokáže úplne zamedziť kolonizácii dospelých vakcinačnými sérotypmi.

Súčasne dochádza pod tlakom vakcín k náhrade vakcinačných nevakcinačnými sérotypmi. Kolonizujúce baktérie podporujú rozvoj vírusovej infekcie (replikáciu i patogenitu vírusu) vylučovaním špecifických enzýmov. Súčasne imunologická odpoveď na bakteriálne organizmy zrejme mení interakciu medzi imunitným systémom a SARS-CoV-2. Ak do takéhoto terénu aplikujeme PCV, tak podporíme vo významnej miere na rozdiel od PPV aj zapojenie bunkovej imunity a znížime nálož kolonizujúcich pneumokokov v respiračnom trakte. Doterajšie klinické skúsenosti a prebiehajúce klinické štúdie podporujú predpoklad, že komerčne dostupné vakcíny môžu znížiť riziko infekcie SARS-CoV-2. Podľa čerstvo publikovanej retrospektívnej analýzy je až pri 18 vakcínach nižšie riziko nákazy. Medzi nimi môžeme na popredných miestach nájsť aj PCV13. V oblasti prevencie respiračných nákaz majú potenciálny prospech v kontexte zníženia rizika nákazy a zlepšenia prognózy ochorenia COVID-19 aj vakcíny proti chrípke a tuberkulóze.

Záver

Ukazuje sa, že optimálnou stratégiou je ošetrenie najrizikovejších pacientov režimom obsahujúcim aj konjugovanú pneumokokovú vakcínu. Pokles cirkulácie nebezpečných invazívnych vakcinačných sérotypov v populácii a vytváranie kolektívnej imunity umožnilo obmedziť jej použitie u dospelej populácie na najkrehkejších pacientov a špecifické klinické situácie. Do budúcnosti ostáva otvorenou otázka dávkovacieho režimu PCV13 či už samotnej alebo vo vzťahu k sekvenčnému použitiu s PPV23. Očakávame aj objasnenie úlohy pneumokokovej vakcinácie v oblasti prevencie ťažkého klinického priebehu, komplikácií a úmrtnosti v súvislosti s ochorením COVID-19. Predovšetkým PCV13 sa ukazuje ako veľmi efektívna – dokonca aj pri znížení rizika nákazy a prevencii ťažkého klinického priebehu ochorenia. Literatúra dostupná u autora.

MUDr. Radovan Košturiak, PhD.

Ambulancia klinickej imunológie a alergológie Nitra

z iných analýz vieme, že prekonať ochorenie v tejto vekovej skupine znamená 10 až 20% riziko úmrtia. (3) Každá z ponúkaných vakcín má v tejto vekovej skupine vyššiu mieru ochrany ako prekonaný COVID-19, pričom riziko úmrtia v dôsledku očkovania je neporovnateľne nižšie.

Vakcíny na báze nukleových kyselín

Začiatkom apríla 2021 boli v EÚ dostupné 4 vakcíny, všetky na báze nukleových kyselín. Ide o inovatívny koncept vakcín, ktoré boli úspešne použité pri epidémii Zika či Ebola. Klinicky testované boli aj pri infekciách vírusmi RSV, chrípky, besnoty či HIV. RNA vakcíny sú dlhodobo vyvíjané ako terapeutické vakcíny pri onkologických ochoreniach.(4) Medializované správy o tom, že vakcíny vznikli v priebehu pár týždňov sa

nezakladajú na pravde. Technológia týchto vakcín sa vyvíjala od konca 20. storočia, pričom museli byť prekonané viaceré prekážky. Jednou z prvých bol vstup DNA/mRNA do cytoplazmy bunky. Schválené DNA vakcíny (AstraZeneca, Janssen) využívajú pre vstup nereplikujúci sa adenovírusový vektor a dostupné mRNA vakcíny (Pfizer/BioNtech, Moderna, CureVac) lipidové nanočastice (Obrázok 1). Ďalším problémom bola imunitná reakcia, ktorú cudzia RNA/DNA indukuje. Eukaryotické bunky reagujú na prítomnosť RNA/DNA prichádzajúcu z extracelulárneho priestoru silnou prozápalovou reakciou a produkciou interferónov I. typu. Modifikácia nukleotidov a optimalizácia sekvencií mRNA udržala zápalovú aktiváciu na úrovni, ktorá zabezpečuje optimálne fungovanie vakcíny a nahrádza adjuvans. Uvedené dva príklady dokladujú desaťročia trvajúci výskum a vývoj, ktorý vyvrcholil vznikom pandemickej vakcíny. K hlavným imunologickým výhodám vakcín na báze nukleových kyselín patrí intracelulárny i extracelulárny charakter vznikajúceho vakcinačného antigénu. Ak je antigén (proteín S) syntetizovaný na ribozómoch buniek očkovaného jedinca (intracelulárny antigén), dostáva sa v natívnej forme na membrány zasiahnutých buniek (svalové tkanivo m. deltoideus a dendritové bunky) v rovnakej konformácii ako pri prirodzenej vírusovej infekcii. Okrem toho sú imunogénne peptidy, vznikajúce v proteazóme, prezentované v žliabkoch molekúl hlavného histokompatibilného komplexu I. triedy (MHC I), kde ich rozoznávajú cytotoxické CD8+ T-lymfocyty (Obrázok 2). Vyprodukovaný voľný proteín S je fagocytovaný a spracovaný ako extracelulárny antigén a jeho pepti-


strana 3

Príloha Lekárske noviny dy sú prezentované na molekulách MHC II, ktoré rozoznávajú pomocné CD4+ T-lymfocyty. Vakcíny na báze nukleových kyselín teda stimulujú komplexnú imunitnú odpoveď podobnú živým vakcínam, resp. reálnej infekcii. Okrem neutralizačných protilátok generujú aj účinnú bunkovú, cytotoxickú imunitu a pamäť. V porovnaní so živými vakcínami sú však technologicky flexibilnejšie, vyvolávajú menej bezpečnostných otázok a očakáva sa aj vyššia akceptovateľnosť verejnosťou.

Klasické vakcíny proti COVID-19

Pri výrobe vakcín sa v minulosti používal živý virulentný vírus, ktorý sa inaktivoval (celovírusová vakcína), alebo dezintegroval a frakcionoval (podjednotková vakcína). Proti COVID-19 sa týmto spôsobom vyrába už iba inaktivovaná celovírusová

teoretická (cestou skríženej prezentácie). Ide o typické charakteristiky extracelulárnych antigénov.

Účinnosť aktuálne schválených vakcín proti COVID-19

Klinické štúdie väčšiny schválených vakcín začali na jar 2020. V prvých fázach štúdií sa na pár desiatkach zdravých dobrovoľníkov testovali zvyčajne 3 dávky vakcíny a vyberal sa vhodný antigén (celý proteín S, trimér proteínu S alebo iba doména RBD). Sledovala sa imunogenita vakcíny, teda schopnosť indukovať protilátkovú aj bunkovú imunitu a zároveň vedľajšie účinky a reaktogenita vakcín. Do II. fázy postúpila dávka s vyváženým pomerom imunogenity a reaktogenity a testovalo sa na stovkách osôb, pričom sa sledovala účinnosť aj vedľajšie účinky.

Obrázok 2 – Imunitná odpoveď na mRNA/DNA vakcíny.

čísla.(4) Z pohľadu reálnej účinnosti sú zaujímavejšie dáta z Izraela, kde analýza k 6. marcu 2021, kedy bolo 2 dávkami zaočkovaných už 51,5% populácie nad 16 rokov a výskyt britskej mutácie dosahoval 93,9%, potvrdil pozitívne výsledky z registračnej štúdie.(5) Efektivita vakcíny po 2. dávke dosahuje proti akejkoľvek SARS-CoV-2 infekcii 94,1% (95% CI 93,4–94,7); proti asymptomatickej infekcii 90,4% (95% CI 89,1–91,5); proti symptomatickému COVID-19 96,3% (95% CI 95,9–96,7); proti hospitalizáciám a úmrtiam na COVID-19 96,0% (95% CI 95,2–96,6), resp. 93,3% (95% CI 91,5–94,8).

mRNA-1273 100 µg (Moderna)

Emergentné schválenie mRNA1273 nasledovalo týždeň po schválení predchádzajúcej vakcíny. V štúdii bol primárne sledovaný cieľ symptomatický COVID-19 po 14. dni od 2. dávky vakcíny so súčasnou RT-PCR pozitivitou. Pre takéto prípady má vakcína 94,1% účinnosť zistenú na súbore 27 817 participantov.(6) U osôb nad 65 rokov bola zistená efektivita 86,4%. V prevencii ťažkých prípadov (sekundárne sledovaný ukazovateľ) bola VE=100%, pričom v placebovom ramene sa vyskytlo 30 prípadov (z nich 9 hospitalizácií) a v ramene očkovaných ani jeden. Od 12. 2. 2021 posudzuje priebežne EMA ďalšiu mRNA vakcínu od firmy CureVac. Podľa udania výrobcu nemá RNA vo vakcíne modifikované nukleotidy a obsahuje iba 12 µg nukleovej kyseliny. Výsledky z I. fázy klinického skúšania naznačujú mierne odlišný profil imunologickej odpovede, avšak je ťažké odhadnúť, aký klinický význam bude mať táto zmena. Vzhľadom k vysokej účinnosti už dostupných mRNA vakcín, ktorá sa v prípade Comirnaty potvrdila aj v reálnom nasadení, bude zaujímavé sledovať, či je ešte možné ďalšie zvyšovanie účinnosti.

vakcína, ktorá sa používa v jedinej krajine EÚ – Maďarsku. Vakcína obsahuje hliníkové adjuvans. Moderné rekombinantné podjednotkové vakcíny využívajú metódy génového inžinierstva. Gén vírusového proteínu S sa preniesol a integroval do in vitro produkčného systému, ktorý tvoria eukaryotické bunkové kultúry. V prípade vakcíny od firmy Novavax, ktorej schválenie sa očakáva v najbližších dňoch, ide o bunky motýľa. Výsledný produkt (proteín S) sa ďalej purifikuje a obohacuje o adjuvans. Pri starších vakcínach bolo adjuvans na báze hliníka terčom kritiky antivaxerov. Hliníkové adjuvans stimulovalo inflamazóm a produkciu prozápalových cytokínov IL-1β a IL-6. V podjednotkových vakcínach proti COVID-19 sa používajú nové typy adjuvans – napríklad adjuvans na báze saponínu Matrix M1 (Novavax), či adjuvans CpG 1018 na báze prokaryotických DNA sekvencií (Dynavax). Cytokínové spektrum týchto adjuvans je odlišné od hliníka a stimuluje interferóny I. typu a cytokíny T1 typu. Podjednotkové vakcíny sa po fagocytóze a rozložení na antigénne peptidy viažu do žliabka MHC II molekúl, kde sú prezentované pomocným CD4+ T-lymfocytom, ktoré poskytujú aktivačné signály B-lymfocytom. Tie okrem kontaktu s pomocnými bunkami rozoznávajú aj natívne molekuly proteínu S vo svojom okolí (Obrázok 3). Dochádza k diferenciácii B-lymfocytov na pamäťové a plazmatické bunky produkujúce protilátky proti proteínu S. Hoci podjednotkové vakcíny indukujú robustnú protilátkovú imunitu a imunologickú pamäť, indukcia CD8+ T-lymfocytov je skôr

Táto fáza bola často analyzovaná spolu s III. fázou, ktorá sa realizovala už na tisíckach, resp. desiatkach tisícok osôb. Porovnanie výsledkov registračných štúdií jednotlivých vakcín je veľmi problematické a nie je korektné, pretože štúdie nemali rovnaký dizajn a nemali totožné primárne sledované ciele. Okrem toho štúdie neprebiehali v rovnakom čase a boli rôznym spôsobom zasiahnuté výskytom mutácií vírusu. Rôzne boli aj regióny, v ktorých testovanie prebiehalo a samozrejme aj demografické či rasové charakteristiky súboru. Je potrebné poznamenať, že registračné štúdie stále prebiehajú, pretože posledné návštevy pacientov sú plánované 24 mesiacov po 1. dávke vakcíny. V súčasnosti pribúdajú štatistické analýzy o účinnosti vakcíny v reálnych podmienkach. Tieto dáta potvrdzujú, že účinok vakcíny z randomizovaných kontrolovaných štúdií je možné dosiahnuť aj v podmienkach reálneho života.

Comirnaty (mRNA vakcína BNT162b2 30 µg, Pfizer/BioNTech)

Na základe výsledkov analýzy registračnej štúdie na 36 621 osobách, bola zistená 95% účinnosť (VE) vakcíny Comirnaty proti príznakom COVID-19 s RT-PCR pozitivitou po 7. dni od 2. dávky vakcíny (aplikovanej na 21. deň od 1. dávky). U osôb nad 65 rokov bola účinnosť 94,7%. Ťažký COVID-19, zahŕňajúci aj hospitalizácie na JIS či smrť, sa vyskytol po 1. dávke u očkovaných iba raz, zatiaľ čo po placebe sa objavilo 9 prípadov (VE=88,9%). Išlo však o malé

Obrázok 3 – Imunitná odpoveď na vakcíny „klasického“ typu.

Vaxzevria (ChAdOx1 nCoV-19 5x1010 viriónov, AZD1222 AstraZeneca/Oxford)

Vakcína je skonštruovaná na nereplikujúcom sa šimpanzom adenovíruse, ktorý obsahuje DNA kódujúcu proteín S a ďalšie regulačné oblasti. Súbor pôvodnej štúdie tvorilo iba 12,5% osôb nad 55 rokov, a preto neposkytovala dostatok dôkazov o účinnosti vakcíny v tejto vekovej skupine. V súčasnosti už existujú dáta aj pre staršiu populáciu, ktoré pochádzajú z registračnej štúdie realizovanej aj v USA.(7) Posudzovanie EMA vychádzalo z dvoch štúdií z Veľkej Británie (COV002) a Brazílie (COV003) – spolu 12 196 osôb. Druhá dávka vakcíny (pôvodne plánovaná na 28. deň) bola pre logistické problémy podávaná v širokom rozmedzí od 3 do 23 týždňov (21 až 159 dní), pričom 86,1% osôb dostalo druhú dávku v priebehu 4 až 12 týždňov (28 až 84 dní). Tieto faktory mohli negatívne ovplyvniť výsledky účinnosti v prevencii prípadov, ktoré sa vyskytli viac ako 15 dní po 2. očkovaní (primárny cieľ). Pre celú sledovanú populáciu bola účinnosť 62,6%, pre podskupinu preočkovanú medzi 28. - 84. dňom (10 468 osôb) to bolo iba 59,5%.(8) Pri následných analýzach sa zistilo, že aplikácia 2. dávky po viac ako 12 týždňoch je účinnejšia (82,4%) a generuje vyššie koncentrácie protilátok ako podanie do 6 týždňov (54,9%).(9) Okrem toho, účinnosť vakcíny už po 1. dávke počas 90 dní je 76%. Od 22. dňa po prvej dávke vakcíny sa už nevyskytla žiadna hospitalizácia ani úmrtie na COVID-19, zatiaľ čo v placebovom ramene ich bolo 14, z toho 1 úmrtie. Dáta z americkej registračnej štúdie na 32

449 osobách, z ktorých 20% malo 65 a viac rokov potvrdili 79% účinnosť na symptomatický COVID-19 a 100% účinnosť na ťažký COVID a hospitalizácie.(7) V podskupine osôb nad 65 rokov bola účinnosť na prípady COVID-19 VE = 80%.

Vakcína Ad26.COV2.S (5x1010 viriónov, Janssen/Johnson & Johnson)

Vakcína používa defektný ľudský adenovírus 26 obsahujúci DNA kódujúcu proteín S. Základom posúdenia účinnosti je štúdia COV3001, do ktorej bolo zaradených 43 783 osôb z USA, Južnej Afriky a viacerých krajín južnej Ameriky. Až 33,5% súboru tvoria osoby nad 60 rokov, pričom 19,5% je osôb nad 65 rokov. Vakcína je jednodávková. Účinnosť vakcíny v prevencii symptomatického a PCR pozitívneho COVID-19 je 66,9%, resp. 66,1% pre obdobie 14, resp. 28 dní od zaočkovania. Vzhľadom k vysokému výskytu mutácií v Brazílii i Južnej Afrike bola analyzovaná samostatne populácia v USA, kde vakcína dosiahla vyššiu účinnosť 74,4%, resp. 72%. Efektivita proti závažnému COVID-19 po 28 dňoch bola 85%. Žiadna osoba zaočkovaná Ad26.COV2.S nebola hospitalizovaná a ani nezomrela, pričom v placebovom ramene to bolo 16 hospitalizácií a 5 úmrtí.

Bezpečnosť schválených vakcín

Rýchlu masovú dostupnosť vakcíny proti COVID-19 umožnilo vyhlásenie SZO, na základe ktorého prijali štáty viaceré opatrenia na podporu výskumu a vývoja vakcíny. Jedným z opatrení Európskej liekovej agentúry (EMA) je uplatnenie procesu podmienečného schválenia lieku, ktorý je zakotvený v legislatíve od roku 2006. Umožňuje okamžite zabezpečiť dostupnosť účinnej liečby v prípade, že existujú „nenaplnené medicínske potreby“ (t. j. nejestvuje liek). Schválenie vakcíny je možné, iba ak prínos vysoko prevažuje nad možnými rizikami. Súčasťou procesu je priebežné monitorovanie (rolling-review) vakcíny už v II./III. fáze klinického skúšania, čo skracuje čas potrebný na záverečné posudzovanie. Okrem toho musí mať vakcína vypracovaný plán riadenia rizík. Po podmienečnom schválení sa realizujú periodické bezpečnostné prehľady a ďalšie bezpečnostné štúdie a analýzy. Systém hlásenia nežiaducich účinkov je otvorený

FESTIVAL KAZUISTÍK 2021 O ravsk é interaktívne f ó rum

aj pre laickú verejnosť, pričom hlásenia môžu podávať aj samotní pacienti. Súčasné dianie okolo hlásených nežiaducich účinkoch potvrdzuje, že systém monitorovania nie je formálny a funguje. Na základe doteraz hlásených údajov môžeme konštatovať, že vakcíny sú bezpečné a EMA zdôrazňuje, že ich prínos prevažuje riziká. K novším nežiaducim účinkom, ktoré boli odhalené pri desiatkach miliónoch podaných dávkach patria napr. gastrointestinálne ťažkosti (nauzea a hnačka) a opuch očkovanej končatiny pri vakcíne Comirnaty. V súčasnosti sa veľká pozornosť venuje krvným zrazeninám a trombocytopénii pri vakcíne Vaxzevria. K 4. 4. 2021 bolo v európskom hlásnom systéme zaznamenaných 169 prípadov trombózy kavernózneho sínu a 53 prípadov trombózy v splanchnickej oblasti – to všetko po podaní 35 000 000 dávok vakcíny.(10) Podobné nežiaduce účinky sa začínajú objavovať aj pri vakcíne Ad26. COV2.S od Janssenu. Pri hodnotení početnosti nežiaducich účinkov je potrebné poznať skutočný výskyt týchto porúch v nezaočkovanej populácii. Dánski autori napríklad odhadujú, že iba v samotnom Dánsku dochádza každý týždeň k 169 prípadom tromboembolizmu, z toho 91 v skupine mladších ako 65 rokov.(11) Bohužiaľ, reakcie médií a spoločnosti na hlásenia a bezpečnostné reporty naznačujú, že nie sme pripravení na informácie takéhoto typu. Pravidelné zverejňovanie dokumentov, ktoré sú súčasťou nadštandardnej farmakovigilancie v rámci podmienečného schválenia, nie je interpretované ako pozitívny príklad otvorenosti a dobrej práce odborníkov na bezpečnosť liekov, ale je zneužívané na vytváranie senzácií a vedie k traumatizácii spoločnosti. Prakticky denne prichádza k spochybňovaniu bezpečnosti očkovania či dokonca k výzvam na jeho zastavenie. Úmyselne sa pritom obchádza fakt, že zatiaľ ani jeden z dokumentov a reportov Európskej liekovej agentúry neodporučil zastavenie očkovania, nestanovil žiadne kontraindikácie pre niektorú zo schválených vakcín a v záveroch sa vždy konštatuje, že prínos vakcíny prevažuje nad rizikami z vedľajších účinkov. V zápase o dôveru občanov k očkovaniu musí zdravotnícka obec eliminovať názorový narcizmus a vysielať jasné stanoviská podopreté informáciami od relevantných zdrojov a autorít.

3.-4. septembra 2021 Nižná nad Oravou sála Ostražica


strana 4

Chrípka v čase pandémie Už viac ako rok žijeme v atmosfére, ktorú sme doposiaľ nepoznali a nemali s ňou žiadne skúsenosti. Pandémia COVID-19 zmenila spôsob života. Dodržiavame protiepidemické opatrenia, pracujeme v inom režime ako sme boli doposiaľ zvyknutí, aj náš osobný, súkromný život sa celkom zmenil. Platí to pre všetkých. Ale život ide ďalej a tak ako každý rok, aj v čase pandémie sme očakávali chrípkovú epidémiu. Odborníci upozorňovali, že súbeh chrípky a koronavírusu bude pre jednotlivcov (hlavne tých so základným chronickým ochorením), ako aj pre populáciu ako celok veľmi nepríjemný. Preto sme apelovali na občanov a my pediatri hlavne na rodičov, aby nechali seba aj svoje deti zaočkovať proti chrípke. Z môjho pohľadu musím povedať, že v mojej ambulancii, medzi mojimi rodičmi a pacientmi, bola kampaň za očkovanie proti chrípke v sezóne 2020/2021 omnoho úspešnejšia, než po iné roky. Dá sa povedať, že som takmer nestíhala zabezpečovať očkovaciu látku, pretože rodičia seba aj svoje deti spontánne prihlasovali na očkovanie už od začiatku septembra. V súvislosti s chrípkou treba opakovane zdôrazniť, že chrípka je jasne definované ochorenie: vyvolávateľom je vírus chrípky, RNA vírus z čeľade Ortomyxoviridae. Má jasný klinický priebeh, kedy z plného zdravie, dôjde k náhlemu nástupu horúčky, zimnice, bolestí hlavy, svalov a celkovej únave a vyčerpanosti. Postihnutie dýchacích ciest nastupuje až o jeden-dva dni po úvodných príznakoch. Je nesprávne chrípku zamieňať s inými akútnymi ochoreniami dýchacích ciest, ktoré sú v jesennom a zimnom období časté, ale sú spôsobené inými vírusmi a mávajú oveľa miernejší priebeh, zväčša prebiehajú kratšie a bez komplikácií. Práve tieto ochorenia niekedy spochybňujú dôveru ľudí v očkovanie, pretože ak ochorejú po očkovaní, myslia si, že nebolo účinné alebo dokonca bolo príčinou ich ochorenia. Je veľmi dôležité tieto súvislosti objasňovať vo verejnom priestore (médiá), ale aj individuálne každému pacientovi. Pomáha to zvyšovať dôveru v očkovanie. V tejto súvislosti treba zdôrazniť, že je potrebné využívať pri každodennej praxi možnosti diagnostiky chrípky laboratórnym dôkazom vyvolávateľa. Z mojej skúsenosti môžem povedať, že práve jasne diagnostikované ochorenie so závažným priebehom, akým chrípka aj u detí môže byť, je jednou z ciest k získaniu rodičov pre očkovanie dieťaťa v budúcnosti. Aká teda bola chrípková sezóna 2020-2021? Konečné vyhodnotenie ešte nemáme, ale z informácií z úradu verejného zdravotníctva už poznáme základné fakty. Chorobnosť (počet chorých v prepočte

na 100 000 obyvateľov v starostlivosti hlásiacich lekárov) na akútne respiračné ochorenia bola na začiatku chrípkovej sezóny 2020/2021 výrazne nižšia ako v rovnakom období predchádzajúceho roka (hodnoty sú polovica až tretina oproti vlaňajšku). Ešte výraznejší rozdiel oproti predchádzajúcej sezóne badať vo výskyte chrípky a jej podobných ochorení. Predpokladalo sa, že k celoštátnej chrípkovej epidémii (prelom januára a februára) nemusí dôjsť. Skutočnosťou je, že ani nedošlo. Epidemiológia chrípky je charakteristická tým, že k vzniku ochorenia stačí malá dávka vírusu, ale postihnutý jedinec vylučuje hlavne na začiatku ochorenia hojné množstvá vírusu do okolia. Chrípka má krátku inkubačnú dobu. Toto sú príčiny každoročného explozívneho priebehu chrípkových epidémií. V prevencii chrípky sa uplatňujú epidemiologické opatrenia a princípy cocoon stratégie, ktorá je významná u detí a osôb, ktoré z rôznych dôvodov nemohli byť očkované. Základom cocoon stratégie je zaočkovanie okolia jedinca, teda rodičov, opatrovateľov, zdravotníckych pracovníkov, zamestnancov sociálnych zariadení. Z uvedených skutočností vyplýva, že opatrenie zamerané na zabránenie šírenia ochorením COVID-19 mali pozitívny vplyv aj na zabránenie epidémie chrípky. Princíp ROR (rúško, odstup, umývanie rúk) sa aj v tejto súvislosti zásadne uplatnil. Aj všetky ostatné protiepidemické opatrenia, ktoré viedli k obmedzeniu stretávania sa ľudí nám potvrdili, čo v rámci prevencie chrípkovej epidémie zdôrazňujeme každoročne, ale ľudia tieto opatrenia často nebrali vážne a nedodržiavali ich. Jedným z najdôležitejších opatrení, ktoré by mal dodržiavať každý jednotlivec je nehrať sa zbytočne na hrdinu! Už pri prvých príznakoch ochorenia na chrípku zostať doma, neísť do zamestnania, kde je veľká pravdepodobnosť nakaziť kolegov, nezúčastniť sa športových a kultúrnych podujatí, aj doma sa izolovať od ostatných členov rodiny, nenavštevovať starých a chorých ľudí. Pandemické opatrenia aj napriek tomu, že obmedzujú náš život, nás mnohému naučili a fakty, ktoré sme vedeli ale nemali vyskúšané, sa potvrdili aj v súvislosti s každoročnou chrípkovou epidémiou. Všetci dúfame, že princípy súvisiace s pandémiou po jej zvládnutí nebudeme musieť dodržiavať. Na druhej strane vieme, že z charakteru chrípky ako relatívne uniformného ochorenia, ktoré je spôsobené neustále sa meniacim vírusom (J. Beran) vyplýva, že sezóna epidémie chrípky sa bude znova a znova vracať. To nás utvrdzuje v tom, že naďalej zostáva jedinou a účinnou prevenciou proti ochoreniu na chrípku očkovanie.

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN21021

Odborná inzercia

Príloha Lekárske noviny

MUDr. Marta Špániková

Všeobecná ambulancia pre deti a dorast VYDUR s.r.o., Bratislava


apríl/2021

strana 11

Pokovidový syndróm z pohľadu klinického imunológa Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD. Oddelenie Klinickej imunológie a alergológie OÚSA, Bratislava Ústav laboratórnej medicíny SZU a OÚSA, Bratislava

Abstrakt

V súvislosti s chorobou COVID-19 sa okrem riešenia prevencie a liečby akútnej choroby budú musieť lekári venovať čoraz viac pokovidovému syndrómu, ktorý v mnohom pripomína chronický únavový syndróm (CUS) vznikajúci po niektorých virózach. Rozdiel v porovnaní s inými virózami spočíva v tom, že zatiaľ čo po “klasických” virózach sa CUS vyskytuje u 1–10% pacientov, v prípade infekcie vírusom SARS-CoV-2 sa takýto stav vo väčšej či menšej miere objaví u vyše 50% pacientov. V článku priblížime pokovidový syndróm z pohľadu klinickej imunológie a načrtneme možné riešenia. Kľúčové slová: COVID-19, pokovidový syndróm, profylaxia, liečba. Post-covid syndrome from the view of clinical immunology

Abstract

In terms of the case COVID-19, beside the prevention and therapy of acute disease we have to deal with post-COVID syndrome which shares many features with chronic fatigue syndrome (CFS) occurring after some virus induced diseases. After “classical” and other virus induced conditions we observe CFU in 1 to 10% of patients, but in connection with infection caused by SARS-CoV-2 it can occur in more than 50% of cases. In this review we zoom in post-COVID syndrome from the view of clinical immunology and suggest possible solutions. Key words: COVID-19, post-covid syndrome, prophylaxis, therapy.

COVID-19: nevyspytateľná choroba

COVID-19 je chorobou mnohých tvárí. Môže prebehnúť bezpríznakovo, pod obrazom miernej virózy aj vážnejšej chrípky, ale častý je aj závažný, potenciálne fatálny priebeh. Nateraz nevieme povedať, čo okrem veku a celkovej zdravotnej kondície postihnutého rozhoduje o priebehu. Čo sa týka závažnosti priebehu a mortality, síce stále prevládajú seniori a polymorbídni pacienti, pribúdajú ale aj dospelí a deti všetkých vekových kategórií, dosiaľ zdraví, u ktorých má COVID-19 závažný priebeh. Možno predpokladať podiel genetických aj epigenetických faktorov, ktoré určujú riziko infikovania sa a aj priebeh a závažnosť ochorenia. S pribúdajúcim počtom ľudí, ktorí prekonali COVID-19 pribúda aj počet postihnutých tzv. post-covidovým syndrómom. Z hľadiska zvyklostí slovenského pravopisu však navrhujeme tento stav pomenúvať slovným spojením pokovidový syndróm.

Najčastejšie komplikácie choroby COVID-19

Ako sme už uviedli, COVID-19 je nevyspytateľná choroba mnohých tvárí a platí to jednoznačne aj pre jej komplikácie – či včasné alebo neskoré, resp. následné. Najčastejšou včasnou komplikáciou je obojstranné postihnutie pľúc pneumóniou, ale môže sa vyskytnuť aj karditída, nefritída, neuritída. Pneumónia má charakter organizujúcej sa pneumónie a v niektorých prípadoch môže viesť ku klinickému obrazu ARDS. Rozsiahlejšie postihnutie pľúc vedie k poklesu saturácie organizmu kyslíkom, od jej miery závisí potreba arteficiálnej oxygenácie a tiež to, či sa vystačí s prietokmi kyslíka (O2) do 15 l/min, alebo či bude potrebné použiť pretlakovú, koncentrovanú aplikáciu pomocou HFNO (high-flow nasal oxygen), ktorou je možné aplikovať až 80 l kyslíka/min., resp. či bude potrebná umelá pľúcna ventilácia. Celkovo je najčastejšou komplikáciou tzv. pokovidový syndróm, ktorý sa môže vyskytnúť u kohokoľvek – nezávisle na miere prekonanej choroby COVID-19 (ďalej) – u vyše 50% jedincov.

Chronický únavový syndróm

Pokovidový syndróm v mnohom pripomína stav vznikajúci po rôznych virózach (napr. EBV, CMV, HHV-6, RRV, HBV, rubeola...), ktorý dostal názov chronický únavový syndróm (CUS), v odbornej literatúre chronic fatigue syndrome (CFS). (1–3) Ukazuje sa, že medzi možné vyLiteratúra

volávajúce agensy budeme musieť zaradiť aj vírus SARS-CoV-2. Predpokladá sa, že patofyziologickým podkladom CFS je dysregulácia imunitného systému navodená prekonanou infekciou (nemožno vylúčiť, že v niektorých prípadoch perzistujúcou), prípadne vírusovou infekciou iniciovaná autoimunitná reakcia imunitného systému. Patologické zmeny v jednotlivých orgánoch môžu byť následkom priameho vplyvu vírusu, prípadne v dôsledku poruchy perfúzie pri zápalom navodenej hyperkoagulácii so sprievodnou hypoxiou. Pri všetkých týchto príčinách zohrávajú významnú úlohu cytokíny, pričom v takomto prípade prevládajú zápal indukujúce cytokíny nad imunoregulačnými cytokínmi. V prípade bolestí hlavy, ktoré sú častým prejavom CFS, môže byť príčinou konkrétna “zostava” cytokínov vedúca k perzistujúcej aktivácii gliových buniek. Nesmieme tiež zabúdať na možné nežiaduce účinky použitých liekov ako možnú príčinu stavu. Pojem CFS sa v literatúre prvý raz objavil v r. 1988 pri opise zostavy symptómov bez známej príčiny, ktoré lekári pozorovali v oblasti Lake Tahoue v americkom štáte Nevada.(4) Základnými prejavmi bola oslabujúca únava, bolesti hlavy, svalov, zhoršenie kognitívnych funkcií, depresia, úzkostné stavy a ortostatická dysbalancia. Únava sa u postihnutých prejavila zníženou schopnosťou vykonávať aktivity, ktoré predtým jedinec bežne bez problémov vykonával, pričom tento stav sa nezlepšil ani po oddychu, resp. spánku a trval 4–6 a viac mesiacov. Už autori prvého opisu CFS predpokladali, že ide o následok infekcie, pretože CFS mal v danej oblasti epidemický charakter. Neskôr realizované výskumy potvrdili patogenetickú úlohu vyššie uvedených vírusov, ale aj niektorých baktérií (Coxiella burnetti, Mycoplazma pneumoniae). CFS sa môže vyskytnúť u 1–10% pacientov, ktorí prekonali uvedené, prípadne iné infekcie.

Pokovidový syndróm ako forma CFS

Mnohí rekonvalescenti po prekonaní COVID-19 sa rôzne dlhú dobu sťažujú na minimálne 1 z prejavov ako celková únava, nevýkonnosť, problém sústrediť sa (“brain fog”), porucha spánku, bolesti hlavy, svalov, väčšia/menšia dýchavica. Pokovidový syndróm (v literatúre uvádzaný aj ako „Long-Covid”, pacienti ako „Long haulers”) vzniká až u 80% pacientov, hoci sú už „COVID negatívni”.(5,6) Až u tretiny pacientov po prekonaní COVID-19 vznikajú pľúcne fibrotické zmeny. Za prí-

činu sa považuje mikrotrombotizujúca vaskulitída s endotelitídou a nadmerná aktivácia komplementového systému, ktorá je súčasťou tzv. cytokínovej búrky. Vaskulitída s endotelitídou viac-menej postihuje aj iné orgány, okrem pľúc aj mozog, myokard, obličky. Nateraz nie jasné, čo rozhoduje o tom, ktorý(é) orgán(y) bude postihnutý v akútnom štádiu choroby a prípadne pri pokovidovým syndróme. Aj pri vývoji pokovidového syndrómu bude rozhodujúcu úlohu zohrávať genetika a epigenetika, ale aj adekvátnosť, včasnosť a dĺžka zvolenej liečby. Ak COVID-19 trval menej ako týždeň, fibróza pľúc vzniká u 4%, v prípade trvania 1–3 týždne u 24% a až u 61% pacientov, ktorých choroba trvala viac ako 3 týždne.(5) Podiel na vzniku môže mať aj typ intenzívnej starostlivosti a terapeutické intervencie ako ventilácia, oxygenoterapia a ďalšie. I keď nevieme s istotou odhadnúť u koho a v akej miere pokovidové pľúcne zmeny vzniknú, predsa možno vymenovať rizikové faktory. Prvým je - podobne ako pri MERS - vek pacienta, ďalšie riziká sú závažnosť priebehu, komorbidity (hypertenzia, diabetes, ischemická srdcová choroba, chronická obštrukčná choroba pľúc) a niektoré laboratórne nálezy ako lymfopénia, leukocytóza a zvýšená laktátdehydrogenáza.(7,8) V neposlednom rade je rizikom pre neskoršie pľúcne komplikácie napojenie na umelú pľúcnu ventiláciu a jej dĺžka.(5) Výrazne častejší výskyt po prekonaní infekcie a závažné orgánové komplikácie sú základnou odlišnosťou pokovidového syndrómu a “klasického” CFS.

Je možná profylaxia a liečba?

Panel expertov NIH (National Institute of Health, USA) pre tvorbu odporúčaní pre chorobu spôsobenú SARS-CoV-2 nateraz neodporúča žiadnu pred- či po- expozičnú profylaxiu (úroveň tvrdenia AIII = silné odporúčanie na úrovni názoru expertov). Naproti tomu panel expertov FLCCC je iného názoru a pred- aj po- expozičnú profylaxiu odporúča.(9) Svoje tvrdenia opiera o novšie dáta ukazujúce, že najmä ivermektín, melatonín, kombinácia kvercetínu, prípadne ďalších antioxidantov s vitamínom C, acetylsalicylová kyselina, vitamín D3 a zinok môžu zohrávať významnú úlohu v pred-expozičnej aj po-expozičnej profylaxii.(9–11) Za týmto účelom experti FLCC vytvorili protokol I-MASK+ určený práve pre preda po-expozičnú profylaxiu. Protokol sa podrobne zaoberá dávkovaním a mechanizmami účinku uvede-

ných látok, súčasne zdôrazňuje prístup R-O-R.(9) Záujemcu o odporúčané farmaká a doplnky (vrátane dávkovania, predpokladaných a dokázaných mechanizmov účinku, ako aj miery dôkazov klinickej účinnosti) odkazujeme na podrobne spracovaný článok o profylaxii a liečbe COVID-19 na stránke Slovenskej spoločnosti alergológie a klinickej imunológie.(12) Nateraz však chýbajú dostatočné dôkazy, že adekvátna profylaktická liečba či liečba počas infekcie môže pomôcť predchádzať pokovidovému syndrómu. Navyše, pokovidový syndróm sa vyskytuje v každom veku, u oboch pohlaví bez rozdielu, aj u jedincov do prekonania COVID-19 zdravých. Z rizikových faktorov pre vznik pokovodového syndrómu sa ale predsa jeden ukazuje: je ním hospitalizácia pre COVID-19, teda závažný priebeh choroby; ešte raz však pripomíname, “post-COVID” sa môže vyskytnúť bez varovných príznakov u kohokoľvek. Do uvedených tvrdení bez výhrad zapadá stav imponujúci ako CFS, neplatí to však pre riziko vývoja komplikácií v prípade, že u hospitalizovaného pacienta vznikla organizujúca sa pneumónia, karditída, nefritída či neuritída. Tu platí potreba čo najskoršieho liečebného zásahu - závisí od neho prognóza pacienta. Pokles saturácie kyslíkom má byť znamením ihneď začať protizápalovú liečbu kortikoidmi. Dávky volíme individuálne od 16 mg metylprednizolónu (alebo ekvivalentu) až po 1 mg/kg telesnej hmotnosti/deň. V prípade ďalšieho zhoršovania stavu, najmä pri vývoji organizujúcej sa pneumónie, volíme pulzné dávky, čiže až 500 mg metylprednizolónu/deň niekoľko dní po sebe. (12) Súčasne sú pri závažnom priebehu potrebné plne dávkovaná antikoagulačná liečba a vysoké dávky vitamínu C. Častou chybou býva nielen nedostatočná dávka kortikoidov, ale aj krátka doba podávania. Skoré ukončenie liečby kortikoidmi a kyselinou askorbovou po prepustení z nemocnice sa môže prejaviť zhoršením klinického stavu, v ich podávaní sa preto má pokračovať podľa stavu pacienta týždne až mesiace aj v štádiu rekonvalescencie.(9) Nateraz chýbajú relevantné štúdie, ktoré by dokázali správnosť takéhoto postupu, klinické skúsenosti sú však jednoznačné: po prolongovanej kortikoterapii spolu s vysokodávkovaným vitamínom C (až 1000 mg denne) a antioxidantmi ako kvercetín/dihydrokvercetín či resveratrol sa pozoruje postupné zlepšovanie funkčných pľúcnych parametrov, aj zlepšenie HRCT nálezov. Podobné skúsenosti majú s príslušnými pokovidovými prejavmi aj kardiológovia, neurológovia či nefrológovia. Pri profylaktických opatreniach treba uviesť, že okrem špecifickej vakcinácie proti vírusu SARS-CoV-2 (skúsenosti s jednotlivými vakcínami sa stále ešte len zbierajú) sa ukázalo, že aj očkovanie proti chrípke a proti pneumokokom (polysacharidovou vakcínou) má istý preventívny efekt - zaočkovaní ochorejú na COVID-19 menej často a ak ochorejú, priebeh choroby je miernejší.(13) Mechanizmus môže byť sprostredkovaný aktiváciou receptora TLR7 chrípkovou vakcínou, prípadne môže ísť o tzv. heterofilný efekt vakcín a indukciu trénovanej imunity s moduláciou tvorby interferónov. Taktiež môže ísť o dôsledok lepšieho celkového zdravotného stavu zaočkovaných jedincov. Pri riešení pokovidového syndrómu, resp. po-

kovidového postihnutia pľúc, srdca, či iných orgánov, nesmieme zabudnúť na vyváženú stravu bohatú na čerstvú zeleninu a ovocie. U pacientov, u ktorých došlo počas choroby COVID-19 k významnej strate na hmotnosti treba zvážiť prechodne substitúciu špeciálnymi potravinami určenými na liečebnú výživu, pomocou ktorých pacienta substituujeme kaloricky, aj jednotlivými elementárnymi makro- a mikronutrientami. Rovnako má byť od samého začiatku súčasťou liečby adekvátna (zdravotnému stavu primeraná) rehabilitácia, najmä dychová a kardiovaskulárna. Začínať s ňou treba už počas hospitalizácie a pokračovať v nej treba v domácom prostredí minimálne týždne, optimálne mesiace po prekonaní akútnej choroby. Zdravá výživa a pohyb sú základom správneho fungovania imunitného systému – prispievajú k vyrovnaniu hladín cytokínov do normálneho, adekvátne vybalansovaného (regulovaného) stavu. Z tohto pohľadu je dobré, že zdravotné poisťovne začali pacientom po ťažkom priebehu COVID-19 hradiť liečebné 3-týždňové kúpeľné pobyty. Indikácie bude treba časom prehodnotiť, pretože sa ukazuje, že jediným kritériom by nemal byť iba prekonaný závažný COVID-19. Potreba kúpeľnej liečby môže byť adekvátna aj u pacienta, ktorý prekonal ľahkú formu choroby, ale u ktorého sa (napriek tomu) vyvinul pokovidový syndróm.

Zhrnutie

Na tému koronavírusu SARS-CoV-2 a s ním súvisiacej choroby COVID-19 sa denne objavujú desiatky nových vedeckých článkov, z ktorých však iba malá časť spĺňa požiadavky medicíny dôkazov. Je to dané krátkosťou času a urgentnou potrebou nových poznatkov. Na tému pokovidového syndrómu taktiež pribúdajú rôzne publikácie, ale na klinické štúdie, pomocou ktorých by bolo možné hodnoverne zhodnotiť väčšinu vyššie uvedených odporúčaní si ešte budeme musieť počkať, pretože skúsenosť nás učí, že dostatok dôkazov nám poskytne až analýza viacerých na sebe nezávislých štúdií skúmajúcich ten istý problém. Z uvedeného vyplýva, že to môže trvať ešte niekoľko rokov. Dovtedy budeme musieť vychádzať zo skúseností s podobnými chorobami a klinickými skúsenosťami všetkých, ktorí sa kovidovým a pokovidovým pacientom venujú. Nateraz nemáme na liečbu COVID-19 univerzálny liek, sme odkázaní na kombináciu viacerých látok s protizápalovými, antioxidačnými a imunomodulačnými účinkami. Sem možno zaradiť v prvom rade kortikoidy, vitamíny C a D a nízkomolekulový heparín. Skoré ukončenie podávania kortikoidov a kyseliny askorbovej môže viesť k tzv. rebound fenoménu, a teda zhoršeniu klinického stavu. Najmä v prípade pokovidového syndrómu treba ich podávanie prolongovať, výhodná môže byť kombinácia s flavonoidmi. Aj v závere ešte raz pripomíname význam zdravej vyváženej stravy a pohybu. Pacienti s pokovidovým postihnutím dominantne v jednom orgáne/systéme by mali byť okrem všeobecných lekárov sledovaní v príslušných ambulanciách špecialistov. Ideálnym riešením by bolo, keby v rámci niektorých odborností vznikli pokovidové špecializované ambulancie.

1. Chronic fatigue syndrome. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/chronic-fatigue-syndrome/symptoms-causes/syc-20360490. 2. NICE draft guidance addresses the continuing debate about the best approach to the diagnosis and management of ME/CFS. https://www.nice.org. uk/news/article/nice-draft-guidance-addresses-the-continuing-debate-about-the-best-approach-to-the-diagnosis-and-management-of-me-cfs. 3. CFS (Chronic Fatigue Syndrome). https://www.healthline.com/health/chronic-fatigue-syndrome. 4. Chronic fatigue breakthrough offers hope for millions. https://www.newscientist.com/article/mg22730283-000-chronic-fatigue-breakthrough-offers-hope-for-millions/#.VZiaZBOqqko. 5. Rai DK, Sharma P, Kumar R. Post covid 19 pulmonary fibrosis- Is it reversible? [published online ahead of print, 2020 Nov 10]. Indian J Tuberc. 2020; doi:10.1016/j.ijtb.2020.11.003. 6. Kossárová K, Bobčáková A, Jeseňák M. Postkovidový syndróm. https://www.ssaki.eu/wp-content/uploads/2021/02/LONG_COVID19.pdf. 7. Zhou F, Yu T, du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054e1062.. 8. 7. Liu X, Zhou H, Zhou Y, et al. Risk factors associated with disease severity and length of hospital stay in COVID-19 patients. J Infect. 2020;81(1): e95ee97.. 9. I-MASK+ Prophylaxis & Early Outpatient Treatment Protocol for COVID-19. https://covid19criticalcare.com/i-mask-prophylaxis-treatment-protocol/.. 10. Arslan B, Ergun NU, Topuz S et al. Synergistic effect of quercetin and vitamin C against COVID-19: Is a possible guard for front liners? ssrn 2020. DOI: 10.2139/ssrn.3682517.. 11. Colunga Biancatelli RMLC, Berrill M, Catravas JD, Marik PE. Quercetin and Vitamin C: An Experimental, Synergistic Therapy for the Prevention and Treatment of SARS-CoV-2 Related Disease (COVID-19). Front. Immunol. 2020. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.01451.. 12. Hrubiško M, Jeseňák M. Možnosti liečby a profylaxie COVID-19. Prehľad aktuálnych poznatkov. https://www.ssaki.eu/wp-content/uploads/2021/03/THERAPY_COVID19.pdf. 13. Jehi L, Ji X, Milinovich A et al. Individualizing risk prediction for positive COVID-19 testing. Results from 11,672 patients. Chest 2020; 158:1364-75.


apríl/2021

strana 12

#INNOPOLIS

Covid a rtg pľúca.

Kde hľadať na mape najväčšej krajiny sveta toto futuristické univerzitné mesto postavené pre vzdelávanie talentovaných ruských mozgov? Pátranie v nekonečnej sibírskej tajge by bol správny tip za sovietskej éry. V roku 1959 bolo takéto utajené mestečko preplnené špičkovými výskumnými ústavmi a inštitútmi, Akademgorodok, vybudované v lesoch neďaleko mesta Novosibirsk. Doba sa zmenila. Dnes sa chce Rusko pochváliť a predviesť ako moderná, dynamická a perspektívna adresa pre mladých vedcov.

nnopolis, naprojektovaný svetovo uznávaným singapurským architektom Liu Thai Kerom, leží štyridsať kilometrov od centra metropoly Tatarstanu, Kazane. V sprievodcoch sa píše, že je súčasťou aglomerácie piateho najväčšieho ruského mesta. Medzi Kazaňou a Innopolisom premávajú autobusy. Je to pohodlná a rýchla doprava po federálnej ceste M7. Nakoľko my nie sme študenti ani profesori, ktorí by sa museli náhliť na prednášky alebo semináre na univerzitu, volíme si pomalšiu a zaujímavejšiu cestu. Medzi železničnou traťou, jedným zo štyroch variantov európskej trasy Transsibírskej magistrály, a brehom najväčšej európskej rieky, Volgy, vyrástol pestrofarebný objekt s množstvom veží, kupol, minaretov a pagod. Chrám všetkých náboženstiev. Toto dielo kazaňského umelca Iľdara Chano-

va s vysvätenými chrámami nemá nič spoločné. Iľdar sa rozhodol na mieste svojho domu a pozemku postupne v bezprostrednom susedstve postaviť svätyne šestnástich náboženstiev, a to nielen tých súčasných, ale aj už dávno zaniknutých. Dnes je to jedno z turisticky atraktívnych miest na okraji Kazane. Na blízkom parkovisku je už v skoré dopoludnie zaparkovaných niekoľko autobusov. „Počas meditácie v apríli roku 1992 sa Chanovovi zjavil Boh a povedal mu: ´Na dvore máš krompáč a lopatu. Zajtra skoro ráno vstaň a začni kopať.´ Takto začína rozprávanie o tomto mieste naša sprievodkyňa Tatiana. „Podľa inej verzie vnuknutie vybudovať tento objekt dostal Iľdar počas cesty po Tibete a Indii. Faktom je, že sa do smrti v roku 2013 intenzívne venoval výstavbe. Potom v jeho práci pokračovali brat Iľgiz a sestra Fljura.

Foto: Sylvia Viteková

Interiér budovy Univerzity Innopolis.

Z konečného počtu svätýň plánovaných Iľdarom ešte stále veľa chýba. To však nijako nezmenšuje záujem návštevníkov Kazane prísť sa sem pozrieť. Toto miesto je pre niekoho symbolom stretnutia náboženstiev a niekto v tom vidí nečisté a skazené dielo.“ Parkovisko sa postupne zapĺňa autobusmi, z ktorých sa valí masa turistov. Od prvého okamihu divoko cvakajú spúšte fotoaparátov. Pardon, mobilov. Skoro výlučne sú to návštevníci z Ruska. Pri tomto architektonickom a farebnom mixe akože náboženských chrámov sa zastavujú po ceste do Svijažska, čo je naopak skutočné vysoko duchovné miesto s významom pre celé pravoslávne Rusko. Aj pre nás je to hlavný bod dnešného programu spoznávania Tatarstanu. Konkrétne ide o kláštorný a chrámový komplex na ostrove Svijažsk. Autobusy s turistami, ktorým pribudlo do pamäte mobilu niekoľko desiatok fotografií, opúšťajú parkovisko pri Chráme všetkých náboženstiev a smerujú k mostu cez Volgu. My na prekonanie najväčšej európskej rieky využívame trajekt, ktorý vypláva neďaleko od Iľdarovho komplexu. Je sobota a je tu už poriadne rušno. Obyvatelia dediniek – derevní, roztrúsených popri brehu rieky, sa vracajú zo sobotných nákupov. Hlavne sa to tu ale hmýri chatármi a záhradkármi, ktorí nedočkavo smerujú na protiľahlý breh na daču - chatu. Čakáme v rade áut, kým k brehu dorazí ďalší trajekt. Ten nevezie veľa automobilov. Hlavný smer transportu je na pravý breh, kam smerujú obyvatelia Kazane za víkendovým oddychom. Dve či tri autá rýchlo opustia palubu trajektu. Rad sa nervózne pohne a o niekoľko minút sa spoločne s asi pätnástimi natlačenými osobákmi pohojdávame na hladine rieky. Volga je pokojná, čeria ju len vlny od lodných skrutiek nákladných riečnych člnov a výletného parníka. Z jeho

Prví štrnásti poslucháči začali študovať v roku 2013 na Fakulte počítačových vied. V roku 2020 si na Univerzitu v Innopolise podalo prihlášku 12 896 záujemcov zo 161 krajín sveta. V akademickom roku 2020/2021 na univerzite študovalo 804 poslucháčov zo 40 krajín Európy, Ázie a Afriky. V roku 2020 bol na univerzite v Innopolise otvorený prvý inštitút umelej inteligencie v Rusku, ktorý sa venuje projektom týkajúcim sa využívania technológií umelej inteligencie pre priemysel, ropný a plynárenský priemysel, energetiku, medicínu, lesníctvo a poľnohospodárstvo. Centrum pre umelú inteligenciu, ktoré vedie Ramil Kuleev, pripravuje pre klinickú implementáciu neurónovú sieť, ktorá by pomohla identifikovať bežné príznaky patológií spôsobených koronavírusom. Softvér na automatické rozpoznávanie príznakov ochorenia z röntgenových snímok by mohol zjednodušiť prácu lekárov a zvýšiť efektívnosť diagnostiky. Proces spracovania obrazu, vyhodnotenia a odoslania výsledkov by mal trvať 30 sekúnd. Navyše by sa mohol pripojiť k röntgenom na ťažko dostupných a vzdialených miestach, čo je vzhľadom na geografiu Ruskej federácie veľmi dôležité.

Technoparka A. S. Popova centrum startupov.

Moderná architektúra na každej ulici.

Singapurský architektonický duch na brehu Volgy.

Foto: Sylvia Viteková

I


apríl/2021

strana 13

„Dobré ráno géniom“ - taký nápis na stene kaviarne v hale Univerzity Innopolis víta študentov.

Chaty - dače na brehu Volgy.

Foto: Sylvia Viteková

paluby nám kývajú dovolenkári. Vyzerajú prístav v Kazani, ktorá je jednou zo zastávok na ich okružnej plavbe po legendárnej ruskej rieke. Po vylodení z trajektu sa preplietame vidieckymi cestičkami k modernej ceste číslo M7, ktorá nás už rýchlo privedie k odbočke do Innopolisu. Prvé, čo vidíme z krásneho diela singapurského architekta sú domy pre profesorov a asistentov vyučujúcich na univerzite a pekná autobusová zastávka. Odbočka sa mení na dvojprúdovú cestu. Do Innopolisu vstupujeme

kruhovým objazdom, pri ktorom stojí budova Technoparku A. S. Popova. Tu je sústredený biznis. Je to miesto, kde si môžu prenajať priestory inovatívne startupy. V Innopolise je vytvorená špeciálna ekonomická zóna s technologickým parkom. Po ulici Universitetskaja sa dostávame k hlavnej budove Innopolis University. Je to srdce futuristického mesta. V jej presvetlených a smart riešeniami prekypujúcich útrobách je v júlové sobotné ráno ticho. Výťahy, schodiská, chodby, balkóny, učebne sú opustené.

Tešíme sa z otvoreného malého študentského baru. S kávičkou si sadáme k jednému zo stolov a v pokoji si môžeme poobzerať detaily zaujímavého interiéru. Spoločnosť nám robia niekoľkí ruskí kockáči, hlavy nadané na kúzla s číslami a programovaním. Vášnivo diskutujú nad notebookmi. Je ideálny čas, aby nám Tatiana porozprávala príbeh najmladšieho ruského mesta: „Innopolis bol oficiálne založený 9. júna 2012 v pustej ruskej stepi. Nápad postaviť IT dedinku je samozrejme o niekoľko rokov starší. Výstavba univerzitného komplexu trvala tri roky. Mesto ležiace na pobreží Kujbyševskej priehradnej nádrže by sa malo stať konkurenciou Silicon Valley. Pôvodný zámer bol postaviť mesto pre 50 000 obyvateľov. Singapurský architekt Liu Thai Ker tento plán strojnásobil a jeho projekt počíta so 155 000 obyvateľmi. Štúdium na tejto univerzite nie je lacná záležitosť. Stojí približne 20 000 eur za celý

Chrám všetkých náboženstiev.

program. Väčšina študentov má štipendium od firiem, ktoré majú záujem o budúcich absolventov univerzity. Vyučuje tu veľa učiteľov zo zahraničia. Sú tu vytvorené ideálne podmienky nielen pre vzdelanie - moderné učebne, laboratóriá, výskumné centrá, ale aj pre oddych a hlavne šport. Študentom je k dispozícii dvojposchodový kom-

Foto: Sylvia Viteková

Srdce futuristického mesta - budova Univerzity Innopolis.

plex s bazénom, saunou, posilňovňou a desiatkami hál.” Krátku návštevu Innopolisu ukončujeme okružnou jazdou ulicami lemovanými ultramodernými a zároveň veľmi účelnými budovami.

Ing. Pavol Vitek Spisovateľ, cestovateľ

www.b ooks pavol .com

infoservis

Všetci prežívame náročné obdobie, vnímame situáciu ako občania, pacienti, ale aj ako zdravotníci, ako laboratórni diagnostici. Laboratórny diagnostik má špecifické postavenie v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti. Podľa § 27, bod 2, Zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch a stavovských organizáciách v zdravotníctve je laboratórny diagnostik zdravotnícky pracovník, ktorý je označovaný ako „iný zdravotnícky pracovník“.

slave získava potom laboratórny diagnostik - podobne ako lekár – niektorú zo špecializácií v špecializačných odboroch laboratórnej medicíny, ako sú: klinická biochémia, hematológia, mikrobiológia, genetika, alebo imunológia a alergológia. Laboratórny diagnostik je teda vo svojej podstate svojím vzdelaním a svojou špecializačnou činnosťou do medicínskej praxe aplikovaný vedec - špecialista, ktorý sa priamo podieľa na medicínskej diagnostike v odboroch laboratórnej medicíny

Ak budeme parafrázovať vyššie uvedený zákon a nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností, laboratórny diagnostik je inžinier alebo magister: biológ, chemik, biochemik alebo biotechnológ, ktorý má univerzitné vzdelanie prírodovedného charakteru v biologických a chemických vedných odboroch. Po ukončení štúdia na prírodovedne zameraných fakultách slovenských univerzít a absolvovaní ročnej prípravy na výkon práce v zdravotníctve na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave sa takýto absolvent stáva zdravotníckym pracovníkom v zdravotníckom povolaní „Laboratórny diagnostik“.

Foto: www.freepik.com

Laboratórni diagnostici v systéme zdravotnej starostlivosti alebo „Za zatvorenými dverami“

V ďalšom postgraduálnom špecializačnom vzdelávaní na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Brati-

Laboratórna diagnostika sa mnohokrát spája iba s laboratóriom a nespomínajú sa zdravotnícke povolania, ktoré stoja za celou laboratórnou diagnostikou. Laboratórni diagnostici – do zdravotníctva aplikovaní vedci – špecialisti, často pracujú za zatvorenými dverami s malou interakciou s pacientmi, avšak ich úloha v starostlivosti o pacienta je pre celý systém zdra-

votnej starostlivosti nevyhnutná - často kľúčová pre konečné stanovenie klinickej diagnózy lekárom, resp. neskôr v liečbe kľúčová pre monitorovanie úspešnosti nasadenej liečby. Mnohokrát ani pacienti nevedia, čo sa deje s ich vzorkou, kto s ňou pracuje, kto stojí za výsledkom. Interakcia s lekármi je výraznejšia. Lekári komunikujú na dennodennej báze s laboratórnymi diagnostikmi. Mnoho lekárov si pozná „svojich laboratórnych diagnostikov“, iní komunikujú s anonymným hlasom „z labáku“. Laboratórne výsledky sú neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti, každodennou nevyhnutnosťou pri klinickom rozhodovaní lekára. Čas po opustení vzorky z ambulancie alebo oddelenia až po prijatie výsledku lekárom, je časom pre prácu pracovníkov v medicínskom laboratóriu. Jednými z nich sú laboratórni diagnostici, špecializovaní zdravotnícki pracovníci, ktorí poskytujú lekárom presné a včasné výsledky laboratórnych testov, ktoré sa využívajú na diagnostiku, liečbu a prevenciu chorôb. Laboratórny diagnostik je kompetentný v spracovaní a analýze biologických vzoriek, vykonávaní laboratórnych postupov a interpretovaní výsledkov. RNDr. Alexandra Pôbišová, PhD., MPH

Laboratórny diagnostik so špecializáciou v laboratórnych a diagnostických metódach v klinickej genetike

Ďalšia všeobecná lekárka pre dospelých podľahla infekcii mzsr COVID-19 MUDr. Eva Nyigriová sa narodila 15. 6. 1958 v Martine. Po skončení základnej školy a gymnázia v Turčianskych Tepliciach nastúpila ako študentka medicíny na Jesseniovu lekársku fakultu v Martine. Štúdium absolvovala s červeným diplomom. Po jeho úspešnom ukončení nastúpila do Nemocnice F. D. Roosevelta Banská Bystrica na interné oddelenie, pokračovala na hematologickom oddelení, kde získala 1. atestáciu. Jej ambície boli zastavené vtedajším riaditeľom nemocnice, a preto sa v roku 1991 rozhodla venovať pacientom v prvom kontakte. Po absolvovaní cirkulácie v roku 1992 a následnej atestácii nastúpila ako všeobecná lekárka pre dospelých na obvod v Banskej Bystrici - Sásovej na Kráľovoholskej ulici, neskôr pôsobila Na Poliklinike na Rudohorskej ulici. Získala vedomosti a v neskoršom období sa venovala aj liečbe pacientov s tradičnými čínskymi liekmi TIENS (Tianshi). V roku 2016 založila spoločnosť PSYSOMED (psychosomatická medicína). Mala nesmierne nadanie na organizáciu a riadiacu prácu. Popritom zvládala domácnosť a záhradu. Veľmi rada cestovala po celej Európe (Taliansko, Španielsko, Portugalsko, Chorvátsko, Bulharsko). Turecko však bolo jej najobľúbenejšie miesto, kam rada chodila. Na začiatku februára tohto roku zdravotná sestra ambulancie oznámila lekárke, že sa cíti veľmi zvláštne. Objednali si ihneď PCR test na nasledovný deň 3. 2. 2021 - zdravotná sestra bola pozitívna na COVID-19. Pani doktorka sa tešila z negatívneho testu. V priebehu mesiaca sa ale prejavili u nej ťažkosti, a to suchý dráždivý kašeľ, únava, vyčerpanosť a pod. Ona ale predpokladala, že to bude iba alergia. 12. marca 2021 sa lekárka objednala na druhý PCR test, ktorý už bol pozitívny. 14. 3. 2021 bola pani doktorka hospitalizovaná na infekčnom oddelení s obojstranným zápalom pľúc. Pre zhoršovanie stavu bola MUDr. Nyigriová napojená na umelú pľúcnu ventiláciu 19. marca 2021. Podľa vyjadrení ošetrujúcich lekárov bola všeobecná lekárka statočná bojovníčka, ale napriek intenzívnej starostlivosti infekcii COVID-19 podľahla v prvý jarný deň v ranných hodinách, 21. marca 2021 vo veku 62 rokov. MUDr. Eva Nyigriová sa tešila vo februári tohto roku na odchod do dôchodku, našla nástupcu do svojej ambulancie, chcela sa venovať svojej rodine, nádhernej veľ kej záhrade a koníčkom. Krutá daň v podobe zákernej a neočakávanej smrti jej vzali všetky sny a plány. Zosnulá kolegyňa bola žena s veľ kým srdcom, milovala svoju prácu a pacientov, uznávala poctivé jednanie a korektné vzťahy. Každému sa snažila pomôcť, bola vychovaná matkou v kresťanskej viere, verila, že život smrťou nekončí. Kto ste poznali zosnulú všeobecnú lekárku, venujte jej prosím tichú spomienku. Ďakujeme, pani doktorka, za vašu celoživotnú prácu pre dobro vašich pacientov! MUDr. Peter Marko, MPH za Správnu radu a Rozhodcovskú komisiu Združenia všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej republiky (ZVLD SR)


apríl/2021

strana 14

Úspešný príbeh pacienta s tažkým priebehom covidu ’

Ponúkame vám príbeh jedného z pacientov s koronavírusom, ktorého previezli na Kliniku anestéziológie a intenzívnej medicíny Východoslovenského ústavu srdcovo-cievnych chorôb Košiciach. Bol v stave, v ktorom mu už v domácej nemocnici nedávali nádej a určité východisko videli v napojení na ECMO, čo v Košiciach zvládli viachladinovou pľúcnou ventiláciou. Pre porovnanie uvádzame s jeho súhlasom dianie, ako ho vyrozprával on, a kazuistiku, čo sa s ním v kritických chvíľach dialo v nemocnici.

P

äťdesiatsedemročný lekár sa dal 16. januára zaočkovať prvou dávkou vakcíny Pfizer-BioNTech. 22. januára absolvoval antigénový test na COVID-19. Výsledok bol negatívny. Po troch dňoch začal počas pracovnej doby na ambulancii mať pocit slabosti so zvýšenou teplotou. Na druhý deň 26. januára 2021 mu teplota vystúpila nad 38 stupňov Celzia, preto absolvoval PCR test. Výsledok bol pozitívny. Nasadil si antipyretiká, Isoprinosine a polyvitaminóznu liečbu. Teploty neklesali, práve naopak, vystúpili k 40 stupňov Celzia. Po troch dňoch od liečby doplnil antibiotiká azitromycín, fraxiparín a dexametazón. Podarilo sa mu znížiť teplotu pod 38 stupňov Celzia. Dychové ťažkosti nepociťoval a netrápil ho kašeľ. Bez väčších problémov a zadýchania vyšiel na poschodie. Saturácia krvi kyslíkom neklesala pod 92% bez toho, aby potreboval podporu kyslíka. Celý čas ležal na bruchu. Obdobia bez teploty boli skôr len sporadické. Dňa 4. 2. 2021 absolvoval CT vyšetrenie pľúc. Záver bol: známky intersticiálnej pneumónie, Covid pneumónia, s prítomnosťou GGO opacity prevažne v stredných a dolných poliach. Najčastejšie sa objavovali v zadnej časti pľúc.

Na covidovom oddelení.

Nasledovala hospitalizácia na Covid oddelení Pokračovala liečba Ivermektínom, Polyoxidoniom v aplikácii s kombináciou antibiotík. Do 11. 2. 2021 bol jeho stav vcelku stabilizovaný. Vo večerných hodinách došlo k náhlemu zhoršeniu. Saturácia klesla na 40%. Od 10. 2. 2021 nevedel, čo sa s ním dialo. Tu ho zaintubovali a nasadili agresívnu umelú pľúcnu ventiláciu s indikáciou na potenciálnu mimotelovú membránovú oxygenáciu (ECMO). Lekári zároveň konzultovali možnosti jeho umiestnenia na okolitých pracoviskách s možnosťou liečby na ECMO. Previezli ho do Košíc Po dohode ho mali previesť na Kliniku anestéziológie a intenzívnej medicíny Východoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb do Košíc. Pre zlé počasie nemohol letieť vrtuľník. Musel absolvovať štvorhodinovú cestu sanitkou. Neskôr sa dozvedel, že ho po príjme napojili na viachladinovú umelú pľúcnu ventiláciu. Hodnoty mal FiO2 60%, saturáciu O2 89%, ventilačný režim PCV-4LV, dychová frekvencia (PCV) 26/min, fPEEPh 5/min, pH 5 cm H2O, pH 2 5 cm H2O, fPEEPh2 12/

Pacient na viac hladinovej ventilácii.

min, PEEP 9. Zapli objemovú stabilizáciu APMV. 4LV-štvorhladinovú ventiláciu optimalizovali v 4–6 hod. intervaloch. Tlakovo a pulzovo sa ho podarilo stabilizovať. V laboratórnych nálezoch bola zistená výrazná hypoalbuminémia - 16 g/l. Nasledovala intenzívna liečba v polohe na chrbte i v pronačnej polohe. Po zmene antibiotík a realizácii bronchoskopických čistení dýchacích ciest postupne došlo k zlepšeniu stavu s obnovou pľúcneho parenchýmu.

Dňa 22. 2. 2021 nastala komplikácia Nastalo masívne krvácanie do stehna s výrazným poklesom krvného obrazu. Bola nutná operačná revízia a zavedenie drenáží. Po zákroku ho extubovali a odpojili z umelej pľúcnej ventilácie. O dva dni neskôr vykonali operačnú revíziu stehennej oblasti. Okrem toho došlo k zakrvácaniu do svalstva hrudnej steny a perinea. Ďalšou komplikáciou bolo krvácanie z močovej rúry bez hematurie

s potrebou tamponády močovej rúry. Počas hospitalizácie dostal množstvo transfúzií. Na obdobie medzi 22. 2. 2021 a 27. 2. 2021 si Marián spomína len matne. Po extubácii mu ostal v pamäti telefonát sestry, ktorá mu oznámila, že sa nachádza v Košiciach, čo ho emočne rozladilo. Opanoval ho strach, ktorý vyvolal negativistický postoj. Nevedel, čo sa s ním deje, ako sa tam dostal a prečo je práve tam. Miešali sa mu útržky snov a reality, spomína si na pocit smä-

Lekárska správa - nález Označenie zdrav. zariadenia, odd.. pracovisko

pre ....................................................................................

57-ročný pacient bez komorbidít dňa 26. 1. 2021 pozitívne testovaný na ochorenie COVID-19 bol 4. 2. 2021 prijatý do nemocnice na západnom Slovensku pre progresiu dyspnoe. Predhospitalizačne pacient užíval 6 dní azitromycín, dexametazón, metizoprinol, LMWH v profylaktickej dávke a vitamínoterapiu. V spáde realizované CT pľúc so známkami intersticiálnej COVID pneumónie. Vzhľadom na rozsah poškodenia bol pacient v spáde presunutý na OAIM. Do terapie pridaný empiricky ciprofloxacín a cefotaxim. U pacienta progredujú febrility, konzultovaný klinický farmakológ upravuje ATB terapiu na kombináciu meropenem, linezolid a kolistin, z antimykotickej terapie fluconazol. Aplikovaná imunomodulačná, bronchodilatačná, polyvitaminózna terapia, pridaný aj ivermektín. U pacienta napriek liečbe progreduje dyspnoe, v ABR závažná hypoxémia pri vyčerpaných možnostiach neinvazívnej ventilácie (HFloNV). Dňa 12. 2. 2021 pacient intubovaný, napojený na UPV, analgosedovaný, v pronačnej polohe. Pretrváva však hypoxémia pri vysokej frakcii kyslíka (0,8), dochádza k rozvoju cirkulačnej nestability, preto pacient po dohovore preložený na KAIM VÚSCH, a.s. pre prípadnú liečbu ECLS. Po prijatí pacienta na KAIM VÚSCH, a.s. vzhľadom na fakt, že VV ECMO predstavuje ďalšie možné komplikácie (antikoagulácia, obtiažne a rizikovejšie polohovanie do pronačnej polohy za účelom recruitmentu bazálnych častí pľúc), pokus o zvládnutie stavu konvenčnou ventiláciou, pacient napojený na 4-hladinovú UPV, pravidelná optimalizácia podľa monitora pľúcnej mechaniky, analgosedovaný, relaxovaný, striedavo v pronačnej polohe – 16 hodín a supinačnej polohe – 8 hodín. Počas tohto času pokus o intermitentné vypnutie svalovej relaxácie, jej prípadné podávanie posúdené podľa interferencie pacienta s ventilátorom a hodnoty F01. Pokračujeme v nasadenej ATB a antimykotickej terapii, do liečby pridaný baricitinib, realizovaná prietoková cytometria na subpopulácie lymfocytov dokumentuje závažnú poruchu celulárnej imunity. Opakovane realizovaná bronchoskopická toaleta dýchacích ciest s odberom vzoriek na K + C. Postupne dochádza k obnoveniu funkčného parenchýmu pľúc, k zlepšeniu compliance pľúc, predĺženiu tauE, znižujeme FiO2. Dňa 22. 2. 2021 bol stav pacienta komplikovaný rozvojom spontánneho hematómu do m. quadriceps femoris l. sin. s nutnosťou operačnej revízie (napriek denným kontrolám antiXa). Po operačnom výkone postupne znižovaná ventilačná podpora a pacient odpojený od UPV, 24. 2. 2021 angiochirurgom realizovaná revízia v mieste pôvodného spontánneho hematómu, evakuovaných ešte 500 ml starej krvi. Dňa 27. 2. 2021 dochádza k respiračnej insuficiencii, pacient intubovaný. Výsledok CT vyšetrenia pľúc vykazuje zhoršenie nálezu, preto pacient ponechaný na UPV, analgosedovaný, relaxovaný, optimalizovaná 4-hladinová UPV, polohovanie pacienta do pronačnej polohy, empiricky úprava ATB terapie. Stav pacienta sa postupne zlepšuje, dňa 2. 3. 2021 odpojený od UPV. Pacient začína s intenzívnou rehabilitáciou. Postupne deeskalovaná ATB terapia. Operačná rana na stehne denne ošetrovaná angiochirurgom, hojenie per primam intentionem. 35. ošetrovací deň bol pacient kardiopulmonálne kompenzovaný, eupnoický, bez potreby oxygenoterapie, v laboratórnom obraze s vyhovujúcimi parametrami, prepustený do ambulantnej starostlivosti praktického lekára.


apríl/2021

strana 15

Prvé CT na KAIM VÚSCH a.s. - už ventilovaný pacient.

Po reintubácii.

Po prepustení domov.

22. 2. 2021

28. 2. 2021

6. 4. 2021

du a stavy nepokoja. Pokúšal sa vytrhávať kanyly a katéter. Po počiatočnej stabilizácii postupne dňa 27. 2. 2021 došlo k respiračnej insuficiencii. Museli ho opäť intubovať na viachladinovej umelej pľúcnej ventilácii. Dňa 1. 3. 2021 po extubácii mu k liekom prechodne pridali i malé množstvá antidepresív. Po precitnutí zistil, že má v určitých pohyboch veľmi obmedzenú hybnosť pravej hornej končatiny. Svalstvo na končatinách mal výrazne atrofované. Schudol asi 15

kg. Na pravej strane hrudníka mal rozsiahly podkožný hematóm, ktorý presahoval až na pravé rameno.Výrazný hematóm s incíziami a opuchom mal aj na ľavom stehne. Ľavá končatina bola imobilná. Stav sa začal postupne stabilizovať Od 5. 3. 2021 začal so synom - fyzioterapeutom s rehabilitáciou dýchania a dychovú gymnastiku. O tri dni neskôr začal s rehabilitáciou pohybu. Dokázal sa s pomocou posadiť a sám sa najesť.

Všetko ho však stálo neskutočné množstvo síl, aké si zdravý človek ani nevie predstaviť. Trápili ho dušnosť, dráždivý kašeľ. Každý pohyb a fyzické zaťaženie bolo sprevádzané prechodným poklesom saturácie na cca 87%, čo však po pár minútach v ležiacej polohe ustupovalo. Vtedy sa saturácia zvýšila na 92–94%. Potreba inhalácie kyslíku bola už len minimálna. Keď začal prijímať plnohodnotnú stravu, jeho zdravotný stav sa začal zlepšovať po psychickej aj fyzickej stránke zo dňa na deň.

Dňa 9. 3. 2021 sa postavil a o deň neskôr urobil prvé kroky. Uzdravovanie narušila ďalšia komplikácia. Boli ňou hnačky spôsobené prítomnosťou Clostridium difficile, čo si vyžiadalo ďalšiu antibiotickú liečbu. Pri prepustení z nemocnice 19. 3. 2021 dokázal s mobilným chodítkom prejsť okolo 100 metrov. Následne v domácom prostredí pokračuje v aktívnej rehabilitácii. Koncom marca - začiatkom apríla 2021 zvládol samostatnú chôdzu a chôdzu po schodoch bez podpo-

ry. Zvláda základné životné úkony, ako sú stravovanie, hygiena a obliekanie. Uvedomuje si, že návrat do bežného života si bude vyžadovať ešte náročnú rehabilitáciu spojenú s maximálnym úsilím a sebazaprením. Verí, že trpezlivosťou a vytrvalosťou dospeje k plnohodnotnému životu, aký poznal pred ochorením Covid.

Približne 10% obyvateľstva sa nedá zaočkovať z rôznych dôvodov a bude to považovať za principiálny postoj k očkovaniu. Dá sa tak usudzovať podľa schémy „normálneho rozdelenia početnosti javov v prírode“ podľa známej Gaussovej krivky. Rovnako na druhej strane Gaussovej krivky budú ľudia, ktorí by najradšej nariadili 100% zaočkovanosť – tiež z princípu.

zaočkovaná osoba ochorie do desiatich dní po očkovaní, je viac ako pravdepodobné, že bola očkovaná v inkubačnej dobe ochorenia a nie, že očkovanie vyvolalo ochorenie. Takýchto prípadov môže byť viac, vzhľadom k tomu, že toto očkovanie prebieha v čase vrcholiacej pandemickej vlny. Riziko takéhoto súbehu je dôvodom, prečo sa napríklad očkovanie proti chrípke časovo vysúva pred nástupom sezónnej epidemickej vlny. V prípade pandémie COVID-19 si však čas nemôžeme vyberať, a je pre spoločnosť životne nevyhnutné podstúpiť aj toto riziko.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

infoservis

V medicíne nič nie je stopercentné Premenlivosť, obmena, variácia je základnou vlastnosťou živých organizmov. Pokiaľ sa dotkne genómu, hovoríme o mutácii. Mutácie sú hybnou silou – palivom pre evolúciu. Reťazením mutácií vytvorila príroda koronavírus SARS-CoV-2, ktorý spôsobuje infekčné ochorenie COVID-19. Pravdepodobne v roku 2019 nastala v živočíšnej ríši, pri reťazení genetických zmien v RNA koronavírusu, osudová mutácia pre ľudstvo. Tento vírus nadobudol schopnosť prekonať druhovú bariéru a infikoval dýchací epitel človeka. Pred takto zmeneným vírusom sa objavilo nedotknuté panenské prostredie – ľudská populácia a proces šírenia infekcie COVID-19 sa mohol rozbehnúť do pandemických rozmerov. Tie isté biologické zákonitosti vytvorili obranné mechanizmy na potlačenie voľného šírenia sa nákazy a infekcia narazí na ochranný val – imunitu. Každou zmenou prichádzajú nové adaptácie a nové príležitosti. Tak dýcha príroda a pulzuje život. Imunita jedinca zastaví rozvoj nákazy a infikovaný človek prekoná infekciu bez príznakov zdravotného poškodenia (v prípade infekcie COVID-19 asi v 90%), alebo s príznakmi ochorenia, ktoré môžu byť ľahké, stredné, ťažké až osudové - fatálne. Len ľudí s prejavmi zdravotného poškodenia môžeme označiť ako chorých a tvoria asi 10% infikovaných. Epidemiologicky sú mimoriadne infekční, lebo dýchaním, kašľaním, kýchaním vylučujú do vonkajšieho prostredia v sekrétoch dýchacích ciest miliardy častíc vírusmi deštruovaných epitelových buniek a biliardy vírusov. Títo chorí nesmú byť testovaní mimo zdravotníckeho zariadenia. Keď zo 100 infikovaných s príznakmi zdravotného poškodenia (chorých) zomrie jeden človek, hovoríme o 1-percentnej

smrtnosti – letalite. V prípade COVID-19 je letalita približne 1,5%. Pre určenie miery úmrtí, vo vzťahu k počtu obyvateľstva a nie k počtu chorých, epidemiológia používa pojem úmrtnosť – mortalita. Tento ukazovateľ umožňuje určiť mieru úmrtí v rôznych populačných skupinách, s cieľom prijímať primerané, diferencované protiepidemické opatrenia. Zároveň umožňuje porovnávať úmrtnosť medzi obcami, okresmi, krajmi, štátmi, pričom sa prepočítava na určitý stanovený počet obyvateľov (tisíc, stotisíc, milión). O smrtnosti nerozhoduje len toxicita – jedovatosť – virulencia patogénu, ale aj úroveň poskytovania zdravotnej starostlivosti. Tá môže smrtnosť vírusu znížiť aj pod 0,5%, alebo naopak, pri nedostatočnej zdravotnej starostlivosti môže stúpnuť aj nad 5%. Preto štátom vybudovaný systém verejného zdravotníctva a zvládnutie hospitalizácie chorých rozhoduje o miere devastácie spoločnosti pandemickou vlnou. Vzhľadom na pandemické rozšírenie infekcie, je 1,5% smrtnosť veľmi veľa, lebo sa infikuje obrovské množstvo ľudí (keď sa infikuje jeden milión ľudí, je možné očakávať 100-tisíc chorých a 1500 úmrtí). Poznáme však aj infekciu so 100-percentnou smrtnosťou, ktorou je besnota – rabies. Uvádzam to ako výnimku, ktorá potvrdzuje pravidlo, že v medicíne, a vôbec v biológii, nie je nič 100-percentné. Dostatočný počet imúnnych osôb v určitej skupine, okrem toho, že samé sú mimo rizika nákazy, chránia pred infekciou aj tých, ktorí zo zdravotných dôvodov nemohli byť očkovaní, ba aj tých, ktorí mohli, ale z rôznych dôvodov odmietli očkovanie. Je to solidárny efekt kolektívnej imunity. V tejto skupine chýba totiž základný atribút procesu šírenia sa infekcie – zdroj nákazy a reťazenie prenosu sa sťaží, prípadne úplne preruší.

Imunita v prípade COVID-19 sa získava dvomi spôsobmi, a to prirodzene – prekonaním infekcie, alebo umelo očkovaním – vakcináciou. Dnes sa slovo vakcinácia aj slovo vakcína používajú v prenesenom zmysle, ako spoločné názvy pre akékoľvek očkovanie a očkovaciu látku. Pôvodne sa slovo vakcína používalo len pre očkovanie proti pravým kiahňam – variola vera. Vakcinácia je odvodená od latinského slova vacca – krava, lebo zaschnuté chrasty kráv chorých na kravské kiahne sa používali ako prvá očkovacia látka už v osemnástom storočí. Portrét kravy je tiež ústredným motívom plakety zakladateľa medicínskeho vedeckého odvetvia vakcinológia Edwarda Jennera. Percentuálne vyjadrenie počtu prirodzene a očkovaním získanej imunity určuje mieru kolektívnej imunity. Ak je na úrovni 70%, môžeme ju považovať za dostatočnú pre zastavenie šírenia COVID-19 pandemicky a jej prechod na lokálne epidémie až sporadické šírenie. Dá sa usudzovať, že v našich podmienkach 20–30% populácie získa imunitu prirodzene prekonaním infekcie a 40–50% získa imunitu vakcináciou. Úspechom bude, keď sa v budúcnosti udrží stav kolektívnej imunity na hodnote 70% s čo najvyšším podielom vakcinovaných. Už bolo povedané, že v medicíne nič nie je stopercentné. Nie je možné dosiahnuť ani 100-percentnú kolektívnu imunitu z viacerých dôvodov: Približne 3% obyvateľstva nemôžu byť zaočkovaní zo zdravotných dôvodov. Tieto zdravotné kontraindikácie určuje príslušný lekár a takúto osobu vylúči z očkovania, aj keby sa ho dožadovala. Tieto osoby môže chrániť pred infekciou len kolektívna imunita. Približne 10% z očkovaných si nevytvorí dostatočnú imunitu (účinnosť vakcín – imunogenita sa pohybuje od 70 do 95% v závislosti od výrobcu a typu vakcíny).

V prospech očkovania môže zavážiť pravdivá, poctivá a skôr láskavá zdravotná výchova obyvateľstva a tiež dodržiavanie všetkých medicínskych zásad výkonu očkovania. Samotné očkovanie je závažný medicínsky úkon. Musí byť vykonané lekárom v zdravotníckom zariadení, očkovaná osoba musí byť zdravá, prípadne lekárom posúdená jej spôsobilosť na očkovanie. Očkovaný musí ešte pol hodinu po výkone očkovania zotrvať v dohľade lekára. Presná evidencia očkovania v zdravotnej dokumentácii je samozrejmosťou. V neprospech očkovania môžu pôsobiť informácie o zlyhaní očkovania v ojedinelých prípadoch, ktoré môžu byť chybne interpretované. Najväčším rizikom je prepuknutie ochorenia niekoľko dní po očkovaní, ktoré sa bude pripisovať vakcíne. Pravdou však bude, že pomerne veľké množstvo ľudí môže byť očkovaných v inkubačnej dobe infekcie. Infekcia v štádiu inkubačnej doby sa nevie odhaliť ani najlepšími antigénovými testami na prítomnosť vírusu. Takto infikovaný človek prekoná infekciu bez ohľadu na očkovanie, ale súbeh nákazy a očkovania sa dá ľahko zneužiť proti očkovaniu, a môže posilniť antivakcinačnú náladu obyvateľstva. Dôležité je uvedomiť si, že protilátky sa začnú vytvárať až približne po desiatich dňoch od očkovania, čo znamená, že ešte 10 dní po očkovaní očkovaná osoba nie je chránená pred infekciou. Preto, keď napríklad

Pandemický vírus sa každou reprodukciou vyvíja, a každá väčšia zmena v jeho genóme bude zaznamenaná ako mutácia. Pokiaľ sa zmena neuskutoční na špecifickej časti genómu, ktorá je kľúčom k imunogenite (schopnosti vytvárať špecifické protilátky) vírusu, vyvinutá a používaná očkovacia látka bude účinná. Obrazne si môžeme predstaviť vírus ako rodinný dom, v ktorom môžeme vymeniť okná, zhotoviť novú strechu, opraviť fasádu. Ak sa však nezmení zámok na vstupných dverách, tak môžeme vstúpiť do domu, lebo do nej pasuje náš kľúč. V momente, keď sa mutácia uskutoční na tej sekvencii vírusu, ktorá iniciuje v tele človeka tvorbu protilátok, tak v súčasnosti používané vakcíny budú proti novému, zmutovanému, vírusu neúčinné (prestane pasovať náš kľúč). Navyše, všetci, ktorí doposiaľ získali imunitu prekonaním ochorenia COVID-19, alebo očkovaním súčasnými vakcínami proti COVID-19, sa pravdepodobne môžu nakaziť novovzniknutým typom vírusu. V takomto prípade máme veľký problém. Máme však aj obrovskú skúsenosť, ako lepšie čeliť pandémiám. Vo svete vedy je aj negatívna skúsenosť mimoriadne cenná. MUDr. Jozef Sládek, MPH


apríl/2021

strana 16

Novéknihy Peter Valo

hadmi. Predstavuje dôležitý prameň k poznaniu vyspelého lekárstva starovekých Egypťanov, z ktorého čerpali aj jej nástupcovia v podobe gréckej, rímskej, židovskej, byzantskej a arabskej medicíny, ktoré boli predchodcami európskeho lekárstva. Prvé vydanie Ebersovho papyru, ktoré zahŕňa aj faksimile majstrovského kaligrafického diela zaujme nielen odborníkov na egyptológiu a históriu, ale aj lekárov a farmaceutov.

Čierny humor v bielom plášti 3 Vyd. IKAR, 2021 Rozsah: 304 s.

Dve zbierky historiek zo života známych i menej známych slovenských lekárov Čierny humor v bielom plášti 1 (2013) a Čierny humor v bielom plášti 2 (2016) od Petra Vala vyvolali veľký čitateľský záujem. Autor preto pripravil tretiu knihu – s úvodom profesora Jána Štencla. Tentoraz ponúka viac ako štyri desiatky skutočných príbehov z ambulancií a nemocníc, v ktorých opäť vystupujú osobnosti našej medicíny, od legendárneho športového lekára profesora Alexandra Binovského až po mladého banskobystrického chirurga Martina Sirotňáka. S mnohými lekármi sa osobne pozná z čias, keď ako novinár písal reportáže z operačných sál. Niektorí z jeho hrdinov už nežijú, ale ich zážitky zostávajú v pamäti okolia, pacientov či kolegov.

Walter Tevis

Dámsky gambit

Vyd. Premedia, 2021 Rozsah: 200 s.

Dámsky gambit je literárnou predlohou jedného z najúspešnejších seriálov posledných rokov spoločnosti Netflix. Román o živote fiktívnej nesmierne talentovanej mladej šachistky nás zavedie do päťdesiatych rokov minulého storočia. Osemročná sirota Beth Harmonová je mĺkve nenápadné dievča, ktoré z letargie prebudí až jej prvá šachová partia. Už ako šestnásťročná súperí so špičkou a stáva sa z nej najlepšia americká šachistka. Čím vyššie sa však dostáva, tým osamelejšia je. Únik hľadá v alkohole a tabletkách na upokojenie. Veľmi rýchlo zisťuje, že musí čeliť nielen súperom, ale aj svojim démonom.

Břetislav

Vachala

Ebersův staroegyptský lékařský papyrus Vyd. ACADEMIA 2020 Rozsah: 252 s.

Výnimočné postavenie medzi zachovanými starovekými písomnými pamiatkami má staroegyptský lekársky papyrus nazvaný podľa nemeckého egyptológa Georga Ebersa a je označovaný za najkrajší a najdlhší rukopis staroveku. Dvadsaťmetrový papyrus, ktorý datujeme do 9. roku vlády panovníka Amenhotepa I. (1506/1505 pred Kr.), zaznamenáva klasickou egyptčinou v hieratickom písme 877 chirurgických, interných, močových, stomatologických, očných a kožných prípadov. Popisuje aj liečbu popálenín alebo uštipnutí jedovatými

John Lukacs

Budapešť 1900. Historický portrét města a jeho kultury Vyd. ACADEMIA, 2021 Rozsah: 250 s.

Budapešť, rovnako ako Paríž, či Viedeň, zažila na konci 19. storočia dobu náhleho rozkvetu. Stala sa jednou popredných metropol vte-

dajšieho sveta, s rýchlo rastúcou populáciou, výstavbou a rozvíjajúcou sa kultúrou – kolískou, z ktorej vyšli svetovo známi hudobní skladatelia Béla Bartók a Zoltán Kodály, spisovatelia Gyula Krúdy, Endre Ady, Ferenc Molnár, Arthur Koestler a mnohí iní. Uznávaný historik a rodák z Budapešti John Lukacs vo svojej knihe predkladá farebný obraz európskeho mesta v čase jeho najväčšej slávy. Ponúka historický portrét Budapešti, jej vzhľadu, zvukov a obyvateľov, umeleckej komunity, spletitých sociálnych a politických vzťahov a tiež pohľad na významnú úlohu, ktorú v ňom zohrala židovská populácia. Napoleon

Bonaparte

Emmanuel de Las Cases

Memoriál ze Svaté Heleny

Nikolaj Starikov

Kniha je písaná živým kultivovaným jazykom a ani zďaleka nie je len historickým dokumentom, ale patrí do klasickej francúzskej literatúry rovnako ako iné známe memoáre. Preklad bol pripravený s prihliadnutím k novému francúzskemu vydaniu podľa pôvodného rukopisu, objaveného v nedávnom čase.

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 4/2021 (apríl) Ročník IV. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595

Vyd. Torden, 2021 Rozsah: 283 s.

O čo ide vo svetovej politike? Prevziať kontrolu nad zdrojmi a zastaviť súpera. V akomkoľvek spoločenskom systéme, na všetkých kontinentoch vždy hovoríme o tej istej veci. Politici, diplomati aj konštruktéri kvôli tomu v noci nespia. A čo je to vojna? Dosahovanie politických cieľov nemierovými metódami. Ale čo ak sa cieľ dosahuje cudzími rukami? Čo ak používajú iné štáty a celé národy pre ich vlastné záujmy, manipulujú nimi a riadia ich? Nikolaj Viktorovič Starikov skúma históriu vzniku a použitia cudzích rúk vo svetovej politike. Pozor, ako hovorí Karl von Clausewitz: Dobyvateľ býva mierumilovný.

Vydavateľ: VEEVENT s.r.o. Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor vydania Mgr. Jozef Dermek Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, JUDr. Jana Smolková Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD.

Eduard

Chmelár

Vyd. ACADEMIA, 2021 Rozsah: 516 s.

Keď bol Napoleon po bitke pri Waterloo v roku 1815 internovaný na vzdialenom ostrove Svätá Helena, sprevádzal ho okrem iného jeho verný gróf de Las Cases. Počas svojho pobytu na ostrove zaznamenával formou denníkov Napoleónove spomienky, úvahy a myšlienky. Cisár sa často sústreďoval najmä na posledné dejstvo svojej životnej drámy – útek z Elby, záverečných sto dní svojho panovania a osudnú bitku, ale venoval sa aj šťastnejším dobám svojej dráhy, literatúre, dejinám a ďalším témam.

LEKÁRSKE NOVINY

Vojna cudzími rukami

Inzercia

Rekonštrukcia slovenských dejín Vydavateľstvo Spolku slovenských spisovateľov, 2021 Rozsah: 239 s.

Vedeli ste, že Slovensko bolo chápané ako osobitné územie už v stredoveku, že Matej Korvín si písal s našou dedičnou šľachtou v slovenskom nárečí, že Osmanská ríša používala na svojich mapách označenie Slovenská krajina a že existenciu Slovenska vnímal aj jeden z najväčších fyzikov všetkých čias Isaac Newton? Kniha je fascinujúcou rekonštrukciou podielu slovenského etnika na dejinách štátu na území Slovenska od najstarších čias až po vznik národného hnutia. Presvedčivo dokazuje, že Slovensko nie je umelý útvar vymyslený v 20. storočí, ale geograficky, historicky, politicky a kultúrne špecifické územie, ktorého identita sa formovala od najstarších čias.

E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekarskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.

Milan Kenda (1937), český spisovateľ, básnik a autor literatúry pre deti a mládež Ahit, Akaba, akad

bývalý podnik v Kladne

členovia panovníckeho dvora

čajka, po česky

system definition record

alae, Alim, baum

krátke vlny (skr.)

exulant

meno herca Baldwina

model auta Fiat

zhon, po česky

skladacia kniha pre deti

číslovka

pomoc, po angl. čierne drevo

Zákonník práce (skr.)

svetložltý drahokam

mexická minca náš spevák

mužské meno

časti časti dňa

EČV okresu Poprad

ohrada

zavýjala

býv. ŠPZ Ostravy

denn, Nan, opor

lieskovec

skratka pre a podobne

vlhko

kresťanský chrám

pracovať pluhom

nás st. herec (Dušan)

skratka valuty

náhla zmena

bývalá župa

kód Bahrajnu

písadlo

druh orechov

popevok

fínsky boh mora

je neistý

Jozef v Prahe juhoamer. krajina

šumivé víno vojenská predajňa

hrádze

sad EČV E ČV okr. Žilina rímsky cisár

šachová prehra Národný front

2

1

väzenský dozorca vyčisti vyčisti praním koniec modlitby

jordánsky prístav miesto kontroly stavu áut st. nem. speváčka bulhar. pohorie

cín (zn.)

jazyky

rúbe

ale, po nem.

obloha

pracuj

vlasy, po angl.

boh Arabov arabské knieža

vdovica

omnoho

ukazov. zámeno

časť roka

somár

kdeže (expr.) je držiteľom držiteľom

planéta

krá čam kráčam

film. mimozemšťan zemšťan

balkánska dutá miera

africká púšť

nedrelo nasýtený uhľovodík uh ľovodík cirkusový stožiar

atak voňavé vo ňavé korenie obriaď obriaď (hovor.)

všetko, po angl.

topánky

zavýjali

len

španiel. člen hmotnosť obalu

mravokárca krídla rím. légií ľudská ľudská bytosťť bytos

odpočinok odpočinok

domácke ženské meno

úplná rodič rodič

nie o nich

časť tela

pivo, po nem. eskimácky lovec

omotalo

orientálny hrdina

modla

rastlinná droga cieľ pri streľbe nedorobok (hovor.)

česká predložka potomkovia

plavidlá

náš herec a spevák

ranná vlaha ruské m. meno

meno Žbirku opak záporu

železo (hovor.) časti časti chotára

civel

zatykač (zastar.)

židovská štvrť štvrť ľudový spisovateľ

severoamerický Indián

dar neveste

druh pytliaka

predierajú iná č časť asť dňa d ňa opuchlina, po česky

klam

milikelvin (zn.)

mužské meno ľudia, ľudia, po č česky esky výzva (kniž.)

odlom

sťa

správa

vtip

obdobie spiatočník (pejor.) 40 (zastar.)

väzenská kobka biblický spev

obidve

nemecké auto

ruské m. meno

biblický brat Ábela

boxerská skratka

obec v okr. Revúca

predložka

Verneho kapitán uzlík na tkanine

označenie kamiónov

čistil od pavučín prvok zn. Pb

nápoj z hrozna

vozidlo

príbehy

ručiteľ na zmenke

bočná loď baziliky grécky bájkar

4

3 EČV okr. EČV Námestovo

hora

thajská provincia

pretože, po nem. Európ. komisia

príslušník

hospodár. zviera túlium (zn.)

výr ozna č. označ. lietadiel Mexika

predložka

spojka (nech) plošná miera

rímsky pozdrav

meno spisovat. Ondrejova

futbal. klub v Amsterdame

mladý Simpson

kričí kričí

skratka pre ulicu

olejnatá plodina

stredný stupeň kambria

filmová princezná bojovní čka bojovníčka

filipínsky epos

indonézske jedlo

rímska šestka

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, szhk@szhk.sk

Znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

Autor: M. Kupčo

Výhercovia získavajú komplet dvoch dielov knihy Peter Valo: Čierny humor v bielom plášti 1-2: MUDr. Martina Tomášiková, Nižná Slaná; MUDr. Zuzana Kohútová, Ivanka pri Nitre; MUDr. Viktor Klen, Malacky; MUDr. Helena Múdra, Prešov; MUDr. Mária Schusterová, Dolný Kubín; MUDr. Ján Lešo, Trebišov; MUDr. Alexander Dančík, Košice; Michaela Krajčovičová, Martin; MUDr. Tatiana Pauerová, Lučenec; MUDr. Zuzana Gramantíková, Prievidza.