LEKÁRSKE NOVINY 4/2020

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

SLOVO NA ÚVOD

ÚRAD VLÁDY Slovenskej republiky

Z Programového vyhlásenia vlády SR

apríl 2020

ročník III.

Biochemik Pavol Čekan, PhD. je spoluzakladateľom CEO biomedicínskeho startupu MultiplexDX.

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Foto: archív P.Č.

V

láda SR sa zaväzuje odpolitizovať financovanie zdravotníctva a zabezpečí výrazný nárast celkových výdavkov s cieľom čo najrýchlejšie dosiahnuť priemer v EÚ, v rámci možnosti verejných financií (ideálne s nárastom 0,3 percentuálneho bodu HDP ročne). Zároveň zabezpečí stabilitu a predvídateľnosť financovania.

Súčasťou rozpočtu je vopred definovaný balík peňazí na investície.

Vláda sa zároveň zaväzuje dôsledne presadzovať princípy hodnoty za peniaze s cieľom zlepšiť efektívnosť a výsledky v zdravotníctve pre občanov.

Vláda sa zaväzuje zavádzať platobné mechanizmy, ktoré v rámci jednotlivých oblastí poskytovania zdravotnej starostlivosti budú klásť dôraz na odmeňovanie za kvalitu liečby, nie za jej kvantitu. Cieľom je odmeňovanie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti za vyliečenie, nie za liečenie.

Vláda SR cez programový rozpočet zabezpečí spravodlivejšie rozdeľovanie zdrojov v zdravotníctve a navrhne zaviesť štruktúrované vyjednávanie, poradný orgán ministra zdravotníctva. Vláda bude merať prínos každého vynaloženého eura.

odborné Prílohy

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

Slovenský test na koronavírus

INZERCIA

HARMÓNIA PRÍRODY A ŠTÝLU

Zažite svoj sobáš a svadbu inak

Pokračovanie str. 2

pre ambulancie!

strana 6

Chronické žilové ochorenie Choroby žíl dolných končatín patria medzi najčastejšie chronické stavy vo vyspelých krajinách.

Pokračovanie str. 3

EXKLUZÍVNY OBSAH LN20023

Odborná inzercia

Modra – Harmónia

LN20018

[ [ Núdzový stav platí už aj

w w w.v i l a e t e l k a . s k

apríl/2020

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Foto: archív P.Č.

Slovenský test na koronavírus Biochemik Pavol Čekan, PhD. je spoluzakladateľom CEO biomedicínskeho startupu MultiplexDX. Vytvoril kľúčový komponent pre PCR testy, ktoré koronavírus odhalia a patria medzi najkvalitnejšie vo svete. Odkúpiť by ich chceli v zahraničí, ale on odpovedal: „Až vtedy, keď uspokojíme potreby Slovenska.“ Položili sme mu niekoľko otázok.

Aký je charakter samotného testu?

V našom prípade ide o tímovú prácu na PCR teste, kde je dôležité, že ide o detekciu virálnej RNA koronavírusu SARS-CoV-2.

Je to veľmi spoľahlivý a špecifický test, ktorý dokáže odhaliť infekciu aj v ranom štádiu ochorenia. Približne od 3. až do takmer 14. dňa infekcie tento PCR test dokáže diagnostikovať COVID-19. Kľúčovými komponentmi tohto testu sú syntetické, modifikované a krátke DNA, ktoré sa nazývajú primery a proby. Primery a proby sa viažu iba na virálnu RNA a táto metóda dokáže detegovať veľmi malé množstvo takejto RNA (v jednotkách molekúl) v pacientskej vzorke. A práve tieto primery a proby vyrábame my v MultiplexDX na Slovensku.

Druhou veľmi dôležitou zložkou tejto metódy je mastermix, ktorý obsahuje veľmi dôležité enzýmy, ktoré umožňujú PCR reakciu. A keďže sme začiatkom marca boli v situácii, že na Slovensku sme mali málo zásob, aj čo sa týka primerov a probov, ale aj mastermixu, tak sme sa dali dokopy s firmami Lambda Life a ProScience tech, ktoré dokázali zohnať strategickú zásobu mastermixu zo zahraničia a zároveň poznajú kompletný validačný a certifikačný proces, čo je esenciálne, ak chcete dostať takýto test na trh. Vďaka tejto spolupráci

sme sa dali dokopy aj s virológmi z BMC SAV a vedcami z vedeckého parku UK a vytvorili sme platformu, kde spoločnými silami dizajnujeme, validujeme, vyrábame a certifikujeme tento test na COVID-19. Ide o strategickú platformu založenú na spolupráci vedcov, akademického a komerčného sveta, ktorá môže zohrať veľmi výraznú rolu pri riešení iných pandémií v budúcnosti.

Ako dlho trvá vyhodnotenie?

Toto spoľahlivé testovanie na COVID-19 treba rozdeliť na tri kroky. Výter, izolácia RNA z pacientskej vzorky a následná PCR analýza. Samotná vzorka z výteru

ke to trvá niekedy aj dvadsaťštyri hodín.

Ako obstojí v porovnaní so zahraničnými testami?

Počas validácie zisťujeme, že náš test spĺňa všetky kritériá kvality a je rovnako spoľahlivý, citlivý a špecifický ako iné zahraničné testy. V niektorých aspektoch, keďže sa testu venujú excelentní slovenskí vedci, je dokonca lepší.

Existujú už aj veľmi spoľahlivé krvné testy, ktoré dokážu získanú imunitu na COVID-19 odhaliť. sa musí dopraviť do certifikovaného diagnostického laboratória, ktoré je spôsobilé robiť izoláciu RNA a PCR metódu. Každý z týchto krokov trvá pár minút až dve hodiny, ale práve logistika celé testovanie predlžuje. Ak všetko šlo veľmi hladko na jednom mieste, prakticky do štyroch hodín sme mali výsledok. Avšak kvôli logisti-

Uvažujete o celoplošnom testovaní? Máte predstavu o stratégii, ako ho v súčasnosti aplikovať a na ktoré skupiny?

Masívne testovanie je veľmi dôležité v boji proti koronavírusu.

Ak testovaním dokážeme odhaliť pozitívnych pacientov v skorom štádiu, prenášačov a aj ohniská

nákazy, budeme mať túto pandémiu pod kontrolou. Samozrejme, treba priorizovať. Dôležité je testovať prioritne zdravotníkov, silové zložky, ohrozené skupiny dôchodcov, onkologických pacientov, ľudí s imunitnou deficienciou atď. Postupne k tomu na Slovensku smerujeme. Som optimista.

Aj keď bez obetí nebude ani Slovensko, ale verím, že ich nebude veľa. Držme si prsty a zostaňme zodpovední a solidárni.

Získajú tí, čo prekonali ochorenie imunitu? Áno. A tí, ktorí tuto imunitu získajú, sú veľmi dôležití pre slovenskú ekonomiku a hospodárstvo.

Tí môžu slobodne chodiť do práce, cestovať a nie sú prenášači. Ale všetko s mierou, pretože sú prípady v Číne, keď došlo aj k druhej infekcii. Existujú už aj veľmi spoľahlivé krvné testy, ktoré dokážu túto získanú imunitu odhaliť.

A myslím, že takéto testovanie bude čoskoro aj na Slovensku.

Objavili sa informácie, že test je špecifický pre slovenské kmene koronavírusu SARS-CoV-2. Aký je rozdiel

medzi inými a slovenskými kmeňmi?

Náš test bude spoľahlivo detegovať aj kmene SARS-CoV-2, ktoré kolujú v slovenskej populácii.

Slovenský kmeň, respektíve 3 zo 4 sekvencií, ktoré sú do dnešného dňa v databáze, je na 99,98% podobný kmeňu z Wu-chanu a aj veľmi podobný tomu bavorskému.

Dnes existuje mapa, ako tento koronavírus cestuje po svete. Dokonca na Slovensku máme aj nejakú stopu z Paríža atď. Ale keď sme začínali náš projekt a rozhodovali sa, ktoré primery a proby budeme vyrábať, pozreli sme sa na vtedy 700 známych genomických sekvencií SARS-CoV-2, aby primery a proby boli špecifické pre takmer všetky kmene. V tom čase Dr. Klempa z BMC SAV a Dr. Szemes z vedeckého parku UK izolovali vírus zo slovenského pacienta a odsekvenovali jeho RNA. A tak sme sa pozreli, či naše primery a proby budú dobré aj pre slovenský kmeň. Zistili sme, že sú.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

infoservis

Zmení pandémia Covid-19 postavenie všeobecných lekárov v systéme zdravotnej starostlivosti?

Pôsobenie Svetovej zdravotníckej organizácie v súvislosti s Covid-19 je nielen pre mňa prinajmenšom nezvyčajné. Oddialená reakcia na vývoj epidémie v Číne, oficiálne vyhlásenie svetovej pandémie až 11. marca 2020, keď bolo pozitívne otestovaných celkom 125 875 osôb na všetkých kontinentoch zemegule... Rozpaky v lekárskej obci spôsobilo i stanovisko krízového manažéra WHO pre pandémiu Covid-19 o nepreukázanom protektívnom prínose plošného nosenia rúšok na verejnosti k zníženiu šírenia vírusu kvapôčkami a aerosólom.

Prirodzená autorita a asistencia od WHO sa žiaľ neprejavila a situácia sa vyhrotila nezaplatením členského príspevku od najväčšieho platiteľa do rozpočtu WHO – Spojených štátov amerických. Takýto zásadný výpadok príjmov povedie k významnej reštrikcii plánovaných aktivít WHO v celom svete a snáď i k prínosnej reštrukturalizácii a zmene manažmentu. Počet mŕtvych v štáte New York už prekročil doterajší počet obetí v Číne... Ľud-

stvo stojí pred výzvou ďalších očakávaných epidémií až pandémií.

Nádejou zostáva druhá fáza klinického testovania nových vakcín proti Covid-19 v Číne, Rusku a USA. Snahy o riešenia neľahkej situácie sú zároveň skresľované „dôveryhodnými“ konšpiračnými webovými spravodajskými portálmi, ktoré prinášajú „zaručené informácie“ o biologickej zbrani, vynútenom kolektívnom očkovaní, čipovaní a monitorovaní jednotlivcov s cieľom „svetovej nadvlády nad ľudstvom“. 6. marec 2020 bol čiernym piatkom, pretože priniesol prvého pozitívne testovaného Slováka na Covid-19, ktorý sa infikoval po kontakte s príbuzným s pozitívnou cestovateľskou anamnézou (severné Taliansko). Odvtedy sa začal meniť život nielen v našej krajine, ale postupne na celom svete. Vysoko kontagiózny retrovírus sa stáva skúškou funkčnosti jednotlivých štátov, ako i Európskej únie. Začíname balansovať medzi ochranou populácie pred pandémiou a ekonomickou stabilitou Sloven-

ska. Verejnosť tlieska zdravotníkom ako hrdinom koronapandémie, do popredia sa dostáva skutočný a nezastupiteľný význam všeobecných lekárov v prvom kontakte.

V ambulanciách prvého kontaktu pracujeme 8 hodín denne, nedostatočne chránení, bez primeranej výbavy efektívnymi osobnými ochrannými pracovnými prostriedkami. Zdieľame spoločné problémy ako naši kolegovia všeobecní/ rodinní lekári na celej zemeguli.

Začíname novú éru telemedicíny na Slovensku aj vďaka vysokému rozsahu elektronizácie zdravotníctva. V spolupráci s NCZI aj ZVLD SR prispelo k implementácii e-Receptu, elektronických dekurzov, liekovej karty, e-Labu, repetitívnych receptov a rozširovaniu ďalších nových funkcionalít. Nedá mi pripomenúť, že ZVLD SR v spolupráci s VšZP pripravili už v roku 2018 na spustenie špičkovú webovú/mobilnú aplikáciu MAIA MD, ktorá umožňuje komunikovať obrazom i zvukom, ale „mocnejší si neželali, aby profesijné združenie všeobecných

lekárov zavádzalo telemedicínu...“ Za všeobecných lekárov však konštatujem, že naše pracovné vyťaženie je od prvej chvíle v ambulancii na 120%. Kontaktné vyšetrenia 4 hodiny denne, telekonzultácie, elektronické predpisy e-Receptov, vystavovanie a ukončovanie karanténnych práceneschopností...

Prvým ekonomickým precitnutím počas práce v pandemickom režime je uzávierka za marcové výkony k dátumu 31. marec 2020 pre zdravotné poisťovne a za prehliadky pracovnej zdravotnej služby. Napriek zvýšenému pracovnému zaťaženiu sa prepadáme vo výkonoch so stratou –2 500 EUR/ mesiac.

Koronakríza odhaľuje charaktery a pravú tvár každého z nás. A mohla by priniesť spoluprácu, zblíženie a zjednotenie na poli všeobecného lekárstva. Spoluprácu dvoch odborných spoločností všeobecných lekárov SSVPL a SVLS, kooperáciu jednoodborových VLD organizácií zastupujúcich ekonomické záujmy všeobecných lekárov pre

dospelých AVLS a ZVLD SR. Moja 26-ročná prax všeobecného lekára mi v súčasnej situácii potvrdzuje efektivitu českého modelu 1 odborná spoločnosť VLD a 1 profesijné združenie VLD. Zostáva dúfať, že sila koronakrízy prelomí egá lídrov odborných spoločností a jednoodborových organizácií k tomu, aby si s úprimným záujmom sadli za spoločný stôl a vytvorili jednotnú platformu VLD. V roku 2017 sa ZVLD SR opakovane snažilo o zjednocovanie na spoločných stretnutiach VLD, bohužiaľ, bez patričnej odozvy. Pokiaľ nedôjde k reálnemu zjednocovaniu všeobecných lekárov pre dospelých, budú ich členské príspevky do multiorganizácií a hlasy zanikať v hlučnom dave jednotnejších špecializácií. Želám nám všetkým zdravý úsudok a zmysel pre realitu. Dovidenia na webinárovom Festivale kazuistík 10. – 12. septembra 2020, priatelia!

MUDr. Peter Marko Člen Správnej rady ZVLD SR (krátené)

apríl/2020

strana 3

Choroby žíl dolných končatín patria medzi najčastejšie chronické stavy vo vyspelých krajinách. Chronické venózne ochorenie (CHVO) zasahuje až 70% dospelej populácie. Predstavuje nielen závažný medicínsky, ale aj ekonomický problém.

P

odľa epidemiologických štúdií až 15% pacientov s CHVO bolo v dôsledku ochorenia práceneschopných, a u 12% z nich bola doba trvania práceneschopnosti viac ako 1 mesiac.

Symptómy, ako pálenie, štípanie, svrbenie, mravčenie, opúchanie, nepokojné nohy, kŕče, významne znižujú kvalitu života.

Mnohé klinické štúdie potvrdili, že chronické žilové ochorenia spôsobujú pacientom výrazné obmedzenia v spôsobe života, viac ako polovica pacientov má problém odhaliť si dolné končatiny (napr. nechodí na kúpalisko, ženy nenosia sukňu), pričom so zvyšujúcou sa závažnosťou ochorenia stúpa aj počet osôb, ktorým choroba znemožňuje niektoré denné činnosti či aktivity. Priebeh ochorenia má niekoľko štádií. Na začiatku sú často len ťažkosti bez viditeľných známok. Postupne sa u pacientov vytvárajú „metličky“, kŕčové žily (vakovito rozšírené povrchové žily), kožné zmeny, zápaly kože, zápaly žíl. Riziko hĺbkovej žilovej trombózy je u pacientov s varixami asi 3-násobne vyššie ako pri zdravej populácii. Posledným a veľmi nepríjemným štádiom ochorenia je vred predkolenia, ktorý sa vyskytuje asi u 1–2% seniorov. Nepríjemnou komplikáciou je aj ruptúra varixu a hemorágia.

Rizikové faktory Medzi všeobecné rizikové faktory vzniku a rozvoja primárneho CHVO patrí vek, obezita, ženské pohlavie, gravidita, práca v stoji a v sede, nosenie sťahujúceho šatstva (korzety), sedavý spôsob života, nedostatok vlákniny v potrave, spojený s obstipáciou, nevhodná obuv.

Tabuľ ka 1. Štádiá a symptómy chronického venózneho ochorenia.

0 štádium – bolestivosť, pocit opúchania, pocit „ťažkých nôh“, kŕče (bez viditeľných znakov)

1 štádium – teleangiektáze – rozšírenie drobných koncových ciev alebo rozšírenie retikulárnych (sieťových) žíl ± symptómy

2 štádium – kŕčové žily ± symptómy

3 štádium – opuch ± symptómy

4 štádium – zmeny na koži pripisované ochoreniu žíl, napr. pigmentácia, ekzém a lipodermatoskleróza ± symptómy

5 štádium – trofické zmeny na koži so zahojeným vredom predkolenia žilového pôvodu ± symptómy

6 štádium – trofické zmeny na koži uvedené v triede 4 s aktívnym vredom predkolenia žilového pôvodu ± symptómy

Veľmi silným rizikovým faktorom je genetika. Ak jeden z našich rodičov má CHVO, je pravdepodobnosť prejavenia sa ochorenia asi 60%. Ak ochorením trpia obidvaja rodičia, pravdepodobnosť je viac ako 90%.

Príčina primárnych kŕčových žíl nie je jednoznačne známa, sekundárne varixy vznikajú najčastejšie v dôsledku prekonanej hĺbkovej venóznej trombózy, malformácie alebo agenézy chlopní hĺbkových žíl, vaskulárnych dysplázií, kongenitálnych alebo získaných arteriovenóznych fistúl, nádoru alebo úrazu (najčastejšie pri bodnom či strelnom poranení). V prípade prekážky žilového odtoku v hĺbkových žilách (najčastejšie v dôsledku hĺbkovej flebotrombózy), predstavujú sekundárne varixy často vlastne kolaterálny obeh. Sekundárne potrombotické ochorenie žíl je získané chronické zápalové ochorenie, ktoré zasahuje predovšetkým hĺbkový žilový systém, prejavuje sa obštrukciou aj refluxom v hĺbkových žilách, rýchlo progreduje do vzniku vredu predkolenia, teda najzávažnejšieho klinického štádia ochorenia.

Ak pacient trpí zároveň obezitou, liečba je často torpídna.

Diagnostika V súčasnosti zlatým štandardom v diagnostike CHVO je vaskulárny ultrazvuk, ktorým možno presne diagnostikovať stav a funkčnosť jednotlivých častí žilového systému, ako aj vylúčiť hĺbkovú žilovú trombózu, prípadne iné patologické situácie.

Ultrazvuk umožňuje presne stanoviť reflux alebo obštrukciu.

Toto vyšetrenie je nutné realizovať aj v prípade invazívneho ošetrenia „metličiek“ – vo verejnosti vnímané ako kozmetický problém v snahe dosiahnuť čo najlepší výsledok a minimalizovať možné komplikácie. Ultrazvuk je mandatórny aj pri realizácii miniinvazívnej liečby varixov. Mal by ho vykonávať skúsený alebo v tejto problematike dobre zaškolený odborník.

Aktuálne sa do popredia detailnejšej diagnostiky dostáva vo svete takzvaná augmentovaná realita. Sú to rôzne svetelné zariadenia využívajúce infračervené svetlo, ktoré preniká do hĺbky kože 10 až 15mm. Svetlo sa rôzne absorbuje v kožnom tkanive a hemoglobínom v žilách. Takto možno detailne zobraziť vaskulatúru pacienta.

Liečba Liečba CHVO je komplexná a celoživotná. Okrem správnej životosprávy a fyzikálnej liečby sa používajú nasledovné spôsoby terapie – konzervatívna (kompresívna, medikamentózna) a invazívna (miniinvazívna a chirurgická).

Kompresívna liečba predstavuje základný kameň v prevencii aj liečbe CHVO. Kompresívna liečba pomocou elastických obväzov

alebo kompresívnych pančúch (podkolienky, stehnové pančuchy, pančuchové nohavice) nahrádza nedostatočnosť svalovej pumpy lýtkových svalov, obmedzuje preplňovanie povrchového venózneho systému, zrýchľuje krvný prietok v končatine, a tým aj transport odpadových produktov metabolizmu, ktorých hromadenie v spojivovom tkanive prispieva k progresii CHVO. U pacientov táto možnosť liečby nie je často obľúbená. Ako dôvody udávajú nepohodlnosť, estetiku, problematické navliekanie. Spoločnosti produkujúce kompresívnu liečbu však zdokonaľujú materiály a prinášajú stále komfortnejšie a aj módnejšie produkty. Samotné navliekanie možno uľahčiť zdravotnými navliekačmi (zdravotná pomôcka) a správnou technikou.

Venofarmaká (venoaktívne látky, venotoniká, venoprotektíva) účinkujú na niekoľkých úrovniach. Ovplyvňujú makrocirkuláciu (napr. zvyšujú venózny tonus, znižujú distenzabilitu venóznej steny), ale aj mikrocirkuláciu (znižujú hromadenie a následnú aktiváciu leukocytov, znižujú tvorbu niektorých prozápalových mediátorov, znižujú kapilárnu hyperpermeabilitu, znižujú fragilitu kapilár, znižujú viskozitu krvi) a lymfatický odtok.

Venofarmaká sú veľmi účinné predovšetkým pri úľave od subjektívnych príznakov žilového ochorenia, ako je pocit ťažkých nôh, únava, kŕče, bolesti a opuchy dolných končatín. Ovplyvnenie subjektívnych ťažkostí a ich protiopuchové pôsobenie sa dokázalo v mnohých klinických štúdiách.

Viaceré klinické štúdie potvrdzujú ich význam pri zabránení progresie ochorenia. Preparáty obsahujúce mikronizovanú purifikovanú flavonoidnú frakciu (MPFF) a mikronizovaný diosmín majú najsilnejšiu medicínu dôkazov.

Na druhej strane však pri užívaní venofarmák, podobne ako pri nosení kompresívnych pančúch, nemožno očakávať vymiznutie varixov. Vo svetle európskych odporúčaní pre liečbu CHVO sa preferuje invazívna liečba pred konzervatívnou, a to z dôvodu zlepšenia kvality života, úľavy od ťažkostí a z kozmetického hľadiska.

Invazívna liečba Na odstránenie varixov sa v súčasnosnosti používa stále rozšírená konvenčná chirurgická metóda strippingu - extirpáciou kmeňových varixov cez niekoľko rezov.

Táto liečba prebieha ústavnou cestou v celkovej alebo spinálnej anestéze. Spravidla je sprevádzaná niekoľko týždňovou pracovnou neschopnosťou do zhojenia operovanej končatiny.

Aktuálne sa preferujú pri nekomplikovaných varixoch miniinvazívne spôsoby ošetrenia, pre

kratší čas rekonvalescencie, rýchly návrat do práce, väčší komfort pacientov, nižšie riziko komplikácií, a to najmä hĺbková žilová trombóza, resp. pľúcna embólia. Vykonávajú sa v lokálnej anestéze a pre zavedenie pracovného katétra je potrebný vpich. Existuje celá paleta miniinvazívnych katétrových techník. Všeobecne akceptované je delenie do dvoch hlavných skupín na termálne a netermálne metódy. Medzi termálne patria endovenózny laser, rádiofrekvencia, mikrovlnné vlnenie a iné.

Pri práci využívajú tepelnú energiu na ošetrenie postihnutej žily.

Do druhej veľkej skupiny netermálnych metód patria biologické lepidlo, pri ktorom dochádza pri ošetrení reálne k zlepeniu žily. Druhým predstaviteľom je tzv. MOCA – mechanická ablácia chemicky asistovaná, pri ktorej sa postihnutý úsek ošetrí zvnútra kombinovaným účinkom mechanického poškodenia a chemicky pôsobiacej sklerotizačnej látky.

Netermálne techniky sa vykonávajú skôr v špecifických situáciách.

Pri týchto procedúrach sa zničením nefunkčnej žily zabráni patologickému refluxu, a tým sa odstráni žilová hypertenzia v povrchovom žilovom systéme dolných končatín.

V širokej verejnosti prevláda názor, že v rôznych špecifických skupinách, ako sú starší pacienti (oktageriáni a starší), obézni, pacienti užívajúci warfarin alebo nové antikoagulanciá, nie sú vhodní k miniinvazívnej ablačnej liečbe. Podľa konsenzu svetových odborníkov práve obézni pacienti by mali byť preferenčne ošetrení endovenózne pred konvenčnou chirurgickou liečbou. Samozrejme, úprava hmotnosti má celkový blahodarný efekt na organizmus.

U Oktageriánov a starších pacientov je síce mierne vyšší výskyt trombotických komplikácií, avšak nepredstavujú podľa konsenzu významné riziko. Antikoagulačná liečba neznižuje účinnosť ani bezpečnosť a dokonca konsenzus neodporúča rutinne prerušovať túto liečbu.

Endovenózne techniky sa od svojho zavedenia do klinickej praxe neustále zlepšujú. Vo všeobecnosti sa celosvetovo akceptujú ako vysoko bezpečné a účinné metódy liečby CHVO (samozrejme za predpokladu správnej indikácie a prevedenia). Účinnosť a spoľahlivosť týchto metód je podľa literatúry porovnateľná, ale za zlatý štandard v miniinvazívnej endovenóznej liečbe sa považuje termálna ablácia.

Stratégia zachovania safén Zatiaľ najlepší materiál, ktorý môžeme použiť ako konduit pri bypasových cievnych výkonoch je veľká alebo malá saféna.

Preto abláciu safén treba zvažovať individuálne. Napriek viacerým svetovým prácam, koncept zachovania safén pri ošetrovaní varixov na dolných končatinách (CHIVA), nie je zatiaľ svetovo rozšírená a široko akceptovaná terapeutická

Foto: archív

Chronické žilové ochorenie

modalita. Chýba dostatok dát pre medicínu založenú na dôkazoch.

Nevýhodou je dlhšia „learning curve“ a ťažšia realizácia v bežnej klinickej praxi. Napriek tomu údajov o jej efektivite stále pribúda a je vykonávaná aj nechirurgickými lekármi. Žargónom zo sveta módy možno ablačnú stratégiu prirovnať k „pret á porter“ a stratégiu zachovania safén k „haute couture“. Nekmeňové kŕčové žily, väčšinou povrchovo prebiehajúce, sa ošetrujú tzv. sklerotizáciou alebo miniflebektómiou. Pri sklerotizácii sa do postihnutej žily za ultrazvukovej kontroly alebo použitím predtým uvedenej augmentovanej reality aplikuje cez ihlu pena sklerotizačnej látky, ktorá navodí zápal, a tým v priebehu niekoľkých týždňov vyhojenie nefunkčnej žily, ktorá býva v tomto období zatvrdnutá. Sklerotizácia sa realizuje ambulantne, pracovná neschopnosť nie je nutná.

Pri miniflebektómii sa postihnutá žila v lokálnej anestézii vytiahne cez drobné vpichy pomocou špeciálnych háčikov.

Po výkone pacient nosí kompresívnu liečbu. Rovnako sa môže realizovať ambulantne.

Flebektázie - „metličky“, možno odstrániť predtým uvedenou sklerotizáciou alebo čoraz viac do popredia sa dostávajúcou metódou CLaCS. Pri CLaCS (Cryo laser and Cryo sclerotherapy) ide o pôsobenie kožného lasera, pričom sa do žily aplikuje hypertonický roztok glukózy alebo dextrózy za súčasného pôsobenia chladu. Výhodou tejto techniky je vynikajúci estetický efekt s menším rizikom komplikácií (najmä pigmentácií). Vykonáva sa ambulantne a nie je potrebné po zákroku nosiť kompresívne pančuchy.

Ako predchádzať CHVO? Dostatočnou pohybovou aktivitou – pravidelná aspoň 1x do dňa asi 30 minút trvajúca chôdza rýchlosťou 5km/hod. Konzumáciou racionálnej stredomorskej stravy, vyhýbaniu sa dlhému státiu a sedeniu, nosením kompresívnych podporných pančúch, udržiavať si optimálnu hmotnosť.

MUDr. Marek Šumaj Trenčín

EXKLUZร VNY OBSAH Odbornรก inzercia

EXKLUZร VNY OBSAH Odbornรก inzercia

apríl/2020

strana 6

Núdzový stav platí už aj pre ambulancie!

Dňa 15.3.2020 vláda vyhlásila núdzový stav na všetky štátne nemocnice, avšak neskôr ho rozšírila aj na tie súkromné. S účinnosťou od 18. apríla 2020 sa vyhlásenie núdzového stavu rozšírilo aj na ambulancie.

Núdzový stav platí ako pre držiteľov povolenia na prevádzkovanie všeobecných, tak aj pre držiteľov povolenia na prevádzkovanie špecializovaných ambulancií.

NA KOHO SA AKTUÁLNE VZŤAHUJE NÚDZOVÝ STAV? Vyhlásenie núdzového stavu sa aktuálne (20.4.2020) týka ústavných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ambulancií záchrannej zdravotnej služby, ambulancií dopravnej zdravotnej služby, Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, právnické osoby a fyzické osoby, ktoré majú s Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou uzatvorenú zmluvu o zabezpečení vykonávania prehliadok mŕtvych tiel, právnické osoby a fyzické osoby, ktoré prevádzkujú pohrebnú službu, Operačné stredisko záchrannej zdravotnej služby, Úrad verejného zdravotníctva, ako aj regionálne úrady verejného zdravotníctva.

Núdzový stav sa taktiež vzťahuje aj na pobytové zariadenia sociálnych služieb, ktorými sú zariadenia pre seniorov, zariadenia opatrovateľskej služby, domovy sociálnych služieb, špecializované zariadenia, v zariadeniach sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately, ktorými sú centrá pre deti a rodiny a všeobecné a špecializované ambulancie.

ČO ZNAMENÁ PRACOVNÁ POVINNOSŤ PRE AMBULANCIE? Táto povinnosť pre ambulancie znamená, že zamestnancom poskytovateľa ambulantnej starostlivosti môže byť uložená pracovná povinnosť. Pod tým si môžeme predstaviť napríklad to, že zamestnancovi ambulancie môže byť, zo strany jeho zamestnávateľa, nariadený výkon inej práce, akú má špecifikovanú v pracovnej zmluve.

Taktiež môže byť zamestnancovi

LN20020

INZERCIA

nariadené, aby vykonával prácu (tú, ktorú má uvedenú v pracovnej zmluve alebo aj iný druh práce) v inom mieste výkonu práce ako je uvedené v pracovnej zmluve.

Takýmto opatrením sa má zabezpečiť dostatok personálu na miestach, kde si to bude situácia vyžadovať.

Napríklad, ak zamestnanec ambulancie vykonáva svoju prácu v Košiciach na pozícii sestry v ambulancii plastickej chirurgie, môže ho zamestnávateľ vyslať pomáhať do nemocnice v Michalovciach, kde bude napríklad asistovať pri odoberaní vzoriek pacientom podozrivých na ochorenie COVID-19.

ČO AK NIE SOM ZAMESTNANCOM AMBULANCIE? V praxi určite nastane situácia, kedy vzťah medzi ambulanciou a napríklad osobou lekára nebude zamestnanecký. Svoju činnosť bude lekár vykonávať na základe iného druhu zmluvy ako je pracovná zmluva (napríklad zmluva podľa obchodného zákonníka). Čo v takomto prípade? Vzťahuje sa na takúto osobu pracovná povinnosť? Podľa nášho názoru nie.

Je tomu tak z dôvodu formulácií použitých vládou pri prijímaní uznesenia. Uznesenie vlády totiž hovorí, že vláda ukladá pracovnú povinnosť zamestnancom držiteľov povolenia na prevádzkovanie všeobecnej alebo špecializovanej ambulancie. Z uvedeného vyplýva, že ak osoba nie je v ambulancii zamestnaná, pracovná povinnosť sa na ňu nevzťahuje.

ZÁKAZ VÝPOVEDE Cieľom rozšírenia núdzového stavu na ambulancie je zabezpečenie dostatku pracovníkov v čase, kedy budú najviac potrební. To vzhľa-

dom na aktuálny vývoj situácie nie je možné úplne presne povedať. Preto je zakázané akékoľvek konanie, ktoré by malo za následok redukciu stavu zamestnancov.

Znamená to, že zamestnanci, ktorí v ambulancii pracujú nemôžu byť zo zamestnania prepustení, ani im nemôže byť skrátený pracovný úväzok a nemôžu byť ani vyslaní na pracovnú cestu. Zamestnanec taktiež nemôže ukončiť pracovný pomer z vlastnej vôle. Núdzový stav zároveň znamená, že zamestnanci ambulancií nebudú môcť vyhlásiť štrajk.

ZÁKAZ DOVOLENKY Zákaz redukcie zamestnancov ambulancií platí aj vo vzťahu k dovolenkám. To znamená, že zamestnanci nemôžu čerpať dovolenku.

Naopak, ambulancia v pozícii zamestnávateľa môže zamestnanca z dovolenky odvolať, alebo zamestnancovi čerpanie dovolenky zmeniť.

VÝNIMKY Z PRACOVNEJ POVINNOSTI Zákonom stanovená pracovná povinnosť nie je absolútna, teda nie je možné uložiť ju každej osobe.

Pracovná povinnosť sa nevzťahuje na osoby so zmenenou pracovnou schopnosťou, občanov s ťažkým zdravotným postihnutím. Z hľadiska veku nemôže byť pracovná povinnosť uložená osobe mladšej ako 18 rokov veku, ani osobe staršej, ako je stanovený dôchodkový vek.

Pracovnú povinnosť nie je možné uložiť ani tehotnej žene, matke do konca deviateho mesiaca po pôrode a dojčiacej žene (taktiež ani žene do konca tretieho mesiaca po pôrode, ak sa dieťa narodilo mŕtve, zomrelo alebo žena sa oň nestará).

Z pohľadu potreby starostlivosti o inú osobu nie je možné uložiť pracovnú povinnosť osobe, ktorá sa trvalo stará o dieťa mladšie ako 15 rokov, a ani osobe, ktorá sa trvalo stará o dieťa staršie ako 15 rokov, ktoré má dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav (alebo je dlhodobo ťažko zdravotne postihnuté a vyžaduje mimoriadnu starostlivosť).

Poslednú skupinu osôb, ktorej nemožno uložiť pracovnú povinnosť predstavujú osoby, ktoré sa celodenne a riadne starajú o fyzickú osobu, ktorá je prevažne alebo úplne bezvládna alebo je staršia ako 70 rokov veku a starostlivosť o túto osobu nie je možné zabezpečiť jej umiestnením do zariadenia sociálnych služieb. Pracovná povinnosť sa nevzťahuje ani na osobu, ktorá opatruje inú osobu s ťažkým zdravotným postihnutím odkázanú na opatrovanie.

PRÍKLAD Z PRAXE Som lekár vo všeobecnej ambulancii zamestnaný v pracovnom pomere. Som otcom dieťa, o ktoré sa trvalo starám, dieťa má desať rokov. Vzťahuje sa aj na mňa pracovná povinnosť? Čo znamená, že sa o dieťa „trvalo starám“?

Vysvetlíme si to opačnou situáciou.

Trvalá starostlivosť je charakterizovaná trvalosťou. Ak by šlo napríklad o situáciu občasného stráženia detí rodinnému príbuznému, vtedy by sa o „trvalú starostlivosť“ nejednalo a takýto zamestnanec by musel vykonávať pracovnú povinnosť.

V uvedenom prípade sa na lekára

pracovná povinnosť nevzťahuje.

Tento prípad spadá do kategórie trvalej starostlivosti o dieťa, ktoré je mladšie ako pätnásť rokov.

PRÁCENESCHOPNOSŤ ZAMESTNANCA V prípade, ak sa zamestnanec ambulancie, ktorému bola uložená pracovná povinnosť, stane práceneschopným je to objektívna prekážka vykonávania pracovnej povinnosti. Zamestnanec musí vedieť práceneschopnosť hodnoverne preukázať potvrdením PN od svojho lekára. Skončením pracovnej neschopnosti prekážka odpadá a zamestnanec je povinný vykonávať uloženú pracovnú povinnosť.

Rovnako to platí aj v prípade, ak ide o karanténnu PN-ku, počas ktorej nemôže zamestnanec vykonávať svoju prácu.

Ide o prípady osoby, • ktorá sa vrátila zo zahraničia, • ktorá prišla do styku s osobami, ktoré sa vrátili zo zahraničia, aj keď nevykazujú symptómy ochorenia COVID-19, • ktorá má príznaky ochorenia COVID-19, ale ešte u nej nebolo potvrdené, či nákazu má alebo nie, no vzhľadom na symptómy musí ostať v povinnej karanténe alebo osobe, • ktorej bolo potvrdené ochorenie COVID-19.

V týchto prípadoch nemôže zamestnanec vykonávať svoju bežnú prácu, a tým pádom ani vykonávať uloženú pracovnú povinnosť.

Mgr. Michal Novák

JUDr. Tomáš Husovský

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

Príloha Lekárske noviny 1 / 2020

Meningokoková infekcia ako najhorší zabijak

Neisseria mengitidis je tichý zabijak, ktorého poznáme od roku 1887.

Je to výlučne ľudský patogén. Prenáša sa kontaktom alebo kvapôčkovou infekciou. V infekčnom tkanive sa nachádza intracelulárne. Jeho najdôležitejší antigén je kapsulárny polysacharid, podľa ktorého ho rozdeľujeme do 9 hlavných skupín A, B, C, D, Y, Z, 29E, W135. Toto rozdelenie je známe od roku 1909.

Poznáme aj novšie skupiny - H, I, K, L. Ochorenie vyvoláva len 5 antigénnych skupín: A, B, C, Y, W135.

Ostatné antigénne druhy boli izolované od nosičov. Dôležitou súčasťou bunkovej steny mikróba je lipopolysacharid, čo je endotoxín spôsobujúci septický priebeh ochorenia. Najrizikovejšie sú malé deti do 4 rokov života a neskôr adolescenti od 15–19 rokov. Až v 15% sa nosičstvo vyskytuje bez akýchkoľvek iných príznakov.

Tu ale nastupuje riziko nakazenia.

Po stretnutí s infekčným agens nastupuje rozvoj klinického stavu.

Od bezpríznakového nosičstva môže ísť až po meningokokovú sepsu, ktorá končí takmer vždy smrťou.

Aj pri adekvátnej liečbe to nemá pacient vyhrané a až 10% postihnutých zomiera aj napriek rýchlo nasadenej adekvátnej liečbe.

Meningokokové infekcie sú závažné a život ohrozujúce stavy: • meningokoková sepsa, • meningokoková hnisavá meningitída, • Waterhouseov–Friderichsenov syndróm.

V klinickom stave dominujú príznaky infekcie, celková slabosť, bolesti svalov, horúčka, bolesti hlavy, stuhnutosť a opozícia šije až po kožné nálezy v zmysle petechií.

Najhlavnejšia informácia je extrémna rýchlosť nástupu príznakov.

Nezriedkavo môže byť až takýto akútny priebeh ochorenia, meniaci sa z hodiny na hodinu: 1. hod. nechutenstvo, vracanie, 2. hod. nádcha, 4. hod. ospalosť, 5. hod. hnačky, netypické

sfarbenie kože, škriabanie

v krku, sťažené dýchanie, 8. hod. svalová ochabnutosť, vyrážka, 9. hod. studené končatiny,

celková bolesť, 15. hod. bezvedomie, vyklenutie

fontanely, stuhnutý krk,

meningeálne príznaky.

Pri závažnom stave prichádza smrť doslova za pár hodín. Treba si uvedomiť, že lekára niekedy vyhľadá pacient cca po 8 hodinách a vtedy je už čas naklonený mortalite a lekár má čo robiť, aby zachránil život.

Ide naozaj o závažnú infekciu, proti

ktorej vieme najlepšie bojovať v prevencii. K rozhodnutiu, či stretnutie človeka s meningokokom skončí nosičstvom alebo invazívnym ochorením dochádza v priebehu pár hodín, maximálne dní po stretnutí.

Závažnosť ochorenia závisí od klinickej formy, od hladiny endotoxínu, ktorý určí rozsah aktivácie obranných mechanizmov - 7–10% ide pod obrazom sepsy.

Klinické prejavy meningokokového ochorenia sú variabilné. Môže ísť o fulminantný Waterhause-Friderichsenov syndróm, ale aj chronický priebeh. Rýchly zásah podaním antibiotík môže zabrániť fulminantnému priebehu. Antibiotiká podávame aj blízkym osobám, ktoré boli v kontakte s chorým - profylakticky. Čo sa týka diagnostiky, tak diagnostickým dôkazom sú zmnožené polymorfonukleárne leukocyty s lokalizovanými diplokokmi. Najväčšia šanca rýchlej pozitívnej diagnostiky z likvoru je pri zvýšení telesnej teploty. V krvi je leukocytóza, vysoké CRP. V úvode je zvýšený Fbg, ktorý neskôr klesá. Počet trombocytov koreluje s prejavom krvácania, prítomnosť DIC potvrdí D-dimer.

V posledných rokoch mala dominanté zastúpenie séroskupina B meningokokov. V roku 2019 bolo do NRC pre meningokoky po 12 rokoch prvýkrát hlásených viac prípadov vyvolaných séroskupinou C ako B. Je veľmi dôležité aj naďalej sledovať výskyt meningokokov na Slovensku s ohľadom na zastúpenie jednotlivých séroskupín. Pneumóniu väčšinou vyvoláva skupina Y a W135.

Pred 5 rokmi sa aj Slovensko zapojilo do štúdie ohľadom podtypov, kde sa zistilo, že séroskupina Y začína aj na Slovensku vyvolávať infekciu, ale našťastie infaustné boli iba 3 prípady. V séroskupine W135 sa vyskytol v posledných 10 rokoch, a to v 2 prípadoch. V séroskupine A sa nevyskytol vôbec. Jednoznačne ľudia viac cestujú po svete a je namieste myslieť na komplexnú ochranu pred všetkými možným séroskupinami, ktoré vieme prevenciou zastaviť. NRC, ktoré bolo zriadené pre meningokoky v roku 1993 pod Úradom verejného zdravia monitoruje séroskupiny nosičských kmeňov v populácii SR, je ich cca 10–15%.

U mladistvých sa toto číslo môže vyšplhať aj na 30%. Za posledných 9 rokov bolo na SK 187 IMO (invazív-

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN20021

Senec

Foto: 123rf.com

U mnohopočetného rodu baktérií ako pediater mám najväčšie obavy práve z tejto infekcie. Dokáže zabiť za pár hodín. A pacient zomrie lekárovi pred očami, ktorý sa len bezmocne prizerá nad silou tohto gramnegatívneho diplokoku.

MUDr. Andrea Hervayová

nych meningokokových ochorení) spôsobených séroskupinami B, C. Národné referenčné centrum na vedecko-odbornej konferencii v marci 2020 publikovalo abstrakt ohľadom prevalencie séroskupín meningokokovej infekcie. V roku 2019 bolo potvrdených 28 prípadov IMO. Najväčšia chorobnosť a aj smrtnosť je vo vekovej skupine 1–4 -ročných.

Dlho prevažovala skupina B, na druhom mieste skupina C. Ale práve v roku 2019 sa séroskupina B dostala z prvého miesta dolu. Prvenstvo má séroskupina C, potom až B, Y, a W. Hlavné je zistenie výskytu kombinácie všetkých séroskupín naraz.

Z klinického hľadiska u 0–2 -ročných má prevahu sepsa, u 3–36 -ročných meningitída. Tento fakt je nesmierne dôležitý z aspektu prevencie.

Invazívne meningokokové infekcie sú aj napriek pokroku v medicíne stále život ohrozujúce stavy, úmrtnosť, prípadne trvalé následky sú alarmujúce, preto rozhodne treba myslieť na prevenciu očkovaním všetkých séroskupín. Dnes je možné predchádzať ochoreniam vyvolaným všetkými séroskupinami, ktoré sa vyskytujú na Slovensku.

Príloha Lekárske noviny Ide naozaj o závažnú infekciu, proti ktorej vieme najlepšie bojovať v prevencii. História očkovania siaha do roku 1960, kedy boli prvé účinné vakcíny proti meningokokom v zmysle bivalentnej vakcíny séroskupiny A+Ca tetravalentnej proti séroskupinám A, C, W 135, Y. Mali však krátkodobú účinnosť a slabú imunogenicitu, preto ich použitie skončilo. Prvá konjugovaná vakcína bola monovalentná proti séroskupine C a vo Veľkej Británii ju implementovali do národného imunizačného programu v roku 1999, vývoj

samozrejme pokračoval až ku kvadrivalentnej vakcíne proti séroskupinám A, C, W135, Y.

Dostupné vakcíny

Registrované sú 2 konjugované tetravalentné vakcíny, ktoré obsahujú antigén 4 séroskupín A, C, W135, Y (Nimenrix a Menveo). Obe sú určené na očkovanie detí a dospelých.

Podávajú sa v schéme 2+1 vo veku 2–5 mesiacov, 1+1 vo veku 6–12 mesiacov, a neskôr 1+0 do 25 rokov, majú výbornú toleranciu, takmer bez vedľajších účinkov.

MenB-4C (Bexsero) rDNA, 4-zložková, adsorbovaná vakcína indikovaná od 2 mesiacov života v schéme 3+1, 2 mesiace–6 mesiacov: 3+1, 3 mesiace–2 roky: 2+1, 2 roky a viac: 2+0, bez horného vekového limitu. Obsahuje 4 rôzne antigény (NHBA, Nada, fHbp, PorA), čo optimalizuje ochranu pred meningokokom skupiny B. Túto vakcínu vieme koadministrovať s väčšinou používaných vakcín.

MenB-FHbp (Trumenba) dvoj-zložková vakcína sa podáva od 10. roka života v dvoj a aj troj-dávkovej schéme. Účinnou zložkou je faktor H bin-

ding proteín (fHbp podskupina A a B). Táto lipidová forma fHbp antigénov vyvoláva vyššiu tvorbu baktericídnych protilátok ako nelipidovaná forma a podporuje skríženú reaktivitu vyvolaných protilátok (Fletcher L.D. et al., 2004). Vakcína sa súbežne podáva u adolescentov a mladých ľudí s väčšinou používaných vakcín.

Na základe aktuálne dostupných údajov, proteínové vakcíny proti meningokokom skupiny B neredukujú nosičstvo (narozdiel od konjugovaných vakcín). Cieľom očkovania

Abstrakt

V súčasnosti existujú dve veľmi účinné preventívne stratégie pre elimináciu rakoviny krčka maternice - vakcinácia proti ľudskému papilomavírusu (HPV) a skríning krčka maternice s primárnym testovaním na HPV a následnou liečbou prekanceróznych lézií.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vyzvala v roku 2018 všetky krajiny na prijatie opatrení na dosiahnutie eliminácie rakoviny krčka maternice a žiadala o prijatie strategického plánu, ktorý by zahŕňal ciele eliminácie, ciele na rozšírenie očkovania proti HPV a rozšírenie skríningu krčka maternice s jasným zadefinovaním postupov liečby rakoviny a prekarceróz krčka maternice.

Dnes prvé odhady matematických modelov naznačujú, že dosiahnutie rýchleho rozšírenia očkovania a dvojnásobného skríningu krčka maternice vo všetkých krajinách by odvrátilo v nasledujúcom polstoročí až 13,4 milióna prípadov rakoviny krčka maternice. Väčšina krajín, ale nie všetky, dosiahne výskyt < 4 na 100 000 žien do roku 2100.

Úvod

Prvé HPV vakcíny boli registrované v roku 2006. Išlo o tetravalentnú (4vHPV) a bivalentnú (2vHPV) vakcínu s rozsiahlym klinickým vývojovým programom zameraným na overenie vysokej účinnosti (90100%) týchto vakcín v prevencii rakoviny krčka maternice a HPV asociovaných intraepiteliálnych neoplázií v genitálnej oblasti, obzvlášť pri podaní mladým adolescentom. Bivalentná vakcína obsahuje VLP (virus-like particles) antigény proti HPV 16 a HVP 18 typom, tetravalentná vakcína obsahuje okrem vysokorizikových onkogénnych HPV 16 a HPV 18 typov aj nízkorizikové HPV 6 a HPV 11 sérotypy, ktoré sú zodpovedné za viac ako 90% prípadov genitálnych bradavíc. Klinické skúšania účinnosti vakcín u fertilných žien boli doplnené skúšaniami, ktoré demonštrovali imunogenitu u adolescentov a následne sa overila účinnosť v prevencii HPV asociovaných ochorení análneho kanála nielen u žien, ale aj u mužov. Fakt, že HPV vakcíny založené na princípe VLP mali schopnosť zabezpečiť vysoké titre protilátok už u mladých osôb, viedol k myšlienke preskúmania imunogenity v dvojdávkovej schéme.

16 6 6

18 11 11

16 16

koadministrácia súbežné podanie

Fbg

fibrinogén

MUDr. Pavol Šimurka, PhD. Klinika pediatrie a neonatológie FN Trenčín

Po tom, ako sa potvrdilo, že vakcíny sú ekvivalentne imunogénne v dvojdávkovej schéme u adolescentov v porovnaní s trojdávkovou schémou u mladých fertilných žien, odporučila v roku 2014 Svetová zdravotnícka organizácia použitie dvojdávkovej schémy pre imunokompetentných adolescentov mladších ako 14 rokov v čase podania prvej dávky vakcíny.

V roku 2014 prebehla registrácia deväťvalentnej HPV vakcíny (9vHPV), kedy výrobca 4vHPV pridal k pôvodným štyrom 6/11/16/18 HPV sérotypom ďalších 5 vysokorizikových onkogénnych 31/33/45/52/58 HPV sérotypov.

Stratégia eliminácie podľa WHO

Podľa dostupných údajov Svetovej zdravotníckej organizácie vieme, že do roku 2017 prebehla implementácia HPV vakcinácie vo viac ako 90 krajinách po celom svete a neustále narastá počet krajín zavádzajúcich vakcináciu nielen mladých dievčat, ale aj chlapcov. Samotný proces implementácie je v jednotlivých krajinách rôzny. Úspešná implementácia vyžaduje spoluprácu mnohých inštitúcií, vrátane zdravotných, edukačných aj finančných sektorov. Preukázalo sa, že najúčinnejšou formou pre zabezpečenie rozsiahlej prevencie je zavedenie infraštruktúry pre rutinný vakcinačný program.

Generálny riaditeľ Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) v máji 2018 vyzval na kroky na dosiahnutie globálneho odstránenia rakoviny krčka maternice.

Následne na to v januári 2019 výkonná rada WHO, ktorá sa skladá z niekoľkých členských štátov, „požiadala generálneho riaditeľa, aby po konzultácii s členskými štátmi a inými príslušnými zúčastnenými stranami, vypracoval návrh globálnej stratégie na urýchlenie eliminácie rakoviny krčka maternice s jasnými cieľmi na obdobie rokov 2020–2030.“ Dnes vieme, že rakovina krčka maternice je štvrtou najbežnejšou rakovinou u žien na celom svete a hlavnou príčinou úmrtí na rakovinu v niektorých z najchudobnejších krajinách sveta.

Pritom rakovine krčka maternice je možné predchádzať očkovaním proti HPV (primárna prevencia pre dospievajúce a mladé dospievajúce dievčatá) a skríning krčka maternice (sekundárna

Obrázok 1 ̶ HPV rekombinantné VLP vakcíny.

2vHVP 4vHPV 9vHPV

fHbp

proteín viažuci faktor H

Foto: 123rf.com

Stratégie na elimináciu HPV

proti invazívnym meningokokovým ochoreniam je zabezpečiť čo najväčšiu a najkomplexnejšiu ochranu, a tým aj imunitu očkovaného pacienta. Najrozumnejšie je komplexne chrániť pacienta pred všetkými séroskupinami.

18 18

prevencia pre ženy). Organizované a komplexné prístupy k skríningu krčka maternice sa doteraz implementovali hlavne v krajinách s vysokými príjmami, a priamym dôsledkom je, že 85% rakoviny krčka maternice sa vyskytuje v menej rozvinutých regiónoch.

Je dôležité pochopiť, že koncepcia eliminácie rakoviny krčka maternice je odlišná od koncepcie eradikácie vírusu HPV. Cieľom je stanoviť cieľ (alebo možno alternatívne ciele pre rôzne kategórie krajín), v prípade ktorého by sa rakovina krčka maternice, ak by sa dosiahla, považovala za kontrolovanú otázku verejného zdravia. Dosiahnutie eliminácie samo o sebe nenaznačuje, že aktívny zásah už nie je potrebný prostredníctvom prebiehajúceho skríningu krčka maternice a očkovania proti HPV. Koncept eliminácie rakoviny krčka maternice sa preto musí posudzovať s dvoma dôležitými súvisiacimi koncepciami. Prvý koncept hovorí o tom, čo vlastne eliminácia znamená.

Ide o to, aby bola choroba kontrolovaná a neznamená to, že choroba je nevyhnutne eradikovaná. Druhým faktorom je, že sa eliminácia dosiahla prostredníctvom aktívneho zásahu a vhodného sledovania ochorení krčka maternice založeného na registri rakoviny.

Zaujímavé sú aj doteraz uverejnené analýzy možného časového plánu eliminácie rakoviny krčka maternice. Tie berú do úvahy dva potenciálne prahy eliminácie pre výskyt rakoviny krčka maternice.

Prvým prahom je miera postihnutia 6 zo 100 000 žien, ktorá sa v niektorých nomenklatúrach používa na označenie zriedkavej rakoviny. Táto miera je nižšia ako v súčasnosti odhadovaná miera rakoviny krčka maternice vo väčšine krajín. Druhou zvažovanou prahovou hodnotou je nižšia miera, a to 4 zo 100 000 žien.

V niektorých krajinách s vysokými príjmami, ktoré majú dlhodobo zavedený skríning rakoviny krčka maternice a rozšírené a včasné prijatie očkovania proti HPV, sa eliminácia rakoviny krčka maternice ako problém verejného zdravia pravdepodobne dosiahne pomerne rýchlo. Napríklad v Austrálii odhady naznačujú, že do roku 2035 sa dosiahne miera postihnutia nižšia ako 4 z 1 000 000 žien. Dosiahne sa to v dôsledku úspechu vakcinačného programu proti HPV, zavedeniu HPV vakcinácie oboch pohlaví, prechodu na 2-dávkový nonavalentný vakcinačný plán a vďaka prechodu k primárnemu skríningu HPV. Austrália je teda na dobrej ceste aby bola prvá krajina na svete, ktorá eliminuje rakovinu

Obrázok 2 ̶ Preventívne stratégie pre elimináciu rakoviny krčka maternice.

Skríning krčka maternice

Vakcinácia proti ľudskému papilomavírusu (HPV)

výroba sa ukončuje

31

33 45 52 58

primárne testovanie na HPV

liečba detegovaných prekanceróznych lézií

krčka maternice ako problém verejného zdravia, očakáva sa však, že ju budú nasledovať aj ďalšie krajiny s vysokými príjmami v priebehu desaťročia. Ak sa udrží súčasné vysoké očkovacie pokrytie - väčšinou v krajinách s vysokými príjmami, predpokladá sa, že do roku 2069 sa odvráti približne jeden milión prípadov rakoviny krčka maternice. Ak chceme dosiahnuť skorší pozitívny dopad a pozitívne výsledky eliminácie rakoviny krčka maternice, bude si to vyžadovať okrem vysokého vakcinačného pokrytia aj skríning krčka maternice pre staršie skupiny žien, ktoré neboli HPV vakcínou zaočkované. Takýmto prístupom by sa mohlo predísť do roku 2069 až 12,5–13,4 milióna prípadov a mohlo by dosiahnuť celosvetovú priemernú mieru výskytu rakoviny krčka maternice <4 na 100 000.

Záver

Existujú dve veľmi účinné preventívne stratégie pre elimináciu rakoviny krčka maternice - vakcinácia proti ľudskému papilomavírusu (HPV) a skríning krčka maternice s primárnym testovaním na HPV s následnou liečbou detegovaných prekanceróznych lézií. Dosiahnutie rýchleho rozšírenia očkovania a dvojnásobného skríningu krčka maternice vo všetkých krajinách by v nasledujúcom polstoročí odvrátilo až 13,4 milióna prípadov rakoviny krčka maternice, pričom väčšina krajín by dosiahla mieru výskytu <4 zo 100 000 žien. Pri účinnom rozširovaní však existujú významné výzvy, vrátane problémov s dostupnosťou vakcín, percentom žien absolvujúcich skríning krčka maternice v krajinách s nízkymi a strednými príjmami, účinným financovaním vakcinácie proti HPV a skrínovaním krčka maternice vo všetkých krajinách. Očakáva sa, že iniciatíva WHO zameraná na odstránenie týchto problémov podnieti spoločné kroky na riešenie týchto otázok.

Literatúra je na vyžiadanie u autora.

Pediatria 1/2020, Odborná príloha Lekárskych novín, editor: Radoslav Kolesár.

apríl/2020

105. výrocie ˇ narodenia

strana 9

Univ. prof. MUDr. Anton Ponťuch, CSc. (1915 – 1989) Mnohí súčasní odborníci a aj špecialisti získavajú vysoké vzdelanie na prestížnych univerzitách vo svete.

Zaplatené školné nie je investíciou „do vetra“. Uvádzam to najmä preto, aby som pripomenul, že vysoké vzdelanie v minulosti bolo aj obrazom ľudskej túžby vedieť čo najviac. Tieto myšlienky akoby charakterizovali profesora Ponťucha, vzdelanca, múdreho človeka s obrovskou empatiou, ale aj hlboko rozmýšľajúceho muža s kritickým pohľadom na seba a aj okolo seba.

J

eho osobitosť by vystačila na samostatné dielo. Preto nasledujúce vety nie sú hodnotením, ani pripomínaním jeho veľkosti, skôr sú to iba vety pre uvedomenie si toho, že svet sa mení a ľudia v ňom, možno aj na vlastnú škodu.

Možno aj takto by uvažoval profesor Ponťuch o súčasnom svete, v ktorom kadejaké inakosti prevyšujú múdrosť, odbornosť a ľudskosť v širokom slova zmysle.

Profesor Ponťuch vyrastal v skromných dedinských pomeroch na hornej Orave v obci Medvedzie, okr. Námestovo. Vplyv rodinného prostredia sa prejavil v jeho pozitívnych ľudských vlastnostiach. Bol skromný, pracovitý, húževnatý, vytrvalý a čestný. Bol hrdý na kraj, z ktorého pochádzal.

V jeho pracovni visel obraz hornej Oravy a ďalšie obrazy akademickej maliarky Marky Medveckej, jeho priateľky z detstva. Po návrate z turistického zájazdu v Poľsku zastavil autobus za hraničným priechodom a s úsmevom zavelil: „Vystúpiť a pobozkať oravskú zem“.

Vždy sa rád vracal domov. Viackrát podnikol turistické výstupy na Roháče, bol veľkým fanúšikom futbalu. Fandil hráčom ŠK Slovan Bratislava – MUDr. Chodákovi (rodákovi z Oravy), Karelovi, Tegelhofovi, Pažickému, Kubalovi a ďalším. V lete relaxoval na kúpalisku na Tehelnom poli, pretože veľmi rád plával. V Bratislave navštevoval Spolok Oravčanov, kde si rád pohovoril s vekovitými priateľmi a nadväzoval nové priateľstvá.

Miloval umenie, často navštevoval kníhkupectvá.

Anton Ponťuch sa narodil v Budapešti 16. februára 1915. Maturoval v Ružomberku, bol promovaný na LF SU v Bratislave roku 1939. Po skončení vojenskej služby, ešte pred skončením II. svetovej vojny, nastúpil na Ženskú kliniku v Bratislave, na voľné miesto asistenta. Náhly odchod prednostu kliniky profesora Michala Šeligu (27.10.1881–28.2.1945) do večnosti spôsobil generačné zmeny v personálnej situácii kliniky.

Vedenie kliniky dočasne prevzal docent Svetozár Štefánik (1899– 1989). Bol menovaný profesorom a bol ustanovený za prednostu kliniky. Zo starších asistentov zostali len niektorí – prvým asistentom bol Aurel Hudcovič (1911–1981).

Nastúpila nová mladšia generácia, ku ktorej patril aj doktor Ponťuch.

V novembri 1954 na Šulekovej ulici otvorili II. gynekologicko–pô-

rodnícku kliniku LF UK. Ženská klinika na Zochovej ulici sa premenovala na I. gynekologicko-pôrodnícku kliniku. Prednostom II. kliniky bol ustanovený docent Aurel Hudcovič. Miesto prvého asistenta na Ženskej klinike po ňom prevzal asistent Anton Ponťuch.

Dr. Ponťuch sa začal venovať histologickému laboratóriu, ktoré viedol prof. Štefánik. Výsledky sledovaní gynekologickej histológie, najmä otázky endometria, obhájil ako kandidátsku dizertáciu a habilitačnú prácu. Pri obhajobe bol prof. Havlásek z LF MU v Brne.

Po vytvorení pobočky LF UK v Martine tam otvorili Ženskú kliniku. Za prednostu kliniky bol vymenovaný doc. MUDr. Anton Ponťuch, CSc. Bol menovaný uni-

čové problémy pôrodníckej patológie. Venoval sa modernej diagnostike v pôrodníctve a gynekológii, ako aj zdokonaľovaniu operačných postupov. Lekárska činnosť mu nebola zamestnaním ale skutočným poslaním. Pre blaho rodičky a pacientky sa snažil urobiť všetko, čo jej mohlo prospieť a prinavrátiť oslabené zdravie. Záujmy kliniky a pacientky vždy kládol pred záujmy osobné. Bol veľmi náročný k sebe, vedel byť tolerantný k spolupracovníkom a mal pochopenie aj pre ľudské slabosti a nedostatky.

V pedagogicko-výchovnej činnosti začínal ako mladý asistent vyučovaním budúcich ženských sestier na Zdravotníckej škole.

Praktickým výcvikom na klinike v spolupráci s triednymi učiteľ-

Pre blaho rodičky a pacientky sa snažil urobiť všetko, čo jej mohlo prospieť a prinavrátiť oslabené zdravie. verzitným profesorom vedného odboru gynekológia a pôrodníctvo. Skúsenosti z vedenia kliniky v Martine uplatnil ako prednosta kliniky v Bratislave. Kliniku prevzal po profesorovi Štefánikovi roku 1971.

V inauguračnom príhovore pri nastupovaní za prednostu kliniky zdôraznil myšlienku, že práca na klinike bude pod zvýšeným dozorom a kontrolou verejnosti a odborníkov - ako pod mikroskopom.

Sám si uvedomil náročnosť tejto funkcie, preto od začiatku kládol dôraz na dochvíľnosť, pracovitosť, svedomitosť, poriadok, disciplínu, dodržiavanie pracovného harmonogramu, na vedenie dokumentácie, na publikovanie výsledkov výskumnej činnosti. Prioritu videl vo výchove a vzdelávaní. Týchto zásad sa pridržiaval počas celého obdobia pôsobenia vo funkcii prednostu kliniky.

O prof. Ponťuchovi bolo známe, že na kliniku prichádza medzi prvými, posledný odchádza.

Prakticky celý svoj život zasvätil práci na klinike. Klinika bola pre neho „životným koníčkom“. Práca v liečebno–preventívnej oblasti bola fundamentom jeho ideálov a spoločenskej realizácie. Prerod pôrodníckej taktiky a úspechy preventívnej starostlivosti v odbore strhli jeho záujem na mnohé kľú-

kami zdokonaľovali kvalifikáciu žiačok. Mnohé absolventky školy po maturite pracovali na klinike.

Boli pôrodné asistentky alebo ženské sestry. Pri výchove sestier zaviedol seminárne školenia. Ostatní pracovníci sa školili na prevádzkových schôdzach. Vo funkcii docenta sa podieľal na prednáškach pre poslucháčov medicíny. Ako prednosta prevzal a zodpovedal za celú pedagogiku. Jeho prednášky boli vysoko hodnotené obsahom a prednesom. Svedčila o tom aj vysoká účasť poslucháčov. Študentom bol blízky, ale vždy nekompromisne prísny.

Významnú úlohu vo výchove lekárov malo absolvovanie pravidelných (týždenných seminárov).

Zúčastňovali sa na nich aj terénni gynekológovia. Výnimočnú úlohu mali semináre venované perinatálnej a materskej morbidite a mortalite. Jedna z prioritných úloh profesora bola starostlivosť o matku a dieťa. Výsledky analýz boli spracované, dokumentované a publikované v odborných časopisoch.

Prednosta zdôrazňoval zvyšovanie úrovne vedeckovýskumnej práce lekárov. Túto činnosť aj významne podporoval. Všetky práce na publikovanie prísne korigoval, kontroloval nielen po stránke obsahovej, jazykovej, ale aj po stránke formálnej (štatistické spracovanie,

grafická úroveň). Uverejnené klinické práce boli uznávané, pozitívne hodnotené.

Profesor Ponťuch bol aktívny v prednáškovej a publikačnej činnosti doma aj za hranicami. Často bol pozývaný prednášať na medzinárodných a svetových vedeckých podujatiach. S prednáškami vystupoval na gynekologických a perinatologických akciách: Japonsko, ZSSR, Bulharsko, Juhoslávia, Švajčiarsko, NSR, Londýn, Paríž, Moskva, Havana, Mexico City, Viedeň, Halle, Lipsko, Bialystok, Berlín, Budapešť a iné.

Do histórie sa zapísal aj ako spoluautor päťdielnej publikácie „Gynekológia a pôrodníctvo“ pre postgraduálnu aj pregraduálnu výchovu. Osobne bol zostavovateľom V. dielu „Gynekologické operácie“. Publikácia získala najvyššie odborné ocenenie Cenu Prezídia Česko-slovenskej lekárskej spoločnosti J.E. Purkyně. Uverejnil vyše 200 časopiseckých a zborníkových prác, dve desiatky knižných vydaní. Vyše stovky historických, popularizačných a zdravotno-výchovných článkov. S prof. Bárdošom vydal príručku „Prevencia v gynekológii a pôrodníctve“ pre potreby gynekológov v ambulantnej starostlivosti o ženy. Počas mnohoročnej klinickej praxe sa stále venoval starostlivosti o tehotné ženy, ich zdravotný stav a novorodencov. Najviac sa zameriaval na sérologický konflikt, izoimunizáciu v Rh–systéme v tehotnosti.

Spolupracoval s hematológom prof. Hrubiškom, DrSc. a pediatričkou prof. Michaličkovou, DrSc. Uverejnili monografiu „Hemolytická choroba novorodencov“.

Zvýšenú pozornosť venoval aj iným chorobným stavom v tehotnosti, ako sú napr. toxoplazmóza, eklampzismus, prenášanie tehotnosti, hroziaci predčasný pôrod pri insuficiencii hrdla maternice so zameraním na serkláž, vyšetrenie plodovej vody získanej punkciou, UZ vyšetrenie, sledovanie hroziacej asfyxie plodu kardiotokograficky, počas pôrodu a iné.

Z histórie vieme, že na Ženskej klinike sa významní pracovníci venovali gynekologickej histológii. Bol to prof. G. Müller (1875– 1949), prof. M. Šeliga, prof. Sv. Štefánik (1899–1989), doc. S. Kadlečík (1900–1963), prof. A. Ponťuch, prof. A. Bárdoš (1921– 1992), doc. J. Války (1938).

Vo vzťahu k pacientkám mal rovnaký postoj a prístup – nerobil rozdiely. Postupom času si vytvoril kredit dobrého, vyhľadávaného odborníka a operatéra. Pred operáciou mal pohovor s každou pacientkou o operačnom výkone.

Operoval veľmi precízne a rád.

Počas operácie vládla vždy pokojná atmosféra – aj pri zložitejších situáciách. Kritické okolnosti nehodnotil na operačnej sále.

Pripomienky vzniesol až v pokojnom prostredí pracovne. U pracovníkov kliniky aj mimo si získal autoritu, bol všeobecne obľúbený.

Z mimoklinických aktivít tre-

ba zdôrazniť jeho angažovanosť v SLS. Predsedom SGPS bol 15 rokov, tiež predsedom SSL v Bratislave, predsedom Sekcie perinatálnej medicíny SGPS. Striedavo bol predsedom federálneho výboru ČSGPS Čsl. lek. spol. J.E.P. v Prahe.

Odborné, osobné a pracovné kvality predurčili prof. Ponťucha na mnohé významné funkcie, ktoré vykonával presne a so záujmom. Bol v komisiách LF UK, MZ, predsedom hlavnej problémovej rady pre gynekológiu a pôrodníctvo, aj predsedom Edičnej rady Vydavateľstva Osvety s. p. v Martine. Roky úspešne spolupracoval so šéfredaktorom prof. Františkom Klinom (1919–1992). Bol členom viacerých redakčných rád odborných a lekárskych časopisov doma aj za hranicami. Výbor SGPS si uctieva jeho pamiatku. V mesiaci február každý rok organizuje Deň profesora Ponťucha. Tento rok to bol XXXI. deň. Výbor vydal Pamätnú medailu prof. Ponťucha, ktorú udeľuje zaslúžilým členom gynekológie, domácim aj zahraničným.

Autorom medaily je Akad. sochár, medailér Marián Polonský. Vyrazila ju Štátna mincovňa Kremnica.

V roku 2015 bol prof. A. Ponťuch uvedený do Dvorany slávy slovenskej medicíny.

Len s úctou sa treba skloniť nad rozsahom a významom práce, ktorú vykonal na týchto postoch pre slovenské ženské lekárstvo.

V októbri 1951 (štvrtoročiak medik) som ako pomocná vedecká sila nastúpil na Ženskú kliniku LF SU. Stretával som sa s docentom Ponťuchom. Ako som ho spoznával, obdivoval som jeho ľudské a lekárske postoje a konanie.

Vytvoril sa významný priateľský vzťah, aký je len možný medzi učiteľom a žiakom. V januári 1969 vznikla Slovenská gynekologicko– pôrodnícka spoločnosť SLS (SGPS SLS). Zvolili ma za vedeckého sekretára SGPS. Od roku 1973 bol prof. Ponťuch predsedom Spoločnosti. Spolupracovali sme až do jeho predčasného odchodu 17. augusta 1989 do večnosti. Veľmi som si ho vážil, obdivoval, mal úprimne rád. Profesor Ponťuch po sebe zanechal klinické pracovisko so vzácnou históriou, s dobrým menom, uznávané v odborných aj laických kruhoch. S úctou a vďakou spomíname na svojho vzácneho učiteľa, pre nás nedosiahnuteľný vzor oddaného priateľa, kultivovaného, humanizmom predchnutého, verného Slováka a dobrého človeka.

Pán Profesor, ďakujeme, nezabúdame, spomíname.

Váš Michal Valent a žiaci

Prof. MUDr. Michal Valent, DrSc. odborník na lekársku parazitológiu, gynekológ

apríl/2020

strana 10

Telemedicína a diabetes mellitus okiaľ organizmus neprodukuje inzulín v dostatočnom množstve, alebo vôbec, alebo má človek zníženú toleranciu na inzulín, telo tieto cukry nedokáže využiť a cukry sú z organizmu vylučované.

Fakty Ochorenie neprichádza náhle, šokovo, ale rozvíja sa postupne. Človek so začínajúcim ochorením na DM nemá okrem istých príznakov, ako zvýšený smäd, častejšie močenie, alebo celkovú únavu, žiadne vážnejšie subjektívne problémy. Neznalý človek zvyčajne pripisuje tieto symptómy iným dôvodom. Dôvody týchto príznakov môžu byť aj pri liečenom diabete, hlavne pri dnešnom hektickom spôsobe života, pripisované únave z práce a pod., a tým pádom prehliadané.

Dlhodobo nekompenzovaný alebo nedostatočne kompenzovaný diabetes spôsobuje sekundárne komplikácie s veľmi postupnými, ale trvalými/nezvratnými zmenami na cievach a vážnymi zdravotnými problémami vo vyššom veku (srdcovo-cievne ochorenia, zvýšený KT, problémy s očami atď.)

Liečba, ale hlavne možnosti monitoringu a eliminácie sekundárnych dôsledkov DM zaznamenali v posledných rokoch výrazný pokrok. Okrem postupných vylepšení liečebných postupov, dietetických odporúčaní, uvedomenia si interdisciplinárnych závislostí a tomu zodpovedajúcej zmene diagnostických a liečebných postupov, bola zlomovou inováciou zmena paradigmy samotného podávania inzulínu.

Popredná farmaceutická firma vyrábajúca inzulín úplne zmenila pohľad na to, kto je ich cieľová skupina zákazníkov. V roku 1985 uviedla na trh NovoPen, inzulínové pero na aplikáciu inzulínu.

Tým v podstate zmenila inzulín z produktu pre lekárov na produkt pre pacientov. Súčasťou pera bol aj západkový mechanizmus, ktorý dovoľoval dokonca aj slepým pacientom mať pod kontrolou dávkovanie a proces aplikácie inzulínu. Pacient mohol nosiť pero so sebou a mohol si kdekoľvek ľahko a pohodlne vstrekovať inzulín bez nepríjemnej komplikácie manipulovať s injekčnými striekačkami a ihlami. (Citát zo „Stratégie Mod-

Foto: Goldman systems

Náklady na liečbu týchto chorôb sú pre zdravotnícky systém verejného poistenia, ale aj konkrétneho pacienta, násobne vyššie ako náklady na dôslednú kontrolu, monitoring a kompenzáciu stavu diabetika v počiatočných štádiách ochorenia.

Možnosti prevencie a liečby Štúdie ukázali, že v prípade intenzívne liečených pacientov kleslo riziko poškodenia zraku o 76%, ochorenia obličiek o 54% a poškodenia nervov o 60%.

Preto je mimoriadne dôležité, aby každý pacient svoje ochorenie poznal, kontroloval jeho priebeh, spolupracoval s lekárom pri výbere čo najvhodnejšej liečby, a aby jej účinnosť pravidelne prehodnocovali podľa výsledkov merania hladiny glukózy, hodnoty glykovaného hemoglobínu, ako aj ďalších parametrov.

rého Oceánu“ autori: W. Chan Kim a Remée Mauborgne) Veľkým pokrokom a pomocou pre lekárov a hlavne pacientov bolo aj sprístupnenie a rozšírenie používania glukomerov. Bol to vlastne prvý krok k samo-monitoringu, a tým aj k telemedicíne.

Podobným spôsobom sa pokrok uberal aj pri liečbe iných chronických chorôb (kardiovaskulárnych, respiračných a ďalších).

Dovolíme si predpokladať, že v súčasnosti dochádza k podobne prelomovej zmene pri liečení nielen diabetických pacientov.

Podstata tejto zmeny je monitorovanie, diagnostika a nastavenie liečby chronických chorôb pomocou telemedicíny.

O telemedicíne sa hovorí už niekoľko rokov, ale až teraz dospievame technologicky, možnosťami integrácie (technické prepájanie kľúčových komponentov systému), ale aj naliehavosťou

Call centrum Národneho dohľadového centra.

spoločenskej objednávky do kritického bodu zlomu. Pod vplyvom aktuálnej situácie prestáva byť telemedicína len „pohodlnejší“ spôsob komunikácie medzi pacientom a lekárom a stáva sa objektom analýzy možností systémových zmien poskytovania lekárskej starostlivosti.

Pri komunikácii s lekármi - špecialistami zaznieva často argument, že pre lekára je pre správne určenie diagnózy a optimálne nastavenie liečby najdôležitejší rozhovor s pacientom. Tu treba zdôrazniť, že prostriedky telemedicíny nemajú byť náhradou osobného kontaktu lekár - pacient, ale jeho doplnením. Pri chronických ochoreniach typu DM sú dôležitou súčasťou kvalitnej liečby pravidelné kontroly u diabetológa. Každý pacient je pritom iný z viacerých hľadísk. Každý pacient je totiž individualitou z hľadiska životného štýlu, disciplinovanosti, vnímania liečby tabletkami, alebo inzulínom, telesnými dispozíciami, alebo prítomnosťou ďalších ochorení.

Z pohľadu lekára to znamená, že ku každému pacientovi musí pristupovať individuálne a každý vyžaduje iné množstvo času pre jeho optimálne nastavenie.

Nezanedbateľným momentom v celom tomto procese je aj spôsob, akým sa objektívne informácie získavajú. Pre pacienta s chronickým ochorením je rozdiel, či sú mu hodnoty odčítavané pri zväčša stresujúcej návšteve lekára, kde niekedy hodiny čaká spolu s ďalšími pacientmi, alebo v prostredí domova, akoby mimochodom pri iných bežných činnostiach.

Pri správne liečenom diabete a kompenzovanom pacientovi je možné osobný kontakt pacient - lekár obmedziť na minimum a podporiť ho v prípade neštandardných situácií práve systémom telemedicínskych postupov. Či už pre potrebu jemného pre-nastavenia liečby, alebo okamžitej intervencie pri kritických stavoch.

Pre efektívne využitie širokých možností telemedicíny je potrebné zamyslieť sa nad zmenou štandardizovaných postupov monitoringu, aj samotnej liečby.

Bude tiež zrejme nutné zrealizovať aj inštitucionálne zmeny v systéme poskytovania verejného zdravotníctva, ako aj systému financovania týchto postupov zdravotnými poisťovňami.

Vzdialený monitoring diabetikov Sú rôzne platformy ponúkajúce pomoc pri self-monitoringu diabetickým pacientom. Vo väčšine sú však zamerané iba na sledovanie najdôležitejšej hodnoty, hladiny glykémie. Nie je to však jediný ukazovateľ, ktorý sa odporúča sledovať. Pre sledovanie komplexnejšieho stavu diabetikov sú vhodné aj údaje o vývoji váhy a tlaku.

Telemedicínske riešenie umožňujúce vzdialený monitoring fyziologických údajov, ktoré prinášajú spoločnosti Národné dohľadové centrum, n.o. (ďalej len „NDC“) a Goldmann Systems, a.s., umožňuje sledovanie viacerých ukazovateľov súčasne. Znamená to, že napr. diabetickým pacientom sa v domácom prostredí môžu monitorovať vyššie uvedené ukazovatele. NDC ako nezisková organizácia pomáha pri filtrovaní informácií prichádzajúcich z periférnych monitorovacích zariadení a cez systém automatických signálov upozorňuje na neštandardné stavy. To by však samo osebe nestačilo. Aj napriek značnej vyspelosti a presnosti zariadení dochádza z rôznych dôvodov ku generovaniu tzv. artefaktov. Ich počet je samozrejme závislý od typu monitorovaného ochorenia, alebo typu pacientov. Bez akejsi prvostupňovej filtrácie by zrejme dochádzalo k neúmernému zahlteniu poskytovateľov finálnej pomoci. Preto NDC okrem spracovania a vyhodnotenia získaných dát z meraní, sleduje vývoj pacienta a vývoj jeho kľúčových parametrov, pričom sa postará o automatické zasielanie informácií pri zachytenom zhoršujúcom sa stave pacienta. Pomáha tomu aj možnosť komunikácie

Foto: Goldman systems

P

Foto: Goldman systems

Diabetes mellitus (ďalej DM) je chronická choroba, ktorú spôsobuje zlyhávanie funkčnosti podžalúdkovej žľazy, produkujúcej inzulín. Ten je potrebný na spracovanie cukrov v organizme a umožňuje bunkám využiť ich ako zdroj energie.

medzi NDC, užívateľom služby a lekárom.

Z projektov, ktoré boli realizované ako dlhodobý monitoring diabetikov, prichádzajú sľubné výsledky a štatistiky, kde sa preukázateľne zlepšil stav sledovaných diabetikov. Dlhodobým vzdialeným monitoringom a využitím služieb NDC sa okrem iného podarilo zlepšiť dodržiavanie liečebného režimu a disciplíny. Sledovaním viacerých fyziologických hodnôt pacienta vzniklo množstvo údajov a dát o pacientovi za dlhšie časové obdobie, ktoré umožnilo lekárovi presnejšie stanovenie medikácie a liečebných postupov.

V rámci realizácie dlhodobého monitoringu boli použité glukomery, váhy a tlakomery, ktoré musia samozrejme spĺňať určité minimálne technické parametre. Avšak na to, aby tento netriviálny systém efektívne fungoval ako celok, je okrem týchto zariadení potrebné jednotlivé komponenty integrovať a po technologickej stránke podporovať a ďalej rozvíjať.

Zatiaľ presne nevieme, ako dlho budú obmedzenia súvisiace s riešením pandémie koronavírusu trvať alebo aké ďalšie podobné, dnes nepredvídané situácie, budeme musieť riešiť v budúcnosti.

Vzhľadom na to a tiež vzhľadom na súčasný technologický pokrok by však bolo nerozumné a možno až nezodpovedné nezamýšľať sa nad možnosťami, ktoré nám dnes telemedicína ponúka. Preto veľmi pozitívne vnímame aj signál, ktorý vyslala nová vláda Slovenskej republiky. Programové vyhlásenie vlády okrem iného obsahuje totiž aj záväzok, cit. „Vláda SR sa zaväzuje platobnými mechanizmami podporiť zavádzanie inovatívnych moderných technológií, ako sú napríklad telemedicína“.

Z uvedeného môžeme usudzovať, že telemedicínske riešenie – vzdialený monitoring je na veľmi dobrej ceste, aby sa na Slovensku úspešne etabloval, pričom do budúcna bude ďalej rozvíjaný s cieľom zvyšovania kvality života pacientov s chronickými chorobami.

Detailnejšie informácie o spomenutých riešeniach sa nachádzajú na webových stránkach spoločností: www.ndcentrum.sk a www.goldmann.sk.

Pripravili: Ladislav Tamáš, Ladislav Bitto

apríl/2020

strana 11

Pneumokokové zápaly pl’úc Na pneumónie umiera ročne 3–5 miliónov ľudí. K pneumónii dochádza častejšie v detstve do 5 rokov, menej často v dospelosti. Výskyt spolu s úmrtnosťou opäť stúpa vo veku nad 50 rokov. Rizikovou populáciou sú osoby s chronickými chorobami, fajčiari, alkoholici, drogovo závislí a staršie osoby v sociálnych zariadeniach. Najčastejší výskyt pneumónií je v zimných mesiacoch.

Predpokladá sa, že hospitalizáciu vyžaduje asi 20–30% všetkých prípadov pneumónií. Podľa štatistiky WHO sú pneumónie treťou najčastejšou príčinou úmrtnosti, ktorá je najvyššia v rozvojových štátoch.

Pneumokokové ochorenia sú vážnou príčinou morbidity a mortality najmä u detí vo veku do 2 rokov a starších osôb. Streptococcus pneumoniae čiže pneumokok je grampozitívny, nepohyblivý, nesporulujúci, aeróbny diplokok tvaru v podobe kávového zrna s veľkosťou 1–2 um, ktorý sa replikuje extracelulárne v cicavčích tkanivách.

Podľa antigénnych rozdielov polysacharidového puzdra sa rozlišuje viac ako 90 sérotypov zaradených do 46 sérologických skupín, ale iba niektoré z nich sú schopné vyvolať invazívne pneumokokové ochorenie. Invazívne formy ochorenia, najmä sepsa, bakterémia a meningitída sú nesporne život ohrozujúce stavy s rýchlym nástupom ťažkých zdravotných komplikácií. V komunite získaná pneumónia je infekčné ochorenie dýchacích ciest získané mimo nemocničného zariadenia s menej závažným priebehom, avšak v porovnaní s invazívnymi formami omnoho častejšie, predovšetkým u starších osôb. Môže byť klasifikovaná ako typická a atypická, aj keď klinické prejavy obidvoch typov sú často rovnaké.

Typická komunitná pneumónia je často spôsobená Streptococcus pneumoniae, pričom príčinou atypickej pneumónie sú väčšinou vírus chrípky, mycoplasma, chla-

mydia, legionella, a adenovirus.

Hlavným diferencujúcim faktorom medzi typickou a atypickou pneumóniou je vek pacienta, typická pneumónia postihuje prevažne starších dospelých a zároveň veľmi mladých pacientov. Presný podiel Streptococcus pneumoniae na všetkých v komunite získaných pneumóniách je veľmi variabilný v závislosti od regiónu. Na základe administratívnych dát a dát získaných vlastným retrospektívnym prieskumom pri predpokladanom zastúpení S. pneumoniae okolo 30% medzi všetkými pneumóniami sme stanovili odhad celkovej záťaže vrátane nákladov na pneumokokové ochorenia na Slovensku. Odhadujeme, že celkovo 5 935 prípadov všetkých pneumokokových ochorení na Slovensku za rok vedie k 400 úmrtiam a vytvára tak priame medicínske náklady vo výške 3 miliónov eur za rok. Nepriame náklady v dôsledku pracovnej neschopnosti odhadujeme na cca 1 milión eur.

Hlavným zdrojom tejto záťaže je kvôli svojej relatívne vysokej incidencii v komunite získaná pneumónia spôsobená pneumokokom.

V dôsledku systematicky neúplného hlásenia prípadov do administratívnych databáz je možné predpokladať, že skutočné čísla môžu byt vyššie.

Mali by sme vedieť, že: • ľudia s HIV majú až 50-násobne vyššie riziko nákazy pneumokokového ochorenia ako zdravý človek; • pacienti, ktorým odstránia slezinu majú 30-násobne vyššie riziko pneumokokového ochorenia ako zdravý človek; • pneumokokové ochorenie môže postihnúť každého človeka bez ohľadu na vek či ročné obdobie; • ľudia so zhubnými nádorovými, chronickými obličkovými

a ochoreniami dýchacích ciest majú podobne vysoké riziko, ktoré je podľa odhadu 23- až 38-násobne vyššie ako u zdravého dospelého jedinca; • ľudia s chronickým ochorením pečene alebo srdca a diabetom majú až 11-násobne vyššie riziko tohto ochorenia.

Ktoré faktory zvyšujú riziko pneumokokového ochorenia?

• Funkčná alebo anatomická asplénia; • likvorová fistula; • kochleárny implantát; • nádorové ochorenie s chemoterapiou; • transplantácia orgánu alebo kmeňových buniek; • vrodený alebo získaný imunodeficit (HIV, hypogamaglobulinémia); • chronické ochorenia srdca, pľúc (vrátane astmy), obličiek alebo pečene; • ochorenia krvotvorných orgánov (kosáčikovitá anémia); • diabetes mellitus; • získaná insuficiencia imunitného systému/imunosupresívna terapia; • chronický alkoholizmus, fajčenie; • prevažný pobyt v inštitúciách (napr. domov dôchodcov).

Problémom liečby pneumokokových infekcií je vysoká rezistencia pneumokokov na antibiotiká, predovšetkým na penicilín a erytromycín. Dôvodom je nadužívanie antibiotík a zbytočné využívanie širokospektrálnych foriem. Očkovanie je jediná účinná prevencia pneumokokových ochorení, navyše znižuje rezistenciu patogénov.

Dôležitým úspechom v infektológii a vakcinológii za posledných 20 rokov je vyvinutie konjugovaných vakcín proti bakteriálnym pôvod-

Doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc. NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy com s polysacharidovým puzdrom.

Imunitná odpoveď na polysacharidové antigény sa omnoho viac zlepší vďaka konjugácii s proteínovým nosičom, čím sa vytvoria protektívne protilátky a imunologická pamäť.

Európska komisia schválila indikáciu 13-valentnej pneumokokovej konjugovanej vakcíny Prevenar 13.

Vakcínu je možné použiť aj na prevenciu pneumokokových zápalov pľúc u dospelých ľudí spôsobených vakcinálnymi sérotypmi. Účinnosť PCV13 proti pneumóniám preukázala veľká medzinárodná štúdia CAPiTA, do ktorej sa zapojilo celkovo 85 000 subjektov. CAPiTA je jednou z najväčších doteraz vykonaných dvojito zaslepených, randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií o účinnosti vakcín u dospelých ľudí. Štúdia potvrdila významnú redukciu prvých epizód pneumokokových pneumónií získaných v komunite (CAP) a invazívnych pneumokokových ochorení (IPO) spôsobených vakcinálnymi sérotypmi u dospelých vo veku 65 rokov a starších. U subjektov očkovaných 13-valentnou PCV bolo v porovnaní so subjektmi, ktorí dostali placebo, o 46% menej prvých epizód CAP spôsobených vakcinálnymi sérotypmi. CAPiTA zároveň potvrdila vysokú účinnosť 13-valentnej PCV proti IPO spôsobených vakcinálnymi sérotypmi, ktorý znižuje ich výskyt až o 75% v porovnaní s placebom.

Slovenská pneumologická a ftizeologická spoločnosť SLS vydala k problematike očkovania proti pneumokokom už v roku 2013 Stanovisko. Pneumónia je najčastejšou formou invazívnych pneumokokových ochorení >80% a ohrozuje rizikové skupiny (seniori, imunokompromitovaní, pacienti s chronickými ochoreniami – CHOCHP).

Narastajúcim problémom je antimikrobiálna rezistencia pneumokokov. Popri racionálnej antiinfekčnej liečbe je potrebné realizovať

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20022

Odborná inzercia

u indikovaných pacientov prevenciu formou aktívnej imunizácie. Účinnosť v prevencii IPO a pneumónií u osôb starších ako 65 rokov potvrdzuje veľmi dobrú imunogenicitu 13-valentnej pneumokokovej konjugovanej vakcíny i v tejto vekovej kategórii. Zloženie sérotypov 13-valentnej vakcíny „pokrýva“ klinicky najrelevantnejšie sérotypy spôsobujúce signifikantný počet prípadov IPO a pneumónie.

Vďaka zaradeniu 13-valentnej pneumokokovej konjugovanej (najširšie pokrytie sérotypov z konjugovaných vakcín) do národných imunizačných programov sa významne znížila incidencia pneumokokových ochorení vo všetkých vekových kategóriách, avšak stále je veľa prípadov IPO a CAP u dospelých, ktoré sú preventabilné očkovaním. 13-valentná pneumokoková konjugovaná vakcína znižuje nosičstvo pneumokokov v nose a ústach, a tým obmedzuje šírenie baktérií a nepriamo chráni aj neočkovaných, avšak na Slovensku nevidíme významný vplyv na kolektívnu imunitu a pokles IPO spôsobených hlavne sérotypmi 19A a 3 u dospelých neočkovaných ľudí, keďže len 1/3 detí na Slovensku je očkovaná 13-valentnou PCV. PCV13 je stále jediná konjugovaná pneumokoková vakcína, pomáhajúca chrániť proti sérotypom, ktoré sú najčastejšími pôvodcami invazívnych pneumokokových ochorení na Slovensku.

U dospelých sa odporúča dôsledne vykonávať očkovanie proti pneumokokovým nákazám v zmysle indikácií MZ SR a HH SR celoročne, teda u osôb 59-ročných, u osôb s chronickými chorobami bez ohľadu na vek. Zároveň chrániť zraniteľnú časť populácie pred pneumokokovými nákazami v čase šírenia nákazy COVID-19 je veľmi dôležité, nakoľko podobne ako pri chrípke, aj pri nákaze vírusom SARS-CoV-2 je najčastejšou bakteriálnou komplikáciou práve pneumokoková pneumónia.

apríl/2020

strana 12

Slovenské objavy svetového významu V poslednom čase sa v médiách hovorí o prevratnom slovenskom objave v medicíne, ktorým je prístroj na viachladinovú ventiláciu, ktorý zachraňuje životy pri ťažkých stavoch, kde doteraz používané prístroje nestačili.

P

rístroje sa osvedčili aj pri liečbe SARS-u a majú veľký význam pri koronavíruse. V súvislosti s ním sa často objavovalo meno prednostu Ústavu lekárskej fyziológie Lekárskej fakulty UPJŠ a garanta projektu DSV VYMUVEP na UPJŠ LF pri Výskume pokročilých metód umelej ventilácie pľúc prof. MUDr. Viliama Doniča, CSc. Spolu s autorom novej koncepcie doc. MUDr. Pavlom Törökom, CSc. absolvoval množstvo prednášok doma i v zahraničí. V tejto súvislosti sme ho požiadali o rozhovor.

V médiách sa nehovorí o ničom inom, len koľko ventilátorov budeme potrebovať. O požiadavkách na ich kvalitu a funkčnosť v súčasnej situácii sa taktne mlčí.

Málokto si uvedomuje, že pri ťažkých stavoch potrebujeme špeciálny ventilátor. Súčasné štandardné ventilátory s objemovým riadením alebo tlakovým riadením sú v mnohých prípadoch len málo efektívne. Poznáme asi sedemdesiat ventilačných metód. Najpoužívanejších je desať. My sme k nim pridali viachladinovú ventiláciu s premenlivým tlakom, objemom, prietokom a časom, čiže v skratke PMLV, ktorú sme vyvinuli pred 15 rokmi vo firme Mediconsult Vranov, s.r.o a zdokonalili na klinike Anestéziológie a intenzívnej medicíny VÚSCH a.s. a Ústave lekárskej fyziológie Lekárskej fakulty v Košiciach. Po ukončení prvých výskumov, metóda PMLV bola implementovaná do prístrojov rady CHIRANA prvej generácie a potom CHIRANA AURA-V druhej a tretej generácie. Doteraz ich bolo vyrobených 3000 kusov. Dvetisíc kúpila Ruská federácia a zvyšok Egypt, Mexiko a ďalšie štáty sveta.

Aplikovali ich aj s naším návrhom, ako sa má riešiť problém vírusovej pneumónie pri SARS a infekciách pri H1a N1. Zopár prístrojov, našťastie, ostalo v roku 2012 aj na Slovensku. Tie sme použili pri prípadoch ochorení na SARS. Na východe sme mali šesť diagnostikovaných prípadov, pričom päť sa podarilo vďaka tejto ventilačnej metóde zachrániť. Jeden pacient, žiaľ, zomrel.

V čom sú riziká pri použití štandardných ventilátorov pri nehomogénne postihnutých pľúcach, ktoré sú typické pre vírusovú pneumóniu a pre ARDS? Pľúcna ventilácia sa vyvíja od päťdesiatych rokov, keď sa ob-

javilo POLIO a pacient nemohol dýchať, pretože bolo nervovo-svalové spojenie porušené. To je stav, keď sú pľúca poškodené rôznymi príčinami. Môžu sa objaviť pri mimotelovom obehu, keď sa pri kardiologických operáciách rozvinie celkové systémové poškodenie orgánov vrátane pľúc. Na fúkanie do pľúc nie je vhodná obyčajná pumpa, pretože sa musia zohľadňovať vlastnosti parenchýmu pľúc, ktoré sa mení v čase. Pri každom nádychu a výdychu sa menia fyzikálne vlastnosti. Niektoré alveoly sa naplnia a pľúca sa roztiahnu. Do niektorých vzduch ešte nevojde, čiže musíte nastaviť také ventilačné parametre, aby to vyhovovalo väčšine alebo, v lepšom prípade, všetkým alveolám, čiže aj tým, ktoré sa budú plniť rýchlo, a rovnako tým, ktoré sa budú plniť pomaly.

Plnenie musí byť urobené bezpečným spôsobom, aby ste tie pľúca nepoškodili. Keď sa kúpia všelijaké ventilátory, nevhodné pre poškodené pľúca, vzniká obrovské riziko.

Sú skupiny, ktoré sa pri nastavení jedného tlaku budú plniť dobre, tým druhým ten tlak však vyhovovať nebude, lebo sa do nich dostane menej vzduchu, a tým tretím to bude škodiť, pretože ich bude vystavovať oveľa vyššiemu tlaku a dochádza k ich poškodeniu.

To sa stáva pri klasických ventilátoroch akejkoľvek proveniencie, ktoré sú momentálne k dispozícii pre takéto kritické stavy.

Kde vznikla myšlienka vyrobiť ventilátor s viachladinovým režimom?

Prvé ventilátory s týmto režimom boli vyvinuté v 2007. Teraz sú už oveľa dokonalejšie, vedia algoritmy lepšie uplatniť a mikroprocesory lepšie spracovať.

Za všetkým sú najmä skúsenosti a dlhodobý výskum docenta Pavla Töröka. Je to špičkový intenzivista, ktorý robil s pacientmi, na druhej strane je veľmi šikovný v matematike a fyzike. Vďaka týmto danostiam vyriešil problém, ako dostať cez jednu rúru k rôznym alveolám optimálne nastavenie parametrov ventilácie. Američania skúšali všeličo s nie valným úspechom.

Staré ventilátory fúkali dnu a fúkali von. Ani turbína nevedela dodať správny objem v čase do pľúc, ktoré menia svoj odpor.

Neskúsený lekár, ktorý s ventiláciou nemal skúsenosti a nevedel na základe klinických príznakov Chirana Aura V s pacientom.

pacienta odhadnúť, čo sa vlastne deje, môže zle nastaviť parametre. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti bývajú zaužívané ventilačné režimy. Nastavil ich. Potom zistil, že krvné plyny nie sú v poriadku, tak to zase prestavil a potom triafal od jedného mantinelu po druhý. Sotva si uvedomuje, že pritom poškodzuje pľúca. Toto je hlavný problém komplexnej umelej pľúcnej ventilácie.

Nová metóda tomu predchádza?

Podobne ako pri systéme autopilota v lietadle, kde komputer vyreguluje nestabilitu, sa môžete spoliehať na počítačom riadený program. Viachladinový program ventilátora riadime počítačmi so špeciálnymi algoritmami, ktoré vedia okamžite zareagovať na meniacu sa situáciu. Snímače rýchlo odpovedajú na zmeny. Poskytnú informáciu v ten správny moment. Navyše odbremenia lekára od toho, aby musel stále sledovať ventilátor, či funguje správne. Ten si to sám monitoruje a keď si nevie rady, senzory lekárovi povedia, že tlak príliš stúpa, alebo je upchatá kanyla alebo je príliš veľa hlienu v pľúcach. Počítač zahlási alarm a lekár to musí riešiť. Keď vie, čo má robiť, tak to vyrieši a pokračuje sa ďalej.

PMLV režim to rieši pomocou teórie chaosu. V pľúcach je distribučný chaos. Keď sa tam zavedie chaos – od ventilátora, samotné alveoly si nájdu čas, tlak, objem, čo im umožní zlepšenú výmenu plynov. Treba to urobiť bezpečným spôsobom na úrovni protektívnej ventilácie, aby nepoškodili druhé alveoly. Preto viachladinové ventilačné metódy, o ktorých hovoríme, dávajú podstatne lepšie výsledky.

Na akých princípoch je založená nová metóda?

Bežné metódy operujú dvoma tlakmi, tlakom nádychu a výdychu. Navrhli sme viachladinovú metódu, ktorá vyhovuje viacerým mechúrikom. Nastavujeme ich na základne špeciálnych algoritmov, ktoré sme publikovali. Vychádzajú z matematických formúl, ktoré popisujú mechaniku dýchania. Objavil a vypracoval ich docent Pavol Török, ktorý skonštruoval algoritmus, umožňujúci viachladinovú ventiláciu, pri ktorej máme viacej tlakových hladín, a tým dosahujeme variabilný prietok, objem, čas a nielen ten nádychový a výdycho-

Prof. Donič v Central hospital v Pekingu.

vý. Teraz je už štvorhladinová ventilácia. Máme rozpracované ďalšie úrovne, ktoré sa budú do toho implementovať. Výsledkom toho je, že počítač vie vyslať vlnu objemových, tlakových a časových impulzov tak, aby neboli prekročené hodnoty intrapulmonárneho tlaku, ktoré by mohli viesť k náhlemu poškodeniu pľúc samotnou ventiláciou. Táto ventilácia patrí medzi takzvané protektívne ventilácie.

Jej výhoda spočíva v tom, že pri nižších tlakoch a nižších objemoch je schopná naplniť aj mechúriky, ktoré boli predtým skolabované, a tým zvýšiť kapacitu aj poškodených pľúc. Do krvi sa dostane až trikrát viacej kyslíka ako pri konvenčných metódach.

Máte to overené aj na klinickom materiáli, čiže na pacientoch, ktorí boli týmito prístrojmi ventilovaní? Škoda, že sa na Slovensku nekupovali tieto prístroje, ale zahraničné. Naša Chirana musela vyvážať do Ruska, Indie, Egypta a Mexika. Doposiaľ bolo vyrobených 3000 kusov. Mohli byť použité aj v režime PCV, ktorý štandardne používajú zahraničné ventilačné prístroje. Úmrtnosť klesla z 50–70 percent na 5,8–12,5%. Na Slovensku sa nám podarilo zachrániť zo šiestich pacientov so závažnou pľúcnou vírusovou pneumóniou zo SARS piatich. Niektorí boli ventilovaní až 30 dní. Covid-19 je vlastne SARS 2, lebo má veľmi podobný mechanizmus poškodenia pľúc.

Ako to vlastne funguje?

Viachladinová ventilácia má niekoľko výhod. Operuje s nižšími tlakmi. Je schopná lepšie okysličiť krv, lebo sa do procesu výmeny dýchacích plynov zapojí viacej alveol.

To všetko umožňuje veľmi zložitý matematický aparát, ktorý dovoľuje počítačom ventilátora, aby spätným monitoringom mechaniky a dynamiky ventilácie pľúc nastavili a optimalizovali ventilačný režim. Vytvorili sme päťkompartmentový model poškodenia pľúc, pozostávajúci z pružín vo valcoch.

Jeden valec, ktorý sa plní veľmi

Doc. Török na VUSCH demonštruje funkcie ventilátorov Kuwajtskej navšteve.

rýchlo (reprezentuje normálne alveoly), iný sa plní pomaly, ďalšie pomalšie a ešte pomalšie. Je ich päť. V každom je iná pružina.

Keď do toho pustíme klasickú ventiláciu PCV pri jednom tlaku, uvidíme, že ten, ktorý sa rýchlo plní, bude preplnený, to znamená, že ho príliš roztiahne až môže prasknúť. Ďalšie budú nedostatočne ventilované a tie, čo skolabovali, sa vôbec neotvoria. Keď zvýšite tlak, aby sa otvorili, hrozí, že poškodíte ostatné mechúriky.

Pri viachladinovej ventilácii sa tlaková „vlna“, ktorá pracuje na nižších tlakoch a nižších objemoch, dostane do rezonancie s jednotlivými mechúrikmi, tak uvidíme, že sa tie valce začnú dvíhať rovnomerne. To je mechanický model toho, čo znamená viacúrovňová ventilácia, pri premenlivých tlakoch, objemoch a časoch generovaných priamo ventilátorom CHIRANA AURA. Ďalším príkladom, že funguje lepšie než predchádzajúce ventilačné metódy, je možnosť merať tzv. poddajnosť pľúc, to znamená, ako sa pľúca dokážu rozpínať. Pokiaľ sú pľúca nevzdušné, sú tvrdé ako kameň.

Tie sa dajú len veľmi ťažko predýchať. To je vlastne záverečná vírusová fáza poškodenia pľúc.

Potom ich možno nafukovať čímkoľvek, už nič nepomôže. Aby sa tomu predišlo, je potrebné nasadiť ventilačnú liečbu skôr, to znamená do dvanásť, najviac dvadsaťštyri hodín, čiže do objavenia sa príznakov dychovej tiesne. Taký je algoritmus nasadenia ventilátora. Keď na takéto pľúca nasadíme ventilátor, môžeme monitorovať ich parametre pomocou spätnoväzobných senzorov, ktoré sa používajú v pľúcnej ventilácii. Prístroj je vybavený senzormi, ktoré monitorujú množstvo vydýchnutého CO2, objemy, tlaky a tlakovo-prietokové krivky. Z toho môžeme vypočítať inflexné body a ďalšie parametre, ktoré hovoria o tom, ako pľúca reagujú na ventiláciu.

Ako ste vyriešili problém s odsávaním hlienu, ktorý býva hlavnou prekážkou pri ventilácii?

Pľúca nie sú mech, do ktorého fúknete. Je v nich 350-500 miliónov samostatných mechúrikov, do ktorých sa musí dostať vzduch.

K nim idú tenučké cesty, do ktorých sa neviete dostať bronchoskopom ani ničím iným. Okrem toho sa v nich produkuje hlien, ktorý ich môže upchať a vzduch sa nedostane do mechúrikov. Na to vytvoril docent Török ďalší typ vysokofrekvenčnej dýzovej ventilácie (HFJV) s expulzným efektom - umelým kašľom, ktorý pľúca vyčistí od hlienu netraumatickým spôsobom. Prístroj sa volá Para-

apríl/2020 vent PAT E a vyrába ho firma Kalas Medical, s.r.o Považská Bystrica.

Kombináciou oboch metód HFJV a viachladinovej ventilácie PMLV možno dosiahnuť lepšie výsledky.

Vráťme sa k parametrom…

Na internete sme uviedli grafy, ktoré hovoria o tom, že keď ventilujete klasickým PCV, tak sa rozťažnosť oproti pôvodnému stavu zlepší o 11 percent. Keď použijete viachladinovú ventiláciu, tak sa rozťažnosť zlepší o 35 percent, čo je viacnásobne lepšie ako pri režime PCV. U reálnych pacientov sme prehodili ventiláciu na PCV a zmerali sme hodnotu rozťažnosti pľúc. Keď sme ventiláciu prepli na trojhladinu, tak sa krivka okamžite zdvihla, pretože sa viac mechúrikov zapojilo do ventilácie. Pľúca sa stali menej rezistentnými proti vzduchu, ktorý prúdi dovnútra.

Keď sme pacienta vrátili na PCV, zase krivka klesla dole, lebo sa zavreli alveoly, ktoré predtým pomohla otvoriť viachladinová ventilácia. To je jeden príklad. Ďalším dôkazom je meranie množstva CO2 vo vydychovanom vzduchu.

Pri klasickej PCV nameriate vo vydychovanom vzduchu nejaké množstvo hladiny CO2. Keď nameriame viac odventilovaného CO2, vieme, že sa do dýchania muselo zapojiť viac pľúcnych alveolov – mechúrikov, aby mohla prebiehať výmena dýchacích plynov. Pri PCV nameriame hodnotu vydychovaného CO2. Keď nasadíme viachladinovú ventiláciu, zistíte, že sa množstvo vydychovaného CO2 zvýši. Je to nepriamy dôkaz, že sa zapojilo viacej alveol. Difúzna plocha sa zvýšila, lebo by sa tam to zvýšené CO2 nemalo kde zobrať. Ďalší príklad, ktorý musí presvedčiť každého, je EID (elektrická impedančná tomografia pľúc.) To je nová zobrazovacia metóda, ktorú sme mali k dispozícii na vyskúšanie. V rámci nášho projektu DSV VYMUVEP sme ju plánovali kúpiť pre našu fakultu. Používajú sa dva pásy so 16 elektródami (spolu 32), ktoré sú umiestnené okolo hrudníka, medzi štvrtým až piatym medzirebrovým priestorom.

Pľúca majú priemerný odpor cca 10 Ohmov. Elektrický prúd (vysokej frekvencie a nízkeho prúdu) prechádza medzi elektródami a zariadenie meria impedanciu 50-krát za sekundu, prepínajúc elektródy, a tak vytvára mapu odporu. Pripojenie elektród sa kruhovito prepína medzi sebou, čo umožňuje veľmi precíznu vizualizáciu distribúcie plynov v pľúcach v reálnom čase (preto názov elektrická impedančná tomografia). Čím je viac vzduchu v pľúcach, tým viac ich elektrický odpor klesá a tým sa mení aj elektrická impedancia. Keď tam vzduch nie je, zaznamenáme iné hodnoty. Počítač, ktorý meria parametre medzi jednotlivými elektródami vykreslí priamo, ako vyzerá plnenie pľúc.

Ak sú pľúca nehomogénne plnené, ako v prípade vírusových pneumónií pri ARDS, vidno, ako sa časť pľúc napĺňa a časť nenapĺňa vôbec. Keď nezapojíte na pľúca nijaký ventilátor, uvidíte, ako sa pacient namáhavo snaží pri ARDS nadýchnuť. Vzduch sa mu do pľúc nerozloží homogénne. Keď nasadíte režim PCV, stav sa o niečo zlepší a hneď bude viditeľné, že tá ventilácia niečo urobila. Keď nasadíte trojhladinovú ventiláciu s ventilátorom s premenlivými

strana 13

parametrami CHIRANA AURA s PMLV ventilačnou metódou, po siedmich hodinách sa pľúca začnú normálne napĺňať oveľa lepšie ako pri PCV, čo môžeme priamo vizualizovať. Keďže ide o elektrickú impedanciu, metódu, ktorá nevyžaduje röntgen a nevystavuje pacienta radiačnej záťaži, môžeme sledovať, ako sa pľúca plnia a vyprázdňujú nepretržite aj niekoľko dní. Keď máte pacienta s dychovou tiesňou a ste presvedčený, že sa mu zle plnia pľúca, tak sa dá pomocou elektrickej impedancie pozrieť na tie pľúca. Môžete porovnať, čo vám hovorí elektrická impedančná tomografia a čo vám povie klasický rtg. Ten nám povie, že pľúca sú nevzdušné. Vyzerá to, ako keby bolo na nich mlieko. Ak použijeme viachladinovú ventiláciu, pľúca sa znova začnú rovnomerne plniť, čo sa ukáže aj na rtg, ako aj na EIT. Pár slov o najťažšom pacientovi na SARS Tie veci máme zdokumentované ako celkovú časovú os: koľko dní bol pacient na viachladinovej ventilácii, aké boli laboratórne hodnoty krvných plynov, aké boli ventilačné parametre. To je zdokumentované nie u jedného, ale u viacerých pacientov, čo sme aj publikovali. V tomto prípade bolo 32 pacientov so SARS pozbieraných z viacerých pracovísk na Slovensku aj v zahraničí, ktorí boli ventilovaní prístrojom Chirana Aura s ventilačnou metódou PMLV. Na Slovensku bolo viacero pracovísk s ventilátormi Chirana Aura druhej generácie s PMLV 3LV, ale so SARS bolo ventilovaných iba 6 pacientov, z toho piati prežili. Údaje o konkrétnom pacientovi môžeme poskytnúť s celkovou anamnézou, priebehom liečby, po ktorej opustil pracovisko po vlastných nohách.

Je všeobecne známe, že ochorenie lepšie zvládajú deti. Akú úlohu pri tom zohráva surfaktant?

Surfaktant sa pri zlej ventilácii poškodzuje. Je potrebný preto, aby samotné pľúcne mechúriky (alveoly) si udržali svoj približne guľovitý tvar. Vnútorné usporiadanie surfaktantu sa mení počas nádychu a počas výdychu. Pokiaľ nie je mechúrik dostatočne ventilovaný, dochádza aj k poškodeniu surfaktantu a vytvárajú sa v pľúcach nevzdušné oblasti s kolabovanými alveolami, ktorým hovoríme atelektatické.

Ak je funkcia surfaktantu poškodená, vznikajú “baby lungs”, čiže obraz pľúc, v ktorých surfaktant chýba. U predčasne narodených detí, u ktorých sa ešte nestačilo vytvoriť dostatočné množstvo surfaktantu, môžeme pozorovať kolaps alveol.

Pre ich záchranu sa používa semisyntetický surfaktant, napríklad curosurf, ktorý sa vpravuje do pľúc cez dýchacie cesty. Bez surfaktantu akýkoľvek mechúrik skolabuje.

Predstavte si mydlovú bublinu.

Tá je vytvorená saponátom, ktorý znižuje povrchové napätie. To si môžeme predstaviť tak, že keď na hladinu vody položíte žiletku, na povrchu vody sa vytvorí niečo ako blana, ktorá udrží žiletku na hladine. Je to dané tým, že molekuly vody sú vťahované smerom dovnútra a vytvárajú na povrchu ťah - napätie. Pokiaľ kvapnete saponát do vody, žiletka okamžite klesne, pretože sa zrušilo povrchové napätie. Pri alveolách je dôležité, aby

sa povrchové napätie znížilo, aby mechúrik zaujal tvar gule. Prestup kyslíka do krvi sa uskutočňuje cez tenkú membránu (alveolo-kapilárna membrána). Kyslík prechádza jednou vrstvou samotného mechúrika a potom zase stenou krvných kapilár, aby sa mohol naviazať na krvné farbivo hemoglobín v červených krvinkách. Tým je previazaná respirácia s kardiovaskulárnym systémom. Srdce musí dodávať krv do pľúc k alveolám, aby sa kyslík mohol z pľúc dostať do celého organizmu. Krvné zásobenie alveol, čiže perfúziu môžeme vidieť tiež na EIT. Vodivosť krvi sa mení podľa toho, aké minerály sa v nej nachádzajú. Keď pacient dostane venózne roztok kuchynskej soli, tak sa do krvi dostane viac soli, čo mení impedanciu a potom je možné merať aj perfúziu krvi v pľúcach, nielen aeráciu, čiže koľko ide do pľúc nielen vzduchu ale aj krvi. Je to excelentná metóda na meranie, čo sa deje s pľúcami pri použití rôznych ventilačných metód. My sme ju využili pri ladení našich algoritmov pre naše pľúcne ventilátory s PMLV metódou.

Surfaktant je u dieťaťa silnejší než u staršieho človeka. Nezohráva rolu aj to?

Skôr by som povedal, že regeneračné schopnosti tkaniva u detí sú vyššie ako u starších ľudí, pretože vekom klesá imunita, ako aj reparačné schopnosti tkaniva.

Nakoniec klesá aj elasticita pľúc.

Stávajú sa menej elastickými.

Podobne ako sa šošovka v oku stáva menej pružnou, preto musíme po päťdesiatke nosiť okuliare, lebo oko a hlavne šošovka nie je schopná akomodácie.

Prečo sú menej postihnuté deti?

To nesúvisí priamo s poškodením pľúc, ale so samotným vírusom. To, že sú deti viac-menej imúnne voči koronavírusu, lebo zvyknú stále sopliť a majú vytvorené protilátky, ktoré môžu spôsobiť, že prípadný priebeh nákazy koronavírusom je ľahší. U dospelých tento faktor odpadá. Osem percent potrebuje pľúcnu ventiláciu, ak vírus napadne pľúca. Podľa výsledkov patologických pitiev z Talianska vieme, že tento vírus nenapáda len pľúca, ale aj iné orgány, ako pečeň, mozog alebo slezinu. Pľúca sú prvé na rane, pretože, keď difúzia plynov klesne pod určitú hodnotu a klesne aj parciálny tlak kyslíka v krvi, prestáva prísun kyslíka do tkanív a nastáva smrť udusením.

Je na Slovensku dosť odborníkov, ktorí budú vedieť ovládať ventilátory CHIRANA AURA s PMLV? Máme výcvikový program na demonštračnom videu. Okrem toho dokončujeme trenažér pre výcvik lekárov intenzivistov pre obsluhu pokročilých pľúcnych ventilátorov. Na mechanickom modeli spojenom s počítačom a obrazovkou nasimulujeme rôzne patologické stavy. Bude si možné nacvičiť reakcie a pochopiť princíp a nastavenia ventilátora nielen v režime 3LV ventilácie, ale aj režime PCV, keď to má svoje opodstatnenie. Pomocou týchto pomôcok sa intenzivista, ktorý pracoval s ventilátormi, môže naučiť obsluhovať náš viachladinový ventilátor veľmi rýchlo.

Obsluha sa teda veľmi nelíši od iných moderných pľúcnych ventilátorov?

Zľava: Kamal Barghout z Kuwajtu, prof. Donič, manželka Badeeba, MUDr. Hafeez Badeeb a doc. Török.

Ventilátor CHIRANA AURA má v sebe zabudované ventilačné metódy, ktoré používajú aj iné štandardné prístroje vo svete. Navyše má však viachladinovú ventiláciu, ktorá sa ukázala ako efektívnejšia práve pri vírusových pneumóniách, pri ARDS a vôbec pri nehomogénnom poškodení pľúc. Keď sa vzduch nerovnomerne distribuuje do pľúc, vzniká na úrovni mechúrikov strižný efekt. Jeden mechúrik je naplnený málo a iný veľa.

Sú vedľa seba, oddelené priehradkou, na ktorú pri nádychu alebo výdychu pôsobia tlaky. Pri jednom naplnenom a druhom nenaplnenom mechúriku vzniká väčší trhací tlak, ktorý roztrhne priehradku medzi pľúcnymi mechúrikmi.

Pri našom spôsobe ventilácie PMLV sa distribúcia vzduchu v pľúcach homogenizuje, a preto strižný tlak nevzniká. Preto je tak dôležité dosiahnuť rovnomernú distribúciu vzduchu v pľúcach.

Prečo je ich na Slovensku iba šesť?

Na východnom Slovensku ich bolo donedávna iba 6 a na celom území spolu okolo 18 až 25 kusov.

V poslednom období sa prikúpilo 50 a nedávno vláda objednala ďalších 300 kusov pre slovenské zdravotníctvo. V minulosti pri vyhodnocovaní tendrov slovenská firma Chirana Medical a.s., hoci mala vo výrobe ventilátorov dlhú tradíciu, asi nebola zaujímavá - podľa hesla „doma je ťažké byť prorokom“.

Iba málo ľudí si uvedomovalo, aký unikátny ventilačný prístroj vyrába. Našťastie, v zahraničí to postrehli a predsudky nemali.

Máte rozpracované ďalšie možnosti, ako zlepšiť túto metódu?

Nehovorili sme o vysokofrekvenčnej ventilácii s expulzným efektom – umelým kašľom.

Keď je pacient na riadenej umelej ventilácii, v umelom spánku, alebo v bezvedomí, sám vykašľať hlien z pľúc nemôže, a preto je odkázaný na technické zariadenie. Vysokofrekvenčný ventilátor s expulzným efektom pomocou multidýzového generátora tlaku s dýzou exspiračnej podpory navrhnutej docentom Pavlom Törökom umožňuje netraumatickým spôsobom odstrániť hlien aj z hĺbky pľúc. Vyrába ho slovenská firma KALAS Medical s.r.o Považská Bystrica. Využíva hore uvedený MGT. Je to originálna slovenská ventilačná metóda.

Je určená na krátkodobú ventiláciu cca 30 minút, čo na daný účel plne postačuje. Pomocou nej možno dostať von hlien aj z najtenších dýchacích ciest, do ktorých sa bronchoskopom ani katétrom nedostanete. Zmenou pomeru doby trvania inspíria a exspíria je možné kontrolovať pohyb cudzorodých predmetov aj hlienu v dýcha-

cích cestách, a to buď smerom dnu alebo von z pľúc. Vznikajú mechanizmy podobné ako pri kašli.

Kašeľ funguje takto: nadýchnete sa, hlasivková štrbina sa uzavrie. Pomocou bránice sa vytvorí tlak v pľúcach. Potom sa náhle hlasivková štrbina otvorí a vyrazí prúd vzduchu, ktorý strháva zo sebou hlien a vynáša ho aj za pomoci kmitajúceho riasinkového epitelu do úst. Z úst ho človek vypľuje alebo prehltne. Tak to funguje v zdravých pľúcach. U človeka, ktorý je v bezvedomí, to nie je možné.

Musíte to urobiť za neho technickými prostriedkami, polohovaním a podobne. Aby ste dosiahli efekt umelého kašľa, potrebujete mať vysokofrekvenčný ventilátor, ktorý generuje 120 dychov za minútu, pričom pomer doby trvania inspíria a exspíria musí byť 2:1. Avšak takáto ventilácia by veľmi rýchlo viedla k poškodeniu pľúc, k roztrhnutiu pľúcnych mechúrikov a k barotraume. Docent Török to vyriešil veľmi elegantne - upravil pôvodný návrh MGT Ing. Brychotu a doplnil dýzu exspiračnej podpory, ktorá kompenzuje narastajúci tlak v pľúcach a vracia ho do bezpečných hodnôt. Výsledkom je, že expulzia hlienov z pľúc je kontinuálna. Na vyústenie MGT sa dajú pripojiť jednosmerné ventily v tvare T s nasadenou hadicou s bakteriálnym filtrom, aby vírusom infikovaný hlien nekontaminoval okolie. Môžeme mať ten najlepší ventilátor, ak nevyčistíme dostatočne dýchacie cesty v pľúcach od sekrétu a hlienu, vzduch sa do mechúrikov nedostane.

Už teraz vieme, ako ďalej môžeme vylepšiť PMLV aj HFJV. Okrem toho máme rozpracované aj ďalšie originálne pokročilé metódy umelej ventilácie pľúc. Preto pre dobudovanie laboratória nevyhnutne potrebujeme, aby náš projekt VYMUVEP bol schválený.

Ventilačná liečba vírusových pneumónií predstavuje zložitý problém. Doteraz používané ventilačné metódy sú málo účinné a často pľúca priamo poškodzujú. Úmrtnosť v USA je až 80% aj u ventilovaných pacientov. Použitím pokročilých metód umelej pľúcnej ventilácie PMLV a HFJV spojené s inhaláciou plynov môže u kriticky chorých významne pomôcť. Nami vypracovaná metodika okrem ventilačnej liečby zahŕňa schémy a postupy laboratórnych vyšetrení, odporúčania, ktoré lieky podávať a za akých okolností. Ak sa ňou budeme riadiť, je možné zvýšiť šancu na prežitie až 5-násobne.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

apríl/2020

strana 14

Otec boja proti tuberkulóze Profesor Karol Virsík

Pred desiatimi rokmi nás opustila jedna z najvýznamnejších osobností slovenskej medicíny, ktorá zviedla mimoriadne úspešný boj proti tuberkulóze, profesor MUDr. Karol Virsík, DrSc. Jeho prvoradým cieľom bola pomoc chorému človeku. V jeho záujme tvrdil: „Nik ma nepresvedčí, že zdravie je tovar ako každý iný a spolu so starým gréckym učiteľom lekárov si myslím, že by sa nemalo šetriť, keď ide o zdravie.“

K

arol Virsík sa narodil v Malackách za cisára pána 21. augusta 1915. Jeho otec bol bankový úradník, ale rodina žila na hranici „finančných suchôt“.

Keď chcel Karolov otec poslať deti na štúdiá, musel si vypomáhať sprostredkovaním predaja uhlia.

Najmladšiemu Karolovi pomohol o sedem rokov starší brat Július, ktorý sa najprv postaral o to, aby ho prijali na bratislavskú reálku a neskôr zariadil jeho prestup na Masarykovo gymnázium. Karol spolu s pátrom Osvaldom založil v Malackách skauting. Pri letných táboroch pochytil od okresného lekára MUDr. J. Straku základy prvej pomoci. Tu sa začala kryštalizovať jeho celoživotná láska k chorému či poranenému človeku.

Karol chcel študovať medicínu, no otec trval na tom, aby sa zamestnal. Vtedy vstúpil do sporu brat Július, ktorý vyhlásil, že výdaje na bratovo štúdium bude platiť on.

Žiak profesora Churu Počas štúdia medicíny Karol Virsík obdivoval koncepčne mysliace lekárske osobnosti, akou bol profesor Alojz Ján Chura.

Zakladateľ slovenského detského lekárstva (pediatrie) mal bohaté skúsenosti zo zahraničia. Mladého študenta zaujal svojimi koncepčnými riešeniami, ako bolo systematické očkovanie proti záškrtu alebo založenie liečebného ústavu detskej tuberkulózy v Lučivnej, či zdravotného zariadenia pre telesne postihnuté deti v Bratislave pri Červenom moste. Pri Churovi pochopil význam prevencie a súvislosť ochorenia a liečby so sociálnym zázemím chorého.

Karol Virsík skončil štúdium, keď sa nad Európou sťahovali vojnové mraky. So spolužiakmi na in-

ternáte Svoradov privítal vyhlásenie prvej Slovenskej republiky 14. marca 1939. Keď ju po pár dňoch prepadli na východe maďarské vojská, dostal povolávací rozkaz.

Neskôr ho poslali na východný front. Spolu so skvelým chirurgom Šimonom Omaníkom robili celých deväť mesiacov zázraky.

Vo frontových podmienkach sterilizovali v hrdzavom lavóre zopár skalpelov. Operácie bežali jedna za druhou a rany sa zázračne hojili. Pričom stihli pomáhať aj ukrajinským civilistom. Preto ho v Majkope pozvali na nemecké veliteľstvo. Zaviedli ho do miestnosti, kde sedelo za stolom niekoľko dôstojníkov. Dôstojník v uniforme SS ho obvinil, že demonštratívne pomáha domácemu obyvateľstvu. „Čo to znamená, demonštratívne?“ odsekol Virsík. „Netancovali sme s nimi, ani nespievali. Sú to chudáci, ktorí za nič nemôžu. Keď som si urobil svoju robotu a priniesli mi dieťa, ktorému mína odtrhla ruku, tak som urobil len to, čo mi prikazovala Hippokratova prísaha.“ Potom sa obrátil na nemeckého generála s lekárskymi výložkami: „Pán generál, vy ste v Nemecku neprisahali na Hippokrata? Ja tú prísahu dodržím, aj keď sa to niekomu nepáči.“ Generál s lekárskymi výložkami neodpovedal. Asi mu to ako lekárovi bolo trápne. Esesák vstal a vyštekol, že ak mieni takto ďalej pokračovať, tak zariadi, aby šiel rovno do prvej línie, a odišiel.

Generál s lekárskymi výložkami mávol rukou a povedal: „Scheissdreck.“ Tým vyjadril všetko, čo si myslelo veľa vojakov Wehrmachtu o vodcovskej sile, ktorú si vo vojsku uzurpovali esesáci.

Karol si z frontu priniesol obrovské skúsenosti a denník, ktorý

S Petrom Valom po prezentácii knižky Odchádzam s Hippokratom.

„Keď som si urobil svoju robotu a priniesli mi dieťa, ktorému mína odtrhla ruku, tak som urobil len to, čo mi prikazovala Hippokratova prísaha.“ sa neskôr stal základom autobiografického románu. Vari nikdy nezabudnem na chvíľu, keď ma v Klube spisovateľov oslovil priateľ spisovateľ Ladislav Ťažký, či by som nepomohol profesorovi Virsíkovi napísať životopisný román. Vďaka tomu som sa ešte viac zblížil s pánom profesorom a počas poldruharočnej spolupráce na románe Odchádzam s Hippokratom som mal tú česť prežiť život jedného z najhodnotnejších Slovákov, ktorým Karol Virsík nesporne navždy ostane.

TBC - celoživotný protivník Po návrate z frontu nastúpil ako bezplatný externý lekár za byt a stravu k prednostovi I. internej kliniky Lekárskej fakulty Slovenskej univerzity profesorovi MUDr. Emanuelovi Filovi. Odtiaľ prešiel na infekčné oddelenie.

Po návrate nastúpil na I. internú kliniku Lekárskej fakulty Slovenskej univerzity, odkiaľ prešiel na infekčné oddelenie k docentovi Kollárovi. Hlavným problémom bol postrach tej doby - tuberkuló-

S prof. Svetozárom Haruštiakom a prof. Michalom Valentom.

So synom Petrom, ktorý mu zafinancoval autobiografický román Odchádzam s Hippokratom.

za. Aj preto sa tomuto oddeleniu iní lekári vyhýbali. V tom čase bol jedinou účinnou metódou „umelý pneumotorax“, ktorý sa Virsík naučil aplikovať od docenta Kollára.

Pri zákroku prepichol pohrudnicu. Medzi ňu a popľúcnicu natlačil vzduch. Na mieste, kde bola kaverna, sa vytvoril vzduchový vankúš, ktorý zatlačil na ložisko. Jeho steny sa zlepili. Kaverna sa uzatvorila a začala sa hojiť.

Zákrok si vyžadoval veľkú zručnosť. Mohlo sa totiž stať, že lekár prepichol aj popľúcnicu, dostal sa do žily a nasledovala embólia.

V tých časoch sa v štatistikách na päťsto pneumoterapeutických zákrokov vykazovala jedna embólia.

Virsík vo svojej štúdii neuviedol ani jednu. „To sa nedá uveriť,“ vyskočil na neho profesor Dérer. „Napíšte tam aspoň dve embólie!“ „Nemôžem,“ odvetil Virsík. „Prečo?“ Nechápal Dérer. „Lebo to nie je pravda.“ Po Kollárovom odchode Virsík prevzal vedenie kliniky a začal riešiť vysoký výskyt tuberkulózy medzi vysokoškolákmi. Po odchode docenta Kollára poverili vedením nepopulárneho oddelenia Karola Virsíka. Na fronte si vycibril schopnosť improvizácie.

Od profesora Churu sa naučil koncepčnému riešeniu problémov.

To boli základy pre jeho úspešný boj s touto nebezpečnou infekčnou chorobou.

Tuberkulózou boli premorení najmä vysokoškoláci. Virsík usúdil, že najúčinnejšou formou boja bude prevencia a včasné zistenie ochorení. Na rektorátoch presadil, že všetci študenti museli každoročne absolvovať vyšetrenie.

Bez pečiatky od lekára ich neza-

apríl/2020

strana 15 So svojimi lekármi v Podunajských Biskupiciach.

S ošetrovateľom Žuborom na východnom fronte.

písali do ďalšieho ročníka. Vďaka prevencii a včasnej liečbe nárast ochorení začal klesať a ich rozširovanie sa postupne zastavilo.

Na študentskej vzorke už v časoch prvej Slovenskej republiky otestoval a vytvoril funkčný systém, ktorým sa po vojne podarilo temer zlikvidovať túto chorobu.

Budovanie ústavu Na medickej fakulte prebehli po vojne politické čistky, počas ktorých “vyhnali” viacerých profesorov. Medzi nimi aj profesora Churu. Nie je bez zaujímavosti, že papaláši, ktorí ho vyhodili, chodili potom za profesorom s chorými deťmi do Trenčína. Po vojne sa obracali kabáty. Lekári, ktorí sa počas prvej Slovenskej republiky vďaka vplyvným známostiam vykrútili z východného frontu, sa teraz pričinili o to, aby zo školy vyletel aj Karol Virsík, len za to, že dostal povolávací rozkaz. Zamietli mu aj žiadosť o súkromnú prax lekára pre tuberkulózu. Vtedajší mocipáni museli nakoniec toto rozhodnutie zmeniť, lebo z ich pätolizačov a Virsíkových nepriateľov sa nechcel nikto stretávať denne s touto nebezpečnou infekčnou chorobou.

Karol Virsík v Bratislave začal s bojom proti tuberkulóze v povestných „cholerabarákoch”. Neskôr mu v roku 1952 ponúkli novú príležitosť. Dali mu k dispozícii kláštor v Podunajských Biskupiciach. Bola to stará barabizňa bez vodovodu a kanalizácie. V čase dažďov zaplavili park a chodníky splašky zo žúmp. Tu mal vytvoriť Tuberkulózny dispenzár. Iný by po takejto ponuke ušiel. Večný optimista Karol Virsík s úsmevom hovorieval: „Keď mi chceli ublížiť, netušili, že mi robia dobre.“ Každá prekážka len zmobilizovala jeho úsilie. V starom kláštore dokázal, že nikdy neprestal byť frontovým lekárom. V bojových podmienkach doslova „za pochodu“ vybu-

S priateľom kardinálom Korcom.

S kolegami vo vojenskom lazarete.

doval z ničoho jednu z najlepších slovenských nemocníc. Postupne pristavoval oddelenia, kde mohli na vysokej úrovni riešiť všetky problémy pacientov s tuberkulózou a inými pľúcnymi chorobami.

V Lehniciach vybudoval Ústav pre dlhodobo chorých starých ľudí a v Lipnici pracovisko pre deti tuberkulóznych matiek. Z provizórneho zariadenia so sedemdesiatimi lôžkami vytvoril Národný ústav tuberkulózy a respiračných chorôb. Od roku 1952 zastával funkciu krajského ftizeológa, od roku 1954 funkciu hlavného odborníka pre tuberkulózu pri Povereníctve, neskôr pri Ministerstve zdravotníctva ČSSR. V roku 1955 bol menovaný za vedúceho celoštátnej Katedry tuberkulózy

Ústavu pre doškoľovanie lekárov v Trenčíne. V roku 1964 obhájil habilitačnú prácu na tému Vývoj boja proti tuberkulóze v ČSSR a na Slovensku a jeho odraz vo vývoji a možnosti ovplyvnenia vzniku a trvania pracovnej neschopnosti pri tuberkulóze a vymenovali ho za docenta. V roku 1968 získal hodnosť doktora lekárskych vied.

Jeho zásluhou prebehol na Slovensku rozsiahly protituberkulózny program, ktorý minimalizoval výskyt tejto rozšírenej choroby.

V rokoch 1969–1973 bol prvým podpredsedom Slovenskej lekárskej spoločnosti. Bol predsedom Slovenskej pneumologicko-ftizeologickej spoločnosti. Uverejnil viac ako 260 odborných prác v domácej a zahraničnej literatúre, je autorom alebo spoluautorom dvadsaťjeden knižných publikácií. Z podunajskobiskupickej nemocnice neskôr vznikol Národný ústav tuberkulózy a respiračných chorôb. Vo Virsíkovej nemocnici vládla rodinná atmosféra. Riaditeľ bol prajným manažérom lekárskych osudov. Napriek „železnej opone“, ktorá oddeľovala od zvyšku sveta krajiny sovietskeho bloku, vytváral pre svojich lekárov cestičky, aby sa mohli zoznámiť s najnovšími svetovými objavmi.

Množstvo prvenstiev Riaditeľ Virsík hovorieval svojim doktorom: „Bežte dopredu a robte! Keď bude treba, my peniaze nájdeme. Len vy musíte byť prví!“ A vždy splnil, čo prisľúbil.

Tak sa v Podunajských Biskupiciach objavili nové prístroje, aké v iných nemocniciach ešte nemali. Práve vo Virsíkovom špitáli sa zrodili základy nového odboru - klinickej epidemiológie, ako aj štúdia ochorení prenášaných zo zvierat (zoonózy) na ľudí.

Na biskupickej chirurgii predviedol v roku 1964 primár MUDr. Štefan Dobrota prvú mediastinoskopiu. Primár Milan Obšitník začal ako prvý v bývalom Československu litotripsiou odstraňovať obličkové kamene. V roku 1991 sa tu uskutočnila prvá laparoskopická operácia žlčníka na pôde Č-SFR. V roku 1992 tu urobili prvú videotorakoskopickú resekciu pľúc a v roku 1994 prvú videotorakoskopickú resekciu tymómu.

Neskôr tu primár Svetozár Haruštiak, v spolupráci s anesteziológom Karolom Káligom, ako prví uplatnili vysokofrekvenčnú dýzovú ventiláciu pri resekciách trachey. V Podunajských Biskupiciach sa urobil kus poctivej práce, ktorá pohla naše zdravotníctvo dopredu.

Nebezpečný agent Vatikánu Centrom lekárskeho záujmu Karola Virsíka zostával chorý.

Tu nerozhodovalo postavenie ani politická príslušnosť. Riaditeľ nemocnice liečil v tej istej izbe otca šéfa komunistickej strany Alexandra Dubčeka, ako aj disidenta a neskoršieho kardinála J. CH. Korca. Profesor Virsík dokázal zmeniť aj osud týraného slepého chlapca, ktorého náhodne stretol na ulici...

Karol Virsík vedel pre svoje dielo získavať a spájať ľudí.

Tí vplyvnejší neraz výrazne pomohli k rozvoju jeho nemocnice. Úspechy plodili závisť. Pohon na Virsíka pokračoval. Kým ho jedni vysokopostavení komunisti chceli zničiť, iní, čo verili v jeho kvality, urobili všetko pre jeho zotrvanie vo funkcii. Ich pozícia bola taká silná, že svojho riaditeľa ochránili, aj keď mu emigrovali deti. Jeden z jeho úhlavných nepriateľov, ideologický tajomník Ľudovít Pezlár, ktorého volali „veľký inkvizítor“, napísal do Virsíkových dokumen-

tov: „Nebezpečný agent Vatikánu“ a pričinil sa o to, aby nemohol získať profesúru. Tú mohol Karol Virsík dostať až po politickej zmene v roku 1989.

Odišiel s Hippokratom Profesorovi Virsíkovi sa podarilo takmer zlikvidovať tuberkulózu. Z ničoho vybudoval skvelú nemocnicu. Sám hovoril, že hlavnou strojkyňou tohto zázraku bola jeho manželka Nittuška.

Kým sa on naplno venoval práci, ona „utiahla“ rodinu so štyrmi deťmi a ešte mu pomáhala pri prekladoch cudzojazyčných odborných textov. Karol Virsík dlho pôsobil ako hlavný odborník pre ftizeológiu a pneumológiu.

Neskôr sa sústredil na problematiku geriatrie. Od roku 1982 zastával funkciu hlavného odborníka na problematiku geriatrie. Profesor neprestal študovať ani po odchode do dôchodku a roky robil vo svojej nemocnici šéfa etickej komisie. Veľmi ťažko niesol, keď začali z jeho nemocnice postupne ukrajovať reformátorskí ministri.

Jeho Národný ústav tuberkulózy a respiračných chorôb zrušili v čase, keď sa začalo hovoriť o výstavbe pavilónu pre transplantáciu pľúc. Z ministerstva zdravotníctva sa stále viac razila Zajacom nanucovaná tendencia, aby sa z chorého človeka stal klient.

Profesor s rozhorčením hovoril, že sa za týmto slovom skrýva zvrátená filozofia prístupu k chorému človekovi. Uzdravený klient prestane prinášať peniaze, preto ho treba liečiť čo najdlhšie.

Profesorovi Karolovi Virsíkovi udelil 1. januára 2003 prezident republiky Rudolf Schuster Pribinov kríž I. triedy. Skvelý lekár a vynikajúci človek nás opustil 21. decembra 2009.

Príbeh profesora Virsíka uverejňujeme v dobe, keď sa znovu rozrastá tuberkulóza, ktorú on svojho času temer vykorenil.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

apríl/2020

strana 16

Novéknihy Louisa May

Jeremy

Niklas

Malé ženy

Chlapec, čo nasledoval otca do Osvienčimu

1793

Alcott

Natt och Dag

Dronfield

Vyd. IKAR, 2020 Rozmer: 135×210 mm Rozsah: 576 s.

Vyd. TATRAN, 2019 Rozmer: 147x229 mm Rozsah: 324 s.

Malé ženy sú knihou, ktorú by si mala prečítať azda každá mama a každá dcéra. Nadčasový román prináša príbeh mamy Marchovej a jej štyroch dcér, z ktorých je každá úplne iná.

Najsilnejšou postavou, predstavujúcou na tú dobu revolučné feministické zmýšľanie, je Jo Marchová, rebelka, spisovateľka a neúnavná bojovníčka za spravodlivosť. Filmová podoba románu, ktorá prišla nedávno do slovenských kín sa sústredí najmä na príbeh Jo. Práve Jo môže dnešným mladým ženám priniesť úžasný model sebavedomej dievčiny brániacej sa konvenciám, ktoré od nej očakáva spoločnosť. Spoločne s filmom prichádza aj nové knižné spracovanie - 600 strán v novom slovenskom preklade Danky Jacečkovej. Vydanie obsahuje oba diely príbehu, ktoré v minulosti vyšli v slovenčine oddelene pod názvom Malé ženy a Dobré manželky.

Pavol Vitek

Sibírske siroty

Vyd. GEORG, 2019 Rozmer: 166×240 mm Rozsah: 288 s.

Autor čitateľsky veľmi úspešnej knihy o Transsibírskej magistrále sa tentokrát vydal po koľajniciach jej mladšej sestry Bajkalsko-amurskej magistrály (BAM). V drsných zimných podmienkach precestujete najkrajšiu ruskú železnicu. Navštívite pre Stredoeurópana neznáme mestá a pohoria Východnej Sibíri a Ďalekého východu. Cestu ukončíte na brehu Tatárskeho prielivu na dohľad ostrovu Sachalin.

Dmitrij

Merežkovskij

Leonardo da Vinci

Vyd. Slovart, 2019 Rozmer: 125×207 mm Rozsah: 680 s.

Príbeh štyroch sestier prvý raz uzrel svetlo sveta v druhej polovici 19. storočia, ale jeho obľúbenosť prekročila hranice času. Stále ďalším generáciám matiek a dcér ukazuje hodnotu rodiny, priateľstva, odpustenia a života v pravde a láske. Dej sa odohráva v časoch americkej občianskej vojny v rokoch 1861–1865, do ktorej narukoval aj otec rodiny Marchovcov. Jeho manželka a dcéry prežívajú neľahké obdobie sprevádzané chudobou, chorobami a mnohými inými problémami. Bezstarostné dievčatá sa za krátky čas menia na skutočné malé ženy schopné čeliť aj ťažkým výzvam s odvahou a odhodlaním. Romantická Meg, neskrotná Jo, krehká Beth a rozmaznaná Amy sú hrdinkami z mäsa a kostí, ktoré inšpirovali milióny čitateľov.

Životopis velikána talianskej renesancie z pera skvelého ruského autora. Leonardo, maliar, sochár, vynálezca, architekt, filozof, prírodovedec, fyzik, ktorý chcel ovládnuť prírodu, génius, čo o niekoľko generácií predstihol dobu, lákal spisovateľov všetkých čias a národov.

Z bohatého autentického materiálu, skutočných dramatických udalostí a básnických vízií Dmitrij Merežkovskij majstrovskou rukou tká pradivo veľkého románu, ktorý je pre čitateľa zážitkom a zároveň aj zdrojom poučenia. Obraz veľkosti a tragédie života Leonarda da Vinci rámujú autentické historické udalosti.

Existuje mnoho príbehov o holokauste, tento je však iný. Príbeh Gustava a Fritza Kleinmannovcov, otca a syna, sa čiastočne zhoduje s ostatnými, no zároveň sa od nich výrazne odlišuje. Iba málo židov zažilo nacistické koncentračné tábory v celom rozsahu – od prvých masových zatýkaní koncom tridsiatych rokov cez obdobie konečného riešenia až po oslobodenie. Možno nikto okrem týchto dvoch neprešiel celým týmto peklom od začiatku do konca. Od života pod nemeckou okupáciou cez Buchenwald, Osvienčim, väzenskú vzburu až po pochody smrti a ešte ďalej po Mauthausen. Len máloktorí zažili toto všetko a vrátili sa živí domov.

Gustav a Fritz mali sčasti šťastie a určite im nechýbala odvaha. Prežili však predovšetkým vďaka vzájomnej láske a oddanosti. Toto puto prešlo obrovskou skúškou, keď Gustava transportovali do Osvienčimu, čo sa rovnalo takmer rozsudku smrti. Fritz sa zriekol vlastného bezpečia a rozhodol sa ísť s otcom.

Spisovateľ J. Dronfield vdýchol tomuto skutočnému príbehu život a vložil doň celé srdce. Ako rozprávač a zároveň historik nemusel nič meniť ani prikrášľovať. Základným kameňom tejto knihy je totiž denník Gustava Kleinmanna, ktorý si tajne písal v koncentračných táboroch od októbra 1939 do júla 1945, doplnený o spomienky a rozhovory s jeho synom a ďalšími členmi rodiny. Autor sa opiera aj o rozsiahly dokumentárny výskum, vrátane svedectiev tých, čo prežili, o záznamy z táborov a oficiálne dokumenty, ktoré dosvedčujú vierohodnosť príbehu, hoci sa občas zdá priam podivuhodný a neuveriteľný.

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov

Vyd. TATRAN, 2019 Rozmer: 149x229 mm Rozsah: 360 s.

Bestseller číslo 1 vo Švédsku.

Píše sa rok 1793 a Štokholm sa pretĺka stredovekom plným násilia. V mestskom kanáli pláva znetvorená mŕtvola. Zmysel pre spravodlivosť ženie dvoch vyšetrovateľov, aby objasnili túto ohyzdnú vraždu. Právnik Cecil Wings, geniálnejší ako Sherlok Holmes, má v štokholmskej polícii na starosti „obzvlášť závažné zločiny“. Druhým vyšetrovateľom je Michael Cardell, veterán s drevenou rukou. Obaja rýchlo pochopia, že obeť mučili s chirurgickou presnosťou, ale to je len jedna z ohavností, ktoré odhalia...

Bolestivá naliehavosť románu si zaslúži rôzne prívlastky: napínavý, plný atmosféry, temný, krutý, brutálny, spoločensko-kritický atď. Vynikajúco zobrazené postavy nás navyše prevedú ťaživou atmosférou mesta a vtiahnu do svojich osobných problémov. Prežiť v Štokholme v roku 1793 je skutočne náročné. Na vine nie sú len otrasné stredoveké pomery, ale aj to, že mesto pod neschopným vládcom bankrotuje a upadá. Detektívka 1793 bola vo Švédsku knihou roka 2018. Autora Natta och Daga zasa pokladajú za novú hviezdu švédskej kriminálky. Jeho nezvyčajný objaviteľský debut spôsobil prevrat v historickej detektívke. Podrobným štúdiom historických prameňov dosiahol neuveriteľne živý a plastický obraz feudálnej spoločnosti, pričom samotné pramene sú preňho najdobrodružnejším zážitkom. Intenzitou čitateľského zážitku prirovnávajú Daga k Charlesovi Dickensovi alebo Umbertovi Ecovi.

Svoje postrehy a informácie nám posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

Číslo: 4/2020 (apríl) Ročník III. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o.

Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, Mgr. Jozef Dermek, JUDr. Jana Smolková, Ivana Sevinská Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Marketing a inzercia E-mail: marketing@lekarskenoviny.sk inzercia@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekárskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu.

Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.

Jozef Páleník (1954) pôvodom poľnohospodár, dnes autor krížoviek, aforista a literát.

Alov, Asotra, edil, Ekk

zakresľujú zemský povrch

bájny letec

Elena (dom.)

ruské sídlo i jazero

pera (bás.)

vábila

palma arekovitá

Hodúl, Kiel, Liro

osobné zámeno

existuješ

kresala

vlk z Knihy džunglí

1000 kg

namáčací prášok

predložka (3. pád)

zvyšok

cielila

turovitý kopytník

zatýkací rozkaz

Muzeum české hudby

okrem iného

ostrov v Tichom oceáne

ženské meno (22. 12.)

talianska rieka

syn Noemov

mládza

africký mäsožravec

zaoberal sa niečím v mysli

indiánske fajky

svoja, po česky

kúra, po nem.

zauzlil som

nie táto

2

1 číselná hra opak pravej

dohoda, zmluva desí staroslov. bohyňa jari

ruská rieka český hovorový súhlas

suchá tráva dokonči vitie

popevok

autor Nany

prítok Váhu

tenká dýka

cirkulácia dlhá kopija

venovala

ohrada

osvit horizontu

Miroslava (dom.)

nočný vták

konštitúcia Sata, Ura, ylem

pamuk, Oran, rao

dokončila tavenie

poskytne údaje protirečil som

utri varechou krúžime v jedle

alžírsky prístav

zomiera

Dorota (dom.)

operence násilné vniknutie kód Zimbabwe

povieval

opoj alkoholom

zašíval

lakťová kosť výsledky vnímania

obydlie farára vystrela ruku

krém na topánky nočné hýrenie

pokoj zbraní potulky (zastar.)

meno lit.

Hončara

japonská literátka druh hrozna

popíjalo vzdialenosť sadeníc

americký herec mestský sad

podopri študijný pobyt sútok

bolestný vzdych

slečna (skr.)

prúžok rozvrh činnosti

meno her.

Fondovej nápoj (kniž.)

ponad

EČV okr.

Košice mládež (bás.)

bavlnená niť mužské meno

osobné zámeno povrch piva

indický feudál čínska droga

Votre Grandeur rozrývajme

prvá žena ruský režisér

hliník (zn.)

ARO (hovor.)

4

3

telquel

diabol (hovor.) plakal (bás.) sekaním okliesni

predložka (6. pád) Ivan (dom.)

Moravania

škandin. praobor ilúzia, po česky

taktiež

plemeno

pretože

bulharská mena

2 049 (rím.) patriaca Relovi

praplazma

náčinie diskára ženské meno

nevlastnil vták (zool.)

Patrícia (dom.)

čierne drevo arithmet. logic unit poolepuj

alelomorfa

lovkyňa perál skovala kus (skr.)

vlani, po česky lososovitá ryba

nemecké mesto pozdrav šabľou

kopa slamy batohy

meno kar.

Lesyka tu máš

zložnokv. rastlina okresný výbor

ruský režisér jadrová mína

staršia značka žiletiek dôveruj

kamsi (bás.) získavaná lovom

okrem (nár.) časť nábytku

vníma zrakom náš býv. futbalista

severské m. meno indické sídlo

astát (zn.) ofúkol

aspiky predpoveď výsledku

starorím. úradník pleť

poľovačka severské zviera

tlač, po česky tlak krvi (skr.)

5 môže

vrch nad Belehradom

látka určená na ďalšie použitie

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, szhk@szhk.sk

Správne znenie tajničky z LN3/2020: “Špecializujem sa na liečenie svokier.

Keď to vyjde, platí dcéra a keď nie, tak platí zať.”

akváriová ryba Autor: J. Páleník

Výhercovia získavajú knižné novinky od slovenských vydavateľstiev: MUDr. Mariana Babejová, Levoča; MUDr. Kamil Lorinc, Spišské Podhradie; MUDr. Judita Hargašová, Košice; MUDr. Denisa Priščáková, Nové Zámky.

Znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk