LEKÁRSKE NOVINY 3/2022

Page 1

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

V

šetci si uvedomujeme, že sa náš svet nezvratne mení. Veci, ktoré boli pred pandémiou nepredstaviteľné, sa stali bežnou súčasťou nášho života. Stovky a tisíce mŕtvych a chronicky chorých, poznačených covidom. Zatvorené a krachujúce firmy, živnostníci, rodiny, slobodní rodičia, seniori bez pomoci a bez elementárneho záujmu štátu o ich žitie a prežitie. Ani prostredie zdravotníctva nie je ušetrené všetkých skúšok nervov, trpezlivosti a schopnosti pracovať v časoch, keď všetko funguje iba na dlh, zo zotrvačnosti. K otázkam zdravotnej bezpečnosti sme v krátkom slede pridali aj otázky bezpečnosti s hľadiska obrany a energetiky. Vzniknutý mix vytvára tlak, ktorý nebude jednoduché vydržať, spracovať a poučiť sa na ňom. Najväčšími hrozbami pre spoločnosť sú hlúposť, nekompetentnosť a fanatizmus. Ak chceme obstáť, ako funkčná a perspektívna spoločnosť, delenie na dobrých a zlých je cesta do závozu. Budeme potrebovať veľkú porciu ľudskej empatie, odvahy a ochoty sa dohodnúť, ale predovšetkým realizmus. Hlavným záujmom všetkých obyvateľov Slovenska je zachovanie vitálnych funkcií štátu a obrana slabších aktérov verejného života. Tí nepotrebujú silné reči na medzinárodnom poli. Potrebujú silné činy a realistické plány doma. Zdravotníctvo potrebuje viac peňazí, nové lepšie nemocnice a dobre vybavené ambulancie, lepšie príjmové podmienky pre lekárov, sestry a iné medicínske, či technické profesie. Zdravotníctvo potrebuje riešenia tempom, aké táto vláda dokáže dosahovať len v oblastiach zbrojenia a podpory vojnových aktivít. Podpora iných podstatných vecí je vždy na dlhé lakte. Neochota dávať viac najslabším a najzraniteľnejším je do očí bijúca. Chápem však, že geopolitický súboj titanov je lákavejší. Najmä, ak ambície marketingových bojovníkov smerujú do zahraničia a doma po sebe nechajú iba výkričníky a otázniky z neuveriteľne premrhaných príležitostí. A peňazí.

[ [ Svetový den boja proti tuberkulóze 2022 a aktuálna situácia v tuberkulóze na Slovensku

strana 4

ročník V.

Onkogynekológ u nás a v Anglicku

PARTNERI NOVÍN

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

[ [ .Poucili sme sa z pandémie?

Foto: autor

SLOVO NA ÚVOD

marec 2022

strana 9

[ [ .Ministerstvo zdravotníctva SR vydalo rozhodnutie, ktorým osobitne vymedzilo podmienky delegovaného predpisovania strana 6

[ [ TELEMON zlepšuje MUDr. Branislav Potančok "Som lekárske dieťa, otec bol internista, nasiakol som nemocnicou ešte ako malý. Ak ma naši nemali kam dať, tak som s ním chodil robiť večernú vizitu do nemocnice. Otec slúžieval v nemocnici na Bezručovej, ktorá dnes už neexistuje."

zdravotnú starostlivost’ pre pacientov na Slovensku

strana 14

Pokračovanie str. 3

Každú sekundu sa na svete infikuje jeden človek 24. marec Svetový deň tuberkulózy pripomína stále závažnosť ochorenia

Tuberkulóza (TBC) je celkové infekčné ochorenie vyvolané pre človeka obligátne patogénnymi mykobaktériami skupiny Mycobacterium tuberculosis complex. V našich podmienkach sa v súčasnosti reálne vyskytuje len ochorenie vyvolané samotným M. tuberculosis (BK – Kochov bacil). Tuberkulóza je celosvetovo druhou hlavnou príčinou úmrtí na infekčný agens po COVID-19, stále zostáva hlavnou príčinou smrti ľudí s infekciou HIV a hlavnou príčinou smrti v dôsledku infekcií rezistentných na antimikrobiálne látky. Zopár čísel Hoci sa za posledných sto rokov celkový výskyt tuberkulózy v Európe dramaticky znížil, toto ochorenie predstavuje stále výraznú hrozbu pre verejné zdravie v európskom regióne WHO. V rámci regiónu, ale jestvujú veľké rozdiely, od miery notifikácie 3,4/100 000 na Islande

po 83,5/100 000 v Rumunsku. V roku 2017 bolo 55 337 prípadov tuberkulózy v 30 krajinách EÚ/ EEA. „Situáciu u nás sme doteraz vyhodnocovali ako veľmi priaznivú, plne pod kontrolou. Ale momentálne čelíme nepriaznivým okolnostiam v súvislosti s vojnovým konfliktom a migráciou. Na Ukrajine

bolo v roku 2019 nahlásených 29 tisíc prípadov, čiže miera notifikácie je 65/100 000, ale odhadované počtu sú 77/100 000 obyvateľov. Mali sme troch pacientov s multirezistentnými formami TBC, na ktoré bežné lieky nie sú účinné, na Ukrajine bolo takýchto prípadov hlásených 4 490. Kým u nás sme mali HIV pozitívnych spomedzi

pacientov s tuberkulózou dvoch, Ukrajina ich má 5 800. Preto musíme v súčasnosti myslieť na toto ochorenie obzvlášť v situácii, kedy ľudia menia miesta pobytu, nemajú potrebné lieky, prerušujú liečbu. Ak sa nám podarí týchto rizikových pacientov podchytiť, mohli by sme eliminovať zhoršovanie epidemiologickej situácie. Pri chronických Pokračovanie str. 2


marec/2022

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Každú sekundu sa na svete infikuje jeden človek

infekčných ochoreniach pretrváva stále možnosť ich ďalšieho šírenia,“ uviedol docent MUDr. Ivan Solovič, CSc., primár I. oddelenia pneumoftizeológie Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy, ktorý pôsobí aj ako prezident Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti SLS i ako konzultant WHO pre TBC a vedúci kolaboratívneho centra WHO. Novými rizikovými skupinami so závažným odrazom v epidemiologických ukazovateľoch v celosvetovom meradle sa stali osoby s HIV infekciou a AIDS, migranti, osoby infikované multirezistentnými kmeňmi tuberkulózy. Napriek spoločnému úsiliu tuberkulóza vrátane jej rezistentných foriem spôsobuje viac úmrtí ako ktorékoľvek infekčné ochorenie na celom svete a zostáva vážnou hrozbou pre globálnu zdravotnú bezpečnosť. Zdroje nákazy a prenos Hlavným postihnutým orgánom sú pľúca, ale TBC môže postihnúť akýkoľvek orgán. Pľúcna forma postihuje pľúcny parenchým, mimopľúcna môže postihnúť hociktorý orgán ľudského tela, napríklad pleuru, lymfatické uzliny, brušné orgány a peritoneum, močovopohlavný orgán, CNS a meningy, zmyslové orgány, kosti a kĺby, kožu. Najčastejším zdrojom nákazy pre človeka je človek, ktorý má takú formu TBC, pri ktorej vylučuje do prostredia živé baktérie. Sú to prevažne chorí s pľúcnou tuberkulózou a baktérie sa nachádzajú v pľúcnom sekréte – v spúte. Zriedkavejším zdrojom nákazy mykobaktériami sú choré zvieratá alebo vtáky, veľmi vzácne sú iné zdroje nákazy. K prenosu nákazy dochádza inhalačnou cestou a to tzv. suchou alebo vlhkou cestou – inhaláciou infikovaného prachu alebo inhalovaním infikovaných kvapôčiek pľúcneho alebo nosového sekrétu, inokulačnou cestou – k infekcii priamym kontaktom s infekčným materiálom pri porušení celistvosti kože, alebo aj alimentárnou cestou - prenos nákazy pri rozšírenej TBC hovädzieho dobytka. Príznaky ochorenia Tuberkulózu nazývame špecifickým ochorením pre vznik cha-

nicky manifestná primárna TBC), mikroorganizmy vplyvom rôznych faktorov zostanú v latentnom štádiu alebo aktiváciou mikroorganizmov, nachádzajúcich sa v latentnom štádiu, dôjde ku klinickej manifestácii a vznikajú postprimárne orgánové formy TBC. Najčastejšie sa stretávame s tuberkulózou dýchacieho systému (respiračná TBC), zahŕňajúcej postihnutie dýchacích ciest, pľúcneho parenchýmu, vnútrohrudníkových lymfatických uzlín a pleury. Začiatok ochorenia je väčšinou pomalý, zhoršovanie symptómov a klinického stavu pacienta je pozvoľné a môže trvať týždne. Približne tretina pacientov môže byť v čase vyšetrenia asymptomatická a pľúcna TBC je zistená náhodne pri RTG vyšetrení pľúc z iných príčin. K celkovým príznakom patrí slabosť, únava, nechutenstvo a chudnutie alebo aj zvýšená telesná teplota. Najčastejšími orgánovými príznakmi pľúcnej TBC sú kašeľ, expektorácia, hemoptýza až hemoptoe, bolesť na hrudníku pleurálneho charakteru a pri rozsiahlych formách aj dýchavica. Postup určenia diagnózy Diagnostický postup pri tuberkulóze sa opiera o dôkladnú anamnézu, zhodnotenie epidemiologickej situácie, klinické vyšetrenie, o zobrazovacie metódy (zadopredná RTG snímka, prípadne CT vyšetrenie), mikrobiologické vyšetrenia, o endoskopické vyšetrenie (bronchoskopia), histologické vyšetrenie, tuberkulínovú senzitivitu a o detekciu latentnej TBC infekcie. Jednotlivé diagnostické postupy na seba nadväzujú podľa základných výsledkov. Pacient, ktorý prišiel do príležitostného alebo opakovaného styku s infekčným zdrojom nákazy, alebo pacient, ktorého klinický obraz je podozrivý zo špecifických pľúcnych zmien, si vyžaduje komplexné odborné vyšetrenie. Možnosti liečby Cieľom liečby je vyliečenie chorého, prevencia neskorých následkov a úmrtia, prevencia relapsov choroby a zamedzenie prenosu TBC na osoby, ktoré boli alebo sú v kontakte s chorým. Liečbu indikuje, podáva a kontroluje lekár odboru pneumológia a ftizeológia, ktorý je zodpovedný

ré ostávajú inaktívne dlhú dobu a majú intermitentné periódy metabolizmu. Pyrazinamid (PZA, Z) je účinný v kyslom prostredí, predovšetkým proti BK v makrofágoch. Streptomycín (STM, S) pôsobí najmä proti tuberkulóznym mykobaktériám v extracelurálnom prostredí. Etambutol (EMB, E) je zasa účinný hlavne v kombinácii s predchádzajúcimi liekmi pri prevencii vzniku liekovej rezistencie ako bakteriostatické antituberkulotikum. Antituberkulózna liečba musí byť kombinovaná, aby sa zamedzilo vzniku rezistencie mykobaktérií na antituberkulotiká. Účinnosť režimov, v ktorých sa použije ako základ INH, RIF a PZA, je daná rýchlou sterilizáciou spúta a nízkym percentom relapsov ochorenia. BCG vakcinácia Na Slovensku sa ako plošné očkovanie začala BCG vakcinácia v roku 1953. Očkovali sa novorodenci, najskôr štvrtý deň po narodení a najneskôr do konca 6. týždňa veku. Preočkovanie tuberkulín negatívnych detí sa realizovalo v rôznych vekových obdobiach, pričom postupne sa redukovalo na revakcináciu v jedenástom roku veku. Je preukázané, že BCG vakcína je najúčinnejšia len u najmenších detí. Nechráni pred tuberkulóznym ochorením ako takým, ale pred závažnými hematogénne diseminovanými formami ochorenia. Revakcinácia sa ukázala štúdiami ako neopodstatnená a bola v roku 2010 zrušená a pre dobrú epidemiologickú situáciu pri súčasnom výskyte komplikácií po BCG primovakcinácii bolo následne od 1. januára 2012 ukončené plošné očkovanie novorodencov. Neznamená to úplný zánik BCG vakcinácie na Slovensku, očkovanie proti tuberkulóze je stále dostupné. Tak ako v minulosti sa aj v súčasnosti naďalej očkujú deti v kontakte s TBC ochorením, pokiaľ majú negatívne výsledky MTX skúšky, eventuálne aj IGRA testu a negatívny nález na RTG snímke pľúc a tiež novorodenci prepúšťaní do rodiny so známym výskytom tuberkulózy. NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy bol posta-

Novými rizikovými skupinami so závažným odrazom v epidemiologických ukazovateľoch v celosvetovom meradle sa stali osoby s HIV infekciou a AIDS, migranti, osoby infikované multirezistentnými kmeňmi tuberkulózy.

rakteristických morfologických zmien v tkanivách, ktoré sa vytvoria po vniknutí mykobaktérií; sú charakteristické iba pre toto ochorenie a nazývajú sa špecifickými zápalovými zmenami. Ak sa dostane M. tuberculosis do pľúc, môže vzniknúť viacero situácií – infekcia neprejde do klinicky manifestného ochorenia (v organizme sa nevytvorí žiadne ložisko, tuberkulínový test u tuberkulín negatívneho jedinca ostane negatívny), dôjde k pomnoženiu mikroorganizmov (vznikne špecifické zápalové ložisko, kli-

za jej správne nastavenie, podanie adekvátnych dávok aj monitoring nežiaducich účinkov liečby. V súčasnosti sa používajú krátkodobé režimy liečby, vyžadujúce použitie baktericídnych antituberkulotík. Izoniazid (INH, H) a rifampicín (RIF, R) sú najsilnejšími baktericídnymi liekmi, účinkujúcimi proti všetkým populáciám BK. Izoniazid je najúčinnejším liekom, ktorý je schopný v 90% zničiť mykobaktérie už v priebehu siedmich dní. Rifampicín pôsobí hlavne na rýchlo sa množiace bacily a je schopný zničiť tzv. perzistory, kto-

vený v krásnom prostredí južného úbočia Vysokých Tatier v nadmorskej výške 1 100 metrov. Veľkorysé projekty na objednávku generálneho investora (Ústrednej sociálnej poisťovne) využili bohaté poznatky a skúsenosti z výstavby podobných zariadení v Európe a koncepcia zariadenia s moderným chápaním zodpovedala ďalekej budúcnosti. V prvej fáze výstavby v rokoch 1934–1935 sa vybudoval prístup do areálu ústavu, inžinierske siete, prívody vody a jej úpravňa, kanalizácia, elektrické pripojenie. V druhej

fáze sa vybudovali liečebné, prevádzkové a ubytovacie objekty vrátane bytov pre pracovníkov. Od začiatku sa tu liečila pľúcna a mimopľúcna tuberkulóza. V roku 1948 sa tu vykonala prvá resekcia pľúc na Slovensku – takáto liečba kulminovala v roku 1958, kedy tu bolo vykonaných 268 operácií. Od roku 1971 začali pribúdať bronchoplastické výkony a spektrum diagnostických postupov sa rozšíril o mediastinoskopiu a parasternálnu mediastinotómiu. V roku 1988 bolo v ústave na základe rozhodnutia vtedajšieho ministerstva zdravotníctva zriadené Centrum pre hrudníkovú chirurgiu, súčasný štatút NÚTPCHaHCH dostalo zariadenie v roku 2007. Ústav v súčasnosti vykonáva na vysokej úrovni diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku, konzervatívnu a chirurgickú liečbu tuberkulózy a respiračných chorôb, vrátane nádorov pľúc, ochorení v oblasti gynekológie, urológie a mimopľúcnej formy tuberkulózy, ambulantnú liečbu v odbore chirurgia, gynekológia, bronchológia, urológia a funkčné vyšetrenie pľúc. Zariadenie disponuje vyspelým personálom a modernou prístrojovou technikou, aplikujú sa tu tiež najnovšie poznatky a postupy pri liečbe spomínaných ochorení. „V našom ústave s celoslovenskou pôsobnosťou ročne hospitalizujeme viac ako 6 000 pacientov, pričom najčastejšími diagnózami, až okolo 70% prípadov, sú rakovinové nádory pľúc, resp. podozrenie na toto ochorenie. S tuberkulózou liečime tak do dvesto pacientov ročne. Pacienti sú na liečbu zasielaní špecialistami alebo prekladaní z rôznych oddelení ústavných zariadení, keď sa u nich zistí nález, ktorý je potrebné diagnosticky doriešiť a začať terapiu. Liečia sa tu pacienti s chronickými netuberkulóznymi pľúcnymi infekciami – rôzne zápaly pľúc, hnisavé výpotky - ďalej je to celé spektrum ostatných závažných pľúcnych ochorení vrátane chronickej obštrukčnej choroby pľúc, astmy, sarkoidózy. Treba zdôrazniť, že sú to všetko komplikované či závažné stavy, ktoré od nás často odchádzajú s dlhodobou domácou oxygenoterapiou,“ vysvetľuje docent Solovič. Národný register pacientov s tuberkulózou Bol zriadený v roku 1988 a predmetom zberu dát sú epidemiologické a klinické údaje o pacientoch s tuberkulózou; spracováva informácie o chorobnosti a úmrtnosti na TBC, o trendoch výskytu týchto ochorení v populačných skupinách, o zdravotnom stave chorých a o druhu a úrovni poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Údaje z NR TBC slúžia pre potreby tak domácich špecialistov najmä z odborov pneumológia a ftizeológia, epidemiológia či sociálne lekárstvo, ako aj pre potreby regionálnych úradov verejného zdravotníctva a iných špecialistov. Ročné výstupy o aktuálnych trendoch vo výskyte týchto ochorení na Slovensku slúžia aj pre medzinárodné porovnanie a ako podklad pre domáce i zahraničné odborné prednášky a publikácie. Tuberkulóza a COVID-19 Tuberkulóza je infekčná cho-

roba spôsobená baktériami, COVID-19 je infekčné ochorenie, vyvolané koronavírusom SARS-CoV-2. Obe postihujú predovšetkým pľúca, hoci tuberkulózu spôsobujú baktérie a COVID-19 vírusy. Zbližovanie epidémie tuberkulózy s pandemickou krízou koronavírusu je príčinou významných zlyhaní v poskytovaní služieb a starostlivosti o ľudí s tuberkulózou, ako aj finančných obmedzení. Výsledkom je, že menej ľudí má prístup k diagnostike a liečbe a viac ľudí ochorelo a zomrelo na TBC. Prvýkrát za 15 rokov pozorujeme nárast úmrtí na tuberkulózu. Preventívna liečba TBC, liečba tuberkulózy citlivej alebo rezistentnej na lieky by mali pokračovať bez prerušenia, pretože je dôležité chrániť zdravie pacienta. Liečba musí pokračovať aj počas pandémie, aj keď sa pacienti infikujú COVID-19, aby sa zvýšili šance na vyliečenie a znížilo ďalšie šírenie infekcie tuberkulózy a rozvoj rezistencie na lieky. Riziko úmrtia u pacientov s tuberkulózou v prípade vynechania liečby sa blíži k 50%, preto je nevyhnutné, aby aj počas pandémie nedošlo k narušeniu poskytovania zdravotnej starostlivosti o pacientov s TBC. Klinická a imunopatologická interakcia medzi týmito dvomi ochoreniami ešte nie je úplne pochopená, vplyv COVID-19 na dlhodobé pľúcne následky u pacientov s TBC tiež nie sú dostatočne preskúmané. Ale kombinácia COVID-19 a tuberkulóza prispieva ku klinickej zložitosti v manažmente pacientov (napríklad potreba doplnkového kyslíka, invazívna alebo neinvazívna ventilácia a špecializovaný personál), čo výrazne ovplyvňuje zdravotnícke služby. Čo brzdí pokroky eliminácie tejto nebezpečnej choroby? Dňa 24. marca si každoročne pripomíname Svetový deň boja proti tuberkulóze (World Tuberculosis Day), vyhlásený v roku 1982 Svetovou zdravotníckou organizáciou. Cieľom je informovať širokú odbornú aj laickú verejnosť o súčasnej situácii a trendoch tuberkulózy a motivovať ju k razantnejšiemu boku proti tejto chorobe na celom svete. V rokoch 2010 až 2014 sa Európskemu regiónu WHO podarilo dosiahnuť jeden z Miléniových rozvojových cieľov – zvrátiť incidenciu tuberkulózy do roku 2015. Avšak vysoká miera multirezistentnej TBC a šírenie tuberkulózy u zraniteľných skupín obyvateľstva, ako sú bezdomovci, ľudia závislí od drog a alkoholu či migranti z krajín s vysokým počtom prípadov TBC naďalej sťažujú elimináciu tohto ochorenia. To je aj dôvod, prečo WHO podporuje krajiny v snahe pomôcť chudobným a marginalizovaným skupinám. Boj proti tuberkulóze si dnes vyžaduje bojovať proti HIV, antimikrobiálnej rezistencii, chudobe a podvýžive a COVID-19. Tuberkulóza nebude v čase zvyšujúcej sa migrácie trvalo odstránená v akejkoľvek krajine, pokiaľ nebude eliminovaná v celosvetovom meradle. Jana Pancisynová


marec/2022 Onkogynekológ u nás a v Anglicku

Čo vás priviedlo k rozhodnutiu stať sa lekárom? Mali ste nejaké vzory? Som lekárske dieťa, otec bol internista, nasiakol som nemocnicou ešte ako malý. Ak ma naši nemali kam dať, tak som s ním chodil robiť večernú vizitu do nemocnice, alebo som si tam len tak ťukal na písacom stroji. Otec slúžieval v nemocnici na Bezručovej, ktorá dnes už neexistuje. S deťmi boli vždy problémy. Samotné vzory som akosi ani nemal, ak by som mal byť úprimný, skôr by som povedal, kto mal na mňa v medicíne väčší vplyv, kto ma ohromil. Na začiatku sa mi páčil môj prvý primár na gyn.-pôr. oddelení vo Zvolene, volal sa Ján Pavličko. Bol to navonok tvrdý Tatranec, ktorý sa prebíjal týmto neľahkým odborom sám, ako bývalý patológ mal rozsiahle vedomosti a, hlavne, naučil ma systému, ako si budovať v mysli „zásuvky“ a tam si postupne ukladať niečo nové. On ma vlastne priviedol k onkológii, naučil ma základom cytológie, kolposkopie a onkologickej operatívy. Skoro celý môj medicínsky život som z neho čerpal. Druhým človekom, ktorý na mňa mal veľký vplyv a ktorého som neskonale obdivoval, bol profesor Dargent z Lyonu, vo Francúzsku. Ako zrelý lekár som bol na študijnom pobyte vo Francúzsku, dva mesiace som strávil v Remeši a na štrnásť dní ma pozval do Lyonu profesor Dargent. Na to nikdy nezabudnem, vtedy som bol mierne vyhasnutý doktor, mal som pocit, že veľa robím a nehýbem sa z miesta. On mi ukázal krásu nášho odboru nanovo, on pochyboval o všetkom, čo robil, aby to mohol robiť lepšie — jedna operácia aj nesie jeho meno: ide o radikálnu trachelektómiu. Keď som ho sledoval, ako operuje, s akým úžasným citom pre tkanivo, akú má v tom istotu, pociťoval som až hrôzu z toho, čo všetko ešte neviem. Ten človek sa zaujímal o všetko, okrem medicíny sme preberali politiku — akurát sme ako Slovensko len vznikali, poznal Dubčeka, mal šarm, neustále pofajčieval z krátkych cigár, aj na operačke, on ma vlastne nakopol do ďalšieho boja v medicíne, ktorý som už skoro vzdal. Stážovali ste v Kanade. Čo vás tam zaujalo? Do Kanady som sa dostal na pozvanie človeka, ktorý ma vôbec nepoznal. Operoval som jeho švagrinú a na jej narodeninách sme to trochu asi prehnali, tak v rámci dobrej nálady ma pozval k nim. Bývali na predmestí Toronta. Vybavil mi stáž v Princess Margaret Hospital, čo je zatiaľ najmodernejšia nemocnica, akú som kedy videl. Úplné a kompletné centrum onkológie v Kanade, s operačkami, s rádioterapiou a chemoterapiou, bol som ohromený previazaním obvodného systému práce s tým nemocničným; žiadna kompetícia, ale spolupráca v prospech chorého, dôraz na prevenciu, všetky údaje na počítačoch, zosieťované a bezchybne fungujúce. Pre mňa to bol sen, pre nich samozrejmosť. V Anglicku ste pracovali ako operujúci konzultant, čo je tam na úrovni primára. Mohli by ste porovnať organizáciu práce,

vzťahy s poisťovňou a úroveň vášho odboru v Anglicku a u nás doma? V roku 2005 som sa prihlásil na konkurz na miesto konzultanta pre gynekologickú onkológiu. Konkurz som vyhral, ani neviem prečo, bolo to len na šesť mesiacov, pýtali sa ma na všeličo u nás, ako operujeme, čo som robil ja. Bol som vtedy päťdesiattriročný, takže žiadne ucho, asi som budil rešpekt, ale aj pochybnosti, prečo tento človek odchádza z postu na špičkovom onkologickom pracovisku v hlavnom meste. Možno preto, že som nevedel vtedy dobre po anglicky, veľa som toho nenahovoril a skromným vystupovaním som ich presvedčil, že však sa uvidí. Zobrali ma a najprv ma pozorovali, čo som zač. Postupne sa ľady roztopili a môj kolega si vydýchol, lebo bol na všetko, čo sa týkalo gynekologickej onkológie v regióne 650 000 ľudí, sám skoro tri roky. V Británii vládne disciplína, dlho sa diskutuje o všetkom možnom, ale keď sa niečo prijme, tak sa to vykonáva a presadzuje. Na onkologickú pacientku si nesmel siahnuť žiadny z mojich všeobecných gyn.-pôr. spolupracovníkov, bol to výsledok zápasu, ktorý sa odohrával všade vo svete, lebo onkológia bola pre niektorých pole neorané, kde si mohli robiť, čo chceli — veď aj tak pacient zomrie, tak sa ani nič nestalo. Zistili, že úmerne so vzdialenosťou od Londýna klesá úroveň onkologickej operatívy, a tak zaviedli prísny režim certifikácie. Trvalo im to dosť dlho, museli pozvať aj zahraničných odborníkov, nemali dosť vlastných, ale cieľ mali taký, že aj v tom najzastrčenejšom kúte Anglicka bude onkologický pacient riešený atestovaným onkoexpertom. Zistil som, že pacienti si vynucujú v Británii kompetentného doktora, nemajú predsudky, že pochádza odniekiaľ z Tramtárie, dôverujú svojim politikom a zvlášť tým, čo riadia zdravotníctvo, že to myslia s nimi dobre. A to je ten kľúč, zdravotníctvo je orientované v Británii na človeka, toho obyčajného, nie na toho bohatého, ten si poradí aj sám, ale bežný občan na zdravotníctvo nemá prostriedky. Ako tam fungujú poisťovne? Nie tak ako u nás. Tam stačí, ak je človek rezident a má zabezpečenú bezplatnú zdravotnú starostlivosť kompletne. Zdroje na zdravotníctvo idú priamo z daní. Pacienti po šesťdesiatke a s malígnymi diagnózami za lieky neplatia. Je to systém, ktorý poznajú naši starší lekári z čias socializmu, systém, ktorý sme my, obrazne povedané, postupne kladivami rozbili na márne kusy. Mnohí, keď kritizujú úroveň britského zdravotníctva, argumentujú tým, že naše ženy, ktoré tam pracujú, idú radšej na prevenciu na Slovensko, ako by išli tam k všeobecnému lekárovi. Zaujímavé, že kým sú ženy u nás doma, tak na prevenciu nechodia. Až všeobecný tlak na pacientku v Británii prinúti aj naše ženy, aby sa zúčastnili prevencie. A potom, výsledky skríningu rakoviny krčka maternice vo Veľkej Británii sú neporovnateľné s našimi výsledkami, čo jasne svedčí o zlyhaní nášho systému prevencie.

MUDr. Branislav Potančok (*1952, Martin) Maturoval na Strednej všeobecnovzdelávacej škole v Bratislave na Novohradskej ulici. V tom istom roku ho prijali na LF UK v Martin, ale promoval v roku 1976 na LF UK v Bratislave. Prvú atestáciu z Gynekológie a pôrodníctva urobil u prof. Ernesta Dlhoša (1980), druhú z gyn-pôr. u doc. Jána Štencla (1987). Užšiu špecializáciu z klinickej onkológie absolvoval v Národnom onkologickom ústave u doc. Štefana Korca (1996) a z onkológie v gynekológii na Slovenskej zdravotníckej univerzite Bratislava u doc. Igora Rusnáka (2009). V rokoch 1976–1979 pôsobil ako sekundárny lekár v OÚNZ vo Zvolene, pokračoval ako ordinár v KÚNZ Banská Bystrica (1980–1991), odkiaľ prešiel na NOÚ ako onkogynekologický špecialista (1991–2005). V rokoch 2005–2014 pracoval ako konzultant v Anglicku na Women Health-Oncology Centre, Margate, Kent vo Veľ kej Británii. Špecializoval sa na skríning a prevenciu ženskej rakoviny. Je autorom článkov: Skríning rakoviny tela maternice (1987) a Vplyv primárneho HPV vyšetrenia na rozpočet skríningu rakoviny krčka na Slovensku (2018). Foto: autor

Pokračovanie zo str. 1

strana 3

V Komárne so sestričkou Ivetkou Horváthovou.

Aká je úroveň gynekologickej onkológie vo Veľkej Británii v porovnaní s nami? Žiaľ, musím povedať, že úroveň je vyššia v Británii. Je to dané tým, že mnoho pracovísk zaradených do tejto disciplíny sú špičkové svetové centrá. Pracujú v nich odborníci, ktorým lichotí, že v nich môžu pracovať; nie je ich málo a stále pribúdajú ďalší, pre ich reputáciu a prestíž. Úroveň onkogynekológie sa na Slovensku podstatne zlepšila za posledných dvadsať rokov, čo sa týka rádioterapie, myslím si, že sme dokonca lepší ako v Británii. Podmienky na výskum rakoviny sú v Británii lepšie a, hlavne, majú bázu, ktorej môže minister čokoľvek nariadiť, lebo je štátna. U nás je to úplne inak: 80% zdravotníctva je súkromné a tomu sa nedá nariadiť nič. Teraz pôsobíte v nemocnici v Komárne. Čo vás tam priviedlo a ako sa Vám tam pracuje? Po návrate z Británie som bol už na dôchodku. Necítil som sa však na to, aby som nemohol ešte robiť, hoci aj na tretinový úväzok. Môj kolega na pracovisku, kde som odpracoval pätnásť rokov, mi povedal, že síce mu chýbajú ľudia, ale že ja som pre neho už starý. Fajn. Potom sa objavila ponuka pomôcť v Komárne s tvorbou onkologického centra, špeciálne onkogynekologického oddelenia, a to sa mi zdalo ako výzva, prijal som to. Úplne od podlahy som vybudoval onkogynekologickú ambulanciu, spustili

sme s kolegami na obvode skríning rakoviny krčka podľa anglického vzoru a, myslím, že tejto časti mojej úlohy som sa zhostil pomerne dobre. Čo sa týka operatívy, to je komplikovanejšie, nemocnica sa buduje za pochodu, má obrovské investičné náklady, ale najväčším problémom sú ľudia - nevieme nájsť záujemcov o prácu na gyn.-pôr. oddelení. Do myslenia ľudí tiež neviem presadiť, že diagnostika nádoru musí byť vecou dní, lebo pacient sa trápi, kým liečbu môžeme o týždeň-dva aj odložiť; nemám poruke MR, čo je v súčasnosti alfa a omega špeciálnej jemnej diagnostiky nádorov ovária, na peroperačnú biopsiu musím myslieť dva týždne dopredu, niekedy aj viac, problémom je pooperačná starostlivosť. Žiaľ, o tej onkologickej nemajú sestry veľa vedomostí, nemali ich kde nabrať, nemáme na oddelení JIS. Ale to sa dá riešiť, pochopiteľne, bude to dlhý proces, ale dúfam, že úspešný. Možno, že by veci prospelo aj to, keby som mohol stráviť na oddelení viac času, ale robiť viac ako dva dni už nevládzem. Aké sú trendy pri výskyte ženských onkologických chorôb u nás a v Anglicku? Trendy sú skoro zhodné. Najviac je rakoviny prsníka, potom telo maternice, vaječník, rakovina krčka je v Británii na ústupe, kým u nás len mierne klesá alebo perzistuje, a trendy rakoviny vagíny či vulvy sú prakticky identické u nás i v Británii.

Anglicko je dvanásťkrát väčšia krajina ako Slovensko a pri týchto chorobách je menšia mortalita. Prečo? Najprv niečo upresním. Nemožno povedať, že by bola mortalita na všetky nádory u nás vyššia. Ale platí to pre rakovinu krčka maternice. Je to dané percentom invazívnych foriem rakoviny krčka, tých je v Anglicku skutočne minimum. U nás je ich okolo 600 ročne a každý rok zomiera na túto rakovinu vyše 200 žien, zväčša v produktívnom veku. Vo Veľkej Británii v roku 2018 zomrelo 857 žien, kým v Anglicku len 701. V porovnaní s nami podľa počtu obyvateľov by ich mali mať 12 x 200=2 400, kým u nich to bolo len 857. To je výsledok skríningu, o tom niet pochýb. Niektorí muži pri pohlavnom styku môžu vyvolať u svojej partnerky či partneriek rakovinu krčka maternice. Aké sú príčiny? Nie je tu možná prevencia? Podľa súčasného stavu nášho poznania je za rakovinu krčka maternice zodpovedný Human Papilloma Virus. Existujú vysokorizikové varianty a tento vírus sa odovzdáva pri pohlavnom styku. Muž odovzdáva HPV žene a potom naopak spätne, ona infikuje ďalšieho muža, ak má aj iného partnera. Promiskuita tu hrá úlohu. Po infikovaní partnera môže dôjsť k rozvoju najprv prekancerózy a potom i rakoviny. Ak bude žena chodiť na preventívne prehliadky, tak sa všetko odhalí ešte v predrakovinovom štádiu a ne-


marec/2022

strana 4

musí sa stať nič tragické. V prípadoch, o ktorých hovoríte, podľa všetkého tie ženy nechodili na prevencie. Prevencia je očkovanie dievčat a chlapcov, obmedzenie promiskuity a preventívne prehliadky. Čo je dobré a čo nie na tak diskutovanej reforme zdravotníctva? Jednoznačne vítam, že sa bude robiť typizácia nemocníc, lebo všetky nemocnice nemôžu robiť všetko. Tak to bolo aj za socializmu, hoci to nie je módne spomínať, ale to, že teraz si každý robí, čo chce, je výsledok liberalizácie na zdravotníckom trhu. Nemali sme pripustiť ani liberalizáciu ani trh. Inak sa ani nebude dať ísť ďalej, lebo nám budú ešte dlho chýbať ľudia, ktorých musíme nahradiť technikou. Verím, že to chlapci prerátali správne, aby na tie presuny nedoplatil obyčaj-

ný občan, ako to u nás býva zvykom. Za negatívum pokladám to, že vplyv poisťovní sa ešte posilní. Je škandalózne, keď o liečbe rozhoduje poisťovák a nie lekár. Neznášam termín nákup zdravotnej starostlivosti, vymedzenie hraníc, pokiaľ môžeme ísť, a čo, ak treba minúť viac? Ale to je dôsledok dlhotrvajúceho vymývania mozgov o tom, kto je v liečebnom procese ten najdôležitejší. Teraz platí, že zdravotné poisťovne môžu tvoriť zisk. Ale to platí len na Slovensku. Z 28 krajín EÚ máme my najväčší podiel súkromných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, čím je povedané veľa. Reforma nerieši to, čo páli niektorých profesionálov u nás najviac. Proces riadenia zdravotníctva je takmer nemožný. Súkromné nemocnice nemusia rešpektovať nič, súkromní špecialisti sú stále ťažšie dostupní, súkromní obvodní lekári si robia svoje, a tých pár štátnych univer-

zitných nemocníc všetko neutiahne. Zlyhali sme pri práci s ľuďmi, nechali sme ich orientovať sa len na zisk. To je výsledok toho, že celý rezort sa podriaďuje poisťovniam, ktoré v honbe za svojím ziskom nútia nemocnice, aby mali výkonov čo najmenej, alebo čo najmenej komplikovaných — ale zdravotníctvo sú služby ľuďom za ich dane, mali by sa zmestiť do rozpočtu daného tým, koľko sa na zdravotníctvo odvedie. Cieľom by nemal byť vyrovnaný rozpočet, tým by malo byť poskytovanie starostlivosti. Nemocnica, ani súkromný špecialista nesmie byť iba výrobná organizácia na peniaze. Vo Veľkej Británii to funguje, u nás nie. Voľakedy v zdravotníctve platilo, že máme ľudí, len nám chýbajú prístroje, aby sme sa mohli rozvíjať a ísť dopredu. Obávam sa, že teraz je situácia opačná, prístroje

by boli, ale sa minuli ľudia. Za to akoby nik nebol zodpovedný, pritom je to práve naopak: zodpovední sú tí, ktorí mali nastaviť také podmienky výkonu práce lekárov a sestier, aby takáto situácia nikdy nenastala. Argumentuje sa tým, že aj iné štáty majú problémy — áno, ale nie takého rozsahu ako u nás. Minister akéhokoľvek rezortu zodpovedá za stav a rozvoj rezortu, no u nás sa to odmieta, zato úspechy sa mu pripíšu. Robia si z bežných ľudí srandu. To všetko reforma nerieši. Keby boli ministri viac vtiahnutí do problémov svojich rezortov, netúžili by riadiť iné rezorty, než na aké majú aké-také vzdelanie. Ste autorom dvoch kníh z lekárskeho prostredia. Dej tej druhej sa odohráva v atmosfére covidu. Sú v nich vaše vlastné skúsenosti? V oboch týchto knihách, teda

aj v PUŠKE, sú moje osobné skúsenosti, aj keď tá prvá sa odohráva mimo covidu a inšpiráciou k nej bol krutý osud jedného protagonistu, ktorému ukradli auto a potom ho obrali aj o chatu na Podbanskom. Dodnes platí úroky a daň z DPH za platbu, ktorú nikdy nedostal! Bola to príležitosť pre mňa zverejniť aj moje názory na medicínu u nás a vo svete. V druhej knihe, POKUŠENIE MLADÝCH SENIOROV, rozoberám postavenie seniorov v našej spoločnosti. Covid mi dal zámienku trochu vyhrotiť situáciu, aká býva za vojny, pri katastrofe, veď aj pandémia je jedna obrovská katastrofa. Sú v nej moje osobné skúsenosti zo špitálu, to priznávam. Inak je to fikcia, samozrejme. rozhovor pripravil Peter Valo Spisovateľ, publicista

Svetový deň boja proti tuberkulóze 2022 a aktuálna situácia v tuberkulóze na Slovensku doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc., PhDr. Jana Švecová, MBA

NUTPCHaHCH Vyšné Hágy, WHO kolaboratívne centrum, NCZI register pacientov s TBC

Dňa 24. marca si každoročne pripomíname Svetový deň boja proti tuberkulóze (World Tuberculosis Day), vyhlásený v roku 1982 Svetovou zdravotníckou organizáciou. Cieľom je informovať širokú odbornú aj laickú verejnosť o súčasnej situácii a trendoch tuberkulózy a motivovať ju k razantnejšiemu boju proti tejto chorobe na celom svete. V rokoch 2010 až 2014 sa Európskemu regiónu WHO podarilo dosiahnuť jeden z Miléniových rozvojových cieľov – zvrátiť incidenciu tuberkulózy do roku 2015. Avšak vysoká miera multirezistentnej tuberkulózy a šírenie tuberkulózy u zraniteľných skupín obyvateľstva, ako sú bezdomovci, ľudia závislí od drog a alkoholu či migranti z krajín s vysokým počtom prípadov tuberkulózy naďalej sťažujú elimináciu tohto ochorenia. To je aj dôvod, prečo WHO podporuje krajiny v snahe pomôcť chudobným a marginalizovaným skupinám. Žiaľ, vojna na Ukrajine (ako všetky vojny) ovplyvní starostlivosť o pacientov a efektivitu systémov zdravotnej starostlivosti v tejto oblasti. Vysoký výskyt TBC, koinfekcie TBC/ HIV a multirezistentnej (MDR)-TBC v regióne vo všetkých vekových skupinách vyvoláva vážne obavy týkajúce sa súčasného a budúceho manažmentu jedincov infikovaných Mycobacterium tuberculosis. Prerušenie starostlivosti pravdepodobne znásobí ľudské utrpenie a už existujúce rozdiely v zdravotnej starostlivosti. Tento negatívny vývoj európskej politickej krízy sa bude týkať nielen krajiny konfliktu, ale aj susedných krajín, kam budú ukrajinskí utečenci migrovať, aby unikli vojne (podľa odhadov OSN 4 až 5 miliónov v najbližších týždňoch). Tuberkulóza nerešpektuje hranice a tento pohyb obyvateľstva trpiaceho strašnými následkami vojny (ktoré okrem iného zahŕňa stres, podvýživu, chladné počasie a ne-

dostatok spánku) prispeje k šíreniu TBC, MDR-TB, SARS-CoV-2 a iných chorôb v celej Európe. Kaskáda starostlivosti o pacientov s tuberkulózou na Ukrajine bude prerušená: nové prípady nebudú diagnostikované a nebudú liečené, čím sa zvýši prenos TBC v rámci komunity. Okrem toho jednotlivci, ktorí majú infekciu TBC, nebudú diagnostikovaní a liečení, čo v budúcnosti vytvorí oveľa viac prípadov TBC. Viaceré chronické zdravotné stavy, o ktorých je známe, že zvyšujú riziko ochorenia TBC (napr. infekcia HIV, diabetes mellitus, podvýživa atď.), budú oveľa ťažšie zvládnuteľné v populáciách vystavených vojne alebo z nej utekajúcich, takže v strednodobom horizonte treba v regióne očakávať nárast výskytu TBC a MDR-TB.

Aktuálna situácia na Slovensku

V roku 2021 bolo nahlásených 150 prípadov TBC, 91 mužov a 59 žien. Mimopľúcnych prípadov TBC bolo 20. Rómske etnikum tvorilo 49% 73 prípadov.

Aktuálna situácia na Ukrajine

Ukrajina je krajinou s vysokým výskytom tuberkulózy. V roku 2019 bolo hlásených 29 000 prípadov

TBC (počet hlásení 65 na 100 000 obyvateľov) a odhadovaný výskyt bol 77 na 100 000 obyvateľov. V roku 2019 bolo oznámených 4 490 prípadov pľúcnej MDR-TB, z toho 853 prípadov XDR TBC. Počet HIV-pozitívnych prípadov spomedzi pacientov s tuberkulózou bol 5 800. Odhaduje sa, že 33% pacientov s pľúcnou TBC z Ukrajiny má RR/ MDR-TB. Odhaduje sa, že 27% pacientov s RR/MDR-TB z Ukrajiny má pre XDR-TB, 22% pacientov s TBC je HIV pozitívnych. Vzhľadom na vyššie uvedené čísla by sa členské štáty EÚ/EHP mali pripraviť na príchod pacientov koinfikovaných TBC, MDR-TB a HIV/ TB, ktorí by mali pokračovať v liečbe. Lekári by mali byť informovaní, aby mohli zodpovedajúcim spôsobom upraviť svoje diagnostické a oznamovacie algoritmy. Diagnostika a liečba TBC by mala byť neoddeliteľnou súčasťou celkového poskytovania zdravotnej starostlivosti osobám, ktoré utekajú z Ukrajiny. Vysídleným ľuďom z Ukrajiny by sme mali ponúknuť skríning aktívnej TBC pomocou röntgenu hrudníka (CXR) a takisto skríning LTBI pomocou tuberkulínového kožné-

ho testu (TST) alebo testu uvoľňovania interferónu-gama (IGRA). Odhadovaná záťaž TBC medzi vysídlenými ľuďmi z Ukrajiny ECDC použilo odhady WHO o záťaži TBC na Ukrajine, aby sme odhadli počet ľudí s aktívnym ochorením TBC medzi vysídlencami utekajúcimi z krajiny. K 14. marcu boli ženy, deti a muži nad 60 rokov spôsobilí prekročiť ukrajinskú hranicu. Pri extrapolácii vekového zloženia bežnej populácie na počet vysídlených osôb oprávnených na prekročenie hranice odhadujeme, že 68% vysídlených ľudí budú ženy staršie ako 15 rokov, 24% deti vo veku 0–14 rokov a 8% mužov nad 65 rokov. Odhaduje sa, že na 2 000 vysídlených žien z Ukrajiny pripadá na 1 prípad s aktívnym ochorením TBC (odhadovaný výskyt u žien nad 15 rokov je 0,05%). Odhaduje sa, že na 5 000 vysídlených ľudí vo veku 0–14 rokov pripadá na jeden prípad s aktívnou TBC (odhadovaný výskyt u detí vo veku 0–14 rokov je 0,02%). Odhaduje sa, že 1 prípad s aktívnou TBC pripadá na 1 600 vysídlených mužov starších ako 65 rokov (odhadovaný výskyt u mužov nad 65 rokov je 0,06%).

Podľa oficiálnych údajov do SR zatiaľ z UA prišlo viac ako 250 tisíc utečencov. Ministerstvo zdravotníctva zabezpečuje zdravotnú starostlivosť na všetkých úrovniach, ktoré sú potrebné, avšak to sa môže zmeniť, keď náš zdravotný systém narazí na svoje limity kvôli veľkému náporu pacientov. Za hlavné problémy, kde budeme potrebovať pomoc EÚ, považujeme nedostatok personálu, liekov a zdravotníckeho materiálu. Predpokladáme, že v blízkej budúcnosti budeme musieť ukrajinských pacientov premiestniť do iných krajín.

BCG vakcinácia

ECDC odporúča pokračovať v BCG vakcinácii podľa očkovacích schém v danej hostiteľskej krajine. BCG vakcinácia a revakcinácia u dospelých nie je odporúčaná. BCG vakcína nie je vo všeobecnosti odporúčaná pre dospelú populáciu. Boj proti tuberkulóze si dnes vyžaduje bojovať proti HIV, antimikrobiálnej rezistencii, chudobe a podvýžive a COVID-19. Tuberkulóza nebude v čase zvyšujúcej sa migrácie trvalo odstránená v akejkoľvek krajine, pokiaľ nebude eliminovaná v celosvetovom meradle.

Referencie 1. Operationalconsiderationsfortheprevention and control of infectiousdiseases - Russia’saggressiontowardsUkraine (europa.eu). 2. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/images/Diseases-considered-differential-diagnosis-displaced-people.png specificpublications: • Programmatic management of latenttuberculosisinfection in theEuropeanUnion: MailScanner has detected a possible fraud attempt from “eur02.safelinks.protection.outlook.com” claiming to be https://www.ecdc.europa.eu/en/ publications-data/programmatic-management-latent-tuberculosis-infection-european-union • Publichealthguidance on tuberculosiscontrol in vulnerable and hard-to-reachpopulations: MailScanner has detected a possible fraud attempt from “eur02.safelinks.protection.outlook.com” claiming to be https://www.ecdc.europa. eu/en/publications-data/public-health-guidance-tuberculosis-control-vulnerable-and-hard-reach-populations ECDC resources on migrants: • Migrant Health ECDC page: MailScanner has detected a possible fraud attempt from “eur02.safelinks.protection.outlook.com” claiming to be www.ecdc.europa.eu/en/migrant-health (includeslink to e-learning translated to 24 languages on lawenforcement and migrant health) • Infectiousdiseases of specificrelevance to newly-arrivedmigrants in the EU/EEA: hwww.ecdc.europa.eu/en/publications-data/infectious-diseases-specific-relevance-newly-arrived-migrants-eueea • Migrant screening and vaccinationguidance: MailScanner has detected a possible fraud attempt from “eur02.safelinks.protection.outlook.com” claiming to be www.ecdc.europa.eu/en/news-events/ecdc-issues-migrant-screening-and-vaccination-guidance (Dec 2018) • Handbook on usingthe ECDC preparednesschecklisttool to strengthenpreparednessagainstcommunicablediseaseoutbreaks at migrant reception/detentioncentres: MailScanner has detected a possible fraud attempt from “eur02. safelinks.protection.outlook.com” claiming to be www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/handbook-using-ecdc-preparedness-checklist-tool-strengthen-preparedness-against • Syndromicsurveillance in migrant centrestool: MailScanner has detected a possible fraud attempt from “eur02.safelinks.protection.outlook.com” claiming to be www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/syndromic-surveillance-migrant-centres-tool • Strengtheningpreparedness and surveillance in migrant receptioncentres: MailScanner has detected a possible fraud attempt from “eur02.safelinks.protection.outlook.com” claiming to be www.ecdc.europa.eu/en/news-events/ new-ecdc-tools-strengthening-preparedness-and-surveillance-migrant-reception-centres (with a number of linksincluded) • Guidance on infectionprevention and control of COVID-19 in migrant and refugeereception and detentioncentres in the EU/EEA and the UK (thereisalso a microlearning on thistranslated in all 24 languages, itiscurrentlyunderreviewbutstillworking): MailScanner has detected a possible fraud attempt from “eur02.safelinks.protection.outlook.com” claiming to be www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/covid-19-guidance-prevention-control-migrant-refugee-centres • Reducing COVID 19 transmission and strengtheningvaccineuptakeamong migrant populations in the EU/EEA:MailScanner has detected a possible fraud attempt from “eur02.safelinks.protection.outlook.com” claiming to be www. ecdc.europa.eu/en/publications-data/covid-19-migrants-reducing-transmission-and-strengthening-vaccine-uptake

infoservis

MZ SR: Zabezpečujeme pacientom kvalitnú inovatívnu liečbu Odborníci na ministerstve zdravotníctva robia všetko pre to, aby pacienti na Slovensku mali dostupnú kvalitnú modernú inovatívnu liečbu. Pre onkologických pacientov znamená moderný liek častokrát záchranu života, alebo šancu na jeho predĺženie. Krajský súd v Bratislave 15. februára 2022 v rámci konania o preskúmaní rozhodnutia správneho orgánu zrušil rozhodnutie ministerstva zdra-

votníctva o zaradení lieku pembrolizumab (Keytruda) do kategorizačného zoznamu. Liek Keytruda predstavuje v súčasnosti prelomovú inovatívnu liečbu metastatického malígneho melanómu a pomáha pacientom s rakovinou kože. Na základe rozhodnutia súdu musí ministerstvo zdravotníctva vyradiť tento liek zo zoznamu kategorizovaných liekov od 1. apríla. Rozhodovanie o tom, či tento liek sa zaradí do kate-

gorizačného zoznamu, teda zoznamu liekov automaticky hradených z verejného zdravotného poistenia, sa vracia ministerstvu zdravotníctva na opätovné posúdenie štandardným procesom, ktorý zahŕňa taktiež hodnotenie súčasného farmako-ekonomického prínosu lieku. „Ministerstvo zdravotníctva je v aktívnom jednaní s účastníkmi tohto sporu, výrobcom lieku a zdravotnými poisťovňami, s cieľom zabezpečiť kontinuitu

v dostupnosti liečby počas prechodného obdobia, v ktorom sa liek bude opätovne posudzovať,“ uviedol minister zdravotníctva SR Vladimír Lengvarský. „Výrobca lieku, ako aj zdravotné poisťovne, jednoznačne deklarovali vôľu nájsť spoločné riešenie pre zachovanie dostupnosti tejto liečby pre pacientov, ktorí sú liekom aktuálne liečení, ako aj pre novodiagnostikovaných pacientov, ktorí môžu v blízkej budúcnosti takúto liečbu potre-

bovať,“ vysvetlil Róbert Babeľa, štátny tajomník Ministerstva zdravotníctva SR, zodpovedný za oblasť liekovej politiky. Liek bude preto v nasledujúcom prechodnom období jeho opätovného posudzovania hradený v rámci tzv. výnimiek. Presné podmienky tohto spôsobu hradenia terapie sa v súčasnosti precizujú tak, aby pre pacientov nenastal v dostupnosti terapie od 1. apríla 2022 výpadok. -jps-


#SP OJMEs aPrePacientov

ITU-INZ-112021-12 | DÁTUM PRÍPRAVY: NOV

Účinná liečba alergie existuje, no stále sa málo používa. strana 13

november/2021

Brezová SQ SLIT tableta – úcinná ˇ liecba ˇ na pel’ jarných stromov MUDr. Otília Petrovičová, PhD.1, prof. MUDr. Miloš Jeseňák, PhD., MBA, FAAAAI1,2,3

Klinika detí a dorastu, Centrum pre liečbu ťažkých a refraktérnych alergických ochorení v detskom veku, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Un. nemocnica Martin, 2 Klinika pneumológie a ftizeológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Un. nemocnica Martin, 3Oddelenie klinickej imunológie a alergológie, Un. nemocnica Martin

1

A

lergénová imunoterapia je jedinou efektívnou a zároveň kauzálnou liečbou alergických ochorení, ktorá vykazuje vysokú účinnosť, tolerovateľnosť a bezpečnosť. V posledných rokoch výrazne stúpa záujem o užívanie sublingválnych foriem alergénovej imunoterapie, ktoré spájajú v optimálnom pomere účinnosť s praktickým použitím. Ďalšia sublingválna tableta na liečbu alergie na peľ jarných stromov preukázala pozitívne liečebné účinky s navodením imunitnej tolerancie na alergény jarných stromov. Predstavuje vítané rozšírenie portfólia efektívnych a bezpečných prípravkov pre príčinnú liečbu alergických ochorení. Brezová SQ SLIT tableta je perorálny lyofilizát, ktorý vznikol zmrazením peľu brezy v želatínovej matrix. Týmto spracovaním je umožnené extrémne rýchle rozpustenie tablety a rýchla absorpcia alergénov v sliznici ústnej dutiny.(8) Každá tableta obsahuje 12 SQ-Bet, čo predstavuje 60 mikrogramov hlavného alergénu Bet v1. Užíva sa 1 tableta jedenkrát denne u dospelých pacientov (starších ako 18 rokov) na liečbu stredne závažnej až závažnej alergickej rinitídy a/alebo konjuntivitídy vyvolanej peľom zo skupiny drevín homologických s brezou. Brezová SQ SLIT tableta

je indikovaná pacientom s klinickou anamnézou symptómov pretrvávajúcich napriek užívaniu liekov na zmiernenie symptómov a pozitívnym testom citlivosti na zástupcu skupiny stromov homologických s brezou (kožný test vpichom a/ alebo špecifický IgE).(1) V súčasnosti sú dostupné výsledky dvojito-zaslepenej, placebom kontrolovanej randomizovanej klinickej štúdie, do ktorej bolo zahrnutých 634 jedincov vo veku 12 až 65 rokov. Išlo o štúdiu, ktorá bola realizovaná na území Severnej a Strednej Európy. Súbor tvorili dospelí (18 – 65 rokov) a adolescentní (12 – 17 rokov) jedinci mužského aj ženského pohlavia, rôznej etnicity s prevahou kaukazskej rasy (92 %). Všetci jedinci trpeli stredne závažnou až závažnou alergickou rinokonjunktivitídou vyvolanou peľom brezy alebo peľom z homológnej skupiny brezy, s pretrvávajúcimi alergickými príznakmi aj napriek vyťaženej symptomatickej liečbe. Alergia bola stanovená na základe pozitívnej osobnej anamnézy (klinické príznaky, narušený spánok, zhoršenie denných aktivít) pozitívnych kožných prick testov voči breze a zvýšenej koncentrácie špecifických IgE voči Bet v1 (≥ 0,70 kU/L). Jednotlivé komorbidity, ktoré sa

vyskytovali u jedincov boli peľovo potravinový syndróm (29 – 73 %) a bronchiálna astma (12 – 44 %). Jedinci s anamnézou závažnej alebo nekontrolovanej bronchiálnej astmy boli vylúčení z klinického skúšania. Program klinickej štúdie zahŕňal jednu fázu prvotného skúšania, dve fázy druhotného skúšania a jednu fázu posledného tretieho kľúčového skúšania. Na základe výsledkov tolerovateľnosti a bezpečnosti bola stanovená jednotlivá účinná dávka 1 tableta (12 SQ-Bet) denne u dospelých aj dospievajúcich jedincov.(3,4,9) V poslednej kľúčovej fáze klinickej štúdie bolo zahrnutých 634 jedincov vo veku 12 až 65 rokov, ktorí boli randomizovaní a jedna časť z nich dostávala Brezovú SQ SLIT tabletu (320 jedincov) a druhá časť placebo (314 jedincov) jedenkrát denne po dobu 6,5 až 9,5 mesiacov. Liečba bola začatá minimálne 16 týždňov pred a pokračovala minimálne do konca sezóny jarných stromov.(3) Brezová SLIT tableta (12 SQ-Bet) preukázala štatisticky významný a klinicky relevantný liečebný účinok v zmiernení alergických prejavov a znížení spotreby symptomatickej liečby u jedincov s alergickou rinokonjunktivitídou spolu s bron-

chiálnou astmou alebo bez nej (kontrolovanou alebo čiastočne kontrolovanou) a tiež u jedincov s peľovo potravinovým syndrómom (p < 0,0001). Liečba viedla k významnému zlepšeniu kontroly ochorenia a kvality života. V laboratórnych parametroch došlo k iniciálnemu vzostupu sérovej koncentrácie IgE protilátok proti breze s následnou moduláciou ich profilu. Podobný vývoj sérovej koncentrácie IgE protilátok bol preukázaný aj proti dubu. Sérová koncentrácia podtriedy IgG protilátok IgG4 bola značne zvýšená. Rovnako bola dokázaná korelácia medzi sérovými koncentráciami IgE a IgG4 protilátok medzi brezou a jej homológmi a tiež medzi alergénmi jablka.(2,11) V skúšanej skupine jedincov vo veku od 12 do 65 rokov bola Brezová SQ SLIT tableta všeobecne dobre tolerovaná, tak ako je to u ostatných sublingválnych tabliet. Najčastejšie hlásené vedľajšie reakcie boli orálne lokálne reakcie (podráždenie, svrbenie, opuch). Približne 66 % lokálnych nežiaducich reakcií bolo miernych, 30 % bolo stredne závažných a 4 % bolo závažnejších (iritácia hrdla - 2 %, svrbenie v dutine ústnej - 1 %). Ako bežné celkové reakcie súvisiace s liečbou boli popisované gas-

trointestinálne symptómy (bolesť brucha, hnačka, dyspepsia) a kožné symptómy (žihľavka). Akútne exacerbácie alergických ochorení neboli pozorované. Väčšina vedľajších príhod postupne ustúpila a len malá časť pacientov musela liečbu prerušiť.(2,9) Alergénová imunoterapia je kľúčovou a nezastupiteľnou liečbou alergických ochorení, pretože je alergén-špecifická, imunomodulačná a môže pozitívne ovplyvniť progresiu ochorenia. Sublingválna imunoterapia má okrem uvedených vlastností aj výhodu v podávaní v domácom prostredí s preukázanou bezpečnosťou a tolerovateľnosťou. V uvedenom klinickom skúšaní s brezovou sublingválnou tabletou bola preukázaná štatisticky významná redukcia symptómov rinokonjunktivitídy u jedincov alergických na brezu a jej homológne alergény. Je to umožnené schopnosťou krížovej reaktivity medzi uvedenými inhalačnými alergénmi a taktiež potravinovými alergénmi (jablko). Taktiež bol potvrdený účinok modulujúci imunitnú odpoveď. Optimálna dávka pre klinické podávanie bola stanovená na základe uvedených imunologických zmien v jednotlivých parametroch a klinickej odpovede pri akceptovateľnej tolerancii. ITU-ART-032022-03, Dátum prípravy: Marec 2022

Referencie 1. SPC prípravku Itulazax®. 2. Biedermann T, Kuna P, Panzner P, et al. The SQ tree SLIT-tablet is highly effective and well tolerated: Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial. J Allergy Clin Immunol 2019;143:1058–1066.e6. 3. Biedermann T, Winther L, Till SJ, et al. Birch pollen allergy in Europe. Allergy. 2019;74:1237–1248. 4. Couroux P, Ipsen H, Stage BS, et al. A birch sublingual allergy immunotherapy tablet reduces rhinoconjunctivitis symptoms when exposed to birch and oak and induces IgG4 to allergens from all trees in the birch homologous group. Allergy. 2019;74:361–369. 5. Kleine-Tebbe J, Zuberbier T, Werfel T, et al. Is allergy immunotherapy with birch sufficient to treat patients allergic to pollen of tree species of the birch homologous group? Allergy. 2020;75:1327–1336. 6. Komlósi ZI, Kovács N, Sokolowska M, et al. Mechanisms of Subcutaneous and Sublingual Aeroallergen Immunotherapy: What Is New? Immunol Allergy Clin North Am. 2020;40:1–14. 7. Kucuksezer UC, Ozdemir C, Cevhertas L, et al. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy and allergen tolerance. Allergol Int. 2020;69:549–560. 8. Lund K, Kito H, Skydtsgaard MB, et al. The Importance of Tablet Formulation on Allergen Release Kinetics and Efficiency: Comparison of Freeze-dried and Compressed Grass Pollen Sublingual Allergy Immunotherapy Tablet Formulations. Clin Ther. 2019;41:742–753. 9. Mäkelä MJ, Gyllfors P, Valovirta E, et al. Immunotherapy With the SQ Tree SLIT-tablet in Adults and Adolescents With Allergic Rhinoconjunctivitis. Clin Ther. 2018;40:574–586.e4. 10. Passalacqua G, Bagnasco D, Canonica GW. 30 years of sublingual immunotherapy. Allergy. 2020;75:1107–1120. 11. Till SJ, Stage BS, Skypala I, Biedermann T. Potential treatment effect of the SQ tree SLIT-tablet on pollen food syndrome caused by apple. Allergy. 2020;75:2059–2061.

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia


marec/2022

strana 6

Ministerstvo zdravotníctva SR vydalo rozhodnutie, ktorým osobitne vymedzilo podmienky delegovaného predpisovania S účinnosťou od 1. januára 2022 nastali v oblasti tzv. delegovaného predpisovania viaceré zmeny, ktoré však z praktického hľadiska vyvolali viaceré otázniky.

J

edným z nich je napr. to, ako má lekár postupovať pri predpise, ak odporúčanie na predpisovanie vydal odborný lekár pred účinnosťou zmien v delegovanom predpisovaní. V tomto smere prinieslo upresnenie Ministerstvo zdravotníctva SR, ktoré vydalo rozhodnutie upravujúce a bližšie vysvetľujúce niektoré legislatívne zmeny, ktoré nastali v zákone o liekoch s účinnosťou od 1. januára tohto roka.

ZMENY V DELEGOVANOM PREDPISOVANÍ ÚČINNÉ OD JANUÁRA 2022 Právna úprava predpisovania je obsiahnutá v zákone č. 362/2011 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon o liekoch“). Lekár môže predpisovať len lieky/zdravotnícke pomôcky/dietetické potraviny, ktorých predpísanie spadá do jeho špecializácie (teda lekár predpisuje len to, na čo má dosiahnuté vzdelanie). V prípade, ak liek bude pacientovi predpisovať lekár na základe odporúčania lekára špecialistu, ktorý daný liek pôvodne indikoval, pôjde o delegované predpisovanie liekov. Rozhodujúcimi ustanoveniami vo vzťahu k delegovanému predpisovaniu sú § 119 ods. 10 a ods. 11 zákona o liekoch, ktoré upravujú jeho pravidlá. S účinnosťou od 1. januára 2022 boli prijaté novelou zákona o liekoch viaceré zmeny týkajúce sa delegovaného predpisovania. V zmysle novej právnej úpravy sa predpisujúci lekár, ktorý deleguje predpis nazýva „poverujúci lekár“ a lekár, ktorý sa rozhodol poverujúcemu lekárovi kolegiálne pomôcť sa nazýva „poverený lekár“. Poverujúci lekár sa na delegovanom predpise môže dohodnúť

LN22010

INZERCIA

s lekárom akejkoľvek špecializácie (podstatné je to, aby išlo o lekára, ktorý je spôsobilý predpisovať – viď podmienky v § 119 ods. 1 zákona o liekoch).

AKO POSTUPOVAŤ V PRÍPADE, AK MU PACIENT DONIESOL POVERENIE NA PREDPISOVANIE PRED ÚČINNOSŤOU LEGISLATÍVNYCH ZMIEN? Zákon o liekoch stanovil vo vzťahu k povereniu dvojitú časovú limitáciu delegovaného predpisovania: Prvá limitácia – delegované predpisovanie je možné realizovať maximálne (neprerušene) počas 2 mesiacov. Druhá limitácia – poverujúci lekár môže delegovať predpisovanie voči konkrétnemu pacientovi maximálne 3-krát počas kalendárneho roka. Z toho vyplýva, že voči konkrétnemu pacientovi môže poverujúci lekár počas kalendárneho roku delegovať predpisovanie na max. 3 dvojmesačné periódy. Vzhľadom na stanovené nové podmienky delegovaného predpisovania nebolo jasné, ako majú lekári, ktorí budú poverení na predpisovanie liekov, postupovať v prípade, ak odporúčanie na predpisovanie liekov bolo pacientovi vydané odborným lekárom ešte pred účinnosťou zmien zákona o liekoch. Pre objasnenie vzniknutých nejasností vydalo Ministerstvo zdravotníctva SR dňa 15. februára 2022 rozhodnutie, ktorým upravilo podmienky predpisovania liekov (rozhodnutie č. Z012564-2022 dostupné na webovej stránke Ministerstva zdravotníctva SR https:// www.health.gov.sk/Clanok?Hlavna-sprava-COVID-19 úplne dole v časti Opatrenia a rozhodnutia). Podľa rozhodnutia (cit): „Ministerstvo pristúpilo k úprave povin-

ností vyplývajúcich z novely týmto rozhodnutím na základe dopytu zo strany odborných spoločností ako aj zo strany samotných pacientov. Podnety predkladané ministerstvu súviseli najmä s úpravou povinností všeobecných lekárov, odborných lekárov vo vzťahu k pacientom po nadobudnutí účinnosti novely; pomerne rozsiahly počet lekárov apeloval na nemožnosť reflektovať zmeny súvisiace s novelou, ktorá upravila tzv. delegovanú preskripciu. Ministerstvu bolo doručené veľké množstvo podnetov apelujúcich na nepripravenosť ambulantného sektora ako aj ústavného sektora na novú právnu úpravu. Nezanedbateľnú časť tvorili aj podnety prichádzajúce priamo od pacientov, ktoré spočívali najmä v sťaženom prístupe k predpisovaniu humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín.“ Podľa rozhodnutia Ministerstva zdravotníctva SR môžu všeobecní lekári predpisovať lieky viazané na odbornosť lekára na základe odporúčania, ktoré bolo vydané ešte pred 1. januárom 2022, do doby platnosti odporúčania. Najdlhšie je to však na 12 mesiacov od vydania odporúčania na predpisovanie liekov. V prípade odporúčaní vydaných pred 1. januárom 2022 sa tak neuplatnia časové limitácie vymedzené v zákone o liekoch pre delegované predpisovanie od 1. januára 2022.

AKO MÁ VYZERAŤ POVERENIE NA PREDPIS? Poverenie na predpis je výsledkom dohody medzi poverujúcim a povereným lekárom, tento atribút zákon o liekoch explicitne zdôrazňuje – teda len samotné doručenie „poverenia“ pacientom nezakladá pre lekára takéhoto pacienta právnu povinnosť lieky uvedené v poverení predpisovať namiesto

poverujúceho lekára. Samotný zákon o liekoch nestanovuje, ako presne má poverenie vyzerať. Ministerstvo zdravotníctva SR v tomto smere rozhodnutím vymedzilo, že poverenie nemusí mať písomnú formu. Podľa rozhodnutia (cit.): „... ministerstvo v tejto časti výroku stanovilo, že forma poverenia nemusí byť písomná, ale môže byť ústna alebo prejavená konkludentne.“ Vzhľadom na určitú bezpečnosť a právnu istotu pre povereného lekára je však podľa nášho názoru najbezpečnejšie pre povereného lekára mať poverenie v písomnej forme.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SR ROZŠÍRILO DÔVODY PRE DELEGOVANÉ PREDPISOVANIE Nosnými prvkami právnej úpravy zákona o liekoch účinného od 1. januára 2022 je to, že delegovanie je možné len v prípade, ak predpisujúcemu lekárovi v predpisovaní bránia kvalifikované dôvody - predpisujúci lekár môže delegovať predpis na iného lekára len v prípade, ak predpisovanie nemôže realizovať v dôsledku (cit.) „svojej neprítomnosti na pracovisku“ alebo (cit.) „v prípade nefunkčnosti technických zariadení“. Tieto pojmy (ako prekážky na strane poverujúceho lekára, ktoré mu znemožňujú predpisovať lieky pacientovi) sú veľmi dôležité, no zákon nevysvetľuje ich obsah (čo je pre aplikáciu v praxi veľký problém). V tomto smere však Ministerstvo zdravotníctva SR rozhodnutím určilo, že lekár môže poveriť iného lekára na predpisovanie liekov aj v iných prípadoch, ako je neprítomnosť na pracovisku a nefunkčnosť technických zariadení. Viac dôvody Ministerstvo zdravotníctva SR nešpecifikovalo, a teda môže ísť

v podstate o akýkoľvek dôvod na strane poverujúceho lekára.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA VYDALO ROZHODNUTIE Z DÔVODU EXISTENCIE MIMORIADNEJ SITUÁCIE! V súčasnosti na našom území už nie je vyhlásený núdzový stav, naďalej však platí mimoriadna situácia, ktorá bola vyhlásená s platnosťou od 12. marca 2020. Podľa § 128 ods. 8 písm. c) zákona o liekoch môže Ministerstvo zdravotníctva SR práve počas krízovej situácie (ktorou je aj mimoriadna situácia) vydať rozhodnutie, ktorým v nevyhnutnom rozsahu a na nevyhnutný čas upraví predpisovanie liekov. Týmto rozhodnutím je aj to, ktoré Ministerstvo zdravotníctva SR vydalo dňa 15. februára 2022. Je dôležité poukázať na časovú účinnosť daného rozhodnutia, pretože tá je viazaná na existenciu mimoriadnej situácie. Mimoriadna situácia platí už pomaly dva roky a nevieme, ako dlho ešte bude, ale, ak skončí mimoriadna situácia, prestane byť účinné aj toto rozhodnutie. Potom bude platiť právna úprava zákona o liekoch tak, ako bola prijatá s účinnosťou od 1. januára 2022 a úpravy Ministerstva zdravotníctva SR prezentované v rozhodnutí stratia platnosť a účinnosť.

Mgr. Lenka Kavarniková

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.


COVID-19 a možnosti ambulantnej liečby počas pandémie s výskytom rôznych podtypov MUDr. Etela Janeková, PhD.

InClinic s.r.o, Všeobecná ambulancia pre dospelých Bratislava

COVID-19 je infekčné ochorenie vyvolané koronavírusom SARS-CoV-2. Prvýkrát bol identifikovaný u pacientov so závažným respiračným ochorením v decembri roku 2019 v čínskom meste Wuhan. COVID-19 postihuje najmä dýchacie cesty, môže vyvolať ťažký zápal pľúc, celkovú zápalovú reakciu organizmu s následnou reakciou porúch zrážanlivosti krvi a upchávaním drobných cievok v organizme. Zápalová reakcia organizmu môže prerásť do septického stavu, ktorý môže skončiť smrťou. Vírus sa prenáša kvapôčkami sekrétu pri kašli, kýchaní a rozprávaní, infekcia sa prenáša aj kontaminovanými predmetmi. Ohrozuje osoby, ktoré sú v blízkom alebo dlhšie trvajúcom kontakte s nakazeným. Ochorenie je výrazne prenosné, preto najvhodnejšou prevenciou je izolácia infikovaných, ochrana dýchacích ciest, zvýšená hygiena rúk, zvýšená hygiena priestorov a skrátený kontakt s infikovanou osobou na minimálnu dobu. Najčastejšími príznakmi ochorenia sú: • Horúčka • Kašeľ • Sťažené dýchanie • Bolesť na hrudníku • Bolesť svalov • Bolesť hlavy • Únava, malátnosť • Strata čuchu a chuti • Bolesť hrdla • Výtok z nosa, upchatý nos • Vracanie, hnačky • Exantém Menej časté, ale ťažšie ambulantne zvládnuteľné sú príznaky zo strany tráviaceho traktu, a to bolesti brucha sprevádzané početnými riedkymi stolicami spojené s vysokými teplotami. Priebeh aj dĺžka ochorenia je individuálna. Priebeh ochorenia: 1. Bezpríznakový pacient, asymptomatický, prítomná len pozitivita potvrdená PCR testom, prípadne antigénovým testom. 2. Akútny priebeh COVID-19 so všetkými, prípadne niektorými príznakmi ochorenia – oligo-

3.

4.

symptomatický priebeh, trvanie od 0–4 týždňov. Post-akútny COVID-19 alebo prebiehajúci symptomatický COVID (Post-COVID) s pretrvávajúcimi príznakmi prebiehajúceho ochorenia zahŕňa časové obdobie 4–12 týždňov od vzniku infekcie COVID-19. Long COVID-19 - pretrvávanie niektorých príznakov ochorenia po 12 týždňoch od začiatku ochorenia.

Diagnostika ochorenia COVID-19 a jeho priebehu: 1. PCR testom (polymerázovou reťazovou reakciou), ktorý v reálnom čase detekuje prítomnosť genetickej informácie vírusu SARS-CoV-2, teda prítomnosť špecifickej vírusovej RNA. 2. Antigénovým testom, imunologickým, ktorý testuje na kvalitatívnú detekciu špecifických antigénov SARS-CoV-2 prítomných v nosohltane ľudí. V tejto práci sa budem venovať len ambulantnej starostlivosti o COVID pozitívnych a COVID chorých pacientov. Za účelom prehľadu uvádzam v Tabuľke 1 prehľady počtov chorých a ošetrených na ambulancii na COVID-19 za minulý rok 2021 a za obdobie od januára 2022 do 15. 3. 2022. Z Tabuľky 1 je zrejmé, že počty chorých počas Omikronu sú vyššie ako pri variante Delta. Priebeh však môžeme celkovo hodnotiť ako miernejší. Postup u pacientov s príznakmi je potrebné zjednotiť a nebagatelizovať. V prípade zistenej pozitivity je potrebné začať sledovať pacienta, poučiť ho o karanténnych opatreniach a pri akýchkoľvek prvých príznakoch je výsostne potrebné pacienta vyšetriť v ambulancii všeobecného lekára. Vyšetrenie pozostáva z fyzikálneho vyšetrenia, ako pri každom akútnom infekčnom ochorení, laboratórneho vyšetrenia, v prípade potreby rádiologického vyšetrenia. Vzhľadom na to, že sa jedná o ochorenie s multiorgánovým postihnutím, žiadame kolegov špecialistov (pneumológov, kardiológov, neurológov, ...) o vzájomnú spoluprácu.

Tabuľ ka 1 – Počty ošetrených chorých na COVID-19: 2021 a 1. 1. 2022- 15. 3. 2022. Počet chorých na COVID-19 2021 (1. 1. 2022–15. 3. 2022)

Počet chorých na COVID-19 (1. 1. 2022–15. 3. 2022)

590

451 73 - nad 60 rokov 378 - 18–60 rokov

Hospitalizovaní - 2 pacienti

Hospitalizovaní - 3 pacienti

Úmrtie - 1 pacient

Úmrtie - 0 pacientov

Tabuľ ka 2 – Postup vyšetrení pacienta pri COVID-19 na ambulancii. PCR, antigénový test. Klinické vyšetrenie v ambulancii lekára (trvanie maximálne 15 minút) - fyzikálne vyšetrenie lekárom, poučenie o karanténnych opatreniach, technike oxymetrie, terapie, dohodnutie kontroly klinického vyšetrenia, prípadne v priebehu týždňa dohoda o telefonickej kontrole pacienta. Laboratórne vyšetrenie. Vyšetrenie oxymetrom, zmeranie telesnej teploty. Rádiologické vyšetrenie (RTG hrudníka, v prípade potreby CT, iné). Využívanie telemedicíny až po vyšetrení pacienta v ambulancii.

Laboratórne vyšetrenia je vhodné realizovať už pri prvom kontakte. Pacient v prípade akútneho ochorenia, ktoré má výrazne negatívnu prognózu zhoršenia zdravia nemôže po výskyte príznakov ostať v domácej liečbe bez predchádzajúceho lekárskeho ošetrenia. Okrem klinického vyšetrenia, ktoré je popísané v Tabuľke 1, je potrebné aj laboratórne vyšetrenie. Laboratórne vyšetrenia realizujeme v prípade pozitivity pacienta na COVID-19, ale aj v prípade klinických príznakov, ktoré zodpovedajú ochoreniu COVID-19 v úvode ochorenia. Pacienta je potrebné sledovať každých 7 dní laboratórne aj klinicky v ambulancii a v priebehu týždňa aj telefonicky. Adekvátne sledovanie pacienta v akútnej fáze ochorenia nám napovie o ďalšom priebehu a prognóze ochorenia. Mnohých pacientov môžeme prestať sledovať po 3. týždni, kedy dochádza k uzdraveniu a normalizácii laboratórnych výsledkov. Včasný RTG obraz hrudníka nám tiež napovie o prognóze ochorenia. Pacienti s oligosymptomatickým úvodom ochorenia s obrazom mliečneho skla v rádiologickom snímku pľúc mávajú dlhší a ťažší priebeh ochorenia. Z laboratórnych vyšetrení, ktoré nám vytvoria reálny obraz postihnutia organizmu v prípade pozitivity COVID-19 sú: Tabuľ ka 3 – Potrebné laboratórne vyšetrenia pri starostlivosti o pacienta v ambulancii. 7. deň

14. deň

21. deň

42. deň

KO+ diferenciál

0. deň

opakovať

opakovať

opakovať

opakovať len v prípade negatívnych zmien

CRP

opakovať

opakovať

opakovať

opakovať len v prípade negatívnych zmien

D-dimér

opakovať

opakovať

opakovať

opakovať len v prípade negatívnych zmien

AST, ALT

opakovať

opakovať

opakovať

opakovať len v prípade negatívnych zmien

neopakovať

neopakovať

neopakovať

neopakovať

Hladina vitamínu D

Tabuľka 3 poukazuje na potrebné vyšetrenia pri stredne ťažkom a ťažkom priebehu, v prípade ľahšieho priebehu stačí jeden úvodný odber a kontrolu vykonávame len pri potrebe opakovať patologické výsledky.

Farmakoterapia COVID-19

Farmakoterapia COVID-19 v ambulantnej praxi bola spočiatku veľmi problematická a neznáma. Postupne sa kreovali postupy na základe odporúčaní rôznych spoločností,

prípadne skúseností lekárov s liečením pacientov v krízovej situácii pandémie, ktorá postupne postihla celú planétu. Využitie známych liečiv (drug-repurposing) je najrýchlejším a najdostupnejším spôsobom liečby pandemického ochorenia. Symptomatická liečba a liečba akceptujúca pôvodcu, teda vírus, je vhodná. Protivírusový liek namierený presne na existujúci vírus k dispozícii máme až v tretej a štvrtej vlne v ambulancii. V prvej a druhej vlne sme

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

preto museli siahnuť aj po liekoch, ktoré boli dostupné a vyskúšané na menších populačných chorých skupinách a dostupné širokej populácii. Vzhľadom na to, že sa jedná o ochorenie s multiorgánovým postihnutím a mnohými symptómami, snažíme sa liečiť pacientov podľa klinického obrazu a laboratórnych výsledkov. Prvé konzistentné odporúčania prichádzali z FLCCC Alliance, a to protokol I-MASK + v januári 2021 a potom postupne inovované posledné v apríli 2021.


Akýkoľvek protokol zo zahraničia však nekopíroval možnosti počas pandémie v ambulantnej praxi na Slovensku. Národné odporúčania farmakoterapie neboli vždy úspešné a hlavne neprichádzali v čase, v ktorom chorí pacienti navštevovali ambulancie. Pandémia bola rýchlejšia a hlavne neočakávaná. Neliečený a neskoro liečený COVID-19 môže viesť k život ohrozujúcim stavom. (Podľa autorov McCullough et al. 2020 Rev. Cardio. Med. a Dr. Marik z FLCCC), dochádza pri neskorej eventuálne žiadnej ambulantnej liečbe k nasledovnému:

Tabuľ ka 4 – Riziko smrti podľa času začatia liečby (upravené podľa McCullough et al. 2020 Rev. Cardio. Med a Dr. Marik). Ambulantná fáza

Nemocničná fáza

Nemocničná fáza a smrť

Nástup symptómov – 7. deň

8. – 30. deň

....

Vírusová fáza.

Pokračuje vírusová fáza a pridáva sa zápalové poškodenie s prejavom cytokínovej búrky a COVID-19 pneumónia.

Pokračuje zápalové poškodenie a pridávajú sa trombózy.

Zvýšená teplota, zápal hrdla, únava, upchatý nos, strata čuchu a chuti, nechutenstvo, hnačky, kašeľ, sťažené dýchanie.

Kašeľ, sťažené dýchanie, bolesť hrudníka, dyspnoe, desaturácia, začína tromboembolizmus.

Príznaky narastajú, zhoršuje sa tromboembolizmus, poškodenie srdca, pľúcny embolizmus.

Literatúra a aj bežná prax poukazujú na nízke hladiny vitamínu D v populácii, preto aj odporúčania výšky dávky odporúčajú podávanie aspoň 1000–2000 IU denne, aj bez nutnosti stanovenia hladín v sére. V prípade akútneho ochorenia pristupujeme k dávke 4000 IU denne. K intoxikácii vitamínom D môže podľa literárnych údajov dôjsť až pri dávkach vyšších ako 50 000 IU denne, alebo pri dlhodobom užívaní dávok väčších ako 10 000 IU denne (Veith, R. 2007). Vitamín C - význam vitamínu C je známy ako podporný liek pri rôznych vírusových infekciách. Jeho nedostatok sa prejavuje zníženou odolnosťou proti infekciám dýchacieho traktu a výraznou únavou. Výška dávky pri podaní sa líši rôznymi autormi. Bežná dávka na dosiahnutie správnej hladiny je 500–1000 mg denne. Existujú práce, ktoré odporúčajú vysoké dávky. S klasickou hypervitaminózou sa u tohto vitamínu nestretávame. Podanie vysokej dávky vedie nanajvýš k podráždeniu žalúdka a tráviaceho traktu, čo pri infekcii COVID-19 nie je žiaduce. Telo si nevytvára zásoby vitamínu C a jeho prebytok sa vylúči obličkami. Vysoké dávky za istých okolností podporujú tvorbu konkrementov. Po vysadení dlhotrvajúceho zvýšeného príjmu vitamínu C však môže dôjsť k paradoxnej hypovitaminóze. Podávanie vysokých dávok vitamínu C môže interferovať s podávaním niektorých liekov: zvyšuje absorpciu hliníka v antacidách, znižuje účinok warfarínu, vysoké dávky vitamínu C znižujú účinok paracetamolu. Zinok - stopový prvok, ktorý prispieva k správnej činnosti imunitného systému, a preto bol zaradený do preventívnej a liečebnej zostavy proti COVID-19 v dávke 100 mg denne. Okrem farmakoterapie ako prevencia má mimoriadny význam ochrana dýchacích ciest, hygiena rúk a odstup. Ivermektín - v laboratórnych štúdiách preukázal ivermektín silné antivírusové a protizápalové vlastnosti aj proti SAR-CoV-2 (Heidary and Gharebaghi, 2020). Ivermectin antiparazitikum sa používa v liečbe rôznych parazitárnych ochorení u ľudí predovšetkým v tropických krajinách. Sú s ním skúsenosti s podaním takmer 4 miliárd dávok lieku. Ivermektín je polosyntetické makrocyklické laktónové antiparazitikum so širokospektrálnym účinkom proti hlístovcom, pôsobí aj na iné endoparazity (mrle, pásomnice), ale aj na ektoparazity. Ivermektín je Svetovou zdravotníckou organizáciou zaradený medzi esenciálne lieky. Liečba ivermektínom bola umožnená na Slovensku povolením Ministra zdravotníctva na pol roka do septembra 2021, ivermektín bolo možné použiť len v rámci klinických skúšok. Molnupiravir (Lagevrio 200 mg) - molnupiravir je protivírusový liek používaný na liečbu mierneho až stredne ťažkého COVID-19 (ochorenie vyvolané vírusom SARS-CoV-2) u dospelých s rizikom rozvoja závažného ochorenia. Molnupiravir môže pomôcť ľuďom s COVID-19, aby sa nedostali do nemocnice a aby sa cítili lepšie. Štúdie s molnupiravirom na zvieratách preukázali škodlivé účinky na nenarode-

né zvieratá, preto sa neodporúča počas tehotenstva. Počas užívania molnupiraviru a 4 dni po poslednej dávke je nutné používať účinnú antikoncepciu. Dojčenie sa neodporúča počas liečby a 4 dni po poslednej dávke molnupiraviru. Je to preto, lebo nie je známe, či molnupiravir prechádza do materského mlieka a či sa dostane k dieťaťu. Vedenie vozidiel a obsluha strojov - neuskutočnili sa žiadne štúdie o vplyve na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Liečba molnupiravirom bola na Slovensku umožnená v ambulantnej praxi všeobecného lekára pre dospelých a aj v špecializovaných ambulanciách. Podávanie bolo upravené v usmernení MZ SR, pre podanie pri miernom až stredne ťažkom priebehu ochorenia COVID-19. Použitie liečiva molnupiravir (Lagevrio 200 mg) je možné aj na základe povolenia na terapeutické použitie neregistrovaného lieku vydaného Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 46 ods. 3 písmeno b) a ods. 4 zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Cieľom liečby je zabrániť ťažkému priebehu ochorenia COVID-19 a hospitalizácii. Lagevrio 200 mg sa podáva predovšetkým u pacientov, ktorí nevyžadujú hospitalizáciu. V indikovaných prípadoch je možné podať molnupiravir 200 mg aj pacientom, ktorí sú hospitalizovaní.

Slovenské odporúčania boli konzistentnejšie a zverejnené boli až v Štandardnom postupe pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti vo všeobecnej ambulancii pre dospelých počas pandémie COVID-19 (verzia 4 platná odo dňa 25. 11. 2021) – autori MUDr. Patrícia Eftimová, MPH, MUDr. Adriana Šimková, PhD. Ambulantnú farmakoterapiu môžeme rozdeliť na preventívnu, terapiu asymptomatických pacientov a terapiu symptomatických. Najdôležitejšie je zahájiť terapiu včas a sledovať pacienta od prvých príznakov.

Preventívna farmakoterapia pri pandémii COVID-19 a v prípade aj iných vírusových epidémií

Najúčinnejšou prevenciou akejkoľvek pandémie je existujúca možnosť vakcinácie. Avšak napriek tomu, že vývoj vakcín počas minulého roka napredoval rýchlym tempom, rovnaká pozornosť a naliehavosť sa nevenovala zlepšovaniu liečebných postupov pre tých, ktorí už boli nakazení koronavírusom, a preto obete narastali. Mnoho krajín sveta používalo odlišné spôsoby liečby a postupne publikovali svoje výsledky, všade však bol problém so začatím skorej terapie. Pacienti sa izolovali často sami v domácnostiach bez odbornej pomoci a odborná pomoc prichádzala neskoro. Medzi veľmi skoré preventívne aj liečebné postupy bol zaradený vitamín D. Vitamín D bol zaradený do preventívneho protokolu, kde boli aj iné liečivá, ktoré však boli využívané v rámci možností krajiny.

Lieky používané v prevencii a liečbe COVID-19

Vitamín D - narastajúci počet publikácií, ktoré poukazujú na vzťah medzi nízkou koncentráciou vitamínu D v sére a vyšším rizikom ochorenia na COVID-19 a jeho závažnejším priebehom, prikladá užívaniu vitamínu D na význame. Na našej ambulancii bola realizovaná štúdia za účelom zistenia sérových hladín vitamínu D v rokoch 2017–2019 (pred vypuknutím COVID-19). Vyšetrených bolo 120 pacientov, mužov do 49 rokov 12 s hodnotou vitamínu D 20,58 ug/l ± 5,39, nad 50 rokov 33 mužov s hodnotou 25,67 ug/l ± 11,70 (p 0,05). V súbore žien bolo do 49 rokov 26 s hodnotou hladiny vitamínu D 24,35 ug/l ± 8,39 a žien nad 50 rokov 49 s hodnotou hladiny vitamínu D 23,39 ± 11,82 (p 0,7145). Priemerné hodnoty nedosahovali normu ani v jednej skupine. Vitamín D by mohol ovplyvniť odpoveď organizmu na SARS-CoV-2 vo včasnej viremickej fáze a aj neskorej hyperinflamačnej fáze, typickej pre ťažšiu formu ochorenia COVID-19 tromi mechanizmami: • udržiavanie a ochrana medzibunkových spojení alveolárnych buniek respiračného traktu, • zvýšenou produkciou cathelicidínov a defenzínov, • znížením produkcie prozápalových cytokínov (utlmením cytokínovej búrky pri ťažkom priebehu COVID-19) (Smaha, J. 2021).

Indikácia liečby 1.

2.

3.

4.

Liečba molnupiravirom (Lagevrio 200 mg) je indikovaná u dospelých pacientov s miernym až stredne ťažkým priebehom ochorenia COVID-19 s potvrdeným ochorením COVID-19 metódou RT-PCR, LAMP testu alebo antigénového testu. V klinických štúdiách bol prínos potvrdený u pacientov, ktorí nevyžadovali liečbu kyslíkom (O2). Podanie molnupiraviru môže odporučiť/predpísať lekár v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo alebo lekár so špecializáciou v inom špecializačnom odbore ako všeobecné lekárstvo prostredníctvom receptu. Pacienti s ochorením COVID-19, ktorí majú zvýšené riziko ťažkého priebehu ochorenia do 5 dní od nástupu symptómov a aspoň s jedným z uvedených rizikových faktorov: pacienti starší ako 60 rokov, pacienti s obezitou a BMI viac ako 35, pacienti s renálnym zlyhaním (CKD G3–G5) vrátane pacientov na hemodialýze a vrátane pacientov s nefrotickým syndrómom, pacienti s chronickým ochorením pečene v štádiu cirhózy alebo pokročilej fibrózy a prejavmi hepatálnej insuficiencie, pacienti s chronickým srdcovocievnym ochorením v štádiu srdcového zlyhávania alebo s významnou kardiálnou dekompenzáciou v minulosti, pacienti s artériovou hypertenziou v štádiu pokročilých orgánových komplikácií, pacienti s chronickým ochorením pľúc s chronickou respiračnou insuficienciou a s exacerbáciami vyžadujúcimi hospitalizáciu

v minulosti, pacienti s cukrovkou 1. alebo 2. typu s pokročilými chronickými komplikáciami, pacienti s ťažkou formou Parkinsonovej choroby a inými neurologickými ochoreniami s rizikom respiračného zlyhania pri ochorení COVID-19, imunokompromitovaní pacienti so závažnou poruchou imunity alebo pacienti s rizikom závažného priebehu infekcie ochorenia COVID-19 na základe rozhodnutia lekára. Medzi pacientov s rôznymi druhmi 3 klinicky významných porúch imunitných mechanizmov patria napr. pacienti s Downovým syndrómom a obezitou alebo inou vrodenou chybou asociovanou s Downovým syndrómom, pacienti na aktívnej hematoonkologickej liečbe a po orgánových transplantáciách, alebo po transplantáciách krvotvorných buniek, pacienti so zle kontrolovanou infekciou HIV alebo na imunosupresívnej liečbe. V prípade, ak je pacientovi indikovaný liek s účinnou látkou molnupiravir, nie je možné aby boli pacientovi indikované zároveň aj monoklonálne protilátky. Molnupiravir sa má podať čo najskôr po stanovení diagnózy COVID-19 a do 5 dní od nástupu symptómov. Odporúčaná dávka lieku je 800 mg (štyri 200 mg kapsuly) užívaná perorálne každých 12 hodín po dobu 5 dní. Nežiaduce účinky: Medzi najčastejšie nežiaduce prejavy a reakcie v súvislosti s užívaním molnupiraviru 200 mg boli identifikované hnačka, nevoľnosť, vracanie, závrat, bolesť hlavy, vyrážka, žihľavka; avšak môžu sa vyskytnúť aj iné, ktoré neboli doteraz zaznamenané a popísané.

Preventívna farmakoterapia COVID-19 Tabuľ ka 5 – Preventívny protokol pre COVID-19. Liek

Dávka

Vitamín D3

2000 IU denne

Vitamín C

250 mg denne

Zinok

30 mg denne

Ambulantná farmakoterapia infekcie COVID-19

Liečbu môžeme rozdeliť na liečbu pacientov s ľahkým priebehom a vtedy môžeme postupovať podľa protokolu FLCCC upraveného na slovenské pomery dostupnosti liečby. Liečba sa líši od prevencie dávkou liekov a rozšíreným sortimentom, ktoré uvádza Tabuľka 6.

Tabuľ ka 6 – Včasná terapia COVID-19 (upravené). Liek

Dávka

Vitamín D3

4000 IU denne

Vitamín C

500 mg denne

Zinok

100 mg denne

Aspirín

500 mg denne

Nasopharyngeálna hygiena

Chlorhexidín, Betadine

Oxymetria

Opakovane počas dňa

Podľa Tabuľky 6 môžeme liečiť včasný COVID-19 s ľahkým priebehom a postupne sa zlepšujúcim zdravotným stavom. Ak sa pacient dostane na ambulanciu so zníženou saturáciou pod 94, pretrvávajúcou zvýšenou telesnou teplotou, klinickou alebo rentgenologicky potvrdenou bronchopneumóniou a zhoršeným laboratórnym nálezom, liečime pacienta podľa klinického stavu a symptomaticky. Množstvo dôkazov nahromadených za posledný rok v súvislosti s pandémiou koronavírusovej choroby naznačuje silnú súvislosť medzi infekciou vírusom SARS-CoV-2 a autoimunitou. Preto v liečbe pacientov používame aj terapiu, ktorá ovplyvňuje imunitnú odpoveď organizmu. Vždy postupujeme včasnou liečbou symptómov a zápalovej reakcie organizmu. Aj pri

ťažších stavoch liečených v ambulancii použijeme lieky z Tabuľky 6 a pridávame: 1. Antibiotiká (azitromycín, doxycyclín) - teplota nad 38 st. Celzia viac ako 3 dni, C-reaktívny proteín nad 30 mg/l, klinické a RTG známky bronchopneumónie. 2. Kortikosteroidy (prednizón, dexametazón) - pridávame pri zhoršenom zdravotnom stave – zhoršujúcej saturácii kyslíkom pod 94%. 3. Antitrombotiká - nízkomolekulárne heparíny - pridávame do liečby pri hodnote D-diméru nad 1,0 mg/l, podľa hmotnosti. 4. Kyslíkovú terapiu (oxygénový koncentrátor) 5. Inhalačná terapia - bronchodilatanciami, napr. salbutamolom (Ventolin) 3 x 2 dávky (200 ug) vdychom pri dyspnoe. 6. Molnupiravir - dostupný až od januára 2022 pre ambulantnú prax s indikačnými obmedzeniami, popísanými pri charakteristike lieku. 7. Monoklonálne protilátky - literatúra uvádza v ambulantnej praxi, avšak na Slovensku nedostupné pre všeobecných lekárov a tiež nie je dostatok štúdií, ktoré hovoria o benefite pre pacienta pri vysokých nákladoch na liečbu. Dostupnosť bola pre ambulantných pacientov až počas tretej vlny. Všeobecný lekár liečbu indikoval podľa indikačných kritérií a liečba sa podávala vo včasnom období COVIDu a pri ľahkom priebehu v nemocničnom zariadení. 8. Antipyretiká - paracetamol, nesteroidné antireumatiká. Antibiotiká používame hlavne také, ktoré majú intracelulárny efekt a môžu redukovať virálnu replikáciu a ich koncentrácia v pľúcnom tkanive je vyššia ako v plazme. Medzi také patria azitromycín na 3 dni. Prípadne použijeme doxycyklín v dávke 200 mg 1 x denne 10 dní. V prípade alergie na vyššie uvedené antibiotiká eventuálne prítomnú graviditu volíme iné. V prípade gravidity použijeme cefuroxím, azitromycín, a doxycyklín. Dávka azitromycínu je 500 mg 1 x denne 3 dni v týždni, potom 4 dni pauza a opakujeme dávku 500 mg (Zinnat) 2 x 500 mg 7 dní, v prípade alergie na makrolidy a tetracyklíny podáme ciprofloxacín (napr. Ciprinol) 2 x 500 mg 10 dní. Čo sa týka kortikoidov, najdostupnejší na trhu počas pandémie boli prednizón (Prednison) a metylprednizolón (Medrol). Kortikosteroidy podávame pri celkovej zápalovej reakcii organizmu a pri stredne ťažkom a ťažkom priebehu a zhoršujúcej sa saturácii kyslíkom. Dávka Prednisonu je 1 mg/kg/deň. Pri 60 kg pacientovi je dávka 30–20–10 mg v dávkovaní kopírujúcom diurnálny rytmus organizmu s postupným zničovaním dávkovania každé 3 dni s ponechaním poslednej najnižšej dávky 5 mg 7 dní, je možné podávať aj v jednej dennej dávke v kombinácii s blokátormi protónovej pumpy. Nízkomolekulárne heparíny podávame pri hodnote D-diméru nad 1 mg/l podľa hmotnosti. Napr. u 60 kg pacienta 0,6 ml Fraxiparínu. V praxi sa často stretávame s poddávkovaním nízkomolekulárnymi heparínmi, ktoré nezohľadňuje hmotnosť, a tým znižuje účinok liečby. Pre zlepšenie compliance pacienta a zníženie pocitu dušnosti podávame kyslíkovú terapiu a terapiu bronchodilatanciami. Terapia pacienta s rozvinutým COVID-19 ochorením musí byť komplexná, včasná, riadená lekárom prvého kontaktu s možnosťou konzultácie a návštevy pacienta v ambulancii v prípade potreby zhoršenia zdravotného stavu. Len adekvátny manažment liečby môže znížiť výraznú chorobnosť a smrtnosť na tak závažné ochorenie ako je COVID-19 v čase pandémie. K úmrtiam v domácnostiach často dochádzalo z dôvodu nedostupnosti zdravotnej starostlivosti,


neinformovanosti pacientov o závažnosti príznakov a neskorej návšteve zdravotníckeho zariadenia. Ak napriek komplexnej ambulantnej starostlivosti dôjde k zhoršeniu zdravotného stavu pacienta, je potrebné pacienta hospitalizovať.

Tabuľ ka 7 – Laboratórne vyšetrenia 52-ročného pacienta v ambulancii počas liečby. Vyšetrenia

CRP mg/l

D-dimér mg/l

AST ukat/l

ALT ukat/l

D-vitamín ug/l

1. vyšetrenie

85,5

0,51

0,60

0,55

11,3

2. vyšetrenie

5,0

0,51

0,51

1,99

3. vyšetrenie

5,0

0,33

0,47

1,80

4. vyšetrenie po mesiaci od 3.

7,0

0,83

0,45

1,0

35,0

Kazuistika

52-ročný muž, obézny, BMI 39,5, inak bez sprievodných ochorení. Potvrdená PCR pozitivita COVID-19 po 5 dňoch febrílií nad 39,5, v období Delta variantu. Do ambulancie prichádza po 7 dňoch od potvrdenia infekcie. V klinickom obraze pri vyšetrení teplota 40,0 o 9,00 hod., dyspnoe, saturácia

Obrázok 1 – RTG obraz pacienta s COVID-19 bronchopneumóniou bilaterálnou pri prvom vyšetrení.

kyslíkom 89%, auskultačný nález bronchopneumónie, bilaterálne oslabené dýchanie, viacej a vyššie vpravo, koža spotená, RTG hrudníka s nálezom: mapovité arey zatienenia charakteru „mliečneho skla“ a retikulárnej kresby difúzne bilaterálne preac. l.dx, nález zodpovedá rozvinutej fáze atypickej zápalovej afekcie stredne ťažkého stupňa. RTG nález znázorňuje

Tabuľ ka 8 – Vyhodnotenie pacientov, ktorí boli liečení molnupiravirom. Vek

Pohlavie

Pridružená choroba

ATB

LMWH

CRP mg/l 1. odber

CRP mg/l 2. odber

D-dimér mg/l 1. odber

D-dimér mg/l 1. odber

Hladina vit.D ug/l 36,6

67

Ž

N

A

N

30

norma

norma

norma

75

Ž

N

N

N

19

norma

0,51

0,75

-

29

Ž

Sarkoidóza pľúc a mediastína

N

N

16

norma

norma

norma

32,4

65

Ž

N

N

N

7,7

norma

norma

norma

-

65

Ž

N

N

N

6,7

norma

norma

norma

37,7 46,1

38

M

DM typ I.

A

N

53,4

6,5

norma

norma

64

M

CHZS

A

A

norma

norma

20

norma

61

61

M

N

A

N

30

norma

norma

0,55

29 23,4

66

M

N

A

N

15,1

norma

norma

norma

55

M

Ca HČ

N

N

9

norma

0,51

1,29

-

78

M

Ca HČ

A

A

283

90

2,11

1,24

27

54

M

BMI nad 40

A

N

6,8

7,2

norma

norma

22,1

Obrázok 1. Laboratórne vyšetrenia boli realizované 4x. Prvé vyšetrenie pri prvej návšteve a potom každých 7 dní 2 x a posledný odber bol realizovaný po mesiaci. Výsledky laboratórnych vyšetrení sú v Tabuľke 7. Liečba pacienta prebiehala podľa protokolu používaného v ambulancii pri všetkých pacientoch s infekciou koronavírusom prispôsobená podľa aktuálnych laboratórnych výsledkov. Pacient telefonicky kontrolovaný počas týždňa, subjektívne zlepšenie po 4 dňoch liečby, pokles teploty do normy a saturácia kyslíkom 96%. Kontrolný RTG hrudníka bez patologického nálezu po 2 mesiacoch.

Použitie molnupiraviru v ambulancii

Do dnešného dňa bol podaný molnupiravir 32 pacientom, z toho 12 pacientov už liečbu ukončilo a ich výsledky sú v Tabuľke 8. Všetci pacienti mali COVID-19 potvrdený PCR testom. Do 5 dní od nástupu príznakov podaní molnupiravir, podané 5 ženám a 7 mužom, s dodržaním indikačných obmedzení. Všetci pacienti mali príznaky, a to kašeľ, teplotu, silné bolesti hrdla, hlavy, výrazná slabosť, bolesti svalov. Traja pacienti mali bronchopneumóniu bez nálezu obrazu mliečneho skla na RTG hrudníka. Saturácia kyslíka ani u jedného neklesla pod 94%. Pri variante Omikron nepozorujeme ťažké bronchopneumónie, ako to bolo počas variantu Delta. Odber krvi bol realizovaný pred podaním a druhý odber po 7 dňoch. Všetci pacienti užívali liečbu z Tabuľky 6., vitamíny a Aspirín. Traja pacienti nemali vyšetrenú hladinu vitamínu D, lebo zdravotná poisťovňa, v ktorej sú poistení to nehradí. Štyria pacienti nedosahovali hladinu vitamínu v normálnom rozmedzí. Sedem pacientov malo pridané antibiotiká pre vyššie hodnoty CRP a u jedného pacienta CRP dosahovalo len 6,5, avšak bola zistená pozitivita na Chlamýdie pneumónie a bol prítomný vysiľujúci suchý dráždivý kašeľ. Pri kontrolnom vyšetrení po týždni udávali subjektívne zlepšenie zdravotného stavu. Je možná aj ambulantná liečba stredne ťažkého priebehu infekcie, avšak k tomu je potrebná komplexná liečba na ambulancii lekára a spolupráca pacienta pri liečbe. Liečba COVID infekcie musí byť personalizovaná pri stredne ťažkom a ťažkom priebehu aj v ambulancii a prispôsobená aj variantu, ktorý práve koluje v populácii. Organizmus pacienta a jeho východiskový stav pri napadnutí infekciou nie je u rôznych jedincov rovnaký. Personalizáciou a prispôsobením terapie potrebám chorého dosiahneme zníženie chorobnosti, zníženie výskytu post-covid syndrómu a hlavne zníženie smrtnosti na ochorenie COVID-19.

Referencie 1. Heidary, F., Gharebaghi, R.: Ivermectin: a systematic review from antiviral effects to COVID-19 complementary regimen. The Journal of Antibiotics, 73, 2020, č. 9, s. 593–602. 2. Marik, P., E. et al.: FLCCC Alliance. I-MASK + Protocol. Version 10 Apr 26, 2021. https://www.flccc.net. 3. McCullough, P., A. et al.: Multifaceted highly targeted sequential multidrug treatment of early ambulatory high-risk SARS-CoV-2 infection (COVID-19). Rev in Cardiovascular Medicine, 21, 2020, č. 4, s. 517–530. 4. Smaha, J. a kol.: Suplementácia vitamínu D ako dôležitý faktor v prevencii a liečbe ochorenia COVID-19: aké máme dôkazy? Rev Med v praxi, 18, 2020/2021, č. 4, s. 5–10. 5. SPC Lagevrio 6. Štandardný postup pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti vo všeobecnej ambulancii pre dospelých počas pandémie COVID-19 (verzia 4 platná od dňa 25.11. 2021) – autori MUDr. Patrícia Eftimová, MPH, MUDr. Adriana Šimková, PhD. 7. Usmernenie MZSR, pre podanie pri miernom až stredne ťažkom priebehu ochorenia COVID-19. 8. Veith, R.: Vitamin D toxicity, policy, and science. Journal of Bone and Mineral Research, 22, 2007, č. 2, s. 64–68.

Poučili sme sa z pandémie? Prof. MUDr. Ján Gajdošík, PhD. Nové Zámky

Neľútostný celospoločenský dopad pandémie zaskočil odbornú aj laickú verejnosť, naprieč svetadielmi odkryl nepripravenosť na krízové situácie, neprofesionalitu, naivitu a neznalosť politikov, ktorí nemajú v úcte etablované inštitúcie aj nekompetentnosť „odborníkov“, ktorými sa ľudia zodpovední za riadenie spoločnosti obklopujú.(1) V spoločnosti sa od prvých prejavov pandémie utváral dojem, akoby sme si nevedeli poradiť so situáciou, akoby chýbalo stmelené velenie, skĺbený systém riadenia a podávania informácií. Potom nebolo prekvapením, že populácia nevidela východisko zo súženia pandémie, bola zaplavená skepsou, nedôverou k prijímaným opatreniam. Významný priestor a hlas dostávali rozkladné sily v spoločnosti, obratne prikladajúce pod kotol spoločenskej agresivity, hroziaci výbuchom násilia. Opačnou reakciou sa stávali prejavy rezignácie na dodržiavanie protipandemických opatrení, odmietanie očkovania sprevádzané fatalistickou vierou v predurčený osud, vo vlastnú schopnosť prekonať COVID-19. Dĺžkou trvania pandémie sa pôvodná vďačnosť zdravotníkom za obetavú prácu preklopila až v prejavy agresívnej nespokojnosti, sťažností. Ukázalo sa, že žiadne univerzálne riešenia nie sú, cennými sú skúsenosti odborných autorít, ktorí dokážu prezentovať príklady zvládaní epidémií v hospodársky zaostalejších krajinách. V práci predkladáme niektoré skúsenosti a poznatky z pohľadu primárnej ambulantnej starostlivosti (PAS), ktoré majú potenciál napomôcť k jej riešeniu. V celospoločenskej rovine môže byť pre nás poučením v médiách pertraktované poznanie, že pandémiu najlepšie zvládali krajiny, kde občania dôverujú politikom, že zastupujú verejný záujem a dokážu nájsť a vyjadriť konsenzus nezávisle na politickej orientácii

aspoň v životne dôležitých situáciách. V krízovom prostredí sa od riadenia štátu očakávajú fundovane podložené kľúčové rozhodnutia, kompaktné opatrenia, adresné a realizovateľné, zohľadňujúce celé spektrum nevyhnutných krokov v súvislostiach ich vplyvu na rôzne sféry života. Vedenie štátu je zodpovedné aj za stratégiu účinného a včasného podávania informácií autoritou z centrálneho a hodnoverného zdroja. Verejnosti musia byť tlmočené premyslenými, rozhodnými vyjadreniami, vzbudzujúcimi dôveru v konanie politickej reprezentácie, nie rozpačito podávané a občas až protirečivé. Na odborníkov v jednotlivých segmentoch zostáva úloha vysvetliť a zdôvodniť ich uvádzanie. Mediálne informovanie má významný dopad ako opora vo výchove populácie, na zvyšovanie dôvery v systém poskytovania zdravotnej starostlivosti (ZS) ako základnej sociálnej istoty občana. Neblahou skutočnosťou je, že doteraz pôsobí skôr ako smršť síce pravdivých, ale prevažne negatívnych správ o priebehu pandémie, počtoch mŕtvych v nemocniciach navodzujúcich deprimujúci dojem bezvýchodiskovej situácie. Ich prevahou nad pozitívnymi informáciami o vyliečených pacientoch sa podarilo naplniť diagnózu ochorenia COVID-19 negatívnym emočným nábojom takej sily, že pacienti v strachu zo smrti odmietali hospitalizáciu. Médiám by určite pomohlo, keby tak, ako je v medicíne samozrejmosťou etický kódex, ostatne jeho dodržiavanie je s obľubou v nich diskutované, dokázali nájsť priechodné riešenie, ako eticky pristupovať v demokratickej spoločnosti ku korektnému a premyslenému podávaniu správ verejnosti, aby sa zachovalo právo na informovanosť a zároveň zabránilo panickým dopadom. Dôveryhodné odborné autority, eticky a správne poskytujúce informácie

sú zárukou efektu a prevenciou neuvážených reakcií občanov v situácii, keď pandémia a nevyhnutné opatrenia bolestivo doliehajú na celú krajinu. Médiá takto môžu plniť významnú a často zanedbávanú funkciu vo zvyšovaní zdravotnej gramotnosti populácie, korektne informovaný občan je motivovaný k dodržiavaniu opatrení.(2) Tendencia riadiacich orgánov zdravotníctva bola, ako vždy, riešiť problémy vydaním usmernení, vyhlášok, bez ohľadu na to, ako ich systém dokáže realizovať, informačný tok nebol dostatočne centrálne riadený. Nahrádzali ho na rôznych úrovniach riadenia zdravotníctva aj mimo úprimne myslené snahy pomôcť, informácie a pokyny boli posielané lekárom zo všetkých strán, proste záplava, ktorá sa nedala pri práci odsledovať. Stačil rozdiel v texte, v delegovanej či reálnej autorite odosielateľa a príjemcovia – či už zdravotníci, alebo občania zneisteli. Aj dobre mienené a odborne korektné rozhodnutia sa strácali v zátope slov, ich prísun sa zrýchľoval a inovácie prichádzali skôr, ako sa stihla ujať predchádzajúca. Ich dopad na verejnosť bol zanedbateľný, dostávali sa síce k zdravotníkom, ale táto informácia, ak sa vôbec dostala k laickej verejnosti, neprenikala s dostatočným dôrazom do jej vedomia, neodzrkadľovala sa v jej konaní. Významnou príčinou je pretrvávajúca nechuť politickej reprezentácie poučiť populáciu o nevyhnutnosti opatrení, znižuje ochotu pacientov ich rešpektovať. Poučenie zostáva na bedrách lekára, ktorý sa stáva v očiach chorého prekážkou v dosiahnutí očakávanej výhody, čo zakladá neželaný konflikt v ambulancii, množí sťažnosti. V organizácii zdravotníctva si pandémia vyžiadala nevyhnutné zmeny. Určite nie najšťastnejšie je zvolená doba pre opatrenia nie vždy podmienené odborným a politickým konsenzom - reforma

nemocníc, zmeny v predpisovaní liekov, ktoré v dobe existenčného ohrozenia len prehlbujú zmätok občana, znechutenie pandémiou preťažených odborníkov. Dnes v období stabilizácie a prechodného ústupu pandémie je čas zhodnotiť, či boli včas a adekvátne vykonané všetky dostupné opatrenia pre pripravenosť na zvládanie prvotného náporu covidových pacientov, v ambulantnej ZS, najmä v PAS, ktorá je, ako vždy, prvá na rade, ak ide o hľadanie vinníka. Pozornosť sa doteraz sústreďovala najmä na nenahraditeľnú a život zachraňujúcu starostlivosť o pacientov na lôžku. Ak chceme zabrániť zahlteniu urgentov a nemocníc, je nevyhnutné riešiť podstatnú časť ZS ešte pred ich bránami. Efektívne systémy ZS vo vyspelých krajinách EÚ sú budované na modernej PAS, ktorá je schopná zvládať explozívny nárast pacientov, podľa štatistík je 80-90% prípadov COVID-19 riešených ambulantne. Pre úspešný chod zdravotníctva ako celku je dôležitá nie izolácia zdravotníkov, ale udržať napriek riziku šírenia infekcie v ambulantných zariadeniach funkčný systém PAS. Prvým problémom, ktorý sa opomenul, bolo neposkytnutie dezinfekčných a osobných ochranných prostriedkov, s jasnými poučeniami, ako s nimi zaobchádzať, resp. finančná bonifikácia PAS s informovaním kde a aké si zaopatriť. Pozabúdalo sa na možnosti ochorenia zdravotníkov, aj keď veková štruktúra aktívnych VLD potvrdzuje, že sú ohrození snáď najzávažnejším rizikovým faktorom infikovania a ťažšieho priebehu ochorenia - stúpajúcim vekom. Ich výpadky z práce sú pri známom nedostatku lekárov závažným organizačným problémom, často niet za nich náhrady, zastupovanie - ak je vôbec kým - znamená pre ďalšieho lekára pri jeho nadmernej záťaži prísun neznámych pacientov bez dostupnej zdravotnej dokumentá-

cie. Ako ďalší problém sa ukázal vžitý systém práce, podporujúci osobné návštevy pacienta, pretrvávajúci napriek opatreniam MZ. Návrh na reprofilizáciu činnosti bol vedený snahou o zníženie návštev pacientov s banálnymi problémami, znesúcimi odklad v riešení na postpandemickú dobu. Samozrejme s elimináciou možného podhodnotenia ochorení so závažným dopadom. Dĺžkou trvania pandémie ale stúpa netrpezlivosť klientely a ambulancie sú často zaplavené osobami s banalitami, ktoré znesú odklad bez ohrozenia pacienta. Súčasťou odporúčaní MZ je eliminovať kontakt zdravej a rizikovej populácie, priestorovo ich oddeliť v čakárni a vyšetrovni. V reálnom živote je toto separovanie v izolovanej miestnosti pre chorých s podozrením na infekciu pre väčšinu ambulancií PAS iluzórnou požiadavkou. Vhodnejším riešením sa zdá byť vyčlenenie času na vyšetrenie pacientov s podozrením na COVID-19 v ambulancii mimo bežnej prevádzky po telefonickom dohovore. Infekčným rizikom sú potom pacienti, ktorí ho neakceptujú, napriek poučeniu často prichádzajú do ambulancie počas bežnej pracovnej doby. Oddelenie ordinačných hodín naráža aj na organizáciu práce, odbery biologického materiálu vhodné k diagnostike a sledovaniu priebehu ochorenia sú možné prakticky len v doobedňajších hodinách. Organizačným problémom najmä z časových dôvodov sa potom stáva odporúčané použitie adekvátnych OOP pri suspektnom alebo potvrdenom prípade COVID počas bežného prúdu pacientov v Štandardný postup pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti vo všeobecnej ambulancii pre dospelých počas pandémie COVID-19 (dalej ŠP).(3) Podmienkou úspechu v pandémii je inovovať a prispôsobiť v praxi PAS diagnostický a terapeutický


postup, zmeny v organizácii a spôsobe prístupu k pacientovi, vychádzajúc z dostupných podkladov. (3) Jedným z cieľov je predbehnúť „ľudovú tvorivosť“, ktorá je v situačnej neistote očakávateľná a istým spôsobom sa pokúsiť v záplave nie vždy dostatočne odborne overených postupov o štandardizáciu prístupu k pacientom, ktorý mimo odborného potenciálu má vplyv aj na (ne)spokojnosť pacientov, možno aj dostupnosťou skrátenej verzie odporúčaní k diagnostike a liečbe. Zabehaný režim ZS kládol doteraz dôraz na prezenčnú formu, v pandémii stúpa význam bezkontaktného spôsobu práce, významne redukuje osobné návštevy. Najmä nedocenenými prostriedkami telemedicíny, brzdou uplatnenia je legislatíva nedostatočne zohľadňujúca jej princípy a nepripravenosť populácie.(4) V rovine vzťahu lekár pacient je významným prostriedkom ZS písomné poučenie o COVID-19 a jeho možnom priebehu predpripravené programom a poskytnuté chorému (tlač, e-mail a pod.). Príkladov je dosť, uvádzame text aplikovaný na naše možnosti.(5,6) Ochorenie s prejavmi miernych príznakov, najčastejšie bolesti kĺbov, svalov, hlavy, hrdla, kašeľ a výtok z nosa, horúčka, tras a zimnica, strata čuchu či chuti, prejavy dyspepsie, najmä hnačka a nauzea s vracaním. Postačuje zvládnutie doma, bez lekárskej konzultácie, nutné je zabezpečiť dostatok odpočinku, možnosť napriek ochoreniu zostať aktívny (zostať v dome a/alebo záhrade, problém panelákových bytov...), zabezpečiť vhodnú a kvalitnú pravidelnú stravu, dostatočný príjem tekutín. Liečba je symptomatická - užívanie paracetamolu alebo ibuprofénu na zmiernenie príznakov, pri pochybnostiach konzultácia VLD. Ochorenie so stredne závažnými príznakmi charakterizuje niekoľko dní trvajúca teplota nad 38 stupňov, zvýraznené príznaky poškodenia GIT-u, vracanie alebo hnačka, mierna dýchavičnosť, pretrvávajúci až záchvatový kašeľ, pocity nezvyčajnej únavy a slabosti až znemožňujúce vstať z lôžka. Ďalej pokles saturácie O2 93–94%, rýchlosť dýchania 20–30 dychov za minútu. Ak denník symptómov preukazuje ich zhoršovanie, je odporúčaná okamžitá konzultácia VLD a zváženie hospitalizácie. Výskyt závažných príznakov a ich zhoršenie signalizuje závažná dýchavičnosť pri minimálnej námahe, chôdzi či hovorení, vykašliavanie krvi, zmodranie pier alebo tváre, studená a vlhká alebo bledá a škvrnitá pokožka, bolesť alebo tlak na hrudi, zmätenosť, mdloby, problém udržať oči otvorené, malé alebo žiadne vylučovanie moču. Z meraní pokles saturácie kyslíka pod 92%, viac ako 30 dychov za minútu, srdcová frekvencia viac ako 120 pulzov za minútu, pokles TK. Odporúčaním je okamžitý telefonát na dispečing RZP, pomalá reč a zachovanie kľudu, informovať o výsledku testu, kontakte s COVID-19 pozitívnou osobou (posádka RZP podľa toho volí OOP). Záverom je individualizácia prístupu, doplnenie textu o rady na základe znalosti pacienta a miery spolupráce, anamnézy a rizikových faktorov (RF), komorbidít, najmä DM, obezita, KVSCH. Self-monitoring pacienta s odosielaním výsledkov lekárovi predpokladá schopnosť viesť denník subjektívnych ťažkostí a klinických symptómov ochorenia

COVID-19, sledovať a hodnotiť ich závažnosť a vývoj. Pomocným ukazovateľom sú údaje poukazujúce na stav organizmu – saturácia O2, telesná teplota, tlak krvi a pulzová frekvencia. Počítačové aplikácie ako podporné rozhodovacie systémy k hodnoteniu zdravotného stavu pacienta sú vhodné pre použitie z domu bez nutnosti návštevy lekára.(4) Možnosťou je samorozhodovanie pacienta podľa predpripravenej programovej aplikácie. Odborníci vyhodnotia subjektívne ťažkosti, klinické príznaky a zoradia ich podľa závažnosti a frekventnosti výskytu do schémy postupne podľa logiky ich možného vývoja. Pacient vyhľadá program, ktorý ho podľa zadanej schémy naviguje otázkami so škálou predpripravených odpovedí k prejavom choroby, postupne subjektívne ťažkosti, celkové prejavy, príznaky z najviac ohrozených orgánov - red flags, doplnené o údaje zo self-monitoringu. Program zhodnotí poskytnuté informácie a vedie pacienta k záveru, či je schopný pokračovať v domácej liečbe, či je nevyhnutná konzultácia. Monitorovanie zdravotného stavu lekárom je ďalšou možnosťou či v nadväznosti na odporučenie konzultácie v predošlej aplikácii, alebo ako samostatná verzia. Lekár má k dispozícii do dotazníka zaznamenané údaje v digitálnej podobe o aktuálnom zdravotnom stave pacienta, údaje self-monitoringu. Môže v pravidelných intervaloch monitorovať jeho aktuálny stav a navrhovať priebežne postup liečby podľa vývoja ochorenia, včas zachytiť príznaky zhoršenia, a tým predísť komplikáciám. Aplikácia pre ošetrujúceho lekára fungujúca ako „virtuálne covid oddelenie“ už prebieha v UN Martin.(7) Dištančný spôsob poskytovania ZS - bez „fyzického“ kontaktu zdravotníka s pacientom umožňuje telemedicína – videokonferencie, monitoring, e-recept a pod., alebo v našich podmienkach najčastejšia telefonická konzultácia.(2) Podmienkou úspešného priebehu je znalosť pacienta, fyzického a psychického stavu, sociálneho statusu, reakcií na záťaž a schopnosti spolupráce, povinnosťou je záznam v dokumentácii.(8) Stáva sa časovou úsporou pre chorého, ktorý nemusí navštíviť ambulanciu, ale pre lekára je časovo aj odborne náročnejšia než osobné vyšetrenie. Nespornou výhodou je bezpečnosť pri hrozbe prenosu infekcie, rizikom je validita údajov a dištančne nemožné fyzické vyšetrenie pacienta. Predbežne chýba aj edukácia zdravotníkov na jej uplatnenie v praxi, EBM odporúčaní je nedostatok.(9) Negatívnou skúsenosťou je možnosť zahltenia chodu ambulancie požadovaním riešení banálnych stavov. Nevýhodou je legislatívna nejasnosť, hroziace konfliktné momenty pre nepripravenosť laickej verejnosti, už dnes časté sťažnosti pre nepochopenie, resp, neakceptovanie jednotlivcami najmä pri neúspešnosti liečby v súvislosti s telefonickými konzultáciami. Videohovor vedený z domácnosti

pacienta je osobnejším kontaktom ako telefonát, pacienti ho vnímajú ako viac dôveryhodný.(2) Lekárovi poskytuje širšie možnosti hodnotenia videného pacienta, umožňuje väčší osobný vplyv a väčšie možnosti kontroly hovoru. Pri videohovore je vhodné mať k dispozícii monitor, ktorým je prenášaný a ďalší, na ktorom vidí lekár dokumentáciu pacienta. Ukázalo sa, že stúpajúcou kvalitou spojenia sa dostáva videohovor v očiach pacienta temer na rovnakú úroveň ako osobný rozhovor.(10) Limitáciou môže byť skutočnosť, že pacienti pre poskytovanie závažných a citlivých informácií priorizujú skôr telesný kontakt.(11) Telefonická konzultácia – je len prekvapujúcim poznaním, že tento inak bežný komunikačný postup pri poskytovaní ZS vyvoláva toľko nejasností a následných sťažností, zrejme je nevyhnutné venovať sa viac tejto praxi. Podľa usmernenia v ŠP lekárovi umožňuje triáž, teda rozhodnutie ponechať doma a poskytnúť telefonickú radu, odporučiť vyšetrenie, hospitalizáciu.(4) Organizačným problémom je ochota society pochopiť limity ambulancie zahltenej telefonátmi, chorému sa nemusí podariť dovolať na prvý pokus. Pri dennej návšteve asi 60–80 pacientov, 30–40 telefonátov o recept, 30 telefonických konzultácií, viacerých e-mailových poučení vyžadujúcich čas a koncentráciu lekára je neprimeranou záťažou pre chod ambulancie. V tomto pretlaku by bola vítaným odľahčením pandemická pomoc vo forme zamestnania a financovania zdravotnej sestry - recepčnej, schopnej na základe položenia pripravených otázok k ochoreniu pacientov triediť na tých, ktorým môže sama poradiť a na tých, ktorí vyžadujú konzultáciu lekára. Doplnením by bolo zriadenie telefonickej linky a informačného centra pre internetovú komunikáciu pre možnosť poradiť pri nedostupnosti VLD. Pre úspech telefonickej konzultácie je dôležité mať pripravenú premyslenú štruktúru kontrolovaného rozhovoru, znižuje riziko nepochopenia, konfliktov. Dôležité je počiatočné ukľudnenie pacienta, odfiltrovanie negatívnych podnetov, najmä zmätenosti pacienta vydeseného z množstva prevažne negatívnych správ, ktoré deformujú validitu poskytovaných informácií. Pre hodnotenie je dôležité určiť začiatok ochorenia a trvania symptómov, dominujúce celkové príznaky, ako teplota, neobvyklá únavnosť a spavosť, závrate. Signálom dychovej tiesne, a tým aj závažnosti stavu, je už rečový prejav chorého, zadýchavanie, neschopnosť rozprávať súvisle v dlhších vetách, bez prerušovania na nádych. Významnou informáciou je aj charakter kašľa, môže byť záchvatovitý, suchý, vlhký s expektoráciou, pomáha informácia o farbe tváre, pier, strate chuti a čuchu. Pomerne častá je zmätenosť, nespomína si na mená, denný čas, pred krátkou dobou prebehnuté udalosti. Najmä pre diabetika je dôležitým údajom či je schopný príjmu potravy, dostatočnej hydratácie, či pociťuje nevoľnosť ale-

bo zvracia, či má hnačku. Aktívne otázky musia behom rozhovoru smerovať k možnej prítomnosti varovných príznakov COVID-19 (red flags) - napr. pískanie, bolesť na hrudníku, dušnosť, zmeny mentálneho statusu,(3) ktoré inak pri vyšetrení v ambulancii registrujeme. Pomocou sú údaje z denníka ochorenia a ich vývoj, hodnoty zo self-monitoringu a ich dynamika. Pre ďalšiu starostlivosť je významné určiť epidemiologický status v domácnosti a societe, požiadavky na podpornú starostlivosť. Záverom je poučenie, ako znížiť riziko šírenia infekcie, pokyny k izolácii a režimu domácej starostlivosti, určenie liečby, poučenie o kritériách zhoršenia stavu, volania RZP, dátum kontroly. Rozhovor končí položením kontrolných otázok k schopnosti a ochote pacienta akceptovať odporúčania, reagovať na progresiu ochorenia. Návšteva v domácnosti – realizuje sa po telefonickom vyžiadaní a informovaní o epidemiologickom kontexte, podľa triáže sa rozhodne zdravotnícky personál o použití typu OOP podľa príslušného štandardu.(3) Môže priniesť zaujímavé informácie, ale v dobe pandémie je skôr rizikom prenosu ochorenia, napriek použitiu OOP. Je náročná na čas lekára, znamená prerušenie práce v ambulancii a hrozbu ďalšieho čakania ostatných pacientov v rizikovom prostredí čakárne a neumožňuje realizovať výhody práce v ambulancii, laboratórne, prístrojové vyšetrenie. Posúdenie aktuálneho zdravotného stavu v domácom prostredí už z minulosti známeho pacienta v drvivej väčšine prípadov neprinesie pre rozhodovanie VLD väčšie množstvo relevantných informácií ako telefonická konzultácia. Konzultačné možnosti VLD sa v pandémii zmenili, prirodzeným konzultačným miestom pre dif. dg. COVID-u by mala byť ambulancia infekčného oddelenia.(12) Po ich reprofilizácii/rušení nemôžu zostávajúce kapacitne zvládnuť množstvo chorých. Vzhľadom k dominancii príznakov zo strany respiračných orgánov by mala byť ďalším prirodzeným miestom konzultácie pneumologická ambulancia. Jej známa záťaž aj mimo epidémie počtom chronicky chorých - AB, CHOCHP a pod., ktorí sú imunokompromitovaní a maximálne rizikoví pre vznik covidovej infekcie jej neumožňuje aj z kapacitných možností splniť takúto náročnú úlohu u akútnych stavov. Potom sa stávajú prirodzeným miestom konzultácií pre VLD centrálne prijímacie oddelenia a urgenty nemocníc, ktoré po klinickom, laboratórnom a prístrojovom vyšetrení triedia pacientov – indikovaných na hospitalizáciu a na schopných ambulantnej starostlivosti s odporúčaním postupu v domácej liečbe. Dnes sa aj lekáreň stáva miestom 1. konzultácie pacienta, najmä v situácii, keď je pre úvod liečby COVID-19 odporúčaná symptomatická liečba. V populácii kolujú informácie o alternatívnych spôsoboch liečby nákupom antivirotík dostupných bez preskripčného obmedzenia, prípadne

veterinárnych produktov, často užívané pacientom bez vedomia ošetrujúceho lekára. Aktuálna výmena informácií farmaceuta s lekárom PAS stúpa na význame, môže pomôcť, naopak jej chýbanie môže dezorientovať pacienta. Long COVID a nárast počtu ním poznamenaných pacientov sa stáva všeobecným problémom, návrhov na riešenie sa objavuje viac. Jednou z prednesených možností je vytvoriť Centrá postcovidovej starostlivosti výlučne na riešenie následkov ochorenia, populárne a ľúbivé pre médiá. Tento vo svojej podstate zaujímavý návrh vytvára vlastne paralelnú štruktúru k doterajšiemu systému ZS s vynárajúcimi sa otázkami, či sa stáva súčasťou lôžkovej alebo ambulantnej sféry, z lekárov ktorých špecializácií sa bude formovať. Zrejme podľa najčastejšieho výskytu symptómov - pneumológ, neurológ, psychiater a pod., ďalej podľa vývoja poznania. Otázne je, odkiaľ ich získať, už z minulosti je známy podceňovaný nedostatok lekárov a sestier. Nejasné je, ako by oddelenie fungovalo, či bez funkčného filtra PAS regulujúceho prístup pac., alebo ponechať voľný prístup rozhodnutím pacienta vnímajúceho svoj stav ako postcovidový bez dostupnosti predošlej zdravotnej dokumentácie. Potom je otázne, kto rozhodne, ku ktorej odbornosti sa teda pacient v Centre obráti. Snáď priechodnejším riešením je nevytvárať nové oddelenie a edukácia v každej odbornosti. Ale zdá sa, akoby sme pod tlakom pandémie pozabudli, že integrujúcu odbornosť v problematike infekčných ochorení už vlastne máme, odbor infektológie a geografickej medicíny aj s lôžkovým zázemím. A zrejmá otázka na zamyslenie - nepoukázal vývoj na krátkozrakosť šetriacich opatrení rušenie infekčných oddelení, LDCH a iných zdravotne sociálnych zariadení v regiónoch, ktoré by dnes boli vítanou pomocou? Dnešný stav spoločnosti je len zrkadlom toho, kam sme sa za posledných niekoľko desaťročí dostali, kam nás favorizácia ekonomických ukazovateľov úspechu pred rozvojom sociálnej starostlivosti a najmä zdravotníctva dostali. Nie je v tomto okamihu dôvod míňať sily na hľadanie vinníkov a príčin neutešeného stavu, dôležité je zvládnuť epidémiu. Po jej ukončení bude čas na dôslednú systémovú analýzu a zhodnotenie zlyhaní, reakcií populácie. Predbežne by optimálnym poučením pre nové vlny pandémie bolo zužitkovať skúsenosti a podnety z publikácií, výsledky auditu poskytovania ZS pacientom s COVID-19, zhodnotiť diagnostiku a liečbu, dopad na spotrebu liekov. Pandémia napriek všetkým negatívam otvára aj možnosť zamyslieť sa nad celospoločenskými problémami, predovšetkým systémom ZS, aby nás zase nezaskočili podobné pandemické prekvapenia. Je na nás, aby sme nedopustili pozabudnutie prísľubov politickej reprezentácie o nevyhnutnosti riešenia ZS, jeho podpory vo všetkých sférach riadenia spoločnosti.

Referencie 1. MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D.: Covid-19 – devět měsíců zkušeností. Jsou přístupy ke kontrole této infekce racionální? Farmakoter Revue 2020;5(Suppl 1):8–14). 2. TELEMEDICÍNA. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře 2020. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře Společnost všeobecného lékařství, Sokolská 31, Praha 2). 3. Štandardný postup pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti vo všeobecnej ambulancii pre dospelých počas pandémie COVID-19 (verzia platná od dňa 25.11.2021). 4. doc. MUDr. PhDr Leoš Středa, PhD, ing. Karel Hána PhD. eHealth a telemedicína. Grada Publishing 2016). 5. Co dělat, když mám příznaky infekce dýchacích cest a co bude následovat. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Sokolská 31, 120 00 Praha 2), 6. The Royal Australian College of General Practitioners. Managing COVID-19 at home with assistance from your general practice: A guide, action plan and symptom diary for patients. East Melbourne, Vic: RACGP, 2021.) 7. Pravda 05.02.2022 Covidový zápal pľúc? Pri rozhodovaní, či do nemocnice, pomôže aplikácia MEDasistent UN Martin, informácia z dennej tlače). 8. Gajdošík J.: Kartotéka VLD – základná dokumentácia o pacientovi – večne živý problém? Via pract., 2017, 14(6): xx–xx). 9. Chorin E, Padegimas A, Havakuk O, et al. Assessment of Respiratory Distress by the Roth Score. Clin Cardiol. 2016;39(11):636–639. doi:10.1002/clc.22586). 10. Seuren LM, Wherton J, Greenhalgh T, Cameron D, A’Court C, Shaw SE. Physical examinations via video for patients with heart failure: qualitative study using conversation analysis. J Med Internet Res 2020;22:e16694. doi:10.2196/16694. pmid:32130133). 11. Donaghy E, Atherton H, Hammersley V, McNeilly H, Bikker A, Robbins L, John Campbell J, McKinstry B: Acceptability, benefits, and challenges of video consulting: a qualitative study in primary care. British Journal of General Practice 2019; 69 (686): e586-e594. DOI:https://doi.org/10.3399/bjgp19X704141) 12. Gajdošík J., Kačinec J., Lehoťák.: Konziliárne vyšetrenia v práci všeobecného lekára. Lekársky obzor, XXXIV - 1985 r., č. 34 s. 531–537). 13. PANDEMIE INFEKCE COVID-19 A PRIMÁRNÍ PÉČE 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře Společnost Všeobecného Lékařství ČLS JEP, Sokolská 31 , Praha 2.

Novéknihy Jozef Marec

Stromy. Moji zelení bratia Vyd. MAGMA, 2022 Rozsah: 220 s.

Autor: "Milujem stromy a chcel by som poukázať aj na veci, ktoré sú bežne nášmu zraku ukryté. Breza, buk, dub, lipa... Netušíme, ako sú spojené s históriou človeka, ako ho

v procese vývoja obdarovali. Neuvedomujeme si, že by sme bez nich neprežili. Kniha samozrejme obsahuje základné biologické údaje, ale nečakajte nejakú botanickú či dendrologickú publikáciu. Skôr duchovný a mysteriózny rozmer, ktorý sa dnes už žiaľ väčšinou nenosí a stromy sú v tom lepšom prípade akurát zdrojom hmoty, v tom horšom prekážajú a hrozia. Mojim prianím je, aby každý, kto si knižku prečíta už na stromy takto nepozeral." Objednávky: bimacek@centrum.sk

Branislav Potančok

Pokušenie mladých seniorov Vyd. Perfekt, 2021 Rozsah: 136 s.

Príbeh lekára, vdovca na dôchodku, ktorý sa dostane na prechodnú dobu do luxusného domu seniorov.

Cez prizmu minulosti skúma a spoznáva prítomnosť, zároveň rieši svoj dávny problém so starým priateľom, s ktorým sa náhodne stretáva. Pred mnohými rokmi ich rozdelila žena a pýcha. Hľadajú k sebe cestu, ale nájdu ju neskoro. Príbeh pretne nastávajúca koronakríza, starší lekár pokračuje v zápiskoch a chronologicky podáva o tom správy po celý rok pandémie. Bol to rok, ktorý všetkých vydesil niečím, čo dovtedy nezažili. Smrť bola zrazu veľmi blízko. Čo všetko v dennom živote nachádzal a strácal, bolo krásne i trpké zároveň, zistil, že život je to pokušenie, ktorému nevie odolať, chce

byť napriek svojmu veku ešte užitočný. Kniha hovorí o tom, aké je dôležité robiť veci v pravý čas, ktorý nám všetkým plynie rovnako rýchlo a zastane len raz. Naposledy.

oznamy Predám - prenajmem - ODSTÚPIM

Hľadám lekára na zastupovanie, 2–3 dni týždenne, na ambulanciu PLD v Košickom kraji, cca 30 km od Košíc. Kontakt: 0905 388 893


marec/2022

strana 11

Fabryho choroba a jej gastrointestinálna manifestácia MUDr. Katarína Juríčková

Centrum dedičných metabolických porúch NÚDCH, Detská klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava

Gastrointestinálne (GI) symptómy (ako napr. bolesti brucha, hnačka, zápcha) neznámych príčin často predstavujú časovo náročnú klinickú diagnostiku. Je to výzva nielen pre gastroenterológov, ale aj pre všeobecných lekárov, internistov a pediatrov. V diferenciálnej diagnostike uvažujeme o bežnejších ochoreniach, ako je syndróm dráždivého čreva (z angl. Irritable bowel syndrome IBS) či zápalové ochorenie čriev IBD (z angl. Inflammatory bowel disease), ale príčinou môže byť aj zriedkavé dedičné metabolické ochorenie, ako napríklad Fabryho choroba. Fabryho choroba (z angl. Fabry Disease – FD) je dedičné metabolické ochorenie na úrovni lyzozómov. Ako mnohé iné vrodené metabolické choroby popiera, že tento typ porúch sa diagnostikuje iba v pediatrickej populácii. Postupné nadobúdanie vedomostí, rozširovanie povedomia v odbornej verejnosti, zavedenie cielenej liečby a v neposlednom rade aj pomaly progredujúci priebeh, zaradilo FD medzi najčastejšie metabolické ochorenia v dospelom veku. Postupne sa rozširujúce terapeutické možnosti liečby Fabryho choroby a skvalitňovanie monitoringu progresie ochorenia i efektivity terapie vytvára individuálny prístup k pacientom s cieľom zabezpečiť im čo najplnohodnonejší život. Gastrointestinálne (GI) ťažkosti nepatria len k dominantným symptómom FD, ktoré pacientom výrazne zhoršujú kvalitu života, ale v poslednej dobe sa podčiarkuje ich význam v skorej diagnostike ochorenia a tým i pri včasnej následnej špecifickej liečbe sa predchádza nezvratnému poškodeniu jednotlivých orgánov. FD je spôsobená poruchou lyzozómového enzýmu α-galaktozidázy A (α-Gal A) s následnou akumuláciou glykosfingolipidov (komplex lipid + sacharidová zložka) najmä

globotriosylceramidu- Gb3 a jeho derivátu lyso-globotriosylceramidu lyso-Gb3 v bunkách rôznych tkanív a orgánov. Akumulácia je najmä v endotele a hladkom svalstve ciev. V obličkách spôsobí postihnutie glomerulov, tubulov. Poškodzuje myokard, srdcové chlopne, gangliá zadných rohov miechy, autonómny nervový systéme, manifestuje sa zmenami na koži, očiach, postihnutím sluchu. Celosvetová incidencia FD je uvádzaná od 1:40 000 až 1:117 000 živonarodených mužov. Novorodenecký skríning pre FD, ktorý sa realizuje v niektorých krajinách poukazuje na omnoho vyššiu incidenciu až 1:3200. Zahŕňa však aj mierne formy či tie s oneskoreným nástupom. Ochorenie sa môže typicky manifestovať klasickou formou so vznikom ťažkostí už v detstve či adolescencii, ale taktiež aj miernejšou neskoršou formou, kedy môže byť u pacienta postihnutý len jeden orgán a to najmä srdce či obličky. Dedičnosť je viazaná na chromozóm X a postihnutí sú najmä muži. Dôležité je však povedať, že ženy boli dlhé roky považované len za „prenášačky“ ochorenia a tento postoj sa nadobudnutím nových skúseností zmenil. FD sa môže manifestovať aj u žien so širokým spektrom závažnosti. Od asymptomatických až po závažné orgánové postihnutie. V porovnaní so zdravou populáciou vedie ochorenie aj u žien k skrátenej dĺžke života. Akumulácia nedegradovaného materiálu začína u pacientov už in utero. Typickým klinickým príznakom v detstve je krutá bolesť akrálnych častí tela (plosky nôh, dlane), pričom akroparestézie sú často provokované teplotou či fyzickou aktivitou. Chorí zle znášajú teplo, majú znížené potenie. K iniciálnym nálezom často patria aj angiokeratómy na koži (vínovočervené až modročierne angiektázie v povrchových vrstvách kože, ktoré pri stlačení

neblednú), poškodenie rohovky v podobe depozitov (cornea verticillata), postihnutie gastrointestinálneho traktu – najmä bolesti brucha, hnačky. Časté bývajú bolesti hlavy, vertigo, únava, tinitus či depresia. U adolescentov či mladých dospelých sa objavujú príznaky z poškodenia obličiek (albuminúria, proteinúria, redukovaná glomerulárna filtrácia) či myokardu (poruchy rytmu, hypertrofia ľavej komory srdca, hypertrofická kardiomyopatia). Ide o progresívne ochorenie, ktoré môže výrazne skrátiť dĺžku života. Vyúsťuje do renálnej insuficiencie, infarktu myokardu až kardiálneho zlyhania, cievnej mozgovej príhody či multiorgánového zlyhania.

Gastrointestinálne ťažkosti

Patria medzi symptómy, ktoré sa v skorých štádiách a často prezentujú u FD. Ide hlavne o bolesti brucha, hnačku, nafukovanie, zápchu, nauzeu a vracanie. Štúdie uvádzajú, že až u 60% detí a 50% dospelých (prevažujú muži) s FD sa vyskytnú GI symptómy. Bolesti brucha, ako najčastejší GI príznak, boli zvyčajne hlásené v strednej a dolnej časti brucha a opísané ako „nadúvanie“, „kŕče“, pocit „pálenia“, povrchová citlivosť kože. Tieto príznaky sa môžu zhoršovať a byť vyvolané jedením či stresom, čo vedie k zníženému príjmu potravy a následne k redukcii telesnej hmotnosti. Tento jav bol však pozorovaný hlavne u detí a dospelých so závažnými formami ochorenia. Hnačka ako druhý najčastejší symptóm bola uvádzaná u 20% FD pacientov, prevažovali deti a muži. Zdá sa však, že jej skutočná frekvencia je omnoho vyššia, čo potvrdzujú štúdie realizované u žien. Hnačka sa často objavuje po jedle a môže sa vyskytnúť až 12-krát denne, čo výrazne znižuje kvalitu života postihnutých pacientov. Medzi ďalšie príznaky patrí nauzea, vraca-

nie (obe častejšie u detí) a zápcha, ktorá je prevažne prítomná u žien. Najmä u dospelých pacientov boli opísané menej časté GI príznaky, ako gastritída, hemoroidy, chronická črevná pseudoobštrukcia, divertikulová choroba a ischémia čriev. Pôvod gastrointestinálnych (GI) symptómov je zložitý a spúšťaný mnohými faktormi. Je zapojených viacero mechanizmov: 1) dysfunkcia autonómneho nervového systému, nepriaznivo ovplyvňujúca motilitu čriev, 2) vaskulopatia, GI krvného obehu, 3) zápal vyvolaný akumuláciou lyso-Gb3, 4) dysbióza a premnoženie baktérií, 5) nedostatok α-Gal A môže viesť k poruchám trávenia výživy v črevách. Predpokladá sa, že tieto procesy môžu viesť k zrýchlenej črevnej pasáži, ako aj k zníženej črevnej peristaltike, črevnej stáze, pankreatickej insuficiencii, gastroparéze, k ischemickému alebo neuropatickému poškodeniu a k narušenej rovnováhe črevnej mikrobioty. Výsledkom sú GI symptómy u pacientov s FD. Akumulácia globotriaosylceramidu (Gb3) v svalových, endotelových a nervových bunkách (plexus submucosus a plexus myentericus) vedie k zväčšeniu klkov, vaskulopatii a zmenenému vedeniu signálu enterického nervu. To má za následok dysfunkciu žalúdka vrátane malabsorpcie potravy v klkoch a postprandiálnej bolesti brucha. Predpokladá sa, že porucha črevnej motility je vyvolaná neuropatickými a myopatickými zmenami. Tie majú vplyv na štruktúru a funkciu svalovej steny, čo vedie k zvýšenému intraluminálnemu tlaku a následne podporuje u niektorých pacientov rozvoj divertikulózy čreva. Predpokladá sa, že bolesť brucha je spôsobená ischémiou GI traktu, ktorej napomáha aj neuropatia tenkých vlákien. Tá sama o sebe ovplyvňuje peristaltiku, a tak spôsobuje črevnú stázu, čo umožňuje premnoženie

baktérií v tenkom čreve a následne vedie k hnačke. Ukladanie Gb3 v enterickom neuróne a cievach navyše poškodzuje autonómny nervový systém. Spôsobuje hyperaktívne nekoordinované kontrakcie a zápaly čriev, ktoré spolu môžu prispieť k hnačke. Ďalší proces, ktorý prispieva k vzniku hnačky pri FD, je nevyvážený entero-hepatálny obeh žlčových kyselín (ŽK). ŽK vznikajú v pečeni z cholesterolu a sú uložené v žlčníku, kde zostanú, kým jedlo nestimuluje kontrakciu žlčníka, čo spúšťa ich uvoľnenie do dvanástnika. Potom sú ŽK reabsorbované v distálnom ileu a vracajú sa do pečene cez portálne riečisko. Porušenie enterohepatálneho obehu ŽK vedie k hnačke prostredníctvom osmotických mechanizmov. Dysfunkcia pankreasu môže spôsobiť postprandiálnu hnačku, najmä po konzumácii mastných jedál. FD je ochorenie malých ciev v dôsledku akumulácie Gb3 v endotelových bunkách a v bunkách hladkých svalov, čo vedie k endotelovej disfunkcii. Vzniknutá vaskulopatia v malých cievach GI traktu môže tiež viesť k ischemickým zmenám, a tak byť zodpovedná za bolesti brucha, zhoršené vstrebávanie potravy a celkovo za zápalové procesy. Z uvedeného môžeme konštatovať, že GI symptómy môžu byť spustené mnohými patogenetickými faktormi.

Diagnostika

Vzhľadom na variabilný klinický obraz pacienti s FD zostávajú často nediagnostikovaní po mnoho rokov. Oneskorenie stanovenia diagnózy môže byť až o niekoľko desiatok rokov neskôr po objavení sa prvých príznakov. U pacientov s dlhodobou anamnézou nevysvetliteľných GI symptómov vrátane postprandiálnych bolestí brucha, hnačkami, skorým nasýtením, gastroparézou, alebo chronickou črevnou pseudoobštrukciou je po-

infoservis

Vakcínu Nuvaxovid je možné dať ako booster aj záujemcom, ktorí dostali AstraZenecu a Sputnik V Podať vakcínu Nuvaxovid od spoločnosti Novavax už je možné aj záujemcom, ktorí v minulosti dostali dve dávky vakcíny AstraZeneca alebo Sputnik V. Svetová zdravotnícka organizácia spomínanú kombináciu odsúhlasila a MZ SR od dnešného dňa vydáva metodické usmernenie, ktoré umožňuje podať vakcínu Nuvaxovid ako booster všetkým záujemcom, ktorí na Slovensku absolvovali komplet-

né očkovanie ktoroukoľvek očkovacou látkou. Proti ochoreniu COVID-19 je na Slovensku možné očkovanie vakcínami od viacerých výrobcov. U detí do 17 rokov (vrátane) je to vakcína Comirnaty (Pfizer/ BioNTech). Osoby staršie ako 18 rokov sa očkujú vakcínami Spikevax (Moderna), Comirnaty (Pfizer/BioNTech), Nuvaxovid (Novavax), a Janssen (Johnson & Johnson).

Posilňovaciu „booster“ dávku vakcíny Nuvaxovid je možné podať kompletne zaočkovanej osobe vo veku od 18 rokov: • najskôr 3 mesiace pod podaní poslednej dávky základnej dvojočkovacej schémy, • najskôr o 8 týždňov od podania poslednej dávky jednodávkovej očkovacej schémy, • po 3 mesiacoch od prekonania ochorenia Covid-19 alebo po podaní monoklonálnych protilátok.


marec/2022

strana 12 trebné v diagnostickom procese myslieť aj na FD. Suspekciu posilní, ak je prítomný klinický obraz FD opísaný vyššie. Keďže sa jedná o dedičné ochorenie, dôležité sú otázky ohľadom rodinnej anamnézy, či sa u niekoho z rodinných príslušníkov nevyskytli srdcové ťažkosti (arytmie, hypertrofická kardiomyopatia), cievne príhody, renálne zlyhanie. Alebo či nedošlo v rodine k predčasným úmrtiam. GI symptómy môžu byť zhodnotené pomocou validovanej stupnice hodnotenia gastrointestinálnych symptómov (napr. Rímska klasifikácia IV - z angl. Rome IV, či Stupnice hodnotenia gastrointestinálnych symptómov- z angl. The Gastrointestinal Symptom Rating Scale). Gastroskopické a kolonoskopické vyšetrenie býva pri FD skôr s normálnym makroskopickým nálezom. U klasických pacientov s FD v odobratej biopsii po vhodnom anti-Gb3 imunofarbení alebo v elektrónovom mikroskope možno preukázať prítomnosť Gb3 depozitov v enterocytoch, čo podčiarkuje túto diagnózu. Bioptický materiál musí byť špeciálne pripravený a aktuálne je toto vyšetrenie na Slovensku nedostupné. Na zhodnotenie GI symptómov sa využívajú aj ostatné diagnostické

metódy používané v gastroenterológii, ako vyšetrenie pasáže pomocou báriovej kaše, kapsulová enteroskopia, MR enteroklýza, ultrasonografia a iné. V diferenciálnej diagnostike nešpecifických GI symptómov môžeme o FD uvažovať hlavne medzi pacientami s funkčnými ťažkosťami GI traktu a to u pacientov so syndrómom dráždivého čreva (prevažne s prevahou hnačky), ale taktiež aj medzi pacientami s divertikulovou chorobou či neurčitou diagnózou chronických zápalových ochorení čriev. Skríningovou metódou pre stanovenie diagnózy je vyšetrenie enzýmovej activity α-Gal A zo suchej kvapky krvi (kapilárna krv napr. z prsta sa naberie na špeciálny filtračný papier). Definitívna diagnóza sa určí u postihnutých mužov vyšetrením enzýmovej aktivity α-Gal A v plazme, v periférnych leukocytoch alebo vo fibroblastoch. Následná genetická analýza GLA génu a určenie špecifickej mutácie umožní stanovenie fenotypu a prognózy ochorenia. U žien sa diagnóza potvrdzuje genetickým vyšetrením vzhľadom na možnosť normálnej enzýmovej aktivity α-Gal A.

Liečba

Terapia pacientov s FD je komplexná a delí sa na špecifickú a nešpecifickú. Prvou špecifickou liečbou od roku 2001 je enzýmová substitučná liečba (ERT), intravenóznym podávaním chýbajúceho enzýmu získaného metódami genetického inžinierstva. Podáva sa každé dva týždne. Účinok liečby je okrem hlavných orgánov (poškodenie srdca a obličiek), ktoré spôsobujú zvýšenú morbiditu a mortalitu FD pacientov, preukázaný aj pri GI symptómoch. Pacienti reportovali ústup až vymiznutie bolestí brucha, hnačiek, ale aj ostatných GI príznakov. Od roku 2016 je pre konkrétne mutácie ochorenia v Európe schválená aj perorálna terapia v podobe malých molekúl-chaperónov. Tie majú za úlohu “opraviť” a stabilizovať endogénny enzým pacienta. Užíva sa každý druhý deň. V Európe je liečba chaperónom aktuálne schválená pre deti s FD od 12 rokov. Aj v tomto prípade má liečba pozitívny efekt na GI ťažkosti. Génová terapia sa začala skúšať na pacientoch v januári 2017. Okrem špecifickej terapie sa u pacientov s FD využíva aj nešpecifická liečba. Do nešpecifickej (symptomatickej) liečby zaraďujeme manažment jednotlivých klinických príznakov odvíjajúcich

sa od postihnutých orgánov, ako sú proteinúria a postupné obličkové zlyhávanie (ACE inhibítory, sartany, dialýza, transplantácia obličiek), liečba zlyhávajúceho srdca pre hypertrofickú kardiomyopatiu a liečba arytmie, terapia bolesti, prevencia vzniku cievnej mozgovej príhody, pomôcky pri strate sluchu, v niektorých prípadoch psychiatrická terapia. Liečba gastrointestinálnych ťažkostí zahŕňa niekoľko prístupov: nefarmakologická liečba: 1) úprava stravy - pre FD nie je určená konkrétna diéta; pacientom sa odporúča vyhýbať sa jedlám ktoré môžu byť spúšťačom GI ťažkostí, ako je kofeín, pikantné jedlá, kakao, alkohol, mastné jedlá; 2) pacienti môžu profitovať z diéty, kde je potrebné sa vyhýbať potravinám s vysokým obsahom fermentovateľných sacharidov, tzv. FODMAP: FODMAP je skratka pre fermentovateľné oligosacharidy, disacharidy, monosacharidy a polyoly; 3) jesť pravidelne menšie porcie jedla ; farmakologická liečba: 4) pri hnačkach - antidiaroiká (napr. loperamid); 5) pri bolestiach spazmolytiká; 6) pri gastroparéze a zníženej pasáži – prokinetiká (napr.metoklopramid);

7) pri nadúvaní deflatulancia (napr. simetikon); 8) pri ťažkostiach horného GIT-u možu pomocť inhibítory protónovej pumpy (napr. omeprazol); 9) pri dysbióze probiotiká a prebiotiká.

Záver

Pacienti s FD často trpia GI symptómami, ako je bolesť brucha, hnačka, nadúvanie, plynatosť, nevoľnosť a vracanie, ktoré výrazne znižujú kvalitu ich života. Preto by mali lekári pri klinickom hodnotení pacientov pre dlhodobo trvajúce nešpecifické symptómy horného a dolného GI traktu brať do úvahy v diferenciálnej diagnostike aj FD. Dôležitosť neprehliadnutia symptómov a stanovenia správnej diagnózy je o to vyššia, lebo práve GI ťažkosti môžu byť prvými ukazovateľmi na toto ochorenie. Pri včasnom nasadení liečby sa vie predchádzať poškodeniu životne dôležitých orgánov ako obličky a srdce, ktoré sú najčastejšími príčinami chorobnosti a smrti týchto pacientov. FD síce patrí medzi zriedkavé dedičné metabolické ochorenia, ale vďaka vysokej miere rôznorodosti klinických príznakov sa s ním môžu stretnúť takmer všetky lekárske odbornosti.

Tabuľ ka – Algoritmus diagnostiky Fabryho choroby u pacientov s gastrointestinálnymi príznakmi.

Dlhodobé nešpecifikované GI ťažkosti:  Bolesti brucha  Hnačka  Zápcha  Nafukovanie  Nauzea  Vracanie

Pozitívna rodinná anamnéza: predčasné úmrtia v rodine, výskyt cievnej mozgovej príhody, hypertrofickej kardiomyopatie, renálneho poškodenia Klinický nález:  Angiokeratómy  Cornea verticillata  Akroparestézie  Porucha potenia  Poškodenie obličiek: albuminúria, proteinúria, znížená glomerulárna filtrácia  Kardiálne postihnutie: hypertrofická kardiomyopatia, hypertrofia ľavej komory srdca  Cievna mozgová príhoda  Porucha sluchu

Stanovenie definitívnej diagnózy: Muži: Vyšetrenie aktivít α-galaktozidázy v suspenzii izolovaných leukocytov Molekulovo-genetické vyšetrenie za účelom stanovenia genotyp/fenotyp prognózy Ženy: Molekulovo-genetické vyšetrenie GLA génu a určenie špecifickej patologickej mutácie

Skríningové vyšetrenie: Vyšetrenie aktivity α-galaktozidázy A

Referencie 1. Wilcox, W. R. et al. Females with Fabry disease frequently have major organ involvement: lessons from the Fabry Registry. Mol. Genet. Metab. 93, 112–128 (2008). 2. Argoff, C. E., Barton, N. W., Brady, R. O. & Ziessman, H. A. Gastrointestinal symptoms and delayed gastric emptying in Fabry’s disease: response to metoclopramide. Nucl. Med. Commun. 19, 887–891 (1998). 3. Banikazemi, M., Ullman, T. & Desnick, R. J. Gastrointestinal manifestations of Fabry disease: clinical response to enzyme replacement therapy. Mol. Genet. Metab. 85, 255–259 (2005). 4. Caputo, F. et al. Gastrointestinal Involvement in Anderson-Fabry Disease: A Narrative Review. Int. J. Environ. Res. Public. Health 18, 3320 (2021). 5. Hilz, M. J. et al. Non-specific gastrointestinal features: Could it be Fabry disease? Dig. Liver Dis. Off. J. Ital. Soc. Gastroenterol. Ital. Assoc. Study Liver 50, 429–437 (2018). 6. Hoffmann, B., Schwarz, M., Mehta, A., Keshav, S., & Fabry Outcome Survey European Investigators. Gastrointestinal symptoms in 342 patients with Fabry disease: prevalence and response to enzyme replacement therapy. Clin. Gastroenterol. Hepatol. Off. Clin. Pract. J. Am. Gastroenterol. Assoc. 5, 1447–1453 (2007). 7. Hopkin, R. J. et al. Improvement of gastrointestinal symptoms in a significant proportion of male patients with classic Fabry disease treated with agalsidase beta: A Fabry Registry analysis stratified by phenotype. Mol. Genet. Metab. Rep. 25, 100670 (2020). 8. Lenders, M. & Brand, E. Fabry disease - a multisystemic disease with gastrointestinal manifestations. Gut Microbes 14, 2027852 (2022). 9. Politei, J. et al. Gastrointestinal involvement in Fabry disease. So important, yet often neglected. Clin. Genet. 89, 5–9 (2016). 10. Wilcox, W. R. et al. Improvement of Fabry Disease-Related Gastrointestinal Symptoms in a Significant Proportion of Female Patients Treated with Agalsidase Beta: Data from the Fabry Registry. JIMD Rep. 38, 45–51 (2018). 11. Germain, D. P. Fabry disease. Orphanet J. Rare Dis. 5, 30 (2010). 12. Germain, D. P. et al. Consensus recommendations for diagnosis, management and treatment of Fabry disease in paediatric patients. Clin. Genet. 96, 107–117 (2019). 13. Germain, D. P. et al. The effect of enzyme replacement therapy on clinical outcomes in female patients with Fabry disease - A systematic literature review by a European panel of experts. Mol. Genet. Metab. 126, 224–235 (2019). 14. Biegstraaten, M. et al. Recommendations for initiation and cessation of enzyme replacement therapy in patients with Fabry disease: the European Fabry Working Group consensus document. Orphanet J. Rare Dis. 10, 36 (2015). 15. Wanner, C. et al. European expert consensus statement on therapeutic goals in Fabry disease. Mol. Genet. Metab. 124, 189–203 (2018). 16. Sirrs, S. et al. The Frequencies of Different Inborn Errors of Metabolism in Adult Metabolic Centres: Report from the SSIEM Adult Metabolic Physicians Group. JIMD Rep. 27, 85–91 (2016). 17. Hughes, D. A. et al. Oral pharmacological chaperone migalastat compared with enzyme replacement therapy in Fabry disease: 18-month results from the randomised phase III ATTRACT study. J. Med. Genet. 54, 288– 296 (2017). 18. Hughes, D. A. et al. Early indicators of disease progression in Fabry disease that may indicate the need for disease-specific treatment initiation: findings from the

Novéknihy Richard

Gunderman

Tesla

Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 160 s.

Prenikavý a komplexný portrét slávneho vedca doplnený o vzácne a nádherne reprodukované dokumenty z jeho osobného archívu. Nikola Tesla patrí medzi najslávnejších fyzikov všetkých čias. Vedec a inžinier, ktorého považujeme za otca modernej elektriny, zmenil svet. Venoval sa výskumu a počas života si dal zaregistrovať viac ako 700 patentov. Už v detstve sa zaoberal širokou škálou vedeckých výziev, pričom pri hľadaní riešení a pri konštrukcii vynálezov prejavoval mimoriadny zmysel pre detaily. Vyvinul mnohé z princípov, ktoré formovali budúcnosť vedy. Tento ilustrovaný životopis odhaľuje vývoj Teslových kľúčových teórií a vynálezov od röntgenu cez radar, transformátor a rádio až po diaľkové ovládanie. Osvetľuje osobný a profesionálny život excentrického muža, ktorý napriek tomu, že tak veľmi prispel k rozvoju modernej civilizácie, napokon trpel osamelosťou a biedou. Ruth Sheppard

Freud

Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 176 s.

Sigmunda Freuda považujeme za otca psychoanalýzy. Vyna-

šiel viacero techník, ktoré spôsobili prevrat v chápaní podvedomia a naznačili nové vnímanie ľudskej mysle a jej fungovania. Táto kniha ho predstavuje ako človeka a vedca, manžela a otca, priekopníckeho psychoanalytika, zakladateľa a vedúcu osobnosť medzinárodnej komunity psychoanalytikov. Publikácia prechádza jeho životom od detstva v rodine s komplikovanými väzbami cez štúdium medicíny až po cestu nezávislého človeka, na ktorej vytvoril psychoanalýzu. Na záver ponúka zhrnutie jeho najvýznamnejších teórií a konceptov, na ktorých pracoval až do vysokého veku, dokonca aj v čase, keď zomieral na rakovinu. Kniha svojou štruktúrou ponúka viacdimenzionálny a všestranný pohľad na Freuda. Výber chorobopisov Freudových pacientov, jeho teórie, listy a úryvky z denníka (niektoré písané vlastnoručne), ako aj bohatá zbierka fotografií Freuda, jeho rodiny, kolegov a nasledovateľov ešte viac približujú samotného vedca. V rámčekoch sú uvedené krátke životopisy ostatných „kľúčových hráčov“: psychológov, kolegov, pacientov či priateľov. Michael

Shellenberger

Apokalypsa nehrozí

Vyd. TATRAN, 2022 Rozsah: 444 s.

Autor rozoberá v jednotlivých kapitolách problémy ochrany

životného prostredia, dobre známe z médií. Usiluje sa o vecný prístup k problematike a vyhýba sa diskreditácii iných názorov. Alarmizmus podľa neho bráni vecnej analýze a v dôsledku toho aj efektívnemu riešeniu problémov. Ako zasvätený environmentalista má jasný názor na mierové využívanie jadrovej energie: bez CO2, s vysokou hustotou energie a mierou bezpečnosti. Práve preto sa zmenil z predchádzajúceho oponenta na jej obhajcu. Sám seba charakterizuje ako racionálneho environmentalistu, ktorého apokalyptický fanatizmus ekologických aktivistov inšpiroval. Stephen Fry

Hrdinovia

Vyd. TATRAN, 2021 Rozsah: 372 s.

Vtipné rozprávanie plné informácií vnáša do starých mytologických príbehov živý dych. S Jasonom sa nalodíte na loď Argonautov a vydáte sa na plavbu za zlatým rúnom, sledujete, ako múdro vyrieši Oidipus záhadu Sfingy, s akou ľahkosťou splní Herakles všetky ťažké úlohy, obdivujete neporaziteľnú Atlantu, ktorú vychovali medvede, tŕpnete s Perseom, ktorého ľstivý kráľ poslal po hlavu Medúzy Gorgony, lebo pri pohľade na jej tvár každý smrteľník skamenie, alebo fandíte Bellerofontovi, ktorého neprávom obvinila kráľova dcéra, lebo neopä-

toval jej lásku. Stanete sa účastníkom nesmrteľných dobrodružstiev, ktoré boli nevyčerpateľnou studňou inšpirácie pre mnohé pokolenia, a to všetko za sprievodu obľúbeného autora bestselleru Mýty, Stephena Frya, ktorému humor ani sarkazmus nie sú cudzie. Ken Follett

Večer a ráno

Vyd. TATRAN, 2021 Rozsah: 660 s.

V románe Večer a ráno sledujeme trojicu navzájom sa prelínajúcich príbehov – to je Follettova silná rozprávačská stránka. Večné románové klišé, kde vystupujú hrdinovia aj zloduchovia, kde dobro prekoná zlo, kde nechýba romantika, napätie či nečakané zvraty, vie v správnej miere namiešať len zručný autor, a tým Ken Follett nepochybne je. Dej sa odohráva na konci temného stredoveku, keď Anglicko z východu napadli Vikingovia a zo západu Walesania. Zvierajú ho v krvavom škripci. Právny systém sa rúca, korupcia prerastá do všetkých vrstiev najvyššej šľachty a neobíde ani duchovných v kostoloch a kláštoroch. Na pozadí chaosu rozmáhajúceho sa v rozvrátenom Anglicku sa odvíja ľúbostný príbeh staviteľa lodí a normandskej šľachtičnej. Ich vzťah je centrom emotívneho aj brutálneho, no napriek tomu krásneho milostného príbehu.

Ken Follett

Piliere zeme (2. vydanie)

Vyd. TATRAN, 2021 Rozsah: 916 s.

Piliere Zeme sú za posledné desaťročia najčítanejšou historickou knihou na všetkých kontinentoch. Čitateľa strhne nielen autorov obdiv k staviteľom gotických katedrál, ale aj detailný opis anglického stredoveku v celej jeho brutalite a pretvárke. Krásu však nájdeme v charakteroch jedincov, ktorí po sebe zanechali nehynúce skvosty týčiace sa k nebu, aby vzdali hold Pánovi. Po nečakanom úspechu Pilierov Zeme sa Ken Follett plne zameral na historický román. Jeho ďalšie diela Na veky vekov, Ohnivý stĺp a najnovšie Večer a ráno sú len ďalšími vavrínovými vencami v jeho zbierke, akoby mu bol historický román súdený. Zrada a nenávisť hnané chamtivosťou nachádzali v časoch stredoveku veľmi živnú pôdu a pre zručného spisovateľa predstavujú skvelý námet. Úspech Pilierov Zeme spočíva v obraze doby, v ktorej sa ocitneme. V dvanástom storočí zúril v Anglicku neľútostný boj o následníctvo, šľachta a cirkev sa dostali do konfliktu so súperiacimi stranami a ľud bol len rukojemníkom znepriatelených rodov. Napriek impozantnému rozsahu diela sa čitateľ ani na okamih nenudí a napätie ruka v ruke so zvedavosťou nepoľavuje. Zvraty v osudoch postáv dojímajú dušu, ale nositeľkou deja je Follettova bytostná vášeň, anglická gotická katedrála.


EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia


marec/2022

strana 14

TELEMON zlepšuje zdravotnú starostlivost pre pacientov na Slovensku

Pandémia koronavírusu ukázala, akú úlohu zohráva úroveň zdravotníckych služieb a kvalita technologických inovácií v medicíne. Práve počas pandémie sa v európskych krajinách urýchlilo nasadenie nových technológií.

T

ypickým príkladom je telemedicína, ktorá umožňuje vzdialený monitoring a online konzultácie. Viacerí lekári pred 2 rokmi preferovali osobné vyšetrenie, k online konzultáciám boli niektorí z nich veľmi kritickí. Pandémia však zmenila situáciu o 180˚.

Svet sa po pandémii zmenil Podľa údajov spoločnosti McKinsey vzrástol za posledné 2 roky celosvetovo počet virtuálnych konzultácií lekárov a online návštev ambulancií takmer 40-násobne. Väčšina z týchto interakcií sa týkala akútnej starostlivosti. Vďaka telemedicíne dnes lekári prenášajú obrazy pacientov a robia telemosty medzi jednotlivými špecializovanými pracoviskami. Telemedicína je využiteľná nielen v intenzívnej starostlivosti, má obrovský potenciál aj v ďalších oblastiach – napríklad v starostlivosti o chronicky chorých pacientov, či seniorov odkázaných na dennú zdravotnú starostlivosť. Ako dnes zlepšiť zdravotnú starostlivosť o pacientov? Telemedicínske riešenie TELEMON umožňuje jednoduchým spôsobom merať alebo sledovať vitálne funkcie pacientov prostredníctvom certifikovaných zdravotných pomôcok a namerané údaje zdieľať aj na diaľku s ošetrujúcim lekárom. Riešenie vzniklo vďaka 2-ročnej spolupráci technologického partnera Goldmann Systems, STU Bratislava a odbornými garantmi - poprednými odborníkmi z radov lekárov špecialistov na hepatológiu, gastroenterológiu, diabetológiu, endokrinológiu, infektológiu, pneumológiu a ftizeológiu a všeobecnými lekármi pre dospelých.

LN22012

Overené riešenie Do klinickej štúdie, ktorá aktuálne prebieha, sa zapoja klienti alebo pacienti v nemocniciach, liečebných ústavoch, zdravotníckych zariadeniach a zariadeniach sociálnych služieb na Slovensku, pričom v najbližších dvoch rokoch plánujeme monitorovať vyše 10 000 pacientov s rôznymi diagnózami. Tento monitoring pacientov bude realizovaný hlavne vďaka spolupráci s lekármi, ktorí sa do projektu zapojili alebo zapoja. Ako TELEMON funguje? Na meranie životných funkcií pacientov sa používajú certifikované zdravotné prístroje. Každý prístroj je nastavený a pripravený k okamžitému použitiu. Všetky zariadenia sú ľahké, prenosné a jednoduché používanie. Preto

umožňujú meranie funkcií ošetrujúcim personálom priamo v zázemí u klienta. K dispozícii je set zariadení, ktoré je možné vyskladať podľa potrieb pacientov. Jedná sa o:  Oxymeter  EKG záznamník  Infračervený teplomer  Tlakomer  Spirometer  Digitálna váha  Glukomer Namerané hodnoty sa pomocou bluetooth technológie prenosu cez mobilný HUB a privátnou zabezpečenou sieťou bezpečne uložia v systéme TELEMON, kde sú okamžite k dispozícii aj ošetrujúcim lekárom a špecialistom, prípadne samotnému klientovi alebo jeho kontaktnej osobe. TELEMON je prístupný cez ľubovoľný mobilný telefón, tablet, notebook alebo stolný PC s využitím internetového pripojenia. Pre hladký priebeh komunikácie s pacientmi, ich edukáciu alebo zabezpečovanie logistiky pre výmenu zariadení a snahy o odbremenenie lekárov od všetkých nemedicínskych činností slúži Zákaznícke centrum, ktoré okrem pomoci pacientom pri správnom používaní daných zariadení neustále sleduje aj vývoj jednotlivých situácií u pacientov, ako sú napríklad dodržanie alebo odklonenie sa od predpísaného plánu meraní, či vznik kritických nameraných hodnôt. TELEMON pre pacientov s diabetes Na Slovensku sa na cukrovku lieči okolo 350 000 ľudí. Pre diabetológov toto číslo okrem iného znamená aj to, že ich denne v ambulancii čaká 35–40 pacientov pre osobnú konzultáciu. Pre ďalších 40 pacientov je potrebné zabezpečiť odbery v priebehu 2 hodín. Starostlivosť o týchto pacientov by mohla byť oveľa efektívnejšia, pokiaľ by mali všetci možnosť používať telemedicínske sety. Tie pomáhajú merať hladiny inzulínu v domácom prostredí. Lekár má možnosť vidieť namerané dáta online, sledovať ich trend a nielen to. Telemedicína umožňuje lekárom získať ešte pred konzultáciou viac informácií o pacientovi, vrátane spätnej väzby počas liečby. Lekár aj pacient sú tak na návštevu, ktorá môže byť v dnešnej dobe aj v online forme, oveľa lepšie pripravení. „TELEMON je úžasný v tom, že nám umožní liečiť našich pacientov komplexne. Neliečime zvlášť glykémiu, artériovú hypertenziu,

poruchy metabolizmu tukov, či iné ťažkosti. Na človeka sa pozeráme v celej jeho integrite. My lekári tak môžeme mať k dispozícii set dôležitých informácií, ktoré vieme komplexne vyhodnotiť a pacientovi účinne poradiť optimálnu liečbu,“ hovorí MUDr. Ján Lacka, PhD, MBA, špecialista na diabetológiu, člen Slovenskej diabetologickej spoločnosti a Slovenskej spoločnosti pre farmakoekonomiku, ktorý je zároveň jedným z odborných garantov projektu. TELEMON pre pacientov s kardiovaskulárnym ochorením Kardiovaskulárne ochorenia patria k najčastejším civilizačným ochoreniam v Európe. Na Slovensku sledujeme vyše 700 000 kardio pacientov, ich počet stúpol za posledných 10 rokov až o 50%. Ročne na toto ochorenie u nás zomrie až 24 000 ľudí. Denný monitoring týchto pacientov by sa mohol radikálne zjednodušiť. Pacient si vďaka telemedicínskym setom zmeria tepovú frekvenciu a fyzickú aktivitu v domácom prostredí a tieto dáta sa automaticky pošlú lekárovi. Okrem komfortu pre pacientov má toto riešenie aj ďalšie významné prínosy. Výrazne šetrí čas lekárom aj pacientom a ich rodinám, je neporovnateľne výhodnejší z pohľadu investície a nákladov a predovšetkým, v kritických situáciách môže napomôcť výraznému zhoršeniu stavu pacienta. Projekt pre vzdialený monitoring pacientov bol nedávno realizovaný aj v susedných Čechách, viedol ho odborný garant MUDr. Jaroslav Januška, Ph.D, špičkový kardiológ a člen Českej kardiologickej spoločnosti. Do monitoringu sa zapojilo 30 špecialistov, 700 pacientov s kardiovaskulárnym ochorením a zrealizovalo sa vyše 300 000 meraní. Monitoring pomocou telemedicíny mal výborné ohlasy - u lekárov, pacientov aj poisťovne, ktorá bola partnerom celého projektu. „Mal som možnosť vidieť systém TELEMON od spoločnosti Goldmann Systems a dovolím si tvrdiť, že je to riešenie na úrovni svetových štúdií.“, hovorí MUDr. Jaroslav Januška, Ph.D. Telemedicína v starostlivosti o seniorov Riešenie je dnes už pripravené aj pre zdravotnú starostlivosť o klientov v Zariadeniach sociálnej starostlivosti. Je určené pre všetky zariadenia a domovy sociálnych služieb, ktoré chcú zlepšiť dostupnosť a rozsah zdravotných služieb, a tiež zefektívniť starost-

Všetky podstatné informácie o telemedicíne nájdete na www.goldmann.sk

livosť o klientov a chronicky chorých pacientov. Jeden set určený pre dané zariadenia je najbežnejšie zložený z prístrojov – glukomer, tlakomer, teplomer a oxymeter. Tento set je ideálny na meranie vitálnych funkcií pre približne 30 až 40 klientov. Pravidelné meranie klientov je jednoduché a rýchle, nie sú k nemu potrebné žiadne papierové zápisy. „Pre TELEMON sme sa rozhodli aj v Domove sociálnych služieb v Stupave. Na riešení nás zaujala jednoduchosť jeho používania, možnosť rýchlej implementácie do niekoľkých dní, garancia spoľahlivého merania prostredníctvom certifikovaných medicínskych zariadení. A predovšetkým nízka investícia do vybavenia. TELEMON je jedno zo šikovných a užitočných riešení, ako zabezpečiť kvalitnú zdravotnú starostlivosť pre našich klientov DSS s ohľadom na ich zázemie a komfort.“ hovorí Mgr. Michal Petrovaj, riaditeľ DSS a ZpS Kaštieľ Stupava. Využitie telemedicíny nemá limity Vďaka moderným telemedicínskym zariadeniam bude možné pravidelne merať srdcový rytmus, tepovú frekvenciu, hodnoty krvného tlaku, saturáciu kyslíka a tieto záznamy prenášať aj na diaľku ošetrujúcemu lekárovi. V prípade, ak sa u sledovaného pacienta namerajú kritické hodnoty, môže byť jeho lekár o tomto

stave okamžite informovaný. Práve pre rizikové osobitné skupiny pacientov môže byť veľkou pomocou, ak budú tieto alerty posielané napríklad všeobecnému lekárovi, ten na základe posúdenia stavu odošle požiadavku operačným strediskám záchrannej služby, ktoré môžu bezodkladne zabezpečiť výjazd k ohrozenému pacientovi. Moderné technológie majú nezanedbateľný prínos aj z pohľadu zdravotných poistení. Telemedicína má perspektívne uplatnenie aj pre poisťovne – tieto moderné technológie môžu pomôcť znížiť nároky na financovanie. V susedných krajinách preto vznikajú strategické spolupráce, kde sa do projektov aktívne zapájajú aj partneri – poisťovne, ktoré sa spolupodieľajú na komunikácii a proaktívnom zapojení lekárov a pacientov do telemedicínskej iniciatívy. Ako sa zapojiť? Jednoducho a rýchlo. TELEMON je možné spustiť do prevádzky už v priebehu niekoľkých dní - nevyžaduje žiadne investície do technického vybavenia, na jeho prevádzku stačí ochotný personál. Riešenie je vhodné napríklad pre vzdialený monitoring vitálnych funkcií chronických pacientov v špecializovaných ambulanciách, monitoring post-covidových pacientov alebo pacientov po operáciách, ktorých je potrebné dlhodobo sledovať aj po prepustení do domácej liečby.

Máte záujem o nezáväznú konzultáciu a testovanie? Kontaktujte nás na telemedicína@goldmann.sk


marec/2022

strana 15

Klinická logopédia v rezorte zdravotníctva a duševné zdravie Mgr. et Mgr. Silvia Adzimová, klinická logopédka

PaedDr. Mária Šišková, klinická logopédka

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

Klinická logopédia

Klinická logopédia (Medical Speech and Language Pathology, Clinical Speech and Language Pathology) je neinvazívny špecializovaný odbor, ktorý sa zaoberá diagnostikou, terapiou a prevenciou porúch komunikácie, reči, jazykovými prostriedkami a poruchami kognitívnych a motorických orofaciálnych funkcií.(5) Je súčasťou vedeckého odboru logopédia – hraničnej vednej disciplíny, ktorá sa venuje oblasti medziľudskej komunikácie a jej poruchám.(2) Je zároveň dynamicky sa rozvíjajúcim odborom, ktorej dynamika je spoluurčovaná stálym vývojom v oblasti medicíny, rehabilitácie, psychológie a neuropsychológie. Kooperuje so súvzťažnými špecializačnými odbormi: neurológiou, otorinolaryngológiou, foniatriou, pediatriou, plastickou chirurgiou, psychiatriou, geriatriou, fyziatriou a rehabilitáciou, anesteziológiou, stomatológiou, klinickou psychológiou a ďalšími.

História klinickej logopédie na slovensku

História klinickej logopédie v rezorte zdravotníctva v Československu je úzko spätá s lekárskym odborom otorinolaryngológia a foniatria a najmä s menom MUDr. Miloš Sovák, ktorý založil 1. logopedický ústav v Prahe v roku 1946.(1) Pod vedením lingvistu a logopéda doc. Josefa Lišku vzniklo v roku 1951 pri ORL klinike v Košiciach prvé špecializované logopedické pracovisko na Slovensku. Taktiež vznikla prvá logopedická terénna služba.(3) Krajský úrad národného zdravia v Košiciach organizoval pravidelné logopedické školenia, doškoľovania a semináre logopedických asistentov.(3) V roku 1970 bol odbor logopédia na zasadnutí vedeckého kolégia jazykovedy Slovenskej akadémie vied (SAV) uznaný ako samostatný vedný odbor s vlastným predmetom skúmania aj s vlastnými pracovnými metódami.(5) Prvá slovenská logopedická spoločnosť pri Ministerstve zdravotníctva SR vznikla v roku 1971 (predseda J. Liška). Vydávala knižné zborníky (Logopedický zborník 1–8, 1972–1989) na Slovensku a v zahraničí,(3–5) organizovala konferencie,(5) angažovala sa v predškolskej výchove a v prevencii. Ďalším významným medzníkom v histórii odboru klinickej logopédie bol rok 1993. V tomto roku bola vymenovaná hlavná odborníčka pre klinickú logopédiu PhDr. Anna Hrnčiarová, CSc. ktorá osamostatnila odbor klinickej logopédie, dovtedy organizačne začlenený pod otorinolaryngológiu a foniatriu. Vypracovala prvú Koncepciu klinickej logopédie. V spolupráci s krajskou odborníčkou Mgr. Moškurjákovou

vypracovali: Katalóg výkonov, Katalóg pracovných činností a Cenník výkonov. Tieto dokumenty tvoria nevyhnutnú bázu ambulantnej klinicko-logopedickej praxe. Klinická logopédia bola ako odbor následne inkorporovaná do všetkých nosných zákonov rezortu zdravotníctva 9–11. 15.–17. 10. 1985 sa realizovali historicky prvé špecializačné skúšky (atestácie) klinických logopédov. 1. 9. 1997 vzniklo prvé a dlho jediné Oddelenie klinickej logopédie v Nemocnici sv. Cyrila a Metoda na Antolskej ulici v Bratislave. V rokoch 2013–2015 bola hlavná odborníčka iniciátorom, realizátorom a odborným garantom dvojročného Certifikačného štúdia v certifikovanom študijnom programe Afaziológia. V rokoch 2019-trvá vznikla pri Ministerstve zdravotníctva v projekte „Tvorba nových a inovovaných štandardných klinických postupov a ich zavedenie do medicínskej praxe“ odborná pracovná skupina pre odbor klinická logopédia. Táto skupina vypracovala deväť štandardných diagnostických a terapeutických postupov, ktoré sú schválené Ministerstvom zdravotníctva SR,(9) tri ďalšie postupy sú pred schválením.

Komunikácia, hlas, prehĺtanie a ich poruchy

Komunikácia je prostriedkom na prejavenie myšlienok a pocitov, názorov a hodnôt človeka, ktoré si vymieňa/zdieľa s komunikačnými partnermi, či už v ústnej podobe, v úzkom prepojení s verbálnymi a nonverbálnymi prvkami. Komunikácia tvorí neodmysliteľnú súčasť kognitívnych procesov: pociťovania, vnímania, predstavivosti a fantázie, pamäti, myslenia, pozornosti, priestorovej orientácie. Odráža schopnosť jednotlivca fungovať v okolitom prostredí, primerane sa dorozumievať a kvalitne prežiť život. V humánnom zdravotníckom systéme je jej miesto nepopierateľné. Ľudský hlas robí človeka jedinečným a pri verbálnej komunikácii zohráva kľúčovú úlohu. Prehĺtanie je bazálnou, životne dôležitou funkciou organizmu. Nie je však len prostriedkom na zabezpečenie primeranej hydratácie a výživy v zmysle hladkého a bezpečného presunu tekutín a potravy z dutiny ústnej do žalúdka, má rozhodujúci význam pre kvalitu života každého človeka. „Medziľudská interakcia, dialóg a vzťah sú srdcom a základným kameňom služieb v oblasti duševného zdravia.“(8) Deficit v komunikácii, hlase a prehĺtaní a jeho dôsledky sa budú manifestovať inak u dieťaťa, ktoré sa ešte vyvíja a inak u dospelého, ktorý mal komunikačnú schopnosť, hlas, prehĺtanie zachované. V detskom veku hovoríme o vplyve dysfunkcie zdola nahor. Príkladom je ťažká a včasne nediagnostikovaná porucha sluchu dieťaťa raného veku (0–3r) bez kompenzácie načúvacím aparátom alebo kochleárnym implantátom, ktorá bude mať negatívny dopad na celkový komplexný vývin dieťaťa: na rozvoj porozumenia, vývinu jazyka a reči, rozvoj hry, začlenenia a sociálne väzby medzi rovesníkmi a v rodine. V dospelom veku hovoríme o dezintegrácii už nadobudnutých schopností: vplyve deficitu zhora nadol. Človek po cievnej mozgovej príhode s léziou v Brocovej zóne s eferentnou motorickou afáziou (porucha spontánnej reči a jej plynulosti), má zachovanú len telegrafickú reč s echooláliami a časté pridružené deficity, napr.: alexia, agrafia, apraxia. Okoliu môže takýto pacient imponovať ako neschopný, málo inteligentný/s mentálnou retardáciou. Akékoľvek poruchy komunikácie (poruchy porozumenia, rečovej produkcie, čítanej a písanej reči), poruchy hlasu alebo poruchy prehĺtania narúšajú integritu človeka a vplývajú aj na jeho duševné zdravie. Determinujú socializáciu jednotlivca, jeho školské, pracovné a spoločenské uplatnenie. Spôsobujú úbytok angažovanosti v sociálnej rovine, obmedzenie kontaktov, znásobujú konflikty. Na telesnej úrovni (v te-

lesnej schopnosti) sa u takto hendikepovaného jednotlivca manifestuje zvýšená unaviteľnosť, náchylnosť k chorobám, dochádza k zmenám v svalovom napätí, poruchám spánku, zvýšenému stresu.

Logopéd versus klinický logopéd

Termínom logopéd sa označuje absolvent samostatného akreditovaného univerzitného študijného programu, ktoré sa realizuje v dennej forme so štandardnou dĺžkou štúdia päť rokov (spojené bakalárske a magisterské štúdium) na Katedre logopédie Univerzity Komenského v Bratislave. V praxi sa môže povolanie logopéd uplatniť v troch rezortoch: v rezorte zdravotníctva, školstva a v rezorte práce, sociálnych vecí a rodiny. V rezorte zdravotníctva rozlišujeme pojmy: logopéd a klinický logopéd. Ide dva rôzne termíny, ktoré označujú rôzne oblasti aj rozsah pôsobenia a rôzne kompetencie. Logopéd pracujúci v rezorte zdravotníctva je rezident špecializačného študijného programu klinická logopédia. Počas celej špecializačnej prípravy ho odborne vedie klinický logopéd – odborný garant (supervízor). Špecializačné štúdium prebieha na Katedre klinickej logopédie a liečebnej pedagogiky Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave (vedúca katedry je PhDr. Ľubomíra Štenclová, PhD). Nadväzuje na získanie Osvedčenia o príprave na výkon práce v zdravotníctve a trvá minimálne 3 roky. Súčasťou štúdia je povinná účasť na školiacich miestach: neurológia, foniatria/ORL, plastická chirurgia, praktická príprava na vybranom klinicko-logopedickom pracovisku a priebežná teoretická príprava vo vzdelávacích ustanovizniach. Klinickým logopédom sa stáva absolvovaním špecializačnej skúšky a obhajobou písomnej špecializačnej práce. Klinický logopéd je plne kvalifikovaný špecialista (vysokoškolské vzdelanie v magisterskom študijnom odbore, absolvent postgraduálneho vzdelávania v špecializačnom odbore klinická logopédia, absolvent špecializačnej skúšky/ atestácie), samostatný odborný pracovník. Poskytuje klinicko-logopedickú intervenciu (diagnostiku, terapiu, poradenstvo, monitoring) pacientom v rôznych obdobiach vzniku primárneho ochorenia: v akútnom (napr. poruchy reči a prehĺtania po cievnych mozgových príhodách na neurológii, ARO, po operáciách tumorov v oblasti hlavy a krku), subakútnom a chronickom štádiu ochorenia (napr. afázie, dyzartrie, apraxie reči v období rehabilitácie a kúpeľnej starostlivosti, doliečovacích oddelení a ústavoch pre dlhodobo chorých). Pracuje s pacientami širokého vekového spektra: od neonatologického obdobia až po seniorský vek.

Diagnózy v klinickej logopédii

V laickej verejnosti stále koluje mýtus, že logopéd je ten, kto učí deti správne artikulovať hlásku R alebo sykavky. Táto predstava síce nie je mylná, ale ani zďaleka neobsahuje všetky kompetencie modernej klinickej logopédie. Centrum jej záujmu okrem oblasti výslovnosti, sluchového vnímania a rozlišovania hlások materinského jazyka (t.j. foneticko-fonologickej jazykovej roviny) tvoria aj ďalšie deficity: poruchy porozumenia, poruchy jazykových schopností (napr.: slovná zásoba, gramatika, konverzácia a komunikácia), poruchy bazálnych funkcií (dýchanie, hlas, prehĺtanie), poruchy čítania, písania, motorických a kognitívnych schopností a. i. Klinicko-logopedické diagnózy, vymenované nižšie, sú často sprievodným symptómom začínajúceho vážnejšieho ochorenia. Sú súčasťou viac ako 140 diagnóz Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH): • vývinová bezrečnosť: oneskorený vývin reči, vývinová jazyková porucha (predtým označovaná ako dysfázia), narušený vývin reči,

• získaná orgánová bezrečnosť v dôsledku orgánového poškodenia mozgu: afázia, • získaná psychogénna bezrečnosť: mutizmus, elektívny mutizmus, • vývinová porucha artikulácie: dyslália, fonologická porucha, • vývinová porucha artikulácie vzniknutá v dôsledku funkčnej poruchy artikulačného aparátu: dysglosia - myofunkčná porucha, • vývinová porucha motorického plánovania reči: dyspraxia, • získaná porucha motorického plánovania reči v dôsledku orgánového poškodenia mozgu: apraxia, • vývinové narušenie grafickej stránky reči: dysgrafia, dyslexia, dyskalkúlia, • porucha grafickej stránky reči ako dôsledok poškodenie mozgu: alexia, agrafia, akalkúlia, • porucha článkovania reči ako dôsledok poškodenia mozgu: dyzartria, anartria, • komunikačno-kognitívne deficity pri demenciách, • narušenie plynulosti reči: zajakavosť, brblavosť, • narušenie zvuku reči: fufnavosť, • funkčné, orgánové alebo psychogénne poruchy hlasu: dysfónia, afónia, • poruchy kŕmenia u detí a poruchy prehĺtania u detí a dospelých: dysfágia, • symptomatické poruchy reči (poruchy reči, ktoré sú sprievodným príznakom pri iných dominujúcich ochoreniach a postihnutiach), napr.: - pri rázštepoch pery a podnebia: palatolália, - pri genetických syndrómoch, chromozómových odchýlkach (napr. Downov syndróm), metabolických ochoreniach, a. i., - poruchy reči pri poruche sluchu kompenzovanou načúvacím aparátom alebo kochleárnym implantátom, - porucha motorickej realizácie reči pri detskej mozgovej obrne: vývinová dyzartria, - pervazívna vývinová porucha reči : autizmus.

Včasná klinicko-logopedická diagnostika novovzniknutej poruchy reči, hlasu, či prehĺtania sa vo významnej miere môže spolupodieľať na odhalení ich príčiny - primárneho ochorenia, napríklad tumoru, zápalu mozgu či iného neurologického ochorenia. Môže následne iniciovať ďalšie lekárske vyšetrenia, napomôcť pri stanovení primárnej diagnózy pacienta a voľbe primeranej multidisciplinárnej liečby. Následná klinicko-logopedická terapia prispieva k zmierneniu, zlepšeniu alebo úplnému odstráneniu porúch komunikačnej schopnosti, hlasu a porúch prehĺtania pacientov rôzneho stupňa a veku. Ambulancia klinickej logopédie pre deti a dospelých musí byť vybavená rôznymi diagnostickými testami a materiálmi, logopedickými sondami, pomôckami, hračkami a prístrojmi. Pracovnými nástrojmi sú primerane zvolené metódy. Stimulujúce metódy sú zamerané na podporu nerozvinutých funkcií alebo funkcií rozvinutých s oneskorením. Korigujúce metódy napomáhajú upraviť chybne sa vyvíjajúce funkcie. Reedukujúce metódy napomáhajú znovuobnoviť stratené alebo dezintegrované funkcie.(1) Na Slovensku v pomerne mladej klinicko-logopedickej diagnóze „dysfágii“, sa využívajú tzv. behaviorálne dysfagiologické metódy: kompenzačné metódy a rehabilitačné metódy.(5) Aj v klinickej logopédii platí, že použité metódy a postupy majú byť založené na dôkazoch v zmysle „Evidence based medicine“. Neoddeliteľnou súčasťou klinicko-logopedickej intervencie je klinicko-logopedické poradenstvo, a teda kooperácia a komunikácia s detskými pacientami, tínedžermi, dospelými a seniormi a/alebo kooperácia a komunikácia s ich zákonnými zástupcami alebo rodinnými príslušníkmi. Triáda – vzájomná a aktívna spolupráca špecialistu s pacientom a príbuznými sa v praxi ukazuje ako zmysluplná a efektívna pri dosahovaní krátkodobých a dlhodobých cieľov stanovených na základe komplexnej diagnostiky.

Klinicko-logopedická intervencia

Logopéd/klinický logopéd môže poskytovať špecializovanú zdravotnú starostlivosť v štátnom alebo neštátnom sektore: • v ústavných zariadeniach: v nemocniciach na špecializovaných oddeleniach a klinikách (ORL, foniatrie, neurológie, fyziartrie

Logopéd/klinický logopéd, pracujúci v rezorte zdravotníctva, sa podieľajú na diagnostickom, liečebno-terapeutickom procese, poradenstve, prevencii, posudkovej, publikačnej a výskumnej činnosti.

Poskytovatelia klinicko-logopedickej intervencie

FOTO: freepik.com

Svetová zdravotnícka organizácia poníma duševné zdravie ako „stav životnej pohody, v ktorej jednotlivec aktívne využíva vlastné schopnosti, zvláda bežné záťažové situácie, pracuje efektívne a produktívne, nadväzuje funkčné vzťahy a prispieva k rozvoju komunity”. (7) COVID 19 pandémia upriamila pozornosť na to, že duševné zdravie nie je samozrejmosťou. Incidencia COVID 19 bola a je úzko spätá s navýšením anxiety, depresie a stresu v populácii zdravých aj chorých, vrátane zdravotníckych a iných zdravotníckych pracovníkov.(6) Vládou Slovenskej republiky bola dňa 24. februára 2021 zriadená Rada vlády SR pre duševné zdravie ako jej stály poradný orgán. Plní okrem iného odborné úlohy v oblasti ochrany a podpory duševného zdravia, prevencie vzniku duševných porúch, výskumu duševného zdravia, vzdelávania odborníkov poskytujúcich starostlivosť o duševné zdravie a služby, ako aj sledovanie kvality v uvedených oblastiach.(8) Jedným zo špecializovaných odborov rezortu zdravotníctva, ktoré majú participovať v Národnom programe duševného zdravia a poskytovať zdravotnú starostlivosť v oblasti jej prevencie a terapie, je klinická logopédia.

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov


marec/2022

strana 16 a rehabilitácie, plastickej chirurgie, geriatrie, psychiatrie, v liečebniach pre dlhodobo chorých, pediatrie, oddeleniach a klinikách pre rizikových novorodencov, v sanatóriách a rehabilitačných ústavoch, a. i.) • v ambulanciách klinickej logopédie • formou konziliárnych služieb: pri lôžkach pacientov na iných oddeleniach/klinikách nemocníc na základe požiadavky ošetrujúceho lekára za účelom včasného odhalenia poruchy komunikačnej schopnosti, hlasu a prehĺtania ako primárneho alebo sekundárneho príznaku iného začínajúceho ochorenia Pre ústavné zdravotnícke zariadenia je charakteristické vytváranie multidisciplinárnych tímov špecialistov, kde logopéd/klinický logopéd participuje: • pri „awake craniotomy“: neurochirurgické operácie v kôrových (rečových) centrách pri vedomí pacienta s analgosedáciou, • v centrách kochleárnej implantácie, • v centrách včasnej intervencie pre deti vo veku 0–3 s perinatálnou patológiou a rizikom a/alebo zdravotným znevýhodnením, • v rázštepových centrách, • v ambulanciách pre poruchy prehĺtania – dysfágie a pri realizácii prístrojových vyšetrení prehĺtacieho aktu (videoendoskopia/FEES alebo videofluoroskopia/VFFS), • v neurorehabilitačných centrách a zariadeniach poskytujúcich neurorehabilitačnú starostlivosť.

Povinnosti poskytovateľov klinicko-logopedickej intervencie

Logopéd v špecializačnej príprave

aj klinický logopéd majú zo zákona povinnosť sústavne sa vzdelávať, byť odborne spôsobilí. Toto vzdelávanie je v päťročných intervaloch kreditované a kontrolované stavovskou organizáciou Slovenskou komorou iných zdravotníckych pracovníkov (SKIZP). Poskytovatelia klinicko-logopedickej intervencie sa riadia legislatívnymi normami vydanými rezortom zdravotníctva a pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti rešpektujú práva pacienta podľa právnych predpisov zakotvených v Charte práv pacienta Slovenskej republiky. Úzko kooperujú s ostatnými odborníkmi medicínskeho aj nemedicínskeho zamerania, aj s rodinou pacienta. Pri práci musia zvládať istú formu fyzickej aj psychickej záťaže a mať pre ňu zároveň osobnostné predpoklady.

Klinická logopédia a rezort zdravotníctva

Špecializačný odbor klinická logopédia organizačne riadi a metodicky usmerňuje Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR) v spolupráci s hlavným odborníkom pre klinickú logopédiu (PhDr. A. Hrnčiarová, CSc.). Na úrovni krajov riadia odbor krajskí odborníci. Hlavného odborníka vymenúva minister zdravotníctva. Hlavný odborník participuje na administratíve ministerstva zdravotníctva, týkajúcej sa odborného a metodického vedenia odboru. Je zodpovedný za tvorbu štandardných diagnostických a terapeutických postupov (napr.: Štandardný operačný postup pre logopédiu počas pandémie COVID – 19).(11) Zdravotnícke povolanie logopéd je súčasťou stavovskej organizácie rezortu zdravotníctva Slovenskej

komory iných zdravotníckych pracovníkov (SKIZP). Prezidentkou je RNDr. Monika Trechová, MPH. Klinickí logopédi sú združení v Odbornej spoločnosti pre klinickú logopédiu v Slovenskej spoločnosti pre otorinolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku (SSO), sekcia klinickej logopédie pri Slovenskej lekárskej spoločnosti (SLS). Predsedníčkou sekcie je klinická logopédka Mgr. Zuzana Moškurjáková. Dôležitým subjektom zastupujúcim súkromné ambulancie na Slovensku je Asociácia súkromných lekárov SR (ASL SR). Klinickí logopédi majú v asociácii svoje zastúpenie prostredníctvom odbornej sekcie klinickej logopédie pri ASL SR. Slovenská asociácia logopédov (SAL) je Občianske združenie zastrešujúce profesiu logopédia, teda logopédov zastúpených vo všetkých rezortoch. Vďaka precíznej organizačnej štruktúre logopédie v rezorte zdravotníctva sme sa v zastúpení SAL prednostne dostali do európskej organizácie CPLOL (“Standing Liaison Committee of Speech and Language Therapists/Logopedists in the European Union”). Táto európska organizácia zastrešuje 35 logopedických asociácií z 32 krajín Európy. Britská asociácia logopédov a CPLOL sa zapojili do rozsiahlej celospoločenskej kampane na propagáciu logopédie vo Veľkej Británii v súvislosti so škrtmi v rozpočte v rezorte zdravotníckych služieb.(12)

Zhrnutie a záver

Je zjavné, že komunikácia, hlas aj prehĺtanie majú výnimočný význam pre každodenný život človeka. Strata týchto schopností môže významne ovplyvniť vzájomné kontakty a jeho psychické zdravie.

Zvyčajne si každý z nás uvedomí ich význam až vtedy, keď o tieto zdanlivo samozrejmé súčasti svojho života príde. Akčný rádius modernej klinickej logopédie zahŕňa viaceré oblasti: narušenie komunikačnej schopnosti v hovorenej aj písanej podobe, poruchy hlasu a prehĺtania. Stredobodom pozornosti logopédie ako takej však nie je len porucha samotná, ale najmä človek s danou poruchou ako komplexná bio-psycho-sociálna bytosť.(2) Na vykonávanie samostatnej vysokoodbornej činnosti musí klinický logopéd, špecialista z rezortu zdravotníctva, spĺňať kvalifikačné predpoklady ustanovené osobitnými právnymi predpismi MZ SR. Klinická logopédia je licencované a regulované povolanie. Keďže spolu s psychiatriou, psychoterapiou a psychológiou patrí medzi pomáhajúce profesie, vyžaduje aj osobnostné a ľudské predpoklady. Moderná klinická logopédia prináša množstvo nových výziev a vyžaduje si medzidisciplinárnu spoluprácu s lekármi a medzirezortnú spoluprácu ďalšími odborníkmi, ako aj úzku spoluprácu s rodinou pacienta. V Národnom programe pre duševné zdravie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky patria medzi dôležité okruhy tém: stanovenie rámca rozvoja služieb v strednodobom a dlhodobom horizonte; oblasť benefitov pre celú spoločnosť; medzirezortná koordinácia a adekvátna pozornosť na všetkých úrovniach spoločnosti; dostupnosť odbornej a preventívnej starostlivosti pre každého; model poskytovania služieb ako reakcia na požiadavky potrieb klientov, odborníkov a evidence-based postupov (Letnický, 2021).(8)

Referencie 1. Lechta, V. a kol. (1990): Logopedické repetitórium. Bratislava: SPN. ISBN 80-08-00447-9. 2. Lechta, V. (2009): Základné poznatky o logopédii. In KEREKRÉTIOVÁ, A. a kol. Základy logopédie. Bratislava: Univerzita Komenského. 15-32. ISBN 978-80-223-2574-5. 3. Liška, J. a kol. (1972): Logopedický zborník 1. Košice: Východoslovenské vydavateľstvo, Krajský ústav národného zdravia. 83-028-72. 4. Liška, J. a kol. (1976): Logopedický zborník 4-6. Košice: Východoslovenské vydavateľstvo pre Slovenskú logopedickú spoločnosť. 83-036-76. 5. Neubauer, K. a kol. (2018): Kompendium klinické logopedie. Praha: Portál. ISBN: 978-80-262-1390-1. 6. Rouse, R., Regan, J. (2021): Psychological impact of COVID-19 on speech and language therapists working with adult dysphagia: A national survey. First published: 31 July 2021. https://doi.org/10.1111/1460-6984.12654. 7. WHO: Mental health: strengthening our response (who.int). 8. MZ SR (2021): Národný projekt duševného zdravia. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (gov.sk). 9. MZ SR (2020). Vestník: Osobitné vydanie. Tvorba nových a inovovaných preventívnych a štandardných klinických postupov a ich zavedenie do medicínskej praxe. Zoznam schválených štandardných postupov. Vestník 15.7.2020_Zoznam schválených štandardných postupov.pdf (standardnepostupy.sk). 10. MZ SR (2006): Vyhláška 428/2006 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. 11. MZ SR: Zákony 98/1995, 576/2004, 577/2004, 578/2004, 580/2004, Vyhláška 428/2006, Zákomy 355/2007, 362/2011, 153/2013, 160/2013, 69/2020 Covid 19, Usmernenie, ŠOP, Nariadenie vlády SR č.212/2004, Nariadenie vlády SR č.213/2004, Nariadenie vlády SR 111/2013, Výnos MZ SR 12422/2010, Vestník MZ SR č.12422/2010 – OL: Výnos MZ SR zo 17/9/2010, Výnos č 09812/2008-OL, Európske nariadenie č. 2016/679. 12. Ďalšie užitočné odkazy: https://ceplis.org/welcome-to-cplol/ http://www.minv.sk/?regulovane-povolania-v-sr https://eslaeurope.eu/ http://www.skizp.sk/klinicka-logopedia/klinicka-logopedia https://www.health.gov.sk/?rvdz pracoviská klinickej logopédie - skizp - slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov (www.skizp.sk) https://www.health.gov.sk/?hlavni-odbornici Slovenská asociácia logopédov (sal.sk) / samostatné pracoviská, špecializované pracoviská

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 3/2022 (marec) Ročník V. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o. Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor vydania Mgr. Jozef Dermek Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, JUDr. Jana Smolková Jazykové korektúry Mgr. Diana Židová, PhD. Inzercia E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekarskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.

Svatopluk Káš (1929 – 2014) český humorista, neurológ a spisovateľ: "Medicína je najvýhodnejšie povolanie na svete..." alar, alma, asio

pena do kúpeľa

elektrická porucha

Universal Time (skr.)

žijem

Atar, avaro, Aza

zárubňa

tiež

mimovoľný zášklb

aromatická zlúčenina

dezinfekčná tinktúra

recept (skr.)

umenie, po latin.

číselná lotéria

Aralské jazero grécky bájkar

buničina

značka notebookov

ikako, Enak, Kibo

365 dní

lanao, Osek, Peri

okraj postele

arzén (zn.)

rieka, po špan.

škótska mužská sukňa

ovocný sad južné ovocie

titi, Tutu, Yser

bystrosť mysle

práve, priam

husitská zbraň

koniec modlitby

talian. mesto

prebrala sa

6

školský predmet (hovor.)

typ auta Fiat pošta, po angl.

1 hospodár. zviera

epidémia

erbium (zn.)

mizne

časť úst chyba materiálu bulhar. pohorie

lesklý náter perzský boh ohňa

náhle

citoslovce pri streľbe

Šarlota (dom.) plaz svetová strana mužské meno

5

nástroj na rezanie povrchová baňa

niečo zvinuté tento rok, po česky

ruská rieka pracuje motykou

lodenica

oplodnil peľom

náš st. hokejista

česky maliar zavesoval

predložka referát pre styk s verejnosťou (skr.)

lahodný nápoj prelamoval

Talian, po česky

české obdobie polotuhé jedlo

valašský mladík vyhynutý kočovník

ílovitý nerast

pozašívaj

africký politik nočný vták dieže

drozd, po česky

krik

február, po česky

laba (hovor.) Anderova žena

tu máš tropické ovocie

pravosláv. kňazi rod leguánov

hádam

niekam

tamten

lakomec, po špan.

plochá ryba africký teak

4

cverny

lakomo

púštne zviera rína, po česky

mexická mena remeň, po česky

roh čisti v práčke

perzský vták Fénix české mesto

purpur (kniž.) český hrad

orgán zraku posoť grécky boh lásky

doslovný preklad na toto miesto

Európ. komisia talian. sopka

barel osemčlen. skupina

hora

bulhar. mesto indická tanečnica

africký veľtok hmla

značka cukríkov ženské meno

karma

hrubý povraz oznámiť úradom

juhoamer. opica

nemecké mesto hltavo jedol maďar. mesto

loď Argonautov judejský obor

náčelník kozákov

orientálna dobrá víla mini prehrávač

ofúka myšiarka (zool.) meno Chačaturjana

vydrž cestovný doklad namotávať

zjednotiteľ Slovanov opukanie

useklo symbol Slovanov parameter lode

nórske m. meno iránska mena

značka dlaždíc

3

odporov. spojka

spat (zn.)

štýl, po nem. stromoradie

emisár, po česky

kúsok banská chodba mužské meno

listnáč topánky

slovenský čínsky bicí kanoista hudobný a kajakár nástroj

ukážková nahrávka

listnáč

vyčnieval

častica

chyba

existujete

vrchol Kilimandžára naša šelma

volanie o pomoc judejský kráľ

planéta

kurz

súčet

ruský súhlas

ale, avšak

selén (zn.)

papagáj sťa

pera (bás.) letecký oddiel

nitrid bóru (vz.) lekárska komora

2 chorobný záchvat zúrivosti

značka sirupov Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, www.szhk.sk

Znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

francúzka rieka

ázijský štát

oblok Autor: J. Farkaš