LEKÁRSKE NOVINY 12/2020

Page 1

december 2020

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

SLOVO NA ÚVOD

ročník III.

ODbOrNé PrílOhy

Očkovanie proti koronavírusu.

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Zuzana Čaputová prezidentka Slovenskej republiky

V

ážené lekárky a lekári, vážení zdravotníci a zdravotníčky, je pre mňa veľkou cťou osobne sa Vám prihovoriť na sklonku roka, ktorý bol najmä pre vás nesmierne náročný. Tak, ako v uplynulých mesiacoch, aj teraz práve s vami spájame našu nádej a práve do vás vkladáme našu dôveru. Hoci sa prakticky denne zaujímam o stav v našich nemocniciach a zdravotníckych zariadeniach, je ťažké naozaj precítiť to, čo cítite vy pri svojich pacientoch. Prijať pacienta s vážnym stavom a pritom nemať k dispozícii pre neho nemocničné lôžko. Odsúvať pacientovi operáciu, keď viete, že to jeho zdravotný stav môže zhoršiť. Starať sa o pacienta, ktorému neviete pomôcť. Vaši kolegovia hovoria, že boj s pandémiou nemôžeme vyhrať v nemocniciach, ale pred nimi. Plne sa s týmto slovami stotožňujem, aj keď s ľútosťou musím konštatovať, že ten správny čas sme, zdá sa, premrhali. Je preto dnes v najvyššom spoločenskom záujme rozširovať rady zodpovedných a utlmiť načas aj všetky politické spory. Považujem to nielen za prejav zodpovednosti za seba, svoju rodinu, za svojich blízkych, ale aj za prejav solidarity s tými, ktorí trpia v nemocniciach a s vami, ktorí bojujete o ich životy. Všetko ostatné je oproti tomu malicherné. Všetci si dnes uvedomujeme, že naše zdravotníctvo prechádza obrovskou zaťažkávacou skúškou. Narážame na limity technického vybavenia a nedostatok ľudí, keďže nám dlhodobo chýba lekársky a zdravotnícky personál a je jasné, že treba konať. Som však optimistka v tom, že kríza nás zároveň dostatočne poučila, aby sme na vitálnu dôležitosť zdravotníctva mysleli aj vtedy, keď kríza nebude. Vážené lekárky a lekári, uvedomujem si, že pre mnohých z vás nebudú vianočné sviatky vôbec pokojné, pretože ich strávite znova v službe pri svojich pacientoch, navyše s vedomím, že mnohým z nich už možno nebudete vedieť pomôcť. Hoci ani opakované slová vďačnosti nikdy nevyvážia veľkosť obety, ktorú každodenne prinášate, dovoľte mi poďakovať sa vám za vašu obetavosť, veľmi si ju vážim!

elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Foto: 123rf.com

PArtNerI novín

zabrániť nekontrolovateľnému šíreniu nebezpečného ochorenia. Vývoj a výskum vakcíny SARS-CoV-2 sa v súčasnosti zameriava nielen na klasické prístupy vývoja vakcín (živé oslabené vírusy a inaktivované vírusy), ale najmä na inovované platformy, ako sú nukleové kyseliny (DNA a RNA), vírusové častice, peptidy, vírusové vektory (replikačné a nereplikujúce sa), rekombinantné proteíny.

V súčasnosti sa využíva viacero vedeckých a technologických prístupov z rôznych výskumných centier, ktoré využívajú rôzne technológie na vývoj vakcíny. Inaktivované (celobunkové, subjednotkové s alebo bez adjuvancií) sú napríklad vakcíny Wuhan Institute of Biological Products/Sinopharm, Beijing Institute of Biological Products/Sinopharm (Čína), Bharat Biotech Pokračovanie str. 2

Ako majster sveta vyhral Jeho plány zničila diagnóza Covid-19. strana 14

INZERCIA

HARMÓNIA PRÍRODY A ŠTÝLU

Zažite svoj sobáš a svadbu inak Modra – Harmónia

LN20102

C

elosvetová pandémia zasiahla do života všetkých, a tak dnes riešime okrem bežných životných situácií aj vážnu problematiku ochrany zdravia a životov v súvislosti so šírením koronavírusu SARS-CoV-2. V týchto dňoch sa jednou z prioritných tém stáva vakcinácia, prinášajúca rozporuplné reakcie – niektorí očkovanie zo zásady odmietajú, iní mu dôverujú a veria, že sa ním podarí

w w w.v i l a e t e l k a . s k

V

Foto: archív

Astrobiologička Michaela Musilová

láde sa v súvislosti so zmenou ústavného zákona o bezpečnosti štátu umožňuje, aby mohla vyhlásiť núdzový stav opakovane (najviac o 40 dní). Tiež sa má zaviesť nutnosť schválenia predĺženia núdzového stavu parlamentom najneskôr 20 dní odo dňa účinnosti predĺženého núdzového stavu. Platiť to má aj v prípade opakovaného vyhlásenia núdzového stavu. Pokiaľ ide o predkladanú zmenu ústavného zákona, pozitívne vnímam fakt, že sa pokúša odstrániť rozpor s odporúčaniami Benátskej komisie, na ktoré som poukázala už v minulosti, a podľa ktorých má vyhlasovať alebo odsúhlasovať núdzový stav parlament. V prípade predlžovania núdzového stavu by mal však parlament rozhodovať vopred a nie spätne

do 20 dní. Veľkým negatívom je aj fakt, že navrhovaná zmena ústavného zákona umožňuje so súhlasom parlamentu predlžovanie núdzového stavu opakovane bez akéhokoľvek časového obmedzenia. Tiež uvádzam, že vzhľadom na závažnosť situácie niektoré ústavy vyžadujú na vyhlásenie núdzového stavu kvalifikovanú parlamentnú väčšinu. Všetky núdzové opatrenia, odstúpenia a obmedzenia podliehajú podľa Benátskej komisie trom všeobecným podmienkam, a to nevyhnutnosti, proporcionalite a dočasnosti. Tieto podmienky sa pravidelne uplatňujú a interpretujú v judikatúre ESĽP, Súdneho dvora Európskej únie a rôznych ústavných (a iných) súdov členských štátov EÚ. V tejto súvislosti zásada nevyhnutnosti naznačuje,

Foto: freepik.com

Základné práva a slobody môže obmedzovať iba vláda

Ak na misii nefungujú vzt’ahy, nefunguje nic

strana 12

[

Adventné obdobie je čas príprav na najkrajšie sviatky roka – Vianoce. Vlani sme ani len netušili, k akým podstatným zmenám dôjde v nasledujúcich mesiacoch.

Želám vám veľa zdravia a veľa síl!

[

Svitá na lepšie ˇcasy?

SlovenSká komora iných zdravotníckych pracovníkov

že počas núdzového stavu môžu nastať iba také obmedzenia ľudských práv a zmeny v rozdelení právomocí, ktoré sú nevyhnutne potrebné na prekonanie výnimočnej situácie. Účel týchto obmedzení a zmien v rozdelení právomocí musí zároveň v podstate spočívať v prekonaní núdze a v návrate k normalite. Z týchto dôvodov nemožno ospravedlniť obmedzenia ľudských práv a zmeny v rozdelení právomocí, ktoré by nijako

nesúviseli s núdzovou situáciou. Zásada proporcionality znamená, že zmeny v rozdelení právomocí musia byť vo svojom rozsahu primerané. V tomto ohľade je významná povaha a závažnosť hrozby, ktorú je potrebné prekonať. Podľa zásady proporcionality preto nie sú prijateľné ani také zmeny, ktoré by mohli byť potrebné (alebo skôr užitočné) na prekonanie núdzovej situácie, ale ktoré by zjavne zašli príliš ďaleko, naPokračovanie str. 4


december/2020

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

Očkovanie proti koronavírusu. Svitá na lepšie časy?

(India), Institute for Medical Biology, Chinese Academy of Medical Sciences, Research Institute for Biological Safety Problems, Rep. of Kazakhstan, Beijing Minhai Biotechnology Co., Ltd. Živé atenuované vakcíny sú napríklad vakcíny Codagenix/Serum Institute of India, Indian Immunologicals Ltd/Griffith University. Proteínové (subjednotkové) vakcíny obsahujú len proteín vírusu (S, N) a to sú vakcíny ako Novavax, Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical/Institute of Microbiology, Chinese Academy of Sciences. DNA alebo RNA vakcíny - používajú buď dvojvláknovú DNA (rovnaký genetický materiál, uložený v jadrách každej z našich buniek) napríklad vakcíny Inovio Pharmaceuticals/International Vaccine Institute, Osaka University (AnGes) Takara Bio alebo RNA – messengerovú RNA (mRNA) - je to len časť vírusovej RNA, zodpovedná za tvorbu v tomto prípade indukciu tvorby S proteínu ako antigénu pre vyvolanie imunitnej odpovede u očkovaného jedinca sprostredkovane cestou antigén prezentujúcich buniek, ako napríklad vakcíny BioNTech/Fosun Pharma/Pfizer, Moderna/NIAID, Curevac. Vektorové vakcíny využívajú aktivácie B-lymfocytov cestou živých oslabených alebo inaktivovaných vírusov na prepravu genetického materiálu vírusu (napr. SARS-CoV-2), ktoré kódujú imunitne kompetentné proteíny cieľového vírusu. Sú to vakcíny Astra Zeneca, Gamaleya Research Institute, CanSino Biological Inc./Beijing Institute of Biotechnology, Janssen Pharmaceutical Companies, Beijing Wantai Biological Pharmacy/ Xiamen University. Vakcíny VLP (Virus-like particles – vírusu podobné častice) s obsahom len niektorých epitopov ale bez genetického materiálu, napr. vírusu. V tomto prípade sa do vonkajšieho obalu vírusu SARS-CoV-2 implementujú uvedené epitopy, zodpovedné za vyvolanie protilátkovej odpovede, ale takýto obal neobsahuje žiadne genetické časti vírusu potrebné napríklad na reprodukciu vírusu – to sú vakcíny ako SpyBiotech/Serum Institute of India.(1) Doteraz bolo vyvinutých viac ako 200 vakcín proti koronavírusu. V zmysle konštrukcie novej vakcíny treba vybrať najvhodnejší imunogén (ukázal sa tzv. spike-hrotový antigén obalu viriónu) a pre čo najlepšiu bezpečnosť vakcíny (teda čo najmenej vedľajších reakcií) opracovanie antigénu (napríklad inaktiváciou celého viriónu alebo len tejto proteínovej subjednotky), použitie tzv. mRNK alebo génovým inžinierstvom príprava rekombinovateľnej vakcíny (vložením génu pre príslušný antigén do genómu kvasiniek, baculovírusu, adenovírusu a naviazaním na adjuvans). Príprava živých vakcín pri tak vysoko patogénnom agens je problematická a testoval ju len jeden výrobca. Uvažuje sa, že imunita by mohla byť po vakcinácii aspoň rok a s prirodzenou cirkuláciou vírusu SARS-CoV-2 sa táto posilní.(2) Mechanizmus pôsobenia Všetky vakcíny zahrnuté do registračného procesu EMA (Európska lieková agentúra) sú založené na vyvolaní imunitnej odpovede

voči proteínu spike, ktorý sa nachádza na povrchu koronavírusu SARS-CoV-2. Ľudský imunitný systém rozpozná tento proteín ako cudzí a spustí obrannú reakciu – začne tvoriť protilátky a T-bunky. Ak sa následne ľudský organizmus stretne s koronavírusom SARS-CoV-2, jeho imunitný systém ho rozpozná a dokáže voči nemu bojovať; protilátky a T-bunky vírus zabijú, zabránia jeho vstupu do ľudských buniek a zničia infikované bunky, a tak ochránia organizmus pred rozvojom ochorenia COVID-19. Vakcíny od konzorcia BioNtech a Pfizer a spoločnosti Moderna sú založené na prítomnosti mRNA, ktoré predstavuje genetickú inštrukciu pre vznik spike proteínu – mRNA je obsiahnutá v lipidových partikulách a tak je chránená pred poškodením, pretože vo všeobecnosti je náchylnejšie ako DNA na hydrolýzu, ktorej by v bunkách mohla podľahnúť. Vakcíny od spoločnosti AstraZeneca v spolupráci s oxfordskou univerzitou a od Janssen-Cilag International N.V. sú založené na adenovírusovom vektore a genetickej informácii, kódujúcej spike proteín. Ako nosič génu, ktorý kóduje spike proteín, sa využíva modifikovaný adenovírusový vektor. Daný typ vírusových vektorov je často využívaný prostriedok na cielené dopravenie génu do buniek, takže slúži len ako nosič génu, pričom v bunke pôsobí v epizomálnom stave (to znamená, že sa neintegruje do genómu) a zabezpečuje expresiu príslušného génu, následkom čoho sa spustí tvorba spike proteínu. Vakcíny v registračnom procese eMA Európska lieková agentúra (EMA) je orgánom, ktorý v Európskej únii vykonáva vedecké posúdenie vakcín a na základe jej stanoviska následne vydá registračné rozhodnutie Európska komisia. Takéto rozhodnutie je automaticky platné vo všetkých členských štátoch EÚ. Situáciu vo výskume a vývoji vakcín monitoruje Štátny ústav pre kontrolu liečiv (ŠÚKL), ktorý má svojich zástupcov vo vedeckých výboroch EMA, posudzujúcich vakcíny. Podľa údajov WHO sa momentálne 51 kandidátskych vakcín nachádza vo fáze klinického skúšania, z toho 13 v tretej fáze. Okrem toho sa ďalších 163 vakcín nachádza vo fáze predklinického skúšania. Pre Slovensko a ŠÚKL sú podstatné tie vakcíny, ktoré sa nachádzajú v niektorej fáze registračného procesu v Európskej liekovej agentúre - momentálne ide o štyri vakcíny. Prvého decembra podali žiadosť o registráciu dvaja žiadatelia. Prvým je konzorcium BioNTech a Pfizer (vakcína BNT16b2) a druhým Moderna Biotech Spain, S.L. (vakcína mRNA1273). Stanovisko EMA sa očakáva do niekoľkých týždňov. V prípade, ak budú dáta dodané žiadateľmi dostatočné, EMA vydá stanovisko - pri BioNTech/Pfizer najneskôr do 29. 12. 2020 a pri Moderne do 12. 1. 2021. Také rýchle posúdenie je možné preto, že pred žiadosťou o registráciu sa obe vakcíny nachá-

dzali v procese priebežného posudzovania, tzv. rolling review. Tento proces slúži na urýchlenie registrácie lieku alebo vakcíny, ak je ohrozené verejné zdravie, ako napríklad teraz počas pandémie. EMA vtedy údaje posudzuje postupne podľa toho, ako prichádzajú (štandardne sa všetky údaje dodávajú naraz spolu so žiadosťou o registráciu lieku). Priebežné hodnotenie prebieha, pokým sa zhromaždí dostatočné množstvo údajov. Následne si farmaceutická spoločnosť môže podať žiadosť o registráciu. Momentálne sa v hodnotení rolling review nachádzajú aj ďalšie dve vakcíny od dvoch žiadateľov, ktorými sú AstraZeneca v spolupráci s Oxfordskou univerzitou (vakcína ChAdOx1-SARS-CoV-2) a Janssen-Cilag International N.V. (vakcína Ad26.COV2.S). Tieto dve vakcíny sú založené na adenovírusovom vektore a genetickej informácii, kódujúcej spike proteín. Ako nosič génu, ktorý kóduje spike proteín, sa využíva adenovírusový vektor. Daný typ vírusových vektorov je často využívaný prostriedok na cielené dopravenie génu do buniek, takže slúži len ako nosič génu, pričom v bunke pôsobí v epizomálnom stave, (čo znamená, že sa neintegruje do genómu) a zabezpečuje expresiu príslušného génu, následkom čoho sa spustí tvorba spike proteínu.(3) bezpečnosť očkovania Tak ako všetky lieky, aj každá vakcína musí pred uvedením na trh v krajine podstúpiť rozsiahle a dôkladné testovanie, aby bola zaistená jej bezpečnosť. Kandidátska vakcína je navrhnutá a overená v predklinickom teste na zvieratách, aby sa vyhodnotila jej bezpečnosť a možný potenciál predchádzať chorobám. Následne sa testuje v klinických štúdiách na ľuďoch v troch fázach. Vo fáze I. sa vakcína podáva malému počtu dobrovoľníkov, aby vyhodnotili jej bezpečnosť, potvrdili, že vyvoláva imunitnú odpoveď a určili správne dávkovanie. Vo fáze II. sa obvykle vakcína podáva stovkám dobrovoľníkov, ktorí sú dôsledne sledovaní kvôli možným vedľajším účinkom, aby bolo možné ďalej posúdiť jej schopnosť generovať imunitnú odpoveď. V tejto fáze sa tiež zhromažďujú údaje o výsledkoch choroby, kedykoľvek je to možné, zvyčajne však nie v dostatočnom množstve, aby bolo možné získať jasný obraz o účinku vakcíny na chorobu. Účastníci tejto fázy majú rovnaké charakteristiky (ako napríklad vek a pohlavie) ako ľudia, ktorým je vakcína určená. V tejto fáze dostanú niektorí dobrovoľníci vakcínu a iní nie, čo umožňuje vykonať porovnania a vyvodiť závery o vakcíne. Vo fáze III. sa vakcína podáva tisícom dobrovoľníkov, z ktorých niektorí dostávajú skúmanú vakcínu a iní nie. Údaje z oboch skupín sa porovnávajú, aby sa zistilo, či je vakcína bezpečná a účinná proti chorobe.(1) V súčasnosti s naliehavosťou vývoja vakcín boli tri fázy vykonávané súčasne v niekoľkých inštitúciách – pracoviskách alebo v kooperácii, ako napríklad vakcína nemeckej firmy BioNTech a americkej firmy Pfizer. Disku-

tabilné je použitie vakcín, ktoré neprešli všetkými fázami skúšok (ruská vakcína Sputnik V.) Pre celkovú bezpečnosť vakcín bude dôležitý systém uchovávania vakcín (niektoré pri -70 °C) a rýchla distribúcia, čo si vyžaduje sofistikovanú logistiku.(2) Ak je ukončená tretia fáza, je možné požiadať regulačné orgány o registráciu lieku (vakcíny) - pre COVID-19 vakcíny bude možná aktuálne len centralizovaná procedúra, registrácia cestou už spomínanej EMA – v prípade získania registračného povolenia platí pre všetky krajiny EÚ.(1) Vakcíny proti COVID-19 musia spĺňať také isté kritériá pre bezpečnosť ako iné lieky a vakcíny registrované v EÚ, a tieto požiadavky nemožno znížiť ani v čase pandémie. Vakcína môže byť registrovaná, len ak jej prínosy vysoko prevyšujú riziká. Štvrtá fáza klinického skúšania bude pokračovať aj po registrácii vakcín. Pre vakcíny na prevenciu ochorenia COVID-19 bol zavedený aj dodatočný plán monitorovania ich bezpečnosti nad rámec už platnej legislatívy – mesačné reporty o bezpečnosti vakcín, vykonávanie postregistračných štúdií bezpečnosti a účinnosti a iné. Okrem toho sa štandardne ako pri iných liekoch bude vykonávať zber a analýza hlásení podozrení na nežiaduce účinky, ktoré sa u nás nahlasujú Štátnemu ústavu pre kontrolu liečiv.(3) Možné vedľajšie účinky vakcinácie Pri každom očkovaní, keďže vpravujeme cudzorodý materiál, možno hodnotiť tzv. očakávané bežné reakcie a neočakávané (komplikácie očkovania). Tak ako aj pri iných inaktivovaných vakcínach, možno predpokladať lokálne reakcie a celkové reakcie. V súčasnosti vakcíny, ktorých testovanie ukončilo tretiu fázu skúšok budú posudzované EMA, ktorá zváži parametre imunity, bezpečnosti a ochrany pred infekciou a je dobré, že zabezpečí nákup vakcín jednotne.(2) Mierne reakcie sa vyskytujú spravidla do niekoľkých hodín po podaní injekcie a obyčajne odznejú do niekoľkých hodín. Najčastejšie ide o lokálne reakcie v mieste vpichu – bolesť, opuch, začervenanie. Systémové reakcie sú celkové reakcie organizmu, najčastejšie horúčka, malátnosť, bolesti svalov, hlavy alebo strata chuti do jedla, nausea, hnačka a podobne. Závažné reakcie sú ojedinelé (ich frekvencia je menej ako 1/1000000 podaných látok) a sú to kŕče, hypotonicko-hyporesponzívna reakcia, alergické reakcie na konkrétnu zložku vakcíny vrátane anafylaktického šoku. Pri živých vakcínach to môže byť u oslabených jedincov vyvolanie ochorenia, trombocytopénia. Tieto reakcie možno očakávať aj pri nových očkovacích látkach. Napríklad spoločnosť Pfizer pri svojej vakcíne v rámci registračného konania uvádza údaje o bezpečnosti pre 5 664 ľudí vo veku od 18 do 64 rokov a 1 816 ľudí vo veku od 65 do 85 rokov. V mladšej skupine 38% hlásilo únavu, 35% bolesť hlavy, 16% triašku, 11% bolesti svalov alebo kĺbov či hnačku. Po druhej dávke bola frekvencia nežiaducich účinkov 36% únava,

28% bolesť hlavy, 18% bolesť svalov alebo kĺbov.(1) Pre individuálnu ochranu jedinca sú aktuálne všetky potenciálne vakcíny aplikované v dvoch dávkach v odstupe 21–28 dní. Pre navodenie kolektívnej imunity, (to znamená takej proporcie obyvateľstva, chráneného očkovaním, aby sa zamedzilo vzniku epidemických epizód – ohnísk), sa uvažuje so zaočkovaním minimálne 70% populácie. V prvej etape je dôležité chrániť zdravotníckych pracovníkov a pracovníkov sociálnych služieb, a to z dvoch dôvodov: prvý je ochrana pacientov, aby asymptomatický personál neohrozil pacientov a naopak, aby bol zdravotnícky personál chránený pred infekciou od pacientov. Popri zdravotníckych pracovníkoch budú v prvom rade očkované aj osoby pracujúce v kritickej infraštruktúre (vojaci, policajti, hasiči, energetika). V druhej etape sa odporúča očkovanie rizikových osôb (starší ako 65 rokov, pacienti s rizikovými ochoreniami) a následne pre výchovných pracovníkov – učiteľov. V súčasnosti nie je vakcína pre deti, resp. osoby mladšie ako 18 rokov.(1) Kedy budú vakcíny u nás k dispozícii Definitívny termín sa bude odvíjať v nadväznosti od rozhodnutia Európskej liekovej agentúry. Následne ako budú vakcíny dodané, začne sa s očkovaním. Vakcína od konzorcia BioN-Tech a Pfizer sa vykonáva dvomi dávkami, začne sa prvou a o dva týždne sa človek preočkuje znovu. Skladovanie vakcín bude v zmysle nastavených podmienok – hlboko mraziace boxy, klimatizácia a záložný zdroj energie. Takýchto miest bude na Slovensku 25. Vakcíny budú dodávané podľa plánu, pričom ten je postavený vždy na najbližší štvrťrok. Súčasne by sme začiatkom budúceho roka mali dostať dávku od ďalšieho konzorcia farmaceutických spoločností. Odborníci odhadujú, že zaočkovanie bežnej populácie by sa mohlo začať realizovať na konci prvého štvrťroku budúceho roku.(4) V tejto súvislosti pripomína Asociácia súkromných lekárov SR, že úlohou všeobecných lekárov je aj starostlivosť o systém očkovania obyvateľstva, ale v súčasnosti asociácia eviduje množstvo nezodpovedaných otázok. Ako člen medzinárodnej organizácie UEMO má asociácia prvé informácie od kolegov z Veľkej Británie, kde sa očkovanie už začalo; v prvom rade sú očkovaní vyše osemdesiatroční obyvatelia, vakcínou od firmy Pfizer, očkovacia látka je uskladnená vo veľkých chladiacich boxoch a je distribuovaná v malých dávkach s veľmi krátkou dobou expirácie všeobecným lekárom. U nás zatiaľ presnejšie špecifikácie chýbajú, ako o logistike i konkrétnom spôsobe očkovania (v centrách? ambulanciách? bude nutné preočkovanie? budeme mať na to dostatok vakcín?), a preto odborná verejnosť očakáva v krátkom čase zo strany MZ SR relevantné informácie.(5) jps 1. Prof. MUDr. Zuzana Krištúfková, PhD., MPH, prof. MUDr. Vladimír Oleár, CSc., SZU Bratislava 2. Doc. MUDr. Margita Špaleková, PhD., LF UK Bratislava 3. Štátny ústav pre kontrolu liečiv 4. Ministerstvo zdravotníctva SR 5. Asociácia súkromných lekárov SR


ŠteDrOVečerNá OPerácIA Dva dni pred Vianocami priniesli do špitálu podivného človeka. Nemal príbuzných. Nik sa o neho nestaral. S nikým sa nekamarátil. Raz jednoducho zmizol a nebolo ho. Nikomu nechýbal. Nik ho nehľadal, veď prečo by aj, keď chatrče na burundských lazoch boli od seba vzdialené aj pol kilometra. Stávalo sa, že sa susedia dlhý čas ani nestretli. Celkom náhodou zacítil náhodný okoloidúci, že sa z jeho chatrče šíri neznesiteľný smrad. Vošiel dnu a objavil živú mŕtvolu. Úbožiak bol totálne dehydrovaný a vychudnutý až na kosť. Vyzeral tak biedne, že doktor nedokázal odhadnúť, koľko by mohol mať rokov. V Južnom Sudáne sa stretol s kadečím, ale tento neobyčajne zapáchajúci pacient opäť rozšíril panoptikum desivých chirurgických kuriozít. Jeho vysušená a odumretá noha pripomínala hnátu múmie zo starého Egypta. Človek bol na pokraji smrti. Neodpovedal na otázky. Ošetrovatelia z neho horko-ťažko vytiahli, že asi pred dvomi mesiacmi spadol a zlomil si nohu. Jeho príbeh si musel primár Milan Očenáš vytvoriť sám. Najprv zistil, že na začiatku katastrofického stavu bola fraktúra stehnovej kosti nad kolenom. Potom usúdil, že sa ten chudák pokúšal pohybovať na zlomenej nohe. Ostrá zlomená kosť prerezala hlavnú stehnovú cievu. V nohe sa začali tvoriť rozpadové toxické produkty a hnilobné jedy. Končatina odumierala. Suchý vzduch, ktorý je pre túto časť Afriky typický, ju celkom vysušil. Samotár sa musel trápiť bez pomoci asi dva mesiace. Za ten čas mu noha celkom zmumifikovala. Kričať o pomoc nemohol. Keby aj reval, bolo by to zbytočné. K najbližšej chatrči bolo pol kilometra. Tak len trpel a žuval proso, aby nejako prežil. V jeho prípade bola jediným riešením rýchla amputácia. Tú by však zúbožený človek celkom určite neprežil. Primár si veril. V mizerných afrických podmienkach sa mu podarilo zachrániť nejeden stratený prípad. Muž múmia bol pre neho ďalšou veľkou výzvou. Nasadil pacientovi antibiotiká. Prikázal, aby ho kŕmili a liali do neho infúzie. Liečebná starostlivosť sa prejavila veľmi rýchlo a očividne pribrzdila úpadok organizmu. Lekár ani ošetrovatelia však nijako nevedeli odstrániť jeden problém: mumifikovaná noha strašidelne zapáchala. Za dva dni od nej hnilobne smrdel celý špitál. Pacientov stav sa napriek všetkej snahe zhoršoval. Bolo to hop alebo trop. Ak sa dnes niečo nespraví, zajtra bude neskoro. Operačná sála v tom čase nevyzerala ani zďaleka podľa primárových predstáv. Aj čas hral proti nim. Život bedára sa už nemeral na mesiace, ba ani na dni. Začalo sa odpočítavanie hodín a minút. Na Štedrý deň sa primár rozhodol, že musí operovať. Krvný obraz človeka s nohou múmie vyzeral katastroficky. Z nemocnice v krajskom meste kvôli nemu priviezli krvné konzervy a plazmu. Amputácia nerobila skúsenému chirurgovi nijaké problémy. V Južnom Sudáne amputoval stovky končatín lepróznym pacientom a desiatky nôh nešťastníkom, ktorých poštípali zmije škvrnité. Po minimálnej úprave kože rutinne zakryl stehnový pahýľ. Pacientov stav sa viditeľne zlepšil. Chvíľu sa zdalo, že v beznádejnom boji so smrťou začína vyhrávať. Žiaľ, ďalší z Očenášových afrických zázrakov sa nekonal. Dlhodobá podvýživa sprevádzaná nedostatkom kyslíka v tkanivách urobila svoje. Prvý pacient, ktorého doktor Milan operoval v Rutovu napriek všetkej starostlivosti po týždni zomrel. VIANOčNá clIVOtA Človek by si povedal: Sú Vianoce. Všetci sú doma. Aspoň teraz by mohol byť na úrazovke pokoj. Doktor Jozef Molitor ho pri službe na žilinskej nemocničnej pohotovosti nezažil. Skôr naopak, pacienti sa k nemu hrnuli ako na futbal. Jedného skoro zmárnil kapor, ktorého chcel zahlušiť elektrickým prúdom. Na malého chlapca spadol vianočný stromček. Ďalšiemu dokatovala ruku predčasne odpálená silvestrovská petarda. Iný sa rozhodol, že si v osudné štedrodenné ráno napíli drevo na cirkulárke. Jedno poleno nešťastne odskočilo a ruka mu vletela do rezného kotúča. Do nemocnice ho priviezli so štyrmi odrezanými prstami, ktoré zuby cirkulárky zdemolovali tak, že ich už nebolo možné prišiť. Po ošetrení si ho rodina odviezla domov. Na rozlúčku mu doktor Molitor povedal, že ak bude mať veľké bolesti, alebo mu rany začnú príliš krvácať, nech sa ukáže znovu. Lekár, ba ani nik iný zo zdravotníckeho personálu netušil, že sa s ním stretnú už poobede. Prvé, čo sestričke padlo do oka, bola zakrvavená plienka na ruke. „Ajajáj, pretieklo vám to, poďte rýchlo ďalej,“ riekla súcitne a vtiahla chlapa do ambulancie. Vnútri si však všimla, že má zaviazanú aj druhú ruku a opýtala sa: „Preboha, čo sa vám stalo?“ „Chlapi v krčme mi nechceli veriť. Hovorili, že sa to tak nemohlo v nijakom prípade stať. Išiel som im to ukázať a vidíte.“ A stalo sa. Molitorisov pacient prišiel počas jedných Vianoc o osem prstov. Ďalší chlapík sa na Štedrý deň pustil do orezávania stromu. Na pohotovosť ho priviezli s boľavými krížami. Utrápene rozprával: „Keď som začal píliť konáre, žena do mňa stále hučala, že sa také čosi na Vianoce nerobí. Z toho hučania som bol už taký zmagorený, že som si povedal: Ešte jeden konár a dosť!“ Posadil sa na hrubší konár, začal píliť a o chvíľu zletel aj s konárom z trojmetrovej výšky. Mal narazený zadok a zlomené dva stavce, ktoré, našťastie, nebolo treba operovať. Po ňom priviezli chlapa s rozbitým čelom. Bol pri vedomí. „Ako sa vám to stalo?“ opýtal sa doktor Molitor. „Zabíjal som kapra,“ znela odpoveď. A potom porozprával o svojej metóde. Do elektrickej zásuvky sa strčia dva drôty a ponoria sa do vody. Elektrický výboj kapra spoľahlivo znehybní a možno mu odrezať hlavu bez toho, aby sa metal na stole. Tentoraz mu táto rokmi overená metóda zlyhala. Kapor nejako vycítil, že sa blíži k vani jeho kat. Prudko hodil chvostom a vyšplechol vodu na drôty v jeho rukách. Muž zacítil strašnú ranu. Viac si nepamätá. Manželka, dodala, že začula obrovský buchot. V celom vchode vyleteli poistky. Keď dobehla do kúpeľne, uvidela manžela ležať na dlažbe. Z čela sa mu valila krv. Vo vani spokojne plával ich vianočný kapor. Zabí-

Foto: 123rf.com

ˇ Vianocno-silvestrovské prípady

strana 3

jač kapra mal ob obrovské šťastie, že pri páde vytrhol drôty zo zásuvky. Doktor Molitor mu zašil ranu na čele. Pre istotu ho umiestnili na koronárku, aby sa preverilo, či mu elektrický úder ne nespôsobil vážnejšie zmeny na nervových prevodoch srdca. Cez Vianoce, sviatky pokoja a mieru, sa znižuje opatrnosť a pribúdajú emócie. Nejeden osamelý človek ich rieši aj odchodom z tohto sveta. Na žilinskú pohotovosť doviezla záchranka chlapa. Na hlave mal rádionku so smiešnym chvostíkom. „Kto je to?“ spýtal sa doktor Molitor potichu záchranára. Ten ešte tichšie odpovedal, že pacient mu všetko vysvetlí sám. Potom nasledoval dialóg, aký by nevymyslel ani najchytrejší autor absurdnej drámy. „Čo sa vám stalo?“ položil lekár obligátnu otázku. „Viete, pán doktor, došlo mi tak nejako clivo,“ odvetil pacient a posadil sa na nosidlách. Rádionka mu ostala divne visieť na hlave a muž zopakoval: „Bol som sám doma a došlo mi tak clivo.“ „Viete, že aj mne, keď sa tak na vás pozerám,“ súcitne povedal doktor. Viac z pacienta nedostali. Až potom mu záchranár sňal z hlavy baretku so slovami: „Pokúsil sa o samovraždu.“ Prekvapený lekár videl, ako chlapovi trčí z hlavy päťcentimetrový klinec! Pacient vážne porozprával, ako si ho zatĺkol do hlavy sekerkou. Smrť však neprichádzala. Začalo mu byť ešte clivejšie, preto sa rozhodol, že sa obesí. Aj sa zavesil na nejakú šnúru, ale tá sa pod jeho váhou odtrhla. Znechutený samovražednými neúspechmi sa vybral do susedného domu k svojej sesternici. Chcel jej oznámiť, že sa pokúsil zmárniť a je mu stále clivo. Keď sesternica, ktorá dovárala vianočnú kapustnicu, uvidela svojho bratranca so slučkou na krku a s klincom v hlave, omdlela. Pri páde si rozbila hlavu. Na buchot a krik vbehli do kuchyne jej deti. Pred očami mali výjav ako z hororu. Na zemi ležala ich mama s ranou na hlave a nad ňou stál ich ujko so slučkou na krku a s klincom v hlave. Stále opakoval, že je mu nejako clivo. Privolaná záchranka zistila, že zranenie domácej panej je len povrchové. Ošetrili ju na mieste. Muža s klincom v hlave odviezli do nemocnice. „Klinec, ktorý sme mu vytiahli z hlavy, mal desať centimetrov,“ spomínal doktor Molitor. „Rovnú polovicu mal vnútri v lebke. Ak uvážime, že lebečná kosť má pol centimetra, tak je jasné, že mu do mozgu muselo preniknúť štyri a pol centimetra. Ten človek mal neskutočné šťastie. Klincom si trafil presne medzi hemisféry a nepoškodil si pritom nijakú dôležitú štruktúru.“ Neskôr sa dozvedeli, že muž bol pred pokusmi o samovraždu hospitalizovaný v psychiatrickej liečebni, odkiaľ ho pustili na sviatky domov, aby mohol pookriať v rodinnom kruhu. Po krátkom pobyte v nemocnici ho teda poslali späť na psychiatriu, aby ho doma nezabila vianočná clivota. SADOl SI NA Pec Partia študentov sa rozhodla osláviť Silvestra na Kláštorisku. V tých rokoch u nás neboli v kurze fajnové alkoholy. Obľube sa tešilo jabĺčkové a čerešňové víno, ktoré volali podľa japonskej sakury Sakurač. Na ceste k chate bol meter snehu. Preto sa štyria odvážlivci vybrali dopredu, aby rozkúrili chalupu, kde len kúrili, popíjali a mastili karty. Po niekoľkých hodinách to tak rozpálili, že sa okolo chaty topil sneh. Povedali si, že si urobia saunu. Keďže boli pod parou, jeden z nich sa posadil na rozpálenú pec. Keď sa adept chirurgie Milo Klíma blížil s druhou partiou k chate, začul rev, ktorý by odstrašil aj Drakulových vlkov. Odvliecť popáleného v hlbokom snehu do nemocnice v Spišskej Novej Vsi alebo Levoče neprichádzalo do úvahy. O leteckej záchrannej službe sa v tých časoch nikomu ani nesnívalo. V skrinke prvej pomoci boli len sterilné obväzy. Popáleniny prikryli, zaviazali a chladili v snehu. Jediným liekom proti bolesti bol Spasmoveralgin, ktorý dievčatá užívali pri menštruácii. Keď sa popálený prebral z opice, tak ho znovu pripili. Druhého januára ho zaviezli na polikliniku do Košíc. Doktorka sa spýtala: “Kto vám to ošetroval?” Bola šokovaná, keď sa dozvedela, že traja medici - okrem adepta na chirurga Klímu, ešte zubár a internista. Doktorka mala manžela chirurga v nemocnici. Ten túto terapiu prezentoval v nemocnici ako raritu prvej pomoci pri popáleninách v teréne. Popálený sa vyliečil bez následkov.

AutoR ILustRáCIí: MILAN stANo

december/2020


december/2020

strana 4

SuSeD Mu PODAl DelObuch Traumatológ Milo Klíma hovorí, že najťažšie služby bývajú na dušičky a prvého januára. Na dušičky preto, Malebo chlapík pracujúci v Ma lackách sa chce dostať za štyri hodiny na cintorín do Sniny. vypredaVlaky a autobusy sú vypreda né. Autá behajú po republike ako mravce. Nesedí v nich jeden, ale štyria-piati ľudia a najčastejšie havárie sa udeude jú, keď sa blížia k cieľu. Po Silvestri prichádza na pohotovosť mnoho ľudí, ktorí sa po úraze vyspali z opice, alebo sa z nejakého dôvodu báli ísť lekárovi. Samozrejme, že premeškajú dobu primár primárneho ošetrenia zlomenín, podvrtnutí či rán spôsobených pyrotechnikou. Raz na Silvestra po polnoci dohrala hymna a spustila sa kanonáda rakiet a delobuchov. Po dopití šampanského sa rozbíjali fľaše. Ulica sa leskla od črepín ako po ničivom nájazde Tatarov. Medzi prítomnými sa ocitol aj budúci pacient doktora Klímu. Rovnako ako stovky iných stál na námestí s manželkou, keď mu sused podal do ruky delobuch, že si chce zapáliť cigaretu. Akurát sa pozabudol, že ho predtým stihol odistiť a tomu nesťastníkovi vybuchol v ruke. Do nemocnice prišiel s takmer amputovanými tromi prstami. Bolo to síce na ľavej ruke, ale zranený bol ľavák a operatér potreboval zabezpečiť úchop. Palec, ukazovák a prostredník viseli na kúskoch kože. Na pacientove šťastie sa popri nich zachovali nejaké cievky. Roztrhané časti nebolo možné zošiť. Bolo ich treba opracovať a skrátiť kosti, aby sa mohli mäkkými časťami pokryť defekty. Po viacerých operáciách ostali palec, ukazovák a prostredník síce skrátené, ale úchopová funkčnosť ruky sa zachovala. Pacientovo liečenie trvalo celý rok. Doktor Klíma sa s ním stretol pred Vianocami. Keď sa ho opýtal, či zasa pôjde na silvestrovské oslavy, odvetil, že v živote nikdy nevylezie na Silvestra z bytu. Najradšej by celý tento príšerný deň prespal. PrIbIl SI SKrOtuM O hOKerlíK Doktor Alexander Urminský trávil Štedrý deň v službe na ošetrovni v leopoldovskej väznici. Istý Dežo sa stal hviezdou po tom, ako si zahral vo filme Ružové sny. Na Vianoce ho v base chytila depka. Liečil si ju tak, že si pribil klincom skrotum o hokerlík. Spoluväzni sa mu snažili pomôcť, ale nemali na to vercajg. Zavolali príslušníka väzenskej stráže. Ani ten nevedel odmontovať Dežove vajcia od hokerlíku, tak eskortoval jačiaceho väzňa na ambulanciu. Doktor Urminský uvidel bedákajúceho chlapíka, ktorý sa čaptal rozkročený so spustenými gaťami. Miešok mal skutočne klincom pribitý o stoličku, ktorú vliekol pred sebou. Na ošetrovni mali kadečo len kliešte nie. Doktor Urminský si musel vypožičať kombinačky od nejakého šoféra a klinec za príšerného revu pacienta vytiahol. Potom “hrdinu” večera ošetril a uložil na ošetrovňu. Neskôr sa dozvedel, že zákrok urobil dobre, lebo Dežo po prepustení z väzby splodil ešte desať detí.

SIlVeStrOVSKá PrOSbA Internista Pavol Vencel niekoľkokrát liečil cigánskeho muzikanta Gejzu. Po zdravotnej stránke sa staral o celú jeho rozvetvenú rodinu. Gejza mu za to niekoľkokrát zahral. Svoje umenie prišiel predviesť aj na primárove okrúhle narodeniny. Gejza sa s husľami pod pazuchou objavil vo Vencelovej ambulancii, keď mal službu na Silvestra. Naznačil, že by sa s ním chcel porozprávať medzi štyrmi očami. Keď sestrička vyšla na chodbu, potichu vyslovil svoje prianie: „Pan primár, muj syn už ma sedumnac rokú a ješte nemá ten invalidný dúchod. Vy mu ho určite vybavite.“ Doktor Vencel spomína, že mu v ten deň Gejza nezahral a nezahral mu už nikdy. S najväčšou pravdepodobnosťou nevedel pochopiť, prečo mu jeho obľúbený lekár nesplnil takú jednoduchú prosbu. Podľa doktora Vencela majú byť prosby na Silvestra s ručením neobmedzeným. StreľbA Z PuKálu Doktorovi Milošovi Krúpovi priviedli na Vianoce do služby dedka s ranou na čele. Trpel utkvelou predstavou, že ho žena podvádza. Počas vianočnej večere zobral pukál na zabíjanie svíň, priložil si ho na čelo a stlačil spúšť. Na jeho šťastie mieril šikmo. Strela nepoškodila mozog, len preletela cez dutiny a uviazla v zadnej časti v kosti. Jej koniec trčal von z lebky. Doktor Krúpa ju vytiahol kliešťami. Poranenie zrevidovali a vložili drenáž. Chlapík sa pomerne rýchlo vyliečil a odišiel domov. Miloš Krúpa sa s ním viac nestretol. Len dúfa, že na budúci rok svoj pokus nezopakoval alebo dokonca nenamieril pukál na svoju “nevernicu” domácu. ODhryZNutý NOS V noci na Silvestra ktosi zabúchal na dvere. Sestrička otvorila. Stál tam chlapík a zakrvavenou rukou si držal nos. Hovoril, že potrebuje doktora. Keď prišiel doktor Miloš Krúpa a opýtal sa: “Čo máte?” Chlapík si dal dole ruku a lekár uvidel, že mu chýba špička nosa. Tú držal poranený v ruke. Bola to vlastne celá mäkká časť. “Čo sa vám stalo?” opýtal sa ho lekár. “Prepadli ma cestou z oslavy. Keď som už začal vyhrávať a zvalil som útočníka na zem, tak sa mi to hovado zahryzlo do nosa a odkúslo mi ho.” Chlapík mal šťastie. Doktor Krúpa mu tú špičku prišil a ujala sa. Prvé dva príbehy a mnohé ďalšie z lekárskeho života nájdete v knihách Petra Vala.

Základné práva a slobody môže obmedzovať iba vláda.

príklad pri dlhodobých zmenách v štruktúre štátnych právomocí. Zásada dočasnosti naznačuje, že akékoľvek zmeny v rozdelení právomocí musia byť časovo obmedzené na obdobie núdzovej situácie. Ukončenie tohto stavu by malo mať za následok návrat k normálnemu stavu. Akékoľvek núdzové opatrenie by sa zároveň malo pozastaviť, hneď, ako to už nebude potrebné a primerané. Uvedené tri podmienky (nevyhnutnosť, proporcionalita a dočasnosť) je potrebné posudzovať v súvislosti s vývojom situácie. Vláda aj parlament sa nimi musia v súvislosti s predlžovaním núdzového stavu dôsledne zaoberať. Ďalej upozorňujem na to, že podľa Benátskej komisie je dôležité, aby sa krajina pri všetkých núdzových situáciách vždy rozhodla pre najmenej reštriktívny režim. U nás stále platí mimoriadna situácia, ktorú vláda vyhlásila 11. marca 2020. Zároveň platí núdzový stav. V tomto ohľade upozorňujem na významný právny názor Mestského súdu v Prahe (sp. zn. 14 A 41/2020), ktorý zdôraznil, že právny poriadok obmedzenie základných práv a slobôd počas núdzového stavu predpokladá v článku 6 ústavného zákona o bezpečnosti ČR a § 5 a 6 krízového zákona. Z týchto ustanovení vyplýva, že možnosťami obmedze-

nia základných práv a slobôd počas trvania núdzového stavu alebo stavu ohrozenia štátu disponuje predovšetkým vláda. Zákon nepripúšťa delegovanie tejto právomoci na nikoho iného, t. j. ani na členov vlády. Súdom posudzované opatrenia všeobecnej povahy však neboli vydané v predpokladanom režime podľa krízového zákona, ale podľa zákona o ochrane verejného zdravia. Ten síce vymedzuje prehľad mimoriadnych opatrení, ktoré je oprávnený nariadiť príslušný orgán ochrany verejného zdravia pri vzniknutej epidémii alebo pri nebezpečenstve jej vzniku, súd ale dospel k záveru, že s ohľadom na vyhlásenie núdzového stavu bola oprávnená obmedziť základné práva a slobody v tak masívnej miere iba a len vláda. K analogickým záverom dospel generálny prokurátor, ktorý v konaní pred slovenským ústavným súdom v súvislosti s preskúmavaním vyhláseného núdzového stavu uviedol, že v prípade, ak je vyhlásený núdzový stav, prestávajú sa uplatňovať zákonné ustanovenia týkajúce sa mimoriadnej situácie (§ 3b ods. 4 zákona o civilnej ochrane obyvateľstva). Znamená to, že z tých istých dôvodov a na tom istom postihnutom alebo bezprostredne ohrozenom území by mal platiť v danom čase len jeden právny stav, nie súčasne aj

mimoriadna situácia a núdzový stav. V tomto ohľade vzhľadom na závažnosť uvedených argumentov negatívne vnímam fakt, že ústavný súd sa k tejto otázke nevyjadril s tým, že priamo nesúvisí s predmetom jeho rozhodovania. Sudca Straka v odlišnom stanovisku však kritizoval fakt, že sa napadnutými opatreniami ÚVZ ústavný súd nezaoberal. To, že sú podľa väčšiny pléna preskúmateľné správnym súdom vďaka individuálnej zložke, neimplikuje podľa jeho názoru ich nepreskúmateľnosť plénom v osobitnom konaní podľa článku 129 ods. 6 ústavy. Rozhodnutie v správnom súdnictve, kde je pravdepodobné podanie kasačnej sťažnosti, sa taktiež ani len nepribližuje z časového hľadiska rozhodnutiu v 10-dňovej lehote, ktorú pri núdzovom stave má dodržať ústavný súd. S pravdepodobnosťou hraničiacou istote je podľa Straku potrebné počítať s tým, že rozhodnutie správneho súdu len v prvom stupni nenastane skôr, ako dôjde k vyčerpaniu maximálnej lehoty ustanovenej pre núdzový stav (90 dní). To samo osebe otvára otázku efektivity súdnej ochrany. Pokiaľ ide o ÚVZ, otázky vyvoláva už umožnenie nevolenému orgánu, ktorý je iba rozpočtovou organizáciou Ministerstva zdravotníctva SR, aby vydával bez obmedzenia normy upravujúce

JuDr. Marica Pirošíková vyštudovala právo na Právnickej fakulte univerzity Komenského v bratislave. Od ukončenia Právnickej fakulty v roku 2000 pôsobila v Kancelárii zástupcu Slovenskej republiky pred európskym súdom pre ľudské práva, v rokoch 2002 až 2007 ako spoluzástupkyňa a od roku 2007 do roku 2020 ako zástupkyňa Slovenskej republiky v konaní pred európskym súdom pre ľudské práva. V súčasnosti pôsobí ako advokátka, ako aj na Katedre občianskeho práva Právnickej fakulty univerzity Mateja bela a na Katedre medicínskeho práva SZu. Je autorkou monografie Komentár k vybraným článkom Dohovoru o ochrane ľudských práv a základných slobôd, spoluautorkou viacerých odborných publikácií. Je zároveň autorkou množstva odborných článkov, externou recenzentkou časopisu Justičná revue. Je externou členkou pedagogického zboru Justičnej akadémie Sr. Ako expert rady európy prednáša problematiku judikatúry európskeho súdu pre ľudské práva a výkonu rozsudkov doma aj v zahraničí.

Foto: archív

Pokračovanie zo str. 1

hIStórIA S buMerANgOM Na Božie narodenie priviedli do pohotovostnej ambulancie tetku s krvavou tvárou. Doktor Urminský sa od jej sprievodcu dozvedel, že jeho syn k svojej veľkej radosti našiel pod stromčekom vysnívaný bumerang. Na druhý deň vyšla celá rodina na dvor, aby videli, ako to lieta. Medzi nimi bola aj tetka, ktorá pred Vianocami po dlhom čakaní vyfasovala vytúžený zubný môstik. Chlapec hodil bumerang. Bojový nástroj statočných Maorov sa vracal veľkým oblúkom. Neskončil však v ruke vrhača, ako to vidíme u novozélandských Maorov alebo austrálskych Aborigénov. Zamieril si to rovno do hlavy nešťastnej tetky a vyrazil jej nový môstik.

správanie neurčitého počtu osôb, ktoré výrazne zasahujú do základných ľudských práv a slobôd. Ide o neproporčné právomoci vo vzťahu k cieľu, ktorým je koordinácia opatrení na zabezpečenie verejného zdravia. Dnes ako vláda SR, tak aj Národná rada SR, majú možnosti vydávať nariadenia alebo zákony vo veľmi krátkom čase, disponujú dostatočným aparátom a sú Ústavou SR poverení všeobecne záväzné predpisy vydávať. Podľa Benátskej komisie zásada proporcionality naznačuje, že zmeny v rozdelení právomocí musia byť vo svojom rozsahu primerané, ako aj vzhľadom na povahu a závažnosť hrozby, ktorú je potrebné prekonať. Podľa tejto zásady nie sú

prijateľné také zmeny, ktoré mohli byť potrebné na prekonanie núdzovej situácie, ale ktoré by zjavne zašli príliš ďaleko, napríklad pri dlhodobých zmenách v štruktúre štátnych právomocí. Plne sa preto stotožňujem s tým názorom, že s ohľadom na vyhlásenie núdzového stavu bola oprávnená obmedziť základné práva a slobody v tak masívnej miere iba a len vláda a preskúmavať by ich mal ústavný súd. Takýmto prístupom by sa zabezpečila náležitá a včasná súdna kontrola významných obmedzení základných ľudských práv a slobôd, ku ktorým dochádza v súvislosti s vyhláseným núdzovým stavom. JUDr. Marica Pirošíková


december/2020

strana 5

INZERCIA

Pozývame vás pozrieť si záznam z IBD Fóra 2020 Hlavné témy:

význam merania terapeutických hladín vedolizumabu v klinickej praxi vedolizumab v 1. línii biologickej liečby iBD SlovenSká gAStroenterologiCká SpoločnoSť

s podporou spoločnosti takeda Pharmaceuticals, s.r.o.

IbD FóruM 2020virtual EXKLUZÍVNY

6. 11. 2020

15:30 – 18:00

OBSAH

Záznam celého podujatia si môžete pozrieť na: www.takeda4health.sk

Odborná inzercia Dátum prípravy: november 2020 C-APROM/SK/ENTY/0026 INZERCIA

VESELÉ VIANOCE ENTYVIO

®

Pre dospelých pacientov so stredne až veľmi ťažkou formou Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy.1

Entyvio® je jediné schválené biologikum so selektívnym účinkom na črevo, ktoré poskytuje rýchly nástup účinku*, dlhodobú remisiu, slizničné a histologické zhojenie**.1-12

* Signifikantne vyšší podiel bionaivných pacientov liečených liekom Entyvio® v porovnaní s placebom dosiahol klinickú odpoveď už v 2. týždni2 **Superiorita lieku Entyvio® vs. adalimumab v ukazovateli dlhodobej remisie a slizničného zhojenia je u pacientov s UC potvrdená head-to-head štúdiou Varsity.12

Skrátená informácia o lieku Názov lieku: Entyvio 300 mg prášok na prípravu infúzneho koncentrátu, Entyvio 108 mg injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke, Entyvio 108 mg injekčný roztok v naplnenom pere. Zloženie: Každá injekčná liekovka obsahuje 300 mg vedolizumabu. Po rekonštitúcii obsahuje každý mililiter 60 mg vedolizumabu. Každá naplnená injekčná striekačka obsahuje 108 mg vedolizumabu v 0,68 ml roztoku. Každé naplnené pero obsahuje 108 mg vedolizumabu v 0,68 ml roztoku. Úplný zoznam pomocných látok pozrite v SPC. Indikácie: Liečba stredne ťažkej až ťažkej formy aktívnej ulceróznej kolitídy alebo stredne ťažkej až ťažkej formy aktívnej Crohnovej choroby u dospelých pacientov, ktorí mali na konvenčnú liečbu alebo na liečbu antagonistom tumor nekrotizujúceho faktoru alfa (tumour necrosis factor alpha, TNF α) neprimeranú odpoveď, alebo u ktorých došlo k strate odpovede, alebo ktorí neznášali takúto liečbu. Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúčaný dávkovací režim vedolizumabu podaného intravenóznou infúziou je 300 mg v nultý, druhý a šiesty týždeň a potom každých osem týždňov. Ulcerózna kolitída: Liečba u pacientov s ulceróznou kolitídou sa má ukončiť, ak sa do 10. týždňa nepozorovali žiadne dôkazy prínosu liečby. Zvýšenie frekvencie dávkovania na 300 mg každé štyri týždne môže byť prínosom pre niektorých pacientov, u ktorých došlo k zníženiu odpovede. Crohnova choroba: Dávka v 10. týždni môže byť prínosom pre pacientov s Crohnovou chorobou, u ktorých nebola pozorovaná odpoveď. V liečbe reagujúcich pacientov sa má pokračovať každých osem týždňov, počnúc 14. týždňom. Ak sa do 14. týždňa nepozorovali žiadne dôkazy prínosu liečby, liečba pacientov s Crohnovou chorobou sa má ukončiť. Zvýšenie frekvencie dávkovania na 300 mg každé štyri týždne môže byť prínosom pre niektorých pacientov, u ktorých došlo k zníženiu odpovede. Ak sa liečba preruší a je potrebné liečbu obnoviť, je možné zvážiť dávkovanie každé štyri týždne. Odporúčaný dávkovací režim subkutánne podávaného vedolizumabu ako udržiavacej liečby po aspoň 2 intravenóznych infúziách je 108 mg podávaných subkutánnou injekciou raz za 2 týždne. Prvá subkutánna dávka sa má podať namiesto ďalšej plánovanej intravenóznej dávky a potom každé 2 týždne. K dispozícii nie je dostatočné množstvo údajov na stanovenie toho, či by malo zvýšenie frekvencie dávkovania prínos pre pacientov, u ktorých dôjde k zníženiu odpovede na udržiavaciu liečbu subkutánne podávaným vedolizumabom. Bezpečnosť a účinnosť vedolizumabu u detí vo veku od 0 do 17 rokov neboli doteraz stanovené. U starších pacientov nie je potrebné upraviť dávkovanie. Entyvio prášok na prípravu infúzneho koncentrátu je určené len na intravenózne

použitie ako intravenózna infúzia po dobu 30 minút. Pred podaním sa má rekonštituovať a ďalej nariediť (pozrite v SPC). Injekčný roztok Entyvio (v naplnenej injekčnej striekačke alebo v naplnenom pere) je určený len na subkutánne podanie. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne závažné infekcie, ako sú tuberkulóza (TBC), sepsa, cytomegalovírusová infekcia, listerióza, a oportúnne infekcie, ako je progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML). Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Všetci pacienti musia byť nepretržite sledovaní počas každej infúzie a tiež po dobu približne jednej hodiny (dvoch hodín počas prvých dvoch infuzií) po ukončení infúzie. Boli hlásené reakcie súvisiace s podaním infúzie (infusion-related reactions, IRR) a príznaky precitlivenosti. Existuje možné zvýšené riziko oportúnnych infekcií alebo infekcií, pre ktoré je črevo ochrannou bariérou. Pred začiatkom liečby pacienti musia byť vyšetrení na tuberkulózu. Ak existuje podozrenie na PML, liečba sa musí pozastaviť; ak sa podozrenie potvrdí, liečba sa musí natrvalo ukončiť. Neodporúča sa súbežné používanie vedolizumabu s biologickými imunosupresívami. Pacienti liečení vedolizumabom môžu pokračovať v liečbe neživými vakcínami. Chrípková vakcína sa má podávať injekčne, v súlade s rutinnou klinickou praxou. Ostatné živé vakcíny sa môžu podávať súbežne s vedolizumabom len vtedy, ak ich prínos výrazne prevažuje nad rizikom. Vedolizumab podávaný pacientom, ktorí nie sú súbežne liečení kortikosteroidmi, môže byť menej účinný pre vznik remisie Crohnovej choroby v porovnaní s pacientmi, ktorí už súbežne dostávali kortikosteroidy. Liekové a iné interakcie: Súbežné podávanie kortikosteroidov, imunomodulátorov a aminosalicylátov nemalo klinicky významný vplyv na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, najmä živé perorálne vakcíny, je potrebné používať opatrne, ak sa súbežne s nimi podáva vedolizumab. Fertilita, gravidita a laktácia: Ženy vo fertilnom veku majú používať primeranú antikoncepciu na zabránenie gravidity a pokračovať v jej používaní aspoň počas 18 týždňov od poslednej liečby. Ako preventívne opatrenie sa odporúča vyhnúť sa používaniu vedolizumabu počas gravidity, ak prínos jasne neprevažuje nad akýmkoľvek možným rizikom pre matku aj plod. Účinok vedolizumabu na dojčatá nie je známy. Pri používaní vedolizumabu u dojčiacich žien sa má zvážiť prínos liečby pre matku a možné riziko pre dojča. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: Vedolizumab má malý vplyv na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje, keďže u malého počtu pacientov boli hlásené závraty. Nežiaduce účinky: Najčastejšie hlásenými nežiaducimi reakciami sú infekcie (ako napríklad nazofaryngitída, infekcia horných dýchacích ciest, bronchitída, chrípka

a sinusitída), bolesť hlavy, nauzea, horúčka, únava, kašeľ, bolesť kĺbov. Reakcie súvisiace s podaním infúzie boli hlásené u 4 % pacientov. V štúdiách boli hlásené závažné infekcie, ktoré zahrňujú tuberkulózu, sepsu (niektoré smrteľné), salmonelovú sepsu, listériovú meningitídu a cytomegalovírusovú kolitídu. U pacientov, ktorí dostávali subkutánne podávaný vedolizumab, sa v porovnaní s bezpečnostným profilom pozorovaným v klinických štúdiách s intravenózne podávaným vedolizumabom nepozorovali žiadne klinicky významné rozdiely týkajúce sa bezpečnostného profilu a nežiaducich reakcií s výnimkou reakcií v mieste podania injekcie u 5,1 % pacientov. Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie: Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na Štátny ústav pre kontrolu liečiv, Sekcia klinického skúšania liekov a farmakovigilancie, Kvetná ul. 11 SK-825 08 Bratislava 26, Tel: + 421 2 507 01 206, e-mail: neziaduce.ucinky@sukl.sk. Tlačivo na hlásenie nežiaduceho účinku je na webovej stránke www.sukl.sk v časti Bezpečnosť liekov/Hlásenie o nežiaducich účinkoch.Formulár na elektronické podávanie hlásení: https://portal.sukl.sk/eskadra/. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte v chladničke (2 °C – 8 °C). Injekčnú liekovku, naplnenú injekčnú striekačku alebo naplnené pero uchovávajte vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom. Neuchovávajte v mrazničke. Podmienky alebo obmedzenia týkajúce sa výdaja a použitia: Liek je viazaný na lekársky predpis s obmedzením predpisovania. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Dátum poslednej aktualizácie SPC: 21. 10. 2020. Dátum vypracovania/poslednej aktualizácie reklamy: november 2020 Pred predpísaním lieku sa oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku uvedenom na stránke ŠÚKLu, resp. EMA, alebo dostupnom u lokálneho zástupcu: Takeda Pharmaceuticals Slovakia, s. r. o., Bajkalská 19B, 821 01 Bratislava, Slovenská republika, Tel: +421220602600.

Takeda Pharmaceuticals Slovakia, s.r.o. Bajkalská 19/B, 821 01 Bratislava www.takeda.com/sk-sk

C-APROM/SK/ENTY/0012 Dátum prípravy: november 2020

LN20103

Referencie: 1. SPC Entyvio, október 2020. 2. Feagan BG et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(1):130–138.e7. 3. Loftus EV et al. J Crohns Colitis 2017;11:400–411. 4. Loftus EV et al. J Crohn’s Colitis 2017; 11(Suppl 1): S182-183. 5. Vermeire S et al. J Crohns Colitis. 2017;11:412424. 6. Vermeire S et al. Gastroenterology 2017; 152(5): S601. 7. Feagan B et al. N Engl J Med 2013;369:699-710. 8. Löwenberg M et al. Gastroenterology. 2019;157(4):997-1006.e6. 9. Dulai PS et al.Am J Gastroenterol. 2016;111:1147-55. 10. Sands BE, et al. N Engl J Med 2019;381:1215-26. 11. Danese S et al. Gastroenterology. 2019;157(4):1007-1018.e7. 12. Sands BE, Peyrin-Biroulet L, Loftus EV, et al. Vedolizumab versus adalimumab for moderate to severe ulcerative colitis. N Engl J Med. 2019;381(13):1215–1226.


december/2020

strana 6

P

otvrdením týchto rizík je súčasná pandemická situácia, v súvislosti so šírením nového ochorenia COVID-19, ktorá zasiahla väčšinu krajín na Zemi, a ktorá sa zaslúžila aj o nutnosť zavádzania karanténnych a iných opatrení naprieč celou EU, ako aj v iných krajinách na Zemi. Svetová zdravotnícka organizácia vydala sériu odporúčaní pre spomalenie šírenia ochorenia COVID-19. Konkrétne pojednávajú o potrebe zníženia sociálnej aktivity a dodržiavania fyzického odstupu, čím dôjde k narušeniu reťazového prenosu ochorenia a zamedzeniu vzniku nových prípadov(1). Avšak, vzhľadom na nutnosť osobného kontaktu pri vyšetrení potencionálneho nakazeného pacienta a zdravotníckeho personálu, existuje vysoké riziko prenosu. Napriek hygienickým štandardom, aj pri rutinných kontrolách potvrdených a hospitalizovaných pacientov je riziko šírenia ocho-

personálu počas pandémie, zníženiu nákladov spojených s rutinnými vyšetreniami chronických pacientov, je ideálnym riešením vzdialené monitorovanie čo najširšieho spektra pacientov. Telemedicína a biomonitoring založený na využívaní vhodných zariadení preto predstavujú podstatný nástroj pri vzdialenej diagnostike a kontrole pacientov. Jedná sa o poskytovanie služieb zdravotníckej starostlivosti pomocou využívania nástrojov informačno-komunikačných technológií (IKT) v situácii, keď sa zdravotnícky pracovník a pacient (alebo zdravotnícki pracovníci navzájom) nenachádzajú na tom istom mieste. Predpokladom je bezpečný prenos zdravotníckych údajov a informácií v podobe textu, zvuku, obrázkov alebo v inej forme, potrebných na prevenciu, diagnostikovanie, ošetrovanie a následnú starostlivosť o pacientov. Vplyvom telemedicíny

Prehľad vybraných ochorení a príslušného monitorovaného parametru.

DiAgnózA Diabetes hematookonologické ochorenie Febrilná neutropénia hypertenzia respiračné ochorenia

(chronické pľúcne ochorenia, astma, choroby vplyvom životného prostredia)

Kardiovaskulárne ochorenia

(hypertenzia, arytmia srdečného rytmu, fibrilácia predsiení)

cirhóza pečene

renia vysoké. Práve rozšírenie medzi týmito strategickými povolaniami vyvolá zníženie kapacít zdravotníckeho systému, čo zvyšuje počet odvrátiteľných úmrtí. Zároveň, pri súčasnom trende predlžovania strednej (očakávanej) dĺžky života, bude úmerne narastať výskyt chronických ochorení. Medzi najrozšírenejšie chronické ochorenia je možné zaradiť kardiovaskulárne choroby, diabetes a respiračné ochorenia. Pacienti trpiaci týmito ochoreniami sú nútení podstupovať pravidelné prehliadky a vyšetrenia. Zvýšený počet pacientov trpiacich chronickým ochorením bude nevyhnutne viesť k zvyšovaniu nákladov na zdravotnú starostlivosť. V rámci ochrany zdravotníckeho

MonitorovAný pArAMeter Cukor v krvi, krvný tlak, váha Krvný tlak, teplota Krvný tlak, pulz, teplota, Krvný tlak, pohybová aktivita Respirácia, teplota, saturácia kyslíka v krvi, pohybová aktivita Krvný tlak, EKG, váha, pohybová aktivita, cukor v krvi Krvný tlak, teplota, váha, pohybová aktivita

a biomonitoringu by bolo možné zabezpečiť riešenie troch najzákladnejších problémov, a tým je zamedzenie nutnosti návštev (resp. zníženie frekvencie návštev) ambulancií pre chronicky chorých pacientov pomocou prostriedkov umožňujúcich monitorovať ich stav v domácom prostredí, vytvorenie možností pre zavádzanie procesov umožňujúcich lepší dohľad a monitorovanie pacientov, v zdravotníckom zariadení, ako aj v domácej starostlivosti, trpiacich na ochorenie COVID-19, prípadne iné infekčné ochorenie. Telemedicínske nástroje majú potenciál pre veľmi široké využitie. Konkrétne parametre, pre vybrané chronické diagnózy sú uvedené nižšie v tabuľke. Liečba nového ocho-

renia COVID-19 prináša mnohé medicínske problémy, vyriešeniu ktorých môžu výrazne dopomôcť najnovšie technológie. Telemedicína a biomonitorovanie sú prezentované ako medicínsky nástroj budúcnosti. Vďaka možnosti vzdialeného zberu dát pre diagnostiku dochádza k obmedzeniu rizika pre zdravotnícky personál. Komplexný systém biomonitorovacích zariadení dokáže zaznamenávať ľudské životné funkcie a následne ich odosielať do centrálnej jednotky na analýzu. Bezkontaktné merania respirácie, poprípade saturácie krvi kyslíkom hospitalizovaným pacientom poskytuje zdravotníckemu personálu relevantné informácie pre optimalizovanie liečby. Súčasná pandemická situácia zviditeľnila potrebu výskumu, vývoja a následného nasadenia telemedicínskych monitorovacích systémov, ktoré by umožňovali spoľahlivo monitorovať pacientov na lôžkach zdravotníckych zariadení, ako aj monitorovať stav pacientov v domácej starostlivosti a tiež by umožňovali chrániť najzranitelnejšie skupiny obyvateľov, akými sú chronicky chorí pacienti, ktorí by za účelom rutinných vyšetrení nemuseli navštevovať rizikové prostredie ambulancií. Neustále pokroky v informačných technológiách, senzorických systémoch, rozvoj schopností využívania nových nástrojov umožňujú navrhovať a zavádzať nové zariadenia lekárskej elektroniky a vytvárať z nich systémy s aplikačnými vrstvami pre zdravotný personál, ako aj s rozhraniami pre pružnú komunikáciu s monitorovanou osobou. Pandemická situácia v súvislosti s ochorením COVID-19 poukázala na potrebu nových riešení poskytovanej zdravotnej starostlivosti (ďalej ZS) s akcentom na: 1. manažment pacienta so známym alebo suspektným ochorením COVID-19; 2. ochranu zdravotníckeho personálu; 3. ambulantnú zdravotnú

starostlivosť (ďalej ZS) u chronických pacientov spravidla seniorov, t.j. riziková skupina, pričom vývojom nástrojov, ktoré sú predmetom riešenia projektu, bude možné znižovať negatívne dopady ďalších vĺn pandémie COVID-19, prípadne iných pandemických ochorení. Dosahy a manažment COVID-19 možno rozdeliť do dvoch kategórií: 1. manažment pacienta s COVID-19 ochorením a 2. dosahy COVID-19 opatrení na pacientov s tzv. „chronickými“ ochoreniami. Priamo dotknutými skupinami sú: symptomatickí pacienti COVID-19, suspektní pacienti COVID-19 (s diferencovanou závažnosťou a priebehom ochorenia); pacienti odboru internej medicíny vyžadujúci pravidelný monitoring zdravotného stavu návštevou ambulancie; zdravotnícky personál (zohráva obzvlášť dôležitú úlohu v personálne poddimenzovanom zdravotníctve SR). Projektom nepriamo dotknutými osobami je širšie obyvateľstvo prichádzajúce do kontaktu s vyššie uvedenými skupinami. Z pohľadu klinickej praxe sú najviac dotknutými oddeleniami: 1. infekčné odd., 2. odd. pneumológie, 3. odd. anesteziólogie a intenzívnej medicíny, 4. odd. internej medicíny. Z vyššie uvedenej logiky vychádza aj klinický pohľad na význam a úlohy telemedicíny pri riešení pandémie COVID-19 a jej dosahov, či obdobných pandemických ochorení. Reflektujúc na poddimenzované zdravotníctvo, priniesla pandémia ochorenia COVID-19 unikátnu výzvu pre identifikovanie a implementáciu nástrojov a postupov ako nezahltiť zdravotnícky systém. Výzva k obmedzeniu bežných aktivít tzv. „flatten the curve“ výrazne po-

mohla zamedziť katastrofálnemu preťaženiu zdravotníckeho systému. Avšak takého obmedzenie spoločnosti malo, má a bude mať ďalekosiahle a fatálne ekonomické dopady. V prípade jednotlivých vĺn pandémie, prípadne výskytu epidémie v súvislosti s iným možným ochorením, môže byť tento dopad ešte zdrvujúcejší. Preto je aj z medicínskeho pohľadu nanajvýš aktuálne a nevyhnutné zavádzať do praxe všetky prostriedky, ktoré by pomohli zredukovať zaťaženie zdravotníckeho systému pacientami s ľahšími prejavmi ochorenia. V takomto prípade je však imperatívom medicíny zabezpečiť v prvom rade bezpečnosť pacienta, nevystaviť ho riziku, že v prípade akútneho zhoršenia stavu táto situácia nebude rozpoznaná dostatočne včas, a adekvátna pomoc mu bude poskytnutá neskoro. A práve takýto projekt majú v pláne zaviesť do praxe spoločne vedci zo Slovenskej technickej univerzity v Bratislave (STUBA) a z Univerzity Komenského v spolupráci s Fakultnou nemocnicou s poliklinikou F. D. Roosevelta Banská Bystrica(FNsP FDR BB) v roli odberateľa výsledkov pre prax, pričom hlavným partnerom v oblasti riešenia softvérových technológií pre oblasť telemedicíny je spoločnosťou Goldmann systems, a.s. (GS). Náš spoločný projekt „Systém na telemedicínsku diagnostiku klinického stavu pacientov s COVID-19 a iných ochorení s príbuznými príznakmi pre minimalizáciu dopadov pandémie“ týkajúci sa oblasti výskumu a vývoja nových technologických prvkov bol podporený v rámci programu „Podpora výskumu a vývoja so zameraním na zvládnutie pandémie koronavírusu a jej dopadov na obdobie rokov 2020–2021“. Pripravili: Anton Kuzma (STU BA) Ľubomír Skladaný (FNsP FDR BB) Viktória Ďurajová (FNsP FDR BB) Ladislav Bitto (GS)

Potrebu a význam telemedicíny (ďalej tM) pri zvládaní cOVID-19 z pohľadu praxe zdravotníckeho zariadenia možno ilustrovať nasledovne:

COVID-19

pacienti, obyvateľstvo

CoviD-19 ochorenie

CoviD-19 opatrenia

symptomatickí pacienti / triáŽ

chronickí pacienti s diagnózami ako: hypertenzia, respiračné a kardiovaskulárne ochorenia, diabetes,...

suspektní pacienti - hospitalizácia

domáci monitoring domáca karanténa pacienti, obyvateľstvo

ľahký a stredný priebeh ochorenia

ťažký priebeh ochorenia

infekčné oddelenie; odd. pneumológie a ftizeológie

odd. anesteziológie a intenzívnej medicíny

ochrana personálu

monitorovanie pacienta; testovanie tM zariadení

potreba tM riešenia

nevyhnutnosť monitoringu vzhľadom na priebeh ochorenia

minimalizácia návštevy zdravot. zariadenia ambulancie internej medicíny

potreba monitoringu v domácom prostredí - min. rizika, kvalita zS

Diagram dosahov cOVID-19 s identifikáciou potreby tM k minimalizácii dopadov a rizík pandémie.

Táto práca bola podporovaná Agentúrou na podporu výskumu a vývoja na základe zmluvy č. PP-COVID-20-0101.

LN20105

neustály rozvoj v širokých technických, ako aj spoločenských oblastiach prináša čoraz užšie prepojenie kontinentov, pričom zvyšovanie dostupnosti a možností cestovania zapríčiňuje nárast prepojenosti krajín. v súčasnej dobe celosvetová prepojenosť prináša okrem benefitov aj nemalé riziká. Medzi hlavné patrí rýchle rozšírenie ochorení naprieč celosvetovou populáciou.

Foto: Goldman systems

Projekt telemedicíny pre riešenie dopadov COVID-19


Všeobecné lekárstvo Výsledky štúdie cArAVAggIO a nové možnosti liečby Vte u onkologického pacienta

MUDr. Matej Moščovič klinika angiológie, vÚSCH, košice

V

enózny tromboembolizmus (VTE), ktorý zahŕňa hlbokú žilovú trombózu (HŽT), ako aj pľúcnu embolizáciu (PE), je jednou z hlavných príčin úmrtia u pacientov s malignitou.(1,2) Manažment liečby VTE asociovaného s onkologickým ochorením nie je optimálny. Pokroky a nové terapeutické možnosti môžu zvýšiť prežívanie a kvalitu života týchto pacientov. Onkologický pacient liečený antikoagulačnou liečbou má v porovnaní s pacientom bez malignity zvýšené riziko rekurentnej trombózy, ako aj závažného krvácania a je tiež vystavený riziku liekových interakcií s chemoterapeutikami.(1) Aj napriek obávanej antikoagulačnej liečbe, riziko rekurencie trombózy prevyšuje riziko závažného krvácania. Doteraz v liečbe týchto pacientov dominovalo použitie nízkomolekulových heparínov (LMWH), hlavne dalteparínu. Podľa najnovších svetových odporúčaní je aktuálne trendom použitie non-vitamín K dependentných perorálnych antikoagulancií (NOAK). Z výsledkov štúdie Caravaggio publikovaných v roku 2020 vyplýva, že použitie perorálneho apixabánu sa javí ako ďalšia možnosť liečby venózneho tromboembolizmu u onkologických pacientov. V tejto štúdii bol api-

xabán porovnateľný v účinnosti s nízkomolekulovým heparínom - dalteparínom pri sledovaní rizika rekurencie venózneho tromboembolizmu, naviac bez zvýšenia rizika závažného krvácania. Odporúčania svetových odborných spoločností pre trombózu a hemostázu, ako aj kardiologických spoločností z roku 2018 až 2019 hovorili na základe výsledkov štúdií o možnosti použitia orálneho edoxabánu a rivaroxabánu v liečbe VTE aj vo vysoko rizikovej skupine pacientov s malígnym ochorením.(3,4) Benefit týchto orálnych antikoagulancií je parciálne limitovaný zvýšením rizika krvácania pri ich použití, a to hlavne v gastrointestinálnej oblasti.(2) Doteraz chýbala randomizovaná klinická štúdia potvrdzujúca túto indikáciu aj pre apixabán. To bolo dôvodom, prečo ho odborné spoločnosti až do konca roka 2019 nezaradili medzi lieky s možným podaním u onkologických pacientov.

CARAVAGGIO

CARAVAGGIO je medzinárodná, randomizovaná investigátorom-iniciovaná, otvorená štúdia na stanovenie non-inferiority so zaslepeným centrálnym rozhodovaním o výsledkoch. Jej výsledky boli prezentované počas kongresu American College of Cardiology 29. 3. 2020. Súčasne boli vý-

sledky publikované online v New England Journal of Medicine.(2) Do štúdie boli konzekutívne zaradení pacienti s malígnym ochorením a symptomatickou, respektíve náhodne zistenou proximálnou hlbokou žilovou trombózou (hŽt), alebo pľúcnou embolizáciou (Pe). Pacienti boli randomizovane rozdelení do 2 skupín a dostávali buď orálny apixabán (v dávke 10 mg dvakrát denne počas 7 dní a následne 5 mg dvakrát denne) alebo subkutánny dalteparín (v dávke 200 IU na kilogram váhy jedenkrát denne počas prvého mesiaca a následne 150 IU na kilogram jedenkrát denne). Inklúznym kritériom bol výskyt akéhokoľvek nádoru okrem bazo-celulárneho, resp. skvamo-celulárneho karcinómu kože, primárneho tumoru mozgu, známeho metastatického postihnutia mozgu, alebo akútnej leukémie. Do štúdie boli zahrnutí aj pacienti s postihnutím horného a dolného gastrointestinálneho traktu. Aktívnu malignitu malo viac ako 97% všetkých zaradených. liečba trvala 6 mesiacov. Primárnym cieľovým parametrom bola objektívne potvrdená rekurentná príhoda VTE (proximálna HŽT dolných končatín, HŽT horných končatín a PE) po-

čas sledovaného obdobia. Hlavným parametrom bezpečnosti boli výskyt rizika závažného krvácania (definované podľa medzinárodnej spoločnosti pre trombózu a hemostázu - ISTH) a riziko krvácania vedúceho k nutnosti chirurgickej intervencie (definícia Európskej liekovej agentúry EMA).

CARAVAGGIO - Výsledky

Od apríla 2017 do júna 2019 bolo randomizovaných celkovo 1 170 a liečených 1 155 pacientov v 119 centrách. Primárny cieľový parameter účinnosti, čiže rekurencia VTE, sa vyskytla u 32 z 576 pacientov (5,6%) v apixabánovej skupine a u 46 z 579 pacientov (7,9%) v dalteparínovej skupine (hazard ratio, 0,63; 95% konfidenčný interval [CI], 0,37 až 1,07; P<0,001 pre non-inferioritu; P=0,09 pre superioritu). Závažné krvácanie sa vyskytlo u 22 pacientov (3,8%) v apixabánovej skupine a u 23 pacientov (4.0%) v dalteparínovej skupine (hazard ratio, 0,82; 95% CI, 0,40 až 1,69; P=0,60). Závažné gastrointestinálne krvácanie sa vyskytlo u 11 pacientov (1,9%) v apixabánovej skupine a u 10 pacientov (1,7%) v dalteparínovej skupine; respektíve závažné non-gastrointestinálne krvácanie sa vyskytlo u 11 pacientov (1,9%) a 13 pacien-

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20088

Odborná inzercia

tov (2,2%). Nezaznamenali sa žiadne fatálne krvácania v apixabánovej a 2 v dalteparínovej skupine. Klinicky relevantné nezávažné krvácanie sa pozorovalo u 52 pacientov (9,0%) pri apixabáne a u 35 pacientov (6,0%) pri dalteparíne (hazard ratio, 1,42; 95% CI, 0,88 až 2,30). Smrť z akejkoľvek príčiny sa vyskytla u 135 pacientov (23,4%) v apixabánovej skupine a u 153 pacientov (26,4%) v dalteparínovej skupine. Najčastejšou príčinou úmrtí bolo základné onkologické ochorenie (85,2%, resp. 88,2%). Ako príčina úmrtia bol v 4 prípadoch určený venózny tromboembolizmus. V štúdii cArAVAggIO sa zistilo, že orálny apixabán je noninferiórny voči subkutánnemu dalteparínu v liečbe Vte u pacientov s malignitou a to bez zvýšenia rizika závažného krvácania. Účinnosť apixabánu je porovnateľná s účinnosťou dalteparínu, čo podporuje dôkazy o účinnosti priamych orálnych antikoagulancií v liečbe VTE u onkologických pacientov. Na rozdiel od predchádzajúcich výsledkov štúdií, kde iné non-vitamín K dependentné perorálne antikoagulanciá (NOAK) vykazovali zvýšené riziko závažného krvácania


strana 2

Všeobecné lekárstvo

v porovnaní s dalteparínom, v tejto štúdii bol výskyt závažného krvácania, ako aj závažného gastrointestinálneho krvácania porovnateľný medzi apixabánom a dalteparínom. Nezávažné krvácania boli numericky vyššie v skupine s apixabánom, čo korešponduje aj s výsledkami štúdií s inými orálnymi antikoagulanciami sledujúcimi pacientov s malígnym ochorením. Príčinou zvýšeného nezávažného krvácania v apixabánovej skupine boli hlavne krvácania genitourinárneho traktu a krvácania z horných dýchacích ciest. Z najnovšej subanalýzy štúdie CARAVAGGIO (publikovanej v novembri 2020 Agenom a kolektívom) vyplýva, že hospitalizáciu pre závažné krvácanie vyžadovalo 36,4% pacientov dostávajúcich apixabán a 56,5% pacientov s dalteparínom. Liečba musela byť prerušená u 63,6% pacientov so závažným krvácaním v apixabánovom ramene a 69,5% v dalteparínovom. Editoriál k tejto štúdii bol publikovaný 23. apríla 2020 rovnako v časopise New England Journal of Medicine. Autorkou bola profesorka hematológie Agness Lee, ktorá je spoluautorkou od-

porúčaní Medzinárodnej spoločnosti pre trombózu a hemostázu (ISTH) týkajúcich sa použitia direktných orálnych antikoagulancií v liečbe VTE u onkologických pacientov. Na základe výsledkov štúdie cArAVAggIO považuje profesorka lee apixabán ako ďalšiu možnosť použitia aj u takto vysoko rizikovej skupiny. Nateraz však nemáme priame porovnania medzi direktnými antikoagulanciami, a preto nevie určiť to najlepšie antikoagulans. Odporúčania ISTH z roku 2018 preferujú použitie NOAK (edoxabán, rivaroxabán) v liečbe VTE pri malignite v prípade nízkeho rizika krvácania, ak nedochádza k liekovej interakcii so systémovou liečbou.(2) Európska kardiologická spoločnosť vydala v roku 2019 odporúčania, kde považuje použitie edoxabánu a rivaroxabánu ako alternatívu k LMWH u pacienta s pľúcnou embolizáciou a aktívnym tumorom, okrem gastrointestinálneho.(4) Výsledky štúdie CARAVAGGIO by mohli vzhľadom na porovnateľnú účinnosť a bezpečnosť apixabánu a dalteparínu nielen rozšíriť počet NOAK, ale aj zväčšiť podiel

príloha lekárske noviny

pacientov s VTE asociovaným s malignitou, ktorí budú v budúcnosti vhodní na liečbu orálnou antikoagulačnou liečbou, vrátane časti pacientov s gastrointestinálnymi (GI) malignitami. Podľa profesorky Agnes Lee budú na liečbu apixabánom vhodní aj pacienti s GI malignitou, u ktorých sa nepredpokladá strata väčšej časti čreva potrebná pre absorpciu apixabánu. Pri výbere použitia antikoagulans je potrebné venovať pozornosť podrobnej klinickej anamnéze, zisteniu typu rakoviny, klinickému stavu, celkovej liečbe, ako aj riziku krvácania a ďalšej perspektíve pacienta. V roku 2020 boli publikované už aj najnovšie názory na liečbu Vte u onkologického pacienta, NccN odporúčania.(5) National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) je nezisková aliancia 30 popredných rakovinových centier v USA zameraných na starostlivosť o pacientov, výskum a vzdelávanie. NCCN sa venuje zlepšovaniu starostlivosti o pacientov s malignitou, aby mohli žiť lepší život. Podľa týchto odporúčaní by mala antikoagulačná liečba trvať minimálne 3

nA záklADe výSleDkov štÚDie CArAvAggio: •

• •

je apixabán podávaný p.o. non-inferiórny voči s.c. dalteparínu v liečbe VTE asociovaného s malignitou a môže byť vhodnou alternatívou v prípade, ak pokračovanie LMWH nie je možné alebo vhodné (neochota pichať si injekcie, zlá adherencia k liečbe, ...); pri apixabáne nebolo pozorované zvýšené riziko závažného krvácania, ani v gastrointestinálnej oblasti; sa zväčšuje podiel pacientov s tromboembolizmom asociovaným s malignitou, ktorí budú v budúcnosti vhodní na liečbu orálnou antikoagulačnou liečbou, vrátane časti pacientov s gI malignitami.

Apixabán nie je v Sr nateraz schválený na liečbu Vte asociovaného s onkologickým ochorením.

mesiace (dlhšie, ak je malignita aktívna, alebo pokračuje onkologická liečba). NOAK – apixabán a edoxabán v kategórii 1 a rivaroxabán bez určenia kategórie by sme mali preferovať u pacientov bez gastro – ezofageálneho postihnutia. LMWH – dalteparín a enoxaparín preferovať u pacientov s léziami v oblasti žalúdka a pažeráka. Preferuje sa

použitie 1 molekuly pred použitím viacerých antikoagulancií. To znamená, že ideálne je začať aj pokračovať buď perorálnou liečbou NOAK (túto možnosť z vybraných molekúl ponúka apixabán a rivaroxabán), alebo LMWH. Použitie dabigatránu možno zvažovať len ak nie možná, resp. dostupná iná antikoagulačná liečba.

Referencie 1. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost. 2007;5:632-634. 2. Agnelli G, Becattini C, Meyer G,et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. NEnglJMed 2020, 23;382(17):1599-1607. 3. Khorana AA, Noble S, Lee AYY, et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018, 16:1891-4. 4. Konstatinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2020, 41; (4): 543–603. 5. Streiff MB, Holmstrom B, Angelini D, et al. NCCN Cancer-Associated VTE Disease Guidelines. Version 1; 16Apr2020. Available at: https://www.nccn.org/. 6. Ageno W, Vedovati MC, Cohen A, et al. Bleeding with Apixaban and Dalteparin in Patients with Cancer-Associated Venous Thromboembolism: Results from the Caravaggio Study. J Thromb Haemost. Published online: 2020-11.

hereditárna amyloidná transtyretínová polyneuropatia Doc. MUDr. peter špalek, phD.

Národné expertízne centrum pre zriedkavé neuromuskulárne ochorenia, Neurologická klinika SZU a UNB, Univerzitná nemocnica Bratislava - Ružinov

ÚVOd

Hereditárna amyloidná transtyretínová (hATTR) polyneuropatia je vzácne geneticky podmienené ochorenie s autozómovo dominantným typom dedičnosti spôsobené patogénnymi amyloidogénnymi mutáciami v TTR géne. Hereditárnu ATTR polyneuropatiu spôsobuje abnormný proteín transtyretín (TTR), ktorý produkuje inak zdravá pečeň. Patogénne amyloidogénne mutácie sú zodpovedné za destabilizáciu tetraméru TTR a asociáciu monomérov TTR do amyloidných formácií. Amyloid sa ukladá do všetkých periférnych nervov a spôsobuje ich deštrukciu. Hereditárna ATTR polyneuropatia sa manifestuje sa v dospelosti ako ťažká rýchlo progredujúca senzitívna, motorická a vegetatívna polyneuropatia. V rozvinutom štádiu polyneuropatie sú prítomné ťažké neurologické príznaky - výrazné chabé parézy až plégie, svalstvo je globálne atrofické, prítomné sú ťažké poruchy citlivosti pre všetky kvality, časté sú neuropatické bolesti a výrazné prejavy vegetatívnej dysfunkcie s orgánovými príznakmi. Prognóza neliečeného ochorenia bola donedávna infaustná. Pacienti zomierali do 10 rokov od manifestácie prvých klinických príznakov. Zásadný prelom v liečbe a v prognóze hATTR polyneuropatie priniesol tafamidis, ktorý pôsobí ako špecifický stabilizátor TTR, zabraňuje transformácii transterytínu na amyloid a jeho ukladaniu do periférnych nervov. Cieľom článku je poukázať na najnovšie poznatky o etiopatogenéze a na naše skúsenosti s diagnostikou a liečbou hATTR PN.

epIdemIOlóGIA

Priemerná prevalencia hATTR PN je v EÚ 5 pacientov na 1 milión populácie.(1,2) Výrazne najvyššia prevalencia ochorenia je v Portugalsku - 191/ milión, relatívne vysoká vo Švédsku 27/milión.(1,2) V ostatných európskych krajinách je prevalencia ochorenia nízka. Z krajín strednej Európy je najvyššia prevalencia hATTR PN v Slovenskej republike 2,9/milión a v Rakúsku 2,7/milión. Existujú výrazné endemické geografické rozdiely. Veľmi vysokú prevalenciu má hATTR v severnom Portugalsku 1632/milión, vo švédskej Skelleftea 910/1 milión a na Malorke 56/milión. (1,2) Ochorenie má vysokú prevalenciu aj v Brazílii, čo súvisí s historickou masovou imigráciou Portugalčanov do Brazílie.

pATOGenézA

Hereditárnu amyloidnú transtyretínovú polyneuropatiu spôsobuje ab-

normný proteín transtyretín, ktorý produkuje inak zdravá pečeň. TTR gén je lokalizovaný na 18 chromozóme 18q11.2-12.(2–5) V TTR géne bolo identifikovaných ˃150 amyloidogénnych patogénnych mutácií, ktoré sú zodpovedné za konformačnú zmenu a destabilizáciu tetraméru TTR do monomérov a následne do amyloidných formácií. Vytvorený amyloid sa ukladá do všetkých periférnych nervov a spôsobuje postupnú progresívnu deštrukciu senzitívnych, motorických a vegetatívnych nervových vlákien. Val30Met je najčastejšou amyloidogénnou patogénnou mutáciou v TTR géne, ktorá sa celosvetovo vyskytuje približne u 60% pacientov s hATTR polyneuropatiou.(3,4,5) Naopak, mnohé patogénne mutácie v TTR géne majú vzácny výskyt.

klInICký ObRAz

Podľa veku pri vzniku sa hATTR polyneuropatia delí na dve formy: (2–6) • Early-onset forma vzniká vo veku 25–35 rokov. V SR evidujeme dve rodiny s včasnou early -onset formou. U jednej rodiny spôsobuje včasnú formu hATTR polyneuropatie mutácia Leu12Pro v TTR géne. Druhá rodina s early-onset formou má najzávažnejšiu a najprogresívnejšiu hATTR polyneuropatiu v SR, ktorú spôsobuje vzácna amyloidogénna mutácia Val-71Ala v TTR géne.(2,8) Všetci postihnutí v tejto rodine zomreli od prvých príznakov do 10 rokov pred 40. rokom života. • Late-onset forma vzniká vo vyššom veku nad 50, niekedy nad 60 rokov.(2,4,5,6) Late-onset formy sme v SR diagnostikovali v 3 rodinách. U 2 rodinách bola príčinou najčastejšie patogénna mutácia Val30Met v TTR géne. (2) U jednej slovenskej rodiny s late-onset vznikom sme zistili zriedkavú amyloidogénnu mutáciu Ile127Val. U tejto rodiny bola klinická penetrancia patogénnej mutácie najmenej výrazná. Prvé príznaky polyneuropatie sa manifestovali až vo veku nad 60 rokov a progresia polyneuropatie je relatívne pomalá.(2) Medzi early-onset a late-onset formami sú významné klinické rozdiely nielen vo veku, ale aj v charakter, intenzite polyneuropatických ťažkostí a fakultatívnom výskyte kardiomyopatie (Tab.1). U pacientov so skorým vznikom pred 30 rokom života sú ako prvé postihnuté distálne malé myelinizované a nemyelinované nervové vlákna sprostredkujúce al-

gickú a termickú citlivosť.(2,4,5,6,7) Tieto poškodenia sa manifestujú nepríjemnými parestéziami, dyzestéziami, alodýniou, hyperalgéziou alebo spontánnym bolesťami v nohách a zníženou termickou citlivosťou. K prvotným vegetatívnym príznakom patrí subjektívny pocit „včasnej nasýtenosti“ („early satiety”), ktorá je spojená s nedostatočným príjmom potravy. (2,5,6,7) Poruchy gastrointestinálnej motility sa obvykle prejavujú striedavými hnačkami a obstipáciou, niekedy je v popredí obstipácia alebo nausea. Dôsledky gastrointestinálnych porúch zvýrazňujú úbytok telesnej hmotnosti. Neskôr dochádza k postihnutiu veľkých myelinizovaných senzitívnych a motorických nervových vlákien. (2,4,5,7,8) S progresívnym vývojom polyneuropatie sa vyvíjajú chabé parézy, výrazná atrofizácia svalstva a ťažké poruchy citlivosti. Objavujú sa a zhoršujú výrazné vegetatívne prejavy - ortostatická hypotenzia, neurogénny mechúr, retencia moča, impotencia a ťažká gastrointestinálna dysfunkcia. Ťažké postihnutie vegetatívnych nervových vlákien sa prejavuje v pokročilých štádiach rôznymi orgánovými zlyhávaniami. V klinickom vývoji hereditárnej amyloidnej transtyretínovej polyneuropatie sa rozlišuje 5 funkčných štádií polyneuropatie:(3,8) • Štádium 0. Ide o presymptomatických pacientov, ktorí majú v rámci familiárneho výskytu ochorenia DNA diagnostikou zistené, že sú nositeľmi patogénnej amyloidogénnej mutácie v TTR géne. V tomto štádiu pacienti nemajú žiadne subjektívne ťažkosti, objektívny neurologický nález je v norme, elektromyografické kondukčné štúdie senzitívnych a motorických nervových vlákien sú v norme. • Štádium I. Pacienti majú senzitívne iritačné a zánikové ťažkosti. Prvými príznakmi bývajú bolesti a poruchy termickej citlivosti z postihnutia tenkých nervových vlákien.(2–8) Lokalizované sú distálne na prstoch a chodidlách nôh, neskôr sa šíria proximálnym smerom. Chorí v tomto štádiu nemajú žiadne motorické príznaky, svalová sila a šľachovookosticové reflexy sú v norme. EMG vyšetrením sa u pacientov zisťuje postihnutie vedenia senzitívnymi nervovými vláknami. U pacientov sa objavujú prvé vegetatívne príznaky, patrí k nim aj fenomén tzv. „včasnej nasýtenosti”. Pacienti nepociťujú hlad, cí-

tia sa nasýtení už po malom množstve jedla. Včasným, ale nešpecifickým príznakom transtyretínovej polyneuropatie niekedy býva „syndróm karpálneho tunela” spôsobený lokálnou akumuláciou amyloidu v oblasti n. medianus. Operačné riešenie je u tejto formy „syndrómu karpálneho tunelu” neúčinné.(2,3) Štádium II. U chorých sú už prítomné zjavné svalová slabosť a motorické ťažkosti.(2–8) Chôdza je ešte možná bez opory. Dochádza k zvýrazňovaniu už existujúcich senzitívnych, vegetatívnych príznakov a vyvíjajú sa svalové atrofie (Obr. 1, Obr. 2). Štádium IIIa. Rýchlo progredujú všetky príznaky - motorické, senzitívne a vegetatívne. (2–8) Motorické ťažkosti pacientov obmedzujú, pri chôdzi potrebujú oporu, palicu alebo francúzsku barlu. Dochádza k výraznej globálnej atrofizácii svalstva. Prítomné sú zreteľné poruchy citlivosti a prejavy vegetatívnej dysfunkcie. Štádium IIIb. Prítomné sú už ťažké generalizované klinické príznaky polyneuropatie. (2–8) Celková svalová slabosť je veľmi výrazná. Pacienti sú schopní chôdze len s dvomi francúzskymi barlami alebo s oporou druhej osoby. Prítomné sú výrazné svalové atrofie, ťažké poruchy citlivosti pre všetky kvality, neuropatické bolesti a výrazné prejavy vegetatívnej dysfunkcie. Pacienti sú extrémne chudí, na čom sa podieľa hypotrofizácia svalstva, malnutrícia, nedostatočný príjem potravy. Štádium IV. Ide o terminálne štádium.(2–8) Pacienti sú imobilní, pripútaní na lôžko. Prítomná je ťažká chabá kvadruparéza až kvadruplégia, pacienti sú extrémne vychudnutí. Majú ťažké poruchy citlivosti pre všetky kvality citlivosti, intenzívne neuropatické bolesti. Časté sú rôzne orgánové zlyhávania a sekundárne komplikácie. Pacienti bývajú v zlom psychickom stave, v hlbokej depresii.

Iné sysTémOVé mAnIfesTáCIe heRedITáRnej AmylOIdnej TRAnsTyReTínOVej pOlyneuROpATIe

Hereditárna ATTR polyneuropatia sa manifestuje ako ťažká progredujúca motorická, senzitívna a autonómna polyneuropatia. V niektorých prípadoch sa hATTR polyneuropatia

môže manifestovať aj amyloidnou kardiomyopatiou, nefropatiou a depozitami amyloidu v sklovci. (3–8) V zriedkavých prípadoch môže byť fenotypická expresia hATTR polyneuropatie predominantne kardiálna, čo môže spôsobovať diagnostické ťažkosti. V tejto situácii je nutné amyloidnú kardiomyopatiu diferenciálne diagnosticky odlíšiť od kardiomyopatií inej etiológie, aj z hľadiska posúdenia možnej terapie. U troch našich pacientov so zhoršeným videním oftalmológ zistil depozitá amyloidu v sklovci, po ich operačnom odstránení oftalmológom sa zrak zlepšil.(2) Prognóza neliečenej FAP je infaustná. Ochorenie má chronicko-progredientný vývoj, postupne sa zhoršujú všetky motorické, senzitívne a autonómne prejavy generalizovanej polyneuropatie.(2–8) V terminálnom štádiu sú pacienti imobilní, majú výrazné svalové atrofie a sú extrémne kachektickí. Príčinou úmrtia býva terminálne štádium extrémne ťažkej senzitívno-motoricko-vegetatívnej polyneuropatie, sekundárne zápalové komplikácie, orgánové zlyhania alebo pri kardiomyopatii kardiálne zlyhanie. Neliečené ochorenie končí úmrtím po 5–15 rokoch od manifestácie prvých príznakov. Medián prežívania neliečenej FAP je nižší ako 10 rokov.(3)

dIAGnOsTIkA

Hereditárna amyloidná transtyretínová polyneuropatia je progresívna, zneschopňujúca, život ohrozujúca polyneuropatia. Zlatým štandardom diagnostiky hATTR polyneuropatie je molekulárno-genetické vyšetrenie. Diagnózu hATTR polyneuropatie definitívne potvrdzuje nález niektorej z patogénnych amyloidných mutácii v TTR géne. V súčasnosti je ochorenie už liečiteľné, preto je veľmi dôležité diagnostikovať ho vo včasnom štádiu. Pri diagnostikovaní sme postavení pred dve zásadné klinické situácie:(2,3,4,6,9) 1. Pacienti s familiárnym výskytom polyneuropatie s autozómovo dominantným typom dedičnosti. U pacientov ide obvykle o klinické obrazy senzitívno-motoricko-autonómnej polyneuropatie s chronicko-progredientným vývojom. V tejto situácii je vždy nutné myslieť na diagnózu hereditárnej amyloidnej transtyretínovej polyneuropatie. Podľa veku pri vzniku ochorenia ide o early-onset alebo late-onset formu. Dôkaz patogénnej amyloidogénnej mutácie v TTR géne DNA analýzou u jedného alebo


strana 3

príloha lekárske noviny

2.

viacerých členov rodiny potvrdí definitívne diagnózu hereditárnej amyloidnej transtyretínovej polyneuropatie. Oveľa zložitejšiu situáciu predstavujú sporadické formy amyloidnej transtyretínovej polyneuropatie spôsobené de novo mutáciami v TTR géne.(3,4,5,6,7,9) Sporadické formy sa najčastejšie manifestujú ako idiopatické progresívne senzitívno-motorické polyneuropatie axonálneho typu a ako bolestivé iritačné senzitívne polyneuropatie. V SR sme sporadickú formu amyloidnej transtyretínovej polyneuropatie diagnostikovali u jednej pacienky.(9) Diagnózu hereditárnej aj sporadickej formy polyneuropatie definitívne potvrdzuje DNA dôkaz patogénnej amyloidogénnej mutácie v TTR géne.

lIečbA

transplantácia pečene. Mutantná forma transtyretínu, ktorá spôsobuje amyloidnú transtyretínovú polyneuropatiu, je produkovaná inak zdravou pečeňou. Koncom 20. storočia zaviedli na Karolinska Inštitúte v Štokholme do liečby ortotopickú transplantáciu pečene s cieľom eliminovať produkciu abnormného transtyretínu, zabrániť tvorbe amyloidných depozít v periférnych nervoch a tým zastaviť progresiu ochorenia.(10) V SR sme prvú transplantáciu pečene realizovali 3. 9. 2010 u 33-ročného pacienta s early-onset formou, kedy ešte nebola celosvetovo k dispozícii žiadna medikamentózna liečba.(7) Po operácii sa u pacienta klinická progresia early-onset formy hereditárnej amyloidnej transtyretínovej polyneuropatie zastavila. Po transplantácii

sa medián prežívania pacientov predlžuje. Ale benefity a riziká transplantácie pečene ovplyvňujú viaceré faktory - trvanie polyneuropatie od vzniku po transplantáciu, závažnosť polyneuropatie v čase transplantácie, vek a komorbidita pacienta, nutnosť trvalej imunosupresívnej liečby po transplantácii pečene.(2,4,6,7,10) • tafamidis. Zásadný prelom v liečbe hereditárnej amyloidnej polyneuropatie predstavuje tafamidis. Ide o prvý liek, ktorý pôsobí ako špecifický stabilizátor transtyretínu.(2,11,12,13) Tafamidis sa selektívne a intenzívne viaže na tetramér transtyretínu. Zabraňuje disociácii tetraméru na monoméry, a tým tafamidis zabraňuje transformácii transtyretínu na amyloid a jeho ukladaniu do periférnych nervov. V r. 2011 bola v USA ukončená pilotná štúdia s tafamidisom v súbore 127 pacientov s hATTR polyneuropatiou.(11) Išlo o randomizovanú dvojito zaslepenú, placebom kontrolovanú multicentrickú štúdiu. Do štúdie boli zaradení pacienti vo včasnom štádiu ochorenia, ktorí mali DNA analýzou potvrdenú mutáciu V30M. Po 6 a 12 mesiacoch liečby mali všetci pacienti stabilizovaný tetramér transtyretínu.(11) Klinicky sa bola hATTR polyneuropatia stabilizovaná, neboli zaznamenané žiadne príznaky progresie, zlepšil sa nutričný status a u žiadneho pacienta nemusel byť tafamidis vysadený pre nežiaduce účinky.(11) Európska lieková agentúra v r. 2012 na základe docielených výsledkov odporučila tafamidis na liečbu amyloidnej transtyretínovej polyneuropatie v I. funkčnom stupni polyneuropatie. Cieľom včasnej ordinácie

tafamidisu je odvrátiť vznik a vývoj periférnych neurologických príznakov u presymptomatických jedincov, ktorí sú nositeľmi patogénnej amyloidnej mutácie v TTR géne. (2,4,7,13) Preto presymptomatickí jedinci s dokázanou mutáciou v TTR géne musia byť pravidelne neurologicky a elektromyograficky dispenzarizovaní. Liečbu tafamidisom sme na našom pracovisku ordinovali v júli 2019 u 29-ročného pacienta s hATTR early-onset polyneuropatiou podmienenou mutáciou Val71Ala v TTR géne. Matka pacienta na ochorenie zomrela mladá vo 37 rokov. U syna sa DNA vyšetrením potvrdila mutácia Val71Ala. Pacienta sme v asymptomatickom štádiu 11 rokov dispenzarizovali podľa odporúčaní World Peripheral Nerve Society. V 6-mesačných intervaloch sme analyzovali subjektívne ťažkosti, hodnotili objektívny neurologický nález, EMG nález, senzitívny neurogram vždy s normálnymi nálezmi. V júni 2019 sa náhle objavili nepríjemné parestézie a bolesti v distálnych častiach nôh, akrálne na prstoch rúk, obstipácia, zníženie príjmu potravy, úbytok na hmotnosti a erektilná dysfunkcia. U pacienta sme potvrdili manifestáciu I. funkčného štádia polyneuropatie, ktoré je podľa odporúčaní Európskej liekovej agentúry a World Peripheral Nerve Society okamžitou indikáciou k liečbe tafamidisom.(2,4,13) Začiatkom júla 2019 sme požiadali s doložením všetkých relevantných dokumentov príslušnú zdravotnú poisťovňu o súhlas k úhrade registrovaného lieku tafamidis neuvedeného v Zozname kategorizovaných liekov pre poistencov. Od 27. 7. 2019 je pacient nastavený na liečbu tafamidisom 1 cps á 20 mg ráno.(14) Stav pacienta sa po 3 mesiacoch liečby začal zlepšovať. Prvé ustúpili nepríjemné bolesti a pálivé parestézie, upravila sa obstipácia, zlepšil

Všeobecné lekárstvo

sa príjem potravy, pacient pribral na pôvodnú váhu 78 kg, máva ešte problémy s erektilnou dysfunkciou. Po 1 a pol roku liečby tafamidisom je objektívny neurologický a elektromyografický nález v norme.(14) • Diflunisal účinkuje ako stabilizátor transtyretínu podobne ako tafamidis.(15,16) Diflunisal je nesteroidný protizápalový preparát, ktorý sa v USA v 70. rokoch prestal používať pre nežiaduce vedľajšie účinky.(15) In vitro sa zistilo, že diflunisal stabilizuje tetraméry transtyretínu a zabraňuje jeho transformácii na amyloid. Diflunisal sa terapeuticky nepoužíva pre vysoký výskyt nežiaducich gastrointestinálnych, renálnych, kardiálnych a hematologických účinkov.(15,16) • Patisiran a Inotersen sú nové preparáty redukujúce transtyretín - ako tzv. transthyretin protein knockdown (reduction) agents (gene silencing). Patisiran je RNAi terapeutikum, ktoré redukuje signifikantne hladinu transtyretínu degradáciou messengerovej RNA v TTR géne.(2,13,17,18) Inotersen je antisense nukleotid, ktorý inhibuje hepatálnu produkciu transtyretínu.(13,19) Patisiran a inotersen dokázali klinickú účinnosť u pacientov s early-onset a late-onset formami polyneuropatie. V porovnaní s tafamidisom je v súčasnosti liečba patisiranom aj inotersenom metodicky náročná a ekonomicky podstatne nákladnejšia. • Symptomatická liečba je indikovaná u rozvinutých chronických foriem polyneuropatie. (2,4,5,7) Pri neuropatickej bolesti sa ordinuje gabapentín, pregabalín, karbamazepín, amitriptylín s variabilnou účinnosťou. Farmakologickú liečbu vyžadu-

jú poruchy gastrointestinálnej motility. Pri kardiálnom postihnutí môže nutná liečba kardiálnych arytmií, prípadne kardiálneho zlyhávania. Pri depozitách amyloidu v sklovci s obmedzením videnia sa realizujú oftalmologické operačné zákroky. Antidepresívna liečba býva indikovaná v pokročilejších štádiách polyneuropatie pre anxiózne, depresívne poruchy.

záVeR

Hereditárna amyloidná transtyretínová polyneuropatia (hATTTR PN) má autozómovo dominantný typ dedičnosti a spôsobujú ju patogénne amyloidné mutácie v TTR géne. Podľa veku pri manifestácii iniciálnych príznakov sa hATTTR polyneuropatia delí na early-onset a late-onset formu. Vzácne sa vyskytujú sporadické formy ochorenia podmienené de novo mutáciami v TTR géne. Hereditárne formy aj sporadickú formu spôsobuje abnormný proteín transtyretín, ktorý produkuje inak zdravá pečeň. Transtyretín sa transformuje v amyloid, ktorý sa ukladá do periférnych nervov a spôsobuje ich progresívnu deštrukciu. Hereditárna amyloidná transtyretínová polyneuropatia sa klinicky prejavuje ako ťažká progredujúca motorická, senzitívna a autonómna polyneuropatia. Neliečené ochorenie malo fatálnu prognózu. Od prvých príznakov ochorenia pacienti zomierali do 10 rokov. V súčasnosti je ochorenie už medikamentózne liečiteľné. Tafamidis je prvý liek, ktorý pôsobí ako špecifický stabilizátor transtyretínu a účinne zabraňuje transformácii transtyretínu na amyloid a jeho ukladaniu do periférnych nervov. Rýchle určenie správnej diagnózy a včasná ordinácia tafamidisu, aj podľa našich skúseností, významne zlepšujú prognózu pacientov pri jeho včasnej ordinácii.

Referencie 1. Inés M, Coelho T, Conceicao I et al. Epidemiology of transthyretin familial amyloid polyneuropathy in Portugal: A nationwide study. Neuroepidemiology 2018; 51: 177-182. 2. Špalek P. Hereditárna amyloidná transtyretínová polyneuropatia – klinické formy, diagnostika a liečba. Neurológia 2020; 15: 17-23. 3. Ando Y, Coelho T, Berk JL et al. Guideline of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis 2013; 8: 31. Cloi.10.1186/1750-1172-8-31. 4. Kapoor M, Rossor AM, Laura M et al. Clinical Presentation, Diagnosis and Treatment of TTR Amyloidosis. J Neuromusc Dis 2019; 6: 189-199. 5. Finsterer J, Iglseder S, Wanschitz J et al. Hereditary transthyretin-related amyloidosis. Acta Neurol Scand 2019; 139: 92-105. 6. Adams D, Cauquil C, Labeyrie C. Familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol 2017; 30: 1-9. 7. Conceicao I, González-Duarte A, Obici L et al. „Red-flag“ symptom clusters in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Periph Nerv Syst 2016; 21: 5-9. 8. Špalek P. Familiárna amyloidná polyneuropatia. Neurol praxi 2013; 14: 296-300. 9. P. Špalek, I. Martinka, S. Mattošová, J et al. Prvý prípad sporadickej late-onset formy transtyretínovej familiárnej amyloidnej polyneuropatie v SR. Neurol prax 2019; 20: 304-310 10. Suhr OB, Ericzon BG. Selection of hereditary transthyretin amyloid patients for liver transplantation: the Swedish experience. Amyloid 2012; 19 (Suppl 1): 78-80. 11. Coelho T, Maia LF, da Silva AM et al. Tafamidis for transthyretin familial amyloid polyneuropathy – a randomized, controlled trial. Neurology 2012; 79: 785-792. 12. Waddington Cruz M, Amass L, Keohane D et al. Early intervention with tafamidis provides long-term (5,5-year) delay of neurologic progression in transthyretin hereditary amyloid polyneuropathy. Amyloid 2016; 23: 178-183. 13. Gertz MA, Mauermann ML, Grogan M, Coelho T. Advances in the treatment of hereditary transthyretin amyloidosis: A review. Brain Behavior 2019;00:e01371. Doi.org/10.1002/ brb3.1371. 14. Špalek P. Tafamidis v liečbe hereditárnej ATTR polyneuropatie. Via Pract 2020; 17 (S1): 20-22. 15. Berk JL, Suhr OB, Obici L et al. for the Diflunisal Trial Consortium. Repurposing Diflunisal for Familial Amyloid Polyneuropathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2013; 310 (24): 3658-2667. 16. Špalek P. Diflunisal – nová možnosť účinnej farmakologickej liečby familiárnej amyloidnej polyneuropatie? Neurol prax 2014; 15: 46. 17. Adams D, Suhr OB, Dyck PJ et al. Trial design and rationale for APOLLO, a phase 3, placebo-controlled study of patisiran in patients with hereditary amyloidosis with polyneuropathy. BMC Neurol 2017; 17: 181-193. 18. Adams D, Gonzalez-Duarte A, O’Riordan WD et al. Patisiran, an RNAi Therapeutic, for Hereditary Transthyretin Amyloidosis. N Engl J Med 2018; 379: 11-21. 19. Benson MD, Waddington-Cruz M, Berk JL et al. Inotersen Treatment for Patients with Hereditary Transthyretin Amyloidosis. N Engl J Med 2018; 379:22-31.

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20104

Odborná inzercia


strana 4

Všeobecné lekárstvo

príloha lekárske noviny

Nie je každý úraz hlavy u detí bez následkov. čo sa skrýva za otrasom mozgu? K radostiam detského veku rozhodne patria aj neradostné úrazy detí. Počet úrazov kulminuje viac v letných mesiacoch, kedy sú deti odvážnejšie, slobodnejšie, viac času trávia vonku, bez dozoru, a tým sa úrazovosť rádovo navyšuje. Veľmi často ide o úrazy, ktoré sa stanú pri rôznych športových aktivitách. Podľa štatistík NCZI bolo iba vlani hospitalizovaných 13 231 deti v dôsledku úrazu. Približne o 200 ich počet každoročne narastá. Bohužiaľ, stane sa aj tragédia, kedy úraz končí smrteľne. 120 detí ročne zomrie na následky úrazov.(1,2,3) Slovensko má teda prvenstvo v Európe, ale nikoho táto “medaila“ neteší, skôr nás zarmucuje. Pre zaujímavosť, len NÚDCH v Bratislave má na konte od januára 2018 až do novembra 2020 až 1 227 vyšetrených otrasov mozgu.(1,2) Zo štatistík NCZI bolo na Slovensku 3 900 detí hospitalizovaných iba s úrazom hlavy, pričom najväčší počet tvoria vnútrolebečné krvácania, takmer 2 800 detí. 56% z toho tvoria pády. Najviac sú evidované zranenia končatín. Alarmujúce je, že až 1/5 všetkých úrazov tvoria práve úrazy hlavy. Chlapci majú 2x takú úrazovosť ako dievčatá, mesto vedie nad dedinou, horná končatina nad dolnou, malé deti vedú nad veľkými. Delenie môžeme rozvíjať aj v spôsobe nadobudnutia úrazu. Pád je na prvom mieste, potom nasleduje úder, náraz, a na ďalšom mieste sú rezy, trhliny, pomliaždeniny. U malých detí do 4 rokov sú úrazy najčastejšie spôsobené tepelným účinkom.(1,2) Najčastejším dôvodom hospitalizácií sú ale jednoznačne otrasy mozgu.(1,2) Pri každom jednom úraze by mal dieťa okrem chirurga vyšetriť aj neurológ, pretože traumatické poškodenie mozgu (TPM) externou

silou môže spôsobiť prechodnú, ale aj trvalú neurologickú dysfunkciu. Traumatické poškodenia mozgu môžu byť fokálne alebo difúzne.(4) Pri otrase mozgu vzniká náraz, resp. úder, kedy narazí mozog o lebku. Zdanlivo sa nedeje nič, chirurgické aj neurologické vyšetrenie je v rámci úrazu v norme. Zmeny nastanú neskôr. Otras mozgu je vlastne porucha mozgovej funkcie, pri ktorom dochádza aj k strate vedomia. Niekedy je to zlomok sekundy, ktorú si ani nevšimneme, mozog ale áno. Lebečná dutina má fixný objem 1450 ml. Z toho 1300 ml tvorí samotný mozog, 65 ml mozgový mok, a 110 ml krv. V mozgu sú teda 3 nestlačiteľné komponenty. MonroKelleho hypotéza tvrdí, že nárast jedného z nich vedie k vzniku zvýšenia vnútrolebečného tlaku. ICP (intrakraniálny tlak) má normu 7–15 mg/Hg. Hodnoty prevyšujúce 20 považujeme za patológiu. CCP (cyklický citrulíový peptid) nižšie ako 60 rovnako považujeme za patológiu, kedy hrozí ischémia mozgu. Dôležitý aspekt má aj gcS (glasgow coma Scale), kde rozlišujeme 3 stupne: (4) • mierne: GCS 9–11, • závažné: GCS menej ako 8, a • najzávažnejšie je GCS menej ako 3. U detí nie je jasná korelácia GCS s rizikom hypotalamo-hypofyzárneho poškodenia. Preto musíme byť opatrní už pri hodnote GCS pod 13.

ROzdelenIe ÚRAzOV mOzGu

Delenie je možné podľa rôznych parametrov. Toto sú niektoré z nich: 1. primárne - kde patria fokálne (zlomeniny), kryté a penetrujúce úrazy (cez dura mater); sekundárne - difúzne, (kde patrí otras mozgu); 2. ľahké, stredné a ťažké.

Zlomeniny v oblasti mozgu rozdelíme na fissuru calvae (prerušenie celistvosti jednej alebo viacerých kostí) a impresívnu zlomeninu (pôsobenie veľkej sily na malom mieste). Všetky úrazy môžu mať jedného spoločného menovateľa, a to narušenie funkcie hypofýzy, riadiaceho orgánu celého endokrinného systému, ktorého úlohou je tvorba hormónov. hypofýza je rozdelená na dve časti: adenohypofýzu (predný lalok), kde sa tvoria hormóny (tyreotropín, adrenokortikotropín, gonadotropín, prolaktín a rastový hormón), a neurohypofýzu (zadný lalok), ktorý slúži ako skladisko hormónov z hypotalamu (oxytocín a vazopresín). U detí je práve dôležité prepojenie TPM a poškodenia hypofýzy práve v zmysle porúch rastu. TPM u detí môže poškodiť vyvíjajúci sa CNS dieťaťa. Je veľmi dôležité všímať si zmeny na zdravotnom stave, v správaní sa a rozhodne aj v učení. 14% detí po traumatickom ataku mozgu môže mať trvalý následok.(4) Počas úrazu má hormonálna vulnerabilita hypofýzy určitú hierarchiu. Somatotropná a gonotropná os je najcitlivejšia. Môže za to postranné uloženie v hypofýze. Kortikotropná a thyrotropná os je odolnejšia pre ventrálne uloženie, sú viac chránené. Keď sa chceme štatisticky venovať len tPM, tak:(4) • na prvom mieste sú dopravné nehody adolescentov (vek samozrejme zodpovedá ešte aktívnemu rastu), • na druhom mieste sú pády u detí od 0–4 rokov, • na treťom mieste je „shaken baby“ syndrome, SBS, tzv. syndróm traseného dieťaťa. Mnohí rodičia si neuvedomia, aké nebezpečné je trasenie bábätkom,

napr. pri uspávaní, hre, (pri vyhadzovaní dieťaťa hore), dokonca aj zo zlosti (možno unavenej matky), atď. Pri tomto nezmyselnom úkone dochádza ku kinetickým zmenám (chveniu) veľmi citlivej, jemnej a mimoriadne zraniteľnej krčnej chrbtice, kedy sa môže poraniť mozog, dokonca môže dôjsť aj k poškodeniu mozgových buniek. Zahrňme aj krehké cievy, ktorým trasenie spôsobí vážne poškodenie. Diagnostika je nesmierne ťažká, pretože si málokto spomenie na udalosti spojené s možnou nevinnou hrou, kedy môžeme nechtiac ublížiť i vlastnému dieťaťu. Na ďalších miestach sú iné športové aktivity, ktoré sú u chlapcov rozhodne častejšie ako u dievčat. Traumatické poškodenie mozgu akejkoľvek závažnosti môže poškodiť mozog. Po miernej TBI má 14% detí následky, po ťažkom TBI ich má 62%.(4)

hlAVné sympTómy Tpm

Bolesť hlavy, závrate, problémy s pamäťou, zmena nálady a emócií, poruchy spánku. Všímať si treba zmeny zdravotného stavu, učenia, a správania. Dôležitý je aj samotný čas zranenia, závažnosť zranenia, individuálne a rodinné pomery, zdravotná starostlivosť.(4,6) Patofyziológia TPM zahŕňa difúzne a lokálne poškodenie mozgu, ktoré môže mať podľa doby trvania rôzne stupne závažnosti následkov.(4)

pRImáRne pOškOdenIe mOzGu(5)

Primárne traumatické poranenie mozgu je priamym dôsledkom mechanickej traumy, resp. pôsobenia mechanickej sily na tkanivo mozgu. Môže dôjsť k fokálnemu, polárnemu alebo difúznemu poškodeniu mozgu. Ako fokálne poškodenie mozgu sa označuje poškodenie, ktoré sa

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20000

Odborná inzercia

MUDr. Andrea Hervayová

Ambulancia pre deti a dorast, Medped, s.r.o.

nachádza v mieste, kde na lebku pôsobili mechanické sily, pričom rozsah poškodenia môže varírovať. Polárne poškodenie („contre coup“) vzniká ako dôsledok rýchlych akceleračno-deceleračných posunov tkaniva mozgu v intrakraniálnom priestore. Najčastejšie sú to poškodenia, ktoré vidíme pri autonehodách. Poškodenie môže viesť k pomliaždeniu alebo ku krvácaniu a v kombinácii s edémom spôsobuje poškodenie rozsiahlych oblastí mozgu. Pri difúznom poškodení mozgu dochádza často k vaskulárnemu poškodeniu (krvácanie), kombinácia mechanických síl na mozog môže vyústiť až do poškodenia axónov v bielej mozgovej hmote.

sekundáRne pOškOdenIe mOzGu(5)

Je následkom primárneho poškodenia mozgu. Dochádza k ischémii, zvýšeniu intrakraniálneho tlaku a narušeniu autoregulácie ciev mozgu. Príkladom je zväčšenie objemu mozgového tkaniva, ku ktorému môže dôjsť 48 až 72 hodín po poranení. Okrem iného môže sa obnoviť krvácanie z pretrhnutých ciev alebo môže dôjsť k ich vazospazmu. Sekundárne poškodenie mozgu zasahuje až do neuroplasticity, kedy nastupuje priamy vplyv na mentálne a fyzické zdravie, a tým aj na hormonálnu dysfunkciu. Mozog ako nesmierne komplikovaný orgán, ktorý spája milióny nervových buniek, pri poškodení spustí kaskádu biochemických procesov, ktoré majú vplyv na jeho neskoršie fungovanie. u detí sa po tPM stretávame v neskoršom veku s poruchou hormonálneho systému.(4,6) 1. pri strese máme zvýšený kortizol, naopak ak sa stane, že je prítomná neprimerane nízka


strana 5

príloha lekárske noviny

2.

3.

hladina kortizolu, tak to svedčí o deficite ACTH (adrenokortikotropný hormón); môže byť výskyt aj „euthyroid sick syndromu“ (liečbu zahajujeme až pri klinických prejavoch hypotyreózy); diabetes insipidus centralis.

Najčastejší je problém s deficitom rastového hormónu (growth hormone deficiency GHD). Do 5. roku života niekedy až do výšky 30–40%. V 4–9% môže ísť aj o deficit gondatropínov, v 2–5% o predčasnú pubertu, 5% centrálnu hypotyreózu, ale aj hyperprolaktinémiu, (ktorá je prechodná) a vyššie spomínaný diabetes insipidus, ktorý môže byť indikátor horšej prognózy.(4)

defICIT RAsTOVéhO hORmónu

Najviac zastúpený je problém s rastovým hormónom, kedy podľa indikácií má dieťa šancu na liečbu rastovým hormónom. Diagnostickým kritériom je výška dieťaťa pod 2SDS, spomalená rastová rýchlosť za rok pod 25 percentil, zaostávanie kostného veku za chronologickým, hladina rastového hormónu je v 2 stimulačných testoch menej ako 10 ng/ml. Samotné endokrinopatie po TPM nekorelujú so závažnosťou TPM ani s GCS. Potenciálny faktor môže byť

aj chirurgická intervecia. Záludnosť patológie niekedy spočíva aj v minimálnej symptomatológii. Na endokrinologické vyšetrenie po TPM určite treba myslieť, ak sa vám u dieťaťa vyskytne únavnosť, zimomravosť, slabý rast, porucha puberty, alebo aj apetítu. Ideálne je vyšetrenie u endokrinológa 3–6 mesiacov po úraze, čo je možno z logistického dôvodu pomerne nereálne zrealizovať, ale do 6 mesiaca po úraze je naozaj dôležité vyselektovať možné poruchy rastu odborným vyšetrením.(7) Musíme myslieť na dôležitý aspekt, že porucha hypotalamo-hypofyzárnej osi po TPM môže nastať v akútnej fáze, ale aj neskôr o niekoľko týždňov, mesiacov, či dokonca rokov od príhody. Skorá diagnostika a následná liečba má zásadný vplyv na kvalitu života dieťaťa. Preto je dôležité, aby všetci lekári mali riziko endokrinných porúch po traumatických poraneniach mozgu na zreteli a indikovali potrebné vyšetrenie u špecialistu. Prikladám link na centrá pre liečbu rastovým hormónom, kde sa zároveň môžete poradiť a objednať pacienta, ktorého máte ako rizikového po TPM. https://www.rastieme.sk/sk/common/ centra-pre-liecbu-deti.c-12.html

Odporúčanie podľa legislatívy:(7) Riadime sa samozrejme odborným

Všeobecné lekárstvo

šom sledovaní u všeobecného lekára pre deti a dorast, ktorý sleduje klinické prejavy hypotalamo-hypofyzárnych porúch a to minimálne každé tri mesiace počas 18 mesiacov po TPM, v druhom, treťom, štvrtom a piatom roku po traume.

usmernením MZ SR pre diagnostiku a liečbu endokrinných porúch po traumatickom poškodení mozgu, podľa Vestníka MZ SR 2011. Prvé vyšetrenie sa realizuje u VLDD, neurochirurga, traumatológa, prípadne cez urgent. Následne do pol roka vyšetrenie u endokrinológa, kde sa vyšetrí fT3, TSH, kortizol, ACTH, IGF-1, a osmolarita séra a moču. Pacienta bez endokrinopatie ďalej sleduje PLDD, s endokrinopatiou výhradne endokrinológ. Vestník: (7) Postup a obsah vyšetrení pacientov do 18. roku veku po tPM 1.

2.

4.

Prvé vyšetrenie vykonáva všeobecný lekár pre deti a dorast alebo lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore - neurochirurgia, chirurgia, úrazová chirurgia alebo urgentná medicína. Tri mesiace po úraze všeobecný lekár pre deti a dorast odosiela dieťa po traume mozgu k detskému endokrinológovi, ktorý vykonáva hormonálny skríning a) fT4, Tsh, b) ranná kortizolémia, IGf-1, c) osmolalita séra a moču.

3.

a) spomalenie alebo urýchlenie rastu, b) urýchlenie alebo zastavenia pohlavného vývoja, c) poruchy menštruačného cyklu, d) nadmernú únavnosť.

Sledovanie pacienta po TPM bez zistenia endokrinnej poruchy - pacient zostáva v ďal-

Sledovanie pacienta po TPM so zistenou endokrinnou poruchou - pacient zostáva v ďalšom sledovaní v detskej endokrinologickej ambulancii. Detský endokrinológ vyšetruje a) hypotalamo – hypofyzárnu os, b) fT4, Tsh, c) ranný kortizol, resp. adrenokortikotropný hormón (ACTh), IGf-1, d) u pacienta do 18. roku veku v období puberty aj lh, fsh, e2, TsT.

5.

V prípade potreby špeciálneho vyšetrenia pediatrický endokrinológ odosiela pacienta na ďalšie vyšetrenia na špecializované endokrinologické pracovisko,

6.

7.

8.

kde sa vykonajú stimulačné testy, ktoré overujú funkciu hypotalamo - hypofyzárnej osi. Pre indikáciu stimulačných testov na sekréciu rastového hormónu platí odporúčanie ako u dospelých pacientov uverejnené v čl. IV tohto odborného usmernenia. Liečba hormonálnej poruchy (deficitu somatotropného, tyreotropného, kortikotropného hormónu, diabetu insipidu a predčasnej puberty) má byť prísne individuálna, so zohľadnením veku pacienta a závažnosti deficitu. Pacient po TPM so závažnou hormonálnou poruchou zostáva liečený a sledovaný na špecializovanom pracovisku do 18. roku, potom je preradený na špecializované endokrinologické pracovisko pre dospelých.

Záverom by som chcela len upozorniť kolegov aj na takéto skryté diagnózy, na ktoré niekedy pri našej preťaženej práci nemyslíme. Všetky deti, ktoré takéto postihnutie postihne nám budú vďačné, že ich život sa nebude uberať smerom hormonálneho defektu. Úspechom na úvod bude, čo i len jedno takto zdiagnostikované dieťa. Referencie spolu so zoznamom skratiek na vyžiadanie v redakcii.

s centrálnym katétrom (CLABSI). Samozrejme, nemožno prehliadať ani infekčné ochorenia s nákazou mimo nemocníc. „klasická chrípka a COVId-19 sú nebezpečné, ale často sa im dá predísť. Aj tomu sa naša misia venuje,“ povedal Thomas Haeni.

pROGRAm pROTI nemOCnIčným nákAzám

www.missionprevention.sk Len v Európe zaznamenajú v zdravotníckych zariadeniach ročne milióny prípadov nemocničných infekcií. Aký dopad môže mať infekcia na našu spoločnosť, nám ukazuje aj súčasná pandémia COVID-19. Spoločne s profesionálnymi zdravotníkmi a svojimi klientmi sa skupina HARTMANN práve vydáva na misiu namierenú na podporu zdravotníckych zariadení a zvyšovanie všeobecného povedomia o problematike infekcií. „hARTmAnn ponúka komplexný pro-

gram na prevenciu infekcií. Cieľom našej misie je vzdelávať profesionálnych zdravotníkov a zaistiť väčšie bezpečie pacientov, a to formou individuálnych konzultácií na klinikách a v opatrovateľských domovoch zameraných na optimalizáciu procesov a prerušenie reťazca rizík, ale aj vzdelávaním verejnosti s cieľom priblížiť jej prevenciu infekcií,“ vysvetľuje Thomas Haeni, viceprezident programu pre prevenciu nemocničných infekcií spoločnosti HARTMANN.

V zdravotníctve v súčasnosť dominuje téma koronavírusu. Dlho pred pandémiou však museli zdravotnícke zariadenia zápasiť s takzvanými nozokomiálnymi nákazami, ako je meticilín - rezistentný zlatý stafylokok (MRSA). Náklady na liečbu zdravotných problémov spôsobených týmito nákazami v Európe každý rok dosahujú až 7 miliárd eur, nehovoriac o utrpení pacientov, ktorému nemuselo dôjsť, a strate ich dôvery v systém zdravotníctva. „Osobne poznám jednu kliniku, ktorá s problémami hľadala nový personál, pretože v nej predtým vypukla infekcia, ktorá vážne poškodila jej povesť, aj keď v iných ohľadoch je vnímaná ako zdravotnícke zariadenie na vynikajúcej úrovni. holistická prevencia môže zachrániť životy a zabrániť následnému vzniku finančných nákladov,“ pokračuje Thomas Haeni. Misia sa v súčasnosť zameriava na štyri najbežnejšie typy infekcie: ventilátorová pneumónia (VAP), infekcia močových ciest v dôsledku katetrizácie (CAUTI), infekcia súvisiaca s chirurgickým zákrokom (SSI) a infekcia krvného obehu súvisiaca

kOmplexný A IndIVIduálny pRísTup

Kľúčovým prvkom misie je zriadenie obsahového centra na missionprevention.sk. Digitálna platforma ponúka informácie, novinky a tipy na prevenciu infekcií vo forme balíkov. Dôraz sa kladie na prístup zameraný na výsledky. V tejto súvislosti sa HARTMANN môže spoľahnúť na know-how svojho výskumného ústavu Bode. „ponúkame digitálne a polodigitálne riešenia pre monitorovanie hygieny a optimalizáciu procesov, nástroje na navrhovanie kampaní a plánovanie dezinfekcie, ako aj ďalšie nástroje na zníženie rizika infekcie v nemocniciach, v zariadeniach opatrovateľských služieb a ambulantnej starostlivosti. našich partnerov podporujeme aj prostredníctvom praktických a vzdelávacích seminárov a webinárov a samozrejme ponúkame produktové balíčky šité na mieru podľa ich potrieb,“ hovorí Thomas Haeni. „poskytneme tiež veľké množstvo relevantných informácií, pretože iniciovať zmenu a priniesť vylepšenia môžete, len ak máte potrebné vedomosti. Týmto spôsobom môžeme najlepšie plniť svoju úlohu partnera.“ -pr-

Obrázok 1 – 6 najčastejších typov infekcií.

25,7%

18,9%

Infekcie dýchacích ciest

Infekcie močových ciest

18,4%

17,3%

pooperačné infekcie v rane

Ostatné infekcie

10,8%

8,9%

Infekcie krvného obehu

Infekcie tráviaceho traktu

Obrázok 2 – 5 najčastejších patogénov spojených so zdravotnou starostlivosťou.

16,1% e. coli

11,6% s. aureus

10,4%

klebsiella ssp.

9,7%

8,0%

P. aeruginosa

enterococcus ssp. LN20106

Foto: HARtMANN

Prevencia nozokomiálnych nákaz

INFOservis

podľa prieskumu ministerstva zdravotníctva väčšina lekárov vníma dezinformácie ako vážny problém, s ktorým sa pravidelne stretávajú v praxi behaviorálny a experimentálny ekonomický tím (beet) ministerstva zdravotníctva zisťoval na vzorke 1974 lekárov a lekárok, ako vnímajú dezinformácie o zdraví, ako často sa s nimi stretávajú v ich lekárskej praxi a ako sa prejavujú na správaní pacientov. prieskum ukázal, že až 71% lekárov sa aspoň raz za týždeň stretáva s dezinformáciami v ich lekárskej praxi a 38% lekárov sa s dezinformáciami stretáva každý deň. 60% lekárov a lekárok považuje dezinformácie o zdraví za vážny problém. Vo väčšine prípadov sa podľa nich prejavujú zníženou dôverou k lekárom, alebo oponovaním počas konzultácii. 35% lekárov sa však vyjadrilo, že dezinformácie majú za následok aj odmietanie liečby

alebo lekárskych pokynov a 41% z nich tvrdí, že dezinformácie vedú k odmietaniu očkovania. dezinformácie o zdraví sú nebezpečné, pretože majú potenciál priamo ohroziť zdravie ľudí. „Tento prieskum potvrdzuje, že dezinformácie môžu mať za následok ohrozenie zdravia u občanov. dezinformácie prispievajú k tomu, že pacienti nedôverujú lekárom a zdravotníctvu, oponujú lekárom počas konzultácií, odmietajú vakcináciu a v najhorších prípadoch odmietnu liečbu aj pri závažných ochoreniach,“ upozornil na riziká minister zdravotníctva sR marek krajčí. pripomenul prípady známe z médií. napríklad, pacienti odmietli liečbu nádorového ochorenia a nahradili ju alternatívnou liečbou, čo v niektorých prípadoch

dopadlo tragicky. lekári často počúvajú od svojich pacientov rôzne nepravdy, špekulácie a konšpiračné teórie. „dotazníkový prieskum ukázal, že až 71% lekárov sa aspoň raz za týždeň stretáva s dezinformáciami v ich lekárskej praxi. 38% lekárov sa s dezinformáciami stretáva každý deň,“ zhodnotil zistenia lukáš sekelský, riaditeľ odboru implementácie strategických zámerov. behaviorálny experimentálny ekonomický tím pod jeho vedením zistil, že 60 % lekárov považuje dezinformácie o zdraví za veľký problém. „Väčšina dezinformácii o zdraví, s ktorými sa v súčasnosti lekári a lekárky stretávajú v praxi, sa týka očkovania (72%) a koronavírusu (59%)“ vysvetlil sekelský. sedem z desiatich opýtaných lekárov

vyjadrilo, že by sa dali zaočkovať proti COVId-19 (72%), nedalo by sa zaočkovať 15% z nich a 13% sa nevedelo vyjadriť. 60% lekárov a lekárok by súhlasilo s povinným očkovaním proti COVId-19. 22% lekárov a lekárok by súhlasilo s povinným celoplošným očkovaním a 38% s povinným očkovaním rizikových skupín. najčastejším argumentom bolo dosiahnutie kolektívnej imunity. za dôveryhodné spravodajské portály lekári najčastejšie označovali klasické spravodajské médiá ako Aktuality (54% z celkového počtu opýtaných lekárov), hospodárske noviny (35%), alebo denník sme (34.5%). „lekári a lekárky nám potvrdili, že dezinformácie v zdravotníctve sú problém rozšírený, závažný a ovplyvňujúci správanie pa-

cientov,“ doplnil jakub Goda, ktorý sa na ministerstve venuje boju proti dezinformáciám. „je to signál, že v aktivitách, ktoré sme v tejto oblasti rozbehli, musíme nielen pokračovať, ale aj pridať,“ zhodnotil Goda. štúdia „dezinformácie v slovenskom zdravotníctve z pohľadu lekárov“ bola realizovaná dotazníkovou formou a vypracovaná behaviorálnym a experimentálnym ekonomickým tímom. prieskum sa uskutočnil sa počas septembra 2020 a pozostáva z 1974 odpovedí lekárov. Rezort zdravotníctva považuje boj s dezinformáciami za jednu zo svojich priorít, ktorej cieľom je zabrániť ohrozeniu zdravia a životov pacientov. štúdiu nájdete na stránke: www.health.gov.sk/?beet mzsr


december/2020

strana 12 Michaela realizuje astrobiologický výskum (credit Niamh Shaw).

Ak na misii nefungujú ’ vzt ahy, nefunguje nic nič

Foto: archív M.M

šleme rover na miesta, kde predpokladáme zaujímavé výsledky, určite tieto miesta kontaminuje. A práve v tomto majú astrobiológovia veľkú dilemu. Ako hľadať mimozemský život, keď jeho samotné hľadanie ho môže kompromitovať? Aj keď v budúcnosti pošleme na Mars ľudskú posádku, niekoľkonásobne tým zvýšime kontamináciu Marsu.

Astrobiologička Michaela Musilová vysvetľuje svoj vedecký výskum, simulované misie na Mars a na Mesiac a tiež odhaľuje cestu k svojim profesijným snom v najnovšej biografii Žena z Marsu.

S

lovensko má medzi budúcimi uchádzačmi o výskum vo vesmíre silné želiezko v ohni. Je ním mladá Slovenka, ktorá vyštudovala UCL v Londýne, absolvovala Caltech v čase, kedy bol najprestížnejšou univerzitou na svete, získala doktorát z univerzity v Bristole, má za sebou expedície v Grónsku a na Špicbergoch, pracovala v NASA a stále s NASA spolupracuje, rovnako ako s Európskou Vesmírnou Agentúrou ESA, pre ktorú realizuje simulované misie ako riaditeľka stanice HI-SEAS na Havaji. Pravdepodobne je osobou, ktorá absolvovala najviac simulovaných misií na Mars a na Mesiac na svete. Možno ste už meno Michaela Musilová zachytili. Ak nie, mali by ste si ho zapamätať, pretože táto mladá Slovenka našu krajinu zviditeľňuje už teraz a v budúcnosti ju môže zapísať do dejín.

Počas štúdia na Caltechu ste pracovali pre NASA Jet Propulsion Laboratory (JPL), ktoré sa nachádza relatívne neďaleko odtiaľ. V čom konkrétne spočívala Vaša výskumná činnosť a s kým ste pri tom spolupracovali? Bol október 2009, spoločne s doktorom Adrianom Poncem, zamestnancom NASA, sme naštartovali proces získavania grantu, ktorý by mi umožnil pracovať pre NASA. Cieľom výskumu malo byť, či a koľko zavlečenej pozemskej kontaminácie prežije na planétach. Faktom však je, že my sme planéty zrejme už aj tak dávno kontaminovali sondami. Napríklad taká sonda Curiosity − konštruovaná bola v čistej miestnosti, na jej sterilnosť sa extrémne dbalo. No pred odchodom bol do nej vložený plutóniový zdroj energie

a sonda sa tým pádom kontaminovala. Môj výskum sa zameriaval na otázku, či by extrémofily zo Zeme mohli prežiť na Marse a či by sa mikróby, ktoré sonda Curiosity pravdepodobne preniesla na Mars, mohli rozšíriť po jej povrchu a kontaminovať planétu. Keďže Curiosity na Marse pristála až v roku 2012, riešila som štúdiu pravdepodobnosti kontaminácie. A vďaka tomu, že som patrila k výskumníkom spolupracujúcim na projekte Curiosity, mohla som do vyslaného rovera pridať svoj podpis, ktorý sa tak dostal až na Mars. Celá otázka kontaminácie planét je veľká dilema. Na Marse hľadáme niečo živé, unikátne a nepoškvrnené. Musíme byť preto mimoriadne obozretní, aby sme prostredie, v ktorom to budeme hľadať, nekontaminovali. Ak po-

Michaela Musilová na misii Mars Desert research Station na havaji.

V období, kedy ste si robili doktorát na univerzite v Bristole, konkrétne v roku 2012 ste absolvovali niekoľkomesačnú expedíciu v Grónsku. To už ste mali za sebou magisterské štúdium na univerzite UCL v Londýne, štúdium na americkom Caltechu, či prácu pre NASA. Prečo vlastne bola Vaša expedícia v Grónsku potrebná? Experiment v Grónsku bol potrebný kvôli tomu, aby som zistila, aké zdroje živín majú organizmy na ľadovcoch a akú úlohu pri tom hrá fotosyntéza. Ešte relatívne donedávna (približne pred dvadsiatimi rokmi) sme sa domnievali, že na ľadovcoch život nejestvuje. Práve preto sa môj výskum zameral aj na to, aby som dokázala, aké druhy organizmov dokážu na ľadovcoch žiť a aby som zistila, akým spôsobom prežívajú a či by mohli podobné organizmy existovať aj inde vo vesmíre. Príprava na tento experiment prebiehala zdĺhavo, pretože som predtým musela spraviť experimenty simulácie prirodzeného stavu. V laboratóriu som sa snažila vytvoriť prostredie ako na povrchu ľadovca, čo v praxi znamenalo intenzívny mráz, žiarenie ako na jeho povrchu a ďalšie extrémne podmienky. Jeden z nich mal obsahovať rádioaktívne izotopy a na prácu s nimi som potrebovala špeciálny výcvik na manipuláciu s rádioaktívnym materiálom. A tak som na to získala certifikát.

Foto: archív M.M

Ako prebiehal Váš výskum v Grónsku a čo ste tam vlastne študovali? Na to, aby sme lepšie spoznali mikróby, ktoré žijú na ľadovci, som navrhla projekt, ktorý pozostával z viacerých častí. Prvou časťou bolo vyvŕtanie niekoľkometrových vrtov do ľadu. Z ľadu som neskôr vyfiltrovala mikróby a analyzovala som ich z genetického hľadiska. Zisťovala som tak, o aké druhy extrémofilov, teda organizmov, ktorým vyhovuje extrémne prostredie a extrémne podmienky, ide. Druhú časť tvorili takzvané prachové pasce, v ktorých sa zachytávali mikróby a prach, ktoré vietor dovial na ľadovec. Tretia časť projektu spočívala v odoberaní vzoriek z povrchu ľadovca a meranie rôznych biochemických aktivít mikróbov – napríklad, či aktívne fotosyntentizujú. V teréne som vykonala množstvo biochemicko-genetických ex-

Žena z Marsu.

perimentov. Celý rok som potom pracovala na analýze ich výsledkov. V roku 2017 ste sa zúčastnili na expedícii na Špicbergoch. Aký výskumný cieľ ste mali tentokrát? Mojím cieľom počas expedície na Špicbergoch bolo nazbierať zaujímavé vzorky extrémofilov, ktoré žijú na hranici ľadovcov a tundry. Po expedícii som ich mala skladovať v priestoroch Univerzity Komenského (UK) v chladničkách pri -80 stupňoch Celzia, v ktorých sa môžu lepšie zachovať biologické látky. S kolegami na univerzite som sa dohodla tak, že im vzorky darujem na študijné účely a niektoré z nich použijem, ak sa mi podarí získať financie na výskum. Pripojili sme sa ku skupine českých vedcov, ktorí majú na Špicbergoch výskumnú stanicu. Ak sa človek ocitol za hranicou mesta bez zbrane, mohol dostať pokutu, pretože hrozba ľadových medveďov tam bola každodennou súčasťou života. Okrem pušky bola povinná aj svetlica. Jedávali sme vždy vonku a zohriať sme sa nemali čím ani pri spaní, lebo v chatkách, kde sme spali, sa nekúrilo. Aktuálne pracujete ako riaditeľka simulovanej vesmírnej stanice HI-SEAS (Hawaii Space Exploration Analog & Simulation), ktorá sa nachádza na sopke Mauna Loa na Havaji. Máte za sebou už vyše dvadsať misií na simulovaný Mesiac a Mars a patríte k ľuďom, ktorí celosvetovo absolvovali najviac simulovaných misií. Nároky na astronautov počas simulovaných misií sú nesmierne vysoké. Čoho sa týkala Vaša prvá simulovaná misia na stanici HI-SEAS a čo všetko sa ešte počas misií skúma? Tá, na ktorú som pôvodne prišla na Havaj ja, bola mojou treťou simulovanou misiou v poradí a šiestou na stanici HI–SEAS a mala trvať osem mesiacov. Zameriavala sa na ľudské vzťahy a na to, ako riešiť konflikty medzi členmi posádky. Počas misie sme boli najmä my, členovia posádky, pokusnými králikmi. Raz mesač-


december/2020

Ako riaditeľka tejto stanice sa simulovaných misií zúčastňujete nie len ako člen posádky, ale napríklad NASA si Vás žiada ako šéfku riadiaceho strediska na Zemi. Ako dlho trvala najdlhšia misia realizovaná na stanici HI-SEAS a podľa čoho vlastne vyberáte posádku na misie? Najdlhšia misia na tejto stanici trvala dvanásť mesiacov. Prvá misia na HI-SEAS sa zameriavala na astronautské jedlo a skúmali sa v nej stravovacie návyky členov posádky. Zistilo sa, že element samotného varenia je pre ľudí dôležitý. Radšej si sami uvarili niečo z vysušených potravín, než jedli

ležité sú pre mňa skúsenosti, vedomosti, motivácia, experimenty, s ktorými prichádzajú, a osobnostný profil. Za extrémne dôležitú považujem schopnosť zachovať si chladnú hlavu pod stresom a cielene vyberám ľudí, ktorí ňou vynikajú. Overila som si, že najlepšiu rovnováhu predstavujú zmiešané misie. Do posádok vyberám ľudí z rôznych profesijných oblastí. Zúčastnili sa už aj novinári či filmári, ale základný predpoklad ich účasti je, aby boli multifunkční, preto som prijímala primárne expedične skúsených jednotlivcov s určitou pridanou hodnotou. Na misie cielene vyberáte jedincov, ktorí vynikajú psychickou odolnosťou. Vzťahy teda patria ku kľúčovým otázkam simulovaných misií. Čo, okrem cvičenia na misiách, robíte pre zachovanie psychickej pohody jej účastníkov? Dôraz na kolektív a tím a na jednotlivých ľudí považujem pri misiách za kľúčový. Napriek množstvu práce si vždy treba cielene vyhradiť čas na medziľudské vzťahy a zameriavať sa predovšetkým na stránku spolupráce. Inak by sme spolu na

Člen posádky si sadol na stoličku uprostred kruhu a ostatní o ňom hovorili, čo si na ňom vážia a vyzdvihovali jeho pozitívne vlastnosti. slová vďaky a uznania, ktorými okolie obsype každého zvlášť, kolektív zomkne.

predpripravené jedlá. Ak sa však v posádke ocitol niekto, kto k vareniu neinklinoval, spôsobovalo nútené varenie nechuť a diskomfort, ktorý sa prejavil v celej skupine. Zistilo sa tiež, že hlavné problémy v medziľudských vzťahoch sa prejavili do šiestich mesiacov od začiatku misie. V ostatnom čase sa na simulované misie hlásia predovšetkým ženy. Sú motivovanejšie než v minulosti a cítia možnosť dosiahnuť vytýčené ciele. Keď vyberám posádku, nezameriavam sa na to, kto má aké pohlavie. Dô-

misiách nevydržali a zmarili by sa aj výsledky našich výskumov. Veľmi hladko išli misie s profesormi a skúsenými ľuďmi, ktorí všetko spravia v predstihu a samostatne. Sú dôslední, zodpovední, zbytočne neriskujú a poznajú možné dôsledky svojho konania. Zažila som však aj misie so skúsenými odborníkmi, ktoré zďaleka nešli až tak hladko. Škrípali na nich predovšetkým medziľudské vzťahy. V takých prípadoch fungujem ako mediátor a problémy okamžite riešim, aby neprerástli vo väčšie a neriešiteľné. Veľmi sa mi zapáčil návrh Ame-

ričanky Kristin, výskumníčky z jednej misie, ktorá prišla s nápadom „stoličky vďačnosti“. Člen posádky si sadol na stoličku uprostred kruhu a ostatní o ňom hovorili, čo si na ňom vážia a vyzdvihovali jeho pozitívne vlastnosti. Slová vďaky a uznania, ktorými okolie obsype každého zvlášť, kolektív zomkne. Predchádza sa tým následným konfliktom a aj sa tak mnohé konflikty vyriešia. Dôraz kladiem na spoznávacie aktivity a na otvorenú komunikáciu s príklonom k empatii. Nároky na psychické predpoklady účastníkov simulovaných misií sú vysoké. Aké sú špecifiká nárokov na fyzické predpoklady pre ľudí, ktorí sa chcú misií zúčastniť? A keď sme už pri tom, aké sú vlastne základné kritériá pre povolanie astronautov? Simulované misie v HI-SEAS sú veľmi fyzicky náročné, pretože musíme počas expedícií do terénu nosiť ťažký skafander a pohybovať sa v náročnom lávovom teréne. Ľudia musia byť dokázateľne zdraví a vo vynikajúcej fyzickej forme, musia mať vysokú výdrž a teraz, počas pandémie, musia aj absolvovať povinnú karanténu s viacerými COVID-19 testami. Dôležité sú aj zručnosti a skúsenosti kandidátov na astronautov. Záujem je o vedcov a inžinierov s absolvovaným minimálne magisterským štúdiom a s viacerými rokmi pracovných skúseností, alebo o kandidátov so skúsenosťami typu bojového pilota, a teda o veľmi skúsených a odolných pilotov. Tieto predpoklady sú vesmírnymi agentúrami všeobecne považované za elementárny základ v tejto otázke. Pri výbere posádky ešte osobne hľadím na jazykové zručnosti, potápačské skúsenosti, skúsenosti s prácou v tímoch, s prácou pod stresom, vo vesmírnom sektore a na množstvo ďalších predpokladov, ktoré sú nevyhnutné pri náročnej práci vo vesmíre.

Foto: archív M.M

ne sme si mali vyholiť miesto na hlave, pretože pri výskume používali aj vzorky našich vlasov a z nich pozorovali napríklad úroveň stresu, ktorý sme tam zažívali. Bez prestávky sme na tele nosili monitorovacie prístroje a na krku počítač, ktorý meral vzdialenosť medzi nami navzájom a vyhodnocoval intenzitu hlasu a spôsob komunikácie medzi členmi posádky. Spánok bol povinný. Nedalo sa nespať, pretože nás aj počas neho monitorovali.

strana 13

Michaela pri vedeckom výskume.

Napriek celosvetovej pandémii, aj v súčasnosti realizujete simulované misie na stanici HI-SEAS na Havaji, kde pôsobíte ako riaditeľka. Práve kvôli pandémii odtiaľ nemôžete odísť, ani sa vrátiť na Slovensko, napriek tomu, že ste tu mali dohodnutú účasť na viacerých podujatiach. Ako z pohľadu vedca skúmajúceho extrémofilné organizmy hodnotíte situáciu vo výskume súvisiacom s ochorením COVID-19? Súčasná situácia v oblasti skúmania korona vírusu a ochorenia COVID-19 je unikátna práve v tom, že veľa vedcov po celom svete spolu otvorene komunikuje o svojich postupoch a záveroch. Bezbariérovo medzi sebou zdieľajú dôležité informácie, pretože týmto spôsobom môže svet zaznamenať rýchlejší posun vpred vo vývoji vakcíny a liečenia ochorenia a jeho možných následkov. Hrá sa o čas a všetci to vedia. V tomto prípade princíp vyššieho dobra presahuje individuálne záujmy laboratórií, organizácií a vedcov, ktorí pri iných výskumoch nie sú až natoľko otvorení. V iných prípadoch je teda princíp odlišný. Ak vedec nepublikuje, najmä ak je mladý a ešte nie je profesor, môže teoreticky prísť o prácu. Nemusia mu obnoviť postdoktorát a musí hľadať viac a viac grantov. V akademickom svete platia publikácie ako mena. Preto vedci veľakrát nezdieľajú in-

formácie. Covid-19 je v tejto oblasti obrovská výnimka. Aktuálne vychádza kniha Žena z Marsu, ktorá opisuje Vašu životnú cestu – detstvo, magisterské štúdium na UCL v Londýne, komplikácie s financiami, ale zároveň aj ich prekonávanie, náročný život študentky, ktorá musela mať vynikajúci prospech kvôli štipendiám a zároveň musela popri štúdiu pracovať, štúdium na Caltechu, prácu pre NASA, doktorát na univerzite v Bristole, Vaše expedície, simulované misie na Mars a Mesiac, aj snahu pomôcť doma, ktorá sa nestretla s pochopením. Kniha je osobná, nevyhýbate sa v nej ani otázkam súvisiacim s výzorom, vzťahu k stravovaniu, vzťahom ako takým... Čo pre Vás táto kniha znamená? Priala by som si, aby bola kniha Žena z Marsu nie len formou popularizácie vedy, ale aj podporou pre ženy, ktoré sa chcú presadiť vo vedeckom prostredí. Želám si množstvo ďalších vecí, napríklad jednoduchšie prístupné a najmä existujúce granty na Slovensku, v budúcnosti dosiahnuť na cieľ výskumu priamo vo vesmíre, ale prajem si aj, aby mladí vedci, či ľudia, ktorí sa usilujú uspieť, neboli takí, ako som ja. Chcela by som, aby boli lepší! A budem rada, ak im v tom pomôže práve táto kniha.

Novéknihy Leonard

Tändzin

Branislav Kovár

Stephen hawking: Kniha o priateľstve a fyzike

Jeho Svätosť 14. dalajlama. Životopis

Vydavateľstvo: Premedia 2020 Počet strán: 264

Mlodinow

Vyd. SLOVART 2020 Rozsah: 256 s.

Fyzik a autor popularizačných kníh Leonard Mlodinow sa so Stephenom Hawkingom zoznámil v roku 2003. Spriatelili sa a spolu napísali bestsellery Ešte stručnejšia história času a Veľký plán. Mlodinowova Kniha o priateľstve a fyzike, ktorá práve vychádza vo Vydavateľstve SLOVART, vykresľuje Hawkinga z pohľadu blízkeho človeka. Predstavuje ho ako fyzika, ktorému jeho objavy zabezpečili nesmrteľnosť, ale aj vedca, ktorý ich verejnosti podal tak zrozumiteľne, ako nikto predtým. Približuje ho ako muža s vášňou pre dobré víno a karí, ale aj ako kolegu, ktorý ocení, ak ho iní upozornia na chybu. Zobrazuje ho ako priateľa, ktorému vážne ochorenie ALS dovoľovalo komunikovať rýchlosťou iba šesť slov za minútu, ale ktorý nikdy nezabudol začleniť do rozhovoru humor. Ukáže ho ako človeka, ktorý vyhlásil, že choroba mu pomohla sústrediť sa na to, čo ho baví. A hoci by sme sa mohli domnievať, že pre Hawkinga bola životom v prvom rade fyzika, nie je to tak.

gedže täthong

Vyd. SLOVART 2020 Rozsah: 352 s.

Výpravná publikácia s vyše 400 dosiaľ nepublikovanými fotografiami a dokumentmi ponúka autentickú biografiu Jeho Svätosti 14. dalajlamu. Autorom životopisu je Tändzin Gedže Täthong (1943), ktorý sa v blízkosti dalajlamu pohyboval štyridsať rokov. Pôsobil ako jeho osobný sekretár a mal na starosti komunikáciu s médiami. Sprevádzal ho tiež na niekoľkých oficiálnych medzinárodných návštevách, vrátane stretnutia s pápežom Pavlom VI. vo Vatikáne v roku 1973, historicky prvej ceste do Ameriky v roku 1979 a slávnostnom odovzdávaní Nobelovej ceny v Osle v roku 1989. Počas štyroch desaťročí spolupráce si Täthong vytvoril blízky vzťah nielen s dalajlamom, ale i s jeho rodinou. Jeho slová sú hlboko presvedčivé, podávajú nezabudnuteľný portrét výnimočného človeka a odhaľujú dôvody, prečo si získal pozornosť a srdcia miliónov ľudí po celom svete.

Sila zániku

Súčasné krízy sú podobné tým minulým. Ľudstvo aj v minulosti bojovalo s problémami a ohrozovali ho kolapsy. Medzi ikonické príklady zánikov starých civilizácií patrí kolaps Západorímskej ríše. Kolaps zasiahol rovnako tragicky starých Egypťanov a Asýrčanov, bojovných obyvateľov Sparty či starých Mayov. Okrem veľkých civilizácií vplýval aj na menšie ľudské spoločenstvá, akými boli Vikingovia v Grónsku alebo obyvatelia Veľkonočného ostrova. Kolapsy neobišli ani populácie strednej Európy. Hľadanie príčin zániku keltskej spoločnosti či Veľkej Moravy je rovnako podstatné ako skúmanie pádov veľkých civilizácií.

história zadnými dverami 2

Vydavateľ: Premedia 2020 Počet strán: 560

Naše dejiny sú plné bizarností, omylov, trápnych

momentov i kuriozít. A nikdy nešli priamo. Ako sa mala šľachta, ako sa obliekali a čo jedli, alebo, čo všetko muži i ženy spod Tatier či iného sveta prežívali, keď nepózovali pred kamerami pre budúcnosť v demokratickej medzivojnovej Československej republike. A propos, ani v tej medzivojnovej ČSR nebolo všetko ideálne a ružové a stredovek nebol taký temný, ako by sme si možno mohli myslieť. George Monbiot

Ako z toho von

Vydavateľ: Premedia 2020 Počet strán: 184

Svet ovláda toxická ideológia extrémnej rivality a individualizmu. Zahmlieva skutočnú ľudskú povahu a ničí nádej a spoločný cieľ. Nahradiť ju môže len pozitívna vízia – nový príbeh, ktorý znovu zaangažuje ľudí do politiky a osvetlí cestu k lepšiemu svetu. Britský politický a environmentálny aktivista George Monbiot popisuje, ako nové poznatky v psychológii, neurovede a evolučnej biológii umožňujú vidieť ľudí a ich povahu v úplne inom svetle: ako výnimočných altruistov, ktorí navzájom spolu-

pracujú. Ukazuje, ako na týchto zisteniach môžeme stavať a vytvoriť novú politiku: politiku spolupatričnosti. Lucia berlin

Manuál pre upratovačky Vydavateľstvo: Inaque 2020 Počet strán: 280

Lucia Berlin písala sporadicky poviedky od 60. rokov. Jej príbehy sú inšpirované detstvom, ktoré strávila v rôznych baníckych mestách na americkom Stredozápade; úžasnými rokmi, čo prežila v čilskom Santiagu; tromi manželstvami; celoživotným problémom s alkoholizmom a rôznymi povolaniami, ktorým sa venovala, aby dokázala uživiť svojich štyroch synov. Príbehy, ktoré rozpráva Lucia Berlin, sa odohrávajú v Kalifornii, Mexiku a Čile, ich rozprávačkou je dievča, žena, ktorá sa snaží nájsť zmysel vo všednosti sveta na okraji spoločnosti. V Manuáli pre upratovačky sa čitatelia a čitateľky stretávajú so starými Indiánmi, narkomafiánmi, kráľovnami krásy či svojskými lekármi, ktorým sa trasú ruky, ale predovšetkým s rozprávačkou – so ženou, ktorá vidí krásu v tých najtemnejších zákutiach ľudskej duše a má pochopenie pre ľudské chyby a slabosti.


december/2020

strana 14

Foto: ŠP archív

Ako majster sveta vyhral súboj s COVID-19

S primárom Ivanom Solovičom.

štefan pčola sa roky venoval profesionálne cyklotrialu. Mal štyridsaťsedem rokov a bol v plnej kondícii. plánoval, že sa na bicykli vyškriabe na kriváň. odrazu jeho plány nemilosrdne zničila diagnóza Covid-19. Bol v plnej kondícii. Spočiatku si myslel, že všetko prebehne hladko ako v mnohých prípadoch, o ktorých počul. namiesto toho zažil hotové peklo. patrí medzi tých, ktorých hrobárovi z lopaty stiahli na covidovom oddelení národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie.

S

cyklotrialom sa stretol ako chalan. Najprv hrával basketbal, ale potom ho nadchlo vystrájanie na bicykli. Keď zistil, že vo Zväzarme majú cyklotrialový krúžok, tak sa tam prihlásil. V roku 1993 vznikla samostatná slovenská reprezentácia a pretekári začali cestovať na medzinárodné súťaže. Majster sveta Štefan na svojich prvých majstrovstvách sveta obsadil ôsme

miesto. V ďalších rokoch skočil druhý alebo tretí. Súťaž prebiehala tak ako vo Formule 1, kde o víťazovi rozhodujú body nazbierané pri viacerých Veľkých cenách. Tri preteky bývali v Európe a jeden v Japonsku. V roku 1997 mu práve tam ušiel o vlások majstrovský titul. Povedal si, že o rok sa musí dostať na najvyššie miesto na stupni víťazov. Tomuto cieľu podriadil všetko. Tvrdo trénoval. S klapkami na očiach sa vybral za svojím cieľom. V pohode, uvoľnene a bez Foto: Peter Varga

Štefan Pčola v akcii.

nervozity absolvoval preteky vo Francúzsku, Španielsku a na Slovensku. Na pretekoch v Európe ho sprevádzal otec. Na finále do Japonska cestoval s reprezentáciou bez svojho najlepšieho sprievodcu a na záverečných pretekoch si z krajiny vychádzajúceho slnka priniesol celkové víťazstvo. Zažil krásny pocit, keď hrali slovenskú hymnu. Pri príchode so zlatou medailou ho pred ich bytovkou vítali nadšení ľudia s transparentom a rodičia, ku ktorým pociťoval vďačnosť, lebo bez ich podpory by špičkové úspechy nedosiahol. Na mieste s ním urobila rozhovor popradská Mestská televízia. V roku 2006 sa rozlúčil so súťažnou kariérou ziskom titulu majstra Európy v profi kategórii Master. Bola to veľkolepá rozlúčka. zachoval si pevnú vôľu Pre mnohých pripadá cyklotrial adrenalínový a nebezpečný. Stále posúval hranicu v tréningu. Pre Štefana bol každý tréning a preteky novou skúškou. Hovorieval: „Človek skúša. Tisíckrát spadne a ide sa ďalej. Nie je dôležité, že spadnete, ale to, že sa postavíte a idete ďalej.” Počas náročnej pretekárskej kariéry neutrpel okrem nejakých odrenín, otrasu mozgu a zlomeného palca nijaký vážnejší úraz. Aj ten palec si nezlomil na bicykli, ale v telocvični. Tréning bol pre neho posúvaním hranice možného. Najhoršie sa doráňal po skončení kariéry, keď si hlava myslela, že si môže dovoliť to, čo

predtým, ale telo už na to nemalo. Počas posledného letu do Japonska cestoval s mladým Singapurčanom. Bol to trialový nadšenec. Štefan mu radil, ako na to nielen ako športovec, ale aj organizátor a promotér športu. Neskôr s potešením zistil, že sa vypracoval na šéfa singapurskeho trialu. Vtedy si uvedomil, že nestačí len vyhrávať, ale treba svoje skúsenosti odovzdať mladým. Dnes je prezidentom Slovenského cyklotrialu. Trénuje malé decká, medzi ktorými je partnerkin syn Peťko. Zaumienil si, že vyjde na bicykli na Slavkovský štít. Zmienil sa o tom pred priateľom, filmárom Paľom Barabášom, ktorý mu v úvode rozhovoru povedal: „Števo, Slavkovský je len kopec. Ty musíš vyjsť na Kriváň.” Nuž, začal s prípravou na tento husársky kúsok. Prvému pokusu zabránili zranenia. Pred štyrmi rokmi len tak v šľapkách vyskakoval na kopčekoch a zlomil si kľúčnu kosť. Po Majstrovstvá sveta v Blansku si liečil ďalšiu zlomenú claviculu a vlani si uhnal natrhnutý krížny väz v kolene. športovec a šoumen Cyklotrialista je športovec, ale aj šoumen. Už počas športovej kariéry vystupoval Štefan so svojou bikeshow na mnohých kultúrno–spoločenských a športových akciách. Pri jeho niektorých akrobatických kúskoch divákom tuhla krv v žilách. Na bicykli dokázal preskočiť dvadsať ľudí, skočiť bungee jumping, rútiť sa sto kilometrovou rýchlosťou v bobovej dráhe alebo preskakovať horiace autá. Na zadnom kolese bicykla dokázal prejsť štyridsať a pol kilometra, čím vytvoril svetový rekord. Keď ho chcel neskôr prekonať, sponzori mu sľúbili za každý prejdený kilometer finančnú prémiu. Rekord síce nepadol, ale Štefan venoval „zárobok“ telesne postihnutým detským športovcom. Stále je prezidentom Slovenskej cyklotrialovej únie a po posledných komunálnych voľbách vykonáva funkciu viceprimátora mesta

Poprad a poslanca v Prešovskom samosprávnom kraji. veľkolepý plán mu prekazil CoviD-19 Štefan zabudol na zranenia, cítil sa byť pri sile a pokračoval v príprave na zdolanie Kriváňa. Začiatkom novembra sa blížilo mestské zastupiteľstvo, ktoré malo prebiehať formou online konferencie. Svedomite si pripravoval materiály, pričom zašiel za riaditeľom mestského podniku. S rúškami na tvárach debatovali v jeho kancelárii. Sňali si ich len počas krátkeho popíjania kávy. O pár dní mu direktor zatelefonoval, že je pozitívny na COVID-19. V tom čase Štefana prekvapila svalová únava, akú pociťoval po najnáročnejších športových výkonoch. Nevedel to pochopiť, pretože nič také v tých dňoch nerobil. Po direktorovom telefonáte sa vybral na antigénový test, pri ktorom sa zistilo, že je pozitívny. Ovládol ho pocit viny, že sa priateľ nakazil od neho. Napokon nik nevie, ako to bolo a mohlo sa to stať aj naopak alebo niekde inde. Cítil sa ako čierna chorá ovca. Akoby sa za to hanbil. Okamžite stopol všetky kontakty a nešiel do práce. Mal obavy o partnerku so synom, s ktorými žil v jednej domácnosti. Odľahlo mu, keď testy potvrdili, že sú negatívni. o pár dní sa mu prudko zvýšili teploty Prvé dni bojoval s horúčkami nad 40 stupňov. Liečil sa podomácky Paralenom, Novalginom a obetavá partnerka mu dávala studené zábaly. Vysoká horúčka a problémy s dýchaním mu odčerpávali sily. Zatelefonoval primárovi Ivanovi Solovičovi do Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie. Predpísal mu Isoprinosine, expektorans a Azitromycín. Stav sa nezlepšil. Pre veľké potenie mu partnerka aj desaťkrát prezliekala prádlo. Modlil sa, aby sa náhodou neprevalil na bok. Po každom pohybe nasledoval nekonečný zni-


december/2020

Foto: ŠP archív

S družkou luckou.

čujúci záchvat kašľa. Kdesi počul, že pri covide pacient prestáva cítiť vône a chute. Tie mu však ostali spolu s chuťou do jedla. Posledné dni sa brutálne trápil. Znovu zatelefonoval doktorovi Solovičovi. „Príďte na röntgen,“ znela odpoveď. Do nemocnice sa dopotácal celkom vyčerpaný. „Mali by sme

vás hospitalizovať,“ povedal lekár. „Netreba, doliečim sa doma,“ preľakol sa Štefan. Však len čo si primár prezrel výsledok z počítačovej tomografie, zavelil, že musí ostať tu. Vie, že mu napichali infúzie a nasadili remdesivir. Pomaly sa stav zlepšil, teploty klesli pod 38 stupňov a po dvoch týždňoch sa konečne vyspal. Nivočila ho

slabosť, keď chcel ísť sám na toaletu. Sestrička sa ponúkla, že mu pomôže. Odmietol. Po pár krokoch zistil, že to nejde. Musela ho podopierať a nazad ho doviezla na vozíčku. Odrazu pochopil, že musí veľkolepý výstup na Kriváň zameniť za novú výzvu: dôjsť na WC a späť po svojich. Vo verejnosti sa presadzuje názor, že COVID-19 ohrozuje najmä starých a vážne chorých ľudí. Príbeh štyridsaťsedemročného Štefana Pčolu je dôkazom, že to nie je pravda. Objavili sa aj informácie, že choroba nenapáda ľudí s krvnou skupinou 0. Syn aj partnerka, ktorí s ním žili v spoločnej domácnosti a oba testy im vyšli negatívne a majú krvnú skupinu A Rh pozitív, kým Štefan A2 Rh poz. Aj pri druhom teste z krvi zistili, že je negatívna a má silnú imunitu, rovnako ako syn. Všetci traja neboli očkovaní proti chrípke ani pneumónii. Kolega mal len dva dni zvýšenú teplotu a vyliečil sa doma.

Foto: ŠP archív

strana 15

Štefan so svojimi zverencami. Za ním syn Peťko.

Štefan sa po dvoch týždňoch vrátil z nemocnice domov. S vďačnosťou spomína na obetavý tím lekárov a sestier primára Ivana Soloviča, ktorí ho vrátili do života. Znovu absolvuje online konferencie mestského zastupiteľstva a opäť sa vracia k svojmu športo-

vému snu, že raz vyjde na bicykli na Kriváň. Veľmi sa teší na vianočné sviatky v kruhu rodiny spoločne s Luckou, Peťkom a aj so svojou dcérkou Sofinkou. Návrat do života považuje za najväčší dar. Jeho tohtoročné Vianoce budú mať tú pravú rodinnú atmosféru.

S primárom z covidového oddelenia Ako sa Vám javí príbeh pacienta Štefana Pčolu? V akom stave prišiel? Aká liečba bola nasadená a v akom stave odišiel? Je to celkom reálny príbeh. Žiaľ, ambulantná liečba v jeho prípade nemala dostatočný efekt. Bolo ho nutné prijať na hospitalizáciu. Stav bol veľmi vážny. Prvé dni mal problém postaviť sa pri posteli a bez pomoci sestier prejsť na mobilné WC. Liečbu toleroval dobre možno aj vďaka tomu, že nemal pridružené iné ochorenia. Bol typom snaživého pacienta, s fyzioterapeutom usilovne rehabilitoval od prvého dňa, keď to bolo možné. Mal podávanú liečbu v zmysle štandardných diagnostických a terapeutických postupov, akú vyžadoval jeho zdravotný stav, vrátane aktuálnej antibiotickej, antivirotickej liečby a kortikoterapie, aké si vyžadoval jeho stav, vrátane fyzioterapeutickej terapie. Skrátka, lieky a respiračná fyzioterapia ho postavili na nohy. Domov odchádzal vo výrazne zlepšenom stave. Na liečbu COVID-19 ste prešli z tuberkulózy. V čom to bola nová skúsenosť? Takmer celý profesionálny život sa venujem respiračným infekciám. Ťažisko je v liečbe tuberkulózy ako jedného zo známych vážnych infekčných ochorení. Aj v prípade covidu ide o infekciu respiračného systému. Niektoré znaky pri tuberkulóze

a SARS-CoV-2 sú rovnaké, v niečom sú však rozdielne. Kým tuberkulóza má prevažne pomalý nástup ochorenia, rozvoj príznakov a pomalú progresiu, ochorenie vyvolané infekciou covid má pomerne rýchly nástup a v priebehu krátkej doby, rádovo niekoľko hodín, sa stav pacienta vie výrazne zhoršiť. Na druhej strane, aj zlepšenie klinického stavu prebieha podstatne rýchlejšie ako pri starej klasickej bakteriálnej infekcii vyvolanej tuberkulóznou mykobaktériou. Mimoriadne dôležitá je kvalitná respiračná fyzioterapia. Majú podľa vás očkovania proti tuberkulóze, chrípke a pneumónii vplyv na priebeh ochorení? Myslím si, že tieto očkovania majú vplyv na vývoj tejto choroby. V Holandsku a v Austrálii, čo nie sú krajiny, kde boli ľudia plošne zaočkovaní proti tuberkulóze, robia štúdie, ktoré sa zaoberajú vplyvom týchto očkovaní na vývoj a priebeh covidovej infekcie. Teraz tu doočkovávajú a zároveň robia spomínaný výskum. Výsledky budú známe v priebehu roka-dvoch a tieto tvrdenia potvrdia alebo vyvrátia. Mal som pacientov, ktorí boli očkovaní a nemali ťažké stavy. Podľa môjho názoru majú spomínané očkovania vplyv na ochorenie. Však pri pacientoch s pokročilým diabetom, chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a iných ťažkých

Foto: archív

Pľúca pacienta pri prijatí a pri prepustení.

chronických ochoreniach môže byť táto choroba smrteľnou. Pri nich je ťažko odhadnúť, ako by bolo ochorenie prebiehalo. Nedá sa však očakávať, že človek očkovaný proti pneumónii je imúnny proti COVID-19. To platí aj pre očkovanie proti pneumokokovej pneumónii. Je veľká pravdepodobnosť, že priebeh choroby nebude taký, aby bol smrteľný. Často sa hovorí, že je to choroba starých a chorých. Aká je vaša osobná skúsenosť? Náš najmladší pacient mal tridsaťjeden rokov. Bol to veľmi ťažký stav a dokonca musel byť napojený na umelú ventiláciu. Prežil. Vekový priemer našich doterajších pacientov sa pohybuje medzi päťdesiat a šesťdesiat rokov. Teda, nedá sa povedať, že je to choroba len starých a chorých. K trinástemu decembru sme mali osemdesiatdva pacientov s diagnózou COVID-19. Z nich ôsmi umreli, štyria sú na are, desiatich máme na lôžku a šesťdesiati odišli do domácej starostlivosti. Čo si myslíte o testoch a vakcináciách? Zatiaľ to vyzerá tak, že vakcinácia bude jedinou šancou na zastavenie infekcie. Som zástancom testovania. To však nestačí. Treba zabezpečiť trasovanie, to znamená vysledovať kontakty od testovanej osoby a aby tí, ktorí boli pozitívne testovaní dodržia-

Doc. MuDr. Ivan Solovič, cSc. (16. 11. 1966 v Bratislave) Je synom dramatika Jána Soloviča. Štúdium medicíny ukončil v roku 1991 na lF uK v bratislave. Po promócii nastúpil do Odborného liečebného ústavu tuberkulózy a respiračných chorôb, v súčasnosti Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie vo Vyšných hágoch. Postupne pracoval v pozícii sekundárneho lekára, primára, námestníka riaditeľa pre liečebnopreventívnu starostlivosť, riaditeľa a ordinára pre multirezistentnú tuberkulózu. Je expertom Svetovej zdravotníckej organizácie pre tuberkulózu, pedagógom, ktorý prednáša nielen o boji s tuberkulózou, ale zasväcuje budúcich lekárov a sestry do tajov vnútorného a sociálneho lekárstva. V súčasnosti pôsobí ako primár prvého oddelenia pneumológie a ftizeológie NÚtaPch Vyšné hágy, ktoré lieči okrem tuberkulóznych pacientov aj tých s covidom.

vali svoju izoláciu, čiže karanténu. Z vlastnej praxe môžem povedať, že niektorí pacienti, ktorí boli v jednom odbernom mieste testovaní ako pozitívni na covid a boli bez príznakov, nechceli tomu uveriť a utekali na ďalšie odberné mobilné miesto, aby dokázali, že je to chybné. Doposiaľ som nemal pacienta, u ktorého by bol antigén pozitívny a PCR negatívny. Ak je niekto na antigénnych testoch pozitívny, treba zisťovať, s kým bol v kontakte a kde. Keď sa to podarilo zvládnuť v prvej vlne, mali by sme to zvládnuť aj v druhej. Nezatajovať kontakty a sledovať, či sa pacient riadne došetrí. Ľudia chápu, že ak je niekto covid pozitívny, je to vlastne stigma. To je taká slovenská špecialita. Hanbia sa za to a nechcú, aby sa to o nich vedelo. Je to presne ten istý problém ako pri tuberkulóznom pacientovi. Pri tuberkulóze zavážil názor, že je to choroba asociálov a bezdomovcov. Rodina sa hanbí za človeka, ktorý bol pozitívny na covid. Pritom to je ochorenie, ktoré môže postihnúť hocikoho z nás. Je to závažné ochorenie, v mnohom podobné chrípke. Tú sme roky akceptovali. Mali sme ju každý rok, ale nebol taký priebeh ako pri covide. Mám skúsenosti, že trinásti sedeli na porade a jeden bol nakazený – zatajil to kolegom. Popíjali kávu bez rúšok a z tých trinástich bolo odrazu deväť nakazených. Toto je chybné. Okrem vakcinácie zatiaľ nie je momentálne známa iná ochrana. Ak dôjde k vakcinácii,

budem medzi prvými, kto sa dá vakcinovať. Darí sa vám udržať zdravotnícky personál mimo ohrozenia? Aké opatrenia ste prijali? To je problém. Ťažko povedať, či sa nakazíme od pacienta, alebo kolega od kolegu medzi sebou pri výmene služieb alebo niekde mimo nemocnice. Robíme všetky opatrenia, aby sme minimalizovali riziko nákazy. Pri pľúcnych pacientoch, ktorí prídu na špecializovanú ambulanciu, sa pacienti testujú, ale pri iných ambulanciách môže objednaný pacient radšej zatajiť svoje ťažkosti, len aby sa k lekárovi dostal na termín. Apelujem na to, aby sa ľudia nehanbili povedať, že majú nejaké ťažkosti. Radšej byť dvakrát testovaný ako infikovaný a nevedieť o tom. Musíme sa naučiť akceptovať túto chorobu, ktorá môže postihnúť kohokoľvek. Nik nie je imúnny ani stopercentne chránený. Ťažko niekto môže žiť v rezervácii a jesť presterilizovanú stravu. To je utópia. Nastúpim do výťahu v bytovke. Nie všetci majú poriadne nasadené rúška a dodržujú hygienu rúk. Pozrime sa na realitu, nákupné strediská praskajú vo švíkoch. Uvidíme, aký stav bude na Vianoce. Prajem všetkým, aby sme mali pokojné vianočné sviatky. Či bude v nemocniciach pokoj, záleží aj od toho, ako sa budeme správať.

Peter Valo Spisovateľ, publicista


december/2020

strana 16

Novéknihy Hans graf

von lehndorff

Východopruský denník

(Zápisky lekára z rokov 1945–1947) Vyd. Artforum 2020 Rozsah: 344 s.

Východné Prusko, ríšska exkláva, je javiskom vojnového šialenstva, miestom, z ktorého uteká nemecká armáda pred víťaziacou sovietskou. A miestni obyvatelia – civilisti sú obeťami. Jednej aj druhej strany. Hans Graf von Lehndorff, autor nepravidelnej kroniky tohto miesta a doby, bol povolaním lekár. Keď po šúdiách v Mníchove a Berlíne prišiel do nemeckej vojenskej nemocnice v Königsbergu (dnešný Kaliningrad v Rusku, tiež Kráľovec), mal tridsaťpäť rokov. Najprv ošetroval nemeckých vojakov. No s postupujúcim časom a sovietskym vojskom, teda so stúpajúcim zúfalstvom a cynizmom nemeckej strany, mu na ošetrenie prichádzali iní zranení: muži oveľa starší, než je vek brannej povinnosti, alebo naopak príliš mladí, iba chlapci, ktorí na fronte nemali šancu. To, čo Lehndorff videl v Königsbergu aj v iných mestách oblasti až do zániku Východného Pruska v roku 1947, zachytil vo svojej najznámejšej knihe Ostpreußischen Tagebuch (Východopruský denník).

mov, ale zároveň Jozefa Hašta - človeka z mäsa a kostí, aktívneho občana, bytostného demokrata a mysliteľa hlboko reflektujúceho problémy sveta, v ktorom žijeme. „Ľudia ako doktor jozef hašto sú a vyzerá to tak, že ešte dlho budú na slovensku v menšine. dokonca vo výraznej menšine. Tým väčšmi si zaslúžia, aby o nich vedela väčšina. Výrazná väčšina. môžu, ba mali by byť pre ňu obohatením a životnou inšpiráciou.” - Ján Štrasser Jan Assmann

Kouzelná flétna

Vyd. Malvern 2020 Rozsah: 376 s.

Svetoznámy egyptológ a kulturológ Jan Assmann (*1938) sa už od prelomu tisícročí sústavne venuje obrazom Egypta v postrenesančnej európskej kultúre, špeciálne v literatúre či v esejistike (u T. Manna či S. Freuda) a v hudobno-dramatickej tvorbe. Jeho brilantný rozbor Čarovnej flauty, tretieho veľkého enigmatického diela našej kultúry, vedľa Shakespearovho Hamleta a Leonardovej Mony Lisy – ponúka obsahový a žánrový kľúč k zdanlivej zmätenosti operného deja a umožňuje pochopením historických súvislostí oživiť plnú estetickú pôsobivosť diela pre súčasnosť.

hughesová

Posledný sľub

Slovo blázon nepoužívam

rozhovory s Jozefom Haštom

Ján Štrasser sa stretával s Jozefom Haštom od októbra 2019 do marca 2020. Polrok ich spoločných rozhovorov je zaznamenaný v tejto knihe. Spoznáte v nej doktora Jozefa Hašta, významného odborníka na ľudskú dušu a terapeuta jej problé-

Vyd. Fortuna Libri 2020 Rozsah: 384 s.

Tara Richardsová bola ešte len dievčaťom, keď zmizla jej matka Violet. Po mnohých rokoch dostane list od právnikov z Londýna a jeho obsah jej prevráti život naruby. Niekto jej zanechal kľúčik od bezpečnostnej schránky. V nej nájde predmet, ktorý zmení všetko, čomu dovtedy verila, a vzbu-

Francesca a Mykola Nevrev

Francúzsko na tanieri

Sophie

Vianočná láska

Vyd. Fortuna Libri 2020 Rozsah: 304 s.

Po nepríjemnom rozchode so snúbencom sa večná optimistka Evie Millerová presťahuje do dedinky Willowbrook, aby si konečne splnila sen a venovala sa tomu, čo ju najviac teší a na čo má talent. Pre finančné problémy sa jej však nedarí celkom podľa očakávania. Aj Jake Hartwood sa usiluje vyrovnať sa s minulosťou. Po smrti manželky je odhodlaný nikoho si už nepustiť k telu. A už vôbec nemá chuť sláviť vianočné sviatky. Evie s Jakom sa dohodnú, že pred Vianocami uniknú na dovolenku do Provensalska. Dokáže však ich priateľstvo vzdorovať čaru sviatkov? A čo ak jeden z nich začne cítiť čosi viac?

Vyd. Fortuna Libri 2020 Rozsah: 208 s.

Autorka kuchárskych kníh a milovníčka jedla Francesca Spinelli a fotograf a bloger Mykola Nevrev vás zoznámia s tradičnými jedlami z rôznych regiónov Francúzska. Spája ich vášeň k jedlu, fotografovanie a kreativita. V tejto knihe sa s vami podelia o množstvo nielen kulinárskych zážitkov spojených s tvorbou knihy a navodia atmosféru pravej francúzskej kuchyne. Kniha vás možno inšpiruje k cestovaniu, hľadaniu svojich koreňov alebo k založeniu novej tradície spoločných obedov s rodinou a kamarátmi. Nájdete v nej recepty na každú príležitosť: predjedlá, pokrmy z vajec, rýb a morských plodov, nátierky, šaláty, polievky, zeleninové prílohy, pečené slané múčniky ale aj neodolateľné dezerty.

Vyd. Fortuna Libri 2020 Rozsah: 384 s.

Lydia Birdová už vyše desať rokov tvorí pár s charizmatickým Freddiem Hunterom a úprimne verí, že ich láska je večná a nezničiteľná. V deň jej dvadsiatych ôsmych narodenín sa však stane tragédia: Freddie zahynie pri dopravnej nehode. Lydia padne na samé dno. Jedinú útechu nachádza v liekoch, ktoré ju prenášajú do sveta, kde je Freddie stále nažive, kde sa hrôzostrašné udalosti posledných mesiacov nestali. Ako dlho však vydrží žiť na dvoch miestach súčasne? A čo ak sa pripravuje o možnosť opäť nájsť lásku?

mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 12/2020 (december) ročník iii. evidenčné číslo: ev 5695/18 iSSn 2585-9595 vydavateľ: veevent s.r.o. Sídlo: harmónia 3003, 900 01 modra obchodný register okresného súdu Bratislava i, oddiel: Sro, vložka číslo: 120127/B iČo: 50 910 639 diČ: 2120531853 iČ dph: Sk2120531853 iBan Sk29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka mgr. karolína kolesárová, phd. editor vydania mgr. Jozef dermek editor odbornej prílohy radoslav kolesár redakcia peter valo, mgr. Jana matisová, JUdr. Jana Smolková Jazykové korektúry mgr. diana Židová, phd. inzercia

Anna Kopáčová

e-mail: inzercia@lekarskenoviny.sk sales@lekarskenoviny.sk

Vyd. Fortuna Libri 2020 Rozsah: 320 s.

Bc. miroslav pekár

Zabudnuté bylinky

Josie Silverová

Dvaja v jednom srdci

leKárSKe NOVINy

Spinelli

claireová

Kathryn

Ján Štrasser

Vyd. Artforum 2020 Rozsah: 240 s.

dí v nej nádej. Odchádza do Španielska, aby našla odpovede na otázky, ktoré ju prenasledovali takmer štyridsať rokov.

layout a grafika

Mnohí ľudia sa okrem klasickej medicíny spoliehajú aj na silu prírody a pri zdravotných problémoch sa obracajú na bylinkárov. K vyhľadávaným patrí pani Anna Kopáčová z Vrbového, ktorá sa bylinkárstvu venuje už štyri desaťročia. V knižke zhrnula svoje bohaté poznatky a ponúka vlastné bylinkové recepty. Inšpirovala sa skúsenosťami predchádzajúcich generácií bylinkárov, ktoré doplnila štúdiom u svojich súčasníkov a v rozličných vzdelávacích inštitúciách. V prvej časti knihy vám predstaví svoje obľúbené a, žiaľ, už takmer zabudnuté liečivé rastliny. Pri každej nájdete stručný botanický opis, súhrn zdraviu prospešných látok a liečivých účinkov.

riaditeľ vydavateľstva radoslav kolesár e-mail: obchod@lekarskenoviny.sk email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekárskenoviny.sk FB www.facebook.com/lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© veevent s.r.o.

Po slovensky i po latinsky. a dato, Amaru, Anet

alebo (básn.)

Latus

hliník (zn.)

nainfikovať

upevnia, vložia

slávny taliansky lekár

arkus, Asa, Ate

Pater

častica

ústa

zlato, po špan. útes (básn.)

indiánska zbraň

Anus

všetko v poriadku (slang.) citoslovce syčania

kipu, Linos, rover

veľtrh v Brne

alebo, po česky

mama (hovor.)

atóm, po angl.

starší skaut

rozprávková postava

Topa, YOL, Ystad

predložka (genit.)

uzlové písmo Inkov

ostrý výsmech

obilovina

typ vozidla VAZ

Oculus

pena, foam

cudzie m. meno otec (det.)

zázrak, zjav Apolónov syn

oblúk (odb.) kód Španielska

evanjelista

obrúbil

básnici

vzor, typ

malé stoly

pouličný predavač

priklincovala

pálenka

Timotej (dom.)

vládca emirátu

roľa divadelný záves

vysádzajú

opália sa

oleum (skr.)

zbaví fúzov Červený kríž (skr.)

abakus

vidiny poľovný pes ženské meno

zatieni (básn.)

internetový obchod telo menová jednotka v Litve škriepka

pestis

apendektómia chemický inštruktor

táborište

kód letiska Yola národy

výrobcovia bábok

Hádanka a krížovka (skr.)

mierne

keratín

predzvesťť predzves záchvatu

lietadlá (hovor.) aktá, po česky

podnik v Trutnove

pseudonym Schopfera na jar

lákavo

užší výbor služobné hlásenie poľné miery zn. ústnej vody

poranenie kolesá

kália

cirkulácia

znalec taktiky väčšie klbko švédske mesto

dravé vtáky osol, po nem.

nikdy

urob slabým

artikel (skr.) Ivan (dom.)

saním naberá zmierňovala

tam skr. na recepte sprav, množ

v, vnútri (lat.)

rumunská rieka autor Aidy Air Nauru (skr.)

Valér

Estera

mužské meno

Eduard (dom.) indický básnik

kaštieľ pri Banskej Štiavnici

pohľadnica

lyžiarska vetrovka poľná práca

čiara na ihrisku anglický šľach. titul

2

údaje

vlastnil starožidovský kráľ

štich EČV okr. R. Sobota

nakotiká

japonská lovkyňa perál

Anna (dom.)

meno Delona ženské meno

1

argón (zn.)

zauzlenie č riev čriev

nevrážala (zried.)

meno

Amilov priateľ umelé vlákno

lámaním poškoď poško ď

približne

príliš tma odborník v etike

slezina

šp. člen grécka bohyňa bohyňa pomsty

vôkol gangréna

odkvapová rúra

muskulus

kremík (zn.) 1. preklad Biblie

tajnička (7-4-7-4) široký rozhľad

šetriť šetriť

od udaného dňa dňa

Univerzita Karlova

Ideal Tr. Servise EČV okr. Piešťany Piešťany

davy gén, idant

nitrid ytritý (vz.)

Euroregión Tatry detský pozdrav

strana (skr.) neón (zn.)

otriasaj kancelár. skratka

naše staré mince

plochá noha

ostrý kovový zvuk

osídlil (zastar.)

talentovaná Veronika

svätožiara

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, szhk@szhk.sk

tajnička krížovky v čísle ln 11/2020: „nech nás veľkým oblúkom obchádza koronavírus až do objavenia vakcíny.“

Autor: S. Plachý

výhercovia získavajú knižné ceny vydavateľstiev ikar, post Scriptum, premedia, Slovart, zelený kocúr.

mUdr. zuzana kušnírova, prešov mUdr. mariana Babejová, poprad mUdr. Jana tužáková, Spišské vlachy mUdr. miroslav repko, poprad

znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk