Page 1

PRAKTISCH NASCHOLINGSTIJDSCHRIFT OVER BEDRIJFS- EN VERZEKERINGSGENEESKUNDE

Thema: ADHD Medicamenteuze behandeling van ADHD | Het belang van de tweede helft in ADHD-begeleiding | ADD en werk: diagnostiek, behandeling en re-integratie | Apps als eerste hulp b캐 aandachtsproblemen Verder in dit nummer: SMBA: jonggehandicapten beoordelen JAARGANG 4 NUMMER 3 SEPTEMBER 2015 WWW.QUINTESSE-ONLINE.NL

in het kader van de Invoeringswet Participatiewet | Rouw en verlies | MRSA in een verpleeghuis | Een loonsanctie, en dan?



De vakanties zijn weer voorbij voor de meesten van ons. We zitten weer tot over de oren in het werk. Goed om weer even wat afstand te nemen en u te verdiepen in de nieuwste editie van Quintesse, met dit keer als thema ADHD. Er is geen bedrijfs- en verzekeringsarts die de laatste jaren niet enkele mensen op het spreekuur heeft gezien met ADHD. Het begeleiden en beoordelen van mensen met ADHD is geen eenvoudige taak. Het gaat vaak om mensen die enthousiast zijn, wat in hun mars hebben, maar regelmatig vast lopen in de dagelijkse praktijk. Zoals u kunt lezen in het artikel van Cathelijne Wildervanck, is er geen standaardrecept voor mensen met ADHD wat betreft de begeleiding en behandeling. Advisering van mensen met ADHD en hun werkgevers vraagt creativiteit en maatwerkoplossingen. Beperkingen en mogelijkheden zijn vaak relatief; dit maakt ook de verzekerings­ geneeskundige beoordeling niet eenvoudig. Interessant is daarom ook het artikel van Roland Rombout over de Sociaal Medische Beoordeling Arbeidsvermogen (SBMA). Mensen worden beschrijvend in beeld gebracht en er wordt geen gebruik meer gemaakt van normerende scorelijsten voor beperkingen. De SMBA-methode wordt nu gebruikt voor de Wajong-beoordelingen.

HOOFDREDACTION EEL

ADHD

In dit nummer verder aandacht voor rouw en verliesverwerking. Dit leidt regelmatig tot (langdurig) ziekteverzuim. Met een goede begeleiding kan langdurig verzuim of problemen in het werk worden voorkomen. Het artikel in dit nummer is het eerste van een tweeluik. In dit nummer gaat het over de theoretische concepten ten aanzien van rouw en verlies. Het tweede artikel zal gaan over praktische handvatten voor de bedrijfs- en verzekeringsarts. In dit nummer ook het tweede deel van het tweeluik over de loonsanctie. Het eerste deel is verschenen in nummer 4 van 2014. Dit keer is er met name aandacht voor de adviserende rol van de bedrijfsarts (en de beperkingen daarin) bij de loonsanctie en de rol van de arts-gemachtigde. Met dit alles bent u weer verzekerd van actuele, praktijkgerichte nascholing over uw vak. Veel lees- en studieplezier gewenst! Dick Spreeuwers Hoofdredacteur

2015 – 3

1


COLOFON QUINTESSE

KEN N ISTOETS

In Quintesse komt de kern van de bedrijfs- en verzekerings­­geneeskunde aan de orde. Er is ruim aandacht voor de klinische praktijk. Daarnaast zijn onderwerpen als advisering, mediprudentie, samenwerken en professionaliteit belangrijke pijlers.

WWW.QUINTESSE

Bij een groot deel van de kinderen met AD(H)D blijven de symptomen ook op volwassen leeftijd bestaan, maar de klachtenpresentatie kan verschillen. Tegenwoordig wordt AD(H)D gezien als een informatieverwerkingsstoornis. In de nieuwe DSM worden drie subtypen van ADHD onderscheiden. De behandeling bestaat uit twee pijlers: medicamenteuze behandeling en psychologische begeleiding met psycho-educatie. Het zo vroeg mogelijk onderkennen van AD(H)D op de volwassen leeftijd is van groot belang. M.R.A. Santana, J.H. de Graaf KEN N ISTOETS

WWW.QUINTESSE

1

PUNT

SMBA: jonggehandicapten beoordelen in het kader van de Invoeringswet Participatiewet

Beeldvorm, Pijnacker SWIS, Leiden

ABONNEMENTEN

R. Rombout WWW.QUINTESSE

1

PUNT

-ONLINE.NL

Een abonnement op het nascholingstijdschrift, toegang tot de besloten website www.quintesse-online.nl en het maken van kennistoetsen kost € 250,- (exclusief btw) / €265,- (inclusief 6% btw) per jaar. Abonneren kan via www.quintesse-online.nl. Informatie over een instellings- of collectief abonnement verkrijgt u bij de uitgever: doedens@prelum.nl. Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen een maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven.

Bij de Wajong-claimbeoordeling wordt nu gebruik gemaakt van SMBA, Sociaal Medische Beoordeling Arbeidsvermogen. De aanvrager wordt zuiver beschrijvend in beeld gebracht en er wordt geen gebruik meer gemaakt van een normerende scorelijst voor beperkingen. SMBA is wetsonafhankelijk en is ook de methodiek bij indicatie baanafspraak, indicatie beschut werk, participatie-advies en advies individuele studietoeslag.

KEN N ISTOETS

WEBBOUW

De meerderheid van mensen kan ingrijpende verlieservaringen integreren vanuit eigen veerkracht. Toch kan rouw een desastreuze impact hebben op diverse levensgebieden, zoals het arbeidsdomein. Onderzoeken tonen aan dat rouwenden veel baat hebben bij behoud van werk tijdens hun rouwproces en dat de werkomgeving daarin een krachtige rol kan vervullen. Inzicht in hoe die rol in te vullen kan veel onnodig leed voorkomen. W.A.M. van Wychen WWW.QUINTESSE

1

PUNT

-ONLINE.NL

ISSN 2213-6525 (tijdschrift)

Rouw en verlies (1)

KEN N ISTOETS

AUTEURSRECHT

© Prelum Uitgevers b.v., Houten. Zie de publicatie­ voorwaarden op www.prelum.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers b.v.

37 P SYCH E

DISCLAIMER

Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

18

HOOFDARTIKEL

U I TG E V E R

Prelum, drs. L.H. Doedens, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Tel: 030-63 55 060, Fax: 030-63 55 069, www.prelum.nl, info@prelum.nl ONTWERP

6

AD(H)D – belangrijke oorzaak van psychiatrische, maatschappelijke en werkproblemen

-ONLINE.NL

R EDACTI EADR ES

Quintesse, M. Adriaanse (redactiecoördinator) Postbus 545, 3990 GH Houten, m.adriaanse@prelum.nl

PUNT

HOOFDARTIKEL

R EDACTI E

Dr. D. Spreeuwers, bedrijfsarts en medisch directeur IKA Ned, hoofdredacteur Drs. H.J. Bank, bedrijfsarts, zelfstandig bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige oogheelkunde Drs. J.L. van Dijk, zelfstandig bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige cardiologie Dr. L.A.M. Elders, bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige en senior onderzoeker, Erasmus MC Mr. drs. W.A. Faas, verzekeringsarts en medisch adviseur directoraat Bezwaar en Beroep, UWV Drs. S. Franklin, zelfstandig bedrijfsarts, Franklin Advies Drs. P.H. Gabeler, stafverzekeringsarts, UWV Dr. J.H. de Graaf, zelfstandig bedrijfsarts, Dokterswerk Drs. L.M. de Vries Rijkuiter, zelfstandig bedrijfsarts, de Bedrijfskliniek

1

-ONLINE.NL

Quintesse, praktisch nascholingstijdschrift over bedrijfsen verzekeringsgeneeskunde is een uitgave van Prelum en verschijnt viermaal per jaar. www.quintesse-online.nl

44

FAR M ACOTHER APIE media voor vak & wetenschap

Medicamenteuze behandeling van ADHD Bij de behandeling van ADHD bij kinderen komen in eerste instantie nietmedicamenteuze adviezen in aanmerking. Voor de medicamenteuze behandeling komen psychostimulantia en andere middelen in aanmerking. Voor de behandeling van ADHD bij kinderen bestaat een Nederlandse richtlijn; voor volwassenen ontbreekt die. De geneesmiddelen bij ADHD hebben invloed op de dopaminerge en/of noradrenerge transmissie en zijn effectief bij ongeveer 70 procent van de kinderen met ADHD.

2

M. Dankers 2015 – 3


INHOUD

Thema: ADHD Verder in dit nummer 1 Hoofdredactioneel D. Spreeuwers

4 Gesignaleerd H. Bank, J.H. de Graaf, D. Spreeuwers HOOFDARTI KEL

12 ADHD-begeleiding: het belang van de tweede helft C. Wildervanck KLINISCHE CASUS

26 Attention Deficit Disorder (ADD) en werk Diagnostiek, behandeling en re-integratie L.A.M. Elders KLINISCHE CASUS

32 MRSA in een verpleeghuis D. Spreeuwers JURIDISCH

51 Een loonsanctie, en dan? J. H. de Graaf, E.J.A. Franssen, R.A. Heida MEDIA

56 Eerste hulp bij aandachtsproblemen W. Slingerland

U kunt de vier e-learningmodules bij dit nummer vinden op www.quintesse-online.nl. Als u een module met een voldoende resultaat hebt voltooid kunt u een certificaat afdrukken. Iedere e-learning is geaccrediteerd voor één uur; in totaal kunt u dus vier nascholingspunten behalen.

2015 – 3

3


GESIGNALEERD

PA N C R E A S C A R C I N O O M I N E E N B I O C H E M I S C H L A B O R AT O R I U M Pancreascarcinoom is in Denemarken een relatief vaak voorkomende aandoening met 950 gevallen op een totale bevolking van 5,5 miljoen, wat neerkomt op een jaarlijkse incidentie van 17 per 100.000 personen, gelijk verdeeld tussen mannen en vrouwen De aandoening komt uiterst zelden voor beneden de leeftijd van 55 jaar. De prognose is slecht en de achterliggende oorzaak is vrijwel niet aan te geven. In dit artikel wordt beschreven hoe er in een periode van 10 jaar bij 50 werknemers van een Deens biochemisch laboratorium vier gevallen van pancreascarcinoom optraden. De gemiddelde leeftijd waarop de diagnose werd gesteld was 53 jaar. De incidentie in het laboratorium was daarmee veel hoger dan op basis van landelijke cijfers zou mogen worden verwacht. Bij alle vier casus was er sprake van een langdurige blootstelling aan carcinogenen gedurende het dienstverband bij het betreffende laboratorium. De onderzoeksresultaten sluiten aan op die van een eerder Frans onderzoek, waarbij een hoge incidentie van pancreas­ carcinoom bij medewerkers van een vergelijkbaar laboratorium was vastgesteld. De auteurs komen niet tot harde conclusies. Zij pleiten op basis van hun bevindingen echter wel voor nader onderzoek naar het optreden van pancreascarcinoom bij werkers in biochemische laboratoria en bij voormalige werknemers. Commentaar Harry Bank In Nederland werd, volgens cijfers van Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), in 2006 bij ongeveer 1750 patiënten pancreas­ carcinoom gediagnosticeerd; 0,5 - 3,6 per 100.000 voor personen jonger dan 50 jaar tot 55,9 - 89,2 per 100.000 voor personen ouder dan 75 jaar (www.oncoline.nl/pancreascarcinoom). Het voorkomen van pancreascarcinoom op jongere leeftijd is dus relatief zeldzaam. In diverse publicaties wordt roken als mogelijke risicofactor genoemd. De vier gerapporteerde gevallen in dit artikel bleken ook rokers te zijn. Er bestaat slechts beperkt bewijs voor het bestaan van een associatie met alcohol en blootstelling aan thorium-232, röntgenstraling en jodine-131 radio-isotopen. Voor een aantal in de biochemische laboratoria gebruikte agentia heeft het International Agency for Research on Cancer (IARC) de mate van carcinogeniteit in kaart gebracht.

4

2015 – 3

Ethidiumbromide is bewezen mutageen, nitrosoguadinine en acrylamide zijn waarschijnlijk carcinogeen en hydrazine en chloroform zijn mogelijk carcinogeen. Hoewel in een ander Scandinavisch onderzoek geen significant verhoogd risico werd gevonden (SIR* = 0.94; 95%CI: 0.72–1.20),1 dient de bedrijfs­arts toch bedacht te zijn op de mogelijke ontwikkeling van pancreascarcinoom bij werkers in biochemische laboratoria, zeker als in deze laboratoria middelen worden gebruikt die door de IARC worden aangemerkt als zeker, waarschijnlijk of mogelijk carcinogeen. *SIR = Standardized Incidence Ratio. Hansen J, Wagner P, Uhrskov AS, Larsen AI. Increased pancreas cancer in a bio-technological research laboratory. Am J Ind Med 2015; 58: 788-790.

D I E P E V E N E U Z E T R O M B O S E VA N D E B O V E N S T E E X T R E M I T E I T. D E N K A A N EEN BEROEPSZI EKTE De auteurs beschrijven in dit case-report een mannelijke, rechtshandige cameraman, die zich presenteerde met een gezwollen en blauwe verkleuring van de rechterarm. Drie weken voor de klachten ontstonden, had hij ruim 60 minuten lang met een camera van 9 kilo gefilmd, die hij op zijn schouder had gedragen en waarbij hij grote inspanning had moeten leveren en wat hem ook pijn had opgeleverd. Een pijn die de weken daarna niet was verdwenen. De diagnose van diepe veneuze trombose (DVT) van de arm werd gesteld op klinisch onderzoek en met aanvullende diagnostiek bevestigd. De camera­ man werd behandeld met lokale trombolyse en met drie maanden orale anticoagulantia. De cameraman werd aangeraden zijn beroep niet meer uit te oefenen. Commentaar Jan de Graaf Diepe veneuze trombose wordt vooral geassocieerd met de lokalisatie in de kuitvenen, maar in zo’n 10% van de gevallen betreft het de bovenste extremiteit. Vaak is dan de vena subclavia aangedaan. In vergelijking met een DVT van de benen gaat het vaker om een secundair beeld; zo wordt een maligniteit vaker gevonden na een DVT van de armen dan bij een DVT van de benen. Ook zijn de patiënten vaak jonger en vaker man. Eerder onderzoek liet al zien dat trombofilie eerder geassocieerd is met DVT van de kuitvenen dan met DVT in de arm, waar het waarschijnlijk veel minder een rol speelt.


Beasley R, Braithwaite I, Evans R. Upper extremity deep vein thrombosis in a TV cameraman. Occup Med (Lond) 2015; 65: 337-339.

C I J F E R S O V E R B E D R I J F S O N G E VA L L E N , E R VA R I N G E N U I T T H O R Betrouwbare cijfers over bedrijfsongevallen zijn belangrijk voor het stellen van prioriteiten in preventief beleid. In Engeland rapporteren zowel bedrijfsartsen, medisch specialisten als huisartsen werkgebonden aandoeningen in het systeem The Health and Occupation Research (THOR). Dit systeem wordt gecoördineerd vanuit de universiteit van Manchester en genereert veel interessante informatie over werkgebonden gezondheidsproblematiek. In dit artikel vergelijken de onderzoekers de meldingen van huisartsen en bedrijfsartsen aan THOR. Gemelde bedrijfsongevallen tussen 2006 en 2012 werden geanalyseerd. In totaal werden 2017 bedrijfsongevallen gemeld.

Bedrijfsongevallen kwamen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Verstuikingen en spierverrekkingen (sprain and strain) werden het meest gemeld, het meest van de bovenste ledematen. Uitglijden, struikelen en vallen (slips, trips and falls) werden als belangrijkste oorzaken genoemd. Ook psychische trauma’s werden gemeld. Bedrijfsartsen meldden psychische trauma’s aanzienlijk vaker dan huisartsen, waarschijnlijk vanwege hun rol in sectoren als de gezondheidszorg, defensie en politie.

GESIGNALEERD

De meest voorkomende risicofactor voor het optreden van DVT van de bovenste extremiteiten was in dit onderzoek extreme spieractiviteit van de arm. Tweederde van de patiënten met primaire DVT van de bovenste extremiteit geeft aan zware of repeterende inspanning te hebben verricht met de arm, voordat de klachten ontstonden. Gedacht wordt dat repetitieve microtraumata in of rondom de subclaviculaire venen daarbij een rol spelen. Ook een langdurig anatomisch ongunstige positie van de armen kan een DVT veroorzaken. Bij de vorming van een trombus spelen drie factoren een rol, bekend als de trias van Virchow: stasis in de bloedstroom, verandering van de bloedsamenstelling en beschadiging van de vaatwand. Aan de hand van deze trias wordt ook duidelijk waarom microtraumata en afwijkende (bovenhandse) positie trombusvorming in de hand kunnen werken. Ook in de Nederlandse literatuur is hierover casuïstiek te vinden. Zo beschreven Britt Nicole van Pelt en Bert Voerman recent nog een casus van een moeder met een DVT van de arm die haar kind met de Sinterklaasintocht langdurig op haar schouder had vastgehouden.2 Voor de praktiserend bedrijfsarts is het van belang om bij een DVT van de arm eventuele werkfactoren bij het ontstaan hiervan op te sporen om zo recidief te voorkomen. Ook kan er sprake zijn van een beroepsziekte, zoals de casus van de cameraman laat zien, wat zelfs kan leiden tot blijvende beperkingen voor het eigen werk.

Commentaar Dick Spreeuwers Het THOR-systeem in het Verenigd Koninkrijk en Ierland is een geavanceerd systeem voor het verzamelen van gegevens over werkgebonden gezondheidsproblematiek. THOR bestaat sinds 2002 en fungeert als een ‘observatorium’ voor informatie over werkgebonden gezondheidsproblematiek, waarbij de gegevens worden aangeleverd door artsen. Talrijke publicaties gebaseerd op de informatie in dit systeem zijn verschenen. Veel van deze publicaties en informatie zijn te vinden op de website van de Engelse Arbeidsinspectie (HSE): www.hse.gov.uk. Naast een overzicht van bedrijfsongevallen is een andere interessante bevinding in dit onderzoek, hoewel niet statistisch significant, dat het percentage van als arbeidsongeschikt geclassificeerde mensen door de huisarts (in Engeland beoordeelt de huisarts het ziekteverzuim) daalde na introductie van de ‘fit note’. De fit note is een aantal jaren geleden in Engeland ingevoerd als tegenhanger van de ‘sick note’. Vergelijkbaar met de Nederlandse situatie werd Engelse huisartsen gevraagd te kijken naar de mogelijkheden van mensen om te werken in plaats van of ze ziek waren. Ten slotte kan THOR een interessant voorbeeld zijn voor onze eigen rapportage van beroepsziekten en bedrijfsongevallen. Het is niet goed te begrijpen waarom het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten alleen beroepsziekten registreert. Een opzet als een ‘observatorium’ vergelijkbaar met THOR is wellicht een lonkend perspectief voor Nederland. Jabbour R, Turner S, Hussey L, Page F, Agius R. Workplace injury data reported by occupational physicians and general practitioners. Occup Med (Lond) 2015; 65: 296-302.

L I T E R AT U U R 1 Occupation and cancer - follow-up of 15 million people in five Nordic countries. Pukkala E, Martinsen JL, Lynge E, et al. Acta Oncol. 2009; 48: 646-790. 2 Voerman B. Sinterklaastrombose. Medisch Contact 2014; 26: 1339.

2015 – 3

5


HOOFDARTI KEL

1

PUNT

-ONLINE.NL

KEN N ISTOETS

WWW.QUINTESSE

AD(H)D - belangrijke oorzaak van psychiatrische, maatschappelijke en werkproblemen E NTR E ETOETS 1. Welke drie subtypen van AD(H)D worden onderscheiden in de DSM IV-TR? 2. Wat is de prevalentie van AD(H)D op de volwassen leeftijd? 3. Wat is het verschil in prevalentie tussen volwassen mannen en vrouwen? 4. Welke behandelstrategieën zijn er bij de behandeling van AD(H)D? (meerdere antwoorden mogelijk)

M.R.A. Santana, psychiater/ psychotherapeut, directeur, G-CiS (Gespecialiseerd Centrum

a. het geven van psycho-educatie

b. het geven van medicatie

c. coaching

d. het behandelen van comorbiditeit

e. groepsbehandeling

5. AD(H)D is een belangrijke onderliggende factor bij verschillende psychiatrische stoornissen. juist/onjuist

Informatieverwerkings Stoornissen), Heerenveen

Dr. J.H. de Graaf, zelfstandig bedrijfsarts, Dokterswerk, Makkinga

Leerdoelen

AD(H)D is vooral bekend als een stoornis die voorkomt op de kinder­ leeftijd. Minder bekend is dat bij een groot deel van deze kinderen de symptomen ook op de volwassen leeftijd blijven bestaan, maar dat de

Na het lezen van dit artikel:

klachtenpresentatie bij volwassen kan verschillen van AD(H)D op de

• hebt u kennis van de diagnostiek

kinderleeftijd.

van AD(H)D en het bestaan van

Tegenwoordig wordt AD(H)D niet meer gezien als een gedragsstoornis,

de verschillende subtypen binnen

maar als een informatieverwerkingsstoornis, waarbij door een aangeboren

dit beeld; • bent u op de hoogte van de behandeling van AD(H)D op de volwassen leeftijd; • kent u het psychiatrisch en

en erfelijke verandering van vooral de prefrontale cortex minder ‘filtering’ van informatie plaatsvindt. Er worden in de nieuwe DSM drie subtypen van ADHD onderscheiden. De behandeling bestaat uit twee pijlers: medicamenteuze behandeling en psychologische begeleiding met

maatschappelijk belang van het

psycho-educatie.

herkennen van AD(H)D;

Het zo vroeg mogelijk onderkennen van AD(H)D op de volwassen leeftijd is

• hebt u inzicht in de problemen die mensen met AD(H)D kunnen ondervinden op hun werk; • weet u welke interventies u kunt overwegen om problemen aan te pakken.

6

Samenvatting

2015 – 3

van groot belang, omdat AD(H)D een flink hoger risico heeft op bijkomende psychiatrische problematiek, als gevolg waarvan ook vaak maatschappelijke problematiek ontstaat. Ook op het werk kan AD(H)D leiden tot problemen, die met goede herkenning wel kunnen worden begeleid.


* Omdat in de meeste elektronische patiëntendossiers nog in DSM-IV-TR termen wordt gecodeerd, is er in dit artikel voor gekozen om deze versie van de DSM aan te houden. In de DSM-5 is de terminologie rond AD(H)D enigszins anders dan in de DSM-IV-TR: AD(H)D valt onder de neuro­ biologische ontwikkelingsstoornissen (DSM-5) in plaats van onder de aandachtstekortstoornissen en gedrags­ stoornissen en wordt aandachtsdeficiëntie/hyperactivi­ teitsstoornis genoemd. De kenmerken van de subtypes zijn identiek en ook de beschrijving van onoplettendheid (DSM-5) (= aandachtstekort in DSM-IV-TR) en hyperactiviteit/impulsiviteit zijn niet veranderd.

is dat AD(H)D ook op de volwassen leeftijd een scala aan problemen en persoonlijke kwetsbaarheden op verschillende domeinen kan geven. In dit artikel bespreken we de verschillende aspecten van AD(H)D op de volwassen leeftijd.

HOOFDARTI KEL

INLEIDING Al sinds het begin van de vorige eeuw worden kinderen herkend met een duidelijk stoornis in de aandacht, soms ook gepaard gaande met motorische onrust. Tegenwoordig kent de DSM IV-TR* drie subtypen van ADHD: het overwegend onoplettendheid type met vooral sprake van ernstig en aanhoudend aandachtstekort, het overwegend hyperactief-impulsief type waarbij er sprake is van ernstige en aanhoudende impulsiviteit en hyperactiviteit, en het gecombineerde type waarbij beide soorten problemen voorkomen. ADD wordt in de DSM gezien als subtype van ADHD, namelijk type 1, het overwegend niet-oplettende type. In dit artikel spreken we verder van AD(H)D, omdat dit recht doet aan beide typen problemen en beperkingen. AD(H)D is vooral bekend als een stoornis die voorkomt op de kinderleeftijd. Bij kinderen moeten voor de diagnose in een aantal verschillende aandachtsgebieden problemen optreden; onvoldoende aandacht voor details of achteloos fouten maken, moeite om de aandacht bij taken of spel te houden, niet lijken te luisteren, aanwijzingen niet opvolgen of opdrachten niet kunnen afmaken, moeite met organiseren van taken, vermijden of afkeer hebben van taken die langdurige geestelijke inspanning vragen, dingen kwijtraken die nodig zijn voor taken, gemakkelijk worden afgeleid of vergeetachtig zijn bij dagelijkse bezigheden. Op de site van het Trimbos instituut (www.trimbos.nl) is een uitgebreide weergave te vinden van de diagnostische criteria. De symptomen beginnen in de kindertijd (voor het zevende jaar) en werken veelal belemmerend bij het dagelijks maatschappelijk functioneren. Tegenwoordig wordt AD(H)D niet meer gezien als een gedragsstoornis, maar als een informatieverwerkingsstoornis, waarbij (door een aangeboren en erfelijke verandering van vooral de prefrontale cortex) minder ‘filtering’ van informatie plaatsvindt. Veel minder bekend

D E O N T W I K K E L I N G VA N H E T CONCEPT AD(H)D In 1902 werd in de Lancet voor het eerst gepubliceerd over gedragsstoornissen bij kinderen, door Still, ‘Some abnormal psychical conditions in children’. Het idee dat gedragsproblemen in de jeugd bij volwassenheid kunnen persisteren, komt al in de jaren dertig van de twintigste eeuw naar voren in een casestudy, betreffende ‘organic driveness’ geschreven door de twee Amerikaanse psychiaters Kahn & Cohen in 1934. Tot 1980 worden de termen MBD (minimal brain dysfunction) en HRC (Hyperkinetic Reaction of Childhood) gebruikt voor wat we tegenwoordig AD(H)D zouden noemen. De nadruk ligt bij MBD nog vooral op hyperactief, concentratiegestoord en sociaal deviant gedrag, waarvan gedacht werd dat het berust op zuurstoftekort bij de geboorte. Uit enkele prospectieve onderzoeken van met name Weiss in 1979 en 1985 werd al duidelijk dat ’MBD’ op volwassen leeftijd kan persisteren. In de DSM III van 1980 wordt voor het eerst de term ADD gebruikt. De nadruk komt op de aandacht (concentratie en concentratiestoornissen) te liggen met de twee subtypen aandachttekort met en aandachttekort zonder hyperactiviteit. Er wordt bovendien een derde kernsymptoom geïntroduceerd: impulsiviteit. Er ontstaat rond 1985 in de Verenigde Staten een patiëntenbeweging die aandacht opeist voor het begrip aandachtstekortstoornis bij volwassenen. Pas later ontstaat na publicatie van het PET-scanonderzoek van Zametkin in 1990 een wetenschappelijke discussie over het wel/niet voortbestaan van AD(H)D na de jeugd. Zametkin gebruikte voor zijn onderzoek namelijk volwassenen die als kind de diagnose AD(H)D hadden gekregen. Ondertussen werd de oorzaak ‘zuurstoftekort ten gevolge van geboortetrauma’ verworpen. Uit later onderzoek blijkt maar 1% van de kinderen met AD(H)D een dergelijk geboorte­ trauma te hebben gehad. Diagnostiek en behandeling van AD(H)D was in Nederland tot 1996 een kinderpsychiatrische zaak. In 1996 zette de psychiater Sandra Kooij met 2015 – 3

7


HOOFDARTI KEL

8

2015 – 3

een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde AD(H)D op de kaart van de volwassenenpsychiatrie in Nederland. N E U R O F Y S I O L O G I E E N PAT H O L O G I E Zoals in de inleiding is aangegeven wordt AD(H)D tegenwoordig gezien als informatieverwerkingsstoornis, waarbij verminderde filtering van informatie plaatsvindt. De prefrontale cortex heeft een inhiberende functie op centra in de thalamus (informatie van zintuiglijke informatie naar cortex, sturing van beweging en emoties), basale ganglia (plannen van bewegingen, geheugen, aandacht), hippocampus (kortetermijngeheugen, emotieregulatie) en primaire en secundaire associatiegebieden (perceptie) van de hersenschors en in de emotieregulatiegebieden (amygdala, limbisch systeem). Aldus heeft de prefrontale cortex executieve functies voor belangrijke delen van het brein, die betrokken zijn bij concentratie, (kortetermijn)geheugen, ordening, planning en emotieregulatie. Om de presynaptische prikkel te kunnen overdragen, wordt in de prefrontale cortex gebruik gemaakt van de neurotransmitters dopamine en noradrenaline. Deze worden aan- en afgevoerd door transporterenzymen en binden aan postsynaptische receptoren. Uit genetisch onderzoek komen sterke aanwijzingen dat deze receptoren en/of de transporterenzymen bij mensen met AD(H)D veranderde bindings­ karakteristieken hebben. Bij verandering van de postsynaptische receptor zullen dopamine en noradrenaline wel aan de receptoren binden, maar de binding is minder sterk dan gewenst zodat per synaps minder prikkels worden overgedragen. Bij verandering van de transporterenzymen kunnen dopamine en noradrenaline te traag worden aangevoerd of te snel worden afgevoerd, waardoor minder receptoren bezet zullen zijn. De prefrontale cortex als geheel functioneert door elk van de genoemde afwijkingen minder krachtig en zal dus zijn inhiberende ‘filterfunctie’ onvoldoende kunnen uitvoeren. Men spreekt ook wel van ‘desinhibitie’ van door de prefrontale cortex beïnvloede hersensystemen. Omdat de prefrontale cortex minder actief is, worden mensen met AD(H)D in het dagelijks leven snel afgeleid door relatief onbelangrijke prikkels. Dit kunnen externe prikkels zijn zoals geluiden of beweging of interne prikkels zoals gedachten of gevoelens. Voortdurend afgeleid worden is weer de basis voor de chaos en

onrust die ontstaat. De hyperactiviteit, die bij 50% van de cliënten voorkomt, berust deels op een ‘onrijpe’ (te actieve) motorische schors, deels op het door de prefrontale cortex minder onderdrukken van bewegingsimpulsen. Bij het grootste deel van de volwassen cliënten met ADHD vindt uiteindelijk voldoende rijping van de motorische schors plaats, waardoor motorische hyperactiviteit in de volwassenheid sterk afneemt. Wel beschrijven veel volwassen cliënten met AD(H)D symptomen als innerlijke onrust, nervositeit of gejaagdheid. Wat geduid kan worden als motorische onrust die een andere, veel minder herkenbare, uitingsvorm heeft aangenomen. Het is belangrijk te beseffen, dat het verouderde paradigma ‘ADHD is synoniem met hyperactief zijn’, ertoe heeft bijgedragen dat psychiaters bijna nooit een volwassen cliënt met ADHD als zodanig herkenden. Het paradigma dat AD(H)D een informatieverwerkingsstoornis is, waarbij concentratieproblematiek centraal staat, is diagnostisch vruchtbaarder en leidt tot meer herkenning bij volwassenen. Een andere belangrijke opmerking is dat gezien het feit dat de motorische hyperactiviteit in de volwassenheid sterk afneemt, bij volwassenen de kenmerken problemen met ordening en planning vaak op de voorgrond staan. Men kan als kind afgeleid zijn, maar dat hoeft niet problematisch te zijn, zolang de ouders maar zorgen voor voldoende ordening en planning, zodat de huur of hypotheek op tijd wordt betaald en er voldoende eten en drinken in huis is. Volwassenen moeten echter zelf zorgen voor ordening en planning in vele onderdelen van hun leven. Dat lukt slecht als men voortdurend wordt afgeleid door niet ter zake doende gedachten, emoties en omgevingsfactoren. Hierdoor kunnen problemen op vele levensterreinen ontstaan. Mensen met AD(H)D hebben vaak problemen op diverse gebieden: financieel, administratief, partnerrelatie en werk. EPIDEMIOLOGIE AD(H)D komt in de leeftijd tussen 18 en 44 jaar bij zo’n 2,9% van de Nederlandse bevolking voor, waarbij mannen met 4,4% in de meerderheid zijn ten opzichte van vrouwen met 1,5%. Van alle kinderpsychiatrische diagnosen wordt bij 33% van de kinderen AD(H)D vastgesteld, dus dit beeld is in deze groep ruim vertegenwoordigd. Van de kinderen houdt ongeveer 70 procent ook klachten in de volwassenheid, dus


DIAGNOSTI E K Het is nog niet mogelijk de diagnose AD(H)D te stellen door neurofysiologisch, neuro­ psychologisch of EEG-onderzoek, de claims van neurofeedback ten spijt. Diagnostiek vindt plaats door de kernsymptomen hyperactiviteit, afgeleid zijn en problemen met ordening en planning en impulsiviteit ‘door de tijd te volgen’. Hierbij is ook kennis van de jeugd van de cliënt van belang, want voor de diagnose AD(H)D op de volwassen leeftijd moeten de klachten en beperkingen ook in de jeugd voor het zevende levensjaar al aanwezig zijn geweest. Retrospectieve diagnostiek is dus belangrijk. Hiervoor worden gestructureerde interviews gebruikt, waarbij zowel de cliënt als zijn systeem (ouders en partners) worden geïnterviewd. Daarbij wordt ook zo veel mogelijk gekeken naar beschikbare verslagen, bijvoorbeeld schoolrapporten, psychologische onderzoeken en verslagen van eerdere behandelingen, met specifieke aandacht voor de kernsymptomen. Het belang van de bijdrage van ouders en eventuele partners bij dit diagnostische proces is evident: de cliënt weet doorgaans weinig van de eigen problematiek in de jeugd en heeft niet altijd zicht op wat het eigen gedrag betekent en betekende voor anderen om hem heen. AD(H)D bij volwassenen onderscheidt zich van andere stoornissen door het vroege begin, zoals hiervoor aangegeven. Daarnaast zijn de klachten gedurende die jaren vaak continu aanwezig, in tegenstelling tot andere psychiatrische stoornissen waarbij de klachten afwisselend wel en niet aanwezig zijn. Ook is het van belang om AD(H)D te onderscheiden van een autismespectrumstoornis, die ook vaak samen voorkomen. Meestal gaat het dan om PDDNOS (pervasieve ontwikkelingsstoornis – niet anders omschreven). BEHANDELING Behandeling begint als altijd met psycho-educatie: het goed uitleggen aan de cliënt en zijn systeem wat AD(H)D is en betekent. De nadruk ligt hierbij op het inzien van beperkingen in verschillende situaties waarbij langdurige aan-

dacht nodig is. Vaak geeft her- en erkenning van het beeld al een zekere mate van verbetering. Het ontmoeten van anderen met AD(H)D in groepen (of in AD(H)D-café’s) kan tot een realistischer zelfbeeld leiden, waarbij handvatten voor het beter omgaan met de AD(H)D kunnen worden aangereikt. Daarnaast is het van belang uit te leggen wat de behandelmogelijkheden zijn. Cognitieve therapie kan verbetering geven als er negatieve cognities over de eigen mogelijkheden of onrealistische verwachtingen bestaan; door middel van coaching kunnen cliënten beter met hun beperkingen leren omgaan. Indien nodig kan ook systeemtherapie worden overwogen, waarbij de communicatie, die regelmatig verstoord raakt bij stellen waarvan een of beide partners AD(H) D heeft, wordt hersteld. AD(H)D gaat uiteraard niet ‘over’, maar de kernsymptomen kunnen met medicatie (die de hoeveelheid dopamine en/of noradrenaline in de prefontale synapsen verhoogt) worden beïnvloed. Over medicamenteuze behandeling van AD(H)D staat verderop in dit nummer een uitgebreid artikel. Omdat bij meer dan 70% van de cliënten met AD(H)D een of meer comorbide psychiatrische problemen voorkomt, moet hier bij de behan­deling van AD(H)D rekening mee worden gehouden. Als dit nodig blijkt, dienen deze psychiatrische problemen uiteraard ook te worden behandeld.

HOOFDARTI KEL

de prevalentie van AD(H)D op de kinderleeftijd is maar iets hoger dan op volwassen leeftijd. De prevalentie van AD(H)D bij andere psychiatrische beelden is opvallend hoog. Adequate diagnostiek van AD(H)D, ook op de volwassen leeftijd, is dus van groot belang.

H E T P S YC H I AT R I S C H B E L A N G VA N H E T O N D E R K E N N E N VA N A D ( H ) D AD(H)D geeft een fors hoger risico op bijkomende psychiatrische problematiek en het is goed dat te onderkennen. Bij volwassen GGZcliënten blijkt uit internationaal en nationaal onderzoek 25% (ook) AD(H)D te hebben. Uit onderzoek bij volwassen huisartscliënten met een depressie blijkt in 20-30% van de gevallen ook AD(H)D te bestaan, met een zelfde percentage bij deze groep met een angststoornis. Van cliënten die door verslavingszorg worden behandeld heeft 25-30% naast de verslaving ook AD(H)D. Het tijdig behandelen van AD(H)D blijkt de kansen te verlagen op het optreden van verslavingen en andere psychiatrische problemen waarmee het diagnostisch belang weer wordt benadrukt.

2015 – 3

9


HOOFDARTI KEL

CONTROVERSE EN H ET M A AT S C H A P P E L I J K E B E L A N G VA N H E T H E R K E N N E N VA N A D ( H ) D Er is en was, met name in de media, veel discussie over AD(H)D; de diagnose AD(H)D zou te vaak worden gesteld en medicatie zou te vaak worden voorgeschreven. Van deze medicatie wordt soms beweerd dat de effecten ofwel gevaarlijk zijn of onvoldoende onderzocht, of alleen door de geneesmiddelenindustrie zijn onderzocht. De discussie spitst zich vooral toe op de diagnostiek en behandeling van kinderen. Zonder diep op deze gang van zaken in te gaan, kan worden gesteld dat vanuit statistisch oogpunt de afgelopen tien jaar geen significante stijging van het aantal diagnosen AD(H)D is gevonden. AD(H)D komt wereldwijd relatief veel voor, de prevalentie van AD(H)D in zeer diverse samenlevingen is 3-5%, net als in Nederlandse onderzoeken wordt gezien. Wat betreft medicatie kan worden aangegeven (vaak gaat de discussie vooral over methylfenidaat) dat er juist zeer veel onderzoek naar deze middelen is gedaan door zowel farmaceuten als niet aan de farmacie verbonden onderzoekers. Uit deze onderzoeken komt naar voren, dat, mits men zich aan de richtlijnen houdt, er geen gevaar te duchten is van medicamenteuze behandeling. Het succespercentage van deze middelen is juist behoorlijk, tussen de 50 en 74% van de cliënten heeft hiermee verbetering van symptomen.

Zoals u hebt kunnen lezen, zijn symptomen die we nu onder de noemer AD(H)D clusteren niet een uitvinding van deze tijd, maar zijn deze al veel langer bekend. Steeds meer onderzoeken laten zien dat de afgenomen inhibitie in de prefrontale cortex de basis is van het symptomencomplex. Het is dus van belang AD(H)D als een psychiatrische stoornis te onderkennen. Daarnaast is er een groot maatschappelijk belang om AD(H)D adequaat te diagnosticeren en te behandelen. AD(H)D is namelijk een, in statistisch opzicht, belangrijke onderliggende factor van zaken die in de maatschappij voor veel overlast zorgen. AD(H)D komt bij jeugdige gevangenen relatief veel voor: 40% van de mannen en 20% van de vrouwen heeft AD(H)D. Bij mannelijke volwassen veelplegers heeft 38% AD(H)D. Van belang is dat van alle mannelijke verdachten 3% veelpleger is, maar dat deze groep verantwoordelijk is voor 20% van alle strafzaken. Overigens is 70% van de veelplegers ook verslaafd. Er is (nog) geen onderzoek voorhanden waarbij onderzocht is dat het behandelen van AD(H)D delinquentie of veelplegerij voorkomt. Opvallend is wel het feit dat mensen met AD(H)D zonder medicatie tweemaal zo vaak auto-ongevallen veroorzaken als mensen zonder AD(H)D. Tussen goed op medicatie ingestelde mannen met AD(H)D en mannen zonder AD(H)D is geen verschil met betrekking tot de kans op autoongevallen. Voor vrouwen geldt deze relatie niet, de verklaring hiervoor is onduidelijk. AD(H)D OP DE WERKVLOER De problemen die we zien bij kinderen met AD(H)D in hun schoolcarrière, zien we bij volwassenen met AD(H)D vaak terug op de werkvloer. Gaat het bij kinderen om slechte leerprestaties, zittenblijven en storend gedrag door de impulsiviteit in de klas, bij werkenden gaat het vaak om onderpresteren, het krijgen van herhaaldelijk conflicten op de werkvloer, het sneller ontstaan van psychiatrische problematiek en uitval. Maar ook het ontstaan van financiële problemen kan het gevolg zijn van AD(H)D. Mensen met AD(H)D blijken vaker werkeloos te zijn dan mensen zonder AD(H)D. Uit een prevalentiestudie in 2014 blijken mensen zonder AD(H)D gemiddeld 3,5 en mensen met AD(H)D gemiddeld 6,4 ziektedagen per jaar op te nemen. Dit is bijna 2x zoveel. Daarnaast gaat AD(H)D gepaard met een lager opleidings­ niveau en met een lager huishoudinkomen, blijkt uit onderzoek. Ook geven sommige

10

2015 – 3


E I N DTOETS 1. Het beeld AD(H)D is lang bij volwassen niet herkend en ook nu nog wordt de diagnose soms laat gesteld. Wat is hiervan de oorzaak? (meerdere antwoorden mogelijk) a. Bij volwassenen neemt de motorische

HOOFDARTI KEL

studies aan dat de productiviteit van werknemers met AD(H)D lager zou zijn dan van werknemers zonder AD(H)D. Dit nog los van de eerder beschreven psychiatrische comorbiditeit die kan ontstaan. Er is (nog) geen onderzoek dat laat zien dat het diagnosticeren en behandelen van AD(H)D een gunstig effect heeft op kortdurend ziekteverzuim, langdurige arbeidsongeschiktheid of productiviteit. Het is vanuit de gegevens gepresenteerd in dit artikel echter niet vreemd te veronderstellen dat het behandelen van AD(H)D en het aanpassen van arbeidsomstandigheden van mensen met AD(H)D een gunstig effect zou kunnen hebben op het voorkomen van verzuim. Deze aanpassingen hoeven op de werkvloer niet ingewikkeld te zijn. Het gaat er vooral om het afgeleid zijn en de moeite met ordenen en plannen te verbeteren. Het afgeleid zijn zou kunnen worden verbeterd door het gebruiken van bijvoorbeeld oordopjes en het mogelijk maken het werk in een rustiger ruimte of omgeving te mogen verrichten. Ook kan het benoemen van een ‘coach on the job’ een goed effect hebben. Dit kan een collega, een secretaresse of een leidinggevende zijn. Het van tevoren doornemen van de planning van de dag, het af en toe meekijken, meedenken en het geven van duidelijker opdrachten vermindert volgens cliënten veel werkstress. Voorlichting op de werkvloer over de beperkingen van AD(H)D is ook een mogelijkheid, indien er met een collega met AD(H)D wordt gewerkt. Acceptatie van de beperkingen en daarmee leren omgaan door collega’s geeft voor betrokkene en omgeving vaak ontspanning en rust. Parallel aan het verhoogde risico op verkeersongevallen, is het denkbaar dat werknemers met AD(H)D ook een hoger risico op bedrijfs­ ongevallen zullen hebben. Een recente studie laat aanvullend zien dat mensen met AD(H)D een twee keer zo hoog overlijdensrisico hebben in hun leven, vooral door ongelukken. Data over bedrijfsongevallen bij medewerkers met AD(H)D zijn ons niet bekend, deze mogelijke relatie is het onderzoeken echter meer dan waard.

onrust vaak af, door voldoende rijping van de motorische schors waardoor de bij kinderen vaak opvallende motorische onrust afneemt. b. De inhiberende functie van de prefrontale cortex herstelt zich. c. Het beeld kan verscholen zijn achter een ander psychiatrisch beeld zoals een depressieve stoornis. d. Bij kinderen valt het gebrek in planning en ordening minder op omdat er op de kinderleeftijd vaak minder verantwoordelijkheden zijn. 2. De belangrijkste oorzaak van AD(H)D is: a. een verminderde activiteit van de prefrontale cortex b. een verhoogde activiteit van de prefrontale cortex c. hyperactiviteit van de motorische schors d. een inconsequente opvoeding 3. AD(H)D komt voor: (meerdere antwoorden mogelijk) a. bij 3-5 % van de bevolking b. bij 40 % van de jonge mannelijk delinquenten c. bij 38% van de veelplegers d. bij 30% van de in behandeling zijnde verslaafden 4. AD(H)D is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van psychiatrische beelden. Wat is waar? (meerdere antwoorden mogelijk) a. AD(H)D komt voor bij maar liefst 10% van de GGZ cliënten. b. AD(H)D komt voor bij niet minder dan 25% van de GGZ cliënten. c. AD(H)D komt voor bij 25% van de depressies die door de huisarts wordt gezien. d. AD(H)D is onderliggend aan 10% van de angst­stoornissen die door de huisarts wordt gezien. 5. Wat is juist? a. Mannen met AD(H)D zonder behandeling veroorzaken net zoveel verkeersongevallen als mannen zonder AD(H)D. b. Mannen met AD(H)D met adequate

L I T E R AT U U R Voor de literatuurlijst wordt verwezen naar www.quintesse-online.nl

behandeling veroorzaken net zoveel verkeersongevallen als mannen zonder AD(H)D. c. Mannen met AD(H)D zonder behandeling veroorzaken twee keer zoveel verkeers­­ongevallen als mannen zonder AD(H)D.

2015 – 3

11


HOOFDARTI KEL

ADHD-begeleiding: het belang van de tweede helft Samenvatting Bij ADHD-problematiek in werkgerelateerde context schiet praktische loopbaangerichte begeleiding tekort. Doorzien moet worden dat de problemen verder gaan dan een gebrek aan praktische vaardigheden zoals op tijd komen en plannen en zaken afmaken. De cliënt zal hulp geboden moeten worden om zijn copingmechanismen die in de loop der jaren zijn opgebouwd te vervangen door functioneler gedrag. Als de cliënt zich bewust wordt van de aspecten die overen onderprikkeling veroorzaken en hij tools krijgt om dit beter te reguleren, zal beter functioneren in werkcontext mogelijk worden. INLEIDING Als we het over ADHD en werk hebben, hebben we het doorgaans over (jong)volwassenen die op een of andere wijze worden belemmerd op het gebied van hun loopbaan doordat ze ADHD hebben. Uit onderzoek3 blijkt dat mensen gediagnosticeerd met ADHD een bovengemiddeld ziekteverzuim hebben en buiten het ziekteverzuim bovengemiddeld problemen hebben in hun werk. Hoe kun je deze mensen begeleiden zodat hun talenten tot hun recht komen en de eventuele beperkingen zo min mogelijk als beperkend worden ervaren door zowel de cliënt als diens omgeving? In dit artikel wordt geschetst waar mensen met ADHD/ADD zoal tegenaan lopen en worden voorbeelden van begeleiding gegeven.

C. Wildervanck, directeur ADHDcentrum Nederland/ADHD & Werk

Leerdoelen Na het lezen van dit artikel • weet u dat er naast overprikkeling ook de problematiek van onderprikkeling bestaat; • begrijpt u waarom ‘rust, structuur en regelmaat’ lang niet altijd succesvol zijn bij ADHD; • weet u uw eigen expertise toe te passen gericht op overprikkeling en onderprikkeling.

12

2015 – 3

D E W E R K E L I J K E P R O B L E M AT I E K ADHD wordt vaak teruggebracht tot: mensen hebben moeite met op tijd komen, plannen, concentreren op een taak, taken afmaken en daarna aan een nieuwe taak beginnen. Uit interviews in ons centrum blijkt echter dat de meeste volwassenen juist meer last hebben van de secundaire problemen, zoals onzekerheid, gevoel van falen, gevoel anders te zijn, niet geaccepteerd te worden, et cetera. De mensen met ADHD die werden geïnterviewd hadden allen werkgerelateerde problemen en geen van hen zag de essentie van die problemen in de taakgerichte vaardigheden zoals plannen, structureren en werk afmaken. Juist de stereotype ADHD-tekortkomingen blijken het minst centraal staan in hun problematiek. Ik neem u mee in drie praktijkverhalen.


HOOFDARTI KEL

De begeleiding van mensen met ADHD gaat over prikkelregulatie en niet per se alleen prikkelreductie.

CASUS MARJOLEIN

Marjolein, hoogopgeleid, werkt bij een ministerie als IT-specialist. Er is drie jaar geleden ADHD bij haar vastgesteld. Ze loopt op haar tenen en valt elk jaar een paar maanden uit. Ze heeft geregeld conflicten of voelt zich tekort gedaan door leidinggevende of collega’s. Ze heeft een vast contract. De werkgever zit met zijn handen in het haar. Marjolein komt op mijn spreekuur en de tranen zitten hoog. In het eerste gesprek is haar frustratie voelbaar: er zit zoveel meer in dan er uitkomt! Ze huilt alleen al omdat iemand dat eindelijk eens ziet! Ze voelt zich zo miskend en snapt tegelijkertijd dat anderen nu eenmaal alleen maar die instabiele vrouw zien! Op dit moment zit ze ziek thuis, bij alleen al de gedachte om naar haar werk te gaan krijgt ze vreselijke buikpijn. Ze wil niet weg, maar ze wil ook niet blijven!

collega-behandelaar. Zijn probleem: hij kan zelf snel schakelen, veel bereiken in korte tijd en heeft daarom de neiging alles van zijn medewerkers over te nemen. Hij wordt snel boos, voelt zich zelfs agressief en kan slecht tegen de ‘onkunde’ zoals hij die in het team keer op keer waarneemt. Hij zit dicht bij een burn-out en snapt niet hoe dat kan. CASUS ANNETTE

CASUS KAREL

Annette is 28 jaar en gediagnostiseerd met ADD. Ze werkt als verpleegkundige op de afdeling neonatologie. Ze werkt er met hart en ziel maar heeft moeite met de constante druk van de afdeling. Ze is de eerste die ja zegt tegen aanpassingen in het rooster, staat vooraan om elke taak te doen die gedaan moet worden. Ze kan thuis alleen nog maar slapen en huilen. De druk voelt als groot, ze moet haar uiterste best doen om te blijven functioneren in deze dynamische prikkelrijke omgeving.

Karel is middelbaar opgeleid, heeft zichzelf in de loop van zijn carrière opgewerkt en geeft nu leiding aan een afdeling van een financiële organisatie. Hij loopt tegen zijn eigen frustratietolerantie aan en heeft een gesprek met een

Zomaar drie mensen uit de praktijk. Wat zou u hen adviseren? Een andere functie? Medicatie? Taakverlichting? Gewoon doorgaan? Van alles een beetje? 2015 – 3

13


HOOFDARTI KEL

14

2015 – 3

CARRIÈREKENMERKEN Mensen met ADHD komen als het gaat om werkgerelateerde begeleiding vaak in een vacuüm terecht. Aan de ene kant zijn er de experts op het gebied van ADHD, die minder of geen ervaring hebben met loopbaanbegeleiding of loopbaanproblematiek. Aan de andere kant zijn er experts op het gebied van loopbaanbegeleiding en loopbaanproblematiek die wegens gebrek aan kennis van ADHD dit thema vermijden. Hoe leg je je loopbaancoach uit dat je wel op tijd wíl komen maar dat dit gewoon niet lukt, ook al ben je hoogopgeleid? Hoe leg je je ADHD-therapeut uit dat er nog bakken onontgonnen talent in jou schuilen en dat je niet weet hoe je die talenten er daadwerkelijk uit moet halen? Hoe vertel je de bedrijfsarts dat je echt wel wilt, maar dat er iets in jouw brein steeds weer op slot gaat bij de taken die je te doen hebt? Dat het zo op slot gaat dat je er ‘s nachts niet van kunt slapen en inmiddels de dagen als een soort slaapwandelaar doorbrengt? Hoe leg je uit dat dit niet een kwestie is van even bijtanken en met je leidinggevende betere taakafspraken maken? Volwassenen met ADHD hebben vaak een rondgang van jaren door het medisch circuit nodig om erachter te komen dat het om ADHD gaat. Eenmaal gediagnosticeerd is er vaak eerst opluchting. Maar voor lang niet iedereen is de diagnose ook het begin van de oplossing. Veel mensen houden het gevoel van onmacht om grip te krijgen op hun leven. ADHD komt veel voor, bekend is dat 3 tot 5 procent van de kinderen het heeft en naar schatting minimaal 1 procent van alle volwassenen. Dat ADHD niet altijd overgaat na de puberteit en tot in de volwassenheid kan voortduren, is een betrekkelijk nieuw inzicht. Dat betekent ook dat er nu nog veel volwassen mensen met ADHD rondlopen die niet gediagnosticeerd zijn en die vaak al lang zoeken en tobben. In die jaren van zoeken kunnen zich allerlei klachten opstapelen, zoals wisselende stemmingen, problematische relaties, slecht presteren in arbeidsrelaties, laag zelfbeeld, verslaving et cetera. Een carrière van iemand met ADHD kenmerkt zich vaak door het volgende: • er zit vrijwel altijd meer in dan eruit komt; • mensen werken niet op de meest voor de hand liggende wijze; • het sociaal inpassen in een team vergt vaak veel energie en focus;

• vaak is er een tegenstelling tussen behoefte aan vrijheid/’je eigen gang kunnen gaan’ en de randvoorwaarden in de huidige functie. Bij mensen met ADD kan dat worden aangevuld met: • de omgeving merkt het vaak niet op. GEVOLGSCHADE Mensen met ADHD hebben doorgaans bovengemiddeld afwijzing ervaren, het gevoel gehad niet te kunnen voldoen en het gevoel anders te zijn. Dit heeft effecten op het gebied van welbevinden en zelfvertrouwen. Het leidt vaak tot onzekerheid en een laag zelfbeeld, maar ook bijvoorbeeld tot depressie, angsten en burn-out. Ook heeft het tot gevolg dat iemand op allerlei manieren probeert zich aan te passen, te zijn zoals anderen. Mensen zijn groepswezens en willen erbij horen. Een cliënt zei ooit treffend: het is alsof ik al mijn hele leven vierkante deksels op een rond doosje probeer te doen. Alles bij elkaar bouwt iemand dus aardig wat ‘gevolgschade’ op. Mensen met ADHD hebben zich veelal van jongs af aan erg moeten aanpassen omdat hun ‘eigen aard’ (druk, impulsief, energiek, vol ideeën, bijdehand et cetera) op weerstand vanuit de omgeving stuit. Eenmaal (jong)volwassen geworden heeft de ADHD’er een rugzak vol met aanpassingsstrategieën verzameld. Enkele voorbeelden: • Wie al jong heeft geleerd dat ideeën te snel en te vrij werden geuit, leert zich inhouden en deelt bijvoorbeeld in een vergadering lang niet alles wat opkomt. Daarmee zijn die ideeën niet verdwenen. Integendeel, die broeien des te harder van binnen omdat ze geen uitweg krijgen. Het gevolg is frustratie en een vol hoofd, vaak zonder dat de cliënt zelf nog kan duiden waar dat mee te maken heeft. • Wie als kind heeft geleerd dat het enthousiasme waarmee hij mensen tegemoet treedt als te druk werd ervaren, kan aangeleerd kalmer gedrag zijn gaan ontwikkelen en meer de kat uit de boom kijken. Ondertussen zit die blije contactmaker er ook en dat geeft een intern conflict, waarbij een van de twee uitingen afwisselend zal winnen. Voor de collega’s is het vaak lastig te voorspellen welke van de twee kanten nu weer zichtbaar zal zijn. • Wie als kind heeft geleerd dat hij eigenlijk nooit echt mee kan in de groep, neemt dat onbewust ook als uitgangspunt voor hoe hij


Mede door het ontstaan van gevolgschade hebben mensen met ADHD moeite het evenwicht te bewaren tussen snelle onderprikkeling en snelle overprikkeling. Overprikkeling en onderprikkeling zijn aspecten die het functioneren van het autonome zenuwstelsel beïnvloeden. Het parasympathisch zenuwstelsel zet het lichaam in een rust- en herstelstand. Het sympathisch zenuwstelsel zet het lichaam in een actiestand. Bij ADHD is er sprake van een disbalans van deze systemen. Onderprikkeling is het gevolg van te weinig activatie van het sympathische zenuwstelsel. Een mens heeft een gezond evenwicht nodig tussen deze beide onderdelen van het zenuwstelsel. Mensen met ADHD hebben over het algemeen behoefte aan meer informatie, snellere afwisseling, meer vrijheid en ruimte dan ‘doorsneemensen’. Het vervelende is echter dat meer informatie, snellere afwisseling, vrijheid en ruimte tegelijkertijd ook meer prikkels voor het brein geven. Als het zenuwstelsel al in meerdere of mindere mate overbelast is door de gevolgschade, is de toestand van overprikkeling sneller dan normaal bereikt. Bij veel mensen met ADHD is de bandbreedte tussen onderprikkeling en overprikkeling smal en is er dus sprake van een fragiel en snel verstoord evenwicht. Bij de begeleiding van ADHD’ers wordt vaak gefocust op de overprikkeling. Die geeft immers de meest zichtbare symptomen. Iemand die overprikkeld is, kan niet goed nadenken, plannen, contact maken, leren en ontwikkelen. Iemand die overprikkeld is, zal zich moeten afsluiten van zijn omgeving, bewust of onbewust, en dat is in de werkcontext niet handig. Overigens speelt dit vaak al voordat iemand op de arbeidsmarkt komt. Ook in de schoolomgeving is het evenwicht tussen de snelle verveling en de snelle overprikkeling lastig. Vaak wordt alleen de snelle overprikkeling bestreden door bijvoorbeeld een ‘rustig plekje achter in de klas’ of een ‘overzichtelijke takenkaart’ te creëren. Met als gevolg dat de overprikkeling verdwijnt maar iemand weer linea recta op verveling afstevent.

DE TWEEDE HELFT Allereerst is het nodig dat de cliënt overprikkeling en onderprikkeling (verveling) gaat herkennen en er grip op krijgt. Het kale inzicht geeft al grip en maakt dat de overprikkeling vermindert. Hierdoor krijgt de cliënt meer zicht op hoe hij zelf deze overprikkeling in de toekomst tijdig een halt kan toeroepen. Het focussen op taakgerichte competenties (beter plannen, op tijd komen, taken afmaken) draagt zelden direct of indirect bij aan het kalmeren van het zenuwstelsel.

HOOFDARTI KEL

op het werk de zaken aanpakt. Het gevolg kan zijn dat hij steeds opnieuw het tegendeel probeert te bewijzen (ik kan het wel) en afstevent op een burn-out. Het gedrag kan ook een vorm van ‘aangeleerde hulpeloosheid’ zijn geworden (theorie van Seligman). Beide zijn frustrerend voor de ADHD’er en de omgeving.

Vaak stopt hier de begeleiding. De cliënt is gekalmeerd, heeft weer ruimte in zijn hoofd en kan dus weer verder. Althans, zo lijkt het. Hij stevent vervolgens af op de onderprikkeling/verveling want als alles te veel ‘op orde’ is en ‘onder controle’ komt het verlangen naar reuring, uitdaging en beweging weer naar boven. Dan zijn er twee scenario’s mogelijk: • de cliënt negeert deze behoefte en loopt vast door zijn onderprikkelde brein; • de cliënt gaat voluit op zoek naar reuring en uitdaging en loopt vast door zijn overprikkelde brein. Begeleiding vraagt dus expliciete aandacht voor de tweede helft: de cliënt zich bewust laten worden van zijn ‘Snel Verveelde Brein’ in relatie tot zijn ‘Snel Overprikkelde Brein’ en hoe deze in een goede balans beide recht te doen in het werk. Als de cliënt in staat is binnen de bandbreedte tussen overprikkeling en onderprikkeling te blijven, zal hij steeds beter in staat zijn te herstellen en zijn taken te hervatten. PRIKKELS REGULEREN Uiteindelijk gaat de begeleiding van mensen met ADHD dus over prikkelregulatie, en niet per se alleen prikkelreductie! Regulatie kan met behulp van externe en interne factoren. Externe factoren gaan over de organisatie van het werk (rustiger kamer, uitdagender taken, minder vergaderingen, administratieve ondersteuning et cetera). Daarnaast kan het veel goed doen de cliënt te leren intern prikkels te reguleren of juist op te zoeken en dus binnen zijn bandbreedte te blijven tussen Snel Verveeld en Snel Overprikkeld. Een belangrijke rol hierbij is weggelegd voor de prefrontale cortex, die sturing van aandacht en emoties als belangrijke taak heeft.

2015 – 3

15


HOOFDARTI KEL

Specifiek voor ADHD levert het werken met deze zienswijze op: • mensen worden zich bewuster van het omgaan met onderprikkeling en overprikkeling en de regulering hiervan; • het overzichtsbrein (de prefrontale cortex) raakt getraind en daardoor ontstaat meer keuze in plaats van het overgeleverd zijn aan gedachtepatronen; • door keuze en overzicht ontstaat er ontspanning in het autonome zenuwstelsel en dat vermindert de gevoeligheid voor overprikkeling; • een lagere gevoeligheid voor overprikkeling van het autonome zenuwstelsel geeft ruimte om adequaat te reageren op de omgeving en om taken succesvol af te ronden. Let op: als deze processen zich voltrekken, dient er altijd aandacht te zijn voor het risico van onderprikkeling! DOELGROEP Voor wie werkt deze aanpak? In de praktijk zijn er twee categorieën cliënten: • Al dan niet gediagnosticeerd met ADHD en geen problemen op het werk. In deze groep bevindt zich een subgroep die wel uw aandacht zou moeten hebben. Veel mensen met ADHD die op een of andere manier ook hoger begaafd zijn (sociaal of qua intelligentie) kunnen met een scala aan copingmechanismen hun probleem met aandacht, planning en structuur verhullen, terwijl ze wel de hiervoor genoemde problematiek van over- en onderprikkeling kennen. Deze mensen zijn allereerst kandidaat voor burnout waarbij dan het ADHD-gedeelte over het hoofd gezien wordt en enkel op de burn-out ingezoomd wordt. • Gediagnosticeerd met ADHD en problemen op het werk. Deze mensen zijn daadwerkelijk vastgelopen. Waarschijnlijk zijn vooral dit de mensen die u op uw spreekuur ziet. Een deel van hen weet pas kort dat ze ADHD hebben. Het inzicht dat volwassenen ADHD kunnen hebben, dateert immers pas van de laatste tien jaar. Deze mensen hebben een leven achter de rug van te veel ballen in de lucht houden, zich miskend voelen, zich anders voelen. Veel van hun problemen op de werkvloer hebben vooral te maken met het bij voortduring buiten de bandbreedte geraken van comfort in het zenuwstelsel, hetzij door onderprikkeling, hetzij door overprikkeling en vaak dus ook door beide in afwisselende mate.

16

2015 – 3

B ETEKEN IS VOOR DE B EDRIJ FSARTS 1. Bewustwording van de smalle bandbreedte is een belangrijke stap in de ziektebeleving van de werknemer. Meestal is maar op een van de twee uitersten gefocust. Nieuw perspectief ontstaat door uit te zoeken wat overprikkeling veroorzaakt en wat juist nodig is aan prikkeling. Dat is maatwerk. Als voorbeeld: de ene werknemer ziet een hele dag op pad naar klanten als een saaie dag. Het zijn immers allemaal gesprekken over ongeveer dezelfde onderwerpen en producten en het is veel autorijden. De ander ziet dit juist als prikkelend; het zijn allemaal verschillende gesprekken met allemaal verschillende mensen en in de auto kun je ook nog (met een oortje!) allerlei contacten onderhouden. Voor de een is het nodig de gesprekken af te wisselen met aspecten die het minder saai maken (bijvoorbeeld door ook dagdelen collega’s te trainen op het binnenhalen van prospects). Voor de ander is het juist nodig diezelfde dag minder prikkelend te maken door bijvoorbeeld altijd de laatste twee uur op kantoor in alle rust offertes uit te werken. 2. Kijk met de werknemer naar beide kanten van de polariteit en niet alleen naar prikkelreductie. Soms lijkt de werknemer overprikkeld, maar is hij eigenlijk verveeld in zijn werk en onbewust overstimulatie aan het creëren (conflicten zoeken, taakbelasting opschroeven et cetera). 3. Meer is niet beter. Iemand die in de zone van verveling zit, wordt niet geholpen met het opschroeven van de taakbelasting. Dat zijn namelijk dezelfde werkzaamheden, maar dan meer. Iemand in de zone van overprikkeling wordt niet altijd geholpen door de taakbelasting te verlagen. Dan verdwijnt weliswaar de overprikkeling, maar wordt afgestevend op verveling. Het gaat om het terugvinden van de bandbreedte waarin iemands zenuwstelsel comfortabel is. Met deze uitgangspunten kan de bedrijfsarts heel goed met de werknemer de angel uit de problematiek halen. Knapt een cliënt met de volgende algemene adviezen niet snel genoeg op, dan is verwijzing naar een deskundige behandelaar aangewezen: • zoek uit wat je doet in je leven omdat je denkt dat het zo hoort; • zoek uit welke kwaliteiten je zou ontwikkelen als je stopt met denken in ‘hoe het hoort’;


DE CASUSSEN Marjolein heeft vijf gesprekken gehad en daarnaast heeft ze een intensief opleidingstraject gevolgd. Wat zijn de grootste veranderingen? Ze heeft ontdekt dat ze vanwege dat lage zelfbeeld heel veel bezig is met zich aanpassen aan andermans verwachtingen, scannen van meningen, zich afvragen of ze het wel goed doet en overschrijden van haar eigen normen. Dat geeft veel overprikkeling. Ze heeft geleerd over de werking van de prefrontale cortex en hoe ze zelf deze beperkende coping kan stoppen en kan vervangen door meer functionele gedachten en gevoelens. In de begeleiding is gewerkt aan het herkennen en (her)waarderen van haar kwaliteiten en het kalmeren van haar zenuwstelsel. Verder heeft ze ontdekt dat ze meer met mensen dan met processen wil werken omdat dat haar meer stimuleert. Het werken in de IT gaf dus ook een bepaalde mate van onderprikkeling. Op basis van deze inzichten heeft ze een omscholingstraject tot loopbaanbegeleider gevolgd. Ze werkt nu zelf als loopbaanbegeleider, bij dezelfde werkgever. Karel is in de begeleiding gaan leren onderscheid te maken tussen ‘oud en nieuw’. Tussen wat hij als jongen nodig had om zijn plek op te eisen en wat hij nu als volwassen man niet meer hoeft te doen. Hij heeft een traject gedaan waarbij we hebben gefocust op het patroon ‘ik doe alles wel zelf en beter’. Hij heeft ontdekt dat door de vele afwijzingen die hij als druk en hyperactief kind heeft gekregen, hij ongezonde coping heeft ontwikkeld. De stoere basisschooljongen die niemand nodig heeft; sterk, stoer en intimiderend. Een coping waarbij hij altijd op scherp staat om het beste uit zichzelf te halen, waarbij voor contact en samenwerking met anderen eigenlijk geen plek is. Hij doet hetzelfde werk, kan meer in contact zijn met zichzelf en zijn medewerkers. Zijn zenuwstelsel is niet meer zo overbelast als met oude gedrags- en voelpatronen en daardoor loopt de druk niet meer zo op. Hij wordt niet meer zo snel kwaad en weet het als het zich wel voordoet beter te reguleren. Ook thuis plukt hij de vruchten van dit gedrag en kan meer ontspannen.

Annet werkt niet meer in de verpleging. De combinatie van veel zorg bieden en weinig ruimte en tijd om zich terug te trekken past echt niet bij haar. Ze heeft ontdekt dat er in haar zorgzaamheid een deel zit dat past bij wie ze is en wat ze wil en dat een deel van de zorgzaamheid wordt gestuurd vanuit oude trauma’s die bij wijze van spreken haar hoofd continu vullen met de vragen: ben ik wel goed. doe ik er wel toe, mag ik er wel zijn? Door haar in de begeleiding meer lichaamsbewustzijn bij te brengen, ontdekte ze hoeveel ze in een toestand van hyperalertheid verkeerde. Inmiddels werkt ze vijf jaar naar tevredenheid in een functie die gedeeltelijk administratief van aard is en gedeeltelijk uit zorgtaken bestaat. Dit geeft haar de tijd bij te tanken van het werk dat ze nog steeds met hart en ziel doet: met mensen werken.

HOOFDARTI KEL

• ga in die gebieden succeservaringen opdoen zodat je zelfvertrouwen groeit, de gevolgschade afneemt en je bandbreedte groter wordt.

CONCLUSI E Wie is vastgelopen in zijn werk en ADHD heeft, lost zijn problemen niet op met een weekplanning, met het voornemen om elke dag de mailbox bij te werken of met ordners gesorteerd op prioriteit van de onderliggende projecten. Het vraagt begrip van hoe het hoofd zichzelf steeds drukker weet te maken, begrip voor de in een mensenleven opgebouwde aanpassings­ mechanismen. Het vraagt erom talenten te (her)ontdekken en te gaan doen waar iemand goed in is. ADHD-begeleiding moet erop zijn gericht mensen weer zichzelf te laten zijn. Wat bij kleuters misschien ‘lastig’ gedrag werd gevonden en fors werd afgestraft, kan in een volwassen bestaan wel eens het verschil maken in iemands carrière! Omwille van de privacy zijn de namen gefingeerd. De verhalen zijn echt.

L I T E R AT U U R 1 Wildervanck C. ADHD: Hoe haal je het uit je hoofd? Schiedam: Scriptum, 2013. 2 Wildervanck C. De depressie op zijn kop. Schiedam: Scriptum, 2013. 3 Graaf R de, Kessler RC, Fayyad J, et al. The prevalence and effects of adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) on the performance of workers: results from the WHO World Mental Health Survey Initiative. Occup Environ Med 2008; 65: 835-842.

VERDER LEZEN Siegel D. Mindsight. Houten: Het Spectrum, 2012.

2015 – 3

17