Page 1

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN

#4 2015

lever angiotensine converting enzym

angiotensinogeen

angiotensine I

systeem arteriën angiotensine II

bijnierschors aldosteron renine nine

bijnierschors, bijnierschor bijnierscho ors, vetweefsel o

STUDIE PUNTEN HALEN?

vasoconstrictie vasocon

MAAK D E NURSEA TOE TS OP CADEM Y.N L

Oogletsels door vuurwerk • Het gebruik van ACE-remmers in de praktijk • Antihormonale therapie als aanvullende behandeling bij mammacarcinoom


VOORAANKONDIGING NURSE ACADEMY CONGRES

Verpleegkundige zorg in de toekomst INSPIRERENDE LEZINGEN, PRAKTIJKGERICHTE WORKSHOPS EN BOEIENDE MASTERCLASSES Onderwerpen o.a.: • Hoe gaat het vak van verpleegkundige er uit zien? • Technologische mogelijkheden in jouw verpleegkundige praktijk, nu en in de toekomst • Hoe voer je innovaties goed in?

Workshops/Masterclasses: palliatief rederenen, klinisch redeneren, blinde vlekken in de communicatie met patiënten, multimorbiditeit en depressie, gevolgen ziekenhuisopname en nog veel meer.

R E S E RV E ER VAST IN JE AG E N DA ! 14 NOVE MBER 2016

Sprekers o.a.: • Prof Dr Marieke Schuurmans • Dr Hester Vermeulen • Prof Dr Luc de Witte

Meer informatie en inschrijven: www.nurseacademycongres.nl


Toetsvragen Redactioneel

Nurse Academy | nummer | 2015 Nurse Academy | nummer 4 |4 2015

Meten

• starten van haloperidol in verband Welke stelling is juist? met angst en onrust ’s nachts Stelling 1. Patiënten met meerdere risico• patiënt mobiliseren en een factoren om een delier te ontwikkelen hebdagprogramma opstellen in overleg ben weinig uitlokkende factoren nodig om met de verpleegafdeling daadwerkelijk een delier te ontwikkelen. DARMEN Stelling 2. Patiënten met weinig risicofacWaar bevindt zich de klep van Bauhin? toren om een delier te ontwikkelen hebben • tussen het duodenum en het jejunum weinig uitlokkende factoren nodig om • uitdrukking tussen het ileum colon eten is weten. Een gevleugelde uit en de het wetenschap. uiteindelijk een delier te ontwikkelen. • tussen het jejunum en het ileum Stelling 3. Risicofactoren en uitlokVroeger vroeg de verpleegkundige aan een operatiepatiënt of hij • tussen het ileum en het jejunum kende factoren voor het Die ontwikkelen van pijn had. verpleegkundige maakte dan de inschatting of de een delier moeten beide in grote mate patiënt pijnmedicatie kreeg of niet. Inmiddels vragen wegevormd de Welke vitamine(s) wordt/worden aanwezig zijn om uiteindelijk een delier te in een het colon? patiënt ten minste drie maal daags de pijn cijfer te geven op een schaal ontwikkelen. • vitamine A Stelling 4. Patiënten risivan nul tot tien. En met is ermeerdere landelijk afgesproken dat bij Aeen score hoger dan drie • vitamine en D cofactoren om een delier te ontwikkelen de patiënt (extra) pijnmedicatie krijgt. • vitamine B12 hebben meerdere uitlokkende factoren • vitamine B en K Maar isom datdaadwerkelijk wel altijd nodig, moet nodig een delier te Jacqueline van Dijk zich hebben afgevraagd. Zijontwikkelen. deed promotie-onderzoek en stelde vast dat acute-pijnverpleegkundigen en Welke stelling is juist? • alleende stelling 1 is juist patiënten pijnscores vaak verschillendStelling interpreteren. meeste 1. Calcium,De ijzer, kalium, magne• alleen stelling 3 is juist postoperatieve 4, 5 en of fosfaationen 6 gaven, vonden pijn wordenhun niet actief • stelling 2 enpatiënten 3 zijn juist die hun pijn eensium geabsorbeerd in het • stelling en 4 zijn juist(extra) pijn medicatie. draaglijk en 1wilden geen Een van decolon. aanbevelingen in Stelling 2. De energie voor de eiwithet artikel over postoperatie pijnmeting is dan ook dat verpleegkundigen over absorptie wordt geleverd door een cotransde Voor pijnscore in gesprek specialist moet gaan met deportmechanisme. patiënt om zo Dit totmechanisme een optimale de verpleegkundig komt Lees voor het beantwoorden pijnbehandeling te komen. van overeen met het absorptiemechanisme van volgende vraag: Maldonado JR. glucose. Op de het moment dat dit tijdschrift verschijnt wordt er waarschijnlijk weer Neuropathogenesis of delirium: review • alleen stelling 1 is juist geknald: vooral jongens scheppen er genoegen in om nog2voor de jaarwisseling • alleen stelling is juist of current etiologic theories and • beide stellingen zijn juist rotjes of vuurpijlen teAmerican steken, al mag dat niet. En hoewel er elk jaar common pathways.af The • beidevan stellingen zijn onjuist Journal of Geriatric Psychiatry: cialeen toename gewaarschuwd wordt, is er elkoffi jaar het aantal slachtoffers.

M

journal of the American Association for Oogarts Jan-Tjeerd Faber belicht de vuurwerkletsels aan het oog. De beste Welke stelling is juist? Geriatric Psychiatry 2013;21(12):1190eerste behandeling van een vuurwerkoogletsel schoon water. Stellingis 1.spoelen Metabolemet enzymen zijn met 222. name verantwoordelijk productie De rubriek Evidence –based verpleegkunde gaat over responsvoor en de wat je als je van energiete in krijgen. ons lichaam en helpen bij Wat is het kenmerk vandoen de ‘nal onderzoek doet kunt omcommon meer respondenten Want hoe meer het herstel van beschadigd weefsel. pathway’ in de pathofysiologie van delier? respondenten, hoe betrouwbaarder het onderzoek. Farmacotherapie gaat dit Stelling 2. Nattokinase verbetert de door• een tekort aan acetylcholine en een keer over ACE-remmers, medicatie die wordt ingezet bijvoorbeeld hartfalen, dopamineoverschot bloeding, helptbij rode bloedcellen vormen en • een ontsteking in de hersenen kan bloedstolsels oplossen. hypertensie, diabetes en/of chronische nierschade. Een pittig artikel met zeer • veroudering • alleen stelling 1 is juist bruikbare praktijkadviezen. • ernstig slaaptekort • alleen stelling 2 is juist Chronische wonden genezen traag. De genezingsduur van het • beide stellingen zijn ulcus juist cruris is • beide stellingen zijnweten onjuist is dat een gemiddeld twaalf weken. Wat veel verpleegkundigen nog niet Lees voor het beantwoorden van de huidtransplantatie door het plaatsen volgende vraag: Richtlijn delier (NVKG). van punch grafts de genezingsduur Voor de verpleegkundig specialist door aanzienlijk kan bekorten. En dat deze techniek kan worden uitgevoerd voor het U wordt als verpleegkundig specialist geri-als deLees verpleegkundigen zowel in de eerste tweede lijn.beantwoorden van de volgende vragen Owens DR, Monnier L, atrie inin consult gevraagd bij eenartikel 87-jarige Verder dit tijdschrift een over antihormonale therapie als Bolli GB. Differential effects of GLP-1 patiënt, die drie dagen tevoren is opgenoaanvullende behandeling van hetinmammacarcinoom. De meeste receptor agonists on components of men met koorts en algehele malaise, individuals with type met mammatumoren zijn endysglycaemia die kunneninworden behandeld verband met sufheid en hormoongevoelig apathie overdag, 2 diabetes mellitus (www.ncbi.nlm.nih. en onrust ’s nachts. Patiënt is bekend medicijnen die op hormonen lijken en die het sleutelgat blokkeren voor de gov/pubmed/24156868). met de ziekte van Parkinson en een echte vrouwelijke hormonen. Alsmilde dat gebeurt kan de borstkankercel niet meer cognitieve stoornis. Ook heeft hij last van groeien en zalurineweginfecties. dan afsterven. Tijdens Welke eigenschappen maken GLP-1-agorecidiverende nisten een met behandelingsoptie bij diabetes Dehet ziekte van Parkinson wordt vaak geassocieerd traagheid, stijfheid en anamnesegesprek dommelt patiënt type 2? steedsmotorische in, hij maakt zijn zinnen niet af en Maarmellitus beven; klachten kortom. deze nare ziekte kent ook • verhoogde glucosegestimuleerde hij komt wat angstig over. Bij lichamelijk verschillende niet-motorische klachten. Zoals seksuele dysfunctie een klacht insulinesecretie, stimulering onderzoek is er sprake van pijn bij palpatie van glucagonafgifte, versnelde die wordt belicht in een artikel over seksualiteit en de ziekte van in uitgebreid de onderbuik. maaglediging, vertraagde verzadiging Parkinson. slot aandacht voor zorgzwaarte, stil delier en de werking van de U vermoedt Tot dat er sprake is van een delier • verhoogde glucosegestimuleerde en wilt een aantal interventies inzetten. darmen. insulinesecretie, remming van Welke interventie is onjuist?

• urinesediment Paulien Spieker en bloedonderzoek om een mogelijke urineweginfectie Hoofdredacteur op te sporen spieker@prelum.nl • heteroanamnese met echtgenote

om te vernemen of zij patiënt anders vindt in zijn gedrag

• •

glucagonafgifte, vertraagde maaglediging, verhoogde verzadiging vertraagde glucosegestimuleerde insulinesecretie, vertraagde maaglediging, verhoogde verzadiging vertraagde glucosegestimuleerde insulinesecretie, remming van glucagonafgifte, behandelen obesitas

Welke stelling is juist? Stelling 1. GLP-1 heeft geen effect op nuchtere plasmaglucose, maar wel op postprandiale glucose. Stelling 2. GLP-1 heeft een groot effect op postprandiale glykemie, vanwege vertraging van de maaglediging. • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • alleen stelling 1 is juist • beide stellingen zijn onjuist GEDRAGSPROBLEMEN BIJ KINDEREN ODD en CD zijn verschillende diagnosen, beide opgenomen in de DSM-5 onder het hoofdstuk ‘Disruptieve, impulsbeheersingsen andere gedragsstoornissen’. Welke comorbiditeit wordt vaak gezien bij ODD en CD? • ADD • schizofrenie • PTSS • verstandelijke beperking Casus In uw werk maakt u kennis met Marianne, 15 jaar. Marianne is uit huis geplaatst en is deze week bij u op de afdeling in behandeling (gericht op gedragsproblematiek) genomen. Welke tool hanteert u niet om het contact met Marianne op te bouwen? • duidelijk kenbaar maken wie autoriteit heeft • positief bekrachtigen • start maken met signaleringsplan • structuur en duidelijkheid neerzetten Welke aspecten kunnen een onderdeel zijn van ODD en CD? a het vertonen van ernstig agressief gedrag in meerdere situaties b problemen met de emotieregulatie c sensation-seeking d verhoogd risico op het ontwikkelen van psychiatrische problemen • antwoord a, b en c zijn juist • antwoord a, c en d zijn juist • antwoord b, c en d zijn juist • antwoord a, b, c en d zijn juist Welke stelling is juist? Stelling 1: Effectieve behandeling kan symptomen van ODD en CD reduceren. Wanneer er sprake is van een veilige leefsituatie kunnen psycho-educatie, ouderbegeleiding, cognitieve gedragstherapie en systeembehandeling worden ingezet. Ook farmocotherapie is een mogelijkheid. Stelling 2: Effectieve farmacologische ondersteuning bij ODD en CD zijn bijvoorbeeld psychostimulantia of atypische antipsychotica. Er wordt alleen medicatie bij deze diagnosen. • alleen stelling a is juist • alleen stelling b is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist

1T5


angiotensinogeen

Colofon

angiotensine I

angioten

NURSE ACADEMY Nascholingstijdschrift voor verpleegkundigen Is een uitgave van Zwinq BV en verschijnt 4 maal per jaar.

bijnierschors

www.nurseacademy.nl

aldosteron

Onder redactie van Paulien Spieker (hoofdredacteur), E-mail: spieker@prelum.nl Annelies Epping, (adjunct hoofdredacteur) verpleegkundig specialist intensieve zorg, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn Sabine van Baalen, verpleegkundig specialist traumatologie en geriatrie, Maasstad ziekenhuis Lia Meerkerk, Verpleegkundig specialist intensieve zorg, Medisch Centrum Haaglanden Herma Lennaerts Coördinator Verpleegkundige Parkinsonnet, UMC St Radboud Marianne Sinoo, docent/promovendus bij het Lectoraat Vraaggestuurde Zorg, Kenniscentrum Innovatie en Zorgverlening, Hogeschool Utrecht Sita Splinter, Hoofd zorggroep Interne geneeskunde/ Oncologie Zuwe Hofpoort ziekenhuis Woerden Hester Vermeulen, Lector Evidence Based Peri-operatieve zorg AMC Amsterdam Redactieadres Prelum Uitgevers, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Astrid Brouwer (redactiecoördinator). E-mail: brouwer@prelum.nl Uitgevers Klaartje Droste, E-mail: droste@prelum.nl Charles Dumas, E-mail: dumas@prelum.nl Anton van Kempen, E-mail: kempen@prelum.nl Prelum Uitgevers, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten www.prelum.nl, info@prelum.nl Accreditatie Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV.

2

Basis ontwerp Noinoloi.nl Vormgeving CO2 Premedia bv, Amersfoort Medische tekeningen Ron Slagter Druk Euradius Abonnementen Een abonnement op het nascholingstijdschrift en toegang tot de besloten website www.nurseacademy.nl, het maken van kennistoetsen en een certificaat van gemaakte kennistoetsen kost € 105,- per jaar. Zie voor meer informatie over het lidmaatschap: www.nurseacademy.nl. Collectief abonnement voor meerdere deel nemers of instellingsabonnement voor bibliotheken op aanvraag bij de uitgever: droste@prelum.nl Adreswijzigingen Prelum Uitgevers, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Auteursrecht © Nurse Academy; Zwinq BV, Houten. Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.nurseacademy.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers. Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen, apparatuur en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs, vertalers en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen ISSN tijdschrift: 1878-7150 ISSN website: 1878-7193 Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfs­ uitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het ­abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven.

renine n nine

bloeddrukdaling

verhoogde water en zout resorp nieren

Casuïstiek

Oogletsels door vuurwerk

4

De overheid doet haar best om regels en toezicht rondom vuurwerkopslag en vuurwerkgebruik te optimali­ seren. Desondanks vallen er ieder jaar weer gewonden en soms doden bij het gebruik van consumenten­ vuurwerk. Sinds 2006 mag er ­zwaarder vuurwerk dan ooit legaal in Nederland worden verkocht, met als argument dat de invoer van illegaal (onveiliger) vuurwerk zal afnemen. Vuurwerkletsel aan een oog wordt veroorzaakt door een combinatie van zeven trauma’s. Deze trauma’s worden dit artikel besproken. Jan-Tjeerd de Faber

Farmacotherapie

14

Het gebruik van ACE-remmers in de praktijk

Het renine-angiotensine-aldosteron­ systeem (RAAS) is een ­ingewikkeld systeem, dat betrokken is bij de handhaving van de bloeddruk. Een overactief RAAS leidt tot een te hoge bloeddruk en is betrokken bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. ACE-remmers remmen het RAAS. ACE-remmers worden onder andere ingezet bij de behandeling van hartfalen, hypertensie, diabetes en/of chronische nierschade. Een belangrijke taak voor de verpleegkundig specialist is het begeleiden van de patiënt bij het gebruik van ACE-­remmers. Irma Dogterom Verburg

En verder: EBP 10 Respons Bernadette Schutijser, Catharina van Oostveen, Hester Vermeulen

WERKINGSMECHANISME 31 Antihormonale therapie als aanvullende behandeling bij mammacarcinoom

Marja Dales-Vrij, Annelies Epping

CASUÏSTIEK 37 Seksualiteit bij de ziekte van Parkinson Herma Lennaerts-Kats, Anoek Forkink, Paul Rabsztyn

ACUTE VERPLEEGKUNDE 48 Stil delier Liesbeth van Gemert, Rikie Scholtens, Sara Beishuizen

WERKINGSMECHANISME 54 Darmen

Sabine van Baalen, Agnes Reijm


Inhoud

Nurse Academy | nummer 4 | 2015 Bij hoeveel procent van de patiënten op jouw afdeling komt de pijnscore van 0-10 die de patiënt geeft aan zijn pijn overeen met jouw indruk van de pijn van de patiënt? 30 25 20 15 10 5 % 0 0

10

20

30

Patiëntveiligheid

Postoperatieve pijnmeting met de NRS

40

50

19

Protocollen voor pijnbehandeling adviseren professionals om patiënten (extra) pijnmedicatie toe te dienen bij een NRS-score hoger dan 3. Het varieert echter sterk hoe patiënten hun pijn vertalen in een NRS-score en vanaf welk getal zij pijn­medicatie willen. Het strikt ­gebruiken van NRS-scores in de post­operatieve pijnbehandeling geeft een ­grote kans op over­behandeling. Als een verpleeg­kundige alleen een NRS-score vraagt, zonder te ­luisteren naar het verhaal van de patiënt over de betekenis hiervan, kan de pijnervaring van de patiënt verkeerd opgevat worden. Jacqueline van Dijk

60

70

Casuïstiek

80

90

100

25

EBP

43

Casus: de niet-­ genezende wond

Zorgzwaarte, ons een zorg?

Het ulcus cruris komt bij ongeveer 1% van de westerse bevolking voor. De genezingsduur van het ulcus cruris is gemiddeld twaalf weken en de belasting voor de patiënt is zeer hoog. Het is daarom van groot belang de genezingsduur zoveel mogelijk te verkorten. De relatief eenvoudige techniek van huidtransplantatie door het plaatsen van punch grafts wordt nog onvoldoende ingezet, ­terwijl ook verpleegkundigen, in zowel eerste als tweede lijn, deze handeling kunnen verrichten. Karin Timm-van Ruitenburg

Wat is zorgzwaarte precies en wat is de zin en onzin van het gebruik van zorgzwaarte door en voor verpleegkundigen? Zorgzwaarte is een begrip voor personeels­planning, opnameplanning of patiënt­ toewijzingen op de verpleegafdeling. Met a ­ ndere woorden, het wordt gebruikt om zorgvraag (zorgvraag van de patiënt) en zorgaanbod (het personeel) op elkaar af te stemmen. Iets wat heel belangrijk is in tijden van ­bezuinigingen, samenvoegen van afdelingen, een veranderende ­patiëntenpopulatie en verpleeg­ kundige populatie door functie­ differentiatie. Catharina van Oostveen, Hester Vermeulen

CASUÏSTIEK 61 Gedragsproblemen bij kinderen Anne-Levien Thijs, Judith Ensink, Ramón Lindauer, Merlijn Bakkenes

STUDIEPUNTEN HALEN? TOETS MAKEN!

VASTE RUBRIEKEN 1 Hoofdredactioneel

Achterin het tijdschrift vindt u de kennistoets. Als abonnee kunt u op www.nurseacademy.nl de vragen maken. Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV. In totaal kunt u vijf studiepunten per editie halen. Bovenstaande iconen geven aan of het artikel geschikt is voor verpleegkundigen of verpleegkundig specialisten. Deze staan vermeld in de inhoudsopgave en bij het artikel.

Paulien Spieker

9 Signalen T1 Kennistoets

3


Casuïstiek

Oogletsels door vuurwerk Ieder jaar eindigt in Nederland op karakteristieke wijze met champagne, oliebollen, oudejaars­ conference en… vuurwerk. Een traditie die ook na de vuurwerkramp van 2002 in Enschede niet te doorbreken valt. De overheid doet haar best om regels en toezicht rondom vuurwerkopslag en vuurwerkgebruik te optimaliseren. Desondanks vallen er ieder jaar weer gewonden en soms doden bij het gebruik van consumentenvuurwerk. Sinds 2006 mag er zwaarder vuurwerk dan ooit legaal in Nederland worden verkocht, met als argument dat de invoer van illegaal (onveiliger) vuurwerk zal afnemen. Vuurwerkletsel aan een oog wordt veroorzaakt door een combinatie van zeven trauma’s. Deze trauma’s worden dit artikel besproken.

JAN-TJEERD DE FABER, oogarts, Het Oogziekenhuis Rotterdam

4 LEERDOELEN Na het lezen van het artikel weet/kunt u: • wat de epidemiologie van oogletsels door vuurwerk in Nederland is; • welke de zeven oogtrauma’s zijn veroorzaakt door vuurwerk; • eerste hulp bij vuurwerkoogletsels verlenen; • wat de langetermijnprognose van oogletsels door vuurwerk is.

3. chemisch trauma 4. scherp trauma 5. stomp trauma 6. tatoeagetrauma 7. psychisch trauma.

1 STUDIEPUNT

Pneumatisch trauma (blast injury)

I

edere jaarwisseling laat een toename van met name jonge slachtoffers in de oogheelkunde zien, zeker in vergelijking met de laatste landelijke studie uit 19791981 van Copper en Ten Doeschate.1 Daarom besloten de Nederlandse oogartsen vanaf 2008/9 via een NOGenquête (Nederlands Oogheelkundig Genootschap) landelijk bij te houden hoeveel oogletsels door vuurwerk zij behandelden en de aard, ernst en oorzaak hiervan te inventariseren. Deze gegevens van de afgelopen zeven jaarwisselingen zijn te zien in tabel 1, 2 en 3. Het aantal vuurwerkslachtoffers ligt elk jaar boven de 200. Omstanders maken voor meer dan 50% deel uit van de slachtoffers. Bij ongeveer een derde van de slachtoffers treedt blijvend letsel op, variërend van visusverlies tot blindheid aan het getroffen oog of verwijdering van het oog. Vuurwerkletsel aan een oog wordt veroorzaakt door een combinatie van de zeven trauma’s: 1. pneumatisch ‘blast’ trauma 2. thermisch trauma

Door de drukgolf van de explosie vlak bij het oog ontstaat een ‘blast injury’ van het oog. De meeste doden bij vuurwerkletsels in de eerste 24 uur na de explosie zijn te wijten aan een ‘blast injury’ van de longen. Door verwoesting van het alveolaire capillaire vaatbed in de longen stikken deze patiënten. Vergelijkbare pneumatische schade is ook in het oog te zien. Door de drukgolf die door het oog gaat, worden de kleinste haarvaatjes in het oog verscheurd, waardoor bloedingen en ischemie optreden in de retina en iris. Verder beschadigt ook het hoornvlies en kan de lens troebel worden door schade aan het kapsel en de oppervlakkige lens epitheelcellen.

Thermisch trauma Thermische schade aan het oog treedt op door hoge temperaturen die bij een explosie vrijkomen. De brandende tip van de ‘sterretjes’ kunnen, ondanks hun bijnaam ‘koud vuur’, een temperatuur van 1500 °C bereiken. Bij een verbranding van het oog gaat het meestal om de buitenste lagen van het hoornvlies en de conjunctiva, die relatief snel genezen. Maar soms zijn ook de oogleden en de huid rondom erbij betrokken. Dit


Casuïstiek

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

OOGLETSELS

2008/9

2009/10

2010/11

2011/12

2012/13

2013/14

Patienten

259

308

251

217

271

245

200

Zelfafstekers

109

148

126

108

158

147

89

Omstanders

150 (58%)

160 (52%)

125 (50%)

109 (50%)

113 (42%)

Aantal ogen

309

358

307

256

331

311

253

Niet blijvend letsel

203

242

190

151

227

213

163

Blijvend letsel

106 (34%)

116 (32%)

117 (38%)

105 (41%)

104 (31%)

98 (40%)

2014/15

111 (56%)

98 (32%)

90 (36%)

Visusverlies

44

51

36

59

57

55

29

Blind

20

22

16

21

25

20

10

Verwijderd

14

9

7

9

8

10

6

2014/15

SOORT

2008/9

2009/10

2010/11

2011/12

2012/13

2013/14

Knal

101 (39%)

127 (41%)

86 (35%)

70 (32%)

104 (38%)

87 (36%)

70 (35%)

Pijl

48 (19%)

69 (22%)

41 (16%)

45 (20%)

44 (17%)

40 (16%)

30 (15%)

Sier

51 (20%)

57 (19%)

71 (29%)

51 (24%)

77 (28%)

74 (30%)

49 (24,5%)

Onbekend

57 (22%)

51 (17%)

48 (20%)

51 (24%)

43 (16%)

39 (16%)

45 (22,5%)

Carbid

2 (0,01%)

9 (0,03%)

3 (0,01%)

5 (2%)

6 (3,0%)

Gemiddelde Leeftijd Mediaan

1 (0,004%) 0 (0%)

2008/9

2009/10

2010/11

2011/12

2012/13

2013/14

2014/15

23,35

23,16

24,55

27,3

24,27

25

25,4

18

19

21

23

20

21

21

Tabel 1, 2 en 3 Oogletsels door vuurwerk; gegevens van de afgelopen zeven jaarwisselingen.

heeft consequenties voor de langetermijnprognose van het gezichtsvermogen. Een verstoorde contour van de oogleden met sluitingsdefecten kunnen het oog doen uitdrogen met ernstige gevolgen voor de helderheid van het hoornvlies.

Chemisch trauma Ontploft buskruit is basisch (gootsteenontstopper) en kan bij te lang contact met het oog een echte loogverbranding met blijvende blindheid veroorzaken. Bij een loogverbranding zal de basische stof steeds

Figuur 1 Totaal verwoest en verbrand rechter oog van een 16-jarige jongen door een voltreffer met een vuurpijl. Het oog is in de nieuwjaarsnacht verwijderd.

5


Casuïstiek

6

verder het oog binnendringen en de regeneratieve weefsels vernietigen die onder andere het hoornvlies­ epitheel continu repareren. Het is dan ook van belang kruitresten volledig uit een oog te verwijderen en direct veel te spoelen om zo de pH-waarde in de conjunctivale zak te normaliseren. Helaas gebeurt het wel eens dat een kind na een vuurwerktrauma niet te onderzoeken is. Dan is onderzoek onder narcose geïndiceerd! Het laten zitten van kruitresten in een oog, afgedekt met een zalfje en advies ‘kom morgen maar terug, dan is het kind beter te onderzoeken’ heeft een aantal kinderen in Nederland een oog gekost. Het nadeel van een chemisch oogletsel is dat het oog er in eerste instantie best redelijk en vaak niet rood uitziet en men als leek de indruk heeft dat het wel meevalt. De prognose is op dat moment moeilijk te geven. Veel chemische oogletsels hebben op de lange termijn (van maanden) echter vaak een slechte uitkomst, doordat de stamcellen rond de cornea totaal verwoest zijn en het oog langzaamaan blind wordt door hoornvlieslittekens (figuur 4 a-c).

Stomp trauma Indien het oog een voltreffer krijgt, is het buigen of barsten. Bij een stomp voorwerp blijft het oog gesloten, maar wordt samengeperst. Gevolg: ruptuur van zonulavezels met lensluxatie en secundair cataract (vertroebeling van de lens), al dan niet met irisruptuur. In de kamerhoek scheurt het trabekelsysteem (dat zorgt voor afvoer van het kamerwater) met bloedingen en oogdrukstijging en eventueel glaucoom tot gevolg. Door de ‘contre coup’ scheurt direct onder de retina de chorioidea (het vaatvlies) met als gevolg blijvende schade aan de macula. Hierbij gaat 90% van de visus verloren. In de macula liggen de meeste lichtgevoelige cellen. Daarmee worden de scherpste details en kleuren waargenomen.

Scherp trauma Is het projectiel scherp dan kan het oog open­scheuren. Afhankelijk van de omvang, massa en snelheid van

het projectiel, lopen oogstructuren gevaar. Berucht zijn de plastic doppen van vuurpijlen of de houten stokjes van babyvuurpijltjes. Glasscherven van flessen of zelfs van de eigen bril hebben vaak een desastreuze uitwerking op een oog. Zaak is dan snel operatief in te grijpen, het corpus alienum (hout, glas, kruit) te verwijderen en het oog te sluiten met achterlaten van antibiotica. Prognose is afhankelijk van hoeveel vitale onderdelen van het oog beschadigd zijn en of in de dagen na het trauma een oogontsteking (endoftalmitis) door bacteriële infectie optreedt. De binnenzijde van het oog is met 37 °C een uitstekende voedingsbron voor bacteriën, virussen en schimmels.

Huidtatoeage trauma Blijvende huidtatoeage kan optreden indien kruitresten niet adequaat uit de huid verwijderd worden. Kruit, resten van kleurstoffen en zware metalen worden met een hoge explosieve snelheid in de huid geschoten en al naargelang hoe diep deze stoffen in de huid komen, zal een blijvende verkleuring van de huid optreden, te vergelijken met een tattoo. Het is dan ook van belang deze partikels zo snel mogelijk uit de huid te verwijderen, als de toestand van de patiënt dit toelaat. In latere instantie zijn operaties of laserbehandelingen nodig om een blijvende huidverkleuring te herstellen.

Psychisch trauma Er is extra aandacht nodig voor het psychisch trauma na vuurwerk. Meestal gaat het in zo’n geval om onschuldige omstanders die geraakt zijn door vuurwerk van iemand anders. Bij het verlies van gezichtsvermogen zal de patiënt een rouwproces doormaken, waarbij professionele hulp nodig is. Beroepsaanpassing kan nodig zijn of de toekomst­ planning kan negatief beïnvloed worden. Speciale aandacht is nodig bij de jongste slachtoffertjes, die als onschuldige omstanders geraakt worden. Posttraumatisch stressstoornis is een laat gevolg: ‘War-child door pretmunitie in Nederland anno 2015’. Deze kinderen kunnen door angstaanvallen en


Casuïstiek

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

hospitalisatie in een negatieve ontwikkelingsspiraal terechtkomen. Psychische hulp en speciaal onderwijs kunnen dan nodig blijken.

De oogarts zal dan na inspectie, eventueel onder narcose, verder ingrijpen en handelen naar bevinden, onder het motto ‘alle kruit moet eruit!!’

BOOSDOENERS

PROGNOSE

Boosdoener nummer één is de vuurpijl die een oog direct raakt. Berucht zijn de zo onschuldig lijkende ‘babyvuurpijltjes’ voor de jeugd. Door de stokjes af te breken en vanuit de hand af te steken, worden dit ongeleide projectielen, een gevaarlijke variant van de voetzoekers en gillende keukenmeiden, die terecht­ komen in ogen van anderen. Romeinse kaarsen zijn staafvormige fakkels, die na aansteken gekleurde balletjes vuurwerk spuwen. Hierdoor worden nogal eens ogen van omstanders geraakt, vooral als men voor de lol op elkaar gaat schieten met dit soort vuurwerk. Maar ook zelfverwonding kan optreden als de afsteker na een aantal vuurspuwende balletjes in de kaars kijkt of die daadwerkelijk op is. Als er dan toch nog een balletje uitkomt, is dit een voltreffer op het kijkende oog met alle gevolgen van dien. Het Ministerie van Milieu en Infrastructuur heeft per april 2015 de verkoop van babyvuurpijltjes en Romeinse kaarsen verboden. Veel ongevallen gebeuren bij siervuurwerk met de zogenoemde cakes ‘flower beds’ of batterijen. Dit zijn dozen die plat op de grond gezet worden en dan via een lont een kettingreactie van tientallen vuurpijlen op gang brengen. Sommige van deze dozen hebben echter twee lonten, zodat je ze aan elkaar kunt koppelen en zo een reeks dozen achter elkaar kunt laten ontsteken. Ongelukken gebeuren als de afsteker niet op tijd het hoofd wegtrekt en dan getroffen wordt door één of meer projectielen. In een aantal gevallen bleek een lont wat traag te reageren en werd het tweede lont aangestoken met een onmiddellijke ontploffing tot gevolg. Het omvallen van dit soort veilig geacht vuurwerk kan ook onder omstanders slachtoffers maken. In de tabellen is goed te zien welk soort vuurwerk de oogletsels veroorzaakt. Bij circa 75% van de oogletsels is het soort vuurwerk bekend. Oogletsels worden vooral (> 70%) door legaal vuurwerk veroorzaakt. Bij ernstige handletsels door vuurwerk lijkt meer illegaal vuurwerk in het spel te zijn.

De uiteindelijke visus na een vuurwerktrauma wordt na reconstructie van het voorsegment, voornamelijk bepaald door de resterende maculafunctie en het al dan niet optreden van glaucoom. Het blijven beschadigde ogen die gedurende de rest van het leven alsnog door late complicaties blind kunnen worden door glaucoom en netvliesloslatingen.

BEHANDELING Spoedeisende hulp De beste eerste behandeling van een vuurwerkoogletsel is spoelen met schoon water. Ook al bestaat er een vermoeden van eventueel penetrerend letsel dan is het toch verstandig om de concentratie van schadelijke stoffen in het oog zo snel mogelijk te verdunnen. Bij verwijzing naar een ziekenhuis kan alvast met één of twee druppelinfusen tijdens het vervoer doorgespoeld worden.

MAATSCHAPPELIJKE GEVOLGEN Voor vele beroepen, vaar- en rijbewijzen worden minimumeisen aan de visus gesteld. Eenzijdige slechtziendheid kan heel wat loopbaanplannen doorkruisen, zoals de 17-jarige leerling op de zeevaart­ school, de 29-jarige trucker en de slimme vwo-leerling met pilootaspiraties. Verzekeringstechnisch kan een en ander nog een juridisch staartje krijgen door wettelijke aansprakelijkheid bij lichamelijk letsel. Op de langere termijn is het risico van een oogziekte aan het enige ziende oog niet denkbeeldig.

PREVENTIE In de huidige vuurwerkrichtlijnen staat de waar­ schuwing dat anderen geraakt kunnen worden c.q. letsel toegebracht kan worden. Verder wordt gewag gemaakt van beschermbrillen, die veel letsels maar niet alle letsels kunnen voorkómen. Supervisie door ouders, vooral de ‘morning after’, kan eveneens preventief werken. Hiermee wordt bedoeld dat op nieuwjaars­ ochtend, als vader en moeder hun roes uitslapen, de kinderen in alle vroegte weer de straat opgaan, op zoek naar ‘weigeraars’. Dit zijn de vuurwerkprojectielen die de avond tevoren niet tot ontsteking gekomen zijn. Helaas hebben deze blindgangers meestal een kort lontje met alle gevolgen van dien. Verder nog het advies om kleine kinderen alleen achter gesloten raam naar het vuurwerk te laten kijken. Statistieken uit de Verenigde Staten laten zien, dat er jaarlijks 12.000 vuurwerktrauma’s voorkomen, waarvan 2400 oogletsels: 33% heeft blijvend oogletsel, 25% is maatschappelijk blind met een visus minder dan 0,2 en 5% wordt blind of de oogbol moet verwijderd (geënucleeerd) worden. Een kwart van de Amerikaanse slachtoffers zijn onschuldige omstanders, van wie 75% jongens tussen de 11 en 13 jaar. Meest voorkomende oorzaak zijn de vuurpijlen. In Nederland zijn de cijfers nog triester. In zeven jaar­wisselingen hebben we circa 1500 oogletsels gezien na vuurwerk. Bij circa de helft van de slachtoffers gaat het om omstanders die zelf geen vuurwerk afsteken.

7


Casuïstiek

Twee derde van de slachtoffers heeft geen blijvende schade, maar een derde heeft blijvend letsel met uiteindelijk 131 (8%) blinde ogen. Enkele patiënten zijn aan beide ogen blind geworden. De leeftijdsverdeling is de afgelopen jaren veranderd met een lichte stijging van de leeftijd (mediaan van 18 naar 21). Door betere voorlichting, uitdelen van vuurwerkbrillen op scholen en aandacht in de media zien we gelukkig een afname van jeugdige slachtoffers. Naar schatting kunnen vuurwerkbrillen gemaakt van policarbonaat 80% van de oogletsels door vuurwerk voorkomen. Dit is een schatting van een aantal oogartsen vanuit het NOG die verwondingen gezien hebben bij letsels, ondanks het dragen van een vuurwerkbril. Oorzaak: blast injury door de enorme schokgolf ondanks de bril. Bij niet goed afsluiten van de bril schiet er wel eens een projectiel onder of temporaal langs de bril. Vuur en hitte laten de bril smelten.

INTERNATIONALE OPLOSSINGEN

8

Sinds 1987 is het in Australië voor leken niet meer mogelijk om vuurwerk te kopen. Dit is uitsluitend toegestaan aan pyrotechnici met een vuurwerklicentie. Een en ander is bereikt na een uitgebreide lobby van de Australische oogartsen. Sinds de invoering van deze wetgeving zijn er nauwelijks vuurwerktrauma’s, met uitzondering van reservaten van de Aboriginals; hier gelden andere regels. In de Verenigde Staten is een en ander per county geregeld. Brandweer en politie zien hierop toe. De Amerikaanse overheid beschouwt voorlichting via de media als het belangrijkste wapen. Overigens is het opvallend dat er geen algemene Europese regelgeving voor consumentenvuurwerk bestaat.

gevaren van consumentenvuurwerk worden gewezen. In deze voorlichtingscampagne op scholen en via de media wordt geadviseerd een beschermbril te dragen bij afsteken van en kijken naar vuurwerk. Hierdoor zou tot 80% van de oogletsels voorkómen kunnen worden. In 2014 is een manifest getekend door een aantal organisaties om tot een politiek verbod op consumentenvuurwerk te komen. Oogartsen, optometristen, jeugdartsen, huisartsen, slechtzienden verenigingen, Stichting Visioen 2020 steunen dit streven om het uit de hand gelopen gebruik van consumentenvuurwerk een halt toe te roepen. Hoewel de lokale overheid paal en perk probeert te stellen aan de overlast en schade door vuurwerk, blijft het in Den Haag oorverdovend stil. Een vermindering van het aantal verkoopdagen heeft het niet gehaald in de Tweede Kamer, dankzij fors lobbywerk van de vuurwerkbranche. Wel heeft de overheid per 2014 de afsteektijd gehalveerd. In plaats van zestien gedooguren mag vuurwerk nu nog maar acht uur per jaarwisseling afgestoken worden. Per gedooguur kost dat dus 1,3 blinde ogen. Oogartsen pleiten al sinds 2009 voor een verbod op consumentenvuurwerk met als alternatief een georganiseerde vuurwerkshow door professionals in iedere gemeente of grotere wijk. Met uitzondering van de Partij voor de Dieren en Groen Links ziet men in een verbod op consumentenvuurwerk geen heil c.q. politiek gewin.

NATIONAAL INITIATIEF In 2005 is op initiatief van Het Oogziekenhuis Rotterdam (OZR) en het Optometristen Collectief Rijnmond (OCR) een actie gestart met een vuurwerkbril. Deze actie is in de daaropvolgende jaren gecontinueerd in een gezamenlijke actie van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG), het OZR, het Oogzorgnetwerk en de Nederlandse Unie Van Optiekbedrijven (NUVO) en heeft inmiddels een landelijke dekking. Landelijk proberen we basisscholen te sponsoren om in de risicoleeftijden gratis vuurwerkbrillen uit te delen. Een van de grote voorstanders van deze actie is de Rotterdamse burgervader Aboutaleb die, vanuit de veiligheidsregio Rijnmond, alle basisscholen van veiligheidsbrillen wil voorzien. Verder is voorlichting aan consumenten natuurlijk essentieel. Via een digitale lesbrief kunnen scholieren in de weken voor de kerstvakantie op de

LITERATUUR 1 Copper AC, Doeschate J ten: Oogletsels door vuurwerk. Ned Tijdschr Geneeskd. 1981;125(51):2091-4. 2 Faber JT de. Oogletsels door vuurwerk jaarwisseling 2008-2009. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A507. www.oogziekenhuis.nl Website oogziekenhuis.nl www.verbranden.nl Tips over eerste opvang van brandwonden en vuurwerkletsels www.veiligheid.nl Stichting Consument en veiligheid www.aao.org Amerikaanse cijfers over vuurwerktrauma’s.


Signalen

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

HERSTEL

In het artikel over de zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen (Nurse Academy 2015;3) is een fout geslopen. In het artikel staat dat mensen die stoppen met eten en drinken uiteindelijk over­ lijden aan atriumfibrilleren. Dat moet zijn ventrikelfibrilleren. Atriumfibrilleren hebben veel ouderen en dat is meestal niet levens­bedreigend.

MEER AANDACHT POST-IC-SYNDROOM In 2012 is het voor het eerst beschreven: het post-IC-syndroom. Marike van der Schaaf, lector aan de Hogeschool van Amsterdam, vindt dat dit meer aandacht verdient. Twee dagen of langer op een intensive care kan tot

problemen leiden waar patiënten nog jaren later last van hebben. Verblijf op een IC leidt tot lichame­ lijke klachten zoals vermoeidheid, maar ook tot verlies aan spiermassa (na twee weken bedrust bedraagt het verlies aan spiermassa al 20%). Ook psychologische klachten, zoals vergeetachtigheid, depressie en zelfs posttraumatische stress­ stoornis, kunnen optreden. Nacht­ merries, flashbacks, prikkelbaarheid en somberheid komen veel voor bij patiënten die langere tijd op een intensive care hebben gelegen. Inmiddels is het post-IC-syndroom wereldwijd erkend en is er alle reden om de nazorg voor deze patiëntengroep beter te regelen. Steeds meer ziekenhuizen doen aan nazorg, bijvoorbeeld in de vorm van een post-IC-poli, zoals in het AMC. Daar krijgen voormalig IC-patiënten informatie over wat er tijdens de

opname is gebeurd en over het herstelproces. Van der Schaaf deed onderzoek onder 750 IC-patiënten en hun familieleden. Daaruit bleek dat meer dan de helft van de patiënten een jaar na opname nog last had van restverschijnselen.

TIJDELIJKE BEVOEGDHEID Minister Schippers (Volks­ gezondheid, Welzijn en Sport) wil een tijdelijke regeling van vijf jaar die afgestudeerden van de vier­ jarige hbo-opleiding tot ‘medisch hulpverlener’ een zelf­standige bevoegdheid geeft in de Wet BIG in het vakgebied waarin zij zijn opgeleid. De opleiding tot medisch hulp­ verlener is in 2010 gestart. Een van de redenen om deze nieuwe opleiding te beginnen waren de lange opleidingstrajecten in de acute zorg. De belangstelling onder studenten bleek groot. De opleiding, waarvoor geen verpleegkundige vooropleiding is vereist, bestaat uit twee basisjaren en daarna drie uitstroomvarianten: Acute hulp (SEH, ambulance), Interventie (OK-bedrijf) en Diagnostiek (hart­ katheterisatie, neurologisch lab, audiometrie). Geprobeerd is de medisch hulp­ verlener in artikel 3 van de Wet BIG te krijgen, maar daar wilde de minister indertijd niet van weten. Daardoor ontstonden er problemen met stageplaatsen. De medisch hulpverleners mogen nu alleen onder de verlengde arm voor­ behouden en risicovolle hande­ lingen uitvoeren, dus in opdracht en onder supervisie van een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar. Eerder hebben studenten van de Utrechtse Hogeschool hun opleiding aansprakelijk gesteld, omdat zij door het gebrek aan stageplaatsen vertraging opliepen. De tijdelijke regeling moet op 1 juli 2016 ingaan.

9


EBP

Respons Iedere (verpleegkundige) onderzoeker herkent het wel: je bent enthousiast begonnen met het onderzoeken van een vraagstelling. De (digitale) vragenlijsten zijn zorgvuldig samengesteld en na het verzenden naar de respondenten begint het lange wachten. Helaas worden maar weinig vragenlijsten ingevuld teruggestuurd. Wat is er misgegaan? Ondanks dat de laatste jaren steeds vaker gebruik wordt gemaakt van digitale vragenlijsten, reageren respondenten niet of nauwelijks. Wat is hiervan het gevaar en wat zijn strategieën om de respons op vragenlijsten te verhogen? In dit artikel volgt een update. BERNADETTE SCHUTIJSER, RN, MSc, onderzoeksverpleegkundige CATHARINA VAN OOSTVEEN, RN, PhD, postdoc DR. HESTER VERMEULEN, RN, PhD, lector evidence-based perioperatieve zorg, afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, ­Amsterdam

10

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • wat gevalideerde vragenlijsten zijn; • waarom het van belang is een hoge respons te hebben op vragenlijsten; • wat respons op vragenlijsten onder zorgprofessionals anders maakt dan onder patiënten; • welke strategieën toe te passen zijn om een hoge respons te krijgen bij papieren vragenlijsten; • welke strategieën toe te passen zijn om een hoge respons te krijgen bij digitale vragenlijsten; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis van en het inzicht in respons op vragenlijsten van collegaverpleegkundigen die onderzoek doen, te vergroten.

Een gevalideerde vragenlijst is eerder onderzocht (gevalideerd) om te controleren of de vragenlijst meet wat hij moet meten. Een voorbeeld van een gevalideerde vragenlijst is de ‘Identification of Seniors At Risk’ vragenlijst (ISAR) (kader). Deze vragenlijst is gericht op het voorspellen van functieverlies bij ouderen.

RESPONS EN GEVAREN VAN TE LAGE RESPONS Vragenlijsten worden vaak naar een steekproef van mensen gestuurd. Dit is een kleine groep mensen uit een bepaalde grotere populatie waarover conclusies

TREFWOORDEN enquête, respondent, respons, survey, vragenlijst, zorgprofessional 1 STUDIEPUNT

VRAGENLIJSTEN

I

n wetenschappelijk onderzoek wordt veel gebruikgemaakt van vragenlijsten. Een vragenlijst, ook wel een enquête of survey genoemd, is een manier van onderzoeken waarbij willekeurige mensen dezelfde vragen krijgen voorgelegd.1 Een voordeel van het gebruik van vragenlijsten is dat in korte tijd veel mensen een vragenlijst kunnen invullen. Bovendien kunnen vragenlijsten over veel verschillende onderwerpen gaan.2 Ze kunnen op veel manieren worden ingezet. De bekendste vorm is de papieren vragenlijst. De laatste jaren worden vragenlijsten echter steeds vaker digitaal verstuurd. Om bepaalde onderzoeksvragen te beantwoorden, kan een vragenlijst ontworpen worden, maar het gebruikmaken van gevalideerde vragenlijsten heeft de voorkeur.

ISAR-VRAGENLIJST De originele ISAR-vragenlijst is een gevalideerde vragenlijst voor oudere mensen die op de Spoedeisende Hulp zijn geweest. Met de vragenlijst kan worden beoordeeld of ouderen risico lopen op functieverlies.10 De vragenlijst omvat zes vragen omtrent zichtvermogen, geheugen, polifarmacie, eerdere opnamen in het ziekenhuis en hulpbehoevendheid voor en na het ontstaan van de klachten. De score kan variëren tussen 0 en 6 punten. Bij een ISAR-score van 2 of hoger loopt de persoon risico op functieverlies binnen zes maanden na het bezoek aan de SEH en dient er actie te worden ondernomen om dit risico te verminderen. Voor mensen die opgenomen zijn in het ziekenhuis en voor mensen in de thuissituatie is de vragenlijst aangepast en vertaald in het Nederlands. Ze heten respectievelijk de ISAR-PC (Primary Care) en ISAR-HP (Hospitalized Patients). De vragenlijsten zijn beoordeeld als betrouwbaar en valide.11


EBP

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Populatie Steekproef Respons

Figuur 1 Verhouding populatie, steekproef en respons.

getrokken gaan worden. Hoeveel respondenten gereageerd hebben op een vragenlijst wordt aangegeven met de term ‘respons’. Wanneer veel respondenten een vragenlijst hebben ingevuld, is de respons hoog en omgekeerd. Het is belangrijk een zo hoog mogelijke respons te verkrijgen op een vragenlijst, omdat de resultaten uit de steekproef representatief moeten zijn voor de hele populatie waarop de uitkomsten van het onderzoek van toepassing zijn. Om een goed beeld te krijgen van de populatie, wordt gestreefd naar een zo hoog mogelijke respons rate (80%).3 Een voorbeeld waarbij de groep respondenten klein is: een vragenlijst wordt gestuurd naar 1000 respondenten. Stel dat er maar 25 (2,5%) vragenlijsten ingevuld terugkomen. Dit betekent dat de kans klein is dat deze groep een goed beeld geeft van alle 1000 respondenten. Het hangt wel af van de representativiteit van de groep, maar de kans is klein. Hoe groter het aantal mensen dat een vragenlijst invult, hoe dichter de antwoorden de werkelijkheid benaderen en hoe beter de antwoorden te extrapoleren zijn naar uiteindelijk alle respondenten met dezelfde relevante kenmerken.4 Dit wordt generaliseerbaarheid genoemd. Ook bij 80% respons kan de steekproef echter nog steeds niet representatief zijn. Bijvoorbeeld wanneer alleen een selecte groep respondenten heeft gereageerd. Dit noemen we selectiebias.5 Om van een steekproef te kunnen generaliseren naar een grotere groep, moet het aantal respondenten op relevante kenmerken overeenkomen met de populatie die u voor ogen had (figuur 1). Hierbij zijn kenmerken van de niet-respondenten ook van belang, ook wel non-respons genoemd. Onderzoek, indien mogelijk, of die relevante kenmerken (bijv. leeftijd) van de nietrespondenten statistisch significant overeenkomen met de groep respondenten.6 Significant betekent dat met 95% zekerheid geconcludeerd kan worden dat die kenmerken niet van elkaar verschillen. Dit wordt in onderzoeksartikelen uitgedrukt met p-waarden. Een andere manier om de non-respons te onderzoeken is na te vragen waarom mensen niet gereageerd hebben. Veel mensen waren bijvoorbeeld vanwege vakantie afwezig. Of vooral

mannen vonden de vragenlijst niet relevant, waardoor 90% van de respondenten vrouw was. Het gevaar van een te lage respons is dus dat kenmerken niet overeenkomen, wat meer onzekerheid en minder betrouwbare resultaten veroorzaakt. De resultaten kunnen hierdoor onder- of overschat worden. Kortom, wanneer de respons laag is, is de kans groot dat de steekproef niet representatief is en zijn de resultaten niet goed te generaliseren naar de populatie. U kunt dus beter een kleine steekproef hebben met een hoge respons dan een grote steekproef met een lage respons.3

RESPONS IN DE PRAKTIJK Om te illustreren wat voor soorten respondenten er zijn, hoe deze groepen respondenten worden benaderd om mee te doen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek en hoe geprobeerd is voldoende respons te verkrijgen, worden methoden toegelicht met behulp van twee studies. In beide studies is gebruikgemaakt van onder andere digitale vragenlijsten.

Respons bij patiënten In de ISAR Primary Care (ISAR-PC-)validatiestudie is onderzocht of de ISAR-vragenlijst gevalideerd kon worden voor thuiswonende ouderen.7 Aan deze studie namen mensen van 70 jaar en ouder deel die zijn benaderd door hun huisarts. Potentiële proefpersonen ontvingen een brief met uitleg, een toestemmings­ formulier, de originele ISAR-vragenlijst en een gefrankeerde retourenvelop. Wanneer patiënten wilden meedoen, konden ze de vragenlijst ingevuld terugsturen. Als de vragenlijst na drie weken niet was teruggestuurd, werd een reminder gestuurd. Als de vragenlijst na zes weken niet was teruggestuurd, werden twee pogingen gedaan om de patiënt telefonisch te benaderen om te vragen of de persoon wilde meedoen. Wanneer personen niet wilden meedoen, konden ze dit kenbaar maken op een retourkaart en deze terugsturen. Proefpersonen werden twaalf maanden vervolgd en behalve het begin­ meetmoment werd de ISAR-vragenlijst bij zes en twaalf maanden per post toegestuurd aan de proefpersonen.

11


EBP

De vragen in de ISAR-vragenlijst zijn kort en simpel opgezet. Proefpersonen werd gevraagd de vragenlijst zelf, of eventueel met hulp, in te vullen.

Respons bij zorgverleners

12

Aan de vignettenstudie (kader) naar het bepalen van zorgzwaarte van chirurgische patiënten participeren chirurgen en verpleegkundigen. Hun wordt gevraagd klinische patiëntcasussen met behulp van een 10-punts likertschaal te scoren op zorgzwaarte. Een likertschaal is een reeks antwoorden waarmee respondenten moeten aangeven in hoeverre ze het met de vraag eens zijn; bijvoorbeeld ‘volkomen onjuist’, ‘grotendeels onjuist’, ‘grotendeels juist’ en ‘volkomen juist’.8 Om een goed beeld te krijgen van de verschillen in de zorgzwaartebepalingen, is het van belang dat een representatieve groep meedoet aan het onderzoek. Dat betekent in het geval van deze studie, dat de onderzoekers chirurgen en verpleegkundigen uit het hele land wilden benaderen. De beroepsverenigingen van chirurgen en verpleegkundigen (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Verpleeg­ kundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)) verstrekken geen adresgegevens van zorgprofessionals. Daarom moesten de onderzoekers creatief zijn. Zo zijn chirurgen vooral benaderd door gebruik te maken van opleidingsnetwerken en verpleegkundigen via Facebook, LinkedIn forums, advertentiesites van vakbladen en een wetenschapsforum van de Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ). Om zoveel mogelijk respons te verzamelen, werden de vignetten getest in een pilot op complexiteit en lengte van de vragenlijst. Daarnaast werd in de begeleidende persoonlijke e-mail het belang van de studie voor de zorgprofessionals zelf kort uitgelegd, er was de belofte inzicht te geven in de resultaten naderhand, er was een deadline voor het invullen van de lijst gegeven en de mail was ondertekend door een vrouw. Reminders werden begin van de week, ’s morgens vroeg verstuurd en bevatten informatie over het belang van de studie. In totaal zijn twee reminders verstuurd, waarvan de laatste aan de chirurgen door een hoogleraar die extra gewicht in de schaal kon leggen. Uiteindelijk bleken twee keer zoveel verpleegkundigen als chirurgen te hebben gereageerd.

DO’S VOOR (VERPLEEGKUNDIG) ONDERZOEKERS OM RESPONS TE VERHOGEN Uit voorgaande voorbeelden blijkt dat de manier van benaderen de hoogte van de respons mede bepaalt. Patiënten die door hun arts worden gevraagd, blijken bereid om mee te doen aan een studie waarvoor vragenlijsten moeten worden ingevuld. Zorgverleners die via e-mail, sociale media en advertenties worden gevraagd mee te doen aan het invullen van een vragen­ lijst, blijken minder snel bereid. Naast de manier van

benaderen, zijn er nog meer strategieën om een hoge respons te bereiken. Er zijn diverse studies gedaan naar strategieën voor het verhogen van de respons op papieren vragenlijsten. Studies naar het verhogen van respons op digitale vragenlijsten zijn er veel minder. Er is maar één review bekend die de gebruikte strategieën van zowel papieren als digitale vragenlijsten uit 69 studies heeft geanalyseerd.9 Deze review is gepubliceerd door de Cochrane Collaboration. Dit netwerk publiceert meta-analyses en systematische literatuur reviews. Dit zijn overstijgende samen­vattingen van literatuur­ onderzoek, die op een systematische manier geanalyseerd zijn. De resultaten die gebruikt worden in reviews zijn vaak afkomstig van alle wetenschappelijke studies die tot dan toe gedaan zijn omtrent een bepaald onderwerp. Deze vorm van onderzoek wordt gezien als een van de sterkste methoden. Het is vooral belangrijk vriendelijk te zijn en een persoonlijke benadering te kiezen, zodat respondenten zich betrokken voelen. Verdere strategieën voor het verhogen van de respons van papieren vragenlijsten zijn onder andere:9 – geld als beloning voor het invullen van de vragenlijst; – meteen een bedankje bij het verspreiden van de vragenlijst; – persoonlijke benadering met handgeschreven handtekening op de bijgevoegde brief; – eenzijdig geprinte vragenlijst; – personen reminden via sms; – gemakkelijke vragen als eerste in de vragenlijst plaatsen; – korte en krachtige vragenlijst maken; – horizontale antwoordmogelijkheden geven. Strategieën voor het verhogen van de respons van digitale vragenlijsten zijn onder andere:9 – Test de vragenlijst in een pilot. – Bied een beloning in de vorm van een cadeaukaart of loterijdeelname als dank.

VIGNETTENSTUDIE In de vignettenstudie wordt chirurgen en chirurgisch verpleegkundigen gevraagd twintig klinische patiënt­ casussen (vignetten) te scoren op zorgzwaarte (zie vignet en figuur 2). Elk vignet is opgebouwd uit dertien patiëntgerelateerde factoren, variërend in intensiteit, die van invloed zijn op zorgzwaarte. Door chirurgen en verpleegkundigen dezelfde casussen te laten scoren, krijgen we inzicht in het verschil tussen zorgzwaartebepalende factoren voor beide disciplines. Dit geeft inzicht in elkaars zorgzwaarte en helpt bij het (re)organiseren van processen op verpleegafdelingen.


EBP

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

VIGNET

DIGITALE VRAGENLIJSTEN

Stel, er is een patiënt electief opgenomen met een adenocarcinoom in het colon. De patiënt en de opname hebben de volgende kenmerken: Patiënt: 65 jaar oud, niet adipeus (BMI 25). De orale intake is matig: patiënt heeft afgelopen maand eiwitrijk vloeibaar dieet gehad in verband met passageklachten. Patiënt is bekend met hypercholesterolemie en hypertensie, waarvoor adalat en simvastatine zijn voorgeschreven. Patiënt gebruikt tevens nexium tegen zuurbranden. Preoperatief beoordeelt de anesthesist de patiënt als ASA 1. OK en beloop: er is een hemicolectomie links verricht. Postoperatief is de patiënt verward door een delier. De geriater wordt in consult gevraagd en de patiënt wordt behandeld met haldol. Tevens ontstaat tijdens mobiliseren een fasciedehiscentie die operatief wordt hersteld. Ontslag: na de re-operatie en behandeling voor delier herstelt de patiënt voorspoedig. Patiënt kan naar huis met thuiszorg voor de nog deels open chirurgische wond. Wat is uw oordeel over de zorgzwaarte van deze patiënt gedurende de opname? Geef het antwoord dat het beste past bij uw mening (1 = zeer licht; 10 = zeer zwaar):

Tegenwoordig is het steeds populairder om vragen­ lijsten digitaal te versturen en in te vullen. Hierbij worden sociale media gebruikt voor positieve publiciteit. Digitaal versturen en invullen bespaart veel tijd en is minder arbeidsintensief. Daarnaast leidt het gebruik van digitale vragenlijsten tot betrouwbaardere resultaten, doordat de respondent zijn antwoorden direct invoert in een systeem. Zo ontstaat er geen kans op fouten bij het overtypen of inlezen van antwoorden, zoals dat voorheen wel eens gebeurde. Voor het opslaan van (digitale) gegevens is een elektronische database nodig. Zorg ervoor dat een deel van de begroting van een onderzoek wordt gereserveerd voor het maken en testen van een goede database. Hiermee kunt u gemakkelijk vragenlijsten versturen, respons beheren en verzamelde gegevens analyseren. Dit vereist tevens maatregelen voor het beschermen van de privacy van patiëntgevoelige gegevens, die respondenten digitaal invullen. Er zullen echter altijd mensen blijven die geen digitale vragenlijsten kunnen invullen. Zorg er dus voor dat er een mogelijkheid is om vragenlijsten op papier in te vullen.

1

2

3

zeer licht

4

5

6

7

8

9

10

zeer zwaar

Figuur 2 Vignet

– Schrijf een persoonlijke e-mail. – Gebruik niet het woord ‘survey’. – Gebruik witte (rustige) achtergrond voor het design van de vragenlijst. – Geef een duidelijke deadline. – Maak de resultaten inzichtelijk. – Laat een vrouw ondertekenen.

DONT’S VOOR (VERPLEEGKUNDIG) ONDER­ ZOEKERS OM DE RESPONS TE VERHOGEN Voor sommige strategieën blijkt er geen significant bewijs te zijn dat ze werken. Zo blijkt dat het aanbieden van de studieresultaten bij papieren vragenlijsten niet zorgt voor een hogere respons, maar bij digitale vragenlijsten juist weer wel. Opvallend is dat er geen bewijs is voor een hogere respons als bij papieren vragenlijsten een gefrankeerde retourenvelop wordt gevoegd. Daarnaast is er geen bewijs dat een hogere respons wordt bereikt als een senior of een bekend persoon in het vakgebeid de vragenlijsten verstuurt of ondertekent. Verder is er geen bewijs dat de respons hoger is als papieren vragenlijst op maandag worden verstuurd ten opzichte van vrijdag.9

CONCLUSIE Het is belangrijk een zo groot mogelijke respons te hebben. Hiermee verhoogt u de betrouwbaarheid van uw onderzoek en kunt u met meer zekerheid een conclusie verbinden aan de resultaten. Tot op heden is veel onderzoek gericht op de respons op papieren vragenlijsten, terwijl er de laatste jaren een ver­ schuiving van papieren naar digitale vragenlijsten plaatsvindt. In dit artikel is met name nadruk gelegd op het verhogen van de respons op digitale vragenlijsten. Onderzoekers kunnen door middel van enkele simpele methoden ervoor zorgen dat de respons verhoogd wordt. Hierbij moet ook rekening worden gehouden met de groep respondenten, bijvoorbeeld patiënten of zorgprofessionals. Ondanks de voordelen van digitale vragenlijsten, zal de papieren vragenlijst voorlopig echter niet helemaal verdwijnen. LITERATUUR 1. Van Dale. Enquête. 2014. Geraadpleegd via: http://www.vandale. nl/opzoeken?pattern=enquete&lang=nn#.VOoQg_mG-So op 22 februari 2015. 2. Polit DF, Beck CT. Survey research. Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins; 2008:323. 3. Evans SJ. Good surveys guide. BMJ. 1991 Feb. 9;302:302-3. 4. Polit DF, Beck CT. Generalizability and transferability. Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins; 2008:202.

13


Farmacotherapie

Het gebruik van ACE-remmers in de praktijk 14

Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) is een ingewikkeld systeem, dat betrokken is bij de handhaving van de bloeddruk. Angiotensinogeen wordt door renine omgezet in angiotensine I, angiotensine I wordt vervolgens door het enzym ACE omgezet in angiotensine II. Angiotensine II werkt sterk vaatvernauwend en zorgt voor de afgifte van aldosteron door de bijnierschors. Aldosteron zorgt ervoor dat het bloedvolume toeneemt, het gevolg is dat de bloeddruk stijgt. Een overactief RAAS leidt tot een te hoge bloeddruk en is betrokken bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. ACE-remmers remmen het RAAS. ACE-remmers worden onder andere ingezet bij de behandeling van hartfalen, hypertensie, diabetes en/of chronische nierschade. Een belangrijke taak voor de verpleegkundig specialist is het begeleiden van de patiënt bij het gebruik van ACE-remmers. Te denken valt aan informatie en uitleg geven over het ziektebeeld, de werking en bijwerkingen van de ACE-remmers. IRMA DOGTEROM VERBURG, apotheker, Service Apotheek IJsselmuiden

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • welke groepen RAAS-remmers er zijn; • de werking van ACE-remmers; • wanneer de ACE-remmers worden toegepast; • de algemene bijwerkingen van ACE-remmers; • de specifieke bijwerking van ACE-remmers, prikkelhoest, herkennen. • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s over ACE-remmers in de praktijk te vergroten; • als verpleegkundig specialist motivatie en ondersteuning bieden bij het aanpassen van de leefstijl. • als verpleegkundig specialist uitleg geven over de bijwerkingen van ACE-remmers. TREFWOORDEN RAAS, ACE-remmers, AT1-antagonisten, hypertensie, hartfalen, therapietrouw 1 STUDIEPUNT

RENINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTERONSYSTEEM

H

et angiotensine-converterend enzym (ACE) is een onderdeel van het renine-angiotensinealdosteronsysteem (RAAS). Het RAAS is een

ingewikkeld systeem dat betrokken is bij de handhaving van de bloeddruk, de hoeveelheid circulerend vocht in het lichaam en de elektrolytenbalans. De werking van het RAAS is als volgt: renine wordt uitgescheiden door de nier en afgegeven aan de bloedbaan. De afgifte van renine vindt plaats wanneer er te weinig circulerend vocht in het lichaam is, wanneer er zich te weinig natrium in het bloed bevindt of wanneer de bloeddruk te laag is. Renine is een enzym, het zorgt ervoor dat angiotensinogeen, dat zich in het bloed bevindt, omgezet wordt in angiotensine I. Het ACE zorgt er ten slotte voor dat het biologisch onwerkzame angiotensine I wordt omgezet in het biologisch werkzame angiotensine II. Angiotensine II werkt sterk vaat­vernauwend en zorgt voor de afgifte van aldosteron door de bijnierschors. Aldosteron zorgt ervoor dat er meer natrium en water worden vastgehouden in de nier, waardoor het bloedvolume toeneemt; het gevolg is dat de bloeddruk stijgt. Renine en angiotensine II remmen via een negatief terugkoppelingsmechanisme de uitscheiding van renine door de nier. Er zijn drie groepen RAAS-remmers te onderscheiden: ACE-remmers, type 1 angiotensine II-receptor­ antagonisten (AT1-antagonisten) en renineremmers.


Farmacotherapie

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

longen en endotheel bloedvaten

lever angiotensine converting enzym

angiotensinogeen

angiotensine I

systeem arteriën angiotensine II

bijnierschors

15 aldosteron

renine n nine vasoconstrictie bloeddrukdaling

verhoogde water en zout resorptie

bloeddrukstijging

nieren Figuur 1 Werking ACE-remmers.

Alle drie de groepen grijpen aan op verschillende plaatsen in het systeem. Dit artikel beperkt zich tot de ACE-remmers.

ACE-REMMERS ACE-remmers grijpen aan op het renine-angiotensinealdosteronsysteem (RAAS). Door binding aan het ACE verhinderen ze de omzetting van angiotensine I in angiotensine II. Dit zorgt voor bloedvatverwijding met als gevolg een verlaging van de bloeddruk. Ook gaat de remming van angiotensine II groei van de hartventrikel en de gladde spiercellen in de vaatwanden tegen. Een andere werking van ACE is de afbraak van bradykinine. Bradykinine veroorzaakt vaatverwijding en speelt een rol bij het ontstaan van ontstekingen. Een ACE-remmer gaat de afbraak van bradykinine tegen en zorgt voor een toename van bradykinine in het bloed.

De mate van antihypertensieve werking door de toename van bradykinine is nog niet duidelijk. Enkele voorbeelden van ACE-remmers zijn: benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril en zofenopril. Alle ACE-remmers eindigen op -pril. Er zijn verschillende aandoeningen waarbij het middel wordt ingezet.

Hartfalen Hartfalen is de belangrijkste indicatie voor ACE-remmers. Er is gebleken dat toevoeging van ACE-remmers aan een diureticum de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hartfalen verlaagt.

Hypertensie Het kan een aantal weken duren, voordat de maximale bloeddrukdaling wordt bereikt. Deze daling van de


Farmacotherapie

KENMERK OF CONDITIE

VOORKEURSMEDICATIE (SEPARAAT OF IN COMBINATIE)

jonge leeftijd (< 50 jaar)

1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen bètablokker (als verdragen) 3. toevoegen diureticum of calciumantagonist

oudere leeftijd (> 70 jaar)

diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie

chronisch, stabiel hartfalen

1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen diureticum 3. toevoegen bètablokker

chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)

ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)

DM (zonder microalbuminurie)

1. thiazidediureticum 2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. toevoegen calciumantagonist

atriumfibrilleren

bètablokker

astma/COPD

diureticum

negroïde afkomst

1. calciumantagonist of diureticum 2. calciumantagonist én diureticum

ARB = angiotensinereceptorblokkeerder (angiotensine II-receptorantagonist) Tabel 1 Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities.3

16

bloeddruk blijft behouden wanneer de patiënt langdurig wordt behandeld. Plotseling staken van de behandeling veroorzaakt geen snelle bloeddrukstijging. Het bloed­ drukverlagend effect van ACE-remmers loopt in eerste instantie gelijk met de daling van de angiotensine II-spiegels, het effect houdt echter langer aan. Bij mensen van het negroïde ras is het bloeddrukverlagende effect van een ACE-remmer minder dan bij WestEuropeanen, Kaukasische mensen, Turkse mensen en mensen van Aziatische afkomst. Dit verminderde effect van ACE-remmers komt waarschijnlijk doordat negroïde mensen met hypertensie lagere renineconcentraties hebben. Bij negroïde mensen heeft een calciumantagonist of een diureticum de voorkeur bij de behandeling van hypertensie. Bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij nietnegroïde mensen van 50 jaar en ouder wordt er gestart met een diureticum of calciumantagonist. Indien er niet voldoende effect wordt bereikt, wordt een ACE-remmer toegevoegd. Bij niet-negroïde mensen jonger dan 50 jaar heeft het de voorkeur om direct met een ACE-remmer te starten, omdat de hypertensie vaker semi-onafhankelijk is, waarop ACE-remmers een goed effect hebben. Bij niet-negroïde mensen van 70 jaar en ouder is het vooral van belang om te letten op comorbiditeit en comedicatie bij het voorschrijven van antihypertensiva.

Diabetes en/of chronische nierschade ACE-remmers verbeteren de prognose bij diabetes en chronische nierschade door het verminderen van de achteruitgang van de nierfunctie. Volgens de NHGStandaard Cardiovasculair risicomanagement zijn ACEremmers eerste keus bij patiënten met diabetes mellitus en/of hartfalen, en/of chronische nierschade. Bij de behandeling van hypertensie zonder comorbiditeit zijn andere middelen eerste keus. Volgens de NHG-standaard Cardiovasculair risico­ management gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar een diureticum of een calciumantagonist. Bij patiënten met diabetes mellitus en/of hartfalen, en/of chronische nierschade is een ACE-remmer wel een goede eerste keus.

BIJWERKINGEN (Orthostatische) hypotensie komt voor in het begin van de behandeling en kan bij alle ACE-remmers optreden. Het treedt vooral op na een eerste dosis en na dosisverhoging. (Orthostatische) hypotensie kan zich uiten met symptomen als duizeligheid en zwakte, zelden treedt syncope op. Er wordt aangeraden om met een lage dosering te beginnen en deze voorzichtig op te hogen om zo hypotensieve reacties te vermijden.


Farmacotherapie

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Een andere algemene bijwerking van ACE-remmers is prikkelhoest. Door ACE-remmers geïnduceerde prikkelhoest wordt in de praktijk vaak door artsen en apothekers miskend en dit verlaagt de therapietrouw.1 Het is dus van belang dat deze hoest als bijwerking wordt herkend. De door ACE-remmers geïnduceerde prikkelhoest reageert niet op hoestprikkeldempende middelen. De hoest ontstaat meestal binnen een maand na starten van een ACE-remmer en verdwijnt zelden spontaan. Een verlaging van de dosering kan de prikkelhoest soms laten verdwijnen. Na het staken van de behandeling verdwijnt de hoest binnen een maand. Indien er prikkelhoest als bijwerking wordt vastgesteld, wordt de ACE-remmer vervangen door een AT1antagonist, deze grijpt ook aan op het RAAS. Bij een al verminderde nierfunctie of stenose in een nierarterie kunnen ACE-remmers de nierfunctie verder doen afnemen. In het algemeen blijft de nierfunctie bij gebruik van ACE-remmers onaangetast, maar bij een al verminderde nierfunctie of vernauwing van de nierarterie is terughoudendheid geboden. Bij deze groep en bij ouderen wordt aangeraden de nierfunctie, natrium en kalium voor de start, na één tot twee weken, twee weken na dosisverhoging en vervolgens regelmatig, minimaal jaarlijks te controleren. Soms treden allergische huidreacties op. Een zeldzame (0,1-0,5%) maar mogelijk fatale bijwerking is angio-oedeem: er ontstaat een zwelling van tong, lippen of andere delen van het gelaat, soms ook een zwelling van de slijmvliezen van mond- en keelholte. In 60% van de gevallen treedt angio-oedeem in de eerste week van de behandeling op.

INTERACTIES ACE-remmers versterken het bloeddrukverlagende effect van diuretica. Bij toevoeging van een ACEremmer aan een diureticum moet het diureticum twee tot drie dagen voor de start van de ACE-remmer worden gestopt. Na drie dagen kan het diureticum weer worden toegevoegd. Indien stoppen van het diureticum niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij hartfalen is dit niet gewenst, dient de startdosering van de ACE-remmer met 75% te worden verlaagd. Het is belangrijk dat de patiënt wordt verteld de eerste dagen de ACE-remmers ’s avonds in te nemen en niet plotseling te gaan staan, om flauwvallen en duizeligheid te voorkomen. Bij de toevoeging van een diureticum aan een ACE-remmer treedt deze interactie niet op. Bij een volgende controle wordt de bloeddruk gemeten. NSAID’s verminderen de werking van ACE-remmers. De bloeddrukverlagende werking kan afnemen en hartfalen kan optreden of verergeren. Het effect van een NSAID op de bloeddrukverlagende werking van ACE-remmers is bij NSAID-gebruik tot twee weken niet relevant. Bij gebruik langer dan twee weken is extra

controle van de bloeddruk noodzakelijk. De combinatie NSAID en ACE-remmer bij hartfalen moet worden vermeden. Wanneer dit niet mogelijk is, moet de nierfunctie worden gecontroleerd en te sterke ontwatering moet worden vermeden. ACE-remmers moeten niet worden gecombineerd met kaliumsparende diuretica of kaliumzouten, vanwege het risico op hyperkaliëmie. Dit risico wordt groter wanneer de patiënt ook een NSAID gebruikt of diabetes of een verminderde nierfunctie heeft. Ook bij een combinatie met trimethoprim of co-trimo­ xazol kan hyperkaliëmie optreden; de plasma­ kaliumconcentratie moet worden gecontroleerd. De toxiciteit van lithium kan toenemen, doordat de uitscheiding wordt geremd.

CONTRA-INDICATIES Indien er angio-oedeem is in de anamnese (al dan niet in verband met een ACE-remmer) dan mag een ACEremmer niet worden voorgeschreven. Ook bij overgevoeligheid voor ACE-remmers dient een andere keuze te worden gemaakt.

17

PRAKTIJKADVIEZEN • ACE-remmers zijn bij hypertensie zonder comorbiditeit geen eerste keus. Bij patiënten met diabetes en/of hartfalen, en/of chronische nierschade is een ACE-remmer wel eerste keus. • Bij negroïde mensen heeft een calciumantagonist of een diureticum de voorkeur bij de behandeling van hypertensie, vanwege het geringe effect van ACEremmers bij negroïde mensen. • Start, met name bij ouderen, met een lage dosering en verhoog indien nodig. • Bij het toevoegen van een ACE-remmer aan een diureticum, wordt het diureticum twee tot drie dagen voor de start met een ACE-remmer gestopt. Na drie dagen kan het diureticum weer worden toegevoegd. Indien stoppen niet mogelijk is, dient de startdosering van de ACE-remmer met 75% te worden verlaagd. • Controleer de nierfunctie, het natrium en het kalium voor de start, na één tot twee weken, twee weken na dosisverhoging en vervolgens regelmatig, minimaal jaarlijks. • Wees alert op prikkelhoest als gevolg van het gebruik van ACE-remmers. Bij onverdraagzaamheid van ACEremmers door prikkelhoest kan worden overgestapt op een AT1-antagonist.


Farmacotherapie

18

Een ACE-remmer mag niet gebruikt worden bij zwanger­schap, vanwege een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, of bij lactatie. Bij mannen met een kinderwens worden ACE-remmers bij voorkeur niet voorgeschreven, omdat ACE-remmers de vrucht­ baarheid van de man kunnen verminderen.

prikkelhoest kan worden overgestapt op een AT1-antagonist. – Bij negroïde mensen heeft een calciumantagonist of een diureticum de voorkeur bij de behandeling van hypertensie, vanwege het geringe effect van ACE-remmers bij negroïde mensen.

PRAKTIJKADVIEZEN BIJ HET GEBRUIK VAN ­ACE‑REMMERS

De NHG-Standaard Hartfalen geeft de volgende voorkeuren voor ACE-remmers: enalapril, lisinopril, ramipril, captopril en trandolapril. In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement wordt geen voorkeur voor een ACE-remmer uitgesproken. Vanwege het ontbreken van verschil in effectiviteit of bijwerkingen van de verschillende ACE-remmers kan een keuze worden gemaakt op basis van de prijs en regionale richtlijnen.

De verpleegkundig specialist zal in de dagelijkse praktijk regelmatig geconfronteerd worden met patiënten met hart- en vaatziekten bij wie ACEremmers gestart moeten worden en met patiënten die reeds ACE-remmers gebruiken. De verpleegkundig specialist heeft bij de start met ACE-remmers de belangrijke taak om de patiënt inzicht te geven in de oorzaken van bijvoorbeeld de hypertensie; zij biedt motivatie en ondersteuning bij het aanpassen van de leefstijl en geeft uitleg over de werking en bijwerkingen van de ACE-remmer. Tevens heeft zij een belangrijke rol bij het instellen van de juiste dosering van de medicatie, met name bij ouderen. Speciale aandacht dient er te zijn voor de prikkelhoest als bijwerking, omdat dit de therapietrouw in de weg kan staan. – Start, met name bij ouderen, met een lage dosering en verhoog indien nodig. Bij een al bestaande therapie met diuretica wordt het diureticum twee tot drie dagen voor de start met een ACE-remmer gestopt. Na driedagen kan het diureticum weer worden toegevoegd. Indien stoppen van het diureticum niet mogelijk is, dient de startdosering van de ACE-remmer met 75% te worden verlaagd. – Controleer de nierfunctie, het natrium en het kalium voor de start, na één tot twee weken, twee weken na dosisverhoging en vervolgens regelmatig, minimaal jaarlijks. – Wees alert op prikkelhoest als gevolg van het gebruik van ACE-remmers, vraag de patiënt specifiek naar deze bijwerking na het starten van de therapie. Bij onverdraagzaamheid van ACE-remmers door

LITERATUUR 1 Vegter S, Boer P de, Dijk KW van, Visser S, Jong-van den Berg LTW de. Artsen en apothekers miskennen vaak een door ACE-remmers geïnduceerde prikkelhoest, wat de therapietrouw verlaagt. PW 2012;6:a1228. 2 Farmacotherapeutisch Kompas (www.farmacotherapeutischkompas.nl/). 3 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (www.nhg.org/standaarden/samenvatting/ cardiovasculair-risicomanagement) 4 NHG-Standaard Hartfalen (www.nhg.org/standaarden/ samenvatting/hartfalen#idp3793936). 5 KNMP Kennisbank, Informatorium Medicamentorum 2015, hoofdstuk RAAS-remmers.


Patiëntveiligheid

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Postoperatieve pijnmeting met de NRS Voor veel mensen is de tijd na een operatie een pijnlijke ervaring. Protocollen voor pijnbehandeling adviseren professionals om patiënten (extra) pijnmedicatie toe te dienen bij een NRS-score hoger dan 3. Het varieert echter sterk hoe patiënten hun pijn vertalen in een NRS-score en vanaf welk getal zij pijnmedicatie willen. Het strikt gebruiken van NRSscores in de postoperatieve pijnbehandeling geeft een grote kans op overbehandeling. Als een verpleegkundige alleen een NRS-score vraagt, zonder te luisteren naar het verhaal van de patiënt over de betekenis hiervan, kan de pijnervaring van de patiënt verkeerd opgevat worden. JACQUELINE VAN DIJK, RN, PhD, verpleegkundig beleidsmedewerker pijn/ onderzoeker, Pijn Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • welke postoperatieve complicaties kunnen optreden ten gevolge van onbehandelde pijn; • bijwerkingen van opiaten noemen; • waarom patiënten opiaten weigeren; • hoe monitoring verloopt van patiënten die opiaten krijgen; • vooroordelen over opiaten noemen bij patiënten en professionals; • hoe patiënten de pijnscores kunnen uitleggen en hoe hiermee om te gaan; • als verpleegkundig specialist uw kennis over evidentie vertalen en uw leiderschap inzetten om vooroordelen over opiaten bij verpleegkundigen weg te nemen; • als verpleegkundig specialist door uw proactieve rol in de beroepsontwikkeling ertoe bijdragen dat verpleegkundigen beter in staat zijn pijnscores op waarde te schatten; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s bij postoperatieve pijnmeting te vergroten. TREFWOORDEN postoperatieve pijn, pijnmeting, patiëntenvoorlichting, pijnmedicatie 1 STUDIEPUNT

E

en goede pijnbehandeling begint met een betrouwbare inschatting van de pijn. Hiervoor wordt vaak de Numeric Rating Scale (NRS) gebruikt: de patiënt wordt gevraagd de pijn een getal

te geven tussen 0 en 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn. De NRS is een valide en betrouwbaar pijnmeetinstrument.1,2 Deze pijnscores zijn een belangrijke kwaliteitsindicator voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De Nederlandse richtlijn Postoperatieve pijnbehandeling adviseert pijn te zien als vijfde vitale functie (naast bloeddruk, hartfrequentie,

PIJNBEHANDELING VERBETEREN Postoperatieve pijn treedt op na zowel grote als kleine operaties; de dag na de operatie geven patiënten vaak hoge pijnscores aan (NRS ≥ 4).6 Verschillende studies laten zien dat er nog ruimte is om de postoperatieve pijnbehandeling te verbeteren; op de eerste postoperatieve dag heeft 30-47% van de patiënten matige of ernstige pijn (NRS > 4).7,8 Zowel onderbehandeling als overbehandeling van pijn na de operatie is niet wenselijk. Door onbehandelde postoperatieve pijn neemt de kans op complicaties toe, zoals atelectase, pneumonie, trombose, onderdrukt immuunsysteem, een verlengde ziekenhuisopname en een risico op het ontwikkelen van chronische pijn.9,10 Door te veel pijnmedicatie, vooral opiaten, kunnen echter bijwerkingen ontstaan zoals misselijkheid, braken en jeuk. Een overdosering van opiaten kan zelfs leiden tot erger en sufheid of een tragere ademhaling veroorzaken.11,12

19


Patiëntveiligheid

Wens voor morfine 30 25 20 15 10 5 % 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

nooit

NRS Figuur 1 Antwoorden op de vraag bij welke NRS-score patiënten (extra) morfine toegediend willen krijgen.

20

ademhaling en temperatuur). De pijn dient behandeld te worden bij een NRS-score van 4 of hoger, omdat niet veel patiënten hoge pijnscores mogen hebben.3 Door dit advies worden er postoperatief vaker (sterke) pijnstillers toegediend. Er zijn door de IGZ echter geen adviezen gegeven om patiënten te bewaken na het toedienen van opiaten. Er zijn dan ook patiënten geweest in Nederland die te veel opiaten toegediend kregen en hierdoor suf werden of problemen kregen met de ademhaling. Pijnmeting en pijnbehandeling zijn belangrijke taken van verpleegkundigen. De NRS moet minimaal driemaal per dag (1× per dienst) gevraagd worden aan patiënten en wordt genoteerd in het dossier. Er is verschil tussen de NRS-score van de patiënt en de inschatting die de verpleegkundige maakt van de pijn van de patiënt. Vaak geeft de verpleegkundige een lager getal aan de pijn van de patiënt dan de patiënt zelf.4,5 In de praktijk komt het vaak voor dat patiënten pijnmedicatie (opiaten in het bijzonder) weigeren, als zij deze aangeboden krijgen bij een NRS-score van 4 of hoger. Hierdoor ontstaat nogal eens de opvatting bij professionals dat patiënten de NRS-scores niet begrijpen. Of begrijpen wij de patiënten soms niet?

DRAAGLIJKE PIJN Uit onderzoek blijkt dat de meeste patiënten met NRS 4 t/m 6 dit als draaglijke pijn beschouwden13 en geen Redenen waarom patiënten met NRS 5-10 geen morfine wilden: • 62% pijn is draaglijk • 22% angst voor bijwerkingen/verslaving • 6% niet goed voor lichaam • 10% anders (helpt niet, eng, mag anders niet naar huis) Tabel 1 Redenen van weigeren van morfine.

(extra) morfine wilden hebben14 (tabel 1). Acutepijnverpleegkundigen en patiënten hadden een verschillende interpretatie van de NRS-scores. Acutepijnverpleegkundigen kenden lagere NRS-scores toe aan draaglijke pijn dan patiënten. Dit verschil vonden we niet bij andere professionals (anesthesiologen, verpleegkundigen van de recovery en chirurgische afdelingen).13 Er is grote diversiteit gevonden vanaf welke NRS-score postoperatieve patiënten behoefte hadden aan morfine. Pas wanneer patiënten 8 of hoger scoorden op de NRS, gaf de meerderheid behoefte aan morfine aan (figuur 1).14 De NRS-grenswaarde die vaak worden gebruikt voor pijnbehandeling door professio­

RESULTATEN • De meeste postoperatieve patiënten die NRS-scores 4, 5 en 6 geven, vinden hun pijn draaglijk en willen geen (extra) pijnmedicatie.13,14 • Patiënten voorlichten over pijnmeting en pijnbehandeling geeft geen verbetering in het gebruik van de NRS-scores. Wel neemt de kennis toe en verbetert de houding ten opzichte van de pijnbehandeling.15 • In totaal zijn vier van de vijf patiënten neutraal of het eens met de onjuiste stelling dat patiënten gemakkelijk verslaafd kunnen raken aan pijnmedicatie. De helft van de verpleegkundigen is neutraal of het eens met dezelfde onjuiste stelling.15,16 • Verschillende factoren beïnvloeden het proces van een getal geven tussen 0 en 10 aan de pijn. Deze factoren kunnen ondergebracht worden in drie thema’s en de relatie tussen deze thema’s is gebruikt om een model te vormen.17


Patiëntveiligheid

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Kennis 100 80 60 40 20 % 0 Met

Zonder

Met

Morfine wordt alleen gegeven in het eindstadium van kanker

Met

Zonder

Bij veel pijn na een operatie loop je een groter risico om complicaties te krijgen, bijv. een longontsteking

Zonder

Morfine is een krachtige pijnstiller

Mee eens Neutraal Mee oneens

Houding 100

80

21

60

40

20

% 0 Met Zonder Goede patiënten vermijden het praten over pijn

Met Zonder Pijnmedicatie moet bewaard worden voor wanneer de pijn erger wordt

Met Zonder Het is makkelijker om te gaan met pijn dan met de bijwerking van pijnstillers

Met Zonder Pijnmedicatie zorgt niet echt voor controle over de pijn

Met Zonder Pijnklachten kunnen de arts afleiden van de behandeling van onderliggende ziekte

Met Zonder Men kan makkelijk verslaafd raken aan pijnstillers

Met Zonder Pijn is een teken dat de ziekte erger wordt

Figuur 2 Kennis en houding van 1184 verpleegkundigen ten aanzien van pijn en pijnbehandeling: 761 verpleegkundigen hadden extra pijnonderwijs gevolgd en 423 verpleegkundigen niet.

nals geeft niet de behoefte aan morfine weer van patiënten. Er is een risico op het geven van te veel pijnmedicatie wanneer professionals de pijnprotocollen star volgen, zonder bij patiënten te achterhalen of zij (extra) pijnmedicatie toegediend willen krijgen.

VOORLICHTINGSFILM Voor een goede pijnbehandeling is het nodig dat professionals en patiënten op dezelfde manier naar de

NRS-scores kijken. Het zou kunnen dat sommige patiënten het geven van een NRS-score aan de pijn niet begrijpen. Bovendien is het belangrijk dat patiënten morfine accepteren wanneer zij veel pijn hebben. Voorlichting aan patiënten over pijn en pijn­behandeling kan daarbij behulpzaam zijn. Daarom is er een voor­ lichtingsfilm voor patiënten ontwikkeld (http://www. youtube.com/­watch?v=2F4gbMgo4AQ&feature=­youtu.be). Door middel van een gerandomiseerd onderzoek is het


Patiëntveiligheid

Bij hoeveel procent van de patiënten op jouw afdeling komt de pijnscore van 0-10 die de patiënt geeft aan zijn pijn overeen met jouw indruk van de pijn van de patiënt? 30 25 20 15 10 5 % 0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Figuur 3 Antwoord op de pijnscorevraag van 1184 verpleegkundigen.

22

effect onderzocht van deze voorlichtingsfilm op de relatie tussen de NRS-scores van patiënten en hun wens om (extra) pijnmedicatie te krijgen. Ook de kennis, houding en angst ten aanzien van pijn en pijnbehandeling van patiënten zijn onderzocht.15 Er was geen verschil in het aantal ‘foute’ pijnscores (NRS van 4 of lager en wel een wens om morfine te krijgen óf NRS hoger dan 4 en geen wens om morfine te krijgen) tussen de twee groepen. Patiënten in de interventie­ groep scoorden wel hoger wat betreft kennis en waren positiever in hun weerstand tegenover pijnmedicatie vergeleken met de controlegroep. Er is geen verschil gevonden tussen de twee groepen met betrekking tot angst voor de operatie.15 De conclusie van dit onderzoek luidt dat de film niet effectief is gebleken om patiënten voor te lichten over het gebruik van de NRS, omdat veel patiënten hoge NRS-scores bleven geven, terwijl zij geen behoefte hadden aan (extra) pijnmedicatie. Door de film verbeteren wel de kennis en houding van patiënten ten opzichte van de pijnbehandeling, zodat zij samen met professionals een besluit kunnen nemen over de pijnbehandeling postoperatief.15

BANG VOOR VERSLAVING In het vorige onderzoek was 79% van de patiënten die niet voorgelicht waren neutraal of het eens met de onjuiste stelling dat patiënten gemakkelijk verslaafd kunnen raken aan pijnmedicatie. Zestig procent was neutraal of was het eens met de onjuiste stelling dat pijnmedicatie bewaard moet worden voor het geval de pijn erger wordt. En 37% van de patiënten was neutraal of was het eens met de onjuiste stelling dat morfine alleen gegeven wordt in het eindstadium van kanker.15 De bezorgdheid van patiënten over het gebruik van

morfine of andere sterke pijnstillers kan een goede pijnbehandeling in de weg staan. Verpleegkundigen vervullen een belangrijke rol in de pijnbehandeling van patiënten. Zij dienen vaak de voorgeschreven pijn­ medicatie toe in een voor de patiënt juiste hoeveelheid. Verpleegkundigen kunnen bij patiënten achterhalen, of zij onnodig bezorgd zijn over pijn­medicatie. Het is dan de taak van verpleegkundigen om deze bezorgdheid weg te nemen en een verandering teweeg te brengen in het gedrag van patiënten, zodat zij pijnmedicatie accepteren als dat nodig is. Daarom mogen verpleeg­ kundigen zelf niet gehinderd worden door een negatieve houding, die een goede pijn­behandeling in de weg staat. We hebben daarom de kennis en houding van verpleegkundigen ten opzichte van de post­ operatieve pijnbehandeling achterhaald.16

KENNIS VAN VERPLEEGKUNDIGEN Verpleegkundigen hadden een hoog kennisniveau en een positieve houding met betrekking tot pijn en pijnbehandeling. Degenen die extra scholing hebben gehad over pijn hadden een hoger kennisniveau en een positievere houding in vergelijking met verpleeg­ kundigen zonder deze extra scholing. Van de verpleegkundigen was 51% neutraal of was het eens met de onjuiste stelling dat patiënten gemakkelijk verslaafd kunnen raken aan pijnmedicatie na de operatie: 47% van de verpleegkundigen met extra pijnonderwijs en 57% van de verpleegkundigen zonder pijnonderwijs (figuur 2).16 Doorgaan met het geven van extra scholing over pijn aan verpleegkundigen is nodig om een tekort aan kennis op te heffen, dat een goed gebruik van pijnmedicatie kan verhinderen.


Patiëntveiligheid

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

SCOREGERELATEERDE FACTOREN

PERSOONLIJKE PATIËNTFACTOREN

VERWACHTE GEVOLGEN VAN HET TOEWIJZEN VAN EEN BEPAALDE NRS-SCORE AAN DE PIJN oordeel van professionals

toedienen van pijnmedicatie

unieke pijnervaring

eerdere pijnervaringen

gezien worden als een zeur

tegenstrijdigheid ervaren

onderscheid naar draaglijke en ondraaglijke pijn

hard zijn voor zichzelf

wantrouwen ervaren

last hebben van bijwerkingen

vermijden van hoge pijnscores

pijngrens

relatie pijnscore en morfine is onduidelijk

verschillende pijnscores in rust en bij beweging

zich aan eigen normen houden

aan de verwachtingen van de professionals willen voldoen

verpleegkundige hebben eigen mening

bevestiging willen van professionals Tabel 2 Drie hoofdthema’s en bijbehorende concepten die uit de interviews naar voren kwamen.

Verpleegkundigen zijn het vaak niet eens met de pijnscores die patiënten geven. Zij maken hun eigen inschatting van de pijn van de patiënt. In ons onderzoek zeggen verpleegkundigen dat gemiddeld 70% van de pijnscores die patiënten geven overeen­ komt met de indruk die zij van de pijn van de patiënt hebben. Een derde van de verpleegkundigen antwoordde echter: in 50% of minder van de gevallen komt de pijnscore van de patiënt overeen met hun eigen indruk van de pijn van de patiënt (figuur 3).16 Dit is een tweede belangrijke barrière die een adequate pijnbehandeling in de weg staat. Een mogelijke verklaring is dat patiënten vaak NRS-scores hoger dan 3 aan hun pijn geven en dit draaglijk vinden. Verpleegkundigen denken dan dat patiënten de NRS-scores niet begrijpen, omdat zij geleerd hebben dat pijn met een NRS-score hoger dan 3 geen draaglijke pijn is, maar behandeld moet worden.

INTERVIEW PATIËNTEN Patiënten verschillen in hun interpretatie van de NRS-scores. Om te achterhalen hoe postoperatieve patiënten hun pijn vertalen in NRS-scores, hebben we patiënten geïnterviewd.17 Uit dit onderzoek kwamen

Score-gerelateerde factoren

Persoonlijke patiënt factoren

Patiënten hebben een NRS score in gedachten

factoren naar voren die van invloed zijn op het geven van een getal tussen 0 en 10 (tabel 2). Deze factoren zijn onder te verdelen in drie hoofdthema’s: scoregere­ lateerde factoren, persoonlijke patiënt­factoren en de te verwachten gevolgen van een bepaalde pijnscore. Deze gevolgen hebben betrekking op het toedienen van pijnmedicatie (juist wel of juist geen pijnmedicatie toegediend willen krijgen) en het mogelijke oordeel van professionals. Hieruit is een model voortgekomen dat de relatie laat zien tussen de factoren die het proces beïnvloeden van het geven van een NRS-score (figuur 4). Bij het toekennen van een NRS-score aan de pijn, gaan patiënten door de eerste twee thema’s als fases en nemen zij een voorlopige pijnscore in gedachten. Sommige patiënten gaan door een laatste fase, voordat zij de pijnscore aan de professional vertellen. Zij bedenken welke gevolgen het geven van een bepaalde NRS-score zou kunnen hebben voor het oordeel van de professional en voor de toediening van meer of minder pijnmedicatie. Het voorgestelde model kan professionals helpen om de factoren en het proces te begrijpen die leiden tot een bepaalde NRS-score. De professional kan zo gericht vragen stellen die duidelijkheid kunnen geven over de NRS-score van de

Verwachte gevolgen van bepaalde NRS score: oordeel van professionals

Verwachte gevolgen van bepaalde NRS score: toedienen van pijnmedicatie

Aan de verwachtingen van professionals willen voldoen

NRS score die de patiënt vertelt aan de professional

Figuur 4 De relaties tussen de thema’s laten zien wat ten grondslag ligt aan het geven van een getal aan de pijn door de patiënt.

23


Patiëntveiligheid

patiënt. Hierdoor komen patiënten en professionals tot een gezamenlijk begrip van de pijnscore van de patiënt, wat leidt tot een pijn­behandeling die past bij de individuele patiënt.17

RELEVANTIE VOOR DE PRAKTIJK

24

Om verschillende redenen is het advies patiënten met behulp van de NRS scores te laten geven aan hun pijn. Ten eerste omdat met het vragen om NRS-scores iedere professional op dezelfde manier naar de pijn vraagt. Ten tweede, door het goed behandelen van de post­ operatieve pijn is het de verwachting dat de NRS-scores van patiënten lager worden. Ten slotte, met NRS-scores kan het effect van pijnbehandelingen vastgesteld worden met behulp van onderzoek en kan er met deze getallen gerekend worden in rekenmodellen. Pijn is niet de vijfde vitale functie, want pijn is subjectief en de NRS-score is geen absoluut getal. Als de patiënt een pijnscore heeft gegeven, is de professional nog niet klaar. De professional moet zonder een oordeel te geven een gesprek met de patiënt voeren om achter de betekenis van de NRS-score van de patiënt te komen. Het is belangrijk dat professionals weten dat patiënten hun eigen interpretatie kunnen hebben van de NRS-scores. Het model dat wij voorstellen in dit proefschrift kan professionals helpen om het ingewikkelde proces van het geven van een NRS-score door patiënten te begrijpen. Het kan ervoor zorgen dat de professional gericht vragen stelt in de dialoog met de patiënt om zo tot een pijnbehandeling te komen die op maat gemaakt is (farmacologische en/of niet-farmacologische interventies).17 Protocollen voor pijnbehandeling adviseren professionals om patiënten (extra) pijnmedicatie toe te dienen bij NRS-scores hoger dan 3. Er is echter een

NRS • Het ontwikkelde model kan professionals helpen om te begrijpen hoe patiënten komen tot een getal tussen 0 en 10 voor hun pijn. Professionals kunnen zo de patiënt vragen stellen ter verduidelijking van de gegeven NRS-score.17 • De NRS is geen vijfde vitale functie en geen absoluut getal. De professional moet altijd het gesprek aangaan met de patiënt over de betekenis van de NRS-score om zo te komen tot een adequate pijnbehandeling (farmacologisch en/of nietfarmacologisch). • De professional vraagt aan patiënten wat hun individuele NRS-grenswaarde is en vanaf welk getal zij de pijn behandeld willen hebben. • De NRS-grenswaarden in protocollen kunnen niet strikt gebruikt worden voor de individuele pijnbehandeling.

grote variatie in de uitleg van NRS-scores en vanaf welk getal patiënten pijnmedicatie willen. Daarom kunnen NRS-grenswaarden in protocollen niet strikt gebruikt worden voor de individuele pijnbehandeling. Er zou aan patiënten gevraagd moeten worden wat hun individuele NRS-grenswaarde is en vanaf welk getal zij de pijn behandeld willen hebben. Deze NRSgrenswaarde kan genoteerd worden in het dossier, zodat iedere professional geïnformeerd is. Het is echter geen vaste grenswaarde, dit getal kan gedurende de opname in het ziekenhuis veranderen. De actieve IGZ heeft indicatoren opgesteld voor de postoperatieve pijn. Hoewel goed bedoeld, zijn deze indicatoren aan verbetering toe. Ziekenhuisbrede pijnscores laten niet de kwaliteit van de pijnbehande­ ling zien. Het is belangrijker om zowel naar het proces te kijken (bijv. wordt een hoge NRS-score behandeld) als naar de uitkomstmaten (bijv. NRS-scores in relatie tot de tevredenheid over de pijn­behandeling). Daarnaast is het nodig om in het kader van de patiëntveiligheid, sedatiescores verplicht te stellen naast de NRS-scores. Door het afnemen van sedatie­ scores worden patiënten beschermd tegen de schadelijke bijwerkingen van opiaten.

ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST De verpleegkundig specialist is academisch opgeleid en is daardoor in staat uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek te kunnen beoordelen op relevantie voor de praktijk. In dit artikel gaat het over de resultaten, beschreven in een proefschrift over postoperatieve pijnmeting. De verpleegkundig specialist is in staat de belangrijkste bevindingen van het proefschrift te vertalen voor verpleegkundigen die pijnscores afnemen, bijvoorbeeld in de vorm van een klinische les. De verpleegkundig specialist kan er daardoor aan bijdragen dat verpleegkundigen beter in staat zijn de pijnscores op waarde te schatten zodat de kans op overbehandeling kleiner wordt. Daarnaast kan de verpleegkundig specialist er toe bijdragen dat de houding van verpleegkundigen over hardnekkige vooroordelen over opiaten, verandert. LITERATUUR 1. Breivik EK, Bjornsson GA, Skovlund E. A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data. Clin J Pain 2000;16(1):22-8. 2. Good M, Stiller C, Zauszniewski JA, Anderson GC, StantonHicks M, Grass JA. Sensation and distress of pain scales: reliability, validity, and sensitivity. J Nurs Measurem. 2001;9(3):219-38. 3. VMS veiligheidsprogramma. Vroege herkenning en behandeling van pijn 2009 (www.vmszorg.nl). Overige literatuur kunt u vinden op www.nurseacademy.nl


Casuïstiek

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Casus: de nietgenezende wond Wonden die niet binnen een gemiddelde tijd van drie weken genezen, komen vaak voor. Het ulcus cruris komt bijvoorbeeld bij ongeveer 1% van de westerse bevolking voor. De genezingsduur van het ulcus cruris is gemiddeld twaalf weken en de belasting voor de patiënt is zeer hoog. Het is daarom van groot belang de genezingsduur zoveel mogelijk te verkorten. De relatief eenvoudige techniek van huidtransplantatie door het plaatsen van punch grafts wordt nog onvoldoende ingezet, terwijl ook verpleegkundigen, in zowel eerste als tweede lijn, deze handeling kunnen verrichten. KARIN TIMM-VAN RUITENBURG, MA ANP, verpleegkundig specialist intensieve zorg, Allerzorg

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • wat de prevalentie is van het ulcus cruris; • oorzaken benoemen van een ulcus cruris; • de verschillende soorten huidtransplantaties en het doel ervan benoemen; • wat de conditie van de ontvangende wondbodem dient te zijn; • hoe een punch graft transplantatie wordt uitgevoerd; • waaruit de nabehandeling van een huidtransplantatie met punch grafts bestaat. • waar u anamnestisch op moet letten voor u de ingreep uitvoert; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid bij uw directe collega’s over punch grafts te vergroten. TREFWOORDEN punch graft, pinch graft, huidtransplantatie, wondbehandeling, greffe epidermique 1 STUDIEPUNT

U

lcera cruris (open benen) komen veel voor. Ongeveer 1% van de westerse bevolking krijgt met deze aandoening te maken. Als de populatie ouder is dan 65 jaar loopt het incidentiecijfer op tot 3-5%. In de toekomst zal dit percentage door de vergrijzing en verhoogde risicofactoren voor arterioen arterolosclerose in de westerse wereld, nog meer toenemen.1 De belasting van deze ulcera is groot, omdat ze vaak pijnlijk zijn en de genezing weken, maanden of zelfs jaren kan duren. In de westerse wereld wordt 1 à 2% van het totale gezondheidsbudget aan de behandeling van deze beenwonden besteed.1

Ongeveer 75% van de ulcera cruris wordt veroorzaakt door veneuze insufficiëntie. Andere oorzaken zijn onder andere arteriële insufficiëntie, neuropathie, trauma, infectie en vasculitiden.2 De behandeling van deze wonden ligt primair in het oplossen van het onderliggend lijden. Patiënten met veneuze insufficiëntie worden behandeld door een dermatoloog, fleboloog of chirurg (of in een multidisciplinair team) en veelal wordt nabehandeld met compressietherapie. De wonden zelf worden meestal conventioneel behandeld met verbandmiddelen in combinatie met compressietherapie. Het epithelialiseren van de wond vanuit de randen vindt plaats met een gemiddelde snelheid van 1 mm per dag.3

Casus Mevrouw M is 72 jaar. Ze lijdt al jaren aan veneuze insufficiëntie van beide onderbenen en draagt daarvoor therapeutisch elastische kousen die jaarlijks worden aangemeten. Drie maanden geleden heeft ze haar linker been gestoten aan de trapper van haar fiets. Er ontstond een wondje onderaan de kuit. Dat heeft zij met huis-tuinen-keuken pleisters behandeld, maar na vier weken is zij toch maar naar de huisarts gegaan. Deze behandelde de rode oppervlakkige wond met een vetgaas en startte zwachteltherapie, omdat mevrouw anders door het aanen uittrekken van de kous het wondje extra zou belasten. Voorgeschiedenis: ulcus cruris venosum links 2014, chronisch veneuze insufficiëntie waarvoor in verleden sclerocompressietherapie aan beide onderbenen. Diep veneuze trombose doorgemaakt aan het linkerbeen in 1985, hypertensie.

25


Casuïstiek

dun

epidermis

gemiddeld

splitsingdikte van een SSG

dik

dermis

volle dikte

(splitsingdikte van een FTG)

subcutaal weefsel

Anatomie van de huid

26

Medicijnen: hydrochloorthiazide. Allergie: onbekend. Intoxicaties: 1-2 EH alcohol per dag, rookt niet. Lichamelijk onderzoek: linker onderbeen, dorsale zijde ongeveer 20 cm proximaal van voetzool, een 100% rode oppervlakkige wond. Afmeting: 4,5 × 3,5cm, scherpe begrenzing met gezonde huid. Geen tekenen van infectie, vochtige wondbodem, niet veel exsudaat, geen verhoogde bloedingsneiging. Omliggende huid forse hyperkeratose, in gehele onderbeen geen pitting oedeem, wel gefibro­ seerde huid (dermato- en liposclerose). Teken van Stemmer negatief (geen lymfoedeem). Geen atrofie blanche, wel hyperpigmentatie en corona phlebectatica aanwezig. Weinig varices goed zichtbaar. Aanvullend onderzoek: veneuze duplex is vorige jaar verricht, in verband met een ulcus cruris venosum. Veneuze duplex toonde toen diep veneuze insufficiëntie aan, waarvoor geen behandeling ter beschikking was. Enkel/arm index links 95%. Capillaire refill < 2 seconden. Pulsaties op de voetrug (arteria dorsalis pedis) zijn goed waarneembaar, evenals die aan de binnenzijde van de enkel (arteria tibialis posterior). Omdat er geen tekenen van infectie zijn, wordt ook geen bacteriële kweek afgenomen. Diagnose: traumatisch ulcus cruris, vertraagde genezingstendens ten gevolge van veneuze insufficiëntie. Therapie: omdat met conventionele wondbehandeling in combinatie met ambulante compressietherapie geen of

zeer weinig genezing bereikt is, wordt gekozen voor een huidtransplantatie in combinatie met een negatieve drukpleister en compressietherapie.

VERSCHILLENDE HUIDTRANSPLANTATIES Er zijn verschillende methoden van huidtransplantaties: – Full thickness graft (FTG) FTG is een huidlap van volledige huiddikte en bevat haarzakjes, zweetklieren, talgklieren en zenuw­ cellen. De dikte hangt af van de donorplaats; de huid is op de rug veel dikker dan de huid op de boven­ oogleden. Een FTG wordt vaak ingezet bij wonden in functionele gebieden, zoals rond gewrichten, in het hoofd-halsgebied en in de perianaalstreek. – Split skin graft (SSG) SSG bestaat uit bestaat uit de epidermis en een laagje dermis. De lap kan in dikte variëren van 0,30 tot 0,45 mm. Naarmate een SSG dunner is, treedt meer contractie op in de ontvangende wond. Vanwege de snelle genezing van de donorplaats en de snelle ingroei in de ontvan­gende wond is de SSG het meest gebruikte huidtransplantaat. – Punch of pinch grafts (greffe epidermique) Punch of pinch grafts zijn huidbiopten van volledige huiddikte (figuur 1) en een diameter van 4-6 mm. Ze worden veelal ingezet bij ulcera cruris en voor gebieden die moeilijk te verbinden zijn, zoals de


Casuïstiek

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

perianaalstreek, maar ook bij diabetische voetwonden.4,5

3-4 mm die epidermis en dermis bevatten. De grafts werden meestal horizontaal geëxcideerd, terwijl de huid werd opgetild met een dunne naald (zie figuur 1).9

De keuze voor het soort transplantaat hangt ook samen met drainage van weefsel- en bloedresten en met infectie. Drainage is eenvoudiger bij punch grafts. Nadeel van punch grafts is het zogenoemde cob­ blestone effect als de wond is genezen (bobbelige huidstructuur). Dit is te verminderen door punches in ‘kuiltjes’ in het wondbed te leggen.6 Dan vindt complete genezing binnen gemiddeld vier tot zes weken plaats. Hoe dikker de graft, hoe beter deze bestand is tegen mechanische krachten, functioneler en mooier, maar ook hoe slechter de neo- en revascularisatie.7,8

WERKWIJZE Reverdin gaf de eerste getailleerde beschrijving van pinch grafting in 1869. De methode benoemt het transplanteren van stukjes huid met een diameter van

Tegenwoordig wordt als volgt gewerkt. Allereerst wordt het wondbed bij mevrouw voorbereid (figuur 2). Het wondbed als ‘ontvanger’ kan onderscheiden worden in drie categorieën.10 Goede conditie van het wondbed (schoon en goed doorbloed), gematigde conditie van het wondbed (gele wond) en onvoldoende conditie van het wondbed (geïnfecteerde wond met necrose). Is de wondbedconditie gematigd of onvoldoende dan zal wondbedpreparatie nodig zijn. Blijft de conditie desondanks onvoldoende, dan moet een andere wijze van transplantatie worden overwogen.7,11 Voor het debrideren van wonden met dood weefsel worden allerlei wondproducten geadviseerd. Het snelste gaat dat met behulp van een mes of curettte (scherp debridement), maar daarvoor moet men wel bekwaam

27 naald

epidermis dermis vet

naald d

Figuur 1 Punchcraft


Casuïstiek

Figuur 2 De gedebrideerde wond, de omliggende huid moet nog worden behandeld.

Figuur 3 Het donorgebied op het bovenbeen is afgetekend, zodat precies bekend is welke huid verdoofd is.

Figuur 4 De punches worden op afstand van elkaar in de wond gelegd.

Figuur 5 Een week na het plaatsen van de punches.

zijn en de pijntolerantie van de patiënt moet in acht worden genomen. Ook regelmatig (bij elke verband­ wissel) reinigen van de wond met speciale reinigings­ doekjes, doet de wondbodem van geel naar rood veranderen. Als de wond rood genoeg is, kan er getransplanteerd worden. De wond van mevrouw is al

goed voorbereid en heeft een 100% rode, granulerende wondbodem. De wondbodem wordt nu alleen wat opgeruwd met behulp van een mesje, zodat er punt­ bloedinkjes optreden.

28

BEVOEGDHEDEN VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST BIJ HUIDTRANSPLANTATIE Het plaatsen van punch grafts valt qua voorbehouden handelingen onder heelkundige handelingen. Deze handeling mag door de verpleegkundig specialist worden geïndiceerd en gedelegeerd aan een bevoegde BIG geregistreerde verpleegkundige. Ook mag zij zelf de handeling uitvoeren; uiteraard dient zij ook bekwaam te zijn in het uitvoeren van deze handeling.

TRANSPLANTATIE Een behandelkamer met goede verlichting is een vereiste; dit kan zowel in een eerstelijns- als in een tweedelijnssetting zijn12,13 en de transplantatie kan zowel door dermatologen, chirurgen als bekwame verpleeg­ kundigen worden uitgevoerd. De donorsite op het dij­been of de bil, wordt afgetekend (figuur 3) en lokaal verdoofd met lidocaïne 1% met adrenaline 1 : 80.000 subcutaan. We waarschuwen mevrouw voor het branderige gevoel dat de vloeistof veroorzaakt. Het valt mee vindt zij. Het gebied moet groot genoeg zijn om er het juiste aantal punches van 4 mm doorsnede uit te halen. Globaal is één punch per vierkante centimeter wond nodig; in de wond van mevrouw van 3,5 × 4,5cm passen dertien punches. De punches worden iets opgetild en met een scalpel of schaartje (let op dat het weefsel niet kapot


Casuïstiek

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

gedrukt wordt) van de onderhuid losgemaakt. Er mag geen vetweefsel worden getransplanteerd, omdat vet tot necrose leidt. Daarna worden deze stukjes huid los op de wond gelegd op een regelmatige afstand (ongeveer 4 mm) van elkaar (figuur 4). De donorsite heelt bijna altijd binnen veertien dagen. Een hydrocolloïd verband is daar het meest geschikt voor.14 De pijn neemt direct na het plaatsen van de punches aanzienlijk af (VAS van mevrouw voor de ingreep 4,1 en een week erna 0,7), dit wordt ook bevestigd in studies.12,15 Een grote literatuurstudie toont aan dat een ulcus cruris door middel van huidtransplantatie sneller geneest dan met conventionele behandeling. Beide worden gecombineerd met compressietherapie.16 Te veel oedeem in het onderbeen betekent een vermin­ derde circulatie en dus een grotere kans op afstoting van de donorhuid.

NABEHANDELING

biopttransplantaten van volledige dikte gedurende de periode 1973-1983, kwam de punch-graftmethode daaruit als beste naar voren.18 Deze behandelings­ methode heeft de genezingsduur drastisch bekort van 10,1 weken (SD 8,0) in 1974-1975 tot gemiddeld 4,3 weken (SD 2,6) in 1982-1983.19

OPMERKELIJKE PROCESSEN Bij de transplantatie worden opmerkelijke verschijn­ selen waargenomen. Wanneer pijnlijke ulcera worden belegd met biopten, verdwijnt de pijn na enkele minuten. Voorts wordt een enkele maal een zo­ genoemde ‘white graft rejection’ aangetroffen, een biopt dat vitaal leek te zijn, wordt eerst wit van kleur en later necrotisch. Ook livide verkleuring van biopten, die in eerste instantie doet denken aan een beginnende necrose, komt voor. Later blijken deze biopten toch vitaal te zijn. Misschien zijn bij deze laatste twee verschijnselen immunologische factoren betrokken. Nader onderzoek hiernaar wordt verricht.8

Tot voor kort werden de punches met vetgazen gefixeerd op de wondbodem en moest de patiënt geïmmobiliseerd worden.11 Met de komst van negatieve-druktherapie en in het bijzonder de kleinere negatieve-drukverbanden, is de nabehan­deling (en ook de voorbereiding van het wondbed, hoewel de bewijsvoering daarvoor nog mager is1,17) eenvoudiger voor zowel behandelaar als patiënt. Aanvullend wordt compressietherapie met behulp van zwachtels toegepast ten einde de circulatie te bevorderen. Bij de wond van mevrouw liggen de punches dus netjes gerangschikt. We leggen het verband met een onderdruk van 80 mmHg over de punches, waardoor zij gefixeerd worden op de wondbodem. We sluiten het afvoerende slangetje aan op de kleine draagbare pomp en zetten deze aan. Het verband is voorzien van een niet-klevende contact­laag. Daardoor kunnen we na vier dagen het verband verwijderen, zonder dat de punches aan het verband kleven. Daarna brengen we een tweelaags com­pressie­systeem om haar been aan, van de tenen tot net onder de knie. Daarbij wordt het slangetje buiten de zwachtel gelegd. Het groene lampje van de pomp brandt: mevrouw kan naar huis.

VARKENSHUID

GENEZING

Recent is een nieuwe methode van huidtransplantatie mogelijk, waarbij alleen de epidermis wordt geoogst en getransplanteerd. Daarvoor wordt een apparaat gebruikt waarmee blaren worden gezogen op de donorplaats en deze worden op transparant folie geplakt. De folie wordt in zijn geheel op de wond aangebracht. Dezelfde huidlaag wordt getransplanteerd bij vitilgo, waarbij het vooral om de transplantatie van melanocyten gaat.

Punch-biopttransplantaten slaan bij veneuze ulcera in 90-100% van de gevallen aan. Resultaten van onderzoeken waarbij transplantaten van gedeeltelijke dikte werden gebruikt na radicale excisie van het ulcus, laten bij 21% van de gevallen een complete mislukking zien. Als de conservatieve ulcus crurisbehandeling werd vergeleken met transplantatie met behulp van transplantaten van gedeeltelijke dikte en punch-

Er is ook onderzoek verricht naar het verschil in genezing tussen varkenshuid en punch grafts. De genezing van wonden die met punch grafts waren behandeld, verliep significant sneller. De genezing in de eerste week van wonden die waren behandeld met punch grafts was 15 cm2 en die van de wonden die waren behandeld met varkenshuid: 3,5 cm2 (p < 0,02).19

Casus (vervolg) Na vier dagen komt mevrouw voor controle. De zwachtel wordt verwijderd, het pompje wordt uitgezet en daarna verwijderen we ook voorzichtig het negatieve-druk verband. De punches zijn paars en wit verkleurd, wat duidt op verschillende fases van ingroei of afstoting. Er valt nog weinig te voorspellen over de verdere genezing van de wond (figuur 6). Mevrouw komt drie dagen later weer voor controle. Het pompje van het negatieve-drukverband is dan aan het einde van zijn levensduur en wordt verwijderd. De wond wordt daarna met niet-klevend gaas bedekt en het been blijft gezwachteld worden tot de wond is gesloten.

29


Casuïstiek

Figuur 6 Bij de nieuwe methode wordt een apparaatje op het bovenbeen geplaatst.

SPLIT SKIN VERSUS PUNCH GRAFTS

30

Voordelen split skin: • donorsite geneest geheel en kan nogmaals worden gebruikt als donorplaats • redelijk simpele methode • geschikt voor grote oppervlakken Nadelen: • pijn donorsite • slechte cosmetische resultaten vergeleken met full thickness grafts • dermatoom benodigd Inzet bij: • beenwonden (veneus, vasculitiden en gemengd vaatlijden) • brandwonden • posttraumatische en chirurgische reconstructies

Figuur 7 Met behulp van onderdruk worden epidermale blaren gezogen.

LITERATUUR 1. Vuerstaek JDD, Kley AMJ van der, Wuite J. Vacuümtherapie: een innovatieve techniek bij het chronisch ulcus cruris? 2002. www.atriummc.nl/index.php?id=1397. Geraadpleegd op 22 augustus 2015. 2. Malhotra S, Kaur A, Sargodhia P, Kaur M. Evaluation of postage stamp skin grafting in the treatment of non healing leg ulcers. Internet J Dermatol. 2008;7:1. 3. Coulomb B, Lebreton C, Dubertret L. Influence of human dermal fibroblasts on epidermalization. J Invest Dermatol. 1989;92:122-5. 4. Ramanujam CL, Zgonis T. Pinch graft harvesting technique for surgical closure of the diabetic foot. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery 2012;29:585-8. 5. www.zelfbeschadiging.nl. Geraadpleegd op 25 augustus. Op deze website is een poging gedaan om van ervaringsdeskundigheid en de bestaande kennis over zelfbeschadiging en de behandelingen daarvan een overzichtelijk geheel te maken.

Voordelen punch grafts: • simpele handeling • kosten laag • kan eenvoudig in eerste lijn worden uitgevoerd Nadelen: • slechte cosmetische resultaten • tijdsduur van transplantatie Inzet bij: • beenwonden (veneus, vasculitiden, gemengd vaatlijden en diabetische voetwonden)

6. Thami GP, Singal A, Bhalla M. Surgical pearl: full thickness punch grafting in chronic nonhealing ulcers. J Am Acad Dermatol. 2004;50:99-100. 7. Hierner R, Degreef H, Vranckx JJ, Garmyn M, Massagé P, Brussel M van. Skin grafting and wound healing-the ‘dermatoplastic team approach’. Clin Dermatol. 2005;23:343-52. 8. Jansen FC, Westerhof W, Cormane RH. Transplantatie van autologe huidbiopten: een doeltreffende klinische behandeling van het ulcus cruris. Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:1230-3. 9. Rovee DT, Maibach HI. The epidermis in wound healing. Boca Raton Florida: CRC press; 2004. 10. Lexer. Die freien Transplantationen. Stuttgart: Enke; 1924. 11.  www.huidziekten.nl/folders/nederlands/huidtransplantatieopen-been-punchgrafts.htm. Geraadpleegd op 29 augustus 2015. 12. Nordstrim A, Hansson C. Punch-grafting to enhance healing and to reduce pain in complicated leg and foot ulcers. Medical Journals 2008 (www.medicaljournals.se/acta/ content/?doi=10.2340/00015555-0443&html). Overige literatuur kunt u vinden op www.nurseacademy.nl


Werkingsmechanisme

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Antihormonale therapie als aanvullende behandeling bij mammacarcinoom Het mammacarcinoom wordt lokaal behandeld met chirurgie en/of radiotherapie. Afhankelijk van de tumorkenmerken wordt ook geadviseerd om een aanvullende (= adjuvante) behandeling te geven met een systemische therapie. Bij het mammacarcinoom betreft het dan chemotherapie, immunotherapie en/of endocriene (antihormonale) therapie. In dit artikel wordt de behandeling met antihormonale therapie beschreven, de indicatie en bijwerkingen die de behandeling kan veroorzaken. Een goede voorlichting over de doelstelling, de werking en de bijwerkingen van deze therapie en laagdrempelige begeleiding zijn dan ook van belang om de kwaliteit van leven te verhogen en de therapietrouw te bevorderen.

MARJA DALES-VRIJ, verpleegkundig specialist oncologie/mammacare, Ommelander Ziekenhuis Groep Delfzijl/Winschoten ANNELIES EPPING, verpleegkundig specialist oncologie/palliatieve zorg, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn

31 LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • bij welke indicatie adjuvante antihormonale therapie bij het mammacarcinoom wordt gestart; • wat het werkingsmechanisme is van diverse antihormonale therapieën; • welke behandelmogelijkheden er zijn voor pre- en postmenopauzale vrouwen; • welke bijwerkingen het meest voorkomen bij de verschillende behandelingen; • als verpleegkundig specialist het belang van een afgewogen keuze van de patiënt beoordelen voorafgaand aan de start van de antihormonale behandeling en bent u in staat de patiënt goed te informeren en te begeleiden; • als verpleegkundig specialist patiënt adviseren als zich bijwerkingen voordoen; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid bij uw directe collega’s bij antihormonale therapie te vergroten. TREFWOORDEN mammacarcinoom, adjuvante therapie, systemische therapie, pre- en postmenopauzaal, antihormonale therapie, prognostische factoren, bijwerkingenmanagement 1 STUDIEPUNT

B

ij vrouwen is mammacarcinoom nog steeds de meest voorkomende maligniteit. In Nederland wordt elk jaar bij ongeveer 14.000 vrouwen (en 100 mannen) de diagnose invasief mammacarcinoom

gesteld en bij ongeveer 1900 patiënten een carcinoma in situ, het voorstadium van mammacarcinoom.1 Van deze mammatumoren is het grootste deel hormoongevoelig; dat wil zeggen, dat de tumor oestrogeen (ER-) en/of progesteron (PR-)positief is. De oestrogeen- en progesteronbepalingen worden gedaan door de patholoog-anatoom. Voor ER- en PR-bepalingen wordt het aantal tumorcellen met aankleuring van de kern aangegeven in een percentage: bij 10% en hoger wordt gesproken van een positieve ER en PR.2 Bij een hormoongevoelig mammacarcinoom staat het groei- en delingsproces onder invloed van de hor­ monen oestrogeen en progesteron. Dit kan gestopt

BEPALING ER EN PR Oestrogeen (ER-) en progesteron (PR-)bepalingen worden gedaan op het tumormateriaal door middel van immunohistochemie. Dit is een bepaalde kleuring van het tumorweefsel, die door de patholoog-anatoom wordt verricht. Voor de ER- en PR-bepalingen vindt een schatting plaats van het aantal tumorcellen in procenten. Er is sprake van een positieve ER of PR als het percentage 10 of hoger is. Behandeling met antihormonale therapie wordt aangeboden indien de ER/PR 20-25% positief zijn. Hoe hoger het percentage ER/PR is, hoe meer winst te verwachten valt van de behandeling.4


Werkingsmechanisme

32

worden door de oestrogeenproductie te remmen of de hormoonreceptor op de tumorcel te blokkeren, waardoor het groeisignaal de tumorcel niet kan bereiken en de groei van tumorcellen wordt geremd of gestopt. Het doel van adjuvante hormonale therapie is metastasen op afstand te voorkómen na de primaire lokale behandeling met chirurgie en/of radiotherapie. Het is van belang te weten bij welke patiëntgroepen winst te verwachten valt van deze antihormonale therapie. Een goede patiëntenselectie is van belang, vanwege de bijwerkingen en de kosten. Door risicoprofilering, oftewel prognosestratificatie, worden patiënten met een goede prognose onderscheiden van patiënten met een slechtere prognose. Daarmee worden patiënten geselecteerd van wie de verwachting is dat ze baat zullen hebben bij de behandeling.3 De meeste vormen van borstkanker zijn hormoon­ gevoelig. Bij vrouwen van 50 jaar en ouder is het percentage hormoongevoelige tumoren 75, bij vrouwen onder de 50 jaar is dat 60%. Voor de hele groep vrouwen met borstkanker gaat het om 67%. Hormoongevoelige tumoren geven een betere overlevingskans, omdat ze een kleinere kans hebben om uit te zaaien en lokaal terug te komen. Volgens de richtlijn Mammacarcinoom1 is de behandelduur vijf jaar. Een overweging is om bij vrouwen zonder lymfkliermetastasen vijf jaar te behandelen en bij vrouwen met één of meer lymfkliermetastasen bij diagnose langer dan vijf jaar (7-10 jaar). In de richtlijn Mammacarcinoom1 zijn de aanbevelingen voor de indicatie van adjuvante systemische therapie gebaseerd op het gevalideerde instrument Adjuvant!1 Adjuvant! voorspelt de prognose van individuele patiënten met behulp van een aantal prognostische factoren en voorspelt de reductie van de absolute recidief- en sterftekans door het toevoegen van adjuvante systemische therapie. Gevalideerde gen­ expressieprofielen kunnen soms aanvullende informatie geven in individuele gevallen, als er twijfel is over de indicatie van chemotherapie naast anti­ hormonale therapie, op basis van de traditionele prognostische factoren zoals ze in Adjuvant! zijn berekend. Bij de indicatiestelling van adjuvante antihormonale therapie wordt dus uitgegaan van de aanbevelingen in de richtlijn Mammacarcinoom1 die gebaseerd zijn op tabellen die met behulp van Adjuvant! zijn verkregen (zie kader).

WERKINGSMECHANISMEN VAN ANTIHORMONALE THERAPIE Antihormonale therapie maakt gebruik van de biologische werking van hormonen. Er zijn verschillende manieren om de beschikbaarheid van vrouwelijke hormonen te verminderen. Als er geen vrouwelijke hormonen beschikbaar zijn, kunnen ze

ADJUVANT! ONLINE Adjuvant! Online is een online programma5 dat wereldwijd door oncologen wordt gebruikt om de prognose van borstkanker te berekenen en om te bepalen hoeveel toegevoegde waarde chemotherapie en/of antihormonale therapie hebben. De gegevens die ingevoerd moeten worden in het programma zijn: leeftijd, comorbiditeit, de tumorgrootte, aantal positieve okselklieren, de gradering van de tumor en hormoongevoeligheid.

Shared Decision Making Name: Age: 59

(Breast Cancer) Genaral Health: Good

Estrogen Receptor Status: Positive Histologic Grade: 3 Tumor Size: 2.1 - 3.0 cm Nodes involved: 0 Chemotherapy Regimen: CMF-Like (Overview 2000) Decision: No Additional Therapy

70 out of 100 women are alive in 10 years. 23 out of 100 women die because of cancer. 7 out of 100 women die because of other causes. Decision: Hormonal Therapy

7 out of 100 women are alive because of thearpy. Decision: Chemotherapy

3 out of 100 women are alive because of thearpy. Decision: Combined Therapy

9 out of 100 women are alive because of thearpy.

Figuur 1 Shared decision making.

immers geen groeistimulerende werking op de borstkankercel uitoefenen.6,7

Receptorblokkade Hormoongevoelige borstkankercellen hebben een receptor voor vrouwelijke hormonen, een soort sleutelgat waar het hormoon, de sleutel, precies in past. Met medicijnen die op hormonen lijken, wordt het sleutelgat bezet. De op hormonen lijkende medicijnen fungeren als sleutel en blokkeren het slot voor de echte vrouwelijke hormonen. De borstkankercel kan niet


Werkingsmechanisme

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Aangrijpingspunten hormonale therapie eierstok (blokkeren: injectie/operatie)) oestrogenen Voor de menopauze oestrogeen productie in eierstok

oestrogeen receptor op borstweefsel (blokkeren: tamoxifen)

Voor en na de menopauze oestrogeen productie via de bijneerschors en vetweefsel

bijnierschors, bijnierscho bijnierschor ors, vetweefsel o androgenen oestrogenen androg omzetting door aromatase omzett (blokkeren: (blokke aromatase remmer) aroma

Figuur 2 Aangrijpingspunten hormonale therapie.

meer groeien en sterft af. Een voorbeeld van een medicijn met dit werkingsprincipe is tamoxifen (Novaldex®).

Productieblokkade De productie van vrouwelijke hormonen kan worden geblokkeerd door een chirurgische ingreep: het verwijderen van de ovaria, of door radiotherapie op de ovaria. Het zijn beide irreversibele maatregelen. Na de therapie kan de hormoonproductie niet meer worden hersteld. Een productieblokkade is ook met medicatie mogelijk. Een eerste methode is met LHRH-(luteïniserend­ hormoon-‘releasing’-hormoon) agonisten, op LHRHgelijkende stoffen stimuleren de hypofyse aanvankelijk krachtig tot productie van LH, dat vervolgens de ovaria stimuleert tot productie van vrouwelijke hormonen. Na korte tijd raakt de hypofyse door de extra activiteit uitgeblust en stopt met de aanmaak van LH en de stimulatie van de ovaria om oestrogeen en progesteron te maken. De productie via deze lijn is stilgelegd. Er zijn veel minder hormonen beschikbaar voor de groeistimulatie van de

borstkankercel. Deze methode wordt toegepast bij vrouwen bij wie de geslachts­hormoonproductie via de ovaria nog in volle gang is, bij vrouwen die nog niet in de overgang zijn. Na de behandeling kan de hormoonproductie via de ovaria weer op gang komen. Dit is afhankelijk van de leeftijd van de vrouw. Als een vrouw tegen de overgangsleeftijd aan zit, komt de hormoonproductie na het stoppen met de behandeling niet meer terug. Bij jongere vrouwen, bij wie de ovaria nog goed werkzaam zijn (premeno­pauzale vrouwen), kan de productie van vrouwelijke hormonen na de behandeling weer op gang komen. Voorbeelden van LHRH-agonisten zijn gosereline (Zoladex®) en leuproreline (Lucrin®). Een andere methode is de hormoonproductie op andere plaatsen in het lichaam blokkeren. De groep medicijnen die hiervoor verantwoordelijk is, zijn de aromatase­ remmers. Wanneer de vrouw in de overgang is en de ovaria geen oestrogenen meer produceren, gaan de bijnieren mannelijke hormonen, androgenen, vormen. Deze mannelijke hormonen worden in het vetweefsel door het enzym aromatase omgezet in oestrogenen. De aromataseremmers zijn dus gebaseerd op het

33


Werkingsmechanisme

34

onwerkzaam maken van het enzym aromatase. Voorbeelden van aromataseremmers zijn: anastrozol (Arimidex®), letrozol (Femara®) en exemestaan (Aromasin®). De richtlijn Mammacarcinoom1 geeft de volgende adviezen: – Patiënten die premenopauzaal zijn met een hoog risico (jonger dan 40 en bepaalde tumorkenmerken) wordt tamoxifen geadviseerd, aangevuld met ovariële blokkade of ovariëctomie. Uit recente studies (o.a. SOFT trial)8 is gebleken dat vrouwen tussen 35 en 40 jaar ongeacht de menopauzale status winst hebben van het toevoegen van LHRHagonist. – Patiënten die premenopauzaal zijn met een laag risico: twee tot drie jaar tamoxifen, indien daarna biochemisch postmenopauzaal: vervolgen met twee tot drie jaar aromataseremmer (totaal 5 jaar therapie). Indien niet biochemisch postmenopauzaal: doorgaan met tamoxifen totaal vijf jaar. Aromataseremmers werken niet als de vrouw premenopauzaal is en ovaria nog vrouwelijke hormonen produceren. – Patiënten die postmenopauzaal zijn: twee tot drie jaar tamoxifen gevolgd door twee tot drie jaar aromataseremmer, totaal vijf jaar therapie.

Casus 1 Mevrouw Jansen, 41 jaar, premenopauzaal. Na de operatie, de radiotherapie en de chemotherapie is zij gestart met antihormonale therapie en komt in aanmerking voor een behandeling met tamoxifen gedurende vijf jaar. Vrij snel na de start met tamoxifen krijgt ze last van hinderlijke opvliegers, die ook na verloop van een aantal weken niet overgaan. Het hindert haar in het dagelijks functioneren. De opvliegers overvallen haar op de meest ongelegen momenten, als ze aan het werk is als verkoopster in een modezaak of thuis bij het uitvoeren van huishoudelijke werkzaamheden of de zorg voor haar kinderen. Bij doorvragen naar de aard en dimensie van haar klachten blijkt, dat niet alleen de warmte en de transpiratie haar hinderen, de opvliegers gaan gepaard met een naar, nerveus en gejaagd gevoel dat maar langzaam weer verdwijnt. Het huilen staat haar regelmatig nader dan het lachen. De opvliegers houden haar ’s nachts ook vaak wakker, wat haar nachtrust en daarmee haar conditie en stemming overdag zeker niet ten goede komt. Ze voelt zich moe en somber. De frequentie van haar opvliegers is gemiddeld drie in een uur, wisselend van intensiteit, gedurende de hele dag. Ze voelt zich moe. Mevrouw Jansen houdt een week lang consequent bij wanneer de opvliegers optreden. Het blijkt dat er een toename is van frequentie en intensiteit van de opvliegers bij het drinken van koffie en alcohol, maar ook als ze zich

druk maakt vanwege tijdsdruk of andere spanningen. Mw. Jansen kiest na overleg met de verpleegkundig specialist oncologie voor de volgende interventies. Ze vermindert het drinken van koffie en alcohol en ze zoekt bewuster een evenwicht tussen activiteit en rust. Concreet betekent dit voor haar dat ze niet alles meer zelf doet, meer activiteiten delegeert en dat ze haar activiteiten beter over de dag verdeelt en bewust pauzes neemt tussen de activiteiten. Ze houdt een ruimere tijdsplanning aan, waardoor ze niet meer zo vaak in tijdnood komt. Omdat ze aanvankelijk niet veel voelt voor medicamenteuze interventies, zet ze daarnaast in op ontspanningsoefeningen en acupunctuur.9 Bij evaluatie van de klachten na drie maanden, blijkt dat er verbetering is opgetreden, met name overdag nemen de opvliegers wat af in intensiteit en frequentie en ze ervaart meer rust door haar veranderde activiteitenpatroon. De vermoeidheid blijft, omdat de opvliegers haar nog regelmatig uit de slaap houden. Ook het gejaagde gevoel overvalt haar nog regelmatig. Ze vindt de situatie niet acceptabel, met name omdat ze de tamoxifen nog enkele jaren zal moeten gebruiken. In het gesprek met de verpleegkundig specialist oncologie maakt ze de afweging om eventueel te stoppen met tamoxifen of toch door te gaan met ondersteuning van medicamenteuze therapie in de vorm van venlafaxine in een dosering van één keer per dag 37,5 mg, eventueel nog op te hogen naar 75 mg.10,11 Samen staan ze opnieuw stil bij de meerwaarde van het gebruik van tamoxifen voor haar specifieke situatie. De risicoreductie in verband met de recidiefkans en mortaliteit is groot genoeg voor haar om door te gaan met de tamoxifen en de interventie met venlafaxine een kans te geven. Stoppen kan altijd nog. Bij de evaluatie na een maand blijken de klachten van de opvliegers nog weer verder afgenomen te zijn. Mevrouw Jansen ondervindt geen bijwerkingen van de venlafaxine. Ze vindt de situatie op deze manier hanteerbaar.

TAMOXIFEN (NOLVADEX®) In een volgend nummer van Nurse Academy wordt in de rubriek Farmacotherapie uitgebreid aandacht besteed aan antihormonale therapie. Daarom beperken we ons in dit artikel tot een korte beschrijving van deze medicatie.12 Tamoxifen heeft een hoge affiniteit met de oestrogeen­ receptor. Tamoxifen is zelf niet werkzaam, maar blokkeert de oestrogeenreceptor op de tumorcel, waardoor de binding van oestrogeen aan de tumorcel wordt voorkomen. Wanneer oestrogeen zich bindt aan de tumorcel, gaat er een groeisignaal naar de kern van de cel, waardoor de cel zich snel gaat delen. Door behandeling met tamoxifen bereikt het groeisignaal de celkern niet meer en wordt de groei van tumorcellen geremd of gestopt. De bijwerkingen van tamoxifen zijn de overgangsverschijnselen. De meest voorkomende


Werkingsmechanisme

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Figuur 3 Tamoxifen of Nolvadex®.

Figuur 4 Arimidex® of anastrozol.

bijwerkingen zijn opvliegers met veel transpiratie en vermoeidheid als gevolg van slecht slapen, gewichtstoename, stemmingswisselingen, somber gevoel en droge slijmvliezen.

Casus 2 Mevrouw Pietersen, 56 jaar oud, postmenopauzaal. Na de operatie, de radiotherapie en de chemotherapie is zij gestart met antihormonale therapie in de vorm van een aromataseremmer voor vijf jaar: Arimidex®. Mevrouw Pietersen kreeg geen tamoxifen, omdat ze in het verleden trombose heeft gehad. Korte tijd na de start met Arimidex® ontstaan gewrichtsklachten. Bij navraag blijkt zij met name ’s ochtends veel last te hebben van stijfheid. De klachten zijn vooral merkbaar in de handen, polsen, knieën en heupen en zijn belemmerend voor haar werkzaam­heden als verzorgende in een verpleeghuis en ook voor de activiteiten thuis. De klachten zijn symmetrisch, continu en verergeren bij beweging en de uitvoering van werkzaamheden. De VAS-score voor pijn is dan soms 8. Er is geen krachtsvermindering. Zij is niet bekend met gewrichtsklachten. In overleg met de verpleegkundig specialist oncologie start zij met 4 dd 1000 mg paracetamol. Mevrouw weet dat dit een eerste stap is in een reeks mogelijke interventies. Als dit niet afdoende werkt, kan een switch gemaakt worden naar een NSAID of een cox-2-remmer en daaraan kan zo nodig weer paracetamol toegevoegd worden. Een switch naar een andere NSAID of naar een andere aromatase­remmer behoort eveneens tot de mogelijk­heden, evenals een verwijzing naar een

UITSCHAKELEN OVARIËLE FUNCTIE Of het uitschakelen van de ovaria door operatie of onderdrukking met medicatie (LHRH-agonist) effectiever is bij premenopauzale vrouwen naast antihormonale therapie, is een vraag die in veel studies centraal heeft gestaan. Er is nog steeds geen opheldering over. Daarom wordt deze aanvullende behandeling niet in alle ziekenhuizen op dezelfde manier toegepast.

reumatoloog aan wie advies gevraagd kan worden.13 Voor haar is het een geruststelling te weten dat er meerdere mogelijkheden zijn om haar klachten terug te brengen naar een voor haar acceptabel niveau. Op haar werk overlegt zij over de mogelijkheden de fysiek belastende werkzaamheden beter af te wisselen met fysiek minder belastende werkzaamheden. Ze heeft daarvoor zelf een plan gemaakt, waarmee haar leiding­ gevende akkoord gaat. Thuis past ze haar activiteiten eveneens aan. Bij de evaluatie van de klachten na twee maanden blijkt dat de pijn in de gewrichten onder controle is. De VASscore voor pijn varieert tussen 0 en 2. In overleg besluit mevrouw op dagen dat ze niet zoveel fysieke arbeid hoeft te verrichten de dosering te verlagen naar twee of drie keer 1000 mg paracetamol. Mevrouw is tevreden.

ANASTROZOL Ook de groep aromataseremmers wordt in een volgend nummer van Nurse Academy uitgebreid beschreven, daarom volgt hierna een korte beschrijving.2 Anastrozol (Arimidex®), behoort tot de groep aromatase­remmers. Zij remmen de omzetting van androgenen (mannelijke hormonen) in oestrogenen. Deze omzetting vindt met name plaats in het vetweefsel onder invloed van het enzym aromatase.6,7 De meest voorkomende bijwerkingen van de aromatase­­remmers zijn bot-, gewrichts- en spierpijnen, verminderde botdichtheid en verhoging van het cholesterol.

VOORLICHTING OVER DE BEHANDELING Omdat antihormonale therapie een behandeling is die belastende bijwerkingen kan geven, is het van belang dat patiënten goed weten wat de doelstelling is van deze therapie. Voorlichting over de werking, de bijwerkingen van de behandeling en wat daaraan te doen valt, is belangrijk voorafgaand aan de start van de therapie, maar ook tijdens de controles. Als de patiënt weet waarom de therapie geadviseerd wordt, wat ze kan verwachten aan bijwerkingen en welke steun en begeleiding ze kan verwachten als zich bijwerkingen voordoen, verhoogt de therapietrouw. Een hulpmiddel voor patiënten om zich voor te bereiden op een gesprek met hun behandelaar over het behandelplan zijn de online en papieren vragenlijsten van b-bewust van de Borstkanker Vereniging Nederland.14,15 De patiënt kan de vragen die ze wil stellen aanstrepen of aanvinken. Daarmee ontstaat een persoonlijke checklist met vragen om mee te nemen naar de spreekkamer. Als die vragen beantwoord worden en de patiënt vervolgens kiest om met de behandeling te beginnen, start de patiënt daarmee goed geïnformeerd en gemotiveerd. Tijdens de behandeling is het van belang dat de patiënt laagdrempelig terecht kan bij een vast aanspreekpunt

35


Werkingsmechanisme

voor vragen en klachten aangaande de therapie, buiten de formele evaluatie- en controlemomenten om. Evaluatie en bijstelling van de therapie zijn zeer waardevol om een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te bewaren tijdens de therapie. Dat wordt in de praktijk uitgevoerd door de verpleegkundige discipline. Vaak gebeurt dit met behulp van een psychosociaal screeningsinstrument zoals de lastmeter, waarmee een goede en complete inventarisatie kan worden gemaakt van alle klachten en lasten die spelen als gevolg van de ziekte en/of therapie. Vervolgens wordt in samen­ spraak met de patiënt gezocht naar een passende interventie.16

7 Wobbes Th, Nortier JWR, Koning CCE. Handboek

LITERATUUR

11 Bordelau L, et al. Multicenter, randomized, cross-over clinical

mammacarcinoom (hoofdstuk 19: Adjuvante systeembehandeling I: endocriene behandeling). Utrecht: De Tijdstroom; 2007. 8 Prudence A, et al. Adjuvant suppression in premenopausal breast cancer. N Engl J Med. 2015;372:436-46 (Soft trial). 9 Walker EM, et al. Acupuncture versus venlafaxine for the management of vasomotor symptoms in patients with hormone receptor-positive breast cancer: a randomized controlled trial. J Clinical Oncol. 2010;28:634-40. 10 Boekhout AH, et al. Management of hot flashes in patients who have breast cancer with venlafaxine and clonidine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clinical Oncol. 2011;29(29):3862-8. trial of venlafaxine versus gabapentin for the management of

1 www.oncoline.nl/richtlijn mammacarcinoom. (H5 Risicoprofilering). IKNL; 2012. 2 Filipits M, Rudas M, Jakesz R, et al. EP investigators. A new molecular predictor of distant recurrence in ER-positive,

2010;28(35):5147-52. 12  www.farmacotherapeutischkompas.nl ( tamoxifen, anastrozol), 13 Boven E, Lems WF, Bijlsma JWJ, Nortier JWR, Jager A.

Her2-negative breast cancer adds independant information to

Diagnostiek en behandeling van gewrichtsklachten

conventional clinical risk factors. Clin Cancer Res.

geïnduceerd door aromataseremmers. Ned Tijdschr Oncologie

2011;17:6012-20.

2009;6(5):201-10.

3 Johnston RD, Yeo B. The optimal duration of adjuvant

36

hot flashes in breast cancer survivors. Journal Clin Oncol.

14 www.b bewust.nl/diagnose en behandeling/vragenlijst

endocrine therapy for early stage BC – with what drugs and for

15 www.borstkanker.nl/hormoontherapie

how long? Curr Oncol Rep. 2014;16:358.

16 www.oncoline.nl/richtlijn detecteren behoefte psychosociale

4 Nortier JWR, Smorenburg CH, Dalen T van, Sangen MJC van

zorg 1.0. IKNL 2010.

der (red). Compendium Behandeling van het mamma­ carcinoom. Academic Pharmaceutical Productions BV; 2015. 5 www.adjuvantonline.com

Bron:

6 Oldenburg H, Vrancken Peeters MJ, Bohemen J van. Het

Management of Hot Flashes in Patients Who Have Breast Cancer

borstkankerboek (H 15 Hormoontherapie). Amsterdam: Thoeris;

With Venlafaxine and Clonidine: A Randomized, Double-Blind,

2013.

Placebo-Controlled Trial Journal of Clinical Oncology, 10 oktober 2011


Casuïstiek

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Seksualiteit bij de ziekte van Parkinson De ziekte van Parkinson(ZvP) is een neurodegeneratieve aandoening, waarbij door het verlies van dopaminecellen in substantia nigra, symptomen ontstaan als traagheid van beweging (hypokinesie), stijfheid van ledematen en gewrichten(rigiditeit), verminderde bewegingsuitslag (bradykinesie) en beven (tremor). Minder bekend is dat bij de ZvP ook nietmotorische klachten kunnen ontstaan, zoals depressie, geheugenstoornissen, obstipatie, slaap- en seksuele stoornissen.1 Deze niet-motorische klachten nemen toe naarmate de ziekte vordert en hebben veel impact op de kwaliteit van leven van de patiënt en partner.3,4 Seksuele disfunctie (SD) is één van deze niet-motorische gevolgen, waarbij fysieke beperkingen, relationele, psychologische factoren en medicatie een rol spelen.5 HERMA LENNAERTS-KATS, MSc, expert parkinsonverpleegkundige ParkinsonNet, Nijmegen ANOEK FORKINK, MANP, Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk PAUL RABSZTYN, seksuoloog NVVS, RadboudUMC

37 LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • dat seksuele disfunctie (SD) bij de oudere (parkinson)patiënt voorkomt en wat het effect is op de kwaliteit van leven; • wat de oorzaken van SD zijn bij de ziekte van Parkinson (ZvP); • welke tools er zijn voor het bespreekbaar maken van het onderwerp SD bij (parkinson)patiënten; • de behandeling van een SD bij de ZvP omschrijven; • wat de belangrijke elementen zijn in de verpleegkundige zorgverlening bij SD. • als verpleegkundig specialist de diagnose hyper- hyposeksualiteit stellen bij een patiënt met de ziekte van Parkinson; • als verpleegkundig specialist de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s bij seksualiteit bij de ziekte van Parkinson vergroten. TREFWOORDEN neurologie, ziekte van Parkinson, seksualiteit, intimiteit, PLISSIT-model 1 STUDIEPUNT

SEKSUEEL FUNCTIONEREN

S

eksueel functioneren is een biopsychosociaal verschijnsel, waarbij het lichaam (bio) en geest (psycho) in een relatie betrokken zijn bij een partner of een belangrijke ander (sociaal).2 Tijdens de seksuele activiteit wordt een aantal stadia doorlopen, ook wel de responscyclus genoemd (zie kader 1). Hoewel bij ouderen wordt aangenomen dat zij minder

interesse hebben in seks, blijkt dit niet het geval te zijn. Het seksuele gedrag verandert van interesse voor coïtale activiteit naar ‘intimiteitgerichte’ activiteiten.6 Uit onderzoek in de Verenigde Staten bleek dat 73% van de ouderen tussen 57 en 64 jaar seksueel actief was. In de leeftijdsgroep van 65-74 jaar was dit 53% en 26% van de ouderen in de leeftijd van 75-85 was seksueel actief.7 De meest voorkomende problemen bij vrouwen waren weinig of geen seksueel verlangen, droge vagina en geen orgasme. Bij mannen kwamen met name erectieproblemen voor. Bij de ZvP komt seksuele disfunctie zowel bij mannen als vrouwen voor, waarbij erectieproblemen bij mannen het meest voorkomend zijn. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de meest voorkomende oorzaken van SD bij de ZvP.

MOTORISCHE SYMPTOMEN Verschillende motorische symptomen kunnen een rol spelen bij het vrijen. Parkinsonpatiënten hebben als gevolg van rigiditeit moeite met het veranderen van houding in bed. Het on-off fenomeen (respons­ fluctuaties), waarbij sprake is van een verlaagde dopaminespiegel in de hersenen, veroorzaakt een toename van parkinsonklachten. In de ‘off’-periode betekent dit dat de patiënt minder bewegingsvrijheid heeft en/of er geen orgasme tot stand komt, terwijl hier in de ‘on’-fase weinig tot geen problemen zijn. Veel patiënten ervaren dat hun zichtbare tremor tijdens het vrijen vermindert, maar hun inwendige spanning


Casuïstiek

SEKSUEEL FUNCTIONEREN

38

Seksueel functioneren is een biopsychosociaal verschijnsel. Tijdens de seks doorloopt ieder mens een aantal stadia, die ook wel de seksuele responscyclus worden genoemd. Deze fasen bestaan uit: • Seksueel verlangen: zin om te vrijen, interesse in seks, behoefte aan seks (libido). Dit ontstaat vanuit de hersenen en kan worden opgewekt door seksuele signalen van partners of omgeving. • Seksuele opwinding: wordt gekenmerkt door fysieke veranderingen in het lichaam. Bloeddruk, hartslag en de doorbloeding van de penis (erectie) en vagina (lubricatie) verhogen. Borsten nemen in omvang toe en tepels worden stijver. • Plateau: wordt beschreven als het hoogtepunt van seksueel genot vlak voor naderend orgasme. Deze fase kan van kortere of langere duur zijn, afhankelijk van storende aspecten in de omgeving, gebrek aan concentratie of angst. • Orgasme: waarbij het ritmisch samentrekken van genitale structuren in het bekken (vaginaal, anaal en baarmoederspieren) optreedt en een intens gevoel van genot optreedt. • Herstel of ontspanning: hartslag, ademhaling en lichaamstemperatuur zijn weer normaal of baseline en het lichaam komt tot rust. Bij ouderen is er sprake van leeftijdgebonden lichamelijke factoren die vaker seksuele moeilijkheden veroorzaken, omdat ze vaker voorkomen, zoals hypertensie, hart- en vaatproblemen, hormonale veranderingen, medicatie en neurologische schade door diabetes mellitus (DM).2

(internalized tremor) toeneemt, wat als hinderlijk kan worden ervaren.1 Ook hebben parkinsonpatiënten een minder fijne handmotoriek, wat het masturberen bemoeilijkt, maar wat ook invloed heeft op de fijngevoeligheid bij aanraking, die nodig is voor het vrijen. Patiënten hebben eveneens moeite met het vasthouden van ritme. Ten slotte, het maskergelaat wordt ook wel geïnterpreteerd als het onvoldoende tonen van of gebrek aan genegenheid en verlangen.

MEDISCHE BEHANDELING De behandeling van de ZvP is erop gericht de voorraad dopamine in de hersenen te verhogen. Meest voorkomende parkinsonmedicatie zijn levodopa­ preparaten en dopamineagonisten. De behandeling heeft vaak een goed effect op de motorische verschijn­ selen, maar kent als bijwerking hypo- of hyper­ seksualiteit. Door de behandeling met parkinson­ medicatie (en vooral dopamineagonisten) kan de patiënt wisselend ontremd raken, waarbij het voort­ durend denken aan seks, veel vaker seksueel contact willen en het bezoeken van pornosites zelfs hinderlijke vormen kan aannemen (grensoverschrijdend). Deze impulscontrolestoornis (waarbij ook medicatie-, goken koopverslaving voorkomen) doet zich voor bij ongeveer 6-7% van de parkinsonpatiënten. De behandeling met diepe hersenstimulatie (DBS) is een risicofactor, hoewel een oorzakelijk verband nooit is aangetoond.

SEKSUELE FUNCTIE Bij 60-70% van de mannen komen erectiestoornissen voor, waarbij sprake is van het niet tot stand komen van een orgasme en zaadlozing of voortijdige zaadlozing.8


Casuïstiek

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Ook het krijgen en vasthouden van een erectie blijkt een probleem te zijn. Het orgasme wordt vaak als minder intens ervaren, doordat het met een soort ‘schokjes’ tot stand komt.1 Vrouwen met de ZvP kunnen problemen hebben met lust, opwinding en orgasme. Bij vrouwen kan het krijgen van een orgasme langer duren of wordt het eveneens minder intens ervaren. Een te droge vagina kan leiden tot bekkenhypertonie bij vrouwen en wanneer dit in combinatie met te weinig seksuele opwinding voorkomt, kunnen pijnklachten (dyspareunie) tijdens het vrijen ontstaan.

MENTALE FUNCTIES Stemmingsklachten, depressie en dementie komen veel voor bij parkinsonpatiënten en hebben een negatieve invloed op het seksueel functioneren. De prevalentie van depressie is moeilijk weer te geven, omdat symptomen overlappen met symptomen van de ZvP. De schatting is: major depressie (17%), minor depressie (22%) en dysthymie (een chronische en een lichtere vorm van depressie) bij 13% van de parkinson­ patiënten. De prevalentie van dementie wordt geschat op 48-80%.1 Bovenstaande leidt tot verminderde seksuele interesse of verlangen, moeite om seksueel opgewonden te raken, erectieproblemen of verminderde vaginale lubricatie. Parkinsonpatiënten kunnen ook slaapproblemen ontwikkelen, zoals gefragmenteerde slaap en remslaapgerelateerde problematiek, toegenomen slaperigheid overdag of slaapaanvallen overdag. Soms slapen partners gescheiden vanwege ‘levendige dromen’ die parkinsonpatiënten kunnen hebben of door

onrust (nycturie, moeite met draaien). De ‘natuurlijke’ momenten en intimiteit tussen partners veranderen en dat kan leiden tot seksuele inactiviteit. Vermoeidheid als gevolg van slaapproblemen of van de ziekte maken dat parkinsonpatiënten minder behoefte hebben aan seks of moeite hebben om voldoende aandacht en concentratie te hebben bij het vrijen.

PERSOONLIJKE FACTOREN De relatie met de partner kan onder druk komen te staan, zeker als het gaat om hyperseksualiteit waarbij de partner overvraagd wordt. Hierdoor neemt de spanning in de relatie toe, maar ook schuldgevoelens en schaamte spelen een belangrijke rol. Toegenomen seksuele behoefte hoeft niet altijd tot problemen in de seksuele relatie te leiden. Soms sluit dit beter aan op de behoefte van de partner. Tot slot, wanneer door de toegenomen zorg de rol van de partner verandert naar ‘verzorgende’, kan dit leiden tot een veranderde balans en gelijkwaardigheid in de relatie. De seksuele aantrekkingskracht en het seksueel contact kunnen eveneens verminderen door bijvoorbeeld andere parkinsonspecifieke problemen als overmatig transpireren, speekselvloed, mictie- en obstipatieproblemen.

IN GESPREK OVER SEKSUALITEIT EN INTIMITEIT Het bespreekbaar maken van seksualiteit en intimiteit is een heikel punt. Niet alleen verpleegkundigen hebben hier moeite mee maar ook andere zorg­ verleners.9 Door schaamte, taboe of onwennigheid is het lastig dit onderwerp bespreekbaar te maken. Het

39


Casuïstiek

wordt zelfs extra lastig een gesprek te beginnen wanneer het referentiekader van de patiënt lijkt te verschillen met dat van de zorgverlener, zoals een groot leeftijdsverschil (oudere of jongere patiënten), gender­ verschil, andere (sub)culturele achtergrond.10 Een zorgverlener kan ook vinden dat het niet zijn taak is om hier het gesprek over aan te gaan. Voor de verpleeg­ kundige (niveau 4/5) en verpleegkundig specialist behoren seksualiteitsstoornissen tot de kernset van patiëntproblemen in de nieuwe beroeps­profielen.11 Ondanks dat het een verpleegkundig domein is, worden er veel barrières ervaren. Patiënten ervaren die barrières ook en uit onderzoek blijkt dat de helft van de patiënten er de voorkeur aan geeft dat de arts het onderwerp ter sprake brengt.12

Het PLISSIT-model

40

De complexiteit van SD bij de ZvP vraagt om een het biopsychosociale benadering. De getrapte aanpak van het PLISSIT-model biedt een goede handreiking voor de vele zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor parkinsonpatiënten.13 Het model staat voor: –  Permission: de klacht/vraag mag er zijn, er kan over gesproken worden; –  Limited Information: informatie/voorlichting geven over oorzaken en gevolgen; –  Specific Suggestions: concrete adviezen geven voor aanpassing of verandering; –  Intensive Therapy: intensieve therapie waarbij verwijzing plaatsvindt naar psychologische begeleiding of seksuoloog. Het PLISSIT-model is niet specifiek voor verpleeg­

kundigen bedoeld en kan ook door andere zorg­verleners worden gebruikt. Een fysiotherapeut die wekelijks contact heeft, kan een betere relatie hebben met de patiënt dan een neuroloog die hem twee keer per jaar ziet. In deze trapsgewijze aanpak is ruimte voor de competentie van de zorgverlener. Indien de zorg­verlener niet competent is om bijvoorbeeld concrete adviezen te geven, kan hij doorverwijzen naar een andere zorgverlener.

Permission Bij permission gaat het om het bespreekbaar maken van seksualiteit, waarbij goede gespreksvaardigheden, kennis en een professionele houding bepalend zijn voor het gesprek.10 Veiligheid en vertrouwelijkheid zijn belangrijke voorwaarden om een goede sfeer te creëren. De ene zorgverlener vindt het gemakkelijker om het gesprek in te leiden door middel van een ‘bruggetje’, terwijl de andere zorgverlener het onderwerp meer directief benadert. Het is van belang dat de zorg­verlener authentiek is en zoekt naar woorden die bij hem/haar passen en waar mogelijk aansluit bij het taalgebruik van de patiënt/partner. Een openingszin kan helpen om het gesprek te beginnen, zoals: – De ziekte van Parkinson kan ook gevolgen hebben voor uw seksuele leven. Zijn er bij u ook veranderingen op het gebied van seksualiteit? – Als het gaat om kwaliteit van leven kan seksualiteit een belangrijk thema zijn. Daarom wil ik hierbij stilstaan. Vindt u dat goed? Hebt u daar vragen over? Na een eerste opening in het gesprek is het van belang om klachten nader te specificeren. Door verschil in woordgebruik van zorgverlener en patiënt kan spraakverwarring ontstaan. Wat verstaat iemand onder

The PLISSIT Model of Sex Therapy (developed by Jack Annon)

P LI SS IT

P = Permission LI = Limited Information SS = Specific Suggestions IT = Intensive Therapy Figuur 1 Het PLISSIT-model.


Casuïstiek

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

‘het doen’ of ‘vrijen’, betekent dit ‘coïtus’ of alleen ‘intimiteit’? Wanneer er als gevolg van de anti­ parkinson­medicatie hyperseksualiteit ontstaat die hinderlijke grensoverschrijdende vormen aanneemt, dient altijd overleg plaats te vinden met de neuroloog of parkinson­verpleegkundige. De algemene verpleeg­ kundige heeft ten aanzien van hyperseksualiteit voornamelijk een rol in het screenen en bespreekbaar maken van seksualiteit.

Casus Mevrouw Y Mevrouw Y (61 jaar) komt samen met haar man naar de poli neurologie voor het verpleegkundig spreekuur. Wanneer de verpleegkundige met het echtpaar in gesprek raakt over de gevolgen van ZvP en seksualiteit, begint mevrouw hortend en stotend te vertellen dat ‘ze het niet zo vaak meer doen’. Dit is twee jaar nadat de diagnose is gesteld ontstaan, inmiddels zes jaar geleden. Bij ‘het niet zo vaak meer doen’ vertelt mevrouw dat wanneer ze eenmaal in bed ligt niet meer kan bewegen en dat ze blij is dat ze goed ligt. Mevrouw geeft aan hierdoor weinig ‘zin in’ te hebben en voelt zich schuldig ten opzichte van haar partner. Haar man valt haar bij door aan te geven dat hij wel moeite heeft dat ze ‘het’ minder vaak doen, maar dat zijn vrouw het als een groter probleem ervaart dan hij. Tijdens het gesprek geeft het echtpaar aan er eigenlijk nooit eerder over te hebben gesproken. Zonder met directe oplossingen te komen, zorgde het alleen bespreek­baar maken van schuldgevoelens en verwachtingen al voor opluchting.

Limited information Bij limited information gaat het om het verstrekken van informatie over mogelijke veranderingen in seksueel beleven en functioneren ten gevolge van de ZvP. Het is belangrijk dat de informatie die wordt gegeven ook de impact beschrijft van de problemen op het sociaal, psychisch en relationeel domein. Aan de hand van de aangeboden informatie kan de verpleegkundige in gesprek gaan met de patiënt, met bijvoorbeeld als doel het bijstellen of aanpassen van verwachtingen als interventie (zie casus). De Nederlandse Parkinson Vereniging geeft de brochure ‘Parkinson en Seksua­ liteit’ uit, die een goede handreiking biedt aan parkinsonpatiënt en partner.14

Casus Meneer K Meneer K (72 jaar) vertelt tijdens het consult dat hij vaak moeite heeft een ‘kramploze’ houding te vinden tijdens het vrijen. Hij raakt steeds meer gespannen, omdat hij zich schaamt voor het feit dat hij zijn vrouw niet kan bevredigen. Zijn echtgenote vindt het allemaal niet zo’n

probleem, maar merkt wel dat haar echtgenoot hier veel problemen mee heeft. De verpleegkundige geeft, aan de hand van informatie, inzicht in de samenhang tussen de ziekte en gevoelens en bespreekt die samen met het echtpaar. Meneer vertelt dat het altijd een ‘gewoonte’ is om ’s ochtends te vrijen, daarna gaat hij uit bed om zich aan te kleden en medicatie in te nemen. Het vrijen vindt plaats in een ‘off’-periode, waardoor de parkinsonklachten toenemen. De verpleegkundige bespreekt met hem om de medicatie voor het vrijen in te nemen of het tijdstip van vrijen aan te passen, zodat meneer ‘on-fase’ zit. Na twee maanden komt het echtpaar terug op de poli. Meneer vertelt dat hij opgelucht is dat hij ‘het’ heeft kunnen bespreken en inmiddels vrijen ze vaker op andere tijdstippen, waarbij hij zich minder gespannen voelt.

Specific suggestion Een specifieke suggestie kan gedaan worden als er sprake is van een actueel probleem. Zo kan de interventie ‘tijd plannen’ of het ‘juiste moment kiezen’ (bijv. in de ochtend) nodig zijn bij een parkinsonpatiënt die vanwege vermoeidheid zijn energie moet verdelen. Bij continentieklachten kan bijvoorbeeld het advies worden gegeven om een bedzeiltje te gebruiken, van tevoren uit te plassen of eenmalig te katheteriseren. Ook het gebruik van hulpmiddelen bij parkinson­ patiënten kan een onderdeel zijn van de behandeling. Belangrijk is dat met patiënt en partner besproken wordt of zij hiervoor openstaan. De centrale vraag is: het is er allemaal wel, maar is het ook wenselijk?

Casus Meneer Z Meneer Z (64 jaar) komt samen met zijn vrouw op het spreekuur. Tijdens de anamnese vertelt de verpleegkundige dat er veranderingen kunnen optreden op het gebied van seksualiteit als gevolg van de ZvP. Mevrouw kijkt naar haar man of hij ‘iets’ wil vertellen, maar hij geeft aan dat er geen problemen zijn. De verpleegkundige vraagt of mevrouw dit ook zo ervaart, waaruit blijkt dat meneer moeite heeft om te vertellen dat hij last heeft van een erectiestoornis. Mevrouw vertelt dat het vrijen altijd goed is geweest, maar dat ze momenteel het gevoel heeft dat er ook steeds meer spanning ontstaat, doordat haar man geen erectie krijgt en soms ook geen orgasme heeft. Tijdens het gesprek worden verschillende behandelingsopties (auto-injectietherapie/ vacuümpomp/ medicatie) besproken en of meneer het probleem ook wil behandelen. In overleg met de neuroloog wordt een erectiepil (PDE5-remmer) gestart, aangezien meneer hieraan de voorkeur geeft. Na twee maanden is er een gering positief effect van de medicatie. Bij de behandeling van SD bij ZvP kan het volgende worden overwogen:1

41


Casuïstiek

DE ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST De verpleegkundig specialist doet screening (verpleegkundig en medisch) en kan beoordelen of er bij de patiënt sprake is van seksuele dysfunctie als gevolg van de ziekte van Parkinson. De verpleegkundig specialist heeft tevens een rol om haar team en collega’s aan te spreken op het signaleren van problemen op het gebied van seksualiteit. Zij stimuleert en ondersteunt collega verpleegkundigen bij het bespreekbaar maken en denkt mee over interventies of doorverwijzing. De verpleegkundig specialist heeft hierin een voortrekkersrol.

TOT SLOT Hoe gaat het eh, eh met de seks? De aarzeling bij het stellen van de vraag geeft aan hoe moeilijk het (nog steeds) is om als zorgverlener seksualiteit en intimiteit bespreekbaar te maken. De enige manier om zonder gêne met patiënten en partners over het onderwerp te praten is ‘het te gaan doen’. Denk als verpleegkundige na over het inleiden van het onderwerp, bedenk bijvoorbeeld een openingszin die bij jou past, en kies daarin een persoonlijke eigen stijl en taal. Last but not least: ‘oefening baart kunst’! LITERATUUR 1 Bloem BR, et al. Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications;

42

– screening op de aanwezigheid van hormonale stoornissen, zoals een te traag werkende schildklier, of een te lage testosteronspiegel (het mannelijke geslachtshormoon); – het voorschrijven van erectie-ondersteunende medicatie (de PDE5-remmers) zoals sildenafil, tadalafil of vardenafil (extra aandacht voor eventuele orthostatische hypotensie en niet in combinatie met het gebruik van nitrobaathoudende medicatie; de tabletjes en spray onder de tong bij acute hartproblemen); – het gebruik van Androskat® (papaverine en fentolamine) of Alprostadil® (PGE-1), dat via injecties in de penis voor een erectie kan zorgen; – het reduceren of staken van medicatie die erectiestoornissen of anorgasmie als bijwerking heeft, zoals α-blokkers, β-blokkers en SSRI’s;

Intensive therapy Als sprake is van complexe of intense (vaak ook langdurige) problematiek, is verwijzing naar een gespecialiseerde expert wenselijk. Hiervoor kan naar een seksuoloog of psycholoog worden verwezen. In Nederland zijn er geregistreerde seksuologen te vinden via de NVVS (Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie) op www.nvvs.info en in België via www.seksuologen-vlaanderen.be. Het is aan te bevelen parkinsonpatiënten te verwijzen naar een (seksuoloog) of psycholoog met expertise op het gebied van Parkinson. Deze zijn geregistreerd op de ParkinsonNet Zorgzoeker op www.parkinsonnet.nl.

2010. 2. Lankveld J van. Seksualiteit van ouderen; Een multidisciplinaire benadering. Enkele casussen en de implicaties voor de kennis- en attitudevorming bij hulpverleners. Amsterdam: University Press; 2011. 3 Schrag A, et al. Caregiver-burden in parkinson’s disease is closely associated with psychiatric symptoms, falls, and disability. Parkinsonism Relat Disord. 2006;12(1):35-41. 4 Weintraub D, et al. Association of dopamine agonist use with impulse control disorders in Parkinson disease. Arch Neurol. 2006;63(7):969-73. 5 Bronner G, Vodušek DB. Management of sexual dysfunction in Parkinson’s Disease. Ther Adv Neurol Disorders 2011;4(6):37583. 6 Mulligan T, Moss C. Sexuality and aging in male veterans: A cross-sectional study of interest, ability, and activity. Archives of Sexual Behavior 1991;20:17-26. 7 Lindau ST, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. New England Journal of Medicine 2007;357(8):762-74. 8 Bronner G, et al. Sexual dysfunction in Parkinson’s disease. J Sex Marital Ther. 2004;30(2):95-100. 9 Verstraeten M. De negende vraag van Gordon. Nursing 2012:24-8. 10 Lunsen R van. Praten over seks. In: Leusink P, Ramakers M (red). Handboek seksuele gezondheid. Deventer: Van Gorcum b.v.; 2014. 11 V&VN. Beroepsprofiel Verpleegkundige 2020. Utrecht: V&VN; 2012. 12 Hartmann U, Burkart M. Erectile dysfunctions in patientphysician communication: optimized strategies for addressing sexual issues and the benefit of using a patient questionnaire.

Er kan een moment komen dat patiënt en partner afscheid moeten nemen van de seksuele relatie (maar niet van de intieme relatie). Goede begeleiding is belangrijk en bestaat onder andere uit het bespreken van wat partners verwachten van het intieme/ seksuele contact.

J Sex Med. 2007;4(1):38-46. 13 Annon JS. The PLISSIT model: a proposed conceptual scheme for the behavioral treatment of sexual problems. J Sex Ed & Ther. 1976;2(2):1-15. 14 Parkinson Vereniging. Parkinson en seksualiteit. Bunnik: Parkinson Vereniging.


EBP

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Zorgzwaarte, ons een zorg? Al decennia gebruiken verpleegkundigen zorgzwaarte om uit te drukken hoe hoog de werklast in de patiëntenzorg is op de afdeling, maar wat is zorgzwaarte precies en wat is de zin en onzin van het gebruik van zorgzwaarte door en voor verpleegkundigen? Zorgzwaarte is een begrip voor personeelsplanning, opnameplanning of patiënttoewijzingen op de verpleegafdeling. Met andere woorden, het wordt gebruikt om zorgvraag (zorgvraag van de patiënt) en zorgaanbod (het personeel) op elkaar af te stemmen. Iets wat heel belangrijk is in tijden van bezuinigingen, samenvoegen van afdelingen, een veranderende patiëntenpopulatie en verpleegkundige populatie door functiedifferentiatie. DR. CATHARINA VAN OOSTVEEN, stafmedewerker Spaarne Gasthuis Academie, Spaarne Gasthuis, Hoofddorp DR. HESTER VERMEULEN, senior onderzoeker, afdeling Chirurgie van het AMC en lector perioperatieve zorg, Amsterdam school of Health professions, Hogeschool van Amsterdam; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

43 LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • de verschillen benoemen tussen zorgzwaarte, complexiteit en werkdruk; • meer over verschillende toepassingen van zorgzwaarte; • het belang aangeven van een betrouwbare en valide zorgzwaartemeting voor de kwaliteit van de patiëntenzorg ; • het belang van een betrouwbare en valide zorgzwaartemeting voor verpleegkundigen; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzettten om de kennis over zorgzwaarte bij uw directe collega’s te vergroten. TREFWOORDEN zorgzwaarte, zorgvraag, zorgaanbod, werkdruk, personeelsplanning, opnameplanning, patiënttoewijzing 1 STUDIEPUNT

Dat maakt de gemeten zorgzwaarte niet tot een correcte afspiegeling van de daadwerkelijke zorgzwaarte. Daarnaast is voor het ontwikkelen van instrumenten specifieke epidemio­logische (klinimetrische) kennis nodig om te testen of een zorgzwaarte-instrument goed werkt. Deze kennis ontbreekt vaak. Er is dan ook een gebrek aan betrouwbare en valide instrumenten (zie tabel 1) om zorgzwaarte te meten. Dat dit tot op heden nog niet is gelukt, geeft aan dat zorgzwaarte een ingewikkeld begrip is.

betrouwbaarheid

De term betrouwbaarheid wordt gebruikt om aan te geven in hoeverre het instrument vrij is van meetfouten. De belangrijkste toets voor betrouwbaarheid is dat bij hermeting (ongeveer) hetzelfde resultaat wordt opgetekend. In het geval van een zorgzwaartemeting betekent dit dat de zorgzwaartemeting, uitgevoerd door twee verpleegkundigen voor dezelfde patiënt, ongeveer hetzelfde resultaat heeft

validiteit

De validiteit van een instrument is de mate waarin de test meet wat hij moet meten. Een valide zorgzwaarteinstrument meet de werkelijke zorgzwaarte van de bij de meting betrokken patiënten

V

eel verpleegkundigen herkennen zorgzwaarte in de vorm van de ‘eentjes’, ‘tweetjes’ en ‘drietjes’ achter de naam van de patiënt op het planbord. Anderen kennen het van diverse pogingen met invullijstjes en zakcomputers om tijd die werd besteed aan de patiënt te meten en zo een zorgzwaarte-instrument te ontwikkelen. Dit heeft geleid tot een enorme variatie aan instrumenten, maar niet tot instrumenten die naar tevredenheid de zorgzwaarte voor patiënten konden meten. De opbouw van de huidige instrumenten laat vaak te wensen over, waardoor niet alle aspecten van de verpleegkundige zorg zijn vertegenwoordigd in de zorgzwaartemeting.

Tabel 1 Uitleg betrouwbaarheid en validiteit


EBP

ZORGZWAARTE Er is in de literatuur geen overeenstemming over de definitie van het begrip zorgzwaarte.1-3 Dat zorgt ervoor dat niet iedereen hetzelfde bedoelt met zorgzwaarte. De ene verpleegkundige vindt een patiënt zorgzwaar als de zorg rondom de patiënt veel tijd kost, de ander als de zorg complex is. Weer een ander vindt de zorgzwaarte hoog als het een drukke dag is op de afdeling.

Zorgvraag

? zorgzwaarte

Hoe meer de patiënt vraagt hoe hoger de zorgzwaarte Om goed te begrijpen wat zorgzwaarte precies is, wordt het vaak uitgelegd met behulp van het begrip zorgvraag. De zorgvraag is de vraag waarmee de patiënt het ziekenhuis binnenkomt: ‘Wat is er met mij aan de hand?’ of ‘Welke behandeling kan ik het beste krijgen?’. Zorgvraag wordt vaak geschat aan de hand van het gebruik van gezondheidsvoorzieningen, bijvoorbeeld het gebruik van diensten of faciliteiten in een ziekenhuis als een CT (computertomografie) of MRI (magnetic resonance imaging) en (para)medische of verpleegkundige zorg.1 Zorgzwaarte wordt gemeten met zorgzwaarte-

44

instrumenten, de zogenoemde patiëntclassificatie­ systemen, en zegt iets over de hoeveelheid zorg of tijd die een patiënt van een verpleegkundige vraagt.2 Zorgzwaarte wordt dus bepaald door de zorgvraag en is daarmee een objectief begrip. Dat wil zeggen, dat de zorgzwaarte van eenzelfde patiënt voor alle verpleegkundigen gelijk is.

Zorgzwaarte

? complexiteit

Een complexe patiënt is niet altijd zorgzwaar Vaak wordt zorgzwaarte verward met complexiteit. Dat is niet verwonderlijk, omdat deze begrippen nauw met elkaar verbonden zijn. Een complexe patiënt heeft een complexe zorgvraag, bijvoorbeeld omdat er behoefte is aan multidisciplinaire zorg of zorg op een Intensive Care (IC). In veel gevallen betekent dat, dat de patiënt ook veel zorg nodig heeft, waardoor de patiënt ook zorgzwaar is. Een complexe patiënt die volledig mobiel is kan echter veel minder zorgzwaar zijn dan een bedlegerige niet-complexe patiënt die volledig ADL-afhankelijk is. Het gevaar is dan ook dat ‘simpele’ verpleegkundige taken als niet-zorgzwaar worden ingeschat, terwijl ze dat wél zijn en andersom.


EBP

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Zorgzwaarte

? werkdruk

Is het druk op de afdeling, omdat de zorgzwaarte hoog is? Werkdruk is de beleving van de hoeveelheid werk die is verzet.2 Werkdruk is een subjectief begrip. Dat betekent dat onder dezelfde werkomstandigheden voor de ene persoon de werkdruk laag is en voor de ander hoog. Hoe iemand bepaalde werkzaamheden ervaart, is afhankelijk van iemands leeftijd, opleidingsniveau, ervaring en fysieke en mentale toestand.2 Als de zorgzwaarte op een afdeling laag is, dan hoeft dat niet altijd te betekenen dat de werkdruk ook laag is. Als er veel onervaren verpleegkundigen werken op een afdeling of als er zieken zijn, neemt de werkdruk per verpleegkundige toe. Daarnaast kunnen andere zaken dan de patiëntenzorg, bijvoorbeeld slecht georganiseerde processen of een voorraad die niet op peil is, ervoor zorgen dat de hoeveelheid werk toeneemt en daardoor ook de werkdruk. Het is dus niet altijd druk op de afdeling omdat de zorgzwaarte hoog is.

OPNAMEPLANNING EN ZORGZWAARTE Voor artsen is verpleegkundige zorgzwaarte moeilijk te begrijpen, omdat er veel verschillende instrumenten worden gebruikt om zorgzwaarte te meten. Op chirurgische afdelingen leidt dit soms tot onbegrip, omdat er naast geplande opnamen veel spoedopnamen plaatsvinden en ad-hoc moet worden bepaald of patiënten kunnen worden opgenomen. Zo bellen chirurgen regelmatig vanaf de Spoedeisende Hulp dat een patiënt moet worden opgenomen op de verpleegafdeling. De verpleegkundige geeft aan dat de zorgzwaarte te hoog is en dat er geen mogelijkheid is de patiënt op te nemen. Steevast klinkt er aan de andere kant van de telefoon: ‘Maar er zijn toch bedden leeg?’ Uit een studie waarin chirurgen en verpleegkundigen patiëntcasussen hebben beoordeeld op zorgzwaarte, bleek dat de zorgzwaarte van patiënten voor beide disciplines van andere factoren afhangt. Dit houdt in dat het opnemen van een patiënt op een verpleeg­ afdeling voor een verpleegkundige van meer en andere factoren afhankelijk is dan voor een chirurg.4 Het is dan ook belangrijk eenzelfde taal te hanteren voor zorg­ zwaarte; een taal die voor de chirurg net zo inzichtelijk is als voor de verpleegkundige. Het spreken van eenzelfde taal heeft in veel gevallen al geleid tot verbeteringen in de kwaliteit van zorg.5

PERSONEEL PLANNEN EN TOEWIJZEN MET ZORGZWAARTE In de praktijk ervaren veel verpleegkundigen nogal eens een hoge werkdruk. Waardoor die hoge werkdruk

wordt veroorzaakt, is niet altijd duidelijk, omdat de zorgzwaarte van patiënten niet wordt gemeten. Omdat in Nederland geen betrouwbare of valide maat voor zorgzwaarte voorhanden is, speelt zorgzwaarte nauwelijks een rol in de huidige rekenmodellen voor verpleegkundige personele bezetting. Dat betekent dat in veel gevallen op basis van historische afspraken of aan de hand van de grootte van afdelingen en bed­ bezetting wordt gekeken hoeveel personeel nodig is voor een afdeling. In de praktijk leidt dat er nog wel eens toe dat verpleegkundigen vinden dat er te weinig personeel is om goede kwaliteit van zorg te kunnen leveren. Dat is niet wenselijk, omdat in verschillende studies is aangetoond dat als verpleegkundigen een te hoge werkdruk ervaren er patiënten onnodig overlijden.6 Ook is er een verband aangetoond tussen de zogeheten verpleegsensitieve uitkomsten en een te hoge werkdruk; er komt meer decubitus voor, er zijn meer valincidenten en er worden meer medicatiefouten gemaakt.7 Verpleegkundigen zouden zelfs een burn-out krijgen door een te hoge werkdruk.8 Verpleegkundigen hebben een heel duidelijke mening, als het gaat om het berekenen van personele bezetting: ‘Gebruik zorgzwaarte!’9

WAARAAN MOET EEN ZORGZWAARTEINSTRUMENT VOLDOEN? Omdat veel verpleegkundigen al ervaring hebben met zorgzwaarte-instrumenten, hebben zij ook een duidelijke mening over de voorwaarden waaraan een instrument moet voldoen: – De inhoud van het instrument moet evidence-based zijn. – Het instrument moet betrouwbaar zijn. – Het instrument moet valide zijn. – Het instrument moet op elke ‘gewone’ verpleegafdeling te gebruiken zijn (dus niet op de IC of Spoedeisende Hulp). Een afdelingsspecifiek systeem zorgt er immers voor dat je niet eenduidig kunt communiceren met andere afdelingen of disciplines over zorgzwaarte. – Het instrument moet digitaal zijn. – Het moet niet veel tijd kosten het instrument te gebruiken. – Het instrument moet flexibel zijn in een veranderende zorgomgeving. – De uitkomsten van het instrument moeten te gebruiken zijn op de afdeling, maar ook door het management in discussie over de personeelsplanning. Daarnaast is vanuit de literatuur bekend dat zorg­ zwaarte-instrumenten het best toepasbaar zijn als ze items bevatten die door verpleegkundigen op ‘handelingsintensiteit’ kunnen worden beoordeeld.10

45


EBP

A

B

C

D

1. Planning en coördinatie van verpleegkundige zorg

?

2. Ademhaling, circulatie en ziekteverschijnselen

?

3. Voeding en medicatie

?

4. Hygiëne en uitscheiding

?

5. Activiteiten, functioneren, slaap en rust

?

6. Training en begeleiding van (voortgezette) zorg, emotionele steun

?

Annuleer

Opslaan

Figuur 1 Oulu Patient Classification (OPC-)systeem A = licht veeleisend; B = enigszins veeleisend; C = veeleisend; D = zeer veeleisend/ continu

Een instrument dat kenmerken van de patiënt bevat die kunnen worden aangevinkt, bijvoorbeeld de aanwezigheid van een infuus of drain, zegt niets over de hoeveelheid zorg of tijd die een patiënt vraagt. Het ene infuus is immers het andere niet en verschilt in benodigde hoeveelheid zorg en tijd.

46

ZORGZWAARTE METEN MET RAFAELA In Finland wordt sinds eind jaren negentig van de vorige eeuw zorgzwaarte met succes gebruikt voor de personeelsplanning op de afdeling. De overheid in Finland schrijft voor dat de ziekenhuizen in Finland gebruikmaken van één systeem, RAFAELA (figuur 1), om de zorgzwaarte in kaart te brengen. RAFAELA is een systeem dat door verpleegkundig onderzoekers in samenwerking met verpleegkundigen is ontwikkeld en dat inmiddels in verschillende studies betrouwbaar en valide is gebleken.11-13 Het systeem is volledig ICTondersteund en kan op elke verpleegafdeling worden gebruikt. Doordat RAFAELA in alle ziekenhuizen in Finland wordt gebruikt, is het systeem goed onderhouden, vindt er doorontwikkeling plaats en is het mogelijk zorgzwaarte tussen afdelingen en ziekenhuizen te vergelijken. Dat is ook nodig, omdat patiënten en personele populaties en de omgeving waarin zorg wordt verleend veranderen. Het systeem lijkt dan ook te voldoen aan bijna alle eerdergenoemde eisen, wat reden was om het in de Nederlandse praktijk te testen. Het RAFAELA-systeem bestaat uit drie subsystemen: 1) het zorgzwaarte-instrument (OPCq), 2) een database waarin het aantal beschikbare personeelsleden wordt ingevoerd, en 3) de werkdrukmeting door verpleeg­ kundigen (PAONCIL) (kader 1). Om te beoordelen of RAFAELA ook geschikt is voor de Nederlandse setting, is het getest op bruikbaarheid, hanteerbaarheid en

acceptatie door Nederlandse (hoofd)verpleegkundigen in twee academische ziekenhuizen. Uit deze studie bleek dat RAFAELA een betrouwbaar en valide instrument is, maar dat maar 30% van de verpleeg­ kundigen aangaf in de toekomst te willen werken met RAFAELA. In tegenstelling tot hoofd- en senior­ verpleegkundigen vonden verpleegkundigen RAFAELA te abstract en niet afdelingsspecifiek genoeg om als uniforme maat voor de zorgzwaarte te gebruiken. Verpleegkundigen gaven aan dat het invullen van RAFAELA voor hen een toevoeging aan de reeds bestaande administratieve last was, die hen afhoudt van wat voor hen de essentie is van verplegen: het leveren van directe patiëntenzorg.9 Uit de uitkomsten van de studie valt op te maken dat er mogelijk onvoldoende aandacht is besteed aan de ‘ingewikkeldheid’ van zorgzwaarte als begrip, maar ook als toepassing in de praktijk. RAFAELA is namelijk juist ontwikkeld om verpleegkundigen te helpen betere patiëntenzorg te leveren.

CONCLUSIE Zorgzwaarte wordt gemeten met patiëntclassificatie­ systemen, en zegt iets over de hoeveelheid zorg of tijd die een patiënt van een verpleegkundige vraagt. Deze maat is zeer belangrijk voor het optimaliseren van de personeelsplanning, opnameplanning en patiënt­ toewijzing op afdelingen. De grote behoefte aan een zorgzwaarte-instrument staat echter niet garant voor acceptatie ervan door verpleegkundigen. Vooralsnog is er echter niet een beter instrument ontwikkeld dan RAFAELA. Het ligt dan ook voor de hand dat in de toekomst een nieuwe poging wordt overwogen om RAFAELA te implementeren, waarbij rekening gehouden wordt met de opgedane ervaringen; de focus moet meer liggen op motivatie en educatie van verpleegkundigen.14


EBP

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

ZORGZWAARTE INSTRUMENT Het OPCq-instrument (zorgzwaarte-instrument) bepaalt de zorgbehoeften van de individuele patiënt per 24 uur en is gebaseerd op de ervaringen van verpleegkundigen en de documentatie in het patiëntendossier. De OPCq bestaat uit zes onderdelen of verpleeggebieden met betrekking tot de patiëntenzorg, die moeten worden gescoord: 1 planning en coördinatie van de verpleging; 2 de ademhaling, bloedsomloop en symptomen van de ziekte; 3 voeding en medicatie; 4 persoonlijke hygiëne en uitscheiding; 5 activiteit, slaap en rust; en 6 onderwijs, begeleiding bij (follow-up) zorg en emotionele ondersteuning. Elk verpleeggebied wordt gescoord op een vier-punts­ schaal: ‘licht’ tot ‘zeer veeleisend’ of ‘continu’ (figuur 1). Daarom kan de totale zorgzwaartescore variëren tussen 6 en 24 punten per patiënt.15 Het PAONCIL-instrument (werkdrukmeting) wordt gebruikt om de optimale zorgzwaarte per verpleeg­ kundige te berekenen door de totale zorgzwaarte op de afdeling te delen door het beschikbare personeel. Vervolgens moet de verpleegkundige deze verdeling beoordelen op een schaal van –3 (beter dan optimaal) door 0 (optimaal) tot 3 (minder dan optimaal). Met behulp van een regressieanalyse in het systeem wordt dan een verdeling (zorgzwaarte per verpleegkundige) bepaald die hoort bij optimaal (0). De dagelijkse verdeling zorgzwaarte per verpleegkundige kan dan vergeleken worden met de optimale zorgzwaarte per verpleegkundige. Deze informatie biedt vervolgens mogelijkheden voor het (uit)lenen van personeel op korte termijn en het aanpassen van de personele bezetting op lange termijn.15 Het PAONCIL-instrument bevat ook twaalf extra nietpatiëntfactoren om afdelingsprocessen en aspecten die de werkdruk van verpleegkundigen kunnen beïnvloeden te beoordelen, bijvoorbeeld organisatorische en planningszaken, functioneren van een leidinggevende, personeelszaken, vergaderingen, trainingen of andere redenen voor afwezigheid, studenten, samenwerking tussen de leden van het verpleegkundig team, samenwerking met artsen, samenwerking met andere disciplines etc.16

LITERATUUR 1. Buchan J. Nurse workforce planning in the UK: a report for the Royal College of Nursing. London: Royal College of Nursing; 2007. 2. Morris R, MacNeela P, Scott A, Treacy P, Hyde A. Reconsidering the conceptualization of nursing workload: literature review. J Adv Nurs. 2007;57:463-71. 3. Brennan CW, Daly BJ. Patient acuity: a concept analysis. J Adv Nurs. 2008;65:1114-26. 4. Oostveen CJ van, Vermeulen H, Nieveen van Dijkum EJM, Gouma, DJ, Ubbink DT. Factors determining the patients’ care intensity for surgeons and surgical nurses: a conjoint analysis. BMC Health Serv Res. 2015;15:395. 5. Klipfel JM, Carolan BJ, Brytowski N, Mitchell CA, Gettman MT, et al. Patient safety improvement through in situ simulation interdisciplinary team training. Urol Nurs. 2014;34:39-46. 6. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, Heede K van den, Sermeus, W. Nurses’ reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. Int J Nurs Stud. 2012;50:14353. 7. Kane RL, Shamliyan TA, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta-analysis. Medical Care 2007;45:1195-204. 8. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. J Am Med Assoc. 2002;288:1987-93. 9. Oostveen CJ van, Matthijsen E, Vermeulen H. Nurse staffing issues are just the tip of the iceberg: A qualitative study about nurses’ perceptions of nurse staffing. Int J Nurs Stud. 2015;52:1300-9. 10. Hurst K. Evaluating the strengths and weaknesses of NHS workforce planning methods. Nursing Times 2010;106:10-4. 11. Fagerström L. The patients caring needs to understand and measure the unmeasurable. Turku (Finland): Åbo Akademi; 1999. 12. Rauhala A. The validity and feasibility of measurement tools for human resources management in nursing: case of the RAFAELA system. Kuopio (Finland): Kuopio University Publications; 2008. 13. Frilund M. A synthesizer of caritative ethics and nursing intensity. Turku (Finland): Åbo Akademi; 2013. 14. Oostveen CJ van, Ubbink DT, Mens MA, Pompe EA, Vermeulen H. Pre-implementation studies of a workforce planning tool for nurse staffing and human resource management in university hospitals. J Nurs Manag. 2015 Mar 27. 15. Fagerström L, Lønning K, Andersen MH. The RAFAELA system: a workforce planning tool for nurse staffing and human resource management. Nurs Manag. 2014;21:30-6. 16. Rauhala A, Fagerstróm L. Are nurses’ assessments of their workload affected by non-patient factors? An analysis of the RAFAELA-system. Nurs Manag. 2007;15:490-9. 17. Kimberlin CL, Winterstein AG. Validity and reliability of measurement instruments used in research. Am J Health-Syst Pharm. 2008;65:2276-84.

47


Acute verpleegkunde

Stil delier Het neuropsychiatrische syndroom delier komt veel voor bij ouderen en heeft verstrekkende gevolgen voor de patiënt en diens familie. Er zijn drie subtypen van het delier: het hyper­ actieve, het hypoactieve en gemengde delier. Het hypoactieve of stil delier komt waarschijnlijk relatief vaker voor bij ouderen, maar wordt helaas regelmatig over het hoofd gezien. De verpleegkundige neemt een centrale positie in bij het vroegtijdig herkennen van het hypoactieve delier en het inzetten van interventies gericht op preventie en behandeling. Ook voorlichten van familie en het betrekken van de familie bij de behandeling zijn hierbij belangrijke aspecten. Daarnaast wordt in dit artikel aandacht besteed aan de pathofysiologie, diagnostiek en medicamenteuze behandeling van het hypoactieve delier. LIESBETH VAN GEMERT, verpleegkundig expert geriatrie/ouderengeneeskunde, AMC, Amsterdam RIKIE SCHOLTENS, arts-onderzoekster interne geneeskunde/ouderengeneeskunde, AMC, Amsterdam SARA BEISHUIZEN, arts-onderzoekster interne geneeskunde/ouderengeneeskunde, AMC, Amsterdam

48

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • wanneer er sprake is van een stil delier en waarin het zich onderscheidt van een hyperactief delier; • wat de pathofysiologie is van het delier; • welke instrumenten er zijn om te screenen op een stil delier; • wat de niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies zijn; • verpleegkundige interventies toepassen bij het stil delier; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s over stil delier te vergroten. TREFWOORDEN delier, stil delier, hypoactief delier, subtypen delier, pathofysiologie, screeningsinstrumenten, DOS, CAM, verpleegkundige interventies 1 STUDIEPUNT

Casus Mevrouw Sol (84 jaar) woont samen met haar man in een eengezinswoning. Ze gaat de laatste maanden geestelijk achteruit, wat onder andere blijkt uit het vaker dezelfde vragen stellen. Post en administratie vindt ze maar ingewikkeld. Gelukkig kan ze nog zelfstandig naar de kaartclub en loopt ze regelmatig bij de buurvrouw binnen voor een praatje. Bij terugkomst van een kaartmiddag komt ze ongelukkig ten val en breekt haar heup. Ze wordt opgenomen, diezelfde avond geopereerd en krijgt een totale heupprothese. ’s Nachts wordt ze naar de verpleeg­ afdeling gebracht en in verband met het late tijdstip op een eenpersoonskamer gelegd. De dagen na de operatie herstelt mevrouw maar matig. Ze is stil, reageert traag op vragen en geeft aan in bed te willen blijven. De verpleeg­

kundige krijgt moeizaam contact met haar. Het lijkt wel of alles langs haar heen gaat, en ze niet in de gaten heeft waar ze is en wat er gebeurd is. Mevrouw slaapt ’s nachts slecht en heeft weinig eetlust. Familie geeft aan mevrouw Sol zo niet te kennen. Als patiënte aangeeft dat het voor haar allemaal niet meer hoeft, wordt de geriatrie in consult gevraagd in verband met stagnerende revalidatie en verdenking op depressie. De verpleegkundig specialist (VS) van de geriatrie gaat langs bij mevrouw. Ze vraagt of ze zich veilig voelt op deze afdeling en hoe het komt dat ze ’s nachts slecht slaapt. Ziet of hoort ze soms vreemde dingen? Mevrouw Sol vertelt dat er ‘s nachts mannen op haar kamer rondlopen die dronken zijn en zingen. Ze mist haar man, die afhankelijk is van de kinderen om op bezoek te komen, omdat hij geen auto,,rijdt. Bij lichamelijk onderzoek valt het de VS op dat mevrouw geobstipeerd is. De medicatie­ lijst vermeldt dat mevrouw twee soorten morfine gebruikt en geen laxantia heeft. Het laboratorium­onderzoek laat een hemoglobinegehalte van 4,7 zien.

ALGEMEEN Het delier is een neuropsychiatrisch syndroom, dat wordt gekenmerkt door een veranderd bewustzijn, stoornissen in aandacht, concentratie en denken. Per definitie wordt een delier uitgelokt door een onder­ liggende lichamelijke ziekte of een geneesmiddel. Het syndroom wordt gezien bij 18-37% van de acuut opgenomen ouderen op een verpleegafdeling; op de intensive care loopt dit percentage op tot 80%.1 Het delier is geassocieerd met negatieve langetermijn­uitkomsten zoals een verhoogd risico op functionele achteruitgang, dementie, opname in een verpleeghuis en overlijden.2


Acute verpleegkunde

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

SUBTYPEN Er zijn drie subtypen van het delier, gebaseerd op het gedrag dat de patiënt vertoont. Het hyperactieve delier wordt gekenmerkt door rusteloosheid, agitatie en overmatige beweeglijkheid. Het hypoactieve, oftewel stil delier, uit zich juist met sufheid, apathie, verminderde spraak en bewegingsarmoede. Als derde wordt het gemengde delier onderscheiden, waarin kenmerken van hyperactiviteit en hypoactiviteit elkaar afwisselen. Van de patiënten met een delier in het ziekenhuis heeft grofweg een derde de hyperactieve, een derde de hypoactieve en een derde de gemengde vorm.3 Mogelijk wordt het stil delier relatief vaker bij ouderen gezien.4 Dit subtype wordt echter regelmatig over het hoofd gezien, omdat de symptomen minder de aandacht trekken van familie en verpleging, en over­ een­komsten vertonen met andere veelvoorkomende ziektebeelden, zoals dementie en depressie. Kenmerken van een stil delier kunnen vaak ook op andere wijze uitgelegd worden. Slaperigheid overdag kan bijvoorbeeld verklaard worden door vermoeidheid na een operatie. Het stil delier lijkt een slechtere prognose te hebben, mogelijk door de late herkenning.3 Tijdige diagnose en het inzetten van de juiste interventies kunnen de duur van het delier bekorten en daarmee het risico op negatieve uitkomsten verlagen.1 Het is daarom van groot belang dat verpleegkundigen alert zijn op dit veelvoorkomende en belangrijke syndroom.

KWETSBAARHEID EN UITLOKKENDE FACTOREN Er is een heel scala van factoren die een delier kunnen veroorzaken. Er wordt onderscheid gemaakt naar predisponerende en precipiterende factoren.5 Predisponerende factoren zijn kenmerken van de patiënt die zorgen dat iemand extra kwetsbaar is voor

het krijgen van een delier, zoals dementie of hoge leeftijd. Een precipiterende factor kan een delier luxeren of uitlokken, bijvoorbeeld een infectie of operatie. Bij een patiënt zonder predisponerende factoren is een flinke infectie of zware operatie nodig om een delier uit te lokken, maar iemand met dementie heeft maar een klein zetje nodig, bijvoorbeeld een verandering van omgeving, om een delier te krijgen (figuur 1). Er zijn aanwijzingen dat een stil delier relatief vaker voorkomt bij patiënten met langer bestaande geheugenproblemen.3

PATHOFYSIOLOGIE Het ontstaansmechanisme van delier is nog grotendeels onbekend. Er wordt aangenomen dat er verschillende processen op hersenniveau, zoals zuurstoftekort of een ontstekingsreactie, een verstoring van de balans van neurotransmitters (signalerings­ stoffen in de hersenen) veroorzaken. Vooral een tekort aan de neurotransmitter acetylcholine en een overschot aan dopamine lijken de karakteristieke gedragsveranderingen te veroorzaken die gezien worden bij patiënten met een delier.6 Duidelijke aanwijzingen dat een stil delier op een andere manier ontstaat dan een hyperactief delier zijn tot op heden niet gevonden.3 Verstoringen in het slaap-waakritme worden vaak gezien tijdens een delier. Melatonine, ook wel het ‘slaaphormoon’ genoemd, reguleert onder normale omstandigheden het dag- en nachtritme. Melatonine wordt aangemaakt onder invloed van duisternis. De maximale concentratie wordt bereikt tussen 01:00 en 04:00 ’s nachts. Bij bekende risicofactoren voor delier, zoals dementie, na een operatie en bij ouderen in het algemeen, zijn lagere melatoninewaarden gevonden vergeleken met gezonde ouderen. Omdat verstoringen

Kwetsbaarheid

Uitlokkende factoren

Hoge mate van kwetsbaarheid

Ernstige uitlokkende factoren

Ernstige dementie Ernstige ziekte Visusstoornis of gehoorprobleem

Gezond en fit ouder persoon Minimale kwetsbaarheid

Figuur 1 Predisponerende en precipiterende factoren.5

Grote operatie IC opname Sepsis Gestoord slaapwaakritme

Verandering in omgeving Geen uitlokkende factoren

49


Acute verpleegkunde

Kenmerk 1 Acuut optreden en wisselend beloop EN Kenmerk 2 Concentratiestoornis EN

Confusion Assessment Method (CAM) Bewerking naar Inouye, Ann Int Med, 1990 en Heeren HJ, De Tijdstroom, 2002.

Kenmerk 1: Acuut optreden en wisselend beloop (kenmerk is aanwezig indien beide vragen met ‘ja’ worden beantwoord) A. Zijn er aanwijzingen voor een acute verandering in de geestelijke toestand van de patiënt vergeleken met zijn uitgangssituatie? B. Fluctueerde het (afwijkende) gedrag gedurende de dag, dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig, of wisselend in ernst? Kenmerk 2: Concentratiestoornis

Kenmerk 3 Ongeorganiseerd denken

OF

Kenmerk 4 Veranderd bewustzijnsniveau

Delier

Had de patiënt moeite zich te concentreren, bv moeite om de aandacht bij het gesprek te houden, was hij snel afgeleid? Kenmerk 3: Ongeorganiseerd denken Was het denken van de patiënt ongeorganiseerd of incoherent, bv door onsamenhangende of irrelevante conversatie, onduidelijke of onlogische gedachtegang, onvoorspelbare veranderingen in onderwerp? Kenmerk 4: Veranderd bewustzijnsniveau (kenmerk is aanwezig als het bewustzijnsniveau anders is dan alert) Hoe zou je het bewustzijnsniveau omschrijven? Alert (normaal), waakzaam (hyperalert, schrikachtig, overgevoelig voor omgevingsstimuli), lethargisch (slaperig, maar makkelijk wekbaar), stupor (moeilijk wekbaar), coma.

Figuur 2 Confusion Assessment Method (CAM).

50

in het slaap-waakritme veroorzaakt zouden kunnen worden door veranderingen in melatoninespiegels, zou melatonine een rol kunnen spelen in de pathofysiologie van delier. Recent is er veel onderzoek gedaan naar het verband tussen ‘sickness behaviour’ en delier.7 Een stil delier vertoont veel overeenkomsten met gedrag dat wordt geobserveerd bij patiënten met een infectieziekte, zoals slaperigheid, apathie en gebrek aan eetlust. Normaal gesproken is dergelijk gedrag erop gericht om het

DSM-IV-CRITERIA A. Bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. B. Een verandering in de cognitieve functies of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, niet toe te schrijven aan dementie. C. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en fluctueert in het verloop van de dag. D. De stoornis wordt veroorzaakt door een somatische aandoening.

VMS-VRAGEN DELIER 1. Hebt u geheugenproblemen? 2. Hebt u de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij de zelfzorg? 3. Zijn er tijdens een eerdere opname of ziekte periodes geweest dat u in de war was?

individu te beschermen tegen verdere negatieve invloeden van buitenaf, en de beperkt beschikbare energie te sparen voor het afweersysteem en verder herstel. Het is echter ook mogelijk, zeker in geval van onderliggende predisponerende factoren als dementie, dat deze reactie van het lichaam zijn doel voorbijschiet en resulteert in een stil delier. Verder onderzoek is nodig om deze theorie te ondersteunen.

DIAGNOSE De diagnose delier is een 24-uurs diagnose, wat een goede observatie door verpleegkundigen zeer belangrijk maakt. Er is geen eenduidige definitie van delier. Meestal worden de criteria van de American Psychiatric Association, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) aangehouden. (zie kader DSM-IV-criteria). Uit onderzoek blijkt dat een delier in meer dan 50% van de gevallen niet onderkend wordt.1 Daarom is het screenen op, en tijdig herkennen van symptomen van groot belang. Een eerste stap is vaststellen of er risicofactoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van een delier. Hiervoor worden de drie vragen gebruikt die door het Veiligheidsmanagement­ systeem (VMS) kwetsbare ouderen zijn opgesteld (zie kader VMS).8 Bij het beantwoorden van één van deze vragen met ‘ja’ bestaat er een verhoogde kwetsbaarheid voor delier en moet er verdere actie ondernomen worden. Voor de verpleegkundige betekent dit het toepassen van een screeningsinstrument en het starten van preventieve interventies zoals het bevorderen van oriëntatie en het opstellen van een dagprogramma.


Acute verpleegkunde

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

MEETINSTRUMENTEN Wanneer is vastgesteld dat iemand een verhoogde kwetsbaarheid heeft voor een delier, wordt er gestart met het dagelijks toepassen van een screenings足 instrument, zodat vroegtijdige herkenning van het delier mogelijk is. In Nederland wordt de DOS-schaal veelvuldig gebruikt door verpleegkundigen. De DOS bevat dertien items die gemakkelijk en snel door verpleegkundigen geobserveerd kunnen worden tijdens de dagelijkse verzorging zoals verstoord slaapwaakritme, aandacht, stemming en geheugen. Ook voor het vervolgen van een delier is de DOS te gebruiken. Uit onderzoek waarin verschillende meetinstrumenten zijn vergeleken, kwam de Confusion Assessment Method (CAM) (zie figuur 2) als beste uit de bus, al heeft ook deze test nadelen.9 De CAM moet bijvoorbeeld door getraind personeel worden afgenomen, en het testen van cognitieve functies kan lastig zijn als er tegelijkertijd sprake is van verminderd bewustzijn of sufheid, wat bij een stil delier vaak het geval is. Beide genoemde meetinstrumenten bevatten items die screenen op een stil delier, maar geen enkele schaal is specifiek gevalideerd voor dit subtype. Naast de genoemde screeningsinstrumenten zijn er meetinstrumenten voor het bepalen van het subtype en de ernst van het delier. Hiervan zijn het Delirium Symptom Interview (DSI), de Delirium Rating Scale

Revised 1998 (DRS-R 98) en de Delirium Severity Scale (DSS) voorbeelden. Deze instrumenten worden veelal in onderzoeksverband gebruikt en zijn vooralsnog niet toepasbaar in de dagelijkse praktijk van de verpleeg足 kundige.

BEHANDELING De behandeling van delier bestaat uit meerdere interventies. Allereerst zal er diagnostiek en indien mogelijk behandeling moeten plaatsvinden van de onderliggende somatische oorzaak. Hiervoor moeten een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek worden verricht. Speciale aandacht moet uitgaan naar (veranderingen in) medicatiegebruik, het opsporen van infecties, alcohol- en drugsgebruik, blaasretentie en obstipatie, tekenen van uitdroging en slaapstoornissen. Ook de heteroanamnese met de mantelzorger is van groot belang. Naast een algemeen lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek en bloedonderzoek is, op indicatie, een ECG en het afnemen van kweken of radiologisch onderzoek aan te raden.

Niet-medicamenteuze behandeling Er zijn diverse niet-medicamenteuze interventies die door de verpleegkundige ingezet kunnen worden. Hierna volgt een korte bespreking van een aantal mogelijkheden.

51


Acute verpleegkunde

52

– Patiënten met een stil delier zijn vaak onderprikkeld. Een eenpersoonskamer, isolatiemaatregelen, weinig activiteiten en bedrust kunnen daaraan bijdragen. Spreek een bezoekregeling af met familie, waarbij eventueel afgeweken wordt van vaste bezoektijden. Leg de patiënt op een tweepersoonskamer en zorg dat er bekende spullen zijn. Maak gebruik van een vast dagprogramma, waarbij rust en activiteit afgewisseld worden. Dit zal per patiënt verschillen. – Mobilisatie is van groot belang bij de patiënt met een stil delier. Door op bed te liggen ontstaat er snel spieratrofie, en ouderen herstellen hiervan maar matig. Ook bestaat er kans op decubitus, aspiratie, obstipatie, contracturen en trombose. Mobilisatie zorgt ook voor een beter dag- en nachtritme. Als een patiënt zich wast in de badkamer in plaats van in bed en overdag oefent met het maken van transfers en mobiliseren, is hij ’s avonds echt moe en zal hij beter slapen. De dag erna is hij dan weer beter uitgerust om activiteiten te ondernemen en meer uit bed te zijn.

ROL VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST In steeds meer ziekenhuizen zijn geriatrische teams die hun collega’s kunnen adviseren over de zorg voor ouderen, die dikwijls kampen met multimorbiditeit. De verpleegkundig specialist kan onderdeel zijn van zo’n team en verricht daar zo nodig aanvullend lichamelijk onderzoek, doet de anamnese en geeft behandeladvies. De verpleegkundig specialist heeft ook een rol het team of collega’s aan te spreken op preventie van complicaties in de zorg voor ouderen. Daarnaast heeft de verpleegkundig specialist een voortrekkersrol om het herkennen en monitoren van veranderend gedrag van ouderen door verpleegkundigen te bevorderen.

– Een patiënt kan angstig zijn. Dit kan veroorzaakt worden door controleverlies, desoriëntatie, een gevoel van onveiligheid, achterdocht of halluci­naties. Anders dan bij een hyperactief delier uiten patiënten met een stil delier dit vaak niet. Of hier sprake van is, valt alleen te achterhalen door een patiënt goed te observeren en er expliciet naar te vragen. Als de patiënt een angstige indruk maakt, kunnen interventies daarop afgestemd worden. Stel de patiënt gerust om hem een veilig gevoel te geven. Bij achterdocht of hallucinaties probeert u duidelijk te maken dat uw waarneming anders is, maar dat u merkt aan de patiënt dat hij of zij er angstig van wordt en u daarbij wilt helpen. Praat in korte zinnen en help de patiënt zich te oriënteren in plaats, tijd en persoon. Vertel bij elke contact wie u bent en wat u gaat doen. – Familie weet vaak weinig over een delier. Als er geen uitleg gegeven wordt aan familie, brengt dat onzekerheid, onrust en emoties teweeg. Verpleeg­ kundigen dienen aandacht te besteden aan het voorlichten van patiënt en familie, zowel schriftelijk als mondeling. De invloed van participatie door familie in de zorg bij ouderen is niet onderzocht. Toch wordt aangeraden de familie of mantelzorger actief bij de behandeling van het delier te betrekken.1 Participatie in de zorg kan verschillende dingen inhouden. Familie kan helpen bij de verzorging en invulling van het dagprogramma. Als een patiënt slecht slaapt of angstig is ’s nachts, kan er voor gekozen worden om familie bij de patiënt te laten slapen (rooming-in). Getrainde vrijwilligers kunnen hierbij een belangrijke rol spelen.10

Medicamenteuze behandeling Indien niet-medicamenteuze interventies onvold­oende zijn, is soms medicamenteuze behandeling aan­ gewezen. Deze richt zich met name op de bestrijding


Acute verpleegkunde

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

van (hyperactieve) symptomen van delier zoals hallucinaties, motorische onrust en angst. Omdat een stil delier relatief weinig van deze symptomen heeft, is goede navraag naar hallucinaties en angst belangrijk om te bepalen of medicatie geïndiceerd is. De behandeling bestaat zo nodig uit toedienen van lage doses van een antipsychoticum ter bestrijding van hallucinaties, zoals haloperidol, en benzodiazepines bij angst en agitatie.1 Antipsychotica en benzodiazepines worden relatief minder vaak toegepast bij een stil delier. Dit komt enerzijds omdat een stil delier minder goed of later herkend wordt. Anderzijds zijn veel artsen huiverig om aan een suffe en slaperige patiënt medicatie voor te schrijven waaraan sederende eigenschappen worden toegeschreven. Kleine studies geven echter aan dat ook een stil delier gunstig reageert op antipsychotica.3 Andere geneesmiddelen die soms worden toegepast zijn atypische antipsychotica, acetylcholinesterase­ remmers en melatonine. Onderzoek heeft tot nu toe geen bewijs geleverd dat het ene geneesmiddel beter is dan het andere. Er is de laatste jaren steeds meer aandacht voor de rol van medicijnen bij de preventie van delier. Hierbij is onder andere gekeken naar het preventief toedienen van melatonine en haloperidol. Tot dusver heeft dit nog niet geleid tot eenduidig bewijs, al zijn er wel signalen dat bijvoorbeeld ICpatiënten baat kunnen hebben bij deze preventieve medicijnen of dat het delier minder lang duurt en minder ernstig is.1 Meer onderzoek is nodig om het nut van preventieve behandeling met medicatie te onderzoeken.

• Er wordt een A4-tje op haar kamer opgehangen met dag/datum/tijd. Mondeling wordt dit ook regelmatig verteld. • DOS-schaal wordt bijgehouden. • Aan de familie wordt uitgelegd wat een delier is. Gevraagd wordt of er iemand één nacht wil blijven slapen, zodat mevrouw rust krijgt.

LITERATUUR 1 Richtlijn Delier Volwassen en Ouderen. NVKG; 2013. 2 Witlox J, Eurelings LS, Jonghe JF de, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, Gool WA van. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA. 2010;304(4):443-51. 3 Meagher D. Motor subtypes of delirium: past, present and future. International Review of Psychiatry 2009;21(1):59-73. 4 Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Thomason JW, Jackson JC, Shintani AK, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. Journal of the American Geriatrics Society 2006;54(3):479-84. 5 Inouye SK. Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dementia and geriatric cognitive disorders. 1999;10(5):393-400. 6 Maldonado JR. Neuropathogenesis of delirium: review of current etiologic theories and common pathways. The American Journal of Geriatric Psychiatry: official journal of the

Interventies bij casus • Bij mevrouw Sol wordt een stil delier vastgesteld. • Luxerende factoren worden behandeld: patiënte krijgt een bloedtransfusie in verband met de anemie, krijgt een klysma en dagelijks laxantia bij obstipatie. Morfine wordt gestopt en er wordt gestart met paracetamol op schema. Regelmatig wordt bij patiënte gecheckt of ze pijn heeft. • Overdag wordt patiënte gemobiliseerd in een stoel en zit ze af en toe een uurtje op de gang, waar ze aanspraak heeft van medepatiënten. Ze eet aan tafel met een andere patiënte.

American Association for Geriatric Psychiatry 2013;21(12): 1190-222. 7 Cunningham C, Maclullich AM. At the extreme end of the psychoneuroimmunological spectrum: delirium as a maladaptive sickness behaviour response. Brain, behavior, and immunity 2013;28:1-13. 8 VMS. Praktijkgids kwetsbare ouderen. 2009:21-34. 9 Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, Straus SE. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments. JAMA. 2010;304(7):779-86. 10 Gemert L van, Smith R, Buurman BM. Rooming-in bij oudere patiënten, participatie van naasten bij een delier. Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice 2012;4:4-6.

53


Werkingsmechanisme

Darmen De darmen bestaan uit de dunne darm, de dikke darm en de endeldarm en zijn een belangrijk onderdeel van het spijsverteringsstelsel. Voedsel gaat via de mond, slokdarm en maag naar de dunne darm. Via de dunne darm gaat het voedsel naar de dikke darm en vervolgens naar de endeldarm. In de dunne darm vindt het belangrijkste deel van de spijsvertering plaats. Hier wordt voedsel namelijk afgebroken tot voedingsstoffen met behulp van belangrijke enzymen. Deze voedingsstoffen kunnen via de dunnedarmwand in het lichaam opgenomen worden. De onverteerbare voedselresten worden in de dikke darm bewerkt door darmbacteriën en hier worden vitaminen gevormd die nodig zijn voor de stofwisseling, het functioneren van het zenuwstelsel en de bloedstolling. Vervolgens worden ze tijdelijk opgeslagen in de endeldarm, en verlaten ze het lichaam als ontlasting. Incretine is een hormoon dat wordt afgegeven in de darm en heeft een aantal effecten die van belang zijn bij de verwerking van suikers. Incretine vertraagt de maaglediging, waardoor suiker uit de voeding verdeeld wordt opgenomen. Hierdoor stijgt de bloedsuikerspiegel niet te veel en dit zou gunstige gevolgen kunnen hebben voor patiënten met diabetes mellitus type 2.

54

SABINE VAN BAALEN, verpleegkundig specialist traumatologie-geriatrie, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam. AGNES REIJM, verpleegkundig specialist gastro-intestinale oncologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • hoe de anatomie van de darmen in elkaar zit; • de werking van de darmen beschrijven; • de verschillende functies van de darmen beschrijven; • wat incretine is en hoe het werkzaam is; • wat het verband is tussen incretine en diabetes mellitus type 2; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om verpleegkundigen te stimuleren hun kennis over het werkingsmechanisme van de darmen te vergroten. TREFWOORDEN darmen, spijsvertering, dunne darm, enzymen, dikke darm, vitaminen, ontlasting, endeldarm, anus, incretine, glucagon, diabetes mellitus type 2 1 STUDIEPUNT

W

anneer voeding de maag is gepasseerd, komt het in de dunne darm terecht. De functie van de dunne darm is het verteren van voedsel en het opnemen van voedingsstoffen uit het voedsel. Dit gebeurt door verteringssappen toe te voegen aan het voedsel. De dunne darm heeft een lengte van vijf meter. Het eerste deel direct na de maaguitgang is het duodenum (twaalfvingerige darm) met een lengte van 25 centimeter. De sluitspier bij de maaguitgang, pylorus of maagportier genoemd, regelt de doorgang van voedsel naar de twaalfvingerige darm. In de

twaalf­vingerige darm komen de afvoerkanalen van de alvleesklier en de galblaas uit via de papil van Vater. Met een scherpe bocht gaat de twaalfvingerige darm over in het jejenum (nuchtere darm), met een lengte van twee meter, dat sterk gekronkeld in de buikholte ligt. Het jejenum gaat zonder duidelijk zichtbare overgang over in het ileum (kronkeldarm). Het ileum heeft een lengte van ongeveer drie meter en ligt ook sterk gekronkeld in de buikholte. De wand van de dunne darm bestaat, van buiten naar binnen uit drie lagen: een dubbele spierlaag, een bindweefsellaag en een slijmvlieslaag. Het gehele slijmvlies van de dunne darm is bekleed met entero­ cyten. Deze cellen bevinden zich in de darmcrypten (instulpingen in de darm) en deze uitstulpingen hebben veel vingervormige uitsteeksels, dit zijn de villi (darmvlokken). Deze zijn ongeveer een millimeter lang. Enterocyten zijn cellen die kort leven en zich snel delen. Zodra deze cellen oud zijn, slijten ze af en komen ze in het lumen (darmholte) terecht en worden ze door nieuwe cellen vervangen. Enterocyten in de crypten scheiden enzymen en sappen af. Ze scheiden per dag circa 1,8 liter sap af dat bestaat uit water en elektrolyten, zoals natrium, chloor en bicarbonaat. De enterocyten in de villi nemen ook stoffen als water en elektrolyten op en zorgen voor de eindproducten van de vertering. Terwijl moleculen van de voedingsstoffen worden opgenomen, breken de enzymen die in de


Werkingsmechanisme

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

mond

slokdarm

alvleesklier

lever

maag

galblaas

dunne darm

dikke darm

55 endeldarm blaas

Figuur 1 Spijsverteringskanaal.

enterocyten aanwezig zijn deze verder af. De aanwezige enzymen zijn onder meer: peptidasen, disacharasen en darmlipase. Peptidasen breken de afbraakproducten van eiwitten, de zogenoemde peptiden, af tot aminozuren. De disacharasen breken suikers zoals sucrose, maltose en lactose af tot enkelvoudige suikers, zoals glucose, fructose en galactose. Darmlipase breekt vetten af tot vrije vetzuren en glycerol. Door de plooien in het slijmvlies en de villi is de oppervlakte van de dunne darm heel groot. Het totale oppervlak is ongeveer zo groot als een tennisveld (150-200 m2). Wanneer er voedsel in de dunne darm aanwezig is, zorgen kleine peristaltische bewegingen van de darm ervoor dat het voedsel goed gemengd wordt met spijsverteringssappen. Het voedsel wordt heen en weer geschoven, gekneed en langzaam in de richting van het colon gestuwd. Het voedsel blijft lange tijd, ongeveer vier tot acht uur, vrijwel op één plaats in de dunne darm. Hierdoor is er voldoende tijd om alle

belangrijke voedingsstoffen uit het voedsel op te nemen en aan het bloed af te geven. Als het voedsel volledig verteerd is, dus als alle voedingsstoffen zijn opgenomen, zorgen krachtige peristaltische bewegingen ervoor dat de onverteerbare voedselresten snel worden doorgeschoven naar de dikke darm, ook wel colon genoemd. De samenstelling van de maaltijd, stress en lichamelijke inspanning zijn van invloed op de snelheid waarmee het voedsel de dunne darm passeert. Een koolhydraatrijke maaltijd gaat veel sneller door de dunne darm dan een vette maaltijd. Lichamelijke inspanning vertraagt het transport, terwijl psychische stress zorgt voor een snellere passage door de dunne darm.1,2,3

Dikke darm Het colon is ruim een meter lang en ligt als een soort omgekeerde ‘U’ in de buikholte. De dikke darm kan weer onderverdeeld worden in: colon ascendens, dat na de blinde darm (het coecum) recht omhoog loopt (flexura hepatica: de bocht bij de lever). Colon


Werkingsmechanisme

darmvlokken

dunnedarm

kerckringplooi

56 Figuur 2 Dunne darm.

transversum, het horizontale deel (flexura lienalis: bocht bij de milt) en colon descendens, het afdalende deel, dat met een bocht overgaat in het sigmoïd, het s-vormige afdalende deel. Het colon gaat over in het rectum (endeldarm).1,2,3 Aan het einde van het ileum zit de klep van Bauhin, waarna het colon begint. Deze klep moet voorkómen dat de inhoud van het colon terugstroomt naar de dunne darm. Onderaan de blinde darm bevindt zich de appendix, een los eindigend wormvormig aanhangsel. De appendix wordt in de volksmond ‘blinde darm’ genoemd. Bij een blindedarmontsteking (appendicitis) wordt alleen dit wormvormig aanhangsel verwijderd.1,2,3 De wand van de dikke darm bevat klierweefsel en lymfatisch weefsel. Daarna komt submucosa (bindweefsellaag) en dan de mucosa (slijmvlieslaag). Het slijmvlies van de dikke darm is geplooid, maar heeft geen villi zoals de dunne darm. Om deze reden is het oppervlak van het dikkedarmslijmvlies ook veel kleiner (4 m2). Het buikvlies of peritoneum bekleedt het grootste deel van de dikke darm. Vanuit de dunne darm komt in de dikke darm een waterige massa terecht, die bestaat uit onverteerde

voedingsresten, afvalproducten van voorgaande spijsverteringsprocessen en spijsverteringssappen die zijn afgescheiden door de maag en de dunne darm. Ritmische samentrekkingen van de sterk gespierde darmwand zorgen ervoor dat de massa goed door elkaar wordt gemengd en in contact komt met de darmwand. Dit bevordert de opname van water en zouten door de darmwand. Water wordt via de darmwand opgenomen door de bloedbaan om bloedplasma dun te houden. Via het bloed reist een ander deel van het water met daarin opgeloste zouten naar alle delen van het lichaam, waar ze worden gebruikt voor het functioneren van de lichaamscellen. Per dag kan de darmwand ongeveer 900 milliliter water opnemen. De opname gaat minder gemakkelijk dan in de dunne darm. Het milieu in de dikke darm is namelijk zout, zodat water tegen de zogenoemde concentratie­gradiënt in moet worden opgenomen. Darmwandcellen kunnen echter hun zoutconcentratie veranderen en daardoor de wateropname aanzienlijk vereenvoudigen. In de voedselresten die in de dikke darm terechtkomen zijn nog kleine hoeveelheden koolhydraten (6 tot 10%), eiwitten (2 tot 5%) en andere voedingsstoffen


Werkingsmechanisme

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

aanwezig. Deze voedingsstoffen zijn ontsnapt aan de spijs­verterende processen die in de mond, de maag en de dunne darm plaatsvinden. Brood en fruit bevatten koolhydraatvezels, die niet vanzelf in de maag en de dunne darm worden afgebroken. De dikke darm kan deze als laatste overgebleven voedselresten wel afbreken, dankzij bacteriën, die van nature met miljarden tegelijk in de dikke darm leven. De darmflora bestaat uit zo’n 400 verschillende soorten bacteriën, die de dikke darm als leefgebied hebben. Vezels, zetmeel, suikers en eiwitten worden gebruikt als voedsel. Bij de omzetting, die grotendeels langs chemische weg plaatsvindt, ontstaan verschillende gassen die normaal gesproken reukloos zijn. Bij de afbraak van bepaalde eiwitten ontstaan er zwavel­ gassen; per dag ontsnapt er circa tien tot twintig keer gas via de anus. Darmbacteriën helpen niet alleen met de afbraak van voedselresten maar maken ook vitaminen aan, vooral vitamine B en K, die nodig zijn voor de gezondheid. Vitamine B is nodig voor de stofwisseling en voor het functioneren van het zenuw­stelsel en vitamine K voor de bloedstolling. Darm­bacteriën spelen ook een rol bij de natuurlijke weerstand. Door de aanwezigheid van nuttige (goede) bacteriën wordt de groei van schadelijke (slechte) bacteriën geremd. Goede bacteriën zitten zo massaal op de darmwand dat ze deze helemaal bedekken en afsluiten. Schadelijke bacteriën kunnen zo niet in de bloedbaan komen en kunnen ook geen infecties veroorzaken. De fysiologische effecten van de voedselbrij kunnen sterk uiteenlopen door de aanwezigheid van voedingsvezels. Een aantal stoffen die onder deze groep vallen heeft zelf geen vezelstructuur. Pectine, gommen en mucines (slijmstoffen) zijn daar voorbeelden van. Om deze reden wordt soms de term niet-verteerbaar residu gebruikt. Voedingsvezels worden soms ballast genoemd, omdat deze stoffen op zichzelf geen functie hebben voor het colon. Een belangrijke rol van de voedingsvezels is de invloed op de snelheid waarmee het voedsel het maagdarmkanaal passeert. Bepaalde typen vezels, zoals psylliumvezels, nemen relatief veel water op. Zo wordt het volume van de ontlasting groter en wordt de ontlasting zachter en wordt er slijm aan de ontlasting toegevoegd. Het grotere volume prikkelt de darm, waardoor de darmbewegingen toenemen en de passagesnelheid van de ontlasting door de darm toeneemt. Het colon stuwt de ontlasting voort door middel van peristaltische bewegingen, deze bewegingen worden versterkt door te eten. Op deze wijze neemt het risico op obstipatie af en er wordt verondersteld dat het risico op het ontstaan van coloncarcinoom verminderd wordt. Sommige vezels kunnen worden gefermenteerd. Dat maakt de darmflora

gezonder, omdat er zo een goede voedingsbodem ontstaat voor goede darmbacteriën. Bepaalde typen vezels, zoals pectine, inuline, psyllium en havervezels verlagen de bloedglucosespiegel na de maaltijd. Havervezels en psyllium lijken bovendien de gevoelig­ heid voor insuline te verbeteren.1,2,3

Endeldarm en anus Het rectum (endeldarm) vormt de opslagplek voor de ontlasting en zorgt ervoor dat deze wordt uitgescheiden. De bekkenbodemspieren staan onder spanning, waardoor het rectum gesloten blijft wanneer er zich ontlasting in bevindt. De sfincters (sluitspieren) rondom de anus zijn voorzien van zenuwen. De externe sfincter en interne anale sfincter zitten rondom het anale kanaal. De musculus sphincter ani internus (interne sfincter, binnenste sluitspier) is een soepele, ringvormige spier aan het begin van het anuskanaal en is een onwillekeurige spier. Wanneer er geen ontlasting in het anuskanaal zit, is de interne sfincter samen­ getrokken. Zodra er een klein beetje ontlasting aanwezig is, opent deze sfincter zich. Het regelen van de interne sfincter gebeurt niet bewust, maar automatisch. De musculus sphincter ani externus, de externe anale sfincter (buitenste kringspier of sluitspier) is een willekeurige spier en kan bewust geopend en gesloten worden. De externe sfincter zit rond de anus, aan het einde van het anuskanaal. De zenuwen rondom de sfincters worden geactiveerd als het rectum uitzet en geven een seintje af naar de hersenen, wat gevoeld wordt als aandrang. De hersenen geven, via de zenuwen, aan de sfincters door dat ze zich kunnen ontspannen. Zodra de sfincters ontspannen, gaat de anus open en wordt het rectum geleegd. De ontlasting verblijft ongeveer 24 uur in het rectum, voordat deze via de anus naar buiten gaat. De anus vormt een barrière voor ziekteverwekkers die klachten kunnen veroorzaken in de endeldarm.1,2,3

VERTERING EN OPNAME VAN VOEDINGSSTOFFEN IN DE DUNNE DARM Absorptie van water In de dunne darm vindt de absorptie van de meeste voedingsstoffen plaats en hier wordt ook het meeste water geabsorbeerd. Water wordt door middel van diffusie over het membraan getransporteerd. Wanneer opgeloste stoffen van de voedselbrij worden geabsor­ beerd, stijgt de osmotische druk in de enterocyt en daalt de osmotische druk van de voedselbrij. Het lichaam streeft altijd naar evenwicht. Door opname van water vanuit de voedselbrij volgt het water snel de opgeloste stoffen over het membraan van de enterocyt, waardoor het evenwicht herstelt. Natrium wordt actief geabsorbeerd en wordt over het basolaterale membraan naar de paracellulaire ruimte getransporteerd, hierdoor

57


Werkingsmechanisme

SPIJSVERTERINGSENZYMEN Spijsverteringsenzymen zijn verantwoordelijk voor de afbraak van het voedsel en de opname ervan in de darmwand. Onverteerd voedsel zal in de darmen gaan gisten en gasvorming geven. Daarvoor zijn de volgende enzymen nodig:1,2,3 • protease en papaïne voor de vertering van eiwitten • amylase om koolhydraten en zetmeel te kunnen afbreken en opnemen • lipase om vetten te helpen verteren • betaïne, werkzaam bij vetten en eiwitten, zorgt ervoor dat er voldoende maagzuur wordt aangemaakt • cellulase breekt vezels af, waardoor ze zonder problemen via de darm kunnen worden uitgescheiden • lactase zet melksuikers om, waardoor zuivelproducten gemakkelijker kunnen verteren

58

daalt de intracellulaire natriumconcentratie. Deze lage intracellulaire natriumconcentratie veroorzaakt een grote elektrochemische gradiënt van natrium. Hierdoor wordt water vanuit de voedselbrij sneller opgenomen en volgt water door middel van osmose. Aldosteron vergroot de natriumabsorptie en dehydratie leidt tot aldosteronsecretie van de bijnieren. Aldosteron stimuleert de opname van natrium door de darmcellen. Toename van de natriumabsorptie stimuleert de absorptie van chloride-ionen, water en andere stoffen. Dit effect van aldosteron is zeer belangrijk in het colon. Calcium, ijzer, kalium, magnesium en fosfaationen worden ook actief geabsorbeerd. De actieve absorptie van calciumionen is nauwkeurig afgestemd op de behoefte van het lichaam. De calciumabsorptie wordt onder andere gereguleerd door parathormoon en vitamine D. Parathormoon activeert vitamine D in de nieren en het geactiveerde vitamine D stimuleert de absorptie van calcium vanuit de dunne darm.1,2,3

diffusie geabsorbeerd, maar dit is niet gekoppeld aan natriumabsorptie. In de enterocyt wordt fructose omgezet in glucose.1,2,3

Absorptie van eiwitten De meeste eiwitten worden in de vorm van dipeptiden, tripeptiden en vrije aminozuren geabsorbeerd. De energie voor de eiwitabsorptie wordt geleverd door een cotransportmechanisme. Dit mechanisme lijkt erg veel op het absorptiemechanisme van glucose. Een aantal aminozuren wordt op dezelfde manier als fructose geabsorbeerd.1,2,3

Absorptie van vetten Monoglyceriden en vrije vetzuren worden passief (via diffusie) geabsorbeerd. Vetten zijn zeer goed oplosbaar in het lipofiele milieu van de membranen van de enterocyten. Nadat de monoglyceriden en vetzuren in de enterocyten zijn geabsorbeerd, worden ze weer tot triglyceriden opgebouwd. De enterocyten geven vervolgens de nieuw gevormde triglyceriden aan de lymfe af in de vorm van chylomicronen. Chylomicronen worden door het golgiapparaat van de enterocyt gemaakt. Chylomicronen bevatten naast vet een kleine hoeveelheid cholesterol en fosfolipiden.1,2,3

Absorptie in de dikke darm en de vorming van feces In het proximale deel van de dikke darm vindt nog absorptie van water en elektrolyten plaats. De mucosa van de dikke darm is zeer goed in staat om door middel van actief transport natrium te absorberen. De elektro­ chemische gradiënt veroorzaakt absorptie van water. De ruimten tussen de cellen van de dikke darm zijn zeer klein, waardoor water minder snel weer het lumen in lekt. Feces bestaat voor 75% uit water en 25% vaste stof. De vaste stof bestaat uit: 30% bacteriën, 10-20% vet, 10-20% anorganische stoffen, 2-3% eiwit en 30% onverteerde/onverteerbare stoffen. De bruine kleur van feces worden door stercobiline en urobiline veroorzaakt, deze stoffen zijn bilirubinederivaten. De geur van feces

Absorptie van koolhydraten Bijna alle koolhydraten worden in de vorm van mono­ sachariden geabsorbeerd. Glucose maakt 80% uit van deze monosachariden. Glucose wordt getransporteerd door een natriumafhankelijke cotransporter. Actief transport van natrium door de basolaterale membranen in de paracellulaire ruimte, put de intracellulaire natriumvoorraad uit. Deze afname van intracellulair natrium veroorzaakt absorptie van natrium over de borstelzoom door middel van gefaciliteerde diffusie. Het natrium bindt aan een transporteiwit, dat ook glucose nodig heeft om het genoemde natrium te absorberen. Natrium en glucose worden dus gelijktijdig geabsorbeerd. Galactose wordt op dezelfde manier als glucose geabsorbeerd. Fructose wordt via gefaciliteerde

SYMPTOMEN BIJ EEN TEKORT AAN SPIJSVERTERINGSENZYMEN: • een slechte vertering met gasvorming • lactose-intolerantie doordat lactase de melksuiker niet verteert • slechte wondgenezing door een gebrek aan bromelaïne en nattokinase • overmatige littekenvorming door een gebrek aan nattokinase en serrapeptidase • te weinig betaïne geeft een verhoogde kans op bacteriële en parasitaire darminfecties • weefselverzuring


Werkingsmechanisme

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Incretine (GLP-1)

Eetlust

Afgifle Insuline

Afgifle Glucagon

Maaglediging

Effecten van het darmhormoon Incretine

figuur 3 Werking van het darmhormoon incretine.

METABOLE ENZYMEN Metabole enzymen zijn met name verantwoordelijk voor de productie van energie in ons lichaam en helpen bij het herstel van beschadigd weefsel. De lever, pancreas en gal spelen een belangrijke rol bij de vorming ervan.1,2,3 De verschillende metabole enzymen zijn: • chymotrypsine: een pancreasenzym dat nodig is voor vetafbraak; het zorgt tevens voor een betere doorbloeding van de bloedvaten en het oplossen van stolsels • trypsine: wordt in de darmen gevormd en breekt arginine of lysine af, maar werkt alleen in een alkalisch milieu • bromelaïne: helpt vetten verteren en verwijdert dode huidcellen • nattokinase: verbetert de doorbloeding, helpt rode bloedcellen vormen en kan bloedstolsels oplossen • serrapeptidase: is ontstekingsremmend, omdat het de beschermende eiwitlaag van bacteriën oplost en verteert; is effectief bij het verbeteren van de circulatie, weefselherstel, ondersteunt de hartfunctie, verlicht de ademhaling en heeft een goede anti-oedeemwerking • telomerase: gaat veroudering tegen en de hiermee gepaard gaande ongemakken

59

wordt door indol, skatol, mercaptan en waterstofsulfide veroorzaakt.1,2,3

ONTLASTING Ieder mens heeft een eigen ontlastingspatroon, gemiddeld verlaat per dag ongeveer 100 tot 150 gram ontlasting het lichaam. Sommige mensen hebben drie keer per dag ontlasting en andere drie keer per week. In beide gevallen is het een normaal ontlastingspatroon, zolang de ontlasting soepel is en geen bloed of slijm bevat. Wanneer de ontlasting droog is en hard, dan is er sprake van obstipatie (verstopping). Bij diarree is er sprake van dunne of waterige ontlasting. Obstipatie of diarree wordt meestal veroorzaakt door een verkeerd voedingspatroon, ongezonde leefstijl, aandoening of ziekte. Bij een normaal patroon bestaat ontlasting uit onverteerde voedselresten, dode cellen afkomstig van de darmwand, galkleurstof, slijm en overgebleven water en zouten. Per dag worden er ongeveer tien tot vijftien winden gelaten. Dit wordt veroorzaakt door gassen die ontstaan bij het verteren van voedsel en de lucht die wordt ingeademd tijdens het eten, drinken, praten en ademhalen.1,2,3

INCRETINE Incretine of glucagonachtig peptide (GLP-1) is een hormoon dat wordt afgegeven in de darm als reactie op


Werkingsmechanisme

SYMPTOMEN BIJ EEN TEKORT AAN METABOLE ENZYMEN: • terugkerende ontstekingen: serrapeptidasetekort • spierontstekingen en veel sportblessures: metabole enzymen zorgen voor een beter herstel, verminderen de kans op ontstekingen en verminderen blijvende letsels • aanleg tot bloedingen: trypsine en chymotrypsine zorgen voor een betere doorbloeding van de bloedvaten en kunnen zelfs bloedstolsels oplossen; een tekort kan de aanleg voor bloedingen verhogen • risico van trombosen en tromboflebitis: tekort aan nattokinase • circulatiestoornissen: een tekort aan trypsine, chymotrypsine, serrapeptidase en nattokinase • zwellingen en oedeem door een tekort aan serrapeptidase • chronische problemen, degeneratieziekten en vroegtijdige veroudering: te wijten aan een tekort aan telomerase

glucoseregulatie te verbeteren. Incretine wordt in het menselijk lichaam binnen twee minuten onwerkzaam gemaakt door een enzym dat dipeptidyl peptidase-4 (DDP-4) genoemd wordt. Dit enzym komt voor in bijna alle delen van het lichaam en werkt sterk en snel, waardoor GLP-1 snel wordt afgebroken. Na een maaltijd is er dus een snelle piek van GLP-1 in het bloed, die ook snel weer afneemt. Op dit moment zijn er alleen geneesmiddelen geregistreerd die gebaseerd zijn op het hormoon GLP-1.3,4

LITERATUUR 1. Verstappen F. Medische basiskennis. Amsterdam: Boom Lemma uitgevers; 2014. 2. Waugh A, Grant A. Anatomie en fysiologie in gezondheid en ziekte. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone; 2012. 3. Kuipers EJ. Leerboek Maag-, darm- en leverziekten. Utrecht: De Tijdstroom; 2014. 4. Feinglos MN, Saad MF, Pi-Sunyer FX, Santiago AB. Effects of liraglutide (NN2211), a long-acting GLP-1 analogue, on

60

voedselinname. Bij patiënten met diabetes type 2 is de GLP-1-secretie na een maaltijd afgenomen. Incretine heeft een aantal effecten, die van belang zijn bij de verwerking van de suikers. Het hormoon stimuleert de afgifte van insuline door de bètacellen in de pancreas. Doordat incretine wordt afgegeven na voedselinname, wordt insuline afgegeven wanneer er een suikerpiek in het bloed komt. Incretine zorgt ervoor dat de afgifte van glucagon wordt geremd door de alfacellen in de pancreas. Glucagon is de natuurlijke tegenhanger van insuline en kan dus zorgen voor een hogere bloed­ suikerspiegel. Ook vertraagt incretine de maaglediging. Dit zorgt ervoor dat suiker vanuit het voedsel meer gespreid wordt opgenomen en dat de bloedsuiker­ spiegel niet te veel stijgt. Via een signaal naar de hersenen remt incretine de eetlust en hierdoor ook de voedselinname. Bij mensen met diabetes mellitus type 2 is de afgifte van incretine waarschijnlijk verminderd, het toedienen van incretine aan diabeten bleek de

glycaemic control and body weight in subjects with type 2 diabetes. Diabet Med. 2005;22(8):1016-23.

ROL VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST De verpleegkundig specialist is de professional die met de verworven competenties volgens de CanMedsrollen een belangrijke rol heeft bij het vergroten van de kwaliteit van de zorg rondom patiënt met darmproblemen. Deze competenties zijn: klinisch handelen, communicatie, samenwerking, organisatie van zorg, kennis en wetenschap en professionaliteit en kwaliteit. De verpleegkundig specialist kan haar collegaverpleegkundigen inspireren tot het opfrissen van hun kennis over het werkingsmechanisme van de darmen, bijvoorbeeld door het geven van een klinische les over dit onderwerp.


Casuïstiek

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Gedragsproblemen * bij kinderen Gedragsproblemen bij kinderen komen voor bij 11-17% van de Nederlandse kinderen. Deels horen deze bij het opgroeien naar volwassenheid. Wanneer er veel problemen zijn en het moeilijk is om met deze problemen om te gaan, kan er meer aan de hand zijn. Gedragsproblemen kunnen leiden tot de ontwikkeling van een oppositioneelopstandige stoornis (ODD) of een gedragsstoornis (CD). Deze stoornissen beschrijven het probleemgedrag dat kan ontstaan wanneer kind- en omgevingsfactoren elkaar ongunstig beïnvloeden. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld genetische factoren, de invloed van het gezin en de sociale omgeving. Vroege interventies kunnen problemen op lange termijn voorkomen. Daarnaast kan de inzet van de best mogelijke begeleiding en behandeling voor kind en omgeving zorgen voor een reductie van ODD en CD, waardoor de diagnose op termijn zelfs niet meer relevant is. Dit artikel doorloopt aan de hand van casuïstiek de oorzaken, diagnostiek en passende interventies bij gedragsproblemen. ANNE-LEVIEN THIJS, verpleegkundige en pedagogisch paardrij-instructrice, zorgboerderij Ensink JUDITH ENSINK, psycholoog en onderzoeker, AMC-de Bascule, academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie, Zorgboerderij Ensink RAMÓN LINDAUER, kinder- en jeugdpsychiater, AMC-De Bascule, academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie MERLIJN BAKKENES, verpleegkundig specialist GGZ, Indigo

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • een beschrijving geven van de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) en van de gedragsstoornis (CD); • een aantal overeenkomsten/verschillen noemen tussen ODD en CD; • een aantal wijzigingen noemen met betrekking tot ODD en CD binnen de DSM-IV en DSM-5; • een aantal factoren noemen die invloed kunnen hebben op het ontstaan en de verdere ontwikkeling van ODD en CD; • een aantal psychologische en farmacologische interventies noemen met betrekking tot de behandeling van ODD en CD. TREFWOORDEN ODD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, CD, gedrags­stoornis, DSM-IV, DSM-5 1 STUDIEPUNT

*

Dit artikel is gebaseerd op de Richtlijn ODD en CD van het NVvP. Matthys W, Glind G van de. Oppositioneel opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD) bij kinderen en jongeren. Utrecht: de Tijdstroom; 2013.

CASUÏSTIEK Bij een zorgboerderij worden Keylea en Joris aangemeld.

Casus Keylea Keylea is een meisje van 8 jaar. Haar moeder zoekt hulp, omdat ze niet weet wat ze kan doen aan de hevige woede-uitbarstingen die Keylea zonder aanwijsbare aanleiding heeft. Ze toont zich opstandig, met name wanneer ze begrensd wordt door haar moeder in wat ze mag. Een volgend moment kan ze vriendelijk en meewerkend zijn. Aanvullende gegevens uit de intake: • Vader is uit beeld. Hij staat bekend als fors drug­ gebruiker. • Oudere zus is uitwonend en bekend met drugsproblematiek, politie en justitie. • Jeugdzorg is betrokken bij het gezin. Aanmelding bij de zorgboerderij is een gezamenlijk overeengekomen oplossing voor de huidige situatie om zowel moeder als Keylea rust te bieden.

61


Casuïstiek

Na de kennismaking en intake op de zorgboerderij wordt besloten dat Keylea in eerste instantie van vrijdag tot en met dinsdag op de zorgboerderij komt wonen. De andere dagen is zij thuis bij haar moeder.

62 Casus Joris Joris is 14 jaar. Joris kan ‘verdwijnen’, zodat hij niet opvalt en ineens stilletjes achter je opduikt. Prachtig vind hij dat, maar iedereen schrikt zich een ongeluk. Op de vraag dit niet te doen, antwoordt hij meesmuilend en verdwijnt zodra de aandacht niet meer op hem is gevestigd. Zowel thuis als op school heeft Joris zich gewelddadig gedragen. Na het in elkaar slaan van een medeleerling is Joris definitief geschorst. Er wordt gezocht naar een alternatieve leeromgeving. Omdat de situatie thuis erg gespannen is, wordt na de kennismaking en de intake besloten dat Joris op de zorgboerderij komt wonen. Elke zondag gaat hij ‘s middags naar huis. Aanvullende gegevens uit de intake: • Joris is het derde kind in een gezin met drie kinderen en zijn beide ouders. • Tot voor kort volgde hij regulier middelbaar onderwijs.

GEDRAGSPROBLEMATIEK Dwars of opstandig gedrag en verzet tegen autoriteit komt bij alle kinderen voor en kan passen bij de verschillende ontwikkelingsstadia.4 Wanneer gedrags­ problemen echter vaak en gedurende langere periodes voorkomen, kan er sprake zijn van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Eng. oppositional defiant disorder, ODD) of gedragsstoornis (Eng. conduct disorder, CD). Het aandeel kinderen met de diagnose ODD en CD wordt geschat op 11-17%, waarbij meer

jongens dan meisjes de diagnose krijgen.1,5 ODD en CD hebben nadelige gevolgen voor een kind, zijn directe omgeving en de maatschappij. Kinderen hebben moeite met het aangaan en onderhouden van sociale contacten, ze maken vaker gebruik van het speciaal onderwijs, en hebben vaak meer moeite met het aanvaarden van hulp en begeleiding.1,2,5 Er is een verhoogd risico op de ontwikkeling van psychiatrische problemen in de volwassenheid en een verminderd functioneren in de maatschappij als gevolg van vroegtijdige schoolverlating, werkeloosheid, alleen­staand (tiener)ouderschap, scheidingen, financiële problemen, criminaliteit en woonproblemen.2,6 Kinderen met ODD kenmerken zich door negatief, agressief en opstandig gedrag. Dit uit zich bijvoorbeeld in woede-uitbarstingen en het voortdurend aftasten van grenzen; problemen met de emotieregulatie, een verstoord zelfbeeld en stemmingswisselingen. Het is mogelijk dat een kind deze symptomen alleen binnen het gezin laat zien. Een kind met CD vertoont ernstig agressief gedrag, waarbij de basisrechten van anderen, of algemeen geldende regels worden geschonden. Het gedrag is zichtbaar op meerdere locaties en in meerdere situaties. Verder zien deze kinderen weinig gevaar en hebben ze niet snel last van angst of pijn. Het ontstaan en het beloop van deze gedragsproblemen worden vrijwel altijd beïnvloed door een wisselwerking tussen enerzijds genetische en neuropsychologische kwetsbaarheid van het kind en anderzijds verschil­lende omgevingsfactoren.2,8 Genetische aanleg, impulsi­viteit, moeite met gedragsregulatie, en sensation seeking zijn enkele van de belangrijkste kenmerken van kinderen met ODD en CD.2,8 Voorbeelden van omgevings­­­factoren zijn: opvoedstijl, problemen tussen/met ouders (zoals psychiatrische problematiek bij de ouders), buurtkenmerken en verminderd sociaal contact.2,8


Casuïstiek

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

VERVOLG CASUÏSTIEK Op de zorgboerderij werken kinderen met psychologen, orthopedagogen, pedagogische medewerkers en verpleegkundigen aan persoonlijke leerdoelen. Dagelijks staat de zorg voor elkaar en de zorg voor de dieren/natuur centraal. Omdat zowel Keylea als Joris veel interesse in de pony’s toont, worden ze onder andere in dit programma geplaatst.

grotere kans om in aanraking te komen met justitie. Het is van belang rekening te houden met deze comorbide problemen, maar ook met de overlap van symptomen. Symptomen van prikkelbaarheid worden bijvoorbeeld ook gezien bij een depressie of dysthyme stoornis en een posttraumatische stressstoornis; evenals concentratieproblemen en woedeuitbarstingen. Het met opzet ergeren en ruziemaken kan tevens wijzen op reactieve hechtingsproblematiek.

Casus Keylea (vervolg)

BEHANDELING EN BEGELEIDING BIJ ODD EN CD

Keylea werkt graag met de pony’s, maar wanneer zij zich meer op haar gemak begint te voelen probeert ze alles in het werk te stellen om alleen de leuke dingen te kunnen doen. Ook probeert ze meer tijd voor zichzelf te krijgen ten koste van andere kinderen. Als ze haar zin niet krijgt, volgt een woede-uitbarsting, beginnend met stemverheffing en oplopend in slaan, schoppen en gooien met materialen waarbij dit zowel gericht als ongericht richting mens en dier gaat.

Casus Joris (vervolg) Joris heeft al veel ervaring met paarden en pony’s. In het contact met de begeleiding is hij afwisselend negerend en provocerend aanwezig, maar wanneer hij met de pony’s werkt, gaat het goed. Als er te veel gevraagd wordt of er onduidelijkheid ontstaat, kan Joris ineens verdwijnen. Soms kan er ‘uit het niets’ fysiek onacceptabel gedrag zijn, zoals iemand een tik op zijn hoofd geven. Wanneer uitleg wordt gegeven, wordt de aanwijzing soms wel en soms niet correct toegepast. Uit de observaties tijdens de eerste periode op de zorgboerderij blijkt, dat er nog veel zorgen zijn aangaande het gedrag (zoals hiervoor beschreven) van beide kinderen. In overleg met ouders, de zorgboerderij en jeugdzorg worden beide kinderen aangemeld bij een kinderpsychiatrisch centrum. Er wordt een uitgebreid diagnostiektraject gestart. De kinderen en de ouders vullen vragenlijsten in en werken mee aan een klinisch interview. Daarnaast werken beide kinderen mee aan een cognitief onderzoek.

COMORBIDITEIT ODD en CD gaan vaak samen met een (licht) verstandelijke beperking, ADHD, angststoornissen en depressie.7 Deze bijkomende problematiek leidt tot een ongunstige prognose.2,6 In vergelijking met kinderen met ADHD hebben kinderen met gedragsproblemen vaker moeite met het richten van de aandacht en het plannen en organiseren van gedrag wanneer zij emotioneel onder druk staan.3 Er is een verhoogde kans op middelenmisbruik en -afhankelijkheid en een

Een effectieve behandeling/begeleiding kan symptomen van ODD en CD reduceren. Soms is de diagnose op termijn zelfs niet meer relevant. Dit is mede afhankelijk van de fase waarin gedragsproblemen optreden. Over het algemeen is er een betere prognose wanneer kinderen op jonge leeftijd goed functioneren, en pas in de adolescentie gedragsproblemen ontwikkelen. Wanneer er sprake is van een veilige leefsituatie kunnen psycho-educatie, ouderbegeleiding, cognitieve gedragstherapie en systeembehandeling worden ingezet.2 Farmacotherapie kan eveneens ingezet worden naast psychotherapie. Dit kan helpen om symptomen (van comorbide stoornissen) te reduceren en de toegankelijkheid voor de inzet van psychologische interventies te vergroten.2 Er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan: – psychostimulantia bij ADHD en ODD/CD; – atomoxetine bij niet-voldoende aangetoonde ODD/ CD, wel aangetoonde ADHD-symptomen; – atypische antipsychotica bij agressie; – stemmingsstabilisatoren, aanwijzingen voor enig effect: valproaat (bij agressie, epilepsie en temporale afwijkingen) en lithium (bij agressie, uitsluitend klinisch!); – overweging: • clonidine bij comorbiditeit met ADHD; • antidepressiva bij comorbide stemmings­ stoornissen (let op mogelijk suïcidegevaar!); • benzodiazepines alleen bij onrust/agressie met direct gevaar voor zichzelf of de directe omgeving in verband met verslavingsgevaar.

VERVOLG CASUÏSTIEK

Casus Keylea (vervolg) Uit het klinisch interview blijkt dat Keylea last heeft van een posttraumatische stressstoornis(PTSS), als gevolg van een politie-inval en langdurige blootstelling aan verbaal geweld tussen haar vader, moeder en zus. Ook worden problemen in de hechting tussen moeder en Keylea geobserveerd. Daarnaast blijken de gedrags­ problemen van Keylea zo ernstig, dat zij de diagnose ODD krijgt. Omdat het systeem dermate overbelast is, wordt

63


Casuïstiek

KADER DSM-IV VERSUS DSM-5 De DSM wordt in Nederland gebruikt als standaard voor de psychiatrische diagnostiek. In de nieuwste versie, de DSM-5, zijn ODD en CD opgenomen in het hoofdstuk ‘Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen’. In de DSM-5 kan de diagnose CD, anders dan in de DSM-IV, tezamen met de diagnose ODD worden gesteld. De hiërarchie, waarin CD als een ernstige vorm van ODD werd gezien, is vervallen.2 De symptomen van ODD zijn in de DSM-5 ondergebracht in drie categorieën: boos/geïrriteerd, ruziezoekend/uitdagend, en wraakzuchtig. Ook is er een criterium toegevoegd: het gedrag moet frequent getoond worden, en aan een bepaalde mate van ernst voldoen. De belangrijkste wijziging in de DSM-5 met betrekking tot CD is de aandacht voor ongevoeligheid en emotieloosheid, zoals geen of weinig schuldgevoelens en spijt, en een tekort aan empathie.

64

afgesproken dat Keylea wekelijks van vrijdag tot en met dinsdag op de zorgboerderij blijft. In samenwerking met de Jeugd-GGZ wordt gestart met behandeling van de PTSS. Daarnaast wordt een signaleringsplan uitgeschreven door de pedagogisch medewerkers van de zorgboerderij. Op deze manier kan Keylea op een rustige manier begrensd worden en kan zij zich verder ontwikkelen en werken aan een veilige gehechtheidsrelatie. Op de dagen dat zij thuis is worden ouderbegeleiding en gezinszorg ingezet, gericht op het verbeteren van het contact tussen moeder en Keylea. Hier wordt ingezet op de kracht van positieve bekrachtiging en het verstevigen van de moeder-kindrelatie. Door regelmatig te evalueren ontstaat een steeds duidelijkere ‘handleiding’ voor een werkbare begeleiding voor Keylea. De ‘schakeldagen’, nadat Keylea thuis is geweest, zijn hierin de grootste uitdaging.

vanzelfsprekend bij betrokken. Op de zorgboerderij geven de dagelijkse structuur en duidelijkheid Joris veel rust. Natuurlijk blijven er lastige momenten bestaan. Als een begeleider te veel ruimte geeft bijvoorbeeld. Sociaal gezien wordt er vanuit het werken met de pony’s aan de omgang met dier en mens gewerkt. Er wordt gebruikgemaakt van spiegelen (reflecteren) van de emoties van Joris en het effect hiervan op pony en mens. Vervolgens wordt er praktisch geoefend, eerst op de pony, vervolgens op mensen. Door middel van huiswerk­ opdrachten is Joris ook in andere situaties bezig met het geleerde. Vanzelfsprekend wordt positief gedrag bekrachtigd. Inmiddels gaat Joris weer naar school, maar nu naar voorgezet speciaal onderwijs. Mochten de nu ingezette behandelingen in de toekomst onvoldoende effect hebben dan wordt een atypisch antipsychoticum overwogen.

PRAKTIJKRELEVANTE AANBEVELINGEN Ouders vermelden vaak dat ze denken dat ODD en CD onveranderbaar zijn: ‘is eenmaal de diagnose van ODD of CD bij een kind gesteld, dan behoudt dit kind die diagnose voor het leven.’ Het is belangrijk met de ouders te bespreken dat ODD en CD namen zijn voor de gedragsproblemen die kinderen op een bepaald moment laten zien. Deze zijn voor verandering vatbaar, en het kan zelfs zijn dat na enkele interventies de problemen afnemen en diagnosen niet meer worden gesteld. Draag op grond van de genoemde risico’s zorg voor optimale samenwerking met partners als de jeugdzorg, het onderwijs en de algemene gezondheidszorg.

LITERATUUR 1. American Psychiatric Association (APA). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Den Haag: Boom; 2013.

Casus Joris (vervolg) Joris heeft meegewerkt aan een intelligentieonderzoek. Daaruit blijkt dat hij een licht verstandelijke beperking heeft met een disharmonisch profiel. Ook wordt de diagnose CD gesteld op basis van vragenlijsten en een klinisch interview met ouders. Uit de gezinsdiagnostiek komt naar voren dat moeder meerdere depressieve periodes heeft doorgemaakt. Tijden de zwangerschap van Joris heeft ze benzodiazepinen gebruikt en veel gerookt. Vader is overbelast geraakt door de zorg voor zijn gezin en de drukte van zijn werk. De andere kinderen in het gezin laten eveneens escalerend gedrag zien. Zowel voor moeder individueel als voor het gezin als geheel is zorg ingezet. Voor moeder is dat individuele therapie en systeemtherapie voor het gezin. Joris wordt hier

2. Matthys W, Glind G van de. Oppositioneel opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD) bij kinderen en jongeren. Utrecht: de Tijdstroom; 2013. 3. Hobson CW, Scott S, Rubia K. Investigation of cool and hot executive function in ODD/CD independently of ADHD. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2011;52(10):1035-43. 4. Bot S, Roos S de, Sadiraj K, Keuzenkamp S, Broek A van den, Kleijnen E. Terecht in de jeugdzorg. Voorspellers van kind- en opvoedproblematiek en jeugdzorggebruik. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2013. 5. Looze M de, Dorsselaer S van, Roos S de, Verdurmen J, Stevens G, Gommans R, et al. HBSC 2013 Gezondheid, welzijn en opvoeding van jongeren in Nederland. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2014. Overige literatuur kunt u vinden op www.nurseacademy.nl


Toetsvragen

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Kennistoets

U kunt de toets op de website www.nurseacademy.nl maken. • Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV. • Bij elk artikel staat vermeld of het artikel geschikt is voor verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten door middel van bovenstaande iconen. • Verpleegkundig specialisten maken extra vragen over de onderliggende bronnen van het artikel. • Als u de toets voor uw beroepsgroep succesvol hebt afgelegd, ontvangt u automatisch een certificaat voor één punt. • U kunt maximaal 5 punten halen voor deze editie. Let op: de antwoordmogelijkheden staan steeds in een andere volgorde. OOGLETSELS DOOR VUURWERK Wat is de eerste keuze bij de behandeling van een oogletsel door vuurwerk? • alsnog een vuurwerkbril opzetten • doorsturen naar een oogarts •  meteen spoelen van de ogen •  direct naar een SEH brengen Welk vuurwerk kan geen oogletsel ­veroorzaken? •  illegaal vuurwerk •  legaal vuurwerk •  siervuurwerk •  kijken naar vuurwerk op tv Waarop duidt een vrijwel blank oog na een voltreffer met vuurwerk? •  geen schade aan het oog •  stomp trauma •  mogelijk ernstig chemisch letsel •  alcoholintoxicatie Welke stelling is juist? Stelling 1. Als een oog lastig te onderzoeken bij vuurwerkletsel, kan beter gewacht worden. Stelling 2.Het is binnen een week duidelijk of het oog chemisch trauma heeft ­opgelopen. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist RESPONS Wat is een gevalideerde vragenlijst? •  een vragenlijst die alleen voor patiënten in medisch onderzoek is •  een vragenlijst die eerder is onderzocht om te controleren of de vragenlijst meet wat hij moet meten •  een vragenlijst die eerder is onderzocht om te controleren of respondenten de vragen begrijpen •  een vragenlijst voor minder dan ­100 respondenten Welke stelling is juist? Stelling 1. De ISAR-vragenlijst is gevalideerd voor ouderen die op de Spoedeisende Hulp zijn. Stelling 2. De ISAR-vragenlijst is ook gemaakt voor mensen in de thuissituatie

en voor mensen met een verstandelijke beperking. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Waarom is het van belang een hoge respons te hebben? •  zodat u met minder zekerheid conclusies kunt trekken uit uw resultaten, die dichter bij de werkelijkheid zullen liggen •  omdat een lage respons zorgt voor een representatieve steekproef •  zodat u met meer zekerheid conclusies kunt trekken uit uw resultaten, die dichter bij de werkelijkheid zullen liggen •  omdat een lage respons zorgt dat het onderzoek geen waarde meer heeft Welke stelling is juist? Stelling 1. Een steekproef maakt deel uit van de populatie waarover u iets wilt zeggen. Stelling 2. Resultaten generaliseren lukt alleen als de populatie representatief is. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Welke strategieën zijn toe te passen om de respons te verhogen bij digitale of papieren vragenlijsten? •  ondertekenen door een vrouw en gefrankeerde retourenveloppen •  vragenlijst versturen op vrijdag en eenzijdig geprinte vragenlijst maken •  test de vragenlijst in een pilot en het aanbieden van de resultaten van papieren vragenlijsten •  korte en krachtige vragenlijst maken en meteen een bedankje geven bij het verspreiden van de vragenlijst Voor de verpleegkundig specialist Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vraag Manchikanti L, Benyamin RM, Helm S, Hirsch JA. Evidence-based medicine, systematic reviews, and guidelines: Part 3: Systematic reviews and meta-analysis of randomized trials. Pain Physician 2009 Jan-Feb;12(1):35-72

Wat maakt onder andere dat een metaanalyse zo’n sterk onderzoeksdesign is ? •  heterogeniteit, anonimiteit en grote power •  heterogeniteit, precisie en grote power •  precisie, anonimiteit en grote power •  heterogeniteit, precisie en anonimiteit Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vraag Maaskant JM, Eskes A, Rijn-Bikker P van, Bosman D, Aalderen W van, Vermeulen H, et al. High-alert medications for pediatric patients: an international modified Delphi study. Expert Opin Drug Saf. 2013 Nov;12(6):805-14. doi: 10.1517/14740338.2013.825247 Welke stelling is juist? Stelling 1. In een delphistudie wordt door experts in meerdere rondes consensus bereikt over een bepaald onderwerp. Stelling 2. Voordeel bij het uitvoeren van een delphistudie is dat de experts de vragenlijsten anoniem invullen en dat de mening van de ene expert niet belangrijker is dan van een ander. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist ACE-REMMERS Welke stelling is juist? Stelling 1. Het ACE zorgt er voor dat het biologisch onwerkzame angiotensine I wordt omgezet in het biologisch werkzame angiotensine II. Angiotensine II werkt sterk vaatvernauwend en zorgt voor de afgifte van aldosteron door de bijnierschors. Stellin 2. Aldosteron zorgt ervoor dat er meer natrium en water wordt vastgehouden in de nier, waardoor het bloedvolume afneemt en de bloeddruk stijgt. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist

T1


Toetsvragen

Een 65-jarige man van Turkse komaf is recent gediagnosticeerd met hypertensie. Hij is gestart met een diureticum en komt voor controle terug op de poli. Omdat het effect van het gestarte diureticum niet voldoende is, moet hij ook gaan starten met een ACEremmer. Welke instructies geeft u bij de start van de ACE-remmer? •  Hij moet direct met de ACE-remmer starten; het diureticum moet hij in de ochtend nemen en de ACE-remmer in de avond. •  Hij moet direct met de ACE-remmer starten, hij kan beide pillen op hetzelfde tijdstip innemen. •  Hij moet de diuretica staken tot aan het volgende consult. •  Hij moet de diuretica twee dagen stoppen, voordat hij met de ACEremmer begint.

T2

Een 40-jarige vrouw van Nederlandse komaf en bekend met bipolaire stoornissen en hypertensie wordt binnengebracht op de Spoedeisende Hulp in verband klachten van apathie, sufheid, spierzwakte en dysartrie. Zij gebruikt sinds twee maanden een ACE-remmer. Omdat zij manische klachten kreeg, is zij vorige week weer gestart met lithium. Welke stelling is juist? Stelling 1. Klachten zijn ontstaan ten gevolge van toxiciteit van de ACE-remmer door de ophoging van lithium. Stelling 2. De klachten zijn ontstaan ten gevolge van toxiciteit van lithium, doordat de uitscheiding door de ACE-remmer wordt geremd. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Een 55-jarige Marokaanse vrouw met diabetes mellitus moet gaan starten met een ACE-remmer. Zij wordt, samen met haar dochter, voorgelicht over de mogelijke bijwerkingen van de ACE-remmer. Een paar dagen na de start, belt de dochter op dat haar moeder veel hoest. Zij heeft een loopneus, wat verhoging en een productieve hoest. Het vreemde is ook dat haar moeder een heel opgezet gezicht heeft, ook haar lippen en tong zijn opgezet. Van welke bijwerking is hier sprake? •  prikkelhoest •  angio-oedeem •  verhoogde nierfunctie •  orthostatische hypotensie Welke stelling is juist? Stelling 1. Indien een NSAID langer dan twee weken wordt gebruikt, is extra controle van de bloeddruk nodig in verband met het bloeddrukverlagende effect van de NSAID op de ACE-remmer. Stelling 2. Een ACE-remmer is veilig voor gebruik bij vrouwen die zwanger willen worden en die borstvoeding geven. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist

•  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Voor de verpleegkundig specialist Raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas voor de informatie over ­ACE-remmers. Een 70-jarige Nederlandse man, bekend met chronisch hartfalen gebruikt Captopril. Bij het poli bezoek twee weken na de start, klaagt hij over smaakstoornissen sinds de start van de Captopril. Hierdoor heeft hij weinig trek in eten en vindt hij het lastig om therapie trouw te zijn. Welke stelling is juist? Stelling 1. Smaakstoornissen kunnen een bijwerking zijn van captopril, de captopril kan omgezet worden naar zofenopril. Stelling 2. Smaakstoornissen kunnen een bijwerking zijn van captopril. De captopril kan gestaakt worden. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Raadpleeg de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement hoofdstuk 5 Een 75-jarige man van oorspong uit China bezoekt de polikliniek. De man rookt, heeft een BMI van 27 en beweegt weinig. Hij lijkt niet erg gemotiveerd te zijn om zijn leefstijl te veranderen. Omdat twee weken na het starten van de hydrochloortiazide zijn bloeddruk niet voldoende was gedaald, werd de hydrochloortiazide gewijzigd in een combinatietablet lisinopril/ hydrochloortiazide. Hij komt terug op de poli ter controle van zijn bloeddruk en om zijn leefstijl en zijn laboratoriumuitslagen te bespreken. Zijn bloeddruk is 195/105 mmHg. Hij heeft zijn leefstijl nog niet aangepast en in zijn bloed wordt een daling van de eGFR met 20% gezien, met als waarde 30 ml/ min. Welke actie onderneemt u gezien zijn laboratoriumuitslagen? •  De laboratoriumuitslagen zijn acceptabel, de lisinopril/ hydrochloortiazide kan gezien de waarde van zijn bloeddruk opgehoogd worden. •  De laboratoriumuitslagen zijn acceptabel, de lisinopril/ hydrochloortiazide kan gezien de waarde van de eGFR niet opgehoogd worden. •  De laboratiumuitslagen zijn niet acceptabel, een dosis van de lisinopril/ hydrochloortiazide moet gehalveerd worden. •  De laboratiumuitslagen zijn niet acceptabel, de lisinopril/ hydrochloortiazide moet gestaakt worden. POSTOPERATIEVE PIJNMETING MET ­ DE NRS Welke stelling is juist? Stelling 1. Door onbehandelde postoperatieve pijn is er een grote kans op infectie.

Stelling 2. Patiënten krijgen chronische pijn als postoperatieve pijn niet adequaat behandeld wordt. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Welke score kan toegepast worden om patiënten die opiaten krijgen te bewaken? •  de NRS-score •  de sedatiescore •  bloeddrukmeting •  hartfrequentiemeting Wat is de belangrijkste reden dat postoperatieve patiënten opiaten weigeren? •  opiaten zijn slecht voor het lichaam •  patiënten zijn bang voor bijwerkingen •  patiënten vinden de pijn draaglijk •  opiaten worden alleen gegeven in het eindstadium van kanker Welke stelling is juist ? Stelling 1. Patiënten kunnen gemakkelijk verslaafd raken aan pijnmedicatie. Stelling 2. Je kunt, ook al is de pijn ondraaglijk, het inzetten van pijnmedicatie beter bewaren voor de momenten dat de pijn erger wordt. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Meneer Jansen is 65 jaar en heeft een liesbreukoperatie ondergaan. U vraagt hem de dag na de operatie een NRS-score te geven aan de pijn. Hij geeft een 7 en zegt dat dit draaglijk is. Wat doet u? •  u geeft meneer morfine, want dat is de volgende stap in het protocol •  u geeft geen pijnstilling, maar noteert een 3 in het dossier want onder de 4 is draaglijke pijn •  u geeft geen pijnstilling en noteert een 7 in het dossier •  u vraagt meneer om uitleg, want een 7 is toch wel wat hoog

Voor de verpleegkundig specialist Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vraag VMS veiligheidsprogramma. Vroege herkenning en behandeling van pijn 2009 Wat is een van de belangrijkste redenen voor inadequate pijnbehandeling? •  de interpretatie van de pijnscore verschilt tussen patiënt en verpleegkundige •  de patiënt begrijpt de NRS niet •  niet regelmatig meten •  de pijn kan dan om medische redenen niet verder worden behandeld.


Toetsvragen

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vraag http://www. proefschriftenverpleegkunde.nl/ wp-content/uploads/gravity_forms/6e9dc63308c2d8e347e8c9e1a28bb67ce/ 2015/10/measuring-postoperative-painJacqueline-VanDijk.pdf?TB_iframe=true, Chapter 5 . Welke vragenlijst is geschikt om de attitude te meten t.a.v. pijn en pijnmedicatie bij patiënten? •  Pijn attitude vragenlijst •  Barriers Questionnaire (BQ) •  McGill Pain Questionnaire •  Neuropathie vragenlijst DN4 CASUS: DE NIET-GENEZENDE WOND Wat zijn de voor- en en wat de nadelen van punch grafts? •  Voordeel: volledige huiddikte leidt tot betere neo- en revascularisatie; nadeel: het is een tijdrovende ingreep. •  Voordeel: kan goed worden ingezet bij wonden bij een gewricht; nadeel: pijnlijke ingreep. •  Voordeel: eenvoudige ingreep; nadeel: de meeste punches worden afgestoten, daarom wordt de ingreep niet veel toegepast. •  Voordeel: er kan voldoende drainage plaatsvinden, dankzij de kleine oppervlakken; nadeel: het ‘cobblestone’ effect. Welke verschillende vormen van huidtransplantatie zijn geschikt voor het perianale gebied? •  full thickness en punch grafts •  split skin grafts en punch grafts •  full thickness en split skin grafts •  alleen punch grafts Welke bewering is waar? Bewering 1. Een punch grafttransplantatie kan door verpleegkundigen in de eerste lijn worden uitgevoerd. Bewering 2. Een punch grafttransplantatie kan door dermatologen in de tweede lijn worden uitgevoerd. •  alleen bewering 1 is juist •  alleen bewering 2 is juist •  beide beweringen zijn juist •  beide beweringen zijn onjuist Waaruit bestaat de nabehandeling van een huidtransplantatie met punch graft biopten? •  verbinden met een niet-klevend gaas in combinatie met bedrust •  debrideren, verbinden met een negatieve-drukverband en een therapeutisch elastische kous •  een negatieve-drukpleister in combinatie met een compressief verband (zwachtelen) •  een negatieve-drukpleister in combinatie met een therapeutisch elastische kous

Welke stelling is juist? Stelling 1. Transplantatie met varkenshuid is minder succesvol dan met autologe huid. Stelling 2. De pijn na transplantatie neemt na een week af. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Voor de verpleegkundig specialist Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vraag Evidence-based richtlijn voor de behandeling van wonden met een acute etiologie in de ketenzorg Welk verbandmiddel is het meest geschikt voor donorsites? •  alginaat •  transparante folie •  niet-verklevend gaas •  hydrocolloïd Voor de verpleegkundig specialist Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vraag Richtlijn veneuze pathologie NVDV. Meneer Jansen heeft al zes maanden een ulcus cruris venosum. Hij heeft gehoord van mevrouw M dat de huidtransplantatie zo succesvol is en wil dat zelf ook wel. Als u de benen van meneer onderzoekt, ziet u alle tekenen van veneuze insufficiëntie, waaronder fors oedeem. Ook de veneuze duplex toont diep veneuze insufficiëntie aan. De wondcondities zijn voldoende om te transplanteren. Wat adviseert u meneer Jansen? •  U bent het met hem eens: de genezingsduur is te verkorten met het plaatsen van de punches. Het oedeem wordt wel tijdens de nabehandeling weg gezwachteld. •  U vertelt meneer Jansen dat het been eerst zoveel mogelijk oedeemvrij dient te zijn, omdat de circulatie van de huid anders niet optimaal is en de kans op afstoting dus groter. •  U vertelt meneer Jansen dat hij alleen compressie nodig heeft; die wond geneest vanzelf met de juiste compressie. •  U adviseert meneer Jansen eerst de benodigde veneuze ingrepen te laten uitvoeren. Aansluitend kunnen dan de punches worden geplaatst. ANTIHORMONALE THERAPIE Onder invloed van welke hormonen staat het groeiproces bij hormoongevoelig mammacarcinoom? •  calcitonine en oestrogeen •  prolactine en oestrogeen •  progresteron en oestrogeen •  calcitonine en prolactine

Welke stelling over LHRH-agonisten is juist? •  dit is een irreversibele manier om de ovaria uit te schakelen •  dit is een reversibele manier om de ovaria uit te schakelen •  hierdoor worden de ovaria gestimuleerd tot productie van progesteron •  hierdoor worden de ovaria gestimuleerd tot productie van oestrogeen Welke stelling is juist? Stelling 1. De belangrijkste bijwerkingen van tamoxifen zijn opvliegers en transpiratie. Stelling 2. Anastrozol blokkeert de oestrogeenreceptor op de tumorcel. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Welke stelling is juist? Stelling 1. Alle antihormonale therapieën verminderen de beschikbaarheid van vrouwelijke hormonen. Stelling 2. LHRH-agonisten worden niet gebruikt bij postmenopauzale vrouwen •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Welke antihormonale therapie wordt niet gebruikt bij premenopauzale vrouwen •  tamoxifen •  LHRH-agonist •  overiëctomie •  aromataseremmer Voor de verpleegkundig specialist Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vragen de richtlijn Mammacarcinoom Welke conclusie staat in de richtlijn Mammacarcinoom over de interventie van de verpleegkundig specialist met betrekking tot poliklinische nazorg? •  routinematige controle door de verpleegkundig specialist, naast jaarlijks een mammografie, induceert angst en stress •  telefonische controle door de verpleegkundig specialist, naast jaarlijks een mammografie, leidt tot minstens even hoge patiënttevredenheid als poliklinische controle door de medisch specialist •  medisch specialisten sporen klachten eerder op dan de verpleegkundig specialisten •  de poliklinische nazorg moet in het eerste jaar plaatsvinden, voornamelijk door de medisch specialist. Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vraag www.oncoline. nl Adjuvante behandeling met systemische therapie

T3


Toetsvragen

Wat adviseert de richtlijn Mammacarcinoom met betrekking tot de hormonale therapie bij postmenopauzale vrouwen? •  2-3 jaar tamoxifen gevolgd door 3-2 jaar aromataseremmer zonder LHRHagonist •  2-3 jaar tamoxifen gevolgd door 3-2 jaar aromataseremmer met LHRHagonist •  ovariële uitschakeling met 5 jaar tamoxifen •  7 jaar aromataseremmers SEKSUALITEIT BIJ DE ZIEKTE VAN PARKINSON Welke symptomen spelen een negatieve rol bij het vrijen voor mensen met de ziekte van parkinson? •  bradykinesie •  de zichtbare tremor •  verminderde fijne handmotoriek •  freezing Welke stelling is juist? Stelling 1. Er is bij ouderen sprake van een verminderde behoefte aan seks. Stelling 2. Bij ouderen komt meer nadruk te liggen op de intimiteitgerichte activiteiten. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist

T4

Wat is kenmerkend voor het orgasme bij patiënten met de ziekte van Parkinson? •  het orgasme wordt net zo intens ervaren •  voortijdig of geen orgasme •  bij vrouwen is sprake van dyspareunie waardoor orgasme niet tot stand komt •  er zijn geen problemen Welke stelling is juist? Stelling 1. Het bespreekbaar maken van seksualiteit is een taak van de arts en gespecialiseerde (parkinson)verpleegkundige. Stelling 2. Bij ouderen is het lastiger om seksualiteit bespreekbaar te maken, zeker wanneer de zorgverlener een stuk jonger is. •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Voor de verpleegkundig specialist Lees voor het beantwoorden van de volgende vraag: Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson (p. 116118) (http://parkinsonnet.info/ media/2733747/7994_multidisciplin _rl_parkinson_c_-_2011.pdf). Waaruit bestaat de behandeling van impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson? •  het screenen op impulscontrolestoornissen (ICS), nadat de parkinsonmedicatie gestart is •  goede voorlichting bij het starten van parkinsonmedicatie

•  ophogen van de dosering •  starten met een antipsychoticum Lees voor het beantwoorden van de volgende vraag: Sakakibara R, et al. Bladder, bowel, and sexual dysfunction in Parkinson’s disease (www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC3171780/). Wat ervaren jonge parkinsonpatiënten (36-56 jaar)? •  mannen ervaren vaker een afname van libido dan vrouwen •  mannen ervaren vaker daling van geslachtsgemeenschap dan vrouwen •  vrouwen ervaren vaker een afname van libido dan daling van geslachtsgemeenschap •  vrouwen ervaren vaker seksuele problemen dan mannen ZORGZWAARTE, ONS EEN ZORG? Wat is zorgzwaarte? •  zorgzwaarte is een maat voor de werkdruk van verpleegkundigen •  zorgzwaarte is subjectief •  zorgzwaarte staat gelijk aan complexiteit •  geen van deze antwoorden is juist Welke stelling is juist? Stelling 1. Het is altijd druk op de afdeling als de zorgzwaarte hoog is. Stelling 2. De drukte op de afdeling wordt mede veroorzaakt door de zorgzwaarte •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Waarvoor kun je zorgzwaarte op de ­afdeling gebruiken? •  personeelsplanning, patiënttoewijzing en opnameplanning •  personeelsplanning, opnameplanning en organisatie op de afdeling •  opnameplanning, patiënttoewijzing en organisatie op de afdeling •  patiënttoewijzing, opnameplanning en communiceren met de arts Welke stelling is juist? Stelling 1. De implementatie van RAFAELA is mislukt, omdat het instrument niet betrouwbaar of valide was. Stelling 2. Verpleegkundigen zien RAFAELA als het ideale zorgzwaarte-instrument •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist Voor de verpleegkundig specialist Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vraag Kimberlin CL, Winterstein AG. Validity and reliability of measurement instruments used in research. Am J Health-Syst Pharm. 2008;65:2276-84

Welk antwoord past niet in het rijtje? •  contentvaliditeit •  facevaliditeit •  interne consistentie •  construct validiteit Welke stelling is juist? Stelling 1: De responsiviteit van RAFAELA is gegarandeerd Stelling 2: Het gebruiken van een betrouwbaar en valide instrument is cruciaal voor de kwaliteit en bruikbaarheid van de uitkomsten •  alleen stelling 1 is juist •  alleen stelling 2 is juist •  beide stellingen zijn juist •  beide stellingen zijn onjuist STIL DELIER Wat is een voorbeeld van predisponerende en wat van precipiterende factoren? •  predisponerend: functionele beperking; precipiterend: geheugenstoornis •  predisponerend: longontsteking; precipiterend: chronische slaapstoornis •  predisponerend: hoge leeftijd; precipiterend: heupfractuur •  predisponerend: verhuizing; precipiterend: uitdroging Welk van de volgende criteria maakt géén deel uit van een delier volgens DMS-IV? •  De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en fluctueert in het verloop van de dag. •  Er is sprake van een omkering van het dag-nachtritme. •  Er is sprake van een verandering in de cognitieve functies of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, niet toe te schrijven aan dementie. •  De stoornis wordt veroorzaakt door een somatische aandoening. Is medicamenteuze behandeling geïndiceerd bij een stil delier? •  Nee, een stil delier wordt nooit behandeld met medicatie. •  Nee, een stil delier heeft geen symptomen die bestreden kunnen worden. •  Ja, als niet-medicamenteuze behandeling niet helpt, zijn medicijnen altijd geïndiceerd. •  Ja, als er sprake is van angst of hallucinaties, kan medicatie worden overwogen. Wat zijn de VMS-vragen om een patiënt te screenen op een mogelijk delier? •  Hebt u afgelopen 24 uur zorg nodig gehad, hebt u geheugenproblemen, hebt u eerder een delier doorgemaakt? •  Hebt u dementie, hebt u eerder een delier doorgemaakt en hebt u hulp bij ADL nodig gehad? •  Hebt u dementie, hebt u hulp in de huishouding en hebt u hulp bij ADLzorg? •  Hebt u eerder een delier gehad, hebt u geheugenproblemen?


Toetsvragen

Nurse Academy | nummer 4 | 2015

Welke stelling is juist? Stelling 1. Patiënten met meerdere risicofactoren om een delier te ontwikkelen hebben weinig uitlokkende factoren nodig om daadwerkelijk een delier te ontwikkelen. Stelling 2. Patiënten met weinig risicofactoren om een delier te ontwikkelen hebben weinig uitlokkende factoren nodig om uiteindelijk een delier te ontwikkelen. Stelling 3. Risicofactoren en uitlokkende factoren voor het ontwikkelen van een delier moeten beide in grote mate aanwezig zijn om uiteindelijk een delier te ontwikkelen. Stelling 4. Patiënten met meerdere risicofactoren om een delier te ontwikkelen hebben meerdere uitlokkende factoren nodig om daadwerkelijk een delier te ontwikkelen. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 3 is juist • stelling 2 en 3 zijn juist • stelling 1 en 4 zijn juist Voor de verpleegkundig specialist Lees voor het beantwoorden van de volgende vraag: Maldonado JR. Neuropathogenesis of delirium: review of current etiologic theories and common pathways. The American Journal of Geriatric Psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry 2013;21(12):1190222. Wat is het kenmerk van de ‘nal common pathway’ in de pathofysiologie van delier? • een tekort aan acetylcholine en een dopamineoverschot • een ontsteking in de hersenen • veroudering • ernstig slaaptekort Lees voor het beantwoorden van de volgende vraag: Richtlijn delier (NVKG). U wordt als verpleegkundig specialist geriatrie in consult gevraagd bij een 87-jarige patiënt, die drie dagen tevoren is opgenomen met koorts en algehele malaise, in verband met sufheid en apathie overdag, en onrust ’s nachts. Patiënt is bekend met de ziekte van Parkinson en een milde cognitieve stoornis. Ook heeft hij last van recidiverende urineweginfecties. Tijdens het anamnesegesprek dommelt patiënt steeds in, hij maakt zijn zinnen niet af en hij komt wat angstig over. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van pijn bij palpatie in de onderbuik. U vermoedt dat er sprake is van een delier en wilt een aantal interventies inzetten. Welke interventie is onjuist? • urinesediment en bloedonderzoek om een mogelijke urineweginfectie op te sporen • heteroanamnese met echtgenote om te vernemen of zij patiënt anders vindt in zijn gedrag

• •

starten van haloperidol in verband met angst en onrust ’s nachts patiënt mobiliseren en een dagprogramma opstellen in overleg met de verpleegafdeling

DARMEN Waar bevindt zich de klep van Bauhin? • tussen het duodenum en het jejunum • tussen het ileum en het colon • tussen het jejunum en het ileum • tussen het ileum en het jejunum Welke vitamine(s) wordt/worden gevormd in het colon? • vitamine A • vitamine A en D • vitamine B12 • vitamine B en K Welke stelling is juist? Stelling 1. Calcium, ijzer, kalium, magnesium en fosfaationen worden niet actief geabsorbeerd in het colon. Stelling 2. De energie voor de eiwitabsorptie wordt geleverd door een cotransportmechanisme. Dit mechanisme komt overeen met het absorptiemechanisme van glucose. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist Welke stelling is juist? Stelling 1. Metabole enzymen zijn met name verantwoordelijk voor de productie van energie in ons lichaam en helpen bij het herstel van beschadigd weefsel. Stelling 2. Nattokinase verbetert de doorbloeding, helpt rode bloedcellen vormen en kan bloedstolsels oplossen. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist Voor de verpleegkundig specialist Lees voor het beantwoorden van de volgende vragen Owens DR, Monnier L, Bolli GB. Differential effects of GLP-1 receptor agonists on components of dysglycaemia in individuals with type 2 diabetes mellitus (www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24156868). Welke eigenschappen maken GLP-1-agonisten een behandelingsoptie bij diabetes mellitus type 2? • verhoogde glucosegestimuleerde insulinesecretie, stimulering van glucagonafgifte, versnelde maaglediging, vertraagde verzadiging • verhoogde glucosegestimuleerde insulinesecretie, remming van glucagonafgifte, vertraagde maaglediging, verhoogde verzadiging • vertraagde glucosegestimuleerde insulinesecretie, vertraagde maaglediging, verhoogde verzadiging • vertraagde glucosegestimuleerde insulinesecretie, remming van glucagonafgifte, behandelen obesitas

Welke stelling is juist? Stelling 1. GLP-1 heeft geen effect op nuchtere plasmaglucose, maar wel op postprandiale glucose. Stelling 2. GLP-1 heeft een groot effect op postprandiale glykemie, vanwege vertraging van de maaglediging. • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • alleen stelling 1 is juist • beide stellingen zijn onjuist GEDRAGSPROBLEMEN BIJ KINDEREN ODD en CD zijn verschillende diagnosen, beide opgenomen in de DSM-5 onder het hoofdstuk ‘Disruptieve, impulsbeheersingsen andere gedragsstoornissen’. Welke comorbiditeit wordt vaak gezien bij ODD en CD? • ADD • schizofrenie • PTSS • verstandelijke beperking Casus In uw werk maakt u kennis met Marianne, 15 jaar. Marianne is uit huis geplaatst en is deze week bij u op de afdeling in behandeling (gericht op gedragsproblematiek) genomen. Welke tool hanteert u niet om het contact met Marianne op te bouwen? • duidelijk kenbaar maken wie autoriteit heeft • positief bekrachtigen • start maken met signaleringsplan • structuur en duidelijkheid neerzetten Welke aspecten kunnen een onderdeel zijn van ODD en CD? a het vertonen van ernstig agressief gedrag in meerdere situaties b problemen met de emotieregulatie c sensation-seeking d verhoogd risico op het ontwikkelen van psychiatrische problemen • antwoord a, b en c zijn juist • antwoord a, c en d zijn juist • antwoord b, c en d zijn juist • antwoord a, b, c en d zijn juist Welke stelling is juist? Stelling 1: Effectieve behandeling kan symptomen van ODD en CD reduceren. Wanneer er sprake is van een veilige leefsituatie kunnen psycho-educatie, ouderbegeleiding, cognitieve gedragstherapie en systeembehandeling worden ingezet. Ook farmocotherapie is een mogelijkheid. Stelling 2: Effectieve farmacologische ondersteuning bij ODD en CD zijn bijvoorbeeld psychostimulantia of atypische antipsychotica. Er wordt alleen medicatie bij deze diagnosen. • alleen stelling a is juist • alleen stelling b is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist

T5


S T U D I EN PUNTE ? HALEN

OP TOE TS L E D K A .N MA ADEMY C A E S NUR

De Molen 37 3994 DA Houten TELEFOON

030 63 55 077 E-MAIL

klantenservice@nurseacademy.nl INTERNET

www. nurseacademy.nl

1 Lees het artikel dat u interessant vindt. 2 Maak de online toets bij het artikel. 3 Toets gehaald? Het behaalde studiepunt en het certiď&#x192;&#x17E;caat zijn toegevoegd aan uw dossier.

Profile for Prelum

Nurse Academy inkijkexemplaar  

Nurse Academy is een nieuwe vorm van leren. Het combineert actuele vakinformatie in een tijdschrift met de gemakken van eLearning.

Nurse Academy inkijkexemplaar  

Nurse Academy is een nieuwe vorm van leren. Het combineert actuele vakinformatie in een tijdschrift met de gemakken van eLearning.