Page 1

jaargang 122 editie 3 maart 2015

3

Gewoon Gaaf-strategie Kiespijn met een neuropathische achtergrond Implementatie van evidencebased klinische praktijkrichtlijnen Immediaat geplaatste fronttandimplantaten en de buccale botlamel Trends in cariĂŤsprevalentie bij kinderen en jongeren

Probleemanalyse

Klinische praktijkrichtlijn

Implementatiestrategie

Mondzorgpraktijk

Factoren die het toepassen van de verandering in de praktijk beĂŻnvloeden

ww w. nt vt . nl


Inhoud

Immediaat geplaatste fronttandimplantaten 1. Analyse met conebeamcomputertomografie naar remodellering van de buccale botlamel 156

Redactioneel 123 Deze maand… 124 Nieuws

Zeer krachtig antibioticum ontdekt 126

f.e.j. graauwmans, t.a. staas, e. groenendijk, l. verhamme, t. maal,

Verlies van gebitselementen tast gezondheid aanzienlijk aan 127

g.j. meijer

Trends in cariësprevalentie bij kinderen en jongeren van 1990-2009. Een onderzoek in een veranderende context 162

Visie

Een omslag in cariësbehandeling bij kinderen: ‘Gewoon Gaaf’

a.a. schuller, p. van dommelen,

132

j.h.g. poorterman

w.h. van palenstein helderman, r.j.m. gruythuysen, j.j.m. bruers, Excerpten

a.j.p. van strijp, c. van loveren

Kosten van röntgenopnamen van derde molaren 169

Toediening van intraveneuze sedatie met midazolam door tandarts is onveilig 139

Effect van verdampen van adhesiefbestanddelen 169

d.l.m. broers, j. plat, a. de jongh, t.g.m. zuidgeest, h.c.c.m. blom, a.e. kraaijenhagen, c.m. pieterse,

Media

m.m bildt

Canon van de tandheelkunde 173 Geschiedenis en tandheelkunde

Tandheelkundige instrumenten 173

Middeleeuwse tandheelkunde in de Lage Landen 3. “Van die ghebreken der tanden” 141 e.j. jonkman, m.a.j. eijkman

Kennistoets

Kennistoets 3-2015 (ID-nummer KRT/KRM: 203525) 174

Casuïstiek

Kiespijn met een neuropathische achtergrond 142 v. khatchaturian, a. de wijer, s.i. kalaykova, m.h. steenks

Onderzoek en wetenschap

Evidencebased klinische praktijkrichtlijnen in de mondzorg 4. Toepassing vergt een implementatiestrategie 148

KRT maakt optimale mondzorg zichtbaar

j. braspenning, d. mettes,

Het tijdschrift is opgenomen in

w. van der sanden, m. wensing

medline/PubMed en geaccrediteerd door de begeleidingscommissie Q-keurmerk van de Nederlandse Vereniging van Tandartsen per 1 januari 2005.

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

121

122 | maart 2015


Redactioneel

A.M van Luijk

Omslag en tegenslag In 2011 werd in de vergadering van de Verenigde Naties besloten mondziekten voortaan onder te brengen in de groep van niet-overdraagbare ziekten. Cariës is een aantasting van het gebit die kan worden voorkomen door het juiste gedrag. Bij de bestrijding van cariës moet gedragsverandering dus centraal staan. Het probleem is echter dat mensen niet zo gauw hun gedrag veranderen. We beginnen met een goed voornemen en na een paar weken zijn we alweer teruggevallen in ons oude patroon. Zo gaat het met afvallen, met roken en met het gaan naar de sportschool. Gelukkig heeft de kunst van de psychologische beïnvloeding de laatste jaren grote ontwikkelingen doorgemaakt. Zo wordt bijvoorbeeld gebruikgemaakt van ‘motivational interviewing’. Bij het implementeren van gedragsverandering wordt in de psychologie ook gewerkt met het SMART-principe: de methode moet voldoen aan de eisen Specifiek (Simpel), Meetbaar, Acceptabel, Realistisch (resultaatgericht) en Tijdgebonden. Zodoende komt er nu op het gebied van de mondgezondheid van jeugdigen hopelijk toch een omslag, gebaseerd op de beproefde Scandinavische aanpak: de ouders en het kind blijvend preventief

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

mondzorggedrag bijbrengen. In Nederland wordt deze methode ingevoerd als ‘Gewoon Gaaf’. Bij de Gewoon Gaaf-aanpak speelt nog een andere omslag een rol. Bij jonge kinderen heeft de niet-restauratieve behandeling de voorkeur: caviteiten in tijdelijke gebitselementen worden beslepen en/of gefluorideerd om ze beter toegankelijk te maken voor de tandenborstel. Op deze manier zou de Gewoon Gaaf-methode jeugdige traumatische ervaringen kunnen voorkomen. Het klinkt eenvoudig, maar het houdt dus veel meer in dan een keer voordoen hoe je moet poetsen. De methode vraagt een intensieve deelname van ouder(s) en kind. Daarbij komt dat de behandelaar van het kind, tandarts of mondhygiënist, een goed protocol moet volgen. Deze behandelaars worden zodoende eerder een therapeut dan een technisch en manueel vaardige behandelaar. Het ligt voor de hand dat hiervoor het volgen van een gerichte opleiding gewenst is. De vraag is echter of iedere ouder bereid is om deel te nemen aan de Gewoon Gaafmethode. In het recente proefschrift ‘Family matters. The role of parental and familyrelated psychosocial factors in childhood dental caries’ van Denise Duijster, die op 6 februari 2015 aan de Universiteit van Amsterdam promoveerde, wordt duidelijk gemaakt dat ouders van cariësactieve kinderen minder gunstige opvoedingsstrategieën vertonen dan ouders van cariësvrije kinderen. Voorts complimenteren en stimuleren zij hun kinderen minder goed en tonen zij wat vaker dan de andere ouders minder probleemoplossend vermogen. Veel van de ondervraagde ouders zijn ook van mening dat de consumptie van zoetigheid sterk wordt beïnvloed door factoren buiten het gezin, zoals de school en de sociale leefomgeving. Ouders wensen volgens Duijster eenvoudige en heldere mondgezondheidsinformatie te ontvangen en daar lijkt het, nog steeds, aan te ontbreken. Tot slot speelt een geheel andere kwestie een grote rol als het gaat om het introduceren van de nieuwe preventieve aanpak en wel

123

de kwestie van de tarieven. Voorzichtig kan worden gesteld dat er voor de introductie van deze methode een remmende werking uitgaat van de tarieven. Zo is de vergoeding voor het beslijpen van tijdelijke gebitselementen in het kader van de niet-restauratieve caviteitsbehandeling vorig jaar abrupt afgeschaft. Gezien de inbedding van deze behandeling in het geheel van de Gewoon Gaaf-methodiek is er wel wat voor te zeggen dat hiervoor een totaalplaatje moeten worden bekeken. Overleg zal moeten worden gevoerd om de Gewoon Gaaf-methode zodanig te funderen dat een tarief hiervoor verantwoord kan worden uitgerold. Een protocol, certificering of accreditatie kan wellicht ondersteunend zijn. Anders zal de Gewoon Gaaf-behandeling in de startblokken blijven steken. Met dank aan M.A.J. Eijkman

122 | maart 2015


Deze maand…. Lezerspost In cijfers Intraveneuze sedatie met midazolam Deze reactie (Broers et al, zie pag. 139) vergroot het misverstand over sedatie. In het artikel van Van den Berg (december 2014; 121: 617-625) wordt ten onrechte gesproken over lichte sedatie, terwijl de door hem beschreven vorm van behandelen valt onder het diepere sedatieniveau. In haar reactie op het artikel van Van den Berg herhaalt Broers deze misvatting. Sedatie is in te delen in lichte, normale of diepe sedatie. De behandelaar dient bevoegd en bekwaam te zijn in het door hem gehanteerde sedatieniveau en het bijbehorende diepere niveau, om onverwachte uitschieters naar dat diepere niveau te beheersen. Tijl van den Berg is dat overigens wel, hij heeft een driejarige specialistische opleiding daarvoor gehad en is recent gevisiteerd door leden de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Voor de tandartsen in Nederland geldt dat ze zich kunnen trainen in de echte lichte sedatie met oraal midazolam of lachgas/ zuurstof. Maar dat staat al in de richtlijn van 2012.

1,8 mm

was de gemiddelde botlameldikte 4 jaar na het immediaat plaatsen van fronttandimplantaten. Direct-postoperatief was de toename van de botlameldikte gemiddeld 1,5 mm: van 0,9 mm tot 2,4 mm. pag. 156

€ 184,44 waren de gemiddelde kosten voor het maken van een conebeamcomputertomogram als diagnostische methode voorafgaande aan de verwijdering van derde molaren tegenover gemiddeld € 49,29 voor een panoramische röntgenopname. pag. 169

In citaten “Cariës kan in engere zin worden gezien als een chronische bacteriële ziekte, waarbij mutans streptokokken een belangrijke rol spelen. In 2011 werd in de vergadering van de Verenigde Naties echter besloten mondziekten voortaan onder te brengen in de groep van niet-overdraagbare ziekten (non-communicable diseases, NCD’s). Cariës wordt daarmee dus niet meer gezien als een infectieziekte. Cariëslaesies ontstaan onder de tandplaque. De vorming van deze tandplaque en de metabolische activiteit daarin zijn weliswaar een natuurlijk gegeven, maar het cariësproces kan onder controle worden gehouden met adequate mondhygiëne, fluoride en een gezond dieet met niet te vaak suikers. […]Gezien de controlerende factoren die in bovengenoemd gedrag zitten, wordt cariës nu beschouwd als een gedragsgerelateerde ziekte. Bij cariës dient de behandeling er daarom op gericht te zijn gedragsveranderingen te bewerkstelligen”. Lees meer op pag. 133

J.S.J. Veerkamp, Amsterdam

INSCHRIJVING VOOR AUTEURSDAG 2015 VAN START

(Deze reactie werd op 25 januari 2015 online geplaatst op de website onder het artikel van Broers et al)

De redactie nodigt iedereen die voor het NTvT heeft geschreven van harte uit voor de eerste Auteursdag op 5 juni 2015. We geven onze auteurs tevens de gelegenheid een potentiële nieuwe NTvT-auteur als introducé mee te nemen. Schrijf in via: http://www.ntvt.nl/auteursdag. Ook voor meer informatie! Programma 13.30 uur Ontvangst in het Spoorwegmuseum te Utrecht 14.00 uur Rondleiding door het museum 15.00 uur Lezingen in de Wachtkamer 3e klasse Spreker Wolter Brands, hoofdredacteur NTvT De positie van het tijdschrift: vroeger, vandaag en verder 15.45 uur Pauze 16.05 uur Spreker Wim Daniels, schrijver, taalkundige en cabaretier De regels voor het Nederlands: waar komen ze vandaan en waar gaan ze heen? 16.50 uur Spreker Albert Feilzer, decaan van de ACTA Tandheelkundig onderzoek 17.35 uur Borrel in Restauratiezaal 18.00 uur Walking dinner en barbecue in Restauratiezaal en op het perron. 21.00 uur Verwacht einde

Reageren op de inhoud van deze editie? Mail naar: redactielezerspost@ntvt.nl

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

124

122 | maart 2015


Nieuws Medisch Zeer krachtig antibioticum ontdekt Amerikaanse en Duitse wetenschappers hebben een nieuw antibioticum ontdekt, teixobactin genaamd. De stof doodt bacteriën die longontsteking, stafylokokontstekingen en bloedinfecties veroorzaken, door zich aan een vetmolecuul te binden dat een cruciale bouwsteen van de celwand van een bacterie is. Als het eiwit zich aan de bouwsteen van de celwand van een bacterie kan binden, gaan de bacteriën dood, doordat ze niet in staat zijn om een nieuwe celwand te bouwen. De toename van antibioticagebruik zorgt ervoor dat steeds meer bacteriën resistent zijn voor antibiotica. Wetenschappers verwachten dat in 2050 wereldwijd 10 miljoen extra mensen per jaar sterven aan antimicrobiële resistentie, veel meer dan er aan kanker overlijden. Teixobactin – en toekomstige andere antibiotica – kunnen de verwachte cijfers voor 2050 verlagen. Eerst is echter meer onderzoek geboden, want het antibioticum is nu nog alleen getest op muizen. Daar heeft het zich al bewezen door de dodelijk MRSA-bacterie uit te schakelen. De verwachting is dat het antibioticum over 5 tot 10 jaar kan worden voorgeschreven aan patiënten. (Bron: Nature, 7 januari 2015) Cardiologen geïnteresseerd in parodontale aandoeningen Hoewel steeds meer onderzoek verbanden tussen parodontale en cardiovasculaire ziektes aantonen, zijn veel cardiologen niet op de hoogte van de oorzaken van parodontale aandoeningen. Dit werd aangetoond in een onderzoek onder cardiologen uit North-Carolina. De bevindingen worden besproken in een bijdrage in het tijdschrift The Journal of Dental Hygiene. De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor verbanden tussen mondgezondheid en algehele gezondheid. Hoewel er geen causale verbanden bekend zijn, kan kennis over de oorzaak van parodontale aandoeningen volgens de cardiologen die deelnamen aan het onderzoek waardevol zijn. Het onderzoek geeft handvatten voor effectieve samenwerking tussen de medische en de mondzorgsector om mondgezondheid te bevorderen. (Bron: Dental INFO, februari 2015)

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

Cytisine op korte termijn beter dan nicotinepleisters De generiek beschikbare nicotinereceptoragonist cytisine helpt mensen die willen stoppen met roken beter dan nicotinepleisters of -kauwgom. Dat melden onderzoekers van de Universiteit van Auckland in The New England Journal of Medicine. Cytisine is een plantenalkaloïde afkomstig uit zaden van de goudenregen. Het medicijn wordt vooral in OostEuropa al 50 jaar gebruikt als hulpmiddel bij stoppen met roken. Eerder onderzoek liet zien dat cytisine effectief is ten opzichte van placebo, maar het herontdekte medicijn was nog niet vergeleken met een van de momenteel beschikbare ondersteunende behandelingen. De onderzoekers vergeleken daarom een cytisinebehandeling (25 dagen) met nicotinevervangende therapie met pleisters, kauwgom of zuigtabletten (8 weken). 1.310 Nieuw-Zeelanders die zich bij een telefonische hulplijn meldden voor ondersteuning bij het stoppen met roken, kregen een van beide behande-

lingen. Alle deelnemers ontvingen daarnaast een lichte vorm van gedragsmatige ondersteuning via telefoongesprekken. Een behandeling met cytisine beleek superieur ten opzichte van de nicotinevervangende behandeling: in de cytisinegroep rookte na 1 maand 40% van de deelnemers niet meer, terwijl in de nicotinegroep 31% was gestopt. Ook na 6 maanden presteerde cytisine nog steeds beter (nog steeds gestopt: 22 vs. 15%). Wel gaf behandeling met cytisine meer bijwerkingen. Het effect van de behandeling met cytisine lijkt vergelijkbaar met dat van varenicline, een andere nicotinereceptoragonist. Gezien het grote prijsverschil tussen varenicline en cytisine lijkt een vergelijkend onderzoek waarin ook naar de kosteneffectiviteit wordt gekeken, gerechtvaardigd. (Bron: Ned Tijdschr Geneesk, 14 januari 2015)

Chinese geneeskunde biedt kansen voor westerse geneeskunde Eeuwenlang hebben de westerse en de Chinese geneeskunde zich apart van elkaar ontwikkeld. In de afgelopen decennia zijn westerse wetenschappers, waaronder systeembiologen, begonnen beide zienswijzen met elkaar te combineren. Deze integratie biedt veel voordelen, aldus Leidse onderzoekers in een artikel in de speciale aflevering van Science over traditionele geneeskunde. De westerse geneeskunde beschikt over veel gedetailleerde kennis van bijvoorbeeld de anatomie, fysiologie, biochemie en genetica. De Chinese geneeskunde bekijkt het lichaam meer holistisch als een dynamisch systeem. Een kenmerk van de Chinese geneeskunde waar de westerse geneeskunst haar voordeel mee kan doen, is haar kennis van individuele verschillen tussen patiënten. Onderzoeker Van der Greef: “Vanuit Chinees perspectief wordt bijvoorbeeld altijd onderscheid gemaakt tussen

126

behandeling van mannen en vrouwen. De hormonale verschillen tussen mannen en vrouwen zijn groot. Hierdoor reageren zij allebei anders op medicijnen. De westerse geneeskunde krijgt voor dit aspect ook steeds meer aandacht.” Maar de Chinese diagnostiek reikt nog meer opties aan. Vanuit de Chinese benadering worden bij veel ziekten verschillende hoofdtypen worden onderscheiden, zoals ‘warm’ en ‘koud.’ Uit recent onderzoek blijkt dat deze typen ook biochemisch aantoonbaar van elkaar verschillen. De westerse geneeskunde kan het onderscheid tussen beide reumatypen dus ook vinden. Deze kennis kan mogelijk verbetering aanbrengen in de medicatiekeuze. Dit kan patiënten een voor hen niet werkzame behandeling besparen. (Bron: Universiteit Leiden, 13 januari 2015)

122 | maart 2015


Tandheelkundig

Coating kan hechting bacteriën aan implantaat voorkomen Implantaten bestaan in veel verschillende soorten en maten, van heupprothesen tot kronen in de mond. De hechting van bacteriën aan implantaten is de voornaamste reden dat implantaten worden afgestoten door het lichaam. Door biomedische implantaten te voorzien van een speciale coating is het mogelijk om de hechting van bacteriën tegen te gaan, zonder dat het implantaatmateriaal minder goed wordt opgenomen door het lichaam. Jan Swartjes ontwikkelde in een promotieonderzoek een paar van zulke nieuwe coatings. Op 26 januari 2015 promoveerde hij op zijn proefschrift ‘Innovative coatings for antibacterial surfaces’aan de Rijksuniversiteit Groningen. Promotoren waren prof. dr. ir. H.J. Busscher, prof. dr. H.C. van der Mei. Swartjes onderzocht verschillende soorten coatings uit verschillende soorten materialen, zoals die gebaseerd op polyethyleen glycol (PEG), DNase I en PLGA. Die laatste coating, gecombineerd met DNase I, bleek de hechting van bacteriën op titanium met 99% tegen te kunnen

gaan. Ook bleken de bacteriën minder goed in staat een laagje biofilm op te bouwen, en bleek de coating bestand tegen de extreme condities van operatiekamer en implantatie. De promovendus bepleit het gebruik van biologisch afbreekbare coatings die het implantaat bacterievrij houden totdat weefselintegratie heeft plaatsgevonden. (Bron: Rijksuniversiteit Groningen, 26 januari 2015)

Beeld: Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118: 431-437.

Verlies van gebitslementen tast gezondheid aanzienlijk aan Verlies van gebitselementen heeft negatieve gevolgen voor de geestelijke en lichamelijke gezondheid concluderen onderzoekers van London’s Global University (UCL) in een recent gepubliceerd onderzoek in het tijdschrift Journal of the American Geriatrics Society. De resultaten van hun onderzoek wezen uit dat edentate ouderen 10% slechter presteerden in geheugen- en looptests dan ouderen die nog wel over hun eigen dentitie beschikken. Het onderzoek betrof 3.166 volwassenen in de leeftijd van 60 jaar en ouder uit een groot longitudinaal onderzoek en vergeleek hun prestaties in geheugen- en looptests. Daarbij werd eerst gecorrigeerd voor een groot aantal andere beïnvloedende factoren, zoals demografische kenmerken, bestaande gezondheidsproblemen, fysieke gezondheid, leefstijlfactoren (zoals roken en alcoholconsumptie), depressie, biomarkers en

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

sociaal-economische status. Ook na correctie bleken edentate ouderen langzamer te bewegen en slechter te scoren op geheugentests dan ouderen die nog hun eigen gebit bezaten. De resultaten wezen vooral in deze richting bij de leeftijdsgroep tussen 60 en 74 jaar. Veelvoorkomende oorzaken van tandverlies en mentale en fysieke achteruitgangworden vaak in verband gebracht met sociaal-economische status, waarbij bredere sociale factoren zoals opleidingsniveau en rijkdom als bepalend worden beschouwd bij het verbeteren van de algemene en mondgezondheid van mensen in achterstandswijken. Wat de achtergrond van het verband tussen gebitselement- en functieverlies ook is, het verlies op zich biedt een mogelijkheid om ouderen te identificeren die een verhoogd risico lopen op versneld geheugen- en mobiliteitsverlies op latere leeftijd. (Bron: J Am Geriatr Soc, januari 2015

127

Tandheelkunde-onderzoek UvA en VU uitstekend beoordeeld Het onderzoek aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) van de UvA en de VU is zeer goed tot excellent. Zo oordeelt een externe commissie over het ACTA-onderzoek in de periode 2007-2013. De onderzoekskwaliteit van de 2 zwaartepunten van ACTA, Oral Infections and Inflammation en Oral Regenerative Medicine, wordt gekwalificeerd als excellent. De commissie oordeelt aan de hand van 3 criteria: onderzoekskwaliteit, maatschappelijke relevantie en toekomstbestendigheid, op een schaal van 1 tot 4 (1 = excellent, 2 = zeer goed, 3 = goed, en 4 = onvoldoende). Het is de eerste onderzoeksbeoordeling binnen de UvA die is uitgevoerd volgens het nieuwe Standaard Evaluatie Protocol (SEP). Het zwaartepunt Oral Infections and Inflammation is gericht op de etiologie, preventie en behandeling van orale aandoeningen en de gevolgen van deze aandoeningen voor de algehele gezondheid. De commissie beoordeelt de kwaliteit van het onderzoeksprogramma als excellent. De maatschappelijke relevantie van het zwaartepunt is beoordeeld als zeer goed, onder andere vanwege de door ACTA ontwikkelde richtlijnen voor mondgezondheid bij de behandeling van diabetes die zijn opgenomen in de NHG-standaard voor huisartsen. De toekomstbestendigheid van het onderzoek is eveneens als zeer goed beoordeeld. Ook de onderzoekskwaliteit van het zwaartepunt Oral Regenerative Medicine krijgt de kwalificatie excellent. In het onderzoek gaat het om de biologische processen van adaptatie en herstel van bot en parodontium, en de biocompatibiliteit van materialen. De commissie noemt het bijeenbrengen van de celbiologie-subgroep en de prothetische/implantologie-subgroep een zeer positieve ontwikkeling. De maatschappelijke relevantie wordt gekwalificeerd als zeer goed, onder meer door de ontwikkeling van producten die veelbelovend gebruik van stamcellen mogelijk maken. De toekomstbestendigheid wordt ook als zeer goed beoordeeld. De onderzoekers worden aangemoedigd om samen te werken met onderzoekers in binnen- en buitenland, en interacties met bedrijven te versterken. (Bron: ACTA, 14 januari 2015) 122 | maart 2015


Ni eu ws

Personalia

Huib Kalsbeek ontvangt Dr. Carl Witthaus Medaille Op 12 december 2014 spelde Ivoren Kruis-voorzitter Teun Rietmeijer bij dr. Huib Kalsbeek de Dr. Carl Witthaus Medaille op. Dat gebeurde tijdens speciaal een georganiseerde bijeenkomst in Utrecht waarbij het eerste exemplaar van het jubileumboek ‘Een schoone tand bederft niet’, waarin de 100-jarige geschiedenis van het Ivoren Kruis is beschreven door Kalsbeek, werd overhandigd aan eregast Els Backer Dirks. Haar man en haar schoonvader speelden in de geschiedenis van het Ivoren Kruis een hoofdrol. Huib Kalsbeek, die jaren werkte aan het jubileumboek, kreeg de onderscheiding in het bijzonder omdat hij zich heeft onderscheiden door zijn zorgvuldige onderzoek en zijn op feiten gebaseerde beschrijving van de activiteiten van de vereniging in haar maatschappelijke

Promotie J.T. Hamburger

Het promotieonderzoek van Jorien Hamburger laat zien dat er op de lange termijn goede resultaten zijn te behalen in de behandeling van gebitsslijtage met composiet. Ook toont het dat de gewenste dikte van de restauratielaag sterk afhankelijk is van het gekozen materiaal. Over het algemeen geldt dat een dikkere restauratielaag sterker is, maar dit blijkt niet voor alle materialen op te gaan. De verschillen tussen materialen zijn niet terug te voeren op de materiaalgroepen waar zij toe behoren (direct composiet, indirect composiet of keramisch materiaal). Het promotieonderzoek vormt de

basis van een al lopend vervolgonderzoek naar de behandeling van gebitsslijtage. Hierin worden behandelstrategieën en materialen gedetailleerder bekeken, zodat de toepasbaarheid in de algemene praktijk verbetert. Jorien T. Hamburger promoveerde op 9 januari 2015 aan de Radboud Universiteit Nijmegen op het proefschrift ‘Treatment of severe tooth wear’. Promotor was prof. dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans en copromotoren waren dr. N.J.M. Opdam, dr. B.A.C. Loomans. Zie ook ‘Onder de loep!’ (Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 319) J. Muris

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

context. Het Ivoren Kruis meent dat hij daarmee een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de juiste beeldvorming over de vereniging in het heden en in de toekomst.

Aad van der Helm nieuwe voorzitter KNMT Drs. A.C.M. (Aad) van der Helm (58) is sinds 1 januari 2015 voorzitter van het Hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, KNMT. Van der Helm is tandarts-implantoloog. Van der Helm maakt zich sterk voor preventie en transparantie. "Preventie is de kern van de moderne mondzorg in Nederland. Onze beroepsgroep richt zich primair op het voorkomen van klachten. Dat is zowel voor de patiënt als voor de zorg van belang. Een gezonde mond is veel belangrijker dan de meeste mensen beseffen. Vanuit dat maatschappelijke belang is het ook onze verantwoordelijkheid de tandheelkundige zorg transparant te laten zijn", aldus Van der Helm.

Medische implantaten worden vaak gemaakt van metalen of legeringen die onder meer palladium (Pd), goud of platina bevatten. In de tandheelkunde worden deze 3 metalen gebruikt vanwege de goede mechanische eigenschappen en corrosiebestendigheid. Bijwerkingen van Pd-gebaseerde legeringen worden echter gerelateerd aan Pd-allergie. Joris Muris onderzocht in een promotieonderzoek de mogelijke klinische en immunologische effecten van orale blootstelling aan dit metaal. Speciale aandacht ging uit naar palladiumallergie en de diagnostiek ervan. In het onderzoek werd ook aandacht besteed aan de individuele klachten in relatie tot

sensibilisatie en blootstelling aan tandheelkundige legeringen. Wederzijdse sterke associaties werden gevonden tussen de blootstelling aan (palladiumzilver en palladium-koper) kronen, overgevoeligheid voor zowel palladium als nikkel, de aanwezigheid van orale afwijkingen en klachten en een geschiedenis van metaalallergische contact dermatitis. Lokale symptomen, zoals niet-plaquegerelateerde gingivitis, bleken niet altijd samen te gaan met allergie, maar konden worden verklaard door de activering van het aangeboren immuunsysteem door metalen als nikkel en palladium. De resultaten van het proefschrift bepleiten minimalisering van de toepassing van

E-mailadres nieuws Nieuws, personalia of persberichten voor de nieuwsrubriek kunnen worden gestuurd naar het e-mailadres nieuwsberichten@ntvt.nl.

128

122 | maart 2015


Ni eu ws

nikkel- en palladiumlegeringen. Joris Muris promoveerde 23 januari 2015 op het proefschrift ‘Palladium allergy in relations to dentistry’ aan de Universiteit van Amsterdam. Promotoren waren prof. dr. A.J. Feilzer en prof. dr. R.J. Scheper. Copromotoren waren dr. T. Rustemeyer, dr. C.J. Kleverlaan en dr. B.M.E. von Blomberg-van der Flier. J. Overman Op 23 januari 2015 promoveerde Janice Overman op het proefschrift ‘Adipose stem cells for bone tissue engineering in a human maxillary sinus floor elevation model: studies towards clinical application’ aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Promotoren waren prof.dr. J.

Klein Nulend, prof.dr. E.A.J.M. Schulten en copromotoren waren dr. M.N. Helder en prof.dr. C.M. ten Bruggenkate. In het proefschrift van Janice Overman staat de toepassing van vetstamcellen voor het opbouwen van kaakbot door middel van een ‘bone tissue engineering concept’ centraal. Na verlies van eigen tanden en/of kiezen slinkt het kaakbot langzaam. Om een prothetische vervanging van tanden en/of kiezen te bewerkstelligen kunnen tandwortelimplantaten worden geplaatst, op voorwaarde dat er voldoende kaakbotvolume aanwezig is. Als dit laatste niet het geval is, moet voorafgaand een opbouw van het kaakbot plaatsvinden. In de zijdelingse

delen van de tandeloze bovenkaak kan dit worden uitgevoerd via een sinusbodemelevatie (SBE) of sinuslifting. Het gebruik van een autoloog bottransplantaat is bij deze pre-implantaire behandeling de gouden standaard. Omdat het oogsten van autoloog bot ook nadelen heeft, worden nu onder meer botsubstituten toegepast. Uit eerder onderzoek blijkt dat het gebruik van deze botsubstituten bij een SBE toch niet dezelfde resultaten geeft als het gebruik van autoloog bot. Overman beschrijft in haar proefschrift dat de bewerking en toevoeging van vetstamcellen aan een botsubstituut in vitro als onderdeel van een ‘tissue-engineering construct’ tot gevolg heeft dat deze vetstamcellen zich

in de richting van botcellen kunnen ontwikkelen en mogelijk ook kunnen bijdragen aan de (snellere) vorming van nieuw bot. Verder wordt ingegaan op nieuwe technieken en een verfijning van bestaande technieken waarop de evaluatie van ingroei van nieuwe bot plaatsvindt. De onderzoeksresultaten dragen bij aan de ontwikkeling van humane ‘bone tissue engineering’ constructies onder meer voor toepassing in de mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie. (Bron: Vrije Universiteit Amsterdam, 23 januari 2015)

Congresnieuws

Onder professoren in 2015 Het congres ‘Onder professoren’, georganiseerd door de Dr. G.J. Hoytema Stichting, kan zich ieder jaar weer in een trouwe groep belangstellenden verheugen. Ook tijdens het negende congres op 31 januari 2015 kregen de toehoorders, onder de bezielende leiding van voorzitter Eijkman, buitengewoon interessante lezingen aangeboden. Ten Bruggencate stak de spits af. Hij ging uitgebreid in op complicaties in de implantologie. Die zijn erg vervelend omdat ze grote invloed hebben op het welzijn van de patiënt. De implantoloog moet daarom goed weten waar de grenzen van zijn bekwaamheid liggen. Daarnaast is een goede voorlichting van de patiënt en een individuele risico-inschatting belangrijk. Van Veen leidde de toehoorders vervolgens rond in de

virtuele wereld van de jeugd. Door games leren jonge mensen samen iets te creëren; ze denken vooral in beelden en willen op de persoon toegesneden informatie. Deze leerbehoefte biedt universiteiten de mogelijkheid om met zogenoemde webcolleges een veel groter publiek, zelfs wereldwijd, te bereiken en te bedienen. De derde spreker Van der Stelt, ging in op de vraag of ‘meer altijd beter is’. In de zijn vakgebied, de radiologie, gaat het niet om het mooie plaatje, maar om de benodigde informatie. Daarom kan een röntgenopname alleen worden gerechtvaardigd op individuele basis en na onderzoek van de patiënt. In bepaalde gevallen kan de grotere stralingsdosis van een conebeamcomputertomogram (CBCT) gerechtvaardigd worden omdat deze opname meer essentiële informatie oplevert en bovendien minder straling vereist dan een computertomografische scan (CT-scan).

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

Vooral bij een CBCT is het belangrijk niet alleen de informatie waarvoor deze is gemaakt te evalueren, maar ook toevalsbevindingen. Hierna ging Cune in op het onderwijs en het onderzoek van zijn vakgroep in Groningen. In het onderwijs heeft men hier in beginsel gekozen voor restauratie met composiet. Mocht dit niet zijn geïndiceerd, dan komen glaskeramiek restauraties in aanmerking omdat deze adhesief zijn te plaatsen, of wanneer ook glaskeramiek niet is geïndiceerd, kiest men voor zirkomiumdioxide restauraties. Naast informatie over het onderwijs liet Cune aan de hand van enkele onderzoeken zien dat zijn vakgroep breed is georiënteerd. Als laatste spreker besprak psychiater

129

Van den Brink ontwikkelingen in de verslavingszorg. Hij ging in op de huidige tendens om een verslaving als een behandelbare hersenziekte te beschouwen. Opvallend is dat slechts 10% van de alcoholverslaafden wordt behandeld. Tot enig optimisme stemde de toename van het aantal effectieve geneesmiddelen voor behandeling van mensen met een verslaving. (W.G. Brands, hoofdredacteur)

122 | maart 2015


F.E.J. Graauwmans, T.A. Staas, E. Groenendijk, L. Verhamme,

Onderzoek en wetenschap

T. Maal, G.J. Meijer

Immediaat geplaatste fronttandimplantaten 1. Analyse met conebeamcomputertomografie naar remodellering van de buccale botlamel In de periode 1 januari 2008 tot 1 januari 2012 werd ter vervanging van een maxillaire incisief bij 186 patiënten immediaat een implantaat geplaatst. Aansluitend aan de implantaatplaatsing werd de 2 mm ruimte tussen implantaat en buccale botlamel opgevuld met een botsubstituut. Van 16 geïncludeerde patiënten werd naast een preoperatieve en een direct-postoperatieve conebeamcomputertomogram, ook een laat-postoperatief conebeamcomputertomogram vervaardigd. Direct-postoperatief nam de botlameldikte gemiddeld met 1,5 mm toe van 0,9 mm tot 2,4 mm. Gedurende de evaluatieperiode van 1 tot en met 4 jaar nam de buccale botlameldikte af tot gemiddeld 1,8 mm. Verrassend nam de buccale botlamel in hoogte toe met 1,6 mm tot gemiddeld 1,2 mm boven de schouderrand van het implantaat. Hierbij was het cruciaal dat het implantaat zo geplaatst werd dat minimaal 2,0 mm ruimte werd gecreëerd tussen de originele buccale botlamel en het implantaat, en dat deze ruimte opgevuld werd met een botsubstituut. Graauwmans FEJ, Staas TA, Groenendijk E, Verhamme L, Maal T, Meijer GJ. Immediaat geplaatste fronttandimplantaten 1. Analyse met conebeamcomputertomografie naar remodellering van de buccale botlamel Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 156-161 doi: 10.5177/ntvt.2015.03.14181

Inleiding Hoewel een maxillair gebitselement in het front om meerdere redenen, zoals een mislukte endodontische behandeling, verloren kan gaan, is de meest voorkomende oorzaak een wortelbreuk ten gevolge van een trauma. Tot voor kort werd eerst de resterende wortel verwijderd, waarna een herstelperiode van 6-12 weken in acht werd genomen. Hierna werd een tandwortelimplantaat geplaatst, waarop vervolgens een kroon werd vervaardigd. Helaas blijkt dat juist in de eerste 12 weken na extractie de tandkas collabeert, waardoor vooral het waardevolle buccale bot verloren gaat (Botticelli et al, 2004; Sanz et al, 2010). Hierdoor wordt het eindresultaat van de implantaatbehandeling, vooral in esthetisch opzicht, onvoorspelbaar. De laatste jaren werd veel onderzoek verricht naar het effect van het ‘immediaat plaatsen’ van een implantaat, met ander woorden: het plaatsen van een implantaat in dezelfde zitting dat de tandwortel wordt verwijderd. Aan deze aanpak zijn een aantal belangrijke voordelen verbonden. Zo kan aansluitend aan implantaatplaatsing een noodkroon worden geplaatst, waardoor de totale behandeltijd aanzienlijk wordt verkort (Botticelli et al, 2004; Huynh-Ba et al, 2010; Miyamoto en Obama, 2011). Waar de conventionele implantologie doorgaans een behandelperiode van 12 maanden beslaat (Schwartz-Arad en Chaushu, 1997), is met bovengenoemd ‘immediaat protocol’ het plaatsen van de definitieve suprastructuur al na 3 tot 6 maanden mogelijk.

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

Leerdoelen Na het lezen van dit artikel kent u: - het effect van het immediaat plaatsen van een tandimplantaat in het bovenfront op de postoperatieve dikte en hoogte van de buccale botlamel; - de procedure van immediaat plaatsen van een implantaat in het bovenfront en de voordelen daarvan.

De huidige trend neigt dan ook steeds meer naar het immediaat plaatsen van implantaten, aangezien deze procedure voor het behoud van bot en gingiva gunstiger, meer voorspelbaar en meer succesvol zou zijn (Atieh et al, 2009). De kortere behandeltijd, het lager aantal vereiste ingrepen en het gebruikmaken van de verhoogde osteoblastenactiviteit direct na extractie maakt het immediaat implanteren te prefereren boven de conventionele implantologie (Quirynen et al, 2007). Om gebruik te maken van de mogelijkheid tot immediaat implanteren dient extra voorzichtig te worden omgegaan met de buccale botlamel tijdens extractie (Nevins et al, 2006). Cruciaal is om aansluitend aan extractie het implantaat voornamelijk in de palatinale alveolewand van de lege tandkas te plaatsen (Becker, 2005; Quirynen et al, 2007; Block et al, 2009). De grootte van de buccale ruimte tussen de originele botlamel en het implantaat dient bij voorkeur minimaal 2,0 mm te zijn (Chen et al, 2007; Cordaro et al, 2009; Huynh-Ba et al, 2010; Cooper et al, 2010; Ferrus et al, 2010).

Wat weten we Zonder extra maatregelen neemt de buccale lamel na extractie, ongeacht of het implantaat wel of niet immediaat wordt geplaatst, in dikte en in hoogte af.

Wat is nieuw Met behulp van analyse met conebeamcomputertomografie wordt inzicht verkregen in de postoperatieve botremodellering na immediaat implanteren in het maxillaire front waarbij buccaal van het implantaat een botsubstituut wordt aangebracht.

Praktijktoepassing Bij het immediaat plaatsen van een implantaat in het maxillaire front wordt, na het opvullen van de ruimte tussen implantaat en de buccale botlamel met een botsubstituut, een toename van de botlamel, zowel in dikte als hoogte, verkregen.

156

122 | maart 2015


Graauwmans e.a.: Immediaat geplaatste fronttandimplanten 1

Afb. 1. Caudo-craniaal zicht op de alveole met richtingindicator in situ en de

Afb. 2. Caudo-craniaal zicht op de toegang door het botsubstituut tot de

buccale ruimte.

osteotomie, die is ontstaan na terugtrekking van de richtingindicator.

a

b

c

Afb. 3. a. Preoperatieve conebeam-CT-doorsnede met een extractie-alveole ontstaan na trauma, de buccale lamel is duidelijk waarneembaar. b. Direct-postoperatieve conebeam-CT-doorsnede waarop de buccale botlamel nog visueel te onderscheiden is van het botsubstituut. c. Laat-postoperatieve cone beam-CT-doorsnede waarop de botlamel is ontstaan na incorporatie van de botsubstituutkorrels.

De huidige consensus is dat immediate implantaatplaatsing geen horizontale en verticale resorptie van de buccale lamel voorkómt, in tegenstelling tot de plaatsing van een botsubstituut (Sanz et al, 2010). Er is echter een gebrek aan röntgenologische data die ondersteuning vormen voor verwerving van kennis over het effect van immediate implantaatplaatsing op de buccale botremodellering (Esposito et al, 2010). In het hier beschreven onderzoek werd een analyse verricht op een reeks conebeamcomputertomogrammen genomen voor, direct aansluitend en 1 jaar na implantaatplaatsing.

In een verwijspraktijk voor implantologie in ’s-Hertogenbosch werden de statussen beoordeeld van alle patiënten bij wie in de periode van 1 januari 2008 tot 1 januari 2012 immediaat een implantaat in het maxillaire front was geimplanteerd. Alleen enkeltandsvervangingen van een centrale of laterale maxillaire incisief werden geïncludeerd. Daarnaast diende voor elke patiënt naast de preoperatieve en direct-postoperatieve conebeamcomputertomogram (conebeam-CT), ook een laat-postoperatief tomogram aanwezig te zijn. Het preoperatieve conebeam-CT laat het natuurlijke gebitselement in situ of de lege alveole zien (afb. 3a). Het direct-postoperatieve con beam-CT werd direct ná het plaatsen van het implantaat vervaardigd om de stand

van het implantaat te beoordelen (afb. 3b). Het laat-postoperatieve conebeam-CT werd alleen bij de eerste patiënten (ongeveer 30) gemaakt als extra controle (afb. 3c). Alle patiënten werden volgens onderstaand standaardprotocol door 1 behandelaar geïmplanteerd. Eerst werd aan de hand van het preoperatieve conebeam-CT een driedimensionale planning gemaakt. Na de atraumatische extractie per elevatorium, dan wel per forceps, werd de alveole geëxcochleerd. Zonder mucoperiostale opklap werd vervolgens met een boor de preparatie uitgevoerd in de palatinale wand van de alveole. Hierbij was de richting van de osteotomie palatinaalwaarts gericht ten opzichte van de oorspronkelijke apex van het natuurlijke gebitselement. Achtereenvolgens werden hiervoor een precisieboor, een twist boor (Ø 2 mm, lengte 10-15 mm) en een twist step boor (Ø 2,4 mm- Ø 4,2 mm, lengte 10-15 mm) gebruikt. Plaatsing van een richtingindicator gaf inzicht in de grootte van de buccale ruimte (afb. 1). Om de buccale ruimte te vullen werd rondom de richtingindicator het botsubstituut aangebracht. Na het uitnemen van de richtingindicator werd via de tunnel in het botsubstituut een implantaat (NobelActive™Internal) geplaatst (afb. 2). Aansluitend werd een tijdelijk voorziening aangebracht, bestaande uit een directe glasvezel-composietbrug of een tijdelijke kroon. Na 3-6 maanden werd de definitieve kroon geplaatst.

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

157

Materiaal en methode

122 | maart 2015


Graauwmans e.a.: Immediaat geplaatste fronttandimplanten 1

On derz oek en weten sc hap

+3,000

Intermezzo 1. Voxel-based alignment Om 2 conebeamcomputertomografische scans op elkaar te verschil in grijswaarden tussen de driedimensionale pixels (voxels). De beste superpositie wordt verkregen door over alle voxels het minimale verschil in grijswaarde te berekenen tussen 2 verschillende scans.

+2,500 Gemiddelde dikte (mm)

registreren maakt ‘voxel-based alignment’ gebruik van het

+2,000 +1,500 +1,000 +0,500

laat post-operatief 43 - 202 weken

direct post-operatief

0,000 pre-operatief

Met behulp van een analyse-software (Maxilim® versie 2.3.0.3) werden voor elke patiënt op basis van een ‘voxel-based alignment’ (intermezzo 1), de preoperatieve, direct-postoperatieve en laat-postoperatieve conebeamcomputertomogrammen gesuperponeerd, waarbij als oriëntatie het verloop van het palatum en de spina nasalis anterior werd aangehouden. Drie sagittale doorsneden werden benoemd: in het midden van het geplaatste implantaat (de mid-buccale doorsnede), alsmede 1 mm mesiaal en 1 mm distaal hiervan. De dikte van de botlamel werd gemeten 1 mm onder het meest coronale punt van de buccale botlamel. Op deze wijze werd de dikte van de buccale lamel gemeten voor implantaatplaatsing, direct erna en 1 jaar na de implantatie. Dit werd herhaald voor de sagittale doorsneden gemaakt 1 mm mesiaal en 1 mm distaal van het midden. Door de preoperatieve dikte, de direct-postoperatieve dikte en de laat- postoperatieve dikte met elkaar te vergelijken werd het verschil in buccale botlameldikten (ΔD) gemeten. Toetsing werd met een gepaarde t-test uitgevoerd. In analogie van de botdikte werden ook de hoogte van de botlamel bepaald in het midden van het implantaat, en 1 mm naar mesiaal en 1 mm distaal van het midden. Het verschil in hoogte (ΔH) kan worden beschreven door de laat-postoperatieve hoogte te verminderen met de preoperatieve hoogte. Van alle bepalingen werden het gemiddelde, de standaarddeviatie en spreiding berekend. Onderlinge verschillen werden getoetst met een gepaarde t-test en daarbij werden de betrouwbaarheid, de duplofouten en de structurele meetfout bepaald. Een intrabeoordelaars- en interbeoordelaarscontrole werd verricht op basis van herhaling van alle metingen in 4 casussen.

Meetmoment (nominaal) Dikte mesiaal Dikte mid-buccaal Dikte distaal

Afb. 4. Grafische weergave in millimeters van de gemiddelde dikte van de buccale botlamel weergegeven in blauwe lijnen voor de 3 verschillende doorsneden op de 3 verschillende meetmomenten (n = 16).

In de periode van 1 januari 2008 tot 1 januari 2012 werden ter vervanging van de centrale of laterale maxillaire incisief 186 patiënten immediaat geïmplanteerd. Op basis van het criterium dat naast de preoperatieve en de direct-postoperatieve, ook een laat-postoperatief conebeam-CT aanwezig diende te zijn, bleven 16 patiënten (4 mannen; 12 vrouwen) voor onderzoek beschikbaar. Hun leeftijd varieerde van 17 tot en met 72 jaar met een gemiddelde leeftijd van 44 jaar. De tijdspanne tussen implantaatplaatsing en de vervaardiging van het laat-postoperatieve conebeam-CT betrof 43 tot 202 weken, met een gemiddelde van 103 weken (sd 44) na implantaatplaatsing. Van de 16 geplaatste implantaten bevonden zich 2 op positie 11, 4 op positie 21, 8 op positie 12 en 2 op positie 22.

Bij 9 patiënten was ‘persisterende periapicale pathologie’ de reden tot extractie. Bij 4 patiënten was sprake van een kroonof wortelfractuur en 3 patiënten bleken een vers aan trauma gerelateerde avulsie te hebben. Er werden NobelActive™ Internal implantaten geplaatst: 1 maal Ø 3,0 mm x lengte 13,0 mm; 4 maal Ø 3,5 mm x lengte 13,0 mm; 6 maal 3,5 Ø x lengte 15,0 mm; en 5 maal Ø 4,3 mm x lengte 15,0 mm. Op 1 patiënt na werd als botsubstituut Geistlich Bio-Oss® met een korrelgrootte variërend tussen 0,25-1,0 mm toegepast. De torque bij immediate plaatsing varieerde tussen 40 tot 110 Ncm met een gemiddelde van 65 Ncm. De resultaten ten aanzien van de betrouwbaarheid van de intrabeoordelaarsmeetfout worden weergegeven in tabel 1. Ter plaatse van de sagittale doorsnede, 1 millimeter meer naar distaal, toonde de diktemeting een structurele meetfout (-0,033), die bij toetsing statistisch significant (p = 0,013) bleek. De resultaten ten aanzien van de betrouwbaarheid van de interbeoordelaarsmeetfout worden weergegeven in tabel 2. Bij de diktemeting ter plaatse van de sagittale doorsnede, 1 mm meer maar mesiaal, was sprake van een structurele meetfout van 0,183 met een significantie van p = 0,006). Ook de hoogtemeting ter plaatse van deze mesiale doorsnede gaf een significante meetfout te zien (0,338; p = 0,026). De gemiddelde gemeten dikten in de mid-buccale, mesiale en distale doorsnede voor de 3 meetmomenten (pre-, direct post- en laat-postoperatief) worden vermeld in tabel 3 en afbeelding 4. De waargenomen toename en afname van de buccale lameldikte (vermelde als ΔD in tab. 3) waren bij toetsing statistisch significant (p < 0,001) op alle gemeten doorsneden. De gemiddelde gemeten hoogten in de mid-buccale, mesiale en distale doorsnede voor de 2 meetmomenten pre- en laat-postoperatief staan met bijbehorende standaard-

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

158

Resultaten

122 | maart 2015


Graauwmans e.a.: Immediaat geplaatste fronttandimplanten 1

On derz oek en weten sc hap

Gemiddelde hoogte(mm)

+1,500 +1,000 +0,500 Schouderrand implantaat

+0,000 -0,500

pre-operatief

laat post-operatief 43 - 202 weken

-1,000

Meetmoment (nominaal) Hoogte mesiaal Hoogte mid-buccaal Hoogte distaal

Afb. 5. Grafische weergave in millimeters van de gemiddelde hoogte van de buccale botlamel weergegeven in groene lijnen voor de 3 verschillende doorsneden op de 2 verschillende meetmomenten (n = 16) . De 0 mm lijn representeert de schouderrand van het implantaat.

deviaties vermeld in tabel 3 en afbeelding 5. De waargenomen toename in hoogte (de 3 vermelde ΔH waarden in tabel 3) waren bij toetsing statistisch significant (p < 0,001) op alle gemeten doorsneden. Zowel in dikte (ΔD) als in hoogte (ΔH) werden geen verschillen gemeten in de sagittale doorsnede gemaakt door het midden, 1 mm naar mesiaal en 1 millimeter naar distaal.

Discussie In alle 16 casussen werd een exact gedocumenteerd, geprotocolleerde wijze van verslaglegging gehanteerd. Dit vormt in het onderzoek een meerwaarde. Berekening van de intrabeoordelaarsvariatie tijdens de dikte- en hoogtebepalingen op de 3 sagittale doorsneden

(tab. 1) liet zien dat ter plaatse van de distale doorsnede de diktemeting een structurele meetfout (-0,033) vertoonde, die bij toetsing statistisch significant (p = 0,013) bleek. De maximale omvang van de structurele fout bedraagt echter slechts 0,116 mm en is daarmee zo klein dat de gemeten waarden bruikbaar blijven. De grootste duplofout was 0,26 en werd gemeten bij de hoogtemeting in de sagittale doorsnede 1 mm distaal van het midden. Gezien de schaalgrootte van deze variabele (die een spreiding van 5,8 mm heeft) is dit acceptabel. In de overige doorsneden waren de structurele meetfouten niet significant bij toetsing, de betrouwbaarheid hoog en de duplofout klein tot matig, waardoor metingen van dikten en hoogten bij herhaling door dezelfde beoordelaar betrouwbaar en reproduceerbaar bleken. Wat de interbeoordelaarsvariatie betreft was bij de diktemeting ter plaatse van de mesiale sagittale doorsnede sprake van een structurele meetfout van 0,183 met een significantie van p = 0,006 (tab. 2). Dit gold ook voor de hoogtemeting op de mesiale doorsnede met een meetfout van 0,338 (p = 0,026). De duplofouten in de overige doorsneden en metingen waren matig (0,206; 0,288; 0,158; 0,354), maar gezien de schaalgrootten van deze variabelen (met waarden van respectievelijk 1,5; 1,8; 4,0 en 5,8) is dat niet problematisch. In de overige doorsneden waren de structurele meetfouten niet significant bij toetsing en de betrouwbaarheid hoog, waardoor deze metingen van dikten en hoogten reproduceerbaar bleken. Na het plaatsen van het implantaat werd het botsubstituut aangebracht, waardoor de direct-postoperatieve buccale lamel uit de originele botlamel en een laag botsubstituut bestond. Bio-Oss® behoudt bij applicatie in een extractiewond een röntgenologisch waarneembare status doordat de partikels geïncorporeerd worden in het de novo ontstane bot (Araújo et al, 2008). De postoperatieve botlamel remodelleert na implantatie door natuurlijke fysiologische processen in aanwezigheid van het botsubstituut tot een uit bot en bot-

Betrouwbaarheid

Duplofout

Verschil

p

95% BI

Dikte mid-buccaal

0,992

0,062

-0,067

0,220

[-0,023….0,090]

Dikte mesiaal

0,984

0,106

-0,033

0,457

[-0,129….0,062]

Dikte distaal

0,995

0,055

-0,033

0,013*

[-0,116…-0,017]

Hoogte mid-buccaal

0,965

0,160

-0,025

0,763

[-0,213….0,163]

Hoogte mesiaal

0,983

0,118

-0,075

0,244

[-0,215….0,065]

Hoogte distaal

0,839

0,262

0,050

0,714

[-0,260….0,360]

Tabel 1. Overzicht van betrouwbaarheid, duplofout en structurele meetfout (met significantie bij p < 0,05 (zie*) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) bij de controle op de intrabeoordelaarsfout tijdens dikte- en hoogtebepalingen op de conebeamcomputertomogrammen.

Betrouwbaarheid

Duplofout

Verschil

p

95% CI

Dikte mid-buccaal

0,907

0,206

-0,042

0,629

[-0,226…0,143]

Dikte mesiaal

0,974

0,131

0,183

0,006*

[ 0,066…0,301]

Dikte distaal

0,833

0,288

0,067

0,582

[-0,192…0,326]

Hoogte mid-buccaal

0,980

0,158

-0,087

0,304

[-0,274…0,099]

Hoogte mesiaal

0,918

0,239

0,338

0,026*

[ 0,055…0,620]

Hoogte distaal

0,931

0,354

0,400

0,059

[-0,019…0,819]

Tabel 2. Overzicht van betrouwbaarheid, duplofout en structurele meetfout (met significantie bij p < 0,05 (zie*) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) bij de controle op de interbeoordelaarsfout tijdens dikte- en hoogtebepalingen op de conebeamcomputertomogrammen.

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

159

122 | maart 2015


Graauwmans e.a.: Immediaat geplaatste fronttandimplanten 1

On derz oek en weten sc hap

Gemiddelde

SD

Minimum

Maximum

Preoperatieve dikte buccale botlamel Mid-buccaal

0,925

0,315

0,5

1,6

Mesiaal

0,956

0,337

0,5

1,5

Distaal

0,869

0,334

0,4

1,5

Mid-buccaal

2,406

0,338

2,0

3,2

Mesiaal

2,506

0,567

1,5

3,7

Distaal

2,400

0,403

1,4

2,9

Mid-buccaal

1,844

0,501

0,9

2,4

Mesiaal

2,044

0,562

1,1

3,3

Distaal

1,700

0,440

1,0

2,5

Mid-buccaal

0,919

0,489

-0,1

1,7

Mesiaal

1,088

0,600

0,0

2,7

Distaal

0,775

0,581

-0,5

1,9

Mid-buccaal

-0,550

0,447

-1,3

0,2

Mesiaal

-0,463

0,626

-1,4

0,9

Distaal

-0,675

0,445

-1,6

0,2

Direct-postoperatieve dikte buccale botlamel

Laat-postoperatieve dikte buccale botlamel

∆D laat-postoperatieve versus preoperatieve dikte buccale botlamel

∆D laat-postoperatieve versus direct-postoperatieve dikte buccale botlamel

Preoperatieve hoogte buccale botlamel Mid-buccaal

-0,544

1,405

-3,2

1,1

Mesiaal

0,238

1,080

-1,7

1,9

Distaal

-0,400

1,526

-4,4

1,7

Mid-buccaal

1,100

0,547

0,4

1,9

Mesiaal

1,225

0,620

0,4

2,6

Distaal

1,163

0,320

0,4

1,8

Mid-buccaal

1,644

1,160

0,4

4,4

Mesiaal

1,063

0,879

-1,1

2,7

Distaal

1,638

1,467

-0,3

5,4

Laat-postoperatieve hoogte buccale botlamel

∆H laat-postoperatieve versus preoperatieve hoogte buccale botlamel

Tabel 3. Overzicht van gemiddelde, standaarddeviatie (SD) en spreiding bij röntgenmetingen (n = 16), metingen in millimeters.

substituut samengestelde lamel. Hierbij wordt het proces van fysiologische remodellering van het oorspronkelijke bot niet beïnvloed door het botsubstituut van Bio-Oss® (Araújo et al, 2008). Wel zorgt botsubstituut voor positieve dimensionale veranderingen (Araújo et al, 2008; Spin-Neto et al, 2013). Het vermindert het verlies aan verticale bothoogte en zorgt zelfs voor winst in de lamelhoogte van gemiddeld 1,6 mm (Chen et al, 2007). De huidige postoperatieve evaluatietermijn van 1 tot 4 jaar zal bij een vervolgonderzoek worden verlengd tot 10 jaar om ook langetermijndata te kunnen presenteren. Ook een vergelijking met andere gehanteerde protocollen bij immediaat implanteren is aan te bevelen.

2,4 mm, waarna in een periode van een 1 tot en met 4 jaar de dikte afneemt tot gemiddeld 1,8 mm. Verrassend neemt de buccale botlamel in hoogte toe met gemiddeld 1,6 mm tot gemiddeld 1,2 mm boven de schouderrand van het implantaat. Literatuur * Atieh MA, Payne AG, Duncan WJ, Cullinan MP. Immediate restoration/ loading of immediately placed single implants: is it an effective bimodal approach? Clin Oral Implants Res 2009; 20: 645–659. * Araújo M, Linder E, Wennström J, Lindhe J. The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: an experimental study in the dog. Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28: 123-135. * Becker W. Immediate implant placement: diagnosis, treatment

Conclusie Uit dit onderzoek, waarin bij 16 patiënten aansluitend aan extractie een implantaat werd geplaatst in combinatie met een aangebracht botsubstituut, blijkt dat direct-postoperatief de botlameldikte gemiddeld met 1,5 mm toeneemt tot

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

planning and treatment steps/or successful outcomes. J Calif Dent Assoc 2005; 33: 303-310. * Becker W. Immediate implant placement: treatment planning and surgical steps for successful outcomes. Br Dent J 2006; 201: 199-205. * Block MS, Mercante DE, Lirette D, Mohamed W, Ryser M, Castellon P.

160

122 | maart 2015


Graauwmans e.a.: Immediaat geplaatste fronttandimplanten 1

On derz oek en weten sc hap

Prospective evaluation of immediate and delayed provisional single

an average of 1.2 mm above the implant shoulder. It was crucial in this case

tooth restorations. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 89-107.

that the implant was placed in such a way that a gap of a minimum of 2.0 mm

* Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol

was created between the original buccal plate and the implant, and that this gap was filled with a bone substitute.

2004; 31: 820-828. * Chen ST, Darby IB, Reynolds EC. A prospective clinical study of

Bron

non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic

F.E.J. Graauwmans1, T.A. Staas 2, E. Groenendijk3, L.Verhamme4, T. Maal5,

results. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 552-562.

G.J. Meijer1,5

* Cooper LF, Raes F, Reside GJ, et al. Comparison of radiographic and

Uit 1de vakgroep Implantologie & Parodontologie van de afdeling

clinical outcomes following immediate provisionalization of single-

Tandheelkunde van het Radboudumc in Nijmegen, 2de implantologie-

tooth dental implants placed in healed alveolar ridges and extraction

verwijspraktijk Staas & Bergmans in ’s-Hertogenbosch, 3de implantologie-

sockets.Int J Oral Maxillofac Implants 2010; 25: 1222-1232.

verwijspraktijk Implantologie Den Haag, 4het 3D-laboratorium van het

* Cordaro L, Torsello F, Roccuzzo M. Clinical outcome of submerged vs.

Radboudumc in Nijmegen en 5de afdeling Mond-, Kaak- en Aangezichts-

non-submerged implants placed in fresh extraction sockets. Clin Oral

chirurgie van het Radboudumc in Nijmegen.

Implants Res 2009; 20:1307-1313.

Datum van acceptatie: 25 september 2014

* Ferrus J, Cecchinato D, Pjetursson EB, Lang NP, Sanz M, Lindhe J.

Adres: prof. dr. G.J. Meijer, Radboudumc, Philips van Leydenlaan 25, 6525

Factors influencing ridge alterations following immediate implant

EX Nijmegen

placement into extraction sockets. Clin Oral Impl Res 2010; 21: 22–29.

Gert.Meijer@radboudumc.nl

* Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, et al. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clin Oral Implants Res 2010; 21: 37-42. * Miyamoto Y, Obama T. Dental cone beam computed tomography analyses of post-operative labial bone thickness in maxillary anterior implants: comparing immediate and delayed implant placement. Int J Periodontics Restorative Dent 2011; 31: 215-225. * Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent 2006; 26: 19-29. * Quirynen M, Van Assche N, Botticelli D Berglundh T. How does the timing of implant placement to extraction affect outcome? Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22: 203-223. * Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Pjetursson EB, Lang NP, Lindhe J. A prospective, randomized-controlled clinical trial to evaluate bone preservation using implants with different geometry placed into extraction sockets in the maxilla. Clin Oral Implants Res 2010; 21: 13–21. * Schwartz-Arad D, Chaushu G. The ways and wherefores of immediate placement of implants into fresh extraction sites: a literature review. J Periodontol 1997; 68: 915-923. * Spin-Neto R, Stavropoulos A, Dias Pereira LA, Marcantonio E jr, Wenzel A. Fate of autologous and fresh-frozen allogeneic block bone grafts used for ridge augmentation. A CBCT-based analysis. Clin Oral Implants Res 2013; 24: 167-173 Summary Immediately placed front tooth implants 1. Analysis with cone beam computed tomography after remodelling of the buccal plate In the period 1 January 2008 to 1 January 2012, an implant was installed in 186 patients immediately after the removal of a maxillary incisor. Subsequent to the placement of the implant, the 2 mm gap between implant and buccal plate was filled with a bone substitute. In the case of 16 patients, in addition to a preoperative and immediately postoperative cone beam computer tomogram, a late-postoperative cone beam computer tomogram was also produced. Immediately post-operative, the buccal plate thickness increased by 1.5 mm from 0.9 mm to 2.4 mm. During the evaluation period of 1 to 4 years a reduction took place resulting in a final buccal plate thickness of 1.8 mm on average. Surprisingly, the buccal plate bone height increased by 1.6 mm, to

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

161

122 | maart 2015


Excerpten Prothetische tandheelkunde

Afdrukmateriaal voor volledige gebitsprothesen Bij de vervaardiging van volledige gebitsprothesen kunnen voor het nemen van definitieve afdrukken van de edentate processus alveolaris diverse afdrukmaterialen worden gebruikt. Met een gerandomiseerd en gecontroleerd klinisch onderzoek is bepaald of patiënten verschil merken tussen gebitsprothesen die zijn vervaardigd na het nemen van definitieve afdrukken met alginaat of met silicone. De proefpersonen waren dragers van volledige gebitsprothesen die waren verwezen naar de universiteitskliniek in Leeds voor de vervaardiging van nieuwe gebitsprothesen. Zij kregen 2 paren gebitsprothesen, vervaardigd na het nemen van definitieve afdrukken met voor het ene paar alginaat en voor het andere paar silicone. Het onderzoek werd zodanig georganiseerd dat de betrokken onderzoekers en de proefpersonen nooit wisten welk afdrukmateriaal voor welke gebitsprothese was gebruikt. De kwaliteit van de genomen definitieve afdrukken werd gecontroleerd door de behandelaar in samenspraak met een onafhankelijke collega. Bij twijfel werd een nieuwe afdruk genomen. Zodra beide van een geïntegreerd kenmerk voorziene paren gebitsprothesen waren vervaardigd, werden ze gedurende een gewenningsperiode van 2 weken volgens een bepaald schema afwisselend gedragen. Daarna moesten de proefpersonen aangeven welk paar in het algemeen gesproken hun voorkeur had. Vervolgens werd elk paar gedurende een periode van 8 weken gedragen, waarbij de draagvolgorde aselect werd bepaald. In die perioden konden ze zich tot een andere aangewezen behandelaar wenden voor de behandeling van klachten en/of problemen. Tot slot werden de zo nodig aangepaste paren gebitsprothesen nog elk gedurende een periode van 2 weken gedragen. Na elke draagperiode vond een subjectieve beoordeling plaats van comfort, stabiliteit en kauwefficiëntie. Aan het begin van het onderzoek en na de 2 draagperioden van 8 weken werd de Oral Health Impact Profile voor edentaten (OHIP-EDENT) ingevuld. Op alle evaluatiemomenten vielen de resultaten van de onderzoeksvariabelen statistisch significant uit in het voordeel van de gebitsprothesen waarvoor de definitieve afdrukken met silicone waren genomen. Hiermee is aangetoond dat voor het nemen van definitieve afdrukken voor volledige gebitsprothesen silicone een beter subjectief resultaat oplevert dan alginaat. C. de Baat, Ridderkerk Bron Hyde TP, Craddock HL, Gray JC, et al. A randomised controlled trial of complete denture impression materials. J Dent 2014; 42: 895-901.

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

Kindertandheelkunde

CEM-pulpotomie: succesvol? In de kindertandheelkunde is de pulpotomie populair als behandeling voor diepe cariëslaesies. In een ‘splitmouth’, gerandomiseerd klinisch onderzoek, werden de klinische/röntgenologische resultaten van een pulpotomie gecombineerd met ‘calcium-enriched mixture’ (CEM) als wondverband vergeleken met een elektrochirurgische pulpotomie gecombineerd met zinkoxide-eugenolcement als wondverband (EC/ZOE). Daartoe werden 51 kinderen (4-6 jaar) behandeld met beide methoden, toegepast in tweede tijdelijke mandibulaire molaren (n = 102). Het ging om molaren waarbij waarschijnlijk een expositie zou worden veroorzaakt tijdens het excaveren. Alle behandelde molaren werden voorzien van een voorgevormde kroon. Na 2 jaar waren voor evaluatie nog 82 molaren (40 CEMgroep; 42 EC/ZOE-groep) beschikbaar. Het klinisch-röntgenologischsuccespercentage na 2 jaar voor CEM en EC/ ZOE was respectievelijk 90 en 95, 2% (p = 0,625; niet significant). Opvallend was dat de optie van indirecte overkapping niet werd overwogen, noch bediscussieerd, zodat er rekening mee moet worden gehouden dat veel pulpotomieën niet nodig waren. Ook werd niet besproken in hoeverre de gunstige resultaten hieruit konden worden verklaard, een terugkerend verschijnsel in veel pulpotomieonderzoeken. R.J.M. Gruythuysen, Amsterdam Bron Khorakian F, Mazhari F, Asgary S, et al. Two-year outcomes of electrosurgery and calcium-enriched mixture pulpotomy in primary teeth: a randomised clinical trial. Eur Arch Paediatr Dent 2014; 15: 223-228.

Parodontologie

De relatie tussen adipositas en parodontitis In de Verenigde Staten had in de periode 2003-2004 71% van de volwassenen overgewicht en 30% zelfs obesitas. Hoewel een meta-analyse heeft uitgewezen dat in de totale bevolking obesitas is geassocieerd met parodontitis, is het bestaan van deze relatie onder ouderen twijfelachtig omdat de meetmethode van obesitas bij ouderen moeilijk toepasbaar is. Het onderhavige onderzoek had als doelstelling deze mogelijke relatie te onderzoeken. Bij een groep van 147 zelfstandige, in Puerto Rico wonende, dentate 70-plussers werden metingen verricht die betrekking hadden op adipositas en mondgezondheid. De 99 vrouwen en 48 mannen werden thuis bezocht door een onderzoeksassistent voor het meten van lichaamslengte, lichaamsgewicht, tailleomvang en heupomvang. Met deze gegevens werden de ‘body mass index’ en de taille-

168

122 | maart 2015


Ex cerpt en

heupratio berekend. Een mondonderzoek richtte zich op de registratie van aantal gebitselementen, pocketdiepten en verlies van parodontale aanhechting. Op grond van de parodontale gegevens kregen de ouderen de diagnose ernstige of matige parodontitis. Ernstige parodontitis werd gediagnosticeerd bij minimaal 2 gebitselementen met minimaal 6 mm aanhechtingsverlies en minimaal 1 gebitselement met approximaal een pocket van minimaal 5 mm. Matige parodontitis werd gediagnosticeerd bij minimaal 2 gebitselementen met minimaal 4 mm aanhechtingsverlies of bij minimaal 2 gebitselementen met approximaal een pocket van minimaal 5 mm, maar zonder de diagnose ernstige parodontitis. Met een vragenlijst werd informatie ingewonnen over rookgewoonten, diabetes mellitus, opleidingsniveau, lichaamsbeweging en groenten- en fruitconsumptie. Een op adipositas wijzende tailleomvang van minimaal 102 cm bij mannen en van 88 cm bij vrouwen had 65% van de ouderen, terwijl 63% een te grote taille-heupratio had. Ouderen met een te grote tailleomvang hadden statistisch significant vaker diabetes mellitus en een hogere leeftijd dan de overigen. Ernstige parodontitis werd gediagnosticeerd bij 21% van de ouderen en matige parodontitis bij 39%. Een te grote taille-heupratio was na correctie voor de covariabelen statistisch significant gecorreleerd met matige parodontitis. Ook bleek in deze groep ouderen adipositas geassocieerd met parodontitis. C. de Baat, Ridderkerk Bron Muñoz-Torres FJ, Jiménez MC, Rivas-Tumanyan S, Joshipura KJ. Associations between measures of central adiposity and periodontitis among older adults. Community Dent Oral Epidemiol 2014; 42: 170-177.

sche systemen, dat is ontwikkeld door Fryback en Thornbury (Med Decision Making 1991; 11: 88-94), worden op het hoogste niveau ervan ook de sociale aspecten van een diagnostische methode, inclusief de kosten meegewogen. Het doel van het hier beschreven onderzoek was dan ook het vergelijken van de absolute en relatieve kosten van conebeamcomputertomogrammen en panoramische röntgenopnamen als diagnostische methoden voorafgaande aan de verwijdering van derde molaren. Het onderzoek betrof 138 patiënten bij wie op een panoramische röntgenopname overlap was gezien van de apex van de derde molaar en de canalis mandibularis. Bij 68 patiënten, die willekeurig werden gekozen uit de totale groep, werd ook een conebeamcomputertomogram vervaardigd. Een week later werd de derde molaar verwijderd en eventueel nazorg verleend. De kosten die in rekening werden genomen betroffen het totaal van de kosten van de radiologische procedure en die van de chirurgische behandeling en eventuele nazorg. Zowel aanschaf en onderhoud van de apparatuur, verbruiksmaterialen, tijdsbeslag voor de tandarts en voor de patiënt als de personeelskosten werden hierin betrokken. De kosten van een panoramische röntgenopname bedroegen gemiddeld € 49,29 en voor een conebeamcomputertomogram € 184,44. Er was geen statistisch verschil tussen de benodigde tijd voor de chirurgische behandeling en het optreden van complicaties voor beide groepen. Op grond van de uitkomsten moet worden geconcludeerd dat een conebeamcomputertomografie met grote terughoudendheid moet worden geïndiceerd. Dit is vanwege de hogere stralingsdosis en de hogere kosten in vergelijking met de panoramische röntgenopnamen, maar ook omdat conebeamcomputertomografie uiteindelijk niet tot een verbetering leidde van de uiteindelijke behandeluitkomsten.

Radiologie

Kosten van röntgenopnamen van derde molaren

P.F. van der Stelt, Amstelveen Bron Petersen LB, Olsen KR, Christensen J, Wenzel A. Image and surgery-related

De laatste decennia is conebeamcomputertomografie (CBCT) sterk in opgang in de tandheelkundige diagnostiek. Omdat conebeamcomputertomografie een driedimensionale weergave geeft van het afgebeelde gebied, zou deze techniek ook kunnen worden toegepast voor het afbeelden van de ligging van derde molaren ten opzichte van de canalis mandibularis. Volgens de SEDENTEXCT-richtlijn is het gebruik van conebeamcomputertomografie echter dubieus als met een conventionele röntgenopname is aangetoond dat de apex van de derde molaar in de nabijheid van de canalis mandibularis ligt. Een reden hiervoor is de aanzienlijk hogere stralingsdosis van conebeamcomputertomografie, vergeleken met bijvoorbeeld het maken van een panoramische of een intraorale röntgenopname. In een systeem voor de beoordeling van de werkzaamheid van diagnosti-

costs comparing cone beam CT and panoramic imaging before removal

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

169

of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2014; 43: 20140001.

Materiaalkunde

Effect van verdampen van adhesiefbestanddelen De samenstelling van een adhesief zou op de lange duur kunnen wijzigen als het flesje vaak open blijft staan, vooral door verdampen van het oplosmiddel. Een laboratoriumonderzoek had ten doel de invloed te meten van langdurig openlaten van een flesje met een universeel adhesief (Scotchbond Universal™) op de conversiegraad en op de

122 | maart 2015


Ex cerpt en

noemenswaardige verdamping optreedt indien de gebruiksvoorschriften worden gevolgd.

100

Conversiegraad (%)

80

Ch. Penning, Leidschendam

60

Bron

40

Pongprueksa P, Miletic V, De Munck J, et al. Effect of evaporation on the shelf 20

life of a universal adhesive. Oper Dent 2014: 39: 500-507.

0 Glas

Glas 37ºC

Dentine

Dentine 37ºC

Uitgedroogd dentine

Dentinepoeder

SBU 100 SBU 50 SBU 0

Afb. 1. Conversiegraad van 3 varianten, gepolymeriseerd op 6 substraten (%).

Gerodontologie

De relatie tussen odontogene ontstekingen en acuut myocardinfarct

hechtsterkte aan dentine. De inhoud van een nieuw flesje universeel adhesief werd verdeeld over 3 flesjes. Het eerste flesje (SBU 100) werd onmiddellijk afgesloten. Het tweede flesje (SBU 0) werd opengelaten totdat het door verdamping teruglopende gewicht enige dagen constant was. Daarvan werd verondersteld dat het oplosmiddel geheel was verdampt. Het derde flesje (SBU 50) werd opengelaten totdat het gewichtsverlies 50% bedroeg van het gewichtsverlies van het tweede flesje. Voor het meten van de conversiegraad werden 6 verschillende substraten gebruikt waarop het adhesief werd aangebracht: een glasplaatje, een glasplaatje met een temperatuur van 37 °C, een dentinemonster, een dentinemonster met een temperatuur van 37 °C, een uitgedroogd dentinemonster en een glasplaatje met daarop adhesief vermengd met dentinepoeder. Na polymerisatie van het adhesief werden de monsters 24 uur opgeslagen, waarna de conversiegraad werd gemeten. De resultaten zijn weergegeven in afbeelding 1. Voor het meten van de microhechtsterkte aan dentine werden composietopbouwen gehecht op het vrijgelegde dentine van geëxtraheerde molaren met de adhesieven SBU 100, SBU 50 en SBU 0. Uit de opbouwen werd proefstaafjes gezaagd waarmee trekproeven werden uitgevoerd. De resultaten zijn weergegeven in afbeelding 2. De onderzoekers concluderen dat het verdampen van bestanddelen van het beproefde adhesief inderdaad invloed heeft op de conversiegraad en de microhechtsterkte aan dentine, maar dat het onwaarschijnlijk is dat in de praktijk een

Odentogene ontstekingen kunnen een bacteriëmie veroorzaken waarbij vrijgekomen cytokinen elders in het lichaam de intima van de arteriewanden kunnen beschadigen, waardoor onder andere een myocardinfarct kan ontstaan. De doelstelling van dit casuscontroleonderzoek was de mogelijke relatie te onderzoeken tussen enerzijds parodontitis en parodontitis apicalis en anderzijds het acuut myocardinfarct. De casusgroep bestond uit 248 patiënten in de leeftijd van 51 tot 83 jaar die 1 tot 5 maanden tevoren waren behandeld vanwege een acuut myocardinfarct en die minimaal 5 gebitselementen hadden. Het myocardinfarct was destijds gediagnosticeerd op grond van karakteristieke afwijkingen op een elektrocardiogram en karakteristieke enzymen in het bloedserum. De behandeling had bestaan uit percutane coronaire interventie, een chirurgische omleiding van coronaire arteriën of trombolyse. Als controlegroep werden 249 patiënten van een mondzorgkliniek geselecteerd die met de casusgroep vergelijkbaar waren naar leeftijd, geslacht, aantal gebitselementen en rookgewoonten. Inclusiecriterium was dat in het voorgaande jaar door een internist of cardioloog was vastgesteld dat ze geen klinisch diagnosticeerbare cardiovasculaire of andere ziekten hadden. Bij zowel de casus- als de controlegroep werd een mond- en een röntgenonderzoek uitgevoerd. Geregistreerd werden: aantal ontbrekende gebitselementen, aantal endodontisch behandelde gebitselementen, DMFT-index, algemene diagnose parodontitis, pocketdiepten, bloedingsindex, verlies van parodontale aanhechting en röntgenologische parodontale en apicale laesies. Enkele variabelen bleken in de casusgroep statistisch significant ongunstiger dan in de controlegroep, namelijk gemiddeld aantal ontbrekende gebitselementen (7 versus 3), gemiddelde DMFT-index (20,1 ± 5,4 versus 18,6 ± 5,6), algemene diagnose parodontitis (48% versus 39% van de patiënten), röntgenologisch zichtbare parodontale laesie(s) (24% versus 18% van de patiënten) en röntgenologische zichtbare apicale laesie(s) (38% versus 24% van de patiënten). Met een multipele regressieanalyse werd aangetoond dat in volgorde van belangrijkheid röntgenologisch zichtbare apicale laesies, DMFT-index en aantal ontbrekende gebitselementen de beste voorspellers voor het acuut myocardinfarct waren.

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

170

60 50

MPa

40 30 20 10 0 SBU 100

SBU 50

SBU 0

Afb. 2. Microhechtsterkte van 3 varianten aan dentine (MPa).

122 | maart 2015


Media Boek

W.G. Brands, Apeldoorn

Canon van de tandheelkunde

A.J.M. Plasschaert, M.A.J. Eijkman, W. Kalk, P. van der Stelt, R. de Raat (red.). Canon van de tandheelkunde Haarlem/Nieuwegein: dchg medische communicatie/NMT, 2014 148 bl., geïll. € 32,50. ISBN 978 94 90826 37 6

Zoals de redactie van deze canon al op de presentatie in oktober 2014 aanstipte: de samenstelling van een dergelijk werk is subjectief. In de geschiedenis worden zoveel zaken belangrijk gevonden voor de tandheelkunde, dat het bijna ondoenlijk is om deze in een canon weer te geven. Zo komt de wat geïsoleerde positie van de tandheelkunde binnen de geneeskunde niet aan de orde. Waar bijvoorbeeld urologen en oogartsen als medisch specialisten worden gezien, verkeert de tandarts op een eilandje binnen de geneeskunde. Tijdens de presentatie meende hoogleraar medische geschiedenis Mart van Lieburg dat dit verklaard kan worden uit het feit dat ten tijde van Thorbecke de zeggenschap binnen de tandheelkunde grotendeels in handen was van de families Dentz en Van Son. Zij stonden een meer onafhankelijke positie van de tandarts voor. In venster 12 over het beroep van tandmeester stipt Jan den Dekker bovenstaande problematiek aan en stelt dat er in die tijd vanuit de artsen weinig belangstelling was om zich toe te leggen op de tandheelkunde. Dan de inhoud van de canon. In 58 vensters wordt de lezer een blik geboden op de tandheelkunde vanaf het jaar 249, het jaar waarin Apollonia het leven liet, tot het jaar 2002 waarin het rapport ‘Taakherschikking in de

Boek

mondzorg’ verscheen. In de tussenliggende vensters wordt, met als centraal punt een jaartal, soms een beeld van een vakgebied gegeven, bijvoorbeeld in venster 50 van de gerodontologie. In andere vensters wordt een bepaalde persoon beschreven, bijvoorbeeld Pieter van Foreest. Soms wordt in een venster een deel van de ontwikkeling in een vakgebied beschreven, terwijl andere ontwikkelingen binnen hetzelfde vakgebied in andere vensters aan de orde komen. Zo wordt de gebitsprothese tot 1851 beschreven in venster 5, de protheseelementen in venster 14 en de meest recente ontwikkelingen in de prothetische tandheelkunde in venster 57. Dat klinkt wat rommelig, maar het kan ook de aantrekkelijkheid van het boek vergroten. Immers, het boek betreft geen systematisch overzicht van de tandheelkunde of van bepaalde vakgebieden. Veeleer is het een boek om door te bladeren en om in willekeurige volgorde eens stukjes uit te lezen. En daar leent het boek zich uitstekend voor. Omdat deze canon ook nog eens in vlotte stijl is geschreven, is het niet alleen geschikt voor (aanstaande) mondzorgverleners, maar ook om in de wachtkamer van deze zorgverleners te leggen.

F.J.M. Roeters, Amsterdam

Tandheelkundige instrumenten

L.R. Bartolomucci Boyd. Dental instruments. A pocket guide St. Louis: Saunders, 2015 744 bl., geïll. € 38,99. ISBN 978 0 323 18594 3

Deze gids is geschreven voor mondzorgverleners en studenten tandheelkunde en beoogt een bijdrage te leveren aan het herkennen en het correct toepassen van tandheelkundige instrumenten. Daarbij gaat het zowel om basisinstrumentarium als om meer specialistische instrumenten. Aparte hoofdstukken zijn gewijd aan orthodontie, prothetiek, endodontologie, parodontologie, radiologie en mondziekten, kaak- en aangezichtschirugie. In deze nieuwe editie is voor het eerst een hoofdstuk gewijd aan uitrustingen om patiënten te monitoren en de behandeling van gesedeerde patiënten. Bij de verschillende instrumenten wordt vermeld uit welke onderdelen ze zijn opgebouwd en wat het beoogde toepassingsgebied is. Indien instrumenten van codes zijn voorzien, hetgeen bijvoorbeeld het geval is bij glazuurmessen,

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

173

wordt een toelichting gegeven waar die betrekking op hebben. Omdat de gids hoofdzakelijk op de Amerikaanse markt is gericht, zijn de hoofdstukken over amalgaam en endodontologie minstens 2 keer zo lang als het hoofdstuk over instrumentarium ten behoeve van composiet. Dat hoofdstuk is summier en verre van volledig. Hoewel de gids verder zeer uitgebreid is, is hij toch niet compleet. De gids is uitgegeven in de vorm van een ringband, dat bladeren vergemakkelijkt. De kwaliteit van de afbeeldingen (foto’s en tekeningen) is goed. Als naslagwerk en informatiebron kan de gids specifieke informatie bieden voor de geïnteresseerde mondzorgverlener.

122 | maart 2015


Kennistoets 3-2015 (ID-nummer KRT/KRM: 203525) De kennistoets is voorbehouden aan abonnees en kan online op de website

De kennistoets wordt

www.ntvt.nl worden ingevuld. Direct na het inloggen kan men de kennistoets

gegarandeerd door

vinden via het menu ‘Kennistoets’ of via het kennistoetsicoontje bij het desbetreffende kennistoetsartikel. De correcte stellingen en het resultaat

de begeleidingscommissie KRT maakt optimale mondzorg zichtbaar

Q-keurmerk.

van de toets zijn meteen te zien. Inzenders die minstens 7 van de 9 stellingen correct hebben gekozen, ontvangen per e-mail een op naam gesteld certificaat.

Bij het artikel van Palenstein Helderman WH van, Gruythuysen RJM, Bruers JJM, Strijp AJP van, Loveren C van. Een omslag in cariësbehandeling bij kinderen: ‘Gewoon Gaaf ’. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 132-138. 1

zuiver gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. A en B zijn juist. A is juist en B is onjuist. A is onjuist en B is juist. A en B zijn onjuist.

A. De behandelstrategie ‘Gewoon Gaaf’, in de literatuur onder andere Nexø-methode, cariësmanagementsysteem, niet-restauratieve caviteitsbehandeling genoemd, richt zich op het stimuleren van thuiszorg door begeleiding van groepen (bijvoorbeeld in schoolverband) en het voorkomen van restauratieve behandeling. B. De traditionele aanpak van mondzorgverleners om patiënten te bewegen tot gezond gedrag door poetsinstructie en voorlichting over mondhygiëne en voeding, heeft nauwelijks effect. A en B zijn juist. A is juist en B is onjuist. A is onjuist en B is juist. A en B zijn onjuist.

2

Welke stelling is juist? Van het mondzorgbudget wordt nu meer dan 70% besteed aan de restauratieve behandeling van cariës. Cariës wordt door de Verenigde Naties nog steeds gezien als een infectieziekte. Bij de ‘Gewoon Gaaf’-strategie is het van belang de conclusie over de status van de mond aan de patiënt (en/of de ouder) zelf over te laten. Het ideale tijdstip om te beginnen met ‘Gewoon Gaaf’ is op 4-jarige leeftijd.

3

Wanneer een cariëscaviteit aanwezig is of ontstaat, gaat toch de voorkeur uit naar de ‘Gewoon Gaaf’-methode, omdat dan ouders en kind niet zelf de verantwoordelijkheid voor de cariësactiviteit hebben. uitstel of afstel van curatief ingrijpen de angst voor de tandheelkundige behandeling alleen maar doet toenemen. het veel goedkoper is dan te moeten verwijzen voor behandeling onder narcose. de kans op het ontstaan van pijn of irreversibele ontsteking in het melkgebit groot is.

6

A. Succesvolle toepassing van een klinische praktijkrichtlijn komt niet altijd vanzelf op gang als veel aandacht is besteed aan de factoren die implementatie bevorderen of belemmmeren. B. Het handelen volgens een klinische praktijkrichtlijn in de dagelijkse praktijk kan worden geëvalueerd met behulp van kwaliteitsindicatoren. A en B zijn juist. A is juist en B is onjuist. A is onjuist en B is juist A en B zijn onjuist.

7

A.Een klinische praktijkrichtlijn richt zich altijd op een nieuwe werkwijze en niet op het stoppen van een tot dan toe gebruikelijke benadering. B. Een evidencebased klinische praktijkrichtlijn is per definitie

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

A. Voor het oplossen van een probleem in de kwaliteit van de mondzorgpraktijk is het ontwikkelen en uitbrengen van een klinische praktijkrichtlijn altijd de meest geëigende interventie. B. Voor het duurzaam implementeren van een klinische praktijkrichtlijn is een inventarisatie van belemmerende en bevorderende factoren noodzakelijk. A en B zijn juist. A is juist en B is onjuist. A is onjuist en B is juist A en B zijn onjuist.

Bij het artikel van Graauwmans FEJ, Staas TA, Groenendijk E, Verhamme L, Maal T, Meijer GJ. Immediaat geplaatste fronttandimplantaten 1. Analyse met conebeamcomputertomografie naar remodellering van de buccale botlamel. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 156-161.

Bij het artikel van Braspenning JCC, Mettes TGPH, Sanden WJM van der, Wensing MJP. Evidencebased klinische praktijkrichtlijnen in de mondzorg 4. Toepassing vergt een implementatiestrategie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 148-155. 4

5

Welk antwoord is onjuist? Het immediaat plaatsen van een implantaat heeft als voordeel dat het beter voorspelbaar is ten aanzien van het behoud van bot en gingiva. de behandeltijd korter is. er minder behandelzittingen nodig zijn. gebruik wordt gemaakt van de verhoogde osteoclastenactiviteit direct na extractie. Vragen 8 en 9 staan op pagina 176.

174

122 | maart 2015