Page 1

28

Mens, mond en microbioom

Orale manifestaties van seksueel overdraagbare aandoeningen Samenvatting Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) komen veel voor. Meestal worden manifesteren ze zich op of rond de geslachtsdelen, maar ze kunnen zeker ook in of rond de mond-keelholte voor­ komen. Deze infecties verlopen in de mond vaak asymptomatisch maar kunnen, bijvoorbeeld in het geval van syfilis en hiv, niet alleen een gevaar vormen voor de patiënt zelf, maar ook een bron zijn voor besmetting van seksuele partners. In dit artikel wordt ingegaan op verschillende soa’s: chlamydia, gonorroe, syfilis, herpes, HPV-infecties en hiv. Tijdige ontdekking van een orale soa kan schade bij de patiënt zelf en/of bij anderen voorkomen. Tandartsen en mondhygiënisten moeten zich bewust zijn van het voorkomen van soa’s op hun ‘werkterrein’ en kunnen een signalerende

K

EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

functie hebben, zeker in geval van asymptomatisch verlopende infecties.

Julia Klatte en Markus Starink

Inleiding

J.L. Klatte, aios dermatologie, afdeling

Dit artikel geeft een overzicht van de uitings­

Dermatologie, Amsterdam UMC, Amsterdam;

wijzen van verschillende soa’s in de mond-­

Huid Medisch Centrum, Amsterdam

keelholte. Tandartsen en mondhygiënisten

M.V. Starink, dermatoloog, afdeling Dermatologie,

moeten zich bewust zijn van het voorkomen

Amsterdam UMC, Amsterdam; Huid Medisch

van soa’s op hun ‘werkterrein’. Tijdige ontdek­

Centrum, Amsterdam

king is zowel voor de patiënt zelf als voor diens

E-mail: j.l.klatte@amc.nl

partners relevant. Op de diagnostiek en behandeling wordt in dit

Leerdoelen

artikel niet ingegaan. Geadviseerd wordt om

Na het lezen van dit artikel:

patiënten hiervoor te verwijzen naar de huis­

■■

kent u de transmissieroutes van orale

arts of naar een soa-poli.

seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s);

Transmissieroutes van orale soa’s

■■

kent u de symptomen van een orale soa;

Orale seks is de transmissieroute voor de mani­

■■

kent u verschillende verwekkers van

festatie van soa’s in de mond; tabel 1 geeft een

(orale) soa’s;

overzicht. Voor nadere toelichting verwijzen wij

weet u welke risicogroepen er zijn

graag naar de in de literatuurlijst genoemde

met betrekking tot het krijgen van een

publicaties.1-9

■■

(orale) soa.

Chlamydia Trefwoorden

Chlamydia is een soa die wordt overgedragen

orale soa, transmissieroutes, faryngitis

door de bacterie Chlamydia trachomatis. Het is de meest voorkomende soa; wereldwijd worden

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2019

QPT-Nr1_2019-2020–binnenwerk v3.indd 28

05-09-19 16:43


29

huid-ophuidcontact

contact van oraal met genitaal slijmvlies

contact van voorvocht, sperma of vaginaal vocht met genitaal of oraal slijmvlies

zoenen

chlamydia

-

+

+

onbekend

gonorroe

-

+

+

+/-

humaan papillomavirus (HPV)

+

+

-

+

herpessimplexvirus (HSV)

+

+

-

+

hiv

-

*

*

-

syfilis

+ bij ulcus

+ bij ulcus

-

+

Tabel 1 Transmissieroutes van orale soa’s. * Alleen bij contact van besmet vocht of bloed met beschadigd slijmvlies.

er jaarlijks meer dan 100 miljoen mensen mee

Bij vrouwen verloopt gonorroe vaak asympto­

besmet. Chlamydia wordt vaker vastgesteld bij

matisch. Als het wel klachten geeft, dan bestaan

vrouwen dan bij mannen. De bacterie kan zich

deze uit toegenomen vaginale (pusachtige)

nestelen in de slijmvliezen van de plasbuis,

afscheiding, bloedverlies buiten de menstruatie,

de anus, de baarmoedermond en de keelholte.

pijn bij het plassen en/of jeuk bij de anus.1

Eén tot drie weken na besmetting kunnen

Orofaryngeale gonorroe verloopt vaker sympto­

klachten ontstaan. De infectie verloopt echter

matisch dan orofaryngeale chlamydia. Het ver­

vaak asymptomatisch: 50% van de mannen

oorzaakt ook faryngitis, met keelpijn, vergrote

heeft geen klachten, net als 90% van de vrou­

lymfeklieren in de hals en in sommige gevallen

wen. Geeft de infectie wel klachten, dan zijn dit

ontsteking van de mondholte (figuur 1). Infectie

− afhankelijk van de lokalisatie − een branderig

van de keel is self-limiting en wordt waarschijn­

gevoel bij het plassen, jeuk bij de anus en soms

lijk na enkele weken tot een jaar geklaard.1-3

slijmige en/of bloederige ontlasting. Bij vrou­

Behandeling wordt wel geadviseerd om trans­

wen kan ook toegenomen vaginale afscheiding

missie naar partners te voorkomen.

en abnormaal vaginaal bloedverlies optreden.1

Bij een onderzoek op de soa-poli had 32% van

Ook orofaryngeale chlamydia verloopt waar­

de MSM met een gonorroe-infectie op een

schijnlijk in het merendeel van de gevallen

andere lichaamslocatie ook een orofaryngeale

asymptomatisch. Het kan echter leiden tot

gonorroe; 16% van de MSM had alleen een

faryngitis, met pijnlijke, vergrote lymfeklieren in de hals. Bij vrouwen is de incidentie van orofaryngeale chlamydia 1 tot 3%, bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) is dit 0,5 tot 2,3%.1,2 Over het spontane beloop van orale chlamydia is weinig bekend.

Gonorroe Gonorroe is een soa die wordt veroorzaakt door de bacterie Neisseria gonorrhoeae. In tegenstel­ ling tot chlamydia komt gonorroe vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Onder mannen komt het vaker voor bij MSM dan bij heterosek­ suele mannen. De symptomen bij mannen zijn een ‘druiper’, met pusachtige afscheiding uit de plasbuis en pijn bij het plassen, en/of jeuk bij de anus, met afscheiding bij de ontlasting.

Figuur 1 Faryngitis als gevolg van gonorroe.

SEPTEMBER 2019 | NUMMER 1 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr1_2019-2020–binnenwerk v3.indd 29

05-09-19 16:43


30 Mens, mond en microbioom

Figuur 2 Primair ulcus bij syfilis.

Figuur 3 Mucosale plaques bij syfilis.

Figuur 4 Snail trails bij syfilis.

infectie van de orofarynx. Bij 24% van de

Syfilis kan een grote variatie aan symptomen

vrouwelijke polibezoekers met een gonor­

geven. Het kan veel andere ziekten nabootsen

roe-infectie werd ook gonorroe van de

en wordt daarom ook wel the great imitator

orofarynx gedetecteerd; 11% had alleen

genoemd.

een infectie van de orofarynx.

Bij syfilis worden verschillende stadia onder­

4

scheiden. Het eerste stadium kenmerkt zich

Syfilis

door een pijnloos wondje (primair ulcus) op

Syfilis wordt veroorzaakt door de bacterie

de plaats van besmetting. Meestal wordt dit

Treponema pallidum. Syfilis is een soa die vooral

wondje genitaal gevonden, maar het kan op

wordt gezien bij mannen die seks hebben met

elke andere plek van het lichaam gelokali­

mannen (MSM) en vrijwel nooit bij vrouwen.

seerd zijn. In de mondholte wordt het vaak

In de jaren tachtig en negentig was deze soa

niet opgemerkt of herkend. Geschat wordt dat

vrijwel verdwenen, maar sindsdien is er weer

het primaire ulcus − en daarmee de besmet­

sprake van een opleving. In 2015 werden er 942

ting − zich in 4% van de gevallen in de mond-

nieuwe syfilisdiagnoses gesteld onder MSM.

keel­holte manifesteert (figuur 2). Het wondje

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2019

QPT-Nr1_2019-2020–binnenwerk v3.indd 30

05-09-19 16:43


31

Figuur 5 Orale herpes (primo-infectie).

ontstaat binnen enkele weken na besmetting

besmettingen toe. Meestal verloopt de infectie

en geneest vanzelf na enkele weken.

geheel asymptomatisch. Asymptomatische

Het tweede stadium wordt gekenmerkt door

dragers kunnen het virus echter wel versprei­

symptoomloze rode vlekken verspreid over

den; minstens 70% van de algehele populatie

vooral de romp, de handpalmen en de voetzo­

verspreidt minimaal eenmaal per maand het

len. In de mondholte kunnen karakteristieke

virus in een besmettelijke hoeveelheid.5

afwijkingen worden gevonden: zeer besmette­

Symptomatische herpes simplex wordt geken­

lijke mucosale plaques (syfiliden, figuur 3) die

merkt door pijnlijke blaasjes. Meestal verschij­

kunnen samenvloeien tot zogenoemde snail

nen de blaasjes na een korte periode van een

trails (figuur 4). Het tweede stadium ontstaat

branderig of tintelend gevoel. Het blaardak

binnen enkele maanden na besmetting en de

verdwijnt snel en er resteren dan oppervlak­

hierbij optredende afwijkingen verdwijnen

kige ronde wondjes (erosies). De klachten ver­

meestal ook weer spontaan.

dwijnen meestal binnen één tot twee weken.

Het derde stadium van syfilis, dat meestal pas

Bij symptomatisch verlopende herpes worden

na vele jaren optreedt, komt tegenwoordig door

de meeste klachten ervaren tijdens de eerste

tijdige behandeling nog maar zelden voor. In

infectie (primo-infectie). Recidieven geven

dit stadium worden vooral neurologische en

meestal minder klachten.

cardiovasculaire symptomen gevonden.

Een primo-herpesstomatitis is bij mensen met

Syfilis wordt vrijwel uitsluitend overgedragen

een normale immuniteit vaak gelokaliseerd op

bij contact met actieve huid- of slijmvlieslae­

het palatum durum (figuur 5). Typisch zijn de

sies, zoals tijdens orale seks met iemand met

zwelling van het slijmvlies ter plaatse en hevige

een syfilisulcus (stadium I) of slijmvliesafwij­

pijn, waarbij eten vrijwel niet meer mogelijk is.

kingen in het kader van stadium II.1

Vaak is er ook koorts en algehele malaise. De typische herpetiforme (gegroepeerde)

Herpes

rangschikking van intacte en open blaasjes kan

Orale herpes wordt veroorzaakt door het

ontbreken. Recidieven verlopen vaak minder

herpessimplexvirus (HSV). Er zijn twee typen

heftig en zijn, in tegenstelling tot de primo­-

van dit virus: I en II. In het verleden werd type

infectie, gelokaliseerd op de zachtere gedeelten

I vooral oraal gevonden en type II genitaal.

van het mondslijmvlies. Recidieven treden bij

Sinds de jaren zestig is orale seks steeds ge­

40% van de patiënten in zekere mate op. In 5

bruikelijker geworden. Mede hierdoor worden

tot 23% van de gevallen zijn er meer dan twaalf

tegenwoordig beide HSV-typen oraal gevonden.

recidieven per jaar. Overigens neemt het aantal

Herpes komt veel voor; de seroprevalentie in

recidieven na het 35e levensjaar af.6

de algehele bevolking is ongeveer 80%. Met het

Differentiaaldiagnostisch kan worden gedacht

vorderen van de leeftijd neemt ook het aantal

aan aften. Deze zijn echter meestal duidelijk

SEPTEMBER 2019 | NUMMER 1 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr1_2019-2020–binnenwerk v3.indd 31

05-09-19 16:43


32 Mens, mond en microbioom

Hiv In Nederland leven naar schatting ruim 23 000 mensen met het humaan immunodeficiën­ tievirus (hiv). Ruim 90% wordt behandeld met hiv-remmers en heeft daarmee een normale levensverwachting. Naar schatting rond de 10% heeft geen weet van de besmetting en kan aids krijgen. Orale afwijkingen behoren tot de eerste symptomen van een gevorderde hiv-infectie/ aids. Het verschijnen van deze afwijkingen kan leiden naar de diagnose hiv of kan, bij mensen die al seropositief zijn, een marker zijn voor de progressie naar aids. Het is daarom belangrijk om deze afwijkingen te herkennen. Hiv ver­ oorzaakt op zichzelf geen orale afwijkingen. Er Figuur 6 Condylomata acuminata.

zijn wel meerdere afwijkingen typisch voor een gevorderde hiv-infectie/aids. Candida-infectie, orale harige leukoplakie en kaposisarcoom zijn de meest voorkomende en de meest kenmer­

minder talrijk en zijn vaak op de zachtere ge­

kende afwijkingen.

deelten van het mondslijmvlies gelokaliseerd

Orale candidiasis wordt meestal veroorzaakt

(palatum molle, gingiva, wangslijmvlies, tong

door Candida albicans. Het is de meest voor­

en lippen).

komende mondafwijking bij hiv/aids. Voor de introductie van hiv-remmers kreeg 90% van

Humaan papillomavirus

de patiënten orale candidiasis. Er worden drie

Het humaan papillomavirus (HPV) behoort ook

varianten onderscheiden:

tot de seksueel overdraagbare aandoeningen.

1. erythemateuze candidiasis, met rode, vlakke,

Het is de meest voorkomende virale soa. Er zijn

atrofische afwijking op het dorsale opper­

verschillende typen van dit virus: de laagrisico-

vlak van de tong (figuur 7) of op het pala­

of niet-oncogene varianten en de hoogrisico- of

tum; de voornaamste klacht is een branderig

oncogene varianten.

gevoel, vooral bij het nuttigen van zout of

HPV wordt in de geïnfecteerde huid en slijm­ vliezen vermenigvuldigd en uitgescheiden.

pittig eten of zure dranken. 2. pseudomembraneuze candidiasis, met witti­

Meestal zijn mensen drager van het virus

ge, afstrijkbare, verheven afwijkingen op

zonder dat er symptomen zijn. De laagrisico­

tong, palatum, buccale mucosa of orofarynx

varianten veroorzaken genitale wratten op de

(figuur 8); deze afwijkingen geven meestal

penis, de vagina of de anus (condylomata acu­ minata). Bij orale seks kan HPV de mond-keel­

geen klachten. 3. cheilitis angularis, met rode, schilferende,

holte infecteren. Dan kan het leiden tot het

pijnlijke afwijkingen in de mondhoeken,

ontstaan van genitale wratten in de mond. Dit

vaak met scheurtjes of wondjes. Cheilitis an­

zijn kleine, bloemkoolachtige bultjes op het

gularis kan geïsoleerd voorkomen, of samen

mondslijmvlies (figuur 6). Condylomata acumi­

met erythemateuze of pseudomembraneuze

nata genezen meestal spontaan, maar dit kan

candidiasis.

maanden tot jaren duren; de meeste patiënten willen eerder worden behandeld.

Het is zeker niet zo dat orale candidiasis diag­

De hoogrisicovarianten van HPV (HPV 16 en 18)

nostisch is voor hiv/aids. Het kan ook worden

kunnen leiden tot maligniteit van de mondhol­

gezien bij andere immuunstoornissen, bij een

te, de keel en de slokdarm. Deze maligniteiten

slechte hygiëne of bijvoorbeeld bij het gebruik

kunnen ontstaan als een hoogrisicovariant van

van corticosteroïden in tabletvorm of in de

het virus langdurig in het lichaam aanwezig is

vorm van inhalers.9

en vermoedelijk bij een verminderde algemene immuniteit. Meestal verdwijnt het virus echter spontaan uit het lichaam binnen anderhalf jaar en veroorzaakt dan geen kanker.1,4,7 QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2019

QPT-Nr1_2019-2020–binnenwerk v3.indd 32

05-09-19 16:43


33

Figuur 9 Orale harige leukoplakie.

Figuur 7 Erythemateuze candidiasis.

Figuur 8 Pseudomembraneuze candidiasis.

Figuur 10 Kaposisarcoom.

Orale harige leukoplakie wordt veroorzaakt

Literatuur

door het epstein-barrvirus (EBV). Het wordt

1. De Vries HJC, van Dam AP, Bax CJ, van Bergen JEAM, Chung YY, ten Dam-van Loon NH, et al. Seksueel Overdraagbare Aandoeningen. Multidisciplinaire Richtlijn (Herziening 2018). Beschikbaar via: https://www.soaaids.nl/sites/default/files/Multidisciplinaire-richtlijn-soa-herziening-2018.pdf 2. Koedijk FD, van Bergen JE, Dukers-Muijers NH, van Leeuwen AP, Hoebe CJ, van der Sande MA, et al. The value of testing multiple anatomic sites for gonorrhea and chlamydia in sexually transmitted infection centres in the Netherlands, 2006-2010. Int J STD AIDS. 2012;9:626-31. 3. Chan PA, Robinette A, Montgomery M, Almonte A, Cu-Uvin S, Lonks JR, Chapin KC, et al. Extragenital infections caused by Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: A review of the literature. Infect Dis Obstet Gynecol. 2016;2016:5758387. 4. Hermanussen R, Starink M. Orale seks en seksueel overdraagbare aandoeningen. 2012; beschikbaar via: https://www.soaaids.nl/nl/item/seksoa-article/ orale-seks-en-seksueel-overdraagbare-aandoeningen 5. Miller CS, Danaher RJ. Asymptomatic shedding of herpes simplex virus (HSV) in the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105(1):43-50 6. Starink MV. De dermatoloog: diagnose in beeld. 2014; beschikbaar via: https://www.soaaids.nl/nl/ item/article/de-dermatoloog-diagnose-beeld 7. Syrjanen S. Oral manifestations of human papillomavirus infections. Eur J Oral Sci. 2018;126:49-66. 8. Baggaley RF, White RG, Boily M. Systematic review of orogenital hiv-1 transmission probabilities. Int J Epidemiol. 2008;37:1255-65 9. Bajpai S, Pazare AR. Oral manifestations of hiv. Contemp Clin Dent. 2010;1:1-5.

gekenmerkt door witgrijze, niet-afstrijkbare afwijkingen aan één of beide tongranden, met een wat rimpelig en harig patroon (figuur 9).9 Kaposisarcoom wordt veroorzaakt door het humaan herpesvirus type 8 (HHV-8). Het is de meest voorkomende hiv-geassocieerde orale maligniteit en gaat uit van een kwaadaardige woekering van endotheelcellen (de cellen die de bloedvaten bekleden). De afwijkingen kun­ nen op elk deel van de huid voorkomen, waar­ onder in de mond. Het palatum en de gingiva zijn de voorkeurslokalisaties (figuur 10). Kapo­ sisarcoom wordt gekenmerkt door rode, paarse of bruine bulten, variërend in aantal en grootte. Meestal heeft de patiënt er geen last van, tenzij de bulten fors zijn of kapot gaan (ulceratie), of wanneer er bloeding of een secundaire infectie optreedt. In zeldzame gevallen kan het on­ derliggende weefsel door de tumoren worden aangetast.9 Verantwoording foto’s: de foto’s zijn voornamelijk afkomstig uit het beeldarchief van het Amsterdam UMC, afdeling Dermatologie, en uit de GGD soa-polikliniek Amsterdam.

SEPTEMBER 2019 | NUMMER 1 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr1_2019-2020–binnenwerk v3.indd 33

05-09-19 16:43

Profile for Prelum

Quality Practice Tandheelkunde - Orale manifestatie van soa's  

Lees nu het gratis artikel van Quality Practice Tandheelkunde over Orale manifestatie van soa's.

Quality Practice Tandheelkunde - Orale manifestatie van soa's  

Lees nu het gratis artikel van Quality Practice Tandheelkunde over Orale manifestatie van soa's.