Issuu on Google+

prelum uitgevers

c ata l o g u s ta n d h e e l k u n d e

boeken • tijdschriften • websites • nascholing


Inhoud Tandheelkundige boeken 2

Het gezicht R.J. Radlanski, K.H. Wesker

4 De essentie van kleur in de esthetische tandheelkunde S.J. Chu, A. Devigus, R.D. Paravina, A.J. Mieleszko, A. Dozic, G. Khashayar 6 Compendium mondzorg C. de Baat 8 Vademecum mondarts H.H. Bruins 10 Als mondzorg een puzzel is J.H. Vermaire, M.M. Bildt, M. Hoff, C.M.H.H. van Houtem, M.J. Jonker 12 Mondzorg bij mensen met een beperking D.L.M. Broers 14 Endodontische spoedgevallen E. Schäfer, L. van der Sluis 16 Gebitsslijtage C. de Baat, A. van Nieuw Amerongen, F. Lobbezoo 18 Volledig keramische restauraties J.V. Laverman 20 De winstgevende tandartspraktijk N. Bezuur, R. van Mierlo 22 Cariëslaesies Ch. Penning, J.P. van Amerongen, H.J. de Kloet, C. van Loveren, A. Verhoef 24 Casuïstiek in de kindertandheelkunde 1, 2 en 3 W.E. van Amerongen, M. de Jong-Lenters, L.A.M. Marks, J.S.J. Veerkamp 26 Ademgeur D. van Steenberghe

31 De partiële prothese in theorie en praktijk N.J.A. Jepson, M.A.J. van Waas 32 Implantologie L.J. Searson, M. Gough, K. Hemmings, M.S. Cune, G.J. Meijer 32 De endodontische herbehandeling in de praktijk B.S. Chong, M.J.H. de Cleen 33 Kwade tongen M.A.J. Eijkman 34 Een moderne kijk op kroon- en brugwerk S. Karlsson, K. Nilner, B.L. Dahl, M.A.J. van Waas 34 Porseleinen facings G. Gürel, A. Dozic 35 Vezelversterkte composieten M.A. Freilich, J.C. Meiers, J.P. Duncan, A.J. Goldberg

Medisch relevante boeken voor  de tandartspraktijk 36 Van gêne tot schaamrood P. van Dijk 37 Handboek cardiovasculair risicomanagement A. Kooy 38 Allemaal mensen M.J.M.M. America 39 Kijk op medicijnen A.J. Porsius 40 Praktische dermatologie R.I.F. van der Waal, H.A.M. Neumann 41 Herkenning van letsel door lichamelijk geweld U.J.L. Reijnders, C. Das, B.C. Drijber, R. Lulf

28 De vrolijke tandensalon A. Kuiper

Tijdschriften en (online) n ­ ascholing

29 Indirecte restauraties D. Bartlett, D. Ricketts, A. van Dalen

44 Quality Practice Tandheelkunde

30 Adhesieve restauratie van endodontisch behandelde gebitselementen F. Mannocci, G. Cavalli, M. Gagliani, P. Bolhuis

42 Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde (NTvT)

45 Quality Practice Mondhygiëne 46 AccreDidact Tandheelkunde 48 Bestelformulier


Zo kunt u bestellen

Geachte lezer,

prelum uitgevers

Antwoordnummer 7029 3990 ta Houten

telefoon 030 63 55 060

Prelum Uitgevers richt zich met haar multimediale, wetenschappelijke uitgaven op steeds meer professionals en studenten in de gezondheidszorg. In nauwe samenwerking met tandartsen en artsen bedenken, ontwikkelen en vervaardigen wij diverse informatie- en nascholingsproducten, variërend van boeken en tijdschriften tot websites, e-learnings en apps.

fax 030 63 55 069 www.geneeskundeboek.nl www.geneeskundeboek.be Een bestelformulier vindt u achter in deze brochure en los bijgevoegd. Deze kunt u via de post of per fax aan ons sturen. Onze boeken zijn ook verkrijgbaar via de boekhandel bij u in de buurt.

Wij maken een bewuste keuze voor toegankelijke, praktische informatie voor tandheelkundige professionals. Vakspecialisten die belang hechten aan het regelmatig actualiseren van hun kennis en kunde en ondanks hun drukke bestaan geloven in de kracht van de éducation permanente. Deze catalogus biedt u een overzicht van boeken en tijdschriften in ons snelgroeiende fonds tandheelkunde. Naast de gedrukte uitgaven zijn al onze tijdschriften nu ook te lezen via de DvK mediapp. Deze app bevat de meest recente, volledig verrijkte edities van onze wetenschappelijke tijdschriften NTvT – Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde en Quality Practice Tandheelkunde en Mondhygiëne. Op onze website www.prelum.nl vindt u meer informatie. U kunt de app downloaden in de App Store. Achter in deze catalogus vindt u een bestelformulier. Al onze boeken kunt u ook bestellen via www.geneeskundeboek.nl of www.geneeskundeboek.be. Met vriendelijke groeten, prelum uitgevers

Prelum Uitgevers is founding sponsor van Amsterdam Chamber Orchestra.

Prelum Uitgevers is licentiep­artner van Quintessenz Verlag/ Quintessence Publishers, Berlijn/Londen.

drs. Charles A.L. Dumas directeur/uitgever dumas@prelum.nl

drs. Anton D. van Kempen directeur/uitgever kempen@prelum.nl


Het gezicht Atlas van de klinische anatomie

Met trots presenteren wij Het gezicht- atlas van de klinische anatomie, de eerste Nederlandstalige anatomische atlas die primair voor de tandheelkunde is ontwikkeld. Nooit eerder werden de complexe anatomische en topografische structuren van het gezicht zo duidelijk en laag voor laag getoond. Het zeer gedetailleerde en levendige tekenwerk van de atlas heeft een driedimensionaal effect. De lezer kijkt telkens vanuit hetzelfde gezichtspunt als hij stap voor stap door de anatomische structuren wordt geleid. Het gezicht bevat meer dan 380 klinisch relevante tekeningen, ondersteunende teksten en legenda en bestaat uit de volgende zes delen: 1. Het gezicht 2. De regio orbitalis 3. De regio nasalis en het mediofaciale gezichtsgebied 4. De mond 5. Het oor 6. De huid en veroudering van het gezicht Door het verhelderende beeldmateriaal is het boek ook zeer geschikt als ondersteuning bij patiëntenvoorlichting.

Auteurs: prof. dr. R.J. Radlanski, K.H. Wesker Nederlandse redactie: dr. ir. J.H. Koolstra, dr. G.E.J. Langenbach Omvang: 358 pagina’s Illustraties: 380 full colour tekeningen en afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 1218 Prijs: € 99,50

Het gezicht is een prachtig en compleet naslagwerk voor onder andere tandartsen-algemeen practici, tandartsen specialisten, kno-artsen, kaakchirurgen, mondhygiënisten, tand­prothetici en diegenen die voor deze disciplines in opleiding zijn. Auteurs

Prof. dr. Ralf J. Radlanski is directeur van de afdeling voor orale structuur- en ontwikkelingsbiologie aan het Centrum voor tandheelkunde, mondziekten en kaakchirurgie van het Charité-Universitätsmedizin in Berlijn. Hij is anatoom, internationaal opererend wetenschapper en praktiserend kaakorthopeed. Karl H. Wesker is beeldend kunstenaar en illustrator en legt zich toe op de weergave en het didactisch omzetten van complexe anatomische zaken. Wesker heeft ook de driedelige anatomische atlas Prometheus geïllustreerd, een werk dat wereldwijd talrijk geprezen is. Redactie

Dr. ir. J.H. Koolstra is universitair hoofddocent bij het laboratorium voor Functionele Anatomie van ACTA. 2

Dr. G.E.J. Langenbach is universitair docent Functionele anatomie bij ACTA.


Inhoud Bloedvaten en zenuwbanen in het gebied van de mond

Mond

A. en V. temporalis superficialis

A. en V. zygomaticofacialis

A. en V. infraorbitalis

N. infraorbitalis

Maxilla

A. en V. temporalis superficialis

N. zygomaticofacialis

N. alveolaris inferior

A. transversa faciei

N. buccalis (N. V3)

A. buccalis Ductus parotideus

M. buccinator Ramus mandibulae

A. en V. zygomaticofacialis

A. en V. infraorbitalis

N. infraorbitalis

N. zygomaticofacialis

Maxilla

N. facialis

A. transversa faciei

N. alveolaris inferior

A. masseterica

N. buccalis (N. V3)

A. carotis externa

M. buccinator

M. masseter

R. marginalis mandibulae

A. en V. labialis superior

V. facialis N. mentalis

A. facialis

M. orbicularis oris

A. en V. facialis N. mentalis A. mentalis en V. alveolaris inferior, R. mentalis

A. mentalis en V. alveolaris inferior, R. mentalis

A. en V. submentalis

A. en V. submentalis

Corpus mandibulae

A. en V. labialis inferior

M. mentalis

1 Gezicht 1.1 Inleiding 1.2 Ventraal aanzicht van het gezicht 1.3 Lateraal aanzicht van het gezicht 1.4 Craniaal aanzicht van het hoofd 1.5 Dorsaal aanzicht van het hoofd 1.6 Hals 1.7 Mimiek 1.8 Schedel 1.9 Doorsneden 1.10 Schematische weergaven van de zenuwengeleidingsbanen in het gezicht

Afb. 4.10 Spieren, vascularisatie (links) en innervatie (rechts) in het gebied rondom de mond, m. orbicularis oris blootgelegd, m. masseter afgesneden.

Afb. 4.9 Spieren, vascularisatie (links) en innervatie (rechts) in het gebied rondom de mond, diepste laag.

273

272

De mondholte

Mond

I 1: 6– 8 jaar I 2: 7–9 jaar

Papilla incisiva

Papilla incisiva

A. nasopalatina

C: 10–14 jaar Rugae palatinae

Rugae palatinae

P1: 9–13 jaar

Frenulum buccae

N. nasopalatinus

Frenulum buccae Vestibulum oris

P 2: 11–14 jaar

Raphe palati

A. palatina major Maxilla

M1: 5– 7 jaar

Gl. palatinae

N. palatinus major

2 2.1 2.2 2.3 2.4

Ooggebied Topografie van het ooggebied Preseptale spieren en vetlagen Septum orbitale en bulbus oculi Bloedvaten en zenuwbanen in het ooggebied 2.5 Bloedvaten en zenuwbanen in het ooggebied in relatie tot de spieren 2.6 Anatomische doorsneden van het ooggebied

M 2: 11–14 jaar M 3: 16–25 jaar

Afb. 4.19

Afb. 4.17 Intraoraal aanzicht van de bovenkaak met rij gebitselementen en gehemelte. De fissuren van de molaren en premolaren zijn geseald. De doorbraaktijden van de afzonderlijke gebitselementen zijn ook aangegeven. De derde molaren (verstandskiezen) zijn hier niet afgebeeld.

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Intraoraal aanzicht van de bovenkaak met rij gebitselementen en fenestratie van het gehemelte.

M 3: 16–25 jaar M 2: 11–14 jaar

N. lingualis Gl. sublingualis

Frenulum linguae

A. sublingualis

M1: 5– 7 jaar M. geniohyoideus

P : 11–14 jaar

M. mylohyoideus

P1: 9–13 jaar

M. genioglossus

2

Caruncula sublingualis

N. hypoglossus Ductus submandibularis

Caruncula sublingualis

C: 10–14 jaar I 2: 7–9 jaar I 1: 6– 8 jaar

Afb. 4.20 Intraoraal aanzicht van de onderkaak met rij gebitselementen en fenestratie van de mondbodem.

Afb. 4.18 Intraoraal aanzicht van de onderkaak met rij gebitselementen en mondbodem. De tong is opgeheven. De fissuren van de molaren en premolaren zijn geseald, de gebitselementen 33 tot en met 43 hebben een retentiedraad vanwege een eerdere orthodontische behandeling van de tandbogen.

281

280

Anatomische doorsneden van de lippen, de gebitselementen, het parodontium …

Mond

Dens praemolaris primus inferior

Dens caninus inferior

Dens incisivus lateralis inferior

Dens incisivus centralis inferior

Gl. labialis (inferior) Dens caninus inferior

Dens incisivus lateralis inferior

Dens incisivus centralis inferior

Papilla gingivalis interdentalis

Papilla gingivalis interdentalis Margo gingivalis Aangehechte gingiva (Periodontium protectoris) Mucogingivale grens Alveolaire mucosa

Margo gingivalis

A. labialis inferior V. labialis inferior M. orbicularis oris Vestibulum oris Afvoergang van een zweetklier

Pulpa dentis

Aanhechtingsepitheel Aangehechte gingiva (Periodontium protectoris)

Parodontaal ligament (Periodontium insertionis)

Limbus alveolaris

Pars alveolaris mandibulae

Alveolaire mucosa

Pars alveolaris mandibulae

Vestibulum oris

Foramen apicis dentis Corpus mandibulae M. genioglossus

V. submentalis M. mentalis Foramen apicis dentis

Afb. 4.26

286

Sagittale doorsnede van de linker centrale onderincisief en zijn omgeving.

Neusgebied en middengezicht Topografie van het neusgebied Ventraal aanzicht van de neus Lateraal aanzicht van de neus Caudaal aanzicht van de neus De neusholte De neusbijholten

Afb. 4.27

Foramen apicis dentis accessorius

Sagittale doorsnede van de linker centrale onderincisief en zijn omgeving.

287

4 Mond 4.1 Extraorale topografie van het gebied rondom de mondregio 4.2 Topografische anatomie van het gebied rondom de mondregio 4.3 Bloedvaten en zenuwbanen in het gebied rondom de mondregio 4.4 De mondholte 4.5 Anatomische doorsneden van de lippen, de gebitselementen, het parodontium, de processus alveolaris en de pars alveolaris 4.6 Het vestibulum oris 4.7 Anatomie van de ramus mandibulae 4.8 Het kaakgewricht 4.9 Anatomische doorsneden van het gebied rondom de mond 4.10 Wegen waarlangs dentogene infecties zich kunnen uitbreiden 5

Oor

6

Huid en veroudering van het gezicht

3


De essentie van kleur in de esthetische tandheelkunde De essentie van kleur in de esthetische tandheelkunde

Het is voor de mondzorgprofessional een uitdaging van formaat om patiënten een natuurlijke en mooie lach te geven door de juiste manier van tandkleurig restaureren. Dit boek biedt een praktische en unieke bijdrage aan de theorie en de praktijk van kleur­management voor tandartsen algemeen practici, specialisten en studenten. Het is bedoeld voor iedereen die meer inzicht wil krijgen in de complexe materie van kleur­ afstemming en voor degene die zijn vaardigheden op het gebied van de esthetische tandheelkunde wil verbeteren en de natuurlijke kwaliteit van de uitgevoerde restauratiewerkzaamheden wenst te verhogen. Zo is een heldere leidraad ontstaan voor de tandarts die in de dagelijkse praktijk nieuwe tandtechnologie wil ­toepassen.

De essentie van kleur in de esthetische tandheelkunde Kleurenleer, kleurbepaling, restauratiematerialen en casuïstiek

Steven J. Chu Alessandro Devigus Rade D. Paravina Adam J. Mieleszko

Chu (e.a.)

Nederlandse redactie Alma Dozic Ghazal Khashayar

Auteurs: dr. S. J. Chu, dr. A. Devigus, dr. R.D. Paravina, A.J. Mieleszko Nederlandse redactie: dr. A. Dozic, G. Khashayar Omvang: 150 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 113 3 Prijs: € 69,50

16-04-13 12:44

In dit boek wordt ruim aandacht geschonken aan een scala van procedures op het gebied van de esthetische tandheelkunde. Een beknopte introductie van kleuren­ leer en de toepassing daarvan in de tandheelkunde wordt gevolgd door belangrijke informatie over de aspecten die de kleurbepaling kunnen beïnvloeden en de manier waarop de tandarts deze aspecten onder controle kan houden. Speciale aandacht wordt gegeven aan de stapsgewijze, procedurele benadering bij het kleurbepalen. De herziene elektronische methode voor het opdoen van kennis over kleur, het bepalen van kleur en het zien van kleuren voegen aan deze uitgave een extra dimensie toe. Verder vormen de hoofdstukken over digitale fotografie en materiaalkeuze een aanvulling op de genoemde protocollen. Tot slot eindigt dit boek met uitvoerige casuïstiek, representatief voor uiteenlopende situaties in de dagelijkse tandartspraktijk. Recensie over de Engelstalige editie

Dit boek is geschreven voor tandartsen en tandtechnici, met als doel meer begrip te krijgen over kleuren. Het boek is logisch opgebouwd. Ieder hoofdstuk gaat in op de aspecten van kleur en de gereedschappen om gebitselementen te kunnen definiëren aan de hand van kleur en om kunstelementen of delen daarvan te maken die passen bij de omgevende gebitselementen. […] Concluderend: het boek is zeer fraai en erg mooi uitgevoerd en geeft de geïnteresseerde lezer de basiskennis over kleuren en materialen. Met andere woorden: een boek over de fundamenten met betrekking tot kleuren in de esthetische tandheelkunde.”

4

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, mei 2012.


Kleurenleer, kleurbepaling, restauratiematerialen en casuïstiek

24

DE ESSENTIE VAN KLEUR IN DE ESTHETISCHE TANDHEELKUNDE

a

3

25

FACTOREN DIE KLEUR BEÏNVLOEDEN

Afb. 3.21 Klinisch beeld van een kroon op de linker centrale bovenincisief bij licht met kleurcorrectie (kwantiteit: 1900 lux, kwaliteit: 5500 K).

c Afb. 3.15 Illustratie van het effect op de waargenomen kleur als niet de juiste verlichting wordt gebruikt. (a) Gloeilicht (2856 K). (b) Fluorescentielicht (4000 K). (c) Licht met kleurcorrectie (5500 K).

Afb. 3.16 Een keramisch element bij daglicht op een zonnige dag (circa 5200 tot 5500 K; D50-lichtbron).

Afb. 3.17 Het keramische element uit afb. 3.16 bij wolfraamlicht (circa 2856 K; lichtbron A).

Afb. 3.18 Het keramische element uit afb. 3.16 en 3.17 bij fluorescentielicht (circa 4000 K; lichtbron F).

Afb. 3.22 De kroon uit afb. 3.21 bij fluorescentielicht. Bij dit type licht lijkt de kroon beter bij het gebit te passen dan bij licht met kleurcorrectie.

Afb. 3.23 De kroon uit afb. 3.21 en 3.22 bij gloeilicht. Bij dit licht lijkt de kroon het slechtst bij de omringende gebitselementen te passen.

tandheelkunde doet metamerie zich voor wanneer de kleur voor een kroon bij het licht van een gloeilamp wordt bepaald en een juiste kleurmatch wordt gevonden, maar bij verlichting met kleurcorrectie of tl-licht de kroon toch niet bij het gebit lijkt te passen. Dit is een veel voorkomend probleem. Dergelijke fouten kunnen zeer opvallend zijn, met als gevolg dat de patiënt ontevreden is en opnieuw moet langskomen, waardoor kostbare behandeltijd verloren gaat. De enige betrouwbare manier waarop metamerie kan worden voorkomen is door afstemming van de spectrale curve van twee objecten. Twee gekleurde objecten die dezelfde spectrale curve hebben zullen altijd bij elkaar passen, ongeacht het licht waarbij ze worden bekeken. Dankzij de technologische ontwikkelingen in de tandheelkunde is de kans op het overeenkomen van de spectrale curve tussen een kleurenstaal en de tand sterk toegenomen (zie hoofdstuk 5). Twee gekleurde objecten die niet dezelfde spectrale componenten hebben, kunnen onder bepaalde omstandigheden wel, en onder andere omstandigheden niet bij elkaar passen (afb. 3.19 en 3.20). Verscheidene fabrikanten hebben geprobeerd metamerie tegen te gaan door materialen te ontwikkelen die als een kameleon de kleur van de omgeving aannemen. Toch blijft metamerie een probleem op de werkplek van de tandarts (afb. 3.21 t/m 3.23). Om het probleem te vermijden kan de tandarts kleuren kiezen en beoordelen (controleren) onder verschillende lichtomstandigheden. Omdat enige mate van metamerie over het algemeen onvermijdelijk is, moet de tandarts aan de patiënt uitleggen dat het normaal is dat de kleur van restauraties onder verschillende lichtomstandigheden iets verschilt en dat dit niet op een menselijk fout berust.7

Contrasteffecten Contrasteffecten zijn optische verschijnselen die aanzienlijke veranderingen kunnen veroorzaken in de perceptie van kleur en het vermogen om kleur op een duidelijke, objectieve en afdoende manier te beoordelen. Dergelijke effecten zorgen voor optische illusies die lastig te duiden zijn, tenzij de waarnemer erop voorbereid is. De verschillende categorieën contrasteffecten worden hieronder beschreven. Een samenvatting is te vinden in Tabel 3-1. Tabel 3.1 Klinische significantie van contrasteffecten

Afb. 3.19 Spectrale curves voor lichtbron die daglicht benadert (grijze lijn) en twee grijze objecten (witte en zwarte lijn). De objecten lijken bij dit licht bij elkaar te passen (de spectrale curves snijden elkaar bij ongeveer 500 nm).

88

Inhoud

b

contrasteffecten

klinisch effect

klinische toepassing

helderheid

Gecorreleerd met omringende omgeving, d.w.z. huidskleur, haarkleur, oogkleur en helderheid van de aangrenzende gebitselementen en gingiva. Een donkere omgeving zorgt ervoor dat een element er lichter uitziet, en vice versa.

Kies lichte kleuren voor patiënten die lichte tinten hebben in het gebit en de rest van het gezicht, en kies donkere kleuren voor patiënten met donkere tinten in het gebit en de rest van het gezicht. Stem de helderheid af op de tendens van de omringende gebitselementen (dus een lage helderheid bij donkere elementen en een hoge helderheid bij lichte elementen).

Afb. 3.20 Spectrale curves voor warm, roodachtig gloeilicht (grijze lijn) en dezelfde twee grijze objecten (witte en zwarte lijn). U ziet dat de twee objecten bij dit licht niet meer bij elkaar passen (er is dus sprake van metamerie), aangezien de spectrale curves bij 700 nm sterk uiteenlopen.

DE ESSENTIE VAN KLEUR IN DE ESTHETISCHE TANDHEELKUNDE

Afb. 7.8 Basislaagjesmethode. Het centrale materiaal (B) wordt bedekt met een incisaal of transparant materiaal (I/T).

Afb. 7.9 Klassieke laagjesmethode. Het grootste deel van de restauratie is gemaakt van twee gekleurde materialen met een verschillende opaciteit. Het eerste, dentine (D), is meer opaak en heeft een hogere verzadiging; het tweede is een glazuur (E). Ten slotte wordt aan de buitenzijde een incisaal of transparant materiaal (I/T) aangebracht.

Afb. 7.10 Moderne laagjesmethode. Er zijn twee soorten dentinemateriaal: het eerste is opaak (O) en wordt aangebracht in het binnenste gedeelte van de preparatie; het tweede is minder opaak en wordt gebruikt als centraal materiaal (B). Aan de buitenkant worden glazuurmaterialen (E) gebruikt.

Afb. 7.11 Trendy laagjesmethode. De restauratie wordt gemaakt van twee verschillende materialen die de plaats en optische eigenschappen van dentine (D) en glazuur (E) nabootsen. Effectmaterialen (EM), die worden aangebracht tussen het dentine- en glazuurmateriaal, completeren het systeem en zorgen voor een fraaier resultaat.

7

1 Onderwijs en trainingen in kleurinzicht en kleurbepaling 2 Kleurenleer 3 Factoren die kleur beïnvloeden 4 Conventionele kleurbepaling 5 Kleurbepaling gebaseerd op technologie 6 Digitale fotografie 7 Materiaalkeuze 8 Voorspelbare kleurreproductie 9 Klinische casuïstiek

89

MATERIAALKEUZE

Afb. 7.13a Het gebit wordt gereinigd met een polijstpasta zonder fluoride.

Afb. 7.13b Miris kleurenstaal voor dentine, volgens de natuurlijke laagjesmethode.

Afb. 7.13c Selectie van de verzadiging van het dentine. Er wordt een reeks dentinetabs naast het element geplaatst om vast te stellen welke verzadiging het geschiktst is voor het dentine.

Afb. 7.13d De gekozen verzadiging wordt bevestigd door de composiettab naast het cervicale gebied te plaatsen, waar het minste glazuur aanwezig is.

Afb. 7.13e Miris kleurenstaal voor glazuur. De kleurtab voor het glazuur wordt gekozen door middel van visuele observatie. Er wordt niet gepoogd het glazuur te selecteren door het composietmonster te vergelijken met het gebitselement.

Afb. 7.13f Voordat de dentinekleurtab wordt geplaatst, wordt een dun laagje glycerinegel aangebracht in de geselecteerde glazuurkleurtab.

Afb. 7.13g De combinatie van glazuur- en dentinetabs wordt vergeleken met het gebit om vast te stellen of de kleur correct is afgestemd.

Afb. 7.13h Resultaat na twee jaar.

Afb. 7.12 Miris kleurenstalen voor interne karakterisering (d.w.z. effectmaterialen).

Afbeelding 7.14 toont het kleurselectieproces voor een casus waarbij de trendy laagjesmethode werd gebruikt voor de direct composietopbouw van een conische laterale incisief.

124

DE ESSENTIE VAN KLEUR IN DE ESTHETISCHE TANDHEELKUNDE

9

125

KLINISCHE CASUÏSTIEK

Casus 7: twee volkeramische frontkronen Een 57-jarige vrouw meldde zich met twee laterale bovenincisiefkronen waarvan de kleur niet overeenkwam en die bovendien gingivaal irritatie veroorzaakten als gevolg van gebrekkige emergenceprofielcontouren (afb. 9.7a-c). Er werden tijdelijke restauraties vervaardigd om het gingivaweefsel de kans te geven zich te herstellen. Van de centrale incisieven werden vanuit verschillende hoeken close-ups gemaakt om kleurverschillen door te geven aan de tandtechnicus (afb. 9.7d-e). Er werd een SpectroShade GBI-schema geproduceerd (afb. 9.7f), op basis waarvan referentiefoto’s van kleurtabs werden gemaakt (afb. 9.7g-l). Ook werd er een referentiefoto met de kleurtabuitersten gemaakt ter beoordeling van de helderheid en verzadiging (afb. 9.7m). De volkeramische kronen (HeraCeram) werden in het laboratorium vervaardigd en de kleur werd visueel gecontroleerd. De embrasure en het emergence-profiel van de restauraties werden op het massieve model gecontroleerd (afb. 9.7n-q). Na plaatsing van de restauraties werd de correcte kleurafstemming bevestigd door de SpectroShade GBI-schema’s (afb. 9.7r-s) en klinische foto’s (afb. 9.7t-v).

f

g

h

i

j

k

l

m

a

b

d

c

e

Afb. 9.7f-m

Afb. 9.7a-e

5


Compendium mondzorg

Compendium mondzorg

Het Compendium mondzorg is het enige Nederlands­ talige naslagwerk dat de mondgeneeskunde en mondzorg integraal behandelt en zich niet beperkt tot een of enkele deelgebieden. Het boek biedt een handzaam, overzichtelijk en compleet naslagwerk in 19 hoofdstukken, die rijk zijn geïllustreerd met honderden klinische en anatomische afbeeldingen: van praktijkhygiëne tot implantologie; van endodontologie tot chirurgische behandelingen.

Compendium mondzorg

Het Compendium mondzorg biedt naast een overzichtswerk ook gedegen oplossingen voor praktische problemen waarvoor professionals in de mondzorg zich regelmatig gesteld zien. Daarbij kan behoefte zijn aan een bepaald stappenplan, een overzichtelijk schema, een lijst van normwaarden, een korte toelichting of juist uitgebreide achtergrondinformatie: snel, betrouwbaar en volledig.

De Baat (red.)

Redactie: prof. dr. C. de Baat

Het Compendium mondzorg is een onmisbare bondgenoot voor tandartsen-algemeen practici, tandartsen specialisten, mondhygiënisten, tandprothetici en diegenen die voor deze disciplines in opleiding zijn.

Recensie

3 2

1

4 7

5

10

6

8

9

Redactie: prof. dr. C. de Baat Auteurs: prof. dr. J.K.M. Aps, M. de Baat-Ananta, dr. C.P. Bots, dr. H.S. Brand, J.P.P.M. Bressers e.a. Omvang: 500 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen en tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 095 2 Prijs: € 69,50

6

23-06-11

“Het Compendium mondzorg biedt naast een overzichtswerk ook gedegen oplossingen voor praktische problemen waarvoor professionals in de mondzorg zich regelmatig gesteld zien. Daarbij kan behoefte zijn aan een bepaald stappenplan, een overzichtelijk schema, een lijst van normwaarden, een korte toelichting of juist uitgebreide achtergrondinformatie: snel, betrouwbaar en volledig. Het Compendium 19:12 mondzorg is een onmisbare bondgenoot voor tandartsen – algemeen practici, tandartsen – specialisten, mondhygiënisten, tandprothetici en al diegenen die voor een van deze disciplines in opleiding zijn.” De Tandarts, november 2011.


2.2

Intraorale sensibele innervatie onderkaak

Anatomie en innervatie van de kauwmusculatuur discus articularis

M. temporalis

bovenkaak

N. alveolaris inf.

Rr. labiales sup.

N. buccalis

N. nasopalatinus

N. lingualis

Rr. alveolares sup. ant. et sup. med.

M. pterygoideus lateralis M. masseter

Rr. alveolares sup. post.

N. glossopharyngeus N. vagus

Nn. palatini anterior, medius et posterior

Figuur 2.3a Intraorale sensibele innervatie (onderkaak).

Figuur 2.3b Intraorale sensibele innervatie (bovenkaak).

Innervatie van belangrijke spieren in het hoofd-halsgebied Tabel 2.4 Innervatie belangrijke spieren in hoofd-halsgebied. trigeminus (V)

facialis (VII)

m. temporalis

mimische musculatuur

inwendige musculatuur van de tong

m. masseter

platysma (ten dele)

uitwendige musculatuur van de tong

glossopharyngeus (IX)

hypoglossus (XII)

m. stylohyoideus

m. geniohyoideus (vezels van C2)

m. pterygoideus lateralis m. pterygoideus medialis m. mylohyoideus m. digastricus venter anterior

m. digastricus venter posterior

m. tensor tympani

m. stapedius

m. tensor veli palatini

m. levator veli palatini (met IX en X)

M. pterygoideus medialis

Figuur 2.4a M. temporalis en M. masseter. M. temporalis Oorsprong: linea temporalis van de squama ossis temporalis en het os parietale. Aanhechting: processus coronoideus mandibulae. Functie: sluiting van de mond, het dorsale deel trekt de vooruitgeschoven onderkaak terug.

Figuur 2.4b M. pterygoideus lateralis en M. pterygoideus medialis. M. pterygoideus lateralis a Caput mandibulae mediale Oorsprong: crista infratemporalis ossis sphenoidalis. Aanhechting: discus articularis. Functie: trekt discus articularis naar voren, leidt daardoor het openen van de mond in. b Caput laterale Oorsprong: lamina lateralis van de processus pterygoideus ossis sphenoidalis. Aanhechting: fovea pterygoidea van de processus condylaris mandibulae. Functie: eenzijdig: zijwaarts verschuiven van de onderkaak. Dubbelzijdig: voorwaarts verschuiven van de onderkaak. Innervatie: N. pterygoideus lateralis uit V3.

Innervatie: N. temporalis profundi uit V3. M. masseter Pars superficialis, schuin (b), pars profunda, loodrecht naar beneden (a). Oorsprong: arcus zygomaticus. Aanhechting: tuberositas masseterica aan de kaakhoek. Functie: sluiting van de mond, gering naar voren schuiven van de onderkaak. Innervatie: N. massetericus uit V3.

M. pterygoideus medialis Oorsprong: fossa pterygoidea van de processus pterygoideus ossis sphenoidalis. Aanhechting: tuberositas pterygoidea van de kaakhoek. Functie: sluiten van de mond. Innervatie: N. pterygoideus medialis uit V3.

m. stylopharyngeus

m. uvulae (IX en X)

m. palatopharyngeus m. constrictor pharyngis

36

Inhoud

N. buccalis

N. mentalis

Compendium mondzorg

2 | Gebitsterminologie en anatomie

4.2.1

hypoalgesie

verminderde gevoeligheid voor noxische prikkels

hyperesthesie

overgevoeligheid voor niet-noxische prikkels

hyperalgesie

verhoogde gevoeligheid voor noxische prikkels (verlaagde pijndrempel)

paresthesie

abnormale, niet onaangename gewaarwording

Pijnanamnese bij kinderen Pijnbeleving bij een kind is meestal erg subjectief bepaald. Kinderen kunnen zeer uiteenlopend reageren op pijn. Factoren als leeftijd, angstniveau, de sociale context en eerdere ervaringen spelen een belangrijke rol. Cariës kan al op jonge leeftijd leiden tot pijn en gedragsveranderingen, zoals problemen met eten en slapen en een slecht humeur. Bovendien hebben jonge kinderen nog geen volledig begrip van pijn en kunnen daardoor nog niet goed aangeven of ze pijn hebben en waar. Bij jonge kinderen is het daarom belangrijk naar hun gedrag te kijken om pijn te herkennen. Goed navragen bij ouder/verzorger (en kind) is noodzakelijk. Röntgenfoto’s kunnen daarbij extra informatie verschaffen. Het schema in figuur 4.1, het zogeheten Kiespijnstoplicht, kan als advies aan ouders/ verzorgers worden gegeven.

HET KIESPIJN STOPLICHT

37

Extraoraal onderzoek

Tabel 4.5 Onderdelen van het extraorale onderzoek. aangezicht

hals

kaakgewricht

controle

• • • • • • •

• zwellingen • symmetrie

• beweeglijkheid • openingsbeweging mandibula • grootte van de mondopening

palpatie

• drukpunten van n. trigeminus • kauwspieren • botten • contouren

• lymfeklieren • speekselklieren • schildklier

• pijn • coördinatie van de mandibulabeweging • schuren, crepiteren

kleur zwellingen symmetrie mimiek spiertonus lippen huidtonus

auscultatie

schuren, crepiteren (initieel, intermitterend, terminaal, continu)

Specifiek onderzoek van het kaakgewricht wordt behandeld in het hoofdstuk over orale kinesiologie (hoofdstuk 11).

Eenheden en normwaarden 1 Richtlijnen voor infectiecontrole 2 Gebitsterminologie en anatomie 3 Medische anamnese 4 Anamnese, onderzoek, diagnose en opstellen behandelplan 5 Radiologie 6 Harde gebitsweefsels: plaque, cariës, preventie en slijtage 7 Parodontologie 8 Endodontologie 9 Implantologie 10 Restauratieve behandelingen 11 Orale kinesiologie 12 Kindertandheelkunde 13 Traumatologie 14 Orthodontie 15 Speeksel en speekselklieren 16 Dento-alveolaire chirurgie 17 Orale geneeskunde 18 Cysten en tumoren in het hoofdhalsgebied 19 Medische noodgevallen

Extraorale regio’s De te onderzoeken regio’s van het craniale en orofaciale systeem zijn schematisch weergegeven in figuur 4.2.

HOE VAAK MERKT U DAT UW KIND: VAAK Klaagt tijdens het tandenpoetsen Iets lekkers plotseling weg legt Eten afbijt met de kiezen i.p.v. met de tanden

1 2 3 4 5 6 7 8 9

SOMS

Moeite heeft met kauwen of aan één kant kauwt Tijdens het eten plotseling begint te huilen Naar zijn/haar wang grijpt tijdens het eten

NOOIT

Bij één keer vaak of twee keer soms, neem uw kind meteen mee naar de tandarts!

Figuur 4.1 Het kiespijnstoplicht.

4.2

Onderzoek

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

regio frontalis regio orbitalis regio nasalis regio infraorbitalis regio oralis regio mentalis trigonum submentale trigonum submandibulare trigonum musculare (omotracheale) trigonum caroticum fossa supraclavicularis minor trigonum omoclaviculare regio temporalis regio parietalis regio zygomatica regio occipitalis regio buccalis regio sternocleidomastoidea regio cervicalis lateralis

2

3

14 13

4 15 5 17

6 7

16

8 10 18

9

19 12 11

Figuur 4.2 Schematische weergave van de te onderzoeken regio’s.

Het gangbare onderzoek kent een extraoraal, een intraoraal en een röntgenologisch deel. Het röntgenonderzoek wordt uitgebreid besproken in hoofdstuk 5.

70

Compendium mondzorg

5.5.3

Radiografische anatomie van de onderkaak

Lymfeklieren De te palperen lymfeklieren in het gebied van het craniale en orofaciale systeem zijn schematisch weergegeven in figuur 4.3. 4 | Anamnese, onderzoek, diagnose en opstellen behandelplan

4 3

Tabel 5.6 Radiografische anatomie van de onderkaak. molaarregio

premolaarregio

cuspidaatregio

frontregio

2

anatomische doorsnede

1 a lijntekening intraorale opname

1 2

4

1 3

filmformaat

3 × 4 cm horizontaal

3 × 4 cm horizontaal

praktische tip

mondbodem masseren ter relaxatie en positionering

5.5.4

2

3

4

1. crista alveolaris

1. substantia compacta mentalis 2. vasa nutricia 3. spina mentalis 4. substantia compacta mandibulae

1

3 × 4 cm verticaal

3 × 4 cm verticaal

5 8

7

1 2 3 4 5 6 7 8

ductus nasolacrimalis sinus maxillaris neusseptum os nasale concha nasalis canalis incisivus (ingang nasaal) foramen incisivum sutura mediana

b

Compendium mondzorg

Panoramische opname

Een panoramische opname is een tweedimensionaal overzichtsbeeld van het orofaciale gebied (figuur 5.11).

5.6.1

4

Figuur 5.9 Schuin-occlusale opname van de bovenkaak. a Projectiegeometrie in functie van de anatomie. b Radiografische anatomie in functie van de straleninval.

90

5.6

Figuur 5.11 Voorbeeld van een panoramische opname.

3

4

6

b

eventueel formaat 3 × 2 verticaal gebruiken

Radiografische anatomie occlusale opname

2

a

1

2

3

1. crista alveolaris 2. foramen mentale 3. canalis mandibulae

1 linguale substantia compacta 2 spina mentalis 3 substantia compacta van de kin 4 alveolaire rand

Figuur 5.10 Axiaal-occlusale opname van de onderkaak. a Projectiegeometrie in functie van de anatomie. b Röntgenanatomie in functie van de straleninval.

1

1. linea obliqua externa 2. linea mylohyoidea 3. canalis mandibulae 4. cortex mandibulae

71

• • • •

5.6.2 • • • • •

Voordelen

Overzichtsbeeld orofaciale regio (panorama); relatief gemak en snelheid van uitvoering; relatief lage stralingsdosis; geschikt bij beperkte mondopening.

Nadelen

Overlap van anatomische structuren op tweedimensionaal beeld; verticale vergroting, meestal constant en afhankelijk van het röntgentoestel, meestal 1,2-1,3; horizontale vergroting, gemakkelijk beïnvloed door verkeerde positionering patiënt; tomografisch principe benadeelt de beeldkwaliteit; de resolutie is lager dan bij intraorale opnamen, zowel conventioneel als digitaal.

5 | Radiologie

91

7


Vademecum mondarts

Vademecum mondarts

Het thema patiëntveiligheid staat momenteel bijzonder in de belangstelling. Niet alleen patiënten, maar ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg, tuchtrechters en beroepsverenigingen verwachten – eisen – dat vermijdbare schade (zoveel als mogelijk) wordt voorkomen. Ook in situaties waar de kans op schade in de dagelijkse praktijk niet groot is.

Vademecum mondarts

Bruins

Vademecum mondarts bevat een schat aan kennis en informatie om veilig te kunnen werken. Het helpt om risico’s te onderkennen op ongunstige uitkomsten van behandelingen door bijvoorbeeld medisch-tandheelkundige interacties. Tevens ondersteunt het de mondarts om klinische valkuilen te ontwijken en alert en adequaat te reageren in noodsituaties.

Dr. Hubert Bruins

Deel A van het Vademecum mondarts handelt over de mens als geheel en geeft informatie over algemene ziektebeelden, aandoeningen, afwijkend gedrag, en ontwikkelingsstoornissen in relatie tot tandheelkundige risico’s. Deel B richt zich op klachten en aandoeningen in het orofaciale gebied. In deel C worden acute en preventieve maatregelen in de mondgeneeskunde besproken. Centraal hierbij staan het schema over een patiënt die acuut onwel wordt, reanimatietechnieken en profylactische richtlijnen. In deel D vindt u een repertorium dat u steun biedt bij het foutloos voorschrijven van geneesmiddelen en signaleren van interacties. In het laatste deel (E) worden achtergronden en tabellen gegeven die van pas komen bij klinische diagnostiek en besluitvorming.

• medisch-tandheelkundige interacties • orofaciale klachten en aandoeningen • acute en preventieve maatregelen • repertorium geneesmiddelen • klinische diagnostiek en besluitvorming

Auteur: dr. H.H. Bruins Omvang: 518 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen en tekeningen Uitvoering: gebonden, met leeslinten ISBN: 978 90 8562 090 7 Onze prijs: € 69,50

15-10-10

Het Vademecum mondarts is een essentieel en praktisch hulpmiddel en zou met oog op patiëntveiligheid te allen tijde in de dagelijkse praktijk beschikbaar 12:05 moeten zijn. Aan de toegankelijkheid en vindbaarheid van informatie is bijzonder veel aandacht besteed.

Recensie

“In totaal worden alfabetisch 23 veelvoorkomende orofaciale aandoeningen – van aangezichtsverlamming tot wekedelenzwelling – kort besproken, vaak met zeer uitgebreide lijstjes van mogelijke oorzaken en behandelmogelijkheden. […] Al met al is dit vademecum voor elke tandarts een nuttige bron van informatie om medisch verantwoord te kunnen werken, met als meerwaarde de mogelijkheid om kritiek, vragen en suggesties te melden op een speciale website.”

8

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde , juli/augustus 2011.


Orofaciaal

Inhoud

Orofaciale pijn

Medicamenteuze therapie met nsaid’s, perifere analgetica, antibiotica, mondspoelmiddelen. Tandheelkundig: drainage, scaling en rootplaning, parodontale chirurgie of extractie. Cofactoren voor parodontitis zijn: � roken (vasoconstrictie, verminderde afweer) � stress (acth en tnf-spiegels) � systeemziekten: diabetes mellitus, ziekte van Crohn, syndroom van Down, agranulocytose, cyclische neutropenie

Subperiostaal of submuceus abces Zeer pijnlijk, zwelling heftig palpatiepijnlijk. Zonder behandeling uitbreiding tot submuceus abces, kenmerkend: afname pijn, toename zwelling, fluctuatie. Ernstige complicaties: cellulitis, flegmone en uitbreiding naar de loges (logeabces), risico op levensbedreigende situaties.

A B C D E

Redenen om bij orofaciale ontstekingen naar de kaakchirurg te verwijzen ▶ snel progressieve ontsteking ▶ problemen met ademhaling ▶ problemen met slikken ▶ uitbreiding in de loges en naar meerdere loges ▶ koorts boven 39,5º C ▶ ernstige trismus (mondopening < 5 mm) ▶ dreigende sepsis ▶ verminderde afweer en immunodeficiënties

‘Cracked tooth’-syndroom Kortstondige scherpe pijn bij functie, positieve reactie op bijttest. Fractuur soms op röntgenfoto vanuit meerdere hoeken ingeschoten waar te nemen. Therapie: medicamenteus met paracetamol of nsaid’s. Tandheelkundig: afhankelijk van het niveau van de breuk, restauratie of extractie van het element.

Gevoelige tandhalzen/blootliggend (wortel)dentine Kortstondige scherpe pijn opwekbaar door verschillende prikkels (b.v. hete of koude dranken). Blootliggend tandbeen of wortelcement als gevolg van recessie van het parodontium, erosie. Medicamenteuze behandeling met mondspoelmiddelen (fluoride), desensitiserende tandpasta’s. Tandheelkundig: fluorideapplicatie of restauratie, endodontische behandeling. Instructies aan de patiënt: poetsmethode en poetsfrequentie, tandpasta, dieet. pulpitis

parodontaal

gebarsten kies

tandhals

De mens als geheel Orofaciaal Acuut en alert Repertorium Appendix

Pericoronitis Kloppende pijn(acuut) of zeurend(chronisch), zwelling, roodheid operculum en gingiva. Beperkte mondopening. Vieze smaak, foetor ex ore. Mogelijke behandelingen (o.a.): � desinfectie door irrigatie met chloorhexidine en waterstofperoxide (H O ) 2 2 � 3-5× daags ongeveer 5 minuten kauwen op een gaasje, dat gedoopt is in een oplossing van 1,5% waterstofperoxide (H2O2). � professioneel reinigen (= scalen) � thuis spoelen met een spoelmiddel en goed poetsen met zachte tandenborstel � antibiotica bij verminderde weerstand of ernstige comorbiditeit � bij dreigende opvlamming na remissie van de ontsteking: extractie? Na behandeling verdwijnen de klachten na een aantal dagen. Bij slikklachten (dysfagie, hoge koorts en ernstige trismus (< 5 mm) verwijzing naar kaakchirurg.

Oorzaken van odontogene pijn 310

311

Vademecum mondarts_v8.indd 310

21-10-10 11:44

Vademecum mondarts_v8.indd 311

21-10-10 11:44

Uitbreidingsvormen van kaakontstekingen

Orofaciaal

Spieraanhechtingen in de bovenkaak

Submasseterflegmone Etiologie �

pericoronaire of periapicale infectie van M3 ok

Anatomische grenzen Spieraanhechtingen in de onderkaak

� �

mediaal: ramus ascendens mandibulae lateraal: masseterspier; tussen de diepe aanhechting en de middelste en oppervlakkige aanhechting

334

335

Acuut en alert

Luchtweg vrijhouden bij bewusteloosheid

Heimlichmanoeuvre bij liggend slachtoffer

Heimlichmanoeuvre

Thoraxcompressie bij kind jonger dan 1 jaar

Bij verstikkingsgevaar doordat een corpus alienum of voedselprop de luchtpijp afsluit, kan de afsluiting worden opgeheven door met beide vuisten, geplaatst tussen de ribbenbogen, het middenrif plotseling en krachtig omhoog te drukken, wat een verhoogde intrathoracale druk teweegbrengt. Toepassing � �

bij totale luchtwegobstructie (vreemd lichaam/corpus alienum) bij verdenking op totale luchtwegobstructie wanneer bij beademing ondanks goede hoofd-nek-kaakpositie de borstkas niet beweegt

Uitvoering

ga achter de patiënt staan (liggen) plaats uw gebalde vuist in de buik van de patiënt (net boven de navel) pak met uw andere hand deze vuist stevig vast � trek plotseling en krachtig beide handen in de richting van de wervelkolom van de patiënt, maak tegelijkertijd ook een beweging in de richting van het middenrif � indien manoeuvre niet succesvol: tot driemaal toe herhalen � indien na derde herhaling niet succesvol: • bij kinderen: slaan tussen schouderbladen • specialistische handgrepen en technieken toepassen (ervaren hulpverlener) � � �

Links: Positie van de handen bij de heimlichmanoeuvre (de onderste handen laten zien hoe de hand over de vuist wordt gelegd); rechts: Heimlichmanoeuvre bij staand slachtoffer. 374

375

9


Als mondzorg een puzzel is Casuïstiek angstbegeleiding en gehandicaptenzorg in de tandheelkunde

Onder redactie van:

J.H. Vermaire M.M. Bildt M. Hoff C.M.H.H. van Houtem M.J. Jonker

Als mondzorg een puzzel is

Extreme angst, psychopathologie, lichamelijke en verstandelijke beperkingen zijn uitdagingen die voor het hele behandelteam, zowel in de algemene tandartspraktijk als in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, extra vaardigheden vergen. Ondanks het feit dat de behandelend tandarts heeft geleerd hoe met lastige patiënten om te gaan, doen zich toch regelmatig situaties voor die net nog wat moeilijker en uitzonderlijker zijn. Het is dan aan de behandelaar om zich daarin vast te bijten en uit te zoeken wat de hindernissen en mogelijke oplossingen zijn in de aanpak van juist dat specifieke probleem bij die ene patiënt.

Als mondzorg een puzzel is Casuïstiek angstbegeleiding en gehandicaptenzorg in de tandheelkunde

Vermaire | Bildt | Hoff | van Houtem | Jonker

In de loop der jaren is door bevlogen collega-tandartsen een schat aan kennis opgedaan op het gebied van angstbegeleiding en gehandicaptenzorg. Deze kennis is met de start van de gelijknamige differentiatie en postdoctorale opleiding steeds meer tot wasdom gekomen en heeft geleid tot een toename van ‘evidence based’ denken en handelen. In dit boek, Als mondzorg een puzzel is, werd kennis op het gebied van angstbegeleiding en gehandicaptenzorg voor het eerst gebundeld en toegankelijk gemaakt voor zowel de gedifferentieerde tandarts als de tandarts algemeen practicus.

Redactie: J.H. Vermaire, M.M. Bildt, M. Hoff, C.M.H.H. van Houtem, M.J. Jonker Auteurs: D. Been, M. de Boer, E.C.M. Bouvy-Berends, W.G. Brands, S.M. van den Broeke e.a. Omvang: 132 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 096 9 Onze prijs: € 69,50

21-10-10 16:22

Met een grote diversiteit aan zowel klinisch-tandheelkundige als gedragsmatige probleemoplossingen, uitgewerkt in zestien geïllustreerde casusbeschrijvingen, draagt dit boek bij tot een vergroting van kennis en inzicht bij angstbegeleiding en gehandicaptenzorg in de mondzorg.

Recensie

“Wat voor mij dit casusboek bijzonder maakt, is dat er veel ruimte is voor reflectie op het eigen handelen: eerlijk zijn over eigen beperkingen, twijfel over de resultaten van goed bedoelde zorg, het leren van valkuilen en het nadenken over verantwoorde risico’s. Zorg omvat meer dan het aanbieden van reparatieve opties. Daarmee onderscheidt het zich van casusboeken waarbij het accent meer ligt op de klinische talenten van de auteurs. Het is dan ook beslist aanbevelingswaardig voor zorgverleners in de algemene c.q. mondzorgkundige praktijk.” Nederlands Tandartsenblad, juli 2011.

10


Inhoud Figuur 1 Foto van het ongecontroleerde bijten op de onderlip.

Figuur 3 De spalk op het model.

Figuur 2 Bijttrauma aan de onderlip rechts.

patiënten wordt de aandoening in combinatie met frontotemporale dementie (ftd) gediag­ nosticeerd, zo ook bij deze patiënte. ftd is een vorm van dementie die, vergeleken met de ziekte van Alzheimer, vooral bij relatief jongere personen voorkomt.7

Figuur 4 Palatinaal aanzicht van de spalk.

meThODe

De oplossing voor dit probleem kan in twee richtingen gezocht worden: het aanpakken van de oorzaak en/of het aanpakken van het gevolg.

Medische anamnese

Patiënte is bekend met als en frontotemporale dementie. Zij gebruikt als medicatie dompe­ ridon 10 mg 3× daags (tegen overgeven ten gevolge van verslapping van de gastro­oesofageale sfincter), Pantozol 40 mg 1× daags (maagzuurremmer), Ascal 80 mg (in verband met het vermoeden op een tia) en baclofen 20 mg 3× daags (spierverslapper die zij gebruikt tegen spasmen).

Behandeling van de oorzaak

Spasticiteit, krampen en fasciculatie (enkele spiertrekking) van de spieren zijn veel voorko­ mende symptomen bij als en kunnen op elk moment in de ziekte voorkomen.8 De spierkram­ pen treden vaak ’s nachts op en kunnen zeer pijnlijk zijn. Door aantasting van de centrale motorische neuronen zijn, ondanks de atrofie, de spiertrekkingsreflexen veelal verhoogd en treden dikwijls pathologische reflexen en cloni op. Bulbaire reflexen (reflexen van hals­ en ademhalingsspieren) kunnen ontremd zijn. Spierkrampen zijn in sommige gevallen te behan­ delen met hydrokinine (een spierverslapper). Van hydrokinine is bekend dat het het aantal krampaanvallen bij (niet­als) ouderen vermindert, maar niet de intensiteit ervan. Als alterna­ tieven kan gedacht worden aan carbamazepine, fenytoïne en gabapentine. Medicamenteuze behandeling heeft echter vaak teleurstellende resultaten. Niet­medicamenteuze behandelingen zoals hydrotherapie (bewegingstherapie in water) en cryotherapie (behandeling door middel van bevriezing van weefsels) kunnen verlichtend werken, maar zijn niet voor elk lichaamsdeel toepasbaar. Tabel 1 geeft een overzicht van de behandelingen die overwogen kunnen worden voor het verminderen van de spasticiteit en/of de krampen.4,8,9 Patiënte gebruikt reeds Baclofen tegen

Sociale anamnese

Momenteel is reeds sprake van ernstige immobiliteit. Patiënte kan zich niet meer uiten via woorden en/of gebaren. Door de combinatie van als en ftd is het onduidelijk wat de zij uit haar omgeving waarneemt. De cognitieve vermogens worden bij als niet aangetast; ook blijven de zintuigen (gevoel, smaak, zicht, reuk en gehoor) intact. Zij is volledig afhankelijk van anderen en wordt dan ook 24 uur per dag thuis verzorgd door haar partner, met hulp van kinderen, thuiszorg en huisarts. Tandheelkundige anamnese

In verband met haar hoge immobiliteit vinden de tandheelkundige controles plaats in de vorm van een huisbezoek. Er is sprake van een vrijwel volledige dentitie met een hoge res­ tauratiegraad. Patiënte is volledig zorgafhankelijk. De mondhygiëne is door intensieve bege­ leiding, viermaandelijkse uitgebreide professionele reiniging en goede motivatie van partner redelijk goed te noemen. Voedselinname vindt volledig plaats via een peg­sonde.

Tabel 1 Mogelijke behandelingen van krampen, spasticiteit en fasciculaties medicatie

overige behandelingen

krampen

• • • • •

hydrokinine carbamazepine fenytoine gabapentine diazepam

• • • •

fysiotherapie/ergotherapie massage hydrotherapie cryotherapie

spasticiteit

• • • •

baclofen tizanidine dantrolene botuline toxine type A

• • •

fysiotherapie/ergotherapie hydrotherapie cryotherapie

fasciculaties

vitamine E

• • •

fysiotherapie/ergotherapie hydrotherapie cryotherapie

Probleemstelling

Sinds een aantal weken bijt de patiënte ongecontroleerd op haar onderlip. Door haar medica­ tie (Ascal) heeft dit hevige lipbloedingen tot gevolg. Omdat het bijten vooral ’s nachts voor­ komt kan de omgeving niet altijd meteen ingrijpen. Een pijnlijk, niet­genezend bijttrauma is het gevolg (figuur 1 en 2). Er wordt gezocht naar een oplossing voor dit vervelende probleem binnen de mogelijkheden van de patiënte.

6

2

2

Bijttrauma bij een patiënte met amyo trofische laterale sclerose

mondzorg_v9.indb 6

21-10-10 12:46

7

Bijttrauma bij een patiënte met amyo trofische laterale sclerose

mondzorg_v9.indb 7

21-10-10 12:46

AnAmnese Medische anamnese

asa i; de medische anamnese laat geen bijzonderheden zien. Er worden geen medicijnen gebruikt en er zijn geen allergieën bekend. Patiënte is niet onder behandeling van een huisarts of specialist. Gezien de verlate wisseling zou er mogelijk sprake kunnen zijn van een hypothy­ reoïdie, maar dit bleek bij navraag bij de huisarts niet het geval. Sociale anamnese

Andrea heeft een licht verstandelijke beperking. Ze woont en werkt op de boerderij van haar broer. Samen verzorgen zij daar de dieren. Ze vindt dit erg leuk. Verder leest ze geregeld avontuurlijke kinderboeken en werkt ze met de computer. De algemene dagelijkse verzorging doet ze helemaal zelf met een enkele keer een beetje hulp van haar broer. Er is verder geen begeleiding op afstand. Zij gaat niet naar een dagactiviteitencentrum.

a

b

c

d

e

f

Tandheelkundige anamnese

Andrea is altijd voor halfjaarlijkse controles bij de tandarts geweest, maar er hebben nooit behandelingen plaatsgevonden. Ze geeft aan bang te zijn voor de tandarts. Reden van haar komst

Andrea wordt door de huistandarts ingestuurd, omdat hij de tandheelkundige situatie van zijn patiënte niet meer onder controle heeft. Andrea heeft met het eten last van haar onder­ tanden en de tandarts weet niet goed wat hieraan te doen. Wensen patiënt: Andrea wil stokbrood graag goed kunnen eten en dat gaat nu niet, omdat het eten pijn doet.

InsPeCTIe Mondhygiëne

De mondhygiëne is sterk onvoldoende. De gingiva is flink ontstoken en er zijn als gevolg van parodontitis al enkele mobiele elementen in het onder­ en bovenfront. Vooral het onderfront is erg ontstoken. Andrea poetst zelf, zonder hulp van haar broer. Zij doet dit heel zorgvuldig, maar het lukt haar niet goed overal bij te komen. Haar broer vindt dat zij dit soort handelin­ gen zelf moet kunnen. Intraoraal

Er is sprake van een ernstige gingivitis en parodontitis, vooral bij het onder­ en bovenfront. In de onderkaak zijn de 36 tot 46 aanwezig. De premolaren en cuspidaten zijn nog niet volledig doorgebroken. Het onderfront en bovenfront zijn in verhoogde mate mobiel. In de bovenkaak zijn de melkmolaren en cuspidaten nog in situ, alleen de 25 is doorgebroken. De 53 is verhoogd mobiel. Wortelresten van waarschijnlijk de 74 en 84 zijn aanwezig.

Figuur 1 a t/m g Röntgenstatus gemaakt tijdens behandeling in narcose.

onderkaak, geïmpacteerde tweede molaren in de onderkaak en extreem verlate wisseling pas­ send bij het downsyndroom. Agenesie van de M3’s. Probleemstelling: Andrea is door de tandarts verwezen in verband met de extreem late wisse­ ling in de zijdelingse delen en de slechte prognose van het onderfront. Tevens gaf Andrea al enkele malen pijn aan de voortanden aan. Zij wil graag weer zonder pijn stokbrood kunnen eten. De prognose van de onderincisieven is slecht, die van de bovenincisieven dubieus. Alle elementen, behalve de M3’s zijn aanwezig, maar de wisseling laat op zich wachten. De 13, 23, 37 en 47 zijn geïmpacteerd. Agenesie van de M3’s wordt niet als een probleem gezien.

AAnVuLLenD OnDeRzOek

Röntgenfoto’s: Het is niet mogelijk om een röntgenstatus te maken. Ook een opt lukt in eerste instantie niet. Diagnostiek in narcose: In narcose werden een röntgenstatus, pocketstatus en gebitsmodellen gemaakt (figuur 1 en 2). Diagnose: semi­gegeneraliseerde matige tot ernstige juveniele parodontitis met geïmpacteerde cuspidaten in de bovenkaak, wortelresten van melkelementen (waarschijnlijk 74 en 84). In de

48

7

7

Gebitsproblemen bij een patiënt met het downsyndroom

mondzorg_v9.indb 48

g

1 De protheseborstelaar 2 Bijttrauma bij een patiënte met amyotrofische laterale sclerose 3 Een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis 4 Craniofaciale symptomen bij het klinefeltersyndroom 5 Voorspelbaar werken in een moeilijke mond 6 Een patiënt met psychologische comorbiditeit 7 Gebitsproblemen bij een patiënt met het downsyndroom 8 Afgebouwde angst, opgebouwd bit 9 Ongewenste overmatige speekselvloed bij twee zussen met mitochondriële encefalomyopathieën 10 Angst voor de tandheelkundige behandeling als motief voor verzoek om totale extractie 11 Brugconstructies bij een patiënt met een sterk verhoogde kokhalsreflex 12 Een Libanonveteraan 13 Een nieuwe lach voor wie? 14 Vallen en opstaan 15 Nieuwe houvast voor een complexe patiënt 16 Overgeven aan misselijkheid

21-10-10 12:47

49

Gebitsproblemen bij een patiënt met het downsyndroom

mondzorg_v9.indb 49

21-10-10 12:47

Figuur 20-28 De uiteindelijk geplaatste onder- en bovenprothese.

Figuur 13-19 Het separaat passen van de beide fronten.

114

mondzorg_v9.indb 114

15

15

Nieuwe houvast voor een complexe patiënt

21-10-10 12:48

Nieuwe houvast voor een complexe patiënt

mondzorg_v9.indb 115

115

21-10-10 12:48

11


Mondzorg bij mensen met een beperking Mondzorg bij mensen met een beperking

De mondzorg bij bijzondere zorggroepen is in Nederland en België de afgelopen jaren sterk verbeterd. Toch kan het altijd nog beter. Nu steeds meer mensen met een beperking niet meer in instellingen leven wordt hun beroep op de ‘gewone’ tandarts en mondhygiënist groter. Dat maakt het essentiëler om als professional kennis op te doen over de tandheelkundige behandeling van mensen met een beperking. Voor hen is een mooie en gezonde mond extra belangrijk, omdat dat de bejegening door anderen verbetert. Een goede preventie verkleint de kans op problemen zoals pijn en ontsteking, die juist door mensen met een verstandelijke beperking slecht aangegeven kunnen worden.

Mondzorg bij mensen met een beperking

Broers

Dyonne Broers

Dit unieke boek Mondzorg bij mensen met een beperking geeft praktische informatie en uitgebreide casuïstiek over verschillende beperkingen en syndromen. Het bevat bovendien aanwijzingen voor het opstellen en uitvoeren van een goed behandelplan en een efficiënte behandelaanpak. De problematiek die het meest voorkomt in de gehandicaptenzorg en waarbij het van belang is dat het tandheelkundig team er kennis van heeft, wordt besproken.

Auteur: D.L.M. Broers Omvang: 292 pagina’s Illustraties: 121 full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden met leeslint ISBN: 978 90 8562 098 3 Prijs: van € 89,50 voor

€ 75,-

04-10-11 15:42

Mondzorg bij mensen met een beperking is een praktische en onmisbare handleiding voor tandartsen algemeen practici, tandartsen-specialisten, mondhygiënisten en zij die hiervoor in opleiding zijn. Het boek is rijk geïllustreerd met 121 full colour afbeeldingen.

Recensie

“Mondzorg bij mensen met een beperking is een qua lay-out fraai vormgegeven studieboek, rijkelijk geïllustreerd met mooi fotomateriaal. Het bevat een schat aan informatie en beschrijft de mondzorg bij mensen met een beperking in de breedst mogelijke zin. Een belangrijke leidraad voor de beschrijving van de materie is de klinische praktijk. Bij specifieke onderwerpen, zoals de juridische aspecten, psychopathologie en aangeboren gebitsafwijkingen, werden gerenommeerde auteurs betrokken en diverse collega’s met langjarige klinische ervaring lazen mee. [...] Een aanrader voor alle mondzorgprofessionals met affiniteit voor mensen met een beperking in de algemene en bijzonder tandheelkundige praktijk.” Nederlands Tandartsenblad, april 2012.

12


2 Soorten beperkInGen

2 Soorten beperkInGen

casus delia

praten) en kan de patiënt eventueel geadviseerd worden een zonnebril te dragen, om overprikkeling door fel licht zoals de tandartslamp te voorkomen. Ook kan het zijn dat iemand psychische problemen heeft, die na het hersenletsel ontstaan zijn. Te denken valt aan stemmingsstoornissen, zoals depressie en labiliteit, prikkelbaarheid en angsten. Houd hier rekening mee als behandelaar.

Delia is een normaalbegaafde vrouw van 42 jaar die op 1-jarige leeftijd ernstig is verbrand. Als gevolg daarvan heeft ze forse littekenvorming, ook in haar gezicht. Hierdoor is haar mondopening zeer beperkt (zie afb. 2.3 t/m 2.5). Bovendien mist ze een aantal vingers of vingerkootjes, wat de mondverzorging nog verder bemoeilijkt. De inspectie gebeurt met een heel klein lampje en een mondspiegeltje. Ze gaat regelmatig naar de tandarts en de mondhygiënist voor controle, instructie, gebitsreiniging en het aanbrengen van fluoride. Ze heeft het advies gekregen met een babytandenborstel te poetsen, waar mogelijk te zorgen voor interdentale reiniging en te spoelen met chloorhexidine. Door haar wilskracht is het haar gelukt een goede mondhygiëne te krijgen. Desondanks is er parodontaal verval, vooral rond de achterste molaren.

Mensen met een cva hebben een grotere kans op een aspiratiepneumonie, als gevolg van grotere hoeveelheden bacteriën in de mond en in het speeksel door een slechtere mondhygiëne, in combinatie met een verminderde hoest- en slikreflex (Ishikawa et al., 2008). Een extra reden om bij hen te zorgen voor een optimale mondhygiëne en voorzorgsmaatregelen te nemen bij de gebitsreiniging (zie paragraaf 10.4 Slikstoornissen). Juridische aspecten Mensen die door hun nah niet (volledig) wilsbekwaam zijn, hebben een curator of andere wettelijk vertegenwoordiger nodig om mee te beslissen over bijvoorbeeld ingrijpende tandheelkundige behandelingen. Voor verdere informatie wordt verwezen naar paragraaf 2.1 Juridische aspecten.

2 .4 lIchaMelIjke beperkInG Inleiding Oorzaken van een lichamelijke beperking of motorische stoornissen zijn onder andere (Meihuizen-de Regt et al., 2009): • cerebrale parese; • niet-aangeboren hersenletsel; • spina bifida; • neuromusculaire aandoeningen; • aangeboren afwijkingen van armen en benen (reductiedefecten); • juveniele idiopathische artritis; • skeletdysplasie; • arthrogryposis multiplex congenita; • obstetrisch plexus brachialis letsel.

Figuur 2.3 Maximale mondopening bij ernstig verbrande patiënt.

Bij een fysiek trauma (ongeluk, geweld, operatie) kan iemand bijvoorbeeld een dwarslaesie oplopen. Voor de tandheelkundige behandeling en mondverzorging is het van belang te weten op welk niveau in het ruggenmerg en in welke mate de laesie is opgetreden, omdat dit bepaalt welke beperkingen iemand hierdoor heeft. Houd er rekening mee dat de mond bij mensen met een hoge dwarslaesie extra belangrijk is, omdat het een van de weinige lichaamsdelen is waarover men controle heeft en omdat deze vaak voor allerlei functies wordt gebruikt: het bedienen van de computer, van de rolstoel, het hanteren van speciale ‘stokjes’ die gebruikt worden om apparatuur te bedienen, enzovoort.

Figuur 2.4 Patiënt helpt bij het openen van haar mond.

29

05-10-11 17:56

Mondzorg_bijz_zorggr_v6.indd 29

05-10-11 17:56

4 p r o b l e e M G e d r aG

4 p r o b l e e M G e d r aG

1 2 3 4 5 6 7 8

Figuur 2.5 Goede mondhygiëne.

28

Mondzorg_bijz_zorggr_v6.indd 28

Inhoud

9 10 11 12 13 14

Gehandicaptenzorg Soorten beperkingen Communicatie Probleemgedrag Psychopathologie bij mensen met een verstandelijke beperking Tandheelkundige diagnostiek Tandheelkundige problemen Tandheelkundige behandelmogelijkheden Behandelstrategie Medische problemen Specifieke aandoeningen en syndromen Ouderen met een beperking Allochtonen met een beperking Scholingsmogelijkheden

en hoe lang de maaltijd duurt. Door middel van (video)training en adviezen helpt dit team om de voedingsproblemen te verminderen.

4 .3 VoedInGSprobleMen

Veel mensen met een verstandelijke en/of lichamelijke beperking hebben voedingsproblemen. Het kan gaan om (Kuhn en Matson, 2004): • voedselweigering; • voedsel‘selectiviteit’: hierbij heeft iemand een sterke voorkeur voor bepaalde voedingsmiddelen, terwijl ander voedsel juist niet gegeten wordt; • agressie tijdens het eten; • rumineren; • pica; • overgeven; • insufficiënte eetvaardigheden.

4 .4 ruMIneren

Rumineren (‘herkauwen’) is een ‘gewoonte’ waarbij voedsel uit de maag wordt opgehaald; er wordt op gekauwd of in de mond mee gespeeld, waarna het weer wordt doorgeslikt. Rumineren komt voor bij baby’s en kinderen maar ook bij mensen met een zeer ernstige verstandelijke beperking, meer bij mannen dan bij vrouwen. Ongeveer 6 tot 10% van de geïnstitutionaliseerde mensen met een verstandelijke beperking rumineert (Kuhn en Matson,

Ook kan overmatig eten als voedingsprobleem gezien worden. Ongeveer 80% van de mensen met een ernstige of zeer ernstige verstandelijke beperking heeft voedingsproblemen. Deze problemen kunnen leiden tot aspiratie, oesofagitis, dehydratie (door rumineren of overgeven), vergiftiging (door pica) en ondervoeding (Kuhn en Matson, 2004). Pica kan ook inwendig letsel veroorzaken. Aspiratie kan leiden tot (recidiverende) luchtweginfecties. Soms zijn de voedingsproblemen zo ernstig, dat gebruikgemaakt moet worden van sondevoeding. De oorzaak van voedingsproblemen kan van medische of psychologische aard zijn. Problemen met de orale motoriek, zoals bij het downsyndroom kan voorkomen, kan leiden tot voedingsproblemen. Verder worden voedingsproblemen gezien bij mensen met hypersensitiviteit van het mondgebied. Ook moeite met het uiten van de eetvoorkeuren kan tot voedselweigering leiden. Daarnaast kan rumineren het gevolg zijn van gastro-oesofageale reflux en kan voedselweigering weer het gevolg zijn van oesofagitis (Kuhn en Matson, 2004). Schalen als de Screening Tool of Feeding Problems (step, Matson en Kuhn, 2001) kunnen de voedingsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking meten.

Figuur 4.7 Periapicale röntgenfoto molaarstreek van

Figuur 4.8 Periapicale röntgenfoto bovenfront van

ruminerende patiënt.

ruminerende patiënt.

Het diagnosticeren en behandelen van voedingsproblemen dient multidisciplinair te gebeuren: een arts (avg, gastro-enteroloog), gedragswetenschapper, logopedist, diëtist en fysiotherapeut zullen met de betrokken familieleden of begeleiders moeten samenwerken om tot een goed resultaat te komen. De tandarts of mondhygiënist kan een rol spelen, bijvoorbeeld bij het vaststellen van erosie of cariës. Ook hier geldt dat zij dit nauwkeurig registreren (ernst, lokalisatie) en hun bevindingen doorgeven aan de andere leden van het behandelteam. Als er problemen met eten en drinken zijn, kan een ‘eetteam’ ingeschakeld worden met een logopedist, diëtist, fysiotherapeut, ergotherapeut, gedragswetenschapper en soms een psychiater of (kinder)arts. Zij observeren de patiënt eerst goed en beoordelen onder andere de manier waarop het voedsel wordt aangeboden, wat de consistentie en de temperatuur ervan is, hoe het kauw- en slikproces verloopt, hoe de lichaamshouding van de patiënt en van zijn begeleiders is

Figuur 4.9 Als gevolg van rumineren door erosie ernstig aangetaste bovenfrontelementen.

79

78

Mondzorg_bijz_zorggr_v6.indd 78

05-10-11 17:56

Mondzorg_bijz_zorggr_v6.indd 79

05-10-11 17:56

7 ta n d h e e l k u n d I G e p r o b l e M e n

7 ta n d h e e l k u n d I G e p r o b l e M e n

Figuur 7.17 Patiënt met amelogenesis imperfecta.

Figuur 7.18 Achttienjarige vrouw met amelogenesis imperfecta.

Figuur 7.21 Meisje van 5 jaar met amelogenesis imperfecta.

Figuur 7.22 Patiënt met een verstandelijke beperking en schisis.

Figuur 7.19 Driejarig jongetje met dentinogenesis imperfecta. Figuur 7.23 Pulpastenen en kromme wortels

Figuur 7.24 Pulpastenen en afwijkende wortelvormen

bovenfront bij jongen met verstandelijke

bij jongen met verstandelijke beperking e.c.i.

beperking e.c.i.

Figuur 7.20 Orthopantomogram van patiënt met milde vorm van osteogenesis imperfecta met kenmerken van dentinogenesis imperfecta, zoals obliteratie pulpa(kamer)

Figuur 7.25 Röntgenfoto bovenfront van

en bolle kronen met sterke

patiënt met downsyndroom. Agenesie 12, 22,

cervicale constrictie.

impactie 14, 24 en translocatie 23, 24 en 13, 14.

129

128

Mondzorg_bijz_zorggr_v6.indd 128

05-10-11 17:57

Mondzorg_bijz_zorggr_v6.indd 129

05-10-11 17:57

13


Endodontische spoedgevallen Diagnostiek en behandeling van pijnklachten in de tandartspraktijk

Endodontische spoedgevallen

In de tandartspraktijk speelt de behandeling van pijn met een endodontische oorzaak een essentiële rol. In de meeste gevallen heeft de patiënt hevige pijn en is er sprake van echt lijden. De patiënt verwacht dat de tandarts de pijn op de korte termijn, maar ook op betrouwbare en efficiënte wijze zal wegnemen. In de dagelijkse praktijk geeft dat soms talrijke problemen, bijvoorbeeld omdat patiënten met pijnklachten meestal zonder afspraak verschijnen. Bovendien kan het even duren voordat de juiste diagnose is gesteld en het pijnlijke gebitselement is gelokaliseerd. Deze problematiek mag evenwel een zorgvuldige diagnose of adequate pijnbehandeling niet in de weg staan. Immers, elke patiënt met pijn heeft recht op een snelle behandeling, ook volgens medisch-ethische regels.

Endodontische spoedgevallen Diagnostiek en behandeling van pijnklachten in de tandartspraktijk

Schäfer

prof. dr. Edgar Schäfer

Dit boek biedt inzicht en praktische handvatten bij een van de belangrijkste taken in de tandartspraktijk, de behandeling van endodontische spoedgevallen. Een geslaagde pijnbehandeling, waardoor de patiënt geen pijn meer heeft of zijn klachten aanzienlijk zijn verlicht, is de beste aanbeveling voor uw praktijk.

Nederlandse redactie: dr. Luc van der Sluis

Endodontische spoedgevallen is bedoeld voor tandartsen algemeen practici, maar ook voor endodontologen (al dan niet in opleiding). Het boek is rijk geïllustreerd met circa 200 full colour afbeeldingen en 120 röntgenfoto’s.

Nederlandse redactie: dr. L. van der Sluis Auteur: prof. dr. E. Schäfer Omvang: 214 pagina’s Illustraties: 200 afbeeldingen in full colour; 120 röntgenfoto’s Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 063 1 Prijs: € 79,50

Recensie 10-06-10 19:43

“Endodontische spoedgevallen zijn vaak lastig te diagnosticeren en ook de behandeling kan moeizaam verlopen. Een goed boek over endodontische spoedgevallen kan enorm helpen om de bijkomende stress weg te nemen. Veel aandacht gaat uit naar de diagnostiek en de verschillende mogelijke diagnoses. Het boek ‘Endodontische spoedgevallen’ is vooral heel praktisch. De kennis is direct toepasbaar. Het verhaal wordt ondersteund met klinische foto’s, röntgenopnamen en diagrammen. Het boek is van harte aan te bevelen voor iedereen die ook maar iets te maken heeft met pijn en tandheelkunde.” Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, december 2010.

14


2 diaGnostiek

2 diaGnostiek

60 55 50

Inhoud

geïnfecteerde necrose

normale pulpa gevoelige dentine

45 40

hyperemie

a

b

P. tot. P. pur.

P. part.

37 ° 30

c

25

Afbeelding 2-11 Niet-odontogene ziektebeelden die op

koude verzacht de pijn

20

pulpitis lijkende pijn kunnen veroorzaken. (a) Herpes zoster: halfzijdig, scherp begrensd, extraoraal

15

zichtbaar exantheem van een herpes zoster. (b) Herpes

10

zoster: intraorale halfzijdige uitbreiding. (c) Sinusitis maxillaris: op de röntgenfoto van de neusbijholten is een

5 0

duidelijk herkenbare zwarting van de linker kaakholte

Afbeelding 2-13 Bij irreversibele pulpitis kan koude voor verlichting van de pijn zorgen. Een geringe temperatuurverhoging daarentegen provoceert een

thermometrie volgens Walkhoff/Kantorowicz (1860-1934/1880-1962)

duidelijke pijnsensatie.

te zien. Die wijst op sinusitis maxillaris. (d) Sinusitis maxillaris: sinusitis kan ook een dentogene oorzaak hebben. Uitgaande van element 26 met parodontitis apicalis heeft zich sinusitis maxillaris in de linker kaakholte

Als het pijnlijke gebitselement niet eenduidig is geïdentificeerd, mag de behandeling niet worden gestart.12

ontwikkeld. Na een geslaagde wortelkanaalbehandeling van element 26 nam de sinusitis weer af.

d

a

Bij ingewikkelde gevallen waarbij ook nog sprake is van tijdsdruk kan de tandarts de patiënt een krachtige pijnstiller (zie hoofdstuk 10) voorschrijven die de patiënt kan gebruiken tot het pijnlijke gebitselement is gelokaliseerd.12 Eventueel kan ook langdurige anesthesie (zie hoofdstuk 4) worden overwogen. Is het evenwel zaak dat het pijn veroorzakende gebitselement snel wordt gevonden, dan kunnen de volgende diagnostische hulpmiddelen toegepast worden. ▶ Er moeten altijd röntgenfoto’s worden gemaakt. Zoals gezegd geven intraorale röntgenfoto’s meer informatie dan een orthopantomogram.5,28 ▶ Er dient een zorgvuldige koudetest van alle gebitselementen te worden uitgevoerd. ▶ Bij verdenking op pijn door irreversibele pulpitis verdient het aanbeveling ook nog een warmtetest uit te voeren.5,20,29 Deze test kan behulpzaam zijn bij verdenking op ‘acute irreversibele pulpitis’ als de patiënt het pijnlijke gebitselement niet kan aanwijzen en ook de diagnostiek geen uitsluitsel geeft. Aangezien koude de klachten bij irreversibele pulpitis doet afnemen, levert de koudetest geen klinisch relevante informatie op (afbeelding 2-13). De drempel voor warmteprikkels is bij irreversibele pulpitis echter veel lager. Op een temperatuurverhoging in de pulpakamer van slechts 2 of 3 °C reageert een patiënt met

b

Afbeelding 2-12 Problemen bij het lokaliseren van het pijnlijke gebitselement. (a) Op het orthopantomogram is de hopeloze gebitstoestand te zien: naast talrijke carieuze laesies zijn diverse gebitselementen aangetast door parodontitis apicalis. Het is heel moeilijk een diagnose te stellen voor het gebitselement dat de pijn veroorzaakt. (b) De slechte mondhygiëne maakt het onmogelijk om het pijnlijke gebitselement te identificeren. Ook kan niet worden gedifferentieerd tussen een endodontische en eventueel parodontale oorzaak van de pijn.

22

8 9 10 23

Endodontische spoedgevallen_binnenwerk-v8.indd 22

10-06-10 19:16

Endodontische spoedgevallen_binnenwerk-v8.indd 23

10-06-10 19:16

11 infractie

a

11 infractie

a

b

c

d

e

f

1 2 3 4 5 6 7

11 12

Grondbeginselen Diagnostiek Dentinegevoeligheid Anesthesie Acute reversibele pulpitis Acute irreversibele pulpitis Pijnlijke parodontitis apicalis en acuut abces Pijn tijdens of na de wortelkanaalbehandeling Desinfectie van het endodontium Begeleidende behandeling met geneesmiddelen Infractie Endodontische behandeling tijdens de zwangerschap Materialenlijst

b

Afbeelding 11-8 Bij endodontische behandelingen kan een operatiemicroscoop worden gebruikt om fractuurlijnen beter op te sporen (collectie Dr. Neuber, Münster). (a) Gebitselement 16 heeft al een wortelkanaalvulling. Tijdens de restauratie zijn meerdere fractuurlijnen in de bodem van de pulpakamer te zien. (b) Vanuit een andere richting is een indrukwekkende fractuurlijn te zien die doorloopt tot in de approximale wand (gebitselement van afbeelding 11-8a). (c) Na het vervaardigen van de endodontische opening van gebitselement 47 wordt een fractuurlijn zichtbaar die in mesiodistale richting loopt (let op het opvallende, C-vormige, distale wortelkanaalstelsel).

c

verschillende sessies in kan dit uiteindelijk resulteren in een complete lengtefractuur. Daarom is het zaak een orthodontische band aan te brengen rond het gebitselement voordat begonnen wordt met de wortelkanaalbehandeling (afbeelding 11-7) en na afloop van de wortelkanaalbehandeling het gebitselement te stabiliseren door middel van een adhesieve opbouw (afbeelding 11-9d). Er bestaat een contra-indicatie voor het inbrengen van stiften in het wortelkanaal. Daardoor zou het gebitselement namelijk onnodig verder verzwakken. Volgens een klinisch onderzoek naar 154 gebitselementen met infracties was een wortelkanaalbehandeling geïndiceerd in ongeveer 40% van de gevallen, 20 volgens een ander klinisch onderzoek naar 40 gebitselementen slechts in 5%.18

Afbeelding 11-9 (a) Duidelijk zichtbare fractuurlijn die zowel mesiaal als distaal doorloopt in de randlijsten naast de vulling. (b) Na het vervaardigen van de endodontische opening is te zien dat de fractuurlijn schuin loopt. (c) Toestand na wortelkanaalvulling. (d) Adhesieve opbouw voor stabilisatie van het gebitselement, direct na afloop van de wortelkanaalbehandeling. (e) Toestand na verwijdering van het orale fragment. Het is duidelijk te zien dat een chirurgische kroonverlenging geïndiceerd is vóór de coronale behandeling. (f) Fragment van het verwijderde gebitselement.

198

199

Endodontische spoedgevallen_binnenwerk-v8.indd 198

10-06-10 19:20

Endodontische spoedgevallen_binnenwerk-v8.indd 199

8 pijn tijdens of na de wortelkanaalbehandelinG

8 pijn tijdens of na de wortelkanaalbehandelinG

voorbeeld eugenolbevattende sealant) of ingekapseld door het bindweefsel (bijvoorbeeld sealant met epoxyhars) (afbeelding 8-12). Toch is het van belang te bedenken dat het doorpersen van materiaal altijd postoperatieve pijn kan veroorzaken. Alle sealants kunnen immers een mechanische en chemische prikkeling van het periapicale weefsel veroorzaken. Bovendien neemt het gevaar van allergische reacties toe. Afhankelijk van de uitgangssituatie is de werkwijze bij de spoedbehandeling als volgt. ▶ Op basis van de röntgenfoto is het waarschijnlijk mogelijk het geëxtrudeerde vulmateriaal te verwijderen:2,15 als bijvoorbeeld alleen de guttaperchastift voorbij het foramen apicale in het periapicale weefsel steekt, kan een poging worden gedaan deze orthograad te verwijderen. Probeer hierbij het apicale gedeelte van de stift in zijn geheel te verwijderen, door een niet al te dunne Hedström-vijl in de guttapercha te draaien. Als de pasta al helemaal hard is, lukt dat meestal niet helemaal. Het gedeelte van de stift dat in het periapicale weefsel steekt, breekt vaak af en blijft achter in het weefsel. Als het lukt om het doorgeperste materiaal volledig te verwijderen, wordt het wortelkanaal, na het bepalen van de werklengte, opnieuw geprepareerd en grondig gespoeld. Om te voorkomen dat later weer vulmateriaal wordt doorgeperst, is het belangrijk een apicale stop te maken. Na het aanbrengen van een geneesmiddel wordt vervolgens de endodontische opening afgesloten. De spoedbehandeling van een gebitselement met meer wortels kan worden beperkt tot het kanaalstelsel met het doorgeperste materiaal. ▶ Een chirurgische behandeling (apexresectie of wortelresectie) is geïndiceerd (1) als op de röntgenfoto al te zien is dat volledige verwijdering van het doorgeperste materiaal niet mogelijk is of (2) als de guttaperchastift afbreekt tijdens een poging deze orthograad te verwijderen (afbeelding 8-13).2,3,15 In ongunstige klinische situaties kan de spoedbehandeling ook bestaan uit extractie van het gebitselement in kwestie (afbeelding 8-14).

Afbeelding 8-13 Extrusie van wortelkanaalvulmateriaal in het periradiculaire weefsel: bij acute klachten is in dat geval een apexresectie geïndiceerd.

Wanneer in gecompliceerde klinische situaties sprake is van onvoldoende tijd voor een goede behandeling, kan worden gekozen voor het geven van pijnstillers (zie hoofdstuk 10) of toepassen van een langdurige anesthesie (zie hoofdstuk 4). De behandeling kan dan later op de dag of de volgende dag worden voortgezet, als meer tijd beschikbaar is.

Afbeelding 8-14 Omvangrijke extrusie van wortelkanaalvulmateriaal in het periradiculaire weefsel: de patiënt kwam in de praktijk met zeer hevige pijn, een beginnende zwelling in het vestibulum en een opvallende percussiegevoeligheid. Het wortelkanaal was ongeveer een week daarvoor gevuld. De spoedbehandeling bestond uit onmiddellijke extractie van het gebitselement.

Een patiënt die klaagt over temperatuurgevoeligheid van een gebitselement met een wortelkanaalvulling die er op de röntgenfoto goed uitziet, mag niet als ongeloofwaardig worden afgewimpeld.

Ad 4: Temperatuurgevoeligheid Gebitselementen die al een wortelkanaalbehandeling hebben ondergaan, kunnen soms temperatuurgevoelig zijn.25 In de meeste gevallen is het gebitselement gevoelig voor koude, heel soms ook voor warmte. Andere pathologische bevindingen zijn vaak niet vast te stellen.

Aan thermische gevoeligheid van een gebitselement met wortelkanaalvulling ligt meestal een onvolledige wortelkanaalbehandeling c.q. -vulling ten grondslag (afbeelding 8-15). Een andere veelvoorkomende oorzaak is een onontdekt, onbehandeld wortelkanaal.13,15,25 Niet zelden zal echter uitstralende pijn van gebitsele-

138

Endodontische spoedgevallen_binnenwerk-v8.indd 138

10-06-10 19:20

139

10-06-10 19:19

Endodontische spoedgevallen_binnenwerk-v8.indd 139

10-06-10 19:19

15


Gebitsslijtage Een praktische handreiking voor preventie, diagnostiek en behandeling

Gebitsslijtage Een praktische handreiking voor preventie, diagnostiek en behandeling

Naast de traditionele aandachtspunten in de tandheelkunde – cariës, parodontale aandoeningen en tandeloosheid – vormt gebitsslijtage een steeds groter probleem. Het komt al regelmatig voor dat adolescenten geheel vrij zijn van cariës en parodontitis, maar dat hun dentitie extreem is aangetast door slijtage. Oorzaken zijn vaak overmatig gebruik van frisdranken, snoep of bruxisme. Ook bij ouderen zien we gebitsslijtage steeds vaker: in de meeste gevallen in combinatie met een behandelachterstand of gebitsmutilaties.

Gebitsslijtage Een praktische handreiking voor preventie, diagnostiek en behandeling prof.dr. C. De Baat prof.dr. A. van Nieuw Amerongen prof.dr. F. Lobbezoo

Dit boek behandelt alle relevante theoretische en praktische aspecten van gebitsslijtage op toegankelijke wijze. In het eerste deel komen diagnostiek en behandeling uitvoerig aan de orde. In het tweede deel ligt de nadruk op aansprekende, rijk geïllustreerde casuïstiek in de volle breedte van dit boeiende aandachtsgebied. Gebitsslijtage is bedoeld voor de dagelijkse praktijk van tandartsen algemeen practici, specialisten en mond­ hygiënisten.

Recensie Redactie: prof. dr. C. de Baat, prof. dr. A. van Nieuw Amerongen, prof. dr. F. Lobbezoo Omvang: 252 pagina’s Illustraties: 250 full colour afbeeldingen, tientallen röntgenfoto’s, grafieken en tabellen Uitvoering: gebonden, met leeslint ISBN: 978 90 8562 020 4 Prijs: € 109,00

16

26-06-2009 11:56:13

“Gebitsslijtage is een groeiend probleem in de tandheelkunde, allereerst door een toenemend gebitsbehoud tot op hoge leeftijd en een vergrijzing van de bevolking, maar er zijn ook aanwijzingen dat bijvoorbeeld erosieve slijtage onder jongeren vaker voorkomt. Dit boek is dan ook een welkome aanvulling op de Nederlandstalige tandheelkundige literatuur. Het boek is duidelijk gericht op de algemeen practicus, met overzichtelijke lijsten en tabellen en veel klinische illustraties van goede kwaliteit. [...] Het tweede deel van het boek, ruim 80 pagina’s, bestaat uit 10 goed gedocumenteerde casus. Dit deel zal de algemeen practicus misschien wel het meeste aanspreken, omdat op heldere wijze een aantal meer of minder complexe gevallen van gebitsslijtage worden beschreven. Steeds worden enkele behandelopties aangedragen, waarbij de gekozen optie wordt onderbouwd en het eindresultaat wordt getoond. Het betreft behandelingen met alleen composiet, maar ook in combinatie met kronen en implantaten. Kortom, een zeer leesbaar boek dat zijn ondertitel – een praktische handreiking – meer dan waar maakt.” Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, juni 2010.


Inhoud

7 Erosie (algemeen)

Gebitsslijtage

Tabel 7 .3 Internationale epidemiologische gegevens van erosie van glazuur bij 10- tot 16-jarigen. Land

Leeftijd

Percentage erosie

Percentage ernstige erosie

Referentie

Nederland

12

3%

-

Truin et al, 1999/ Van Rijkom et al, 2001

Nederland

12

24%

-

Truin et al, 2004

Nederland

16

31%

11%

Van Rijkom et al, 2001

Duitsland

10

5,3%

-

Ganss et al, 2001

Duitsland

16

23%

1,5%

Ganss et al, 2001

Engeland

14

50%

1%

Al-Dlaigan et al, 2001

IJsland

15

22%

5%

Arnadóttir et al, 2003

IJsland

15 (jongens)

42%

16%

Arnadóttir et al, 2003

Afbeelding 7 .3 Erosie op de labiale vlakken en incisale randen

Afbeelding 7 .4 Occlusale erosie waardoor dentine aan de

IJsland

15 (meisjes)

20%

6%

Arnadóttir et al, 2003

van de centrale incisieven in de bovenkaak.

oppervlakte komt en restauraties boven het occlusale vlak

USA

11-13

41%

-

Nuttall en Deery, 2002

uitsteken.

Brazilië

13-14

34%

-

Auad et al, 2007

Soedan

12-14

45%

22% (matig)

El Karim et al, 2007

Inwerking van zuren op glazuur

Beschouwing Alcoholische frisdranken zijn vooral ontwikkeld voor jonge mensen, die het drinken van echte alcoholische dranken nog niet zijn gewend. Het alcoholpercentage is laag (5-7%) en wordt verkregen door toevoeging van rum of van wodka. Deze drankjes zijn onder de jongeren snel populair geworden. Om ze extra lekker te maken zijn er vruchtensappen aan toegevoegd, maar vaak ook zuren, zoals citroenzuur of fosforzuur. Vooral citroenzuur werkt sterk erosief op het tandglazuur (West et al, 2001). Vanuit Engeland zijn de lichtalcoholische frisdranken over komenGebitsslijtage_v9.indd waaien naar het82continent van Europa. In Engeland worden deze frisdranken ook aangeduid met ‘alcopops’, maar in Nederland vooral met ‘breezers’. Breezers and andere mixdranken worden regelmatig in grote hoeveelheden gedronken op jongerenfeesten en in het uitgaansleven. Zij worden vaak direct vanuit de fles gedronken, teug voor teug, zodat de gebitselementen langdurig met de frisdrank in aan-

� � � �

� �

pH speeksel + drank

daarbij niet uit of men neutraal of licht koolzuurhoudend bronwater gebruikt. Licht koolzuurhoudend bronwater heeft weliswaar een lichtzure pH, maar bevat geen buffer. Daardoor wordt deze lichtzure pH onmiddellijk door speeksel gebufferd tot boven pH 5,5 en is daarmee dus niet erosief. Met andere woorden, mineraalwater zonder smaak (anders dan bijvoorbeeld na toevoeging van citroenzuur) kan als een goed alternatief worden beschouwd voor frisdrank. Voor in situ-onderzoek werd een slok alcopop (5 ml) genomen en gedurende 15 seconden in de mond Afbeelding 7 .6 Invloed en gehouden. Daarna werd deze slok uitgespuugd werd de pH gemeten (afb. 3a).van Detoevoegen pH van devan mondvloeieen stof met mixdrank bleek te zijn gedaald tot 3,4 (bij hoeveelheid breezer op de alcopop-cola) en 4,3 (bij alcopop-perzik). Na een slok pH van speeksel buiten de gewone cola was de pH van de uitgespuugde vloeistof Bacardi-breezer en zelfs hoger (4,3) dan na een mond. slok alcopop-cola. Vervolgens werd gespoeld met 5 ml Spa-rood gedurende Smirnoff Ice (A); Bacardi- 15 seconden. De pH van de uitgespuugde bleek cola-breezervloeistof in vergelijking nu verhoogd te zijn tot 5,2 (afb. 3b). Een tweede maal met een niet-alcoholische spoelen met 5 ml Spa-rood gedurende 15 seconden gaf cola en Spa rood (B). geen noemenswaardige stijging in pH meer te zien (afb. 4). Deze bleef gehandhaafd op pH 5,3. Geconcludeerd kan worden dat reeds na het nemen van een kleine slok alcopop de pH van mondvloeistof daalt onder de kritische oplossings-pH van tandglazuur (pH 5,5). Hoewel spoelen met mineraalwater daarna wel een stijging in de pH te zien geeft, blijft deze ook na tweemaal spoelen nog onder de kritische pH-grens van oplossen van tandglazuur. Bij het cariësproces is namelijk vooral tandplaque betrokken; en als uitgescheiden zuur vooral melkzuur. Daarbij vindt de ontkalking ook onderhuids plaats. Door tweemaal kort te spoelen met mineraalwater (zonder toevoeging van voedingszuren!!) stijgt de pH al snel tot boven de kritische pH-grens van ontkalking. Met andere woorden door het naspoelen met mineraalwater wordt snel de erosieve en/of carieuze aanval gereduceerd.

� � � � �

2 0 8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

door het naspoelen met mineraalwater wordt snel de speeksel op de pH van een erosieve en/of carieuze aanval gereduceerd. Alcoholische frisdranken zijn vooral ontwikkeld voor breezer. Bacardi-breezer en

10

B

spoelen met mineraalwater (zonder toevoeging van voedingszuren!!) stijgt de pH al snel tot boven de kriti-

sche pH-grens van ontkalking. Met andere woorden Beschouwing Afbeelding 7 .7 Invloed van Cola Bacardi-cola Spa-rood

6

� � �

� �

4

� � 2 0

1

2

3

4 5 6 ml drank

7

8

9

10

Afb. 2. Invloed van een alcopop op de pH van speeksel in vitro: 1, 2 of 5 ml alcopop werd toegevoegd aan 1 ml paraffine-gestimuleerd totaalspeeksel. a. Bacardi-breezers en Smirnoff-ice. b. Bacardi-cola-breezer in vergelijking met speeksel een niet-alcoholische en Spa-rood. De pH van het gestimuleerde was 7,6.colaVan dit speeksel

werd 1 ml getitreerd met in totaal 5 ml breezer of frisdrank. Na elke toevoeging werd de sec A pH gemeten. Deze hoeveelheden waren gekozen0 sec om de15werkelijke situatie in de mond te benaderen. Gemiddeld blijft namelijk na slikken 1 ml speeksel in de mond achter, terwijl een kleine slok al snel 5 ml bedraagt. Na toevoeging van de breezer daalde de pH drastisch, tot ongeveer 4 na toevoeging van 2 ml en lager dan 4 na toevoeging van 5 ml. Cola en breezer-cola vertonen ongeveer BacardihetzelfdeBacardieffect (afb. 7.6). Toevoegen van mineraalwater had een BacardiBacardiBacardiSmirnofforange melon peach boven colade 5. ice veel kleinerlime effect. De pH bleef in dit geval Door een proefpersoon werd 5 ml breezer in de mond genomen en gedurende B 15 seconden in de mond gehouden. Daarna werd de vloeistof uitgespuugd en daarvan werd de pH gemeten (afb. 7.7). De pH van de mondvloeistof plus breezer bleek gedaald tot 3,4 bij breezer-cola en tot 4,3 bij breezer-perzik. Na 5 ml gewone cola bleek de pH iets hoger (4,3) dan na 5 ml breezer-cola. Vervolgens werd gespoeld met 5 ml Spa rood gedurende 15 seconden. De pH Cola Bacardi-cola Spa-roodtot 5,2. Een tweede van de uitgespuugde mondvloeistof bleek nu verhoogd maal spoelen 5 ml rood gedurende 15 seconden gaf geen Afb. 3. Invloed van met speeksel op deSpa pH van een alcopop in situ. Van een alcopop werd 5 ml noemensgedurende seconden van in de mond gehouden pH werd waardige15stijging de pH meerentedaarna zien uitgespuugd. (afb. 7.8).De Deze bleef gehandhaafd vervolgens gemeten. op 5,3. De conclusie is dat door een geringe hoeveelheid breezer in de mond pH speeksel + drank

jonge mensen, die het drinken van echte alcoholische Smirnoff Ice (A); Bacardidranken nog niet zijn gewend. Het alcoholpercentage Beschouwing is laag (5-7%) en wordt verkregen door toevoeging van cola-breezer in vergelijking rumAlcoholische of van wodka. Deze drankjes zijn onder de jongemet vooral een niet-alcoholische frisdranken zijn ontwikkeld voor renjonge snel mensen, populairdiegeworden. Om zeechte extra lekker te het drinken vanSpa cola en roodalcoholische (B). maken zijn nog er vruchtensappen maar dranken niet zijn gewend.aan Hettoegevoegd, alcoholpercentage vaak zoals citroenzuur fosforzuur. Vooral is ook laagzuren, (5-7%) en wordt verkregenofdoor toevoeging van citroenzuur hetonder tandglazuur rum of vanwerkt wodka.sterk Dezeerosief drankjesopzijn de jonge(West al, 2001). renetsnel populair geworden. Om ze extra lekker te Vanuit Engeland zijn de lichtalcoholische frisdranmaken zijn er vruchtensappen aan toegevoegd, maar zuren,waaien zoals citroenzuur of fosforzuur. kenvaak overook komen naar het continent vanVooral Eurosterk erosief op het tandglazuur pa. citroenzuur In Engelandwerkt worden deze frisdranken ook aange(West al, 2001). maar in Nederland vooral met duid metet‘alcopops’, Vanuit Engeland zijnandere de lichtalcoholische ‘breezers’. Breezers and mixdranken frisdranworden ken overin komen naar hetgedronken continent op vanjongeEuroregelmatig grote waaien hoeveelheden pa. In Engeland worden deze frisdranken ook aangerenfeesten en in het uitgaansleven. Zij worden vaak duidvanuit met ‘alcopops’, maar in teug Nederland vooralzodat met direct de fles gedronken, voor teug, ‘breezers’. Breezers and andere mixdranken worden de gebitselementen langdurig met de frisdrank in aanregelmatig in grote hoeveelheden gedronken op jongerenfeesten en in het uitgaansleven. Zij worden vaak direct vanuit de fles gedronken, teug voor teug, zodat de gebitselementen langdurig met de frisdrank in aan-

Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) juli

Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) juli

a. Bacardi-breezers en Smirnoff-ice. b. Bacardi-cola-breezer, niet-alcoholische cola en Spa-rood.

82

8 Bacardi-peach 6 Bacardi-cola �

� �

Smirnoff-ice

4�

� 2

0

1 Aantal malen spoelen

Afb. 4. Effect van naspoelen met Sparood op de pH in de mond, na gebruik van een alcopop. Gedurende 15 seconden werd met 5 ml Spa-rood de mond tweemaal gespoeld.

pH speeksel + drank

6

4

8

� � � �

� � �

2 0

1

2

4� 5

3

Smirnoff-ice Bacardi-cola

� � � � � �

� 6

7

8

9

62

Bacardi-cola Cola

B

� � � � �

4

pH speeksel + drank

Gebitsslijtage_v9.indd 78

daarbij niet uit of men neutraal of licht koolzuurhoudend bronwater gebruikt. Licht koolzuurhoudend bronwater heeft weliswaar een lichtzure pH, maar bevat geen buffer. Daardoor wordt deze lichtzure pH onmiddellijk door speeksel gebufferd tot boven pH 5,5 In Nederland wordt ongeveer 100 liter frisdrank per persoon per jaar gecon- en is daarmee dus niet erosief. Met andere woorden, zonder smaak (anders dan bijvoorbeeld sumeerd, waarvan ongeveer de helft cola is. Daarnaast wordt ongeveer 30 liter mineraalwater daarbij niet uit of men neutraal of licht koolzuurhouna toevoeging van citroenzuur) kan als een goed alterdend bronwater gebruikt. Licht koolzuurhoudend vruchtensap per persoon per jaar gebruikt. Deze hoeveelheden nemen nog natief worden beschouwd voor frisdrank. bronwater heeft weliswaar een lichtzure pH, maar steeds toe. Omdat erosie gerelateerd is aan het gebruik van zuren is het niet Voor in situ-onderzoek werd een slok alcopop (5 ml) bevat geen buffer. Daardoor wordt deze lichtzure pH verwonderlijk dat de prevalentie van erosie toeneemt. genomen en gedurende 15 gebufferd secondentotinboven de mond onmiddellijk door speeksel pH 5,5 gehouden. Daarna deze slok en en is daarmee duswerd niet erosief. Met uitgespuugd andere woorden, werd de pH gemeten (afb.smaak 3a). De(anders pH vandan de bijvoorbeeld mondvloeimineraalwater zonder stofnamet mixdrank te zijnkan gedaald 3,4alter(bij 78 toevoeging vanbleek citroenzuur) als eentot goed alcopop-cola) en beschouwd 4,3 (bij alcopop-perzik). natief worden voor frisdrank. Na een slok gewone cola de pH van werd de uitgespuugde vloeistof Voor in was situ-onderzoek een slok alcopop (5 ml) zelfs hoger (4,3) na een 15 slokseconden alcopop-cola. genomen en dan gedurende in deVervolmond Gebitsslijtage_v9.indd 79 25-06-2009 15:45:25 gehouden. Daarna werd deze slok uitgespuugd en gens werd gespoeld met 5 ml Spa-rood gedurende 15 werd de De pH pH gemeten (afb. 3a). De pH vanvloeistof de mondvloeiseconden. van de uitgespuugde bleek met mixdrank te zijn tot 3,4 (bij nu stof verhoogd te zijn totbleek 5,2 (afb. 3b).gedaald Een tweede maal alcopop-cola) 4,3 (bij gedurende alcopop-perzik). Na een slok spoelen met 5 mlenSpa-rood 15 seconden gaf gewone cola was de pHstijging van de uitgespuugde geen noemenswaardige in pH meer vloeistof te zien hogerbleef (4,3)gehandhaafd dan na een slok alcopop-cola. Vervol(afb.zelfs 4). Deze op pH 5,3. gens werd gespoeld 5 mldat Spa-rood gedurende 15 Geconcludeerd kan met worden reeds na het nemen seconden. De pH van de uitgespuugde vloeistof bleek van een kleine slok alcopop de pH van mondvloeistof nu verhoogd te zijn tot 5,2 (afb. 3b). Een tweede maal daalt onder de kritische oplossings-pH van tandglaspoelen met 5 ml Spa-rood gedurende 15 seconden gaf zuur (pH 5,5). Hoewel spoelen met mineraalwater daargeen noemenswaardige stijging in pH meer te zien na wel een stijging in de pH te zien geeft, blijft deze ook Gebitsslijtage (afb. 4). Deze bleef gehandhaafd op pH 5,3. na tweemaal spoelenkan nogworden onder dat de kritische pH-grens Van Nieuw Amerongen en Rietmeijer: Tanderosie en ‘alcopops’ Geconcludeerd reeds na het nemen vanvan oplossen van slok tandglazuur. is een kleine alcopop deBij pHhet vancariësproces mondvloeistof namelijk vooraldetandplaque betrokken; en uitgedaalt onder kritische oplossings-pH vanalstandglascheiden zuur Daarbij vindt de daarontzuur (pH 5,5).vooral Hoewelmelkzuur. spoelen met mineraalwater 8 kalking ook onderhuids plaats. Door tweemaal kort te na wel een stijging in de pH te zien geeft, blijft deze ook Bacardi-lime A � spoelen met mineraalwater (zonder toevoeging van na tweemaal spoelen nog onder de kritische pH-grens Bacardi-orange voedingszuren!!) stijgt de pH al snel de kritivan oplossen van tandglazuur. Bij tot hetboven cariësproces is Bacardi-melon 6 namelijk vooral en woorden als uitgesche pH-grens van tandplaque ontkalking.betrokken; Met andere Bacardi-peach Bacardi-cola scheiden zuur vooral Daarbij vindtsnel de ontdoor het naspoelen metmelkzuur. mineraalwater wordt de � Smirnoff-ice kalking ookcarieuze onderhuids plaats. Door tweemaal kort te erosieve en/of aanval gereduceerd. � 4 �

Epidemiologie van erosie door frisdranken

pH speeksel + drank

7.2.2

In IJsland is recent vastgesteld dat tieners gemiddeld ongeveer 800 ml frisdrank per dag gebruikten, dat is bijna 300 liter per tiener per jaar. Arnadóttir et al (2003) hebben gevonden dat ongeveer 22% van de 15-jarigen in Reijkjavík erosie had, waarvan een kwart in ernstige mate. Deze onderzoekers vonden meer erosie bij jongens (42%, waarvan 16% matig tot ernstig) dan bij meisjes (20%, waarvan 6% matig tot ernstig). Gemiddeld dronk deze groep 7 glazen frisdrank en 3 glazen zuiveldrank per dag. In het eerste epidemiologisch onderzoek naar erosie dat in Nederland is uitgevoerd, is gebleken dat van de 12-jarigen slechts 3% verschijnselen van erosie vertoonde (Truin et al, 1999; Van Rijkom et al, 2001). Bij herhaling van dit onderzoek in 2002 bleek echter dat dit percentage onder 12-jarigen was toegenomen totVan 24% (Truin et al, 2004) (tab. Tanderosie 7.3). Mogelijke oorzaak is de Nieuw Amerongen en Rietmeijer: en ‘alcopops’ introductie van nieuwe snoepsprays en -gels, speciaal voor basisschoolleerlingen, die een sterke erosiepotentie hebben (par. 8.4.3). In Engeland blijkt erosie zeer frequent voor te komen (Al-Dlaigan et al, 2001). 8 Bacardi-lime A � Bij 14-jarige scholieren werd bij maar liefst 50% matige erosie geconstateerd Bacardi-orange en bij6 1% ernstige. Wanneer weefselverlies van de incisale en occlusale vlakBacardi-melon Van Nieuw Amerongen en Rietmeijer: Tanderosie en ‘alcopops’ Bacardi-peach ken buiten beschouwing werd gelaten, vanwege de daar optredende attritie, Bacardi-cola � dat in 10% van de gevallen het weefselverlies bleek nog altijd uitsluitend een Smirnoff-ice � 4 � � � erosie. gevolg was van Verder werd een � � � sterke correlatie gezien tussen het � � � 8 � voorkomen van erosie en het gebruik sportdranken. Ook was er � fris- enBacardi-lime A van � � Bacardi-orange een verband met de manier waarop werd gedronken: personen die meer ero2 Bacardi-melon 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sie hadden, dronken vaker direct uit een blikje, terwijl de gezonde groep meer Bacardi-peach 8 Spa-rood

79

10

B

25-06-2009 15:45:25

Cola

� �

Bacardi-cola Spa-rood

0

1 �2

3 �4 5 6 ml drank

� �

7

8

9

10

� Afb. 2. Invloed van een alcopop op de pH van speeksel in vitro: 1, 2 of 5 ml alcopop werd 4 � toegevoegd aan 1 ml paraffine-gestimuleerd totaalspeeksel. � a. Bacardi-breezers en Smirnoff-ice. � b. Bacardi-cola-breezer in vergelijking met een niet-alcoholische cola en Spa-rood. 2 0

1

2

3

4 5 6 ml drank

7

8

9

10

15 werd sec A Afb. 2. Invloed van een alcopop op de pH van speeksel in vitro: 1, 2 of 05 sec ml alcopop 7 Erosie (algemeen) toegevoegd aan 1 ml paraffine-gestimuleerd totaalspeeksel. a. Bacardi-breezers en Smirnoff-ice. b. Bacardi-cola-breezer in vergelijking met een niet-alcoholische cola en Spa-rood.

0 sec pH speeksel + drankpH speeksel + drank

Uit laboratoriumonderzoeken blijkt dat de linguale en vooral de palatinale vlakken van de gebitselementen het meest gevoelig zijn voor demineralisering door citroenzuur. Erosie ten gevolge van zure dranken en voedingsmiddelen manifesteert zich vooral op de labiale vlakken en incisale randen van de centrale incisieven in de bovenkaak (afb. 7.3). Ook kunnen de occlusale vlakken van (pre)molaren zodanig worden aangetast dat amalgaam- of composietrestauraties er bovenuit steken en het dentine aan de oppervlakte komt te liggen (afb. 7.4). Wanneer erosie wordt veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux, al dan niet in combinatie met zure dranken en/of voedingsmiddelen, zijn vooral de palatinale vlakken van de incisieven in de bovenkaak aangetast, mede veroorzaakt door de combinatie met de abraderende werking van de ruwe tong (Bartlett et al, 2003). Dit patroon wordt vaak gezien bij patiënten met anorexia nervosa of boulimia nervosa en bij personen die last hebben van gastro-oesofageale reflux door bijvoorbeeld een hernia hiatus. In tabel 7.2 staat een aantal voedingsmiddelen die erosie kunnen veroorzaken.

Bacardilime

Bacardiorange

Bacardimelon

Bacardipeach

15 sec

Bacardicola

A

Smirnoffice

B Bacardilime

Bacardiorange

Bacardimelon

Bacardipeach

Bacardicola

Smirnoffice

Deel B Casuïstiek

B Cola

Bacardi-cola

Spa-rood

Afb. 3. Invloed van speeksel op de pH van een alcopop in situ. Van een alcopop werd 5 ml gedurende 15 seconden in de mond gehouden en daarna uitgespuugd. De pH werd vervolgens gemeten. a. Bacardi-breezers en Smirnoff-ice. Cola Bacardi-cola Spa-rood b. Bacardi-cola-breezer, niet-alcoholische cola en Spa-rood. Afb. 3. Invloed van speeksel op de pH van een alcopop in situ. Van een alcopop werd 5 ml gedurende 15 seconden in de mond gehouden en daarna uitgespuugd. De pH 4. werd Afb. Effect van 8 vervolgens gemeten. naspoelen met Spaa. Bacardi-breezers en Smirnoff-ice. rood op de pH in de Bacardi-peach b. Bacardi-cola-breezer, niet-alcoholische cola en Spa-rood. pH speeksel + drank pH speeksel + drank

7.2.1

Deel A Diagnostiek en behandeling van gebitsslijtage 1 Structuur, fysiologie en sensitiviteit van harde gebitsweefsels 2 Inleiding gebitsslijtage; classificatie, oorzaken en meetmethoden 3 Attritie 4 Abrasie 5 Demasticatie 6 Abfractie 7 Erosie (algemeen) 8 Erosie bij kinderen 9 Combinaties en interacties van diverse typen gebitsslijtage 10 Gevolgen, klachten en presentatievormen 11 Restauratieve behandeling van gebitsslijtage

mond, na gebruik van

6 Bacardi-cola �

8

Smirnoff-ice Bacardi-peach

4�

6�

� 2

� 0

4�

� 2

0

Bacardi-cola �

1 Aantal malen spoelen

1

2 Smirnoff-ice

2

alcopop. Afb.een 4. Effect van GedurenEffect van deAfbeelding 15 seconden werd naspoelen met Spa-7 .8 5 ml de rood op de roodmet op de pHSpa-rood in de naspoelen met Spa mond tweemaal mond, na gebruik van pH in de mond na gebruik van eengespoeld. alcopop. Gedurenbreezer. de 15 een seconden werdTwee keer werd de met 5mond ml Spa-rood de gedurende 15 seconden mond tweemaal met 5 ml Spa rood gespoeld. gespoeld.

265

te nemen deAantal pHmalen vanspoelen de mondvloeistof drastisch daalt tot onder 5,5. Bij die zuurgraad gaan mineralen uit glazuur in oplossing. Hoewel spoelen met mineraalwater daarna wel een stijging van de pH te zien geeft,265 blijft deze ook na tweemaal spoelen nog onder de kritische grens van het in oplossing gaan van glazuur. Uit deze experimenten blijkt dat alle breezers erosiepotentie hebben. Gezien de groeiende populariteit van deze drankjes onder jongeren is te verwachten dat de prevalentie van erosie zal toenemen. Het zuurgehalte van breezers is direct vergelijkbaar met dat van gewone frisdranken en vruchtensappen, waarvan de erosiepotentie inmiddels voldoende duidelijk is. Door toevoeging van lichtviskeuze vruchtenextracten is het mogelijk dat breezers nog langer aan de mondweefsels gehecht blijven, waardoor de tijd van inwerking op het glazuur ook na doorslikken nog enige tijd voortduurt. 83

25-06-2009 15:45:25

Gebitsslijtage_v9.indd 83

25-06-2009 15:45:26

2

265

Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) juli

Casus 8

Gebitsslijtage

Mondverzorging Cariës Restauraties Afwezige gebitselementen Parodontium Speekselproductie Speekselsamenstelling Symptomen parafuncties Afbeelding 8 .1 Occlusale opname beginsituatie bovenkaak.

Afbeelding 8 .2 Occlusale opname beginsituatie onderkaak.

Panoramische röntgenopn. Lokale röntgenopnamen Bitewings Andere opnamen

metjes´ door een sneller verlopend slijtageproces in het dentine dan in het glazuur. Matig in het verleden, nu een stuk beter. Veel rookaanslag. Niet zichtbaar. Diverse amalgaamrestauraties. Geen. DPSI-score 3; plaque-index 15%; bloedingsindex 20%. Sterk verlaagd in rust: hyposialie. pH sterk verlaagd: 5,2. Stevige musculus masseter rechts.

Röntgenonderzoek Spalken in onder- en bovenfront ter stabilisering van de uitgevoerde orthodontische behandeling. Geen bot- en kaakgewrichtsafwijkingen (afb. 8.6). Niet gemaakt. Niet gemaakt. Niet gemaakt. Aanvullend onderzoek De patiënt is voor nader onderzoek verwezen naar een academisch medisch centrum, afdeling mondziekten en kaakchirurgie, vanwege de pathologisch verlaagde speekselvloed. Een sialografie werd uitgevoerd, waaruit bleek dat

Afbeelding 8 .3 Schuinlaterale opname beginsituatie in

Afbeelding 8 .4 Schuinlaterale opname beginsituatie in

occlusie rechterzijde.

occlusie linkerzijde.

Afbeelding 8 .6 Panoramische röntgenopname.

Afbeelding 8 .5 Frontale opname in end-to-end relatie.

227

226

Gebitsslijtage_v9.indd 226

25-06-2009 15:46:54

Gebitsslijtage_v9.indd 227

25-06-2009 15:46:54

17


Volledig keramische restauraties Volledig keramische restauraties

J.V. Laverman

Computerondersteund kroon- en brugwerk heeft de afgelopen jaren een intensieve groei en ontwikkeling doorgemaakt. Het lijdt geen twijfel dat de volledig keramische restauratie een niet meer weg te denken plek in de restauratieve tandheelkunde heeft verworven. Ook de vraag van patiënten naar ‘witte’ kronen blijft aldoor stijgen.

Volledig keramische restauraties Compendium voor de tandheelkundige praktijk

In Volledig keramische restauraties worden de verschillende soorten keramiek behandeld, alsmede de manieren waarop ze worden verwerkt en toegepast. Ook wordt duidelijk gemaakt welke cruciale rol de cad/cam-technologie daarbij speelt. Vervolgens wordt uitgebreid aandacht besteed aan de klinische aspecten van volledig keramische restauraties. De bekendste all-ceramic systemen komen aan bod en de auteur beschrijft hoe de verschillende restauraties kunnen worden gemaakt.

2007 / 2008

Laverman

Recensie

11-07-2007 18:54:17

Auteur: J.V. Laverman Omvang: 154 pagina’s Illustraties: 180 full colour afbeeldingen en 20 tekeningen Uitvoering: paperback ISBN: 978 90 8562 049 5 Prijs: van € 74,50 voor

18

€ 62,50

“Volledig keramische restauraties geeft de actuele stand weer over de ontwikkelingen in keramiek. [...] Dit boek is geschreven voor tandartsen en tandtechnici die na hun opleiding met volledig keramische restauraties te maken krijgen en er meer over willen weten. Vooral wie een van de beschreven keramieksoorten gebruikt, vindt in dit boek veel nuttige informatie. Elk tandtechnisch laboratorium zou het boek in huis moeten hebben als informatiebron voor de tandtechnici en de tandartsen.” Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, februari 2008.


hoofdstuk 1

composiet of keramiek

inleiding

dr. A. Peschke en K. Maier

Steeds vaker wordt men in de praktijk geconfronteerd met patiënten waarbij door attritie en erosie veel tandweefsel verloren is gegaan. Als men besluit de elementen op te bouwen en de occlusie te herstellen, doet zich de vraag voor welk restauratiemateriaal het verdwenen tandweefsel het beste kan vervangen. Omdat porselein bij patiënten met bruxisme en tanderosie evenmin bestand is tegen slijtage en het bovendien een verhoogd abrasie- en breukrisico heeft, geeft men in dergelijke gevallen in plaats van keramiek steeds vaker de voorkeur aan composiet of metaal. Het is te verwachten dat er ook een groter risico op breuk bestaat als de pijlers van een keramische brug een verhoogde mobiliteit hebben ten gevolge van parodontaal aanhechtingsverlies.

1-17 keuze maken

Afb.1–22. Vervanging van de amalgaamvulling in 16 waarvan het occlusale vlak grotendeels verloren is gegaan. Door de distale knobbels te overkappen en vervolgens de kroon adhesief te bevestigen kan het element weer goed functioneren.

1-16 [vervolg]

tandweefsel te voorkomen. Voor het feit dat het eindresultaat van sommige directe restauraties minder voorspelbaar is, kunnen allerlei redenen worden aangevoerd. Een belangrijke reden is dat men bij directe restauraties minder controle heeft over de vormgeving en de krimp, hetgeen uiteraard vooral van betekenis is bij zeer uitgebreide restauraties. Ook heeft men bij directe restauraties minder controle over de omstandigheden waaronder het restauratiemateriaal verwerkt wordt dan bij indirecte restauraties. Dit kan ertoe leiden dat een direct restauratiemateriaal zich in de mond slechter gedraagt dan men op grond van de fysische eigenschappen zou verwachten. Daarnaast heeft de indirecte techniek het voordeel dat in plaats van ‘gewone’ composieten kwalitatief betere materialen gebruikt kunnen worden zoals geperste of gefreesde restauraties van industrieel vervaardigde materialen, of van een composiet dat met een extra hoeveelheid glasdeeltjes is versterkt. Het succes van een restauratie hangt mede af van de randafsluiting (sealing) en de retentie. Deze komen in het geding als in de restauratie krimpspanningen ontstaan (directe restauraties) of als er door een slechte pasvorm of verkeerde cementeerprocedure geen duurzame hechting tussen het restauratiemateriaal, het cement en het tandweefsel tot stand komt (indirecte restauraties). Keramische materialen blijven, vergeleken met composieten, langer stabiel qua kleur en textuur en ze verslijten minder snel. Composietrestauraties daarentegen passen beter bij een dynamisch behandelconcept; ze zijn gemakkelijker te corrigeren, te repareren of (even) opnieuw te maken. Stiftopbouwen worden soms ook van keramiek vervaardigd. Door hun tandkleurigheid schemeren ze minder door dan metalen opbouwen, hetgeen van invloed kan zijn op het cosmetisch eindresultaat. Keramische wortelstiften zijn sterk en goed op een röntgenfoto te zien. Maar omdat men tegenwoordig grote waarde hecht aan het adhesief cementeren van wortelstiften, zijn keramische stiften in het nadeel ten opzichte van glasvezelstiften. Voor een stiftopbouw wordt daarom vaak gebruikgemaakt van een (opbouw)composiet en een glasvezelstift. Daarenboven zijn keramische stiften erg star en bros. Breken ze, dan is het allesbehalve eenvoudig om het restant uit het wortelkanaal te krijgen. Keramiek is daarom als stiftmateriaal minder geschikt.

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7

Keramische materialen moeten om als kroon- en brugwerkmateriaal succesvol te zijn naast gunstige fysische eigenschappen (hoge buigsterkte, breuktaaiheid, slijtvastheid) ook over optische eigenschappen beschikken die een natuurgetrouw lichttransport mogelijk maken. Keramische materialen worden ingezet voor de vervaardiging van alle bedenkbare solitaire restauraties, en steeds vaker ook voor meerdelige brugconstructies, zowel in het front als in het pm-gebied. In het direct zichtbare gebied, waar minder zware krachten optreden, zullen de all-ceramics met de meest excellente optische eigenschappen het beste tot hun recht komen. Tabel 1–5 a Het indicatiegebied van de diverse keramieksoorten

Inleiding tot keramische restauraties Procera Lava Cercon Smart Ceramics Ivoclar Porzellan System Zeno Tec System VITA All –Ceramics

Veldspaatkeramiek is bij uitstek geschikt voor het restaureren van translucente, niet-verkleurde gebitselementen waarbij aan de restauratie (inlay, onlay, veneer, frontkroon) op de eerste plaats cosmetische eisen worden gesteld. Veldspaatkeramiek is minder sterk en daarom ongeschikt als monolithisch materiaal voor bruggen.

Glaskeramiek is weliswaar sterker dan veldspaatkeramiek maar minder translucent. Het wordt daarom toegepast met de cut-back technique of als onderstructuur voor solitaire kronen in het front- en het (pre)molaargebied. Maar men kan het ook gebruiken voor een driedelige brug ter vervanging van een frontelement of premolaar. Er moet dan wel ruimte zijn voor zeer grote connectorgebieden.

37

36

hoofdstuk 1

inleiding

passen

b

c

Vivadent Ivoclar

a

Afb.1–30. Cementresten worden met een sonde of kleine scaler voorzichtig weggehaald.

Afb.1–29. Scherpe knobbels en incisale randen (a) kan de frees niet namaken (b). Door de afwijkende pasvorm komt de kroon niet op zijn plaats (c).

positieve beoordeling van de afdruk groter is dan bij gebevelde preparaties. Voor het slagen van de spuitafdruk moeten de preparatieranden daarom goed toegankelijk zijn voor het afdrukmateriaal zodat de overgang van het beslepen naar het onbeslepen gedeelte van het gebitselement duidelijk zichtbaar is in de afdruk. Soms kiest men ervoor ook een spuitafdruk te nemen van de gepaste onderstructuren in situ terwijl de gingivaranden niet door retractiedraden of een elektrotoom vervormd zijn. Met het uit deze afdruk verkregen model (zachtweefselmodel) is het mogelijk de vormgeving van de kronen optimaal op het parodontium af te stemmen. Tijdelijke restauraties mogen met een eugenolhoudend cement worden vastgezet, ook als men van plan is voor de definitieve kroon een adhesief cement te gebruiken. Voorwaarde is wel dat het dentine grondig van de resten van het tijdelijke cement wordt ontdaan (puimsteen en water, fosforzure etsgel, of zandstralen).

1-22 passen

heen slijpt. Nog afgezien van het feit dat dan het mooie van de kroon af is, is het ruwe (aangeslepen) kapmateriaal vatbaarder voor breuk en kan het slijtage van de antagonist veroorzaken. Is de kroon reeds definitief vastgezet en wil men deze niet vervangen, dan hangt de polijstbaarheid af van het kapmateriaal. Kappen van glaskeramiek en zirkoniumdioxide zijn in de mond met schuurschijfjes redelijk tot goed af te werken. Bij aluminiumoxidekeramiek daarentegen leidt polijsten niet tot een gladder oppervlak. Opbakporselein dat in de pasfase is beslepen, moeten hoogglans worden gepolijst om onnodige slijtage van antagonisten en retentie van tandplaque te voorkomen. Als men een kroon in biskwie in de mond past, kan speeksel het nog poreuze opbakporselein binnendringen en het zodoende verzwakken.

1-23 cementkeuze

Omdat veel keramische restauraties een loose fit hebben, komen ze gemakkelijk op hun plaats tenzij de approximale contactpunten te zwaar zijn uitgevoerd. Een preparatie met scherpe incisale randen of knobbeltoppen levert gauw een slecht passende restauratie op doordat de scherpe overgangen onder andere bij het frezen en sinteren van de onderstructuur niet even scherpgekant kunnen worden gereproduceerd [afb.1–29]. Als kronen op een scherpe overgang blijven hangen, lopen ze het risico dat ze breken. Door scherpe overgangen alsnog af te ronden is de seating van de restauratie snel te verbeteren. Mocht de seating daarna nog verbetering behoeven, dan kunnen interne drukpunten worden opgespoord en verwijderd. Veiligheidshalve kan men beter het dentine dan de (onderstructuur van de) restauratie corrigeren. Voor het opsporen van deze drukpunten is het handig om in plaats van witte Fit Checker zwarte te gebruiken of hiervoor een felgekleurd dunvloeibaar elastomeer te nemen. Als er bij het prepareren occlusaal te weinig ruimte is vrijgemaakt, kan het gebeuren dat men bij het uitvoeren van occlusale correcties door het opbakporselein

All-ceramics worden vastgezet met conventionele cementen op waterbasis of met een cement op kunststofbasis. Voor het conventioneel cementeren raden fabrikanten een zinkfosfaat- of glasionomeercement aan. Kunststofgemodificeerde glasionomeercementen zijn in veel opzichten beter dan gewone glasionomeercementen. Ze worden daarom vaak gebruikt om kroon- en brugwerk vast te zetten. Als ze hema bevatten, kunnen ze water opnemen en expanderen. Volgens enkele onderzoekers verhoogt dit het breukrisico van een volledig keramische restauratie. Cementen op kunststofbasis hebben een veel grotere hecht- en buigsterkte dan cementen op waterbasis. Bovendien zijn ze minder oplosbaar in het mondmilieu. De lichtdoorgankelijkheid van cementen op kunststofbasis draagt ertoe bij dat de optische eigenschappen van translucente restauraties niet verloren gaan. Bij restauraties die breekbaar zijn of weinig retentie hebben verdient adhesief cementeren de voorkeur. Kunststofcementen zijn in diverse kleuren te koop. Dit is gunstig voor restauraties die translucent zijn omdat men de kleur van de restauratie iets kan bijsturen met de kleur van het cement. Enkele fabrikanten leveren bij hun cementset try-in pastes zodat dit effect kan worden uitgeprobeerd. In tegenstelling met conventioneel cementeren staat adhesief cementeren bekend als ingewikkeld en techniekgevoelig. Om de maximale hechtsterkte te verkrijgen moeten de hechtoppervlakken de juiste voorbewerkingen ondergaan. 45

44

6-5 [vervolg]

press to metal

Zeno Tec

dat de overpersstructuur precies op de onderstructuur past. Op de onderstructuur wordt geen liner of bonder opgebakken. Na het aanbrengen van de perskanalen, het inbedden en uitbranden (900° C) wordt de vrijgekomen ruimte van de restloos verbrandbare overpersstructuur volgeperst met leucietvrij glaskeramiek (press X zr). De perspillen die hierbij worden gebruikt, zijn in alle Vita Classic-kleuren (plus A0 en B0) verkrijgbaar. Er zijn ook pellets met een verschillende opaciteit voor de Maltechnik beschikbaar. Het persen in de Press-i-dent (Dekema) geschiedt bij 1060° C. Omdat het zirkoniumoxide en het glaskeramiek dezelfde wak-waarde hebben ontstaan er bij het afkoelen na het persen geen problemen (barsten, er afbreken). Bij het persen komt er een betere hechting tot stand dan bij het handmatig opbakken met porselein op een zirkoniumonderstructuur. De overperste onderstructuur wordt door zandstralen met glasparels (2 Bar) uitgebed, vervolgens op het model gepast en ingekleurd met Malfarben danwel opgebakken met snijkant- en transparantmassa (zirox). Omdat zirox een laagsmeltend porselein is (770° C) is de kans gering dat de dentinekern bij het verder opbakken van de kroon vervormd. Na het opbakken wordt het werkstuk geglansd en is het gereed om in de mond gepast en geplaatst te worden. Volledigheidshalve zij vermeld dat op zeno tec-onderstructuren ook handmatig met een krimpvrije was een dentinekern kan worden gemodelleerd. Ze gewoon opbakken, zonder overpersen, levert ook een fraai resultaat op [afb.6–7].

Afb.6 –7. Met behulp van een waxup wordt de ideale vormgeving van de brugdelen bepaald. Aan de hand daarvan worden de anatomisch gevormde onderstructuren van de zesdelige boven- en onderfrontbrug vervaardigd. Na het opbakken van de onderstructuren is de brug gereed om geplaatst te worden.

Voor kroon- en brugwerk kan ook de press to metal technique worden gebruikt. Hoewel restauraties van metaal en porselein het bestek van dit boek te buiten gaan, is een korte bespreking van deze wijze van overpersen hier toch op zijn plaats omdat ook deze techniek zeer fraaie kronen oplevert met een uitstekende pasvorm en randsluiting. Het vervaardigen van een overperste metaalporseleinkroon begint met het maken van een 0,3 millimeter dik kapje van dompelwas dat tot enkele millimeters boven de schouder wordt weggesneden. Voor het omzetten van het waskapje naar een metalen onderstructuur is een gietlegering vereist met een hoge smelttemperatuur en wakwaarde. Als de onderstructuur is gegoten en afgewerkt, wordt er een 0,1 millimeter dikke laag opakerporselein op gebakken. Hierover komt een minimaal 0,8 millimeter dikke laag modelleerwas waarmee de kroon óf volledig anatomisch, óf conform de Schichttechnik wordt opgebouwd. Bij het modelleren moet men er rekening mee houden dat het metaal en porselein tijdens het persen en opbakken even snel moeten opwarmen en afkoelen omdat er anders barsten in de kroon kunnen ontstaan. Daarom moet de laag perskeramiek overal even dik zijn. Na het persprocedé wordt het werkstuk uitgebed, gezandstraald, en op kleur gebracht met stains of verder opgebakken met porselein [afb.6 -8]. Van de dentinekern mag niet te veel worden weggeslepen want de kroon moet voor minstens 60 % uit perskeramiek blijven bestaan om voldoende sterkte te behouden.

Afb.6 –8. Herstel en vervanging van twee gefractureerde bovenincisieven door een ‘gewone’ en een implantaatgedragen kroon van metaal en perskeramiek.

Ernst Happe en Andreas Nolte

126

6-6 metaal overpersen

dr. P. Randelzhofer, J.V. Laverman en H. Mink, ZTM

hoofdstuk 6

127

19


De winstgevende tandartspraktijk Praktische strategieën voor de tandarts-ondernemer

De winstgevende tandartspraktijk

De winstgevende tandartspraktijk

Bezuur, Van Mierlo

Praktische strategieën voor de tandarts-ondernemer Nico Bezuur | Rolf van Mierlo

Auteurs: N. Bezuur, R. van Mierlo Omvang: 174 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 041 9 Prijs: € 49,50

Tandartsen zijn dokters. Medische professionals die zich bezighouden met de mondgezondheid en het welzijn van patiënten. Kennisvermeerdering in de tandheelkunde is meestal gericht op het vergroten van de klinische vaardigheden. Toch is niet alleen het klinisch handelen, maar ook de organisatie daarvan een cruciaal onderdeel van kwalitatief hoogwaardige zorg. Tandartspraktijken zijn ondernemingen geworden waar door tandartsen, mondhygiënisten en assistenten hecht wordt samengewerkt. Dit stelt nieuwe eisen aan de tandarts die naast dokter ook steeds meer manager of ondernemer wordt. De winstgevende tandartspraktijk is een praktische leidraad voor tandartsen bij het opzetten, leiden of veranderen van hun praktijk. Een uitgave die helpt bij het samenstellen van een ondernemingsplan, leert dat tandheelkundige zorg een mooi maar complex product is, uitlegt waarom marketing en imago belangrijk zijn en handvatten biedt voor een gezonde financiële huishouding. Dit boek leert niet alleen: het inspireert ook. De tandheelkundige professional zal na het lezen ervan niet kunnen wachten om met de nieuw verworven kennis aan de slag te gaan. Bouwen aan een praktijk waarin winst niet alleen wordt uitgelegd in termen van geld, maar ook in termen van uitstekende patiëntenzorg en werkplezier voor het gehele tandheelkundige team.

19-06-2009 14:55:32

Recensies

“Het boek (174 bladzijden in een prettig leesbare opmaak, met vrolijke illustraties) staat vol met voorzetten. Voorzetten voor bewustwording, voorzetten voor verandering en voorzetten om de praktijk bloeiender te maken. [...] De auteurs verdienen alle lof dat ze dit voor velen gevoelige onderwerp duidelijk en krachtig over het voetlicht hebben gebracht.” Tandartspraktijk, september 2009. “Het boek is zowel een informatie- als een inspiratiebron. Veel van de concrete acties kunnen worden gekopieerd. Belangrijker is dat door het in de praktijk brengen van een aantal zaken in het boek de tandarts zich bewuster zal worden van de verbetermogelijkheden in zijn of haar praktijk. [...] De winstgevende tandartspraktijk is uniek vanwege de manier waarop de schrijvers erin zijn geslaagd om de informatie te vertalen naar de tandarts en de tandartsenpraktijk en een praktische en toepasbare invulling te geven aan een ondernemingsgerichte praktijkvoering.”

20

Nederlands Tandartsenblad, december 2009.


De winstgevende tandartspraktijk

Inhoud

2 Succesfactoren voor een gezonde onderneming

Telkens weer hebben we door dit systeem in ons verleden wellicht delen van onze authenticiteit ingeleverd. Achter onze angsten liggen echter wel onze grootste uitdagingen. Daar liggen zelfs de doelen die ons de grootste voldoening kunnen geven als wij ze realiseren.

2.9

Moet ik dan naar de psycholoog? Een handig hulpmiddel voor persoonlijke groei en ontwikkeling is het Johari-venster.

Freud’s View of the Human Mind: The Mental Iceberg

Het Johari-venster Twee Amerikaanse onderzoekers, Joseph Luft en Harry Ingham, hebben op basis van hun onderzoeken een model geconstrueerd waarmee op eenvoudige wijze kan worden uitgelegd wat de relatie is tussen gedrag en feedback. Dit model staat bekend als het Johari-venster en ziet er als volgt uit:

Vrije ruimte

Blinde vlek

Geheime ruimte

Het onbekende

anderen

Het is voor iedereen zinvol om de eigen ijsberg van verkeerde interpretaties eens boven water te brengen en door de zon te laten verdampen. zelf

Een leider die van angsten of bedreigingen uitgaat, gaat op de vlucht of bouwt muren om zich te beschermen.

Wanneer je je ontdoet van belemmerende overtuigingen kunt je met een veel opener blik kijken naar uitdagingen en kansen.

31

30

Winstgevende tandartspraktijk_210x210_v3.indd 30

19-06-2009 14:38:20

Winstgevende tandartspraktijk_210x210_v4.indd 31

22-06-2009 15:21:49

7 De leider en zijn dreamteam

De winstgevende tandartspraktijk

7.4

1 De tandarts als ondernemer 2 Succesfactoren voor een gezonde onderneming 3 Van behandelplan naar businessplan 4 Marketing 5 Een topproduct met fantastische service 6 Een imago om trots op te zijn 7 De leider en zijn dreamteam 8 Van plannenmakerij naar het bedrijfsmodel 9 De basisprincipes van financiën 10 Van Goed naar xlnc

Leer ze alles door vragen te stellen, zodat ze zelf oplossingen leren bedenken. Bespreek vooral de hogere doelen achter je opdrachten. Geef ze heldere, duidelijk een directe feedback.

Helderheid en duidelijkheid

Leidinggeven is niet de hele dag achter mensen aan lopen en de ambulancetechniek toepassen. Dit is een techniek waarbij de opdrachtgever commandeert op de toon en klank van een ambulancesirene: ‘Doe dit, doe dat, doe dit, doe dat.’ Nee, het gaat er meer om dat je met het team samen een cultuur ontwikkelt waarin men gedisciplineerd, rigoureus, vasthoudend, vastberaden, ijverig, precies, kritisch, systematisch, methodisch, vakbekwaam, veeleisend, consequent, gefocust, verantwoordelijkheid afleggend en verantwoordelijkheid nemend is. Moeilijk? Nee, het is ongelofelijk leuk om te doen en zou wel eens het geheim kunnen zijn dat vele burnout verschijnselen kan voorkomen. Een van de belangrijkste oorzaken van burn-out is dat je doelen niet hoog genoeg liggen, dat je een gebrek aan uitdaging hebt en te weinig gevoel van resultaat als je een doel bereikt. Word zelf het inspirerende voorbeeld, inspireer vooral ook jezelf. Inspirerend leiderschap gaat over ontwikkelen, inspireren en vertrouwen geven. Het potentieel van een mens is zeer groot en er wordt te weinig dagelijks gebruik van gemaakt. Door vrijheid te geven voor ontwikkeling, eigen inbreng en verantwoordelijkheid komt dit potentieel zeker tot ontplooiing. Vanuit dit perspectief is het niet meer dan logisch dan dat onze fantastische assistentes veel meer van onze activiteiten overnemen. Het tijdperk van alleen afzuigen, aangeven, schoonmaken is achter de rug. Ambitieuze medewerkers zijn goed op hoogte van de vele mogelijkheden die dit vak te bieden heeft. Zij passen uitstekend bij het bedrijf van de toekomst.

Overzicht van allerlei aspecten in een tandartspraktijk waarover duidelijkheid behoort te zijn.

De top van het bedrijf schetst in het businessplan in zo weinig mogelijk woorden wat nu werkelijk de kern van het bedrijf is. De waarden van je praktijk worden duidelijk uiteengezet. Daarnaast worden duidelijke grenzen gesteld en wordt de vrijheid gegeven voor de uitvoering. De verantwoordelijkheid hiervoor wordt gelegd bij teamleden met zelfdiscipline. Daarmee moet het mogelijk zijn dat je ze in plaats van elke stap voor te kauwen leert hun gezonde verstand te gebruiken. Wees een One Minute manager. Geef mensen duidelijke opdrachten waarvoor je niet langer dan een minuut nodig hebt om ze uit te leggen en ga verder niet in de weg staan.

In het Jordaanprojekt in Amsterdam werd tussen 1970 en 1986 op een bijzondere manier samengewerkt. Mondhygiënisten hadden hun taak uitgebreid met prepareren en vullen van tanden en kiezen. Er werd naar academische maatstaven gewerkt. Cofferdam was geen discussie en werd altijd gebruikt. De tandartsen hielden zich bezig met begeleiden en met uitsluitend hoger gekwalificeerd werk, zoals diagnostiek en specialisaties. De patiënten waren zeer tevreden. Toen er onderzoek werd gedaan, werd aan patiënten gevraagd of ze het vervelend vonden dat ze niet altijd door de tandarts werden behandeld. De conclusie uit dit onderzoek was overduidelijk.

121

120

Winstgevende tandartspraktijk_210x210_v3.indd 120

19-06-2009 14:39:16

Winstgevende tandartspraktijk_210x210_v3.indd 121

19-06-2009 14:39:16

De winstgevende tandartspraktijk

9 De basisprincipes van financiën

De financiën combineren met de concept bedrijfsmodellen Wanneer er helderheid is gekomen in de financiën en we geen appels met peren meer vergelijken, kunnen we de cijfers gaan gebruiken om de financiële haalbaarheid van de diverse bedrijfsmodellen te beoordelen. Nu wordt beoordeeld of de economische brandstof, zoals we geld eerder hebben genoemd, goed wordt behartigd in de ontwerpen. De winstperspectieven van de verschillende modellen zullen de keuze beïnvloeden of een model wellicht weer naar de ontwerptafel verwijzen. omzet+ g eeft winst++ Niet harder maar slimmer werken

Ondernemen is geen toeval als het om winst gaat.

9.6

Tien sleutels!

Overzicht van geldstromen Periode in de toekomst Afstemmen van de financiering

1. Maak een begroting aan het begin van een boekjaar. 2. Maak een liquiditeitsplanning voor een periode van twaalf maanden. 3. Maak gedurende het boekjaar kwartaaloverzichten om te meten hoe het met je praktijk gaat. 4. Controleer dag- en weekomzetten. 5. Zorg voor voldoende solvabiliteit. 6. Zet structurele rekening-courant debetstanden om in een lening of los juist af. 7. Onderbouw een financieringsaanvraag met overzichten en prognoses. 8. Geef privé niet meer geld uit dan de winst die je in je praktijk maakt. 9. Betaal debiteuren binnen dertig dagen. 10. Reserveer voldoende geld voor belastingaanslagen.

Hoe belangrijk b is geld?

Hoofdstuk 9 Liquiditeit begrote grote

De basis principes van financiën

Failliet op krediet

Voldoende reserves Makkelijk investeringen doen Goede beloning motiveert

Tandarts is zelf verantwoordelijk Wees flexibel

Weergave van bezit en schulden Saldo is winst of verlies Weergave over een bepaalde periode Schone versie zelf bijhouden

Moment opname 1x per jaar

Winst verliesrekening

Balans Solvabiliteit Lange termijn schulden voldoen Liquiditeit Korte termijn schulden voldoen

155

154

Winstgevende tandartspraktijk_210x210_v3.indd 154

Winst vergroten

19-06-2009 14:39:31

Winstgevende tandartspraktijk_210x210_v3.indd 155

19-06-2009 14:39:36

21


Cariëslaesies Diagnose en behandeling

Ch. Penning J.P. van Amerongen H.J. de Kloet C. van Loveren A. Verhoef

Vijfde, geheel herziene druk

Auteurs: Ch. Penning, dr. J.P. van Amerongen, H.J. de Kloet, prof. dr. C. van Loveren, A. Verhoef Omvang: 376 pagina’s Illustraties: ruim 100 full colour afbeeldingen en röntgenfoto’s en tientallen tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 047 1 Prijs: € 84,50

22

diagnose en behandeling

Cariëslaesies: diagnose en behandeling

Cariës Cariëslaesies laesies

De vijfde editie van dit fraai geïllustreerde standaardwerk is geheel aangepast aan de nieuwste inzichten en verschaft zo veel mogelijk evidence based informatie over diagnostiek en behandeling van cariëslaesies. Deze druk is voor het eerst volledig in kleur uitgevoerd, waarmee de uitgave aansluit op de huidige trend van visualisering in de tandheelkunde. In Cariëslaesies gaat het vooral om het verschaffen van inzicht in de processen en minder om technische specificaties. Het zal daarbij duidelijk worden dat sommige behandelmethoden (nog) niet op wetenschappelijke grondslagen berusten, maar dat wil niet zeggen dat ze daarom ondeugdelijk zijn. Cariëslaesies is bedoeld voor tandartsen, mondhygiënisten en mondzorgkundigen en degenen die hiervoor in opleiding zijn. Dit boek is fraai geïllustreerd met tientallen tekeningen, röntgen- en klinische afbeeldingen in full colour.

Recensie

“De in 2007 geheel herziene vijfde druk van het Nederlandstalige boek Cariëslaesies, Diagnose en behandeling van Ch. Penning cs. geeft in een kleine vierhonderd pagina’s en zestien hoofdstukken een geactualiseerd overzicht van de hedendaagse inzichten in de cariologie. Aan het einde van ieder hoofdstuk staan een kernachtige concluderende samenvatting en een (overwegend beknopte) literatuurlijst. [...] Uitvoerig worden aan de hand van een veelheid (merendeels) recente literatuur klinisch relevante (materiaal-) eigenschappen van composiet beschreven. [...] Al met al een naslagwerk dat zeker zijn weg zal vinden naar menig tandheelkundige praktijk of boekenplank van student tandheelkunde of mondzorgkunde.” Nederlands Tandartsenblad, juni 2008.


Hfdst_2007_09Pdef.qxd

8/14/07

5:15 PM

Page 182

Hfdst_2007_09Pdef.qxd

8/14/07

5:15 PM

Page 183

breukweerstand

Hoofdstuk 9

Composietrestauraties kracht

25

N/mm

20

1 2 3 4 5 6 7

15

4,2 mm

3 mm 10

0,5 mm 5

17 mm 0

breukweerstand (MNm)

AnaNorm

Charisma F

Prodigy

Polofil S

Degufill M

Enamel+ HF

XRV

Tetric C

Definite

Quadrant U

TPH

Z100

Synergy

Pertac 2H

Ecusit

Tetric NF

Ray

Z250

Glacier

Brilliant D

APX

Aelitefil

Afb. 9.8 Proefstaafjes met inkeping (Bonilla e.a., 2001).

Afb. 9.6 Relatieve breukweerstand van universele composieten (N/mm) (Shortall e.a., 2001).

breukweerstand

Inhoud

sd

20

1,75

1,5

1,25

1

18

sd

16

0,75

N/mm

14

0,5

12 0,25

10 8

* fill re Su

y

00 Z1

II

rt*

fill

dig

Ale

Bis

Pro

*

m

P*

ra

fil

Ce

Bis

Te tr

ic

F

r*

re

cie

sm a

lita

la G

So

lio He

Ch

4

ari

m ola

r

0

6

* condenseerbare composieten

2

Afb. 9.9 Relatieve breukweerstand van verschillende composieten (Bonilla e.a., 2001). Solitaire

Quad PD

Prodigy C

Hellomolar

P-50

Sure-Fil

anterior

Pyramid D

P-60

Silux +

Helloprog

Lustre

Durafill

Quad AS

Lite-Fil 2A

0

posterior

Afb. 9.7 Relatieve breukweerstand van anterior- en posteriorcomposieten (N/mm) (Shortall e.a., 2001).

Geheel in tegenspraak met deze bevindingen zijn de onderzoeksresultaten van Knobloch e.a. (2002), waarbij in aanmerking moet worden genomen dat weer een andere meetmethode voor de breukweerstand werd toegepast (afb. 9.10). In deze proefopzet bleek een hoger vulstofgehalte te leiden tot meer breukweerstand en was het vezelversterkte Alert superieur aan de andere composieten.

182

Hfdst_2007_09Pdef.qxd

183

8/14/07

5:16 PM

Page 236

Hfdst_2007_09Pdef.qxd

8/14/07

5:16 PM

Page 237

Hoofdstuk 9

Composietrestauraties

redelijk past. De procedure omvat eventueel een beperkte preparatie, etsen van glazuur en dentine en het aanbrengen van primer en adhesief op beide breukvlakken, gevolgd door terugplaatsen van het breukstuk (Wiegand e.a., 2005). Een bezwaar is dat het breukvlak vaak zichtbaar blijft, waardoor het resultaat minder fraai kan zijn dan dat van een hoekopbouw. Bij metingen in vitro is vastgesteld dat de breuksterkte van een tandkroon die op deze manier is hersteld afhankelijk is van het toegepaste adhesiefsysteem (Farik e.a., 1998 en 2000; tabel 9.24).

8 9 10 11 12 13 14 15

9.26 Casuïstiek In afbeelding 9.32 is de procedure weergegeven voor de restauratieve behandeling van twee caviteiten rechtsonder bij een 28-jarige vrouw. Cariësactiviteit in 46 en 47 maken resauratief ingrijpen noodzakelijk.

16

Tandcariës Detectie en diagnose Indicatie en behandeling Excaveren Prepareren Preparaties voor composiet Beschermen van geëxponeerd dentine Hechting aan tandweefsel Composietrestauraties Directe inlays Cosmetische behandelingen met composiet Fissuurlakbehandeling Glasionomeercement en compomeer Amalgaam Behandelen van sterk gemutileerde elementen Behandelen in een vochtvrije omgeving

Tabel 9.24 Breuksterkte van tandkronen na herbevestiging van het afgebroken deel (MPa ± sd).

adhesiefsysteem

breuksterkte

gave tandkroon Gluma+ One-Step + Æliteflow Panavia 21 Scotchbond 1 All-Bond 2 Gluma Dentastic Super Bond Prime & Bond 2.1

16,3 15,5 15,4 14,6 14,2 11,2 9,95 9,79 9,50 8,70

± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

2,60 2,76 2,60 2,56 1,19 1,90 1,13 1,97 2,76 2,00

niet significant verschillend

Afb.9.32a. Röntgenfoto vier jaar voor de behandeling.

b. Röntgenfoto twee jaar voor de behandeling.

c. Recente röntgenfoto, op grond waarvan de beslissing tot restauratieve behandeling van 47 is genomen.

d. Kort voor de behandeling is de mesiale crista afgebroken.

e. Vestibulair aanzicht.

f. Na de eerste preparatiefase kan distaal 46 worden geïnspecteerd.

g. Het is duidelijk dat ook daar een restauratie op zijn plaats is.

h. Op geleide van een cariëskleurstof wordt de excavatiegrens bepaald.

niet significant verschillend

Uit in vitro onderzoek van Loguerico e.a. (2004) en van Garoushi e.a. (2006) blijkt dat een met composiet gerestaureerde snijrand sterker is dan wanneer het fragment wordt teruggeplaatst. Deze bevinding komt overeen met de uitkomsten van een uitgebreid retrospectief onderzoek naar de retentie van teruggeplaatste fragmenten van Andreasen e.a. (1995) die een overleving van slechts 25% constateren na 6,9 jaar. Toch verdient het volgens de auteurs aanbeveling het fragment terug te plaatsen in die gevallen waar het beschikbaar is, al is het maar omdat alle eventuele toekomstige behandelmogelijkheden op deze manier beschikbaar blijven (Maia e.a., 2003) en adhesieve bevestiging met moderne meercomponenten adhesiefsystemen veelbelovend is (Sengun e.a., 2003).

236

Hfdst_2007_12Pdef.qxd

237

8/14/07

5:28 PM

Page 312

Hfdst_2007_12Pdef.qxd

8/14/07

5:28 PM

Page 313

Hoofdstuk 12

Fissuurlakbehandeling

is gegaan. Dit is in het bijzonder belangrijk wanneer een fissuurlak is toegepast in een carieuze fissuur. Bij het periodiek onderzoek dient daarom controle op de aanwezigheid van aangebrachte fissuurlakken plaats te vinden en de retentie met een sonde te worden getest (White en Eakle, 2000). Afb. 12.5 Het aanbrengen van een fissuurlak.

12.7 Fissuurlak in combinatie met een restauratie In de literatuur wordt melding gemaakt van composietrestauraties, glasionomeercementrestauraties en amalgaamrestauraties in combinatie met fissuurlak. Toegepast op glasionomeercement blijkt de randaansluiting door het appliceren van een fissuurlak aanzienlijk te worden verbeterd, mits de restauratie niet in contact is met de antagonist (Gray en Paterson, 1994). De randaansluiting van een amalgaamrestauratie kan met een fissuurlak enigszins worden verbeterd (Mertz-Fairhurst e.a., 1995). 

Vanwege cariësactiviteit en een ongunstige fissuurvorm wordt besloten een fissuurlak in 37 aan te brengen.

De diepe fissuren zijn vanaf mesiaal goed zichtbaar.

Het element is onder rubberdam gebracht en de fissuren zijn gezandstraald met aluminiumoxide.

Etsen vindt plaats met fosforzure gel.

Op het geëtste occlusale vlak wordt eerst een adhesief aangebracht en belicht.

Vervolgens wordt met een kwastje een witte fissuurlak geappliceerd, waarbij we zorgvuldig controleren op luchtbellen.

De zuurstofgeremde laag is met een wattenbolletje verwijderd.

Na het verwijderen van de rubberdam wordt de occlusie gecontroleerd en zonodig ingeslepen.

Opnieuw vindt een belichting plaats waarna wordt gesprayd.

312

Composiet-fissuurlakrestauratie

De combinatie van fissuurlak met composiet is voor het eerst beschreven door Simonsen (1977) onder de naam ‘preventive resin restoration’. Het aantrekkelijke van de composiet-fissuurlakrestauratie is gelegen in het weefselsparende karakter. Daarmee voorziet hij in een oplossing wanneer er twijfel is over de aanwezigheid van dentinecariës in een fissuur. Zonder opoffering van veel gezond tandweefsel kan er exploratief worden geprepareerd: de biopsie-methode (Crawford, 1988). De fissuur wordt geopend totdat uitsluitsel is verkregen over het al dan niet aanwezig zijn van dentinecariës (Meiers en Jensen, 1984). Zandstralen met aluminiumoxide is ook een goede manier voor dit ‘exploratief prepareren’ (White en Eakle, 2000). Zonodig wordt verder geprepareerd. Daarna wordt lokaal met composiet gevuld en worden de overige fissuren dichtgelakt. Ook in andere onderzoeken wordt verslag gedaan van de doeltreffendheid en de duurzaamheid van de composiet-fissuurlakrestauratie (Ripa en Wolff 1992; Houpt e.a. 1994; Feigal, 1998; Mertz-Fairhurst e.a., 1998). 

Procedure

De preparatie beperkt zich tot het verwijderen van cariës, waarbij het soms noodzakelijk is ook enig gezond tandweefsel te verwijderen terwille van de toegankelijkheid. Prepareren van een occlusale bevel is meestal ongewenst (Isenberg en Leinfelder, 1990). Restaureren kan op verschillende manieren plaatsvinden. Meestal wordt gebruik gemaakt van composiet in combinatie met fissuurlak. Soms wordt een composiet die met een hechtlak is verdund of een dun vloeiende composiet gebruikt, waarmee zowel wordt gevuld als dichtgelakt. Dun vloeiende composieten en dun vloeiende compomeren blijken uitstekend te voldoen in vergelijking met een traditionele techniek waarbij composiet en een fissuurlak worden gebruikt (Qin en Liu, 2005).

313

23


Casuïstiek in de kindertandheelkunde (deel 3) Casuïstiek in de kindertandheelkunde 3

er­ unde

Onder redactie van:

Evert van Amerongen Maddelon de Jong-Lenters Luc Marks Jaap Veerkamp

Casuïstiek in de kinder­ tandheelkunde

Voorgesteld werd om microabrasie toe te passen. De witte lijntjes zijn namelijk in de buitenste glazuurlaag gelokaliseerd. Een oppervlakkige glazuurlaag kan gemakkelijk en gelijkmatig worden verwijderd door te etsen met een agressief zuur, zoals fosforzuur of hydrofluoridezuur, of door te polijsten met mengsel van puimsteen en etsgel. De behandeling en het resultaat ervan zijn weergegeven in figuur 4.2. Omdat de patiënt tevreden was met het behaalde resultaat, is geen verdere behandeling ingesteld.

Bij tf-scores 1 en 2 lijken ouders en kinderen weinig belang te hechten aan een verbetering van de esthetiek. Bij een tf-score van 3 en hoger manifesteert zich duidelijk een behandelwens om de cosmetiek van de voortanden te verbeteren.

Casus 2 (Hans) In deze casus (figuur 4.3) is sprake van een milde vorm van fluorose (tf-score 4) met verkleuringen. De fluorose begon Hans te storen door de opname van kleurstoffen in het poreuze glazuur. In eerste instantie werd met bleken een fraai resultaat bereikt maar na verloop van drie maanden waren de verkleuringen weer zichtbaar. Op dat moment is gekozen voor het etsen van fluorotisch glazuur en het licht beslijpen van de centrale bovenincisieven met een twaalfbladige tungsten carbideboor onder waterkoeling. Vervolgens werd het bovenfront gepolijst met Soflex®-schijfjes. De verkleuring is zo goed als verdwenen. Na de behandeling is de patiënt tevreden met de esthetiek van zijn centrale bovenincisieven. Mocht na verloop alsnog de wens ontstaan tot verdere verbetering, dan staan alle behandelopties open. a

b

Deel 3 a

b

Figuur 4.3a en b Behandeling van milde fluorose (tf-score 4) met verkleuringen, aanvankelijk door bleken en later door beslijpen en polijsten met Soflex-schijfjes.

c Figuur 4.4 a t/m c Behandeling van ernstige fluorose (tf-score 6) met matig weefselverlies. Geen bevredigend resultaat met bleken en beslijpen, daarom zijn composietfacings aangebracht.

Casus 3 (Chantal) Deze casus (figuur 4.4) betreft een ernstige fluorose (tf-score 6) met matig weefselverlies. Verkleuringen die dieper in het glazuur zitten, worden in eerste instantie gebleekt en bij onvoldoende resultaat wordt vervolgens licht beslepen (microabrasie). In onderhavig geval boden beide methoden onvoldoende resultaat en werd gekozen voor maskering met behulp van composiet. Door het maken van een dunne chamferpreparatie wordt voldoende ruimte gecreëerd om de verkleuringen te maskeren. Ook eventueel aanwezig weefselverlies kan met composiet worden aangevuld. Facings zijn vervaardigd op bovenincisieven en hoektanden met behulp van diverse kleuren composieten (Clearfil Photo Bright, Kuraray®). Chantal is bijzonder tevreden met het resultaat.

Vuistregel Is er sprake van een milde tot matige fluorose, dan kan het bestaande glazuur perfect als hechtingsondergrond dienen voor composietfacings. Is het glazuur zodanig fluorotisch dat sterke slijtage optreedt, dan kan het in sommige situaties raadzaam zijn de glazuurlaag te verwijderen. Soms zal zelfs het dentine bloot komen te liggen. Met de huidige adhesiefsystemen kan ook een betrouwbare en langdurige hechting worden gerealiseerd aan het dentine (Roeters et al., 2005).

Beschouwing

Vuistregel Uitgangspunt in de behandeling van fluorose is te starten met zo min mogelijk ingrijpende behandelingen. Pas als de patiënt niet (meer) tevreden lijkt, worden behandelingen voorgesteld met composiet- of keramische facings.

De meest gebruikte systemen die glazuurdefecten vastleggen zonder in te gaan op de oorzaak zijn de Dean’s Index of Fluorosis (Dean, 1934), de tf-index (Thylstrup & Fejerskov, 1978; Fejerskov et al., 1988), de Tooth Surface Index of Fluorosis (Horowitz, 1984) en de Fluorosis Risk Index (Pendrys, 1990). Glazuurontwikkelingsstoornissen in de vorm van opaciteiten en weefselverlies kunnen divers van origine zijn. Fluorose is een van de mogelijke oorzaken. Het achterhalen van de etiologie kan van belang zijn wanneer binnen een gezin nog jonge kinderen aanwezig zijn en men wil voorkomen dat zij met hetzelfde fenomeen worden geconfronteerd.

Van Amerongen (e.a.)

1 tot nreeks nde artsen even redactie, ongen, r. L.A.M.

4 Fluorose: prevalentie, esthetiek en behandeling

De diagnose fluorose is niet eenduidig, tenzij er daadwerkelijk sprake is van een voorgeschiedenis van overdosering aan fluoriden, bijvoorbeeld door een hoog gehalte aan fluoride in drinkwater of verlengd en/of onverantwoord gebruik van fluoridetabletten. Opaciteiten in het glazuur kunnen door diverse oorzaken ontstaan, zoals postnatale infectieziekten, tekorten in dieet en endocriene stoornissen. Met enige regelmaat wordt in het onderzoek Tandheelkundige Verzorging van Jeugdige Ziekenfondsverzekerden de prevalentie van fluorose in Nederland beoordeeld. In 2003 werd vastgesteld dat bij de

24

Behandeling Prognose

De prognose van de behandeling met het uitneembaar myofunctioneel apparaat is goed. De ouders van Yara lijken in staat hun dochter te motiveren. Onderbouwing

De myofunctionele therapie wordt uitgevoerd met behulp van een uitneembaar apparaat (Infant Trainer®). De plaatjes die hierbij worden gebruikt, zijn onderverdeeld in twee soorten. De Infant Trainer is een kleinere uitvoering voor het melkgebit (figuur 5.11). De Trainer for Kids is groter, is bedoeld voor de wisseldentitie en is er in twee uitvoeringen: de zachte en hardere variant. Het kind leert door actieve oefening de kauwspieren op een juiste wijze te gebruiken. Een juiste tongpositie en een goed slikgedrag worden ontwikkeld. De bovenincisieven worden in een juiste stand gebracht en kunnen niet meer op de onderlip bijten. De neusademhaling wordt gestimuleerd.

4 Fluorose: prevalentie, esthetiek en behandeling

25

Bij de aanvang van de behandeling is het van belang dat het kind positief wordt benaderd om te komen tot acceptatie van de trainer. De trainer dient tweemaal per dag tien à twintig minuten te worden gedragen. Er mag op de trainer worden gekauwd. Wanneer de trainer in de mond is, dienen de lippen op elkaar te worden gehouden (figuur 5.12). Zo wordt een positief effect verkregen op de ontwikkeling van de lipspieren, het slikgedrag en de ademhaling. Evaluatie/follow-up De behandelduur was acht maanden. Door het gebruik van de trainer is het afwijkende mondgedrag gestopt. De diepe beet is verdwenen en het profiel met de verdiepte plica mentalis is sterk verbeterd. De bovenlip bedekt spontaan het bovenfront. De protrusie is gecorrigeerd. De afwijkende mondgewoonten zijn gestopt. De situatie is stabiel.

07-07-10 15:46

Figuur 5.11 Infant Trainer®.

Figuur 5.13 Dentale situatie na afbehandeling.

Kenmerken van deze Infant Trainer 1 Luchtgaten trainen de orale en faciale musculatuur. Jonge kinderen vinden het vaak fijn om ergens op te kauwen. Door de aanwezigheid van de luchtgaten wordt in de kauwbehoefte voorzien. 2 Tonglipje leert het kind de juiste tongpositie en een goed slikgedrag. 3 Tongschild voorkomt duimzuigen en tongpersen.

Inhoud Figuur 5.12 Yara met de Infant Trainer.

Figuur 5.14 Profiel bij afbehandeling.

5 Myofunctionele therapie als hulpmiddel bij afwijkend mondgedrag

1 Tanderosie door cola 2 Een volledige unilaterale lip-, kaak- en verhemeltespleet 3 Verschillende interceptieve behandelstrategieën voor een kruisbeet in het front 4 Tanderosie en attritie 5 Autisme en aanverwante stoornissen 6 Epilepsie en recidiverend trauma van het bovenfront 7 Prader-willi-syndroom 8 Behandeling van een gecompliceerde kroon-wortelfractuur 9 Oligodontie bij een meisje met ectodermale dysplasie, een mogelijk behandeltraject 10 Orthodontische behandeling van een patiënt met unilaterale cheilognathopalatoschisis 11 Niet-doorbrekende (geïmpacteerde) melkmolaar 12 Behandeling van tijdelijke frontelementen met esthetische nikkelchroomkronen 13 Piercing 14 Positieve invloed van een tandheelkundige behandeling op het sociale leven van een kind na kindermishandeling 15 Juveniele parodontitis 16 Kindermishandeling

24

34

5 Myofunctionele therapie als hulpmiddel bij afwijkend mondgedrag

35

Redactie: dr. W.E. van Amerongen, M. de Jong-Lenters, prof. dr. L.A.M. Marks, dr. J.S.J. Veerkamp Omvang: 140 pagina’s (deel 3), 145 pagina’s (deel 2), 120 pagina’s (deel 1) Illustraties: full colour afbeeldingen en röntgenfoto’s Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 089 1 (deel 3), 978 90 8562 040 2 (deel 2), 978 90 8562 032 7 (deel 1) Prijs: € 69,50 (per deel)

Recensie (deel 2) “116 fraai vormgegeven pagina’s met een schat aan informatie, waarbij – na een inleiding en probleemstelling – een diagnose en indicatie gesteld worden, gevolgd door een beschrijving van de uitgevoerde behandeling. [...] De gepresenteerde casuïstiek betreft een fraaie doorsnede van wat men – ook als algemeen practicus – op een gewone werkdag in ‘de stoel’ kan tegenkomen. Dankzij het uitgebreide trefwoordenregister kan het boek ook gebruikt worden als naslagwerk maar het is vooral een lees- en kijkboek: van harte aanbevolen!” Nederlands Tandartsenblad, februari 2009.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Deel 2

Een dentogene cyste, een radiculaire cyste of een keratogene tumor? Behandeling van een kruisbeet in het front Minimaal invasief prothetisch herstel na avulsie bij de adolescent Fluorose: prevalentie, esthetiek en behandeling Myofunctionele therapie als hulpmiddel bij afwijkend mondgedrag Maskering van open beet bij amelogenesis imperfecta Gedragsverandering na gebitssanering van early childhood caries Wortelbreuk ter hoogte van het middelste derde deel van de wortel Turner-tand Dens evaginatus Langdurige borstvoeding en cariës Ectodermale dysplasie en de vervaardiging van een prothetische voorziening Dubbele avulsie: acht jaar follow-up De toepassing van de art-methode bij een kind met een congenitale hartafwijking Agenetische premolaren; sluiten van laterale diastemen door hemisectie van tweede melkmolaren 16 Dentaal trauma in het melkgebit, gevolgen voor de definitieve tanden

Beperkt leverbaar

Casuïstiek in de kindertandheelkunde (deel 1)

Van Amerongen (e.a.)

g van dit unieke van een reeks kinder)tandartsen ë. Zij schreven ng van de redactie, van Amerongen, dr. L.A.M. Marks .

Inhoud

Casuïstiek in de kinder­ tandheelkunde

20-08-10 13:27

Casuïstiek in de kindertandheelkunde i

iek nder­ elkunde

Onder redactie van:

Evert van Amerongen Maddelon de Jong-Lenters Luc Marks Jaap Veerkamp

Van Amerongen (e.a.)

ng van deel 1 en 2 kenreeks Casuïstiek unde werd gewerkt sen uit Nederland n hun casus onder ie, bestaande uit gen, drs. M. de r. L.A.M. Marks p.

Casuïstiek in de kindertandheelkunde 2

iek inder­ elkunde

Casuïstiek in de kindertandheelkunde (deel 2)

Onder redactie van:

Evert van Amerongen Maddelon Lenters Luc Marks Jaap Veerkamp

Casuïstiek in de kinder­ tandheelkunde

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Root banking na een cervicale wortelfractuur van een definitieve snijtand Zuigflescariës I Tanderosie: atypische slijtage aan blijvende incisieven Amelogenesis imperfecta in het blijvende gebit en de relatie met poetsgedrag Hypodontie Dilaceratie na trauma van een melkelement Zuigflescariës II Cariës en tanderosie door xerostomie Folliculaire cyste Epidermolysis bullosa Kruisbeet in het front – interceptieve orthodontie door middel van composiet Actieve zuigflescariës bij blijvende elementen Kaasmolaren Sterk verstoorde gebitsontwikkeling na behandeling rabdomyosarcoom Juiste diagnose voorwaarde voor optimale behandeling MIH-molaren in het melkgebit

25


Ademgeur Een multidisciplinaire benadering van oorzaak, diagnostiek, behandeling en preventie van halitose

Ademgeur

Ademgeur, halitose, mondgeur en slechte adem worden door elkaar gebruikt. Het is wereldwijd een groot sociaal en economisch probleem dat zowel door de patiënt als door de behandelaar vaak als taboe wordt beschouwd. Behalve dat halitose sociale hinder veroorzaakt, kan het een symptoom zijn van een ernstige aandoening. Dit boek gaat in op de medische – waaronder vanzelfsprekend ook de orale – aspecten van halitose. Immers, nog te vaak wordt er niets met dit symptoom gedaan in deze moderne tijd van bloedonderzoeken, functionele onderzoeken en beeldvormende technieken.

Ademgeur

van Steenberghe (red.)

Een multidisciplinaire benadering van oorzaak, diagnostiek, behandeling en preventie van halitose Onder redactie van: em.prof.dr. Daniel van Steenberghe

Dit boek biedt een multidisciplinaire benadering van oorzaak, diagnostiek, behandeling en preventie van halitose. Het bevat bijdragen vanuit diverse medische invalshoeken: gastro-intestinaal, hepatologisch, parodontaal, pulmonair en endocrinologisch. Uitgebreide aandacht wordt besteed aan het stellen van differentiële diagnoses met behulp van praktisch bruikbare schema’s.

Met medewerking van: dr. Curd Bollen, prof.dr. Lieven Dupont, prof.dr. Mark Jorissen, dr. Wim Laleman, dr. Nele Lemkens, prof.dr. Frederik Nevens, prof.dr. Marc Quirynen, dr. Fred Spijkervet, dr. Sandra Van den Velde, dr. Betty Vandekerckhove, prof.dr. Arjan Vissink

De klinische gerichtheid, praktische boodschap en theoretische achtergrond maken van dit boek een basiswerk, bedoeld voor medici die alles over halitose willen weten, zoals tandartsen, parodontologen, knoartsen, longartsen en internisten.

Recensie Auteurs: dr. C. Bollen, prof. dr. L. Dupont, prof. dr. M. Jorissen, dr. N. Lemkens, dr. W. Laleman e.a. Redactie: prof. dr. D. van Steenberghe Omvang: 122 pagina’s Illustraties: 46 full colour afbeeldingen, vele illustratieve tekeningen, figuren en tabellen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 9 08562 034 1 Prijs: € 55,00

26-06-2009 13:48:33

“Voor ieder die in de gezondheidszorg in contact kan komen met mensen die last hebben van halitose heeft dit boek veel te bieden, vooral vanwege zijn multidisciplinaire karakter, zoals de subtitel ook aangeeft. Mondzorgverleners kunnen kennis nemen van de halitoseproblemen op kno-, gastro-intestinaal, hepatologisch, pulmonair en endocrinologisch gebied. De diverse medische specialisten kunnen lezen over de orale halitose en over de halitoseproblematiek op elkaars terreinen. De prijs is zeer acceptabel en het is, lettend op de affiliatie van de auteurs, een aantrekkelijke Leuvens-Groningse coproductie.” Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, december 2009.

26


orale pathologie en microbiologie

hoofdstuk 3

zogenaamde amandelstenen (tonsilloliths (Engels) of tonsillolieten) worden gevormd die op zichzelf een sterke geur veroorzaken, maar niet aanleiding hoeven te geven tot een slechte adem (Dal Rio et al., 2007).

Microbiële degradatie van moleculen tot onaangenaam ruikende gassen

Figuur 3.3 Tongbeslag.

Figuur 3.4 Tonsillitis.

ontsnappen als gassen wanneer het speeksel opdroogt, verklaren de sterke ademgeur. Hyposialie en de eruit volgende xerostomie kunnen meerdere oorzaken hebben, bijvoorbeeld het gebruik van bepaalde geneesmiddelen (o.a. antidepressiva), diabetes, het syndroom van Sjögren, hypothyreoïdie, stress, depressie, mondademhaling, alcoholgebruik. Tongbeslag Bij personen met een gezonde gingiva is tongbeslag de meest frequente oorzaak van ademgeur. De dorsale tongmucosa, met een oppervlakte van 25 cm2, heeft een zeer onregelmatig oppervlak. Het posterieure gedeelte bevat een aantal ovale cryptolymfatische eenheden die het oppervlak nog onregelmatiger maken. De anterieure tongzijde is ruw ten gevolge van het grote aantal filiforme papillen. Al deze oneffenheden in het tongoppervlak zijn ideale niches voor bacteriële adhesie en groei. Aangezien ook afschilferende epitheelcellen en voedselresten op deze plaatsen worden vastgehouden, kunnen de bacteriën deze als voedingsbodem gebruiken, waardoor rotting ontstaat. De accumulatie van voedselresten gemengd met afgeschilferde cellen en bacteriën veroorzaakt een beslag op de tongrug. Door de sterke retentie is dit beslag niet eenvoudig te verwijderen. De prevalentie van tongbeslag is zes keer hoger bij patiënten met parodontitis (van Steenberghe, 1997). Andere intraorale en orofaryngeale oorzaken Andere minder frequente intraorale oorzaken van ademgeur zijn onder meer stomatitis (een algemene ontsteking van de mondslijmvliezen), intraorale carcinomen en faryngitis en tonsillitis. Het achterste derde deel van de tong leunt tegen de farynxwand. Microbiologisch is er dus geen onderscheid tussen de mondholte en de orofarynx.

Sommige patiënten hebben bovendien een groot aantal crypten in de amandelen, die een uitstekende plaats zijn voor de ophoping van voedselresten, bacteriën en afgeschilferde cellen, wat de groei van anaerobe bacteriën bevordert. In deze groeven kunnen

In geval van orale ademgeur spelen vooral de zwavelhoudende gassen een belangrijke rol, waarvan waterstofsulfide, methylmercaptaan en in mindere mate dimethylsulfide de voornaamste zijn. Deze volatiele zwavelhoudende componenten worden geproduceerd door de gramnegatieve, anaerobe orale bacteriën. Deze laatste breken de zwavelhoudende aminozuren af die afkomstig zijn van peptiden en proteïnen in de creviculaire vloeistof van tandvlees, bloed, afgeschilferde epitheelcellen, speeksel en voedsel. Maar ook andere componenten kunnen betrokken zijn bij de ontwikkeling van orale ademgeur. Onaangenaam ruikende moleculen die mogelijk ook een rol spelen, zijn de diamines indol en skatol, de polyamines cadaverine en putrescine en de carboxylzuren boterzuur, valeriaanzuur en propionzuur. De meeste van deze componenten ontstaan door de proteolytische degradatie van peptiden als gevolg van orale micro-organismen die aanwezig zijn in speeksel, epitheel, voedselresten, creviculaire vloeistof, interdentale plaque, postnasale drip en bloed. De belangrijkste substraten voor de vorming van de volatiele zwavelcomponenten zijn de aminozuren cysteïne, cystine en methionine. Waterstofsulfide wordt gevormd door de enzymatische activiteit van cysteïne desulphydrase, dat cysteïne afbreekt tot L - cysteine SH | CH 2 cysteine desulfhydrase | CH - NH 2 | COOH

L - methionine CH 3 |

S |

CH 2

methionine g-lyase

|

CH 2 |

CH -NH 2 | COOH

CH 3 | CO + NH 3 + | COOH

H2 S

Pyruvate CH 3 | CH 2 | CO | COOH

+ NH 3 +

CH3SH

a -ketobutyrate

Figuur 3.5 Omzetting van aminozuren in diwaterstofsulfide en methylmercaptaan

14

15

Ademgeuren_v8.indd 14

23-06-2009 14:37:26

Ademgeuren_v8.indd 15

23-06-2009 14:37:26

Inhoud 1 Inleiding 2 Epidemiologie bij de algemene bevolking, bijzondere bevolkingsgroepen en bij een multidisciplinair halitosespreekuur 3 Orale pathologie en microbiologie 4 Monddroogheid en de expressie van volatielen 5 Therapie van orale oorzaken 6 Analyse van de gassen en organoleptische meting 7 Oorzaken en therapie op kno-gebied 8 Gastro-intestinale oorzaken 9 Hepatologische oorzaken 10 Pulmonaire oorzaken en therapie 11 Endocrinologische aspecten

therapie van orale oorzaken

hoofdstuk 5

L - cysteine SH | CH 2 cysteine desulfhydrase | CH - NH 2 | COOH

Figuur 5.1 Tongbeslag en tongschraper. Het tongbeslag wordt door de bacteriën gebruikt

L - methionine CH 3 |

S

als substraat en dient verwijderd te worden met behulp van een tongschraper.

|

CH 2

methionine g-lyase

|

CH 2 |

van de ademgeur. Andere studies hebben aangetoond dat de reductie van de microorganismen op de tong verwaarloosbaar is en dat de verminderde ademgeur wellicht het gevolg is van de reductie van de bacteriële nutriënten (Gross et al., 1975; Menon en Coykendall, 1994). Wanneer er beslag is gevormd, kan tongreiniging gebeuren met een normale tandenborstel, maar dient bij voorkeur te worden uitgevoerd met een speciale tongschraper (Outhouse et al., 2006). Hiermee is een zachte reiniging mogelijk, waardoor beschadiging van de zachte weefsels wordt vermeden. Het is het best de tong zo ver mogelijk naar achteren te poetsen, aangezien de posterieure zijde van de tong de grootste hoeveelheid beslag bevat. Bij voorkeur wordt meerdere malen van posterieur naar anterieur

organoleptische scores

3

uitgeademde lucht na gefaseerde standaardtherapie.

2

uitgeademde lucht na éénfasige volledige monddesinfectie met gebruik van chloorhexidine.

1

mondgeur na éénfasige volledige monddesinfectie met gebruik van chloorhexidine.

0 1

3

+

H2S

Recensie

Pyruvate CH 3 | CH 2 | CO | COOH

+ NH 3 +

a -ketobutyrate

CH3SH Figuur 5.3 Omzetting van aminozuren in onaangenaam ruikende componenten.

geschraapt, zowel over de tongrug als de zijranden van de tong. Het schrapen wordt herhaald tot bijna geen beslag meer kan worden verwijderd. Vaak treden er braakreflexen op, vooral bij het gebruik van een tandenborstel, maar oefening helpt om dit te voorkómen. Het is belangrijk de tong met een gaasje vast te houden en zo maximaal naar buiten te trekken. Tongreiniging heeft het bijkomende voordeel dat het de smaaksensatie verbetert (Quirynen et al., 2002). Interdentale reiniging en borstelen van de tanden zijn essentiële handelingen voor controle van tandplaque. Beide verwijderen residuele voedselpartikels en micro-organismen die rotting veroorzaken. Een combinatie van tand- en tongreiniging, maar ook alleen reiniging van de tanden, heeft een gunstig effect op ademgeur gedurende ongeveer één uur (respectievelijk 73% en 30% reductie van de volatiele zwavelverbindingen). Aangezien parodontitis een oorzaak kan zijn van chronische ademgeur, is professionele parodontale therapie noodzakelijk. Een éénfasige volledige monddesinfectie, gecombineerd met scaling en root planing waarbij chloorhexidine wordt gebruikt, zorgt voor een reductie van 90% van de organoleptische ademgeurscores binnen enkele dagen (Quirynen et al., 2005). Kauwgom kan de ademgeur tijdelijk onderdrukken, omdat het de speekselproductie stimuleert als de (pre)molaren althans nog aanwezig zijn (Hector en Linden, 1987). Speeksel zorgt voor een belangrijke mechanische reiniging. Daarom is het niet verwonderlijk dat patiënten met een extreem lage speekselproductie hogere concentraties van de volatiele zwavelverbindingen en meer tongbeslag hebben dan personen met een normale speekselproductie.

mondgeur na standaardtherapie.

0

CH -NH 2 | COOH

CH 3 | CO + NH | COOH

2

tijd in maanden

Figuur 5.2 Vergelijking van organoleptische scores na éénfasige volledige monddesinfectie ten opzichte van gefaseerde desinfectie.

34

Ademgeuren_v8.indd 34

35

23-06-2009 14:37:31

Ademgeuren_v8.indd 35

23-06-2009 14:37:31

oorzaken en therapie op kno-gebied

hoofdstuk 7

Figuur 7.7 Acute tonsillitis: wit beslag in de crypten.

Figuur 7.4a en b (a) Techniek van rhinoscopia posterior, (b) beeld van de nasofarynx bij rhinoscopia posterior, met zicht op een antrochoanale poliep. Figuur 7.6 Plaveiselcarcinoom van de mondbodem.

hiermee ook de larynx en de farynx geïnspecteerd worden. Gewoonlijk wordt de neus voorbereid met een lokaal anestheticum en decongestivum. In een eerste stap wordt de endoscoop in de onderste neusgang naar achteren geschoven. Hierbij worden de neusklep, het neustussenschot, de onderste neusschelp, de choana en de nasofarynx geïnspecteerd (figuur 7.5a en b). De grootte van het adenoïd en de mogelijke aanwezigheid van een tornwaldt-cyste worden geëvalueerd. Er wordt gekeken naar mucopus die over de laterale neuswand naar beneden loopt. In een tweede stap volgt de neusendoscoop op een iets hoger niveau de onderrand van de middelste neusschelp tot de sfeno-etmoïdale recessus. Ook hier wordt de toestand van het slijmvlies bekeken en de drainage van

slijm. In een derde stap wordt de endoscoop onder de middelste neusschelp gedraaid om te zien of er mucopus draineert onder de bulla ethmoidalis of vanuit de frontale recessus. Bij patiënten met halitose is het neusendoscopisch onderzoek vooral van belang voor de diagnose van chronische rinosinusitis.

Orale kno-oorzaken Bij mensen met een goede mondhygiëne zijn de tonsillen, na de tongrug, de belangrijkste orale bron van chronische slechte adem. Acute ontstekingen in de mondholte van infectieuze aard veroorzaken naast pijn ook halitose. Kwaadaardige tumoren in de mondholte kunnen eveneens aanleiding geven tot ademgeur (figuur 7.6). Het is zeer belangrijk om maligniteiten uit te sluiten door een grondig klinisch onderzoek. Acute ontstekingen in de mondholte Acute infecties van het mondslijmvlies of van de tonsillen kunnen de oorzaak zijn van halitose. Meestal is pijn echter het symptoom dat op de voorgrond treedt. Acute tonsillitis

Een acute ontsteking van de tonsillen veroorzaakt koorts, keelpijn, globusgevoel, slikpijn die kan uitstralen naar de oren, en pijnlijk gezwollen lymfeklieren in de hals. Bij onderzoek worden rode vergrote tonsillen gezien met beslag in de crypten, in de hals worden beiderzijds vergrote halsklieren gepalpeerd hoog jugulair, en er is foetor ex ore (figuur 7.7). Een tonsillitis is in 40% van de gevallen van virale aard en gaat

Figuur 7.5a en b Normaal beeld bij nasale edoscopie, rechter neusgang, (a) zicht op septum (rechts), middelste neusschelp, laterale neuswand met processus uncinatus (links), (b) zicht onder de middelste neusschelp (links in beeld): deels verborgen bulla etmoidalis, laterale neuswand met processus uncinatus.

64

Ademgeuren_v8.indd 64

65

23-06-2009 14:37:49

Ademgeuren_v8.indd 65

23-06-2009 14:37:55

“In de medische wereld wordt weinig aandacht besteed aan één van de grootste taboes, namelijk slechte adem. Gelukkig komt daar langzaam verandering in. Onder redactie van professor dr. Daniël van Steenberghe, emeritus hoogleraar aan de universiteit van Leuven, België, verscheen het boek Ademgeur. Het is het eerste naslagwerk in het Nederlands over slechte adem. [...] Het kan gezegd worden dat het 122 pagina’s een must is voor diegenen die zich bezighouden met het vakgebied van de halitose. Elk hoofdstuk geeft uitgebreide informatie, waardoor veel geleerd kan worden over een goede diagnostiek en therapie. Daarnaast is het zeer leerzaam voor alle zorgverleners in het tandheelkundige en medische circuit, zeker om de patiënten de juiste behandelweg op te sturen. De vele illustraties maken het boek makkelijk leesbaar. Een absolute aanrader.” Nederlands Tandartsenblad, februari 2010.

27


De vrolijke tandensalon

De Vrolijke Tandensalon

De Vrolijke Tandensalon Dicht bij het bos, niet ver hier vandaan, staat De Vrolijke Tandensalon van tandarts Sjaan. Voor de tandensalon staat een grote beer. Je kunt hem niet missen, je ziet hem iedere keer. De beer heeft prachtige kleuren en voelt lekker glad. Als je naar binnen loopt staat-ie vóór aan het pad. Tandarts Sjaan is lief, weet alles van tanden en kiezen en zij helpt je mee ze niet te verliezen. Ook werkt er Teuntje, de tandenpoetsjuf, zij leert je poetsen, is grappig en zéker niet duf.

Astrid Kuiper

De tandensalon is voor mensen en dieren, voor konijnen, katten, ganzen en stieren, voor giraffen, geiten en musjes voor babybroertjes en -zusjes voor mama’s, papa’s en peuters, maar ook voor oma’s, opa’s en kleuters.

1 Vrolijketandensalon_v4.indd 6

27-09-12 13:11

Vrolijketandensalon_v4.indd 1

27-09-12 13:11

Uw tandenborstel poetst zo heel gewoon, uw tanden, kiezen en tandvlees schoon. Spuug de tandpasta daarna uit, met of zonder een trompettergeluid. Agent Van Struis, nu pas is uw mond fris en schoon, ja, een schone frisse mond, dat hoort gewoon!’ Berry op zijn motor Broem broem broemmmm… Ineens een enorme herrie. Hé, daar op zijn motor met zijspan komt Berry. De rode zijspan zit vol met zijn knuffels: aapjes, giraffen, krokodillen, wasberen en buffels.

8-90-8562-107-2

Als Berry op stap gaat neemt hij ze altijd allemaal mee, naar familie, de tandarts, naar het bos of naar zee. Bij tandarts Sjaan is Berry altijd snel klaar, hij start zijn motor en dan: broem broem broem en… rijden maar!

85 621072

Mensen en dieren komen en gaan in De Vrolijke Tandensalon van tandarts Sjaan.

13 Vrolijketandensalon_v4.indd 12

27-09-12 13:11

Vrolijketandensalon_v4.indd 13

27-09-12 13:11

27-09-12 15:27

Naar de tandarts gaan is leuk… In De Vrolijke Tandensalon helpen tandarts Sjaan en de tandenpoetsjuf Teuntje mensen en dieren om tanden en kiezen gezond te houden. Zij staan nooit met de mond vol tanden. Zelfs wanneer Makker de Giraf klem raakt in de gang, of als Boef de Geit met zijn zere hoef buiten in het gras zit, lossen Sjaan en Teuntje dat snel op. In en buiten hun tandensalon is het af en toe een dolle boel. En helemaal als Pluim de muzikant verschijnt.

De gekke sprong van Hans In de verte komt op de Vrolijkheidslaan met heel veel vaart een bakfiets aan… Wie heeft daar zo’n haast, wie rijdt er zo hard? Het is de moeder van de drieling: mevrouw De Swart. Naast de drie krullenkopjes daar zit Hans. Hans is geen kindje, maar een gans. Mevrouw De Swart tilt heel voorzichtig en gedwee Hans uit de bakfiets, hij heeft een snee. Hans maakte vanmiddag een gekke sprong, gleed uit, viel op z’n snuit en beet op zijn tong! Tandarts Sjaan pakt rustig en heel zacht, Hans bij zijn mooie witte verenvacht. Zet hem op de tandartsstoel neer, kijkt en kijkt nog een keer, en zegt: ‘Hans ik ga je tong herstellen met gel, lijm en ganzentongvellen.

33 Vrolijketandensalon_v4.indd 32

27-09-12 13:12

Vrolijketandensalon_v4.indd 33

27-09-12 13:12

27-09-12 13:12

Vrolijketandensalon_v4.indd 42

27-09-12 13:12

Auteur

Astrid Kuiper is werkzaam op het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (Medisch Centrum Leeuwarden) en heeft daar jarenlange ervaring met behandeling van kinderen. Ze geeft hen, maar ook ouderen, voorlichting over mond­ verzorging en schrijft daarover. Eerder verscheen van haar hand Silke bij de tandenpoetsjuf en Mondverzorging bij schisis.

Wie komt daar zo laat nog aan de deur? Is het Ahmed, Martina, Yme of Fleur? Nee verhip, het is de kleine Polly, samen met haar Afrikaanse olifant Dolly. Wat moet dat? Wat zou er zijn… Heeft Dolly of Polly soms pijn? ‘Nee,’ zegt Sjaan, ‘Polly heeft prachtige sterke tanden, en Dolly heeft de rimpeligste slurf maar de mooiste slagtanden van alle landen!’ ‘Hoor!,’ zegt Sjaan, ‘Luister Teuntje, wat hoor ik toch voor een geluid?’ Pffff, pffffffff, pffffffffff, pffffffffff ! Dan pas hebben ze ’t in de gaten. Het is Dolly, de Afrikaanse olifant van Polly. Met haar mooie grijze rimpelige snuit blaast zij het verhaal van De Vrolijke Tandensalon uit!

41 Vrolijketandensalon_v4.indd 41

Auteur: A. Kuiper Omvang: 48 pagina’s Illustraties: full colour tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 107 2 Prijs: € 14,95

28


Reeks Tandheelkundige Essenties Dit boek is voornamelijk bestemd voor tandartsen en tandprothetici, waarbij de nadruk ligt op specifieke aspecten van de partiële prothese, zoals: •

• •

de indicatiestelling, het herkennen van de esthetische en functionele behoeften van de patiënt, het kennen van verschillende typen partiële protheses en het maken van een gedegen behandelplan; de basisprincipes van het ontwerpen van een partiële prothese en van de afzonderlijke componenten; de klinische behandelmethoden, van belang voor het succesvol functioneren van een partiële prothese bij de individuele patiënt.

dr. N.J.A. Jepson

ISBN 978-90-8562-021-1

www.prelum.nl

9 789085 620211

978-90-856

78908

Indirecte

2-068-6

prof.dr. D.

Bartlett dr. D. Ricke tts

Nederlandse 5 6206 8

dr. A. van 6

redactie:

Dalen

restauraties_

omslag_v4.in

dd 1

Part. Prothese_omslag_v3.indd 1

es 5

Indirecte restauraties

Tandheelkundi ge essenties 5

‘This book is succinct, practical, clinically oriented, and pleasant to read. It would be an excellent addition to the professional library of any general dentist providing removable partial dentures for patients. It would also be suitable for a dental student or for the specialty practitioner seeking a condensed and evidence­based review.’ Prof. dr. S.R. Adkisson in Journal of Dental Education (2005) over de Engelse editie van dit boek.

dige essenti

restauraties

indirecte restau boek kan de lezer: met het cariësveraties plannen, rekening rleden; houdend • de indic aties voo kronen kritisch r indirecte volled ige en partiële afwegen; • inschatt en hoe e goede retentie en betrouwbare opbouw met een vervaard • afwegen welke factoren igd kan worden; van het type van belang zijn b kroon en ij de keu hoe de beste selecteren. materialen ze te Verder bevat deze uitgave: • een besc hrijving van de voor kronen gebruikelijke pr en advies voor het behalen eparaties mogelijke resultaat; van het best • een besc hrijving van het het vervaard bepalen van de igen van kleur, tijdelijke maken van restauraties afdrukken en het alsmede een het nut van de beetregi toelichting • informa van tie over occlusalstratie; daarvan bij e aspecten en he de vervaard t belang restauraredactie: iging Nederlandse prof.vandr. M.A.J. van Waas ties; indirect e • een over zicht va bij korte klinischn de problemen e kronen, plus dedie zich voordoen oplossingen; bijbehorende • een besc hrijving wordt gebruik van wanneer en hoe een articula t. tor Het compac ISBN te aantrekkelijk bestek maakt Indirecte voor zowel restaura PRELUM UITGEVERS ties practicus als de gevorde de tandarts algemee n rde w wstudent w.pre ltandhee um.nl lkunde. 9

Dit rijk geïllustreerde, full colour boek is een must voor de tandarts en tandprotheticus.

€ 249,–

Tandheelkun

Dit boek is bedoeld als heldere restaureren leidraad bij van gebitsel het indirecte restauraties. ementen met behulp van

Na het bestude Tandheelkundige essenties 3 ren van dit •

Tandheelkundige essenties 3

Totaalprijs voor de gehele, vijfdelige reeks: van € 339,50 voor

De partiële prothese in theorie en praktijk

De partiële prothese in theorie en praktijk

Jarenlang was de partiële prothese, een plaatje of een frame, dé oplos­ sing voor diastemen in het gebit. Door de grotere bereikbaarheid van kroon­ en brugwerk, al dan niet op implantaten, en de toepassing van het concept van de verkorte tandboog is dat weliswaar in relatieve zin minder geworden, maar is het aantal mensen dat tot op hoge leeftijd de natuurlijke dentitie behoudt met diastemen, fors toegenomen. Dat maakt dat de toepassing van partiële prothetiek per saldo nauwelijks minder is geworden.

Indirecte

Tandheelkundige Essenties is een succesvolle reeks vakboeken over tandheelkundige basisprincipes en moderne behandelconcepten, geschreven door vooraanstaande internationale auteurs en Nederlandse redacteuren. De reeks onderscheidt zich door een veelheid aan afbeeldingen (klinische en röntgenfoto’s) en heldere tekeningen.

PRELU M

20-02-2008 15:25:23

UITGE VERS

26-10-09

14:43

Indirecte restauraties korte klinische kronen

hoofdstuk 8

Tandheelkundige essenties 5

Indirecte restauraties

a

b

c

d

e

a

b

c

d

Afbeelding 8-18 Behandeling van een patiënt met afgesleten frontelementen. (a) Afgesleten elementen vóór de behandeling. (b) Diagnostische opwas ten behoeve van het vervaardigen van een siliconenmal als hulpmiddel voor het aanbrengen van composiet op de afgesleten elementen. (c) Vergroting van de verticale dimensie met direct aangebrachte composiet. Een wortelkanaalbehandeling was nodig voor de twee laterale incisieven, die vervolgens werden gerestaureerd met een kroon met opbouw. De verticale dimensie en de vorm van de elementen werden met composiet vastgelegd. (d) Na een controleperiode van enkele maanden werden de elementen met metaalkeramische kronen gerestaureerd.

Afbeelding 8-17 (a-e) De slijtage in deze afbeeldingen betreft alle bovenelementen. Restauratie van het volledige gebit is geïndiceerd. Met composiet kan de verticale dimensie worden hersteld. Vervolgens kan het composiet dienen als opbouw voor conventionele kronen.

Indirecte restauraties

enkele maanden tot enkele jaren. Gemiddeld gaat composiet in dit soort situaties zo’n drie tot vijf jaar mee. De composietopbouwen dienen als diagnostische, tijdelijke restauraties. Indien de patiënt tevreden is over de ondersteuning van de lip en de kroonhoogte en -breedte, kunnen de definitieve kronen worden vervaardigd naar het evenbeeld van de composietopbouwen. In sommige gevallen kunnen de composietrestauraties zo goed blijken te voldoen dat kronen niet nodig zijn (afbeelding 8-14b).

De breedte van frontelementen dient circa 80% van de lengte te zijn, om ervoor te zorgen dat de elementen niet te vierkant van vorm lijken. Een van de voordelen van het gebruik van een gedeeltelijk instelbare articulator is dat het horizontale vlak helpt om te bepalen waar de incisale rand van de elementen moet komen.

Samenvatting Behandeling van gebitsslijtage • Stel vast wat de oorzaak is van de gebitsslijtage. • Begin met preventief advies en verwijs de patiënt zo nodig door naar een gastroenteroloog.

Indien geïndiceerd kunnen composietopbouwen later worden gebruikt als opbouwen voor kronen, mits er voldoende tandweefsel resteert. De periode tussen het moment van aanbrengen van de composietopbouwen en het plaatsen van de kronen kan variëren van

135

134

Tandheelkundige essenties 5

Indirecte restauraties_v8.indd 134

prof.dr. D. Bartlett dr. D. Ricketts

22-10-09 16:26

retentie van opbouwen

Afbeelding 3-18 Preparatie van het bovenfront ten behoeve van kronen. Op de linker centrale bovenincisief en rechter laterale bovenincisief is een gegoten stiftopbouw gecementeerd. Het coronaire tandweefsel van de rechter laterale bovenincisief ontbreekt en kan dus niet als ferrule fungeren. Op de linker centrale bovenincisief bevindt zich nog circa 1 mm coronair tandweefsel; dit is voldoende voor een bescheiden ferrule-effect bij het cementeren van de kroon.

dr. A. van Dalen

85 620686

Indirecte restauraties_v8.indd 135

hoofdstuk 3

Nederlandse redactie:

-90-8562-068-6

22-10-09 16:26

niet groter zijn dan een derde van de diameter van de wortel op dezelfde hoogte. Een stift die apicaal te breed is, leidt tot een verzwakte wortel en een verhoogde kans op wortelfractuur. Daarnaast is het belangrijk zo veel mogelijk coronair tandweefsel te behouden, aangezien de tandlengte waarover de kroon het element omvat (ferruleeffect), de kans op verticale wortelfracturen significant verkleint (afbeelding 3-18). De retentie van kronen op basis van stiften is veel beter als gebruik wordt gemaakt van het resterende coronaire tandweefsel rondom de stiftopening. Een ferrule biedt aanzienlijke steun tegen laterale krachten die op de kroon worden uitgeoefend.

PRELUM UITGEVERS

a

b

Afbeelding 3-19 (a) Het ParaPost XP System (Coltène Whaledent Ltd) voor de vervaardiging van gegoten stiftopbouwen. (b) De foto waarin de rode (1,25 mm) stift als voorbeeld dient, toont (van links naar rechts) de stiftpreparatieboor, een kunststof afdrukstift met gladde zijden, de tijdelijke titaniumstift en de gekartelde, kunststof uitbrandstift, die de tandtechnicus in het gietstuk van de stiftopening plaatst en waarop hij de opbouw in was maakt, gereed voor de vervaardiging van een gietmal volgens de verloren-wasmethode.

Keuze van de stift

Nederlandse redactie: dr. A. van Dalen Auteurs: D. Bartlett, D. Ricketts Reeks: Tandheelkundige essenties, deel 5 Omvang: 164 pagina’s Illustraties: 289 full colour afbeeldingen, 12 röntgenfoto’s en tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 068 6 Prijs: € 59,50 26-10-09 14:43

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Inleiding Indicaties voor kronen Retentie van opbouwen De juiste kroonindicatie De preparatie Kleurbepaling, tijdelijke kronen, afdrukken en cementeren Occlusie Korte klinische kronen Gebruik van articulator: wanneer en hoe?

Er is een grote verscheidenheid aan typen stiften verkrijgbaar. Vaak worden indirecte metalen stiften gebruikt die in het laboratorium worden gegoten als stiftopbouwen. Gebleken is dat deze in de klinische praktijk geslaagde resultaten opleveren, mits ze op de juiste wijze zijn vervaardigd (afbeelding 3-19 en 3-20). Gegoten stiften hebben echter ook enkele nadelen: • De stift is vaak kort, waardoor er een lege ruimte blijft bestaan tussen het uiteinde van de stift en de wortelkanaalvulling. • Gietstukken kunnen ter hoogte van de overgang tussen opbouw en stift poreus zijn, wat kan leiden tot fractuur van de wortelstift. • Voor het vervaardigen van de kroon moet een afzonderlijke afdruk van de gecementeerde stiftopbouw worden gebruikt. Dit betekent dat de tandarts veel langer aan de stoel bezig is en dat de kosten van de kroon toenemen. • Aangezien gegoten stiften van metaal zijn, zijn ze niet geschikt voor toepassing onder tandkleurige kronen.

a

c

De belangrijkste indicaties voor gegoten stiftopbouwen betreffen onregelmatig gevormde kanalen waarin het gebruik van voorgevormde stiften gecontra-indiceerd is en de hoek van de opbouw anders moet zijn dan van de lengteas van de wortel.

46

Indirecte restauraties_v8.indd 46

b

Afbeelding 3-20 (a) Een putty-washafdruk van een preparatie voor een gegoten stiftopbouw voor een linker bovenhoektand. De wash is rondom het worteloppervlak gespoten en de afdrukstift is door de wash in het kanaal gestoken, waardoor een afdruk ontstaat van de onregelmatige stiftpreparatie. Merk op dat er een antirotatiestep is aangebracht. Dit is echter niet nodig als er voldoende coronair tandweefsel over is voor een ferrule. (b) Een andere gegoten stiftopbouw, die zal worden gecementeerd. (c) Gecementeerde gegoten stiftopbouw voor de patiënt in (a), gereed voor een tweede afdruk ten behoeve van een metaalkeramische kroon.

47

22-10-09 16:24

Indirecte restauraties_v8.indd 47

22-10-09 16:24

In een tijdperk waarin een ‘witte tsunami’ van volledig keramische, en dus tandkleurige, restauraties over de tandheelkunde raast, heeft het de auteurs niet aan moed ontbroken om Indirecte restauraties te publiceren. Ongetwijfeld zal de toepassing van volledig keramische restauraties verder toenemen, maar dat neemt niet weg dat er ook voor niet volledig keramische restauraties, zoals de aloude gouden en opbakkronen en onlays, nog steeds een indicatie is en zal blijven bestaan. Het compacte bestek maakt dit boek aantrekkelijk voor zowel de tandarts algemeen practicus als de gevorderde student tandheelkunde die zich in korte tijd een goed beeld van de diverse restauraties wil vormen. 29


Adhesieve restauratie van endodontisch behandelde gebitselementen kroonrestauraties op endodontisch behandelde gebitselementen

hoofdstuk 3

Adhesieve restauratie van endodontisch behandelde gebitselementen

Tandheelkundige essenties 4

Adhesieve restauratie van endodontisch behandelde gebitselementen

a

b

c

d

e

f

a

b

c

d

e

kleur (a). De kronen zijn verwijderd en beide centrale incisieven werden opnieuw geprepareerd en afgedrukt (b, c). Nieuwe, volledig keramische kronen werden vervaardigd (d-f).

Volledig keramische kronen vertonen klinisch vooralsnog minder breukbestendigheid dan goud-porseleinen kronen. Volledig keramische bruggen vormen ook een optie, maar moeten alleen worden geïndiceerd indien het esthetische aspect zwaar weegt. Zirkoniumoxide is in dat geval het aangewezen materiaal voor de onderstructuur (afbeelding 3-7).

Afbeelding 3-7 Volledig keramische driedelige brug

g

met zirkoniumoxide onderstructuur.

Gouden kronen met kunststof venster Deze kronen worden niet langer vervaardigd vanwege een ontoereikende esthetiek en de hoge goudprijs.

40

41

Adhesieve restauraties_v3.indd 40

02-04-2009 12:22:10

Adhesieve restauraties_v3.indd 41

Tandheelkundige essenties 4

Francesco Mannocci Giovanni Cavalli Massimo Gagliani

a

02-04-2009 12:22:11

het gebruik van fiberstiften bij gecompromitteerde gebitselementen

hoofdstuk 5

Afbeelding 5-2 (a) en (b) De 13 vertoont een periapicale radiolucentie die verband houdt met een eerder uitgevoerde wortelkanaalbehandeling. Na het verwijderen van de stiftopbouw vindt endodontische herbehandeling plaats.

b

Afbeelding 5-1 (a) en (b) De 37 laat een periapicale radiolucentie zien, die verband houdt met een eerder uitgevoerde wortelkanaalbehandeling en een gegoten stiftopbouw. Na verwijdering van de gegoten stiftopbouw en endodontische herbehandeling werd het element hersteld met een fiberstift en composietopbouw.

a

b

rijkere rol spelen en is het van belang de laagdikte van het composietcement zo veel mogelijk te minimaliseren.

Nederlandse redactie:

Custom-made opbouw met fiberstift Door hechting van composiet aan een fiberstift kan een uitneembare stiftopbouw van composiet en de fiberstift worden vervaardigd (net zoals de directe Duralay-techniek bij de gegoten opbouw) die nauwkeurig in het wortelkanaal past.

Peter Bolhuis

c

10-04-2009 12:22:55

Adhesieve restauratietechnieken met bondings en composieten zijn niet meer weg te denken uit de hedendaagse tandheelkunde. Ook bij endodontisch behandelde gebitselementen kunnen deze adhesieve technieken met succes worden toegepast, echter met een kanttekening. Onder in de pulpakamer, maar vooral in het wortelkanaal is er sprake van een ongunstigere configuratiefactor (verhouding tussen aangehecht en vrij oppervlak), waardoor er hoge krimpspanningen kunnen optreden. Daarom moet juist bij deze restauraties nog zorgvuldiger worden gewerkt en een juiste materiaalkeuze worden gemaakt. Temeer daar het succes van een endodontische behandeling ook wordt bepaald door een goede coronale afsluiting. Dit boek reikt de tandarts en endodontoloog theorieën en technieken aan voor het adhesief restaureren van endodontisch behandelde gebitselementen.

e

Confocale microscoopbeelden van dwarsdoorsneden van wortels met fiberstiften die zijn gecementeerd met de directe techniek (afbeelding 5-3a) en de custom-made techniek (afbeelding 5-3b), laten duidelijk verschillen zien. Bij de laatstgenoemde techniek zijn geen hiaten aanwezig, terwijl bij de eerstgenoemde duidelijk een ongevulde ruimte aanwezig is. ipn-fiberstiften

ipn-stiften zijn vervaardigd uit glasvezels die zijn ingebed in een ongepolymeriseerde kunsthars. De monomeren van de bonding kunnen penetreren in de ipn-polymeermatrix en zorgen voor een goede hechting tussen de vezels en de kunststof matrix. Bij de toepassing van ipn-stiften is het mogelijk om de stift qua vorm aan het wortelkanaal aan te passen en goede hechting tussen stift, adhesieve bonding en composietcement te verkrijgen.

72

Adhesieve restauraties_v3.indd 72

d

Afbeelding 5-2 (c-e) Vervaardiging van een custom-made composietopbouw met fiberstift en klinisch beeld na cementeren.

Klinische stappen voor bovengenoemde opbouw zijn: 1 verwijderen van de oude opbouw en endodontische herbehandeling (afbeelding 5-2a en b); 2 preparatie en reiniging van het stiftkanaal tot de gewenste lengte; 3 selectie van de fiberstift (breedste stift die tot onder in het kanaal past); 4 het volledige stiftoppervlak van bonding voorzien, voorzichtig uitblazen en 60 seconden belichten (afbeelding 5-2c); 5 aanbrengen van een duaal uithardend composiet op de stift en die daarna in het stiftkanaal plaatsen; 6 zodra het composiet begint te verstijven, de stift voorzichtig uit het kanaal trekken en de pasvorm controleren (afbeelding 5-2d); 7 op plaatsen waar nog te veel materiaal ontbreekt, de procedure herhalen; 8 de met composiet bedekte stift daarna nog eenmaal verwijderen en vervolgens in het wortelkanaal cementeren met behulp van een composietcement; 9 vervaardigen van het supragingivale deel van de opbouw (afbeelding 5-2e).

PRELUM UITGEVERS

30

f

Afbeelding 3-6 (a-f) Verbetering esthetiek. De kronen op de 21 en 11 voldoen esthetisch niet qua vormgeving en

73

02-04-2009 12:22:51

Adhesieve restauraties_v3.indd 73

02-04-2009 12:22:52

Nederlandse redactie: dr. P. Bolhuis Auteurs: F. Mannocci, G. Cavalli, M. Gagliani Reeks: Tandheelkundige essenties, deel 4 Omvang: 120 pagina’s Illustraties: 200 full colour afbeeldingen, 65 röntgenfoto’s en tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 058 7 Prijs: € 59,50

Inhoud 1 Stap één: de endodontische behandeling 2 Adhesieve tandheelkunde bij endodontisch behandelde gebitselementen 3 Kroonrestauraties op endodontisch behandelde gebitselementen 4 Fiberstiften 5 Het gebruik van fiberstiften bij gecompromitteerde gebitselementen 6 Oorzaken van en gevolgen bij mislukte adhesief gerestaureerde endodontisch behandelde gebitselementen 7 Endodontische herbehandeling van adhesief met een fiberstift gerestaureerde gebitselementen 8 Afwegingen en besluitvorming bij het restaureren van ernstig gemutileerde gebitselementen


De partiële prothese in theorie en praktijk hoofdstuk 3

basisprincipes van het ontwerp van een partiële prothese

Afb. 3-1 Partiële prothese met een kobaltchroom metalen frame.

a

b

c

d

Afb. 3-3 Kennedy-klasse I, modificatie I (a); Kennedy-klasse II, modificatie 1 (b); Kennedy-klasse III modificatie 2 (c) en Kennedy-klasse IV (d). Afb. 3-2 Tijdelijke plaatprothese.

Ontwerp en stabiliteit tijdens functie Voor een goed functionerende partiële prothese is het essentieel dat de prothese de krachten kan weerstaan die bij het dragen een verplaatsing zouden kunnen veroorzaken – anders gezegd, een partiële prothese moet ‘stabiel zijn in functie’. De belangrijkste kracht die op een partiële prothese werkt is de verticale belasting tijdens het kauwen en het op elkaar klemmen van de kaken, plus de daarmee samenhangende, geringere, laterale krachten. Druk van de tong, wangen, en lippen kan de prothese ook lateraal en in voorachterwaartse richting verplaatsen tijdens het slikken en spreken. Ten slotte kan de prothese losraken van de weefsels doordat de vervangende gebitselementen vastkleven aan het voedsel en door de zwaartekracht (in de bovenkaak). De aspecten van het ontwerp die de stabiliteit tijdens functie moeten verzekeren zijn samengevat in kader 3-2.

van een standaardontwerp, vergemakkelijkt een classificatie de communicatie. De bekendste en meest gebruikte is waarschijnlijk de Kennedy-classificatie, die gebaseerd is op de relatie van de meest dorsale edentate gebieden tot het restgebit (kader 3-1). Voor klinische voorbeelden van de Kennedy-classificatie, plus enige modificaties, zie afbeelding 3-3. Kader 3-1 Kennedy-classificatie voor de partieel dentate mond Klasse I Bilaterale vrijeindigende zadels Klasse II Unilateraal vrijeindigend zadel Klasse III Unilateraal schakelzadel Klasse IV Zadel in het front

De verticale belasting tijdens kauwen en kaakklemmen wordt overgebracht op het onderliggende bot via de harde en zachte weefsels waar de prothese op rust – het afgesteunde deel van de prothese. Dit kunnen trekkrachten zijn via de parodontale membranen van de nog aanwezige natuurlijke gebitsele-

Klasse I-III zijn onderverdeeld in modificaties, waarbij elke modificatie een extra zadelgebied aangeeft.

26

27

Part. Prothese_v3.indd 26

20-02-2008 14:29:38

Part. Prothese_v3.indd 27

20-02-2008 14:29:40

hoofdstuk 7

voor

tijdelijke partiële protheses

na

voor

a voor

a na

voor

b

Afb. 7-7 Voorbeelden van tijdelijke partiële prothesen bij kinderen met een ernstige hypodontie.

met een ernstige hypodontie bij wie een eenvoudige mucosaal gedragen of partiële overkappingsprothese ter vervanging van ontbrekende gebitselementen en herstel van de occlusale beethoogte een aanzienlijke verbetering kan geven van uiterlijk en functie (afb. 7-7). Dergelijke prothesen kunnen ook dienen als space retainers na afloop van een actieve orthodontische behandeling. Als nog groei en doorbraak van gebitselementen worden verwacht, zal de prothese gewoonlijk volledig van kunststof worden vervaardigd, omdat deze gemakkelijk kan worden aangepast en vervangen. Een potentieel nadeel is het optreden van een fractuur of het verliezen van de prothese. In de meeste gevallen kan alleen een bovenprothese uiterlijk en functie al voldoende verbeteren. Dit vergemakkelijkt het gebruik van een ontwerp dat onnodige schade van het weefsel vermijdt en de acceptatie van de patiënt bevordert.

Afb. 7-6 Eenvoudige composietrestauraties om het uiterlijk en de occlusale beethoogte te herstellen zonder van een partiële prothese gebruik te maken. (Met dank aan R. Tones.)

kan dan de oplossing zijn. Bij kinderen met hypodontie wordt de definitieve vervanging van ontbrekende gebitselementen vaak uitgesteld tot het permanente gebit is doorgebroken en eventuele orthodontische correcties achter de rug zijn. Als de geplande definitieve restauratie van congenitaal afwezige gebitselementen een implantaatgesteunde voorziening is, zal meestal pas worden geïmplanteerd als het kind uit de groei is. In de tussentijd kan er sprake zijn van esthetische en functionele problemen die door een tijdelijke partiële prothese kunnen worden opgelost. Dit is vaak het geval bij patiënten

Voorbeelden van veelgebruikte tijdelijke partiële prothesen Spoon denture Een spoon denture is een nuttige voorziening als er sprake is van een enkel ontbrekend frontelement (afb. 7-8). De retentie van de ‘spoon denture’ berust

84 Part. Prothese_v3.indd 84

Dit rijk geïllustreerde boek is voornamelijk bestemd voor tandartsen en tandprothetici, waarbij de nadruk ligt op specifieke aspecten van de partiële prothese, zoals: de indicatiestelling, het herkennen van de esthetische en functionele behoeften van de patiënt, het kennen van verschillende typen partiële protheses en het maken van een gedegen behandelplan; de basisprincipes van het ontwerpen van een partiële prothese en van de afzonderlijke componenten en de klinische behandelmethoden, van belang voor het succesvol functioneren van een partiële prothese bij de individuele patiënt.

na

b

Afb. 7-5 (a, b) Voorbeelden van tijdelijke partiële interim-prothesen om het uiterlijk van de patiënt te normaliseren en de beet te lichten.

Jarenlang was de partiële prothese, een plaatje of een frame, dé oplossing voor diastemen in het gebit. Door de grotere bereikbaarheid van kroon- en brugwerk, al dan niet op implantaten, en de toepassing van het concept van de verkorte tandboog is dat weliswaar in relatieve zin minder geworden, maar is het aantal mensen dat tot op hoge leeftijd de natuurlijke dentitie behoudt met diastemen, fors toegenomen. Als gevolg daarvan is de toepassing van partiële prothetiek per saldo nauwelijks verminderd.

na

85 20-02-2008 14:30:21

Part. Prothese_v3.indd 85

20-02-2008 14:30:23

Nederlandse redactie: prof. dr. M.A.J. van Waas Auteur: N.J.A. Jepson Reeks: Tandheelkundige essenties, deel 3 Omvang: 140 pagina’s Illustraties: 185 klinische full colour afbeeldingen en 35 tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 021 1 Prijs: € 59,50

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Partiële prothetische voorzieningen Indicaties voor een partiële prothese Basisprincipes van het ontwerp van een partiële prothese Ontwerp van de partiële prothese: zadels, steunen en retentieve ankers Ontwerp van de partiële prothese: de major en minor connectoren Surveyen Tijdelijke partiële prothesen Klinische richtlijnen I: verzamelen van informatie Klinische richtlijnen II: vaststellen van het frameontwerp Klinische richtlijnen III: voorbereiden van de mond voor de partiële prothese Klinische richtlijnen IV: afmaken en onderhoud van de partiële prothese

31


De endodontische herbehandeling in de praktijk

Beperkt leverbaar

Implantologie Een introductie voor de algemeen practicus

De auteur van De endodontische herbehandeling in de praktijk is er in geslaagd in acht betrekkelijk korte hoofdstukken een schat aan praktische informatie te bieden. Met deze informatie bij de hand zal de endodontische herbehandeling – die voor velen nog een grote uitdaging is – met meer gemak, voldoening en succes kunnen worden uitgevoerd. Belangrijk voor een succesvol resultaat is een goede indicatiestelling. De Nederlandse tandarts heeft in de DETI-score (Dutch Endodontic Treatment Index) en CEB (Classificatie Endodontische Behandeling) twee uitstekende instrumenten om juist dat deel goed en nauwkeurig uit te voeren. Het lezen van dit boek is niet alleen een waardevolle ervaring, maar biedt tandartsen ook veel leesplezier door de vlotte stijl en het grote aantal kwalitatief hoogstaande illustraties bij de tekst. De endodontische herbehandeling in de praktijk is een zeer nuttige en informatieve uitgave, ideaal als onderdeel van de permanente professionele ontwikkeling van de tandarts die te maken krijgt met verschillende vormen van endodontisch falen.

Auteurs Dr. Bun San Chong is endodontoloog en werkt bij Guy’s Hospital in London. Hij is actief betrokken bij de nascholing van specialisten. Michiel de Cleen (Nederlandse redactie) is tandarts-endodontoloog. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij hoofdredacteur van het vaktijdschrift Tandartspraktijk en auteur van tientallen artikelen in binnen- en buitenlandse vaktijdschriften.

Tandheelkundige essenties 1

Tandheelkundige essenties 1

Over de Engelse editie Steven Stern in NYSDJ: Dr. Chong does an excellent job in presenting the rationale for managing endodontic failures. This concise book is up-to-date on all new materials, devices and techniques used in endodontics. After reading this book, every practitioner should have a better understanding of the prognosis of retreatment.

De endodontische herbehandeling in de praktijk

De endodontische herbehandeling in de praktijk

Steeds meer patiënten verlangen het behoud van hun natuurlijke gebitselementen. Ook van eerder endodontisch behandelde elementen wordt niet zonder meer geaccepteerd dat ze ‘aan het eind van hun Latijn’ zijn. Daarom zal de endodontie ook de tandarts in Nederland voor uitdagingen blijven stellen.

Bun San Ch0ng Nederlandse redactie:

Michiel de Cleen

Laser Proof

WWW.PRELUM.NL

32

PRELUM UITGEVERS

Nederlandse redactie: dr. M.S. Cune, dr. G.J. Meijer Auteurs: L.J. Searson, M. Gough, K. Hemmings Reeks: Tandheelkundige essenties, deel 2 Omvang: 104 pagina’s Illustraties: 74 full colour afbeeldingen, 21 röntgenfoto’s en 30 tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 015 0 Prijs: € 59,50

Nederlandse redactie: M.J.H. de Cleen Auteur: B.S. Chong Reeks: Tandheelkundige essenties, deel 1 Omvang: 155 pagina’s Illustraties: 156 full colour afbeeldingen, 123 röntgenfoto’s en 32 tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 014 3 Prijs: € 72,50

Inhoud

Inhoud

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7

Geschiedenis en ontwikkeling van tandheelkundige implantaten De juiste behandeling kiezen Patiëntevaluatie en behandelplan Chirurgische technieken Prothetische procedures Uitgebreide reconstructies Complicaties en onderhoud De toekomst

Het bepalen van succes en mislukking Inzicht in endodontische mislukkingen Het besluitvormingsproces De biologische doelstellingen van herbehandeling Ontmantelen van de coronale restauratie Het wortelkanaal toegankelijk maken Obstructies en verstoppingen van het wortelkanaal 8 Chirurgie als alternatief


elling jaren

En andere artikelen over tandheelkunde in NRC Handelsblad

Auteur: prof. dr. M.A.J. Eijkman Omvang: 126 pagina’s Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 053 2

Kwade tongen Kwade tongen

r zoek aire atief

Kwade tongen

Prijs: van € 19,50 voor

€ 15,–

en andere artikelen over tandheelkunde in NRC Handelsblad (2000-2009)

rzoek kunde. r en nde

en te

Eijkman

e

end g, in

Inhoud Prof.dr. M.A.J. Eijkman

02-09-09 15:56

In de tandheelkunde gaat het zelden om kwesties van leven en dood, maar veel meer om zaken als de kwaliteit van ons leven. Tandheelkundig onderzoek heeft de afgelopen decennia geleid tot interessante en soms ook spectaculaire ontwikkelingen. Vlak na de Tweede Wereldoorlog was de zorg vooral curatief gericht. Maar in de jaren zestig kwam preventie, zowel op het gebied van tandbederf als aandoeningen van het tandvlees en kaakbot, in de belangstelling van wetenschappers en wat later van tandartsen algemeen practici. In de jaren tachtig en daarna vond een kleine explosie plaats in allerlei takken van de tandheelkundige research. Men verkreeg steeds meer resultaten van onderzoek op het gebied van zowel de basiswetenschappen als de klinische tandheelkunde. Nu, in de eerste tien jaar van de 21e eeuw, verbazen we ons niet meer over de specifieke werking van bacteriën in de mond, de opmerkelijke resultaten van genetisch onderzoek, het gebruik van nieuwe composieten, de genezende rol van speeksel, de relatie van gebitsziekten en andere afwijkingen in het lichaam, het gebruik van implantaten, de soms noodzakelijke botopbouw en de behandeling van fobische patiënten, om maar eens een aantal thema’s te noemen die in deze toegankelijk geschreven bundel zijn verzameld.

1 Jeugdig tandbederf 2 Tanden transplanteren 3 Zurefluim-test 4 Trillende keelspier 5 Krakende kaken 6 Kauwgum 7 Implantaten 8 Knersende kiezen 9 Vertrouwde omgeving 10 Nachtonrust 11 Kwade tongen 12 Stress in de mond 13 Akelige diertjes 14 Pijnvoelers 15 Tandaanval 16 Zelf vullen 17 Gebitsregulatie 18 Mondinfecties 19 Jubilerend tijdschrift 20 Kauwen 21 Gaatjes 22 Tanderosie 23 Tandenborstel 24 2413 Aminozuren 25 TIA 26 Ongevoelige lip na tandartsverdoving 27 Komende tandartsen willen niet voltijds werken

28 Identificatie 29 Drie glazen fris per dag 30 Elke dag tien minuten smakken 31 Kosten van tandletsel 32 Anorexia, boulimia en ‘binge eating’ 33 Genetische factoren 34 Ecstasy 35 Depressieve mensen hebben vaak kaakbotziekten 36 IJshockey, basketbal, voetbal en handbal 37 Therapietrouw 38 Biofilmziekten 39 Kauwkrachten 40 (On)zorgvuldig handelen 41 Voedingsgewoonten 42 Jonge diabetespatiënten 43 Contactsport 44 Kwaliteit van leven 45 Melkgebit 46 Witte bloedcel 47 Periodieke controle 48 Biomarkers 49 Preventie in ontwikkelingslanden

33


Beperkt leverbaar

Beperkt leverbaar

Een moderne kijk op kroonen brugwerk

Porseleinen facings

Nederlandse redactie

prof. dr. M.A.J. van Waas

Een moderne kijk op kroonen brugwerk

BOOKS IN QUALITY PRACTICE 1

Het onderwerp van dit boek, porseleinen facings, wordt steeds populairder, aangezien de techniek – in tegenstelling tot die van volledige kronen – weefselbesparend is. Bovendien worden porseleinen facings vaak in relatie gebracht met het bewerkstelligen van een mooie glimlach en daarom kiezen patiënten hier steeds vaker voor. Niettemin is het belangrijk om bij het indiceren en het vervaardigen van porseleinen facings uiterst zorgvuldig te werk te gaan. Alvorens porseleinen facings te indiceren, is het noodzakelijk de wensen en behoeften van de patiënt nauwlettend te inventariseren, om te kunnen bepalen of hij of zij geschikt is voor deze behandeling. Daarnaast is kennis van de anatomie en van de functie van alle structuren die bij het glimlachen een rol kunnen spelen essentieel. Nadat een facing is geïndiceerd, kan worden overgegaan tot voorbehandelingen, om de voorspelbaarheid van de behandeling te vergroten en de patiënt een beeld te geven van zijn toekomstige uiterlijk. Bij het vervaardigen van de porseleinen facings moet een aantal referenties gerespecteerd worden, zowel in klinisch opzicht als wat betreft de laboratoriumwerkzaamheden. Daarbij is een goede communicatie tussen de tandarts en de tandtechnicus van wezenlijk belang. Ook de gebruikte materialen en hun verwerkbaarheid verdienen veel aandacht bij de pogingen een succesvolle esthetische glimlach te creëren met behulp van porseleinen facings.

Porseleinen facings Esthetiek, wetenschap en vaardigheid

dr. Galip Gürel Gürel

Al deze aspecten worden in dit boek gedetailleerd besproken. Ze worden systematisch, in een goed doordachte volgorde aan de lezer gepresenteerd, waardoor deze na het lezen van dit boek het gevoel zal hebben niets van een onderwerp gemist te hebben. Het allerbelangrijkste zijn echter de klinische stappen, die zo overzichtelijk zijn beschreven en afgebeeld dat ze letterlijk de volgende dag in de praktijk kunnen worden toegepast.

Porseleinen facings

Een moderne kijk op kroon- en brugwerk

prof. dr. S. Karlsson prof. dr. K. Nilner prof. dr. B.L. Dahl

Esthetiek, wetenschap en vaardigheid

Nederlandse redactie: dr. Alma Ðozić

W W W. P R E LU M . N L

PRELUM UITGE VERS

omslag Porseleinen facings_v2.in1 1

13-04-2006 16:11:26

31-01-2007 16:38:24

Nederlandse redactie: prof. dr. M.A.J. van Waas Auteurs: prof. dr. S. Karlsson, prof. dr. K. Nilner, prof. dr. B.L. Dahl Omvang: 368 pagina’s Illustraties: 153 full colour afbeeldingen, 45 röntgenfoto’s en 82 illustratieve tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 019 8 Prijs: € 99,-

Nederlandse redactie: dr. A. Dozic Redactie: dr. G. Gürel Illustraties: 1000 klinische full colour afbeeldingen en 200 computergetekende illustraties Uitvoering: gebonden Omvang: 528 pagina’s ISBN: 978 90 8562 017 4 Prijs: € 129,-

Inhoud

Inhoud

Deel A: Onderzoek en diagnose 1 Onderzoek 2 Diagnose 3 Prothetische behandeling: noodzaak en mogelijkheden Deel B: Overwegingen van biologische aard en procedures in de fase van voorbereiding 4 Cariologische en endodontische aspecten 5 Parodontale aspecten 6 Orthodontische aspecten 7 Functionele aspecten 8 Prothetische materialen 9 Materiaaleigenschappen en biomechanische aspecten 10 Ongunstige reacties op tandheelkundige materialen

34

Deel C: Uitvoering van de behandeling

11 12 13 14 15

Behandelingsprocedures De kroonpreparatie Stiften en stift-opbouwen Afdrukken Relatie bepaling en occlusale morfologie 16 Tijdelijke voorzieningen 17 Cementeren 18 Cosmetische en esthetische overwegingen 19 Biologie en pathologie van gingivale en peri-implantaire weefsels: Mondhygiëne en nazorg 20 Levensduur en complicaties bij kroon- en brugwerk 21 Toepassing van implantaten en hun rol in kroon- en brugwerk 22 Toepassing van Evidence Based Medicine (EBD) in kroon- en brugwerk

1 2 3 4 5 6

7 8 9

Esthetische tandheelkunde Een nieuwe glimlach Hechting Porseleinen restauraties en functie Kleur Parodontale aspecten bij voorbereiding van esthetische behandeling Atlas van porseleinen facings Falende behandelingen Porseleinen veneers voor het sluiten van diastemen

10 Porseleinen veneers bij verkleuring als gevolg van tetracyclinegebruik 11 Orthodontie als aanvulling op parodontologie en esthetische tandheelkunde 12 Parodontale behandeling 13 Bijzondere aspecten 14 Patiëntenvoorlichting en beheer in de esthetische tandheelkunde: een teambenadering


Klinische toepassingen in de tandartspraktijk 8

13,3

8

206

20

2 Samenstelling, opbouw en mechanische eigenschappen an ezelersterkt composiet

Vezelersterkte composieten

Het type vezel dat gebruikt wordt voor een VVC hangt af van het doel waarvoor het gebruikt gaat worden en de eigenschappen die voor dat doel noodzakelijk zijn. Voor tandtechnische doeleinden worden verschillende soorten glasvezel gebruikt, terwijl polymere vezels, zoals polyethyleen, vaak direct aan de stoel worden gebruikt. Wortelkanaalstiften worden meestal gemaakt van koolstof- of glasvezels. Tabel 2-1

Figuur 2-2 Scanning-elektronenmicroscopische opnamen an erschillende weefselstructuren.

Vezelversterkte composieten

kte n

Vezelversterkte composieten

Martin Freilich Jonathan Meiers Jacqueline Duncan Jon Goldberg Nederlandse redactie:

Cees Kreulen Nico Creugers

Vezel­ versterkte composieten

bevat een lijst van de verschillende typen vezels en de belangrijkste mechanische en fysische eigenschappen. In tabel 2-2 staan enkele typen vezels en hun opbouw in de verschillende materialen. De materialen kunnen worden ingedeeld naar hun klinische toepassing, maar ook naar de wijze van het impregneren van de vezelbundels met kunststof door de fabrikant (zogenoemd ‘pre-impregneren’), door de tandarts zelf of

Tabel 2-1 Mechanische en fysische eigenschappen van versterkende vezels

Figuur 2-2a Geweven polyethyleenvezels (Ribbond, Ribbond).

Figuur 2-2b Gevlochten glasvezels (GlasSpan, GlasSpan).

E-glas

treksterkte

elasticiteitsmodulus bij trek

rek

dichtheid

(MPa)

(GPa)

(%)

g/cm³)

3.400

72

4,9

2,62

S-glas

4.500

85

5,7

2,50

koolstof/grafiet

2.400-3.300

230-390

0,6-1,4

1,70-1,90

aramide (Kevlar)

3.600-4.100

62-130

2,8-4,0

1,44

polyethyleen (Spectra 900)

2.600

117

3,5

0,97

Tabel 2-2 Classificatie van vezelversterkte composietmaterialen in de tandheelkunde

product

fabrikant

vezeltype

vezeloriëntatie

Gepre-impregneerd, voor indirecte toepassing (tandtechnisch laboratorium)

Figuur 2-2c Gevlochten polyethyleenvezels (Connect, Kerr).

Figuur 2-2d Geweven glasvezels (Vectris Frame/Single, Ivoclar).

FibreKor 

Jeneric/Pentron

glas

unidirectioneel

Vectris Pontic

Ivoclar

glas

unidirectioneel

Vecris Frame en Single

Ivoclar

glas

vezeldoek

Splint-It

Jeneric/Pentron

glas

unidirectioneel

Splint-It

Jeneric/Pentron

glas

geweven

Splint-It

Jeneric/Pentron

polyethyleen

geweven

polyethyleen

gevlochten

Gepre-impregneerd, voor directe toepassing

Daarna volgen gevlochten en geweven vezels (fig. 2-2). Kenmerkend voor de vezel is een diameter van 7 tot 10 µm en een lengte die de brug of voorziening overspant. Ter vergelijking, de vullerdeeltjes in standaard tandheelkundige composieten hebben een diameter van 1 tot 5 µm, of zelfs minder dan een micron (fig. 2-3).

Klinische toepassingen in de tandartspraktijk

Impregneren nog nodig, voor directe toepassing Connect

Kerr

DVA-fibers

Dental Ventures

polyethyleen

unidirectioneel

Fiber-Splint

Inter Dental Distributors

glas

geweven

Fibreflex

Biocomp

Kevlar

unidirectioneel

GlasSpan

GlasSpan

glas

gevlochten

Ribbond

Ribbond

polyethyleen 

‘Leno Weave’

Gepre-impregneerde standaard wortelkanaalstiften Figuur 2-3 SEM-opname van restauratief tandheelkundig  composietmateriaal (Sculpture, Jeneric/Pentron).

C-Post 

Bisco

koolstof

unidirectioneel

FibreKor

Jeneric/Pentron

glas

unidirectioneel





Vezelversterkende composieten_v312 12

19-02-2008 13:39:13

Vezelversterkende composieten_v313 13

7 Toekomstige toepassingen an ezelersterkt composiet

Vezelersterkte composieten

Figuur 7-3 Laboratoriumprocedures oor de eraardiging an een hybride prothese.

Figuur 7-1 Driedelige VVC-brug op ITI implantaten met abutments oor cementerbare suprastructuren.

Figuur 7-1a Intraoraal aanzicht van  de ITI implantaat abutments voor een  cementeerbare suprastructuur.

19-02-2008 13:39:14

Figuur 7-1b Vezelversterkt frame voor een  driedelige brug op implantaten.

Figuur 7-1c Intraoraal aanzicht van de  gecementeerde VVC-brug.

3. De vervaardiging in delen en later vast solderen, zoals vaak noodzakelijk bij metalen frames voor grote overspanningen, is niet meer nodig. 4. De bedekkende suprastructuur (of het nu gaat om polymethylmethacrylaat (PMMA) voor een hybride prothese of de composietfineer voor een implantaatbrug) zal mechanisch en chemisch zijn gehecht aan het VVC-frame. Polymethylmethacrylaat en porselein hechten niet chemisch aan het framemetaal dat tot nu toe voor deze constructies werd gebruikt. 5. Composiet kunststofmaterialen hebben duidelijke voordelen boven porseleinen bij gebruik voor fineers; ze zijn minder bros, veroorzaken geen slijtage van de antagonisten, repareren is mogelijk enzovoort.

6. Het framemetaal hoeft niet te worden gemaskeerd met opaak materiaal, dus in potentie is er een beter esthetisch eindresultaat te verkrijgen. De auteurs hebben een prototype metalen cilinder ontwikkeld, speciaal voor meerdelige bruggen op meerdere implantaten (fig. 7-2). Deze cilinders, die op standaardabutments worden geschroefd, zijn zodanig ontworpen dat het VVC-frame goed wordt ondersteund, in positie wordt gehouden en retentie ofwel houvast vindt. Ook alternatieve cilinder- en abutmentontwerpen zijn ontwikkeld, waaronder een volledig keramische cilinder, een cilinder met een polymeer coating en een abutment volgens het UCLA-model. Met deze ontwerpen kunnen de structurele integriteit en de esthetiek van de uiteindelijke restauratie worden bevorderd.

Figuur 7-2a Prototype van een metalen cilinder met approximale en  buccale groeven voor de retentie, steun en plaatsingsgemak van het  frame van VVC.

Figuur 7-2b Het prototype cilinder met een schroef bevestigd in een  ITI Octa abutment. 

Figuur 7-3a De prototype metalen cilinders  worden in de laboratoriumanalogen op het  werkmodel geschroefd.

Figuur 7-3b Geprefabriceerde balkjes VVC  worden aangebracht, waarmee de cilinders  worden verbonden.

Figuur 7-3c Nadat de balkjes VVC zijn  gepolymeriseerd, worden lange bundels  VVC in de buccale groeven aangebracht.  Ze worden langs en rond het gehele frame  gewikkeld en aan de balkjes VVC gehecht.

Figuur 7-3d Het uiteindelijke frame wordt  gepolymeriseerd (NB. In de toekomst  zullen in het ontwerp de meest distale  implantaatabutments worden uitgebouwd,  zodat een ondersteuning wordt gecreëerd  voor de cantilever).

Figuur 7-3e Na de uiteindelijke  polymerisatie worden alle VVC-oppervlakken  en cilinders afgedekt met aluminiumfolie.

Figuur 7-3f Met behulp van een polyvinylsiloxaan putty wordt een matrijs gemaakt  die alle niet-occlusale vlakken van het frame  omvat.

Figuur 7-3g Het VVC frame is van het model  verwijderd.

Figuur 7-3h Tijdelijke aluminium cilinders  worden in het werkmodel geschroefd,  waarna een controlemal wordt gemaakt  om in de mond van de patiënt de  pasnauwkeurigheid van het werkmodel na  te gaan.

Figuur 7-3i De controlemal wordt gemaakt  door in de putty matrijs (model)kunststof te  gieten.

0

Vezelversterkende composieten_v3102 102

0

19-02-2008 13:45:10

Vezelversterkende composieten_v3103 103

19-02-2008 13:45:20

25-02-2008 11:54:31

Vezelversterkte composietmaterialen bieden de tandheelkunde vele mogelijkheden. Zo verbeteren vezels de mechanische eigenschappen van tandheelkundige kunststoffen. Voordelen ten opzichte van metalen zijn de esthetische en adhesieve eigenschappen en de reparatiemogelijkheden. Daarom neemt het gebruik van vezelversterkte materialen toe. Toch is kennis over de materialen niet wijdverbreid; gebrek aan praktische ervaring kan voor de tandarts een beletsel zijn om vezelversterkte constructies toe te passen. Het rijk geïllustreerde Vezelversterkte composieten bevat interessante casuïstiek en biedt een schat aan klinische informatie die tandarts en tandtechnicus nodig hebben om de juiste casussen en materialen te selecteren en de daarbij behorende procedures uit te voeren.

Nederlandse redactie: dr. C.M. Kreulen, prof. dr. N.H.J. Creugers Auteurs: M.A. Freilich, J.C. Meiers, J.P. Duncan, A.J. Goldberg Omvang: 126 pagina’s Illustraties: 400 full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 016 7 Prijs: € 49,-

Inhoud 1 Argumenten voor klinisch gebruik van met vezels versterkte composieten 2 Samenstelling, opbouw en mechanische eigenschappen van vezelversterkt composiet 3 In het laboratorium vervaardigde bruggen op natuurlijke pijlers 4 Toepassingen van vezelversterkt composiet direct aan de stoel 5 Het repareren van acrylaat kunststof prothesen 6 Omgaan met klinische problemen 7 Toekomstige toepassingen van vezelversterkt composiet

35


Van gêne tot schaamrood Achtergronden en behandeling van schaamteproblemen

Van gêne tot schaamrood

hoofdstuk 8

Uit je mond ruiken Van gêne tot schaamrood

Frank (30 jaar) is een succesvolle zakenman. Hij is eigenaar van een aantal bedrijven en noemt zichzelf een workaholic. Hij ziet er goed uit. Sinds zes jaar heeft hij last van een slechte adem. Mensen gaan hem uit de weg, bieden hem kauwgom aan en achter zijn rug wordt vaak gefluisterd. Aan de zorg voor zijn gebit ligt het niet. Hij bezoekt regelmatig de tandarts. De hele dag heeft hij pepermunt in zijn mond, de slechte ademgeur komt er dwars doorheen. Hij zondert zich steeds meer af van vrienden en familie. Relaties met vrouwen lukken alleen als hij flink aangeschoten is. Ze duren niet langer dan één nacht, daarna haken ze af. Zijn zaken doet hij per e-mail, fax of telefoon. Hij durft zijn klanten niet direct te woord te staan. Dolgraag zou hij face to face afspraken maken maar hij durft het gewoon niet. Hij gebruikte tongschrapers, liet zijn amandelen verwijderen, gorgelde met chloorhexidine, zijn verstandskiezen werden getrokken, hij bezocht de internist en de longarts. Niets en niemand kon zijn slechte adem stoppen. Op internet las hij over een pas opgerichte halitose-poli. Hij maakte een afspraak. Bij het intakegesprek barstte hij in tranen uit. ‘Ik kan niet verder leven op deze manier. Mijn hele bedrijf zou ik cadeau willen doen voor een behandeling waardoor ik weer oog in oog met mensen durf te staan.’ De medische term voor uit je mond ruiken is halitose (halitus = adem, osis = uit de mond) of foetor ex ore (foetor = stank, ex ore = uit de mond). In het Nederlands wordt gesproken over slechte adem, vieze mondgeur of stinkende adem. In het Engels spreekt men van bad breath, in het Duits heet het Mundgeruch en de Franse benaming is mauvaise haleine. Het hebben van slechte adem komt vaak voor. In een groot aantal landen zijn studies uitgevoerd naar de prevalentie van een permanent onwelriekende ademgeur. Halitose komt bij 15-30% van de bevolking voor.8,15,18 Van de Nederlanders zegt 15% last te hebben van een onaangename ademgeur.11 Een slechte adem kan op alle leeftijden voorkomen, ook bij kinderen.18 Met het stijgen van de jaren neemt de frequentie toe. Halitose komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.19

127

126

Van gene tot schaamrood - binnenwerk.indd 126

Paul van Dijk

Van gêne tot

schaamrood

Achtergronden en behandeling van schaamteproblemen

Paul van Dijk

27-11-12 15:57

Van gene tot schaamrood - binnenwerk.indd 127

27-11-12 15:57

Auteur: P. van Dijk Omvang: 308 pagina’s Illustraties: met aquarellen van Rob Heijman Uitvoering: paperback ISBN: 978 90 8562 104 1 Prijs: € 39,50 27-11-12 17:20

Schaamte is een onaangename emotie waarbij iemand zich in vergelijking met anderen de mindere voelt. Bij schaamte realiseert men zich niet te voldoen aan de eisen die de sociale omgeving stelt. De titel van dit boek Van gêne tot schaamrood geeft aan dat er schaamte is in gradaties. Bij gêne gaat het nog om ongemak of het in verlegenheid gebracht zijn, meestal een kortdurende emotie. Bij schaamrood is de schaamte het grootst. De schaamte is vaak chronisch en grijpt diep in op het persoonlijk levensgeluk. Ziekte en schaamte zijn nauw met elkaar verweven. Omdat hulpverleners weinig worden geraadpleegd voor schaamtevolle aandoeningen bestaat er niet alleen een verkeerd beeld van de omvang en de ernst van deze problemen, er is ook nauwelijks over gepubliceerd. Dit heeft tot gevolg dat er vrijwel geen informatie is over begeleiding en behandeling van deze mensen. Dit boek beoogt deze leemte op te vullen. In dit boek worden achttien schaamteproblemen besproken die frequent in onze samenleving voorkomen, waaronder blozen, boeren laten, neuspeuteren en snurken. Elk hoofdstuk bespreekt de achtergronden, behandeling, evidence en behandelkeuze van een schaamteprobleem. Daarnaast worden in elk hoofdstuk interessante passage uit andere wetenschapsgebieden besproken, onder andere de biologie, culturele antropologie en geschiedenis. Ieder hoofdstuk eindigt met prachtige citaten uit de romanliteratuur en bellettrie over de verschillende schaamteonderwerpen. 36

Recensie

“Huisarts Paul van Dijk verzamelde twintig jaar lang informatie over schaamteonderwerpen. Medische, culturele, psychologische en literaire informatie. Onlangs verscheen zijn culturele encyclopedie van de schaamte, want dat is het. Het moet op voorhand gezegd: een standaardwerk van grote allure. En ook nog eens schitterend vormgegeven. […] Vermoedelijk had iedereen dit aanstekelijke en kostelijke boek willen samenstellen en schrijven. Dat kan dus niet meer. Van Dijk deed het al. Het enige wat ons rest is dit prachtboek te kopen en eindeloos te raadplegen.” Medisch Contact, februari 2013.

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Blozen Kaal worden Stotteren Winden laten Krabben Neuspeuteren Kwijlen Uit je mond ruiken Zweten

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Hikken Snurken Bedplassen Boeren laten Tanden knarsen Slaapwandelen Nagelbijten Gapen Duimzuigen


Handboek cardiovasculair risicomanagement Preventie, diagnostiek en behandelstrategieën volgens nieuwe richtlijnen len prolifereren. Zij migreren daarbij naar de intima. Aldaar vormen ze een bindweefselmatrix met collageen I en III en proteoglycaan. De plaqueformatie is in volle gang.

• de verdere stenosering en eventuele plaqueruptuur: de klinische presentatie. De nesteling van LDL in de vaatwand

Handboek cardiovasculair risicomanagement

Circulerend, onverwerkt LDL nestelt zich in de intima van de slagaders en blijft deels hangen in de subendotheliale ruimte, ‘vastgehouden’ door glycosaminoglycanen (GAG) in de extracellulaire matrix (zie figuur 2.8). LDL ondergaat hierbij allerlei (vasculotoxische) veranderingen via oxidatie (met radicaalvorming), glycosylering en aggregatie.

De vorming van een fibreuze kap met vervolgens microrupturen en atherotrombose

De vanuit lipiden en spiervezels gevormde plaque rijpt verder door met verkalking en bindweefselvorming, waardoor een fibreuze kap ontstaat, parallel aan de apoptose van de spiercellen (apoptose = geprogrammeerde celdood). Deze celdood leidt tot een mogelijk instabiele necrotische kern in de plaque (figuur 2.11). Via doorgroei en krachten vanuit de bloedstroom ontstaan kleine scheurtjes in de plaque. Vrijgekomen collageen aan de oppervlakte van de plaque zet aan tot stollingsactivatie en trombocytenaggregatie. De atherotrombose is een feit.

De oxidatieve stress, monocytenactivatie en spiercelmigratie

Door de oxidatieve stress worden cytokinen (zoals monocyt chemoattractant proteïne-1, ook wel MCP-1 genoemd) aangemaakt en komen meer adhesiemoleculen tot expressie. Hierdoor gaan trombocyten en leukocyten migreren (zie figuur 2.9 en 2.10). Monocyten reageren op MCP-1, komen vervolgens de intima binnen en transformeren tot macrofagen. Zij herkennen het veranderde LDL via scavenger-receptoren. Macrofagen slaan dit cholesterol grootschalig op in cytoplasmatische lipidedruppels en veranderen daarmee tot schuimcellen. Deze geactiveerde cellen produceren vervolgens weer ontstekingsmediatoren, groeifactoren, cytokinen en andere moleculen (waterstofhypochloriet, superoxide-anion en matrix-metalloproteïnasen). Daardoor gaan gladde spiercel-

Handboek cardiovasculair risicomanagement

monocyten

verhoogde doorlaatbaarheid endotheel

adhesie witte bloedcellen

LDL internering

adhesiemolecuul

ontwikkeling van schuimcellen spiercel migratie

De verdere stenosering en eventuele plaqueruptuur: de klinische presentatie

migratie witte bloedcellen

Figuur 2.8. De nesteling van LDL in de vaatwand als trigger/versneller voor de atherosclerose.

Bij verdere instabilisatie van de plaque kan een klinisch relevante ruptuur ontstaan, waarbij een groot fragment loskomt (zie figuur 2.12). Dit veroorzaakt dan ter plekke of stroomafwaarts een occlusie van de arteriële bloedbaan. Ischemie met vervolgens infarcering kan zo leiden tot een hartinfarct, beroerte, darminfarct of een bedreigd been.

adhesie en klontering bloedplaatjes

adhesie en intrede witte bloedcellen

Figuur 2.10. Oxidatieve stress als aanjager van meerdere processen. Oxidatieve stress als trigger voor macrofaagevolutie tot schuimcellen, adhesie van witte bloedcellen, adhesie en klontering van trombocyten en migratie van spiercellen.

MCP-1

LDL

cytokine - celproliferatie - matrix degeneratie

schuimcel

LDLox

oxidatie

witte bloedcel

ophoping van macrofagen vorming necrotische kern

groeifactoren

metalloproteïnase

vorming fibreuze laag

Figuur 2.11. De vorming van een fibreuze kap met een centrale verweking door een necrotische kern. Microrupturen en atherotrombose liggen op de loer.

macrofaag

Figuur 2.9. Oxidatieve stress en LDL bij de cascade van de atherogenese. LDL verandert vooral door oxidatie en wordt daarmee extra atherogeen. MCP-1 = monocyt chemoattractant proteïne-1

Kooy

Preventie, diagnostiek en behandelstrategieën volgens nieuwe richtlijnen

18

CVRM_v8.indd 18

Handboek cardiovasculair risicomanagement

09-07-12 17:50

2

Pathofysiologie van hart- en vaatziekten

CVRM_v8.indd 19

scheuring van de plaque verdikking van de fibreuze plaque

bloeding van de plaque

witte bloedcel

Figuur 2.12. De plaqueruptuur voltrekt zich. Verdere centrale verweking leidt tot instabilisatie van de plaque en vervolgens scheuring van de plaque (grote plaqueruptuur). Acute occlusie leidt dan tot een acute klinische manifestatie met infarcering, zoals bij een hartinfarct, beroerte of darminfarct. 19

09-07-12 17:50

dr. Adriaan Kooy

Met deze filosofie behandelt het Handboek cardiovasculair risicomanagement de diverse deelonderwerpen onder­ steund door uitgebreid literatuuronderzoek. De nieuwe, multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risico­manage­ ment (herzien in 2011) geldt bij de risicoschatting en de behandelkeuzes onomstotelijk als leidraad.

Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) heeft zich ontwikkeld tot een vorm van preventieve geneeskunde met goede bewijskracht. Een voorwaarde voor de toepassing van CVRM is een voldoende hoog absoluut cardiovasculair risico bij de individuele patiënt. Dat risico is vooral verhoogd bij de patiënt met diabetes, reumatoïde artritis, chronisch nierlijden, een al bestaand cardiovasculair lijden, een belaste familieanamnese en/of een combinatie van risicofactoren.

09-07-12 23:30

Meerdere onderzoeken bekrachtigen de meerwaarde van een integrale multifactoriële aanpak, gericht op alle relevante risicofactoren. Daarbij is goede geneeskunde geen ‘getallengeneeskunde’ gericht op een bloeddruk of een cholesterolwaarde, maar geneeskunde met oog voor de patiënt als geheel, gericht op een positieve beïnvloeding van de kwaliteit van leven en de levensverwachting. Preventieve geneeskunde is breder dan CVRM. Daarom is in het belang van de patiënt een brede visie van de zorgprofessional nodig. Welke consequenties hebben bepaalde behandelstrategieën? Welke keuzes maken we, ook als we ons richten op determinanten als gewicht, het risico op comorbiditeit, de kwaliteit van leven en de veiligheid van geneesmiddelen?

Auteur: dr. A. Kooy Omvang: 342 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden Verschenen: 2012 ISBN: 978 90 8562 097 6 Prijs: € 49,75

Recensie

“Wat men over cardiovasculaire ziekten dient te weten of daaromheen wil lezen, kan men in dit boek terugvinden. Het is zowel een prachtig geïllustreerd tekstboek als actueel naslagwerk. Wie (meer) inzicht wil hebben in cardiovasculaire ziekten en de preventie daarvan zal dit handboek als een topuitgave ervaren.” Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, maart 2013.

Inhoud Deel I Hart- en vaatziekten: epidemiologie, pathofysiologie en risicoschatting Deel II Cardiovasculaire risicopatiënten Deel III Cardiovasculaire risicofactoren Deel IV Cardiovasculair risicomanagement: behandelstrategieën volgens de nieuwe richtlijn Deel VI Toepassing

37


Allemaal mensen Herkenning en benadering van gedragsstijlen en persoonlijkheidsstoornissen in de (para)medische praktijk Allemaal mensen

4 Nieuwe benaderingsmodellen

intermezzo

taakgericht valkuil

valkuil

kernkwaliteit

De valkuil is een van de manoeuvres die men kan gebruiken om opnieuw controle over de relatie te krijgen: als een gewone opdracht niet voldoende effectief is maak je er een drammerig bevel van; als goed geïnformeerd zijn niet voldoende effectief is om het initiatief te behouden ga je het beter weten; als een gewoon leuk verhaal onvoldoende is om de aandacht te trekken ga je je erg aanstellen om toch maar in het middelpunt te blijven; als gewoon aardig doen onvoldoende effectief is om door anderen gewaardeerd te worden, ga je je uitsloven om toch maar als vriendelijke persoon anderen met dankbaarheid aan je te binden. Als mensen met elkaar omgaan, zoeken ze in principe de symmetrische relatie op: men hoeft niet op voorhand de meerdere te zijn, maar men wil ook niet de mindere zijn. Als iedereen nu zijn eigen gedragsstijl hanteert zonder te overdrijven, is er weinig aan de hand. De stuurder mag best de initiatieven nemen, maar hij moet anderen niet in de onderpositie drukken; de expressieve mag best zichzelf etaleren maar hij moet niet anderen in de applausrol drukken; de vriendelijke mag best vriendelijk zijn maar hij moet niet anderen in de dank-je-welpositie drukken en de analyticus mag best goed geïnformeerd zijn maar hij moet niet de anderen in een jij-weet-minderrol drukken. Kortom, ken jezelf en doe waar je goed in bent maar overdrijf niet, want dan houd je de symmetrie in de relatie en daag je de omgeving minder uit tot tegenreacties.

kernkwaliteit uitdaging

uitdaging

uitdaging

uitdaging

introvert

extravert

kernkwaliteit

kernkwaliteit

valkuil

valkuil emotie/mens gericht

Allemaal mensen

Allemaal mensen

Stuurders gaan in hun valkuil nadrukkelijk over andermans grenzen. Zij neigen bij uitstek het gemakkelijkst naar territoriaal gedrag, zowel fysiek als verbaal. Fysiek én verbaal nemen ze letterlijk de ruimte in bezit. Door aan het woord te blijven ontnemen ze de ander de kans om ook wat te zeggen of tegengas te geven. Ofwel ze zijn zelf onnodig breedsprakig ofwel ze onderbreken de ander en praten door zijn spreektijd heen. Deze valkuil is daarmee te vergelijken met agressief querulant gedrag. Vooral de vriendelijke types lopen het risico zich hierin te laten ondersneeuwen.

Herkenning en benadering van gedrags­ stijlen en persoonlijkheidsstoornissen in de (para)medische praktijk

Allergie Allergie is het gedrag van de ander waar je je het meest aan stoort. Dat is de valkuil van andermans gedrag en het geldt vooral voor de tegenoverliggende gedragsstijl (zie de illustratie op p.31) omdat dat nu precies het gedrag is dat je zelf het meest mist. Dit neemt niet weg dat er ook een zekere mate van allergie kan bestaan voor de valkuil van de andere (niet tegenoverliggende) gedragsstijlen. Zo is het vriendelijke type wel het meest allergisch voor arrogant en drammerig gedrag, maar ook het expressieve en het analytische type storen zich aan drammerig gedrag. Ook sturende types zelf kunnen zich storen aan het drammerige gedrag van andere stuurders, maar voor hen is de lijdensdruk minder omdat ze er zelf net zo gemakkelijk tegeningaan (vergelijk elk willekeurig praatprogramma op de televisie of de politieke arena). De allergie van analytici ligt bij onbezonnenheid, haast, slecht afmaken, overdrijven, onrealistisch gedrag, selectief luisteren, allemaal valkuilen die je meer bij expressieve types kunt verwachten. De allergie van stuurders ligt bij onderdanigheid, traagheid, passiviteit, volgzaamheid, onbuigzaamheid, softheid, besluiteloosheid, onverschilligheid; dit zijn valkuilen van het vriendelijke type.

Tabel 4.1 Kernkwaliteiten, valkuilen, uitdagingen en allergieën kernkwaliteit

valkuil

uitdaging

allergie

zelfverzekerd verdraagzaam gemakkelijk goed analyseren

arrogant conflictvermijdend slordig besluiteloosheid

bescheiden standvastig gestructureerd daadkracht

aarzelend ongenaakbaar star, rigide impulsief

34

35

Allemaal mensen_druk 2_v1.indd 34

18-01-10 14:17

Allemaal mensen_druk 2_v1.indd 35

18-01-10 14:17

Marc America

Marc America Allemaal mensen

6 Persoonlijkheidsstoornissen

Het risico op onjuiste beeldvorming over conflicten is erg groot als je het verhaal slechts van hun kant beluistert. Zij communiceren alleen maar in superlatieven en het onrecht hen aangedaan is immens. vo o r b e e l d Een paradijsvogel

Interpretatie. De casus van Rob en Trees aan het begin van dit boekje geeft een voorbeeld van een borderliner vanwege het structurele patroon van impulsiviteit, onvoorspelbaarheid, woede en angstaanvallen, instabiliteit en onevenwichtigheid. Bij een borderliner is, net als bij elke andere persoonlijkheidsstoornis, sprake van een zwakke persoonlijkheid; dat betekent geringe agressieregulatie, geringe stress- en frustratietolerantie, minimaal vermogen tot uitstel van behoeftebevrediging. De Ik-functie is te zwak om normale tegenslagen uit het leven aan te kunnen en deze mensen schieten continu in hun valkuil. Benadering. De juiste manier om hiermee om te gaan is een rustige, vriendelijke en voorspelbare benadering. Wees consistent en grens duidelijk af waar je mogelijkheden ophouden. Houd je bij huidig concreet gedrag. Hiermee is de kans het kleinst dat je de borderliner in zijn valkuil drukt. Als je de casus van Rob en Trees beziet valt overigens op dat er al vele momenten zijn geweest waarbij er sprake was van forse incongruenties in de metacommunicatie (allerlei reacties, opmerkingen en handelingen die totaal niet rijmden met de aard van de relatie) die duidelijke waarschuwingssignalen waren dat het grensoverschrijdende gedrag een structureel karakter had. Zodra je het belang van deze signalen begrijpt is het zaak je af te vragen of je zo’n relatie wilt voortzetten.

072-3

23

Sinds enkele jaren woont in de buurt een ex-beveiligingsbeambte die ik regelmatig zie in verband met zijn overspannenheid en arbeidsongeschiktheid na een conflict met zijn superieur en enkele collega’s. Hij lijkt robuust in het leven te staan en voor geen kleintje vervaard, hij is voor niemand bang. Dat etaleert hij ook in zijn lichaamstaal. Vaak gaat hij op zijn racefiets door het dorp, uitgedost in een fietspak zo kleurrijk dat een paradijsvogel er flets bij afsteekt; het hoofddeksel zou een woeste zeepiraat niet misstaan. In zijn ogen een blik van wie doet mij wat. Achter deze facade schuilt echter geen stevig personage, het is een voorgevel waar geen huis achter staat. Zijn kwetsbaarheid, zijn eenzaamheid en zijn stemmingswisselingen zijn imponerend, evenals de wanhopige strijd die hij voert om in de ogen van zijn dochter nog enig prestige hoog te houden. Hij mist elke sociale structuur en verwaarloost zichzelf. Zijn depressie verergert zodanig dat hij opgenomen moet worden op een psychiatrische afdeling.

De theatrale en borderline persoonlijkheidsstoornis komt ook bij mannen voor, maar presenteert zich daar iets anders. Niet het ongepast intieme staat op de voorgrond, maar meer het bravoure- en machogedrag naast de instabiliteit in relaties en vele conflicten. 58

Allemaal mensen_druk 2_v1.indd 58

Boze, dwingende, agressieve of juist verdrietige, angstige en ontwijkende patiënten in uw praktijk? Voor de (huis)arts of paramedicus is het noodzakelijk te weten hoe om te gaan met deze verschillende mensen en hun emoties. Bij al deze patiënten is het immers van het grootste belang om gedragsstijlen en persoonlijkheidsstoornissen tijdig te observeren en te herkennen.

03-03-2009 12:02:34

In Allemaal mensen worden eenvoudige theoretische modellen van sociale gedragsstijlen gecombineerd met kernkwadranten. Dit levert een nieuw en gemakkelijk hanteerbaar model op waarmee (para)medische professionals patronen kunnen herkennen van valkuilen, allergieën en uitdagingen bij elke gedragsstijl. Bovendien wordt het verband met verschillende persoonlijkheidsstoornissen zichtbaar. Een handzaam stappenplan wijst de weg hoe hiermee om te gaan. Allemaal mensen is geen wetenschappelijk werk dat leert om diagnosen te stellen, maar biedt een praktische handreiking voor alle professionals in de gezondheidszorg die te maken hebben met directe patiëntenzorg, zoals (huis)artsen, medisch specialisten, paramedici, tandartsen en assistenten. 38

59

18-01-10 14:17

Allemaal mensen_druk 2_v1.indd 59

Auteur: M.J.M.M. America Omvang: 106 pagina’s Illustraties: cartoons en tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 072 3 Prijs: € 32,50

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Psychologie Communicatietheorie Sociale gedragsstijlen Nieuwe benaderingsmodellen Andere determinanten van menselijk gedrag Persoonlijkheidsstoornissen Sociale gedragsstijlen bij persoonlijkheidsstoornissen Grensoverschrijding en de Roos van Leary Psychische ziekten

18-01-10 14:17


Kijk op medicijnen 1

door verandering van houding, bij ernstig bloedverlies of als door andere oorzaken de bloeddruk (gevaarlijk) afneemt. Andersom zal het bij een acute bloeddrukstijging de drukverhoging trachten tegen te werken (afbeelding 1.6).

wordt het bijniermerg genoemd, de buitenlaag de bijnierschors. Het zijn belangrijke organen, omdat ze diverse hormonen afscheiden.

HART EN VATEN

bijnier

De bijnieren en bloeddrukregulatie. De twee bijnieren liggen als kapjes op de top van beide nieren (afbeelding 1.7). Het binnenste van een bijnier

bijniermerg nier

zenuwvezel

sympathicus (in hersenstam)

hypofyse (in hersenen)

bijniermerg

bijnierschors

adrenaline (in het bloed)

cortisol (in het bloed)

bijnierschors

zenuwknoop drukreceptoren (baroreceptoren)

nierbekken

urineleider

halsslagader

Arijan J. Porsius

medicijnen

Kijk op medicijnen

Kijk op

KIJK OP MEDICIJNEN

Afbeelding 1.7 De functie van de bijnieren De bijnieren danken hun naam aan de ligging. Ze hebben een geheel andere functie dan de nieren. Het zijn organen die diverse hormonen produceren en in dienst staan van een groot aantal hormonale processen. De hormonen worden continu en vaak volgens een grillig patroon in het bloed uitgestort. Adrenaline is het hormoon van het bijniermerg, het binnenste weefsel van dit orgaan. Het wordt vrijgemaakt als er vraag naar is, dat wil zeggen als onder omstandigheden het hart en de bloedsomloop moet worden gestimuleerd of als er meer energie moet worden gegenereerd. De schil van de bijnier (de bijnierschors) maakt heel andere hormonen. Het belangrijkste hormoon is cortisol, dat betrokken is bij de stofwisseling van koolhydraten (glucose), vetten en eiwitten. Neemt de vraag naar cortisol toe, dan worden via de hypofyse (een gebied in de hersenen) signalen naar de bijnierschors gezonden om deze tot afgifte van cortisol aan te zetten. De bijnierschorshormonen hebben ook effecten op het immuunsysteem. Ze kunnen ontstekingsreacties en overgevoeligheidsreacties onderdrukken. Van cortisol is een aantal synthetische stoffen afgeleid. Men noemt deze geneesmiddelengroep corticosteroïden. Vertegenwoordigers zijn – behalve predniso(lo)n – een aantal geneesmiddelen tegen astma. De stof budesonide bevindt zich in Pulmicort® en Symbicort®. Fluticason zit in de handelsprepa-

Afbeelding 1.6 De halsslagaderen Behalve in de aortaboog bevinden zich de baroreceptoren ook in de wand van belangrijke hersenarteriën: de rechter en de linker arteria carotis. Dit is de medische term voor de beide halsslagaderen die we ter plekke kunnen voelen kloppen. In het halsgebied splitsen beide arteriën zich in een binnenste en een buitenste arterie. Juist op die splitsing bevinden zich deze drukreceptoren. Op de afbeelding is de rechter carotisarterie weergegeven en is ook de zenuwbaan naar de hersenstam afgebeeld. De baroreceptorreflex wordt dagelijks veelvuldig ingezet, bijvoorbeeld als we van een liggende of zittende houding plotseling opstaan. Die verandering van lichaamshouding gaat gepaard met een bloeddrukdaling, die in feite een afname van de hersendoorbloeding zou moeten veroorzaken. Aangezien de baroreceptorreflex onmiddellijk zijn werk doet, merken we niets van een duizelig gevoel. Maar onder bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld bij koortsende ziekten, functioneert de reflex vaak minder goed en kunnen we ons bij het opstaan duizelig voelen. Bij het ouder worden neemt de effectiviteit van de reflex af, zodat (hoog)bejaarden daar last van kunnen hebben. Ook zijn er geneesmiddelen die een negatieve invloed

raten Flixotide® en Seretide®. Ze worden per inhalatie toegediend. De beschikbaarheid van deze astmamiddelen betekende indertijd een doorbraak op het gebied van de behandeling van astmatische ziekten. De bijnierschors levert ook het hormoon aldosteron, dat invloed heeft op de water-en-zouthuishouding.

uitoefenen op de baroreceptorreflex en daardoor als bijwerking duizeligheid kunnen oproepen. Dat zijn met name middelen tegen hoge bloeddruk. Door hun aangrijpingspunten kunnen ze de uitwerking van de reflex gedeeltelijk blokkeren, zodat de bloeddrukregulatie minder efficiënt is.

19

18

2

KIJK OP MEDICIJNEN

2.10 Hartklepgebreken

Aandoeningen van de hartkleppen kunnen klachten geven of leiden tot ernstige onvolkomenheden in de pompfunctie van het hart. Er zijn twee belangrijke afwijkingen. De kleppen kunnen insufficiënt zijn (dat wil zeggen onvoldoende goed functioneren) of aangetast en verhard zijn door verkalking (afbeelding 2.9). Bij klepinsufficiëntie werkt de betreffende klep niet meer optimaal. Door lekkage treedt functieverlies op. Een deel van het doorgelaten bloed vloeit door de zich niet goed sluitende klep weer terug naar de hartholte waaruit het afkomstig was. Daardoor neemt het bloedvolume in die hartholte toe. Door het voortdurende surplus aan bloedvolume wordt het hart extra belast en deze volumebelasting kan na verloop van tijd leiden tot een verminderde functie van de hartspier en zodoende tot hartfalen. Insufficiëntie van de klep tussen de linkerboezem en linkerkamer [mitralisklepinsufficiëntie] en insufficiëntie van de klep tussen de linkerkamer en de aorta [aortaklepinsufficiëntie] komen het meest voor en kunnen op den duur ernstige klachten geven. Ten gevolge van veranderingen in het weefsel van een hartklep (verkalking) kan deze ook nauwer worden. De pathologische vernauwing wordt ook hier aangeduid met de term stenose. De hartspier ondervindt

Arijan J. Porsius

Afbeelding 2.9 Doorsnede van het hart, met de tricuspidalisklep (middenlinks) en de mitralisklep (middenrechts).

ten gevolge van een klepstenose een extra weerstand bij het wegpompen van bloed door zo’n klep. De belangrijkste voorbeelden zijn mitralisklepstenose en aortaklepstenose. Stuwing en daarmee drukverhoging [drukbelasting] in de betreffende hartholten zijn het gevolg. Chronische drukbelasting kan op den duur hartfalen veroorzaken. Sommige hartklepafwijkingen verhogen ook het risico van hartritmestoornissen en trombose in de hartholten. Klepvervanging is vaak de oplossing voor deze problematiek. 2.11 Hoge bloeddruk in de longen ` Pulmo = long;

pulmonaal = met betrekking tot de long.

50

Bij het vaststellen van het medicatiebeleid van patiënten gaat het in de meeste gevallen goed. Toch zijn er ook nog onnodige missers. Een kritische kijk op medicijnen is geen overbodige luxe. Wat is de rationele aanpak van een aantal veelvoorkomende ziekten? Welke combinaties van medicijnen zijn ongewenst en waarom? Hoe verwerkt ons lichaam de chemische stoffen en wat zijn de risico’s? Waarom en wanneer ontstaan bijwerkingen? Is er nog een plaats voor alternatieve geneeswijzen? Hoe zit het met de invloed van de farmaceutische industrie? Wat is in dit verband de rol van apothekers, huisartsen en medisch specialisten? Op al deze intrigerende vragen geeft Kijk op medicijnen een beredeneerd antwoord. Kijk op medicijnen is toegankelijk geschreven en duidelijk geïllustreerd. Het boek is waardevol voor alle professionals in de gezondheidszorg, zoals artsen, apothekers, tandartsen, verpleegkundigen en praktijkassistenten. Ook is dit boek uitermate geschikt voor de geïnteresseerde leek: het kan de patiënt van groot nut zijn in gesprekken met arts of apotheker over zijn geneesmiddelengebruik.

HART- EN VAATZIEKTEN

en de vorm waarbij de ritmestoornis in aanvallen [paroxismaal] optreedt. Chronisch boezemfibrilleren geeft een verhoogd risico van trombose in een hartholte met mogelijk daarop volgend een trombo-embolie en herseninfarct. De meest gevaarlijke en levensbedreigende ritmestoornissen ontstaan in het weefsel van de hartkamers. In het geval van kamerfibrilleren vinden er – onder een wirwar van prikkels – zeer onregelmatige samentrekkingen plaats, waarbij de kamers niet meer goed contraheren en de output van de linkerventrikel ernstig in gevaar is. Indien er geen hulp geboden wordt (elektrische defibrillatie) eindigt deze stoornis in een snelle dood. Het is niet altijd duidelijk wat de oorzaken van de ritmestoornissen zijn. Wel zijn er risicofactoren te noemen, zoals hypertensie, ischemische hartziekten (angina pectoris), hartfalen, hartklepgebreken, schildklierziekten, diabetes en een hogere leeftijd. Er is ook een hartritmestoornis waarbij het ritme tot een abnormaal lage waarde daalt. Belangrijke oorzaken hiervan zijn een ‘zieke’ sinusknoop, dat wil zeggen een sinusknoop die te traag zijn impulsen afgeeft, en een stoornis in de prikkelgeleiding over de hartspier. Dit euvel kan vaak worden opgelost door de implantatie van een pacemaker.

07-12-11 12:58

Er is nog een andere traject in het arteriële vaatstelsel waar de bloeddruk abnormaal hoge waarden kan aannemen. Het betreft de longcirculatie [pulmonale circulatie]._ De gemiddelde bloeddruk in een slagader van de

51

Auteur: prof. dr. A. J. Porsius Omvang: 496 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen en tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 102 7 Prijs: € 39,50

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hart en vaten Hart- en vaatziekten Het geneesmiddel De prikkeloverdracht als aangrijpingspunt voor geneesmiddelen Andere werkingsmechanismen Geneesmiddelen tegen infectieziekten Klinisch onderzoek en de registratie van geneesmiddelen Het risico van hart- en vaatziekten Kruiden en homeopathie Ongewenste wisselwerkingen van geneesmiddelen Bijwerkingen van geneesmiddelen De praktijk

39


Praktische dermatologie Klinische atlas met 470 afbeeldingen in kleur

7 .2

Candidosis oris

Therapie • Algemeen: primair: interventie met betrekking tot eventuele lokale en algemene oorzakelijke factoren. • Een eventuele gebitsprothese dient tijdens de behandeling regelmatig te worden gereinigd en meebehandeld. ’s Nachts kan patiënt de prothese beter uitlaten. • Lokaal: antimycoticum, bijvoorbeeld imidazolpreparaat.

Spruw

(a)

(b)

7 Candidosis oris

Klinisch beeld (a) Erythemateuze candida van het gehemelte. (b) Pseudomembranueze candida met wit beslag van het gehemelte. Subjectief pijnlijk en branderig.

Vergelijkbare ziektebeelden • Lichen planus oris (zie 7.6): niet afschraapbaar; • Leukoplakie gedefinieerd als niet anders te classificeren witte afwijking (zie 7.5): niet afschraapbaar, vaak meer verheven aspect.

Commentaar

Praktische dermatologie

Candida albicans (een gistschimmel) komt bij ongeveer 40% van de bevolking in de mond en op de huid als commensaal voor en veroorzaakt onder normale omstandigheden geen klachten. Indien de gistschimmel groeit en mucocutane afwijkingen geeft (zie 6.2), wordt over candidosis gesproken. Candidosis kan zich manifesteren als witte, rode of soms alleen als gladde mucocutane veranderingen. Deze gaan soms gepaard met een pijnlijk, branderig gevoel. Er zijn lokale en algemene factoren die de groei van de gistschimmel bevorderen. Lokale factoren bij candidosis oris zijn langdurige irritatie (bijv. oude gebitsprothese), slechte mondhygiëne, roken, lokaal gebruik van corticosteroïden en bestraling van het mondholtegebied. Algemene factoren zijn afweerstoornissen, hormonale en endocriene stoornissen (o.a. diabetes mellitus) en gebruik van geneesmiddelen (bijv. antibiotica, corticosteroïden, cytostatica).

Klinische atlas met 470 afbeeldingen in kleur

7.2

Praktische dermatologie

Gehemelte.

Mond

Lokalisatie 7

160

Praktische Dermatologie_v4.indd 160

161

28-08-09 12:12

Praktische Dermatologie_v4.indd 161

28-08-09 12:12

van der Waal | Neumann

Onder redactie van: dr. R.I.F. van der Waal prof.dr. H.A.M. Neumann 7 .12 Melanoom

7 .11 Mediane rhomboïde glossitis

(a)

(b)

Lokalisatie Lokalisatie

Mond.

Mond.

Mond

7

Geïndureerde erythematueze plaque in de mediaanlijn van de tongrug. Subjectief asymptomatisch.

Commentaar Mediane rhomboïde glossitis is een rode verkleuring van de dorsalezijde van de tong. Soms is deze vlak, soms meer plaquevormig verheven. De tongafwijking is meestal gelokaliseerd achterop de tongrug, dat wil zeggen in de regio van het foramen caecum; soms is zij echter meer naar voren op de tongrug gelokaliseerd. De aandoening is meestal asymptomatisch, soms zijn er klachten van lokale irritatie. Vermoedelijk speelt Candida albicans een rol bij het ontstaan van deze tongafwijking, die beschouwd kan worden als een erythemateuze candidose.

Therapie Indien asymptomatisch bestaat er geen reden voor antimycotische therapie.

7

Klinisch beeld (a) Bruinzwart melanoom van de gingiva achter de laatste molaar op de mandibula rechts. (b) Bruinrode zwelling rechts op het palatum, wat een partieel amelanotisch melanoom betrof.

Melanoom

Klinisch beeld

Vergelijkbare ziektebeelden Indien sprake is van een duidelijk gepigmenteerde laesie, bestaat er nauwelijks ruimte voor een DD. Zelden blijkt een melanoom in de mond een metastase van een (al dan niet occult) melanoom elders in het lichaam te zijn. Bij weinig gepigmenteerde melanomen moeten bij voorkomen op het palatum wat betreft DD nog speekselkliertumoren, lymfomen en metastasen worden overwogen.

Commentaar

7.12

Een melanoom is een maligne woekering van melanocyten, voornamelijk voorkomend op de huid. Melanomen zijn meestal grillig gevormde, bruinzwarte afwijkingen; sporadisch komen echter ook niet-gepigmenteerde (zgn. amelanotische) melanomen voor. Hoewel overmatige UV-lichtexpositie (verbranding met blaren) als risicofactor geldt voor het optreden van melanoom van de huid, zijn voor orale melanomen geen etiologische- of risicofactoren bekend. Melanomen in de mondholte vormen ongeveer 1% van alle melanomen. Patiënten zijn meestal ouder dan 40 jaar, maar ook op jongere leeftijd kan een intra-oraal melanoom voorkomen. Voorkeurslokalisaties in de mond zijn het palatum en de gingiva van onder- en bovenkaak.

Gebarsten en ontstoken, of glad gepigmenteerd en gelijkmatig verdeeld? De meeste huidaandoeningen zal een arts snel herkennen. Bij sommige aandoeningen is het echter niet in één oogopslag duidelijk welke huidziekte de patiënt heeft. In deze situatie biedt Praktische dermatologie een leidraad voor het herkennen van verschillende huidaandoeningen.

172

04-09-09 13:13

Praktische dermatologie bevat een systematische weergave van 269 huidziekten, ingedeeld naar lokalisatie. Per aandoening staat het ziektebeeld duidelijk en beknopt omschreven, geïllustreerd met een of meerdere klinische foto’s. Deze afbeeldingen gaan steeds vergezeld van een beknopte beschrijving van de betreffende aandoening, differentiële diagnose, korte nadere toelichting en therapie. Ten behoeve van een snelle en duidelijke toegankelijkheid zijn in Praktische dermatologie veel interne verwijzingen en een uitgebreide indexering opgenomen.

40

Redactie: dr. R.I.F. van der Waal, prof. dr. H.A.M. Neumann Omvang: 404 pagina’s Illustraties: 470 afbeeldingen in kleur Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 060 0 Onze prijs: € 67,50

Praktische Dermatologie_v4.indd 172

173

28-08-09 12:12

Praktische Dermatologie_v4.indd 173

Inhoud A B C D

De huid Efflorescenties Dermatologische diagnose Algemene regels bij behandeling E Bijlage: verklarende woordenlijst

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Behaarde hoofd Gezicht Oren Ogen Neus Lippen Mond Hals en nek Oksels Borst Romp Anogenitale regio Armen Handen Benen Voeten Nagels

28-08-09 12:12


ners

oor t nu de Letsel ng. Het iste treerd, p die

uttig tijd s niet k n, ustitie en andere

deel .2 . .onderzoek .en .herkenning .an .letsels

hoofdstuk .11 . .typische .erwondingen .en .‘ normale’ .afwijkingen

Slijmvliesletsel aan de binnenzijde van de lippen kan wijzen op mishandeling (krabben door de ouder met de nagels over het slijmvlies) [11.25]. Ook afgebroken of eruit geslagen tanden kunnen wijzen op mishandeling [11.26, 11.27]. Een vuistslag op de kin kan niet alleen tot een onderkaakfractuur en tandletsel, maar ook tot een forse bloeduitstorting leiden [11.28, 11.29].

bloeduitstorting

Reijnders | Das | Drijber | Lulf

kennis n het dacht ers en taan arbij door en de werp en.

Onderzoek, evaluatie en beleid. Een praktische handleiding voor hulpverleners met 600 afbeeldingen in kleur

Herkenning van letsel door lichamelijk geweld

l

Herkenning van letsel door lichamelijk geweld

littekens

11.13. Bloeduitstorting aan binnenzijde van bovenlip. bloeduitstortingen

11.25. Slijmvliesletsel aan onderlip na krabben met nagels.

Herkenning van letsel door lichamelijk geweld

a

b

11.14. a Bloeduitstorting aan binnenzijde van bovenlip. b Tramline bruising binnenzijde bovenlip links van 2e snijtand en hoektand na klap op mond.

11.26. Afgebroken snijtanden na klap in gelaat met hard voorwerp.

a 11.27. a Ontbrekende snijtand na stomp in gelaat. b Eruit geslagen snijtand.

b

11.15. Scheurwondje aan binnenzijde van onderlip. 11.16. Tand door lip (perforatie).

Een praktische handleiding voor hulpverleners met 600 afbeeldingen in kleur

Letsel-v4.indd 141

141

02-06-2008 12:11:30

144

Letsel-v4.indd 144

02-06-2008 12:11:45

Auteurs: U.J.L. Reijnders, C. Das, B.C. Drijber, R. Lulf Omvang: 350 pagina’s Illustraties: 600 full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 035 8 Prijs: € 69,50

U.J.L. Reijnders C. Das B.C. Drijber R. Lulf

Inhoud 02-06-2008 13:13:23

Af en toe verschijnt er een boek dat je als medische professional niet mag missen. Naast de gebruikelijke standaardwerken, moet er nu ruimte worden gemaakt voor Herkenning van Letsel door lichamelijk geweld. Mishandeling – of het nu om volwassenen of kinderen gaat – wordt binnen de Nederlandse gezondheidszorg onvoldoende herkend. Letsels kunnen een belangrijke aanwijzing zijn voor mishandeling. Het is van groot belang dat deze verwondingen op een juiste wijze worden beoordeeld, geïnterpreteerd en geregistreerd, waardoor een begin kan worden gemaakt met de hulp die slachtoffers nu nog te vaak moeten ontberen. Dit boek biedt talloze praktische handvatten om uw kennis en vaardigheid te vergroten bij het herkennen van en het omgaan met letsel door lichamelijk geweld. Veel aandacht wordt geschonken aan incidentie, risicogroepen, daders en klachtenpatronen. Maar ook wordt uitgebreid stilgestaan bij de beschrijving van de diverse soorten letsels, waarbij een helder onderscheid wordt gemaakt tussen letsel door ongevallen en toegebracht letsel. Ten slotte beschrijven de auteurs hoe u tijdens consultvoering met dit lastige onderwerp kunt omgaan en welke juridische kaders daarbij gelden.

Inleiding Deel I Algemeen 1 Begripsomschrijvingen 2 Incidentie van en mortaliteit door huiselijk geweld 3 Risicogroepen 4 Daders Deel II Onderzoek en herkenning van letsel 5 Oorzaken van het niet herkennen van letsels 6 (Hetero)anamnese en klachtenpatronen 7 Lichamelijk onderzoek bij slachtoffers van fysiek geweld 8 Soorten letsel en gerelateerde afwijkingen 9 ‘Normale’ accidentele letsels en afwijkingen 10 Abnormale verdachte (niet accidentele, intentionele) letsels en afwijkingen 11 Typische verwondingen en ‘normale’ afwijkingen 12 Zichtbaarheid van letsels en letselcombinaties Deel III Hoe te handelen 13 Consultvoering 14 Intercollegiale consulten 15 Richtlijnen letselverklaring 16 Behandeling bij diverse incidenten Deel IV Juridisch kader 17 Wettelijk kader 18 Medisch beroepsgeheim 19 Instanties

41


NTvT – Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde jaargang 120 | editie 1 | januari 2013

1

Het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde staat voor praktische tandheelkunde in combinatie met evidence based dentistry. Gericht op u – regisseur van de mondzorg – die steeds meer kennis en vaardigheden combineert. Als tandarts, maar ook als medicus, teamleider en wetenschapper. Het NTvT blijft vernieuwen en bestaat nu uit de volgende onderdelen: I Tijdschrift

jaargang 120 | editie 1 | januari 2013 | 120: 1-52

Het syndroom van Peutz-Jeghers • Een folliculaire cyste bleek een plaveiselcelcarcinoom • Parotitis epidemica, een meldingsplichtige ziekte • Oral medicine 3

• Een actueel, 11x per jaar verschijnend overzicht van de gehele Nederlandse tandheelkunde, met ruime aandacht voor praktijkgerichte casuïstiek, mondziekten, excerpten uit buitenlandse literatuur, stellingname, toegepast wetenschapsnieuws enz. • Gebruik van fraai beeldmateriaal (klinisch, röntgenologisch, grafieken en tabellen). • Wetenschap vertaald naar de klinische praktijk. • Onafhankelijke, betrouwbare en evidence based vakinformatie. • Het enige peer reviewed tandheelkundige tijdschrift in het Nederlandse taalgebied. • Een jaarabonnement kost 169,50. • Ook op de iPad te lezen. II Kennistoetsen en e-learning

w w w. n t v t . n l

Als abonnee hebt u de mogelijkheid om 11x per jaar de Kennistoets van het NTvT te maken. Deze kennistoets staat achter in het tijdschrift afgedrukt, maar u kunt deze afleggen via www.ntvt.nl. Heeft u 7 van de 9 vragen juist beantwoord, dan krijgt u direct een certificaat op naam en heeft u 3 KRT- of KRM-punten verdiend. Per jaar kunt op deze manier 33 punten behalen. III E-mailnieuwsbrief

• Bevat actueel wetenschapsnieuws, praktijktips, personalia en een agenda. • Krijgt u circa 11x per jaar toegestuurd. • Komt volledig onafhankelijk van de industrie tot stand. • Biedt evidence based dentistry in beknopt formaat. IV Online kenniscentrum www.ntvt.nl

Op www.ntvt.nl treft u het omvangrijkste online kenniscentrum voor de Nederlandse tandheelkunde. Als abonnee hebt u toegang tot alle onderdelen van de website www.ntvt.nl. U kunt hier eenvoudig zoeken in duizenden tandheelkundige artikelen uit de afgelopen jaargangen en (nieuw in 2013) afbeeldingen en video’s.

42

Onmisbare vakinformatie, nascholing en online kenniscentrum


www.ntvt.nl

Fokkinga e.a.: Funderingsrestauraties

Thema: Kronen en bruggen 2

Fokkinga e.a.: Funderingsrestauraties

a

b

Resterende massa

Thema: Kronen en bruggen 2

Behandeloptie(s)

Alternatief/compensatiemogelijkheid

Veel: > 50%

Funderings­ en kroonrestauratie van composiet

Funderingsrestauratie van composiet met additionele

Weinig: 30­50%

Gecombineerde funderingskroonrestauratie van

Funderingsrestauratie van composiet met gegoten

coronair weefsel

retentie en directe kroonrestauratie van composiet composiet met: Afb. 3. Voorkeursplaatsen en minder geschikte plaatsen voor het aanbrengen van

­ additionele retentie

additionele retentiepreparaties in een premolaar en een molaar in de maxilla (a) en

­ knobbeloverkapping

de mandibula (b); voorkeursplaats (+); minder geschikte plaats vanwege de kans op

Minimaal: < 30%

perforatie naar de pulpakamer (-).

staan weefselverlies in het centrum van een gebitselement ten behoeve van de funderingsrestauratie op zich; onder extern weefselverlies wordt verstaan weefselverlies in de periferie van een gebitselement ten behoeve van de kroonrestauratie. Van intern weefselverlies is vooral sprake bij het prepareren van een wortelkanaal ten behoeve van een gegoten wortelstift. Ook moet weefsel worden weggenomen in verband met de inzetrichting van de fundering die moet overeenstemmen met de inzetrichting van de wortelstift. Wat dat betreft is een direct vervaardigde (composiet) fundering meer defect-georiënteerd omdat daarbij de eventuele ondersnijdingen niet van belang zijn. Bij vitale gebitselementen leidt het aanbrengen van additionele retentie zoals retentiegroeven en parapulpaire pinnen eveneens tot intern weefselverlies, zij het in geringere mate. Als een gebitselement na het aanbrengen van een funderingsrestauratie wordt voorzien van een gegoten kroon moet rekening worden gehouden met extern weefselverlies. Door het prepareren worden resterende opstaande dentinewanden smaller waarbij een aangebrachte additionele retentiepreparatie voor de funderingsrestauratie verloren kan gaan. Het verlagen van knobbels om ze te overkappen met restauratiemateriaal, hetzij bij een indirect te vervaardigen funderingsrestauratie of kroon hetzij bij het prepareren voor een gecombineerde funderingskroonrestauratie brengt ook extern weefselverlies met zich mee.

kroon Wortelkanaalbehandeling*

Extractie Wortelkanaalbehandeling*

Verlengen klinische kroon

Gecombineerde funderingskroonrestauratie van

Funderingsrestauratie van composiet met

composiet met:

indirecte kroon

­ additionele retentie ­ knobbeloverkapping * Zie tabel 2 Tabel 1. Behandelopties voor vitale gebitselementen na (uitgebreid) weefselverlies.

Als te weinig restweefsel aanwezig is om op deze wijze voldoende retentie te verkrijgen, resteert geen andere optie dan een endodontische behandeling uit te voeren zodat daarna een funderingsrestauratie in de pulpakamer en de wortelkanaalingangen kan worden verankerd, eventueel additioneel met behulp van een wortelstift.

waarbij knobbels van premolaren zijn vervangen, wezen op een 5-jaarsoverlevingspercentage van 85 (Kuijs et al, 2006a).

Bij het ontwerpen van een funderingsrestauratie moet rekening worden gehouden met intern en extern weefselverlies door het prepareren. Onder intern weefselverlies wordt ver-

Totdat adhesieve methoden werden toegepast bij het restaureren van gebitselementen werd macromechanische retentie en resistentie gecreëerd in de vorm van retentieputten, retentiegroeven en/of parapulpaire pinnen (afb. 3). Hiermee zijn goede resultaten te bereiken: in een klinisch onderzoek was het overlevingspercentage van in molaren aangebrachte uitgebreide amalgaamrestauraties na een vervolgperiode van 8 jaar ongeveer 90 (Plasmans et al, 1998). Een nadeel van macromechanische retentie is evenwel de noodzaak tot het verwijderen van gezond weefsel.

Aanvullende retentie en resistentie Uitgebreide composietrestauraties zonder macromechanische retentie en resistentie hebben een verhoogd risico Micromechanische retentie en resistentie op mislukking vanwege de matige afschuifweerstand van Sinds composiet aan dentine kan worden gehecht, is de de adhesieve verbinding (Kuijs et al, 2003). Deze afschuifrestauratie van gebitselementen niet meer alleen afhanke- weerstand kan worden verbeterd door de toepassing van lijk van macromechanische retentie (de Almeida Neves et parapulpaire pinnen, retentiegroeven en/of retentieboxen al, 2011). Een adhesieffundering is dan ook een weefsel- (Wassell et al, 2002). Metalen parapulpaire pinnen hebbesparend alternatief voor de traditionele funderingsres- ben echter nadelen zoals de introductie van spanningen in tauratie. Tabel 1 presenteert behandelopties in relatie tot zowel het gebitsweefsel als in het restauratiemateriaal en de hoeveelheid resterend coronair weefsel. In de praktijk het risico op perforatie van de pulpa of het parodontium vormt de adhesieffundering als gecombineerde funde- (Wassell et al, 2002; Wilson et al, 2002). Toepassing van ringskroonrestauratie steeds vaker een alternatief voor metalen parapulpaire pinnen is om deze redenen naar de een gegoten kroon. Composieten zijn op basis van hun achtergrond verschoven. Als alternatief kunnen ten bemechanische eigenschappen goed toepasbaar voor zowel hoeve van aanvullende retentie en resistentie retentieputeen funderings- als een kroonrestauratie. Bovendien is ten (‘pinholes’), -groeven of -boxen worden geprepareerd composiet vanwege de tanda b kleur geschikt voor gebruik in de esthetische zone. Dat composietrestauraties een goede prognose hebben, bleek uit een observatieonderzoek naar standaard klasse I- en klasse IIcomposietrestauraties, waarbij na 22 jaar een overlevingspercentage werd gezien dat varieerde van 33 tot 48 (Da Rosa Rodolpho et al, 2011). Van grote adhesieffunderingsrestauraties zijn in de literatuur echter nauwelijks klinische resultaten beschikbaar (afb. 4). Schattingen Afb. 4. Buccaal (a) en occlusaal (b) aanzicht van een composietrestauratie ter vervanging van de buccale knobbel van op basis van een onderzoek gebitselement 14.

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

82

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

83

Fokkinga e.a.: Funderingsrestauraties

Thema: Kronen en bruggen 2

Fokkinga e.a.: Funderingsrestauraties

Thema: Kronen en bruggen 2

Afb. 2. Fractuur van de disto-palatinale knobbel van een met amalgaam gerestaureerd gebitselement 16.

ten door de endodontische behandeling (Schwartz en Robbins, 2004). Fractuurrisico

Voor knobbelfracturen van zowel vitale als avitale gebitselementen zijn incidenties beschreven van 21 tot 71 per 1.000 persoonjaren (afb. 2) (Bader et al, 2001; Fennis et al, 2002). Geëxtrapoleerd naar de gemiddelde tandartspraktijk in Nederland met ongeveer 2.600 patiënten betekent dit per praktijk 1 tot 3 knobbelfracturen per week (Bruers et al, 2000). Uit longitudinaal onderzoek bleek dat bij ongeveer 30% van endodontisch behandelde premolaren in de maxilla die waren voorzien van een drievlaksamalgaamrestauratie binnen 3 jaar fracturen ontstonden; na 5 jaar bij meer dan 50% (Hansen et al, 1990). Bij endodontisch behandelde premolaren in de maxilla met een drievlakscomposietrestauratie werden na 3 jaar geen knobbelfracturen gezien; na 10 jaar was dat bij 20% wel het geval (Hansen, 1988). Fractuur van endodontisch behandelde gebitselementen is vaak uiterst complicerend omdat in bijna 40% van de gevallen een subgingivale fractuur ontstaat, waardoor opnieuw restaureren problematisch of zelfs onmogelijk is (Fennis et al, 2002). Dit is reden temeer om te trachten fractuur van endodontisch behandelde gebitselementen te voorkomen. Intern en extern weefselverlies

Resterende massa

Restaureren van vitale gebitselementen Om een gebitselement te kunnen restaureren, is retentie en resistentie nodig voor het toe te passen restauratiemateriaal. Dit kan macromechanisch, micromechanisch of met aanvullende methoden. Daarnaast bestaat de vraag of overkappen van resterende knobbels zinvol is. Macromechanische retentie en resistentie

120 | februari 2013

Behandeloptie(s)

Alternatief/compensatiemogelijkheid

Veel: > 50%

Funderingsrestauratie van composiet:

Geen funderingsrestauratie: defect opnemen

Weinig: 30­50%

Molaren: funderingsrestauratie van composiet:

coronair weefsel

120 | februari 2013

e

­ pulpakamer voor additionele retentie

d

in kroonrestauratie

b

­ knobbeloverkapping Molaren: wortelstift en funderingsrestauratie van c

­ pulpakamer voor additionele retentie

composiet:

­ knobbeloverkapping

­ pulpakamer voor additionele retentie

Eenwortelige gebitselementen:

nestomp (b); wortelstift (c); aangegoten deel Afb. 7. Molaar met voldoende retentie in de pulpakamer en kanaalingangen

­ knobbeloverkapping Minimaal: < 30%

in een incisief: apicale afsluiting (a); denti-

funderingsrestauratie met wortelstift

van composiet met wortelstift

a

Extractie

van composiet:

Verlengen klinische kroon

van de funderingsrestauratie (d); gegoten kroon (e).

voor een composietfunderingsrestauratie.

Wortelstift en directe funderingsrestauratie

Afb. 8. Schematische weergave van een gegoten funderingsrestauratie met wortelstift

Eenwortelige gebitselementen: (gegoten)

­ wortelstift en directe funderingsrestauratie

Afb. 5. Eenwortelig gebitselement (a) en premolaar (b) met weinig resterend gebits-

Afb. 6. Funderingsrestauratie met wortelstift in een molaar in de maxilla:

weefsel waarbij gebruik van het wortelkanaal ten behoeve van retentie voor een

apicale afsluiting (a); dentinestomp (b); wortelstift (c); funderingsrestaura-

funderingsrestauratie is geïndiceerd.

tie (d); met cement opgevulde ondersnijding (e); gegoten kroon (f).

stiften zijn in die situatie een hulpmiddel om retentie en tie zonder wortelstift voldoende retentie te geven. Retentie resistentie te realiseren. De wortelstift fungeert dan als het voor de funderingsrestauratie wordt dan verkregen in de ware als een anker in het wortelkanaal voor de funderings- pulpakamer en de kanaalingangen, eventueel door het aanrestauratie. Tabel 2 presenteert behandelopties in relatie brengen van additionele ondersnijdingen (afb. 7). Daarentetot de hoeveelheid resterend coronair weefsel bij endodon- gen zal een wortelstift bij eenwortelige gebitselementen met tisch behandelde gebitselementen. weinig resterend weefsel eerder nodig zijn voor voldoende Lange tijd werd verondersteld dat een wortelstift in een retentie van de funderingsrestauratie (afb. 8). wortelkanaal tevens bijdraagt aan versterking van de wortel van een gebitselement. Hoewel al in de jaren ’80 van Wortelstiften de vorige eeuw twijfel ontstond over deze veronderstelling Er zijn verschillende soorten wortelstiften, primair te veris dit argument nog vele jaren gebruikt om wortelstiften delen in metaalstiften en niet-metaalstiften. min of meer standaard toe te passen (Trope et al, 1985; Naumann et al, 2006). Het probleem bij het aanbrengen Metaalstiften van een (geprefabriceerde) wortelstift is dat het wortelka- Voor een goede pasvorm van een gegoten wortelstift die als naal moet worden geprepareerd. Het wortelkanaal dat res- funderingsrestauratie wordt gemaakt van een legering van teert na een wortelkanaalbehandeling is meestal niet wijd edelmetalen is het nodig alle ondersnijdingen te elimineof rond genoeg om een stift met een voldoende diameter ren. Hierbij dicteert de wortelstift de inzet- en uitneemvan 1,3-1,6 millimeter te kunnen plaatsen (Doornbusch et richting (afb. 6). Naast de aangegoten constructie – waarbij al, 2003). De consequentie is meestal dat de diameter van een geprefabriceerde wortelstift wordt gebruikt – bestaat het wortelkanaal over ongeveer twee derde van de lengte de mogelijkheid de stift en de fundering als 1 geheel te giemoet worden vergroot. Daardoor worden de wanden van ten. Een gegoten wortelstift als funderingsrestauratie de wortel dunner en neemt het fractuurrisico toe (afb. 6). wordt altijd voorzien van een gegoten kroon. Een alternatief voor de gegoten wortelstift is een fundeTrope et al (1985) toonden in laboratoriumonderzoek aan dat de sterkte van de wortel van een gebitselement inder- ringsrestauratie van composiet met gebruikmaking van 1 of daad afneemt na preparatie van het wortelkanaal en het meer geprefabriceerde metalen wortelstiften. Deze wortelplaatsen van een wortelstift. Later is ook aangetoond dat stiften zijn beschikbaar met verschillende kenmerken, zoals het verwijderen van weefsel rondom de kanaalingang de diameter, lengte, conisch/parallel, met/zonder retentiekop. wortel aanmerkelijk verder verzwakt (Lang et al, 2006). Het wortelkanaal wordt eerst geprepareerd met gestandaarDe uitkomsten van in vitro-onderzoek wijzen er dus op diseerde boren, vervolgens wordt de corresponderende gedat terughoudendheid is geboden bij het verwijderen van weefsel in de kern van een gebitselement. De nietbeoogde maar altijd optredende verzwakking door preparatie, samen met de verdere ontwikkeling van adhesieve methoden, hebben de vraag doen rijzen in welke gevallen wortelstiften a b c d e zijn geïndiceerd. Daarenboven heeft de ontwikkeling van adhesieve materialen geleid tot gebruik van individu- Afb. 9. Schematische weergave van verschillende typen (wortelstift)funderingsrestauraties: gegoten funderingsrestauratie met wortelstift met gegoten kroon (a); geprefabriceerde wortelstift met gegoten kroon (b); geprefaeel gevormde wortelstiften. In molaren resteert vaak voldoen- briceerde wortelstift met een gecombineerde funderingskroonrestauratie (c); funderingsrestauratie zonder de weefsel om een funderingsrestaura- wortelstift met gegoten kroon (d); gecombineerde funderingskroonrestauratie (e).

84

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

­ knobbeloverkapping ­ indirecte (gegoten) funderingsrestauratie Tabel 2. Behandelopties voor endodontisch behandelde gebitselementen na (uitgebreid) weefselverlies.

(Muhlbauer et al, 2002). Deze worden tijdens het restaureren van het gebitselement gevuld met het restauratiemateriaal. De reactie van de pulpa hierop is gunstiger dan op de plaatsing van schroefbare metalen retentiepinnen (Felton et al, 1991). Het effect van retentieputten op de afschuifweerstand van composietrestauraties is echter niet eenduidig. Redenen hiervan zijn de kwetsbaarheid van de dunne composietpinnen en de moeilijkheid om de composiet in de putten aan te brengen (Muhlbauer et al, 2002). Recent zijn vezelversterkte composietpinnen geïntroduceerd (Fennis et al, 2009). Hoewel dit nog een experimentele ontwikkeling betreft, kan hiermee mogelijk aan veel bezwaren van metalen parapulpaire pinnen worden tegemoetgekomen.

tot een subgingivaal doorlopende (verticale) fractuur in het gebitselement dan bij niet-overkapte knobbels (Fennis et al, 2004). Eveneens bleek uit laboratoriumonderzoek dat het risico van deze ongunstige fracturen wordt beperkt door het aanbrengen van een vezelversterkte composietonderlaag (Fennis et al, 2005; Fokkinga et al, 2006; Dere et al, 2010). Overigens komen dergelijke verticale fracturen bij vitale gebitselementen minder vaak voor dan bij endodontisch behandelde gebitselementen. In een epidemiologisch onderzoek bleek minder dan 10% van de fracturen van vitale gebitselementen subgingivaal gelegen te zijn (Fennis et al, 2002).

Knobbeloverkapping

Het restaureren van endodontisch behandelde gebitselementen na uitgebreid weefselverlies is een uitdaging. Vaak resteert maar weinig gebitsweefsel hetgeen het creëren van voldoende retentie bemoeilijkt, ongeacht of het een directe of indirecte funderingsrestauratie wordt (afb. 5). Wortel-

Met laboratoriumonderzoek is aangetoond dat het overkappen van knobbels tot een grotere fractuurweerstand van een gerestaureerd gebitselement leidt. Als echter een fractuur ontstaat, leidt dit bij overkapte knobbels sneller a

Restaureren van endodontisch behandelde gebits­ elementen

a

b

c

b

e

d

f

BEWIJS VAN DEELNAME Aan de online Kennistoets januari 2013 van NTvT, jaargang 120 van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. Ondergetekende verklaart dat

J.M. Vester 23-04-1968

Ingeschreven in het BIG-register onder nummer heeft deelgenomen aan de kennistoets behorende bij nr. 2013, 1 van NTvT, Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde en hiermee drie punten heeft verkregen in het Kwaliteits Register Tandartsen (KRT) of het Kwaliteits Register Mondhygiënisten (KRM). Het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde is geaccrediteerd door de Begeleidingscommissie Q-Keurmerk van de Nederlandse Vereniging van Tandartsen (NVT).

Nieuwegein, 25-02-2013

mr dr W.G.Brands, tandarts

3 punten Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

120 | februari 2013

85

3 punten

120 | februari 2013

certificaatnummer: 100638_120_Kennistoets januari 2013

43


Quality Practice Tandheelkunde www.qualitypractice.nl

QP-Tandheelkunde is het unieke en succesvolle nascholingsprogramma dat in 2005 werd ontwikkeld door Acta Dental Education en Prelum Uitgevers. Intussen zijn er ruim 1000 enthousiaste tandartsen lid, die jaarlijks 41 KRT-punten kunnen behalen door een combinatie van het volgen van themadagen bij ACTA, deelname aan webtv-uitzendingen, het lezen van het nascholingstijdschrift en het maken van kennistoetsen via de website en www.qualitypractice.nl.

jaargang 8 | nummer 3 | januari 2013 ACTA Dental Education | Prelum Uitgevers | www.qualitypractice.nl

Quality Practice Tandheelkunde 2012/2013 (3)

Wilt u lid worden van Quality Practice Tandheelkunde? Kijkt u dan op www.qualitypractice.nl. Of neem contact op met ACTA Dental Education op telefoonnummer 020-5980308. Mailen kan uiteraard ook: ade@acta.nl. Thema’s 2012/2013 1 Moderne orale microbiologie: de gezonde balans 2 Op esthetiek gerichte tandheelkundige behandelingen: diverse aspecten 3 Mondafwijkingen: de rol van de tandarts 4 TMD – ‘Doedag’ 5 Diagnostiek: dé taak van de tandarts 6 Parodontologie update

e

Mondafwijkingen: de rol van de tandarts

Abonnement nascholingstijdschrift

De rol van de tandarts bij diagnostiek, behandeling en controle van premaligne afwijkingen van het mondslijmvlies | Diagnostiek, behandeling en prognose van mondkanker | Diagnostiek bij mondholtetumoren | Het focusvrij maken van de mond | De Stichting voor Bijzondere Tandheelkunde:

mation visit: bio-oss.com

brug tussen tandarts en specialist | Reconstructie van kaakdefecten na chirurgische tumorbehandeling

05-12-12 19:33

Een individueel abonnement op het nascholingstijdschrift inclusief toegang tot het besloten deel van de website (kennis­ toetsen, archief en persoonlijk nascholingsdossier) kost € 255,- per jaar inclusief BTW.

Mondafwijkingen: de rol van de tandarts

Figuur 2c Huideiland van het fibulatransplantaat ter reconstructie van

Figuur 2d Zes maanden na de reconstructie worden, na verwijdering

de weke delen in de onderkaak rechts.

van het osteosynthesemateriaal, in een tweefasige procedure zes

U kunt zich abonneren op het tijdschrift met behulp van het bestelformulier achter in deze catalogus.

Figuur 3 Vrijgeprepareerde crista-iliaca-

implantaten in de neomandibula rechts geplaatst.

bot-spierlap, waarbij de vaatsteel nog is verbonden met de lies.

fibula dubbel te vouwen (double barrel). Bij veel patiënten zal een compromis moeten worden gesloten tussen de te reconstrueren projectie van de onderkaak en de gewenste hoogte van de processus alveolaris.

Figuur 2e Postoperatief orthopantomogram: status na plaatsing van

Figuur 2f Vrijleggen van de zes implantaten in de onderkaak rechts in

zes implantaten in de gereconstrueerde onderkaak rechts.

combinatie met een vestibulum-mondbodemplastiek met aanbrengen van een vrij palatummucosatransplantaat.

Figuur 2g Achtdelige brugconstructie op zes implantaten.

Figuur 2h Orthopantomogram zes maanden na plaatsing van de suprastructuur.

Reconstructie van de onderkaak met een crista-iliacalap. De crista-iliacalap wordt genomen van de voorste bekkenkam (figuur 3). Samen met het bot, dat veelal in voldoende volume kan worden geoogst, kunnen de musculus obliquus internus abdominis en een groot huideiland worden meegenomen. In tegenstelling tot de fibulalap wordt het huideiland bij deze lap zelden gebruikt voor intraorale reconstructie, maar soms wel om een uitwendig huiddefect te reconstrueren.1,2 Om de mondbodem te reconstrueren wordt in de meeste gevallen de genoemde schuine buikspier gebruikt. Deze spier wordt om het bot gewikkeld, waarna de slijmvliesranden van het intraorale defect op de spier worden gehecht. De spier atrofieert en wordt al na enkele weken bedekt met epitheelcellen. De vascularisatie van de crista-iliacalap wordt verzorgd door de arteria en vena circumflexa iliaca profunda. De microchirurgische aansluiting van deze vaten gebeurt op dezelfde wijze als bij het eerder beschreven fibulatransplantaat. Het voordeel van de crista-iliacalap is dat de hoogte van de neomandibula aangepast kan worden. Hierdoor is het mogelijk om de verticale dimensie van een betande onderkaak beter te benaderen, wat om prothetische redenen

46 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 8 | aflevering 3 | januari 2013

QPT_binnen_08-03-v4.indd 46

44

Wilt u geen themadagen van QP bezoeken, maar wel het nascholingstijdschrift ontvangen en kennistoetsen kunnen maken? Dat kan. Als u de bijbehorende kennistoetsen maakt via www.qualitypractice.nl kunt u 18 KRT-punten behalen (3 punten per kennistoets).

gewenst kan zijn. Fixatie van de crista-iliacabotlap aan de onderkaakstompen vindt op dezelfde wijze plaats als beschreven bij de fibulalap. De relatieve nadelen van het gebruik van de crista-iliacalap voor onderkaakreconstructies zijn de hogere morbiditeit van de donorplaats en het grotere risico op de vorming van orocutane fistels.

Reconstructie van de bovenkaak Defecten van de bovenkaak (en het middengezicht) zijn minder uniform dan (segmentale) defecten van de onderkaak. Bovendien zijn ze complexer van vorm en speelt de functie van het gehemelte een belangrijke rol. Er worden in de literatuur verschillende classificaties voor de grootte en het niveau van het bovenkaakdefect beschreven. Er wordt in het algemeen onderscheid gemaakt in een lage en een hoge bovenkaakresectie (maxillectomie), met of zonder meenemen van de orbitabodem en/of orbita-inhoud, waarbij ook in het horizontale vlak de grootte van het defect wordt aangegeven.1 Een defect in de bovenkaak kan resulteren in functionele stoornissen van de spraak, het slikken en het kauwen. Verder kunnen cosmetische veranderingen in het gelaat optreden als gevolg van fibrosering en onvoldoende benige steun van de weke delen in het middengezicht. Er bestaat geen consensus over welke reconstructiemethode, chirurgisch of prothetisch, effectiever is voor het sluiten van defecten van de bovenkaak. Hier zullen zowel de prothetische als chirurgische behandelopties nader worden toegelicht.

QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 8 | aflevering 3 | januari 2013

05-12-12 19:25

QPT_binnen_08-03-v4.indd 47

47

05-12-12 19:25

Al acht jaar toonaangevend in tandheelkundige nascholing


e

Quality Practice Mondhygiëne www.qualitypractice.nl

QP Mondhygiëne biedt al sinds 2008 mondhygiënisten de mogelijkheid om vakkennis up to date te houden. Het unieke nascholingsprogramma staat voor flexibele geaccrediteerde nascholing, waarmee mondhygiënisten 22 KRM-punten per jaar kunnen behalen. Door een combinatie van het volgen van themadagen bij ACTA, het lezen van het nascholingstijdschrift en het maken van kennistoetsen via de website www.qualitypractice.nl.

Do hu e u id w ig vo e aa ord nb ee ie l m di ng et en !*

jaargang 5 | nummer 2 | januari 2013 ACTA Dental Education | Prelum Uitgevers | www.qualitypractice.nl

veel motivatie

burn-out

weinig steun

n de aramel, ers

Wilt u lid worden van Quality Practice Mondhygiëne? Kijk dan op www.qualitypractice.nl. Of neem contact op met ACTA Dental Education op telefoonnummer 020-5980308. Mailen kan uiteraard ook: ade@acta.nl.

topper

veel steun apathie

comfort zone

Thema’s 2012/2013

weinig motivatie

1 2 3 4

ofluorid® Varnish

Moderne orale microbiologie: de gezonde balans Gedragsbeïnvloeding: kan ik het ook op een andere manier? Medische situaties in de mondhygiënepraktijk Parodontologie update

Abonnement nascholingstijdschrift

Wilt u geen themadagen van QP bezoeken, maar wel het nascholingstijdschrift QP Mondhygiëne ontvangen en kennistoetsen kunnen maken? Dat kan. Als u de bijbehorende kennistoetsen maakt via www.qualitypractice.nl kunt u 12 KRT-punten behalen (3 punten per kennistoets).

Gedragsbeïnvloeding: kan ik het ook op een andere manier? De psychologie van samenwerken | Inspireren motiveert | ‘Ik wens u veel personeel’ | ‘Two is company, three is a crowd’ | Samenwerking in de tandheelkundige praktijk | Motiverende gespreksvoering in de parodontale zorg | Eetgedrag veranderen

03-01-13 12:04

11.12.2012 10:39:40 Uhr

Casuïstiek

Casus Een 53-jarige man werd doorverwezen naar de afdeling Orale Pathologie van de faculteit Tandheelkunde van de Federale Universiteit van Pará (Brazilië) vanwege een branderig gevoel in de mond in combinatie met orale laesies. Er was niets opvallends in zijn medische voorgeschiedenis en hij had geen chronische bijtgewoonten. Bij het klinisch onderzoek bleken zich op de buccale mucosa bilateraal witte plaques te bevinden die niet kon worden weggeschraapt (figuur 1a en 1b). Aan de rechterzijde werden focale

gebieden met erytheem gezien (figuur 1a), zonder aanwijzingen voor bloedingen of zweren. Vanwege een vermoeden van morsicatio buccarum, lichen planus en contactmucositis werd een incisiebiopsie uitgevoerd. Bij de histopathologische analyse bleek er sprake van acanthose, intercellulaire spongiose en lymfocytaire exocytose. Onder het epitheel werden diepe vasculitis en psoriasiforme mucositis aangetroffen (figuur 2a en 2b). Uit verder onderzoek naar de gewoonten van de patiënt bleek dat hij voorheen dagelijks op kauwgom met kaneelsmaak

kauwde. Op basis van klinische en microscopische kenmerken leek de diagnose overeen te komen met contactmucositis veroorzaakt door kaneelsmaakstof. Nadat de patiënt het advies

had gekregen het irriterende middel niet meer te gebruiken, waren de laesies binnen een week volledig genezen (figuur 3a en 3b).

a

b

Een individueel abonnement op het nascholingstijdschrift inclusief toegang tot het besloten deel van de website (kennis­ toetsen, archief en persoonlijk nascholingsdossier) kost € 135,per jaar inclusief BTW. U kunt zich abonneren op het tijdschrift met behulp van het bestelformulier achter in deze catalogus.

Figuur 3a en b Nadat de patiënt was gestopt met het gebruik van kauwgom, kregen de rechter- (a) en de linkerzijde (b) van de mucosa hun normale uiterlijk terug.

a

direct, maar niet noodzakelijkerwijs langdurig contact met de stof voordoet. De labiale en buccale mucosa en de laterale tong zijn de orale gebieden die het vaakst zijn aangedaan.1,2 Histopathologische kenmerken kunnen sterk wijzen op door kaneel veroorzaakte laesies. Het gaat onder meer om hyperkeratose, lichte acanthose en leukocytaire exocytose. Onder het epitheel kunnen zich gebieden bevinden met focale ulceratie, groepen ontstekingscellen en perivasculair ontstekingsinfiltraat van voornamelijk lymfocyten.2,4 Hoe kaneel precies laesies veroorzaakt, is nog niet helemaal duidelijk. Bij toepassing van immunologische technieken is gebleken dat dergelijke reacties eerder berusten op overgevoeligheid dan op auto-immuunprocessen. Verder kan herhaaldelijk gebruik nodig zijn om symptomen teweeg te brengen.5 In gevallen van intraorale contactallergie kan het verwijderen van het vermeende allergeen een afdoende behandeling zijn. Sommige auteurs adviseren het toedienen van topische corticosteroïden bij patiënten die pijnlijke, ulceratieve laesies hebben, maar dit verlicht alleen de symptomen en draagt niet bij aan genezing van de laesie.1

b

Figuur 1a en b Orale reacties op kaneelkauwgom, met witte plaques aan de rechterzijde (a) en linkerzijde (b) van de buccale mucosa. Aan de rechterzijde bevinden zich tevens gebieden met erytroplakie.

a

b

Figuur 2a en b Histopathologische kenmerken: acanthose, intercellulaire spongiose, vasculitis (a) en lymfocytaire exocytose (b) (oorspronkelijke vergroting respectievelijk 3100× en 3400×).

38

Literatuur 1. Rossi SS de, Greenberg MS. Intraoral contact allergy: A literature review and case reports. J Am Dent Assoc. 1998;129:1435-41. 2. Sedghizadeh PP, Allen CM. Case challenge: White plaque of the lateral tongue. J Contemp Dent Pract. 2002;3:46-50. 3. Mihail RC. Oral leucoplakia caused by cinnamon food allergy. J Otolaryngol. 1992;21:366-67. 4. Miller RL, Gould AR, Bernstein ML. Cinnamon-induced stomatitis venenata. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;73:708-16. 5. Bousquet P, Guillot B, Guilhou J, Raison-Peyron N. A stomatitis due to artificial cinnamon-flavored chewing gum. Arch Dermatol. 2005;141:1466-67.

QP Mondhygiëne | www.qualitypractice.nl | jaargang 5 | aflevering 1 | oktober 2012 39

QP Mondhygiëne | www.qualitypractice.nl | jaargang 5 | aflevering 1 | oktober 2012

QPM_binnen_05-01_v3.indd 38

Orale mucositis veroorzaakt door kaneelsmaakstoffen is geen zeldzame aandoening. Er moet dan ook rekening mee worden gehouden bij de differentiaaldiagnose van nietspecifieke orale laesies. Doorvragen naar de gewoonten van de patiënt en een biopsie zijn dan ook van wezenlijk belang om het aantal onjuiste diagnoses van contactallergieën te beperken.

26-09-12 20:52

QPM_binnen_05-01_v3.indd 39

26-09-12 20:52

Topklinische nascholing voor mondhygiënisten

45


act

AccreDidact Onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing

{ AccreDidact

Restaureren na endodontische behandeling

TANDARTSEN |2 | 2 012

{ AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

AccreDidact is een onafhankelijk nascholingsinstituut met geaccrediteerde nascholingsprogramma’s voor professionals in de gezondheidszorg. Sinds 1996 zijn al meer dan 300 verschillende AccreDidactnascholingen uitgebracht en hebben meer dan 10.000 mensen hiervan, als abonnee of losse klant, gebruik gemaakt.

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

Online nascholing met naslagwerk De Molen 37 Postbus 545 3990 GH Houten

TANDARTSEN |4 | 2 012

T { (030) 635 50 54 F { (030) 635 50 64 info@accredidact.nl

www. accredidact.nl

{ AccreDidact

Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling

{ AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

Molen 37 Postbus 545 3990 GH Houten

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

TANDARTSEN Naslagwerk

| 1 | 2 012

De spuitafdruk

AccreDidact Tandartsen 2012 - 4 Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling

T { (030) 635 50 54 F { (030) 635 50 64 info@accredidact.nl

www. accredidact.nl

ISBN 978-90-8976-0999

d 1-2

Naslagwerk

Accreditatie voor 16 punten AccreDidact Tandartsen 2012-1 De spuitafdruk

ISBN 978-90-8976-077-7

Voor de tandarts die op een zelfgekozen tijdstip wil kunnen nascholen, biedt AccreDidact eLearning aan: praktijkgericht en toegankelijk. AccreDidact staat voor efficiënt nascholen wanneer het u uitkomt en zonder dat u de deur uithoeft. In drie uur tijd doorloopt u een programma en bent u volledig bij over een behandeld onderwerp. Bij ieder onderwerp hoort bovendien een rijk geïllustreerd naslagwerk: integraal onderdeel van een abonnement en bij een losse eLearning direct bij te bestellen in de webwinkel van AccreDidact, maar ook los te koop via Geneeskundeboek.nl.

Dit jaar brengt AccreDidact 4 geaccrediteerde programma’s uit. Hiermee kunt u in totaal 16 nascholingspunten verzamelen. De door u behaalde punten worden rechtstreeks toegevoegd aan uw digitale KRTnascholingsdossier.

27-08-12 21:24

Naslagwerk

11-01-12 21:13

Nog punten behalen met eerder verschenen ­programma’s?

Nascholingen uit voorgaande jaren zijn vaak nog los verkrijgbaar via de webshop van AccreDidact (zie: www.accredidact.nl), ook voor niet-abonnees. Losse programma’s zijn uiteraard extra voordelig voor abonnees van AccreDidact. Ieder jaar brengt AccreDidact 4 geaccrediteerde programma’s uit. Hiermee kunt u in totaal maximaal 16 KRT-punten verzamelen. De door u behaalde punten direct rechtstreeks toegevoegd aan uw digitale KRTnascholingsdossier.

46


38 | De spuitafdruk

Soft-tissue management | 39

4.8 Praktische tips ◼ Bent u bang dat het afdrukken door het bloe-

◼ Vergeet niet dat de randaansluiting en de

den zal mislukken? Stel dan het afdrukken een week uit en laat de patiënt intussen spoelen met 0,12% chloorhexidine. Ook als het tandvlees door het prepareren te zeer is beschadigd, kan het beter eerst genezen. Bij gezond of genezen tandvlees is de kans veel groter dat het afdrukken van een subgingivaal gelegen preparatierand in één keer lukt.

afwerking van de tijdelijke restauratie een cruciale rol spelen in het genezingsproces.

◼ Het nemen van een spuitafdruk gaat beter mét dan zónder lokale anesthesie.

◼ Door ook wat anesthesievloeistof

(met epinefrine 1:50.000) in de papillen te spuiten, vermindert u het bloeden enige tijd.

Afbeelding 48 a t/m f. Bi j de dubbele-draadtechniek wordt de bovenste draad vóór het omspuiten uitgenomen en blijft de onderste in de sulcus om deze open te houden. De achtergebleven draad ligt niet óp, maar ónder de preparatiegrens, zodat hi j niet in de weg zit (foto’s: Coltène/ Whaledent).

Spuitafdruk_nieuwe opmaak.indd 38

13-01-12 17:20

Spuitafdruk_nieuwe opmaak.indd 39

13-01-12 17:20

Klinische procedures | 51

50 | Restaureren na endodontische behandeling

6.6 Casus II, de pre-endodontische opbouw Het heeft voordelen om een restauratie volledig te verwijderen voordat de kanaalbehandeling wordt uitgevoerd, bijvoorbeeld om cracks of fracturen op te sporen en de restauratieve prognose te beoordelen. Als de kanaalbehandeling in meerdere zittingen zal worden uitgevoerd, is er meestal niet genoeg retentie om een goede tijdelijke restauratie aan te brengen. In zo’n geval kan een pre-endodontische opbouw uitkomst bieden. Uiteraard moeten de kanaalingangen in een volgende zitting weer snel en gemakkelijk toegankelijk zijn. Daarom wordt de pre-endodontische opbouw van een opening

voorzien, die met een tijdelijk vulmateriaal wordt afgesloten. In deze bovenpremolaar is een wortelkanaalbehandeling gestart nadat de buccale knobbel

was afgebroken. Doordat er weinig tandmateriaal resteerde, werd besloten een pre-endodontische opbouw te maken. Na het verkrijgen van een droog werkterrein met behulp van Expasyl (Acteon) wordt het element onder rubberdam gebracht en wordt een plastic matrijs aangebracht die is vervaardigd uit een Core Form van Kuraray. Door deze mal aan de bovenzijde af te snijden en om te keren, ontstaat een naar cervicaal taps toelopende matrijs, die met wat passen en meten in de sulcus geschoven kan worden. Vervolgens worden de kanaalingangen afgesloten met Root Canal Projectors (www.cjmengineering.com). Dit zijn space maintainers die voorkomen dat de composiet de kanaalingangen inloopt. Als de composiet is verhard, is de Canal Projector met een Hedström-vijl eenvoudig te verwijderen. De composiet hecht niet aan het gladde oppervlak van de projector. De endodontische opening wordt aangepast en het element wordt in model geslepen. Na het instrumenteren wordt de endodontische

Restaureren na de endo.indd 50

13-04-12 10:54

opening in de opbouw afgesloten met Cavit. Tijdens de tweede zitting wordt de kanaalbehandeling afgemaakt. Door de composiet van de opbouw te zandstralen en een dun laagje silaan aan te brengen hecht de nieuwe composiet beter. De controlefoto na zes maanden laat een normale periradiculaire ruimte zien en een kroon die goed aansluit.

Voor jaargang 2013 staan de volgende onderwerpen gepland: • Aandoeningen van het mondslijm­ vlies deel 1 – I. van der Waal • Veilig werken in de tandartspraktijk – W.V.A. Morsen • Aandoeningen van het mondslijm­ vlies deel 2 – I. van der Waal • Cementeren – J.V. Laverman

Afbeelding 66 a t/m l. Vervaardiging van een preendodontische opbouw met behulp van Core Forms en Root Canal Projectors. De opbouw werd vervaardigd van LuxaCore (foto's: M.H. Ree).

Restaureren na de endo.indd 51

13-04-12 10:54

Klinische procedures | 49

48 | Restaureren na endodontische behandeling

Afbeelding 65 a t/m k. Vervaardiging van een keramische kroon met een opbouw van ParaCore en een ParaPost Taper Lux wortelstift ( foto's: dr. Stephan Paul, in opdracht van Coltène/Whaledent).

Restaureren na de endo.indd 48

In 2012 zijn de volgende programma’s verschenen: • De spuitafdruk – J.V. Laverman • Restaureren na endodontische behandeling 1 – J.V. Laverman/ M.H. Ree • Restaureren na endodontische behandeling 2 – J.V. Laverman/ M.H. Ree • Niet-restauratieve caviteitsbehandeling – R.J.M. Gruythuysen

13-04-12 10:54

6.5 Casus I, composietopbouw met kroon De oude hoekopbouw van deze endodontisch behandelde bovenincisief werd verwijderd. Na het heropenen van de pulpaholte is 13 mm stiftruimte geprepareerd, eerst met een Gates-Glidden Drill en toen met de blauwe en rode wortelboor. Daarna werd de wortelstift gepast. Vervolgens zijn de dentinewanden van de pulparuimte schoongespoeld, gedroogd en met behulp van een Microbrush ingewreven met een zelf-etsende primer. De overmaat werd verwijderd met een paperpoint

Restaureren na de endo.indd 49

en het hechtoppervlak zachtjes drooggeblazen. Op dezelfde wijze werd de bonding (ParaBond) aangebracht en verwerkt. Daarna is de stift met een spuitbaar opbouwcomposiet (ParaCore) vastgezet. Na het uitharden werd het element met de composiet verder opgebouwd en vervolgens omslepen voor een keramische kroon. Een aangebrachte draad zorgde voor retractie van de gingiva. De twee onderste foto's tonen het eindresultaat, een week nadat de definitieve kroon werd geplaatst.

13-04-12 10:54

47


Bestelformulier Aantal

Alle prijzen zijn inclusief 6% btw

Boeken – Titel Het gezicht De essentie van kleur in de esthetische tandheelkunde Compendium mondzorg Vademecum mondarts Als mondzorg een puzzel is Mondzorg bij mensen met een beperking Endodontische spoedgevallen Gebitsslijtage Volledig keramische restauraties De winstgevende tandartspraktijk Cariëslaesies Casuïstiek in de kindertandheelkunde deel 3 Casuïstiek in de kindertandheelkunde deel 2 Casuïstiek in de kindertandheelkunde deel 1 Ademgeur De vrolijke tandensalon Reeks tandheelkundige essenties Indirecte restauraties Adhesieve restauratie van endodontisch behandelde gebitselementen De partiële prothese in theorie en praktijk Implantologie De endodontische herbehandeling in de praktijk Kwade tongen Een moderne kijk op kroon- en brugwerk Porseleinen facings Vezelversterkte composieten Van gêne tot schaamrood Handboek cardiovasculair risicomanagement Allemaal mensen Kijk op medicijnen Praktische dermatologie Herkenning van letsel door lichamelijk geweld

ISBN 9789085621218 9789085621133 9789085620952 9789085620907 9789085620969 9789085620983 9789085620631 9789085620204 9789085620495 9789085620419 9789085620471 9789085620891 9789085620402 9789085620327 9789085620341 9789085621072 9789085620730 9789085620686 9789085620587 9789085620211 9789085620150 9789085620143 9789085620532 9789085620198 9789085620174 9789085620167 9789085621041 9789085620976 9789085620723 9789085621027 9789085620600 9789085620358

Prijs € 99,50 € 69,50 € 69,50 € 69,50 € 69,50 van € 89,50 voor € 75,-

€ 79,50 € 109,00 van € 74,50 voor € 62,50

€ 49,50 € 84,50 € 69,50 € 69,50 € 69,50 € 55,00 € 14,95 van € 339,50 voor € 249,-

€ 59,50 € 59,50 € 59,50 € 59,50 € 72,50 van € 19,50 voor € 15,–

€ 99,00 € 129,00 € 49,00 € 39,50 € 49,75 € 32,50 € 39,50 € 67,50 € 69,50

Tijdschriften en (online) nascholing Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op het NTvT-Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde voor € 169,50 (incl. BTW) per jaar. Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op het nascholingstijdschrift Quality Practice Tandheelkunde voor € 255,– (incl. BTW) per jaar. Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op het nascholingstijdschrift Quality Practice Mondhygiëne voor € 135,– (incl. BTW) per jaar. Stuur mij de uitgebreide informatiebrochure over het complete nascholingsprogramma Quality Practice Tandheelkunde en/of Mondhygiëne* (inclusief themadagen) (*doorhalen wat niet van toepassing is) Stuur mij de uitgebreide informatiebrochure over de nascholingen van Accredidact. Naam:

Voorletters:

Straat: Postcode:

dhr/mw Huisnummer:

Plaats:

Telefoonnummer:

E-mail:

Handtekening:

Klanten in Nederland

Klanten in België

Stuur dit bestelformulier in een ongefrankeerde envelop naar: Prelum uitgevers, Antwoordnummer 7029, 3990 TA Houten Of fax naar: 030 63 55 069

U kunt dit formulier faxen naar 027 065 618 of de boeken online bestellen via  www.geneeskundeboek.be. Ook kunt u dit formulier voldoende gefran­keerd opsturen naar: Prelum Uitgevers, Postbus 545, 3990 GH Houten (Nederland).

Onze boeken kunt u ook verkrijgen via en de boekhandel bij u in de buurt.

De verzend- en administratiekosten bedragen € 1,95 voor Nederland en € 2,95 voor België. Bestelt u voor een bedrag van meer dan € 150,- dan berekenen wij geen verzendkosten. Op alle transacties zijn onze leveringsvoorwaarden van toepassing, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel MiddenNederland onder ­nummer 30237871. Tevens raadpleegbaar via www.geneeskundeboek.nl.

www.prelum.nl


Colofon prelum uitgevers De Molen 37 Postbus 545 3990 gh Houten Tel: 030 63 55 060 Fax: 030 63 55 069 www.prelum.nl info@prelum.nl ING-bank: 67.44.13.229 KvK Utrecht: 30237451 BTW: NL 8191.00.171.B01 Directie/uitgevers

drs. Ch.A.L. Dumas drs. A.D. van Kempen Wetenschappelijke 足adviesraad

prof. dr. H.J.J.M. Berden prof. dr. P.L.P. Brand prof. dr. M.A.J. Eijkman prof. dr. G.M.J. van Kempen dr. A. Kooy prof. dr. P. Moleman dr. U.J.L. Reijnders C.M.P. Theunissen dr. R.I.F. van der Waal

Algemene voorwaarden

Op al onze aanbiedingen en overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van Prelum Uitgevers van toepassing, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 23 september 2008 onder dossiernummer 30237451. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn tevens raadpleegbaar via www.prelum.nl.


www.prelum.nl


Fondscatalogus tandheelkunde 2013